Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Роль оценки пищевого статуса в прогнозировании эффективности терапии хронических гепатитов различной этиологии.

На правах рукописи

СЕЛИВЕРСТОВА Татьяна Рудольфовна

РОЛЬ ОЦЕНКИ ПИЩЕВОГО СТАТУСА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ.

14.01.04- Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 «ЮЛ 2012

МОСКВА-2012

005046456

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении Научно-исследовательский институт питания РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессорИсаков Василий Андреевич Официальные оппоненты:

Бурков Сергей Геннадьевич - доктор медицинских наук,профессор, ФГБУ Поликлиника №3 УД Президента РФБ, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе;

Максимов Валерий Алексеевич заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, специалист консультант медицинской службы технического объединения «Гранит».

Ведущая организация - Центральный научно-исследовательский институт

гастроэнтерологии Минздрава г.Москвы.

Защита состоится:« /$» ОЙ_ 2012г. в -^^часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.01, созданного на базеГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России( 127473 Москва, Делегатская, 20, стр.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Московского государственного медико-стоматологического университета» (127206 Москва, Вучетича, 10а)

Автореферат разослан « ОС» 00, 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Е.Н.Ющук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Хронические гепатиты занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний печени. Социальная значимость хронических гепатитов определяется тем, что они могут прогрессировать в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному, которые характеризуются высоким уровнем инвалидизации и смертности (Ивашкин и соавт., 2009). Тем не менее, своевременное и эффективное лечение хронических гепатитов значительно снижает вероятность их прогрессирования в цирроз печени, его декомпенсацию и связанную с ней летальность (Cardosoetal., 2010; Bruno S. etal., 2010). К сожалению, эффективность существующей терапии хронических гепатитов варьирует в зависимости от этиологии и используемых режимов лечения от 20 до 80% (Маев И.В., Полунина Т.Е., 2009) и нередко сопряжена с большой стоимостью лекарственных препаратов.

Это обстоятельство определяет важность изучения факторов прогноза эффективности лечения, учет которых при назначении терапии может увеличить соотношение стоимость/эффективность и сделать ее рентабельной для системы здравоохранения. В многочисленных исследованиях, посвященных факторам прогноза эффективности лечения хронических гепатитов в основном рассматривались факторы, связанные с этиологическим агентом. При вирусных гепатитах - особенности вирусов гепатита В и С, такие как их генотип, вирусная нагрузка, скорость ее изменения под действием терапии, при алкогольных, - вид и частота потребления алкоголя, при аутоиммунных гепатитах, - профиль аутоантител, содержание иммуноглобулинов и наличие системных проявлений итп (Абдурахманов Д.Т. 2007; Чуланов В.П., 2010; Pujol F. etal., 2009; Reddy К. Etal, 2008).

Не меньшее значение сегодня представляют алкогольный гепатит и неалкогольный стеатогепатит, распространенность первого обусловлена

высокой алкоголизацией населения России (Белякин С.А. и соавт.,2009; Матвеева JI.B., 2010), а второго с быстрым увеличением заболеваемости населения ожирением (Тутельян В.А. и соавт., 2010). Достаточно хорошо, были изучены факторы прогноза эффективности, связанные с количеством потребляемого алкоголя, его видом, наличием сопутствующих заболеваний таких как сахарный диабет итп.

Гораздо меньше внимания уделялось факторам, связанным с особенностями самого организма, которые потенциально могут вступать и во взаимодействие с этиологическим агентом и влиять на эффективность лекарственных средств, используемых для лечения хронических гепатитов и, тем самым, влиять на результат лечения в целом. Среди таких факторов до настоящего времени было уделено мало внимания факторам, связанным с пищевым статусом, разнообразные нарушения которого встречаются у значительного числа больных хроническими гепатитами (Hart С. etal., 2010; Gheorghe L. etal., 2007) Эти нарушения, характеризующиеся изменениями состава тела, фактического питания и метаболизма основных макронутриентов представляют собой весьма интересный объект для изучения в связи с прогнозированием эффективности лечения хронических гепатитов различной этиологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Определение роли пищевого статуса и его нарушенийу больных с хроническими гепатитами различной этиологии в прогнозировании эффективности лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Изучить состав тела у больных хроническим алкогольным гепатитом, неалкогольным стеатогепатитом, хроническим гепатитом В и хроническим гепатитом С.

2. Оценить фактическое питание больных с хроническим алкогольным гепатитом, неалкогольным стеатогепатитом, хроническими вирусными гепатитами В и С.

3. Сопоставить выявленные особенности фактического питания с составом тела у больных с хроническим алкогольным гепатитом, неалкогольным стеатогепатитом, хроническими вирусными гепатитами В и С.

4. Определить прогностическое значение нарушений пищевого статуса и сопоставить его с эффективностью стандартной терапии хронических алкогольных гепатитов, хронических вирусных гепатитов В, С и неалкогольного стеатогепатита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведена оценка нарушений пищевого статуса у больных с хроническими гепатитами различной этиологии с использованием системы многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса «Нутритест-ИП2».

Впервые определена роль оценки нарушений пищевого статуса в прогнозировании эффективности терапии хронических гепатитов различной этиологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Наряду с традиционными факторами прогноза эффективности лечения хронических гепатитов выявлены новые факторы прогноза, связанные с пищевым статусом, позволяющие более точно прогнозировать результат терапии. Предложен оптимальный алгоритм применения выявленных факторов для улучшения результатов лечения хронических гепатитов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Разработанные схемы определения нарушений пищевого статуса, являющиеся прогностически неблагоприятными относительно эффективности стандартной терапии гепатитов различной этиологии рекомендованы и используются в отделении гастроэнтерологии и

гепатологииНаучно-исследовательского института питания РАМН. Полученные результаты включены в работу кафедры клинической диетологии РМАПО.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Хронические гепатиты различной этиологии характеризуются разнообразными нарушениями пищевого статуса обусловленными нарушениями структуры и пищевой ценности рациона (гипер- или гипокалорийностью).

2. Нарушения пищевого статуса влияют на эффективность стандартного лечения хронического вирусного гепатита Спегилированным интерфероном и рибавирином, диетотерапию неалкогольного стеатогепатита и эффективность комплексного лечения хронического алкогольного гепатита, но не влияют на эффективность терапии хронического вирусного гепатита В ламивудином.

3. Оценка показателей пищевого статуса до начала терапии хронического вирусного гепатита С, хронического алкогольного гепатита и неалкогольного стеатогепатита позволяет более точно прогнозировать результат лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены и одобрены на совместной клинической конференции НИИ питания РАМН и кафедры клинической диетологии РМАПО (21.12.2011)

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ:

1. На Юбилейном X съезде научного общества гастроэнтерологов России, 1-2 марта 2011 г., г.Москва

2. На Славяно-Балтийском гастроэнтерологическом конгрессе, май, 2004г., г.Санкт-Петербург.

3. На Ежегодной конференции Американской Ассоциации по изучению болезней печени, г.Бостон, США, ноябрь 2002г.

ПЕЧАТНЫЕ РАБОТЫ

По теме исследования опубликованы 8 печатных работ, в том числе 5 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включенных в Перечень, определяемый Высшей аттестационной комиссиейМинобрнауки РФ, 2 из которых в зарубежных изданиях.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста. Состоит из трех глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация содержит 37 таблиц, 23 рисунок. Библиография состоит из 47 отечественных и 97 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал, методы и объект исследования

Материал диссертации составили результаты клинических, биохимических, вирусологических, морфологических и инструментальных исследований, полученные от 199 больных хроническими гепатитами

различной этиологии (табл 1). Таблица 1.

Краткая характеристика больных, включенных в исследование.

Критерии Группы пациентов

ХГС (п=65) хгв (п=32) ХАлГ (п=42) НАСГ (п=60)

Мужчины/Женщины, абс. число 48/17 22/10 28/14 34/26

Средний возраст, (М±ш) 46,5±12, 3 39,2±18,4 47,2±11,2 42,8± 11,9

Средняя длительность заболевания, лет М (min.-max.) 8,2 (1-15) 6,8 (1-29) 7,4 (3-12) 5,3 (1-8)

Как видно из данных представленных в таблице 1, больные во всех группах были сопоставимы по возрасту, полу. Средняя длительность заболевания определялась анамнестически: для больных с хроническими гепатитами вирусной этиологии с момента первого выявления маркера вируса (антител к НСУ или НВзА§), для алкогольного гепатита - с момента первого установления диагноза ХАлГ по данным медицинской документации.

Протокол исследования и образец информированного согласия больного одобрен независимым этическим комитетом. Он включал в себя:

• физикальное исследование ( опрос и осмотр с применением методов пальпации, перкуссии и аускультации);

• оценку нарушений пищевого статуса (по программе «Нутритест-ИП2»)

• рутинные лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмма, вирусологическое исследование крови методом иммуноферментного анализа(ИФА)-HBsAg, апН-НВБ, НВе^, апН-НВе, апН-НВсог, апй-НВсог^М, апН-НСУ, апИ-НСУсог, ап^-НСУ ЫБЗЛ^/ЫЗб, аШМГОУ, и полимеразной цепной реакции (методом ПЦР)- НВУ-ОКА, НСУ-КЫА, НОУ-ИЧГА, НОУ-1ША.

• инструментальные исследования (ультразвуковое исследование органов брюшной полости);

• пункционную биопсию печени (при отсутствии противопоказаний и при условии получения информированного согласия больного);

• определение мутаций НВУ для установления резистентности к используемым препаратам

Оценка нарушений пищевого статуса.

Оценку пищевого статуса проводили с использованием методики «Нутритест ИП» модуль №2, разработанной в НИИ питания РАМН и включавшей: оценку фактического питания методом частотного анализа, определение антропометрических показателей согласно [33]: масса тела,

(МТ), рост, окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ). Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ), индекс ОТ/ОБ. МТ определяли; ИМТ вычисляли по формуле Кетле: ИМТ (кг/м2) = ФМТ(кг)/квадрат роста (м2); исследование показателей состава тела методом биоимпедансометрии.

Метод биоимпедансометрии.

Исследования состава тела проводили по стандартной методике с помощью анализатора «АВС-01» фирмы «МЕДАСС» (сертификат РОСС 1Ш.ИМ02.В07162 №3434629, протокол №1 от 26.05.97г., Россия). Исследования состава тела проводили не ранее, чем через 2 часа после приема пищи в положении больного лежа на спине. Нами в данной работе были использованы два показателя: тощая масса тела (ТМТ) и жировая масса тела (ЖМТ), как наиболее полно отражающие нарушения пищевого статуса, связанные белковым и жировым обменом.

Оценку фактического питания больных проводили частотным методом с использованием специализированной компьютерной программы «Анализ состояния питания человека» (версия 1,2 ГУ НИИ питания РАМН, 20032005), позволяющей провести оценку риска недостатка и избытка потребления основных микро- и макронутриентов. Определяли общую калорийность рациона, содержание в рационе белка, жира, углеводов, холестерина, пищевых волокон, витаминов (А, С, В1, В2, РР), минеральных веществ, (Ыа, Са, Ре, Mg), насыщенных и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) семейства со-6 и со-3. При этом учитывали частоту приема пищи, её объем, физическую активность и возраст обследованных. Полученные при анализе величины потребления сравнивали с установленными нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации, утвержденных в 2008 г.

Биохимические методы диагностики

Для биохимического исследования крови использовали анализатор «EXPRESS-PLUS» фирмы «CIBA-CORNING». Ультразвуковое исследование проводили на аппарате «SONO DIAGNOST-8OO» фирмы «PHILIPS». Методы иммунологической диагностики

Иммуноферментный анализ (ИФА) проводили с помощью тест-систем ЗАО «Вектор-Бест»: «Вектогеп В - HBs-антиген» (чувствительность 0,1 нг/мл); «Векто HBsAg — антитела-стрип»; «Векто НВе-антиген-стрип»; «ВектоНВе - IgG - стрип»; «BeKToHBcAg-антитела-стрип»; «ГепаБест анти-HBc-IgG - стрип»; «BeKToHBcAg-IgM - стрип»; «Реком би Бест анти-ВГС»; «Реком би Бест анти-ВГС подтверждающий тест»; «Вектогеп Д—антитела-стрип».

Методы молекулярной диагностики

Вирусологические исследования проводили ПЦР-тест-системами: «АмплиСенс HBV — 47ÜS/BKO-770» (аналитическая чувствительность — 103 ГЭ/мл), «АмплиСенс HCV — 24Ü/BKO-440» (аналитическая чувствительность

— 103 копий/мл), «АмплиСенс HDV — 255» (аналитическая чувствительность

— 5x103 ГЭ/мл), «АмплиСенс HGV — 340» (аналитическая чувствительность — 103 копий/мл).

Определение мутаций HBV

При лечении хронического вирусного гепатита Вламивудином у части пациентов отсутствует ответ на проводимую терапию, в результате мутаций в RT-домене HBV-полимеразы. Основные мутации, обеспечивающие резистентность к ламивудину это — M539I и M539V в YMDD-мотиве, а также мутация L515 М, часто ассоциированная с мутацией M539V.

Анализ мутаций проводили в RT-домене HBV-полимеразы - с 397 по 614 а.к. Для этих целей амплифицировали фрагмент длиной 713 п.о. и секвенировали с помощью GeneticAnalizer ABI-310 (PerkinElmer).

Морфологические методы исследования

Для чрезкожной биопсии печени использовали одноразовые наборы «Гепафикс» фирмы «B.BRAUN» с диаметром иглы 1,4—1,6 мм.Пункдионная биопсия печени выполнялась у отдельных больных в случаях, когда требовалось уточнить диагноз или определить выраженность фиброза печени при уже установленном диагнозе. В целом она была выполнена 31,6% (44/139) пациентов: 20 пациентам с ХГВ, 15 пациентам с ХГС и 9 пациентам с ХАлГ. Столь селективное применение биопсии печени связано с тем, что с использованием серологических и молекулярных методов возможна этиологическая диагностика вирусных гепатитов.

Образцы ткани печени длиной не менее 2 см фиксировались в 10% растворе формалина, а затем заливались в парафин. Полученные срезы окрашивались гематоксилином и эозином, а также по Ван-Гизону (на эластические волокна).

При морфологическом исследовании биоптатов печени степень активности процесса определяли в соответствии с полуколичественным индексом гистологической активности по Knodell.

Наблюдение пациентов и оценка эффективности лечения проводились согласно плану лечения и в зависимости от этиологии хронического гепатита. Для больных ХГС курс лечения составлял 48 недель и включал в себя назначение пегилированного интерферона а2а (в дозе 180 мкг/неделю) и рибавирина в дозе 1000 или 1200 мг/сут в зависимости от массы тела (меньше 75 кг или 75 кг и более). Эффективным считался следующий результат терапии: достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО), который определялся как отсутствие РНК HCV в крови спустя 6 месяцев после окончания 48 недельного курса терапии.

Для больных ХГВ минимальный курс лечения составил 18 месяцев, в течение которого они получали ламивудин в дозе 100мг\сутки (у части больных использовалась более высокая доза ламивудина 150 мг/сут в первые 3 мес лечения, затем они получали стандартную дозу 100 мг/сут). Контроль

репликации HBV методом ИФА И ПЦР - с интервалом в 3 месяца. Эффективным считался следующий результат терапии: отсутствие ДНК HBV в сыворотке крови больных и нормализацию AJIT к 18 месяцу терапии.

Для больных ХАлГ основным методом лечения являлась полная абстиненция от алкоголя. В первые две недели лечения больным в зависимости от тяжести состояния парентерально вводились растворы электролитов и глюкозы, назначались гепатопротекторы: S-аденозилметионин (800 мг/сут), силибинин (140 мг/сут). В случаях, когда у больных отмечались признаки холестаза применялись препараты урсодезоксихолевой кислоты (10 мг/кг/сут). На амбулаторном этапе больные продолжали терапию гепатопротекторами. Эффективным считался следующий результат терапии: нормализация AJIT к 3 месяцу абстиненции и терапии.

Для статистической компьютерной обработки данных использовался пакет программ "StatisticaforWindows 6.0" (StatSoft, Inc., 2000, USA Анализ связи (ассоциации, корреляции) признаков в зависимости от типа данных и вида их распределений осуществлялся с помощью методов Пирсона и Спирмена. Для сравнения групп по количественным признакам применялся U-критерий Манна-Уитни, по качественным признакам — у2 и точный критерий Фишера. Различия между несколькими группами показателей изучались с помощью методов дисперсионного анализа (ANOVA/MANOVA). Полученные различия считались достоверными при значениях р ^ 0,05, а при использовании методов непараметрической статистики, в ряде случаев - при р< 0,01.

Результаты собственных исследований

При оценке пищевого статуса прежде всего были изучены антропометрические показатели больных с ХГС, для чего были исследованы ИМТ и отношение ОТ/ОБ, а так же показатель процента жировой массы, полученный при исследовании состава тела методом биоимпедансометрии (Табл 2).

Таблица 2.

Показатели состава тела у больных ХГС.

Показатель Группа ХГС (п=65)

Мужчины (п=48) Женщины (п=17)

ИМТ кг/м2, (М ± ш) 28,19 ±0,81 27,19 ±0,61

ОТ/ОБ, (М ± ш) 1,04 ±0,01 0,80 ±0,01

% жировой массы, (М ± ш) 23,67 ± 0,62 26,41± 0,34*

*р < 0,05

Как видно из представленных в табл 2 данных, лица, страдающие ХГС с 1 генотипом вируса, среднего возраста, как правило имеют избыточную массу тела и повышенное по сравнению с нормальными значениями отношение ОТ/ОБ, что сопровождается увеличением процента жировой массы, причем последний достоверно больше у женщин.

У обследованных нами больных ХГС имелось превышение общей калорийности рациона в сутки в среднем на 700 ккал у мужчин и на 500 ккал женщин, при этом имелось почти двукратное превышение потребления жира и повышение потребления белка в среднем в 1,5 раза (табл 3).

Таблица 3.

Средняя суточная калорийность рациона и потребление макронутриентов больными ХГС в зависимости от пола пациентов и в сравнении с установленными нормами физиологических потребностей.

пол Нормы потребления Группа ХГС (п=65) (М ± а)

Калорийность, ккал/сут, муж. 2500 3234,8 ±218,0

жен. 2100 2659,9 ±129,6

Потребление белка, г/сут, муж. 72 98,96 ±24,12

жен. 63 85,77 ±38,54

Потребление жира, г/сут, муж. 83 150,94 ±61,23

жен. 70 114,85 ±51,76

Потребление углеводов, г/сут, муж. 366 320,42 ± 185,56

жен. 305 309,05 ± 135,84

В группе пациентов ХГС противовирусная терапия оказалась эффективной у 49,2% (32/65) пациентов, у которых был достигнут УВО. Достоверно чаще УВО достигался у лиц с вирусной нагрузкой меньше 2,0 х 10б копий/мл, нежели у лиц с большей вирусной нагрузкой до начала терапии (21/32 против 12/33, р=0,03). Число женщин в подгруппах с УВО и без такового не различалось (10/32 против 7/33, р=0,52). В связи с этим, влияние компонентов пищевого статуса на эффективность терапии проводилось в целом по группе пациентов без учета пола. Характеристики состава тела по данным в подгруппах пациентов у которых терапия оказалась эффективной и у которых она эффекта не оказала (устойчивый вирусологический ответ не наступил) приведены в табл4.

Таблица 4.

Характеристика состава тела пациентов с УВО и без УВО по результатам 48 иедельнойпротивовирусной терапии.

Показатель ХГС УВО (п=32) ХГС без УВО (п=33) Р

ИМТ (кг/м2), М±ш 28,44 ±0,71 29,46 ±0,61 0,3

% жировой ткани, М±ш 22,47 ± 0,64 25,55 ± 0,8 0,0003

ОТ/ОБ, М±ш 1,04 ±0,01 1,10 ±0,01 0,001

Как видно из данных, представленных в табл4, средние показатели ИМТ в подгруппах не различались, но при этом они были выше нормальных значений.При детальном анализе распределения ИМТ в подгруппах так же оказалось, что достоверных различий в подгруппах с различным ИМТ нет (Рис 1). Все это говорит о том, что ИМТ сам по себе при прогнозировании эффективности противовирусной терапии до лечения мало что значит. Напротив, нам удалось продемонстрировать достоверные различия между

средними значениями % жировой массы и отношения ОТ/ОБ между подгруппами больных достигших и не достигших УВО (таблица 4). Детальный анализ распределения % жировой массы показал, что оно находится в тесной взаимосвязи с УВО (рисунок 2).

Рисунок 1. Распределение пациентов с УВО и без УВО в зависимости от ИМТ. Во всех трех подгруппах ИМТ различия недостоверны.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

отсутствие УВО і УВО

%ЖМ£ 18 %ЖМ = 18,1-24,9 %ЖМ г 25

Рисунок 2. Распределение пациентов с УВО и без УВО в зависимости от % жировой ткани в составе тела. Различия в подгруппе с %ЖТ > 25 достоверны (р=0,006).

При анализе прогностической значимости этих факторов для прогнозирования эффективности противовирусной терапии ХГС 1 генотипа пегилированным интерфероном и рибивирином оказалось, что ИМТ не является надежным прогностическим фактором, во всяком случае, в пределах своих значений до 35. При этом более чувствительными оказались такие показатели как процент жировой массы и отношение ОТ/ОБ, которые при значения более 25% и 1,1, соответственно, являлись неблагоприятными прогностическими факторами относительно УВО. При этом они оказались независимыми от вирусной нагрузки НСУ. Последняя, при своих значениях выше 2 х 10б копий/мл., так же являлась неблагоприятным фактором в отношении УВО у больных ХГС с 1 генотипом вируса.

Оценка пищевого статуса у больных хроническим гепатитов В и его роль в прогнозировании эффективности терапии.

При оценке пищевого статуса прежде всего были изучены антропометрических показатели больных с ХГВ, для чего были исследованы ИМТ, отношение ОТ/ОБ и процент жировой массы (табл5).

Таблица 5.

Показатели состава тела у больных ХГВ.

Показатель Группа ХГВ (п=3 2)

Мужчины (п=22) Женщины (п=10)

ИМТ кг/м2, (М ± о) 25,83 ± 2,90 24,74 ±3,16

ОТ/ОБ, (Ме ± ст) 0,92 ± 0,07 0,82 ± 0,07*

% жировой массы, (Ме ± о) 21,32 ±3,12 25,87± 2,24*

*р < 0,05

Как видно из представленных в табл 5 данных для группы больных ХГВ свойственны показатели ИМТ, ОТ/ОБ и процента жировой массы, находящиеся в пределах характерных для популяционного уровня, которые традиционно расцениваются в качестве нормальных или близких к ним. Был проведен дополнительный анализ данных с представлением результатов по полу обследуемых и они были сопоставлены с установленными «Нормами

физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения». Результаты такого дополнительного анализа представлены в таблб.

Как видно из представленных в табл 6 данных у обследованных нами больных ХГВ имелось незначительное превышение общей калорийности рациона в сутки в среднем на 200-250 ккал у мужчин и на 200 ккал женщин, при этом имелось превышение потребления жира в пределах 10% от рекомендованного уровня потребления. Таким образом, пациентам с ХГВ была свойственна незначительная гиперкалорийность рациона с незначимым увеличением потребления жиров. При этом распределение макронутриентов в рационе соответствует рекомендуемому.

Таблица 6.

Средняя суточная калорийность рациона и потребление макронутриентов больными ХГВ в зависимости от пола пациентов и в сравнении с установленными нормами физиологических потребностей.

пол Нормы потребления Группа ХГВ (п=32) (М±а)

Калорийность, ккал/сут, муж. 2500 2732,6 ± 180,0

жен. 2100 2368,6 ± 108,5

Потребление белка, г/сут, муж. 72 88,93 ± 16,23

жен. 63 75,86 ± 24,60

Потребление жира, г/сут, муж. 83 98,72 ±51,13

жен. 70 82,53 ±41,57

Потребление углеводов, г/сут, муж. 366 350,15 ± 120,8

жен. 305 290,72 ± 105,92

В течение всего периода приема ламивудина у одного больного сохранялась виремия, при постепенном уменьшении количества ДНК вируса гепатита Вв сыворотке крови, однако значение АЛТ нормализовалось через месяц приема ламивудина. У 65,6% (21/32) больных ДНК вируса гепатита В

достигла неопределяемых значений в к концу третьего месяца лечения. Спустя 12 месяцев лечения ДНК вируса гепатита В вновь была выявлена у двух больных, и у одного из них ее появление сопровождалось увеличением значения АЛТ до 2 норм. Анализ нуклеотидной последовательности фрагмента гена ро1 вируса гепатита В показал, что в двух последних случаях появление ДНК вируса гепатита В в плазме крови было обусловлено наличием мутаций в УМЛО мотиве, а в первом случае подобных мутаций выявлено не было. Через 18 месяцев рецидив с появлением в сыворотке крови ДНК вируса гепатита В на фоне терапии произошел еще у 6 пациентов и таким образом, ДНК вируса гепатита В к 18 месяцу терапии не определялась у 71,8% (23/32) пациентов.

АЛТ нормализовалась у всех пациентов, у которых к 18 месяцу лечения не определялась ДНК вируса гепатита В, кроме одного, у которого она колебалась в пределах двух нормальных значений. Среди лиц с рецидивом (9 человек) АЛТ была в пределах нормы только у 1 пациента. По этому показателю различия между группами были достоверны (табл 7).

Таблица 7

Распределение больных ХГВ в зависимости от уровня АЛТ и наличия ДНК НВУ в крови после 18 мес. терапии ламивудином.

уровень АЛТ Больные ХГВ (п=32)

ДНК НВУ (+) ДНК НВУ (-)*

АЛТ < 40 ед/Л 1 22

АЛТ > 40 ед/Л 8 1

* различия между подгруппами достоверны в точном тесте Фишера

(Р <0,001).

Пациентам, у которых в процессе лечения выявлялась ДНК НВУ проводилось исследование спектра мутаций в ЯТ-домене НВУ-полимеразы, обеспечивающих резистентность вируса гепатита В к ламивудину. Только у одного пациента сохранялся «дикий тип» вируса у остальных 8 пациентов выявлялись мутации в гене ДНК полимеразы (М5391+Ь515М у 5 пациентов,

М5391 + Ь4151 у 3 пациентов). У одного пациента мутация была выявлена на 9 месяце лечения ламивудином, у 5 пациентов на 12 месяце лечения и у остальных на 18 месяце терапии.

Как видно из данных, представленных в табл 8 медианы ИМТ, процента жировой массы и отношения ОТ/ОБ не различались в подгруппах больных ХГВ, в которых терапия ламивудином оказалась эффективной и в которой эффекта получено не было (продолжала определятся ДНК НВУ и АЛТ находилась вне пределов нормальных значений). Таблица 8.

Исходная характеристика состава тела пациентов с ХГВ с эффектом и

без эффекта лечения к 18 мес. терапии.

Показатель Эффект есть (п=23) Эффекта нет (п=9) Р

ИМТ (кг/м2), Ме ± а 25,80 ±2,56 25,40 ± 4,02 0,83

% жировой массы, (Ме ± а) 23,19 ±2,76 24,03 ± 3,12 0,62

ОТ/ОБ, (Ме ± ст) 0,91 ± 0,09 0,91 ±0,13 0,81

Единственным выявленным фактором риска неблагоприятного результата лечения ламивудином, оказалось наличие мутаций ИТ-домене ДНК полимеразы вируса гепатита В (УМОБ-мутаций), которые снижают чувствительность вируса к действию ламивудина.

Оценка пищевого статуса у больных хроническим алкогольным гепатитом и его роль в прогнозировании эффективности терапии.

При анализе распределения ИМТ в исследованной группе больных ХАлГ выяснилось, что распределение отличается от нормального и фактически представляет собой бимодальное (рисЗ). Таким образом, в распределении ИМТ у больных ХАлГ существуют две подгруппы с пиками распределения в области значений ИМТ=19 и ИМТ=29. В связи с этим, при дальнейшем анализе необходимо было определить подгруппы, используя граничное

значение между ними. Это значение было выбрано, исходя из классификации ВОЗ, согласно которой, лица с ИМТ менее 18,5 относятся к категории с дефицитом массы тела. Таким образом, были образованы две подгруппы с ИМТ < 18,5 кг/м2и с ИМТ > 18,5 кг/м2. Далее было установлено, что по полу эти подгруппы не различались, и соответственно в группу с ИМТ< 18,5 кг/м2 вошло 16 человек, а в группу с ИМТ > 18,5 кг/м2 вошло 26 человек

14 16 18 20

24 26 28 30 32 X <= ИМТ

Рисунок 3. Распределение значений ИМТ в группе больных ХАлГ. Тест Шапиро-Уилка (\У=0,90865, р=0,00264) - распределение отличается от нормального (представлено на графике кривой).

В результате анализа фактического питания больных с ХАлГ, было установлено, что у них имеются специфические для этой группы нарушения питания (табл9). Таблица 9.

Средняя суточная калорийность рациона и потребление макронутриентов в подгруппах больных ХАлГ с различным ИМТ.

Потребление макронутриентов Группа ХАлГ (п=42)

ИМТ<18,5 кг/м2 (п=16) ИМТ> 18,5 кг/м2 (п=26)

Калорийность, ккал/сут, 1512 (1120-1870) 2624(1940-3118)*

Потребление белка, г/сут, 32,3 (29,1-61,0) 75,32 (52,3-102,3)+

Потребление жира, г/сут, 44,1 (22,6-64,1) 90,7 (75,1-120,4)*

Потребление углеводов, г/сут, 240,2 (180,9-305,7) 367,8 (206,2-410,5)

*р<0,01; +р<0,05

Учитывая обнаруженные нарушения пищевого статуса и суточного рациона у подгруппы больных ХАлГ с низким ИМТ былотдельно проведен анализ потребления витаминов группы В и ниацина раздельно по подгруппам пациентов в зависимости от ИМТ (табл 10).

Таблица 10. Потребление витаминов В1, В2 и ниацина в подгруппах больных ХАлГ с различным ИМТ.

Нормы потребления Группа ХАлГ (п=42) Медиана (25-75 квартили)

ИМТ<18,5 кг/м2 (п=16) ИМТ > 18,5 кг/м2 (п=26)

Витамин В1, мг/сут. 1,5 0,95 (0,89-1,16) 1,64(1,12-1,86)+

Витамин В2, мг/сут. 1,8 1,02 (0,92-1,20) 1,80(1,40-2,43)+

Ниацин, мг/сут. 20 9,8 (7,24-14,2) 19,7 (16,42-25,8)+

+р<0,05;

Как видно из представленных в таблЮ данных потребление витамина В1, В2 и ниацина в подгруппе больных ХАлГ с ИМТ<18,5 кг/м2 было достоверно ниже, по сравнению с подгруппой больных ХАлГ с ИМТ > 18,5 кг/м2. Согласно «Нормам физиологических потребностей^ в энергии и пищевых веществах для различных групп населения РоссииШскоиП Федерации», такое снижение потребления витаминов В1 и В2 связано со средней или высокой вероятностью развития дефицита их в организме и развития клинических последствий такого дефицита.

Эффективность терапии у больных ХАлГ оценивалась по нормализации АЛТ в течение 3 месяцев после начала терапии. При анализе

показателей АЛТ до и спустя 3 месяца после начала терапии ее активность снизилась у всех пациентов, хотя нормализация этого показателя наступила только у 52,3% (22/42) пациентов.Были проанализированы средние значения ИМТ и процента жировой массы между группами достигших и не достигших критерия эффективности лечения (таблі 1) Таблица 11.

Средние значения ИМТ и процента жировой массы среди достигших и не достигших нормализации АЛТ в группе больных ХАлГ.

Средние значения ИМТ Группа ХАлГ (п=42)

АЛТ < 40 (п=22) АЛТ > 40 (п=20)

ИМТ (кг/м2), М ± а 27,66 ±3,91 21,0 ±4,94*

% жировой массы, (М ± а) 26,09 ± 4,73 16,65 ± 6,46*

*р< 0,001

Как видно из представленных в табл11 данных в подгруппе больных не достигших нормализации АЛТ к контрольному сроку был достоверно ниже ИМТ и достоверно меньший средний процент жировой массы по сравнению с подгруппой, в которой АЛТ нормализовалась в контрольные сроки. Учитывая обнаруженное нами в подгруппе больных ХАлГ бимодальное распределение показателей ИМТ и процента жировой массы, была предпринята попытка проанализировать частоту нормализации АЛТ в контрольные сроки согласно этому бимодальному распределению (табл12). Таблица 12.

Частота нормализации АЛТ в подгруппах больных ХАлГ с различным ИМТ.

Группа ХАлГ (п=42)

ИМТ<18,5 кг/м2 (п=16) ИМТ> 18,5 кг/м2 (п=26)

Частота нормализации АЛТ к контрольному сроку, % 12,5% (2/16) 76,9 % (20/26)*

*р<0,0001

Как видно из представленных в таблице данных, частота нормализации АЛТ к контрольному сроку у больных ХАлГ достоверно ниже у больных с ИМТ<18,5 кг/м2. Иными словами она у них наступает в 6 раз реже, чем у лиц с нормальным или повышенным значением ИМТ.

Таким образом, среди больных ХАлГ наблюдается биомодальное распределение ИМТ, что формирует две группы пациентов. Первую, - с дефицитом массы тела, для которой характерны: ИМТ<18,5 кг/м2, низкий средний процент жировой массы (12,85 ± 2,36), низкая калорийность рациона (на 500-800 ккал ниже рекомендуемого уровня), со сниженным на 30-50% потреблением макронутриентов и микронутриентов. Вторую группу с нормальным ИМТ и процентом жировой массы, характеризующуюся нормальным потреблением пищевых веществ и калорийностью рациона с потреблением витаминов группы В на уровне близком к рекомендуемому. При анализе значимости этих факторов для прогнозирования эффективности комплексной терапии ХАлГ оказалось, что ИМТ > 18,5 кг/м2 является надежным прогностическим фактором, и ассоциирован с достижением нормальных значений АЛТ в течение 3 месяцев у 76,9% пациентов. Оценка пищевого статуса у больных неалкогольнымстеатогепатитом и его роль в прогнозировании эффективности терапии.

При оценке пищевого статуса прежде всего были изучены антропометрических показатели больных с НАСГ, для чего были исследованы ИМТ, отношение ОТ/ОБ и процент жировой массы (табл13).

Таблица 13.

Показатели состава тела у больных НАСГ.

Показатель Группа НАСГ (п=60)

Мужчины (п=26) Женщины (п=34)

ИМТ кг/м2, (М ± ш) 32,2 ± 1,1 33,7 ± 2,0

ОТ/ОБ, (М ± ш) 1,05 ±0,04 1,12 ±0,03

% жировой массы, (М ± ш) 30,5 ± 1,2 34,1± 1,4*

*р < 0,05

Как видно из представленных в табл 13 данных средние значения ИМТ, значения ОТ/ОБ и сведения о проценте жировой массы, свидетельствовали о наличии у больных этой группы абдоминального типа ожирения различной степени выраженности.

При этом, несмотря на различие в проценте жировой массы между мужчинами и женщинами у тех и у других степень повышения АЛТ одинаково коррелировала с ИМТ.

Это может быть обусловлено тем, что в генезе НАСГ имеет значение не столько процент общей жировой массы, сколько процент метаболически активной ее части, которая способна оказывать эффект на обмен жиров в печени. Известно, что таким свойством обладает жировая ткань, располагающаяся в брюшной полости, а критерий, по которому ее можно оценить, - соотношение ОТ/ОБ у мужчин и женщин достоверно не различалось (табл.13).

При анализе фактического питания пациентов с НАСГ нами было установлено, что их питание характеризовалось повышенной калорийностью: энергетическая ценность составила 3245,4 (2862-4017) ккал/сут. Как видно из представленных в табл 14 данных у обследованных нами больных НАСГ имелось превышение общей калорийности рациона в сутки, при этом имелось почти двукратное превышение потребления жира и повышение потребления белка в среднем в 1,5 раза.

Таблица 14. Средняя суточная калорийность рациона и потребление макронутриентов больными НАСГ в зависимости от пола пациентов и в сравнении с установленными нормами физиологических потребностей.

пол Нормы потребления* Группа НАСГ (п=60) (М ± ст)

Калорийность, ккал/сут, муж. 2500 3434,8 ± 158,0

жен. 2100 3016,4±1018,5

Потребление муж. 72 119,1±55,7

белка, г/сут, жен. 63 97,3±47,9

Потребление жира, г/сут, муж. 83 167,3±71,3

жен. 70 147,8±45,1

Потребление углеводов, г/сут, муж. 366 359,1±182,7

жен. 305 341,4±112,4

Включенные в исследование больные НАСГ получали персонифицированную диетотерапию с контролируемым содержанием белков, жиров и углеводов. Основным критерием эффективности терапии являлось нормализация AJIT к третьему месяцу диетотерапии. Дополнительным критерием эффективности служило снижение массы тела на 10% от исходной величины к 12 месяцу терапии.

Эффект диетотерапии достигнут у 50% пациентов с НАСГ.

Таблица 15. Характеристика состава тела пациентов с НАСГ на фоне диетотерапии через 12 месяцев терапии.

Показатель НАСГ Есть эффект (п=30) НАСГ Нет эффекта (п=30) Р

ИМТ (кг/м2), М±ш 29,4 ± 1, 1 33,6± 1,4 0,0003

% жировой ткани, М±ш 23,5 ± 1,6 25,8 ±0,8 0,0003

ОТ/ОБ, М±ш 1,04 ±0,01 1,10 ±0,01 0,001

Таким образом, прогностически благоприятными факторами терапии НАСГ являются снижение ИМТ, % жировой массы и индекса ОТ/ОБ.

ВЫВОДЫ

1. Для пациентов среднего возраста с хроническим гепатитом С характерно повышение индекса массы тела, процента жировой ткани и отношения ОТ/ОБ выше нормативных значений, что обусловлено гиперкалорийностью их рациона, в основном за счет животных жиров;

2. При хроническом алкогольном гепатите у 38% пациентов имеется нутритивная недостаточность, характеризующаяся низким ИМТ, низким процентом жировой массы, обусловленная гипокалорийностью рациона и недостаточным потреблением макро- и микронутриентов, а при неалкогольном стеатогепатите для всех пациентов были характерны: абдоминальный тип ожирения (1-Ш степени), избыточный процент жировой массы и гиперкалорийность рациона, связанная с избыточным потреблением жиров и углеводов.

3. При хроническом гепатите Сс 1 генотипом вируса, вирусная нагрузка более 2 х 10б копий/мл, процент жировой массы тела > 25 и отношение ОТ/ОБ > 1,12 являются прогностически неблагоприятными факторами относительно эффективности комбинированной терапии пегилированным интерфероном и рибавирином.

4. При лечении хронического гепатита Вламивудином, наличие УМОЭ мутаций вируса является прогностически неблагоприятным фактором относительно эффективности лечения. Показатели пищевого статуса не являются достоверными прогностическими факторами.

5. При алкогольном гепатите, индекс массы тела < 18,5 и процент жировой массы < 16 являются прогностически неблагоприятными относительно нормализации АЛТ к третьему месяцу на фоне абстиненции от алкоголя и комплексной терапии.

6. При неалкогольном стеатогепатите уменьшение ИМТ, отношения ОТ/ОБ и процента жировой массы в течение 12 месяцев на фоне диетотоерапии являются благоприятными факторами в отношение нормализации АЛТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В прогнозировании эффективности лечения больных с ХГС 1 генотипа пегилированным интерфероном и рибавирином помимо вирусной нагрузки и ее динамики в процессе терапии следует учитывать так же исходные значения процента жировой ткани и отношения ОТ/ОБ.

Комбинация их значений выше 25,5% и 1,12 , соответственно, связаны с отсутствием устойчивого вирусологического ответа.

2. В прогнозировании эффективности лечения больных с ХГВ ламивудином, факторы, связанные с пищевым статусом не имеют ведущего значения. Основным фактором прогноза эффективности терапии является появление в процессе лечения YMDD мутаций, которые приводят к резистентности к ламивудину и в итоге к рецидиву заболевания.

3. В прогнозировании эффективности лечения больных с ХАлГ на фоне стойкой абстиненции от алкоголя важным значением обладает ИМТ, его значения меньше 18,5 связаны с 6 кратным уменьшением частоты нормализации АЛТ к третьему месяцу наблюдения.

4. Прогностически благоприятными факторами при диетотерапии НАСГ являются уменьшение на фоне диетотерапии ИМТ, процента жировой массы и отношения ОТ/ОБ в течение 12 месяцев, отсутствие динамики указанных показателей в эти сроки требует дополнительных методов коррекции ожирения и инсулинорезистентности.

РАБОТЫ. ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Isakov V., Tsodikov G., Ivanikov I., Kaira A., Seliverstova Т., Shakhovski Y. Hepatitis В virus (HBV) And Hepatitis С virus (HCV) infection epidemiology in Moscow region during 1995-1999. (вирусный гепатит В и вирусный гепатит С - эпидемиологическая обстановка в Московской области в 1995-1999гг.)// J. Hepatology - 2001. - Vol.34 (Suppl.l). -Р.191.

2. Seliverstova Т., Isakov V., Bogomolov P., Mironova О., Pavlova Т., Tsodikov G. Efficacy of the treatment of HBeAg-negative chronic hepatitis В patients with lamivudine: results of 12 month therapy.(эффективность лечения пациентов с НВе —негативным вирусным гепатитом Вламивудином: результаты 12 месячной терапии)// Hepatology. - 2002. - Vol.36. - Pt.2. -р.637А

3. Цодиков Г.В., Исаков В.А., Селиверстова Т.Р., Богомолов П.О., Шаховский Ю.К., Павлова Т.В., Миронова О.С., Банина В.Б., Казанцева И.А.,

Гущин А.Е., Шипулин Г.А. Эффективность ламивудина в лечении HBeAg-негативного хронического вирусного гепатита В: результаты непрерывной терапии в течение 18 месяцев. // Клиническая медицина. - 2003. -№2. -С.54-57.

4. Селиверстова Т.Р., Павлова Т.В., Гущин А.Е., Шипулин Г.А., Исаков В.А., Цодиков Г.В. Динамика изменений RT-домена полимеразы вируса гепатита Ву пациентов, получающих длительную терапию ламивудином. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004. - №2-3. -С.М132.

5. Исаков В.А., Селиверстова Т.Р. Эффективность длительного лечения хронического гепатита В энтекавиром. // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. - 2011. - т.4,- №1.- с.6-9.

6. Селиверстова Т.Р., Морозов C.B., Труфанова Ю.М., Исаков В.А. Оценка пищевого статуса пациентов для прогнозирования эффективности противовирусной терапии при хроническом вирусном гепатите С. Тезисы докладов XI съезда научного общества гастроэнтерологов России, 1-2 марта 2011 г.-Москва,-2011.-С.79.

7. Селиверстова Т.Р., Морозов C.B., Труфанова Ю.М., Исаков В.А. Фактическое питание пациентов с хроническими гепатитами различной этиологии. - Тезисы докладов XI съезда научного общества гастроэнтерологов России, 1-2 марта 2011 г.-Москва.— 2011. - С.79-80.

8. Селиверстова Т.Р., Труфанова Ю.М., Морозов C.B., Исаков В.А. Показатели состава тела как факторы прогноза эффективности противовирусной терапии при хроническом гепатите С. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2011. - №1. -С.54-58.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 976. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы.

Хронические гепатиты занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний печени. Социальная значимость хронических гепатитов определяется тем, что они могут прогрессировать в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному, которые характеризуются высоким уровнем инвалидизации и смертности. Тем не менее, своевременное и эффективное лечение хронических гепатитов значительно снижает вероятность их прогрессирования в цирроз печени, его декомпенсацию и связанную с ней летальность. К сожалению, эффективность существующей терапии хронических гепатитов варьирует в зависимости от этиологии и используемых режимов лечения от 20 до 80%, и нередко сопряжена с большой стоимостью лекарственных препаратов.

Это обстоятельство определяет важность изучения факторов прогноза эффективности лечения, учет которых при назначении терапии может увеличить соотношение стоимость/эффективность и сделать ее рентабельной для системы здравоохранения. В многочисленных исследованиях, посвященных факторам прогноза эффективности лечения хронических гепатитов в основном рассматривались факторы, связанные с этиологическим агентом. При вирусных гепатитах - особенности вирусов гепатита В и С, такие как их генотип, вирусная нагрузка, скорость ее изменения под действием терапии, при алкогольных, - вид и частота потребления алкоголя, при аутоиммунных гепатитах, - профиль аутоантител, содержание иммуноглобулинов и наличие системных проявлений.

Гораздо меньше внимания уделялось факторам, связанным с особенностями самого организма, которые потенциально могут вступать и во взаимодействие с этиологическим агентом и влиять на эффективность лекарственных средств, используемых для лечения хронических гепатитов и, тем самым, влиять на результат лечения в целом. Среди таких факторов до настоящего времени было уделено мало внимания факторам, связанным с пищевым статусом, разнообразные нарушения которого встречаются у значительного числа больных хроническими гепатитами. Эти нарушения, характеризующиеся изменениями состава тела, фактического питания и метаболизма основных макронутриентов представляют собой весьма интересный объект для изучения в связи с прогнозированием эффективности лечения хронических гепатитов различной этиологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. На основании изучения нарушений пищевого статуса у больных с хроническими гепатитами различной этиологии определить его роль в прогнозировании эффективности лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Изучитьсостав тела у больных хроническим алкогольным гепатитом, неалкогольным стеатогепатитом, хроническим гепатитом В и хроническим гепатитом С.

2. Оценить фактическое питание больных с хроническим алкогольным гепатитом, неалкогольным стеатогепатитом, хроническими вирусными гепатитами В и С.

3. Сопоставить выявленные особенности фактического питания с составом тела у больных с хроническим алкогольным гепатитом, неалкогольным стеатогепатитом, хроническими вирусными гепатитами В и С.

4. Определить нарушения пищевого статуса, являющиеся прогностически неблагоприятными относительно эффективности стандартной терапии хронических алкогольных гепатитов, хронических вирусных гепатитов В, С и неалкогольного стеатогепатита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые проведена оценка нарушений пищевого статуса у больных с хроническими гепатитами различной этиологии с использованием системы многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса «Нутритест-ИП2».

Впервые определена роль оценки нарушений пищевого статуса в прогнозировании эффективности терапии хронических гепатитов различной этиологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Наряду с традиционными факторами прогноза эффективности лечения хронических гепатитов выявлены новые факторы прогноза, связанные с пищевым статусом, позволяющие более точно прогнозировать результат терапии. Предложен оптимальный алгоритм применения выявленных факторов для улучшения результатов лечения хронических гепатитов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Хронические гепатиты различной этиологии характеризуются разнообразными нарушениями пищевого статуса обусловленными нарушениями структуры и пищевой ценности рациона (гипер- или гипокалорийностью).

2. Нарушения пищевого статуса влияют на эффективность стандартного лечения хронического вирусного гепатита Спегилированным интерфероном и рибавирином, диетотерапию неалкогольного стеатогепатита и эффективность комплексного лечения хронического алкогольного гепатита, но не влияют на эффективность терапии хронического вирусного гепатита В ламивудином.

3. Оценка показателей пищевого статуса до начала терапии хронического вирусного гепатита С, хронического алкогольного гепатита и неалкогольного стеатогепатита позволяет более точно прогнозировать результат лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены и одобрены на совместной клинической конференции НИИ питания РАМН и кафедры клинической диетологии РМАПО (21.12.2011), совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии и кафедры фармакологии Московского Государственного медико-стоматологического Университета (21/12/2011).

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ:

1. На Юбилейном X съезде научного общества гастроэнтерологов России, 1-2 марта 2011 г., г.Москва

2. На Славяно-Балтийском гастроэнтерологическом конгрессе, май, 2004г., г.Санкт-Петербург.

3. На Ежегодной конференции Американской Ассоциации по изучению болезней печени, г.Бостон, США, ноябрь 2002г.

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам выполненных исследований опубликовано 7 научных печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста. Состоит из трех глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация содержит 37 таблиц, 23 рисунок. Библиография состоит из 47 отечественных и 97 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ:

1. Для пациентов среднего возраста с хроническим гепатитом С характерно повышение индекса массы тела, процента жировой ткани и отношения ОТ/ОБ выше нормативных значений, что обусловлено гиперкалорийностью их рациона, в основном за счет животных жиров;

2. При хроническом алкогольном гепатите у 38% пациентов имеется нутритивная недостаточность, характеризующаяся низким ИМТ, низким процентом жировой массы, обусловленная гипокалорийностью рациона и недостаточным потреблением маро- и микронутриентов, а при неалькогольномстеатогепатите для всех пациентов были характерны: абдоминальный тип ожирения (1-Ш степени), избыточный процент жировой массы и гиперкалорийность рациона, связанная с избыточным потреблением жиров и углеводов.

3. При хроническом гепатите Сс 1 генотипом вируса, вирусная нагрузка более 2 х 106 копий/мл, процент жировой массы тела > 25 и отношение ОТ/ОБ > 1,12 являются прогностически неблагоприятными факторами относительно эффективности комбинированной терапии пегилированным интерфероном и рибавирином.

4. При лечении хронического гепатита Вламивудином, наличие УМЕЮ мутаций вируса является прогностически неблагоприятным фактором относительно эффективности лечения. Показатели пищевого статуса не являются достоверными прогностическими факторами.

5. При алкогольном гепатите, индекс массы тела < 18,5 и процент жировой массы < 16 являются прогностически неблагоприятными относительно нормализации АЛТ к третьему месяцу на фоне абстиненции от алкоголя и комплексной терапии.

6. При неалкогольном стеатогепатите уменьшение ИМТ, отношения ОТ/ОБ и процента жировой массы в течение 12 месяцев на фоне диетотоерапии являются благоприятными факторами в отношение нормализации АЛТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В прогнозировании эффективности лечения больных с ХГС 1 генотипа пегилированным интерфероном и рибавирином помимо вирусной нагрузки и ее динамики в процессе терапии следует учитывать так же исходные значения процента жировой ткани и отношения ОТ/ОБ. Комбинация их значений выше 25,5% и 1,12 , соответственно, связаны с отсутствием устойчивого вирусологического ответа.

В прогнозированииэффективности лечения больных с ХГВ ламивудином, факторы, связанные с пищевым статусом не имеют ведущего значения. Основным фактором прогноза эффективности терапии является появление в процессе лечения УМББ мутаций, которые приводят к резистентности к ламивудину и в итоге к рецидиву заболевания.

В прогнозированииэффективности лечения больных с ХАлГ на фоне стойкой абстиненции от алкоголя важным значением обладает ИМТ, его значения меньше 18,5 связаны с 6 кратным уменьшением частоты нормализации АЛТ к третьему месяцу наблюдения.

Прогностически благоприятными факторами при диетотерапии НАСТ являются уменьшение на фоне диетотерапии ИМТ, процента жировой массы и отношения ОТ/ОБ в течение 12 месяцев, отсутствие динамики указанных показателей в эти сроки требует дополнительных методов коррекции ожирения и инсулинорезистентности.