Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Роль нарушений взаимоотношения в работе правого и левого желудочков в патогенезе хронического легочного сердца у больных туберкулезом легких

На правах рукописи

ФИЛОНОВА ЛИЛИЯ АНАТОЛЬЕВНА

РОЛЬ НАРУШЕНИЙ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ В РАБОТЕ ПРАВОГО И ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Чита-2003

О

Работа выполнена в ГОУ Читинская государственная медицинская академия

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Пархоменко Юрий Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Степанов Александр Валентинович

кандидат медицинских наук, доцент

Моржуева Галина Яковлевна

Ведущая организация:

Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза Минздрава РФ, г. Новосибирск

Защита диссертации состоится " 22 " декабря 2003 г. в 1000 часов на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГОУ Читинская государственная медицинская академия (672090, Чита, ул. Горького, 39а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ Читинская государственная медицинская академия (672090, Чита, ул. Горького, 39а).

Автореферат разослан ч^-у 1" 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

О.В. Кузьмина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Возрастающая частота хронического легочного сердца (ХЛС) среди больных туберкулезом легких в последние три десятилетия отмечается многими современными отечественными фтизиатрами. По данным И.Н. Папковой (2000), число больных туберкулезом легких, осложненным ХЛС, возросло с 20 до 46,9%.

К моменту начала работы было установлено, что ряд важных вопросов патогенеза ХЛС и дисфункции желудочков при данной патологии остаются противоречивыми.

Известно, что лёгочная гинертензия (ЛГ) является основным патогенетическим фактором поражения сердца при туберкулезе легких. Однако, учитывая наличие умеренной сердечной недостаточности (СН) при данной патологии, быстро возникающая несостоятельность правого желудочка (ПЖ) остается неясной (Алёхин В.П., 1999). По мнению некоторых авторов (Sheridan U., 1998), уже на ранних стадиях заболевания возникают нарушения сократительной функции миокарда, которые предшествуют изменению функции внешнего дыхания. Другие исследования показали, что даже при декомпенсации ХЛС сократительная способность миокарда ПЖ сохранена (Баевс-кий P.M., 2001).

Известно, что ведущую роль в особенностях формирования СН играют различные компенсаторно-приспособигельпые механизмы, главными из которых являются гипертрофия миокарда и дилатация полости желудочков. Вместе с тем, не выяснено, какой отпечаток на клиническое течение ХЛС, особенности гемодинамических сдвигов накладывает превалирование того или иного компенсаторного механизма; на каких стадиях ХЛС происходит включение этих механизмов; как они связаны при различных формах СН.

Большой интерес представляет разграничение механизмов развития систолической и диастолической дисфункций миокарда. Долгие годы центральную роль в развитии СН отводили снижению сократительной способности миокарда (Лепёха О.С., 2000). Однако в последнее время стало очевидным, что даже при тяжелой СН сократительная способность кардиомиоцитов может быть практически нормальной (Алексеев Р.Т., 2002). В последние годы уделяется внимание изучению диастолической функции ПЖ и ее роли в развитии СН. Как известно, систолическая дисфункция состоит в нарушении способности сердечной мышцы сокращаться и выбрасывать кровь. Диастоли-ческая дисфункция миокарда определяется как невозможность желудочка принимать кровь под низким давлением и наполняться без компенсаторного повышения давления в предсердии (Бокерия Л.А., Рябина А.Р., 1998).

До настоящего времени не существует единого мнения о механизмах

вовлечения в патологический процесс левого желудочка (ЛЖ) при туберкулёзе лёгких. Особенности межжелудочкового взаимодействия у больных туберкулезом легких остаются мало изученными.

Вопросы своевременной диагностики и адекватного лечения XJIC у больных туберкулёзом лёгких остаются одними из первоочередных (Bigger J.T., 2001).

Несмотря на определённые успехи в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), летальность среди них остаётся высокой.

Ингибиторы АПФ в настоящее время занимают приоритетное место в лечении ХСН (Дитятков А.Е.,2001), способствуя улучшению качества и продолжительности жизни больных. Однако их роль и безопасность в лечении XJIC всё ещё не определены, а приводимые в литературе данные о дозировках, длительности курсового лечения противоречивы.

Цель и задачи исследования.

Цель работы состояла в раскрытии роли нарушений взаимоотношения правого и левого желудочков в формировании хронического легочного сердца и оценке влияния ингибитора ангиотензинпревращающего фермента ди-ротона на клинико-гемодинамические параметры у больных туберкулёзом лёгких.

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1. Изучить изменения морфофункциональных параметров правого и левого желудочков сердца, гемодинамики малого круга кровообращения и центральной гемодинамики в процессе формирования хронического лёгочного сердца у больных туберкулёзом легких посредством эхокардиографии;

2. Выявить ранние проявления дисфункции желудочков у больных туберкулезом лёгких;

3. Сопоставить морфометрические параметры правого и левого желудочков при туберкулезе легких по данным аутопсии и эхокардиографии;

4. Выявить и изучить новые аспекты морфофункциональных нарушений левого желудочка в патогенезе хронического легочного сердца при туберкулезе лёгких;

5. Изучить влияние лечения ингибитором ангиотензинпревращающёго фермента диротоном на клинико-гемодинамические параметры у больных туберкулезом легких.

Научная новизна. Установлено, что нарушения взаимоотношения работы желудочков сердца выявляются уже на ранних стадиях туберкулёза лёгких, претерпевая закономерные изменения на этапах формирования хронического лёгочного сердца.

Показано, что еще до появления гипертрофии и дилатации ПЖ возникают функциональные нарушения со стороны обоих желудочков.

При проведении синхронного изучения сократительной и диастоличес-кой функций правого и левого желудочков в процессе формирования ХЛС выявлена тесная взаимосвязь работы желудочков на всех этапах развития СН при туберкулезе легких. Показано, что при одинаковой направленности изменений морфометрических параметров, показателей сократительной активности ПЖ и ЛЖ довольно часто выявляется асинхронизм в диастолической деятельности желудочков, что накладывает существенный отпечаток на течение заболевания.

При сопоставлении ЭхоКГ-параметров, характеризующих развитие гипертрофии и дилатации желудочков с данными морфометрии сердца по результатам аутопсии у больных туберкулёзом лёгких доказана правомочность оценки выраженности основных компенсаторно-приспособительных реакций со стороны обоих желудочков посредством ЭхоКГ.

Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическое значение работы состоит в том, что в ней раскрыты основные закономерности нарушений взаимоотношения желудочков на этапах развития ХЛС при туберкулезе легких, ключевые механизмы формирования СН и развития основных компенсаторно-приспособительных процессов при данном синдроме.

Практическое значение работы определяется тем, что в ней представлены ранние признаки миокардиальной недостаточности при туберкулезе легких, а также патогенетическое обоснование использования ингибитора АПФ диротона при формировании ХЛС.

На основании результатов исследования разработаны методические письма: "ЭхоКГ- как основной метод функциональной диагностики сердечной недостаточности у больных туберкулёзом лёгких" (Акт внедрения №250 от 20.02.01); "Применение ингибиторов АПФ у больных туберкулёзом лёгких, осложнённым ХЛС" (Акт внедрения №48 от 03.05.02).

Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, нашли практическое применение в терапевтическом и хирургическом отделениях, отделении функциональной диагностики Областного противотуберкулезного диспансера. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре туберкулёза Читинской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту, 1. Включение основных компенсаторно-приспособительных механизмов (гипертрофия и дилатация правого и левого желудочков сердца), развитие систолической и диастолической дисфункции обоих желудочков происходит на ранних стадиях хронического легочного сердца, определяя особеннос-

ти развития сердечной недостаточности при туберкулезе легких.

2. Развитие диастолической дисфункции правого и левого желудочков является ранним признаком миокардиальной недостаточности. На этапе декомпенсации хронического легочного сердца закономерно возникает десинх-ронизация диастолической функции желудочков.

3. Включение ингибитора аншотензинпревращающего фермента диротона в комплексную терапию оказывает положительное влияние на клинико-ге-модинамические показатели больных туберкулезом легких, осложненным хроническим лёгочным сердцем.

Апробация. Основные положения работы и результаты исследований доложены и обсуждены на Областных семинарах фтизиатров г. Читы (20022003 гг.); Всероссийской конференции "Актуальные проблемы фтизиатрии" (Иркутск, 2003); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГОУ ЧГМА (Чита, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками и 14 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, обсуждения полученных результатов, практических рекомендаций, выводов и списка литературы, состоящего из 217 отечественных и 220 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе содержатся результаты обследования 140 человек, страдающих хроническими формами туберкулеза легких и 40 лиц контрольной группы.

В обследование не включались больные с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, стойкой артериальной гипертензией, постоянной формой мерцательной аритмии.

В основную группу больных вошли 80 пациентов с хроническими формами туберкулеза легких. Среди обследованных в возрасте от 30 до 64 лет (средний возраст 53,7±0,49 лет): мужчин было 60 (70%), женщин 20 (30%).

Выраженность ХСН оценивали по классификации Г.Ф. Ланга, В.Х. Василенко, Н.Д. Стражеско, принятой XII Всесоюзным съездом терапевтов, согласно которой в 1-ую группу вошли пациенты без явных проявлений недостаточности кровообращения (СН 0-1 ст.) - 35 человек, 2-ую группу составили больные с клиническими симптомами правожелудочковой недостаточности (СН IIА ст.) - 45 человек. Контрольную группу составили 40 здоровых лиц в возрасте от 25 до 57 лет (средний возраст 51,2 ± 0,25 лет): мужчин 34

(85%), женщин 6 (15%).

С целью изучения влияния диротона на клинико-гемодцнамические показатели произведено наблюдение 30 больных туберкулезом легких, осложненным XJIC, лечившихся кроме традиционной противотуберкулёзной терапии, диротоном. Группу сравнения составили 30 больных, у которых диротон не применялся. Все обследованные больные по возрастному и половому признаку, патологическим изменениям в легких и сердечно-сосудистой системе были идентичны. Анализ эффективности лечения провели у больных, пролечившихся диротоном не менее 1,5-2 месяцев.

Морфофункциональные параметры ЛЖ и ПЖ, показатели центральной и легочной гемодинамики определяли с помощью ЭхоКГ в трех режимах: одномерном (МЭхоКГ), двумерном (2МЭхоКГ) и доплеровском (ДЭхоКГ) (им-пульсно-волновом и постоянном). Ультразвуковое исследование сердца проводили на аппарате "SEQUOIA 512" фирмы ACUSON (США), оборудованном электронным датчиком с частотой 2,5 и 3,5 МГц по стандартной методике (Мухарлямов Н.М. и др., 1987; Leiecto S. et al., 1987; Атьков О.Ю. и др., 1992; Шиллер Н., Осипов М. А., 1993) с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества.

Морфофункциональный тип (МФТ) поражения миокарда определяли на основании значения ИОМ ЛЖ. При ИОМ<0,67 мл/г диагностировали гипертрофический МФТ (ГМФТ), свидетельствующий о преобладании гипертрофии миокарда. При И0м=0,67-0,85 мл/г-смешанный МФТ (СМФТ), указывающий на пропорциональное развитие гипертрофии и дилатации.

Были определены следующие параметры:

1). МЭхоКГ (из левого парастернального доступа по длинной оси ЛЖ): конечный систолический размер (КСР) ЛЖ, в см; конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ, в см; толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПд), в см; толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ТЗСд), в см; конечный систолический размер (КСР) ПЖ, в см.; конечный диастолический размер (КДР) ПЖ, в см; толщина передней стенки ПЖ в диастолу (ТПСд), в см. На основании полученных данных рассчитывали следующие параметры: степень укорочения передне-заднего размера ЛЖ в систолу (СУ); степень укорочения передне-заднего размера ПЖ в систолу (СУ).

2). 2МЭхоКГ (из апикального доступа в проекции 4-камерного сечения) определялись следующие параметры ЛЖ: площадь сечения ЛЖ рассчитанная планиметрически в систолу, в см2; длинная ось ЛЖ в систолу (Le) и в диастолу (Ьд), в см. На основании полученных данных рассчитывались следующие параметры: фракция опорожнения (ФО) ЛЖ, в %; конечный систолический объём (КСО) ЛЖ, в мл; ударный объем (УО), в мл; фракция

выброса (ФВ) JDK, в %; ударный индекс (УИ), в мл/м2; минутный объем (МО), в мл/мин; сердечный индекс (СИ), в (л/мин)/м2; общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), в дин*с*см 5; индекс объём/ масса (ИОМ), в мл/г; площадь сечения ПЖ, рассчитанная планиметрически в систолу (Ас) и диастолу (Ад). На основании полученных данных рассчитывались следующие параметры: фракция опорожнения (ФО) ПЖ, в %; КДО ПЖ, в мл; ФВ ПЖ, в %; отношение КДО ПЖ /КДО ЛЖ (КДОп/КДОл), у.е.

3). ДЭхоКГ. 1. Исследование легочного потока. Проводили из левого пара-стернального доступа в поперечном сечении на уровне клапана аорты при положении контрольного (стробируемого) объема между створками клапана лёгочной артерии (ЛА). Определялись следующие параметры: максимальная скорость систолического потока (Ула), в см/с; фаза ускорения (ФУ) систолического легочного потока, в мс; время выброса - от начала выброса до его завершения. На основании полученных результатов рассчитывались следующие параметры: Ср.ДЛА (по методу A.Kitabatake, 1983) и ОЛС. 2. Исследование трансмитрального потока. Проводили из апикального доступа в 4-камерном сечении при положении контрольного (стробируемого) объема между створками митрального клапана. Определяли максимальную скорость потока быстрого наполнения (Е), в см/с; максимальную скорость потока атриального наполнения (А), в см/с. На основании полученных данных рассчитывали отношение E/A, у.е. 3. Исследование транстри-куспидального потока. Проводили из апикального доступа в 4-камерном сечении при положении контрольного (стробируемого) объема между створками трехстворчатого клапана. Определялись следующие параметры: максимальная скорость потока быстрого наполнения (Е), в см/с; максимальная скорость потока атриального наполнения (А), в см/с. На основании полученных данных рассчитывали отношение E/A, у.е.

Кроме ЭхоКГ всем больным проводили электрокардиографическое исследование с использованием приборов: "Кардиофакс GEM", электрокардиограф "ЕСБ-901 OK". Записывали 3 стандартных отведения; III стандартное отведение на вдохе; 3 усиленных отведения от конечностей и 6 грудных.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводили с использованием прибора "Спироанализатор ST-95". Спирографическое исследование проводили всем больным натощак с учетом пола, возраста, массы тела, роста.

При исследовании основных компенсаторно-приспособительных механизмов у больных туберкулезом легких в данной работе была использована ЭхоКГ. Учитывая неинвазивность этой методики необходимо было каким-то

образом верифицировать полученные результаты, а также удостовериться в том, что ЭхоКГ-параметры отражают реальное соотношение гипертрофии и дилатацни желудочков. Наиболее точным методом верификации ЭхоКГ данных являются морфометрические измерения при аутопсии. Причем, наиболее полно и объективно раскрывает динамику количественных параметров сердца при гипертрофии и дилатации его отделов комплексная морфометрия с использованием методов раздельного взвешивания, наружно-внутренних, планиметрически-весовых и гистометрических измерений с их последующей математической обработкой.

Материалом для патологоанатомического исследования служили сердца 50 человек. Из них 25-сердца практически здоровых, но погибших насильственной смертью или умерших от болезней, не сопровождающихся гипертрофией миокарда и дилатацией полостей сердца (опухоли кишечника, желудка, перитонит, грипп и др.) средний возраст 52,3±0,76 года. Сердца этих людей составили контрольную группу. Осталыше 25-сердца умерших от хронических форм туберкулеза легких (средний возраст 5б,6±0,59 года). По клиническим данным и результатам патологоанатомического исследования были исключены в качестве сопутствующих заболеваний системная артериальная гипертензия, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии и другие болезни, протекающие с кардиомегалией адаптационного характера, сахарный диабет.

Были определены следующие весовые и планиметрические показатели: 1) чистая масса сердца (М), г; 2) желудочковый индекс (ЖИ)=Мпж/Млж, у.е.; 3) толщина стенки ЛЖ (Тлж), мм; 4) толщина стенки ПЖ (Тпж), мм; 5) удельная масса ЛЖ (уМлж), г; 6) удельная масса ПЖ (уМпж), г.

Статистическая обработка результатов. Все расчеты выполнены на персональном компьютере IBM PC/PENTIUM-4, операционная система WINDOUS-98, версия 7.0. Расчет основных статистических показателей был проведен с использованием электронных таблиц Microsoft-Exel 2000. Используя вариационную статистику, были рассчитаны для каждой группы, включая и контрольную, следующие показатели: М-средняя арифметическая; т-ошиб-ка средней; ст-среднее квадратическое отклонение; t-критерий достоверности Стыодента; р-степень вероятности, а также вычислялись коэффициенты корреляции г по Пирсону для установления взаимосвязей между показателями.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Морфофункциональные параметры правого и левого желудочков и гемодинамические показатели при туберкулёзе лёгких в зависимости от выраженности сердечной недостаточности.

П-0-1 ст. СН. У больных этой группы выявлен СМФТ поражения мио-

карда. Отмечено умеренное увеличение ММ JDK (на 27,8% по сравнению с контролем). ММ возросла как за счет утолщения стенки ЛЖ (на 18,7%), так и за счет некоторого увеличения размеров его полости (на 9,6%).

Наблюдалось снижение сократительной активности миокарда ЛЖ (СУ уменьшилась на 6,0%, ФО на 13,7%, ФВ на 9,2% по сравнению с контролем). Несмотря на ухудшение сократительной активности миокарда ЛЖ, параметры центральной гемодинамики возросли (УО увеличился на 7,8%, У И на 17,1%, МО на 10,5%, СИ на 17,6% по сравнению с контролем), вероятно, вследствие реализации механизма Франка-Старлинга.

Наряду с этим отмечены признаки диастолической дисфункции ЛЖ. При анализе спектра трансмитрального потока выявлено снижение Е на 8,6% по сравнению с контролем, увеличение А на 15,8%, уменьшено отношение E/A до 1,2+0,2 у.е. (при 1,56±0,02 у.е. в контроле), что свидетельствунт о тенденции к формированию гипертрофического типа спектра.

Со стороны ПЖ выявлено увеличение ТПСд на 49,5%, КДР на 36,7%, Ад на 14,9% по сравнению с контролем, что указывает на синхронное развитие процессов гипертрофии и дилатации, однако выявлено увеличение отношения КДР/ТПСд до 4,8±0,5 у.е. (при 1,6±0,1 у.е. в контроле, р<0,0001).

Отмечено увеличение Ср.ДЛА на 46,7% и ОЛС на 23,5% по сравнению с контролем.

Сократительная активность миокарда ПЖ оказалась сниженной, о чем свидетельствует уменьшение СУ на 32%, ФО на 18,1%, ФВ на 17,9% по сравнению с контролем. Основная роль в выявленных изменениях, по-видимому, принадлежит гипоксемии, которая приводит к дефициту кислорода в миокарде, угнетению энергетических и пластических процессов сердечной мышцы.

Выявленные изменения параметров транстрискупидального потока, характеризующих диастолическую функцию ПЖ, свидетельствовали о тенденции к формированию гипертрофического типа спектра. Наблюдалось уменьшение Е на 16,8% по сравнению с контролем; увеличение А на 27,2 % и соответственно уменьшение E/A до 1,46±0,02 v.e (при 1,53± 0,02 у.е. в контроле, р<0,05).

Нарушение легочной гемодинамики выразилось в признаках ЛГ (Ср.ДЛА увеличилось на 41,4% по сравнению с контролем и росте ОЛС на 23,8%).

2) II А ст. СН. В этой группе пациентов выявлен гипертрофический мор-фофункциональный тип поражения миокарда (ГМФТ). ММ ЛЖ возросла на 24,2% по сравнению с контролем, причем,в основном за счет гипертрофии стенки желудочка, о чем свидетельствует уменьшение отношения КДР/ТЗСд до 5,9 у.е. При этом ТЗСд возросла на 18,2% по сравнению с контролем. О преобладании процессов гипертрофии миокарда ЛЖ над дилатацией его по-

лости свидетельствует снижение ИОМ до 0,63 мл/г.

Более выраженными в этой группе больных оказались нарушения показателей трансмитрального потока. Отмечено снижение пика Е на 26,6% по сравнению с контролем, E/A до 0,95±0,2 у.е; увеличение пика А на 6,7%, отражающие формирование гипертрофического типа спектра.

Выявлено дальнейшее снижение показателей сократительной активности миокарда JDK: СУ уменьшилась на 55,4%, ФО на 33,6%, ФВ на 28,4% по сравнению с контролем.

При исследовании параметров центральной гемодинамики выявлено довольно значительное уменьшение УИ (на 26,7% по сравнению с контролем) и СИ (на 13,4%), что, вероятно, объясняется ухудшением условий функционирования ЛЖ вследствие дилатации ПЖ. ЛГ приводит к увеличению постнагрузки на ПЖ. В ответ на это развивается дилатация ПЖ, которая в свою очередь вызывает сдавление ЛЖ. Вследствие, этого уменьшается приток крови к ЛЖ, снижается КДР, что ведет к падению показателей насосной функции ЛЖ. Снижение пропульсивной деятельности ПЖ также оказало влияние на падение УИ и СИ.

Отмечено увеличение ОПСС на 63,4% по сравнению с контролем, что отражает включение компенсаторных механизмов направленных на поддержание адекватного МО.

Со стороны гемодинамики МКК отмечены выраженные нарушения: повышение Ср.ДЛА составило 59,4% по сравнению с контролем, а ОЛС возросло в 1,34 раза.

При анализе параметров ПЖ выявлено значительное утолщение его передней стенки, увеличение полости желудочка (об этом свидетельствует возрастание КДР на 94,6%, Ад на 37,8%, КДО на 42,3%). Увеличение отношения КДР/ТПСд до 9,6±1,3 у.е. характеризует преобладание дилатации ПЖ над его гипертрофией.

Сократительная способность миокарда ПЖ остается значительно сниженной, на что указывает падение СУ (до 23,4%), ФО (до 16,7%), ФВ (до 25,4%) по сравнению с контролем, вероятно, гипоксия миокарда, гиперкап-ния, ацидоз угнетают сократительную активность миокарда.

При исследовании транстрикуспидального потока выявлены изменения, характерные для декомпенсированного типа спектра: увеличение Е (на 28,2%), отношения E/A (до 2,5±0.3 у.е.); уменьшение А (на 15,8%). Степень выраженности выявленных изменений, по-видимому, пропорциональна уровню артериальной гипоксемии.

Полученные данные показывают, что несмотря на однонаправленность процессов гипертрофии обоих желудочков, у больных туберкулезом легких с

признаками СНIIА ст. со стороны ПЖ наблюдается преобладание процессов дилатации над процессами гипертрофии.

В целом же изменения морфометрических параметров, показателей диа-столической и систолической функций обоих желудочков у больных с признаками СН IIА оказались более значительными, чем при СИ 0-1 ст.

Таким образом, исследование ЭхоКГ-параметров у больных туберкулезом легких показало, что еще до появления явных клинических признаков СН отмечаются изменения морфофункциональных показателей как ПЖ, так и ЛЖ сердца, претерпевающие закономерную трансформацию на этапах формирования ХЛС.

2. Сравнительный анализ морфофункциональных параметров правого и левого желудочков и показателей гемодинамики у больных с СН 0-1 ст. в зависимости от преобладания процессов гипертрофии или дилатации правого желудочка.

У 45 человек без явных клинических признаков СН проведен сравнительный анализ морфофункциональных параметров ПЖ и ЛЖ и показателей гемодинамики в зависимости от выраженности процессов гипертрофии и дилатации ПЖ.

В 1-ую группу вошли 15 больных без эхокардиографических признаков гипертрофии и дилатации ПЖ. 2-ую группу составили 10 больных с ЭхоКГ-признаками гипертрофии миокарда ПЖ. 3-ю группу составили 20 пациентов с ЭхоКГ-иризнаками дилатации ПЖ.

В 1-ой группе больных не о тмечено четких достоверных изменений морфометрических параметров желудочков сердца, показателей легочной гемодинамики. Однако со стороны функционального состояния миокарда наблюдались изменения.

При анализе спектра трансмитрального потока выявлено снижение Е на 4,8% и увеличение А на 12,6% по сравнению с контролем. Соответственно отношение E/A уменьшилось до 1,44±0,03 у. е. (при 1,56±0,02 у. е. в контроле).

При анализе спектра транстрикуспидального потока отмечено уменьшение Е на 12,4%, увеличение А на 10,3% по сравнению с контролем. Соответственно отношение E/A снизилось до 1,25±0,01 у. е. (при 1,53±0,02 у. е. в контроле).

Наблюдалось снижение сократительной активности миокарда ПЖ: СУ ПЖ уменьшилось на 12,4%, ФО ПЖ на 6,9% по сравнению с контролем.

Отмечено незначительное увеличение показателей центральной гемодинамики (УИ возрос на 6%, СИ на 6,7% по сравнению с контролем).

Во 2-ой группе больных наблюдалось значительное увеличение ММ ЛЖ (на 25,4% по сравнению с контролем). Рост ММ ЛЖ в основном обусловлен процессом гипертрофии миокарда ЛЖ. На это указывает увеличение ТЗСд на 16,7% по сравнению с контролем и снижение отношения КДР/ТЗСд до 3,5±0,05 (при 5,02±0,05 в контроле).

Со стороны сократительной активности миокарда ЛЖ отмечено уменьшение ФО на 14,3%, ФВ на 6,8% по сравнению с контролем.

При анализе параметров центральной гемодинамики наблюдался дальнейший рост показателей: УИ увеличился на 10,1%, УО на 5,3%, СИ на 14,8%, МО на 8,8% по сравнению с контролем.

Выявлена четкая диастолическая дисфункция ЛЖ. Отмечено снижение Е на 13,4%, увеличение А на 16,9% по сравнению с контролем. При этом, отношение Е/А снизилось до 1,14±0,01 у. е.

Со стороны ПЖ выявлен значительный рост 'ГПСд (на 44% по сравнению с контролем). При этом размеры его-полости достоверно не изменились. Вьгражешюе снижение отношения КДР/ТПСд до 3,11±0,09 у. е. (при 5,12-0,11 у. е. в контроле) свидетельствует о резком преобладании процессов гипертрофии миокарда Г1Ж над процессами дилатации.

Отмечено значительное снижение сократительной активности миокарда ПЖ (СУ сократилась на 31%), ФО на 18,4%, ФВ на 10,7% по сравнению с контролем).

Наблюдались выраженные изменения показателей легочной гемодинамики. Так, ср. ДЛА возросло на 53,2%, ОЛС на 32,5% по сравнению с контролем.

При анализе спектра транстрикуспидалыгого потока выявлен гипертрофический тип спектра. Отмечено снижение Е на 19,5%, увеличение А на 57,4% по сравнению с контролем. При этом отношение Е/А составило 0,66±0,02 у. е.

В 3-ей группе больных ММ ЛЖ увеличилась в меньшей степени, чем в группе больных с преобладанием гипертрофии стенки ПЖ (на 19,2% по сравнению с контролем). Рост произошел преимущественно за счет процессов гипертрофии миокарда ЛЖ. Об этом свидетельствует увеличение ТЗСд на 6,05% и уменьшение отношения КДР/ТЗСд до 1,5±0,09 у. е. (при 1,6=0,1 у. е. в контроле).

Наблюдалось более выраженное по сравнению с другими группами нарушение сократительной активности миокарда ЛЖ. СУ снизилась на 16,0%, ФО на 25,2%. ФВ на 8,6% по сравнению с контролем.

При этом показатели центральной гемодинамики возросли (УИ увеличился на 11,8%, СИ на 13,2% по сравнению с контролем).

Наблюдаемые изменения спектра трансмитрального потока были менее выражены, чем в предыдущих группах. Отмечено уменьшение Е на 6,2%, увеличение А на 11,3% по сравнению с контролем. Соответственно, отношение E/A уменьшилось до 1,25±0,01.

Со стороны ПЖ отмечен значительный рост размеров его полости (КДР увеличился на 44,3%, Ад на 24,3%, КДО на 10,3% по сравнению с контролем). ТПСд возросла незначительно (на 6,3% по сравнению с контролем). О значительном преобладании процессов дилатации над гипертрофией свидетельствует резкое увеличение отношения КДР/ТПСд до 6,22±0,10 (приЗ,12±0,11 в контроле).

Наблюдалось дальнейшее ухудшение сократительной активности миокарда ПЖ, отражающее снижение его функциональных резервов. Уменьшение СУ составило 24,0%, ФО - 29,5%, ФВ - 44,3% по сравнению с контролем.

Отмечены выраженные изменения легочной гемодинамики, проявившиеся в увеличении Ср. ДЛА на 58,2% по сравнению с контролем, ОЛС на 38,4% по сравнению с контролем.

Со стороны спектра транстрикуспидального потока наблюдалась тенденция к формированию псевдонормального типа спектра. Отношение E/A при этом увеличилось до 1,6±0,03 у. е.

Представленные результаты свидетельствуют о том, что еще до развития гипертрофии или дилатации ПЖ у больных туберкулезом легких выявляются функциональные нарушения обоих желудочков, претерпевающие закономерные изменения на этапах формирования гипертрофии и дилатации ПЖ.

3. Изменения морфометрических параметров правого и левого желудочков при туберкулезе легких по данным аутопсии. Сопоставление с эхокардиографией.

Анализ параметров показал, что у больных туберкулезом легких имеет место статистически достоверное увеличение чистой М и массы отдельных его частей по сравнению с аналогичными параметрами контрольной группы. М увеличилась на 50,3%; ЖИ оказался выше, чем в контроле на 35,9%,что свидетельствует о преобладании процессов гипертрофии ПЖ. Увеличилась Тлж (на 23% по сравнению с контролем) и Тгтж (на 78,8% по сравнению с контролем).

Полученные данные свидетельствуют о том, что процессы гипертрофии выражены как со стороны ПЖ, так и ЛЖ. Причём, наблюдается синхронное развитие процессов гипертрофии миокарда и дилатации полости ПЖ.

Проведение аутопсии подтвердило факт значительной гипертрофии миокарда обоих желудочков. Выявлено увеличение массы стенки ЛЖ (на 46% по

сравнению с контролем) и ПЖ (на 68,7% по сравнению с контролем); удельной массы ЛЖ (29% по сравнению с контролем); Тлж (на 33,9%) и Т1Н[ (на 83,8%) по сравнению с контролем).

Проведение аутопсии также подтвердило факт развития дилатации полости ПЖ. Удельная масса ПЖ практически не отличалась от контроля, что свидетельствует о синхронном развитии процессов гипертрофии и дилатации ПЖ.

При проведении ЭхоКГ у данных 25 больных выявлено преимущественное увеличение параметров, отражающих развитие гипертрофии миокарда желудочков. В частности, отмечено возрастание ММ ЛЖ (на 40,9%), ТЗСд (на 5,7% по сравнению с контролем) и ТПСд (на 9,4% по сравнению с контролем). Уменьшение ИОМ, отношения КДР/ТЗСд также отражает превалирование гипертрофии миокарда ЛЖ над дилатацией его полости. Однако, увеличение КДО ПЖ (на 80,5% по сравнению с контролем), отношения КДР/ТПСд (до 24,5 у.е. при 11,2 у.е. в контроле) указывает на преобладание процессов дилатации полости ПЖ над гипертрофией его миокарда.

Таблица

Корреляционная зависимость между параметрами ЭхоКГ и аутопсии

Сопоставление параметров ЭхоКГ и аутопсии Я Р

1. ММ Лж-Млж +0,768 < 0,001

2. ТЗСд-Тлж +0,753 < 0,001

3. ТЗСд-Млж +0,602 < 0,001

4. ИОМ-уМлж -0,608 < 0,001

5. КДР/ТЗСд-уМЛЖ -0,582 < 0,001

6. ТПСд-Тпж +0,646 < 0,001

7. ТПСд-Мпж +0,689 < 0,001

8. КДР/ТПСд-уМпж -0,534 < 0,001

Данные свидетельствуют о высокой корреляционной зависимости между величинами толщины стенок ЛЖ и ПЖ, определенных двумя методами. Особенно важной представляется тесная корреляционная связь между ТПСд, измеренной посредством ЭхоКГ и массой свободной стенки ПЖ при аутопсии. Это доказывает, что на основании измерения ТПСд можно судить о наличии или отсутствии гипертрофии Г7Ж. Значимой также представляется заметная связь между параметрами ЭхоКГ и аутопсии, характеризующими соотношение между процессами гипертрофии и дилатации (ИОМ-уМлж; КДР/ТЗСд-уМлж; КДР/ТПСд-уМпж).

Таким образом, проведенное исследование показало, что: 1. Процессы гипертрофии выражены со стороны обоих желудочков. Причем наблюдается синхронное развитие процессов гипертрофии миокарда и ди-

латации полости ПЖ. 2. Данные, полученные при сопоставлении показателей ЭхоКГ и аутопсии, свидетельствуют о достаточно высокой информативности метода ЭхоКГ в оценке степени гипертрофии и дилатации ПЖ и ЛЖ у больных туберкулезом легких.

4. Влияние диротона на клинико-гемодинамические показатели больных туберкулезом легких, осложненным ХЛС.

Диротон применялся в комплексной терапии у 30 больных туберкулёзом лёгких, осложнённым ХЛС (средний возраст 47,612,0 года).

Группу сравнения составили 30 больных туберкулёзом лёгких, у которых диротон не применялся (средний возраст 44,3±2,1 года).

Химиотерапия больных туберкулезом легких проводилась различными комбинациями химиопрепаратов с учетом их переносимости и чувствительности МБТ, с использованием схем лечения в соответствии с действующими методическими рекомендациями ЦНИИТ РАМН. Больные основной группы в течение 1,5-2 месяцев получали лечение диротоном по 10 мг в сутки. До и после лечения диротоном у больных основной группы оценивалось общее состояние, изменение клинических признаков ХСН и параметров гемодинамики.

Исходные показатели КСР и КДР ПЖ были повышены в обеих группах больных как с компенсированным, так и с декомпенсированным ХЛС.

На фоне терапии диротоном у всех больных с компенсированным ХЛС параметры ПЖ имели тенденцию к улучшению в виде уменьшения КСР с 10,6+0,4 до 7,2±0,4 мм (р<0,05), КДР с 16,1 ±0,6 до 15,3±0,5 мм, (р<0,05); УС также имела тенденцию к увеличению с 0,29+0,04 до 0,3+0,03 у.е.

При декомпенсированном ХЛС размеры полости ПЖ достоверно уменьшились: КСР ПЖ с 13,9±0,5 до 11,6±0,5 мм, КДР ПЖ с 20,2+0,8 до 16,9+0,7 см2 (р<0,05). УС ПЖ увеличилась с 0,26+0,04 до 0,32+0,04 у.е. (р<0,05).

В группе сравнения у больных с компенсированным и декомпенсированным ХЛС не произошло статистически достоверных изменений параметров ПЖ.

Применение диротона в комплексной терапии больных туберкулёзом лёгких с ХЛС способствовало улучшению показателей ФВД. В частности, объём форсированного выдоха за 1 с. увеличился на 14,6%, тогда как в группе сравнения прирост показателя составил только 3,6%.

Применение в комплексном лечении больных декомпенсириванным ХЛС диротона способствовало увеличению УИ и СИ.

Исходные показатели центральной гемодинамики у обследованных боль-

КДРЛЖ КДРПЖ ФВЛЖ ЧСС СДПА

в До лечения и После лечения

Рис. 1. Влияние диротона на основные гемодинамические показатели сердца

у больных с СН ПА ных характеризовались повышением ЧСС, снижением УО и МО сердца и ФВ ЛЖ. Эта изменения были выражены в обеих группах и преобладали у больных с декомпенсированным ХЛС пропорционально нарастанию тяжести СН.

Через два месяца курсового лечения дкротоном отмечалась тенденция к уменьшению ЧСС на 15,2% и достоверное увеличение УО (на 6,8%), МОС (на 8,4%) и ФВ ЛЖ (на 10%) по сравнению с контролем.

В группе сравнения за указанный период не отмечено улучшения показателей центральной гемодинамики.

После окончания курса лечения диротоном установлено достоверное снижение СДЛА как в условиях покоя, так и при физической нагрузке.

Снижение СДЛА на фоне приёма диротона отмечено у больных и с компенсированным, и с декомпенсированным ХЛС, при этом эффективность препарата оказалась выше при исходно большей степени выраженности ХЛС.

Переносимость диротона в дозе 5 мг два раза в день в процессе курсового лечения больных туберкулезом легких, осложненным ХСН, на фоне приема противотуберкулезных препаратов в целом была достаточно удовлетворительной.

Таким образом, после курсового лечения диротоном отмечается значительное улучшение во взаимоотношении работы ПЖ и ЛЖ, положительные сдвиги со стороны показателей внутрисердечной и центральной гемодинамики, уменьшение клинических признаков ХСН при достаточно хорошей переносимости препарата больными, а так же улучшение качества жизни у больных туберкулезом легких, осложненным ХЛС.

гипоксия

I

снижение напряжения кислорода ткани сердца уменьшение интенсивности ресинтеза АТФ в митохондриях

капии-натриевого насоса снижение мощности

I

увеличение концентрации кальция в миоплазме

I

нарушение диастолы

активация гликолиза

накопление лактата

вытеснение кальция из тропонина миофибрилл и захват его СПР

депрессия сократительной активности

дефицит АТФ

I

активация синтеза нуклеиновых кислот и белков

гипертрофия правого и левого желудочка

Рис. 2. Схема патофизиологических механизмов формирования СН 0-1 стадии у больных туберкулезом легких

гипертрофия миокарда правого и левого желудочков

I

замедление обратного транспорта кальция из миоплазмы в СПР

снижение мощности кальциевого насоса

уменьшение мощности кальциевого «залпа» из СПР в 'Ч|. миоплазму

контрактура саркомеров и «дефект диастолы»

увеличение концентрации кальция в

миоплазме +

увеличение транспорта кальция в митохондрии и расход энергии

рост конечного, диастолического давления в полости ПЖ и ЛЖ

рост прекапиллярнои и посткапиллярной гипертензии МКК

1

увеличение нагрузки на правый желудочек

снижение сократимости миокарда

снижение МО ПЖ и ЛЖ +

возбуждение САС задержка натрия потеря калия

I

дополнительное повреждение миокарда

Рис. 3. Схема патофизиологических механизмов формирования СН II А стадии у больных туберкулезом легких

выводы

1. На ранних стадиях развития хронического лёгочного сердца возникает синхронное включение основных компенсаторно-приспособительных механизмов (гипертрофия и дилатация) правого и левого желудочков сердца, сопровождающееся симметричным снижением их сократительной активности. На последующих стадиях наблюдается десинхронизация основных компенсаторно-приспособительных механизмов с прогрессирующим угнетением сократительной активности миокарда обоих желудочков.

2. Нарушения диасголического расслабления и наполнения правого и левого желудочков определяются у многих больных туберкулезом легких без явных клинических признаков сердечной недостаточности и являются ранним признаком миокардиальной дисфункции. При этом симметричное развитие нарушений диастолической функции желудочков выявляется до стадии правожелудочковой недостаточности. С момента развития явной сердечной недостаточности определяются разнонаправленные нарушения диастолы правого и левого желудочков сердца.

3. Выявлена тесная зависимость между эхокардиографическими и патомор-фологическими параметрами, характеризующими выраженность гипертрофии и дилатации желудочков сердца у больных туберкулёзом лёгких, осложнённым хроническим лёгочным сердцем.

4. У болышх туберкулёзом лёгких в патогенезе хронического лёгочного сердца ещё до развития правожелудочковой недостаточности формируется диастолическая дисфункция левого желудочка и его гипертрофия.

5. Включение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента диротона в состав комплексной терапии больных туберкулёзом лёгких с развитием хронического лёгочного сердца приводит к улучшению клинико-гемодинами-ческих показателей, ресинхронизации в работе желудочков сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение комплексного эхокардиографического исследования у больных туберкулёзом лёгких позволяет выявить ранние признаки миокардиальной дисфункции, асинхронизм в работе желудочков в процессе формирования ХЛС.

2. У больных туберкулёзом лёгких, осложнённым ХЛС, обосновано применение ингибитора АПФ диротона с целью улучшения клинико-гемодина-мических показателей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Частота развития хронического лёгочного сердца у больных с различными формами туберкулёза лёгких // Актуальные вопросы прикладной медицины: Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной Д шо медицинского работника. - Чита, 2000. - Вып. 5. - С. 168-169 (Соавт.: Пархоменко Ю.В.).

2. Развитие лёгочно-сердечной недостаточности у больных с распространёнными формами туберкулёза лёгких // Актуальные вопросы прикладной медицины: Тезисы докладов научно-практической конференции, посвящённой Дню медицинского работника. - Чита, 2000. - Вып. 5. - С.167-168 (Соавт.: Пархоменко Ю.В.).

3. Функциональные методы исследования в диагностике хронического лёгочного сердца у больных туберкулёзом лёгких // Заб. мед. вестник. - 2002. -№2. - С.36-38 (Соавт.: Пархоменко Ю.В., Титюшина Е.П.).

4. Лечение лёгочного сердца у больных туберкулёзом лёгких // Заб. мед. вестник. - 2002. - №3,- С.65-67 (Соавт.: Пархоменко Ю.В.).

5. Хроническое лёгочное сердце как непосредственная причина смерти у больных туберкулёзом лёгких // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвящённой 50-летию ГОУ ЧГМА. - Чита, 2003. - С. 169 - 171 (Соавт.: Пархоменко Ю.В., Кузнецова И.А.).

6. Морфофункционалыше параметры правого и левого желудочков и гемо-динамические показатели при туберкулёзе лёгких в зависимости от выраженности сердечной недостаточности // Деп. в ВИНИТИ, 2003, № 1981 -В.2003 (Соавт.: Пархоменко Ю.В.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ИОМ - индекс объем/масса

кдд - конечное диастолическое давление

кдо - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

лг - лёгочная гипертензия

лж - левый желудочек

МБТ - микобактерии туберкулеза

МО - минутный объём

ММ - масса миокарда

МФТ - морфофункциональный тип

ГМФТ - гипертрофический морфофункциональвый тип

СМФТ - смешанный морфофункционалыплй тип

СДЛА - систолическое давление в лёгочной артерии

ОЛС - общее легочное сопротивление

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПЖ - правый желудочек

ПИ - период изгнания

ПН - период напряжения

СИ - сердечный индекс

СН - сердечная недостаточность

Ср.ДЛА - среднее давление в легочной артерии

СУ - степень укорочения передне-заднего размера желудочка в систолу

ТЗСд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу

ТМЖПд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу

ТПСд - толщина передней стенки правого желудочка в диастолу

У И - ударный индекс

УО - ударный объем

ФВД - функция внешнего дыхания

ФВ - фракция выбора

ФО - фракция опорожнения

ХЛС - хроническое лёгочное сердце

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭхоКГ - эхокардиография

МЭхоКГ - одномерная эхокардиография

2МЭхоКГ - двумерная эхокардиография

ДЭхоКГ - допплеровская эхокардиография