Роль осцилляторных потенциалов в изучении механизмов нарушения зрительных функций при глаукомной оптической нейропатии.

Важенков, Сергей Николаевич

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Роль осцилляторных потенциалов в изучении механизмов нарушения зрительных функций при глаукомной оптической нейропатии.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Роль осцилляторных потенциалов в изучении механизмов нарушения зрительных функций при глаукомной оптической нейропатии. - тема автореферата по медицине

Важенков, Сергей Николаевич Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.07

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль осцилляторных потенциалов в изучении механизмов нарушения зрительных функций при глаукомной оптической нейропатии.

На правах рукописи

004601004

ВАЖЕНКОВ Сергей Николаевич

РОЛЬ ОСЦИЛЛЯТОРНЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ В ИЗУЧЕНИИ МЕХАНИЗМОВ НАРУШЕНИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ГЛАУКОМНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

1 5 АПР 2070

004601004

Работа выполнена в ФГУ "Московский научно-исследовательский институт глазнь болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий" (директор - заслуженный деяте науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Нероев).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ШАМШИНОВА Анжелика Михайловна)

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук КИСЕЛЁВА Ольга Александровна

доктор медицинских наук ЩЕРБАТОВА Ольга Ивановна

Ведущая организация: Учреждение Российской Академии Медицинских Hay «НИИ глазных болезней Российской Академии Медицинских Наук»

Защита состоится 11 мая 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д.14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ глазны болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (105062, г. Москва, ул. Садов. Черногрязская, д.14/19).

Автореферат разослан «j_г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

ФИЛАТОВА Ирина Анатольевн

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Известно, что прогрессирование глаукомной оптической нейропатии (ГОН) роисходит и при компенсированном внутриглазном давлении (ВГД) после его ормализации консервативным путём или с помощью оперативного вмешательства, онкие патогенетические механизмы, приводящие к прогрессированию оптической ейропатии, в настоящее время всё ещё слабо изучены. Актуальным является совершенствование методов ранней диагностики и мониторинга глаукомы и ффективности её лечения при периодических наблюдениях больных. В связи с тим необходим поиск функциональных критериев, которые могут коррелировать с орфологическими изменениями диска зрительного нерва (ДЗН) и быть ндикатором прогрессирования ГОН для обоснования нейропротекторной терапии.

В последние годы показана роль электроретинографических исследований в иагностике патологических состояний сетчатки, протекающих клинически ессимптомно и сопутствующих оптической нейропатии (Казарян A.A., 2007; амшинова A.M., 2009; Vaegan et al., 1991). Для селективной оценки состояния ейронов сетчатки, повреждаемых при ГОН, используются различные условия егистрации электроретинограммы (ЭРГ), которые позволяют выделить критерии функциональной оценки микроциркуляторных нарушений и дистрофических изменений сетчатки. Среди электроретинографических исследований осцилляторные потенциалы (ОП) занимают особое место, так как установлено, что они могут служить чувствительными индикаторами функционального состояния внутренних слоев сетчатки, особенно при нарушениях микроциркуляции в ней (Казарян A.A., 2007; Wachtmeister L., 2005). Согласно последним исследованиям, источником происхождения ОП являются внутренние слои сетчатки, а их изменения связаны с нарушением взаимодействия биполярных, амакриновых клеток, дендритов ганглиозных клеток и других нейронов, что обусловлено нарушением электрохимических процессов в терминалях аксонов биполярных и амакриновых клеток (Wachtmeister L. и Dowling J.E., 2003). При исследовании больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) с I-III стадиями выявлено изменение конфигурации ОП и индекса ОП, также при исследовании осцилляций в ЭРГ на

длительный стимул большей степени ГОН соответствовало более выраженно уменьшение амплитуды OFF-ответа (Казарян A.A. и соавт., 2006).

С другой стороны, на альтерацию функции колбочковой системы сетчатки развитых стадиях ГОН указывают изменения ритмической ЭРГ (30 Гц), чт открывает новые возможности поиска диагностических критериев развита оптической нейропатии (Шамшинова А.М. и соавт., 2005). Состояние ганглиозны клеток сетчатки отображает К95-компонент паттерн ЭРГ, амплитуда которог уменьшается при развитии ГОН (Vaegan et al., 1995; Breidenbach К. et al., 1996) Однако исследование паттерн ЭРГ имеет ряд ограничений связанных с тем, чт требуется высокая острота зрения вдаль, прозрачность оптических сред глаза и т.д Исследование центрального поля зрения (ЦПЗ), как правило, отображае глаукомные изменения тогда, когда уже до 40% ганглиозных клеток могу находиться в состоянии апоптоза (Егоров Е.А. и соавт., 2002), что не позволяе уловить тонкие начальные симптомы прогрессирования ГОН. Очевидн необходимость дальнейшего изучения диагностических возможностей ОП связанных с ними методов исследования функций различных нейронов, входящих состав внутренних слоев сетчатки, вовлекаемых в патологический процесс пр развитии ГОН на разных стадиях глаукомного процесса. Немаловажным является уточнение некоторых звеньев патогенетических механизмов нарушения зрительнь функций при ГОН и определение критериев её прогрессирования, что может быт важным аргументом в обосновании нейропротекторной терапии.

Цель работы

Определить роль осцилляторных потенциалов в изучении патогенетическ; механизмов нарушения зрительных функций при глаукомной оптическо нейропатии у больных первичной открытоугольной глаукомой с нормализованны внутриглазным давлением и определить критерии её прогрессирования.

Задачи исследования

1. Выделить осцилляторные компоненты из фликер ЭРГ на 30 Гц оптимизировать условия их регистрации и исследовать морфологию осцилляций норме и у больных ПОУГ.

2. Провести сравнительные исследования осцилляций, экстрагированных из различных видов ЭРГ (фликер, стандартной смешанной ЭРГ и ОЫ-ОБР ЭРГ на длительный стимул) для оценки возможных источников их генерации в сетчатке, ранних функциональных признаков развития и критериев прогрессирования ГОН.

3. Исследовать топографию контрастной и цветовой чувствительности у больных ПОУГ с нормализованным ВГД и у пациентов с подозрением на глаукому и сопоставить психофизические и электроретинографические признаки нарушений функции ОЫ- и ОБР-каналов в сетчатке.

4. Определить диагностическую роль новых осцилляций во фликер ЭРГ на 30 Гц в комплексе с другими электроретинографическими критериями в оценке прогрессирования ГОН.

5. Исследовать корреляционную связь колбочковых осцилляций с морфометрическими параметрами ДЗН при использовании ретинальной томографии Хайдельберга (НЯТ).

6. Разработать алгоритм обследования больных ПОУГ и пациентов с подозрением на глаукому с использованием комплекса электроретинографических методов в сочетании с психофизическими методами исследования различных каналов зрительной системы сетчатки.

Научная новизна

1. Методом математической фильтрации впервые выделены осцилляции во фликер 30 Гц ЭРГ и разработан основанный на них новый метод диагностики патологических изменений колбочковой системы сетчатки, чувствительный к выявлению ранних функциональных изменений сетчатки при глаукоме и прогрессировании ГОН.

2. Установлена корреляционная взаимосвязь изменений осцилляций во фликер 30 Гц ЭРГ и ОП, экстрагированных из стандартной смешанной ЭРГ. Положительная корреляция указывает на существование общих источников генерации ОП различных видов ЭРГ, локализованных в пострецепторной сетчатке.

3. Доказана параллельность изменений амплитуды осцилляций фликер 30 Гц ЭРГ и ОП стандартной смешанной ЭРГ с изменениями параметров ДЗН при НИТ-исследовании у всех пациентов. Корреляция изменений морфофункциональных

показателей свидетельствует об их зависимости от общих молекулярных механизмов в патогенезе глаукомы, связанных с развитием ретинальной ишемии и глутаматной эксайтотоксичности, и влияющих на структуру и функцию пострецепторной сетчатки, включая ганглиозные клетки и их аксоны.

4. Впервые показано с помощью темновых ОП, экстрагированных из стандартной смешанной ЭРГ, что в клинически диагностируемых стадиях ГОН происходит угнетение функции по ON- и OFF-каналам сетчатки, а в функциональной (доклинической) стадии нарушение ретинальной функции начинается с нейронов OFF-системы, причем, прогрессирование ГОН сопровождается преимущественным поражением OFF-колбочковых путей.

Практическая значимость

1. Новые методы функциональной диагностики позволяют определять направленность и динамику патологического процесса при ГОН по изменению амплитуды осцилляции Оз во фликер 30 Гц ЭРГ на белый стимул, и изменению раннего (01тсм„) и поздних ОП (04ТеШ1и 05темн) в стандартной смешанной ЭРГ.

2. Предложен новый алгоритм обследования больных с ПОУГ и подозрением на глаукому на основе традиционных офтальмологических, морфометрических исследований ДЗН и нового метода регистрации осцилляций во фликер 30 Гц ЭРГ в комплексе с «Оффон»-кампиметрией и анализом темновых ОП стандартной смешанной ЭРГ. Использование нового алгоритма повышает эффективность выявления ранних признаков возможного развития глаукомного процесса и позволяет определять отрицательную динамику процесса ещё до регистрации изменений центрального и периферического поля зрения и обнаружения изменений морфометрических параметров ДЗН.

3. Корреляция морфофункциональных показателей (Оз фликер ЭРГ на 30 Гц, OiTeMH, 04темн и 05темп стандартной смешанной ЭРГ и морфометрических параметров ДЗН) свидетельствует о возможности использования новых осцилляций в качестве критериев оценки функционального состояния внутренней сетчатки при ГОН.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику в лаборатории клинической физиологии зрения им. C.B. Кравкова, взрослого консультативно-

поликлинического отдела и глаукомного отделения ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Апробация диссертации

Основные результаты исследования доложены на отделенческих конференциях в лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» в 2007, 2008, 2009 гг.; на Общероссийской научно-практической конференции молодых учёных: «Актуальные проблемы офтальмологии» («Advances in ophthalmology»), МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва, 2008 г.; на IV Всероссийской научной конференции молодых учёных с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии», МНТК им. Фёдорова, Москва, 2009 год; на V и VI Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия», Москва, 2007 и 2008 г.г.; на 47 международном симпозиуме общества клинической электрофизиологии зрения (ISCEV), Абано Терме (Италия), 2009 г; на межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» 2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в журналах рецензируемых ВАК, получено Разрешение ФС № 2010/039 от 24.02.2010 на применение медицинской технологии «Стандартные методы электроретинографии», имеется 1 медицинская технология, подготовленная по материалам диссертации.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 24 иллюстрации. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Список литературы включает 166 источников, в том числе 67 отечественных и 99 зарубежных.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработан новый метод электроретинографии, основанный на регистрации

осцилляций, экстрагированных из фликер ЭРГ на 30 Гц, позволяющий оценивать

степень патологических изменений колбочковой системы пострецепторной

сетчатки, и показана его чувствительность как метода ранней диагностики и мониторинга ГОН.

2. Ранние функциональные признаки развития ГОН характеризуются уменьшением амплитуды первого раннего и двух поздних компонентов ОП в стандартной смешанной ЭРГ, снижением амплитуды осцилляции Оз, экстрагированной из фликер 30 Гц ЭРГ и OFF-ответа в ЭРГ на длительный стимул. Развитым стадиям ГОН функционально соответствует резкое снижение амплитуды осцилляций во фликер ЭРГ на 30 Гц, амплитуды ОП в OFF- и ON-ответах ЭРГ на длительный стимул и преимущественное снижение амплитуды поздних осцилляций стандартной смешанной ЭРГ.

3. Корреляционная взаимосвязь осцилляций, экстрагированных из фликер и стандартной смешанной ЭРГ, подтверждает наличие в пострецепторной сетчатке общих источников генерации ОП в ЭРГ на мелькающие и одиночные стимулы. Корреляция морфофункциональных показателей - изменений амплитуды осцилляций (в стандартной смешанной и фликер 30 Гц ЭРГ) и параметров ДЗН -свидетельствует о влиянии на них общих механизмов в патогенезе глаукомы, связанных с развитием ретинальной ишемии и глутаматной эксайтотоксичности.

4. Для ПОУГ характерно раннее поражение преимущественно OFF-колбочковых тормозных путей передачи импульсов в пострецепторной сетчатке, а в клинически диагностируемых стадиях ГОН происходит угнетение функции по ON-и OFF-каналам сетчатки, причем прогрессирование ГОН характеризуется преимущественным поражением OFF-колбочковых путей.

5. Разработан алгоритм диагностики и динамического наблюдения пациентов с ПОУГ и подозрением на неё, дополнительно к традиционным офтальмологическим исследованиям, основанный на сравнительной динамике осцилляций в различных видах ЭРГ, результатах кампиметрии и морфометрических исследований ДЗН.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Электрофизиологические и психофизические исследования проведены на базе лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова (руководитель -

д.б.н., профессор M.B. Зуева), клинические исследования, в том числе ретинальная томография зрительного нерва и компьютерная периметрия Humphrey, выполнены в глаукомном отделении (руководитель - д.м.н. O.A. Киселёва) ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Обследовано 80 пациентов (160 глаз) с ПОУГ и с подозрением на глаукому в возрасте 59±8 лет, из которых 30 пациентов (60 глаз) наблюдались в динамике с интервалом в полгода при сохранении определённого режима лечения. Группу с подозрением на глаукому составили 33 пациента (60 глаз) с неблагоприятным наследственным анамнезом по глаукоме, эпизодами повышения ВГД, наличием единичных скотом в поле зрения при отсутствии подтверждения диагноза глаукомы по результатам объективных методов осмотра (состояние глазного дна, HRT-II диагностика, тонография, контроль ВГД в динамике (по Маклакову)).

В группы с наличием глаукомы (I-III стадии ПОУГ) включено 64 человека с компенсированным ВГД (не более 21 мм.рт.ст. по Маклакову (19±2 мм.рт.ст.) при хороших показателях тонографии), которое было достигнуто в результате консервативного или оперативного лечения глаукомы. Группу с I стадией ПОУГ составили 24 человека (37 глаз), со II стадией ПОУГ - 20 человек (33 глаза), с III стадией ПОУГ 20 человек (30 глаз).

Также было обследовано 20 здоровых человек (40 глаз) в возрасте 55±6 лет без какой-либо выявленной глазной патологии и выраженных соматических болезней.

Офтальмологическое обследование включало визо- и рефрактометрию, тонометрию по методу Маклакова, гониоскопию, офтальмоскопию, статическую и кинетическую периметрию, электрофизиологические исследования, исследование топографии контрастной и цветовой чувствительности сетчатки («Оффон»-кампиметрия), ретинальную томографию диска зрительного нерва.

Исследование центрального поля зрения осуществляли на приборе «Humphrey» (Германия). Использовалась пороговая программа (threshold 30-2 test) для диагностики ЦПЗ (30°) при глаукоме со стандартными стимулами по Goldman I / III, количеством точек внутри 30° шкалы до 188, яркостью фона 10 (32 апостильб), диапазоном яркости стимула 0,1-318 вд/м (1000 апостильб), длительностью стимула 0,2 сек., интервалом между стимулами 0,6 сек. Анализировались показатели ЦПЗ: паттерн стандартное отклонение (PSD) и среднее отклонение (MD), дБ.

Исследование топографии контрастной и цветовой чувствительности сетчатк осуществляли с помощью программного комплекса «Оффон» (МБН, Россия) проводили методом ахроматической и цветовой статической кампиметрии использованием схемы ахроматических и цветовых (красных, зелёных и синих стимулов, предъявляемых в области 1°, 5° и 10° (авторы Петров А.С, Шамшинов A.M.). Длительность предъявления стимула составляла 1,5 сек., интервал меж стимулами - 0,5 сек. Определяли время сенсомоторной реакции (ВСМР) затрачиваемое обследуемым на различение стимула, отличного от фона, и нажати тестовой клавиши. Достоверность исследования и правильность фиксации взор определялась при наличии ошибочных ответов при подаче стимулов в облает слепого пятна (Арефьева Ю.А., 1998).

Электрофизиологические исследования. Регистрацию ЭРГ проводили соответствии с рекомендациями Международного общества клиническо электрофизиологии зрения (ISCEV), но без расширения зрачка в связи с наличие глаукомы. Использовались стандартные (смешанная (общая) ЭРГ, темновые ОП фликер 30 Гц ЭРГ, паттерн ЭРГ) и нестандартные методы записи (ЭРГ н длительный стимул, хроматическая макулярная ЭРГ) на «Аппаратно-программно комплексе регистрации вызванных зрительных потенциалов «Электроретинограф 6»» (MBN, Россия).

Паттерн ЭРГ регистрировали в фотопических условиях с помощью петельног электрода на расстоянии 1,2 м от стимулирующего экрана (паттерн-стимул в вид чередующихся чёрно-белых квадратов шахматного поля 15" и 60').

Максимальную (смешанную, общую) ЭРГ регистрировали в скотопически условиях после предварительной темновой адаптации (3 минуты) с помощью линзы присоски с вмонтированным белым светодиодом, интенсивность стимулирующег света составляла 0,3 Дж, яркость 3 кд-с/м2 (стандартный белый стимул по ISCEV).

Темновые осцилляторные потенциалы регистрировали в скотопически условиях после предварительной мезопической предадаптации с помощью линзы присоски аналогичной для записи максимальной ЭРГ (стандартный белый стимул) Анализировали ПЯТЬ ОСЦИЛЛЯЦИЙ (01тем„, Огтенн, Озтемн, 04теМн И OjTe„H).

Фликер 30 Гц ЭРГ регистрировали в фотопических условиях бе предварительной адаптации с помощью аналогичной линзы-присоски, но с высоко'

частотой (30 Гц) предъявления стандартного белого стимула. Пациент находился на расстоянии 0,5 метра от светлого (яркостью 34 кд/м2) экрана (адаптирующий фон). В последующем с помощью математической обработки полосовым фильтром 80-120 Гц были выделены три осцилляции (Оь 02 и 03).

ЭРГ на длительный стимул (длительностью 200мс) регистрировали в фотопических условиях без предварительной адаптации с помощью матовой линзы-присоски, перед которой устанавливался стимулятор-вспышка в 5 см от линзы. Пациент находился на расстоянии 0,5 метра от экрана яркостью 34 кд/м2 (адаптирующий фон). В последующем с помощью математической обработки полосовым фильтром 80-120 Гц были выделены три основные осцилляции в ON-ответе Oiom О2оп и О3оп и в OFF-ответе Ol0fF, 02offH 03off.

Хроматическую макулярную (локальную) ЭРГ регистрировали в фотопических условиях без предварительной адаптации с помощью линз-присосок с вмонтированными красным, зелёным либо синим светодиодами по методу Шамшиновой А.М. (1989). Цветовые стимулы были уравнены по яркости. При исследовании хроматической ЭРГ использовали стимул размером в 15°, что позволило оценить доминирующую функцию разных типов колбочек при локализации цветового пятна в макулярной области.

Исследование морфометрической структуры ДЗН проводили на аппарате HRT II (Германия). Состояние ДЗН оценивали по 15° стереографии диска зрительного нерва. Границы ДЗН выделяли вручную. Оценивали отношение площади экскавации к общей площади ДЗН (cup/disk area ratio), объём экскавации ДЗН (сир volume), измерение формы экскавации - объёмный профиль экскавации ДЗН (сир shape measure), средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки (RNFL), площадь нейроретинального пояска (rim area) во всех секторах (global) и отдельно в височном секторе (temporal) ДЗН (регрессионный анализ Moorfields).

Статистическая обработка материала с использованием коэффициента корреляции Спирмена (rs) проведена с помощью программ «Excel» (Microsoft) и «Statistica 6.0» (StatSoft).

Результаты исследований Исследование центрального поля зрения (анализатор Humphrey)

Наиболее характерными признаками ГОН при ПОУГ явились аркуатные и единичные скотомы (90% случаев), увеличение слепого пятна (10%) и сужение периферических границ поля зрения (63%), что связано с атрофией волокон зрительного нерва на фоне декомпенсации глаукомного процесса. Однако на I стадии глаукомы нами нередко наблюдалось нормальное ЦПЗ по анализу компьютерной системы Humphrey (в том числе по коэффициентам среднего отклонения от возрастной нормы (MD) и паттерн-стандартного отклонения от нормы (PSD)). В группу с подозрением на глаукому вошли только пациенты с нормальными показателями ЦПЗ.

Исследование морфометрической структуры диска зрительного нерва

По данным HRT у больных с ПОУГ отмечалась высокая частота изменений морфометрических параметров ДЗН. В 90% случаев наблюдалось увеличение отношения площади экскавации к площади диска, а также уменьшение площади поперечного сечения нейроретинальных волокон. Однако в 10% случаев при наличии офтальмоскопических, тонографических и других клинических изменений, характерных для глаукомы, анализ HRT не показал патологических изменений, нередко это сопровождалось наличием косого ДЗН, что подтверждается также данными литературы (Куроедов A.B., Городничий В.В., 2007).

Исследование топографии цветовой и контрастной чувствительности

Удлинение ВСМР на ахроматические стимулы темнее фона обнаруживалось у 87% глаз среди пациентов с ПОУГ, увеличивалось от центра к периферии, было наибольшим в зоне 10° от точки фиксации взора. Снижение чувствительности на стимулы светлее фона выявлено у 70% глаз.

У пациентов с подозрением на глаукому удлинение ВСМР при предъявлении ахроматических стимулов темнее фона наблюдалось у 15% глаз. В зоне 5°-10° получено максимальное ВСМР на стимулы темнее фона низкой контрастности.

При предъявлении хроматических стимулов происходило значительное удлинение ВСМР на зелёные стимулы в зонах исследования на 5° и 10° от точки фиксации взора во всех группах пациентов. Максимальное удлинение ВСМР на

красные стимулы регистрировалось на 10° в группах со II и III стадиями ПОУГ (до нерегистрируемого ВСМР величиной 1500 мс). На синий стимул ВСМР менялось меньше всего, только в группах с III и отчасти со II стадиями ПОУГ оно значительно превышало норму.

Сравнительный анализ данных исследования у больных с ПОУГ и подозрением на глаукому показал удлинение ВСМР на стимулы темнее фона и зелёные стимулы, более выраженное в зоне 5° и 10°. При развитии глаукомы эти изменения сопровождались снижением чувствительности и на стимулы светлее фона.

Таким образом, при исследовании топографии контрастной и цветовой чувствительности у больных с ПОУГ и подозрением на глаукому было выявлено раннее снижение функции темновых каналов с последующим вовлечением в патологический процесс световых каналов колбочковой системы сетчатки. При прогрессировании глаукомы снижается чувствительность сетчатки к зелёным и красным стимулам, чувствительность к синим стимулам страдает меньше всего.

Электрофизиологические исследования

При исследовании стандартных темновых осцилляторных потенциалов после мезопической предадаптации (рис. 1) было получено пять основных осцилляций (OlrcMH) 02темн> Озтемн, 04Темн И 05теМ11) (рис.1., табл. 1).

Рис. 1. Темновые ОП, записанные в скотопических условиях после мезопической предадаптации, с обозначением основных осцилляций в норме

Поздние компоненты осцилляторных потенциалов 04Темн и 05Темн достоверно

уменьшались по амплитуде уже на I стадии глаукомы (на 34% от нормы), а при

развитой и далекозашедшей стадиях уменьшались также ранние компоненты ОП.

При подозрении на глаукому величина ОП по сравнению с нормой не имела достоверных различий.

Таблица 1

Показатели стандартных темновых осцилляторных потенциалов у больных с ПОУГ, подозрением на глаукому и в норме

Осцилляторные потенциалы, ампл. мкВ Процентиль 1а стадия ПОУГ Па стадия ПОУГ Ша стадия ПОУГ Подозрение на глаукому Норма

Осцилляция 01тем„ 25 4 3,26 3,24 5,38 5,38

50 5,52 5 5,34 7,17 5,69

75 8,63 6,71 6,94 8,96 7,48

ОСЦИЛЛЯЦИЯ Огтемн 25 4,39 ЗД4 5,07 5,88 4,73

50 8,51 6,5* 7,9 8,73 8,23

75 12,5 8,23 9,27 13,33 10,36

ОСЦИЛЛЯЦИЯ Озтемн 25 4,85 3,99 3,52 4,86 6,3

50 7,61 6,92 5,87* 8Д 9,35

75 10,3 10,1 9,72 11,2 10,98

Осцилляция 04ТСМН 25 5,06 2,8 4,17 6,18 9,17

50 7,78* 5,7* 5,46* 9,49 10,28

75 10,3 8,23 6,88 15,2 12,18

Осцилляция 05тетш 25 2,96 1,98 2,23 3,59 5,06

50 4,79* 3,84* 4,23* 5,49 7,26

75 6,62 5,34 4,94 9,5 9,06

Примечание. * - достоверность различий с нормой, р<0,05.

Параметры стандартной фликер 30 Гц ЭРГ на белый стимул представлены в табл. 2.

Таблица 2

Показатели фликер 30 Гц ЭРГ на белый стимул у больных с ПОУГ, подозрением на глаукому и в норме

Фликер 30 Гц ЭРГ Проце нтиль 1а стадия ПОУГ Па стадия ПОУГ Ша стадия ПОУГ Подозрен ие на глаукому Норма

ампл. мкВ 25 13,6 10,3 13,63 19,7 21,9

50 19,7* 16,1* 20,85 27,05 27,7

75 26,4 23,8 33,58 40,55 35,6

лат. мс 25 34,1 34,1 34,5 34,1 34

50 36* 36 35,8 35,4 35,2

75 39,5 38,7 37,38 36,7 37,9

Примечание. Разметка фликер 30 Гц осуществлялась по 2 волне, дана латентность 2 волны (см. рис. 2); * -достоверность различий с нормой, р<0,05.

Амплитуда флшсер 30 Гц ЭРГ (рис.2) была незначительно снижена на I стадии глаукомы и умеренно снижалась на II стадии.

После обработки полосовым фильтром 80-120 Гц из фликер 30 Гц ЭРГ было

Рис.2. Стандартная фликер 30 Гц ЭРГ до (А), и после (Б) обработки полосовым фильтром 80-120 Гц с получением трёх осцилляции в норме

На III стадии амплитуда фликер 30 Гц ЭРГ мало отличалась от стадии I. Достоверной разницы между показателями группы с подозрением на глаукому и нормой выявлено не было. Латентность фликер 30 Гц ЭРГ во всех случаях менялась незначительно.

Таблица 3

Осцилляции Оь О2 и 03, выделенные из фликер 30 Гц ЭРГ на белый стимул, у больных с ПОУГ, с подозрением на глаукому и в норме

Амплитуда осцилляции фликер 30Гц ЭРГ, мкВ Проце нтиль 1а стадия ПОУГ Па стадия ПОУГ Ша стадия ПОУГ Подозрен ие на глаукому Норма

о. 25 2,39 2,22 1,8 3,7 6,12

50 3,29* 3,17* 3,93* 6,99 8,63

75 5,18 5,06 7,35 11,75 11,9

о2 25 1,02 0,97 1,15 1,34 2,97

50 1,38* 1,97* 1,85* 2,5* 3,62

75 3,21 2,5 2,44 3,72 5,02

Оз 25 0,61 0,53 0,39 0,96 1,49

50 0,95* 0,73* 0,73* 1,38* 1,78

75 1,46 1,21 0,96 2,07 2,34

Примечание. * - достоверность различий с нормой, р<0,05.

Уже на ранней стадии глаукомы нами наблюдалось значительное снижение всех трёх осцилляции по сравнению с нормой. При сравнении стадий глаукомы

между собой амплитуда осцилляции Оз также была меньше на II стадии ПОУГ по сравнению с I, и на III по сравнению со II (по 25 и 75 процентилям). Разница в амплитуде волн Oi и Ог в группах с I-III стадиями ПОУГ была незначительной. Показатели группы с подозрением на глаукому и нормы отличались незначительно. Выявлена корреляция осцилляции Оз во фликер 30 Гц ЭРГ, поздних осцилляций 04темн и Озтемн и ранней осцилляции О^мд, экстрагированных из стандартной ЭРГ с параметрами HRT (табл. 4).

Таблица 4

Корреляция осцилляций фликер 30 Гц ЭРГ и стандартных ОП с параметрами Ш1Т-исследования диска зрительного нерва у всех пациентов

Параметры Фликер 30 Гц ЭРГ Осцилляторные потенциалы

HRT амплитуда осцилляций, мкВ амплитуда ОП, мкВ

о, о2 Оз Ol теми Оятемн Озтемн О4-ГСМН OS-TCMH

cup/disk rs—0,08 rs=-0,16 rs—0,31 rs—0,21 rs—0,02 rs—0,03 rs—0,2 rs—0,17

area ratio Р<0,36 Р<0,05 Р<0,001 Р<0,01 Р<0,78 Р<0,77 P<0,02 PO,05

cup volume, rs=-0,05 rs—0,14 rs—0,27 rs—0,1 rs=0,003 rs=0,06 rs—0,11 rs—0,11

мм3 PO,53 Р<0,09 Р<0,002 Р<0,23 Р<0,98 РО,5 PO,19 PO,2

cup shape rs—0,02 rs—0,15 rs—0,25 rs—0,19 rs=0,01 rs=-0,04 rs—0,17 rs—0,11

measure Р<0,8 Р<0,08 Р<0,004 Р<0,02 Р<0,95 PO,62 PO,05 PO, 18

RNFL, мм rs=0,15 rs=0,ll rs=0,24 rs=0,32 rs=0,13 rs=0,03 rs=0,16 rs=0,23

Р<0,08 Р<0,19 Р<0,005 Р<0,001 Р<0,11 PO,77 PO,06 P<0,01

rim area, rs=0,15 rs=0,15 rs=0,33 rs=0,24 rs=0,35 rs=0,15 rs=0,21 rs=0,19

global Р<0,09 Р<0,07 Р<0,001 Р<0,004 Р<0,12 PO,07 P<0,01 P<0,03

(actual),мм2

rim area, rs=0,07 rs=0,14 rs=0,23 rs=0,2 rs=0,l rs=0,13 rs=0,22 rs=0,19

temporal (actual),мм2 Р<0,43 Р<0,11 Р<0,006 Р<0,02 Р<0,26 PO,13 P<0,01 PO,02

Примечание: в табл. 4 приведены результаты корреляции данных по Спирмену, ге - сила корреляции, Р - достоверность корреляции (принято, что Р<0,05), достоверная корреляция выделена жирным шрифтом.

В табл. 5 представлена взаимосвязь осцилляций во фликер ЭРГ на 30 Гц и 01 стандартной смешанной ЭРГ. Полученные данные указывают на зависимост осцилляций, экстрагированных из разных видов ЭРГ, от общих молекулярны механизмов, связанных с развитием ретинальной ишемии, влияющих на структуру: функцию пострецепторной сетчатки.

Таблица 5

Корреляция осцилляций во фликер 30 Гц ЭРГ и стандартных темновых ОП у всех пациентов

Амплитуда осцилляций фликер 30Гц ЭРГмкВ Амплитуда темновых осцилляторных потенциалов, мкВ

Ol теми ^2тсмн Озтемн ^4темн С^темн

О, rs=0,45 Р<0,001 rs=0,38 Р<0,001 rs=0,25 Р<0,001 rs=0,5 PCO,001 rs=0,4S PCO,001

о2 rs=0,45 Р<0,001 rs=0,42 Р<0,001 rs=0,35 PcO,001 rs=0,57 PcO,001 rs=0,49 PcO,001

03 rs=0,43 Р<0,001 rs=0j31 Р<0,001 rs=0,23 PCO,04 rs=0,44 PcO,001 rs=0,41 PCO,001

Примечание: в табл. 5 приведены результаты корреляции данных по Спирмену, rs - сила корреляции, Р - достоверность корреляции (принято, что Р<0,05), достоверная корреляция выделена жирным шрифтом.

Исследование стандартной смешанной ЭРГ выявило умеренное уменьшение амплитуды а- и b-волн на II и III стадиях глаукомы. При анализе хроматической ЭРГ выявлено наиболее выраженное уменьшение амплитуды а- и b-волн на зелёный стимул при ПОУГ.

При исследовании паттерн ЭРГ на стимулы, размером 15' и 60' выявлено, что а II и III стадиях ПОУГ амплитуда N95 имела меньшую величину, чем на I стадии у пациентов с подозрением на глаукому. Латентность волны N95 во всех случаях мела незначительное удлинение по сравнению с нормой. На III стадии ПОУГ лплитуда волны N95 в некоторых случаях была резко снижена вплоть до тсутствия.

При регистрации осцилляций в ЭРГ на длительный стимул медиана амплитуды сцилляций в ON-ответе на разных стадиях ПОУГ и у группы подозрения на лаукому мало отличалась. Медиана амплитуды осцилляций в OFF-ответе тличалась незначительно между стадиями ПОУГ. У некоторых пациентов со II и III тадиями ПОУГ осцилляции в OFF-ответе не регистрировались.

Алгоритмы диагностики и динамического наблюдения ПОУГ

Сравнительный анализ полученных данных во всех группах больных позволил редложить новый алгоритм обследования пациентов с ПОУГ и подозрением на

глаукому на основе традиционных офтальмологических, функциональных и морфометрических исследований и нового метода регистрации осцилляций во фликер 30 Гц ЭРГ в комплексе с «Оффон»-кампиметрией и анализом темновых ОП стандартной смешанной ЭРГ (рис. 3 и 4). Использование новых алгоритмов повышает эффективность выявления ранних признаков развития глаукомного процесса и позволяет определять отрицательную динамику процесса ещё до регистрации изменений центрального и периферического поля зрения и обнаружения изменений морфометрических параметров ДЗН.

Заключение

Для диагностики ПОУГ, помимо традиционных методик, необходимо комплексное функциональное и морфометрическое обследование пациентов. Установлены ранние признаки развития ГОН, которые характеризуются снижением функции темновых каналов колбочковой системы, снижением чувствительности цветовых каналов в большей степени к зелёному стимулу, уменьшением амплитуды поздних компонентов темновых ОП (04ТеМн и 05ТСМн) и ранней осцилляции OiTeMu, экстрагированных из стандартной смешанной ЭРГ, снижением амплитуды осцилляции 03, экстрагированной из фликер 30 Гц ЭРГ, а также снижением амплитуды OFF-ответа в ЭРГ на длительный стимул.

При прогрессировании глаукомы снижается чувствительность темновых каналов колбочковой системы сетчатки с последующим вовлечением в патологический процесс световых каналов. Усиливается снижение чувствительности к зелёным и красным стимулам (в наименьшей степени к синим). По степени удлинения ВСМР на все хроматические и ахроматические стимулы ка светлее, так и темнее фона можно судить о выраженности структурных функциональных изменений глаукомного характера у пациентов с ПОУГ. Развитьп стадиям ГОН соответствует резкое снижение амплитуды стандартных ОП амплитуды осцилляций во фликер 30 Гц ЭРГ и амплитуды ОП OFF- и ON-ответ ЭРГ на длительный стимул. Нами доказано, что при прогрессировании ГО] преимущественно снижается амплитуда поздних осцилляций 04ТСМН и 0$галя- П данным литературы известно, что поздние ОП в стандартной смешанной ЭР отражают функционирование OFF-колбочковых ингибиторных путей передачи

Алгоритм диагностики первичной открытоугольной глаукомы

Базовые методы обследования: визометрия, периферические поля зрения, биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопия, тонометрия, тонография, пахиметрия (ОВД)

¿г

Дополнительные методы обследования при прозрачных средах, позволяющих визуализировать структуры глазного дна

Vis<0.1

Vls>0.1

Темновые осцилляторные потенциалы, фликер 30 Гц ЭРГ, ЭРГ на длительный стимул

А.

Компьютерная периметрия (КП) (30° или больше от точки фиксации взора), «Оффон»-кампиметрия (тест на чёрно-белый стимул на сером фоне на 1° и 5° от точки фиксации взора, тест на красно-зелёный стимул на сером фоне на 1° и 5° от точки фиксации взора), Н1ЧТ-диагностика ДЗН, паттерн ЭРГ, темновые осцилляторные потенциалы, фликер 30 Гц ЭРГ, ЭРГ на длительный стимул

В случае отсутствия убедительных данных за глаукому по результатам офтальмоскопии и HRT-диагностики ДЗН при отклонении от нормы хотя бы одного из методов исследования (даже субъективного) необходимо частое наблюдение: повтор КП, «Оффон»-кампиметрии, ЭРГ-диагностики, тонографии и тонометрии 1 раз в 3 мес., повтор HRT-исследования ДЗН 1 раз в полгода. В случае отрицательной динамики за 3 мес. по всем объективным методам ЭРГ-иагностики состояния ДЗН, тонографии и тонометрии с/без сопутствующими субъективными изменениями, даже при отсутствии изменений HRT. наблюдается офтапьмогипертензия с высокой вероятностью наличия глаукомы. Ухудшение только показателей тонографии и онометрии при отсутствии изменений ДЗН и ЭРГ классифицируется как офтальмогипертензия низкой вероятностью наличия глаукомы. Значительное ухудшение только данных ЭРГ-иагностики говорит о нарушении функционирования внутреннего слоя сетчатки (ишемия, оксическое действие различных веществ) и требует уточнения анамнеза (приём екарств/веществ с нейро- и ретинотоксическим действием, воспалительные заболевания -тчатки и ДЗН, травмы и пр.), дообследования (артериальное давление, ЭКГ, сахар крови, есты на выявление атеросклероза, ревматоидный фактор, МРТ головного мозга (в т. ч. скпючение офтальмоонкологических заболеваний, повышенного внутричерепного давления и р.). Диагноз при отсутствии других причин патологии остаётся прежним - подозрение на лаукому с сохранением частого наблюдения

»отивопоказания для дополнительных методов обследования:

опутствующие заболевания, не позволяющие визуализировать структуры глазного дна (кератит, ыраженные дистрофии роговицы, незрелая катаракта с вовлечением центра хрусталика либо иффузная, выраженные фиброз, кровоизлияния или воспалительные изменения стекловидного ела). Для ЭРГ-диагностики дополнительно: эпилепсия, поливалентная аллергия на анестетики

Рис. 3. Алгоритм диагностики ПОУГ

Рис. 4. Алгоритм наблюдения ПОУГ в динамике

импульсов (Wachtmeister L., 1998). Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о преимущественном поражении OFF-колбочковых путей при прогрессировании глаукомы.

Основными источниками ОП являются биполярные, амакриновые клетки и дендриты ганглиозных клеток внутренней сетчатки (Wachtmeister L. и Dowling J.E., 2003; Kolb Н. 2009).

Поэтому корреляция осцилляций во фликер 30 Гц ЭРГ, классических темновых ОП и данных морфометрии, а также результаты психофизических исследований позволяют предположить, что в клинически диагностируемых (HRT, поле зрения) стадиях ГОН происходит угнетение функции по ON- и OFF-каналам сетчатки, а в функциональной (доклинической) стадии нарушение ретинальной функции, возможно, начинается с нейронов OFF-системы, включая ганглиозные клетки и их аксоны.

Полученные в ходе исследования данные позволили разработать алгоритм диагностики и динамического наблюдения пациентов с ПОУГ и подозрением на неё.

Данный алгоритм с тщательным анализом всех параметров повышает эффективность раннего выявления ГОН и позволяет принять правильное решение о тактике лечения пациента.

ВЫВОДЫ

1. Разработан новый метод регистрации осцилляций во фликер ЭРГ на 30 Гц, позволяющий оценивать степень патологических изменений колбочковой системы

острецепторной сетчатки, и показана его чувствительность как теста ранней иагностики и мониторинга ГОН.

2. Ранние функциональные признаки развития ГОН характеризуются меныпением амплитуды поздних темновых ОП, экстрагированных из стандартной мешанной ЭРГ (04Темни 05темн), снижением амплитуды осцилляции Оз, кстрагированной из фликер 30 Гц ЭРГ, и амплитуды осцилляций OFF-ответа ЭРГ а длительный стимул.

3. Амплитуда осцилляции Оз фликер ЭРГ на 30 Гц, поздние ОП (04Темн и 05Тем„) ранний ОП (OiTeMH) стандартной смешанной ЭРГ коррелируют с показателями RT-исследования величины и объёма экскавации, измерения формы экскавации и пощади ободка ДЗН, толщины слоя нервных волокон сетчатки.

4. Развитым стадиям ГОН функционально соответствуют резкое снижение мплитуды осцилляций во фликер ЭРГ на 30 Гц, амплитуды ОП в OFF- и ON-тветах ЭРГ на длительный стимул и преимущественное снижение амплитуды юздних осцилляций стандартной смешанной ЭРГ (04теМнИ 05Темн)-

5. Корреляция осцилляций во фликер 30 Гц ЭРГ, классических темновых ОП и анных морфометрии, результаты психофизических исследований указывают, что в шнически диагностируемых стадиях ГОН происходит угнетение функции по ON-OFF-каналам сетчатки, а в функциональной (доклинической) стадии нарушение

етинальной функции начинается с нейронов OFF-системы, включая ганглиозные ютки и их аксоны. Прогрессирование ГОН сопровождается преимущественным оражением OFF-колбочковых путей.

6. Параллельность изменений Оз во фликер 30 Гц ЭРГ и классических емновых ОП подтверждает наличие общих источников их генерации. Корреляция сцилляций и показателей ДЗН по данным морфометрических исследований

указывает на их зависимость от общих молекулярных механизмов в патогенезе глаукомы, в частности от развития ретинальной ишемии и глутаматной эксайтотоксичности, влияющих на структуру и функцию пострецепторной сетчатки, включая ганглиозные клетки и их аксоны.

7. Разработан алгоритм диагностики и динамического наблюдения пациентов с ПОУГ и подозрением на неё, основанный на сравнительной динамике осцилляций, экстрагированных в различных видах ЭРГ, показателей стандартных функциональных и морфометрических исследований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изменения осцилляций во фликер 30 Гц ЭРГ представляют новые критерии прогрессирования ГОН и могут быть использованы в комплексной первичной диагностике и обследовании пациентов с ПОУГ в динамике. Метод экстракции осцилляций из фликер ЭРГ на 30 Гц может быть также включен в комплекс функциональных методов экспресс-диагностики.

2. Степень прогрессирования ГОН определяется по удлинению ВСМР в первую очередь на чёрно-белые стимулы темнее фона и зелёные стимулы (по данным контрастной и цветовой чувствительности сетчатки), по уменьшению амплитуды осцилляции Оз фликер 30 Гц ЭРГ, амплитуды поздних ОП (04ТСМН и 05тетп) и ранне" осцилляции 01Темн стандартной смешанной ЭРГ.

3. Предложенный алгоритм, основанный на сопоставлении показателе" комплексного обследования, включающего периметрию, топографию контрастной цветовой чувствительности сетчатки («Оффон»-кампиметрию), регистрацию ОП других электрофизиологических показателей, а также анализ морфометрически параметров ДЗН может быть использован для ранней диагностики и контроля динамике больных ПОУГ.

4. При подозрении на глаукому, в случае характерных для глаукомы изменени параметров «Оффон»-кампиметрии и электроретинографии (при отсутствии други объективных и субъективных данных за глаукому) рекомендуется не реже 1 раза в месяца повторять кампиметрию, компьютерную периметрию и специальны электрофизиологические исследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Важенков С.Н. HRT и осцилляторные потенциалы // «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (HRT клуб России): материалы V международной научно-практической конференции. М., 2007. - С.84-89.

2. Шамшинова A.M., Сеидова Ф.Г., Казарян A.A., Важенков С.Н., Ситникова Д.Н. К вопросу о происхождении осцилляторных потенциалов // Материалы всероссийской конференции «Брошевские чтения» посвящённой 1 Облетаю Брошевского Т.И. Самара, 2007. - С. 411-414.

3. Важенков С.Н. Происхождение осцилляторных потенциалов и их роль в диагностике глазных болезней (обзор) // Клиническая офтальмология. -2008. - Т. 9. -№2.-С. 71-73.

4. Важенков С.Н., Шамшинова А.М. Осцилляторные потенциалы фликер электроретинограммы как новый метод анализа глаукомной оптической нейропатии / II Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» («Advances in ophthalmology»): тезисы

окладов. M., 2008. - С.24-25.

5. Важенков С.Н. Патогенез прогрессирования глаукомной оптической нейропатии при нормализованном внутриглазном давлении (обзор литературы) // Офтальмология. - 2008. - Т. 5. - №3. - С. 10-12.

6. Важенков С.Н., Акопян А.И., Якубова JI.B., Шамшинова A.M. Осцилляторные потенциалы ритмической электроретинограммы у больных первичной открытоугольной глаукомой // Офтальмология. - 2008. - Т. 5, № 4. - С. 34-38.

7. Важенков С.Н., Шамшинова A.M. Взаимосвязь HRT и OFF-ON кампиметрии с осцилляторными потенциалами ритмической ЭРГ // «Глаукома: •.горни, тенденции, технологии» (HRT клуб России): материалы VI международной

аучно-практической конференции. М., 2008. - С. 140-146.

8. Важенков С.Н., Шамшинова A.M. Осцилляторные потенциалы в иагностике глаукомной оптической нейропатии II IV Всероссийская научная онференция молодых учёных с участием иностранных специалистов «Актуальные роблемы офтальмологии»: сборник научных работ. М., 2009. - С. 100-103.

9. Vazhenkov S.N., Shamshinova A.M. Oscillatory potentials in flicker electroretinogram and long-duration photopic ERG in glaucomatous optic neuropathy //

7th ISCEV Symposium (International Society for Clinical Electrophysiology of Vision), adova (Abano Terme), Italy, 2009. - P. 31-32.

10. Важенков C.H., Шамшинова A.M. Взаимосвязь палочковых и олбочковых осцилляторных потенциалов с морфометрическими параметрами иска зрительного нерва // «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (HRT клуб оссии): материалы VII международной научно-практической конференции. М.,

2009.-С. 123-127.

11. Важенков С.Н., Фатуллоева Н.Ф. Взаимосвязь осцилляций, полученных при световой и темновой адаптации, с морфометрическими параметрами диска зрительного нерва при глаукоме // III Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» («Advances in ophthalmology»): Тезисы докладов. М., 2009. - С. 12-13.

12. Шамшинова A.M., Важенков С.Н., Робустова О.В., Сеидова Ф.Г. Осцилляторные потенциалы в диагностике глаукомной оптической нейропатии // Вестник офтальмологии. - 2010. - Т. 126, №1. - С. 15-20.

Медицинские технологии, подготовленные по материалам диссертации

1. Шамшинова A.M., Важенков С.Н., Аракелян М.А., Зольникова И.В., Рогова С.Ю. / «Стандартные методы электроретинографии». М.: МНИИ ГБ им. Гельмгольца, 2008; Разрешение на применение медицинской технологии ФС № 2010/039 от 24.02.2010.

2. Шамшинова A.M., Аракелян М.А., Зольникова И.В., Важенков С.Н., Мансурина Н.Б., Рогова С.Ю. / «Метод регистрации макулярной хроматической (локальной) электроретинограммы» М.: МНИИ ГБ им. Гельмгольца, 2009.

Список сокращений

ВГД внутриглазное давление ВСМР время сенсомоторной реакции ГОН глаукомная оптическая нейропатия ДЗН диск зрительного нерва КП компьютерная периметрия

Oí - Оз осцилляции, выделенные из стандартной фликер 30 Гц электроретинограммы OireMH - Ostcmh темновые стандартные осцилляторные потенциалы

Oion - 03„„ и Oioit- Ojón осцилляции, выделенные из электроретинограммы на длительный

стимул в ON-ответе и OFF-ответе соответственно

ОП осцилляторные потенциалы

ПОУГ первичная огкрытоугольная глаукома

ЦПЗ центральное поле зрения

ЭРГ электроретинограмма

cup/disk area ratio отношение площади экскавации к общей площади диска зрительного нерва cup shape measure измерение формы экскавации (объёмный профиль экскавации) диска зрительного нерва

cup volume объём экскавации диска зрительного нерва

global (actual) rim area площадь нейроретинального пояска во всех секторах диска зрительного нерва

HRT Гайдельбергская ретинальная томография RNFL средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки

temporal (actual) rim area площадь нейроретинального пояска в височном секторе диска зрительного нерва

Заказ № 257. Объем 1п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Важенков, Сергей Николаевич :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Современные взгляды на патогенетические механизмы, течение и диагностику первичной открытоугольной глаукомы.

1.1. Клинические формы и классификация первичной открытоугольной глаукомы.

1.2. Основные патогенетические механизмы развития глаукоматозной оптической нейропатии при нормализованном внутриглазном давлении.

1.3. Функциональные методы исследования и методы визуализации структуры диска зрительного нерва в диагностике глаукомы.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Психофизические исследования

3.1.1. Анализ полей зрения.

3.1.2. Топография цветовой и контрастной чувствительности.

3.2. Электрофизиологические исследования.

3.2.1. Исследование максимальной (смешанной, общей) ЭРГ.

3.2.2. Исследование хроматической макулярной (локальной) ЭРГ.

3.2.3. Исследование стандартных осцилляторных потенциалов

3.2.4. Исследование стандартной фликер 30 Гц электроретинограммы и осцилляций, выделенных из неё.

3.2.5. Исследование электроретинограммы на длительный-стимул и осцилляций, выделенных из неё.

3.2.6. Исследование паттерн электроретинограммы.

3.3. Ретинальная томография диска зрительного нерва.

3.4. Исследование пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и подозрением на глаукому в динамике

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Важенков, Сергей Николаевич, автореферат

Известно, что прогрессирование глаукомной оптической нейропатии (ГОН) происходит и при компенсированном внутриглазном давлении (ВГД) после его нормализации консервативным путём или с помощью оперативного вмешательства. Тонкие патогенетические механизмы, приводящие к ч прогрессированию оптической нейропатии, в настоящее время всё ещё слабо изучены. Актуальным является усовершенствование методов ранней диагностики и мониторинга глаукомы и эффективности её лечения при периодических наблюдениях больных. В связи с этим необходим поиск функциональных критериев, которые могут коррелировать с морфологическими изменениями диска зрительного нерва (ДЗН) и быть индикатором прогрессирования ГОН для обоснования нейропротекторной терапии.

В последние годы показана роль электроретинографических исследований в диагностике патологических состояний сетчатки, протекающих клинически бессимптомно и сопутствующих оптической нейропатии. Для селективной оценки состояния нейронов сетчатки, повреждаемых при ГОН, используются различные условия регистрации электроретинограммы (ЭРГ), которые позволяют выделить критерии функциональной оценки микроциркуляторных нарушений и дистрофических изменений сетчатки. Среди электроретинографических исследований осцилляторные потенциалы (ОП) занимают особое место, так как установлено, что они могут служить чувствительными индикаторами функционального состояния внутренних слоев сетчатки, особенно при нарушениях микроциркуляции в ней [58]. Согласно последним исследованиям, источником происхождения ОП являются внутренние слои сетчатки, а их изменения связаны с нарушением взаимодействия биполярных, амакриновых клеток, дендритов ганглиозных клеток и других нейронов, что обусловлено нарушением электрохимических процессов в терминалях аксонов биполярных и амакриновых клеток [161]. При исследовании больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) с 1-Ш стадиями выявлено изменение конфигурации ОП и индекса ОП, также при исследовании осцилляций в ЭРГ на длительный стимул большей степени ГОН соответствовало более выраженное уменьшение амплитуды ОРР-ответа [32].

С другой стороны, на альтерацию функции колбочковой системы сетчатки в развитых стадиях ГОН указывают изменения ритмической ЭРГ (30 Гц), что открывает новые возможности поиска диагностических критериев развития оптической нейропатии [58]. Состояние ганглиозных клеток сетчатки отображает №5-компонент паттерн ЭРГ (ПЭРГ), амплитуда которого уменьшается при развитии ГОН [159]. Однако исследование ПЭРГ имеет ряд ограничений связанных с тем, что требуется высокая острота зрения вдаль, прозрачность оптических сред глаза и т.д. Исследование центрального поля зрения (ЦПЗ), как правило, отображает глаукомные изменения тогда, когда уже до 40% ганглиозных клеток могут находиться в состоянии апоптоза [20], что не позволяет уловить тонкие начальные симптомы прогрессирования ГОН. Очевидна необходимость дальнейшего изучения диагностических возможностей ОП и связанных с ними методов исследования функций различных нейронов, входящих в состав внутренних слоев сетчатки, вовлекаемых в патологический процесс при развитии ГОН на разных стадиях глаукомного процесса. Немаловажным является и уточнение некоторых звеньев патогенетических механизмов нарушения зрительных функций при ГОН и определение критериев её прогрессирования, что может быть важным аргументом в обосновании нейропротекторной терапии.

Цель работы

Определить роль осцилляторных потенциалов в изучении патогенетических механизмов нарушения зрительных функций при глаукомной оптической нейропатии у больных первичной открытоугольной глаукомой с 7 нормализованным внутриглазным давлением и определить критерии её прогрессирования.

Задачи исследования

1. Выделить осцилляторные компоненты из фликер ЭРГ на 30 Гц, оптимизировать условия их регистрации и исследовать морфологию осцилляций в норме и у больных ПОУГ.

5. Исследовать корреляционную связь колбочковых осцилляций с морфометрическими параметрами ДЗН при использовании ретинальной томографии Хайдельберга (НЛТ).

Научная новизна

3. Доказана параллельность изменений амплитуды осцилляций фликер 30 Гц ЭРГ и ОП стандартной смешанной ЭРГ с изменениями параметров ДЗН при НЯТ-исследовании у всех пациентов. Корреляция изменений морфофункциональных показателей свидетельствует об их зависимости от общих молекулярных механизмов в патогенезе глаукомы, связанных с развитием ретинальной ишемии и глутаматной эксайтотоксичности, и влияющих на структуру и функцию пострецепторной сетчатки, включая ганглиозные клетки и их аксоны.

4. Впервые показано с помощью темновых ОП, экстрагированных из стандартной смешанной ЭРГ, что в клинически диагностируемых стадиях ГОН происходит угнетение функции по ОМ- и ОБР-каналам сетчатки, а в функциональной (доклинической) стадии нарушение ретинальной функции начинается с нейронов ОРБ-системы, причем, прогрессирование ГОН сопровождается преимущественным поражением ОГБ-колбочковых путей.

Практическая значимость

1. Новые методы функциональной диагностики позволяют определять направленность и динамику патологического процесса при ГОН по изменению 9 амплитуды осцилляции 03 во фликер 30 Гц ЭРГ на белый стимул, и изменению раннего (OiTeMH) и поздних ОП (04темни 05ТСМН) в стандартной смешанной ЭРГ.

3. Корреляция морфофункциональных показателей (Оз фликер ЭРГ на 30 Гц, О]темн, Офгемн и 05хемн стандартной смешанной ЭРГ и морфометрических параметров ДЗН) свидетельствует о возможности использования новых осцилляций в качестве критериев оценки функционального состояния внутренней сетчатки при ГОН.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику в лаборатории клинической физиологии зрения им. C.B. Кравкова, взрослого консультативно-поликлинического отдела и глаукомного отделения ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Апробация диссертации

Основные результаты исследования доложены на отделенческих конференциях в лаборатории клинической физиологии зрения им. C.B.

Кравкова ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» в 2007, 2008,

2009 гг.; на Общероссийской научно-практической конференции молодых

10 учёных: «Актуальные проблемы офтальмологии» («Advances in ophthalmology»), МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва, 2008 г.; на IV Всероссийской научной конференции молодых учёных с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии», МНТК им. Фёдорова, Москва, 2009 год; на V и VI Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия», Москва, 2007 и 2008 г.г.; на 47 международном симпозиуме общества клинической электрофизиологии зрения (ISCEV), Абано Терме (Италия), 2009 г; на межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» 2010 г.

Публикации

Структура и объём работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль осцилляторных потенциалов в изучении механизмов нарушения зрительных функций при глаукомной оптической нейропатии."

выводы

1. Разработан новый метод регистрации осцилляций во фликер ЭРГ на 30 Гц, позволяющий оценивать степень патологических изменений колбочковой системы пострецепторной сетчатки, и показана его чувствительность как теста ранней диагностики и мониторинга ГОН.

2. Ранние функциональные признаки развития ГОН характеризуются уменьшением амплитуды поздних темновых ОП, экстрагированных из стандартной смешанной ЭРГ (04темн и 05теМн), снижением амплитуды осцилляции Оз, экстрагированной из фликер 30 Гц ЭРГ, и амплитуды осцилляций OFF-ответа ЭРГ на длительный стимул.

3. Амплитуда осцилляции Оз фликер ЭРГ на 30 Гц, поздние ОП (04ТСМн и 05тсмн) и ранний ОП (OiTCMH) стандартной смешанной ЭРГ коррелируют с показателями HRT-исследования величины и объёма экскавации, измерения формы экскавации и площади ободка ДЗН, толщины слоя нервных волокон сетчатки.

4. Развитым стадиям ГОН функционально соответствуют резкое снижение амплитуды осцилляций во фликер ЭРГ на 30 Гц, амплитуды ОП в OFF- и ON-ответах ЭРГ на длительный стимул и преимущественное снижение амплитуды поздних осцилляций стандартной смешанной ЭРГ (04ТеМн и 05Темн)

5. Корреляция осцилляций во фликер 30 Гц ЭРГ, классических темновых ОП и данных морфометрии, результаты психофизических исследований указывают, что в клинически диагностируемых стадиях ГОН происходит угнетение функции по ON- и OFF-каналам сетчатки, а в функциональной (доклинической) стадии нарушение ретинальной функции начинается с нейронов OFF-системы, включая ганглиозные клетки и их аксоны. Прогрессирование ГОН сопровождается преимущественным поражением OFF-колбочковых путей.

6. Параллельность изменений Оз во фликер 30 Гц ЭРГ и классических темновых ОП подтверждает наличие общих источников их генерации. Корреляция осцилляций и показателей ДЗН по данным морфометрических исследований указывает на их зависимость от общих молекулярных механизмов в патогенезе глаукомы, в частности от развития ретинальной ишемии и глутаматной эксайтотоксичности, влияющих на структуру и функцию пострецепторной сетчатки, включая ганглиозные клетки и их аксоны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Степень прогрессирования ГОН определяется по удлинению ВСМР в первую очередь на чёрно-белые стимулы темнее фона и зелёные стимулы (по данным контрастной и цветовой чувствительности сетчатки), по уменьшению амплитуды осцилляции 03 фликер 30 Гц ЭРГ, амплитуды поздних ОП (04Тем„ и 05Темн) и ранней осцилляции 0]тсмн стандартной смешанной ЭРГ.

3. Предложенный алгоритм, основанный на сопоставлении показателей комплексного обследования, включающего периметрию, топографию контрастной и цветовой чувствительности сетчатки («Оффон»-кампиметрию), регистрацию ОП и других электрофизиологических показателей, а также анализ морфометрических параметров ДЗН может быть использован для ранней диагностики и контроля в динамике больных ПОУГ.

4. При подозрении на глаукому, в случае характерных для глаукомы изменений параметров «Оффон»-кампиметрии и электроретинографии (при отсутствии других объективных и субъективных данных за глаукому) рекомендуется не реже 1 раза в 3 месяца повторять кампиметрию, компьютерную периметрию и специальные электрофизиологические исследования.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Важенков, Сергей Николаевич

1. Аникина А. Ю. Неинвазивные методы определения риска прогрессировать глаукомной оптической нейропатии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2006. - 3-4 с.

2. Арефьева Ю.А. Контрастная и цветовая чувствительности в диагностике глаукомы: нейрофизиологические аспекты // Вестник офтальмологии. 1998. - №4 - С.49 - 51.

3. Арефьева Ю.А. Нарушения зрительных функций в ранней диагностике глаукомы: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1998. - 14 - 23 с.

4. Арефьева Ю.А., Еричев В.П., Шамшинова A.M. и др. Функциональная топография on-off-каналов колбочковой системы сетчатки в диагностике начальной глаукомы // Вестник офтальмологии. 1997. -№ 2. - С. 28-30.

5. Архипова М.М. Изучение роли оксида азота в патогенезе сосудистых заболеваний глаз: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 2000.- 24 с.

6. Астахов Ю.С., Даль Н.Ю. Вакуум-компрессионный автоматизированный тест в ранней диагностике глаукомы и первые результаты его применения //Глаукома.- 2001.- № 1.- С. 17-19.

7. Бакшинский П.П. Эндотелины и оксид азота: их значение в регуляции глазного кровотока и первичной глаукомы // Вестник офтальмологии.- 1999. № 3.- С. 114-116.

8. Бакшинский П.П. Контактная лазерная доплеровская флоуметрия как новый метод исследования глазной микроциркуляции у больных первичной глаукомой // Глаукома. 2005. - №1. - С. 3-9.

9. Белушкина H.H. Биохимические основы патологических процессов: Под ред. Е.С. Северина.- М.: Медицина, 2000.- 31-49 с.

10. Бессмертный A.M., Егорова И.В. Применение ретинального лазерного томографа в диагностике глаукомы // Глаукома. 2002. - №2. - С. 16 -19.

11. Богословский А.И., Ковальчук H.A. Электрический фосфен в офтальмологии // Клиническая электрофизиология зрительной системы. Офтальмологическая электродиагностика: науч. тр. НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.- М., 1980.- Вып. 24.- С. 50-166.

12. Борискина JI.H. Зависимость толерантного ВГД от уровня системного давления у больных глаукомой // Тезисы докладов VI Всесоюзного съезда офтальмологов. М., 1985 - С. 20-22.

13. Бунин А .Я. Гемодинамика глаза и методы её исследования. М., 1974.-78 с.

14. Бунин А.Я. Метаболические факторы патогенеза первичной открытоугольной глаукомы // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы». М., 1999.-С. 9-12.

15. Волков В.В. Глаукома открытоугольная.- М., «Медицинское информационное агентство», 2008. С. 199-305.

16. Гамм Э.Г., Абдулкадырова М.Ж. Метод оценки устойчивости зрительного нерва к повышенному внутриглазному давлению // Вестн. офтальмологии.- 1989.- № 1.- С. 7-9.

17. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга- М.: Медицина, 2001. 328 с.

18. Гусев Е.И., Скворцова В .И., Коваленко A.B. и др. Механизмы повреждения ткани мозга на фоне острой фокальной церебральной ишемии // Журн. неврологии и психиатрии.- 1999.- № 2.- С. 65-70.

19. Егоров Е.А., Ставицкая Т.В., Налобнова Ю.В. Электрофизиологические и психофизические методы исследования в ранней диагностике глаукомы // Клин. Офтальмология. 2003. - Том 4. - №2. - С. 68.

20. Егоров Е.А., Тагирова С.Б., Алябьева Ж.Ю. Роль сосудистого фактора в патогенезе глаукоматозной оптической нейропатии // Клин. Офтальмология. 2002. - Том 3. - № 2. - С. - 61.

21. Егорова И.В. Некоторые механизмы прогрессирования глаукоматозной оптической нейропатии у больных начальных стадий первичной открытоугольной глаукомы с нормализованным офтальмотонусом: Дис. . канд. мед. наук. М., 2003. - 72 - 94 с.

22. Егорова И.В., Шамшинова A.M., Еричев В.П. и др. Функциональные методы исследования в диагностике глаукомы // Вестн. офтальмологии. 2001. - № 6. - С. 38 - 40.

23. Еричев В.П., Акопян А.И. Некоторые корреляционные взаимоотношения параметров ретинотомографического исследования // Глаукома. 2006. - №2. - С. 24 - 28.

24. Еричев В.П., Бунин А .Я. К проблеме ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома.- 2003.- № 2.- С. 3-6.

25. Жабоедов Г.Д., Курилина Е.И., Петренко О.В. и др. Роль оксида азота в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы // Офтальмол. журн. -2003.-№4.- С. 195-199.

26. Жабоедов Г.Д., Курилина Е.И., Петренко О.В. Значение оксидного звена метаболизма в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы // Международный медицинский журн.- 2003.- Т. 9.- № 2.- С. 62-64.

27. Жабоедов Г.Д., Курилина Е.И., Петренко О.В. Уровни стабильныхметаболитов оксида азота у глаукомных пациентов с синдромом сухого глаза,111принимающих бета-блокаторы // Современные технологии лечения глаукомы: Сб. науч. ст.- М.3 2003.- С. 58-63.

28. Завгородняя Н.Г. Причины прогрессировать атрофии зрительных нервов у больных ПОУГ после антиглаукоматозных операций, произведённых в начальной стадии // Вестн. офтальм. 1996. - №3. - С. 3-5.

29. Зислина H.H., Шамшинова A.M. Физиологические основы возможности использования зрительных вызванных потенциалов в дифференциальной диагностике глазных болезней // Клиническая физиология зрения.-М., 1993.-С. 146- 157.

30. Казарян A.A. Паттерн-электроретинограмма и глаукома // Глаукома. 2005. - №3. - С. 62-65.

31. Климова Т.Л. Клиническая оценка эффективности современных методов ранней диагностики глаукомы // Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1969.-С. 18-23.

32. Копаева В.Г., ред. Глазные болезни. М.: Медицина, 2002. - 352385 с.

33. Краснов М.М. О внутриглазном кровообращении при глаукоме // Вестн. офтальмол. 1998. - №5. - С. 5-7.

34. Куроедов A.B., Голубев С.Ю., Шафранов Г.В. Исследование морфометрических критериев диска зрительного нерва в свете возможностей современной лазерной диагностической техники // Глаукома.- 2005.- № 2.- С. 718.

35. Куроедов A.B., Городничий В.В. Компьютерная ретинотомография (HRT): диагностика, динамика, достоверность М.: Издательский центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2007. - 59 - 204 с.

36. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия: патогенез, клиника, новые подходы к лечению // Вестн. офтальмологии. 2001. - № 6. -С. 45-49.

37. Курышева Н.И., Маркичева H.A., Нагорнова Н.Д. и др. Метаболическая концепция патогенеза глаукомной оптической нейропатии // Современные технологии лечения глаукомы: Сб. науч. ст.- М., 2003.- С. 87-95.

38. Лоскутов И.А. Роль нарушений микроциркуляции в сосудах глаза в патогенезе глаукоматозной нейропатии: Дис. . д-ра мед. наук. М., 2002. -213 с.

39. Налобнова Ю.В., Егоров Е.А., Ставицкая Т.В. и др. Изучение влияния пептидного биорегулятора — ретиналамина на состояние зрительных функций у больных ПОУГ // Материалы Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2003. - С. 286.

40. Нестеров А.П. Глаукома. М.: Медицина, 1995. - 256 - 274 с.

41. Нестеров А.П., Алексеев В.Н. Современные аспекты патогенеза глаукомной нейроретинопатии // Матер. VI съезда офтальмологов России. М., 2000.-Том 1.-С. 178.

42. Нестеров А.П., Алябьева Ж.Ю. Нормотензивная глаукома: современный взгляд на патогенез, диагностику, клинику и лечение // Глаукома.- 2005. №3.- Часть I.- С. 66-74.

43. Нестеров А.П., Алябьева Ж.Ю. Нормотензивная глаукома: современный взгляд на патогенез, диагностику, клинику и лечение // Глаукома.- 2005. №4.- Часть II.- С. 63-72.

44. Нестеров А.П., Егоров Е.А. О патогенезе глаукоматозной атрофии зрительного нерва // Офтальмол. журнал.- 1979. № 7. - С. 419-422.

45. Николлс Дж. Г., Мартин А.Р., Валлас Б.Дж. и др. От нейрона к мозгу.-М., 2003.- 672 с.

46. Новохатский A.C. Клиническая периметрия. М., 1973. - С. 133.

47. Симакова И.JI. Видеограмма и диск зрительного нерва при разных стадиях открытоугольной глаукомы и в оценке эффективности ее оперативного (хирургического и лазерного) лечения // Автореф. дис. . канд. мед. наук. -СПб.,1997. — 19 26 с.

48. Слепова О.С., Ловпаче Дж.Н., Еричев В.П. Трансформирующий фактор роста ßi при глаукоме. Матер. Всерос. науч.- практич. конфер.- М., 1999. С.59-61.

49. Устинова Е.И., Астапова H.H., Попова JI.H. Сравнительная оценка результатов кампиметрии и периметрии зоны Бьеррума у больных с ранними стадиями глаукомы // Вестн. офтальмологии. 1982. - №4. - С. 3 - 6.

50. Устинов С.Н. Значение статической кампиметрии верхневнутреннего квадранта поля зрения в ранней диагностике глаукомы // Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1998. - 24 - 27 с.

51. Шамшинова A.M., ред. Зрительные вызванные корковые потенциалы. Опыт применения вызванных потенциалов в клинической практике.- М., Медицина, 2001.- 307-336 с.

52. Шамшинова A.M., ред. Клиническая физиология зрения. М.:

53. Научно-медицинская фирма МБН, 2006. 517-551 с.114

54. Шамшинова A.M., ред. «Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва». М.: Медицина, 2001. - 114 с.

55. Шамшинова A.M. Электроретинография в офтальмологии. М.: МБН, 2009. - 242 - 259 с.

56. Шамшинова A.M., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. М.: Медицина, 2004. - 10-250 с.

57. Шамшинова A.M., Глушук О.В., Аракелян М.А. Хроматическая электроретинография при глаукоме // Глаукома. 2004. - №1. - С. 24 - 30.

58. Шамшинова A.M., Белозеров А.Е., Шапиро В.М. Новый метод исследования контрастной чувствительности в клинике глазных болезней // Вестн. офтальмологии. 1997. - № 1. - С. 22-25.

59. Шамшинова A.M., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. М.: Медицина, 1999. - С. 416.

60. Шамшинова A.M., Зуева М.В., Цапенко И.В. Современная электроретинография в клинике глазных болезней // Русский офтальмологический журнал. 2001. - №1.-С.30-35.

61. Шамшинова A.M., Зуева М.В., Цапенко И.В., Яковлев A.A. Нейрофизиологические особенности сетчатки и возможности применения электроретинографии // Вестн. офтальмол. 1996. - №2. - С. 52-55.

62. Шамшинова A.M., Петров A.C., Дворянчикова А.П. и др. Компьютерный метод исследования нарушений цветоощущения // Вестн. офтальмологии. 2000. - № 5. - С. 49 - 51.

63. Шигина H.A., Куман И.Г., Хейло Т.С. и др. Применение электрического тока в диагностике и лечении патологии зрительного нерва и сетчатки // Клин. Офтальмология.- 2001.- Т. 2.- № 2.- С. 66-69.

64. Щуко А.Г., Пашковский A.A., Шестаков А.О. и др. Оптическая когерентная томография в диагностике офтальмологических заболеваний // Медицинская визуализация. 2003. - №3. - С. 59 - 62.

65. Abu-Amero KK, Morales J, Bosley TM. Mitochondrial abnormalities in patients with primary open-angle glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2006. -V. 47, N 6. - P.2533 - 2541.

66. Atkin A. et al. Flicker threshold and pattern VEP latency in ocular hypertension and glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1983. -V. 24. - P. 1524-1528.

67. Aulhorn E., Schiefer U., Herzau V. Perception of the blind spot with Rauschfeld campimetry. An additional diagnostic criterion in papillary changes // Fortschr. Ophthalmol. 1990. -N 87(5). - P. 516 - 520.

68. Bach M., Sulimma F., Gerling J. Little correlation of the pattern-electroretinogram and visual field measures in early glaucoma // Doc. Ophthalmol. -1998. -N94.- P. 253-263.

69. Bach M., Speidel-Fiaux A. Pattern electroretinogram in glaucoma and ocular hypertension // Doc. Ophthalmol. 1989. - N 73. - P. 173 - 181.

70. Boycott B.B., Dowling J.E., Fisher S.K., Kolb H.K. and Laties A.M. Interplexiform cells of the mammalian retina and their comparison with catecholamine containing retinal cells. Proc. R. Soc. Lond. -1975. N 191. - P. 353368.

71. Bui B.V., Armitage J.A. et al. Extraction and modeling of oscillatory potentials // Doc. Ophtalmol. 2002. - V. 104, N1. - P. 17-36.

72. Burnstein Y., Ellish N., Magbalon M. et al. Comparison of frequency doubling perimetry with humphrey visual field analysis in a glaucoma practice // Amer. J. Ophthalmol. 2000. - V. 129.- N 3. - P. 328-333.

73. Cappin J.M., Nissim S. Visual evoked.responses in assessment of field defects in glaucoma // Arch. Ophthalmol. 1975. - V. 93. - P. 9-13.

74. Cello K.E., Nelson-Quigg J.M., Johnson C.A. Frequency doubling technology perimetry for detection of glaucomatous visual field loss // Amer. J. Ophthalmol. 2000,- V. 129.- N 3. - P. 314-322.

75. Changwon Kee, Changwon Cho. Evaluation of retinal nerve fibre layer thickness in the area of apparently normal hemifield in glaucomatous eyes with optical coherence tomography // J. Glaucoma. 2003. - N 12. - P. 250.

76. Chan H.L. Brown B. Multifocal ERG changes in glaucoma Ophthalmic-Physiology // Invest. Ophthalmol. 1999. - N 19. - P.56-67.

77. Chauhan B.C., Johnson C.A. Test-retest variability of frequency-doubling perimetry and conventional perimetry in glaucoma patients and normal subjects // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1999. -V. 40.-N3.-P. 648-656.

78. Chen Y.H., Wu J.N., Chen J.T., et al. Comparison of the Humphrey Field Analyser and Humphrey Matrix Perimeter for the evaluation of glaucoma patients // Ophthalmologics 2008. - N 222(6). - P. 400 - 407.

79. Harada Ch., Nakamura K., Namekata K. et al. Role of Apoptosis Signal-Regulating Kinase 1 in Stress-Induced Neural Cell Apoptosis in Vivo // Amer. J. Pathol. 2006. - V. 168. - P. 261-269.

80. David F., Garway-Heatb et al. Relationship between electrophysiological, psychophysical, and anatomical measurements in glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2002. - N 43(7) - P. 2213 - 2220.

81. Dowling J.E. and Ehinger B. Synaptic organization of the dopamine containing interplexiform cells of the goldfish and Cebus monkey retina // Science. -1975.-N188.-P. 270-273.

82. Drance S.M. Some clinical implications of the collaborative normal tension glaucoma study // Klin. Oczna. 2004. - N 106(4-5). - P. 588 - 592.

83. Drasdo N. Aldebasi Y.H. The S-cone PhNR and ERG in primary open angle glaucoma // Invest. Ophthalmol. 2001. - V. 42. - P. 73-78.

84. Dreyer E., Pan Z., Storm S., et al. Greater sensitivity of larger retinal ganglion cells to NMDA-mediated cell death // Neuroreport. 1994. - N 5. - P. 629 -631. .

85. Dreyer E.B., Zurakowski D., Schumer R.A. et al. Elevated glutamate levels in the vitreous body of humans and monkeys with glaucoma // Arch. Ophthalmol. 1996.- V. 114. -N 3.- P. 299-305.

86. Emery J.M., Landis D., Patón D., et al. The lamina cribrosa in normal and glaucomatous human eyes // Trans Amer. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. -1974. N 78(2). - P. 290 - 297.

87. Emre M., Orgtil S., Haufschild T. et al. Increased plasma endothelin-1 levels in patients with progressive open angle glaucoma // Brit. J. Ophthalmol. -2005.-V. 89, N 1. P. 60-63.

88. Ernest J. Pathogenesis of glaucomatous optic nerve disease // Trans Am. Ophthalmol. Soc. 1975. -N 73. - P. 366 - 388.

89. Fazio D.T., Heckenlevely J.R., Deidre A.M. et al. The electroretinogram in advanced open-angle glaucoma // Doc. Ophthalmol. 1986. - V. 63. - P. 45-54.

90. Fernandez-Tirado F.J., Ucles P., Pablo I. and Honrubia F.M. Electrophysiological methods in early glaucoma detection // Acta Ophthalmol. Copenh. 1994. - V. 72. - P. 168-174.

91. Flammer J., Mozaffarieh M., What is the present pathogenetic concept of glaucomatous optic neuropathy? // Surv. Ophthalmol. 2007. - N 52, Suppl. 2. -P. 162-73.

92. Flammer J., Orgul S. Optic nerve blood-flow abnormalities in glaucoma // Progr. Retin. Eye Res.- 1998.- V. 17.- P. 267-289.

93. Foerster W.H., van de Grind W.A., and Gruesser OJ. Frequency transfer properties of three distinct types of cat horizontal cells // Exp. Brain Res. -1977.-N29.-P. 347-366.

94. Graham S., Klistomer A., Grigg J. Objective VEP perimetry in glaucoma: asymmetry analysis to identify early deficits // Glaucoma.- 2002.- V. 9.- N l.-P. 10-19.

95. Graham S.L., Wong V.A., Dnince S.M., et al. Pattern electroretinograms from hemifields in normal subjects and patients with glaucoma // Inrest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1994. - N 35(9). - P. 3347 - 3356.

96. Gross R.L., Hensley S., Gao F. Retinal ganglion cells dysfunction induced by hypoxia and glutamate: potential neuroprotective effects of beta-blockers // Surv. Ophthalmol. 1999. - V. 43 (suppl. 1). - P. 162-170.

97. Harada T., Harada C., Nakamura K. et al. The potential role of glutamate transporters in the pathogenesis of normal tension glaucoma // J. Clin Invest. 2007. - V. 117, N 7. - P. 1763 - 1770.

98. Hayreh S.S., Podhajsky P., Zimmermann M.B. Role of nocturnal arterial hypotension in optic nerve head ischemic disorders // Ophthalmologica. 1999. - V. 213.-P. 76-96.

99. Hayreh S.S., Pillunat L.E., Harris A., Anderson D.R., et al., eds. Blood supply of the optic nerve head: A "reality check". In Current concepts in ocular blood flow in glaucoma. The Hague: Kugler Publications. N.Y., 1999. - P. 3-31.

100. Hayreh S.S.,, Zimmermann M.B., Podhajsky P. et al. Nocturnal arterial hypotension and its role in optic nerve head and ocular ischemic disorders // Am. J. Ophthalmol. 1994. - V. 117. - N 5. - P. 603-624.

101. Holder G.E. Pattern electroretinography in patients with delayed pattern visual evoked potential due to distal anterior visual pathway dysfunction // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1989. - V 52. - P. 1364-1368.

102. Holder G.E. Pattern electroretinography (PERG) and an integrated approach to visual pathway diagnosis // Prog. Retin. Eye. Res.- 2001.- V. 20.- P. 531561.

103. Holder G.E., Fishman G.A., Birch D.G. et al. The Foundation of the American Academy of Ophthalmology. 2001.- 197-235 p.

104. Holder G.E., Robson A.G., Hogg C.R. Pattern ERG: clinical overview, and some observations on associated fundus autofluorescence imaging in inheritedmaculopathy // Doc. Ophthalmol.- 2003.- V. 106.- P. 17-23.119

105. Hood D.C. Greenstein V.C. Bauer R. An attempt to detect glaucomatous damage to the inner retina with the multifocal ERG // Invest. Ophthalmol. 2000- N 46.-P. 41-50.

106. Hood D.C., Greenstein V.C., Holopigian K. et al. An attempt to detect glaucomatous damage to the inner retina with the multifocal ERG // Invest. Ophthalmol. Vis. Sei.- 2000.-V. 41.- P. 1570-1579.

107. Hood D.C., Zhang X., Greenstein V.C. An interocular comparison of the multifocal VEP: a possible technique for detecting local damage to the optic nerve // Invest. Ophthalmol. Vis. Sei.- 2000.- V 41.- P. 1580-1587.

108. Horn F., Bergua A., Junemann A. Visual evoked potentials under luminance contrast and color contrast stimulation in glaucoma diagnosis // Glaucoma.- 2000.- V 9.- N 6.- P. 428-437.

109. Janaky M., Goupland S.G., Benedek G. Human oscillatory potentials: components of rod origin // Ophthalmologe. 1996. - V. 210, N 6. - P. 315-318.

110. Johnson C. Early losses of visual function in glaucoma // Optom. Vision. Sei. 1995. - N 72. - P. 359 - 370.

111. Kaiser H.J., Flammer J. Sistemic hypotension is a risk factor for glaucomatous damage // Ophthalmologica. 1991. - V. 203. - P. 105-108.

112. Kaiser HJ., Flammer J., Hendrickson P.H. Ocular blood flow. New insights into the pathogenesis of ocular diseases // Basel: Karger, 1996. P. 12-39.

113. Kazaryan A. A., Shamshinova A. M. Oscillatory potentials and ischemic processes in glaucoma //Annals of Ophthalmology. 2006.- N 4. - P. 28-30.

114. Kelly D.H. Measurement of anxiety by forearm blood flow // J. of the optical society of America.-1966.-V. 56.-N 11.-P. 1628-1633.

115. Kenyon G.T., Moore B., Jeffs J. et al. A model of high-frequency oscillatory potentials in retinal ganglion cells // Vis Neurosci. 2003. - Sep-Oct, N 20(5).-P. 465-80.

116. Klistorner A.I., Graham S.L., Martins A. Multifocal pattern electroretinogram does not demonstrate localised field defects in glaucoma // Doc. Ophthalmol.- 2000.- V.100.- P. 155-165.

117. Kolb H. Basic and clinical perspectives in vision research. New York, 1995.-P.3-51.

118. Kolb H., Fernandez E., Nelson R. WEB VISION: The Organization of the Retina and Visual System John Moran Eye Center, University of Utah, 2004. -WEB resources: www.webvsion.med.utah.edu/.

119. Korol S., Leuenberger P.M., Englert U. and Babel J. In vivo effects of glycine on retinal ultrastructure and averaged electroretinogram // Brain Res. 1975. -N97.-P. 235-251.

120. Korth M., Horn F. Luminance contrast and color contrast evoked pattern electroretinogram in normal eyes and in eyes with glaucoma // Fortschr. Ophthalmol. 1990. -V. 87.-P. 403-408.

121. Korth M., Horn F., Jonas J. Utility of the color pattern electroretinogram in glaucoma // Graefe^s Arch. Clin. Exp. Ophthalm. 1993. - V. 231. - P. 84-89.

122. Korth M., Horn F., Storck B., et al. The pattern-evoked electroretinogram (PERG): age-related alterations and changes in glaucoma // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1989. - N 227. - P. 123 - 130.

123. Kretschmann U., Bock M., Gockeln R. Clinical applications of multifocal electroretinography // Doc. Ophthalmol.- 2000.- V. 100.- P. 99-113.

124. Kwok Hei Mok, Vinsent Wing-Hong Lee, Kwok Fai So. Retinal nerve fiber loss pattern in high-tension glaucoma by optical coherence tomography // Journal of Glaucoma. 2003. —N 12. - P. 255-259.

125. Lachapelle P., Little J. and Polomeno R. The Photopic Electroretinogram in Congenital Stationary Night Blindness with Myopia // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1983. - N 24. - P. 442-450.

126. Karmel M. et al. Stop the IOP Zigzag // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. -1994. N 92. - P. 377-381.

127. Michael F. Marmor, Graham E. Holder, Mathias W. Seeliger, Shuichi Y. Standard for clinical electroretinography // Documenta Ophthalmologica. -2004,- N 108. P. 107-114.

128. Nelson R.A., Kolb H., Famiglietti E. and Gouras P. Neuronal responses in the rod and cone system of the cat retina: intracellular recordings and procain stains // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1976. - N 15. - P. 946-953.

129. Osborne N., Melena J., Chidlow G., Wood J. Topical flunarizine reduces IOP and protects the retina against ischemia-excitotoxicity // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2002. - V. 43, N 5. - P. 1456-1464.

130. Nouri-Mahdavi K., Nikkhou K., Hoffman D.C., et al. Detection of early glaucoma with optical coherence tomography (StratusOCT) // J. Glaucoma. 2008. -N17(3).-P. 183- 188.

131. Ogden T.E. The oscillatory waves of the primate electroretinogram // Vision Res. 1973. - N 13. - P. 1059-1074.

132. Ogden T.E. and Wylie R. Avian retina. I. microelectrode depth and marking studies of local ERG // J. Neurophysiol. 1971. - N 34. - P. 357-361.

133. Ohta H., Tamura T., Kawasaki K. et al. Negative wave in human pattern ERG and its suppression in glaucoma // Acta Soc. Ophthalmol. Jpn. 1986. - V. 90. -P. 108-113.

134. Osborne N.N., Melena J. et al. A hypothesis to explain ganglion cell death caused by vascular insults at the optic nerve head: possible implication for the treatment of glaucoma // Br. J. Ophthalmol.- 2001.- V. 85.- N 10.- P. 1252-1259.

135. Pammer K., Wheatley C. Isolating the M(y)-cell response in dyslexia using the spatial frequency doubling illusion // Vision Res.- 2001.- V. 41- N 3.- P. 2139-2147.

136. Parisi V. Neural conduction in the visual pathways in ocular hypertension and glaucoma // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.- 1997.- V. 235.-N3.-P. 136-142.

137. Parisi V. Impaired visual function in glaucoma // Clin. Neurophysiol.-2001.-V. 112,-N2.-P. 351-358.

138. Parisi V., Manni G., Centofanti M. et al. Correlation between optical coherence tomography, pattern electroretinogram, and visual evoked potentials in open-angle glaucoma patients // Ophthalmology. 2001. - N 108. - P. 905 - 912.

139. Patel S.C., Friedman D.S., Robin A.L. Algorithm for interpreting the results of frequency doubling perimetry // Am. J. Ophthalmol. 2000.- V. 129 - N 3. -P 323-327.

140. Prasanna G., Hulet C., Desai D. et al. Effect of elevated intraocular pressure on endothelin-1 in a rat model of glaucoma // Pharmacol. Res. 2005. - N 51(1).-P. 41-50.

141. Prassana G., Krishnamoorthy R., Clark A. et al. Human optic nerve head astrocytes as a target for endothelin-1 // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2002. - N 43.-P. 2704-2713.

142. Robson A.G., El-Amir A., Bailey C. et al. Pattern ERG correlates of abnormal fundus autofluorescence in patients with retinitis pigmentosa and normal visual acuity // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2003. - N 44(8). - P. 3544-3550.

143. Quigley H.A., Dunkelberger G.R., Green W.R. Retinal ganglion cell atrophy correlated with automated perimetry in human eyes with glaucoma // Am. J. Ophthalmol. 1989. - V. 107. - P. 453-464.

144. Quigley H.A., Dunkelberger G.R., Sanchez R.M. Chronic experimental glaucoma causes selectively greater loss of large optic nerve fibers // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1986. - V. 27 (supp. 1). - P. 142-145.

145. Quigley H.A., Vitale S. Models of open-angle glaucoma prevalence andincidence in the United States // Glaucoma. 1997. - V. 8.- N 1.- P. 12-23.123

146. Ritch R., Shields M.D., Krupin T. The Glaucomas (1, 2). St. Louis, 1989.-256-259 p.

147. Sample P. A., Weinreb R.N. Color Perimetry for Assessment of Primary Open-Angle Glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis Sci. 1990. - V. 31, N 9. - P. 1869-1875.

148. Sieving P.A., Murayama K., Naarendorp F. Push-Pull model of the primate photopic electroretinogram: A role for hyperpolarizing neurons in sharping the b-wave // Vis. Neurosci. 1994. - V. 2. - P. 515-532.

149. Smith E., Harwerth R., Crawford M.L.J, and Duncan G. Contribution on the retinal on-channels to scotopic and photopic spectral sensitivity // Vis. Neurosci. 1989.-N3.-P. 225-239.

150. Stewart W.C., Feldman R., Mychaskiw M.A. Ocular blood flow in glaucoma: the need for further clinical evidence and patient outcomes research // Br. J. Ophthalmol. 2007. - V. 91, N 10. - P. 1263 - 1264.

151. Stiefelmeyer S., Aljoscha S., Neubauer D. The multifocal pattern electroretinogram in glaucoma // Vision Res. 2004. - N 44. - P. 103 - 112.

152. Stokely M., Brady S., Yorio T. Effects of endothelin-1 on components of anterograd axonal transport in optic nerve // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2002. - N 43 - P. 3223 - 3230.

153. Stroux A., Korth M., Junemann A. et al. A statistical model for the evalution of sensory tests in glaucoma, depending on optic disc damage // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2003. - N 44. - P. 2879 - 2884.

154. Vaegan P., Anderton J., Millar T.J. Multifocal, pattern and full field electroretinograms in cats with unilateral optic nerve section // Doc. Ophthalmol.-2000.-V. 100.-P. 207-229.

155. Velten I.M., Korth M., Horn F.K. et al. Temporal contrast sensitivity with peripheral and central stimulation in glaucoma diagnosis // Br. J. Ophthalmol. -1999. V. 83. - N 2. - P. 199-205.

156. Wachtmeister L. Oscillatory Potentials in the Retina: what do they Reveal // Progress in retinal and Eye Research. 1998.- V. 17, N 4. - P. 485 - 521.

157. Wachtmeister L., el Azazi M. The oscillatory potentials of the electroretinogram in patients with unilateral optic atrophy // Ophthalmologica. -1985.-V. 191, N 1. -P. 39-50.

158. Wachtmeister L. and Hahn I. Spatial properties of the oscillatory potentials of the electroretinogram in relation to state of adaptation // Acta Ophtalmol. (Copenh.). 1987. - V. 65, N 6. - P. 724-730.

159. Wanger P. and Persson H. Pattern-reversal electroretinograms in unilateral glaucoma // Invest. Ophtalmol. Vis. Sci. 1983. - V. 24, N 6. - P. 749-753.

160. Wax M., Tezel G. et al. Anti R. ss-a positivity and heat shock protein antibodies in patients with normal-pressure glaucoma // Amer J.Ophthalmol. 1998. -V. 125, N 2.- P.145-157.

161. Zhou W., Rangaswamy N., Ktonas P., Frishman L. Oscillatory potentials of the slow-sequence multifocal ERG in primates extracted using the matching pursuit method // Vision Res. 2007. - V. 47, N 15. - P. 2021-2036.125 V

Оглавление диссертации Важенков, Сергей Николаевич :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Важенков, Сергей Николаевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Важенков, Сергей Николаевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций