Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Роль нарушений микроциркуляции в сосудах глаза в патогенезе глукоматозной нейропатии

На правах рукописи

РГБ ОД

п т

ЛОСКУТОВ Игорь Анатольевич

РОЛЬ НАРУШЕНИИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В СОСУДАХ ГЛАЗА В ПАТОГЕНЕЗЕ ГЛАУКОМАТОЗНОЙ НЕЙРОПАТИИ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Дорожной больнице им. Семашко Н.А, в лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В.Кравкова Московского НИИ им. Гельмгольца и на кафедре патологической физиологии Российского университета дружбы народов.

Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор Дроздова Г.А. доктор медицинских наук, профессор Шамшинова А.М.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Горизонтова М.П. Доктор медицинских наук, профессор Еричев В.П. Доктор медицинских наук, профессор Соков С.Л.

Ведущее учреждение:

Институт общей патологии и патофизиологии РАМН

Защита состоится «15» мая 2002 г. в 13 °°часов

на заседании диссертационного совета Д 212.203.06 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198 Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198 Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан " IО " апреля 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Г.А. Дроздова

Р с tn

:/ 'О I

~7 Г\

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Среди причин слепоты первичная открытоугольная глаукома в настоящее время занимает второе место в мире (Quigley Н., 1996.), в связи с чем, столь актуальна проблема сохранения зрительных функций при этом заболевании. Клиническая картина первичной глаукомы хорошо известна и детально описана (Нестеров А.ГГ. 1982, Волков В.В. 1999), однако, далеко не все механизмы развития этого заболевания ясны до конца. Так, повышенное внутриглазное давление не может рассматриваться, как единственный фактор, вызывающий прогрессирование глаукоматозной нейропатии, поскольку, в этом случае невозможно объяснить случаи глаукомы с нормальным давлением, а так же большую частоту последней у женщин (Flammer J. 1995). Собственно наличие и прогрессирование глаукоматозных повреждений также не всегда корреллирует с величиной внутриглазного давления (Weber J. 1993, Vogel R. 1990). Кроме того, тимолола малеат - неселекгивный блокатор ß-рецепторов - снижает внутриглазное давление более эффективно, чем селективный блокатор бетаксолол, однако, прогноз сохранности полей зрения у пациентов, использующих бетаксолол лучше (Messmer С. 1991, Kaiser Н. 1994). Эти данные свидетельствуют о принципиальной важности учета других факторов риска прогрессировать снижения зрительных функций при первичной глаукоме. Особое значение приобретает исследование, так называемого сосудистого фактора, в патогенезе глаукомы (Нестеров А.П. 1995), тем болеее, что современные методы исследования позволили качественно изменить диагностические возможности, сделав доступными

для анализа скорость кровотока в глазничной артерии, в центральной артерии сетчатки и в задних коротких цилиарных артериях.

В последние годы проходят клинические испытания и продолжают появляться все новые препараты для местного применения при первичной открытоугольной глаукоме. Разнонаправленность и различная выраженность гипотензивного действия отличают средства друг от друга. Практически все эти препараты прямо или косвенно могут оказывать влияние на системные гемодинамические показатели, однако их роль в изменении локальной гемоциркуляции не определена.

Цель работы

Исследовать характер микроциркуляторных нарушений в экстраокулярных сосудах и центральной артерии сетчатки у больных первичной открытоугольной глаукомой, определить их значение в патогенезе глаукоматозной нейропатии, а также возможности патогенетической коррекции этих нарушений.

Основные задачи исследования

1. Определить характер микроциркуляторных расстройств в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) при первичной глаукоме одновременно с измерением скорости кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и глазной артерии (ГА).

2. Исследовать нарушения микроциркуляции в диске зрительного нерва (ДЗН) в глазах с первичной открытоугольной глаукомой при инсулинозависимом сахарном диабете, снижении сердечного выброса, а также в глазах с миопией.

3. Изучить воздействие препаратов различных фармакологических групп, используемых для снижения внутриглазного давления (ВГД), на микроциркуляцию и уровень перфузии крови в ДЗН.

4. Определить воздействие различных хирургических операций на микроциркуляцию в диске зрительного нерва и оценить целесообразность выбора проведения тех или иных вмешательств, а также возможную взаимосвязь сосудистых факторов и уровня ВГД.

5. Выявить некоторые патофизиологические звенья развития нейропатии при глаукоме, связанные с провоцированием вазоспазма.

6. Исследовать корреляционную зависимость некоторых психофизических симптомов нейропатии глаукоматозного генеза с нарушениями микроциркуляции.

7. Оценить роль сосудистого фактора в цепи патогенетических механизмов глаукомы, определяющего пути нейропротекгорной терапии.

Научная новизна

- У пациентов с первичной глаукомой обнаружено систолическое и диастолическое снижение скорости кровотока в ЗКЦА и ЦАС. Нарушение микроциркуляции в ЗКЦА сопровождается повышением индекса резистентности, что свидетельствует о повышении сосудистого сопротивления току крови в этом сосуде.

- Впервые проведен сравнительный анализ скорости тока крови и обнаружены варианты нарушений микроциркуляции в ЗКЦА, ЦАС и ГА в зависимости от четырех состояний ДЗН: диффузной экскавации, локальных ишемических, сенильных склеротических и миопических изменений.

- Впервые уточнено, что снижение скорости тока крови в глазничной артерии в диастолу при первичной глаукоме наблюдается у пациентов с сенильными склеротическими изменениями ДЗН, свидетельствующее о более распространенных ангиосклеротических изменениях в организме.

- Впервые на примере пациентов с подозрением на глаукому показано, что развитие дефектов полей зрения ассоциировано со снижением

скорости кровотока в ЦАС и ЗКЦА, что позволяет считать такое снижение важным патофизиологическим механизмом возникновения дефектов зрительных функций.

- Впервые показано, что изменения гемоциркуляции в глазах с первичной глаукомой у пациентов с низким сердечным выбросом являются качественно особенными и связаны со значительным снижением систолического тока крови без дополнительного повышения сосудистого сопротивления, а при сахарном диабете в глаукоматозных глазах происходит дополнительное повышение сосудистого сопротивления в ЗКЦА и в ЦАС.

- Впервые проведено систематическое сравнительное исследование скорости кровотока на фоне использования местных гипотензивных препаратов различных фармакологических групп одновременно в ЦАС, ГА и в ЗКЦА у больных первичной глаукомой с определением вариантов изменений местной гемодинамики.

-Впервые показано, что неселективные р-блокаторы, в частности, тимолола малеат, воздействуют на локальную микроциркуляцию глаза опосредованно. В то же время, селективный (З^блокатор (бетаксолол) способен непосредственно действовать на тонус сосудов глаза. В отличие от неселективных {5-блокаторов на фоне инсталляций бетаксолола скорость тока крови в ЗКЦА и ЦАС в диастолу возрастает с увеличением и объемного тока крови, так как ускорение тока крови наблюдается на фоне снижения сосудистого сопротивления. Показано, что ингибиторы карбоангидразы, в частности, дорзоламид, способны оказывать воздействие на уровень сосудистого сопротивления в сосудах глаза, но активность ограничена сосудорасширяющим эффектом только в ЦАС. Простаглавдиновый препарат латанопрост улучшает микроциркуляцию в ЗКЦА и ЦАС, что сопровождается снижением индексов резистентности.

- Показано, что лекарственные формы пролонгированного действия, в отличие от водных растворов препаратов, способны сохранять вазотропные свойства препарата при уменьшении суммарной дозы. Такое снижение дозы в случае использования тимолола доказывает наличие системного действия с одной стороны, а с другой стороны позволяет повысить терапевтическую ценность препарата.

-Впервые проведено сопоставление данных скорости кровотока в экстраокулярных сосудах при проведении проникающих и непроникающих операций и показано, что проведение антиглаукоматозной операции способно вызвать ускорение скорости кровотока в ЗКЦА за счет снижения сосудистого сопротивления.

Практическая ценность результатов работы

1. Микроциркуляторные расстройства в экстраокулярных сосудах и в ЦАС при первичной глаукоме могут быть подробно изучены с помощью цветного допплеровского исследования с выявлением специфических изменений. С другой стороны, при наличии характерной офтальмоскопической картины можно ожидать изменений микроциркуляции, присущих такому типу ДЗН.

2. Развитие снижения чувствительности сетчатки связано со снижением скорости тока крови в ЗКЦА и ЦАС. Поэтому, целесообразность лечебных мероприятий, направленных на нормализацию показателей микроциркуляции, заключается в создании условий для сохранения зрительных функций.

3. В клинической практике нарушения микроциркуляции при миопии, сахарном диабете, снижении сердечного выброса обусловливают прогрессирование нейропатии глаукоматозного генеза, особо важную роль при этом играют микроциркуляторные расстройства в бассейне ЗКЦА. Препараты различных фармакологических групп, используемых для

снижения ВГД, оказывают различное воздействие на микроциркуляцию глаза и уровень перфузии крови в ДЗН. При компенсации ВГД селективными {31-блокаторами или простагландиновыми препаратами, а также после операции можно ожидать увеличение скорости тока крови в ЗКЦА. Синустрабекулэкгомия не имеет преимуществ по сравнению с непроникающими операциями в плане возможного воздействия на ускорение тока крови в ЗКЦА.

4. Использование пилокарпина и назначение неселекгавных блокаторов (З-адренорецепгоров при глаукоме с псевдонормальным давлением нецелесообразно, так как отсутствует воздействие на ведущий патогенетический фактор развития нейропатии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Среди механизмов прогрессирования нарушений зрительных функций при глаукоматозной оптической нейропатии ведущее значение принадлежит нарушениям микроциркуляции в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) и в центральной артерии сетчатки (ЦАС).

2. Медикаментозное и хирургическое лечение должно строиться с учетом воздействия на состояние микроциркуляции. Для адекватной коррекции гемодинамических изменений в ЗКЦА и ЦАС при первичной глаукоме должны быть использованы широкие гетеротропные возможности современной гипотензивной терапии и хирургических операций.

3. Разной степени выраженности нарушения микроциркуляции в глазу являются проявлением таких факторов риска прогрессирования глаукомы, как сахарный диабет и снижение сердечного выброса.

Апробация работы

Основные положения были доложены на конференции Ангиодоп-99 в г. Санкт-Петербурге в июле 1999 г.; на научно-практической конференции, посвященной 75-летию больницы им. Семашко H.A. в 1999 г.; на конференции, посвященной актуальным проблемам клинической офтальмологии в г. Челябинске в 1999 г.; на всероссийской научно-практической конференции "Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы." в г. Москве 23 ноября 1999г.; на 8-й научно-практической конференции ЕЦ МНГГ МГ, в г. Екатеринбурге 23 декабря 1999 г.; на научной конференции офтальмологов, посвященной 125- летаю со дня рождения В.П.Филатова в г. Одессе в мае 2000 года; на Международной конференции по сахарному диабету в г. Киеве в 2000г.; на международной конференции офтальмологов в клиническом центре глазных болезней им. Каранова С. в г. Ашхабаде, 21 сентября 2000г.; на семинаре по глаукоме в г. Екатеринбурге 28 ноября 2000 г.

Положения диссертации были доложены на международных конференциях: на 11 съезде офтальмологов в г. Будапеште в 1997г.; на 2-й украинско-польской конференции по проблемам офтальмологии в г. Трускавце в 1999 г.; на 17-м международном съезде хирургов катаракты в г. Вене в 1999 г., на Европейском съезде офтальмологов в г. Стокгольме в 1999г.; на 18 съезде хирургов катаракты (ESCRS) в г. Брюсселе в сентябре 2000 г.; на международной конференции по актуальным проблемам офтальмологии 14 октября в г. Тбилиси; на 2-й Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии в г. Екатеринбурге 25 апреля 2001 г.

Объем и структура работы

Работа изложена на 211 страниц. Работа состоит из введения, методической главы, 5 глав результатов собственных исследований, заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 235 работ, из них 180 иностранных. Иллюстрации -12 цветных фотографий.

Материалы и методы

Всего за период с 1996 по 2000 г.г. в отделении микрохирургии глаза было обследовано 576 больных с первичной открытоугольной глаукомой. Под наблюдением находилось всего 234 мужчины и 355 женщин. Возраст пациентов колебался от 45 до 65 лет.

Наблюдался 21 пациент с атрофией зрительного нерва не глаукоматозного и неишемического генеза и 24 пациента с подозрением на глаукому. Во всех случаях, когда выставлялся диагноз подозрения на глаукому, компьютерная периметрия не выявила значимых дефектов поля зрения.

При обследовании группы пациентов после инфаркта миокарда со сниженным сердечным выбросом в пяти случаях была диагностирована первичная глаукома. У всех этих пациентов так же были проведены исследования тока крови в ЦАС и экстраокулярных сосудах. В группе пациентов с первичной глаукомой, обнаруженной после инфаркта миокарда, фракция выброса оказалась 36,7 ± 3%.

Исследование было проведено у 23 больных сахарным диабетом с первичной глаукомой. Офтальмоскопически картина глазного дна оценивалась, как предпролиферативная стадия диабетической ангиоретинопатии.

В настоящую работу включены данные 60 пациентов с первичной глаукомой, у которых ВГД было компенсировано на фоне пилокарпина. В 31 случаях ВГД было компенсировано на фоне 0,5% раствора тимолола малеата. Под наблюдением находилось 67 пациентов с первичной глаукомой у которых бетаксолол использовался в виде инсталляций 0,5% раствора два раза в день. Дорзоламида гидрохлорид 2% был назначен в виде инсталляций три раза в день 43 пациентам с первичной глаукомой. Препарат Ксалатан, (0,005% раствор аналога простагландина Р2а) был использован у 12 пациентов в виде инстиллиции один раз в день. Раствор

2% пилокарпина с 0.5% раствором тимолола малеата (фотил), был применен у 21 пациента на 42 глазах. Исследовался препарат Тимоптак-депо - 0,5% гелеобразующий раствор тимолола в виде инсталляций один раз в день. В 24 случаях ВГД было компенсировано на фоне его использования.

В группе пациентов из 48 человек бетаксолол использовался в виде инсталляций 0,25% раствора Бетоптика С два раза в день. Исследования скорости кровотока проведены у 21 больного (42 глаза), подвергшегося оперативному лечению.

Допплеровское картирование проводилось на аппарате Акусон 128, и методика представляла собой комбинацию двух базовых технологий - В-сканирования и собственно допплеровского исследования. Для постановки диагноза и определения стадии глаукомы проводилась компьютерная статическая и кинетическая периметрия на аппарате OCTOPUS (Interzeag, Швейцария) по программе G-1, а также на аппарате Centrefield (Oculus, Германия) по программе glaucoma threshold.

Тонография на приборе ОТГ-3 (Россия) по стандартной компьютерной программе четырехминутного исследования с вычислением коэффициента легкости оттока, показателей Po, F и КВ.

Нормативные показатели скорости кровотока

В настоящем исследовании в сосудах глаз в норме скорость кровотока в ЦАС оказалась в пределах 14,40 ± 2,91 см\сек в систолу с диастолическим минимумом на уровне 4,22 ± 1,32 см\сек, индекс резистентности току крови составил 0,70 ± 0,07. Что касается скорости кровотока в ГА, то были получены следующие данные: 36,14 ± 5,23 см\сек в систолу, 9,53 ± 2,94 см\сек в диастолу и индекс резистентности кровотоку 0,73 ± 0,06. Скорость кровотока в ЗКЦА в систолу и диастолу

оказалась на уровне 9,83 ± 1,47 и 3,95 ± 0,91 см\сек соответственно с индексом резистентности току крови 0,59 ± 0,06.

Контролем специфического характера снижения кровотока были исследования скорости кровотока у пациентов с токсической атрофией зрительных нервов, демиелинизирующим заболеванием зрительных нервов и постгравматической атрофией. Это были атрофические изменения с потерей массы функционирующих волокон не ишемического генеза.

Скорость кровотока в ЦАС оказалась на уровне 12,94 ± 2,27 см/сек в систолу с диастолическим минимумом на уровне 4,36 ± 0,97 см/сек. При этом индекс резистентности кровотоку по этой артерии оказался на уровне 0,65 ± 0,07. Все эти показатели статистически достоверно от нормативных не отличались, что свидетельствует об отсутствии компенсаторного уменьшения интенсивности тока крови в ЦАС при снижении количества функционирующих нервных волокон.

Таким образом, статистически достоверные отличия в группе пациентов с не глаукоматозной (неишемической) атрофией зрительных нервов и в группе возрастной нормы не выявились. Это свидетельствует об отсутствии значимых ауторегуляторных изменениях скорости кровотока в ответ на уменьшение количества функционирующих нервных волокон.

Скорость кровотока в экстраокулярных сосудах и ЦАС при первичной глаукоме.

При анализе всей совокупности показателей скорости кровотока у пациентов первичной открытоугольной глаукомой при отсутствии компенсации ВГД оказалось, что скорость кровотока в ЦАС была 12,08 ± 3,64 см/сек в систолу с диастолическим минимумом на уровне 2,9 ± 1,25 см/сек. При этом индекс резистентности оказался в пределах 0,74±0,09.

Систолический и диастолический ток крови достоверно с р<0,05 ниже нормы, но индекс резистентности практически на нормальном уровне. Следовательно, при первичной некомпенсированной глаукоме сопротивление току крови в ЦАС не достигает в среднем больших значений.

Скорость кровотока в ГА в систолу достигла уровня 37,07 ± 6Д8 см/сек, а в диастолу лишь 8,16 ± 2,84 см/сек с индексом резистентности кровотоку 0,77 ± 0,08. В среднем, можно считать ток крови в ГА при глаукоме практически нормальным. Ток крови в ЗКЦА в систолу был 8,05 ± 1,9см/сек, причем в диастолу всего 2,4 ± 0,82 см/сек и индекс резистентности току крови по этому сосуду составил 0,70 ± 0,07.

Из всей совокупности пациентов с первичной некомпенсированной глаукомой показатели скорости кровотока по ЗКЦА достоверно (р<0.001) отличались от соответствующих показателей возрастной нормы. Наблюдалось весьма значительное снижение скорости кровотока не только в конце диастолического периода. Так, систолический максимум то же был ниже нормы. Оказался выше нормы и индекс резистентности (pO.OOl). Так как снижение скорости кровотока в этих сосудах сопровождалось повышением индекса резистентности, ток крови замедлялся из-за повышения сосудистого сопротивления. Повышение сопротивления току крови в ЗКЦА представляется весьма важным патогенетическим фактором прогрессирования глаукоматозной нейропагии.

Изменение скорости кровотока в зависимости от состояния ДЗН

Согласно значительному количеству работ, в частности, Nicoleila М. 1996, Broadway D. 1998, Greve Е. 1998 ,Vemon S. 2000 было выделено четыре типа офтальмоскопического состояния ДЗН при первичной открытоугольной глаукоме:

1. Диск с локальной зоной ишемии, или, так называемым, прорывом экскавации к периферии с интактным нейроретинальным кольцом.

2. Типичная глаукоматозная экскавация в миопическом глазу. В эту группу были включены мнопические глаза с ДЗН, которые выглядят слегка наклоненным или слегка косо врезанным. Считались характерными мелкая экскавация; миопический конус, больше выраженный с височной стороны; истончение вехнего и/или нижнего нейроретинального кольца в отсутствие явных типично миопических дегенеративных изменений. Степень аномалии рефракции в рассчет не принималась.

3. Возрастной склеротический диск, похожий на блюдце мелкой экскавацией слегка неровного края, вид краев, изъеденных молью, с перипапиллярной атрофией или хориоидальным склерозом вокруг диска

4.Типично глаукоматозный диск с равномернъш расширением экскавации. В этих случаях отмечалась округлая экскавация, равномерно расширенная, без локальных истончений нейроретинального кольца.

1. Изменения скорости кровотока в группе с предполагаемыми ишемическими изменениями - в тех случаях, когда был виден диск с локальной зоной ишемии. Важно подчеркнуть, что в большинстве случаев это были пациенты с глаукомой с псевдонормальным внутриглазным давлением. Скорость кровотока в ЦАС у этих пациентов составила 12,88 ± 3,52 см/сек в систолу с диастолическим минимумом на уровне 3,26 ±1,16 см/сек. Индекс резистентности достиг значения 0,73 + 0,09. Скорость кровотока в ГА в систолу - 39,81 ± 5,06 см/сек, в диастолу - 9,90 ± 3,00 см/сек, индекс резистентности - 0,75 ± 0,05. Скорость кровотока в ЗКЦА в систолу - 8,62 ± 1,49см\сек в диастолу - 2,67 ± 0,71 см/сек, индекс резистентности - 0,68 ± 0,07.

2: В миопических глазах с глаукоматозной экскавацией скорость кровотока в ЦАС составила 11,0 ± 3,77 см/сек в систолу и диастолический

минимум - на уровне 3,01 ±1,2 см/сек. Индекс резистентности был на уровне 0,71 ± 0,09. Скорость кровотока в ГА в систолу - 36,4 ± 5,88 см/сек, в диастолу - 8,2 ± 2,46 см/сек, индекс резистентности - 0,75 ± 0,09. Скорость кровотока в ЗКЦА в систолу - 8,21 ± 2,2 см/сек, в диастолу - 2,3 ± 0,8 смУсек, индекс резистентности - 0,71 ± 0,08.

3. Сенильные изменения - склеротический диск - наблюдали у 69 больных. Скорость кровотока в ЦАС у таких пациентов составила в среднем 11,7 ± 3,5 см/сек в систолу и 2,67 ± 1,28 см/сек в диастолу, индекс резистентности - 0,75 ± 0,07. Скорость кровотока в ГА в систолу - 37,47 ± 6,2 см/сек, в диастолу - 6,4 ±1,8 см/сек, индекс резистентности - 0,82 ± 0,05. Скорость кровотока в ЗКЦА в систолу - 7,51 ± 1,67см\сек, в диастолу - 2,1 ± 0,7 см/сек и индекс резистентности - 0,71 ± 0,07.

А.Типичные глаукоматозные изменения ДЗН с равномерным расширением экскавации характеризовались следующими изменениями скорости кровотока в экстраокулярных сосудах:

Скорость кровотока в ЦАС составила 12,7 ± 3,35 см/сек в систолу, диастолический минимум был на уровне 2,9 ± 1,29 см/сек. При этом индекс резистентности оказался на уровне 0,76 ± 0,09. Скорость кровотока в ГА в систолу - 34,2 ± 6,2 см/сек, в диастолу - 8,0 ± 2,8 см/сек, индекс резистентности 0,75 ± 0,09. Скорость кровотока в ЗКЦА в систолу - 7,8 ± 2,02 см/сек в диастолу - 2,5 ± 0,8 см/сек и индекс резистентности 0,68 ± 0,06.

Стадии глаукомы и изменение тока крови

При анализе уровня диастолического снижения скорости кровотока выяснилось, что ниже нормы ток крови был только в ЗКЦА и ЦАС, причем независимо от стадии глаукомы. Диастолический минимум кровотока в ГА достоверно от нормы не отличался.

Было выявлено отсутствие достоверных изменений индексов резистентности току крови в ЦАС и ГА, что свидетельствует об отсутствии значимых препятствий току крови в указанных сосудах вне зависимости от стадии глаукомы.

Изменение скорости кровотока в зависимости от формы угла передней камеры

Систолический максимум тока крови в ЦАС и экстраокулярных сосудах не изменялся в зависимости от формы прикрепления корня радужки и достоверно снижался только в ЗКЦА, причем при любом варианте угла передней камеры (УПК).

При анализе результатов измерения диастолического минимума кровотока было показано, что замедление тока крови в диастолу присутствует только в ЗКЦА и ЦАС. Диастолический минимум кровотока по ГА достоверно от нормальных значений не отличался, как не отличались и данные в группах с различной формой УПК.

Изменение скорости кровотока при подозрении на глаукому

Минимум скорости тока крови в ЗКЦА и ЦАС при первичной глаукоме у пациентов с начальными изменениями полей зрения ниже нормы. Следует отметить, что скорость крови в ЦАС и ЗКЦА у пациентов с подозрением на глаукому составила 4,8 ± 1,1 см/сек и 4,5 ± 1,3 см/сек соответственно. Эти значения достоверно не отличаются от возрастной нормы, что свидетельствует об отсутствии диастолического снижения скорости тока крови у пациентов с подозрением на глаукому, что и было расценено как дополнительное (кроме отсутствия периметрических изменений) подтверждение отсутствия патологии как таковой. При отсутствии дефектов поля зрения, показатели скорости кровотока и степень сосудистого сопротивления были в пределах нормы. В то время, как при ранних стадиях глаукомы с начальными дефектами поля зрения уже выявлялись изменения диастолической скорости тока крови в ЗКЦА и

ЦАС. На основании полученных данных вполне можно ассоциировать снижение диастолического кровотока в ЦАС и ЗКЦА с развитием дефектов полей зрения.

Роль сердечного выброса

У пациентов без клинических проявлений глаукомы, но с низким сердечным выбросом, отмечается достоверное снижение систолического максимума во всех исследованных сосудах. Так, даже в ГА систолический ток крови опустился до отметки 31,85 ± 5,54 см/сек, что достоверно отличается от нормы (Р<0,05). Следовательно, снижение интенсивности работы сердца сказывается на величине систолического максимума тока крови в сосудах глаза и выражается в ухудшении систолического кровенаполнения.

В норма

в низкий сердечный выброс

□ глаукома

□ низкий выброс + глаукома

1 -ЗКЦА, 2-ЦАС, 3-ГА

Рис. 1 Систолический ток крови с учетом сердечного выброса.

Особенно неблагоприятно выглядели результаты исследования скорости тока крови у пациентов с низким сердечным выбросом и глаукомой (рис.1). Так, систолический минимум в ЗКЦА достиг значения 6,67±1,60 см/ сек, что достоверно (Р<0,05) ниже средних показателей

диастолического тока крови в этом сосуде у пациентов с глаукомой и у пациентов со сниженным сердечным выбросом. Таким образом, снижение интенсивности работы сердца приводит к усугублению систолических расстройств тока крови в ЗКЦА у больных с глаукомой. До известной степени можно говорить о суммации негативного воздействия на микроциркуляцию в систолу по ЗКЦА низкого сердечного выброса и собственно сниженных показателей тока крови, характерных для глаукоматозного процесса.

Если систолический максимум тока крови в ЦАС и ГА у пациентов с глаукомой сопоставим с аналогичными показателями у пациентов без глаукомы, то у пациентов с глаукомой и с низким сердечным выбросом эти показатели были достоверно ниже и составили 11,06 ± 2,20 см/сек и 30,45 ± 6,81 см/сек соответственно.

Низкий сердечный выброс не привел к снижению диастолического минимума тока крови. Например, в ЗКЦА у пациентов с низким сердечным выбросом без глаукомы диастолический минимум тока крови оказался на уровне 3,83 ± 1,02 см/сек, что достоверно неотличимо от нормы (р>0,2).

Важно заметить, что при глаукоме основными изменениями оказались именно диастолические снижения тока крови. Диастолическая перфузия при первичной глаукоме в ЗКЦА и ЦАС, еще более ухудшилась на фоне сниженного седечного выброса. Скорость тока крови снижалась до 2,05±0,59 см/сек и 2,14 ± 1,03 см/сек соответственно. В конечном итоге, изменения гемоциркуляции в глаукомном глазу на фоне низкого сердечного выброса оказались не простым суммированием негативных эффектов, а качественно новым углублением существующих гемоциркуляторных изменений.

Особенно наглядно качественно новый характер изменений виден при анализе индексов резистентности. Так, в ЦАС индекс резистентности у больных с низким сердечным выбросом даже снизился (0,64 ± 0,07).

Определенная тенденция к снижению индекса резистентности наблюдалась и в ЗКЦА.

При глаукоме на фоне низкого сердечного выброса достоверно возрос индекс резистентности току крови только в ЗКЦА, причем до величины, сопоставимой с таковой у пациентов с глаукомой и нормальным сердечным выбросом. Таким образом, можно считать, что собственно снижение сердечного выброса не сопровождается ростом сосудистого сопротивления в ЗКЦА.

Роль сахарного диабета

Различия между систолической скорость тока крови в ЗКЦА у пациентов с глаукомой (7,86 ± 2,02 см/сек) и с глаукомой на фоне диабета (7,70 ± 1,93 см/сек) практически отсутствуют при р=0,81. Систолический максимум кровотока в ЦАС и ГА во всех группах больных примерно одинаков. При первичной глаукоме систолический максимум тока крови в исследованных сосудах на фоне диабета в препролиферативной стадии ретинопатии сопоставим с таковым при первичной глаукоме без диабета.

1 2 3

1-ЗКЦА, 2-ЦАС, 3-ГА

а норма

в сахарный диабет □ глаукома □диабеттлауюма

Рис .2 Индекс резистентности при глаукоме с диабетом.

Диастолический минимум тока крови в ЗКЦА и ЦАС снизился до отметок 2,01 ± 0,60 см/сек и 2,10 ± 1,0 см/сек соответственно, что достоверно (р< 0,05) ниже соответствующих показателей скорости тока крови у пациентов с глаукомой без диабета.

Снижение диастолического минимума связано, по-видимому, с повышением сосудистого сопротивления в ЗКЦА и ЦАС. Так, после рассчетов индексов резистентности оказалось, что и в ЗКЦА и в ЦАС индексы резистентности току крови достоверно выше у больных глаукомой на фоне диабета, чем у больных только глаукомой и достигают значений 0,75 ± 0,08 и 0,83 ± 0,10 соответственно (рис.2).

Механизм нарушения микроциркуляции и фармакотерапия

Пилокарпина гидрохлорид

Скорость тока крови в систолу в ЗКЦА у всех пациентов, получавших пилокарпин исходно была ниже (р<0,01) нормальной. Несмотря на некоторое увеличение средних значений скорости тока крови с 7,78 см\сек до 8,39 см\сек (р=0,08), нормативные значения оставались достоверно (р<0,01) большими. Ток крови в систолу в ЦАС и ГА практически не изменился на фоне компенсации ВГД и достоверно не отличался от нормальных данных. Таким образом, систолический ток крови в ЦАС и в исследованных экстраокулярных сосудах на фоне инсталляций пилокарпина остается прежним.

Диастолический минимум тока крови в ЦАС и ГА остался неизменным, а в ЗКЦА достоверно (р<0,05) снизился с 2,26 ± 0,77 см/сек до 1,92 ± 0,50 см/сек. Увеличение (р <0,05) индексов резистентности току крови по ЗКЦА с 0,72 + 0,06 до 0,75 ± 0,08 и по ЦАС с 0,73 ± 0,09 до 0,78 ± 0,06 свидетельствют об увеличении сосудистого сопротивления кровотоку в этих сосудах на фоне пилокарпина.

У больных первичной глаукомой систолический максимум тока крови в ЗКЦА при изменениях ДЗН по типу локальной ишемии увеличился с 8,43 ± 1,23 см/сек до 9,26 ± 1,05 см/сек. Эти показатели достоверно неразличимы (р=0,16), но если скорость тока крови до лечения была ниже нормальной (р<0,05), то после лечения стала неотличима от нормы (р=0,27). Некоторое увеличение линейной скорости тока крови в данном случае не свидетельствует об истинном улучшении перфузии, так как достоверный рост индексов резистентности подтверждает сужение просвета этих сосудов и возможную неизменность величины объемного кровотока. У этих пациентов систолический ток крови в ЦАС остался прежним и сопоставимым с нормой.

после лечения

1- сенильныв склеротические, 2-типичные

Рис.3 Индекс резистентности в ЗКЦА на фоне пилокарпина.

В ЗКЦА снижение скорости кровотока наблюдалось при всех типах изменений ДЗН (Р<0,001). Этот показатель у пациентов с миопией на фоне лечения достоверно (р<0,05) снизился еще больше и составил 1,72 ± 0,32 см/сек, что свидетельствует об ухудшении диастолической перфузии

области ДЗН даже при снижении офтальмотонуса. Увеличения диастолическото тока крови в ЗКЦА, несмотря на компенсацию ВГД, проследить не удалось, что свидетельствует о невозможности обеспечения нормальной диастолической перфузии области ДЗН на фоне использования пилокарпина.

Диастолический ток крови в ЦАС оставался на низких цифрах до и после компенсации ВГД пилокарпином. Изменения индекса резистентности току крови до и после лечения (рис.3), наблюдавшиеся в ЗКЦА, характеризовались их тенденцией к росту, что свидетельствует о высоком сосудистом сопротивлении, которое осталось высоким и после проведенного лечения пилокарпином во всех группах пациентов. Исключение составила группа больных со склеротическими изменениями ДЗН. В этой группе после компенсации ВГД индекс резистентности кровотоку по ЗКЦА стал 0.67±0.10, что не отличается от нормы. У пациентов этой группы наблюдалось снижение сосудистого сопротивления в ЗКЦА после лечения, что следует расценивать как положительный терапевтический эффект, способствующий улучшению условий перфузии области ДЗН. Подобная тенденция изменений сохранилась и при анализе показателей индексов резистентности току крови по ЦАС и даже по ГА. В том и в другом случае после лечения пилокарпином снизившиеся индексы резистентности стали достоверно неотличимы (р>0,05) от нормы. Следовательно, в этой группе пациентов на фоне компенсации ВГД пилокарпином можно рассчитывать на нормализацию уровня сосудистого сопротивления току крови в ЦАС, ЗКЦА и ГА, что делает пилокарпин препаратом выбора у пациентов со склеротическими изменениями ДЗН.

Тимолола иалват

На фоне тимолола у пациентов с изменениями ДЗН по типу локальной ишемии было отмечено достоверное снижение скорости систолического кровотока по ГА, сопровождавшееся некоторым снижением

систолического тока крови по ЦАС и ЗКЦА. Так, скорость систолического тока крови по ЗКЦА снизалась до 8,10 ± 1,37 см/сек, что достоверно (р=0,005) ниже нормальных значений, хотя исходное среднее значение скорости тока крови в систолу в этом сосуде 9,05 ± 1,29 см/сек не отличалось (р=0,15) от средних данных нормы. По-видимому, следует думать о непрямом гемодинамическом воздействии на систолическую перфузию в исследованных сосудах, которая не связана с прямым фармакологическим эффектом (5-блокатора на сосуды глаза. Возможность системного воздействия на гемодинамику при местном использовании тимолола реально существует. В известной степени параллельное снижение систолического тока крови в ГА и двух сосудах ее бассейна у пациентов с лабильной сосудистой системой вероятнее всего и связано с системным воздействием на гемодинамику.

Анализ всей совокупности пациентов, получавших тимолол показал, что систолический ток крови по ЗКЦА и ГА остался на нормальном уровне до и после лечения. Систолический максимум кровотока по ЦАС остался ниже нормы и достоверно от исходного значения не отличался. Это свидетельствует об отсутствии прямого влияния тимолола в инсталляционных формах на уровень систолического тока крови в случайной выборке пациентов с первичной глаукомой. Наличие местного гемодинамического эффекта в виде снижения систолического тока крови в сосудах бассейна ГА у отдельных пациентов следует расценивать как следствие непрямого воздействия блокады р-адренорецепторов.

В отличие от относительно стабильных систолических показателей, ток крови в диастолу в ЗКЦА во всей совокупности пациентов на фоне тимолола достоверно снизился с 2,51 ± 0.78 см/сек до 2,04 ± 0,57 см/сек при р<0,05.

Среднее значение скорости тока крови в диастолу в ГА после лечения стало несколько ниже и составило 8,83 ± 2,41 см/сек, что достоверно не

отличается от нормы (р=0,5) и от исходного показателя (р=0,28). Подобная тенденция к снижению тока крови в диастолу прослеживалась и по ЦАС, причем скорость в этом сосуде снизилась до 2,86 ±1,21 см/сек, что уже ниже (р<0,05) нормативных данных, хотя до компенсации ВГД диастолический ток крови достоверно от нормы не отличался. Диастолический минимум тока крови в ЗКЦА снизился по сравнению с исходным до 2,19 ± 0,51 см/сек, что с учетом неизменного систолического тока крови свидетельствует об определенном ухудшении гемоперфузии области ДЗН, несмотря на компенсацию ВГД.

Минимум скорости тока крови в диастолу в ЦАС и ЗКЦА оставался на низких цифрах во всех исследованных сосудах, что свидетельствует о том, что компенсация ВГД на фоне тимолола малеата не сопровождается улучшением микроциркуляторных показателей.

Анализ изменений индексов резистентности показал, что сопротивление току крови по ЗКЦА осталось на высоком уровне и после компенсации ВГД тимололом достоверно не изменилось. Учитывая снижение скорости тока крови в этом сосуде в систолу и в диастолу при неизменном индексе резистентности, можно считать, что гипотонический эффект местного воздействия р-блокатора на офтальмотонус не сопровождается прямым фармакологическим воздействием на тонус ЗКЦА и кровоток изменяется в силу опосредованного воздействия на гемодинамику.

Бетаксолол

При компенсации ВГД бетаксололом скорость тока крови в систолу в ЗКЦА, ЦАС и ГА у пациентов с локальными ишемическими изменениями ДЗН имела незначительную тенденцию к росту, однако, статистической достоверности такого рода изменений отмечено не было. У пациентов с типичными глаукоматозными изменениями ДЗН систолический максимум тока крови во всех исследованных сосудах имел некоторую тенденцию к

росту, и лишь в ЗКЦА этот показатель, достигнув отметки 8,47 ± 1,51 см\сек, стал достоверно неотличим от соответствующего значения нормы.

В группе пациентов с локальными ишемическими изменениями ДЗН снижение офтальмотонуса на фоне бетаксолола привело к достоверному росту диастолического кровотока в ЗКЦА и ЦАС. Так, исходно низкий уровень диастолического минимума в ЗКЦА, равный 2,79 ± 0,64 см/сек, увеличился до 3,92 ± 0,90 см/сек (р<0,05). Существенно, что полученная скорость тока крови в диастолу в этом сосуде достоверно неотличается от нормы. Рост диастолического тока крови даже при неизмиенном систолическом свидетельствует о прямом фармакологическом воздействии препарата, выражающемся в сосудорасширяющем действии.

Скорость тока крови в ЦАС в этой же группе пациентов достоверно возросла после лечения бетаксололом с 3,07 ± 1,15 см/сек до 4,46 ± 1,28 см/сек (р=0,01). В ЦАС скорость тока крови в диастолу на фоне компенсации ВГД на фоне бетаксолола стала в пределах нормальных значений во всех исследованных группах пациентов. Что касается тока крови по ЗКЦА, то лишь в группе пациентов с сенильными изменениями ДЗН ток крови в диастолу оставался низким.

Важно отметить, что микроциркуляторные изменения в ЗКЦА и ЦАС в большинстве случаев наблюдались на фоне снижения индексов резистентности, то есть на фоне уменьшения сосудистого сопротивления току крови.

В отличие от неселективных р-блокаторов на фоне инсталляций бетаксолола скорость тока крови в ЗКЦА и ЦАС в диастолу возросла в большинстве случаев. При этом, учитывая снижения индекса резистентности, следует расценивать это воздействие на микроциркуляцию как увеличение перфузии.

Дорзоламида гидрохлорид

Анализ систолических максимумов скорости тока крови позволил обнаружить нормализацию сниженного систолического тока крови в ЦАС при рассчете средних показателей всех пациентов, получавших дорзоламид. Так, исходный систоличесикй максимум тока крови в этом сосуде составил 11,78 ± 3,76 см/сек, что достоверно (Р<0,05) ниже нормы. Компенсация ВГД привела к увеличению среднего показателя до 12,79 ±

3.18 см/сек, что достоверно от нормы не отличается. Систолический ток крови в ЗКЦА и ГА во всех группах больных в среднем не изменился, причем, максимум кровотока в ЗКЦА остался на уровне ниже нормального. Таким образом, благоприятный гемодинамический эффект местной терапии ингибитором карбоангидразы наблюдался в виде ускорения тока крови в систолу только по ЦАС.

Скорость тока крови в диастолу при компенсации ВГД на фоне дорзоламида стала в пределах нормальных значений в ЦАС у пациентов всех групп, кроме случаев с сенильными склеротическими изменениями ДЗН. Так, рассчет среднего значения диастолической скорости тока крови по ЦАС всех пациентов позволил получить значение исходно равное 2,85 ±

1.19 см/сек и 4,10 ± 1,37 см/сек после компенсации офтальмотонуса. Некоторое увеличение среднего значения диастолического тока крови в ЦАС у пациентов со склеротическими изменениями ДЗН с 2.61 ± 1,23см/сек до 3,19 ± 1,66 см/сек с учетом величин стандартных отклонений достоверно не различается (р=0,39). Ускорение диастолического тока крови в ЦАС, на фоне даже незначительных изменений систолического кровотока, свидетельствует об эффекте вазодилятации, распространяющемся на этот сосуд при местном применении дорзоламида.

На фоне компенсации ВГД инсталляциями дорзоламида обнаруживается некоторое сходство эффектов с бетаксололом. Однако, в отличие от последнего, скорость тока крови в диастолу в ЗКЦА

практически не изменилась. Возможно, что данный факт свидетельствует об ограниченных возможностях проникновения местного ингибитора карбоангидразы, как активного начала, подавляющего действие одной из самых мощных ферментных систем человеческого организма - системы карбоангидразы.

Достоверно (Р<0,001) индекс резистентности снизился во всей совокупности пациентов только в ЦАС с 0,74 ± 0,08 до 0,67 ± 0,09. Это свидетельствует о снижении сосудистого сопротивлению току крови в этом сосуде на фоне нормализации офтальмотонуса дорзоламидом.

Латанопрост

Систолическая перфузия в исследованных сосудах на фоне инсталляций латанопроста не изменялась. Диастолический ток крови характеризовался явным ростом, что характеризует терапевтические возможности латанопроста как потенциального вазодилятатора. Расширение просвета сосуда, приводящее к росту диастолического тока крови и, следовательно, улучшению гемоперфузии является важной положительной характеристикой препарата. Отмечая некоторое сходство эффектов латанопроста и бетаксолола нельзя не отметить то факт, что активность последнего максимально проявлялась у пациентов с локальными ишемическими изменениями ДЗН. Что касается активности латанопроста, то при ишемических изменениях ДЗН диастолическая скорость тока крови, например в ЗКЦА, достоверно не изменялась (р=0,01), хотя исходное значение 2,7 ± 0,79 см\сек ниже нормы, а результирующее 4,01 ± 1,29 от нормы не отличается. В ЦАС скорость тока крови в диастолу изменилась с 3,12 ± 1,31 см/сек до 4,26 ± 1,36 см\сек, но различия между этими двумя значениями статистически недостоверны. Следовательно, если действие бетаксолола реализуется через рг адренорецепторы и/или через блокаду кальциевых каналов, то объяснение механизма действия латанопроста должно быть иным. Кроме того, исходя

из возможных различий в механизме действия, бетаксолол имеет преимущества перед латанопростом у пациентов со склонностью к вазоспазму.

Наблюдение за изменением скорости тока крови в диастолу у пациентов с сенильными склеротическими изменениями ДЗН обнаружило иное сотношение действия латанопроста и бетаксолола. Так, если бетаксолол не проявлял активности у пациентов этой группы, то на фоне латанопроста диастолический минимум в ЗКЦА возрос с 1,99 ± 0,89 см/сек до 3,1 ± 0,98 см/сек, а в ЦАС с 2,44 ± 1,21 см\сек до 3,96 ± 1,89 см/сек (р=0,02 и р=0,04 соответственно). Следует иметь в виду, что если новое значение скорости тока крови в диастолу по ЦАС стало на уровне нормы, то в ЗКЦА новое значение по-прежнему достоверно (р<0,05) ниже нормативного показателя.

Индексы резистентности току крови в ЗКЦА и ЦАС имеют заметную тенденцию к снижению и, следовательно, отражают снижение сосудистого сопротивления в ЗКЦА и ЦАС. Так, при анализе всей совокупности пациентов, получавших латанопрост, индекс резистентности току крови по ЗКЦА снизился с 0,70 ± 0,08 до 0,56 ± 0,10, а по ЦАС с 0,74 ± 0,08 до 0,63 ±0,11.

Несмотря на то, что в данных исследованиях была достигнута устойчивая компенсация внутриглазного давления при инсталляциях того или иного препарата, изменения микроциркуляции не были однотипными. Наиболее показательными были изменения индекса резистентности току крови. Каждый из исследованных препаратов имел свой особенный терапевтический профиль. Так, только пилокарпин увеличивал сосудистое сопротивление току крови как в ЗКЦА, так и в ЦАС, но только у пациентов с локальными шпемическими изменениями ДЗН и при миопии. Только тимолол не изменял сосудистое сопротивление ни в ЗКЦА, ни в ЦАС ни в одной из исследованных групп. Бетаксолол, дорзоламид и латанопрост

объединяла способность снижать сосудистое сопротивление току крови, однако не во всех группах пациентов препараты были одинаково активны. Шире всего спектр активности оказался у латанопроста, который снижал сосудистое сопротивление в ЗКЦА и в ЦАС практически во всех группах пациентов, кроме группы больных с локальной ишемией ДЗН, где препарат оказался не способен снизить достоверно сосудистое сопротивление в ЦАС. Действие дорзоламида на сосудистый тонус ограничивалось только ЦАС и не обнаруживалось на уровне ЗКЦА

Тимоптик-депо

Снижение суммарной суточной дозы тимолола вдвое сразу проявилось отсутствием статистически достоверного влияния препарата на уровень как систолического, так и диастолического артериального давления, а также на частоту сердечных сокращений. Так, на фоне инсталляций тимоптика-депо в дозе 0,5% один раз в день, при сохранении способности снижать ВГД на уровне тимолола, системное воздействие на гемоциркуляцию статистически достоверно от нормы не отличалось. При этом, не отмечалось снижения диастолического минимума тока крови, что еще раз подтверждает непрямое воздействие на микроциркуляцию в ЗКЦА и ЦАС собственно тимолола малеата в инсталляционной форме.

Селективный блокатор (Згадренорецепторов на фоне инсталляций не изменял уровень показателей артериального давления и пульса. Данный факт указывает на различие механизмов воздействия на гемоциркуляцию селективных и неселективных бета-блокаторов.

При анализе диастолического минимума тока крови оказалось, что в ЗКЦА и ЦАС диастолический минимум остался сниженным у пациентов с исходно низкими показателями. Следует иметь в виду, что неизменный уровень тока крови в диастолу отличает данные, полученные при исследовании тимоптика-депо от результатов компенсации ВГД

тимололом, что связано, по видимому, с уменьшением суммарной дозы (3-блокатора.

Бетоптик С

В ЦАС ..скорость тока крови в диастолу на фоне компенсации ВГД на фоне бетоптика С увеличилась до нормальных значений. Что касается тока крови по ЗКЦА, то лишь в группе пациентов с сенильными изменениями ДЗН ток крови в диастолу оставался низким, что полностью совпадает с результатами исследования скорости тока крови после компенсации внутриглазного давления на фоне бетаксолола. Лишь при сенильных изменениях ДЗН индекс резистентности оставался высоким после лечения на уровне 0,84±0,08, 'Важно отметить, что все микроциркуляторные изменения наблюдались на фоне снижения индексов резистентности, го есть на фоне уменьшения сосудистого сопротивления току крови, кроме случаев с сенильными изменениями ДЗН, когда резистентность току крови по ЗКЦА осталась на высоких цифрах.

Использование бетаксолола в виде водного раствора и в виде системы с полимерным носителем дает практически идентичный эффект на локальную гемодинамику. Уменьшение суммарной дозы препарата полностью компенсируется повышением биодоступности самого бетаксолола.

Синустрабекулэктомия

Ток крови в систолу после синустрабекулэктомии практически не изменился. Причем, низкие показатели систолического кровотока в ЗКЦА у пациентов с сенильными склеротическими ДЗН остался на низких значениях. До операции эти значения были в среднем 6,82 ± 1,36 см/сек и после вмешательства составили 7,19 ± 1,70 см/сек.

В конце диастолического периода после оперативного лечения скорость тока крови по ЗКЦА у пациентов с сенильными склеротическими ДЗН осталась низкой. Во всех остальных случаях наблюдалось

достоверное увеличение тока крови в диастолу по ЗКЦА. В ЦАС наблюдали подобный рост диастолического минимума тока крови с 2,73 ± 1,31 см/сек до 3,80± 1,28 см/сек. Таким образом, снижение внутриглазного давления после фистулизирующей операции вызывает ускорение тока крови как по ЗКЦА, так и по ЦАС в большинстве случаев первичной глаукомы.

1покал. ишегжя, 2миопия, Зсенильные, ^типичные

Рис.4 Индекс резистентности току крови до и после сшустрабекулэктомии.

Важно отметить, что все микроциркуляторные изменения наблюдались на фоне снижения индексов резистентности (рис.4), то есть на фоне уменьшения сосудистого сопротивления току крови. Таким образом, снижение сосудистого сопротивления в ЗКЦА и ЦАС после хирургического вмешательства указывает на определенную связь между внутриглазным давлением и интенсивностью перфузии крови в ЗКЦА и ЦАС при первичной глаукоме.

В плане развития изменений диастолического тока крови различий между эффектом проникающих и непроникающих антиглаукоматозных операций не наблюдалось.

При анализе роли сосудистых микроциркуляторных растройств в патогенезе нейропатии у пациентов с изменениями ДЗН по типу локальной ишемии представляло интерес проследить эффективность резистентности или толерантности нормализованных показателей тока крови к стрессорным воздействиям индуцирующим вазоспазм. Воздействие холода у субъектов без глаукомы и без системных сосудистых заболеваний не привело к достоверному (р> 0,2) росту систолического тока крови в ЗКЦА и ЦАС и новые показатели скорости тока крови стали 10,25+2,22 см/сек и 14,93±2,46 см/сек соответственно.

При первичной глаукоме до компенсации внутриглазного давления воздействие холода привело к росту кровотока по ЗКЦА с 8,93 ± 1,58 см/сек до 11,39 ± 1,47 см/сек при р <0,05. В ЦАС скорость тока крови изменилась у этих пациентов с 13,02 ±4,11 см/сек до 15,81 ± 4,71 см/сек, но различия этих показателей статистически недостоверны (р>0,1). Таким образом, воздействие холода приводит к росту систолического максимума скрости тока крови в ЗКЦА у пациентов с локальными ишемическими изменениями ДЗН, то есть в большинстве случаев глаукомы с нормальным давлением. Рост систолического максимума объясним развитием сужения просвета сосуда, и не является признаком улучшения гемоперфузии. При первичной глаукоме с компенсированным внутриглазным давлением как после операции, так и на фоне бетаксолола систолический максимум после воздействия холода практически не изменился.

В норме, воздействие холода не привело к изменению скорости тока крови в ЗКЦА и ЦАС в диастолу. В конце диастолического периода ток крови на глазах с некомпенсированной глаукомой еще больше снизился и

в ЗКЦА и в ЦАС. Так в ЗКЦА диастолический кровоток с 2,79 ± 0,64см/сек (что достоверно ниже нормы) снизился до 1,90 ± 0,97см/сек, а в ЦАС с 3,07 ± 1,15см/сек до 2,26 ± 0,67 см/сек.

На глазах с глаукомой, при условии компенсации ВГД бетаксололом в диастолу ток крови практически не изменился, в то время как после операции достоверно снизился. Так, в ЗКЦА диастолический ток крови с практически нормального значения 3,71 ± 1,05 см/сек упал до 2,76 ± 0,64см/сек, а в ЦАС с 4,42 ± 1,23 см/ сек снизился до 3,31 ± 1,08см/сек ( р<0,05).

Таким образом, у пациентов с локальными ишемическими изменениями ДЗН компенсация ВГД на фоне оперативного вмешательства не предотвращает провокационный вазоспазм в ЗКЦА и ЦАС, в то время как использование бетаксолола способно предотвратить этот вазоспазм.

При вычислении индекса резистентности оказалось, что воздействие холода в случаях некомпенсированной глаукомы привело к достоверному росту этого показателя, что свидетельствует о нарастании сопротивления току крови за счет сужения просвета сосуда. Подтверждается положение о развитии вазоспазма у этих пациентов на фоне воздействия холода. Компенсация ВГД бетаксололом оказалась достаточно эффективной в плане предотвращения вазоспастического состояния и индексы резистентности имели лишь некоторую тенденцию к росту. У оперированных пациентов, равно как и у пациентов с некомпенсированным ВГД, воздействие холода привело к достоверному росту индексов резистентности току крови как по ЗКЦА, так и по ЦАС.

Выводы

1. Среди механизмов, определяющих прогрессирования нарушений зрительных функций при глаукоматозной оптической нейропатии, ведущее значение принадлежит нарушениям микроциркуляции в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) и в центральной артерии сетчатки (ЦАС). Микроциркуляторные расстройства в области диска зрительного нерва при первичной открытоугольной глаукоме характеризуются снижением скорости кровотока в ЗКЦА в течение всего сердечного цикла. Это происходит за счет возрастания сопротивления току крови, о чем свидетельствует рост индекса резистентности, в то-время, как скорость тока крови в ЦАС снижается в большей степени в диастолу без изменения сопротивления току крови. Скорость тока крови в глазной артерии (ГА) не изменяется.

2. Снижение скорости гемоциркуляции в ЗКЦА за счет повышения индекса резистентности является первичным этиопатогенетическим фактором, приводящим к появлению дефектов поля зрения, и не может рассматриваться как вторичное ауторегуляторное нарушение.

3. При открытоугольной глаукоме гемодинамические изменения в ЗКЦА и в ЦАС характеризуются неоднородностью. Систолический максимум тока крови в ЗКЦА у пациентов с локальными ишемическими изменениями диска зрительного нерва (ДЗН) выше, чем при сенильных склеротических изменениях. При сенильных склеротических изменениях ДЗН наблюдается диастолическое снижение скорости тока крови с ростом индекса резистентности в ГА. Развитие вазоспазма в ЗКЦА и в ЦАС является фактором, приводящим к изменениям ДЗН по типу локальной ишемии.

4. Изменения гемоциркуляции в глазах с первичной глаукомой у пациентов с низким сердечным выбросом являются качественно особенными, связанными со значительным снижением систолического

тока крови без дополнительного повышения сосудистого сопротивления, в то время, как при сахарном диабете на глаукомных глазах происходит дополнительное повышение сосудистого сопротивления в ЗКЦА и в ЦАС.

5. Гипотензивное действие препаратов различных фармакологических групп имеет свой терапевтический профиль влияния на микроциркуляцию. Холиномиметик пилокарпин увеличивает сосудистое сопротивление току крови как в ЗКЦА, так и в ЦАС, но только у пациентов с локальными ишемическими изменениями ДЗН и при глаукоме с миопией. Селективный (З^блокатор бетаксолол, ингибитор карбоангидразы дорзоламид и аналог простагландина латанопрост объединяет способность снижать сосудистое сопротивление току крови. Наибольшим спектром активности обладает латанопрост, который снижает сосудистое сопротивление в ЗКЦА и в ЦАС практически во всех группах пациентов.

6. Неселективный бета-блокатор тимолола малеата не оказывает прямого вазотропного действия на тонус ЦАС, ГА и ЗКЦА. Снижение перфузии на фоне использования тимолола и пилокарпина является неблагоприятным для прогноза сохранения зрительных функций, что не позволяет рекомендовать назначения этих препаратов пациентам с локальными ишемическими изменениями ДЗН. Комбинация этих препаратов позволяет снизить неблагоприятное воздействие на микроциркуляцию каждого из препаратов в отдельности, что определяет возможность их одновременного назначения.

.7. Хирургическое лечение дает реальную возможность снизить индекс резистентности току крови в ЗКЦА. Тип проведенной операции не имеет существенного значения, поскольку как после проникающей, так и после непроникающей антиглаукоматозной операций изменения

скорости тока крови достоверно неотличимы во всех исследованных группах пациентов.

8. У пациентов с локальными ишемическими изменениями ДЗН компенсация внутриглазного давления после оперативного вмешательства не предотвращает провокационный вазоспазм в ЗКЦА и ЦАС, в отличие от использования бетаксолола, способного предотвратить этот вазоспазм. Такое наблюдение подтверждает прямое фармакологическое действие селективного (^-блокатора на тонус ЗКЦА и ЦАС, а также указывает на клинические проявления эффекта блокады кальциевых каналов.

9. Среди патогенетических механизмов развития оптической нейропатии глаукоматозного генеза одно из ведущих мест принадлежит нарушениям микроциркуляции, которые, с одной стороны, неоднородны по характеру и выраженности, а с другой, не являются единственным этиопатогенетическим фактором развития глаукомы. Неоднородность нарушений микроциркуляции при глаукоме определяет необходимость дифференцированного подхода как к выбору местной гипотензивной терапии, так и различным типам оперативного лечения.

Практические рекомендации

1. йследование микроциркуляторных расстройства в сосудах глаза при первичной глаукоме следует проводить с помощью цветного допплеровского сканирования. При наличии характерной офтальмоскопической картины высока вероятность существования изменений микроциркуляции присущих конкретному типу ДЗН.

2.Нормализация показателей микроциркуляции как практическая лечебная задача призвана способствовать сохранению зрительных функций. Поэтому, при миопии, сахарном диабете, снижении сердечного

выброса следует обращать особое внимание на микроциркуляторные расстройства в бассейне ЗКЦА препаратами различных фармакологических групп.

3.Используемые для снижения внутриглазного давления препараты должны назаначаться с учетом их различного воздействие на микроциркуляцию глаза и уровень перфузии крови в ДЗН.

4.Синустрабекулэктомия не имеет преимуществ по сравнению с непроникающими операциями в плане возможного воздействия на ускорение тока крови в ЗКЦА, поэтому при выборе вмешательства должна учитываться только безопасность и эффективность метода снижения ВГД.

5.Использование холиномиметиков и неселективных блокаторов р-адренорецепторов при глаукоме с псевдонормальным давлением не целесообразно, так как отсутствует воздействие на ведущий патогенетический фактор развития нейропатии.

Список печатных работ по теме диссертации

1. Loskoutov I The topical carbonic anhydrase inhibitor study for IOP control and CS improvement. // Proceeding XI congress of ophthalmology, Budapest, Hungary 1997.-Vol.2.-, p449-451.

2. Loskoutov I.A., Shamshinova A.M.The role of electrophysiological investigations in the diagnosis of vascular pathology of the retina and optic nerve. // XXXIII Symposium of International Society for Clinical Electrophysiology of Vision Athens, Greece, (1995): p. 131.

3. Loskoutov I.A. , Shamshinova A.M., Karlova I.Z. Contrast sensitivity in retrobulbar neuritis. // Ophthalmos.Wien. 1996;7:p. 48-49.

4. Loskoutov I Intraocular pressure peaks after lensectomy in subluxated lens eyes. // Proceeding 17th Congress of the ESCRS 4-8 sept. 1999 Wienp.237.

5. Loskoutov I. The blood flow measurement in extraocular vessels before and after penetrating and non-penetrating glaucoma surgery. //1999 SOE proceeding p,148.Stokholm, Sweden

6. Loskoutov I, Petruchin A The color doppler imaging for blood flow measurement in extraocular vessels before and after surgical treatment of glaucomatous eyes. //Medison.- 1999,- V 5, iss 4 april. pl-4.

7. Loskoutov I., Petruchin A.,The blood flow velocity in extraocular vessels after glaucoma surgery. //ESCRS 2-6 sept., 2000 Brüssel p.227.

8. Лоскутов И. А. Максимально эффективный контроль внутриглазного давления с использованием дорзоламида и тимоптика-депо. // Русский Медицинский журнал. - 1997. - № 10. - С. 629-632.

9. Лоскутов И.А. Использование тимоптика и трусопта для компенсации вгд у больного эссенциальной мезодермальной дистрофией радужки. // В сб. научлр. Глаукома (выпуск 2-й). - М., 1996, - С.154-155.

10. Лоскутов H.A. Цветовое зрение у больных первичной открытоугольной глаукомой. // В сб. науч.тр. Глаукома. - М., 1995. -С.27-29.

11. Лоскутов И.А. Ингибиторы карбоангидразы в инсталляционных формах. // Русский Медицинский журнал. - 1997. - № 12.-С. 770-772.

12. Лоскутов И.А.'Исследование точности следования больными глаукомой режиму закапывания автиглаукоматозных капель. // Клиническая фармакология и терапия. - 1997. - № 4. - С. 18-19.

13. Лоскутов И.А. Некоторые аспекты клинической эффективности глазных капель дорзоламида гидрохлорида. // В сб. науч.тр. Глаукома. -М., 1997. -С.15-16.

14. Лоскутов И.А. Исследование контрастной чувствительности с помощью таблиц Cambridge Low Contrast Gratings у больных первичной глаукомой. // В сб. науч.тр. Актуальные вопросы офтальмологии. -Воронеж, 1998.-С. 129.

15. Шамшинова А.М. Лоскутов H.A. и другие. Контрастная чувствительность в диагностике заболеваний зрительного анализатора. (Методическое пособие для врачей). ). - М., 1996,- 22 с.

16. Шамшинова А.М. Лоскутов И.А. и другие. Картирование зрительных вызванных потенциалов в клинике глазных болезней, (информационное письмо). - М., 1995,- 21 с.

17. Лоскутов И.А. (редактор). // Глаукома. Сборник научных трудов. -М., 1995.- 64с.

18. Лоскутов И.А. // Глаукома. Лечебно-диагностические аспекта. -M., 1997.-93С.

19. Лоскутов И.А. // Терапевтические подходы к лечению первичной глаукомы. - СПб.-Москва, 1998.-51с.

20. Лоскутов И.А. Ингибиторы карбоангидразы местного применения. //В сб. науч.тр. «Глаукома». - Москва, 1997. -С.28-32.

21. Лоскутов И.А. Лекарственные средства местного применения в офтальмологической практике. //Русский медицинский журнал. - 1997. -№13.-С. 835-863.

22. Лоскутов И.А., Калашникова Н.Я., Выборное А.М., Меримерина Т.В., Мельникова Л.П. Гипертензионный синдром по данным бесконтактной тонометрии в раннем послеоперационном периоде. // В сб. науч.тр. «Волжские Зори». - Самара, 1998. - С.130-131.

23. Лоскутов И.А. Некоторые аспекты фармакотерапии в офтальмологии. // Русский медицинский журнал. - 1999. - № 1. - С. 2933.

24. Лоскутов И.А. Новожилов А.Н. Изменения офтальмотонуса при постгравматических увеитах на фоне лазерного и ультрафиолетового облучения крови.// В сб. науч.тр. Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий. - Москва, 1999. - С.19.

25. Лоскутов И.А. Новожилов В.А. Офтальмотонус при увеитах на фоне лазерного и ультрафиолетового облучения крови// Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию больницы им. Семашко H.A., - Москва, 1999. - С.92-93.

26. Лоскутов И.А., Петрухин А.Н. Кровоток в экстраокулярных сосудах при первичной глаукоме на фоне инсталляций селективного бета-блокатора. //Материалы конференции Ангиодоп-99, - СПб, 1999. -С..

27. Лоскутов И.А. Изменения скорости кровотока в экстраокулярных сосудах при первичной глаукоме на фоне инсталляций ингибитора карбоангидразы. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию больницы им. Семашко H.A., - Москва, 1999. - С.93-95.

28. Лоскутов И.А., Павленко O.A. Изменение скорости кровотока в экстраокулярных сосудах после антиглаукоматозных операций у больных первичной глаукомой. // В сб. науч.тр. Актуальные проблемы клинической офтальмологии, - Челябинск, 1999. - С.244.

29. Лоскутов И.А. Петрухин А.Н. Исследование скорости кровотока в орбитальных сосудах при глаукоме. // SonoAce International. - 1999. - № 5. - С.60-63.

30. Лоскутов И.А., Петрухин А.Н. Скорость кровотока в экстраокулярных сосудах при первичной глаукоме на фоне инсталляций селективного бета-блокатора с высокой биодоступностью. // Материалы Всероссийск.конференции «Глаукома». - М., 1999. - С. 135-139.

31. Лоскутов И.А. Венозный тромбоз в офтальмологической практике. // Русский медицинский журнал. - 1998. - № 16. - С.1052-1054.

32. Лоскутов И.А., Петрухин А.Н. Медикаментозная регуляция скорости кровотока в сосудах глаза при первичной открытоугольной глаукоме. // Офтальмологический журнал. - 2000. - № 1. - С.24-27.

33. Лоскутов И.А., Петрухин А.Н. Скорость кровотока в экстраокулярных сосудах при первичной глаукоме после хирургического лечения и на фоне инсталляций селективного бета-блокатора. // В сб. науч.тр. к 125-летию В.П.Филатова, - Одесса, 2000. -С.54.

34. Шпак А.А., Лоскутов Й.А. Простагландиновые препараты. Обзор. // Офтальмохирургия. - 2000. - № 1. - С.10-12.

35. Карлова И.З., Шамшинова А.М., Белозеров А.Е., Лоскутов И.А. Пространственная контрастная чувствительность в дифференциальной диагностике оптических невритов. // Веста, офтальмол. - 1996. - Ш 3. -С.21-24.

36. Козлов Л.В., Бургова Н.С., Лоскутов И.А. Система комплемента при ангиосклеротической ретинопатии и лечении никотиновой кислотой. // Иммунология - 1997. - №2. - С. 55-59.

37. Лоскутов И. А, Курилина Е.И. Изменение кровотока в экстраокулярных сосудах при глаукоме на фоне сахарного диабета. // Материалы международной конференции по сахарному диабету. -Киев, 2000.-С. 23-24.

38. Лоскутов И.А., Петрухин А.Н., Егорова Й.В., Шамшинова А.М., Скорость кровотока в экстраокулярных сосудах при снижении сердечного выброса. // Актуальные вопросы офтальмологии. Материалы юбилейной конференции 100 летаю городской глазной больницы МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.- Москва, 2000. -С. 150-153.

39. Сулеева Б.О., Лоскутов И.А., Жазыкбаева К.Т. Изменение скорости кровотока у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой после проведения курса лечения. // Материалы 1 международной конференции офтальмологов. - Ашхабад, 2000. - С. 6364.

40. Лоскутов И.А. Изменение скорости тока крови в экстраокулярных сосудах при первичной глаукоме после хирургического лечения // Русский офтальмологический журнал. -2000. - № 2. - С. в печати.

41. Лоскутов И.А. Особенности кровотока в сосудах глаза при первичной глаукоме на фоне инсулинозависимого сахарного диабета // Глаукома. - 2000. - № 2. - С. в печати.

42. Лоскутов Й.А Изменение скорости кровотока в экстраокулярных сосудах при первичной глаукоме на фоне лечения. // В сб. науч.тр. «Глаукома», - Пермь, 2001. - С.10-12

43. Лоскутов И.А. Кровоток в эктраокулярных сосудах при первичной глаукоме на фоне лечения. // В сб. науч.тр. «Глаукома», -Новосибирск, 2001. -С.3-5

44. Лоскутов И.А., Калашникова Н.Я., Выборнов А.М., и другие. Кровоток в экстраокулярных сосудах при первичной глаукоме после хирургического лечения. // Материалы 11 Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии.- Екатеринбург, 2001. - С. 113-114.

45. Лоскутов И.А. Изменение скорости тока крови при первичной глаукоме на глазах с миопией // Материалы регионарной конференции по офтальмологии.- Краснодар 2001С.21.

46. Лоскутов И.А. Некоторые аспекты техники капсулорексиса // Материалы третьего российского симпозиума по рефракционной хирургии. Москва, 2001.-С.77-78.

47. Лоскутов И.А. // Медикаментозное лечение первичной открытоугольной глаукомы. - Москва, 2001.-71с.

48. Патент на изобретение № 2000129399/14 (031436) «Способ топической диагностики патологии внутренних сред глаза путем колориметрической денситометрии» от 27.11.00 г. (соавт. Шамшинова А.М., Петров А.С.,Эскина Э.Н., Егорова И.В., Аракелян М.А.).

Лоскутов Игорь Анатольевич (Россия)

Роль нарушений микроциркуляции в сосудах глаза в патогенезе глаукоматозной нейропатии

Рабата посвящена актуальной проблеме исследования характера микроциркуляторных нарушений в сосудах глаз у больных первичной открытоугольной глаукомой. Определено значение нарушений кровотока в задних коротких цилиарных артериях в патогенезе глаукоматозной нейропатии, а также показаны возможности патогенетической коррекции этих нарушений. Исследованы нарушения микроциркуляции в диске зрительного нерва в глазах с первичной глаукомой при сахарном диабете, снижении сердечного выброса, в глазах с миопией. Изучено воздействие на микроциркуляцию глаза препаратов различных фармакологических групп, используемых для снижения внутриглазного давления, а также хирургических операций.

Loskutov I.A. (Russia)

The eye blood vessels microcirculatory disturbances role in pathogenesis of glaucoma neuropathy

The thesis is devoted to the investigation of the microcirculatory disturbances in the eye blood vessels in primary open-angle glaucoma patients. The importance of blood flow deficiencies in the short posterior ciliary arteries was shown for glaucoma neuropathy pathogenesis. The possibility of pathogenetic correction of these deficiencies was outlined. The blood flow in optic nerve was measured in diabetic, low cardiac output patients as well as in myopic eyes. The pharmacological and surgical intraocular pressure reduction was estimated for eye blood flow velocity.