Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль методов вторичной профилактики в структуре внутренних болезней: длительная ингаляционная стероидная терапия и обучающие программы у больных бронхиальной астмой

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА ЕЛЕНА ИВАНОВНА

РОЛЬ МЕТОДОВ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ В СТРУКТУРЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ: ДЛИТЕЛЬНАЯ ИНГАЛЯЦИОННАЯ СТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ И ОБУЧАЮЩИЕ ПРОГРАММЫ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ 14.00.05 - внутренние болезни 14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург. 1999

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии

Научный руководитель: кандидат медицинских наук,

доцент И.В. Лещенко.

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор В.И. Трофимов.

доктор медицинских наук, профессор Н.И Кустова.

Ведущее научное учреждение: Центральный НИИ туберкулеза

РАМН

Защита диссертации состоится 16 июня 1999г. на заседании диссертационного Ученого Совета К.084.10.03. в Уральской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 620219, г. Екатеринбург, ул. Репина,3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии по адресу:

г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 5-а. автореферат разослан 14 июня 1999г. Ученый секретарь

диссертационного Совета,

д.м.н., профессор О.М.Лесняк.

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) - это заболевание органов дыхания, которое поражает людей всех возрастов и занимает в структуре заболеваемости от 5 до 10 % [А.Г.Чучалин 1997]. Проведенные во многих странах исследования показали, что заболеваемость и смертность при БА в экономически развитых странах постоянно возрастают [ D, Souza et al.l992., Weiss K.B et al 1992.]. По проведенным эпидемиологическим исследованиям в Уральском регионе, распространенность БА среди взрослого населения в Свердловской области и г. Екатеринбурге составляет 6,2 % [ И. В. Лещенко, 1997 ].

Основной целью вторичной профилактики является улучшение качества жизни больного БА за счет предотвращения обострений, обеспечения нормальной функции легких, поддержания достаточного уровня физической активности, исключения побочного действия лекарственных средств, применяющихся для терапии БА [GINA, 1995].

В соответствии с международным соглашением [GINA, 1995], ингаляционные стероиды (ИКС) определены в качестве базисной терапии (БТ) БА. Доказано, что ИКС являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами для лечения БА [L.Agertoft et al., 1993; P.J. Barnes et al.,1993; J.H.Toogood et al., 1992] и имеют определенные преимущества перед системными <ортикостероидами (СКС) [B.Bevvig et al., 1992; P.Burmeister et il.,1992; H.Samiri et al.,1992 ]. С появлением современных ИКС в герапии БА выявлена возможность снижения и даже отмены

поддерживающих доз системных кортикостероидов (СКС) кортикозависимых больных [Т.Н. Молостова, 1992; О.А.Суточникос 1996; Б.И. Шмумкович, 1997 ]. Тем не менее, в отечественной зарубежной литературе приведены немногочисленные исследованш посвященные изучению влияния ингаляционной стероидной терапи на отдаленные исходы БА [А.Г.Чучалин, 1997; Ю.А. Терещенк 1998]. Одним из представителей ИКС является флунизолид. I публикациях сообщается о высокой клинической эффективност] препарата у больных различной степени тяжести, в том числе ] кортикозависимой [Б.И.Шмушкович, 1995,1997; И.Э.Степанян 1997], о положительном влиянии на воспаление и гиперреактивност; бронхов при низком уровне побочных эффектов [В.Веи^ е! а1., 1992 Р.Вигте151ег е1 а1.,1992; Н^атт е! а1.,1992]. Однако, срою наблюдения за пациентами, получающими флунизолид, был! преимущественно короткими ( 4-12 недель) и лишь в единично\ исследовании они составили 3 года. [Ю.А.Терещенко и соавт., 1998].

Ведущее место во вторичной профилактике БА уделяете? образовательным программам [А.С.Белевский, 1996, и др.] оценивается качество жизни пациентов, [Н.Ю. Сенкевич, 1998; Е.И. Шмелев, 1998.]. До настоящего времени в России не проводилось комплексного и динамического исследования вторичной профилактики БА, включающей длительную базисную терапию (БТ) и обучающие программы. Не изученными остались вопросы влияния комплексной вторичной профилактики на течение БА и структуру внутренней картины болезни (ВКБ).

Исходя из вышеизложенного, были определены цель и задачи представленных исследований

Цель исследования Целью настоящей работы явилась оценка динамики клинико-функциональных показателей и структуры ВКБ у больных БА на фоне регулярной БТ и обучающих программ.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую эффективность длительной непрерывной терапии флунизолидом у больных БА со средним и тяжелым течением заболевания

2. Оценить динамику показателей функции внешнего дыхания на фоне длительного непрерывного лечения флунизолидом у больных БА со средним и тяжелым течением заболевания

3. Исследовать уровень кортизола плазмы крови у больных БА со средним и тяжелым течением заболевания при длительной терапии флунизолидом

4. Определить структуру ВКБ и её динамику у больных с различной тяжестью БА на фоне БТ и обучающих программ.

Научная новизна Доказано, что непрерывная трёхгодичная ингаляционная терапия флунизолидом у больных БА при среднем и тяжелом течении заболевания является эффективным методом вторичной профилактики

На основании полученных данных разработана тактика длительной поддерживающей базисной стероидной терапии для этой категории больных БА

Впервые изучена динамика структуры ВКБ у больных БА на фоне регулярной БТ и обучающих занятий

Впервые определено влияние астма школы, -как рациональной психотерапии на устранение невротических расстройств у больных БА. Подчеркнута роль совместной работы пульмонолога и психотерапевта для гармонизации структуры ВКБ.

На защиту выносятся следующие положения.

1. Длительная базисная терапия флунизолидом достоверно улучшает клиническое состояние и показатели функции внешнего дыхания у больных БА средней и тяжелой степени тяжести.

2. Определяемых осложнений в процессе 3-х годичной терапии флунизолидом не зарегистрировано.

3. У большинства больных БА выявляется высокий уровень невротизации в структуре ВКБ, который устраняется занятиями в астма-школе на фоне регулярной БТ.

Практическая значимость работы Флунизолид, как один из представителей группы ИКС, является необходимым жизненно важным препаратом для лечения больных БА.

Подбирать поддерживающую дозу надо в зависимости от степени тяжести болезни и дозы СКС. Низкий уровень кортизола плазмы крови, а также возраст больных старше 60 лет, являются прогностически неблагоприятными факторами для полной отмены СКС у стероидозависимых больных и перевода только на ИКС. Такие пациенты требуют комбинированной терапии СКС и ИКС.

Занятия в астма школе являются важным звеном вторичной профилактики больных БА, устраняют уровень тревожности, способствуют лучшему контакту между врачом и пациентом. Совместная работа с психотерапевтом позволяет более качественно гармонизировать структуру ВКБ.

Внедрение результатов работы в практику Результаты проведенного исследования методов вторичной профилактики позволили внедрить тактику длительной ингаляционной стероидной терапии и методику обучающих программ в работу амбулаторно-поликлинической службы МУКЕ № 14 иГБ № 25.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- Терапевтическом обществе г. Екатеринбург 1996 г.

- Годичной научной сессии УГМА 1996- 1997 г.г.

- 7-м конгрессе по болезням органов дыхания г. Москва 1997 г.

- Выездной сессии НИИ Пульмонологии г. Екатеринбург 1998 г.

- По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ в центральной печати. 10 работа принята в печать в сборник научных трудов НИИ Пульмонологии.

- Структура и объем работы.

- Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 129 страниц и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 212 источников, из которых 121

отечественный и 91 иностранный. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 10 рисунками.

Характеристика больных и методы исследования

Для решения поставленной задачи нами было обследовано 179 человек с БА в возрасте от 18 до 70 лет и длительностью заболевания от I до 50 лет. Основную выборку составили больные средней и тяжелой степенью тяжести БА (п = 128 чел). По объему БТ пациенты разделены на 2 группы. 1-я группа включала 91 больного БА, которые до начала лечения флунизолидом не получали регулярную БТ, 2-я группа — 37 человек, которые постоянно получали таблетированные стероиды в дозе от 5 до 40 мг/сут в течение от 2-х до 20 лет непрерывно. Средний возраст больных БА 1 и 2-й групп составил 48,5 ±2,0 и 51,3 ± 2,2 года соответственно. Всем больным БА в качестве БТ назначался ИКС флунизолид в дозе 1000-2000 мкг/сут через спейсер. Больные обследовались на б-й неделе и через 0,5, 1, 2 и 3 года непрерывной БТ. Полученные результаты сравнивались с данными, зарегистрированными за 1-3 суток до назначения ИКС.

Клинические симптомы БА оценивались по 4-х бальной шкале. [ РЛ-Вашев е1 а1., 1993 ]. Учитывались дневные и ночные симптомы БА, а также число острых астматических приступов в неделю, интенсивность кашля и сухих хрипов над легочными полями. Респираторная функция изучалась с использованием компьютерного спироанализатора " Пошзсгееп". Анализировались ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС 25, 50, 75. Полученные результаты выражались в процентах от

должных величин. Для оценки обратимости нарушений бронхиальной проходимости проводилась бронходилятационная проба с сальбутамолом, согласно методике стандартизации легочных функциональных тестов.

Эффективность терапии оценивалась по количеству обострений и госпитализаций в среднем на одного больного в год до начала БТ и через 3 года лечения, у работающих (п = 42) - по числу временной нетрудоспособности в случаях и в днях / 100 работающих.

Результаты исследования и их обсуждение

Исходно по степени выраженности клинических симптомов и показателям ОФВ1 (40,5 ± 1,2%), у большинства больных 1 и 2-й группы диагностирована БА IV ступени тяжести (79,0 и 90,0% соответственно).

Интенсивность одышки, количество пробуждений ночью от затрудненного дыхания, а также интенсивность кашля и сухих хрипов у больных 1 и 2-й группы достоверно не отличалось. Количество острых астматических приступов в неделю у больных 2-й группы было выражено в меньшей степени (р < 0,05 ), чем у больных

1-й группы, что объяснялось регулярным приемом СКС больными

2-й группы.

Начальная доза флунизолида у больных 2-й группы (1415,0 ± 46,6 мкг/сут) превышала таковую у больных 1-й группы (1182,9 ± 18,3 мкг/сут.), (р < 0.001.) Во время лечения доза флунизолида у больных обеих групп по сравнению с начальной снижалась (р < 0,001). При этом, у пациентов 2-й группы она превышала таковую у

пациентов 1-й группы на всех этапах исследования (р< 0,001). У больных 2-й группы удалось снизить дозу СКС (р < 0,001), а у 16 пациентов этой группы (0,55), полностью их отменить.

По объему БТ через 5-14 недель лечения больные 2-й группы разделены на две подгруппы: 2 А и 2 Б. Начальная доза СКС у пациентов 2 А и 2 Б групп составила 10,8 ± 1,8 и 14,6 ± 3,0 мг/сут, а продолжительность приема 6,6 ± 1,2 и 8,5 ± 1,6 лет соответственно.

Таким образом, в течение всего срока наблюдения 1-я группа больных (п = 42 ) продолжала получать флунизолид. Пациенты 2 А группы (п = 16) продолжали лечение флунизолидом на фоне отмены СКС. Больные 2 Б группы (п = 13) получали сочетанную терапию флунизолидом и СКС.

Результаты настоящего исследования показали, что у больных БА всех групп уже через 6 недель терапии ИКС отмечалась положительная динамика всех клинических симптомов заболевания (р < 0, 001), которая сохранялась весь период применения БТ .

У больных 1-й группы через 6 недель терапии уменьшилась интенсивность одышки (р < 0,001), через 0,5 года лечения практически прекратились острые астматические приступы, требующие дополнительного назначения бронходилятаторов, приступы удушья ночью или рано утром не беспокоили (р< 0,001). Хрипы над легочными полями практически не выслушивались (р < 0,001). У 31 из 42 больных (79,5%) стабильное состояние сохранялось в течение трёхлетнего наблюдения, достоверного изменения клинической симптоматики через 1, 2 и 3 года наблюдения не установлено. У 9 пациентов (21,5%), несмотря на повышение дозы

флунизолида до 1500 - 2000 мкг/сут, сохранялся кашель и одышка в дневные часы, ограничивающая физическую активность.

У больных 2-А группы симптомы болезни также уменьшились (р < 0, 001). Через б недель лечения достоверно регрессировала интенсивность одышки, кашля и число пробуждений в ночные часы, (р < 0, 001). Число острых астматических приступов через 6 недель сократилось (р <0,001), а через 0,5 года лечения приступы, требующие дополнительного применения бронходилятаторов, прекратились почти полностью.

Через 5-14 недель лечения (8,8 ± 0,48) пациенты полностью перешли с сочетанной терапии СКС и ИКС только на ингаляционную форму стероида.

Нормализация клинических симптомов у больных 2 А группы сохранялась в течение 1-го года. В течение 2 и 3-го года у 6-ти из 16 наблюдаемых больных ( 0,38 ) самочувствие стало менее стабильным, что отразилось в учащении острых астматических приступов (р < 0, 01) в сравнении с 1-м годом наблюдения, а также в увеличении числа пробуждений в утренние часы (р < 0, 01) и появлении хрипов в грудной клетке (р < 0, 05 ).

Таким образом, назначенная ингаляционная стероидная терапия позволила отменить СКС у больных 2 А группы. Из них, у большинства пациентов (0,62) перевод на ИКС сопровождался достоверным улучшением клинической симптоматики в течение всего 3-х летнего периода наблюдения. Течение заболевания приобрело стабильный характер и назначения СКС не требовалось. У остальных больных этой подгруппы стабильное самочувствие

сохранялось в течение первых 1-1,5 лет. В процессе дальнейшего периода наблюдения этим пациентам (0,38) требовалось повышение дозы ИКС и курсовое лечение СКС.

У больных 2 Б группы на фоне сочетанной терапии, клинические симптомы также регрессировали (р < 0,001). Утренний кашель и приступообразная одышка сохранялись в минимальных проявлениях. У 10-ти из 13-ти пациентов (0,77) во время шестимесячного снижения дозы СКС самочувствие оставалось стабильным. В дальнейшем, поддерживающая доза СКС и ИКС обеспечивала контролируемое течение болезни весь период наблюдения. Нестабильное самочувствие на фоне комбинированной терапии оставалось только у 3-х пациентов (0,23), что требовало курсового увеличения СКС до 30- 40 мг/ сут внутрь или парентерального введения СКС в дозах 90 - 120 мг/ сут во время пребывания в дневном стационаре.

Таким образом, для определенной части пациентов постоянный прием СКС является жизненно необходимым. [Б.И.Шмушкович, 1997]. Использование ИКС способствует уменьшению числа кортикозависимых больных БА [Б.И.Шмушкович; 19 96 О.А.Суточникова 1997; ], а также снижению поддерживающих доз СКС у больных уже получающих эти препараты.

Стойкая нормализация клинических симптомов болезни за 3-х летний период лечения наблюдалась у 33 из 42 (78,5%) больных 1-й группы, у 10 из 16 (62,5 %) больных 2 А группы и у !0 из 13 (77,0 %) больных 2 Б группы.

Клинические симптомы болезни у больных 2 Б группы были более выражены в сравнении с больными 1 и 2 А группы весь период наблюдения, что говорит о более тяжелом течении заболевания у больных 2 Б группы.

Нестабильное самочувствие в течение второго и третьего года наблюдения сохранялось у 9 из 42 (21,5%) больных 1 -й группы, 6 из 16 (37,5 %) больных 2А и 3 из 13 (23,0%) больных 2 Б группы, что требовало дополнительной медикаментозной коррекции.

Анализ ФВД установил, что у больных 1-й группы через 6 недель БТ рестриктивные (ФЖЕЛ) и все наблюдаемые обструктивные (ОФВ 1, МОС 25, 50, 75) параметры улучшились (р < 0, 001) Через 0,5 года лечение флунизолидом показатель ФЖЕЛ установился на нормальных значениях по отношению к должным и сохранялся на должных величинах весь период наблюдения. Максимальное значение показателя ФЖЕЛ зарегистрировано через 1 год регулярной БТ и составило 91,5 ± 3,8%.

Показатель ОФВ1 улучшился через 6 недель лечения флунизолидом (р < 0, 001), приближался к должным величинам, и установился на нормальных значениях после проведения бронхолитического теста. Проведение бронхолитического теста показало наличие обратимых нарушений бронхиальной проходимости. Исходный процент прироста по отношению к должным величинам составил 19%, что говорит о выраженной гиперреактивности бронхиального дерева у больных до начала БТ [З.Р. Айсанов, 1997.]. Через 6 недель этот показатель уменьшился до

13,7% (р < 0, 01) и сохранялся без существенной динамики весь период наблюдения.

При сравнении изучаемых величин МОС 25, МОС 50, МОС 75 в процессе лечения отмечается улучшение всех показателей через 0,5 года терапии (р<0,001), которое сохранялось весь 3-х летний период наблюдения.

Стойкое улучшение скоростных показателей и уменьшение клинических симптомов болезни дало возможность перевода больных на более легкую ступень тяжести течения болезни. Так, количество больных III ступени увеличилось с 14,3 до 33,3% (р<0,05), а количество больных II ступени - с 7,2 до 45,2% (р<0,001). Через 3 года лечения 78,5% больных составили больные легкой и средней степени тяжести. 21,5% больных (9 человек), несмотря на регулярную БТ и повышение дозы до 1500-2000 мкг, оставались на IV ступени тяжести. Показатели ОФВ1 у этих больных не превышали 50,3% от должных величин. Прирост показателя ОФВ1 через три года лечения составил 6,3% от должной величины, что может говорить о присоединении необратимого компонента бронхиальной обструкции.

У больных БА, которым удалось отменить СКС (2 А группа) улучшение показателей ФВД отмечалось через 6 недель и продолжалось в течение 1-го полугодия БТ. Через 6 недель терапии показатели ФЖЕЛ достоверно увеличились в сравнении с исходными (р<0,001) и соответствовал должным величинам в течение первого и второго годов наблюдения (89,5 и 84,3% соответственно) и уменьшился до 79,8% на третий год амбулаторного лечения.

Показатель ОФВ1 достоверно увеличился в сравнении с исходным к б-й неделе лечения (р<0,001) и сохранялся на уровне 70,4 ± 4,9 - 71,7±5,8% в течение 2-х лет. К третьему году терапии показатель ОФВ1 имел тенденцию к некоторому снижению - 62,3± 5,4% Проведение фармакодилатационной пробы в начале лечения подтвердило обратимый характер бронхиальной обструкции, прирост составлял 18,3 ±3,1% от должной величины. Через 0,5 года прирост показателя ОФВ1 уменьшился до 13,2 ± 6,7 и достоверно снизился в сравнении с исходным (р<0,01) через 2 года БТ. Улучшение показателей ОФВ1, а также уменьшение прироста ОФВ1 после бронходилатационного теста говорит об уменьшении воспалительной реакции и гиперреактивности бронхиального дерева в процессе лечения [США, 1995.].

При сравнении изучаемых величин МОС75, МОС50, МОС25 в процессе использования БТ отмечается тенденция к увеличению всех показателей с достоверным улучшением показателей МОС75 (р<0,05) через год от начала лечения.

Таким образом, у 68,8% больных БА 2А группы через 6 недель регулярной БТ флунизолидом выявлена положительная динамика показателей ОФВь которая оставалась стойкой на протяжении 3-х лет лечения. Этим пациентам СКС удалось отменить через 11 недель на фоне терапии ИГК. В процессе наблюдения повторного назначения СКС большинству больных 2А группы не требов&тось. У 31,2% пациентов 2 А группы положительная динамика изучаемых показателей ФВД сохранялась в течение 1 и 2-го года терапии со снижением скоростных показателей к 3-у году наблюдения.

Отмечалось также нарастание гиперреактивности бронхиального дерева у этой части больных, что подтвердилось приростом ОФВ1 по отношению к должным величинам после пробы с сальбутамолом с 5,4 ± 1,4 на втором году лечения до 14,6 ± 3,4 к концу 3-го года наблюдения. Лабильность 0ФВ1 в бронходилатационной пробе подтверждало обратимый характер бронхиальной обструкции. В тоже время, умеренная отрицательная динамика ОФВ] и положительный бронходилатационный тест, диагностированные у части больных 2 А группы на третьем году наблюдения, не исключали развития толерантности глюкокортикостероидных рецепторов к флунизолиду и требовали в дальнейшем назначения сочетанной терапии пролонгированными р2-агонистами и ИГК [А.Г.Чучалин, 1998.].

Улучшение клинической симптоматики и показателей ФВД позволило изменить ступень тяжести болезни у больных 2А группы Удельный вес больных IV ступени уменьшился с 77,5 до25 % через 1 год лечения (р<0,05), и до 31,3% к 3-му году терапии. Число больных П и III ступени увеличилось с 0 и 12,5 % до 18,8 и 49,9 % соответственно (р < 0,001) к концу 3-го года лечения.

Анализ показателей ФВД у больных 2 Б группы установил улучшение обструктивных и показателей через 6 недель лечения. В процессе БТ улучшение показателей ФВД сохранялось весь период наблюдения, однако, наблюдаемые параметры ФВД в процессе лечения так и не достигли должных величин. На начало лечения проведение бронхолитического теста подтверждало обратимость бронхиальной обструкции и прирост ОФВ1 по отношению к должной составил 16,1 ±3,6%. В процессе лечения и уменьшения

гиперреактивности процент прироста ОФВ1 после пробы с сальбутамолом снизился через 6 недель до 12,2±3,2% и сохранялся без достоверной динамики весь период наблюдения.

Обструктивные показатели проходимости на уровне крупных, средних и мелких бронхов в процессе терапии имели тенденцию к увеличению.

На фоне сочетанной терапии у больных 2 Б группы по показателям ОФВ1 произошло уменьшение удельного веса больных IV ступени (р < 0,001) за счет увеличения доли больных II и III ступени (р < 0,05). На IV ступени осталось 5 больных (38,8%), четверо из которых имели аспириновый вариант БА. У 1-го больного БА имела профессиональный характер, связанный с более, чем 20-летним контактом с вулканитной пылью (металлургическое производство).

Таким образом, в процессе регулярной БТ флунизолидом во всех группах наблюдаемых больных произошло улучшение показателей ФВД, которое сохранялось на протяжении 3-х лет лечения у всех пациентов 1-й группы, у 68,8% больных 2 А группы и 61,5% больных 2 Б группы.

На фоне лечения произошло изменение ступени тяжести болезни (р<0,001). Из 83,6% больных, у которых исходно диагностирована IV ступень тяжести заболевания, через три года терапии осталось 26,8% пациентов более старшего возраста с преимущественно аспириновым вариантом течения болезни.

Регулярная ингаляционная терапия позволила уменьшить число обострений заболевания в сравнении с годом до начала лечения у

больных 1-й группы в 7,8 раза, у больных 2-й группы в 6,2 раза. Из них число госпитализаций у больных 1 и 2-й групп уменьшилось в 15,7 и в 5,3 раза соответственно. У работающих сократилось число случаев и дней временной нетрудоспособности на сто работающих (р< 0,001). Эти показатели позволяют уменьшить прямые медицинские расходы на лечение больных с БА.

Исходный уровень базапьного кортизола у больных 1, 2А и 2Б групп был достоверно ниже такового у здоровых лиц контрольной группы (р < 0,05, р < 0,05 и р < 0,001 соответственно). Уровень кортизола плазмы крови у 80 % больных 1-й группы не отличался от показателей здоровых лиц (р > 0,05), а у 20% пациентов из этой группы исходно был достоверно низким (р < 0,001).Выявлена обратная корреляционная связь между степенью выраженности гиперреактивности бронхов и уровнем глюкокортикоидов в плазме крови у больных БА.[ В.И. Трофимов., 1992 ] Полученные данные согласуются с работами ряда авторов, которые выявили значительное снижение глюкокортикоидной функции надпочечников у 25,6 % больных БА. С возрастом число случаев гипофункции надпочечников значительно увеличивалось. [Е.В. Гембицкий и соавт.,1984].

Через три года непрерывной БТ ИКС в дозе от 1000 до 1500 мкг/сут у пациентов 1 -й группы уровень кортизола достоверно не изменился (324,5+ 32,0 нмоль/л. - до лечения, 320,0 ± 25,8 нмоль/л -на фоне лечения ). У больных 2 А группы после полной отмены СКС и длительной терапии ИКС произошло незначительное увеличение уровня кортизола плазмы крови (с 232,0 ± 26,3 нмоль/л до 297,0 ± 37,1 нмоль/л), что говорит о частичном восстановлении

функциональной активности коркового слоя надпочечников. У больных 2 Б группы на фоне приема комбинированной терапии СКС и ИКС также произошло некоторое увеличение уровня базального кортизола со 118,5 ± 24,5 нмоль/л. до 133,0 ± 31,7 нмоль/л.

До начала лечения ИКС обе группы пациентов входили в одну категорию кортикозависимых больных, требующих постоянного приема СКС. После перевода больных на ингаляционную стероидную терапию только 44,8 % больных остались истинно кортикозависимыми ( 2 Б группа). Уровень исходного кортизола у больных 2 Б группы был достоверно ниже (р <0,001) уровня кортизола больных 2 А группы. Через 3 года лечения уровень кортизола больных 2 Б группы также оставался достоверно ниже (р <0,001).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что длительная БТ флунизолидом в дозе 1000 - 1500 мкг/сут. не влияет на уровень эндогенного кортизола плазмы крови. На фоне лечения ИКС происходит некоторое восстановление функциональной активности надпочечников как при полном переходе на ИКС, так и при комбинированной терапии ИКС и СКС при снижении поддерживающей дозы последних. Улучшение функционального состояния коры надпочечников, харктеризующееся повышением кортзола крови может быть обусловлено такими факторами, как более щадящая тактика терапии СКС, уменьшение поддерживающих и начальных доз СКС в период обострения. Исходно низкий уровень кортизола плазмы крови является прогностически неблагоприятным

для полной отмены СКС и перевода больных только на ИКС терапию.

Субъективная переносимость флунизолида была хорошей, однако, 30% больных обращали внимание на неприятный вкус и ощущение горечи во рту после ингаляции препарата. Осиплость голоса встречалась на 2-3 неделе лечения у 14% больных и проходила самостоятельно без отмены ингаляционного стероида

Кандидоносительство (грибов рода Candida albicans ) из 71 обследованного, выявлено у 32 человек, что составило 45%.Клинически выявленный кандидоз зарегистрирован у 3-х человек

Для оценки динамики структуры ВКБ у больных БА на фоне лечения и обучающих программ в исследование включены 179 пациентов, которые по исходным клинико-функциональным показателям разделены на 3 группы.

1 группа л = 51 - больные с эпизодическим или персистирующим течением, заболевания, дневные симптомы выражены от 1 раза в день до 1 раза в неделю, ночные симптомы не более 2 раз в месяц и показатели ОФВ 1< 80% от должных величин. Продолжительность заболевания 6,4 ± 1,6 года. Базисной терапии больные не получали.

2 группа ( л = 91) - больные с ежедневными выраженными симптомами заболевания, ограничивающими физическую активность и сон, и показатели ОФВ 1 < 80% от должных величин. Продолжительность болезни 10,1 ± 1,2 года. Базисной терапии нет.

3 группа (п = 37) - больные с ежедневными выраженными симптомами заболевания, ограничивающими физическую активность

и сон, и показатели ОФВ 1 < 80% от должных величин. Продолжительность болезни 14,9 ± 2,2 года. Базисная терапия - СКС в дозе от 5 до 20 мг/сут. Клинико-функциональные показатели больных 1-й группы существенно превышают таковые больных 2-й и 3-й групп (р < 0,001), и по классификации БА они могут быть отнесены к легкой степени тяжести заболевания. Показатели больных 2 и 3-й групп достоверно не различались, за исключением количества острых астматических приступов в неделю, которые у больных 2-й группы встречались чаще , чем у больных 3-й группы (Р< 0,05)

У 179 обследованных пациентов при проведении психологического тестирования по методике ЛОБИ зарегистрировано 438 типов отношения к болезни и лечению (2,5 типа на одного больного). Из них гармонический тип (Г) встретился только б раз. Преобладающими типами у больных всех 3-х групп явились неврастенический (Н), тревожный (Т) и паранойяльный (П), удельный вес которых составил 19,0, 16,9 и 14,4% соответственно.

Степень тяжести традиционно относят к особенностям БА, влияющим на формирование ВКБ [А.Г. Шиляев,1991]. Вместе с тем в некоторых современных исследованиях наличие однозначного соответствия между степенью тяжести и структурой ВКБ у больных БА подвергаются сомнению [Г.В. Патласова, 1994; G.M.F. Garden et al.,1993.]. По полученным данным, несмотря на достоверные различия в клинической симптоматике и показателях ФВД, определяющих степень тяжести заболевания, Н, Т и П типы оказались преобладающими в структуре болезни во зссх трех

группах, что также не обнаруживает соответствия между степенью тяжести и структурой ВКБ.

107 пациентов прошли цикл обучающих занятий в астма -школе по методике НИИ пульмонологии, (группа А). 46 человек -обучающий цикл совместно с психотерапевтом (группа Б). 26 человек составили контрольную группу.

При изучении динамики типов отношения больных БА к болезни и лечению по методике ЛОБИ (группа А) на фоне улучшения КС и показателей ФВД количество больных с Н типами уменьшилось во всех трех групах с 51,1% до 11,2% (р < 0,001) В 1 и 2-й группах число больных с Г типами увеличилось с 3,8 до 26,9% и с 3,7 до 22,2% соответственно (р < 0,001 и р < 0,001). Среди пациентов 3-й группы увеличилось число лиц с другими патологическми типами, в основном за счет П типа отношения к болезни и лечению (р < 0,01 ). В 1 и 2-й группах количество больных с другими патологическими типами также имели тенденцию к увеличению.

На фоне занятий в АШ и групповой психотерапии (группа Б) во всех 3-х группах уменьшилось количество больных с Н типами соответственно с 45,6 до 8,7 % (р< 0,001) за счет увеличения числа больных Г типом реагированию на болезнь и лечение с 2,2 до 56,5 % соответственно (р < 0,001 ). У больных 1-й группы уменьшилось и число больных с П типами с 77,7 до 44,4 % (р < 0,001). Во 2 и 3-й группе количество больных с другими патологическими типами имели тенденцию к уменьшению.

У пациентов, которые вошли в группу сравнения, несмотря на уменьшение КС и улучшение показателей ФВД, достоверной динамики во ВКБ не произошло,

Исходно частота встречаемости Н типов отношений у больных БА, которые прошли обучение в АШ, (группа А) не отличалась от числа больных с Н типами, получившими дополнительно к занятиям в АШ психотерапевтическое пособие, (группа Б) и составила 51,1 и 45,5% соответственно. Доли больных с Г типами реагирования в группах А и Б составили 2,8 и 2,2% соответственно. В процессе проведения обучающих программ выявлено уменьшение уровня невротизации у больных, как при традиционных занятиях в АШ, так и при совместной работе с психотерапевтом, (р < 0,001 ). Также установлено увеличение количества больных с Г типами реагирования при использовании обеих методик (р < 0,001).

Групповые занятия в АШ выступают в качестве рациональной терапии.

Включение в образовательную программу специальных психотерапевтических методик, направленных на устранение невротического компонента соматического заболевания, воздействие на личность больного с целью изменения, реакции на болезнь позволяет устранить уровень невротизации пациентов за счет достоверно большего увеличения больных с Г типом реагирования (р < 0,001 ) в сравнении с традиционной АШ. При этом количество больных с другими П типами уменьшалось.

Таким образом, у преобладающего большинства больных БА определяются изменения з структуре ВКБ. уровень невротических

расстройств достигает 49,2%. Регулярная БТ в сочетании с групповыми занятиями в АШ, партнерские отношения между врачом и пациентом устраняют невротизацию больных и выступают в виде рациональной психотерапевтической помощи, повышая эффективность реабилитационных мероприятий. Привлечение психотерапевта для занятий в АШ позволяет полнее, чем традиционные занятия, гармонизовать ВКБ с учетом преморбидных черт личности и может выступать как ступенчатый этап психотерапевтической помощи больным с сохраняющимся высоким уровнем дезадаптации и имеющих психогенный компонент в комплексе этиологических факторов болезни.

Выводы

1 Длительная непрерывная терапия флунизолвдом в течение трехлетнего периода наблюдения выявила положительную динамику клинических симптомов у 78,5% больных, которые до начала лечения базисную терапию не получали, у 68,8% больных, которым удалось отменить СКС и у 61,5% пациентов, которые продолжали получать комбинированную терапию СКС и ИКС.

2 Уменьшение клинической симптоматики сопровождалось объективным улучшением рестриктивных и всех паблюдаемых обструктивных показателей ФВД у этой же доли больных БА

3 Тяжелое течение заболевания на фоне длительной непрерывной терапии флунизолидом сохранялось у 25,8% больных более старшего возраста с преимущественно аспириновым вариантом течения болезни

4 При непрерывной трехгодичной терапии флунизолидом не зарегистрировано снижения кортизола плазмы крови, что свидетельствует об отсутствии системного эффекта данного стероида в применяемой дозе 1000-1500 мкг/сут

5 У больных БА различной степени тяжести выявлен высокий уровень, невротизации, который не зависит от степени тяжести заболевания

6 Занятия в астма-школа выступают в качестве рациональной психотерапии, устраняя высокий уровень невротических расстройств.

Практические рекомендации 1. Ингаляционный кортикостероид флунизолид (Ингакорт) может применяться в амбулаторной практике в качестве долговременной фармакотерапии в базисном лечении больных БА средней и тяжелой степенью тяжести болезни.

2. На фоне регулярного приема флунизолида возможно снижение и даже полная отмена поддерживающих доз СКС. 3 Прогностически неблагоприятными факторами для полной отмены СКС являются возраст больных более 60 лет, низкие цифры кортизола плазмы крови, а также аспириновый вариант течения болезни.

4. Комплексная вторичная профилактика с введением обучающих программ позволяет устранить высокий уровень невротических расстройств у больных БА.

5 Психологическая коррекция может быть проведена с учетом структуры ВКБ совместной работой клинициста и психотерапевта.

Список печатных работ по теме диссертации

1 .Клиническая эффективность длительной терапии флунизолидом бронхиальной астмы // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 6-й. -Новосибирск, 1996. - Сборник резюме. - С.29. (соавт. И.В. Лещенко).

2.0 совместной работе «Астма-школы» с психотерапевтом. Там же.-С.301.(соавт.И.В.Лещенко, Е.А.Медведский, Н.М.Жданова, И.А.Лапшова).

3.Социально-экономические аспекты региональной программы «Бронхиальная астма в Свердловской области». Современные проблемы аллергологии или иммунологии //Сборник трудов 1-й Национальной конференции Российской Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов.- М.,1997.С.87.(соавт.И.В.Лещенко, Е. К. Бельтюков, В. П .Невзоров).

4.Результаты длительного лечения ингакортом больных БА // Тер.архив. - 1997. - № 12. - С. 52-54.(соавт. И,В, Лещенко).

5.Опыт длительной терапии флунизолидом БА: клиническая и экономическая эффективность // Национальный конгресс по болезням органов дыхания,7-й. - 1997. - С. 22 (соавт И. В. Лещенко).

6.Динамика психологического состояния больных БА в период вторичной профилактики // МегаБта 98. - 1998 - Сборник резюме. С. 29 (соавт.И.В.Лещенко, Е.А. Медведский)

7. Функциональное состояние коры надпочечников у больных бронхиальной астмой на фоне базисной терапии // Совершенствование пульмонологической и фтизиатрической помощи

населению промышленного региона в переходный период / Материалы науч. сессии Уральского УНИИФ. - Екатеринбург: -изд.УГМА, 1998. С.14. (соавт. И.В.Лещенко, Н.Д. Новикова).

8.Распространенность бронхиальной астмы в Свердловской области // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 8-й. - М., 1998. - Сборник резюме. - С.475. (соавт. И.В. Лещенко).

9.Динамика психологического состояния больных БА в период вторичной профилактики // Тер.архив. -1999,- № 3. С. 19 - 21.(соавт. И.В. Лещенко, Е,А. Медведский).