Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в формировании женского бесплодия

На правах рукописи

АЙРАПЕТОВ ДАВИД ЮРЬЕВИЧ

РОЛЬ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В ФОРМИРОВАНИИ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ

14 00 01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003177837

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия ф едерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор В.А. Аксененко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Московская медицинская академия им И М. Сеченова Е.М. Демидова

доктор медицинских наук, профессор

Московский областной научно-исследовательский

институт акушерства и гинекологии О.Ф. Серова

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматсшогический университет

Защита состоится « 2008 г. ^ часов

на заседании Диссертационного Совета Д 212.203 01 при Российском университете дружбы народов (117333, г. Москва, ул Фотиевой, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д 6.)

Автореферат разослан «

2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И1.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Бесплодие - одна из сложных и актуальных в медицинском и социальном отношении проблем В России сегодня бесплодной оказывается более 15% супружеских пар детородного возраста Но и эти цифры неточны Проблема в том, что люди узнают о своем бесплодии лишь тогда, когда появляется желание иметь детей Множество людей с нарушенной способностью к деторождению не подозревает о своем заболевании, так как оно не затрагивает их жизненных ишересов

ВОЗ прогнозирует, что численность населения России через 30-40 лет может снизится до 70-80 млн человек. Одной из причин способствующей снижению рождаемости в России является бесплодие

Наиболее распространенные формы бесплодия у женщин - трубно-перитонеальная, эндокринная, связанная с эндометриозом и иммунологическими изменениями. Бесплодие пары может обусловливаться комплексом факторов и может быть мужским и женским Трубио-перитонеальная форма бесплодия является самой частой и изученной, но наиболее трудной для коррекции Она выявляется у 35-60% пациенток с нарушением детородной функции При первичном бесплодии поражение маточных труб составляет 29,5-70%, при вторичном - 42-83% [В И Кулаков, 2005]

Основной причиной возникновения перитонеального бесплодия является воспалительный процесс в маточных трубах [В.И Кулаков, 2005] Среди всей гинекологической патологии воспалительные заболевания женских половых органов имеют значительный удельный вес - от 24% до 85,7% [И Б Манухин с соавт , 2002]

В возникновении и течении воспалительного процесса, исходе заболевания, эффективности лечебных мероприятий, большое значение играет состояние иммунной системы Частота иммунодефицтных состояний, в том числе у женщин детородного возраста, в последние годы значительно увеличивается и не имеет тенденции к снижению [И Б Манухин с соавт , 2002]

Несмотря на большое число исследований по проблеме бесплодия, во всем мире частота бесплодных супружеских пар не уменьшается

В настоящее время продолжаются исследования, посвященные изучению причин бесплодия, в том числе врожденным и приобретенным изменениям в организме женщин Одним из состояний, влияние которого на репродуктивную функцию женщин практически не изучено, является дисплазия соединительной ткани (ДСТ) Генерализованный характер поражения соединительной ткани, играющей ведущую роль в строении половых органов, не мо-чет не отражаться на репродуктивной функции женщин

Многие дисплазии, как и большинство генетических заболеваний, «рассеяны» в различных классах и рубриках системы МКБ-10, что затрудняет их верификацию и формулировку диагноза, а термин «дисплазия соединительной ткани», который в последнее время широко используется в исследованиях, в МКБ-10 отсутствует

Литературные данные о влиянии ДСТ на репродукцию крайне ограничены и противоречивы

Соединительная ткань (СТ) выполняет в организме ряд многообразных функций, морфогенетическую, барьерную, трофическую, пластическую, принимает участие в онто- и органогенезе, формирует каркас тканей, органов, участвует в заживлении переломов костей и ран, поддержании водно-солевого обмена, в защитных иммунологических реакциях, процессах агрегации тромбоцитов и др [О А. Мутафьян, 2005].

Несколько обстоятельств придают дисплазии соединительной ткани проблемное звучание Это - большая частота в популяции (до 20%), увеличение нагрузок экологического характера, наличие ассоциированной патологии со стороны других органов и систем, риск развития различных осложнений, преобладание пациентов молодого, а значит трудоспособного и детородного возраста.

Течение дисплазии характеризуется формированием хронических, длительно протекающих, рецидивирующих воспалительных процессов, в том числе органов репродуктивной системы. Формирование воспалительных заболеваний у больных ДСТ связывается с нарушениями в иммунной системе [В М Яковлев с соавт, 2005] В связи с этим, вызывает интерес поиск путей раннего выявления различных изменений при синдроме дисплазии соединительной ткани (СДСТ) и их влияния на репродуктивную функцию

Цель исследования: повышение эффективности терапии трубно-перитонеального бесплодия у женщин с дисплазией соединительной гкани.

Задачи исследования: 1 Изучить частоту и структуру фенотипических признаков СДСТ у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки

2. Определить количество женщин с диагностированной дисплазией соединительной ткани, страдающих бесплодием. Определить основные причины бесплодия у женщин с СДСТ

3. Оценить эффективность диагностики ДСТ по комплексу клинико-лабораторных и инструментальных методов у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов

4. Определить состояние иммунной системы у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием при наличии ДСТ и без нее.

5 Разработать алгоритм диагностики и лечения бесплодия у женщин с СДСТ.

Научная новизна исследования. Расширены представления о механизмах развития и особенностях воспалительных заболеваний гениталий у женщин с ДСТ Установлены отличия формирования трубно-перитонеального бесплодия в зависимости от наличия или отсутствия ДСТ Впервые установлены наличие, частота и характер внешних признаков дисплазии у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий Впервые представлены иммунологические характеристики женщин с трубно-перитонеальным бесплодием и ДСТ в сравнении с пациентками, не имеющими признаков дисплазии и не страдающих бесплодием

Практическая значимость работы. Впервые представлен алгоритм действий при определении этиологических и патогенетических факторов трубно-перитонеального бесплодия при наличии ДСТ

- определение внешних признаков ДСТ у женщин с воспалительными заболеваниями половых органов и трубно-перитонеальным бесплодием с использованием фенотипической карты МI. С1еБЬу

- установление эхокардиографических признаков ДСТ у женщин с внешними признаками дизэмбриогенеза

- пациенток с ДСТ необходимо включить в группу риска по формированию воспалительных заболеваний половых органов с целью предотвращения возникновения трубно-перитонеального бесплодия

- определение иммунологических изменений у женщин с ДСТ и воспалительными заболеваниями гениталий, уровня внутриклеточного магния с целью своевременной коррекции нарушений, тем самым, снижения риска формирования трубно-перитонеального бесплодия

- при наличии ДСТ у женщин с воспалительными заболеваниями половых органов и трубно-перитонеальным бесплодием необходимо проводить комплексное лечение (стабилизация показателей иммунитета, повышение уровня внутриклеточного магния, энзимогерапия, физиотерапия, при необходимости инвазивные методы)

Разработанный алгоритм диагностики, лечения и диспансерного динамического наблюдения пациенток с воспалительными заболевания половых органов и трубно-перитонеальным бесплодием на фоне ДСТ дает основание рекомендовать его применение в медицинскую практику Материалы диссертационной работы могут быть использованы в учебном процессе при обучении клинических ординаторов, врачей-интернов, студентов медицинских вузов

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Всем пациенткам с воспалительными заболеваниями половых органов необходимо проводить исследование внешнего фенотипа с целью установления наличия ДСТ для дальнейшего целенаправленного изучения нарушений, связанных с ней

2. При обследовании женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки у более чем половины установлена

дисплазия соединительной ткани, что указывает на высокую частоту этой патологии у данной категории пациенток

3 Наиболее частым и достоверным эхокардиографическим признаком ДСТ является пролапс митрального клапана

4 Установление в 53,5% случаев СДСТ у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий позволяет отнести их в категорию пациенток, часто страдающих этим синдромом

5 Установление достоверно большего количества женщин, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, в группе больных СДСТ, в отличие от пациенток в группе без признаков ДСТ, диктует необходимость включения данной категории больных в гр уппу риска по формированию бесплодия

6. Исследование показателей внутриклеточного магния у больных ДСТ, у женщин без признаков дисплазии и у практически здоровых женщин является подтверждением тому, что магниевая недостаточность не только является одним из патогенетических механизмов формирования дисплазии, но также причастна к формированию трубно-перитонеального бесплодия и позволяет включить препарат?« магния в комплексную терапию бесплодия

7 Изучение иммунологических показателей в различных группах в зависимости от наличия СДСТ и трубно-гаеритонеального бесплодия позволяет утверждать, что одной из основных причин формирования данной формы бесплодия у женщин с СДСТ являются нарушения в иммунном статусе, что диктует необходимость включения в комплекс терапии бесплодия препаратов, стабилизирующих показатели иммунитета

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы врачей гинекологических отделений ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», МУЗ «Городская поликлиника №1», МУЗ «Городская поликлиника №6» г. Ставрополя Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах акушерства 1! гинекологии СГМА, акушерства и гинекологии ФПО

Публикации и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, отражающих ее основное содержание Основные положения диссертации обсуждены и доложены на всероссийском научно-практическом форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005), краевых научно-практических конференция к акушеров -гинекологов (Ставрополь, 2006), научно-практической конференции «Здоровье населения и среда обитания» (Пятигорск, 20С6), итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2006-2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,

2006), XX международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболевании» (Москва, 2007).

Апробация работы проведена на заседании кафедры акушерства и гинекологии Ставропольской государственной медицинской академии

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами 16 рисунками и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованных литературных источников Список литературы включает 173 источника, из них 119 отечественных и 54 зарубежных

Диссертационная работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках федеральной межотраслевой программы №1 «акушерство и гинекология» Номер государственной регистрации № 01200408552

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

С целью реализации поставленных задач работа включала в себя клиническое, лабораторно-инструментальное обследование женщин с воспалительными заболеваниями половых органов в анамнезе и трубно-перитонеальной формой бесплодия

Клинические методы исследования

На первом этапе диссертационного исследования было выполнено клиническое обследование 157 женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки в анамнезе, проходивших профилактическое наблюдение и обследование

Обследование пациенток включало в себя подробное изучение возраста, жалоб, соматического и гинекологического анамнезов, особенностей менструальной и репродуктивной функций, общий и гинекологический осмотры. Учитывая, что у пациенток с ДСТ отмечается высокая распространенность воспалительных заболеваний различной локализации, в том числе и половых органов, проведено изучение у данной категории пациенток внешних проявлений ДСТ

Возраст обследуемых вярьировал в пределах 18—35 лет На момент осмотра у пациенток не выявлены характерные клинико-лабораторные признаки обострения воспалительного процесса половых органов

Для изучения внешнего фенотипа применяли модифицированную фенотипическую карту МI С1еяЬу [С1е8Ьу М J , 1989]

При наличии 5 и более внешних проявлений ДСТ (генетически детерминированная соединительнотканная дисплазия сердечнососудистой системы, а меньшее количество признаков рассматривается в

пределах допустимых вариаций) мы предполагали, либо исключали наличие СДСТ [НП Бочков, 1997, А В Клеменов, 2005] С целью выявления экстракардиальных аномалий у части пациенток были проведены консультации окулиста, оториноларинголога, выполнены рентгенография позвоночника, ультразвуковое исследование органов малого таза

Таким образом, было сформировано 2 группы пациенток 1-я группа -84 пациентки (53,5%), у которых выявлена недифференцированная дисплазия соединительной ткани, и 2-я группа — 73 (46,5%) пациентки без признаков ДСТ. Количественное соотношение рассматриваемых групп, в свою очередь, указывает на высокую частоту встречаемости данной патологии у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки (ВЗПМ).

У больных с ДСТ достоверно чаще (р<0,05) встречались такие проявления вегетативной дисфункции, как кардиалгии, сердцебиения, онемение и похолодание конечностей, приступообразные головные боли, чувство нехватки воздуха, предобморочные состояния

Таким образом, установлено, что пациентки с СДСТ отличаются от женщин без признаков дисплазии высокой частотой и выраженностью вегетативных нарушений, что необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики

В ходе опроса также выявлено, что у женщин, страдающих СДСТ, частота хронических воспалительных заболеваний, таких как тонзиллит, гастрит, колит, пиелонефрит, ОРВИ (не менее 5 раз в год) достоверно выше (р<0,05), чем у женщин без ДСТ Тем самым определяется, что при ДСТ формируются хронические, рецидивирующие воспалительные процессы, связанные, как полагают, с нарушениями в иммунной системе

Лабораторно-инструменталъныс методы исследования

Аускультация проводилась всем пациенткам с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов, в положении больной стоя с наклоном туловища вперед и влево У женщин 2-й группы характерных признаков пролапса митрального клапана (ПМК) при аускультации выявлено не было В 72,6% случаев отмечались «немые» пролапсы, не сопровождавшиеся аускультативными феноменами. Звуковая симптоматика выявляла ПМК у 23 (27,4%) обследуемых. Характерный для ПМК систолический «клик» над верхушкой сердца выслушивался у каждой пятой больной Поздний систолический шум в I точке аускультации отмечался в небольшом количестве случаев СДСТ сердца у женщин

Всем обследуемым женщинам выполнялось эхокардиография с допплеровским исследованием кровотока

У пациенток 2-й группы лишь в двух случаях был выявлен ПМК I степени, в одном из которых он имел вторичный характер Вторичный характер митрального пролабирования исключался в результате изучения

анамнестических данных, инструментального обследования Веским основанием в пользу первичного характера ПМК служили внешние проявления ДСТ, количество которых было не меньше 5 для каждой обследуемой

У больных с дисплазией ПМК был выявлен в (97,6%) случаев Изолированно ПМК и аномально расположенная хорда (АРХ) определялись в 71,4% и 2,4% случаев, соответственно Сочетание ПМК и АРХ определено в 26,2% случаев У 65 больных с СДСТ выявлен ПМК I степени, у 17 - II степени Митральная регургитация у женщин с ДСТ была выявлена в 25 случаях Регургитация I степени у 18 обследованных, II степени - у 6, III степени - у 1 больной Наличие эхокардиографических критериев миксоматозной дегенерации отмечено у 7 женщин с малыми аномалиями сердца, при этом у 5 имелась миксоматозная дегенерация I степени и у 2 - II степени

Другие проявления дисплазии соединительной ткани сердца, а именно, пролапс трикуспидального клапана, аневризма синусов Вальсальвы, аневризма межпредсердной перегородки у обследованных нами женщин с СДСТ не встречались

40 больным с ДСТ и такому же количеству женщин с отсутствием признаков дисплазии выполнена тефаполярная 1рудная реография по Кубичеку и кардиоригмография (вариационная пульсометрия по Баевскому)

Учитывая, что в возникновении воспалительного процесса, характере течения и исходе заболевания большое значение имеет состояние иммунной системы, а течение СДСГ характеризуется формированием хронических, длительно протекающих воспалительных процессов [В М. Яковлев, 2005], было проведено иммунологическое обследование 60 пациенток, перенесших в анамнезе воспалительные заболевания придатков матки В качестве контроля исследовались показатели иммунитета у 15 практически здоровых женщин без признаков ДСТ Из 60 обследованных женщин диагноз СДСТ был уешновлен у 30, у остальных 30 женщин признаков дисплазии выявлено не было В зависимости от наличия бесплодия все пациентки были разделены на дополнительные группы по 15 человек

Особенности менструальной и репродуктивной функций

В ходе обследования выяснено, что менструальная функция у 152 (96,8%) пациенток оказалась не нарушенной Начало половой жизни у больных с СДСТ в среднем было в возрасте (18,5±0,2), а у пациенток, не имеющих диспластических нарушений в возрасте (18,3+0,2).

Установлено, что в группе больных с ДСТ бесплодием страдало 49 (58,3%) женщин, что достоверно больше, чем во 2-й группе, где бесплодными оказались 18 (24,7%) женщин с хроническими ВЗПМ, причем из 67 женщин обеих групп первичное бесплодие выявлено у

большинства (94%). Диагноз «бесплодие» выставлялся при условии, что женщина ведет регулярную половую жизнь, не предохраняясь, не беременея в течение последнего года

Из данных анамнеза и медицинских карт амбулаторного больного учетной формы №025 было установлено, что в большинстве случаев (94,3%) у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов было 2 эпизода воспаления, а у 9 женщин - гри эпизода, причем больными с ДСТ в большинстве случаев отмечалось, что воспалительный процесс плохо поддавался антибактериальной и противовоспалительной терапии, протекал длительное время

На момент обследования у незначительного количества пациенток с хроническими ВЗПМ была выявлена гинекологическая патология эктопия и эндометриоз шейки матки, миома тела матки, синдром поликистозных яичников Во всех случаях между двумя группами достоверных отличий не выявлено (р>0,05).

У всех пациенток с ВЗПМ в анамнезе, вне зависимое™ от наличия СДСТ и бесплодия, наиболее часто воспалительный процесс был вызван стафилококком, второй по частоте выявлялась кишечная палочка, на третьем месте были микоплазменная и хламидийная инфекции, причем стабильная флора определялась как во время первого, так и второго эпизодов воспаления половых органов, что косвенно свидетельствует о неэффективности проведенной ранее терапии

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости ранее были выполнены у двух больных с СДСТ У пациенток с отсутствием дисплазии соединительной ткани аппендэктомия в анамнезе имела место только в одном случае, причем ни одна из женщин не страдала бесплодием

Таким образом, на основании обследования можно предполагать, что основной причиной бесплодия у женщин вне зависимости от наличия ДС'1 являются хронические воспалительные заболевания придатков матки, которые при СДСТ протекают более длительно, с частыми рецидивами, не поддаются консервативной терапии

Дополнительные методы исследования причин бесплодия

На втором этапе исследования всем женщинам с бесплодием на 13-14 день с целью выявления доминантного фолликула и на 16-18 день менструального цикла для подтверждения либо исключения произошедшей овуляции и уточнения толщины эндометрия выполнялось ультразвуковое исследование органов малого таза

Для подтверждения либо исключения эндокринного бесплодия у женщин вне зависимости от наличия либо отсутствия ДСТ был исследован гормональный профиль. На 3-9 день менструального цикла определяли содержание следующих гормонов в сыворотке крови' ФСГ, ЛГ, ТЗ, Т4, ТТГ, эстрадиол, тестостерон, ДЭА-С, кортизол, пролактин, 17-ОН-прогестерон, а на 20-25 день содержание прогестерона

В настоящее время нарушению магниевого обмена уделяется большое внимание как существенному фактору при многих патологических состояниях, включая дисплазию соединительной ткани и ряд акушерских осложнений Дефицит ионов магния занимает важное место среди патогенетических механизмов формирования дисплазии соединительной ткани Недостаток магния обуславливает широкий спектр осложнений беременности и родов. Магний предупреждает обострения хронических воспалительных заболеваний и улучшает качество жизни больных Положительный эффект препаратов магния наблюдается при лечении хронических воспалительных заболеваний

Информативным методом установления магниевого дефицита является, как известно, определение магния в эритроцитах Уровень внутриклеточного магния определялся у 30 больных с СДСТ и у такого же количества женщин с отсутствием недифференцированной дисплазии соединительной ткани В качестве контроля изучались показатели магния в эритроцитах у 20 практически здоровых женщин без признаков ДСТ Нормальный уровень внутриклеточного магния обозначался в пределах от 0,5 ммоль/л до 1 ммоль/л

С целью уточнения наличия и локализации непроходимости маточных труб всем 49 женщинам с трубно-перитонеальным бесплодием и ДСТ, а также 18 с бесплодием, но без признаков дисплазии, выполнялась селективная сальпингография

Терапия женщин с трубно-перитонеальным бесплодием и ДСТ

С целью восстановления проходимости фаллопиевой трубы в интерстициалыюм о^дегте выполнялась чрескатетерная реканализация, в ампулярном отделе — лапароскопия При обнаружении спаечного процесса выполняли сальпингоовариолизис - рассечение спаек, фиксирующих или прикрывающих маточную трубу и яичник, изолирующих яичник от маточной трубы Сальпингостомию производили при непроходимости грубы в ампулярном отделе

Всем женщинам после лапароскопии рекомендовалось ведение регулярной половой жизни без применения контрацепции. 49 женщинам с ДСТ и трубно-перитонеальным бесплодием, проводилась комплексная антибактериальная, магнезиальная, энзимотерапия, иммунокоррекция, физиотерапия Группой сравнения являлись 18 женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, но без признаков дисплазии Им назначалась антибактериальная терапия, физиотерапия

Антибиотикотерапия в обеих группах проводилась после операции в течение 7 дней Назначался препарат группы фторхинолонов «Офлоксацин» Режим дозиропания заключался в назначении 0,2 г (1 таблетка) 2 раза в сутки

С целью иммунокоррекции назначался «Полиоксидоний» по 0,012 г (1 суппозитория) вагинально 1 раз в сутки в течение 10 суток, затем в течение 2 месяцев делали перерыв, и курс терапии повторялся

В качестве магнезиальной терапии использовалась магниевая соль оротовой кислоты, которая выпускается в таблетках по 500 мг под названием «Магнерот». Режим дозирования магнерота состоял в назначении 2 таблеток 3 раза в сутки в течение первой недели терапии и по 1 таблетке 3 раза в сутки последующие 5 недель. Далее делали перерыв в течение 2 месяцев, затем по той же схеме повторяли курс лечения

Энзимотерапия проводилась препаратом «Вобэнзим» Режим дозирования вобэнзима заключался в назначении 3 таблеток 3 раза в сутки в течение 1-1,5 месяцев

Влияние ДСТ на течение и неходы воспалительных заболеваний придатков матки (результаты исследования и их обсуждение)

Проведенный анализ показал, что у больных СДСТ с хроническими ВЗПМ, в отличие от женщин без ДСТ с хроническими ВЗПМ, достоверно чаще встречались такие внешние проявления дизэмбриогенеза, как астенический тип конституции, «ямка» на подбородке, ранняя седина, волосы бровей уложены в разных направлениях, антимонголоидный разрез глаз, миопия, высокое небо, аномалии положения зубов, центральная диастема, тремы, умение свернуть язык в трубочку, искривление носовой перегородки, III тип мочки, гипоплазия мочки, Дарвинов бугорок, повышенная растяжимость, сколиоз, ВДГК I степени, крыловидные лопатки, арахнодактилия, IV палец кисти длиннее II, положительный признак запястья, положительный признак большого пальца, гипермобильность суставов, «сандалевидная щель» стопы, продольное плоскостопие, II палец ноги длиннее I, вросшие ногти первых пальцев ног, варикозное расширение вен нижних конечностей, умеренное и значительное снижение массы тела

Таким образом, нами впервые установлена высокая частота встречаемости СДСТ у женщин с хроническими ВЗПМ и установлено, что у больных ДСТ с перенесенными ВЗПМ не только количество внешних стигм дизэмбриогенеза, но и частота их встречаемости достоверно выше, чем у пациенток с отсутствием СДСТ, но с наличием хронических ВЗПМ

Анализ вариабельности сердечного ритма проводился по двум показателям. АМо (амплитуда моды) и ИН (индекс напряжения регуляторных систем, стресс-индекс) — важнейший показатель вариационной пульсометрии.

Повышение АМо указывает на увеличение активности симпатической нервной системы и высокую мобилизацию органов системы кровообращения. Снижение — указывает на повышение активности парасимпатической нервной системы и слабую централизацию управления сердечным ритмом

Среднее значение у здоровых людей до 25 лет. мужчины - 35+3%, женщины - 38,5±1,5%; 26-40 лет- мужчины - 47±3%, женщины - 43±2,1%, старше 40 лет: мужчины - 32±3%, женщины - 43+2,1%.

Индекс напряжения отличается очень высокой чувствительностью к усилению тонуса симпатической нервной системы при стрессе или физической нагрузке и его значение увеличивается в несколько раз. В норме в покое ИН колеблется в пределах 80-150 у е

Среднее значение амплитуды моды у больных СДСТ в возрасте 18-25 лет равно 51,4+2,7%, а в возрасте от 26 до 35 лет 56±1,5% Анализируя полученные данные, нами установлено, что среднее значение АМо у женщин без ДСТ в возрасте 18-25 лет составило 35±1,2%, в то время как у пациенток этой же группы, но только в возрасте от 26 до 35 лет равно 42,6±1%.

При анализе вариабельности сердечного ритма по показателю ИН нами установлено, что среднее значение его у больных СДСТ составляет 164+5,2, а у женщин без НДСТ 122,3±4

В результате анализа кардиоритмограмм было установлено, что у больных СДСТ, в отличие от женщин без ДСТ, повышена активность симпатической нервной системы, которая, как известно, тормозит иммунные реакции.

Наше исследование подтверждает достаточно тесную взаимосвязь между числом внешних признаков соединительнотканной дисплазии и частотой выявления признаков дисплазии со стороны других органов, в том числе репродуктивных

Нами было предположено, что основной формой бесплодия у обследуемых женщин является трубно-перитонеальная, причиной которой являются хронические воспалите чьные заболевания придатков матки. Как в количестве эпизодов воспалительных процессов, так и в преобладании какого-либо из инфекционных агентов достоверных отличий между группами выявлено не было Достоверно большее количество бесплодных женщин в группе с СДСТ, возможно, связано с более длительным течением воспалительного процесса и, нередко, отсутствием эффекта от проводимой антибактериальной и противовоспалшельной терапии у этой категории больных

На основании данных УЗИ органов малого таза нами впервые установлено отсутствие достоверных отличий в гинекологической патологии у пациенток с бесплодием вне зависимости от наличия либо отсутствия недифференцированной дисплазии соединительной ткани Основной причиной бесплодия у обследуемых женщин и в том, и в другом случае являются перенесенные ранее воспалительные заболевания половых органов

В результате анализа гормонального профиля нами впервые установлено, что достоверных гормональных отличий у больных бесплодием женщин с перенесенными ВЗПМ, вне зависимости от наличия либо отсутствия недифференцированной дисплазии соединительной ткани, не выявлено (р>0,05) У обследуемых женщин имелись незначительные гормональные нарушения у двух пациенток с СДСТ был

незначительно повышен уровень пролактина, в пределах (500-1000 мМЕ/л), а у обследуемой без признаков ДСТ он равен (840 мМЕ/л). У одной больной с СДСТ оказался повышен уровень тестостерона. Значения кортизола были выше нормы у 3 женщин с ДСТ и у 2 без нее. Женщинам с повышенным уровнем пролактина выполнена компьютерная томография головного мозга, по данным которой патологических изменений не обнаружено. Показатели остальных гормонов были в пределах нормы

Это еще раз убедило нас в том, что причиной бесплодия у обследуемых женщин, в том числе при наличии СДСТ, является трубно-гтеритонеальный фактор. Имеющиеся незначительные гормональные изменения у минимального количества больных являются следствием воспалительного процесса придатков матки и, как правило, не требуют гормональной коррекции, так как терапия должна быть направлена на устранение причины и следствия воспалительных заболеваний половых органов [И.Б. Манухин с соавт., 2002].

В ходе изучения уровня магния в эритроцитах выявлено, что у больных СДСТ уровень магния в эритроцитах достоверно ниже (р<0,05), чем содержание иона у женщин без ДСТ и у практически здоровых женщин. Также установлено отсутствие достоверных отличий в содержании магния у женщин с ВЗПМ без ДСТ и практически здоровых (рис. 1). Так уровень внутриклеточного магния у 21 (70%) из 30 больной СДСТ женщины был ниже в сравнении с таковым у практически здоровых и без признаков ДСТ женщин, где содержание магния в эритроцитах оказалось ниже нормы всего лишь у 8 (26,7%) из 30 женщин без недифференцированной ДСТ и у 7 (35%) из 20 практически здоровых женщин.

ДСТ без ДСТ контроль

¡Внорма □пониженное содержание

Рис. 1. Уровень магния в эритроцитах у женщин с хроническими ВЗПМ в зависимости от наличия СДСТ и у практически здоровых женщин.

Таким образом, у больных СДСТ определяется магниевая недостаточность, которая не только является одним из возможных патогенетических механизмов формирования дисплазии, но также причастна к формированию женского бесплодия

В ходе выполнения тетраполярной грудной реографии установлено достоверное преобладание гипокинетического типа кровообращения у женщин с ВЗПМ и СДСТ, в отличие от женщин без проявлений ДСТ (р<0,05), который, в свою очередь, отрицательно влияет на иммунный статус больных [Т Ю Смольнова с соавт , 2003, В М Яковлев, 2005]. Так у 27 (67,5%) больных СДСТ женщин установлен гипокинетический тип кровообращения, в отличие от пациенток без ДСТ, у которых гипокинетический тип обнаружен лишь в 27,5% случаев (11 больных)

Состояние иммунной системы у обследованных пациенток

Анализируя данные иммумною статуса, впервые исследованного у данной категории больных, можно констатировать, что у женщин без СДСТ, перенесших в анамнезе ВЗПМ без развившегося впоследствии бесплодия, основные показатели клеточного и гуморального иммунитета не отличаются от нормы, что позволяет предположить роль сбалансированного иммунитета в предотвращении трубно-перитонеального бесплодия (табл 1-2)

При наличии трубно-перитонеального бесплодия на фоне перенесенного ВЗПМ вне зависимости от наличия признаков ДСТ наблюдается выраженная иммунологическая дисфункция в виде снижения количества общих лимфоцитов, за счет CD3, CD4, CD8, CD16 и CD25-лимфоцитов, снижения уровня IgA и М Обращает на себя внимание, что при наличии бесплодия после ВЗПМ на фоне СДСТ снижение количества моноцитов, CD4 и С025-лимфоцитов носит достоверно более выраженный характер, чем без СДСТ. Сниженное количес1во CD3, CD4 и СБ25-лимфоцитов при СДСТ без последующего бесплодия после ВЗПМ указывает на неблагоприятный иммунологический фон у больных СДСТ, предшествующий возникновению бесплодия (табл. 1-2).

Полученные оригинальные данные позволяют утверждать, что возникновению трубно-перитонеального бесплодия после перенесенных ВЗПМ способствуют выраженные иммунологические нарушения, затрагивающие все основные звенья иммунной системы Наличие СДСТ выступает причиной, запускающей иммунную дисфункцию, лежащую в основе формирования грубно-перитонеального бесплодия Убедительным подтверждением этому является достоверно более высокая частота трубно-перитонеального бесплодия после перенесенных ВЗПМ у больных с ДСТ, нежели без нее

Таблица 1

Количество CD3, CD4, CD8, CD16, CD25 лимфоцитов в периферической крови у пациенток с хроническими ВЗПМ в зависимости от наличия бесплодия и СДСТ (М±т)

№ группа п CD3 (*) CD3 (х10%) CD4 (%) CD4 (x 109/л) CD8 (%) CD8 (х109/л) CD25 (%) CD25 (х109/л) CD16 №) CD16 (х109/л)

1 Здоровые 15 55,27±2,02 норма Pi, 2=0,760 Ри=0,000 Pi,4=0,ООО Pi,5=0,ООО 1,32±0Д1 норма Pi,2=0,578 Pi,з=0,ООО Pi,4=0,014 Pi, 5 =0,000 35,40±1,55 норма Pi,2=0,933 Pi,з=0 019 Pi 4=0,004 Pi 5=0,000 0,84±0,07 норма Pi,2=0,747 Pi,3=0,007 Pi,4=0,015 Pu=0,000 20,73±0,68 норма Pi,2=0,757 Pi,з=0,003 Pi,4=0,762 Pi,5=0,000 0,50±0,05 норма Pi 2=0,498 Pi 3=0,002 Pi,4=0,398 Pi,5 =0,003 17,37*1,40 норма Pi 2=0,742 Pi,з=0,017 Pi,4=0,025 Pi,5=0,ООО 0,44±0,05 норма Pi,2=0,643 Pu=0,004 Pi,4=0,034 Pi,5=0,ООО 15,04±0,49 норма Pu=0,953 Pi 3=0,000 Pi 4=0,290 Pi,5=0,ООО 0,37±0,03 норма Pu=0,412 Pi,з=0,ООО Pi 4=0,107 Pi ,:=0,000

2 Без СДСТ без бесплодия 15 54,35±2Д9 норма Р2,3=0,ООО Р2,4=0,004 Р2.5=0,000 1,24±0,09 норма Р2,3=0,ООО Р2 4=0,035 Р2,5=0, ООО 35,60±1,77 норма P2j=0,024 P2,4=0,006 P2,5=0,000 0,81±0,06 норма P2 3=0,009 P2,4=0,019 P2,5=0,000 20,47±0,48 норма P2,3=0,003 P2,4=0,554 P2,5=0,000 0,46±0,03 норма P23=0,000 P2,4=0,815 P2,5 =0,002 18,00±1,28 норма P2,з=0,004 P2,4=0,006 P2J=0,000 0,41±0,04 норма P2,з=0,004 P2,4=0,020 P2,5=0,000 15,00±0,46 норма P2,з=0,ООО Pi,4=0,302 P2,5=0, ООО 0,34±0,02 норма P2,з=0,ООО P2 4=0,298 P2,5=0,000

3 Без СДСТ с бесплодием 15 38,47i3,45 ш Рз,4=0,038 Рз, 5=0,480 0,74±0,08 tu Рз,4=0,032 Рз,5=0,516 30,47±1,23 J Рз,4=0,582 Рз,5=0,020 0,59±0,05 и Рз,4=0,537 Рз,5=0,037 16,60±1,08 u Рз,4=0,003 Рз,5=0,372 0,32±0,02 И Рз 4=0,001 Рз,5=0,508 13,47±0,62 I Рз,4=0,696 Рз5=0,011 0,27±0,02 a Рз 4=0,298 Рз,5=0,043 11,60±0,60 Ш Рз,4=0,001 Рз 5=0,177 0,23±0,02 Ш Рз 4=0,009 Рз,5=0,298

4 С СДСТ без бесплодия 15 46,48±1,28 Ш Р4,5=0,ООО 0,98±0,07 1 Р4,5=0,004 29,60±0,96 u P4,5=0,035 0,63 ±0,05 1 P4,5=0 009 21,07±0,8& норма P4,5 =0,000 0,45 ±0,03 норма Р4,5=0,003 13,80±0,56 1 P4,5=0,003 0,30±0,02 1 P4,5=0,004 14,33±0,44 норма P4 5=0,000 0,31 ±0,02 норма P4,5=0,ООО

5 С СДСТ с бесплодием 15 35,47+2,38 Ш 0,67±0,07 Ш 25,13±1,77 Ш 0,45 ±0,04 Iii 15,27±0,99 Ш 0,29±0,04 II 11,20±0,56 Ш 0,21±0,02 Iii 10,60±0,40 ill 0,20*0,02 i i 4

Pi-5 (достоверность показателей между группами)

Таблица 2

Количество лейкоцитов, моноцитов, CD22 лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов A, M и G - в периферической крови у пациенток с хроническими ВЗПМ в зависимости от наличия бесплодия и СДСТ (М±га)

На группа л Лейкоциты (х109/л) Моноциты (%) Моноциты (х109/л) CD22 {%) CD22 (х109/л) IgA (г/л) IgG (г/л) IgM (г/ч)

1 Здоровые 15 6,87±0,34 норма Pi 2=0,641 Pi 3=0,105 Pi,4=0,727 Pi,5=0,308 2,47±0ДЗ норма Pi,2=0,603 Pi, з=0,548 Pi,4=0,737 Pi,5=0,048 0Д7±0,01 норма Pi, 2=1,000 Pi 3=0,168 Pi, 4=0,485 Pi,s =0,009 21,40±0,59 норма Pi,2=0,874 Pi 3=0,172 Pi,4=0,893 Pi 5=0,456 0,49±0,04 норма Pi,2=0,553 Pl,3=0,726 Pi 4=0 726 Pi,5=0,340 1,49±0ДЗ норма Pi,2=0,554 Pi,з=0,022 Pl 4=0,013 Pi 5=0,010 17Д9±0,51 норма Pi,2=0,849 Pi, 3=0,000 Pi 4=0,853 Pi 5=0,000 1,90±0,17 норма Pi,2=0,841 PU=0,004 Pi 4=0,453 Pu=0,027

2 Без СДСТ без бесплодия 15 6 65±0,32 норма P2,з=0,250 P2 4=0,892 P2 5=0,482 2,60±0,21 норма Рз 3=0,349 Р2 4=0,455 Р2,5=0,046 0,17±0,01 норма P2,3=0,168 P2,4=0,485 P2,5=0,009 21,27±0,53 норма P2,з=0,149 P2 4=0,779 P2j=0,420 0,46±0,03 норма P23=0,843 P2,4=0,843 P2 5=0,556 1,38±0,09 норма Р2,з=0,040 P2,4=0,021 P2^=0,007 17,05±0,52 норма Р2з=о,ооо P2,4=0,976 Рад=0,000 1,85±0Д8 норма Р2,3=0,008 Р2,4=0,334 Р2,5=0,050

3 Без СДСТ с бесплодием 15 6,20±0,21 норма Рз 4=0,175 Рз^=0,987 2,33±0Д9 норма Рз 4=0,780 Рз 5=0,274 0,15±0,01 норма Рз,4=0,485 Рз^=0,168 24,07±1 SI норма Рз,4=0,745 Рз,5=0,205 0,47s0,04 норма Рз 4=1,000 Рз 5=0,494 1Д2±0,08 i Рз,4=0,852 Рз,5=0,566 22,10±0,41 ttî Рз, 4=0,000 Рз,5 =0,001 1,22±0ДЗ II Рз,4=0,ООО Рз,5 =0,157

С СДСТ без бесплодия 15 6,71±0,30 норма P4,5=0,420 2,401:0,16 норма Р4,5=0,132 0Д6±0,01 норма Р4,5=0,043 21,53±0,75 норма P4,5=0,499 0,47г0,04 норма Р43=0,494 1,10±0,07 i Р4,5 =0,664 17,07±0,39 норма Р4 5=0,000 2 04±0,07 норма Р4 5=0,000

5 С СДСТ с бесплодием 15 6Д9±0,56 норма 2,06±0Д5 А 0,13±0,01 il 23,13*2,21 норма 0,42±0,06 норма 1,05±0,09 И 20,23±0,32 îtt 1,45 ±0,09 J

Pi-s (достоверность показателей между группами)

Показатели селективной сальпингографии и лапароскопии

Установлено, что из 49 бесплодных женщин с ДСТ у 41 (83,7%) маточные трубы непроходимы в ампулярном отделе, а у 8 (16,3%) - в интерстициальном Из 18 женщин с бесплодием, но без ДСТ у 14 (77,8%) непроходимость маточных труб определена в ампулярном отделе и у 4 (22,2%) в интерстициальном Достоверности различий между показателями в обследуемых группах выявлено не было.

Не установлено различий в выраженности спаечного процесса у пациенток с бесплодием в зависимости от наличия либо отсутствия ДСТ Вместе с тем при формировании И, III, IV степени спаечного процесса малого таза во всех случаях выявляется непроходимость маточных труб Вероятность возникновения непроходимости маточных труб после нескольких эпизодов воспаления женских половых органов велика, особенно у больных СДСТ, у которых изначально имеется иммунологическая недостаточность

Отдаленные результаты проведенных методов лечения у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием

С целью выявления восстановления фертильности и эффективности проводимой терапии все больные трубно-перитонеальным бесплодием женщины находились под наблюдением В результате проведенного комплексного лечения женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия и СДСТ беременность наступила у 13 (48,2%) из 27 женщин с непроходимостью маточных труб в ампулярном отделе и установленной II степенью спаечного процесса, у 2 (22,2%) из 9 с III степенью и у 1 (20%) из 5 - с IV степенью спаечного процесса малого таза, а при назначении традиционной терапии женщинам с трубно-перитонеальной формой бесплодия, но без СДСТ фертильность восстановлена у 3 (30%) из 10 больных с непроходимостью маточных труб в ампулярном отделе и установленной II степенью спаечного процесса, и не восстановлена ни у одной больной с III и IV степенью.

Также, в результате проведенного комплексного лечения у женщин с СДСТ и непроходимостью маточных труб в интерстициальном отделе беременность наступила у 3 (37,5%) из 8, а при назначении традиционной терапии беременность наступила у 1 (25%) из 4 женщин без признаков ДСТ с непроходимостью маточных труб в интерстициальном отделе

При дальнейшем наблюдении установлено, что после выполненной лапароскопии из 16 забеременевших женщин с СДСТ, беременность оказалась маточной у 14 (85,7%), а у 2 (14,3%) развилась трубная беременность У всех 3 женщин с СДСТ после выполненной реканализации маточных труб определена маточная беременность Также после лапароскопии установлена маточная беременность у всех 3 женщин без СДСТ, однако у женщины с непроходимостью маточных труб в интерстициальном отделе и без СДСТ, после выполненной реканализации маточных труб, беременность оказалась трубной

Таким образом, женщинам страдающим ДСТ в комплекс терапии трубно-перитонеального бесплодия, необходимо включение иммунокоррегирующей, магнезиальной и энзимотерапии, с целью повышения ее эффективности

ВЫВОДЫ

1 Высокая частота ДСТ у женщин с хроническими ВЗПМ свидетельствует о реальной значимости ее в возникновении и хронизации воспалительного процесса гениталий

2. Частота трубно-перитонеального бесплодия у женщин с ДСТ достоверно выше (58,3%), чем в популяции (24,7%), что позволяет выделить их в соответствующую группу риска

3. Качество диагностики ДСТ повышается при проведении у пациенток с хроническими ВЗМП комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов, таких как, ЭхоКГ, кардиоритмография, грудная реография, определение уровня внутриклеточного магния

4 Состояние иммунной системы у женщин с ДСТ и трубно-леритонеальным бесплодием характеризуется наличием достоверно более выраженного иммунодефицита в отличие от пациенток без ДСТ, что является причиной увеличения частоты бесплодия у данной категории женщин

5 Разработанный алгоритм диагностики, лечения и диспансерного динамического наблюдения пациенток с ВЗПМ и трубно-перитонеальным бесплодием при наличии ДСТ позволяет повысить эффективность терапии данной формы бесплодия и рекомендовать его применение в медицинскую практику

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам с ВЗПМ и трубно-перитонеальным бесплодием необходимо выявление внешних признаков ди ¡эмбриогенеза с использованием фенотипической карты М Л. СЛеяЬу с целью установления наличия ДСТ.

2. Для подтверждения наличия ДСТ и установления дисплаетических изменений сердечно-сосудистой системы необходимо выполнение ЭхоКГ 3 Пациенток с ДСТ необходимо включить в группу риска по формированию ВЗПМ с целью предотвращения возникновения трубно-перитонеального бесплодия

4. При установлении наличия ДСТ пациенткам необходимо определение иммунологических изменений, уровня внутриклеточного магния с целью своевременной коррекции нарушений, тем самым, снижения риска формирования трубно-перитонеального бесплодия.

5. Больным недифференцированной ДСТ и трубно-перитонеальным бесплодием необходимо проводить комплексное лечение с применением иммуномодулиругощей, магнезиальной, энзимотерапии, физиотерапии, при необходимости инвазивных методов лечения с целью повышения эффективности

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Айралетов Д Ю Проблемы женского бесплодия. Причины, диагностика заболевания // Сборник научных работ, посвященный 40-летию ФПО Ставропольской государственной медицинской академии - Ставрополь -2005.-С 341-342

2 Айрапетов Д Ю Синдром дисплазии соединительной ткани у женщин с бесплодием // Сборник научных работ, посвященный 40-летию ФПО Ставропольской государственной медицинской академии. — Ставрополь -2005 - С 345-345.

3 Айрапетов Д Ю. Бесплодие у пациенток с малыми формами соединительнотканных аномалий сердца // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». - М. — 2005. - С. 315-316.

4 Айрапетов ДЮ Женское бесплодие при дисплазии соединительной ткани // Сборник научных работ «Естествознание и гуманизм» - Томск -2005. - Том 2, №4 - С 74

5. Айрапетов Д.Ю Малые аномалии сердца у женщин с бесплодием // Сборник научных работ «Естествознание и гуманизм» - Томск - 2005. -Том 2, №5 - С 105

6 Айрапетов Д Ю. Бесплодие у женщин с малыми аномалиями сердца // «XIII Российский национальный конгресс человек и лекарство» Сборник материалов конгресса (тезисы докладов) — М - 2006. - С 48 7. Айрапетов Д.Ю., Аксененко В.А Роль дисплазии соединительной ткани в формировании женского бесплодия // Научно-практический журнал «Медицинский вестник Северного Кавказа» — Ставрополь — 2006 - №4 -С 53-57

8 Айрапетов Д Ю , Аксененко В А Дисплазия соединительной ткани как причина женского бесплодия // Научный журнал «Вестник Ставропольского государственного университета» - Ставрополь - 2006 -№47 - С. 230-235

9. Айралетов Д Ю Значение недифференцированной дисплазии соединительной ткани в формировании женского бесплодия // Научный журнал «Акушерство и гинекология» -М -2008 -№2 - С 35-41.

РОЛЬ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В ФОРМИРОВАНИИ ЖЕНСКОГО

БЕСПЛОДИЯ

Айрапетов Давид Юрьевич (Россия)

Впервые расширены представления механизмов развития и особенностях воспалительных заболеваний гениталий у женщин с ДСТ Установлены отличия формирования трубно-перитонеального бесплодия в зависимости от наличия или отсутствия ДСТ У женщин с хроническими ВЗПМ в 53,5% случаев установлена ДСТ, что указывает на высокую частоту этой патологии у данной категории пациенток Количество

женщин, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, с диагностированной ДСТ было 58,3%, что достоверно больше, чем среди женщин без признаков ДСТ, где бесплодными оказались 24,7% Большее количество бесплодных женщин в группе с ДСГ связано с более длительным течением воспалительного процесса и, нередко, отсутствием эффекта от проводимой антибактериальной и противовоспалительной терапии, что, в свою очередь, связано с изначально имеющимся иммунодефицитом у этих больных Магниевая недостаточность, выявленная у больных ДСТ, не только является одним из патогенетических механизмов формирования дисплазии, но также причастна к формированию женского бесплодия Впервые разработанный алгоритм диагностики и лечения при определении этиологических и патогенетических факторов трубно-перитонеального бесплодия и ДСТ дает основание рекомендовать его применение в медицинскую практику

THE ROLE OF NOTDIFFERENTIATED CONNECTIVE TISSUE DISPLASIA IN THE FEMALE STERILITY.

Airapetov David Jurevich (Russia)

For the first time the representations of mechanisms development and features of inflammatory women genital diseases with CTD are expanded Differences of formation salpingo-pentoneal sterility depending on presence or absence of CTD are established Women with chronic IDUA has a CTD in 53,5 % of eases, that specifies a high frequency of this pathology at the given category of patients The quantity of the women suffering with salpingo-peritoneal sterility, with diagnosed CTD was 58,3 % that is authentic more, than among women without CTD syndrome where 24,7 % appeared to be sterilited The majority of women in CTD group is connected with duration oi inflammatory process and, quite often, absence of effect from spent antibacterial and anti-inflammatory therapy, that, in turn, is connected with initially available immunodeficiency at these patients Magnesian insufficiency revealed at patients with CTD is not only one of the pathogenetic mechanisms of displasia formation, but also is involved in formation of female sterility. For the first time The developed algorithm of diagnostics and cure at definition of etiologic and pathogenetic factors salpingo-peritoneal sterility and CTD gives an opportunity to recommend its application in a medical practice.

Отпечатано в ООО «Оргсервис—2000» Подписано в печать 18 12 07 Объем 1,3 п л Формат 60x90/16 Тираж 100 экз. Заказ № 18/12-6Т 115419, Москва, Орджоникидзе, 3

Актуальность исследования. Бесплодие — одна из сложных и актуальных в медицинском и социальном отношении проблем. В России сегодня бесплодной оказывается более 15% супружеских пар детородного возраста. Но и эти цифры неточны. Проблема в том, что люди узнают о своем бесплодии лишь тогда, когда появляется желание иметь детей. Множество людей с нарушенной способностью к деторождению не подозревает о своем заболевании, так как оно не затрагивает их жизненных интересов.

ВОЗ прогнозирует, что численность населения России через 30-40 лет может снизится до 70-80 млн. человек. Одной из причин способствующей снижению рождаемости в России является бесплодие.

Бесплодие - неспособность зрелого организма к зачатию. Бесплодный брак - это отсутствие беременности при ведении регулярной половой жизни, не предохраняясь, в течение 12 месяцев [84].

Наиболее распространенные формы бесплодия у женщин это - трубно-перитонеальная, эндокринная форма бесплодия, связанная с эндометриозом и иммунологическими изменениями. Бесплодие пары может обусловливаться комплексом факторов и может быть мужским и женским.

Выделяют первичное, вторичное и абсолютное бесплодие. Абсолютное бесплодие связано с отсутствием матки или яичников [84].

Трубно-перитонеальная форма бесплодия является самой частой и изученной, но наиболее трудной для коррекции. Она выявляется у 35-60% пациенток с нарушением детородной функции. При первичном бесплодии поражение маточных труб составляет 29,5-70%, при вторичном - 42-83% [49]. Основной причиной возникновения перитонеального бесплодия является воспалительный процесс в маточных трубах [44, 82]. Среди всей гинекологической патологии воспалительные заболевания женских половых органов имеют значительный удельный вес - от 24% до 85,7% [57].

В возникновении и течении воспалительного процесса, исходе заболевания, эффективности лечебных мероприятий, большое значение играет состояние иммунной системы. Частота иммунодефицитных состояний, в том числе у женщин детородного возраста, в последние годы значительно увеличивается и не имеет тенденции к снижению [58].

Несмотря на большое число исследований по проблеме бесплодия выполняемых во всем мире, частота бесплодных супружеских пар не уменьшается.

В настоящее время продолжаются исследования, посвященные изучению причин бесплодия, в том числе врожденным и приобретенным изменениям в организме женщин. Одним из состояний, влияние которого на репродуктивную функцию женщин практически не изучено, является дисплазия соединительной ткани (ДСТ). Генерализованный характер поражения соединительной ткани, играющей ведущую роль в строении половых органов, не может не отражаться на репродуктивной функции женщин.

Литературные данные о влиянии ДСТ на репродукцию крайне ограничены и противоречивы.

Соединительная ткань (СТ) выполняет в организме ряд многообразных функций: морфогенетическую, барьерную, биохимическую, трофическую, пластическую, принимает участие в онто- и органогенезе, формирует каркас тканей, органов, участвует в заживлении переломов костей и ран, поддержании водно-солевого обмена, в защитных иммунологических реакциях, процессах агрегации тромбоцитов и др. [68].

Несколько обстоятельств придают дисплазии соединительной ткани проблемное звучание. Это - большая частота в популяции (до 20%), увеличение нагрузок экологического характера, наличие ассоциированной патологии со стороны других органов и систем, риск развития различных осложнений, преобладание пациентов молодого, а значит трудоспособного и детородного возраста.

Течение ДСТ характеризуется формированием хронических, длительно протекающих, рецидивирующих воспалительных процессов, том числе органов репродуктивной системы. Формирование воспалительных заболеваний у больных дисплазией связывается с нарушениями в иммунной системе [93, 116, 155].

Следовательно, данная проблема имеет медицинскую и социальную значимость. В связи с этим, вызывает интерес поиск путей раннего выявления различных изменений при дисплазии соединительной ткани и их влияния на репродуктивную функцию.

Цель исследования: повышение эффективности терапии трубно-перитонеального бесплодия у женщин с синдромом дисплазии соединительной ткани.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру фенотипических признаков СДСТ у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки.

2. Определить количество женщин с диагностированной дисплазией соединительной ткани страдающих бесплодием. Определить основные причины бесплодия у женщин с СДСТ.

3. Оценить эффективность диагностики ДСТ по комплексу клинико-лабораторных и инструментальных методов у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов.

4. Определить состояние иммунной системы у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием при наличии ДСТ и без нее.

5. Разработать алгоритм диагностики и лечения бесплодия у женщин с СДСТ.

Научная новизна исследования:

1. Расширены представления о механизмах развития и особенностях воспалительных заболеваний гениталий у женщин с ДСТ.

2. Установлены отличия формирования трубно-перитонеального бесплодия в зависимости от наличия или отсутствия ДСТ.

3. Впервые установлены наличие, частота и характер внешних признаков дисплазии у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий.

4. Впервые представлены иммунологические характеристики женщин с трубно-перитонеальным бесплодием и ДСТ в сравнении с пациентками, не имеющими признаков дисплазии и не страдающих бесплодием.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Всем пациенткам с воспалительными заболеваниями половых органов необходимо проводить исследование внешнего фенотипа с целью установления наличия ДСТ для дальнейшего целенаправленного изучения нарушений, связанных с ней.

2. При обследовании женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки у более чем половины установлена дисплазия соединительной ткани, что указывает на высокую частоту этой патологии у данной категории пациенток.

3. Наиболее частым и достоверным эхокардиографическим признаком ДСТ является пролапс митрального клапана.

4. Установление в 53,5% случаев СДСТ у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий позволяет отнести их в категорию пациенток, часто страдающих этим синдромом.

5. Установление достоверно большего количества женщин, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, в группе больных СДСТ, в отличие от пациенток в группе без признаков ДСТ, диктует необходимость включения данной категории больных в группу риска по формированию бесплодия.

6. Исследование показателей внутриклеточного магния у больных ДСТ, у женщин без признаков дисплазии и у практически здоровых женщин является подтверждением тому, что магниевая недостаточность не только является одним из патогенетических механизмов формирования дисплазии, но также причастна к формированию трубно-перитонеального бесплодия и позволяет включить препараты магния в комплексную терапию бесплодия.

7. Изучение иммунологических показателей в различных группах в зависимости от наличия СДСТ и трубно-перитонеального бесплодия позволяет утверждать, что одной из основных причин; формирования данной формы бесплодия, у женщин с СДСТ являются нарушения в иммунном статусе, что диктует необходимость включения: в. комплекс терапии бесплодия препаратов, стабилизирующих показатели иммунитета.

Практическая значимость работы.

Впервые представлен алгоритм действий при определении этиологических и патогенетических факторов трубно-перитонеального бесплодия при наличии ДСТ:

- определение внешних признаков ДСТ у женщин, с воспалительными заболеваниями половых органов и трубно-перитонеальным» бесплодием с использованием фенотипической карты М.1. С1езЬу.

- установление эхокардиографических признаков ДСТ у женщин с внешними признаками дизэмбриогенеза.

- пациенток с ДСТ необходимо включить в группу риска по формированию воспалительных заболеваний половых органов с целью предотвращения возникновения трубно-перитонеального бесплодия;

- определение иммунологических изменений у женщин с ДСТ и воспалительными заболеваниями гениталий, уровня внутриклеточного магния с целью своевременной коррекции нарушений, тем самым, снижения риска формирования трубно-перитонеального бесплодия.

- при наличии ДСТ у женщин с воспалительными заболеваниями половых органов и трубно-перитонеальным бесплодием необходимо проводить комплексное лечение (стабилизация показателей иммунитета, повышение уровня внутриклеточного магния, энзимотерапия, физиотерапия, при необходимости инвазивные методы).

Разработанный алгоритм диагностики, лечения и диспансерного динамического наблюдения пациенток с воспалительными заболевания половых органов и трубно-перитонеальным бесплодием на фоне ДСТ дает основание рекомендовать его применение в медицинскую практику.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы врачей гинекологических отделений ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», МУЗ «Городская поликлиника №1», МУЗ «Городская поликлиника №6» г. Ставрополя. Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном • процессе на кафедрах акушерства и гинекологии СГМА, акушерства и гинекологии ФПО.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, отражающих ее основное содержание, в том числе, в рецензируемых научных журналах - 2.

Основные положения диссертации обсуждены и доложены на всероссийском научно-практическом форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005), краевых научно-практических конференциях акушеров - гинекологов (Ставрополь, 2006), научно-практической конференции «Здоровье населения и среда обитания» (Пятигорск, 2005), итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2005-2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), XX международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2007).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованных литературных источников. Список литературы включает 173 источника, из них 119 отечественной и 54 зарубежной литературы. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами 16 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Высокая частота ДСТ у женщин с хроническими ВЗПМ свидетельствует о реальной значимости ее в возникновении и хронизации воспалительного процесса гениталий.

2. Частота трубно-перитонеального бесплодия у женщин с ДСТ достоверно выше (58,3%), чем в популяции (24,7%), что позволяет выделить их в соответствующую группу риска.

3. Качество диагностики ДСТ повышается при проведении у пациенток с хроническими ВЗМП комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов, таких как, ЭхоКГ, кардиоритмография, грудная реография, определение уровня внутриклеточного магния.

4. Состояние иммунной системы у женщин с ДСТ и трубно-перитонеальным бесплодием характеризуется наличием достоверно более выраженного иммунодефицита в отличие от пациенток без ДСТ, что является причиной увеличения частоты бесплодия у данной категории женщин.

5. Разработанный алгоритм диагностики, лечения и диспансерного динамического наблюдения пациенток с ВЗПМ и трубно-перитонеальным бесплодием при наличии ДСТ позволяет повысить эффективность терапии данной формы бесплодия и рекомендовать его применение в медицинскую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам с ВЗПМ и трубно-перитонеальным бесплодием необходимо выявление внешних признаков дизэмбриогенеза с использованием фенотипической карты М.Т 01езЬу с целью установления наличия ДСТ.

2. Для подтверждения наличия ДСТ и установления диспластических изменений сердечно-сосудистой системы необходимо выполнение ЭхоКГ.

3. Пациенток с ДСТ необходимо включить в группу риска по формированию ВЗПМ с целью предотвращения возникновения трубно-перитонеального бесплодия.

4. При установлении наличия ДСТ пациенткам необходимо определение иммунологических изменений, уровня внутриклеточного магния с целью своевременной коррекции нарушений, тем самым, снижения риска формирования трубно-перитонеального бесплодия.

5. Больным недифференцированной ДСТ и трубно-перитонеальным бесплодием необходимо проводить комплексное лечение с применением иммуномодулирующей, магнезиальной, энзимотерапии, физиотерапии, при необходимости инвазивных методов лечения с целью повышения эффективности.