Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике краниовертебральных повреждений

На правах рукописи

ПЛОТНИКОВА Наталья Николаевна

РОЛЬ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ ВДИАГНОСТИКЕ КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

14 00 22 — травматология и ортопедия 14 00 19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2008

Работа выполнена в отделении лучевой диагностики Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий»

доктор медицинских наук, профессор Садовой Михаил Анатольевич

кандидат медицинских наук Стрыгин Александр Валерьевич

доктор медицинских наук, профессор Раткин Игорь Константинович

(Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава)

доктор медицинских наук, профессор Дергилёв Александр Петрович

(Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава)

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт имени Р Р Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита диссертации состоится «_» апреля 2008 года в «_» часов на

заседании ученого совета Д 208 064.01 при ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий» по адресу. 630091, Новосибирск, ул Фрунзе, 17

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_» марта 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208 064 01, доктор медицинских наук, профессор

Научные руководители

Официальные оппоненты

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Травмы позвоночника и спинного мозга относятся к наиболее частым и тяжелым поражениям Большинство пострадавших относится к группам трудоспособного возраста от 15 до 60 лет. По данным различных авторов (Хо-лин и др., 1995, Луцик и др, 1998, Ахадов и др, 2000 и др) повреждения двух верхних шейных позвонков выявляются в 1%-10% случаев от всех переломов позвоночника и в 10%-27% случаев среди переломов шейного отдела позвоночника. По тяжести исходов такие повреждения занимают одно из первых мест, приводящих к инвалидизации до 90% пострадавших Летальность при травме верхнешейного отдела позвоночника составляет 45%, число осложнений достигает 92% (Луцик А А и соавт, 1998) Выбор оптимального метода их лечения во многом зависит от правильности диагностики и оценки распространенности патологического процесса Наиболее сложным для диагностики участком при травматических повреждениях является область краниовертебрального перехода, во-первых, в связи с анатомическими особенностями, во-вторых, в связи с неразработанностью диагностических алгоритмов и критериев, в третьих, в связи с полиморфностью клинической картины, которая зачастую не соответствует тяжести повреждения Труднодос-тупность двух первых шейных позвонков для клинического и рентгенологического исследования и недостаточное знакомство врачей с данной патологией является причиной диагностических ошибок в 50% наблюдений Недостаточная, несвоевременная диагностика и, как следствие этого, неправильная тактика лечения могут привести к вторичному смещению, несращению, развитию вторичных дегенеративных изменений, динамической или стойкой компрессии сосудисто-нервных образований на этом уровне

Традиционные рентгенологические методики на сегодняшний день изучены в полном объеме Спондилография хорошо отображает костные структуры и их изменения, но визуализация спинного мозга и мягких тканей

/

с помощью этого метода не возможна без использования дополнительных инвазивных методик Компьютерная томография не всегда даёт полное представление о характере патологических изменений из-за неочетливой диффе-ренцировки содержимого дурального мешка Пошаговая компьютерная томография требует специальной укладки пациента, что бывает невозможно при наличии острой травмы Спиральная компьютерная томография более информативна при наличии мультипланарных реконструкций в сагиттальной и фронтальной плоскостях, но не на всех приборах качество реконструкции удовлетворяет диагностическим требованиям Многосрезовая спиральная компьютерная томография дает полное представление о характере костных повреждений, наличии дислокаций позвонков, повреждении связочного аппарата, но не дает полного представления о состоянии спинного мозга и величине резервных пространств Всех недостатков вышеперечисленных методов лишена магнитно-резонансная томография Метод позволяет дать комплексную оценку состояния краниовертебральной области и верхнешейного отдела позвоночника, выявляет имеющуюся костную патологию, повреждение связочного аппарата, наличие кровоизлияний, позволяет выявить и измерить смещение позвонков и оценить состояние спинного мозга и резервных пространств С помощью МРТ можно получить представление об изменении состава цереброспинальной жидкости при наличии примеси крови, а так же получить представление о скорости течения ликвора и наличии ликворного блока Однако в литературе отмечается, что MP томография и компьютерная томография не всегда дают преимущества по сравнению с обычным рентгенологическим обследованием в выявлении, например, малых патологических смещений атланта (Цодыкс В М и соавт, 2006, Williams R Francis и соавт, 1981) Подобное положение по отношению к МРТ и KT вероятно, обусловлено прежде всего отсутствием описания четких признаков ротационных подвывихов и отсутствием диагностических алгоритмов Признаки, выявляемые при МРТ, чрезвычайно важны, так как позволяют оценить взаимоотношения эле-

ментов позвоночника и спинного мозга, дают представление о состоянии оболочек и окружающих сосудов, предоставляют сведения о состоянии мозга, что существенно важно для прогноза состояния больного и его дальнейшей судьбы

При обследовании краниовертебрального перехода признаки, выявляемые с помощью МРТ, чрезвычайно важны, так как позволяют оценить взаимоотношения элементов позвоночника и спинного мозга, дают представление о состоянии оболочек, и окружающих сосудов, предоставляют сведения о состоянии мозга Однако диагностические критерии повреждений при обследовании краниовертебрального перехода недостаточно обозначены, диагностический алгоритм не разработан, в связи с чем МРТ-исследование не нашло достойного широкого применения

Таким образом, отсутствие обобщенных MP-томографических и мор-фометрических данных краниовертебрального перехода и общепринятого алгоритма диагностики данной области, отсутствие четких томографических признаков повреждений краниовертебрального перехода, обусловили необходимость данного исследования

Цель исследования

Улучшение качества и сокращение сроков диагностики путем разработки и внедрения в клиническую практику технологии использования диагностических МРТ-критериев при травматических повреждениях краниовертебрального перехода

Задачи исследования:

1 Изучение частоты встречаемости травматических повреждений краниовертебрального перехода и клинической картины этих повреждений

2 Описание морфометрических параметров МРТ-изображений краниовертебрального перехода

3 Разработка и внедрение в клиническую практику диагностических критериев МРТ-исследования повреждений краниовертебрального перехода

4 Разработка диагностического протокола при МРТ-исследовании повреждений краниовертебрального перехода

Научная новизна

Выявлено, что травматические повреждения в области краниовертебрального перехода составили 18% от всех повреждений шейного отдела позвоночника Клиническая картина этих повреждений отличалась существенной полиморфностью, и несвоевременная диагностика тяжести повреждений привела к полной или частичной инвалидизации больных МРТ-диагностика была проведена в 35% случаев, что в итоге способствовало более рациональной лечебной тактике Впервые выявлены и описаны морфометрические параметры МРТ-изображений краниовертебрального перехода Разработаны диагностические критерии повреждений в этой области, как костных тканей, так и мягкотканых образований Разработан диагностический протокол МРТ-исследования при повреждениях краниовертебрального перехода

Практическая значимость

Выявленные и описанные морфометрические параметры МРТ-изображений краниовертебрального перехода легли в основу диагностического алгоритма при выявлении повреждений в данной области Разработанные диагностические критерии повреждений в этой области, как костных тканей, так и мягкотканных образований, являются основанием для назначения патогенетической терапии Разработанный диагностический протокол МРТ-исследования при повреждениях краниовертебрального перехода может быть рекомендован для широкого применения при МРТ-обследованиях, что позволит улучшить качество диагностики и эффективность проводимого лечения, снизить летальность, количество осложнений и инвалидизации пациентов при травматических повреждениях в этой области

Положения, выносимые на защиту

1 При подозрениях на травматическое повреждение краниовертебраль-ного перехода необходимо в обязательном порядке назначать пациенту МРТ-исследование

2 Протокол МРТ-исследования при травмах краниовертебрального перехода включает в себя диагностику не только костных, но и мягкоткан-ных образований

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу отделения магнитно-резонансной томографии Новосибирского НИИТО, а также используются в процессе обучения на кафедрах вертебрологии, лучевой диагностики и лучевой терапии факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава Апробация работы

Результаты диссертационного исследования доложены на заседаниях общества рентгенологов г Новосибирска (2004, 2007) и заседаниях Ученого совета Новосибирского НИИТО (2004, 2006, 2007) Объём и структура работы

Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения В тексте содержится 13 иллюстраций и 6 таблиц Библиографический указатель состоит из 160 источников, в том числе 68 отечественных и 92 зарубежных Публикации

Соискатель имеет 6 опубликованных работ, в том числе по теме диссертации - 6 работ, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией -1 работа

Личное участие автора

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ Новосибирского НИИТО Росмедтехнологий, № гос регистрации 032 03 Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту

В первой главе представлен обзор данных литературы о распространенности травматических повреждений краниовертебрального перехода и клинической картине при этих состояниях, описано применение метода магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений позвоночника, спинного мозга и краниовертебрального перехода Приведены особенности и методические приемы МРТ-диагностики повреждений краниовертебрального перехода, а так же общепринятые и рекомендуемые алгоритмы МР-томографии при травмах спинного мозга, позвоночника и краниоветебраль-ного перехода

Во второй главе представлены материалы и методы исследования Для решения поставленных задач из всех, проведённых в 2004-2007 году МРТ-исследований головного мозга и шейного отдела позвоночника было проанализировно 650 исследований, из которых методом стратификационной рандомизации выбраны контрольная группа здоровых пациентов, состоящая из 50 человек и основная группа пациентов с патологией краниовертебрального перехода численностью 50 человек Таким образом, для оценки результатов исследования использовался метод параллельных групп Исследования проводились на базе отделения лучевой диагностики ФГУ «Новосибирский научно-исследовательского институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий»

Диагностический комплекс включал клиническое, неврологическое и лучевое обследование и был направлен на решение следующих задач

- определение ведущего клинического синдрома,

— определение вида патологии (травматический, врожденный и др),

— верификацию характера и топографии патоморфологического субстрата клинической симптоматики

В контрольной группе пациентов было 26% мужчин и 74% женщин В основной группе пациентов было 48% мужчин и 52% женщин В обеих группах преобладали пациенты в возрасте 21-30 лет

МРТ-исследование проводилось всем пациентам на аппарате SIGNA PROFILE GENERAL ELECTRIC с напряженностью постоянного магнитного поля 0,2 Tesla на специализированной приемо-передающей катушке HEAD COIL ASSY W/ MIRROR Для сравнительного анализа данных MPT и МСКТ десяти пациентам было так же проведено МСКТ-исследование краниовер-тебральной области на многосрезовом спиральном компьютерном томографе «TOSHIBA Aquilhon64x» Рентгенограммы краниовертебрального перехода проводились на аппаратах «CD-RA», Россия и «Вассага», Франция

Возможности каждого из указанных выше диагностических методов для исследования изменений краниовертебрального перехода указаны в приведенной таблице 1

На полученных методом МРТ изображениях определялись следующие анатомические структуры решетчатая пластинка, турецкое седло, Блюмен-бахов скат, затылочная кость, верхние шейные позвонки, цереброспинальная жидкость, субарахноидальные пространства, головной мозг и верхнешейный отдел спинного мозга

На полученных изображениях проводились измерения следующих показателей

- для оценки центрального отдела основания черепа сфеноидальный угол, длина Блюменбахова ската

Таблица 1

Возможности визуализации методами МРТ, МСКТ и рентгенографии

Анатомические структуры Методы визуализации

Рентгенография МСКТ МРТ

В режиме костного окна В режиме мягкотканного окна

Костные структуры Да Да, структура определяется отчётливо Да, структура не детализирована Да

Мягкие ткани Нет Нет Да Да

Цереброспинальная жидкость Нет Нет Да Да

Мозговое вещество Нет Нет Неотчётливо Да

- для оценки взаимоотношения черепа (в целом) с позвоночным каналом краниовертебральный угол, сфеновертебральный угол, угол входа в большое затылочное отверстие

- для оценки взаимоотношения костных структур и мозгового вещества величина переднего субарахноидального пространства и свободного позвоночного канала на уровне верхушки зуба С2 позвонка

В качестве диагностических критериев в оценке патологии краниовер-тебральной области использовались линейные и угловые измерения Линейные линия Чемберлена, линия Мак-Грегора, линия Мак-Рея, показатель высоты Клауса, величина суставной щели сустава Крювелье, величина переднего субарахноидального пространства на уровне верхушки зуба С2 позвонка Угловые сфеноидальный угол, сфеновертебральный угол, краниовертебральный угол, угол входа в большое затылочное отверстие, сегментарный угол С1-С2

Алгоритм анализа результатов МРТ-исследования краниовертебраль-ной области включал анализ состояния и соотношения костных структур ат-ланто-окципитального и атланто-аксиального сочленений, анализ состояния суставов и смежных сочленяющихся поверхностей, анализ состояния связок

краниовертебральной области, анализ изменений центральной нервной системы, измерение линейно-угловых показателей, анализ ликворных пространств, анализ состояние паравертебральных структур

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере в статистических программах «Primer of Biostatistics, Version 4 03» и SPSS 110c использованием критерия Стьюдента При значениях р<0,05 различия считались достоверными и при р<0,01 — высоко достоверными

В третьей главе представлены результаты собственных исследований и их обсуждение Были проанализированы данные ННИИТО за 2004-2007 гг и выявлено, что травматические повреждения краниовертебрального перехода за этот период составили в среднем 18% от всех повреждений шейного отдела позвоночника МРТ-диагностика повреждений КВП была проведена только в 35% случаев, что в итоге способствовало более рациональной лечебной тактике и более благоприятному исходу травмы При проведении МРТ-исследования краниовертебральной области в контрольной группе (50 человек в возрасте 8-61 лет) были получены следующие результаты измерения линейных и угловых диагностических показателей кранио-вертебральный угол составил от 123 до 176°, средний показатель -150,38±3,12°, сфено-вертебральный угол составил от 55 до 103°, средний показатель = 76,92±2,77°, сфеноидальный угол составил от 42 до 126°, средний показатель = 105,44±3,94°, угол входа в БЗО составил от 26 до 51°, средний показатель 39,06±1,73°, индекс Клауса составил от 26 мм до 56 мм, средний показатель = 35,96±1,31 мм, длина Блюменбахова ската составила от 31 до 54 мм, средний показатель = 40,68±1,43 мм, угол С1-С2 составил от 10 до 40°, средний показатель = 21,32±1,92°, угол С2-СЗ составил от 0 до 13°, средний показатель = 1,46±1,00°, толщина передней дуги Cl составила от 3 мм до 7 мм, средний показатель = 4,86±0,27 мм, толщина передней дуги Cl и зуба С2 составила от 13 до 23 мм, средний показатель = 16,98±0,58 мм; толщина задней дуги Cl составила от 4 до 9 мм, средний показатель = 5,58±0,33

мм, сагиттальный размер свободного позвоночного канала составил от 10 до 25 мм, средний показатель = 19,34±0,87 мм, ширина сустава Крювелье составила от 1,40 ± 0,40 мм до 2,60 ± 0,40 мм, средний показательно = 2,00 ± 0,40 мм, интервал основание - зуб С2 составил от 3,8 до 4,2 мм, средний показательно = 4,00 ± 0,20 мм, интервал зуб С2 - спинной мозг составил от 7,70 до 8,50 мм, средний показатель = 8,20 ± 0,20 мм, угол отклонения зуба С2 составил от 7,70 до 8,50 мм, средний взвешенный показатель = 8,20 ± 0,60 мм При расчете доверительного интервала использовался уровень значимости равный 0,05 Сравнение полученных результатов с данными литературных источников, основанных на измерениях, проведенных по рентгенограммам, показало, что измерения, проведенные по МРТ-томограммам, соответствуют измерениям, проведенным по боковым рентгенограммам (табл 2)

Таблица 2

Сравнительная таблица измерений, основанных на данных рентгенографии и

МР-томографии

Показатель Литературные данные, норма Полученные данные, норма, среднее значение

Кранио-вертебральный угол 130-160 150

Сфеновертебральный угол 80-105 77

Сфеноидальный угол 90-130 105

Индекс Клауса, мм 40 36

Угол входа в БЗО 25-55 39

Длина Блюменбахова ската, мм ... 41

Сегментарный угол С1-С2 20-40 21

Сегментарный угол С1-С2 20-40 21

Сегментарный угол С2-СЗ ... 1,5

Толщина передней дуги атланта, мм ... 5

Толщина передней дуги атланта и зуба С2 позвонка, мм — 17

Толщина задней дуги атланта, мм ... 6

Сагиттальный размер свободного позвоночного канала, мм — 19

Пространство Крювелье, мм 3-4 3

В процессе клинико-рентгенологического анализа основной группы были выявлены две категории пациентов больные с травматическим повре-

ждением краниовертебральной области (56%), и больные с аномалиями развития краниовертебральной области (44%) Пациенты с аномалиями развития краниовертебральной области распределились на следующие группы с пла-тибазией 31,82%, с краниостенозом 9,09%, с базилярной импрессией 13,64%, с аномалиями развития задней черепной ямки 27,27%, аномалией Арнольда-Киари 18,18% Пациенты с травматическим повреждением краниовертебральной области распределись на следующие группы с ротационными подвывихами атланта 92,86% и с переломо-вывихами верхних шейных позвонков 7,14% Клинически и анамнестически причинами ротационных подвывихов атланта были прямая травма 69,23%, непрямая травма 26,92%, активное действие мышц 3,85% Это происходило в результате удара головой при нырянии в мелком водоеме 34,62%, вследствие удара по голове сверху 7,69%, сзади по шее 26,92%, при резкой ротации головы 3,85%, кувыркании через голову 3,85%, падении на голову 23,08% Возраст пациентов с ротационным подвывихом атланта составил от 14 до 60 лет, при этом женщин 53,84%, мужчин 46,16%, средний возраст составил 27,27 лет, средний возраст мужчин 22,33 года, женщин 31,5 лет Возраст пациентов с повреждением С2-позвонка составил от 22 до 32 лет, при этом среди них женщин 50%, мужчин 50%, средний возраст составил 27 лет, средний возраст среди мужчин был равен 22 годам, среди женщин 32 годам

При определении и оценке патологических изменений структур краниовертебральной области и измерении линейных и угловых диагностических показателей в основной группе (в возрасте 12-62 лет, численностью 50 человек) были получены следующие результаты кранио-вертебральный угол составил от 111° до 174°, средний показатель для генеральной совокупности = 139,26°±4,13°, сфено-вертебральный угол составил от 46° до 96°, средний показатель = 71,06°±3,42°, сфеноидальный угол составил от 47° до 130°, средний показатель = 106,32°±3,58°, угол входа в БЗО составил от 16° до 54°, средний показатель = 36,18°±2,14°, индекс Клауса составил от 15° до 57°,

средний показатель = 34,7°±2,16°, длина Блюменбахова ската составила от 22 мм до 47 мм, средний показатель = 34,72±1,80 мм, угол С1-С2 составил от 0° до 44°, средний показатель = 19,38°±2,59°, угол С2-СЗ составил от 0° до 11°, средний показатель = 2°±0,69°; толщина передней дуги С1 составила от 4 мм до 8 мм, средний показатель = 5,4±0,28 мм, толщина передней дуги С1 и зуба С2 составила от 15 мм до 28 мм, средний показатель = 19,06±0,66 мм, толщина задней дуги С1 составила от 3 мм до 6 мм, средний показатель = 5,32±0,39 мм, сагиттальный размер свободного позвоночного канала составил от 10 мм до 29 мм, средний показатель = 18,74±0,9 мм, ширина сустава Крювелье составила от 2 мм до 13 мм, средний показатель = 3,34±0,47 мм При расчете доверительного интервала использовался уровень значимости равный 0,05 Результаты угловых и линейных диагностических показателей приведены в табл 3, 4

Таблица 3

Результаты угловых диагностических показателей в зависимости от патоло-

гических изменений краниовертебральной области (п= 50)

Подвывих атланта Перелом аксиса Плати-базия Кранио-стеноз Базиляр-ная импрессия Аномалия ЗЧЯ Аномалия Арнольда-Киари

Кранио-вертебраль-ный угол 145,00° ±0,32 155,00° ±0,32 123,00° ±0,32 128,50° ±0,32 121,33° ±0,32 148,67° ±0,32 138,00° ±0,32

Сфено-вертебраль-ный угол 70,54° ±0,17 96,00° ±0,32 65,43° ±0,16 73,00° ±0,16 61,33° ±0,16 79,00° ±0,19 75,00° ±0,16

Сфеноидаль-ный угол 100,88° ±0,31 120,00° ±0,32 116,29°± 0,32 109,50°± 0,32 112,67° ±0,32 107,67° ±0,32 114,33° ±0,32

Угол входа в БЗО 36,85° ±0,16 37,00° ±0,16 32,57° ±0,16 34,50° ±0,16 35,00° ±0,16 41,67° ±0,16 37,00° ±0,16

Угол С1-С2 22,92° ±0,16 13,00° ±0,16 16,00° ±0,16 14,00° ±0,16 15,67° ±0,16 16,50° ±0,16 16,33° ±0,16

Угол С2-СЗ 1,96° ±0,16 5,0° ±0,16 1,86° ±0,16 2,00° ±0,16 2,33° ±0,16 1,50° ±0,16 1,67° ±0,16

Угол отклонения зуба С2 " 116,00° ±0,32 113,00° ±0,32 111,29° ±0,32 106,00° ±0,32 113,00° ±0,32 114,67° ±0,32 116,00° ±0,32

Таблица 4

Результаты линейных диагностических показателей в зависимости от патологических изменений краниовертебральной области (п= 50)

Подвывих атланта Перелом аксиса Плати-базия Кранио-стеноз Базипяр-ная импрессия Аномалия ЗЧЯ Аномалия Арнольда-Киари

Индекс Клауса, мм 38,00 ±0,4 39,00 ±0,4 28,57 ±0,4 33,50 ±0,4 30,00 ±0,4 31,17 ±0,4 25,33 ±0,4

Длина Блю-менбахова ската, мм 36,58 ±0,4 32,00 ±0,4 31,43 ±0,4 27,04 ±0,4 33,67 ±0,4 33,17 ±0,4 32,00 ±0,4

Толщина передней дуги С1, мм 5,38 ±0,4 4,04 ±0,4 5,29 ±0,4 6,00 ±0,4 5,33 ±0,4 5,00 ±0,4 5,67 ±0,4

Толщина передней дуги С1 и зуба С2, мм 19,19 ±0,4 18,00 ±0,4 18,86 ±0,4 18,50 ±0,4 19,00 ±0,4 18,00 ±0,4 17,67 ±0,4

Толщина задней дуги С1, мм 4,96 ±0,4 5,00 ±0,4 6,14 ±0,4 4,00 ±0,4 5,00 ±0,4 5,50 ±0,4 6,33 ±0,4

Свободный позвоночный канал, мм 19,35 ±0,4 14,00 ±0,4 18,71 ±0,4 19,50 ±0,4 21,33 ±0,4 16,33 ±0,4 18,33 ±0,4

Ширина сустава Крюве-лье, мм 3,46 ±0,4 2,00 ±0,4 3,00 ±0,4 3,00 ±0,4 2,67 ±0,4 2,50 ±0,4 3,00 ±0,4

Измерения в двух группах проводились стандартно, по срединному Т1-взвешенному изображению в сагиттальной плоскости

Полученные в результате исследования двух групп показатели занесены в таблицу для сравнения между собой и с данными литературы, полученные значения приведены в таблице 5

Из приведённой таблицы видно, что у контрольной и исследуемой групп наибольшая разница определяется в показателях, характеризующих величину краниовертебрального угла Таким образом, при целенаправленном исследовании краниовертебрального перехода и при отсутствии у пациента видимого нарушения целостности костных и мягкотканных анатомических структур, главным признаков наличия патологических изменений следует

считать уменьшение величины краниовертебрального угла менее 130° Нормальным значением этого показателя можно считать диапазон 130°-160°

Таблица 5

Сравнительная таблица нормы, патологии и данных литературы

Показатель Литературные данные, норма, среднее значение Норма Патология

Кранио-вертебральный угол, среднее значение, ° 145 150 139

Сфеновертебральный угол, среднее значение,0 92,5 77 71

Сфеноидальный угол, среднее значение,0 110 105 107

Индекс Клауса, мм 40 36 35

Угол входа в БЗО 40 39 36

Длина Блюменбахова ската, мм — 41 35

Сегментарный угол С1-С2,° 30 21 19

Угол отклонения зуба С2 позвонка,0 109 119 114

Толщина передней дуги атланта, мм — 5 5

Толщина передней дуги атланта и зуба С2 позвонка, мм — 17 19

Толщина задней дуги атланта, мм — 6 5

Сагиттальный размер свободного позвоночного канала, мм — 19 19

Пространство Крювелье, мм 3,5 2 3

Для уточнения характера изменений, выявленных в сагиттальной плоскости, проводились исследование во фронтальной плоскости в режимах Т1, Т2 (плоскость срезов параллельна углу отклонения зуба С2 позвонка, срединный срез проходит через верхушку зуба) и в аксиальной плоскости в режиме Т2 (плоскость среза проходит через переднюю и заднюю дуги С1 позвонка) На полученных срезах отчетливо определяются краеобразующие С1 и С2 позвонков, атлантоаксиальные сочленения, атлантодентальный интервал •

Проанализирована возможность с помощью метода МРТ дифференцировать свежие и застарелые повреждения При свежих переломах, разрывах

связок, кроме наличия смещения, которое так же можно измерить, будет выявляться повышение интенсивности сигнала от поврежденных структур на Т2-взвешеных изображениях, связанное с наличием отека При застарелых повреждениях наличие фиброза, склероза и рубцовых изменений вызывает понижение интенсивности сигнала на Т1- и Т2-взвешенных изображениях Указанные изменения иллюстрирует следующая таблица 6

Таблица 6

Диагностика методом МРТ свежих и застарелых повреждений краниовертеб-

рального перехода

Анатомическая структура Свежее повреждение Застарелое повреждение Возможность визуализации с помощью другого метода

Костные структуры Т2-гиперинтенсивный сигнал Т1-иТ2- гипоинтенсивный сигнал Рентгенография - да КТ-да

Связочный аппарат Т2-гиперинтенсивный сигнал Т2-гипоинтенсивный сигнал Рентгенография -нет КТ-да

Спинной мозг Контузионный очаг в виде локального утолщения, имеющего Т2-гиперинтенсивный и Т1-умеренно гипо-интенсивный сигнал Истончение, кистозная дегенерация в виде полостей, имеющих Т1-гипоинтенсивный и Т2-гиперинтенсивный сигнал Рентгенография -нет КТ - нет

Кровоизлияние Т1 -гиперинтенсивный сигнал Рентгенография -нет КТ-да

Наличие смещения, как проявления нестабильности повреждения Уменьшение свободного размера позвоночного канала Уменьшение свободного размера позвоночного канала, гипертрофия жёлтых связок Рентгенография - да КТ-да

Метод МР-томографии для диагностики краниовертебральных повреждений, кроме очевидных преимуществ, заключающихся в возможности визуализации мягких тканей, цереброспинальной жидкости и мозгового вещества и позволяющий объективизировать неврологические нарушения, удобен

еще и тем, что не требует специальной укладки пациента, может проводиться пациентам в условиях искусственной вентиляции легких и медикаментозного сна и не несет лучевой нагрузки Своевременное выявление морфологического субстрата патологии на раннем этапе травмы позволяет прогнозировать и, в ряде случаев, предотвращать появление тяжелых инвалидизирующих осложнений у больных

Таким образом, мы приходим к выводу, что метод МРТ возможно и целесообразно применять для исследования изменений краниовертебрально-го перехода Основные морфометрические параметры, полученные по данным рентгенографии, соответствуют таковым на MP-томограммах, поэтому МРТ-исследование не только дополняет, но в ряде случаев заменяет рентгенологическое исследование

Предлагаемый нами протокол исследования содержит.

1) Стандартный протокол.

- Прицельный локалайзер в трех взаимоперпендикулярных проекциях

- Сагиттальная проекция Т1-ВИ (SE) 12 срезов при TR/TE 400/26 мс, толщиной срезов 5,0 мм, шагом сканирования 1,0 мм

- Аксиальная проекция Т2-ВИ (SE) 15 срезов при TR/TE 2840/117 мс, толщиной срезов 4„0 мм, шагом сканирования 1,0 мм Плоскость срединного среза проходит через переднюю и заднюю дуги атланта

- Коронарная проекция Т1-ВИ (SE) 10 срезов при TR/TE 400/26 мс, толщиной срезов 4,0 мм, шагом сканирования 1,0 мм, плоскость срезов параллельна углу отклонения зуба С2 позвонка, срединный срез проходит через верхушку зуба

2) Развёрнутый протокол (проводится дополнительно к стандартному протоколу при выявлении патологических изменений во время проведения исследования по стандартному протоколу для уточ-

нения характера повреждений и уточнения структуры поврежденных тканей)

- Сагиттальная проекция Т2-ВИ (SE) 7 срезов при TR/TE 2840/117 мс, толщиной срезов 4,0 мм, шагом сканирования 1,0 мм

- Коронарная проекция Т2-ВИ (SE) 10 срезов при TR/TE 2840/117 мс, толщиной срезов 4,0 мм, шагом сканирования 1,0 мм (плоскость срезов параллельна углу отклонения зуба С2 позвонка, срединный срез проходит через верхушку зуба)

- В сложной диагностической ситуации исследование дополняется методиками FIR и FLAIR в сагиттальной проекции

Анализ результатов МРТ-исследования краниовертебральной области начинается с изучение каждой анатомической структуры на изображениях всех типов взвешенности и включает в себя оценку

- состояния и соотношения костных структур атланто-окципитального и атланто-аксиального сочленений, позвонков С1-СЗ, костей основания черепа,

- состояния суставов и смежных сочленяющихся поверхностей краниовертебральной области,

- состояния связок краниовертебральной области,

- изменений центральной нервной системы и ликворных пространств,

- измерение линейно - угловых показателей,

- наличия кровоизлияния,

- состояния паравертебральных структур Далее проводится

- анализ полученных результатов,

- анализ результатов предыдущих МР-исследований

- сопоставление полученных данных с результатами других клинических, инструментальных и лабораторных исследований (в том числе, используя анамнестические данные),

- дифференциальный диагноз со сходными по МРТ-картине заболеваниями,

- формулировка заключения

Предлагаемый протокол позволяет получить максимум возможной информации о повреждении или врожденной аномалии области краниовертеб-рального перехода за минимально короткий срок Несмотря на то, что каждый клинический случай является уникальным и своеобразным, требует в ряде случаев индивидуального диагностического подхода, предлагаемый диагностический алгоритм при МРТ-исследовании позволяет минимизировать вероятность диагностической ошибки

ВЫВОДЫ

1) Распространенность травматических повреждений и врожденных аномалий области краниовертебрального перехода, по данным ННИИТО за 2004-2007 гг, составила до 18% среди всех поражений шейного отдела позвоночника Своевременная диагностика повреждений краниовертебральной области позволяет снизить степень тяжести и вероятность полной или частичной инвалидизации больных

2) Описаны соотношения анатомических структур краниовертебральной области на МРТ-изображениях в норме, показана высокая информативность МРТ при измерении линейно-угловых показателей и мор-фометрических параметров с учетом мягкотканных компонентов

3) Описаны морфометрические параметры повреждений и врожденных аномалий области краниовертебрального перехода Диагностическими критериями повреждений краниовертебрального перехода являются как нарушения соотношения и целостности костных тканей, что может быть выявлено при традиционных методах диагностики, так и

повреждения связочного аппарата, повреждения и патологические изменения структур центральной нервной системы и мягких тканей на этом уровне, что с высокой точностью выявляется при МРТ-исследовании

4) Показано преимущество МРТ диагностики повреждений и врожденных аномалий области краниовертебрального перехода перед другими диагностическими методами

5) Доказано, что при подозрениях на травматическое повреждение краниовертебрального перехода необходимо в обязательном порядке проводить пациенту МРТ-исследование в рамках разработанного диагностического протокола, что существенно улучшает качество диагностики и эффективность проводимого лечения, снижает летальность, количество осложнений и инвалидизацию пациентов при травматических повреждениях в этой области

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Разработанные нормативы анатомо-функциональных образований области кранио-вертебрального перехода могут явиться основой для создания методических рекомендаций, атласов и пособий по МРТ-диагностике

2 Разработанный диагностический алгоритм МРТ-исследования при повреждениях краниовертебрального перехода может быть рекомендован для широкого применения при МРТ-обследованиях, что позволит улучшить качество диагностики и эффективность проводимого лечения, снизить летальность, количество осложнений и инвалидизации пациентов при травматических повреждениях в этой области

3 Рекомендовать МРТ-исследование в качестве обязательного при подозрении на травматическое повреждение или врожденную аномалию кра-ниовертебральной области

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1 Вопросы планирования и финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи / А В Стрыгин, М А Садовой, И Ю Бедорева, Ю В Балабанова, М В Гусев, Е Г Сивина, Н Н Плотникова // Хирургия позвоночника -2007 -№4 -С 80-86

2. Морфологические изменения поясничного отдела позвоночника у пациентов с болью в нижней части спины /ТА Стрыгина, Е Г Сивина, А В Стрыгин, Н Н Плотникова // Сибирский консилиум -№2 -С -78-79

3 МР-диагностика хондральных и остеохондральных повреждений при травмах коленного сустава /Е Г Сивина, А В Стрыгин, Т А Стрыгина, Н Н. Плотникова // Сибирский консилиум -№2 -С 68-69

4 МРТ-диагностика травматических повреждений краниовертебраль-ного перехода /Н Н Плотникова // Сибирский консилиум -№2 - С 56-57

5 Роль МР-томографии в предоперационном планировании /ЕГ Си-вина, А В Стрыгин, Т А Стрыгина, Н Н Плотникова // Сибирский консилиум -№2 - С 67-68

6 Травматические повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава возможности магнитно-резонансной томографии и анализ диагностических ошибок при повреждениях менисков / Е Г Сивина, А В Стрыгин, Т А Стрыгина, Н Н Плотникова // Сибирский консилиум -№2-С 69-70

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ви взвешенные изображения,

ИП импульсная последовательность,

кво краниовертебральная область,

квп краниовертебральный переход,

МРТ магнитно-резонансная томография,

МСКТ многосрезовая спиральная компьютерная томография,

ПКВП повреждения краниовертебрального перехода,

САП субарахноидальное пространство;

Т1 спин-решеточные взаимодействия,

Т2 спин-спиновые взаимодействия,

цнс центральная нервная система,

цеж цереброспинальная жидкость

Подпись диссертанта

Н Н Плотникова

Отпечатано в типографии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехкологий» Новосибирск, ул Фрунзе 17 Заказ № 1197, формат 60x90/16, печ л 1,00: тираж 100 Гарнитура Times New Roman