Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Роль неспецифических и специфических факторов резистентности кожи в патогенезе рожистого воспаления и коррекция их нарушений

Г I ¿>-..0 п

На правах рукописи

I о. . -У

ПШЕНИЧНАЯ Наталия Юрьевна

РОЛЬ ШСПЖЦИС-НЧЕСКаХ И СПЕЦИФИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ РЕЗИСТЕНТНОСТИ КОЖИ В ПАТОГЕНЕЗЕ РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯ И КОРРЕКЦИЯ ИХ НАРУШЕНИЙ

14.60.10 - ннф&сгщонные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой ставка кандидата медащснскаж наук

Москва 1996

Работа выполнена а Ростовском государственном медицинском университете

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, доцент Амбалов Ю.М. доктор медицинских наук, профессор Васильева JLSL

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ильинский ЮА Заслуженный деятель науки РЯ? доктор медицинских наук, профессор Змызгова АЛ?.

Ведущая организация-. Московская медицинская

академия им. BLM.Сеченова

Задита состоится •• 2. Q " iMftrc 4 10*® 1996 г. на заседании диссертационного совета Д 074.19.01 в Цыпряльном научно-иследовательском институте эпидемиологии Госкомсянэпиднядоора России (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИЭ.

Автореферат разослан ? "Фе4рОМ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Пямеяова MJEL

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Рожа относится к числу наиболее распространенных инфекционных болезней человека (Черкасов В ЛЬ, 1986). Особую актуальность представляет рожистое воспаление нижних конечностей, поскольку именно эта форма заболевания отличается выряженной склонностью к рецидивирующему течению и по следующему развитию слоновости (Гальперин Э.А., Рыскинд Р.Р., 1976; Фролов ВМ., Рычнев В .Е.,1986).

До настоящего времени остается открытым вопрос о рациональной терапии и предупреждении рецидивов рожи указанной локализации, решение которого в значительной мере зависит от расшифровки некоторых сторон патогенеза этого заболевания. В частности, требуется более углубленное изучение роли не специфической и специфической резистентности кожи нижних конечностей, от состояния которой зависит, по-видимому, как развитие самого рожистого воспаления, так и его рецидивов.

В последние годы с помощью метода козаного "окна" по КеЬиск удалось выявил» при различных формах рот! ряд нарушений функциональной активности дермальных фагоцитов (Пересадин НА. с со-явт.,1988; Цой И.Г.,1987). Однако, исследование их морфо-функциональных свойств в непосредственной близости от очага воспаления не проводилось. Кроме того, остается практически неизученным специфическое влияние различных факторов р-гемолитического стрептококка /ГС/ на миграционную активность макрофагов и ней-трофилов дермы.

До настоящего времени недостаточно исследовано у страдающих рожей нижних конечностей и состояние микробиоценоза кожи. В ряде работ, по священных этому вопросу, описаны преимущественно ассоциативные взаимоотношения стафилококков и стрептококков, тогда как оценка других представителей кожного микробиоценоза прякти-

чески не проводились (Заблоцкая СЛ., Морозове Н.С.,1991; Раскова-лов МТ.,1974; Яфаров РЛИ, Юсупов НА., 1988).

Исследованиями В Л Черкасова и его сотрудников (1986 -1991) была бесспорно доказана ведущая роль тканевых Ь-форм ГС в патогенезе рецидивов рожистого воспаления. Существующий метод их обнаружения в биогггаггах кожи (Гаврилов а Г.А.,1987) достаточно информативен, хотя и травматичен для больного. Это создает необходимость поиска более простых способов идентификации Ь-форм ГС в коже.

Остается совершенно неизученным при роже и вопрос о состоянии кислотной "мантии" кожной поверхности в непосредственной близости от очага воспаления. Меавду тем, этот фактор не может не играть важной роли в формировании местной резистентности кожи.

Недостаточность наших знаний о патогенезе рожи негативно сказывается и на состоянии ряда прикладных аспектов заболевания. Так, до настоящего времени отсутствуют более или менее информативные способы прогноза рецидивирующего течения рожи нижних конечностей. Сохраняется потребность и в совершенствовании противо-рецидивной терапии.

Все вышеизложенное и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Целью работы явилось изучение патогенетической роли нарушений неспецифической и специфической резистентности кожи у больных рожей нижних конечностей и совершенствование на этой основе существующих способов прогноза и предупреждения рецидивов заболевания.

Задачи исследования;

1)гоучить у больных рожей нижних конечностей:

а)неспвцифическую и специфическую реактивность нейгро-филов крови;

б)иммунологические показатели крови;

в)н8специфическун> и специфическую активность дермаль-ных фагоцитов;

г)кислотность кожных покровов;

д)квчественны0 и количественные особенности состава кожной симбионгной микрофлоры;

2)дать патогенетическую оценку состояния местного тканевого фагоцитоза у больных рожей нижних конечностей;

3)разработять:

е)способ корригирующей терапии нарушений местной резистентности кожи у больных рожей и дать ему клиник о-патогенетическую оценку;

ж)способ прогноза рецидивов рожи нижних конечностей.

Научная новизна работы. Проведено комплексное изучение факторов местной неспецифической и специфической резистентности кожи при роже нижних конечностей. Установлен характер их нарушений при этой форме заболевания. В динамике заболевания исследованы неспецифическая и специфическая активность дермальных фагоцитов, рН поверхности кожи, состояние кожного микробиоценоэа. Вьь явлены особенности сдвигов указанных показателей у больных первичной и рецидивирующей рожей. Дана оценка исследованных факторов резистентности в патогенезе заболевания. Проведено клинико-патогенетическое обоснование использования у больных рожей нижних конечностей мазков-отпечатков коэси для выявления внутрикле-точно расположенных Ь-форм ГС. Дана клинико-патогенетическая оценка применения у больных рожей корригирующей терапии внутривенно вводимым гемолиз атом ауто крови. Показана клиническая и противорецидипная эффективность этого метода лечения.

Практическая значимость. Доя оценки полноты выздоровления и прогноза рецидивов рожистого воспаления предложен комплекс показателей, включающих в себя исследование неепецифической и специфической активности дермальных фагоцитов, рН поверхности кожи, состояния кожного микробиоценоэа. Разработан метод выявления Ь-форм ГС в мазках-отпечатках дермы. Предложен способ неспецифи-

ческой коррекции гемолиз атом аутокрови нарушений местной резистентности у больныхрожей нижних конечностей.

Основные положения, выносимые на защиту;

1)у больных рожей в различные периоды заболевания выявляются нарушения не специфической и специфической активности фагоцитов дермы, что имеет не только патогенетическое значение, но и может быть использовано для прогноза ранних рецидивов болезни;

2)повышение рН кожи, дисбиотические сдвиги в составе кожной микрофлоры, персистированив в дерме Ь-форм ГС у больных рожей на пораженной конечности свидетельствуют о хронизации инфекционного процесса и высоком риске развития рецидивов заболевания;

3)комклексное лечение больных рожей с использованием гемолиз ата аутокрови обеспечивает выраженный клинический и противо-рецидивный эффект, что в основном связано с нормализующим влиянием препарата на местные факторы резистентности кожи.

Внедрение результатов работы. Предложенные в настоящей работе методы комплексной диагностики нарушений факторов местной резистентности у больных рожей, включающие в себя определение функциональной активности макрофагов дермы, рН кожных покровов и состояния кожного микробиоценоза, а также способ корригирующей терапии больных рожей нижних конечностей внутривенно вводимым гемолиз атом аутокрови внедрены в работу 5-го инфекционного отделения больницы скорой медицинской помощи N 1 г. Ростова-на-Дону и инфекционых отделений Ростовской области. Полученные в работе данные используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней Ростовского государственного медицинского университета. Поданы заявки на изобретения: 1)"Способ прогноза хронического рецидивирующего течения заболевания у реконвалесцентов, перенесших первичную рожу" N 95-107-867/14 от 15.05.95; 2)" Способ лечения рожистого воспаления" N 95-108-745/14 от 19.05.95; 3)" Средство для лечения рожистого воспаления нижних конечностей" N 95-116-640/14 от 27.09.95. Внесены и внедрены рационализаторские продлохгания:

1)"Способ исследования кожной микрофлоры" N 1283 от 06.09.95;

2)"Электроды для измерения рН кожи" N 1282 от 06.09.95; ЗУ'Способ взятия маэков-отпечаггков с поверхности кожи у больных рожей для иммунологического исследования" N1284 от 06.09.95.

Апробация работы. Результаты исследований, изложенные в диссертации, доложены и обсуждены на Интернациональном симпозиума "Immunotheraphy of Infections" (Берлин,1993), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию института имени Па стер а (Санкт-Петербург,1993), на конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора БЗ. Гутникова (Ростов-Н/ДД993), на 47 - 49-й итоговых научных конференциях РОДНМИ (Ростов-н/ДД993-1995 гг.), на заседании Областной ассоциации инфекционистов (Ростов-н/ДД995). Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедр инфекционных болезней и микробиологии и вирусологии N1 РГМУ 5 декабря 1995 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 1 в зарубежной и 1 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописи и состоит га введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 175 отечественных и 34 зарубежных источника. Полученные результаты иллюстрированы 31 таблицами и 18 рисункам:», 5 выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с задачами настоящей работы в 1992-1994 гг. были проведены клиник о-лабораторные исследования у 153 больных роямй нижних конечностей, находившихся на лечении в 5-м инфекционном отделении больницы скорой медицинской помощи N 1 им. Н.^ Семашко г. Ростова-на-Дону, являющимся клинической базой Ростов-

о

acoro государственного медицинского университета. Контрольная группа была сформирована из 30 практически здоровых лиц (доноров).

Основное количество пациентов составляли женщины - 76,5%. Преобладали лица в возрасте от 41 до 60 лет - 51,6%. Наиболее часто местный воспалительный процесс локализовался на голенях - в 89,5% случаев. Легкое течение рожи встречалось у 7,8% больных, средне-тяжелое - в 68% и тяжелое - у 24,2% пациентов.

У 60,5% больных наблюдалась первичная форма рожистого воспаления, у 32% - рецидивирующая, у 2,6% - часто рецидивирующая и у 5,2% пациентов - повторная. При последующем рассмотрении больные с первичной и повторной рожей были объединены в одну группу, обозначенную как первичная рожа, с общим количеством больных - 100 человек (65%). Малочисленность группы пациентов с часто рецидивирующей рожей, несмотря на ее патогенетическое своеобразие, не позволило выделить ее в отдельную группу. В дальнейшем она была включена в число больных с рецидивирующей рожей с общим количеством 53 чел (35%). В 69,3% заболевание протекало в зритематозной форме, в 30,7% - в геморрагической. Геморрагические формы чаще регистрировались при первичной роже, чем при рецидивирующей (соответственно у 37±4,8% и 21±5,6% больных, р<0,05).

Больные получали ангабактериапьную терапию (препараты пе-ницкплинового и пираноэидового ряда), а также общепринятые патогенетические средства. Помимо этого, больным опытной группы (27 человек) в остром периоде болезни вводили внутривенно гемолизат аутокрови (ГАК) ежедневно в течение 10-12 дней с момента нормализации температуры.

Всем больным рожей в динамике заболевания (при поступлении в стационар и спустя 8-10 дней, а также через 5-6 месяцев после перенесенного заболевания) проводили исследование таких факторов местной неспецифической резистентности кожи нижних конечностей, к sir функциональная истинность фагоцитов дермы (Rebuck J., Crowley J.,1955), pH поверхности кожи (Федорович СЗ.,1974) и кожный мик-

робиоценоз (Клемпарская HJEL,1966). Идентификация L-форм ГС в мазках-отпечатквх^ взятых из очага воспаления в реконвалесценгном периоде и спусти 3-6 месяцев осуществлялась в РНИФ в лаборатории микоплазм и L-форм бактерий НИИ эпидемиологии и микробиологии РАМН им. Ы.Ф. Гамалеи (кма Горина JLT.).

Показатели неспецифической и специфической резистентности крови изучали у больных рохей в остром и реконвалесценгном периодах болезни. Функциональную активность нейтрофилов исследовали методом хвмилюминесцентного анализа по методу Faden Н., Machlejewskl N. (1981). Состояние иммунного статуса оценивали по количественному содержанию в крови CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов, Ти В-лимфоцитов, иммуноглобулинов классов и ДИК. -Действие левамизола на лимфоциты периферической крови (нагрузочный тест) оценивали в реакции изменения Т-активного розеткообразования (Новиков Д.К.,1987).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1.Функциональное состояние нейгрофилов крови Изучение функциональной активности нейгрофилов крови методом хемилюминесценции (ХЛ) было проведено у 30 больных рожей в разгаре болезни и в периоде ранней реконвалесценцни.

У всех обследованных больных отмечены более высокие, чем у здоровых лиц, показатели максимума активированного свечения. В периоде разгара болезни показатели ХЛ превышали нормальные величины почти в 2,5 раза (12337±1543 имп/сек и 4981±742 имп/сек, р<0,01). Перед выпиской га стационара отличалось некоторое снижение максимума активированного свечения (8902±1175 имп/сек), однако и в этом периоде он был выше нормального в 1,8 раза (р<0,01).

При добавлении в исследуемую клеточную систему аутологич-ной плазмы наблюдалась индукция свечения, составлявшая в начальном периоде рожистого воспаления и в периоде реконвалесценцни соответственно 21,5±4,0% и8,Э±5,2% от максимальной вспышки. Между

тем, у здоровых лиц при добавлении аутоплаэмы регистрировалось совершенно иная картина, что выражалось в подавлении-свечения в среднем на 5015%. Другими словами, плазма больных рожистым воспалением, в отличие от таковой у здоровых лиц, обладала нэ ян-тиоксидантными, а прооксицантными свойствами.

При первичной рогсе в динамике болезни наблюдались более высокие показатели индуцироввнной ХЛ, чем при рецидивирующей форме болезни, а именно 18452±4108 имп/сек и 7852±3375 имп/сек (р<0,05) - в разгаре болезни, 12430±2847 имп/сек и 613011106 имп/сек (р<0,05) - в реконвалесцешном периоде.

Индукция свечения после добавления вутологичной плазмы у больных первичной рожей в начале болезни оказалась достоверно ниже, чем у больныхрецидивирующей рожей (15,515£% и 34,317,8%, р<0,05). Перед выпиской из стационара изменение ХЛ в ответ на внесение собственной плазмы в обеих сравниваемых группах было незначительным.

Предварительная инкубация крови со стрептококковым аллергеном (СА) у больных в начальном периоде болезни не отразилась существенно на показателях ХЛ, Однако, в раннем реконвалесценшом периоде у больныхрецидивирующей рожей подавление максимума активированной ХЛ под влиянием СА оказалось более выраженным, чем у здоровых лиц (2211,1% и 1111,5%, р<0,01).

Результаты хвмилюминесценгаого исследования нейгрофилов крови у больных рожей позволяют говорить о значительном повышении их метаболической активности. При этом, высокая продукция нейтр о филами окислительных антибактериальных метаболитов, отражающая способность нейгрофилов к метаболическому "дыхательному взрыву", сочетается при этом заболевании с дефицитом плазменных аншоксидантных компонентов. Подтверждением последнему свидетельствует индукция свечения после внесения в систему вутологичной плазмы.

У больных с рецидивирующей рожей, в отличив от заболевших впервые, выраженной функциональной активации нейтрофилов не происходит, тогда как дефицит плазменных внгиоксидвнгаых компонентов в разгаре болезни оказывается более значительным.

Резкое снижение у больных рецидивирующей рожей активности XJI нейтрофилов в ответ на воздействии специфического агента - CA может отражать, по нашему мнению, специфическое угнетение их про-окснданпной активности, свидетельствуя об ослаблении их фагоцитарных свойств.

Выявленное с помощью ХЛ угнетение неспецифической и специфической метаболической активности нейтрофилов крови при рецидивирующей роже соответствует результатам исследований и ряда других авторов, применявшим для изучения их функциональной активности иные методические подходы, в частности, постановку фагоцитарных реакций (Глухов С.В.,1987; Друганина A.A.,1982; Нечаева ИЛ с соавт.,1989; Туркпенбаева Г Ж с соавт.,1975; Хлестаков H.A., 1973).

Полученные нами данные позволяли лишний раз убедиться в наличии у больных рожей системного характера нарушений функции нейтрофилов. При зтом компоненты ГС не только не стимулируют, но даже подавляют метаболическую активность указанных фагоцитов.

2.Иммунологические показатели крови

Поскольку данные авторов, изучавших иммунный статус при роже, оказались достаточно противоречивыми (Абакумов ГЛ. с совет.,1983; Пересадин H.A.,1989; Фролов В.М. с соавт.,1986,1989; Черкасов ВЛ.,1986; Юшук Н^Ц. с соавт.,1989 и др.), мы сочли необходимым провести собственное исследование в крови ряда факторов гуморального и клеточного иммунитета. Это представлялось тем более важным, что взаимосвязь состояния общего иммунного статуса и уровня местной резистентности кожи в настоящее время уже не вызывает у большинства исследователей серьезных сомнений (Фролов В.М., Рыч-нев В JE., 1986; Черкасов BJL с соавт. 1989,1991 и др.).

Изучение иммунологических показателей было выполнено в динамике болезни у 31 больного рожей; В хода исследования установлено, что средние показатели изученных иммунологических тестов в большинстве своем не отличались достоверно от таковых у здоровых лиц, причем как при первичной, так и при рецидивирующей роже. Поэтому, оценить их роль в формировании местной тканевой резистентности кожи у больных рожистым воспалением представлялось весьма затруднительным.

3.Функциональная активность тканевых Фагоцитов

Так как ни данные литературы, ни полученные нами на этом этапе работы результаты не позволяли сколько-нибудь существенно приблизиться к пониманию ряда сторон патогенеза рожи, связанных с состоянием местных тканевых барьеров, мы сочли необходимым сконцентрировать свои усилия на изучении при этом заболевании факторов неспецифической и специфической резистеншоста кожи. Именно этот патогенетический аспект рожистого воспаления оказался, как это не пародоксально, наименее всего исследованным.

Изучение функциональной активности макрофагов и нейгрофи-лов дермы проводили с использованием метода кожного "окна" по ЕеЬиск. У 37 больных рожей исследовали симметричные участки кожи голеней пораженной (вблизи от очага воспаления) и непораженной конечностей. У15 пациентов этот тест ставили параллельно и на предплечье, т.е. традиционным способом.

Качественный состав мазков-отпечатков кожи был представлен нейтрофилами, макрофагами и лимфоцитами. Относительное количество указанных клеток, выселяемых на стекло с кожи предплечья, составило у практически здоровых людей соответственно 63£±2/>М, 33,1±2,9Ч4 и 3,110,444. В целом, это совпадает с данными и других авторов (Гимашевская ИЛ. с соавт,1990; Цой ИТ.,1987). Аналогичная картина наблюдалась у этих лиц и при исследовании мазков-отпечатков с кожи нижних конечностей. У больных рожей во все периоды болезни был зарегистрирован совершенно иной характер выселения указанных

клеток. Во все? случаях постановки кожного "окна" на пораженной и непораженной ноге, а также на предплечье, - среди мигрирующих на стекло клеток явно преобладали макрофаги. Эта закономерность особенно четко прослеживалась в разгаре болезни в мазках-отпечатках кожи пораженной конечности. Так, если относительное количество макрофагов на пораженной ноге составило 74,213,844, то на непораженной и на предплечье соответственно 48,914,8V» и 61,314,2% (рг<0,01; рг<0,05). В периоде ранней реконвалесценцни отмечено некоторое снижение относительного числа выселяемых макрофагов по сравнению с острым периодом, однако только на пораженной конечности. При обследовании реконвалесцентов через 3-6 месяцев после перенесенного заболевания снижение выселяемости макрофагов наблюдалось лишь на ингактной ноге и предплечье. Тогда как на конечности, на которой ранее имело место рожистое воспаление, относительное количество клеток макрофагольного эвена оставалось практически таким же, как и при выписке из стационара (соответственно 62,6±4,5% и 58,814,2%, р>0,05).

После проведенных исследований у нас сложилось впечатление, что мазки-отпечатки с кожи пораженной конечности в большей мере, чем те, которые были взяты с других участков кожи, отражают характер и динамику рожистого воспаления. В связи с этим, мы сочли возможным рекомендовать для оценки состояния местной не специфической резистентности кожи у больных рожей постановку кожного "окна" в непосредственной близости от очага воспаления, т.е. на пораженной конечности.

Характер мигрирования в кожное "окно" нейтрофилов во все изучаемые периоды болезни претерпевал изменения противоположной направленности. Так, на пораженной конечности в разгаре заболевания отмечалось выраженное снижение относительного количества нейгрофилов до 22,213,6% с постепенным их повышением в реконвалесценгном и межрецидивном периодах (соответственно 34,014,7% и 38,014,5%). На непораженной конечности в разгаре болезни регистри-

роввлось лишь умеренное снижение выселяемости нейтрофилов, которое сохранялось примерно на том же уровне к момешу выписки иэ ствционара(47,5±4,7И и Э7,9±4,7, рХ),05). В межрецидивном периоде процентное содержание нейтрофилов на непораженной конечности практически не отличалось от нормального.

Что касается лимфоцитов, то их относительное количество лимфоцитов на обеих конечностях и предплечье не менялось в динамике болезни, практически не отличаясь от такового у здоровых лиц. Учет этих обстоятельств позволил нам при дальнейшем анализе маэ-ков-отпечпков ограничил.ся лишь показателями количественного содержания клеток макрофагального звена.

При изучении клеточного состава мазков-отпечатков в зависимости от формы рожистого воспаления было установлено, что в начальном периоде болезни характер выселения макрофагов у больных первичной и рецидивирующей рожей существенно не отличался друг от друга, превышая в обоих случаях нормальные показатели. В периоде ранней реконаалесценции относительное количество макрофагов снижалось только у больных рецидивирующей рожей (с 71£14Д% до 53,4±5,6%, р<0,01). Ори первичной же форме существенных изменений средней: величины этого показателя в динамике заболевания выявил» не удалось.

Как показали проведенные исследования, от характера количественных изменений выселяемых макрофагов в процессе заболевания зависит, в значительной мере, развитие в дальнейшем рецидивов рожистого воспаления; Так, у больных первичной рожей, у которых в течение года не было зарегистрировано рецидивов болезни, к момешу выписки иэ стационара относительное количество мигрирующих в кожное "окно" макрофагов либо возрастало (не более, чем на 1944), либо уменьшалось (максимум - на 14%). У тех же больных первичной рожей, у которых в течение года наблюдения были отмечены рецидивы болезни (т.е. сформировалась рецидивирующая рожа), во всех случаях имело место снижение выселяемости макрофагов на 31-89%.

Аналогичные результаты были получены и у больных; страдающих рецидивирующей рожей. У тех из них; у которых в течение года наблюдения рецидивы не развились, относительное число мигрирующих клеток либо повышалось в процессе заболевания на 7-509%, либо снижалось (до 69*4 от исходного). В то же время у лиц, у которых имели место в течение указанного срока наблюдения рецидивы рожи, отмечалось в подавляющем большинстве случаев снижение миграционной активности макрофагов (на 1 - 89%).

Полученные данные были использованы нами для прогнозирования развития рецидивов заболевания как у больных первичной, так и р ецидивирующей рожей.

Несомненный интерес представляло изучение при роже влияния специфических факторов ГС, в частности С А, на выселяемо сть макрофагов. По сравнению с обычной дермограммой, у здоровых лиц при накожной аппликации в кожное "окно" СА отмечалось снижение относительного количества макрофагов и повышение числа выселяемых нейтрофилов. Соотношение количества макрофагов в мазках-отпечатках без добавления и с добавлением СА составило 1,810,03 и было обозначено нами как коэффициент

У больных рожей средняя величина К^ оказалась ниже нормальной. В динамике болезни этот коэффициент существенно не менялся, составляя в разгаре болезни 1,310,06, а в периоде реконвалес-ценции-1,2510,05. Другими словами, добавление СА в кожное "окно" не вызывало у больных рожистым воспалением, в отличив от здоровых лиц, сколько-нибудь значительного снижения выселяемости макрофагов и параллельного повышения миграционной аггтзкоста нейтрофилов. Установленный при роже факт более "вялого" реагирования нейтрофильных лейкоцитов на СА согласуется, в определенной мере, с результатами, подученными нами при хвмилюминесцентном исследовании крови.

Ь^» изучался также в сравнительном аспекте у больных первичной и рецидивирующей рожей. Так, при первичной роже в разгар б о-

Л83НИ составил 1,1±0Л7, при рецидивирующей - 1,510,08 (р<0Х)5), что свидетельствовало, как нам кажется, о более выраженном подавлении выселения макрофагов в кожное "окно" при введении СА у б ольных р ецидивирующей формой болезни.

В периоде реконвалесценции средние показатели относительного количества макрофагов в контрольном кожном "окне" и кожном "окне" со СА, а также показатели К^* у больньпг первичной и рецидивирующей рожей уже не отличались существенно друг от друга. Так К^/ь в этом периоде болезни составил при первичной роже - 1,310,07, при р ецидивирующей -1,210,06 (р>0,05).

Таким образом, проведенные исследования позволили выявить у больных рожей существенные изменения характера выселяемосш клеток в кожное "окно", проявляющиеся значительным увеличением в мазках-отпечатках относительного количества макрофагов и снижением числа нейгрофилов.

В динамике заболевания выс еляемо сть макрофагов в кожное "окно" увеличивалась или, наоборот, снижалась. Последнее, по нашим данным, свидетельствует о возможном рецндивировании болезни и может быть использовано для прогноза ранних рецидивов рожистого воспаления.

Полученные данные позволяют высказать предположение о наличии у лиц, подверженных заболеванию рожей, особого характера местной резистентности кожи, не способной обеспечшь полноценную элиминацию ГС. Возможно, это связано с фагоцитарной недостаточностью самих нейгрофилов, которая может усугубляться под влиянием компонентов СА и не устраняться даже в случае повышения функционально-метаболической активности указанных клеток. Не исключено, что искажение характера выселяемостн нейгрофилов и макрофагов в кожное "окно" обусловлено нарушением регуляции этого процесса клетками Т-лимфоцитарного звена. Не следует упускатъ из вида и факторы, способствующие ухудшению местной тквнввой защиты, такие

как нарушения микроциркуляции и лимфоотгока пораженной конечности.

Как бы там ни было, преобладание в дермограммах больных рожей макрофагов несомненно свидетельствует о преимущественном участии этих клеток в местном иммунном воспалении кожи, весьма характерном для данного заболевания. Причем, при рецидивирующей роже указанная закономерность прослеживается в меньшей степени, чем при первичной, что, возможно, связано с более выраженными нарушениями тканевого фагоцитоза при этой форме заболевания. Увеличение выселяемости макрофагов в остром периоде болезни как на пораженной конечности, так и на других участках тела, дает основание считать, что их функциональные изменения носягг системный характер, проявляющиеся, однако, в наибольшей'степени в непосредственной близости от очага рожистого воспаления.

Накожная аппликация в кожное "окно" СА вызывала у больных рожей менее выраженное снижение выселяемости макрофагов, чем у здоровых лиц. Однако, при рецидивирующем течении болезни указанные различия с нормой оказались не столь значительными, как при первичном заболевании. Сниженное реагирование макрофагов дермы на СА у больных рецидивирующей рожей может, как нам представляется, свидетельствовать об ослаблении у этих лиц не только местной неспецифической, но и специфически ориентированной резистентности кожи.

4 .Показатели рН кожи нижнихконечностей Кислотность кожи голеней была исследована у 37 больных рожей в разгаре болезни и в периодах ранней и поздней реконвалесценцни. У пациентов, страдающих рожистым воспалением, в начальном периоде болезни на пораженной конечности отмечался достоверный сдвиг показателя рН кожных покровов в щелочную сторону (6,6410,19 против 5,6210,08 в норме, р<0,01). В периоде ранней реконвалесценцни кислотность кожи у указанных лиц не изменялась, достигая нормального уровня лишь спустя несколько месяцев после перенесенного за-

болевания. Средние показатели кислотности кожи непораженной конечности также несколько повышались в разгаре болезни, однако к момешу выписки из стационара не отличались от нормальных;

При сравнительном исследовании рН кожи у бальных^ страдающих первичной и рецидивирующей рожей, удалось выявить, что у последних сдвиги рН в щелочную сторону регистрировались более или менее стабильно во все периоды болезни, тогда как у пациентов с первичной рожей - только в периоде разгара болезни.

Таким образом, можно заключил», что у больных рожей на пораженной конечности отмечается существенное снижение кислотности кожи, более выраженное и более продолжительное при рецидивирующей форме болезни.

5.Характеристика микробиоценоза кожи нижних конечностей Изучение симбионтной микрофлоры кожи голеней было проведено у 42 больных рожей нижних конечностей в динамике болезни и у 12 пациентов с рецидивирующей формой рожистого воспаления - в межр ецидивном периоде.

^ Бактериальные формы ГС выявлялись при рожистом воспалении на пораженной конечности достаточно редко: в начальном периоде заболевания у 21,416,3% больных, в реконвалесценгаом - у 9,514,5%. В то же время, Ь-формы ГС были достаточно частой находкой во все периоды болезни. На пораженной конечности Ь-формы ГС регистрировались в значительно большем проценте случаев, чем на непораженной: в разгаре заболевания соответственно у 42,917,6% и 14,%15|4%, в периоде реконаалесценции - у 66,617,3% и 19,116.1% (в обоих случаях р<0,01). При рецидивирующей форме заболевания частота встречаемости 1г-форм ГС в очаге поражения была в среднем в 2 раза выше, чем у лиц с первичной формой заболевания (5Э,9%±9,8 и 25,8%110,8 - в разгаре болезни, р<0,05; 84,6 %± 7,1 и 43,8112,4 - перед выпиской га стационара, р<0,01). В межр ецидивном периоде у пациентов с рецидивирующей рожей указанные формы возбудителя продолжали выявляться не менее, чем у половины обследованных.

В дальнейшем, персистированиб L-форм ГС было подтверждено в РНИФ прн изучении мазков-отпечатков из очага рожистого воспаления от 15 больных с первичной и 14 - с рецидивирующей формой заболевания. Присутствие в материале L-форм ГС проявлялось специфическим свеченим и регистрировалось тгяк ииутри мякрофягов дермы, так и вне их.

Проведенные исследования показали, что в периоде ранней ре-конвалесценцин L-формы ГС выявлялись в мазках-отпечатках дермы с помощью РНИФ у 40,0% больных первичной роягей и у 85,7% пациентов, страдавших рецидивирующей формой заболевания. Полученные нами данные хорошо согласовываются с результатами исследования Г .А. Гавриловой (1987), выявлявшей L-формы ГС в биоптатах кожи из очага воспаления у 62% больных часто рецидивирующей рожей. Через 3 месяца после выписки из стационара L-формы ГС были зарегистрированы у 26,7% лиц, переболевших первичной рожей, и у 78,6% человек, перенесших рецидив болезни. Необходимо отметить, что у 72,7% пациентов с рецидивирующей рожей, у которых в РНИФ были обнаружены L-формы ГС, в течение последующих 1-6 месяцев возник рецидив рожистого воспаления. Полученные данные позволили использовать мазки-отпечатлей с кожи пораженной рожей конечности для выявления в тканевых макрофагах L-форм ГС. Обнаружение последних в позднем реконвалесцешном периоде заболевания свидетельствует о высокой вероятности рецидивирования рожистого воспаления.

Длительная перси станция L-форм ГС на пораженной конечности у значительного числа больных рецидивирующей рожей, объясняется, по-видимому, несостоятельностью у них местных специфических и неспецифических факторов защиты кожи, не обеспечивающих полноценную элиминацию ГС.

Основные изменения стафилококкового сообщества кожи пора-генной конечности сводились у больных роягей к уменьшению количества и частоты встречаемости S. epidermldis, обладающих, как известно, антагонистическими свойствами по отношению к стреттгокок-

ком. Одновремешю отмечалось увеличение представительстваболее . патогенного S. haemolytlcu*. Своеобразные изменения происходили и в микрококковом биоценозе. Наряду с уменьшением частоты встречаемости и количества М. Intern, регистрировался более высокий процент выделения другого микрококкового симбионта - М. variant. Не исключено, что возникающий у больных рожей своеобразный дисбиоце-ноз стафилококковой и микрококковой флоры, выражегшый в наибольшей степени на пораженной конечности, может являться одним из факторов, благоприятствующих хронизации стрептококковой инфекции.

Дис биоценотиче ские сдвиги в палочковидной микрофлоре также были в большей степени выражены вблизи очага рожистого воспаления и проявлялись в увеличении количества и частоты встречаемости неферменпфующих бактерий и энтеробактерий на пораженной конечности, причем, как в реконвалесцентном, так и в межрецидивном периодах.

Но наиболее существенные изменения в кожном микробиоценозе выявлялись у больных рожей со стороны аэробных коринеформных бактерий, обеспечивающих в значительной мере колонизационную резистентность кожи (Игнатова OJ3. с соавт., 1989; Нобл У.,1986). Показатели частоты встречаемости и количества С. xerosis, основного представителя коринеформных бактерий у здоровых лиц, были значительно снижены на пораженной конечности, причем на протяжении всего заболевания. При рецидивах рожистого воспаления эти изменения усугублялись и продолжали сохраняться в межрецидивном периоде. Помимо этого, в периоде реконвалесценции у больных рецидивирующей формой болезни на пораженной конечности происходило резкое (возможно, компенсаторное) увеличение частоты встречаемости другого, редко обнаруживаемого в норме представителя Корине бактерий - Brevibacterium. Выявленные у больных рожей изменения палоч-конадкой симбионтной микрофлоры могут приводить, по нашему мнению, к снижению местной неспецифической резистентности коги,

создавая благоприятные условия для длительной персистенции ГС. Следует отметить, что отклонения в кожном микробиоценоэе, касающиеся представителей стафилококков и микрококков, обнаруживались примерно с одинаковой частотой на пораженной конечности как при первичной, так и при рецидивирующей роже. Вместе с тем, длительная персистенция Ь-форм ГС и резкое снижение представительства на коже пораженной конечности С. хвго11в отмечались преимущественно при рецидивирующей роже.

6.Клинико-лаборатотгая оценка эффективности применения гемолиз ата аутокрови у больныагрожей Исходя из результатов проведенныхисследований нами был разработан способ патогенетической тералш больных рожей с использованием гемолиза» аутокрови (ГАК), направленный на коррекцию местных факторов неспецифичаскойн специфической резистентности кожи.

Для оценки эффективности предложенного способа лечения были сформированы методом рандомизации 2 группы больных рожей нижних конечностей, равнозначные по своим исходным клинико-лабораторным параметрам. Одна группа (24 человека) получала общепринятую комплексную терапию, больным другой группы (27 человек) - дополнительно назначали ГАК

Наблюдения показали, что внутривенное введение ГАК по разработанной нами методике позволяет существенно повысить эффективность лечения больных рожей. Это выражалось в достоверном сокращении у леченных с применением ГАК продолжительности симптомов общей интоксикации и ряда местных проявлений рожистого воспаления (болей в области очага воспаления, гиперемии, геморра-гкй). Использование ГАК позволило более чем на 3 дня сократить среднюю продолжительность пребывания больного на койке (10,2 дн.± 1,0 против 1Э,5доь±1,1 в группе сравнения, р<0,05).

Как уже отмечалось ранее, стимуляция выхода макрофагов в кожное "окно" является у больных рожей прогностически блвгопри-

япгным признаком. С учетом этого, у больных, леченных с применением н без применения ГАК, была проанализирована миграционная активность макрофагов в контрольном кожном "окне" и кожном "окне" с добавлением С А. Еще раз отметим, что исходные показатели высе-ляемости макрофагов в обычное "окно" и "окно", стимулированное С А, были в сравниваемых группах практически идентичными. У больных первичной рожей по окончанию лечения ГАК отмечена стимуляция выхода макрофагов в контрольное кожное "окно" (76,213,8% против 59,017,7% в группе сравнения, р<0,05), что отразилось на увеличении коэффициента К^, величина которого приблизилась к нормальной. У больных рецидивирующей рожей, получавшихГАК, также происходила активация выхода макрофагов, но не в контрольное "окно", а в кожное "окно", стимулированное СА (78,914,1% против 48,017,9% в группе сравнения, р<0,01), что приводило к снижению Другими словами, модифицированная нами аутогемотерапия при различных формах рожи оказывала неоднозначное влияние на миграционную активность фагоцитов дермы. При первичной роже, по-видимому, на фоне отсутствия или еще слабо выраженной сенсибилизации организма к СА, происходила стимуляция миграции макрофагов, отражающая повышение напряженности местной неспецифической резистентности кожи. Стимуляция выхода макрофагов в кожное "окно" с введением в него СА, возможно, свидетельствовала о специфически детерминированном повышении миграционной активности макрофигов при одновременном угнетении таковой у нейтрофильных лейкоцитов.

Помимо этого, у больных, леченных ГАК, отмечалась и более выргкгкннлк, чем у лиц контрольной группы, тенденция к нормализации уровня кислотности косных покровов. Причем, это прослеживалось как у больных первичной (5,8+0,12 против 6,1510,13, р<0,05), так и рецидивирующей рожей (6,1110,12 и 6,4310,13 соответственно, р<0,05).

•т СТаНОйЛсКО ТшСдуо, ЧТО ПрОБбДбНКб курс* ГАК у больных первичной и рецидивирующей ро;::ей способствовало нормализации кож-

ног о микробиоценоза на пораженной конечности. Это отразилось в увеличении процента встречаемости на коже эпндермального стафилококка при параллельном сокращении частоты обнаружения гемолитического стафилококка. На фоне проведения терапии ГАК наблюдалось восстановление до нормальных величин и встречаемости на пораженной конечности С. xerosis. В свою очередь, уменьшение выраженности дис биоценоз а под влиянием лечения ГАК создавало неблагоприятные условия для длительной персистенции ГС, что проявлялось снижением частоты обнаружения его L-форм в дерме (в 41,7114,2% - у больных, леченных ГАК и, соответственно, в 83,3110,8%

- в группе сравнения, р<0,05).

Результаты отдаленных наблюдений (18-24 месяца) продемонстрировали и протнворецидивную эффективность лечения с использованием ГАК. У пациентов, перенесших первичную рожу, рецидивы заболевания возникли в 5,915,7% случаев, тогда как в группе сравнения

- у 33,319,5% (р<0,05). Прослеживалась тенденция к снижению частоты рецидивов и у пациентов, страдающих рецидивирующей рожей (20112,6% против 44,416,5% в группе сравнения, р>0,05).

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что клиническая и противорецидивная эффективность ГАК у больных рожей так или иначе связана с корригирующим влиянием этого вида лечения на состояние факторов местной неспецифической и специфической резистентности кожи пораженной конечности. С учетом этого, мы считаем возможным рекомендовать включение в комплекс лечебных средств при ро~е ГАК по предлагаемой нами методике.

ВЫВОДЫ

1. При рожистом воспалении отмечается повышение метаболической активности нейтрофнлов крови, в особенности у лиц с первичной формой заболевания. Воздействие стрептококкового аллергена на нейтрофилы крови больных рецидивирующей рожей вызывает угнетение их функциональной активности.

2. У больных рожей отмечается преобладание выселения в кожное "окно" клеток макрофаг ального ряда, что прослеживается особенно четко на пораженной конечности. Введение в кожное "окно" стрептококкового аллергена угнетает митр анионную активность макрофагов, в большей степени у больных рецидивирующей рожей.

3. Снижение в реконвалесцентном периоде у больных первичной рожей выселения в кожное "окно" макрофагов более, чем на ЗОН от исходного, свидетельствует в течение ближайшего года о развитии рецидивов заболевания.

4. У больных рожистым воспалением на пораженной конечности наблюдается закономерное снижение кислотных свойств кожи, более выраженное при рецидивирующей форме заболевания.

5. Дисбиотические сдвиги кожной микрофлоры на пораженной конечности характеризуются повышением удельного веса стафилококков с ферментами пятогенности, снижением частоты встречаемости и количества кислотопродуцирующих коринебактерий, появлением Ь-форм гемолитического стрептококка, что в большей степени проявляются при рецидивах болезни.

6. В периоде отдаленной реконвалесценции у 26,7% лиц, перенесших первичную, и у 78,644 - рецидивирующую рожу, в мазках-отпечатках с кожи ранее пораженной конечности обнаруживаются внутримакрофагально и внеклеточно расположенные Ь-формы гемолитического стрептококка.

7. Применение в лечении гемолиэата аутокрови способствует более быстрому обратному развитию симптомов рожи и уменьшению числа рецидивов, что связано с корригирующим влиянием препарата на состояние местной резистентности кожи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки функционального состояния фагоцитов дермы у больных рожей нижних конечностей предложен модифицированный ггрИшП ккхкого "скка", заключающийся в постановке его на пора-

женной конечности в непосредственной близости от очаги рожистого воспаления.

2. Снижение у больных первичной рожей перед выпиской из стационара относительного числа выселяемых в кожное "окно" макрофагов более, чем ня 30% от исходного, свидетельствует о высоком риске рецидивирования болезни и может быть использовано в прогностических целях.

3. Для выявления L-форм гемолитического стрептококка у больных рожей вместо проведения биопсии кожи предложен более простой и менее травматичный способ с использованием мазков-отпечатков дермы.

4. В комплексном лечении больных рожей целесообразно использование гемолизата аутокрови, вводимого по разработанной нами методике. Предложенный способ лечения позволяет снизил, сроки пребывания больных в стационаре и уменьшить возможность рецидивирования заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

lJmmunololic assesment of antireccurrent efficiency of antlbioticotherapy in patients with chronic recurrent erysipelas /AJPolyak, YiLAmbalov, AJCovalenko, NJPshenichnaya //International Symposium on immunotherapy of infections.-Berlin,1993.-P.68.

2.Амбалов ЮМ., Пшеничная Н.Ю. Значение нарушений функциональной активности макрофагов и нейтрофилов дермы в патогенезе рогзтстого воспаления // Актуальные проблемы инфекционной па-тологии.-С.-Петербург,1993.-ЧЗ.-С.13.

3.Состояние неспецифической резистентности кожи у больных рогюй нижних конечностей / IOJVL Амбалов, ЛЛ. Васильева, НЛО. Пшеничная, АЛЗ.Усаткин // Тезисы научных работ конференции, посвященной 100-летию со дня рождения професора Б.З. Гупшкова.-Ростов-н/Д, 1993.- С.70-72.

4 .Пшеничная НЮ., Кобзарев В ЛЬ Экспериментальные исследования рН кожи в норме и патологии // 47-я итоговая научная конференция РОДНМИ.-Ростов-н/Д, 1993.-С.38.

5Пшеничная НЮ., Усаткин АЛ., Хутыз МЛ. Состояние рН поверхности кожных покровов у больных рожей нижних конечностей // Там же.-СЛ8-39.

6Пшеничная НПО., Усаткин АЛ., Хоменко ЕЮ. Значение миграционной активности макрофагов и нейгрофилов дермы в патогенезе рожистого воспаления//Там же.- С38.

7Лшеничная НЮ., Леус ИН. Характеристика микрофлоры кожи у больных с рожистым воспалением // Там же. - С.43.

8 Лшеничная НЮ., Амбалова НЮ. Влияние аутогемотерапии на клинические показатели и факторы неспецифической резистентности коаи у больных рожистым воспалением //48-я итоговая научная конференция РОДНМИ.-Ростов-н/Д, 1994.-С.117.

9 Лшеничная НЮ., Амбалова НЮ., Леус ИЛ. Состояние неспецифической резистеншости у больных рожей нижних конечностей // Тамже.-С. 117.

10Лшеничная НЮ. Прооксидантно-атиоксидангаая активность кропи у больных рожистым воспалением.- //Там же,- С.117.

11 Лшеничная НПО., Леус ИЛ. Индикация Ь-форм стрептококков в коже больных при рожистом воспалении//Тамже.-С.118.

12Лшеннчная Н.Ю. Способ прогноза рецидивов рожи нижних конечностей //49-я итоговая научная конференция РГМУ. -Ростов-н/Д, 1995.- С.168.

13Лшеничная НЮ. Местные факторы резистеншости при различных формах рожи нижних конечностей // Там же. - С.168.

14.Пшеничная НЮ. Корригирующее влияние гемолизата ауто-крови на клиническое течение и показатели местных факторов резистентности при рожистом воспалении // Там же. - С.169.

15.Испольэование гемолизата аутокрови в комплексном лечении больных рожей нижних конечностей: Информац.- метод, письмо /О.СДумбадаеДОМАглбаловДЮЛшеничная. - Ростов-н/ДД995. -4с.