РОЛЬ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ СТЕНКИ ТОНКОЙ КИШКИ В РАЗВИТИИ ОСТРОЙ ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ (экспериментально-клиническое исследование)

Алешин, Денис Андреевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:РОЛЬ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ СТЕНКИ ТОНКОЙ КИШКИ В РАЗВИТИИ ОСТРОЙ ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ (экспериментально-клиническое исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ

РОЛЬ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ СТЕНКИ ТОНКОЙ КИШКИ В РАЗВИТИИ ОСТРОЙ ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ (экспериментально-клиническое исследование) - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Алешин, Денис Андреевич Астрахань 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему РОЛЬ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ СТЕНКИ ТОНКОЙ КИШКИ В РАЗВИТИИ ОСТРОЙ ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

АЛЕШИН ДЕНИС АНДРЕЕВИЧ

РОЛЬ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ СТЕНКИ ТОНКОЙ КИШКИ В РАЗВИТИИ ОСТРОЙ ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - «Хирургия»

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата ме^"""""""^ »—"•<•

Астрахань - 2009

003476377

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук Жидовинов Алексей Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Маскии Сергей Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Кутуков Владимир Евгеньевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится « » 2009г. в час. на

заседании диссертационного совета Д 208.005.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан «

.» 2009 г.

Ученый секретарь совета Д 208.005.01

по защите докторских и кандидатских

диссертаций, кандидат медицинских наук,

доцент ЗакляковаЛ.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Несмотря на прогресс и успехи современной хирургии, перитонит остается хирургической, общеклинической и общепатологической проблемой, актуальность которой не снижается, несмотря на несомненные успехи клинической медицины, вооруженной новыми перспективными технологиями (Б.К. Шуркалин, 2003; ИА. Ерюхин, 2003; B.C. Савельев, 2003; С.С. Маскин с соавт., 2004; ЮЛ. Шевченко, 2005; М.Д. Дибиров с соавт., 2007; С.СМаскин, 2008).

Заболеваемость, в равной мере, как и летальность больных при перитоните в наши дни не имеет существенной тенденции к снижению. Более того, согласно публикуемым сводным данным, средние показатели летальности удерживаются на уровне 20-30%, а при наиболее тяжелых формах перитонита достигают 40-50% (М.И. Кузин, 1996; В.М. Буянов, 1997; В.Е.Кутуков с соавт.,1997; Ю.В. Мартов с соавт., 1998; В.И. Шапошников, 2000; В.Д. Федоров с соавт., 2000; В.Н. Чернов, 2004; Р.Д. Мустафин 2004; В.К. Гостшцев с соавт., 2005; И.А. Ерюхин, 2008; H. Van Goor et al., 1997; D. Giffiy et al., 1998; C. Amorotti et al., 1999; L. Brugger et al., 1999; K. Bosscha et al., 2000; T. Koperna and F. Schultz., 2000; Y. Parc et al., 2000).

Поэтому вновь необходимо более четко сконцентрировать внимание практических хирургов на профилактике и лечении тяжелых форм перитонита.

Недостаточная разработка вопросов патогенеза и непосредственно причин смерти больных с распространенным перитонитом составляют проблему, требующую разрешения. Клиницисты и патологоанатомы, определяя в каждом конкретном случае непосредственную причину смерти больных, почти всегда прибегают к трафаретному заключению: «... смерть последовала от интоксикации». Необходимо заметить, что синдром эндогенной интоксикации лежит не столько в основе механизма смерти, сколько в основе механизма заболевания. По современным представлениям главной причиной синдрома эндогенной интоксикации при абдоминальном инфицировании, является острая энтеральная недостаточность, приводящая к развитию системного воспаления (SIRS), абдоминальному сепсису и полиорганной недостаточности. В настоящее время синдрому острой энтеральной недостаточности в современной оте-

чественной и зарубежной литературе уделяется достаточно большое внимание. Определены формы и фазность течения этого синдрома, доказаны основные патогенетические механизмы его развития на основании инструментальных, морфологических, клинико-лабораторных методов исследования. Но, в доступной нам литературе, мы не нашли четкого выделения основных патогенетических маркеров синдрома острой энтеральной недостаточности при распространенном перитоните, позволяющих выделять степень тяжести его течения, что является существенным для своевременной диагностики нарушений интестинального статуса и оптимизации терапии, направленной на снижение высоты системного воспалительного ответа и эндогенной интоксикации у больных. Решению этих вопросов и посвящено наше исследование.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с распространенным перитонитом посредством ранней диагностики нарушений интестинального статуса

Задачи исследования

1. Изучить структуру микроциркуляторного русла стенки тонкой кишки в норме у контрольной группы экспериментальных животных с применением морфологических и инструментальных методов исследования.

2. Изучить нарушения микроциркуляции тонкой кишки в различные сроки распространенного перитонита в эксперименте с применением морфологических и инструментальных методов исследования и определить их роль в патогенезе энтеральной недостаточности.

3. Определить зависимость тяжести синдрома эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции от выраженности микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки.

4. Определить критерии диагностики и прогнозирования синдрома острой энтеральной недостаточности при распространенном перитоните.

5. Внедрить результаты экспериментальных исследований в клиническую практику.

Научная новизна исследования

Впервые получены данные о глубине микроциркуляторных нарушений в тонкой кишке при распространенном перитоните, изучена их роль в патогенезе энтеральных нарушений, эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции.

Впервые проведен сравнительный анализ основных маркеров эндотоксикоза и системного воспаления с показателями микроциркуляторных изменений в тонкой кишке при синдроме острой энтеральной недостаточности на фоне распространенного перитонита.

Впервые разработаны критерии ранней диагностики и прогнозирования степени тяжести синдрома острой энтератыюй недостаточности при распространенном перитоните.

Практическая значимость работы

Обосновано патогенетическое значение нарушений микроциркуляции стенки тонкой кишки в развитии синдрома острой энтеральной недостаточности, эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции у больных с распространенным перитонитом, что позволяет оптимизировать лечебную тактику в ранние сроки заболевания.

Обосновано определение значений ЛИИ, МСМ-2 и МДА, как основных лабораторных маркеров, позволяющих объективизировать степень тяжести синдрома острой энтеральной недостаточности и эндотоксикоза у больных с распространенным перитонитом.

Определение высоких значений ТОН-а, 1Ь-10 и низких значений ШЫ-у в сыворотке крови больных с распространенным перитонитом на 5-6 и 8-10 сутки послеоперационного периода является неблагоприятным прогностическим признаком развития экстраэн-теральных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выраженность микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки отражают тяжесть структурно-функциональных изменений интестинального статуса.

2. Морфологические, инструментальные и лабораторные исследования отражают характер и динамику структурных, функциональных и гомеостатических изменений в разные сроки распространенного перитонита.

3. Избыточные концентрации регуляторных цитокинов и основных лабораторных маркеров эндотоксикоза (МСМ-2 и МДА) в ранние сроки распространенного перитонита находятся в прямой корреляционной зависимости от глубины микроциркуляторных и структурных изменений кишечной стенки.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебную практику хирургических отделений: НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Астрахань-I» ОАО РЖД и ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. H.H. Силищевой» г. Астрахани. Материалы работы используются на хирургических кафедрах при обучении студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены: на Всероссийской конференции хирургов (Астрахань, 2006); Научно-практической конференции АГМА (Астрахань, 2007); на заседании Астраханского областного общества хирургов (Астрахань, 2008); на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); на межкафедральной конференции Астраханской медакадемии (Астрахань, 2009).

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Астраханской медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы МЗ России «Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов брюшной и грудной по-

лостей, желез и сосудов», а также в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Хирургия». Госрегистрация № 01200613603

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ и получены 2 патента на изобретение № 2328978 и № 2317593, зарегистрированные в Государственном реестре изобретений РФ от 20.02.2008 г. и 20.07.2008 г. и опубликованные в Бюл. Изобретения. Полезные модели. №5 и №20 2008г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы и собственный материал, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 34 рисунками. Библиография включает в себя 216 источников, в том числе 117 отечественных и 99 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты экспериментальных исследований на 150 крысах (группы Wistar albino Glaxo, инбридинг F 109, генотип А), в возрасте около 9 месяцев и массой 250,3±2,15 г. Контрольную группу составили 30 интактных животных.

Протокол экспериментов в разделах выбора, содержания животных, моделирование патологических процессов и выведения их из опыта был составлен в соответствии с принципами биоэтики, правилами лабораторной практики (GLP) и был согласован с Этическим комитетом (протокол № 4 от 12.05.2009 г).

Распространенный перитонит моделировали путем внутри-брюшинного заражения крыс 10% взвесью фекалий из расчета 1,5 мл/300 г массы животного. На 1-2, 3-4, 5-6> 7-8, 9-10 сутки после

заражения им производили лапаротомию и макроскопическую оценку брюшной полости, регистрацию нарушений микроциркуляции стенки тонкой кишки с применением метода лазерной доппле-ровской флоуметрии (ЛДФ) на одноканальном аппарате JIAKK-01 НПО «ЛАЗМА» и компьютерной программы (LDF 2.0 бета build 2.2.0.507 от 08.08.2003 г), основанной на использовании математического аппарата Фурье-преобразования (В.И. Козлов, 2000). Оценивали показатели ПМ, Аэ, Аю Ам, Ада Ас, МТ, НТ, ПШ, ИЭМ. Эксперимент проводился с учетом критериев стандартизации ЛДФ. Затем животных выводили из эксперимента путем блокады сердечной деятельности и осуществляли забор тонкой кишки для проведения морфологического изучения.

Гистологические исследования проводили по общепринятым методикам с окраской срезов гематоксилином и эозином.

Для морфологического изучения микроциркуляторного русла стенки тонкой кишки (слизистого и подслизистого слоев) применялись методы импрегнации азотнокислым серебром по В.В. Куприянову (1975, 1983) и импрегнация серебром по методике, разработанной на кафедре анатомии человека АГМИ (Рац. предложение № 802 от 11.03.1987 г.).

Для качественного и количественного анализа проницаемости сосудов слизистого и подслизистого слоев стенки тонкой кишки использовалась люминесцентная микроскопия с помощью люминесцентного микроскопа ЛЮМАМ-ИЗ. Количественная оценка интенсивности люминесценции изучаемых объектов проводилась с помощью фоторегистрации микронасадкой на пленку Konica-400. После оцифровки пленки с помощью морфометрической компьютерной программы Nets-2005 производился подсчет параметров. В качестве индикатора нарушений сосудистой проницаемости применялся 0,3% раствор акридинового оранжевого.

Лабораторные методы включали в себя исследование основных показателей эндотоксикоза (ЛИИ, МСМ-2, МДА), системного воспаления (провоспалительные цитокины TNH-a и IFN-Y, противовоспалительный IL-10 производства фирмы ВЮ-SUORCE, Бельгия) и клеточного иммунитета (лейкоциты, сегментоядерные нейтрофилы, моноциты, Т-лимфоциты и уровень фагоцитоза).

Клиническая часть представлена анализом результатов диагностики и лечения 30 больных с распространенной формой аппендикулярного перитонита, как наиболее показательной в развитии энтеральных нарушений, оперированных за период с 2006 по 2009 гг. в хирургических отделениях НУЗ «Отделенческая больница на ст. Астрахань-1» ОАО РЖД и ГУЗ «ОДКБ им. Н.Н.Силшцевой» г. Астрахани. Распределение больных по полу возрасту, причины развития перитонита и характера экссудата брюшной полости представлены в таблицах 1,2,3.

Таблица 1

Распределение больных распространенным аппендикулярным перитонитом по полу и возрасту

Пол Возраст (%) Всего

10-15 До 30 31-40 41-50 51-60 >60

Женщины 14,56 14,56 - 4,53 4,20 2,58 39,80

Мужчины 23,94 15,53 4,53 7,'14 2,58 5,50 59,54

Итого: 38,51 30,09 4,53 11,97 6,79 8,09 100

Таблица 2

Распределение больных распространенным аппендикулярным перитонитом в зависимости от причины приведшей к его

развитию

Форма острого аппендицита Аппендикулярный перитонит (%)

Флегмонозный 4,22

Гангренозный 16,17

Гангренозно-перфоративный 79,6

Итого: 100

Таблица 3

Распределение больных распространенным аппендикулярным перитонитом но характеру экссудата брюшной полости

Характер экссудата Аппендикулярный перитонит (%)

Серозно-фибринозный 37,54

Фибринозно-гнойный 12,62

Гнойный 49,83

Итого: 100

Всем больным до- и на 1-2, 3-4, 5-6, 8-10 сутки после операции проводили общеклиническое обследование, исследования основных маркеров эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции (ЛИИ, МСМ-2, МДА, TNH-a, IFN-y, IL-10), показателей органного и системного гомеостаза (общий белок, общий и прямой билирубин, АЛТ, ACT, щелочная фосфатаза, мочевина крови, мочевина мочи, креатинин крови, клубочковая фильтрация, ка-нальцевая реабсорбция, суточный диурез, фибриноген, ПДФ, АТ-III, CAT, ФАК). При биохимических исследованиях крови нами использованы методы, описанные в «Руководстве по клинико-лабораторной диагностике» под ред. В.В. Меньшикова (1982).

Концентрации TNH-a, IL-10, IFN-y в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью стандартного набора реагентов производства «Протеиновый контур» г. Санкт-Петербург.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета «Анализ данных» программы Microsoft Excel 2002, Biostatistica (версия 4.03), 1998. Применялись стандартные методы вариационной статистики с расчетом средних величин (М), стандартной ошибки (т), стандартного отклонения от среднего (о). Производился ранговый корреляционный анализ Спирмена (rs); достоверность различий средних величин определялась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (U). Различия считались статистически достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования

При экспериментальном прижизненном исследовании состояния микроциркуляторного русла стенки тонкой кишки на фоне распространенного перитонита методом ЛДФ установлено, что к концу первых суток экспериментального перитонита наблюдалось снижение миогенного тонуса, поскольку амплитуда миогенных колебаний увеличилась на 13,7% и составила 2,73±0,17 пф.ед. (контроль 2,4±0,12 пф.ед.), при р<0,05. Через двое суток амплитуда миогенных колебаний достигла значения 2,81±0,17 пф.ед. (р<0,05). Такая зависимость выявлена нами до 7 суток эксперимента. На 7 сутки патологического процесса отмечалось раздвоение показателя и выделение двух экспериментальных подгрупп - подгруппа с

ухудшением (прогрессирование процесса) и подгруппа с улучшением (хронизация процесса). В первой подгруппе амплитуда мио-генных колебаний достоверно составила 3,02±0,23 пф.ед. на 7 сутки и 2,95±0,28 пф.ед. на 10 сутки эксперимента. Снижение амплитуды миогенных колебаний привело к повышению миогенного компонента тонуса, что отразилось на значениях данного показателя во второй подгруппе на 7 и 10 сутки - 2,88±0,18 пф.ед. и 2,83±0,24 пф.ед., соответственно (при р<0,05). К концу первых суток эксперимента возросли амплитуды респираторных колебаний до 1,87±0,06 пф (контроль 1,74±0,02 пф), и пульсовых до 0,74±0,03 пф (контроль 0,59±0,06 пф). На вторые сутки распространенного перитонита рост показателей продолжился. На 3 и 5 сутки наблюдалось дальнейшее прогрессивное повышение респираторных флуктуаций до 2,27±0,11 и 2,44±0,07 пф (р<0,05) и пульсовых до 1,19±0,08 и 1,33±0,05 пф (Р<0,05), соответственно. К концу седьмых суток изменения данных показателей не отличались от динамики других параметров с «раздвоением» на две выше описанные подгруппы. В результате изменения баланса между активными и пассивными механизмами регуляции микроциркуляции изменялась эффективность микроциркуляции. К концу первых суток перитонита исследуемый показатель начинал снижаться до 1,15±0,18% (р<0,05), с последующим падением значений на 2, 3 и 5 сутки патологического процесса до 1,07±0,09%; 0,98±0,05% и 0,84±0,06% (р<0,05), соответственно. На 7 и 10 сутки в подгруппе с ухудшением показатель прогрессивно снижался, а в подгруппе с улучшением отмечалась тенденция к повышению эффективности микроциркуляции. Исследование дополнительных параметров микроциркуляции: эндотели-альные колебания, показатель шунтирования, показатель микроциркуляции, носило второстепенное, но взаимодополняющее значение, подтверждающее характер и глубину микроциркуляторных изменений кишечной стенки в разные сроки гнойного абдоминального воспаления.

Проведенные структурные исследования кишечной стенки дали нам возможность выделить ряд основных морфологических признаков, отражающих динамику микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки в разные сроки развития распространенного перитонита: диаметр сосудов, толщина сосудистой стенки, количество сосудов на единицу площади. При прогрессировании гнойно-

воспалительного процесса в брюшной полости происходило нарастание патологических изменений в кишечной стенке, характеризующихся выраженным расширением диаметра сосудов до 42,4±3,12 мкм (контроль 32,6 ± 2,7 мкм) при р<0,05 на вторые сутки эксперимента и 46,3 ± 2,38 мкм при р<0,05 на третьи сутки, их запустением на фоне нарастающего отека и выраженной лейкоцитарной инфильтрации подслизистой основы, уменьшением толщины сосудистой стенки до 7,9 ± 1,68 мкм и 5,3 ± 1,3 мкм (контроль 9,6 ± 1,7 мкм) при р<0,05 на вторые и третьи сутки эксперимента, соответственно, разобщении структуры кишечной стенки, утолщении мышечной и серозной оболочек. Количество сосудов на единицу площади уменьшалось до 10,5±2,6 на 10 мкм2 (контроль 15,2±3,1 на 10 мкм2) при р<0,05 на вторые и 9,7±1,8 на 10 мкм2 при р<0,05 на третьи сутки распространенного перитонита ввиду отсутствия ана-стомозирования сосудов на обособленных участках и образования бессосудистых зон. К концу пятых суток в брюшной полости определялся выраженный спаечный процесс, наличие абсцессов, истончение стенки тонкого кишечника. Микроскопически отмечались резкая отечность ворсин и подслизистого слоя с выраженной деск-вамацией энтероцитов, истончение и разрозненность слоев кишечной стенки, гнойное расплавление серозной и местами мышечной оболочек. Необходимо отметить, что до пятых суток распространенный перитонит имел однонаправленное течение у всей экспериментальной группы животных. Начиная с седьмых суток, течение распространенного перитонита приобретало разнонаправленный характер, что дает основание для выделения двух экспериментальных подгрупп, как и в предыдущих исследованиях: первой - с ухудшением и второй - с улучшением. В первой исследуемой подгруппе происходило выраженное нарастание процессов деструкции стенки тонкой кишки в результате усиления тканевой гипоксии за счет прогрессирующих нарушений микроциркуляторных процессов в кишечной стенке (количество сосудов на единицу площади составило 5,2 ± 0,74 на 10 мкм2, диаметр сосудов 47,8 ±3,16 мкм при р<0,05, в сосудах определялся стаз крови с выходом жидкой части в интерстициальное пространство, просвет сосудов заполнен агрегатами форменных элементов), ведущих к углублению синдрома острой энтеральной недостаточности и прогрессированию перитонита с последующей гибелью животных. Во второй сформировавшейся

подгруппе процесс деструкции кишечной стенки ослабевал и сменялся ее деградацией, что выражалось в новообразовании сосудов (количество сосудов на единицу площади увеличивалось до 8,1 ± 1,03 на 10 мкм2 при р<0,05, отмечалась тенденция к уменьшению диаметра сосудов до 47,1±2,73 мкм) и соединительной ткани во всех слоях кишечной стенки, приводящей в итоге к развитию спаечного процесса и вялотекущему течению воспаления в брюшной полости.

Полученные прижизненные и посмертные результаты нарушений в микроциркуляторном русле стенки тонкой кишки в разные сроки распространенного перитонита, мы решили подтвердить методом фазово-контрастного и люминесцентного микроскопирова-ния. В контрольной группе животных при микроскопическом исследовании микроциркуляторного русла тонкого кишечника после введения в сосудистое русло акридинового оранжевого выявлялся четко окрашенный эндотелиальный слой, реже субэндотелиальный слой артериол и венул. При проведении фазово-контрастной микроскопии выявлялся классический тип ветвления сосудов, представленный системой модуля. Начиная с первых суток эксперимента, после введения в сосудистое русло акридинового оранжевого отмечались признаки воспаления и отека в стенке кишки. Выявлялось расширение сосудов, отмечалось чередование расширенных и спазмированных участков. Однако система модуля еще сохранялась. В последующие сутки распространенного перитонита нарушения в системе микроциркуляции прогрессивно нарастали. Так, к концу третьих суток микроциркуляторное русло было представлено магистральным типом ветвления, с ответвлениями во всех направлениях, отсутствием модульной системы, наличием расширенных, извитых сосудов, отсутствием анастомозов, наличием бессосудистых зон. Люминесцентное вещество не задерживалось в пределах сосудистой стенки, что свидетельствовало о высокой патологической проницаемости. На пятые сутки эксперимента выявлены еще большие изменения конструкции кровеносных сосудов стенки тонкого кишечника, которые характеризовались разрывами петель, нарушением связи между отделами микроциркуляторного русла, увеличением просвета сосуда и дистонией сосудистой стенки. Отмечалось обилие экстравазатов, интенсивный выход люминесцентного вещества в периваскулярное пространство и размытость гра-

ниц сосудистой стенки. На седьмые сутки экспериментального перитонита, как и в описанных выше исследованиях, произошло выделение двух, указанных подгрупп. В первой подгруппе микроскопически определялись только сосуды среднего размера с дистонич-ной стенкой и наличием вокруг обширных экстравазатов. Во второй подгруппе микроскопическая картина характеризовалась наличием меньшего количества участков с выраженным воспалительным процессом. Кроме этого, отмечалось некоторое количество новообразованных сосудов, преимущественно капилляров. На десятые сутки разница в двух подгруппах усиливалась: в первой подгруппе в брюшной полости доминировали процессы распада, выявлялись обширные зоны некрозов и отсутствие сосудистых границ с участками обширных гематом. Во второй подгруппе количество выпота уменьшалось, обнаруживались инкапсулированные межкишечные абсцессы и грубые спайки. Микроскопически отмечалось восстановление сосудистого русла, сосуды принимали ровную форму, отмечался активный процесс новообразования капилляров. При введении люминесцентного вещества контуры сосудов практически не определялись, однако при фазово-контрастной микроскопии выявлялось очертание модуля. Проведенные исследования позволили нам выделить дополнительные морфологические признаки, отражающие глубину микроциркуляггорных нарушений стенки тонкой кишки и тяжесть синдрома острой энтеральной недостаточности: форма и размер сосудов, наличие или отсутствие системы модуля и сосудистых анастомозов, уровень патологической проницаемости сосудистой стенки.

Увеличение проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки на фоне нарастающих нарушений микроциркуляции кишечной стенки, доказанных нами экспериментально, приводили к нарушениям в микробиологической экосистеме и возникновению феномена «бактериальной транслокации», наводнению сосудистого русла эндотоксинами и активации «медиаторных реакций». В связи с чем, было решено исследовать основные оппозиционные пулы цитоки-нового профиля - провоспалительные: 1Ж-у, ТКР-а, и противовоспалительный 1Ь-10. Скачок показателей провоспалигельного пула (ТЫН-а до 95±0,2 пкг/мл (р<0,05) при контроле 31,2 ± 0,3 пюг/мл и 1Ж-у до 33,5± 0,2 пкг/мл (р<0,05), при нормальном показателе 26,9±0,2 пкг/мл) на 1-2 сутки эксперимента объясняется развитием

местной воспалительной реакции и повышенной выработкой про-воспалительных интерлейкинов в ответ на попадание инфекционного агента в брюшную полость. На 3-4 сутки наблюдался резкий подъем показателей (ТЫН-а до 113,2±0,3 пкг/мл (р<0,05) и 1Ш-у до 108,6±0,3 пкг/мл (р<0,05)), что объясняется непрерывным поступлением в брюшную полость, системный кровоток, биологические среды антигенных структур, что в свою очередь приводит к существенному превалированию провоспалительной антигенной стимуляции над активацией противовоспалительного звена иммунитета. Накопление в системном кровотоке и биологических средах организма избыточной концентрации провоспалительных медиаторов приводит к существенным альтеративным изменениям стенки кишки. Медиаторы оказывают на них повреждающее действие, приводя к нарушению их функции, а затем и к структурным изменениям. Повышение концентрации в крови провоспалительных ци-токинов связывают основные проявления генерализованной септической реакции (рис.1). Таким образом, данные изменения можно трактовать как синдром «цитокиновой бури».

Рис. 1. Цитокиновый профиль в различные сроки распространенного перитонита

Данные патогенетические изменения были подтверждены нашими морфологическими исследованиями. 5-6 сутки охарактеризованы общим снижением показателей провоспалительного пула, что

связано, по-видимому, со снижением резервных возможностей им-мунокомпетентных клеток, развитием полиорганной недостаточности и несовместимых с жизнью изменений приведших к смерти животных. Падеж экспериментальных животных в эти сутки составил 27,2%. Показатели выживших экспериментальных животных на 7-10 стуки продолжали снижаться, хотя и не достигли нормальных значений, что можно трактовать как переход воспаления в вялотекущую или хроническую фазу. Динамика концентрации противовоспалительного цитокина 1Ь-10 происходила параллельно изменениям провоспалительного пула. Также как и у предыдущих показателей, до 5 суток эксперимента отмечался значительный рост уровня 1Ь-10, превышая контрольные значения (17,64 ± 0,2 пкг/мл.) в 2,5 раза. Эти изменения являются закономерными, на фоне массивной микробной контаминации происходит стимуляция гуморального иммунного ответа. Начиная с 5-6 суток отмечалось снижение концентрации данного интерлейкина до 40,2±0,3 пкг/мл (р<0,05), а в последующем до 37,8±0,2 пкг/мл (Р<0,05) и 22,3±0,2 пкг/мл (р<0,05) на 7-8 и 9-10 сутки, соответственно. Снижение уровня противовоспалительных цитокинов в периферической крови является показателем недостаточности иммунного ответа и маркером нарушения репаративных процессов. Подобные проявления свидетельствуют о переходе воспалительного процесса в хроническую стадию.

В дополнение проведенным исследованиям и сделанным выводам, мы проследили динамику основных патогенетических маркеров бактериального эндотоксикоза (МСМ и МДА), как следствие синдрома острой энтеральной недостаточности и системного воспаления, а также ведущей причины полиорганных нарушений при распространенном перитоните. В 1-2 сутки проводимого эксперимента, уровень МСМ-2 в периферической крови составил 0,27±0,03 у.е. при р<0,05 (контроль 0,22±0,03 у.е.), а МДА 0,04±0,02 нмоль/л при р<0,05 (контроль 0,04±0,02 нмоль/л), что отражает позицию «старта» синдрома эндогенной интоксикации и микроциркулятор-ных нарушений стенки тонкой кишки. На 3-4 сутки экспериментального перитонита, концентрации изучаемых маркеров, достоверно (р<0,05) по сравнению с контролем, увеличились вдвое параллельно скачку цитокинового пула (синдром «цитокиновой бури»), что в данном случае можно трактовать как эндотоксический

шок. На 5-6 сутки в результате срыва компенсаторных механизмов и развитием полиорганной недостаточности у выживших в эксперименте животных отмечалось снижение уровня изучаемых маркеров эндотоксикоза, по всей вероятности, за счет активации механизмов адаптации и уменьшению высоты бактериальной агрессии, что проявлялось в переходе острой воспалительной реакции в вялотекущую фазу и дальнейшим уменьшением концентраций МСМ-2 и МДА на 8-10 сутки, но не до уровня контрольных значений, что подтверждает полученные ранее результаты (таблица 4).

Таблица 4

Динамика основных маркеров эндотоксикоза в разные сроки экспериментального перитонита (п=150)

Маркер Контроль (п=30) Сроки экспериментального перитонита (сутки)

1-2 34 5-6 8-10

МСМ-2 (У-е.) 0,22±0,03 0,27±0,03 0,4±0,03* 0,35±0,03 0,27±0,03*

МДА (нмоль/л) 0,03±0,02 0,04±0,02 0,06±0,02* 0,05±0,02 0,04±0,02*

Примечание: * - достоверно при р<0,05

Местный иммунитет тонкой кишки является неотъемлемой частью общей системы антимикробной защиты организма. При развитии энтеральных нарушений местный иммунитет страдает в первую очередь, вследствие недостаточности иммунной системы тонкой кишки формируется или усугубляется вторичный (общий) иммунодефицит организма Исходя из этого, было решено провести комплексную оценку основных показателей иммунитета. При исследовании было обнаружено, что изменения иммунологических показателей протекали в три стадии. В первую стадию (реактивную) выявились признаки вторичного иммунодефицита легкой степени со снижением активности клеточного звена иммунитета (Т-лимфоциты до 63,9±0,23% (контроль 65±0,2%) при р<0,05, причем одновременно снижалось и относительное и абсолютное число. К третьим суткам распространенного перитонита развивается вторая или токсическая стадия перитонита. Причем нарушения со стороны клеточного звена иммунитета, наблюдавшиеся в предыдущие су-

тки, продолжали нарастать в геометрической прогрессии параллельно углублению нарушений микроциркуляции кишечной стенки и прогрессированию синдрома острой энтеральной недостаточности, эндотоксикоза и системного воспаления. На 7 сутки, как и в предыдущих исследованиях, сформировались две описанные подгруппы. В подгруппе с ухудшением отмечались проявления третьей терминальной стадии с последующей депрессией клеточного звена иммунитета к 10 суткам наблюдения, что свидетельствует о срывах компенсаторных механизмов иммунной защиты. В подгруппе с улучшением отмечался значительный рост показателей клеточного звена иммунитета. Данное обстоятельство косвенно подтверждает хронизацию процесса или переход в вялотекущую фазу воспаления.

Клинические исследования

Проведенные клинические исследования показали высокую зависимость тяжелого течения послеоперационного периода от выраженности энтеральных нарушений на дооперационном этапе. Наряду с нарастающей клинической симптоматикой происходило изменение лабораторных показателей. С первых суток послеоперационного периода отчетливо нарастали признаки воспалительного процесса и эндогенной интоксикации, характеризующиеся высокими значениями ЛИИ (4,6±0,3 усл. ед., р<0,05), МСМ-2 (0,37±0,15 усл. ед., р<0,05), МДА (46,6±14,3 нмоль/л, р<0,05) и основными лабораторными показателями системно-органных нарушений (печени, почек, системы гемостаза). Увеличение проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки на фоне нарастающих нарушений микроциркуляции кишечной стенки, доказанных нами экспериментально, приводили к нарушениям в микробиологической экосистеме и возникновению феномена «бактериальной транслокации», наводнению сосудистого русла эндотоксинами, приводя к активации «медиаторных реакций». В наших исследованиях мы отчетливо наблюдали высокие цифры как провоспалительных (ШН-а -203,4±54,8 пкг/мл, при р<0,05 (контроль - 23,54±6,02 пкг/мл), так и противовоспалительных цитокинов (1Ь-10 -218±58,8 пкг/мл, при р<0,05 (контроль - 13,9±0,7 пкг/мл), приводящих к развитию цито-кинового эндотоксикоза и абдоминальному сепсису. Но все-таки необходимо отметить, что уровень провоспалительного цитокина

1Ш-у (10,01±1,9 пкг/мл, Р<0,05 (контроль -12,7±1,5 пкг/мл) на протяжении всей острой фазы воспаления, был ниже исходного уровня, что, по всей вероятности, объясняется угнетением клеточного иммунного ответа в условиях массивной микробной контаминации, подтвержденного экспериментально. На 3-4 сутки послеоперационного периода все выше описанные патогенетические процессы достигали своей кульминации. И лишь к 5-6 суткам послеоперационного периода на фоне массивной интенсивной терапии и уменьшения энтеральных нарушений начиналось монотонное восстановление лабораторных показателей, снижение высоты эндотоксикоза и системного воспаления, восстановление функционального состояния печени и почек и системы гемостаза. Но даже к 8-10 суткам после операции полной нормализации лабораторной картины в наших наблюдениях отмечено не было, что указывало на сохраняющуюся системную воспалительную реакцию и органно-системную недостаточность, при отсутствии объективной клинической симптоматики.

Подводя итог выше изложенному, необходимо отметить, что проведенный анализ клинико-лабораторных данных у больных с распространенным аппендикулярным перитонитом показал лидирующую роль эндогенной интоксикации на фоне вторично развивающейся острой энтеральной недостаточности при наличии первоначального воспаления в брюшной полости и бактериальной транслокации с последующей генерализацией процесса, основным патогенетическим аспектом которых, являлись нарушения микроциркуляции стенки тонкой кишки, доказанных в эксперименте.

Системный и этапный подход к изучению лабораторных маркеров, показал, что наиболее диагностически и прогностически значимыми из них являются: ЛИИ, МСМ-2, МДА и цитокиновый профиль. Высокие значения этих показателей в дооперационном периоде, на 1-2, 3-4 супси после операции, как показали наши исследования, достоверно подтверждают тяжесть эндогенной интоксикации, развитие полиорганной дисфункции и глубину системного воспаления. Сохранение высоких концентраций МСМ-2, МДА и цитокинов (ТЫН-а, 1Ъ-10) на 5-6, 8-10 сутки послеоперационного периода, однозначно указывает на сохраняющуюся системную воспалительную реакцию. Причем, необходимо отметить, что, учитывая степень тяжести эндогенной интоксикации, диагностируемой на

основе определения концентраций ведущих маркеров эндотоксико-за (ЛИИ, МСМ-2, МДА), проведенные нами исследования позволяют сравнительно рано диагностировать и прогнозировать степень тяжести синдрома острой энтеральной недостаточности (табл. 5) у исследуемых больных и оптимизировать проводимую терапию.

Таблица 5

Тяжесть эндогенной интоксикации и энтеральной недостаточности у больных с распространенным аппендикулярным перитонитом

Степень тяжести эндотоксикоза Показатель Степень тяжести энтеральной недостаточности

ЛИИ (усл.ед.) МСМ-2 (усл. ед.) МДА (нмоль/л)

Компенсированная 1,0-2,5 0,18-0,21 7,5-9,7 Компенсированная

Субкомпенсиро-ванная 2,6-3,4 0,22-0,24 9,8-12,7 Субкомпенсиро-ванная

Декомпенсиро-ванная 3,5 и > 0,25и > 12,8 и > Декомпенсиро-вапная

ВЫВОДЫ

1. Изменения ритмической структуры колебаний тканевого кровотока кишечной стенки регистрируемые на ЛДФ-грамме при развитии сивдрома острой энтеральной недостаточности на фоне распространенного перитонита, по сравнению с контрольной группой, связано с ослаблением механизма активной модуляции (мио-генного и нейрогенного компонентов сосудистого тонуса) и компенсаторным усилением их пассивной модуляции (респираторных и пульсовых флуктуаций).

2. Наиболее значимыми морфологическими признаками, отражающими динамику микроциркуляторных нарушений слизистого и подслизистого слоев стенки тонкой кишки при распространенном перитоните являются: диаметр кровеносных сосудов, толщина сосудистой стенки, количество сосудов на единицу площади.

3. Дополнительными морфологическими признаками характеризующими глубину микроциркуляторных нарушений слизистого и подслизистого слоев стенки тонкой кишки и тяжесть синдрома острой энтеральной недостаточности при распространенном перитоните являются: форма и размер сосудов кровеносного русла, наличие или отсутствие системы модуля и сосудистых анастомозов, уровень патологической проницаемости сосудистой стенки.

4. Глубина клинико-лабораторных изменений прямо пропорциональна выраженности морфофункциональных признаков нарушений слизистого и подслизистого слоев стенки тонкой кишки при развитии синдрома острой энтеральной недостаточности при распространенном перитоните.

5. Тяжесть синдрома эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции находятся в прямой патогенетической зависимости от глубины микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки и тяжести синдрома острой энтеральной недостаточности.

6. ЛИИ, МСМ-2, МДА, ТШ-а, 1№"-у, 1Ь-10 являются основными маркерами степени тяжести эндотоксикоза, системного воспаления и синдрома острой энтеральной недостаточности у больных с распространенным перитонитом, которые позволяют своевременно диагностировать и прогнозировать развитие экстраэнте-ральных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное использование метода лазерной допплеров-ской флоуметрии, исследование ЛИИ, молекул средней молекулярной массы, продуктов перекисного окисления липидов и цито-кинового статуса, помогает оценить глубину микроциркуляторных нарушений в стенке тонкой кишки, что позволяет использовать данные методы в качестве диагностических и прогностических маркеров синдрома острой энтеральной недостаточности у больных с распространенным перитонитом.

2. Для ранней объективной оценки степени тяжести синдрома острой энтеральной недостаточности у больных с распространенным перитонитом необходимо исследовать основные лабораторные маркеры: ЛИИ, МСМ-2, МДА-

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Пат. 2328978 РФ, МПК 51 А 61 В 8/00. Способ прогнозирования послеоперационных осложнений распространенного перитонита в эксперименте / A.A. Жидовинов, Д.А. Алешин, В А. Зур-наджьянц, Т.А. Шишкина; Астрахань ГОУ ВПО АГМА. - № 2006115995/14; Заявл. 10.05.06; опубл. 17.08.08. Бюллетень «Изобретения. Полезные модели». № 20.-С. 764

2. Пат. 2317593 РФ, МПК 51 G 09 В 23/28. Способ диагностики стадий энтеральной недостаточности при распространенном перитоните в эксперименте / A.A. Жидовинов, Д.А. Алешин; Астрахань ГОУ ВПО АГМА. - № 2006122238/14; Заявл. 21.06.06; опубл. 20.02.08. Бюллетень «Изобретен™. Полезные модели». № 5 (Ш).-С. 719

3. Жидовинов, A.A. Значение лабораторных маркеров эндо-токсикоза и цитокинового профиля в диагностике и эффективности лечения осложненных форм острого холецистита / A.A. Жидовинов, В.А. Зурнаджьянц, Г.И. Жидовинов, Д.А. Алешин // Цитоки-ны и воспаление.- Т.5.- №3.- 2006.- С. 27-34

4. Жидовинов, A.A. Значение цитокинового статуса в диагностике осложнений острого холецистита и эффективности лечебных мероприятий / A.A. Жидовинов, Д.Г. Мустафин, М.С. Савенков, Д.А. Алешин // Аллергология и иммунология.-Т.7.- №1.- 2006.-С. 101

5. Жидовинов, A.A. К вопросу прогнозирования послеоперационных осложнений / A.A. Жидовинов, Д.А. Алешин, П.Е. Пермяков // Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004».- Москва, 2004,- С. 56-57

6. Жидовинов, A.A. Некоторые аспекты прогнозирования послеоперационных осложнений / A.A. Жидовинов, Д.А. Алешин, П.Е. Пермяков // Труды АГМА.- Т.30,- Астрахань, 2004.- С. 137-141

7. Жидовинов, A.A. Лечение энтеральной недостаточности при перитоните и острой кишечной непроходимости / A.A. Жидовинов, Д.А. Алешин, А.М. Петров // Труды АГМА.- Т.30.- Астрахань, 2004.-С. 141-145

8. Жидовинов, A.A. Диагностика кишечной недостаточности при перитоните у детей / A.A. Жидовинов, Д.А. Алешин, С.В. Чу-

карев, П.Е. Пермяков // Груды АГМА «Актуальные вопросы современной медицины»,- Т.32.- Астрахань, 2005,- С. 43-46

9. Жидовинов, A.A. Значение ЛДФ и цитокинового статуса в диагностике и прогнозировании осложнений распространенного перитонита / A.A. Жидовинов, В.А. Зурнаджьянц, П.Е. Пермяков, C.B. Чукарев, Д.А. Алешин // Областной клинической-100: Науч,-практ, сб.- Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2005.- С. 91-97

10. Жидовинов, A.A. Патогенетические аспекты прогнозирования и лечения послеоперационных осложнений / A.A. Жидовинов, В.А. Зурнаджьянц, Д.А. Алешин, C.B. Чукарев // Материалы Ш Всероссийской конференции общих хирургов,- Ростов-на-Дону-Анапа, 24-25 мая 2005,- С. 87-89

11. Жидовинов, A.A. Хирургические методы детоксикации и влияние местного лечения на течение эндогенной интоксикации при остром холецистите / A.A. Жидовинов, В.А. Зурнаджьянц, Г.И. Жидовинов, Д.А. Алешин // Актуальные проблемы неотложной хирургии: Сб. науч. тр. - Москва,: НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, КавМинВоды, 2005.- С. 29-32

12. Жидовинов, A.A. Морфологические нарушения стенки тонкой кишки при распространенном перитоните / A.A. Жидовинов, В.А. Зурнаджьянц, Д.А. Алешин // Труды АГМА «Актуальные вопросы современной медицины» (посвящен 90-летию АГМА).-Т.37.-2008.-С. 37-38

13. Жидовинов, A.A. Необходимость ранней патогенетической коррекции кишечной недостаточности при перитоните / A.A. Жидовинов, В.А. Зурнаджьянц, Д.А. Алешин // Вестник Российской Военной медицинской академии. - Т. 25. - №1. - 2009. приложение (ч. П) С. 733

АЛЕШИН ДЕНИС АНДРЕЕВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тираж 100 экз. Подписано з печать 24.08.2009 Заказ № 2660

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Оглавление диссертации Алешин, Денис Андреевич :: 2009 :: Астрахань

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ.

ВВЕДНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современный взгляд на патогенез энтеральной недостаточности при распространенном перитоните.

1.2. Обоснование выбора метода ЛДФ для регистрации расстройств микроциркуляции стенки тонкой кишки при распространенном перитоните/.

1.3. Клинико-лабораторная стратификация синдрома острой энтеральной недостаточности - триггера эндотоксикоза и системного воспаления.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.!.

2.1. Методы исследования морфофункционального состояния стенки тонкой кишки и микроциркуляторного русла (эксперимент).

2.1.1. Инструментальные методы исследования:.

2.1.2. Морфологические методы исследования.

2.1.3. Методы исследования сосудистой проницаемости.■.

2.1.4. Лабораторные методы исследования.

2.2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

2.3. Методы статистической обработки.

ГЛАВА 3. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТЕНКИ

ТОНКОЙ КИШКИ И МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА НА ФОНЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ПЕРИТОНИТА.

3.1. Исследование микроциркуляции тонкой кишки на фоне распространенного перитонита методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ).

3.2. Морфология тонкой кишки на этапах развития распространенного перитонита.

3.3. Интерпретация нарушений кровотока стенки тонкой кишки на фоне распространенного перитонита с позиции показателей ЛЮМ.

ГЛАВА 4. ЛАБОРАТОРНАЯ СТРАТИФИКАЦИЯ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ И ЭНДОТОКСИКОЗА НА ФОНЕ ЭКСПЕРИМЕТАЛЬ-НОГО ПЕРИТОНИТА.

4.1. Динамика цитокинового профиля и основных маркеров эндотоксикоза на фоне распространенного перитонита в эксперименте.

4.2. Динамика показателей клеточного звена иммунитета на фоне распространенного перитонита в эксперименте.

ГЛАВА 5. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ РОЛИ ОСТРОЙ ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В РАЗВИТИИ ЭНДОТОКСИКОЗА У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Алешин, Денис Андреевич, автореферат

Актуальность темы

Поэтому вновь и вновь необходимо более четкое понятие, определение и ограничения проблемы перитонита, в связи с тем, чтобы сконцентрировать внимание практических хирургов на профилактике и лечении тяжелых его форм.

Слабо1 изученные частота возникновения, причины и механизмы развития абдоминального инфицирования, привели к тому, что далеко не всегда определяется роль и место перитонита в танатогенезе. Недостаточная разработка вопросов патогенеза и непосредственно причин смерти больных с распространенным перитонитом составляют проблему, требующую разрешения. Клиницисты и патологоанатомы, определяя в каждом конкретном случае непосредственную причину смерти больных, почти всегда прибегают к трафаретному заключению: «. смерть последовала от интоксикации». Необходимо заметить, что синдром эндогенной интоксикации лежит не только в основе механизма смерти (танатогенеза), сколько в основе механизма заболевания (патогенеза). По современным представлениям, главной причиной синдрома эндогенной интоксикации при абдоминальном инфицировании, является острая энтеральная недостаточность, приводящая, к развитию системного, воспаления (SIRS), абдоминальному сепсису и полиорганной недостаточности. В настоящее время, синдрому острой энтеральной недостаточности в современной отечественной и зарубежной литературе уделяется достаточно большое внимание. Определены формы и» фазность течения этого синдрома; доказаны основные патогенетические механизмы его развития на основании-инструментальных, морфологических, клинико-лабораторных методов- исследования. Но, в доступной литературе, мы не нашли четкого выделения основных патогенетических маркеров синдрома острой энтеральной недостаточности при распространенном перитоните, позволяющих выделять степень тяжести течения этого симптомокомплекса. Это является, на наш взгляд, существенным для своевременной (ранней) диагностики нарушений интести-нального статуса и оптимизации терапии направленной на снижение высоты системного воспалительного ответа и эндогенной-интоксикации у больных с распространенным перитонитом. Решению этих вопросов и посвящено наше исследование.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с распространенным перитонитом посредством ранней диагностики нарушений интести-нального статуса.

Задачи исследования:

3. Определить зависимость тяжести синдрома эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции от выраженности микроциркулятор-ных нарушений стенки тонкой кишки.

5. Внедрить результаты экспериментальных исследований в клиническую практику.

Научная новизна

• Впервые получены данные о глубине микроциркуляторных нарушений в тонкой кишке при распространенном перитоните, изучена их роль в патогенезе энтеральных нарушений, эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции.

• Впервые проведен сравнительный анализ основных маркеров эндоток-сикоза и системного воспаления с показателями микроциркуляторных изменений в тонкой кишке при синдроме острой энтеральной недостаточности на фоне распространенного перитонита.

• Впервые разработаны критерии ранней диагностики и прогнозирования степени тяжести синдрома острой энтеральной недостаточности при распространенном перитоните.

Практическая значимость работы

1. Обосновано патогенетическое значение нарушений микроциркуляции стенки тонкой кишки в развитии синдрома острой энтеральной недостаточности, эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции у больных с распространенным перитонитом, что позволяет оптимизировать лечебную тактику в ранние сроки заболевания.

2. Обосновано определение значений ЛЕИ, МСМ-2 и МДА, как основных лабораторных маркеров позволяющих объективизировать степень тяже сти синдрома острой энтеральной недостаточности и эндотоксикоза у больных с распространенным перитонитом.

3. Определение высоких значений TNH-a, IL-10 и низких значений IFN-y в сыворотке кро^и больных с распространенным перитонитом на 5-6 и 810 сутки послеоперационного периода является неблагоприятным прогностическим признаком развития экстраэнтеральных осложнений.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Выраженность микроциркуляторных нарушений стенки тонкой, кишки отражают тяжесть структурно-функциональных изменений, интести-нального статуса.

2. Морфологические, инструментальные и лабораторные исследования отражают характер и динамику структурных, функциональных и гомеоста-тических изменений в разные сроки распространенного перитонита.

3. Избыточные концентрации регуляторных цитокинов и основных, лабора

- торных маркеров эндотоксикоза (МСМ-2и МДА) в ранние сроки распространенного перитонита, находятся в прямой корреляционной зависимости от глубины микроциркуляторных и структурных изменений кишечной стенки.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены: на Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского научного общества хирургов -Астрахань, 2006; научно-практической конференции посвященной 89-летию вуза, Астрахань, 2007; на заседании Астраханского областного общества хирургов - Астрахань, 2008; на межкафедральной конференции Астраханской медакадемии. - Астрахань, 2008; на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в-многопрофильном лечебном учреждении», Санкт-Петербург, 2009.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в лечебную практику хирургических отделений: НУЗ «Отделенческой клинической больницы на ст. Астрахань-1» ОАО РЖД, ГУЗ «ОДКБ им. Н.Н.Силищевой» г. Астрахани. Материалы работы используются на хирургических кафедрах при обучении студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей- факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».

Публикации

По теме диссертации опубликованы 11 научных работ, получены 2 патента на изобретение № 2328978 и № 2317593, зарегистрированные в Государственном реестре изобретений РФ от 20.02.2008 г. и 20.07.2008 г.

Объем и структура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "РОЛЬ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ СТЕНКИ ТОНКОЙ КИШКИ В РАЗВИТИИ ОСТРОЙ ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ (экспериментально-клиническое исследование)"

выводы

1. Изменения ритмической структуры колебаний тканевого кровотока кишечной стенки, регистрируемые на ЛДФ-грамме при развитии синдрома острой энтеральной недостаточности на фоне распространенного, перитонита, по сравнению с контрольной группой, связано с ослаблением механизма активной модуляции (миогенного и нейроген1 ного компонентов сосудистого тонуса) и компенсаторным усилением их пассивной модуляции (респираторных и пульсовых флуктуаций).

2. Наиболее значимыми морфологическими признаками, отражающими динамику микроциркуляторных нарушений слизистого и подслизи-стого слоев стенки тонкой кишки1 при распространенном перитоните являются: диаметр кровеносных сосудов, толщина сосудистой стенки, количество сосудов на единицу площади.

3. Дополнительными морфологическими признаками характеризующими глубину микроциркуляторных нарушений слизистого и подслизи-стого слоев стенки тонкой кишки и тяжесть синдрома острой энтеральной недостаточности при распространенном перитоните являются: форма и размер сосудов кровеносного русла, наличие или отсутствие системы модуля и сосудистых анастомозов, уровень патологической проницаемости сосудистой стенки.

5. Тяжесть синдрома эндогенной интоксикации и системной воспали' тельной реакции находятся в прямой патогенетической зависимости от глубины микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки и тяжести синдрома острой энтеральной недостаточности.

6. ЛИИ, МСМ-2, МДА, TNH-a, INF-y, IL-10 являются основными маркерами степени тяжести эндотоксикоза, системного воспаления и синдрома острой энтеральной недостаточности у больных с распространенным перитонитом, которые позволяют своевременно диагностировать и прогнозировать развитие экстраэнтеральных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное использование метода лазерной допплеровской фло-уметрии, исследование ЛИИ, молекул средней молекулярной массы, продуктов перекисного окисления липидов и цитокинового статуса, помогает оценить глубину микроциркуляторных нарушений в стенке тонкой кишки, что позволяет использовать данные методы в качестве диагностических и прогностических маркеров синдрома острой энтеральной недостаточности у больных с распространенным перитонитом.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Алешин, Денис Андреевич

1. Агабян, И.Р. Динамика микроциркуляторного русла у больных с сердечной недостаточностью при применении сердечных гликозидов и периферических вазодилятаторов: Дисс. .докт. мед. наук / И.Р. Агабян.- Москва. 1986.- 345с.

2. Балаболкин, М.И. Использование лазерного флоуметра в диагностике сахарного диабета: Метод, рекоменд. / М.И. Балаболкин. — Москва. 1993. - 25 С.

3. Белобородов, В.Б. Сепсис: проблема жизнеугрожающей инфекции / В.Б. Белобородов // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. -Т.З. - №3. - С. 68-69.

4. Беляев, A.M. Исследование микроциркуляции толстой кишки методом лазерной допплеровской флоуметрии / A.M. Беляев, С.Ю. Дворецкий, В.Г. Чуприс // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2007. - №1 (17). - приложение (часть И). - С. 694.

5. Биленко, М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов (молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечения) / М.В. Биленко. Москва. - 1989. - 368 с.

6. Богоявленский, В.Ф. Опыт изучения микроциркуляции в клинике внутренних болезней / В.Ф. Богоявленский // Казанский мед. журнал. 1976. - Том 57. - №4. - С. 306-308.' 7. Бунин, А.Я. Микроциркуляция глаза / А .Я. Бунин. Москва: Медицина, 1984. - 231с.

7. Владимиров, Ю.А. Механизмы перекисного окисления липидов и его действие на биологические мембраны / Ю.А. Владимиров, В.И. Оленев, Т.Б. Суслова, А.И. Потапенко // Итоги науки и техники: Биофизика. Москва. - 1975. - Т. 5. - С. 56-117.

8. Владыка, А.С. Средние молекулы и проблема эндогенной интоксикации при критических состояниях различной этиологии / А.С.

9. Владыка, Э.Р. Левицкий, Л.П. Поддубная, Н. Габриэлян //Анест.реаним. 1987. - N2. - С.37-42.

10. Гаин, Ю.М. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение / Ю.М. Гаин, С.И. Леонович, G.A. Алексеев.- Минск. 2000 - 265 с.

11. Гельфанд, Б.Р. Сепсис: современное состояние проблемы / Б.Р. Гельфанд // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. - Т.З. - №3.1. С. 69-70.

12. Гельфанд, Б.Р. Абдоминальный сепсис / Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // РМЖ.- 1998.- Т.6.- №11.- С. 23-29.

13. Гончаревская З.Л. Клинико-иммунологические критерии в диагностике гестозов: Автореф. дисс. канд. мед. наук / З.Л. Гончаревская. Москва. - 1998. - 24с.

14. Гостищев, В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Ав-довенко. М.: ГЭОТАР-МЕД. - 2002.- 240 с.

15. Гридчек, И.Е. К прогнозу течения абдоминального сепсиса / И.Е. Гридчек, Д.Б. Закиров, В.И. Пар // Вестник интенсивной терапии. -2004. №1. - С.1-4.

16. Гринберг, А.А. О возможности ранней оценки эффективности эн-теросорбции при распространенном перитоните. / А.А. Гринберг,

17. Ю.А. Грызунов, Т.И. Черныш // Альбумин сыворотки крови в клинической медицине (книга 2). Гэотар, Москва. - 1998. - С.296-299.

18. Грызунов, Ю.А. Проведение измерений параметров ЭКА и ОКА на анализаторе AKJI-01 / Ю.А. Грызунов //Альбумин сыворотки крови в клинической медицине (книга 2). Гэотар, Москва. — 1998. - С. 104-108.

19. Гундаров, И.А. О нормативах центральной гемодинамики, опре-. деляемых методом тетраполярной грудной реографии / И.А. Гундаров, Ю.Т. Пушкарь, Е.Н. Константинов // Тер. архив. 1983. - № 4. -С. 26-28.

20. Гусев, Е.Ю. Иммунология системного воспаления / Е.Ю. Гусев, А.В. Осипенко // Иммунология Урала. 2001. - Т.1. - С. 4-8.

21. Ерюхин, И.А. Доказательная терапия сепсиса: от Барселоны до Калуги / И.А. Ерюхин,С.А. Шляпников. // Consilium medicum. -2004.-Т. 6. №2. - С. 46 - 48.

22. Ерюхин, И.А. Эндотоксикоз как проблема клинической хирургии / И.А. Ерюхин, Ф.В. Лебедев, О.С. Насонкин, Б.Д. Шашков // Вестник хирургии. 1989. - № 3. - С. 3-7.

23. Завада, Н.В. Хирургический, сепсис / Н.В. Завада, Ю.М. Гаин, С.А. Алексеев. — Мн.: Новое знание. 2003.- 237 с.

24. Завада, Н.В. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции / Н.В. Завада, Ю.М. Гаин,, С.И. Леонович. -Минск.: ООО Юнипресс 2001. • -249 с.

25. Затейшиков, А.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса:• методы исследования и клиническое значение / А.А. Затейшиков,

26. Д.А. Затейшикова // Кардиология. — 1998. — № 9. — С.68-80.

27. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей / Ю.М. Гаин, С.И. Леонович, Н.В. Завада и др.- Мн.: ООО «Юнипресс». 2001.- 256 с.

28. Исаков, Ю.Ф. Сепсис у детей / Ю.Ф'. Исаков, Н.В. Белобородова.— Москва: Издатель Мокеев. 2001. — 368 с.

29. Карякина, Е.В. Молекулы средней массы как интегральный, показатель метаболических нарушений (обзор литературы) / Е.В. Карякина, С.В. Белова // Клиническая лабораторная диагностика. 2004. -№3.-С. 3-8

30. Кишкун, А.А. Значение средних молекул* в оценке уровня эндогенной интоксикации / А.А. Кишкун, А.С. Кудинова, А.Д. Офитова, Р.Б. Мишурина // Военно медицинский журнал. - 1990. - №2. — С. 41 - 44.

31. Козлов, В. И. Современные тенденции развития лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике / В.И. Козлов // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: Тез. докл. ЬВсероссийского симпозиума.- Москва. -1996. -С. 3-12.

32. Козлов, В.А., Хоменко JI.A., Кондратьев В.П. Реография поджелудочной железы / В.А. Козлов, JI.A. Хоменко, В.П. Кондратьев -Свердловск: Изд-во Урал, ун-та. 1990. - 88 с.

33. Козлов, В.К. Иммунопатогенез и цитокинотерапия хирургического сепсиса / В.К. Козлов.- СПб: Издательство «Ясный свет». 2002.48 с.

34. Крупаткин, А.И. Нервная регуляция^ микрососудистого русла, и ее: клиническая оценка / А.И. Крупаткин // Применение лазерной? доп-плеровской флоуметрии в>медицинской практике: Тез.,. докл. III' Всероссийского симпозиума;- Москва. 2000ь С. 28-29;

35. Крупаткин, А.И. Методические; аспекты диагностики состояния микроциркуляции крови / А.И. Крупаткин, В.В. Сидоров // Лазерная допплеровская флоуметрия; микроциркуляции' крови (Под редакцией А.И. Крупаткина и В.В. Сидорова);- Москва: 2005.- С.9-83.

36. Куприянов, В.В. Пути микроциркуляции / В.В1 Куприянов. — Кишинев. 1979. - 105 с.

37. Куприянов, В.В. Микроциркуляторное* русло / Куприянов ВВ., Караганов Я.Л., Козлов В.И: Москва: Медицина. - 1975. - 215 с.50: Куприянов, В:В. Нервный аппарат сосудов малого круга кровообращения/ В.В. Куприянов // Арх. анат. — 1961. №4. - С. 135 - 142.

38. Куприянов, В.В. Спиральное расположение мышечных элементов в стенке кровеносных сосудов и их значение для гемодинамики / В.В.Куприянов- // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии.-1983.-Т. 85.-№9.-С. 46-54.

39. Куприянов, В.В. Применение импрегнационной методики для изучения васкуляризации костей / В.В. Куприянов // Арх. анат., гист., и эмбр. 1961. - Т.1. - № 8. - С. 13 - 17.

40. Лейдерман, И.Н. Синдром гиперметаболизма-универсальное зве-• но патогенеза критических состояний / И.Н. Лейдерман, В.А. Руднов, А.В. Клейн, Э.К. Николаев // Вестн. интенс. терапии. 1997. - N 3. - С. 17 - 23.

41. Мавров, И.И. Особенности микроциркуляции при заболеваниях кожи / И.И. Мавров, Б. И. Каруна // Украинский терапевтический журнал. 1986. - № 8. - С. 24-32.

42. Макаров, П.А. Лечение распространенных перитонитов у детей / П.А. Макаров, Н.А. Цап, Ю.Я. Лобанов, Е.И. Пономарев // Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей: Материалы Всерос. симпозиума детских хирургов. Воронеж. - 2004. - С. 147-148.

43. Малахова, М.Я. Метод оценки эндогенной интоксикации / М.Я. Малахова. СПб. - 1995. - 72 с.

44. Малахова, М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме / М.Я. Малахова // Эфферентная терапия. — 2000. — том 6. №4. — С. 3-14

45. Малахова, М.Я. Определение фракции молекул средней массы в сыворотке крови осаждением белков ТХУ и ультрафильтрацией / М.Я. Малахова, А.В. Соломенников, Н.А. Беляков, А.С. Владыка //

46. Лабораторное дело. 1987'. - №3. - С. 224-227.

47. Мартов Ю.Б., Подолинский С.Г., Кирковский В.В., Щастный А.Т. Распространенный перитонит. Основы комплексного лечения:- М.:1. Триада-Х, 1998.- 144 с.

48. Маскин, С.С. Есть ли еще пути улучшения результатов лечения перитонита? / С.С. Маскин, А.Я. Коровин // Материалы Рос. научн.-практ. конф. с междунар. участ. Анапа, 2009. С. 3-5.

49. Маскин, С.С. Выбор кишечных швов при перитоните/ С.С. Мас-. кин, А.В. Запорощенко, Р.А. Старовидченко // Материалы Рос. научн.-практ. конф. с междунар: участ. Анапа, 2009. С. 21-22.

50. Маянский, А.Н. Современная эволюция- идеи И.И: Мечникова овнутрисосудистом воспалении / А.Н. Маянский* // Иммунология. — 1995. №4.-С. 8-15.

51. Медведев, О.С., Об испытаниях усовершенствованного лазерного измерителя кровотока типа BLF21, производимого фирмой Transonic Systems Inc. (Отчет) / О.С. Медведев, А.Н. Мурашев, С.Ф. Дугин.1. Москва. 1994. - 25 с.

52. Медведь, М.А. Состояние перекисного окисления липидов и им-■ мунореактивности у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями и их энтеральная коррекция: Дис. . канд. мед. наук / М.А. Медведь. Ярославль. - 1997. - 177 с.

53. Мишнев, О.Д. Печень при эндотоксикозах / О.Д. Мишнев, А.И. Щеголев. — Москва: Издательство РАМН. 2001.- 233 с.

54. Муравьев, А.В. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика./ А. В., Муравьев, Л. Г. Суровая : Научно-практический рецензируемый медицинский журнал. 2002. - N 4 . - С. 41-46.

55. Никитенко, В.И. Взаимоотношение макроорганизма и бактерий- в ране и тканях человека и животных / В.И. Никитенко // Хирургия. -1990. №9. - С. 94-99.

56. Новый метод энтеросорбции при синдроме кишечной недостаточности / B.C. Савельев, В.А. Петухов, Д.А. Сон и др. // Анналы хирургии. №1. - 2005. - С. 29-32.

57. Парфенкова, Г.А. Средние молекулы — маркер эндогенной интоксикации (обзор литературы) / Г.А.' Парфенкова, Н.Ф. Чернядьева,• В.К. Ситина // Врачебное дело. 1987". - №4. - С. 72-77.

58. Полищук, В.И. Техника и методика реографии и реоплетизмогра-фии / В.И. Полищук, Л.Г. Терехова. Москва: Медицина. - 1983. -170 с.

59. Попов, В. А. Перитонит / В.А. Попов. Медицина, Ленингр. отд-ние . - 1985. -232 с.

60. Попова, Т.С. Синдром кишечной недостаточности в хирургии / Т.С. Попова, Т.Ш. Тамазашвили, А.Е. Шестопалов. — Москва: Медицина. 1991. - 240 с.

61. Прокофьева, Т.В. Состояние кожной микроциркуляции у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации. Дисс. . канд. мед. наук / Т.В. Прокофьева. — Астрхань. 2002. - 213с.

62. Пятаев, Н.А. Диагностическое и прогностическое значение различных маркеров эндогенной интоксикации при перитоните / Н.А. Пятаев, И.С. Котлов, Г.А. Бояринов, В.В. Кузин // Эфферентная терапия. 2002. - Т.8. - №2. - С.49-52

63. Ревской, А.К. Клиническая оценка микроциркуляции / А.К. Рев-ской, Г.Г. Савицкий.- Томск. 1983.- 288с.

64. Руднов, В.А. Пути оптимизации диагностики, прогноза и интенсивной терапии сепсиса с органной дисфункцией : Автореф. дисс. . канд. мед. наук / В.А. Руднов. Екатеринбург. - 1995. — 23с.

65. Рябов, Г.А. Синдромы критических состояний / Г.А. Рябов. Москва: Медицина. - 1994. - 368 с.

66. Рябцева, Е.Н. Лазерный доплеровский флоуметр BLF21: Метод, рекоменд. / Е.Н. Рябцева. — Москва. 1995. - 42 с.

67. Савельев, B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / B.C. Савельев. Москва: Триада-Х. - 2005.- 640 с.

68. Савчук, Б.Д. Гнойный перитонит/ Б.Д. Савчук. Москва. -1979. -98с.

69. Салахов, И. М. Современные аспекты патогенеза эндотоксическо-го шока / И. М. Салахов, А. И. Ипатов, Ю. В. Конев, М. Ю. Яковлев // Успехи соврем, биологии. — 1998. №118. - С. 33-50.

70. Сачек, М.Г. Иммунологические аспекты хирургической инфекции / М.Г. Сачек, А.Н. Косинец, Г.П. Адаменко. Витебск. - 1994. - 140 с.

71. Свободные радикалы в живых клетках / Ю.А. Владимиров, О.А. Азизова, А.И. Деев и др. Москва, Биофизика. - 1991.- 244 с.

72. Сердце и периферия при недостаточности кровообращение. Связь с толерантностью к нагрузке / В.Г. Флоря, В.Ю. Мареев, Ю.Н. Беленков, А.А. Ачилов // Кардиология. 1995. - № 5. - С. 37-42.

73. Середин, В.Г. Миграция анаэробных бактерий в стенке тонкой кишки при ее острой непроходимости / В.Г. Середин // Клиническая хирургия.-1988. №4. - С. 37-39.

74. Симбирцев, С.А. Патофизиологические аспекты эндогенной интоксикации / С.А. Симбирцев, Н.А. Беляков // Эндогенные интоксикации. Тезисы международного симпозиума. 1994. - С. 5 - 9.

75. Современные представления о классификации перитонита и системной оценке тяжести состояния больных / В.Д. Федоров, В.К Гос-тищев, А.С. Ермолов, Т.Н. Багницкая // Хирургия.- 2000. №4.-С.58-62

76. Способ диагностики эндогенной интоксикации при абдоминальной патологии / И.И. Павлюченко, Ю.В. Дынько, С.Н. Патемин и др.

77. Вест, интенсив, терапии. 1999. - №5-6. - С. 164-165.

78. Стальная, И.Д. Определение малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты / И.Д. Стальная, Т.Г. Гаришвили // Современные методы биохимии. Москва: Медицина. - 1977. - С. 66-68.

79. Струков, А. И. Острый разлитой перитонит / А.И. Струков. Медицина.- 1987.-285 с.

80. Федоров, В. Д. Избранный курс лекций по гнойной хирургии / В.Д. Федоров, A.M. Светухин. Миклош. - 2008

81. Хрипун, А.И. Интраоперационная оценка интрамурального крово-' тока тонкой кишки при нарушениях ее моторики / А.И. Хрипун, А.А.

82. Извеков, А.Е. Бровкин // Материалы Второго Всероссийского симпозиума «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в меди. цинской практике».- Москва. 1998. - С. 98-99.

83. Чернов, В.Н. Перитонит, абдоминальный сепсис — общие причины. Патогенетическое лечение / В.Н. Чернов // Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004». Москва. - 2004. - С. 250254.

84. Чернух, A.M. Современное состояние разработки проблем микроциркуляции / A.M. Чернух// Вестник АМН СССР. 1968. - №2. -С.8-16.

85. Чернух, A.M. Микроциркуляция / A.M. Чернух, П.Н. Александров, О.В. Алексеев. — Москва: Медицина. 1984. — 512 с.

86. Шапошников, В. И. Активное дренирование брюшной полости при распространенном гнойном, перитоните / В. И. Шапошников // Вестник хирургии. 2000. - Т. 159, №6. - С. 70-72.

87. Шевченко Ю.Л. Информационная система исследования качества жизни в медицине / Ю.Л. Шевченко, А.А. Новик, Ю.Н. Федотов // Вестник Межнационального исследования качества жизни. — 2005.-№ 5-6.- С. 4-9.

88. Шелестюк, П.И. Перитонит / П.И. Шелестюк, Е.М. Благитко, А.В. Ефремов. — Новосибирск: Наука. 2000.- 302 с.

89. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А., Глушков П.С. Послеоперационные осложнения у больных с перитонитом // Хирургия.-2003.- №4,- С. 32-35.

90. Шхвацабая, И.К. О новом подходе к пониманию гемодинамиче-ской нормы / И.К. Шхвацабая, Е.Н. Константинов, И.А. Гундаров // Кардиология. 1981. - №3. - С. 10-13.

91. Юдин, Я.Б., / Я.Б. Юдин, Ю.Д. Прокопенко // Хиругический вест-ник.-1993. №8. - С.39-44

92. Юркевич, О.И.//Эндогенная интоксикация при гестозе и дифференцированные методы эфферентной терапии: Автореф. дисс. канд. мед. наук / О.И. Юркевич. СПб. - 1996. - 18с.

93. Яковлев, М.Ю. Системная эндотоксинемия в физиологии и патологии человека: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / М.Ю. Яковлев. -Москва. 1993.- 55 с.

94. Ackerman, М. Systemic inflamatory Responce Syndrome, Sepsis and Nutritional support / M. Ackerman, N. Evans, M. Ecklund // Crit.Care Nurs Clin.of North Am. 1994. - Vol. 6. - P. 321 - 340.

95. Antimicrobial agent induce monocytes to release IL-1 alpha, 6, and TNF, and induce lymphocytes to release IL-4 and TNF / M.A. Tufano, G. Cipollaro de I'Ero, R. Ianniero et al. // Immunopharmacol Immunotoxi-col. 1992. - №14 (4). - P.769-782.

96. Bartels, H. Prognostic factors in diffuse peritonitis / H. Bartels, W. Barthlen, J.R. Siewert // Langenbeks Arch. Chir. 1992. - Vol. 377. -№3.'- P. 89-93.

97. Blackwell, T.S. Sepsis and cytokines: current Status / T.S. Blackwell, J.W. Christman // Br. J; Anaest.- 1996.- №77(1).- P. М0Ч17;

98. Blot, S. Critical issues in the clinical management of complicated intraabdominal infections / S . Blot, J.J. De Waele // Drugs. 2005.1. Vol.65(12). P. 1611-1620.

99. Bone, R.C. Toward: an Epidemiology and Natural History of SIRS / R. C. Bone // JAMA. 1992. - Vol.268. -P. 3452 - 3455.

100. Bone, R.C. Why sepsis trials fail / R. C. Bone // JAMA. 1996. -Vol.276. - P.565-566.

101. Bone, R.C. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: what we do and do not know about cytokine regulation / R. C. Bone //■ Critical Care Medicine. -1996. -Vol.24. P. 163-172.

102. Brun-Buisson, C. Incidence, risk factors and outcome of severe sepsis and septic sh"ock in adults / C. Brun-Buisson, F. Doyon, J. Carlet et al. // JAMA.- 1995.- Vol.274.- P.968-974.

103. Capillary rareflctio in different organ tissues of hypertensive patients / P. Fischer, W. Heimgartner, E. Hartung et al. // Int. J. Microcirc. Clin. Exp. 1985. - Vol. 4. - P. 106-109.

104. Cardiac filling pressures are inadequate for estimating circulatory volume in states of elevated intra-abdominal pressure / Hering R., Rudolph J., Spiegel T.V. et al. // Intensive Care Med. 1998. - Vol. 24 (suppl.). — P.409.

105. Cavaillon, J. M. Pathophysiological role of pro and anti - inflammatory cytokines in sepsis / J. M. Cavaillon // Sepsis. - 1998. - Vol. 2. - P. 127 - 140.

106. Charalambos, A. Bassaris, and Athanassios Skoutelis. Pro-versus Anti.-inflammatory Cytokine Profile in Patients with Severe Seps, Gogos, Eugenia Drosou, P. Harry // Infectious Diseases. 2000. - №181. - P. 176180.

107. Cheatham, M.L. Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension / M.L. Cheatham, M.W. White, S.G. Sagraves et al. // J Trauma. 2000. - Vol.49. - №4. -P. 621-626.

108. Cheatham, M.L. Intra-abdominalbypertension and abdominal compartment syndrome / M.L. Cheatham // New Horiz. 1999. № 7. - P. 96-115.

109. Clavien, P.A. Diagnosis and management of mesenteric infarction / ' P.A. Clavien // Br. J. Surg. 1990. - Vol.77. - P. 601-603.

110. Collee, G.G. Bedside measurement of intra-abdominal pressure (IAP) via an indwelling naso-gastric tube: clinical validation of the technique / G.G. Collee, D.M. Lomax, C. Ferguson, G.C. Hanson // Intensive Care Med. 1993. - Vol.19. - P. 478-480.

111. Diagnosis of sepsis: Novel and Conventional Parameters / K. Reinhart, M. Meisner, et al. // Advances in Sepsis. 2001. - Vol. 1 (2). -P. 42-51.

112. Diagnostic perspectives in the rheumatologic vasculitis: the role of video-capillaroscopy / G. Pizzorn.i ,A. Sulli, C. Craviotto et al. // Reumatismo. 2002. - Vol. 54. - № 2. - P. 99-104 .

113. Evrard, S. Diffuse acute peritonitis: Physiopathology, etiology, diagnosis, development, treatment / S. Evrard, L. Marescaux // Rev. Prat. -1995. Vol.45. - №14. - P. 1791-1795.

114. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care / D.C. Angus, W.T. Linde-Zwirble, J. Lidicker et al. // Crit. Care Med. 2001. - Vol. 29. - P. 1303 - 1310.

115. Effects of raised intra-abdominal pressure (IAP) and subsequent abdominal decompression on cardiovascular and renal function in medical

116. U patients / M. L. NG. Malbrain, E. Wyffels, A.P. Wilmer et al. // In Abstractbook of the 7th World Congress of Intensive Care Medicine. Ottawa, Canada. 1997. - P. 75.

117. Gando, S. Cytokines, soluble thrombomoduline and disseminated intravascular coagulation in patients with SIRS / S. Gando, T. Kamene, S. Nanzaki 11 Thrombosis Research. 1995. - Vol. 80, Issue 6. -P. 519-526

118. Gando, S. Macrophage migration inhibitory factor is a critical mediator of systemic inflammatory response syndrome / S. Gando, O. Nishihira //Intensive. Care. Med. 2001, Jul. - №27 (7). - P. 1187-1193.

119. Gargiulo, N.J. Hemorrhage exacebates bacterial translocation at low levels of intra-abdominal pressure / N.J. Gargiulo, R.J. Simon, W. Leon, G.W. Machiedo // Arch Surg. 1998. - Vol.133. - P. 13511355.

120. Graaff, J.C. The feasibility and reliability of capillary blood pressure measurements in the fingernail fold / J.C. Graaff, D. Th. Ubbink, S.M. Lagarde // Microvasc. Res. 2002. - V. 63. - №3. - P. 270-278.

121. Henderson, J.M. Патофизиология органов пищеварения (пер. с англ.) / Henderson, J.M. (Хендерсон Дж.М.). СПб: Издательство БИНОМ, Невский диалект. - 1999.- 286 с.

122. High-dose antithrombin III in severe sepsis: a randomized controlled trial / B. L. Warren, A. Eid, P. Singer et al. // JAMA. 2001. Vol. 286, N 15. - P. 1869-1878.

123. Hoffman, J.N. Coagulation ingibitor replacement during sepsis: useless? / J.N. Hoffman, E. Faist // Crit. Care. Med. 2000, Sep. - Vol.28.1 Supp 1.9. P. S74-76.

124. Immune paralysis of T-lymphocytes and monocytes in postoperative abdominal sepsis. Correlation of immune Function with survival / C.D. Heidecke, H. Weighardt, T. Hensler et al. // Chirurg. 2000, Feb. -№71(2). - P. 159-165.

125. Immunoparalysis in fatal septic shock. Disease restitution by plas-. maferesis. / H. D. Volk, W. D. Docke, H. Zuckcrmann et al. // Int. Care

126. Med. — 1994. Vol. 20, Supp. 1> - abstr. 126.

127. Intestinal ischemia and the gut —liver axis: an in vitro model / S. Tow-fingh, T. Heisler, D.A. Rigberg et al. // J. Surg. Res. 2000, Feb. - №88 (2). - P. 160-164.

128. Intestinal microvascular patterns during hemorrhagic shok / S. Morini, W. Yacoub, C. Rastellini et al. // Dig. Dis. Sci. 2000, Apr. - №45 (4). -P. 710-722.

129. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in burn patients / M.E. Ivy, N.A. Atweh, J. Palmer et al. // J Trauma. -2000. Vol. 49. - P. 387-391.

130. Iwagaki, H. Surgical stress and CARS: involvement of T cell loss to apoptosis / H. Iwagaki, Y. Morimoto, M. Kodera, N. Tanaka // Rinsho-Byori. 2000, Jun. - Vol. 48(6). - P. 505-509.

131. Kim, P.K. Inflammatory responses and mediators / P.K. Kim, C.S. Deutschman // Surg. Clin. North. Am. 2000, Jun. - №80 (3). - P. 885894.

132. Kvietys, P.R. The vascular endothelium in gastrointestinal inflammation / P.R. Kvietys, D.N. Granger // In.: J. Wallace (ed.). Immunophar-macology of the Gastrointestinal Tract. New York: Academic Press. -Vol.5. -P.65-93.

133. Lally, K.P. The role of anti-tumor necrosis factor-alpha and inter-leukin-10 in protecting murine neonates from Escherichia coli sepsis / K.P. Lally, E. Cruz, H. Xue // J. Pediatr. Surg. 2000, Jun. - Vol. 35(6). -P. 852-854.

134. Lennard, E.S. Implications of leukocytosis and fever at conclusion of antibiotic therapy for intraabdominal sepsis / E.S. Lennard, E.P. Dellinger, M.J. Wertz, B.H. Minshew // Ann Surg. 1982. - Vol.195. -P. 19- 24.

135. Levine, J.S. Intesstinal ischemic disorders / J.S. Levine, E.D. Jacob-son // dig. Sci. 1995. - Vol.13. - P. 3-24.

136. Lin, E. Inflammatory cytokines and cell response in surgery / E. Lin, S.E. Calvano, S.F. Lowry // Surgery. 2000, Feb. - №127 (2). - P. 117126.

137. Lin, E. The human response to endotoxin. / E. Lin, S. F. Lowry // Sepsis. 1998. - Vol. 2. - P. 255 - 262.

138. Llewelyn, M. New insights into the pathogenesis and therapy of sepsis and septic shock / M. Llewelyn, J. Cohen // Curr. Clin. Top. Infect. Dis. -2001. №21. - P. 148-171.

139. Mainous, M. The gut: a cytokine generating organ in systemic inflammation / M. Mainous, W. Ertel, I. Chaudary // Shock. - 1995. -Vol.4. - P. 193-209.

140. Malbrain, M.L.NG. Abdominal pressure in the critically ill / M. L. NG. Malbrain // Curr Opin Crit Care. 2000. - Vol.6. - P. 17-29.

141. Manu, LN. G. Malbrain and al. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in mixed population of critically ill patients: A multiple-center epidemiological study / LN. G. Manu // Crit. Care Med. -2005. Vol. 33. - P. 315-322.

142. Martinez-Ordaz, J.L. Relaparotomy on demand: factors related to mortality / J.L. Martinez-Ordaz, R.M. Suarez-Moreno, O.J. Filipez-Aguilar, Blanco-Benavides // Cir Cir. 2005, May-Jun. - Vol.73. - №3. -P. 175-178.

143. Microvascular effects of oral interleukin-6 on ischemia/reperfusion in the murine small intestine / F.M. Rollwagen, Y.Y. Li, N.D. Pacheco et al. // Am. J. Pathol. 2000, Apr. - №156 (4). - P. 1177-1182.

144. Morphologic changes in the microcirculation induced by chronic smoking habit: a videocapillaroscopic study on the human labial mucosa / R.M. Lova, B. Miniati, C. Macchi et al. // Am. Heart J. 2002. -Vol. 143. - № 4. - P. 658.

145. Nieuwenhuijs, V.B. The role of interdigestive small bowel motility in the regulation of gut microflora, bacterial overgrowth, and bacterialtranslocation in rats / V.B. Nieuwenhuijs // Ann. Surg. 1998; Aug. -Vol. 228 (2).-P. 188-193.

146. Oberholzer, A. Sepsis syndromes: understanding the role of innate and acguired immunity / A. Oberholzer, C. Oberholzer, L.L. Moldawel // Shock. 2001, Aug. - №16(2). - P.83-96.

147. Oberholzer, A. Cytokine signaling-regulation of the immune response in normal and critically ill states / A. Oberholzer, C. Oberholzer, L.L. Moldawel // Crit. Care. Med. 2000, Apr. - №28. - Suppl.4. - P. 3-12.

148. Open abdomen management of intra-abdominal sepsis / A.L. Ad-kins, J. Robbins, M. Villalba et al. // Am Surg. 2004. -Vol.70(2). - P.137-140.

149. Orthogonal polarization spectral imaging versus intravital' fluorescent microscopy for microvascular studies in wounds / S. Langer, F. Born, R. Hatz et al . //Ann. Plast. Surg. 2002. - Vol. 48. - № 6. - P. 646653.

150. Osman, N.E. Serosal but not mucosal endotoxin exposure increases intestinal permeability in vitro in the rat / N.E. Osman, B. Westrom, B. Karlsson // Scand. J. Gastroenterol. 1998, Nov. - Vol. 33 (11). - P. 1170-1174.

151. Pailla, K. Cytokine-mediated inhibition of ketogenesis is unrelated to nitric oxide or protein synthesis / K. Pailla, M.Y. El-Mir, L. Cynober, F. Blonde-Cynober // Clin. Nutr. 2001, Aug. - Vol. 320 (4). -*P. 313-317.

152. Paterson, R.L. Sepsis and the inflammatory response syndrome / R.L. Paterson, N.R. Webster // J. R. Coll. Surg. Edinb. 2000, Jun. - №45 (3). - P. 178-182.

153. Prognostic value of cytokines in SIRS general medical patients / M. Rodrigez, F. Santolaria, A. Jarque et al. // Cytokine. 2001. - Vol. 15. -P. 232-236.

154. Prospective randomized study of once-daily vs thrice daily netilmycin regimens in patients with intraabdominal infections / De Vries P.J., Verkooyen R.P., Leguit P., et al.// Eur.J.Clin.Microbiol. InfectDis. -1990. Vol.9. - P. 161-168.

155. Pugin, J. Tumor necrosis factor a and Interleukin — lpmediate human endothelial cells activation in blood at low endotoxin concentrations / J. Pugin, R. J. Ulevitch, P. S. Tobias // J. of Inflammation. - 1995. - Vol. 45, N 1. - P. 49 - 55.

156. Raamat, R. Simultaneousrecording of fingertip skin blood flow changes by multiprobe laser Doppler flowmetry and frequency-corrected thermal clearance / R. Raamat, K. Jagomagi, P.-H. Kingisepp // Microvasc. Res. 2002. - Vol. 64. - № 2. - P. 214-219

157. Reflection Spectroscopy of analgesized skin / E. Haggblad, M. Larsson, M. Arildsson et al. // Microvasc. Res. 2001. Vol. 62. - № 3. -P. 392-400.

158. Reproducibility of skin microcirculatory measurements in humans, with special emphasis on capillaroscopy / E.J. Abbink, H. Wollersheim, P.M. Netten et al. // Vase.Med. 2001. - Vol. 6. - № 4. - P. 203-210.

159. Ryan, T.J. Capillary microscopy and the skin / T.J. Ryan // Brit.J.Dermatol. 1970. - Vol.82, - suppl.5. - P. 74-76.

160. Scheingraber, S. Limits of peritoneal cytokine measurements during abdominal lavage treatment for intraabdominal sepsis / S. Scheingraber, F. Bauerfeind, J. Bohme, H. Dralle // Am. J. Surg. 2001, Apr. - №181 (4). - P. 301-308.

161. Schwartz, D. R. Cytopathic hypoxia in sepsis: an overview^ D. R. Schwartz, A. Malhotra, M. P. Fink // Sepsis. 1998. - Vol. 2. - P. 279289.

162. Septic shock, multiple organ failure, and disseminated intravascular coagulation: compared patterns of antitrombin III, protein C, and protein S deficiencies / F. Fourricr, С . Chopin, J. Goudemand et al. // Chest. -1992. -Vol. 101. P. 816 -823.

163. Shwetal, P. Impact of microscope numerical aperture on microspec-trophotometric measurements of hemoglobin in microvessels / P. Shwetal, N. P. Roland // Microvascular Research. 2002. - Vol. 64. - № 2. - P. 198-206.

164. Sikora, J.P. The role of cytokines and reactive oxygen species in the patogenesis of sepsis / J.P. Sikora // Pol. Merkuriusz. Lek. 2000, Jan. -№7(43).- P. 47-50.

165. Song, G.Y. IL-4-induced activation of the Stat 6 pathway contributes to the suppression of cell-mediated immunite and death in sepsis / G.Y. Song, C.S. Chung, I.H. Chaudry, A. Ayala // Surgery. 2000, Aug. -№128 (2). - P. 133-138.

166. Steffen, E.K. Comparison of translocation rates of various indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to the mesenteric lymph node / E.K. Steffen, R.D. Berg, E.A. Deitch // J. Infect. Dis. 1988, May. -Vol.157 (5). - P. 1032-1038.

167. Intra-abdominal pressure, sagittal abdominal diameter and obesity comorbidity / H. Sugerman, A. Windsor et al. // J. Intern. Med. 1997. -Vol. 241.-P. 71-79.

168. Sugerman, H.J. Multisystem organ failure secondary to increased intraabdominal pressure / H.J. Sugerman, G.L. Bloomfield, B.W. Saggi // Infection. 1999. - Vol. 27. - P. 61-66.

169. Sugrue, M. Intra-abdominal pressure / M. Sugrue // Clin. Int. Care. -1995. №6.-P. 76-79.

170. Tavares Murta, В. M. Nitric oxide mediates the inhibition of neutrophil migration by systemic administration of LPS / В. M. Tavares -Murta, J. C. Machado, S. H. Ferreira, F. Q. Cuncha // Inflammation. -2001. - Vol. 25, N4. - P. 247-253.

171. The microbiology of postoperative peritonitis / A. Roehrborn, L. Thomas, O. Potreck et al.// Clin. Infect. Dis. 2001. - Vol. 33. - P. 1513-1519.

172. Van Goor, H. Interventional management of abdominal sepsis: when and how / H. Van Goor // Langenbecks Arch Surg. 2002 Oct. - Vol. 387 (5-6).-P. 191-200.

173. Vasodilator response assessment in porcine myocardium with magnetic resnance relaxometry / W.D. Foltz, H. Huang, S. Fort et al. // Circulation. 2002. - Vol. 106. - P. 12-17.

174. Vincent, J.-L. Organ dysfunction as an outcome measure: The SOFA Score / J.-L. Vincent 11 Sepsis. 1997. - Vol.1 (1). - P.53-54.

175. Wachsberg, R.H. Narrowing of the upper abdominal inferior vena cava in patients with elevated intraabdominal pressure / R.H. Wachsberg, L.L. Sebastiano, C.D. Levine // Abdom. Imaging. 1998 Jan-Feb. - Vol. 23 (1). - P. 99-102.

176. Wells, R. The microcirculation in clinical medicine / R. Wells // Academic Press. New-York, London. 1973. - 322 p.

177. Wittmann, D.H. Intra-abdominal infections: Pathophysiology and treatment / D.H. Wittmann. New York, Basel, Hong Kong. - 1991.- 84 p.

178. Yin, K. Lung compartmentalization of inflammatory cells in sepsis / K. Yin, J. Wilmanski, Wang С, M. Tanamont // Inflammation. -2000. Vol. 24, N 6. - P. 547 - 557.

179. Yol, S. Is urinary bladder pressure a sensitive indicator of intraabdominal pressure? / S. Yol, A. Kartal, S. Tavli, Y. Tatkan // Endoscopy. 1998. - Vol. 30. - P. 778-80.

180. Zweifach, B.W. The structural basis of the microcirculation. In Development and Structura of the cardiovascular system / B.W. Zweifach. —1961. 198p.

Оглавление диссертации Алешин, Денис Андреевич :: 2009 :: Астрахань

Введение диссертации по теме "Хирургия", Алешин, Денис Андреевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Алешин, Денис Андреевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций