Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Роль некоторых биохимических и иммунологических факторов в прогнозировании течения и эффективности лечения множественной миеломы

2 \

11а пранах рукоинсн

СТЕЛЬМАШЕНКО

ЛЮБОВЬ 15ИКТОРОШ1Л

РОЛЬ НЕКОТОРЫХ ИОХИМИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ

14.00.21) - Гематолога» и перслиианис кропи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание ученой степени кандидата медищгаеккх наук

Сапи-ПегсрСург 1997

Работа Buuojmcna п Российском 11ИИ гематологии и трапсфузиологии Минздрава Г'

Паучиый руководитель:

заслуженный деятель пауки 1'Ф, доктор мед. наук, ирофсссор, K.M. Абдулкадыров

ч

()фиднальпые оппопепты :

заслужстшй деятель иауки РФ, доктор медицинских паук, ирофсссор В.И.Мазуро» доктор мсдншшскях наук Э.И. Подольцева

ведущая организация: Сашп-Истсрбургская медицинская академия ИОСЖ'дншгамвого образования.

Запила диссертации состоится 1997 г. в часов

па заседают дисссртациоттго совета (шифр /(.0X4.19.01) в Российском НИИ гематологии и трапсфуэиолоти (193024, Оапет-Петербург, улида 2-ая Советская, дом 16, конференц-зал).

С диссертацией можио ознакомиться и библиотеке Российского НИИ гематологии в трансфузиологии.

Автореферат разослав 1997 г.

Ученый секретарь двсссртацпопвою совета, кандидат мед. паук

В.С.Быков

Актуальность темы. Мпожествеаия мвслома (ММ) относится к наиболее чисто встречающимся парапротеннемическим гемобластозам и в последние годы во геем млре отмечается рост числа больных этим тяжелым злокачественным испугом Г Alexarîian R. я соавт., 1994 ]. Это клонаяьпая ллазмоклеточпая пеоплазия, в осдояс которой лежпт злокачественная пролиферация клеток отдаого клопа, с продукцией аяомалышх иммулоглобулшюв и/илн фрагментов, преимущественно легких цеией. Заболевание пшроко варьирует в "типическом течении н в выживаемости, которая колеблется от псскольксх месяцев до мяогих лет (медкапа от 2,5 до 3-х лет). Этот дпаяазоп широкий, и как болыше, так я врачи хотели бы иметь более точшай ориентир выживаемости каждого пащтеггга [Hansen O.P., 1995; Kyle R.A., 1994].

Несмотря па значительный ltpoipccc, дос;гигнутый з лечении ММ е введением в клиническую практику циклической химиотерапии, борьба за продление жизик сохраняет актуальность до настоящего времени. Результата лечения этой категории больших itc Moiyr считаться удовлетворительны мп, послольку шпкимк'остякггея безрегщдтшая выживаемость и длительность ^кизтгн большее, а терапия в осповпом носит змшгркчес::»й хараетср [ Рейд К.Д.Л., 1989; Абдулкадыроо К.М., Ьеесмельцсв С.С., 1992; Barlogie D. и др., 1992]. Большинство болыгых хорошо отвечает па стандартные гетгостатичсские программы сущсствсшшм редуцированием опухолевой массы, по только у небольшой часта пациентов исчезают все нризиаки заболевания, в том числе и мопоклоналъпый иммупоглобулпп в сыворотке крови и/или моче [ Андреева II.E., 1983 ], тогда как, 'нрнбдизктсльпо 30% больиых отпосятся к группе высокого раска. Это паписты с агрессивным течепием и иервичной лскарствстюй резнстсттюстью [ Яковлева C.B., 1995 J. Трудности в лечении ММ обусловлены чрезвычайной вариабельностью клинических проявлений и в то же время, любой оид герапии неизбежно пртюлит к развитию резястоитиоепт, связанной, по-

видимому, с актацией новых опухолевых клопов, скорость пролиферации которых превышает пягостатичсскяй э<}:<1>сят хпмиопрспаратоп [ Рыбакова М.В., 1984].

Развт зающееея современное направление в лет ММ - внедрение новых терапевтических средств и совершенствование программ химиотерапии (XT), характеризующихся высокой противоопухолевой активностью, высокодозной XT с поддержкой, темопоэтическими стволовыми клетками, ставит перед исследователями задачу полного излечения пациентов [ Абдулкадыров K.M., Бессмельцев С.С., 1993; Алмазов В.А. и соавг., 1993; Fernand J.P. ж соаат., 1991; Vesole D. и соавт., 1994 У Однако, дашше методы лечения не безопасны для больных, немаловажную роль играют преклонный возраст больных ц наличке сопутствующей патологии.

Практическая необходимость дафференцироваппога лечения больных способствовала разработке многими исследователями критериев неблагоприятного прогноза ММ. При ММ яьлепо установить степень распрострапотя онухолн и выявить факторы риска. Ранняя диагаоепша первачпо-рсзистсшпих и быстро-прогрессирующих форм течения ММ, позволит избежать псопраидаиного аримецегшя неэффективных программ XT, которые только снижают возможности интешютпоге лечения [ Рейд К.Д.Л., 1989; Яковлева С.13., 1995; Alexanian R. исоаит., 1994].

В пастонщсс время известно достаточно много хлинако-лабораггорпых критериев, коррелирующих с выживаемостью больных, но тем пс менее, вопросы точного прогнозирования характера течения ММ остаются пе решенными. Продолжается поиск новых биоябгачсских субстанций, исследуются юмгпения содержгпия ИЛ-2, ИЛ-6 я рецептора к нему, ФЛО-а, ЛДГ, СРБ е агаптитринешм, неоптернпа, нлаэмоклегочпой квелой фосфатазы, экспрессии пекоторых оикобелков, ргмикроглобулипа, которые но мнению кпогих авторов [ Алмазов В.Л. и соавт., 1993; Boccadoro М. и coairr., 1991; "Dimopoious М. н соавт., 1991; Gripp P.R., 1993; Mertini «., 1993; Joshua D., Г993 ]

г

окажутся более убедительными для разработка лроглоза течения и эффективное гп тсрашж ММ. . .

В связи с этим, актуальный является дальнейшее совертенствозагше методов цнапюстака ММ я поиск дополнительных факторов прогноза заболевания.

Цель работы.

Определение роли некоторых биохимических и игшуцологнчееких факторов (ЛДГ, ргм и ФНО-а) для прогноза течения ММ, эффективности проводимой терапии я выживаемости больных.

Задачи исследования:

1. Изучить изменения концентраций ЛДГ, (3;-м и ФНО-а з сыворотке itpocn больных в зависимости от иммупохимаческого варианта ММ и массы опухолевой пролиферации, а гак ж с в дошамнкс разеятия патолотчеекого гфодесса и ответа на проводимый режим ХТ.

2. Оцрсдслть ияформатишюсть даиных критериев для 1грогпозирова1ШЯ и оценки

■ -j(Jx|>eKTiwnocra терапии.

3. Изучить нзо<|>ермс1Гшый спектр ЛДГ и определить специфичность изменении кзо;[>ермепт1юго спсетра при дапдай патологии.

4. Изучтъ активность ФПО-а п сшюроткс крови у больных в различных фазхх заболепаиия я показать его зпачямоет*. и ирогаозе ММ.

5. Показан, значимость данных критериев в комплексе с другими клшшко-лаборагоргшма параметрами для установления груташ высокого ряска, прогнозирования я опенки эффективности терапии.

Иаучцая новизна: -

Установлена высокая прогпостачеежая значимость ypooncii ЛДГ п Р;-м п сыворогкс гровп для опенки характера развития патологического процесса, прогноз»рокаипя течения ИМ, выбора герашш. контроля за течением 'заболевания и эффсклюпостьк) нроподккого

лечения. Вшшлепо, что высокие концентрации ЛДГ и Р;-м являются показателями неолагсирюпного прогноза при ММ, а именно, ратшми признаками резистентности, рецвдииа и с!;ух 'левой прогрессяя.

Показана присущая ММ активация цнтоккн-продупдрующего пула клеток периферической крози а взаимосвязь щггокияа ФНО-ос с уровнями сывороточных ЛДГ И Рг-м у болыщх в различных фазах заболевания.

Впервые выделен спегргфнческкй тан пзофермехггов ЛДГ, присущей ММ.

Практическая ценность работы. "

Проведенное комплексное исследование . позволило разработать наиболее информативные --■ критерия раЕкей , диагностики резистентности, рецидивов и бтйстропрогрессируюпхпх форм ММ. Выявлены простые, легко воспроизводимые и доетупннс для мошпоркигоосго исследования лабораторные тесты, позволяющие прогнозировать течепие ММ и оценить эффективность используемых РС;КЦ.М0В ХТ. .' ; ••

Результаты проиедешшх исследований и нх нпедрекие будут способствовать сюсиремешюй; диагностике ММ, рапиему выявлению резистентности и рециднвоп, сшокепию летальности, увеличению длительности ремиссий и продолжительности жизни • больных.

Основные положения выносимые на заншгу:

1. Больные с высокими коппеггграциями сывороточных ЛДГ, Ргм и ФНО-<х имеют • ряд клинических особг шостей: для ш характерны резиетепгшость к стандартным режимам ХТ и активация патологического процесса.

2. Высокая античность .! ЩГ отражает пе только степень пролиферации плазматических клеток до начала щпосгатнчеекой /геранин, пои степень реяухпии опухолевой. массы у больших, отвечающих иа терапию "1 линии", превышая в несколько раз исходные значения. Для больных ММ характерны четкие и

однонаправленные изменения чзофермептпого спектра ЛДГ, оттппые от изменений других ткапей при иной патологии.

3. У больных с признаками большой опухолевой массы и почечной педостаточностя обнаружена наивысшая концентрация сывороточного ß; -м.

4. По мере нарастания патологического процесса увеличивается процент больных с высокой н низкой ковдешрацпей активности сывороточного ФНО-а.

5. Установлены признаки, достоверно отражающие характер развития патологического процесса, эффективность проводимой комплексной терапии. Данные критерии должны использоваться для прогнозирования ММ в сочетании и другими клшшческими я лабораторными показателями.

Апробация диссертации и публикации.

Материалы диссертации доложены па заседают Городского научного общества гсишюпга и грансфузиологов ( г. Саикт-Пегериург, 1996 ); на Ш Всероссийском съезде гематологов и трапсфузиологип ( г. Санкт-Петербург, 1996 ).

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Впслрепне результатов нсслсдовашш. Факторы прогаоза внедрены в повседневную ирактику работы гематологической клиники Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиолопш, областной клинической больницы, Ценгра передовых медшншеких технологий г. Санкт-Петербурга.

Итога работы освещались на семинарских зашггиях для врачей гематологов и врачей гематологической юпнпшн РосНИИ гематоло1тш я трансфузиологии.

Подготовлено иособие для врачей "Критерии прогаоза течения и лечения ММ" и будет издано в 1997'г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена изложена на 133 страницах машинописи и состоит из япедеиня, обзора литературы, описания объекта, материала и методов иееле/.опаиия, 3 глав

результатов собственных исследований, заключения и выводов. Указатель литературы включает 200 источников, из которых 54 отечественных и 146 зарубежных авторов. Работа иллюстрирован-1 9 рисупками и 11 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Матсра.члы и методы исследования В работе представлены результаты наблюдения и анализа 58-мн больных ММ, •находившихся lia лечении в гематологической клинике Российского научно-исследовательского института гематологии и траасфузиолопш с ноября 1994 г. но декабрь 1996 г. Женщин 37 ь мужчин 21, в возрасте 35-79 лег, с длительностью заболевания от 4-х меелдея до 13 лет, первичных (асдеченных) было 23, повторных (рапсе леченных) - 35. К моменту проведении анализа материала умерло 7 и вышло из под наблюдения 7 больных.

У всех больных осуществлялись следующие клинические и лабораторные исследования с последующей оценкой их прогностической значимости:

1. Традиционные: возраст, иол, общий соматический статус по классвфнхапии ВОЗ, хяшшчеекий анализ крови, прогешюграчма сыворогки кропи и мочи с определением моноклонэльного белка, иммунологическое исследование сыворотки крови с определением тана кмму.тсглобулипа, рентгенографическое исследование костей скелета, мор<[ю логическое исследование костного мозга и гистологическое исследование грепанобионтатов ( данные исследовапия проводились также в динамике течения заболевания и ответа па проводимое лечение после Ш, VI, IX, XII и т.д. курсов XT ), уровень калышя и фосфора в крови к суточной моче, исследование фупкщшпочек ( проба Ребсрга и "Знмнипкого ), стадия заболевания по Duric и Salmon / Г975 /.

Диагноз у всех больных устанавливался в соответствии с критериями, разработанными South-West Oncolody Group [ Duric, Salmon, 1977 ]!

2. Целевые (дополнительно) : исследование уровней Рг-Ч л ЛДГ в сыворотке крови проводились па протяжении всего периода наблюдения до я после цикловой XT у всех больных; исследование ФПО-а и элеетрофореютеское исследование кзофермептов ЛДГ проведепы у небольшого количества падиептов и поэтому ие были включены в статистический апалш.

С учетом стандартных критериев диагностики G-миелома Стаи установлена у 36(62,1%), миелома-А у 9(15,5%), миелома Бенс-Джопеа у 7(12,1%), песскрстарующая миелома у 4(6,9%), диклоновая миелома (rgG,IgA) у 1(1,7%) и солитарпая плззмадзтжа лопатки у 1(1,7%) больных ММ.

В период включения в исследование по анатомическим формам распределения у 10(17,2%) больных выявлена диффузная форма, у 12(20,7%) диффузно-очи овая форма и у 36(62,1%) мпожсствсппо-очаговал ф°Риа. Однако, при контрольных исследованиях в течении последующих 2-х лет у 4 больных с диффузной и у 2-х с диффузпоч>чаговой формами было выявлено развитие и нарастание остсодссзруктиппых очагов.

С учетом критериев стадированил по Durie и Salmon у 20(34,5%), больных диагностирована 11А стадия, у 1(1,7%) - ГШ стадия, у 32(55,2%) - IIIA стадия и у 5(8,6%) -И1Б стадия.

Специфическое лечепис проводилось веем 58 пациентам. Больные получали различные режимы химиотерапии ( ВАД, ВАМП, АГЛ-ЦОП, М-2, ЦМВП, МЦВГ1, Mil ) и в том числе у 3-х иациептов - высокодозиая XT с трансплантацией периферических стволовых клеток.

Для онепки эффективности лечения использовались критерии, разработанные национальным раковым институтом США (1973) с дополнениями [Fermand J.P. ct al, 1993], согласно которым:

- нолная клшшко-гс.чатологическая ремиссия : 5% или .менее плазматических клеток нормальной морфологии в пупкгате костного мозга, полученного не раннее, чем через месяц

после окончания курса ХГ и отсутствие моноклоиалыюго иммуноглобулина в сыворотке крови и моче;

- минимальная резидуальная болезнь : 5% и менее плазматических клеток в костном мозге с уменьшением мопоклонального иммуноглобулина не менее чем на 90%;

- частичная ремиссия : 5% и менее плазматических клеток в костном мозге, 50% уменьшение сывороточного иммуноглобулина и/или 75% уменьшение уровня белка Бенс-Джопса;

- частичный ответ : снижение уровня наранротеана в сыворотке крови н/илн моче не менее, чем па 25%;

- стабилизация процесса : при постоянном уровне патологического белка в крови u/нли моче на <{хэнс не менее 3-х втлт ХТ;

- резистентность к проводимому лечению диагностировалась у тех больных ММ, у которых несмотря па ХТ обнаруживалось постепенное повышение уровня иарапротеина л сыворотке крови к/или моче;

- рецидив заболевания верифицировался при появлении моноклональпого иммуноглобулина, 25% увеличение cío уровня шга появление плаэмоююгочцой онухоли. Оценю j<[x[x.'¡'nii¡i!OL-¡-H лечелия ироводилась после III, VI, IX, XII курсов, а у больных с частичной и полпой клинико-гематологичеекой ремиссией через З-б месяцев после прекращения лечения.

Период индукции ремиссии в среднем состоял из 5-6 циклов данной программы ХТ. Консолидацию ремиссии проводили 2-3-мя курсами ХТ, эффеетшшой в индукционном периоде и с такими же интервалами. Для поддержания ремиссии ироводили либо программу ХТ индукционного периода, с удлинением шпервалов п 2-3 рана, по це более 6 месяцев, либо тсранию pca(|)«poii:oM. У пациентов с аугогранеплангацией периферических стволовых клеток крови эф(юливиос-п> терапии оцепнвалн через 3 и палеи каждые 6 месяцев.

Количественная оцепка биологических показателей производилась различными методиками определения содержания.

Определение активности фермента ЛДГ п сыворотке кропя выполняли на биохимическом анализаторе-спектрофотометре фирмы " Labsystem", е набором теет-спстем при длине »олзш 340 пм, по методу Варбурга. Верхняя граница нормального уровня ЛДГ в сыворотке крови до 7,5 мккат/л. Контрольную группу составили 48 практически здоровых лиц (доноры крови) в возрасте от 20-50 лет, содержание ЛДГ у когорта было в пределах 3,41- 7,27 мккат/л (4,89+ 0,12).

Изоферментпый спеюр ЛДГ исследовался методом электрофореза па пленках из ацетат целлюлозы ( Paragon ) па электрофорезе фирмы "Beninan" из CHL\ и проводился в лаборатории биохимии городского диагностического центра. Из исследования исключались больные с признаками гепатита, гемолиза и другими сопутствующими заболеваниями, при которых отмечается повышение уровня ЛДГ сыворотки крови.

Определение уровня сывороточного fb-м проводилось радиои.чмунным методом с использованием пабора реактивов "РиоОетз-2-мнкро- 1", Беларусь. Нормальный уровень сыворотки кропи составляет 0,5-3,0 мг/л. Контрольную группу соетгвшш 19 доноров крови, в возрасте от 20 до 50 лет, содержание Р;-м у которых было в пределах 0,92-2,4 мг/л (1,38+0,80).

Определение аетивноези ФНО-а в сыворотке крови проводили методом твердофазного иммупоферментпого аиализа с использоватем набора реагентов Pro Con К050 производства ТОО "Протеиновый контур" г. Санкт-Петербург. Нормальный уровень ФИО-а в сыворотке крови здоровых людей не более 50 ихг/мл.

Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием t-кри-терия Сшоденга, параметрического ко^ффкннеша корреляции (г), пепараметричеекого ко ,ч[>(])тпшсгпа ранговой корреляции (р), а также на персональном компьютере (IBM-PC-386)

по программ Statgraphios. Для расчета актуариальпой выживаемости использовался момептпый метод расчета построепия таблиц дожитая [ Kaplan и Meier, 1958 ].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ '

В группе больных (43,5%). реходпо имевших повышенный уровень активности сывороточной ЛДГ, первично-резиетептаыми к стандартным режимам XT оказалось 40% пациентов. Тогда как, в группе больных, исходно с нормальным содержанием ЛДГ, первичная хямиорезистептпоеть не обнаружена, у 8(61,5%) пациентов отмечена стабилизация процесса в периоде ипдукциоццого режима, у 2(15,4%) частичная ремиссия и у 1(7,7%) полная кяшико-гемагологическая ремиссия.

У больных, отвечающих на терапию индукционного периода (3-5 циклов), по завершению программы XT отмечалось повышение активности фермента от исходного значения сю уровня. Данный <[>спомец вреисгаюго повышения уровня ЛДГ являлся отражением регрессии опухолевого клопа. Тогда как, у больных с цскоррипвгрусмым уооипем акгашшега фермеша па фоне первых курсов индукционного режима ХГ, а в дальнейшем стойкое uoisKincinic этого уровня, подтверждало резистентность к проводимой терапии и прогресеироианис заболевания.

Динамическое иселедовага:с активности ЛДГ п сыворогке крови больных до и после щтклосой ХГ позволяет определять o<Jx[x;imniпо<т, используемой программы. До начала XT Еоплентрация фермента отражает стспспь пролиферации нлазматнчсскнх клеток, тогда как после завершения - степень редукции опухолевой массы.

Эффективное лечение приводило к нормализации уровня ЛДГ практически во всех случаях, тогда как при неэффективном лечеппи и прогрессировали!! заболевания наблюдалось дальнейшее стойкое попытепие актпштосги фермента.

При анализе результатов исследования активности сывороточной ЛДГ в процессе лечения обнаружены статистически достоверные различия между активностью ферменга и

эффективностью терапии. Концентрация ЛДГ и сыворотке крови больных ММ достоверно выше, чем у здоровых допоров (р < 0,001). Наиболее отчетливы ргзлпчга уровней ДЦГ и частоты выявляемосга высоких концентраций данного критерия от зсЫ|>скттоЕоега проводимого лечения (табл. 1).

Таблица !.

Содержание ЛДГ в сыворотке крови здоровых лиц (доноров) н больных ММ п динамике течения заболевания.

Группа обследованных Уровень ЛДГ (мюсат/л) Р (Яс)

Здоровые(п=48) 4,86 ±0,12 -

Больные ММ ( п =58) 7,83+0,57- ?< 0,001

Из них в динамике ( п =66):

Полная ремиссия ( п =3) 6,41+0,91 Р>0,05

Частница« ремиссия (п =7) 6,79±0,68 Р < 0,05

Частичный ответ (п =31) 7,72±0,39 Р < 0,001

^ецидюз (а =4) 9,35±0,49 Р< 0,001

1'сзисгецтаость ( п = 16) 11,0±1,4 Р <0,001

Повышение активности фсрмспгга в периоде клшшко-гема голопгчсского улучшешг:! и ггабилизапия патологического процесса свидетельствовало о резистентности к проводимой рсраиин « ирогрессироватш заболевание. В рецидиве заболевания в 100% случаен еоплептрагтя сывороточной ЛДГ регистрировалась попышецпоГ! к значения её достоверно гревьнпаля исходные показатели активности фермента после эффективного лечения и 10СГИЖСНИЯ ремиссии ( р < 0,001). Следует отмстить, что в 4 случаях рецидива повышенно исптености ЛДГ являлось первым признаком, свидетельствующим о рекиливс и фсдтеетповало клиническим -проявлениям''заболевания. У 81,4% больных рс-мстеэтлых к СГ регистрировалась наиболее высокая 'активность ЛДГ п особенно у пациенток е [регрессирующим саркомонодсбннм течением, определяя тем самым всход ззеолс.лг'/л.

Ира изучения кзофсрмеютого спектра ЛДГ у 45,8% болышх сбпаружеш. отчетливые ц одлонаправяеппые сдвига количестве иного соотаошоция 2-х фракций: ЛДГз I ЛДГ4, при этом, у 64% пациентов увеличение актгазпоста общей ЛДГ пс наблюдалось. Увеличение катодных изофермептов, главным образом, ЛДГ4, паблгодалось у 50% больных с но л пой клшшко-гематологкческой: ремиссией и резистентных к ХТ. Тогда как, увеличение ацод,тых-ЛДГ: фракция регистрировалось у 33% больных с положительной динамикой па лечсиле ц у 50% с рецидивом заболевания. Таким образом, обращает ш себя внимание унификация спектра изо<1>ермептов, которая может рассматриваться как биохимическое про/К... ¡.ле утрам опухолевыми клетками специфических гистотшшческих свойств в результате клеточной дгадифуерешшровкп и опухолевой прогрессии. Дальнейшее изучение ферментов п изофермептов при ММ позволит углубить понимание биохимических особенностей дагшой опухоли и использован, зги критерии для первичной диагностики ММ, оцетш характера течения патологического процесса и эффективности проводимого химлотерапсв'щчсского лечешш.

Анализируя показатели сывороточного ргм в динамике течения ММ, обнаружена взаимосвязь данного критерия с характером развития патологического процесса и л|х|)ск1ивп01лъю проводимою лечения. Повшпсгомш и высокая концентрация Ргм в сыворотке крови регистрируется у 78,3% нацнс1Тгов при диагностировании ММ и уровень се значений в несколько раз превышает физиологическую норму. Уровень Ргм достоверно выше у больных ММ (б,96±2,63), чем у здоровых допоров (1,38± 0,08) (р < 0,05). Наиболее отчетливые различия содержания (ЗгМ регистрировались у больных с различными стадиями заболевания, и следовательно, являлись отражением массы опухолевых клеток в организме. Кроме того, у больных с признаками миеломной исфропапш повышенная концентрация сшороючного р;-м регистрировалась в 100%

случаев, и среднее содержание значительно превышало таковое (20,3+19,07 мг/л), чем у оолышх с нормальной фупкцией почек.

При распределении больных по иммунохямнческому варианту ММ н уровнем концентрации не обнаружена связь между уровнем данного белка и типом

парапротеипа (р>0,05).

Результаты мониторингового исследования концентраций ß;-M в сыворотке кропя 23 нервично-дпагностяровашшх больных в динамике течения заболевания и отпета па проводимую ХТ индукционного ренсима в сравнении с исходными данными показали прогностическую значимость пороговой концентрации белка и ответом па ХТ. Tai-, в гругие больных, исходно имевших концентрацию ß;-M более 6,0 мг/л, первично-резистентными к стандартным режимам ХТ оказалось 28,6% больных, частичная ремиссия достигнута у 1(14,3%) и частичный ответ у 4(57,1%). В грунне больных, исходно с уровнем ßrM менее 6,0 мг/л, ноложкгельиая динамика на терапию индукционного режима наблюдалась у 15(93,8%) пациентов, из них полная ремиссия у 3(18,8%), частичная ремиссия у 4(25%), часитичный отаст у 8(50%) и т>гько у 1(6,2%) первичная химнорсзистснпюсть, причем содержание ß~M исходно составляло 5,7 мг/л у этого больного, ß динамике заболевания когакитрация сывороточного ß;-M менялась в соответствии с характером развили патологического процесса и эффективностью проводимой терапии. При этом, снижение концентрации ß;-vt п сыворотке кропи на фоне цроволдашх курсов, н особешш по завергаспию цикловой ХТ, свидетельствовало о положительной динамике на проводимую терапию, отсутствие динамики критерия ßrM - о стабилизации процесса, а увеличение его концентрации - о резистентности и нрогрессировапии заболевания. Обнаружена корреляционная связь между концентрацией ßrM п плазмоклеточной инфильтрацией коспюго мозга ( Р=0,07012, р=0,0012), отрицательная взаимосвязь с содержанием

гемоглобина (Р=~0,7915, р=0,0001), протеияемней (Р=-0,7007, р^0,0012), и числом тромбоцитов периферической крови (Р=-0,7820, р=0,0001).

Динамическое исследование уровней р^-м в сыворотае крови больных ДО и ПОСЛЕ щждоеой ХТ позволяют оценить эффективность проводимого лечения. Практически у всех больных с положительной динамикой ответа клшико-лабораторзых показателей, после проведения штостатической терапии наблюдалось снижение концентрации сывороточного (5гМ, по сравнению с исходным значением. Дальнейшее сшсхспие концентрации р:-м ассоциировалось с динамикой течения ММ и полнотой достижения лвета па ХТ. Анализируя полученные данные, мы обнаружили, что снижение уровня копдеяграотш р:-м прямо пропорционально степени редукгога опухолевой массы в ответ па проводимую ХТ. При достижении» частичного ответа на ХТ отмечено снижение концентрации белка в 1,2 раза но сравнению с исходным зпачением, частичной н полной клинико-гсматоло'гнчсской ремиссии в 1,5 и 1,7 раза соответственно. Таким образом, эффективное лечение приводило к сн-оксшпо уровня РгМ « сшюротке крови практически во всех случаях наблюдения, а у 28,6% пациентов наблюдалась нормализация уровня белка. При неэффективном лечегаш и црогрсссироватга патологического процесса рсшсгрировшось стойкое новшпепие концентрадин сывороточного р^м.

Следует отметить, что пскорригаруемый уровеш» Ргм, на фоне нроводимых курсов ХТ, с ковденграцией мспсе 6,0 мг/л, отражал стабилизацию патологического процесса,-тогда как с концентрацией более 6,0 мг/л - резветаглюсть к терахшя и нрогресспрование заболевания. •

Анализируя показатели сывороточного ¡3;-м в грушах больных с положительной динамикой ответа и резистентных к ХТ обнаружены отчетливые различия данного критерия (р < 0,05). Так же следует отметить, различия частоты выявляемое™

высоких уровней Р;-м, еонрюкенпых е эффективностью проводимой терашш и характером развития патологического процесса (табл. 2).

Таблица 2

Концентрация сывороточного р2"м в груштс здоровых (допорои) и больных ММ с различной динамикой ответа па ХТ.

Группа обследованных Число обслед. Содержание (Зг-м мг/л М±ш

Здоровые 19 1,38±0,08 -

Больные ММ 66 7,33±1,27*

Полная ремиссия 8 4,24±0,82*' **

Частичная ремиссия 7 4,70±1,21* ' **

Частичный ответ 31 ■ 5,50+0,70* ' ■**

Рецидив 4 7,15±1,35*

Резистентность 16 13,4б±3,40* ' **

ПРИМЕЧАНИЕ:*'** - различия достоверны ;

* - между больными н здоропыми (р< 0,001); ** между больными с положительной динамикой па ХТ и реэистештшмя к ХТ ( р<0,05).

Наибольшая ит^рмативиость и значимость уровня р;-м в сыворотке кроля получена и Трупа ах больных с рецидивом заболевания и резиетсютшх к ХТ. В этой грунпе больных ни в одном случае не было зарегистрировано нормальных значений сывороточпого Ргм. У 75% больных в рецидиве заболевания и 81,3% - резистентных к ХТ копяентрация сывороточного Ргм превышала 6,0 мг/л с колебаниями до 50,0 мг/л. Наиболее высокие уропнп р;-м регистрировались у больных резистентных к ХТ и особенно - с прогрессирующим течением ММ. Среднее значение Р^м составляло 13,-4б±1,40 мг/л, е колебаниями от 3,5 до 50,0 мг/'л, пртчем у 43,7% больных этой категория концентр алия сыпорото<шото белка иревшнаяо '0,0 мг/л. Высокие концентрации бе.т.а ассоциировались с тяжестью состояния

больных, критериями отражающими величину онухолесой массы и нарушением функции почек, таким образом отражая клшпнсское состояние пациентов.

Следу с1 подчеркнуть, что в динамике заболевания, в группе больных с миеломной нефропатией (выраженностью пшеркреатшпшемин) концентрация сывороточного Ргм мешпась в соответствии с характером 'развития патологического процесса к

эффективностью проводимой терашш. У больных с положительной динамикой ответа на ХТ,

«

наблюдалось снижение уровня сывороточного ргм и восстановление функции почек, а у больных с достижением ремиссии заболевания нормализация концентрации белка. Тогда как, у больных резпетегптшгх к ХГ и прогрессированием почечной недостаточности регистрировалось повышение концентрации сывороточного Ргм.

Течение болезни у полис иго к с концентрацией сывороточного Ргм более 6,0 мг/л характеризовалось, как правило, риском ее быстрохо нрогрессярования, развитием химиорезпстеютоста и почечной недостаточности. Атиизируя результаты исследования, мы обнаружили спязь между уровнем Ргм и выживаемостью пациентов. Длительность 5кюпи больных с исходно ¡¡ысокой концентрацией сывороточного Р;-м и резистентностью к ХГ составила 18 месяцев, тогда как у патентов с исходно низкими значениями белка 70,1± 19,4 месяца.

Анализируя показателн сывороточного ФНО-а со степенью выраженности дсструктивпых изменений в костях скелета, абсолютным содержанием числа лимфоцитов н моноцитов в периферической крови мы не обнаружили корреляционной взаимосвязи. Тогда как, нря раепределекин больных но фазам заболевания и уровнем активности , цигокипа нами обнаружены существенные различия содержания и частоты, выявляемости высоких концентраций сывороточного ФНО-а. Повышенные концентраций ФНО-а в сыворогке крови регистрировались в период днашостирования у 50% больных, а у пациентов с рецидивом и резистсипшх к ХГ в 100% и 70% случаев соответстиснно. Активность

щпоюша ассоциировалась с активацией патологического процесса, а имепио с плазматизацией костного мозга (8,0-36%) и гиперпродукгшей парапротехгаа (от 25 до 40 г/л). Следует также отметить, что у 50% больных первичш-даапгос-гиропашпгс и у 30% -резистентных к ХТ с субтотальпой к тотальной; плазмоклеточной инфильтрацией костного мозга (50-90%). высоким содержанием паранротеияа (более 50 г/л) и выраженным дисбалансом иммуноглобулинов рспкприровались низкие кондсптраг.дк сывороточного ФНО-а. Данный феномен низких копцевгграций ФНО-а у болышх с большой опухолевой массой являлся отражением шхгибицви продукции ФНО-а миеломными клетками. В группах больных с положительной динамикой ответа па ХТ у 80% больных регистрировались нормальные значения ФНО-а я только у 20% выявлялось незначительное повышение уровпя шггокипа.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о присущей ММ активации цитокип-нродупирующего пула клеток периферической крови. По мерс нарастания активности течения ММ увеличивается процент больных с очень высокой и с очень низкой концентрацией сывороточного ФПО-а.

Таким образом, изучение уровней Згм, ФНО-а, активности ЛДГ и оё изоферментов в динамке проводимого лечения позволяет определить не только размеры проллферирующей части опухоли, нарушение синтеза и метаболизма се тканей, но и проследить за ее изменениям я по мере развития болезни и воздействия па нее химиотерапии. Учитывая доступность и простоту вышеуказанных исследований, для улучшения контроля за лечением ММ, его индивидуализации, своевременной замены цитостагических препаратов й прогнозирования выживаемости больных, необходимы динамические определения данных критериев.

ВЫВОДЫ

1. Установлена высокая прогностическая значимость уровней ЛДГ, Ргм и ФНС при ММ. Степень их выраженности находится в зависимости от характера развш патологаческого процесса е эффективности проводимой терапии.

2. Высокая активность ЛДГ наблюдается у 43,5% больных при первичн диагностировали!, в периоде рецидива у 100% и у 81,4% пациентов с резистентным быстро прогрессирующим течением заболевания. Высокий уровень ЛДГ, регистрируемы! больных в периоде ремиссии является первым признаком, отражающим появление шве резистентного злокачественного клопа опухолевых клеток и рецидива заболевания. При М обнаруживаются четкие и одиоцапраилепдые нзмепения изофермептного спектра ДГ отчичиые сп изменений других ткапей при идой патологии.

3. Повышеппые и пысокне ко.ицешрагши сывороточного Р:-м выявляются у 78,: шпшептов в период диагностирования, в рецидиве и рсзистситпым бысг прогрессирующим течением у 100% больных. Высокий уровень ргм отражает объ онухолевой массы и степень паругпеоия фупкпин ночек. Наиболее высокие копцептрап р:-м регистрируются у больных резистеттшх к ХТ и почечпой недостаточностью.

4. Высокие концентрации ЛДГ а Ргм, выявляемые в периоде диапгосгироваиш цитостатической терапии отражают активность патологического процесса и резистентно* па стацдарлшс режимы ХТ, в периоде ремиссии - развитие рецидива и бысч 11ро1рессирующсе течение болезни с короткой медианой выживаемости больных ММ.

5. ММ присуши активация и шнибиция цитокин-продуцирующсго пула клеток периферической крови. По мере нарастания активности течения ММ увеличивается процент больных с очень высокой и с очень низкой концентрацией сывороточного ФПО-а .

6. Корригируемое стшенне концентрации Ргм и нормальные уровни ЛДГ п ФНО-а достоверно отражают динамику течения ММ, эффективность проводимой ХТ л полноту достигаемого ответа на лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики первично-резистентных и быстро прогрессирующих форм ММ, а также для улучшения контроля за лечением больных, его индивидуализации, своевременной замены неэффективной: терапии рекомендуется мониторинговое исследование уровней Ргм» ФНО-а и ЛДГ с её изоферменпшм снектгюм.

2. Данные тесты должны использоваться в комплексе с другими клшдгко-лабораторпыми критериями для прогнозирования множественной мисломы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абдулкадыров K.M., Стельмашенко JI.D., Еесемсльцсв С.С., Л убо.-Лесничевко И.Ф., Сельцер A.B. Прогаостическгя ценность ЛДГ а ß;-M в сыворотке крови больных множественной миеломой. // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Ш Всероссийский съезд гематологов и трапсфузиологов - 26-28 ноября 1996 СГезисы докладов). -С. 4L - .

2. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров K.M., Стельмашенко Л.В. Сравнительная оценка причал смерти больных множественной миеломой. // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиодогии: III Всероссийский съезд гематологов и трансфузиологов - 26-28 ноября 1996 (Тезисы докладов). - С. 41.

3. Абдулкадыров K.M., Бессмельцев С.С., Стельмашенко Л.В. Влияние моно- и нолиохв-мио герании на длительность жизни больяых множественной миеломой (ММ). И Акту-альпые вопросы гематологии и трансфузяолотия: Ш Всероссийский съезд гематологов и трансфузиологов - 26-2.8 ноября 1996 (Тезисы докладов). - С, 41,.

4. Харченко М.Ф., Самуексвяч И.Г., Рукавицын O.A., Бессмельцев С.С., Широкова H.A., Стельмашенко Л.В., Шилова K.P., Попова Т.И., Ругаль В.И. Гликозаминопшкапы гемо-поэтического микроокружепня при некоторых заболеваниях системы крови. // Актуальные воиросы гематологии и трапсфузиолошя: Щ Всероссийский съезд гематологов и трансфузиологов - 26-28 ноября 1996 (Тезисы докладов). - С. 12.

5. Лубо-Лссниченко И.Ф., Бессмельцев С.С., Абдулкадыров K.M., Блинов М.Н., Стельмашенко Л.В. Прогностическое значение уровня Ргмикроглобулина в сыворотке крови больных множественной миеломой. // Тер. архив. - 1996., -N 10, С.28-31.

6. Бееемсяьиев С,С., Стельмашенко Л.В., Кацадзе IO.J1. Влияние лечебного плазмафереза па изменения показат елей системы гемостаза у больпых множественной миеломой . // Актуальные вопросы службы крови и трапсфузиологии: Тезисы докл. Российской конференции, - Санкт-Петербург, 1995.-С. 371-373.