Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Роль нарушений метаболизма гомоцистеина в развитии ишемической болезни сердца при сахарном диабете 2-го типа

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ О Г] НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

003056254

На правах рукописи

АЛИНА АСЕЛ РАЗАККЫЗЫ

РОЛЬ НАРУШЕНИЙ МЕТАБОЛИЗМА ГОМОЦИСТЕИНА В РАЗВИТИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА

14.00.06 - кардиология 14.00.03 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК - 2007

003056254

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Дёмин Александр Аристархович

доктор медицинских наук; профессор

Бондарь Ирина Аркадьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Ким Юрий Олегович

Воевода Михаил Иванович

Ведущая организация: Эндокринологический научный центр РАМН, г. Москва

•г-о

Защита диссертации состоится » 2007 г. в -¿^часов на

заседании диссертационного совета Д 208.062.02 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан «¿^ » —2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Дробышева В. П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Сахарный диабет (СД) 2 типа в связи с большой распространенностью и неуклонной тенденцией к росту, признанный неинфекционной эпидемией конца XX - начала XXI века, представляет собой серьезную медико-социальную проблему. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к 2025 году ожидается увеличение численности больных до 300 миллионов человек [King Н. et al., 1998; Dawson K.G., 1999].

Прогноз течения СД, продолжительность жизни больных определяются скоростью развития и прогрессирования его сердечно-сосудистых осложнений: артериальной гипертонии, нефропатии, ишемической болезни сердца (ИБС), церебрального атеросклероза [Дедов И.И., 2003; Демин A.A., 2003; Балаболкин М.И., 2005].

При СД 2 типа риск развития ИБС увеличивается в 2-4 раза по сравнению с популяцией без СД. Сердечно-сосудистые заболевания служат причиной смерти у 50-60 % всех больных, страдающих СД [Keen Н., Fuller J.H., 2001; Mooradian A.D., 2003; Torp-Pedersen С. et al., 2003].

Высокая частота ИБС обусловлена тем, что СД 2 типа, с одной стороны, сам по себе является одним из важнейших факторов риска атеросклероза, а с другой - часто сочетается с другими факторами риска (артериальной гипертонией, дислипидемией, ожирением), усиливая их неблагоприятное действие [Панов A.B., Лаевская М.Ю., 2002; Шестакова М.В., 2006; Gaede P.et al., 2003].

Несмотря на достаточный объем данных по факторам риска развития ИБС при СД 2 типа, статистика частоты и исхода поражений по-прежнему остается неутешительной. Не во всех случаях возникновение и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при СД можно объяснить гипсргликсми-ей, артериальной гипертонией, курением и дислипидемией. Следовательно, поиск недостающих звеньев патогенеза ИБС остается чрезвычайно актуальной задачей [Александров A.A., 2001; Арутюнов Г.П., 2003; Джахангиров Т.Ш., 2005].

В литературе обсуждается воздействие окислительного стресса, изменений гемостаза, иммунных нарушений на развитие сердсч!ю-сосудистых осложнений при СД. Гипергликемия может оказывать влияние на гемостаз путем модулирования эндотелиальной продукции протеинов как коагуляционной, так и фибринолитиче-ской систем, а также их постсекреторного неферментативного гликозилирования [Дедов И.И. и соавт., 2003; Балаболкин М.И. и соавт., 2004]. Высокая концентрация глюкозы может способствовать развитию ускоренного атеросклероза путем прямого повреждения эндотелия или косвенно, через активацию перекисного окисления липидов [Соколов Е.И., 2002; Клебанова Е.М. и соавт., 2006].

В последнее время в литературе появились данные о новом метаболическом факторе риска сердечно-сосудистых осложнений - гипергомоцистеинемии (ГГЦ) [Шмелева В.М. и соавт., 2003; Куликов В.П. и соавт., 2006; Warren С., 2002; Borna K.N. et al., 2006]. Обсуждается влияние ГГЦ на развитие макро- и микрососудистых осложнений СД. Предполагают, что при СД ГГЦ может усугублять эндотелиальную дисфункцию, ускорять развитие атеросклеротических процессов, вызывать оксидативный стресс, повышать агрегационную способность тромбоцитов и их адгезивные свойства [Ling Q., Hajjar К.А., 2000; The Homocysteine Studies Collaboration., 2002; Spence J.D. et al., 2005].

Исследование генов - кандидатов при изучении заболеваний, имеющих мульти-факториальную природу, в том числе болезней сердечно-сосудистой системы, явля-

ется агауальньш направлением медицины. В настоящее время ведутся интенсивные работы по изучению генетических маркеров ССЗ - гена, кодирующего фермент эн-дотелиальную ЫО-сингетазу, участвующую в синтезе оксида азота (N0) и гена, кодирующего фермент метилешетращдрофолатредуктазу, осуществляющую ремети-лирование гомоцистеина (ГЦ) в метионин и их места в формировании этой патологии. В литературе достаточно публикаций о генетических нарушениях, роли ГЦ, изменениях его обмена при ССЗ [Спиридонова М.Г. и соавт., 2001; Мешков А.Н., 2005; Ага К.й а1., 1997; МсСайу 1.1. й а1., 2004; Ылог-\Уа1и5 В. й а1., 2005]. Однако остаются малоизученными и противоречивыми данные о роли нарушений метаболизма ГЦ, полиморфизма генов, участвующих в обмене ГЦ и перекисном окислении липи-дов и изменений системы гемостаза в развитии ИБС при СД 2 типа

Цель исследования. Определить роль нарушений метаболизма гомоцистеина в развитии и прогрсссировании ишемической болезни сердца при сахарном диабете 2 типа на основании изучения клинических особенностей течения заболевания. полгаюрфизма генов метилентстрагидрофолатрсдуктазы, эндотелналъной Ж)-синтетазы. изменений системы гемостаза для последующей разработки профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности течения и факторы риска развития ишемической болезни сердца при сахарном диабете 2 типа.

2. Изучить частоту встречаемости аллелей и генотипов полиморфных локусов С677Т гена метилентетрагидрофолатредуктазы и есЫОБ4а/4Ь гена эндотелиаль-ной N0-0иптетазы у больных сахарным диабетом 2 типа и их влияние на развитие ишемической болезни сердца.

3. Определить уровень гомоцистеина в сыворотке крови и его взаимосвязь с содержанием витамина В]2 при сахарном диабете 2 типа.

4. Изучить особенности состояния гемостаза у больных сахарным диабетом 2 типа и определить их роль в развитии ишемической болезни сердца.

5. Выявить взаимосвязь гипергомоцистеинемии с генетическими факторами (ген метилентетрагидрофолатредуктазы, эндотелиальной МЭ-синтетазы), системой гемостаза, эндотелиальной дисфункцией, её влияние на развитие и прогрес-сирование ишемической болезни сердца при сахарном диабете 2 типа.

Научная новизна. Нарушение метаболизма ГЦ играет существенную роль в развитии ИБС при СД 2 типа: выявлено повышение уровня ГЦ у больных СД 2 типа с ИБС, которое зависело от наличия инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе, от прения, высокого уровня среднесуточной гликемии, низкого содержания липо-протеидов высокой плотности и витамина В12.

У больных СД 2 типа обнаружена ассоциация аллеля 4а гена, кодирующего фермент эндотелиальную ЖЗ-синтетазу (N083), участвующую в синтезе N0 и аллеля Т677 гена, кодирующего фермент метилентетрагидрофолатредуктазу (МТГФР), осуществляющую реметилирование ГЦ в метионин, с ИМ.

Впервые получены данные о сочетании генотипа Т677Т гена МТГФР с ГГЦ у больных СД 2 типа с ИБС и ИМ в анамнезе. ГТЦ при генотипе Т677Т взаимосвязана с другими факторами риска ИБС: высоким уровнем гликированного гемоглобина и гликемии натощак, гипертриглицеридемией, низким содержанием липопротеидов высокой плотности.

Показано, что выраженные изменения сосудисто-тромбоцитарного и коагу-ляционного гемостаза у больных СД 2 типа с ИБС обусловлены не только ги-

пергликемией и гиперлипидемией, но и ГГЦ. При СД 2 типа с ИБС отмечена положительная взаимосвязь содержания ГЦ с уровнем фактора фон Виллеб-ранда и Б-димера.

Выявлена тенденция к изменениям сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при гомозиготном генотипе 4а/4а гена N083 у больных СД 2 типа с ИБС и ИМ в анамнезе. Генетические факторы через активацию перекисного окисления липидов, эн-дотелиальную дисфункцию и изменение функции тромбоцитов способствуют развитию ИБС при СД 2 типа.

Практическая значимость. Клинико-лабораторные и функциональные методы исследования у больных СД 2 типа выявили раннее развитие ИБС у лиц в возрасте до 50 лет, высокую частоту безболевой ишемии миокарда и атипичных симптомов ИБС и отсутствие влияния кардиоваскулярной формы автономной нейропатии на клинические проявления ИБС, что делает необходимым своевременное определение факторов риска ИБС и проведение инструментальных методов диагностики.

Выявленная ассоциация аллеля 4а гена N083, аллеля Т677 гена МТГФР с ИМ у больных СД 2 типа делает возможным использование генетического анализа для определения прогноза развития ИБС.

Определена взаимосвязь ГГЦ с развитием нарушений сосудисто-тромбоцитар-ного и коагуляционного гемостаза у больных СД 2 типа с ИБС, В связи с этим возможно проведение контролируемых клинических исследований коррекции этого нарушения.

Результаты исследования системы гемостаза подтвердили важную роль компенсации углеводного и липидного обмена в нормализации тромбоцигарного и коагуляционного звеньев гемостаза, что может предупреждать или замедлять развитие ИБС у больных СД 2 типа.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Гипергомоцистеинемия играет важную роль в развитии ишемической болезни сердца при сахарном диабете 2 типа. Для больных сахарным диабетом 2 типа с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда в анамнезе характерна ги-пергомоцистеинемия, которая при гомозиготном генотипе Т677Т гена метилентет-рагидрофолатредукгазы тесно взаимосвязана с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (высоким уровнем гликированного гемоглобина и гликемии натощак, гииертриглицеридемией, низким содержанием липопротеидов высокой плотности).

2.При сахарном диабете 2 типа и ишемической болезни сердца риск развития инфаркта миокарда ассоциирован с аллелем 4а гена, кодирующего фермент эндо-телиальную Ж)-синтетазу, участвующую в синтезе оксида азота и аллелем Т677 гена, кодирующего фермент метилентетрагидрофолатредуктазу, осуществляющую реметилирование гомоцистеина в метионин.

3.При наличии ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа имеются выраженные изменения сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, обусловленные как гипергомоцистеинемией, так и гипергликемией и гиперлипидемией.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы областного диабето логическо го центра ОГУЗ Новосибирской государственной областной клинической больницы и в учебный процесс на кафедре эндокринологии ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Апробация работы. Апробация диссертации проходила на заседании проблемной комиссии по кардиологии и внутренним болезням Новосибирского государственного медицинского университета 26 февраля 2007 г. Основные положения диссертации доложены на ежегодных конференциях студентов и молодых ученых «Авиценна 2005» и «Авиценна 2006» (г. Новосибирск 2005, 2006 гг.), на V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (г. Москва 2006 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 199 страницах, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, включая обсуждение полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 58 таблиц и 10 рисунков. Список литературы включает 103 отечественных и 196 иностранных источников. Весь представленный материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 118 больных (43 мужчины и 75 женщин) СД 2 типа (средний возраст - 52,9±4,4 лет), которые проходили лечение в эндокринологическом отделении ОГУЗ Государственной Новосибирской областной клинической больницы (ГНОКБ).

Критерии включения в исследование: больные СД 2 типа в возрасте от 45 до 60 лет, с ИБС или без ИБС.

Критерии исключения из исследования: возраст пациента до 45 лет и старше 60 лет; наличие у пациента хронической почечной недостаточности, обострения сопутствующих хронических заболеваний, гнойно-некротических осложнений, В12-фолиеводефицитной анемии, а также лечение фолиевой кислотой или витаминами группы В в течение последнего месяца.

В группу контроля было включено 89 здоровых доноров крови (43 мужчин и 46 женщин) в возрасте 45-60 лет (средний возраст - 50,9±4,8 лет), не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний, обследованных в отделении переливания крови ОГУЗ ГНОКБ.

Среди больных СД 2 типа у 60 (50,8 %) регистрировалась средняя степень тяжести, у 58 (49,2 %) тяжелое течение СД. Продолжительность заболевания варьировала от 1 года до 26 лет, в среднем 7,8±5,7 лет. У 50 больных длительность СД составила до 5 лет, у 34 - от 6 до 10 лет, у 21 - от 11 до 15 лет, у 5 - от 16 до 20 лет, у 8 человек свыше 20 лет. В данном исследовании артериальная гипертония (АГ) выявлена у 65 (96,6 %) больных СД 2 типа. Средняя продолжительность АГ составила 9,2±5,7 г.

Пероральные сахароснижающие препараты из группы сульфонилмочевины и бигуанидов получали 64 больных. На инсулинотерапии находились 54 больных (45,8 %). Средняя доза инсулина составляла 28,7±11,5 ЕД/сут.

Все больные проходили полное клинико-лабораторное обследование и были осмотрены неврологом, офтальмологом областного диабетологического центра на базе ОГУЗ ГНОКБ. Проводилось исследование профиля гликемии, глюкозу -рии, содержание гликозилированного гемоглобина (HbAlc), ацетонурии, обще-

го холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности, общего белка, мочевины, креатинина, билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), суточной протеинурии или суточной микроальбуминурии, выполнялась проба Реберга - Тареева. Содержание липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) рассчитывалось по формуле W.Friedewald и соавт. [1972]: ЛПНП=ОХС-0,45ТГ-ЛПВП. Коэффициент атерогенности (КА) определялся по формуле предложенный А.Н.Климовым [1979]: КА=(ОХС-ХСЛПВП)/ХСЛПВП. Пациентам проводилась реовазография, ультразвуковая допплерография сосудов конечностей, ультразвуковое исследование почек, сердца и органов брюшной полости, стандартные автономные ЭКГ тесты: дыхательная проба, проба Вальсальвы. Для подтверждения или установления ИБС использовались Холтеровское мониторирование ЭКГ на аппарате «Markett HELLIGE» и тредмилметрия на аппарате «HELLIGE CardioSoft V3.0». Инструментальные методы исследования проводились в отделении электрокардиографии и функциональной диагностики ОГУЗ ГНОКБ (главный врач Степанов В.В., зав. отделением Желтова Л.И.).

Большинство больных находились в состоянии декомпенсации СД. У пациентов СД средний уровень HbAlc составил 9,6±2,2 %, гликемии натощак - 7,8±1,7 ммоль/л, гликемии после еды - 10,2±2,3 ммоль/л и среднесуточной гликемии -8,9±1,9 ммоль/л, общего холестерина - 6,0±1,2 ммоль/л и триглицеридов -2,4±1,2 ммоль/л. Средние значения систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) бьши в пределах 165,1±17,2 мм.рт.ст. и 98,3±10,4 мм.рт.ст., соответственно. Среди обследованных больных непролиферативная стадия ретинопатии выявлена у 67 (56,8 %), препролиферативная стадия - 12 (10,2 %), пролиферативная стадия - 11 (9,3 %) человек, а у 28 (23,7 %) человек ретинопатия отсутствовала. Также выявлены высокая частота нефропатии (77,1 %), периферической полинейропатии (91,5 %), кардиоваскулярной автономной нейропатии (84,7 %). Гепатоз наблюдался у 28 (23,7 %) человек. В анамнезе у 6 (5,1 %) больных СД 2 типа отмечалась гипогликемическая кома.

Больные бьши разделены на 2 группы. Критериями включения в первую группу были: наличие ИБС по данным анамнеза или впервые выявленная безболевая ишемия миокарда при проведении Холтеровского мониторирования ЭКГ и тредмилметрии. В первую группу вошли 69 больных. Средний возраст был 53,6±4,4 лет. Из них было 28 мужчин (средний возраст 54,4±3,3 лет) и 41 женщина (средний возраст 53,0±4,9 лет). Среди больных СД 2 типа с ИБС у 42 (60,9 %) в анамнезе был перенесенный инфаркт миокарда (ИМ). Из них было 18 мужчин (средний возраст 54,0±3,2 лет) и 24 женщины (средний возраст 52,5±5,1 лет).

Критериями включения во вторую группу являлись: отсутствие ИБС в анамнезе и по результатам Холтеровского мониторирования ЭКГ и тредмилметрии. Вторую группу составили 49 человек. Средний возраст - 52,1±4,3 лет, из них было 15 мужчин (средний возраст 52,6±4,03 лет) и 34 женщины (средний возраст 51,9±4,4 лет).

Дизайн исследования. Первый этап - анализ клинических факторов, анамнеза, лабораторных показателей, полиморфизма генов МТГФР и NOS3, уровня ГЦ, показателей гемостаза у больных СД 2 типа (в 1, 2 группах и в группе котроля). Второй этап - выявление взаимосвязи клинических, лабораторных факторов (показатели углеводного, липидного обмена), полиморфизма генов МТГФР, NOS3 с уровнем ГЦ, показателями гемостаза и особенностями течения ИБС у больных СД 2 типа (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования «Роль нарушений метаболизма гомоцистеина в развитии ишемической болезни сердца при сахарном диабете 2 типа»

Специальные методы исследования. Всем больным СД 2 типа (118 больных) и лицам контрольной группы (89 человек) проведено исследование полиморфизма гена NOS3 и гена МТГФР методом полимеразной цепной реакции на амплификаторе «Eppendorff». Исследование проведено в институте химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (директор - академик РАН Власов В .В., руководитель группы фармакогеномики - к.б.н. Филиппенко M.JL). Исследуемым материалом для проведения молекулярно - генетических исследований были соскобы буккального эпителия. Для выделения ДНК использовали метод фенол - хлороформной экстракции. Анализ ДНК фрагментов проводили в геле путем электрофореза.

У 100 больных СД 2 типа и у 30 человек контрольной группы (доноры крови) проводилось определение уровня ГЦ иммуноферментным методом на анализаторе, закрытого типа IMMULITE 2000 наборами Homocysteine (AXIS), уровня витамина В12 хемилюминисцентным ферментным иммуноанализом IMMULITE Vitamin В12 с использованием реактивов фирмы производителя (ОРС, США) в Новосибирском НИИ туберкулеза МЗ РФ, ООО «Лабораторная диагностика)^ зав. лабораторией, к.м.н. Романов В.В.).

У 67 больных СД 2 типа, а также у 30 доноров отделения переливания крови проводилось исследование сосудисто-тромбоцитарного и коагуляцион-ного звеньев гемостаза на кафедре клинической лаборатоной диагностики

НГМУ, в лаборатории гемостаза клинического отдела лабораторной диагностики ОГУЗ ГНОКБ (главный врач Степанов В.В., куратор - д.м.н., профессор Пикалов И.В.).

Исследование тромбоцитарного гемостаза проводилось следующими методами: а) подсчет количества тромбоцитов, определение гематокрита производились на гематологическом автоанализаторе Cobas Micros 8 ОТ (Хофф-ман-Ла-Рош, Швейцария); б) исследование индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов проводилось на лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов LA-220 (НПФ «BIOLA»); в) определение 4-го тромбоцитарного фактора -(4-ТФ) и ß-тромбоглобулина (ß-ТГ) выполнялось ELISA-методом, наборами ASSERACHROM PF4, ß-TT - Stago (Франция). Проводилось определение маркеров повре>вдения эндотелия: г) количественное определение фактора фон Вил-лебранда (ФВ) осуществлялось ELISA-методом, наборами ASSERACHROM vWF (von Willebrand Factor) - Stago (Франция). Оценивались показатели коагу-ляционного гемостаза: д) исследование активированного парциального тром-бопластинового времени (АПТВ) проводилось на автоматическом коагуломет-ре ACL-200 Instrumentation Laboratoiy-IL (США); ж) определение уровня фибриногена (ФГ) выполнялось кинетическим методом по Klauss на автоматическом коагулометре ACL-200 Instrumentation Laboratory-IL (США); з) определение D-димера осуществлялось ELISA-методом, наборами ASSERACHROM D-dimer, Stago (Франция); и) количественное определение в плазме растворимых фибрин-мономерных комплексов на основе ортофенангролинового теста (ОФТ) было выполнено по метод)' В.А. Елыкомова и А.П. Момота [1987]; к) исследование ХИа-зависимого фибринолиза производилось по методу, предложенному Г.Ф. Ереминым, А.Г. Архиповым [1986]; л) активность антитромбина III (АТ-III) определялось фотометрическим методом на автоматическом коагулометре ACL-200 Instrumentation Laboratoiy - IL (США).

Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке на компьютере с применением пакетов прикладных программ «Биостат» и «Sta-tistica 6.0». Все данные приведены в виде средних арифметических и их стандартного отклонения (M±SD). Статистический анализ проводился с помощью t-критерия Стьюдента для данных с нормальным распределением. Для сравнения относительных показателей использовали точный критерий Фишера и X2. Достоверность коэффициентов различий принимали при значении р<0,05. Проводили многофакторный, пошаговый регрессионный анализ. Тесты на соблюдение равновесия Харди - Вайнберга и выявление ассоциаций методом у~ проводили с помощью программы DeFinetti на сайте Института генетики человека (Мюнхен, Германия; http: // ihg.gsf.de/ihg/index_engl.html) [Weir B.S., 1996; Sasieni P.D., 1997]. Для оценки ассоциаций полиморфных вариантов генов с патологическим фенотипом рассчитывали относительный риск (OR -odds ratio) по формуле OR = ad/bc, где а - частота анализируемого аллеля у больных; b - частота анализируемого аллеля в контрольной выборке; с и d -суммарная частота остальных аллелей у больных и в контроле соответственно. Величина OR = 1 указывала на отсутствие ассоциации, при 0R>1 имела место положительная ассоциация аллеля с заболеванием («фактор риска»), при 0R<1 - отрицательная ассоциация аллеля с заболеванием, протективное действие данного аллеля.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В обследованной группе больных ИБС в 76,8 % развивалась на фоне СД. Выявлено раннее развитие ИБС (в возрасте до 50 лет) при СД в 63,8 %. Обнаружена высокая частота атипичных симптомов ИБС (59,4 %) и безболевой ишемии миокарда (17,4 %), а также высокая распространенность кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии (88,4 %), независимо от клинических проявлений ИБС. У пациентов СД 2 типа с ИБС в 60,9 % случаях отмечалась хроническая сердечная недостаточность (ХСН). При наличии ИБС у больных СД 2 типа наблюдалась достоверно более высокая частота нефропатии (85,5 % и 65,3 %, соответственно) и ретинопатии (84,1 % и 65,3 %, соответственно) в сравнении с пациентами без ИБС.

Проведенное исследование показало, что у пациентов СД 2 типа с ИБС было достоверно более длительное течение СД и АГ, отмечалась как более тяжелая декомпенсация углеводного обмена, так и глубокие нарушения показателей липидного обмена, значительное повышение уровня САД и ДАД, мочевой кислоты по сравнению с пациентами СД 2 типа без ИБС (табл. 1). Однако, несмотря на то, что все больные СД 2 типа с ИБС имели факторы риска развития и прогрессирования ССЗ, только у 60,9 % из них был ЙМ в анамнезе. При сопоставлении клинических показателей в группах больных с ИМ и с ИБС без ИМ достоверное различие обнаружено только по длительности СД, по биохимическим параметрам каких-либо отличий не выявлено. Следовательно, можно предположить, что в прогрессировании ИБС принимают участие не только традиционные факторы риска, но возможно и некоторые генетические факторы, ГГЦ, нарушения системы гемостаза.

Таблица 1

Клинико-лабораторные особенности больных сахарным диабетом 2 типа и ИБС

Показатель СД типа 2 с ИБС п=69 СД типа 2 без ИБС п=49

Длительность СД, годы 8,7±5,9 6,5±5,2*

Длительность АГ, годы 10,3±5,7 7,5±5,3*

САД, мм.рт.ст. 168,1±16,4 160,9±17,5*

ДАД, мм.рт.ст. 100,9± 11,0 94,5± 8,2*

Гликемия натощак, ммоль/л 9,3±1,8 7,2±1,4

Гликемия после еды, ммоль/л 11 Д±1,9 8,7±2,04

Среднесут. гликемия, ммоль/л 9,8±1,7 7,7±1,4

НЬА1с, % 10Д±1,9 8,9±2,2

ОХС, ммоль/л 6,4±1,3 5,4±1,0*

ТГ ммоль/л 2,8±1,2 1,9±0,9*

ЛПВП, ммоль/л 1,11±0,22 1 Д8±0,14*

ЛПНП, ммоль/л 4,0±1,3 3,3 ±0,9*

КА, ЕД 5,4±1,3 4,4±0,9*

Мочевая кислота, ммоль/л 303,5±71,5 264,8±51,3*

Примечание: * - достоверность различий между группами, р < 0,05 Здесь и далее в аналогичных таблицах данные приведены в виде М±8Б

Для решения одной из задач исследования определялся полиморфизм гена, кодирующего фермент эндотелиальную МО-синтетазу (N083), участвующую в синтезе N0 у больных СД 2 типа и его влияние на развитие и прогрессирование ИБС.

Как у больных СД 2 типа, так и у здоровых лиц, наиболее часто встречался аллель 4Ь (78,4 % и 83,1 %, соответственно) гена N053. Частота встречаемости алле-ля 4а у больных СД 2 типа составила 21,6 %, в контрольной группе - 16,9 %. При этом, частота встречаемости аллелей 4а и 4Ь у больных СД и в контрольной группе достоверно не отличалась.

Частота встречаемости генотипов гена N053 соответствовала закону Харди-Вайнберга У больных СД 2 типа и у здоровых лиц при распределении генотипов гена N053 достоверных различии не выявлено. Однако, у больных СД 2 типа по сравнению с контрольной группой отмечено некоторое преобладание генотипов 4а/4Ь (33 % и 26,9 %, соответственно), 4а/4а (5,1 % и 3,4 %, соответственно) (р>0,05).

Проведен анализ влияния полиморфизма гена N053 на развитие и прогрессирование ИБС.

В группе больных СД 2 типа с ИБС преобладало содержание аллеля 4а, гетерозиготного генотипа 4а/4Ь по сравнению с обследованными СД 2 типа без ИБС (р>0,05). Генотип 4а/4а выявлен у 5,8 % больных с ИБС, у 4,1 % пациентов без ИБС (р>0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Частота встречаемости аллелей и генотипов полиморфного локуса есРТО84а/4Ь гена эндотелналыюй КО-сннтетазы у больных СД 2 типа

с ИБС и без ИБС

Выборка Аллели, п (%) Генотипы, п (%) Соответствие закону Хар-ди-Вайнберга Of*,df=l),p

4Ь 4а 4b/4b 4a/4b 4а/4а

Больные СД 2 типа с ИБС (п=69) 105 (76,1) 33 (23,9) 40 (58,0) 25 (36,2) 4 (5,8) 0,971315

Больные СД 2 типа без ИБС (п=49) 80 (81,6) 18 (18,4) 33 (67,3) 14 (28,6) 2 (4Д) 0,740980

Примечание: * - критерий согласия X Пирсона.

По данным литературы носители аллеля 4а и генотипов 4а/4Ь, 4а/4а гена N0S3 имели повышенный риск развития ИМ и поражения коронарных артерий у европеоидов [Косянкова Т.В. и соавт., 2003; Воронько O.E. и соавт., 2000; Носиков В.В. и соавт., 2005; Guzic Т., et al., 2001].

В связи с этим оценивалась ассоциация полиморфизма гена NOS3 с ИМ у больных СД 2 типа. У пациентов СД 2 типа с ИМ в анамнезе частота встречаемости аллеля 4а гена NOS3 отмечалась достоверно чаще (28,6 %), чем в контрольной группе (16,9 %) (^2=4,79, р=0,028) (табл.3). При ИМ в анамнезе аллель 4Ь выявлен в 71,4 %, в контрольной группе в 83,1 % случаях (х2=4,79, р=0,028). В данной группе больных с ИМ обнаружена также высокая частота генотипов 4а/4Ь и 4а/4а (38,1 % и 9,5 %, соответственно) по сравнению с контрольной группой (26,9 % и 3,4 %, соответственно), но данное различие носило недостоверный характер (табл. 3).

Таблица 3

Частота встречаемости аллелей и генотипов полиморфного локуса есГЧ054а/4Ь гена эпдотелиальной 1ЧО-синтетазы у больных сахарным диабетом 2 типа с ИБС и перенесенным инфарктом миокарда и в контрольной группе

Выборка Аллели, п (%) Генотипы, 11 (%) Соответствие закону Харди-Вайнберга

4Ь 4а 4Ъ/4Ъ 4а/4Ь 4а/4а

Больные СД 2 типа с ИБС и ИМ (п=42) 60 (71,4)** 24 (28,6)** 22 (52,4) 16 (38,1) 4 (9,5) 0,665706

Контрольная группа (п=89) 148 (83,1) 30 (16,9) 62 (69,7) 24 (26,9) 3 (3,4) 0,721121

Примечание: * - критерий согласия х2 Пирсона

** - достоверность различий с контрольной группой, р<0,05

В группе больных СД 2 типа с ИМ гомозиготный генотип 4а/4а был в 9,5 %, напротив, у пациентов с ИБС, но без перенесенного ИМ ни у одного больного не выявлен данный генотип.

При определении стратификационного риска выявлена ассоциация аллеля 4а гена ШБЗ с ИМ ((Ж=1,973, С.Ц1,067-3,650], х2=4,79, р=0,028).

Другой задачей исследования был анализ полиморфизма С677Т гена МТГФР у больных СД 2 типа и его роли в развитии и прогрессировании ИБС. Генетический дефект данного гена приводит к снижению активности фермента, ответственного за метаболизм ГЦ, способствует развитию ГГЦ и сердечно - сосудистых осложнений [Спиридонова М.Г. и соавт., 2000; \Votherspoon Р. Ы а1., 2003]. Как у больных СД 2 типа, так и в группе контроля с наиболее высокой частотой встречался аллель С677 (75,4 % и 78,1 %, соответственно). Аллель Т677, который в некоторых исследованиях зарекомендовал себя как маркер ССЗ, отмечался у 24,6 % больных СД 2 типа и у 21,9 % лиц контрольной группы (%2=0,40, р=0,52).

Частота встречаемости генотипов гена МТГФР соответствовала закону Харда -Вайнберга. У обследуемых больных СД 2 типа гетерозиготный генотип С677Т встречался у 35,6 % пациентов; гомозиготный (нормальный) генотип С677С - у 57,6 %, у 6,8 % больных отмечался гомозиготный генотип (Т677Т). В контрольной группе частота гомозиготного (нормального) генотипа С677С составила 61,8 %, гетерозиготного генотипа С677Т - 32,6 %, гомозиготного генотипа Т677Т - 5,6 % . Статистически значимое различие в частотах встречаемости генотипов С677С, С677Т и Т677Т ме>кду больными СД 2 типа и контрольной группой не выявлено.

Проведен анализ влияния полиморфизма гена МТГФР (как одного из факторов влияющих на метаболизм ГЦ) на развитие и прогрессирование ИБС. В данном исследовании частота аллеля Т677 гена МТГФР у больных СД 2 типа с ИБС и без ИБС достоверно не отличалась и составила 26,8 % и 21,4 %, соответственно (табл. 4).

При анализе распределения генотипов гена МТГФР у 7,3 % больных СД 2 типа с ИБС и у 6,1 % пациентов без ИБС выявлено наличие гомозиготного (Т677Т) генотипа МТГФР. Гетерозиготный генотип С677Т преобладал у больных СД 2 типа с ИБС, по сравнению с больными СД 2 типа без ИБС (39,1 % и 30,6 %, соответственно) (табл. 4).

Таблица 4

Частота встречаемости аллелей и генотипов полиморфного локуса С677Т гена метилентетрагпдрофолатредуктазы у больных СД 2 типа с ИБС и без ИБС

Выборка Аллели, п( %) Генотипы, п (%) Соответствие закону Харди-Вайнберга 0^=1 ),Р

С677 Т677 С677С С677Т Т677Т

Больные СД 2 типа с ИБС (п=69) 101 (73,2) 37 (26,8) 37 (53,6) 27 (39,1) 5 (7,3) 0,980493

Больные СД 2 типа без ИБС (п=49) 77 (78,6) 21 (21,4) 31 (63,3) 15 (30,6) 3 (6,1) 0,524539

Примечание: * - критерий согласия х* Пирсона

Был проведен анализ полиморфизма гена МТГФР у больных СД 2 типа с ИБС б зависимости от наличия или отсутствия в анамнезе ИМ. Пациенты СД 2 типа с ИМ в анамнезе достоверно отличались от контрольной группы по частоте встречаемости аллелей Т677 (х2=4,72, р=0,029) и С677 (у_2=4,72, р=0,029), генотипа С677С (%2=5,24, р=0,022) (табл.5). Обнаружена также высокая частота генотипа С677Т и Т677Т (50 % и 9,5 %, соответственно) по сравнению с контрольной группой (32,6 % и 5,6 %, соответственно), но данное различие носило недостоверный характер (табл. 5).

При расчете стратификационного риска у больных СД 2 типа выявлена ассоциация аллеля Т677 с ИМ (011=1,879, С.1.[1,059-3,333], х2=4,72, р=0,029).

Таблица 5

Частота встречаемости аллелей и генотипов полиморфного локуса С677Т гена метилентетрагидрофолатредуктазы у больных СД 2 типа с ИБС II перенесенным инфарктом миокарда и в контрольной группе

Выборка Аллели, п (%) Генотипы, п (%) Соответствие закону Харди-Вайнберга (у", аг=1),р

С677 Т677 С677С С677Т Т677Т

Больные СД 2 типа с ИБС и ИМ (п=42) 55 (65,5)** 29 (34,5)** 17 (40,5)** 21 (50,0) 4 (9,5) 0,492288

Контрольная группа (п=89) 139 (78,1) 39 (21,9) 55 (61,8) 29 (32,6) 5 (5,6) 0,652185

Примечание: * - критерий согласия х2 Пирсона

** - достоверность различий с контрольной группой, р<0,05

Больные с ИМ в анамнезе отличались по частоте встречаемости аллелей и генотипов гена МТГФР не только от здоровых людей, но и от пациентов СД без ИБС и с ИБС, но без ИМ. Так аллель Т677 определялся у 34,5 % больных с ИМ, тогда как у больных без перенесенного ИМ был выявлен у 14,8 % (Х2=5,541, р=0,019) и без ИБС у 21,4 % (х2=3,263, р=0,071). В группе пациентов СД 2 типа и перенесенным ИМ обнаружено преобладание гетерозиготного (С677Т) и гомозиготного (Т677Т) генотипов (50 % и 9,5 %, соответственно), по сравнению с пациентами СД 2 типа с ИБС и без ИМ (22,2 % и 3,7 %, соответственно) и СД 2 типа без ИБС (30,6 % и 6,1 %, соответственно).

По данным многочисленных исследований наличие гомозиготного генотипа Т677Т гена МТГФР способствует развитию умеренной ГГЦ и ассоциировано с ИМ. инсультом [Fletcher О.. Kcssling A.M.. 1998; Harmon D.ct al., 1999; Idzior-Waius В. el al,. 2005]. ГГЦ может усугублять эндотелиальную дисфункцию, ускорять развитие атеросклеротических процессов, вызывать оксидативкый стресс, снижать тромборсзистентность сосудистой стенки |Wang X. et al.. 1999; Coppola A. et al.,2000; Gcnser D.,2003], Одной из задач исследования явилось изучение уровня ГЦ в сывороткс крови у больных СД 2 типа, и его влияние на развитие и прегрессирование ИБС.

Средний уровень ГЦ у больных СД 2 типа составил 12,9±5.l umol/l и был достоверно выше, чем в контрольной группе (9,3±5,4 uirtol/1) (р<0,001). Среди обследованных больных СД 2 типа нормогомоцистеинемия (МГЦ) была у 62 больных (62%) и ГГЦ у 38 больных (38%) (рис. 2). при этом в 37 случаях (97,4 %) была умеренная ГГЦ и только в I случае (2.6 %) - средняя ГГЦ. Выраженной ГГЦ не было обнаружено ни в одном случае. При корреляционном анализе не отмечена достоверная зависимость уровня ГЦ от пола и возраста пациентов, длительности СД АГ. ИМТ, наличия гепатоза, вида проводимой сахароснижающей терапии. У курящих больных СД 2 типа выявлено увеличение уровня ГЦ в сравнении с некурящими больными ( 14.7±5.2 umol/l и 11,3±4,5 шло 1/1 соответственно. pO.OOl).

□ нормогомоцистеинемия ■ гипергомоцистёинемип

Рис. 2. Частота гипергомоцистеинемии у больных сахарным диабетом 2 типа

Проведена оценка взаимосвязи между содержанием ГЦ и показателями углеводного и липидного обмена. У больных СД 2 типа с уровнем среднесуточной гликемии более 10 ммоль/л выявлено достоверное повышение средних значении ГЦ по сравнению с показателем гликемии до 10 ммоль/л (14.5±5.8 и 12,1±4/> итоШ, соответственно, р<0,05). Получено статистически достоверное повышение средних значений ГЦ в группе больных с низким значением ЛПВП (14,4±5,7 и I!. 1+4,5 игпо1Л, соответственно, р<0,01). При проведении корреляционного анализа выявлена взаимосвязь уровня ГЦ с показателем среднесуточной гликемии (1=0,50, р<0,05) и с уровнем ЛПВП (г" -0,26, р<0,05). Данная зависимость подтверждена при проведении многофакторного регрессионного анализа. В его моделях в качестве независимых переменных использовался уровень НвА1с. среднесуточный уровень гликемии, гликемия натощак и после еды, ОХС, ТГ. ЛПВП. ЛПНП, КА. в качестве зависимой переменной использовался уровень ГЦ Установлено, что увеличению уровня ГЦ способствовали повышенное содержание среднесуточной гликемии и низкий уровень ЛПВП (Я2=0,32,р<0.01).

Проводился анализ изменения уровня ГЦ у больных СД 2 типа с ИБС и без ИБС. В группе больных СД 2 типа с ИБС выявлено статистически достоверное увеличение уровня ГЦ в сравнении с обследованными СД 2 типа без ИБС (14,0±5,2 и 11,6±4,8 umol/l, соответственно, р<0,05). Частота ГГЦ при наличии ИБС составила 45,5 % и у 28,9 % без ИБС (х^=5,511, р=0,02). При анализе показателей ГЦ в зависимости от пола выявлено достоверное повышение уровня ГЦ у мужчин СД 2 типа с ИБС в сравнении с пациентами мужского шла СД 2 типа без ИБС (15,03±5,9 и 10,4±4,01 umol/l, соответственно, р<0,05). У лиц женского пола в обеих группах содержание ГЦ достоверно не отличалось. У больных СД 2 типа с ИБС и без ИБС не выявлено статистически достоверной взаимосвязи уровня ГЦ с длительностью СД, АГ, уровнем САД, ДАД и ИМТ. Отмечено достоверное увеличение уровня ГЦ у курящих больных СД 2 типа с ИБС (15,1±5,4 и 12,1±4,4 umol/l, соответственно, р<0,05) и без ИБС (13,7+4,7 и 10,7±4,6 umol/l, соответственно, р<0,05) по сравнению с некурящими больными.

Среди обследованных СД 2 типа с ИБС и ИМ в анамнезе ГТЦ была у 21 (56,8 %) больного. Средний уровень ГЦ у пациентов с перенесенным ИМ был достоверно выше в сравнении с больными без ИМ (15,3±4,3 и 12,1±5,4 umol/l, соответственно, р<0,05).

Одной из причин нарушения метаболизма ГЦ является недостаток вита\шнов -кофакторов ферментов, необходимых для метаболизма ГЦ [Ubbink J. et al., 1993; Homocysteine Lowering Trialists Collaboration, 2005]. В связи с этим в задачи исследования входило определение содержания витамина В12 сыворотки крови больных СД 2 типа и его взаимосвязь с уровнем ГЦ. Уровень витамина В)2 у больных СД 2 типа находился в пределах нормы (среднее значение составило 621,5±333,4 pg/ml). Достоверного отличия данного показателя в группах с ИБС и без ИБС не выявлено (602,1±337,4 и 645,2±330,7 pg/ml, соответственно, р>0,05). У 3,6 % больных СД 2 типа с ИБС содержание витамина В12 в сыворотке крови было низким (менее 180 pg/ml). У 12,7 % пациентов СД 2 типа с ИБС и у 8,9 % больных СД 2 типа без ИБС уровень витамина В12 находился в пограничных с дефицитом состояниях (180-300 pg/ml). При изучении взаимосвязи уровней витамина B!2 и ГЦ отмечалась тенденция к повышению содержания ГЦ при низких значениях витамина В12 (рис. 3). Получена достоверная отрицательная взаимосвязь уровня витамина В]2 с содержанием ГЦ (г= - 0,26, р<0,05).

0-180 pg/ml 180-300 pg/ml 300-900 pg/ml более 900pg/ml

Уровень витамина В)2, pg/ml

Рис. 3. Уровень гомоцистеинемии в зависимости от содержания витамина В)2 у больных сахарным диабетом 2 типа

Известно, что одной из причин ГГЦ является генетический дефект фермента МТГФР, участвующего в метаболизме ГЦ [ВгиНтаП М. а а1., 1997; ВгаШтнп Ь. е! а1., 1998; ЮиуШмпэ Ь. с[ а1., 1998]. Был проведен анализ взаимосвязи полиморфизма С677Т гена МТГФР с уровнем ГЦ сыворотки крови у больных СД 2 типа с ИБС и перенесенным ИМ, СД 2 типа без ИМ, и СД 2 типа без ИБС. Среди больных СД 2 типа с ИБС и ИМ в анамнезе вьмвлено значительное увеличение концентрации данной аминокислоты до 16,9±3,8 шло 1/1 при гомозиготном генотипе Т677Т (табл. 6).

У больных СД 2 типа с ИБС и ИМ в анамнезе имеющих гомозиготный генотип Т677Т гена МТГФР при проведении многофакторного регрессионного анализа уровень ГЦ зависел от содержания НЬА1с, гликемии натощак, ТГ, ЛПВП (Д2=0,99; р=0,014).

Таблица 6

Полиморфизм гена метилентетрагвдрофолатредуктазы и уровень гомоцистеина при сахарном диабете 2 типа с ИБС и перенесетшым инфарктом миокарда, без перенесенного инфаркта миокарда и без ИБС

Параметры Контроль п=30 СД2типа с ИБС и ИМ п=37 СД 2 типа с ИБС без ИМ п=18 СД 2 типа без ИБС п=45

Уровень гомоцистеина, umol/l, M±SD

МТГФР С677С 8,8+1,8 13,7+4,2* 12,1+3,3* 11,2±4,6*,***

МТГФР С677Т 10,4±2,3 14,5+4,7* 13,8+4,8* 12,1±4,7*,***

МТГФР Т677Т 12,5 1б,9±3,8 11,2±3,8** 13,8±7,5

Примечание: * - достоверность различий с контрольной группой, р<0,05

** - достоверность различий между группам! больных с ИМ и без ИМ, р<0,05

*** - достоверность различий между группами больных СД 2 типа с ИБС и ИМ и СД 2 типа без ИБС, р<0,05

Нарушение обмена ГЦ с развитием ГГЦ реализует свое действие оказывая влияние на систему гемостаза. Избыток ГЦ снижает тромборезистентность сосудов, способствуя повышенному тромбообразованию [Stein J., Мс Bride P., 1998; Ling Q., Hajjar K.A., 2000]. Одной из задач исследования было оценить нарушения сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза у больных СД 2 типа, их взаимосвязь с генетическими факторами и уровнем ГЦ. При изучении сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных СД 2 типа отмечалось достоверное повышение фактора фон Виллебранда (ФВ) (116,8±13,7 % и 101,8±4,9 %, соответственно, р <0,001 ), 4-го тромбоцитарного фактора (4-го ТФ) (8,4±1,57 и 7,1±0,6 Ед/мл, соответственно, р<0,001) и ß-тром-боглобулина (ß-ТГ) (47,7±9,7 и 37,5±3,5 нг/мл, р<0,05) по сравнению с контролем. В данном исследовании средние значения АДФ - агрегации, у пациентов с СД 2 типа, оказались в пределах нормы: 8,4±1,19 сек, у доноров - 8,1±1,0 сек, р=0,22.

Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза изучались у больных СД 2 типа с ИБС и без ИБС. У пациентов СД и ИБС выявлено достоверное увеличение ФВ и тенденция к повышению 4-го ТФ, ß-ТГ по сравнению с больными без ИБС и контролем (табл. 7).

Проведен анализ показателей коагуляционного гемостаза. В данном исследовании у больных СД 2 типа выявлено достоверное увеличение показателей ОФТ в 5 раза в сравнении с контрольной группой.

У обследованных СД 2 типа с ИБС наблюдались более выраженные изменения коагуляционного гемостаза: повышение Б-димера, ОФТ, снижение АПТВ, АТ-Ш по сравнению с больными без ИБС и контрольной группой (табл. 8).

Таблица 7

Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных сахарным диабетом 2 типа с ИБС и без ИБС

Показатель Контроль, п=30 СД 2 типа с ИБС (1), п=35 СД 2 типа без ИБС (2), п=32

ФВ, % 101,8±4,9 120,9±14,4 * 112,3±11,6*,**

ß-ТГ, нг/мл 37,5±3,5 49,9±9,4 * 45,6±9,9*

4-ТФ, Ед/мл 7,1±0,6 8,68±1,5* 8,1±1,62*

Примечание: * - р контроль < 0,05 **-р 1-2 <0,05

Таблица 8

Показатели коагуляционного гемостаза у больных сахарным диабетом 2 типа с ИБС и без ИБС

Показатель Контроль п=30 СД 2 типа с ИБС (1) п=35 С Д 2 типа без ИБС (2) п=32

АПТВ, сек 32,6±2,9 32,0±1,4 ** 32,7±0,74

D-димер, нг/мл 350,0±39,0 379,5±29,4 * 344,7±31,5**

ОФТ, *кг2 3,5±0,2 20,8±6,9* 13Д±6,4*,**

AT III, % 100,4±5,2 97,7±3,9 100,7±6,15**

Примечание: * - р контроль < 0,05 **-р 1-2 <0,05

У больных СД 2 типа с ИБС и ИМ в анамнезе обнаружена тенденция к увеличению средних значений ФВ (121,8±14,3 и 114,3±10,9 %, соответственно), р - ТГ (50,9±10,2 и 46,3+6,4 нг/мл, соответственно), 4-го ТФ (8,9±1,6 и 8,1±0,9 Ед/мл, соответственно) по сравнению с пациентами СД 2 типа с ИБС, но без ИМ.

Проводился корреляционный анализ показателей сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза с параметрами углеводного и липидного обменов. Выявлена достоверная (р<0,05) взаимосвязь уровня ФВ (1=0,55), р-ТГ (г=0,56), 4-го ТФ (г=0,59) с постпрандиальной гипергликемией, ФВ с ОХС (г=0,34) и ТГ (г=0,38), Э-димсра с гликемией натощак (г=0,54) и после еды (г=0,46), ТГ (г=0,21), ЛПВП (г= - 0,61), ОФТ с ОХС (1=0,51). Таким образом, подтверждается роль постпрандиальной гипергликемии и гиперлипидемии в развитии эндотелиальной дисфункции, повышении адгезии и агрегации тромбоцитов, активации внутрисосудистого свертывания крови.

При изучении взаимосвязи уровня ГЦ и показателей системы гемостаза у больных СД 2 типа с ИБС выявлено достоверное увеличение уровня ФВ (126,8±12,6 % и 112,1±10,6 %, соответственно, р<0,05) и Б-димера (390,5±27,9 и 357,5±27,5 нг/мл, соответственно, р<0,05) при ГТЦ в сравнении с пациентами НГЦ. В этой же группе обследованных при ГГЦ отмечалась тенденция к по-

вышению показателей 4-го ТФ, (3-ТГ, ОФТ и к снижению AT-III. У пациентов СД 2 типа с ИБС при корреляционном анализе обнаружена взаимосвязь уровня ГЦ с ФВ (г==0,36, р<0,05) и D-димером (г=0,32, р<0,05).

Одной из задач исследования было изучение взаимосвязи полиморфизма генов МТГФР и N0S3 с состоянием сосудисто-тромбоцитарного и коагуляцион-ного гемостаза у больных СД 2 типа, определение их роли в развитии ИБС. Предполагают, что полиморфизм гена МТГФР, приводящий к ГГЦ, и полиморфизм гена N0S3, способствующий изменению синтеза оксида азота, могут влиять на систему гемостаза, тем самым, способствуя развитию и прогрессированию ССЗ [Fox-Robicliaud A. et al., 1999; Chan N.N. et al., 2000; Ling Q., Hajjar K.A, 2000].

По результатам исследования у больных СД 2 типа с ИБС и без ИБС не была выявлена достоверная ассоциация генотипов гена МТГФР с изменениями показателей сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза.

Проведен анализ взаимосвязи полиморфизма гена NOS3 и показателей системы гемостаза. У больных СД 2 типа и ИБС при гомозиготном генотипе 4а/4а гена NOS3 определялись более высокие показатели ФВ, 4-го ТФ, Р-ТГ, D-димера по сравнению с генотипами 4b/4b и 4а/4Ь данного гена (табл.9).

Таблица 9

Взаимосвязь полиморфизма гена эндотелиальной ГЮ-синтетазы и показателей сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у больных сахарным диабетом 2 типа с ИБС

Показатель Контроль п=30 Больные СД 2 типа с ИБС, п=35

4b/4b п=20 4а/4Ь п=13 4а/4а п=2

ФВ, % 101,8±4,9 118,1±14,8* 119,0±12,7* 133,9±7,7*

ß-ТГ, нг/мл 37,5±3,5 48,7±11,4* 50,5±7,0 * 54,1 ±4,4*

4-ПФ, Ед/мл 7,1±0,6 8,4±0,2* 8,5±1,1* 8,8±1,9*

D-димер, нг/мл 350,0±39,0 364,4±30,1 360,8±34,2 388,8±25,9

ОФТ, *10-2 3,5±0Д 19,8±7,6* 20,1±6,7* 22,1±8,2*

ХПа-зав.фиб-з, сек 9,2±1Д 5,9±1,5* 6,0±1,4* 5,0±1,1*

AT III, % 100,4±5,2 98,5±3,5 97,6±5,6 96,9±3,5

Примечание: * - достоверность различий с контрольной группой, р<0,05

Следовательно, можно предположить, что наличие гомозиготного генотипа 4а/4а гена N083 способствует активации процессов тромбообразования у больных СД 2 типа, тем самым, определяя предрасположенность к развитию ИБС.

Таким образом, проведенное исследование показало, что нарушения углеводного и липидного обмена запускают процесс эндотелиальной дисфункции, активируют адгезию и агрегацию тромбоцитов, повышают внутрисосудистое свертывание крови у пациентов с СД и способствуют развитию сердечно-сосудистых осложнений. При этом, наличие у больных СД 2 типа генотипа 4а/4а гена N083 способствует ускорению тромбообразования, а генотип Т677Т гена МТГФР приводит к увеличению уровня ГЦ. ГГЦ вызывает дисфункцию эндотелия сосудов, активацию сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза у больных СД 2 типа и предрасполагает развитию ИБС. Присутствие аллелей 4а гена N083, Т677 гена МТГФР повышает риск возникновения ИМ. Сочетание генотипа Т677Т гена МТГФР с ГГЦ у больных СД 2 типа с

ИБС тесно взаимосвязано с другими факторами риска ССЗ (высоким уровнем НЬА1с и гликемии натощак, гипертриглицеридемией, низким содержанием ЛПВП), и может оказывать существенное влияние на течение ИБС.

ВЫВОДЫ:

1. Нарушение метаболизма гомоцистеина играет важную роль в развитии ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа. При наличии ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа гипергомоцистеинемия выявлена в 45,5 %, при инфаркте миокарда в анамнезе в 56,8 % случаях. На повышение уровня гомоцистеина в сыворотке крови оказывали влияние курение, среднесуточная гликемия, низкое содержание липопротеидов высокой плотности и витамина Вп-

2. При сахарном диабете 2 типа отмечена высокая частота безболевой ишемии миокарда (17,4 %) и атипичных симптомов (59,4 %) ИБС, хронической сердечной недостаточности (60,9 %), и в 63,8 % случаях раннее развитие ИБС (до 50 лет). Формированию ИБС способствовали длительное течение сахарного диабета и артериальной гипертонии, декомпенсация углеводного и липвдного обмена, повышение содержания мочевой кислоты, высокий уровень систолического и диастолического артериального давления, наличие микроангиопатии.

2. При сахарном диабете 2 типа с ИБС аллель 4а эндотелиальной N0-синтетазы ассоциирован с повышенным риском развития инфаркта миокарда (011=1,973, С.Ц1,067-3,650], р=0,028). У больных сахарным диабетом и инфарктом миокарда в анамнезе аллель 4а гена эндотелиальной N0-синтетазы встречалась достоверно чаще, чем в контрольной группе (рк<0,05).

3. Больные сахарным диабетом 2 типа с инфарктом миокарда в анамнезе имели более высокую частоту встречаемости аллеля Т677 (х2=4,72, р=0,029), низкую встречаемость аллеля С677 (х2=4,72, р=0,029) и генотипа С677С (%2=5,24, р=0,022) гена метилентетрагидрофолатредуктазы по сравнению с контролем. Носители аллеля Т677 имели повышенный риск развития инфаркта миокарда (011=1,879, С.Ц1,059-3,333], х2=4,72, р=0,029).

4. Сочетание генотипа Т677Т гена метилентетрагидрофолатредукгазы с ги-пергомоцистсинсмией у больных сахарным диабетом 2 типа с ИБС и перенесенным инфарктом миокарда тесно взаимосвязано с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний: высоким уровнем гликированного гемоглобина и гликемии натощак, гипертриглицеридемией, низким содержанием липопротеидов высокой плотности (112=0,99; р=0,014).

6. Сахарный диабет 2 типа характеризовался нарушением сосудисто- тромбо-цитарного гемостаза (повышался уровень фактора фон Виллебранда (рк<0,001), 4-го тромбоцитарного фактора (рк<0,05), (3-тромбоглобулина (рк<0,001)). Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза взаимосвязаны с уровнем пост-прандиальной гликемии (р<0,05), уровень фактора фон Виллебранда коррелирует с содержанием гомоцистеина (1=0,54, р<0,05).

7. У больных с сахарным диабетом 2 типа и ИБС наблюдались более выраженные изменения коагуляционного гемостаза: повышение уровня О-ди-мера, ортофенантролинового теста и снижение активированного парциального тромбопластинового времени, антитромбина-Ш. При сахарном диабете 2 типа и ИБС выявлена достоверная взаимосвязь уровня Б - димера с содержанием гликемии после еды (г=0,38, р<0,05) и гомоцистеина (г=0,32, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется определение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете 2 типа с целью вторичной профилактики и лечения ишемической болезни сердца.

2. Для оценки прогноза и профилактики ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа рекомендовано определять полиморфизм ecNOS4a/4b гена, кодирующего фермент эндотелиальную NO-синтетазу, участвующую в синтезе оксида азота и полиморфизм С677Т гена, кодирующего фермент метилентетрагидрофолатредуктазу, осуществляющую реметилирова-ние гомоцистеина в метионин.

3. При сахарном диабете 2 типа с ишемической болезнью сердца определение уровня гомоцистеина позволит выделить группу больных с гипергомоци-стеинемией, имеющих повышенный риск тромбообразования.

Работы, опубликованные по теме диссертации:

1. Алина А.Р. Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа // Тезисы докладов итоговой научной конференции студентов и молодых ученых «Авиценна - 2005». - Новосибирск, 2005. С. 436.

2. Бондарь И.А., Алина А.Р. Особенности ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа // Актуальные вопросы современной эндокринологии: Материалы науч.-иракг. межрегион, конф. - Новосибирск: Изд-во НГТУ. - 2005. С. 76-77.

3. Бондарь И.А., Пикалов И.В., Алина А.Р. Изменение системы гемостаза у больных сахарным диабетом 2-го типа с артериальной гипертонией без ишемической болезни сердца // Приложение к журналу «Сибирский медицинский журнал». 2006. Т. 21. №1. С. 19.

4. Бондарь И. А., Алина А.Р., Воронина E.H. Полиморфизм гена 5,10-метил-ентетрагидрофолатредуктазы при сахарном диабете 2 типа с ишемической болезнью сердца // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов. - Москва, 2006. С. 24.

5. Алина А.Р., Пикалов И.В., Бондарь И.А. Особенности системы гемостаза у больных сахарным диабетом 2 типа при ишемической болезни сердца // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов. - Москва, 2006. С. 656.

6. Алина А.Р., Воронина E.H. Полиморфизм гена NO-синтазы у больных сахарным диабетом 2 типа с ишемической болезнью сердца.// Тезисы докладов итоговой научной конференции студентов и молодых ученых «Авиценна -2006». - Новосибирск, 2006. С. 613.

7. Алина А.Р., Бондарь И.А., Пикалов И.В., Печковский Е.В. Гипергомоци-стеинемия у больных сахарным диабетом 2 типа и ее влияние на нарушение системы гемостаза и развитие ишемической болезни сердца // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: I Национальный конгресс терапевтов. -Москва, 2006. С. 8.

8. Алина А.Р., Бондарь И.А., Пикалов И.В., Воронина E.H. Полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы у больных сахарньш диабетом 2 типа и его взаи-

мосвязъ с изменениями гемостаза // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: I Национальный конгресс терапевтов. - Москва, 2006. С. 8.

9. Боцдарь И.А., Алина АР., Печковский Е.В. Роль пшергомоцистеинемии в развитии ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа // Сибирский Консилиум. 2006. Т. 50. №3. С. 58-62.

10. Алина А.Р., Бондарь И.А., Печковский Е.В. Гипергомоцистеинемия как фактор риска развития ишемической болезни сердца при сахарном диабете II типа // Медицина и экология. 2006. Т. 41. №4. С. 85-90.

11. Алина А.Р., Пикалов И.В., Бондарь И. А. Роль постпрандиальной гипергликемии в развитии нарушений системы гемостаза у больных сахарным диабетом 2 типа // Здоровье и болезнь. 2007. Т. 56. №1. С. 23-28.

Список сокращений

ß-Tг Р -тро м бо г ло б у л и н

4-ТФ 4-й тромбоцитарный фактор

NOS3 Ген, кодирующий фермент эндотелиальную ]ЧО-синтстазу

HbAlc - Гликированный гемоглобин

АГ Артериальная гипертония

АПТВ - Активированное парциальное тромбопластиновое время

AT-III - Антитромбин III

ГГЦ Гипергомоцистеинемия

ГЦ Гомоцистеин

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИМ Инфаркт миокарда

имт Индекс массы тела

КА Коэффициент атерогенности

ЛПВП - Липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - Липопротеиды низкой плотности

МТГФР - Метилентетрагидрофолатредуктаза

нгц Нормогомоцистеинемия

ОФТ Ортофенантролиновый тест

охс Общий холестерин

сд Сахарный диабет

ссз Сердечно-сосудистые заболевания

тг Триглицериды

ФВ Фактор фон Виллебранда

Подписано в печать 19.03. 2007 г. Формат 60x84/16

Бумага офсетная. Гарнитура Times. Ризография Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Изд. № 18п/07. Заказ № 82п.

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел.: (383) 225-24-29. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

Отпечатано в типографии НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел/факс: (383) 225-24-29

Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) 2 типа в связи с большой распространенностью и неуклонной тенденцией к росту, признанный неинфекционной эпидемией конца XX - начала XXI века, представляет собой серьезную медико-социальную проблему. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к 2025 году ожидается увеличение численности больных до 300 миллионов человек [King Н. et al., 1998; Dawson K.G., 1999].

Прогноз течения СД, продолжительность жизни больных определяются скоростью развития и прогрессирования его сердечно-сосудистых осложнений: артериальной гипертонии, нефропатии, ишемической болезни сердца (ИБС), церебрального атеросклероза [Дедов И.И., 2003; Демин А.А., 2003; Балаболкин М.И., 2005].

При СД 2 типа риск развития ИБС увеличивается в 2-4 раза по сравнению с популяцией без СД. Сердечно-сосудистые заболевания служат причиной смерти у 50-60% всех больных, страдающих СД [Keen Н., Fuller J.H., 2001; Mooradian A.D., 2003; Torp-Pedersen С. et al., 2003].

Высокая частота ИБС обусловлена тем, что СД 2 типа, с одной стороны, сам по себе является одним из важнейших факторов риска атеросклероза, а с другой - часто сочетается с другими факторами риска (артериальной гипертонией, дислипидемией, ожирением), усиливая их неблагоприятное действие [Панов А.В., Лаевская М.Ю., 2002; Чугунова Л.А. и соавт., 2004; Шестакова М.В., 2006; Gaede P.et al., 2003].

Несмотря на достаточный объем данных по факторам риска развития ИБС при СД 2 типа, статистика частоты и исхода поражений по-прежнему остается неутешительной. Не во всех случаях возникновение и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний при СД можно объяснить гипергликемией, артериальной гипертонией, курением и дислипидемией. Следовательно, поиск недостающих звеньев патогенеза ИБС остается чрезвычайно актуальной задачей [Александров А.А., 2001;

Арутюнов ГЛ., 2003; Терещенко С.Н. и соавт., 2005; Джахангиров Т.Ш., 2005].

В литературе обсуждается воздействие окислительного стресса, изменений гемостаза, иммунных нарушений на развитие сердечнососудистых осложнений при СД. Гипергликемия может оказывать влияние на гемостаз путем модулирования эндотелиальной продукции протеинов как коагуляционной, так и фибринолитической систем, а также их постсекреторного неферментативного гликозилирования

Дедов И.И. и соавт., 2003; Балаболкин М.И. и соавт., 2004]. Высокая концентрация глюкозы может способствовать развитию ускоренного атеросклероза путем прямого повреждения эндотелия или косвенно, через активацию перекисного окисления липидов [Соколов Е.И., 2002; Клебанова Е.М. и соавт., 2006].

В последнее время в литературе появились данные о новом метаболическом факторе риска сердечно-сосудистых осложнений -гипергомоцистеинемии (ГГЦ) [Каган-Пономорев М.Я.,2004; Куликов В.П. и соавт., 2006; Warren С., 2002; Bonaa K.N. et al., 2006]. Обсуждается влияние 1 ГЦ на развитие макро - и микрососудистых осложнений СД. Предполагают, что при СД ГГЦ может усугублять эндотелиальную дисфункцию, ускорять развитие атеросклеротических процессов, вызывать оксидативный стресс, снижать тромборезистентность, повышать агрегационную способность тромбоцитов и их адгезивные свойства [Рудницкая Т.А. и соавт., 2003; Chico A. et al., 1998; Ling Q., Hajjar K.A., 2000; The Homocysteine Studies Collaboration., 2002; Spence J.D. et al., 2005].

Исследование генов - кандидатов при изучении заболеваний, имеющих мультифакториальную природу, в том числе болезней сердечно-сосудистой системы, является актуальным направлением медицины. В настоящее время ведутся интенсивные работы по изучению генетических маркеров сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) - гена, кодирующего фермент эндотелиальную NO- синтетазу, участвующую в синтезе оксида азота (NO) и гена, кодирующего фермент метилентетрагидрофолатредуктазу, осуществляющую реметилирование гомоцистеина (ГЦ) в метионин и их места в формировании этой патологии. В литературе достаточно публикаций о генетических нарушениях, роли ГЦ, изменениях его обмена при ССЗ [Спиридонова М.Г. и соавт., 2001; Мешков А.Н., 2005; Arai K.et al., 1997; Fletcher О., Kessling A.M., 1998; Gardemann A. et al., 1999; McCarty J.J. et al., 2004; Idzior-Walus B. et al., 2005]. Однако остаются малоизученными и противоречивыми данные о роли нарушений метаболизма ГЦ, полиморфизма генов участвующих в обмене ГЦ и перекисном окислении липидов, и изменений системы гемостаза в развитии ИБС при СД 2 типа.

Цель исследования. Определить роль нарушений метаболизма гомоцистеина в развитии и прогрессировании ишемической болезни сердца при сахарном диабете 2 типа на основании изучения клинических особенностей течения заболевания, полиморфизма генов метилентетрагидрофолатредуктазы, эндотелиальной NO - синтетазы, изменений системы гемостаза для последующей разработки профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности течения и факторы риска развития ишемической болезни сердца при сахарном диабете 2 типа.

2. Изучить частоту встречаемости аллелей и генотипов полиморфных локусов С677Т гена метилентетрагидрофолатредуктазы и ecNOS4a/4b гена эндотелиальной NO - синтетазы у больных сахарным диабетом 2 типа и их влияние на развитие ишемической болезни сердца.

3. Определить уровень гомоцистеина в сыворотке крови и его взаимосвязь с содержанием витамина В12 при сахарном диабете 2 типа.

4. Изучить особенности состояния гемостаза у больных сахарным диабетом 2 типа и определить их роль в развитии ишемической болезни сердца.

5. Выявить взаимосвязь гипергомоцистеинемии с генетическими факторами (ген метилентетрагидрофолатредуктазы, эндотелиальной NO-синтетазы), системой гемостаза, эндотелиальной дисфункцией, её влияние на развитие и прогрессирование ишемической болезни сердца при сахарном диабете 2 типа.

Научная новизна. Нарушение метаболизма ГЦ играет существенную роль в развитии ИБС при СД 2 типа: выявлено повышение уровня ГЦ у больных СД 2 типа с ИБС, которое зависело от наличия инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе, от курения, высокого уровня среднесуточной гликемии, низкого содержания липопротеидов высокой плотности и витамина В12.

У больных СД 2 типа обнаружена ассоциация аллеля 4а гена, кодирующего фермент эндотелиальную NO - синтетазу (eNOS), участвующую в синтезе N0 и аллеля Т677 гена, кодирующего фермент метилентетрагидрофолатредуктазу (МТГФР), осуществляющую реметилирование ГЦ в метионин, с ИМ.

Впервые получены данные о сочетании генотипа Т677Т гена МТГФР с ГГЦ у больных СД 2 типа с ИБС и ИМ в анамнезе. ГГЦ при генотипе Т677Т взаимосвязана с другими факторами риска ИБС: высоким уровнем гликированного гемоглобина и гликемии натощак, гипертриглицеридемией, низким содержанием липопротеидов высокой плотности.

Показано, что выраженные изменения сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у больных СД 2 типа с ИБС обусловлены не только гипергликемией и гиперлипидемией, но и ГТЦ. При СД 2 типа с ИБС отмечена положительная взаимосвязь содержания ГЦ с уровнем фактора фон Виллебранда и D-димера.

Выявлена тенденция к изменениям сосудисто - тромбоцитарного гемостаза гомозиготном генотипе 4а/4а гена eNOS у больных СД 2 типа с ИБС и инфарктом миокарда в анамнезе. Генетические факторы через активацию перекисного окисления липидов, эндотелиальную дисфункцию и изменение функции тромбоцитов способствуют развитию ИБС при СД 2 типа.

Практическая значимость. Клинико - лабораторные и функциональные методы исследования у больных СД 2 типа выявили раннее развитие ИБС у лиц в возрасте до 50 лет, высокую частоту безболевой ишемии миокарда и атипичных симптомов ИБС и отсутствие влияния кардиоваскулярной формы автономной нейропатии на клинические проявления ИБС, что делает необходимым своевременное определение факторов риска ИБС и проведение инструментальных методов диагностики.

Выявленная ассоциация аллеля 4а гена eNOS, аллеля Т677 гена МТГФР с ИМ у больных СД 2 типа делает возможным использование генетического анализа для определения прогноза развития ИБС.

Определена взаимосвязь ГТЦ с развитием нарушений сосудисто -тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у больных СД 2 типа с ИБС. В связи с этим возможно проведение контролируемых клинических исследований коррекции этого нарушения.

Результаты исследования системы гемостаза подтвердили важную роль компенсации углеводного и липидного обмена в нормализации тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, что может предупреждать или замедлять развитие ИБС у больных СД 2 типа.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Гипергомоцистеинемия играет важную роль в развитии ишемической болезни сердца при сахарном диабете 2 типа. Для больных сахарным диабетом 2 типа с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда в анамнезе характерна гипергомоцистеинемия, которая при гомозиготном генотипе Т677Т гена метилентетрагидрофолатредуктазы тесно взаимосвязана с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (высоким уровнем гликированного гемоглобина и гликемии натощак, гипертриглицеридемией, низким содержанием липопротеидов высокой плотности).

При сахарном диабете 2 типа и ишемической болезни сердца риск развития инфаркта миокарда ассоциирована с аллелем 4а гена, кодирующего фермент эндотелиальную NO - синтетазу, участвующую в синтезе оксида азота и аллелем Т677 гена, кодирующего фермент метилентетрагидрофолатредуктазу, осуществляющую реметилирование гомоцистеина в метионин.

При наличии ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа имеются выраженные изменения сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, обусловленные как гипергомоцистеинемией, так и гипергликемией и гиперлипидемией.

ВЫВОДЫ

1. Нарушение метаболизма гомоцистеина играет важную роль в развитии ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа. При наличии ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа гипергомоцистеинемия выявлена в 45,5%, при инфаркте миокарда в анамнезе в 56,8% случаях. На повышение уровня гомоцистеина в сыворотке крови оказывали влияние курение, высокое значение среднесуточной гликемии, низкое содержание липопротеидов высокой плотности и витамина В12.

2. При сахарном диабете 2 типа отмечена высокая частота безболевой ишемии миокарда (17,4%) и атипичных симптомов (59,4%) ИБС, хронической сердечной недостаточности (60,9%), и в 63,8% случаях раннее развитие ИБС (до 50 лет). Формированию ИБС способствовали длительное течение сахарного диабета и артериальной гипертонии, декомпенсация углеводного и липидного обмена, повышение содержания мочевой кислоты, высокий уровень систолического и диастолического артериального давления, наличие микроангиопатии.

2. При сахарном диабете 2 типа с ИБС аллель 4а гена эндотелиальной N0 - синтетазы ассоциирован с повышенным риском развития инфаркта миокарда (OR=l,973, С.1.[1,067-3,650], х^4,?9, р=0,028). У больных сахарным диабетом и инфарктом миокарда в анамнезе аллель 4а гена эндотелиальной NO- синтетазы встречался достоверно чаще, чем в контрольной группе (Рк<0,05).

3. Больные сахарным диабетом 2 типа с инфарктом миокарда в анамнезе имели более высокую частоту встречаемости аллеля Т677 (х2=4,72, р=0,029), низкую встречаемость аллеля С677 (х2=4,72, р=0,029) и генотипа С677С (х2=5,24, р=0,022) гена метилентетрагидрофолатредуктазы по сравнению с контролем. Носители аллеля Т677 имели повышенный риск развития инфаркта миокарда (OR=l,879, C.I. [1,059-3,333], х2=4,72, р=0,029).

4. Сочетание генотипа Т677Т гена метилентетрагидрофолатредуктазы с гипергомоцистеинемией у больных сахарным диабетом 2 типа с ИБС и перенесенным инфарктом миокарда тесно взаимосвязано с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний: высоким уровнем гликированного гемоглобина и гликемии натощак, гипертриглицеридемией, низким содержанием липопротеидов высокой плотности (R2=0,99; р=0,014).

6. Сахарный диабет 2 типа характеризовался нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (повышался уровень фактора фон Виллебранда (Рк<0,001), 4-го тромбоцитарного фактора (Рк<0,05), (З-тромбоглобулина (Рк<0,001)). Показатели сосудисто - тромбоцитарного гемостаза взаимосвязаны с уровнем постпрандиальной гликемии (р<0,05), уровень фактора фон Виллебранда коррелирует с содержанием гомоцистеина (г=0,54, р<0,05).

7. У больных с сахарным диабетом 2 типа и ИБС наблюдались более выраженные изменения коагуляционного гемостаза: повышение уровня D-димера, ортофенантролинового теста и снижение активированного парциального тромбопластинового времени, антитромбина-Ш. При сахарном диабете 2 типа и ИБС выявлена достоверная взаимосвязь уровня D - димера с содержанием гликемии после еды (г=0,38, р<0,05) и гомоцистеина (г=0,32, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется определение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете 2 типа с целью вторичной профилактики и лечения ишемической болезни сердца.

2. Для оценки прогноза и профилактики ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа рекомендовано определять полиморфизм ecNOS4a/4b гена, кодирующего фермент эндотелиальную N0 - синтетазу, участвующую в синтезе оксида азота и полиморфизм С677Т гена, кодирующего фермент метилентетрагидрофолатредуктазу, осуществляющую реметилирование гомоцистеина в метионин.

3. При сахарном диабете 2 типа с ишемической болезнью сердца определение уровня гомоцистеина позволит выделить группу больных с гипергомоцистеинемией, имеющих повышенный риск тромбообразования.

168