Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Роль компьютерной томографии в выборе тактики и оценке результатов хирургического и рентгеноэдоваскулярного лечения злокачественных опухолей печени

На правах рукописи

РОЗЕНГАУЗ Евгений Владимирович

РОЛЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ И ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО И РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ

14 00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.14 - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003449724

Санкт-Петербург 2008

003449724

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Таразов Павел Гадельгараевич доктор медицинских наук профессор Гранов Дмитрий Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Трофимова Татьяна Николаевна доктор медицинских наук профессор Борисова Наталья Александровна доктор медицинских наук профессор Манихас Георгий Моисеевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова»

Защита диссертации состоится Ж» У( 2008 г. в '/ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад Лебедева, б).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, 6).

хи V

Автореферат разослан « / » ^_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Б.И.Ищенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Совершенствование диагностики и лечения злокачественных опухолей печени является актуальной проблемой современной медицины. В России частота гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) составляет 1-2% от всех злокачественных новообразований (Двойрин В.В., 1992). В Санкт-Петербурге ГЦР занимает 17-е место по распространенности (Мерабишвили В М., 2004) Печень являетсч одним из наиболее часто поражаемых метастазами (Мтс) органов, особенно при локализации первичной опухоли в желудочно-кишечном тракте. Так, у 20 - 50% больных колоре1<талыгым раком при первичном обращении имеются Мтс в печень (Трапезников Н.Н , Аксель Е.М., 1997, 2001).

В настоящее время в м ире стремительно развиваются новые технологии диагностики и лечения опухолей печени. При этом вопросам комплексной лучевой диагностики и ее роли в характеристике опухолевого поражения в литературе традиционно уделяется большое внимание. Возможности же лучевых методов исследования в выработке так гики и оценке результатов лечения изучены недостаточно. Этой чрезвычайно важной проблеме посвящены лишь единичные, нередко противоречивые сообщения (Шеммер П и соавт., 2002; VolgT.J. et al., 2000).

Методом выбора в лечении злокачественных опухолей печени является хирургическая резекция, результаты которой в значительной степени зависят от адекватности определения распространения опухоли. Ошибочное рентгенологическое заключение об объеме поражения печени может привести к необоснованным хирургическим вмешательствам или, наоборот, заставить отказаться от необходимой операции. С этой точки зрения важным является совершенствование диагностики, в частности изучение возможностей использования современных технологий компьютерной томографии (KT), таких как многофазная многослойная спиральная компьютерная томография (МФ МСКТ) и компьютерно-томографическая артериопортография (КТАП) для оценки внутрипеченочного распрос1ранения опухолей

Проблемы диагностики послеоперационных осложнений и выявления рецидивов заболевания также обсуждаются лишь в отдельных работах, авторы которых обращают внимание на трудности в распознавании опухолевой природы поражения печени на фоне ее послеоперационных деформаций (Elias D. et al., 1993; Soyer P. et al., 1994; Shah S. et al., 2007). Поэтому изуче-

ние этих вопросов представляется весьма актуальным, особенно с точки зрения перспектив последующей терапии.

Требует дальнейшего изучения эффективность паллиативных и, в частности, рентгеноэндоваскулярных методов лечения, так как к моменту выявления опухоли печени только у 5-15% пациентов возможно ее радикальное удаление (Гранов A.M. и соавт., 2002) В процессе такого лечения нередко возникают проблемы своевременной диагностики осложнений, а также объективной оценки ответа опухоли на проведенную эндоваскуляряую терапию. Работы, посвященные этой проблеме, немногочисленны и противоречивы.

Фактически отсутствуют сведения о возможностях многослойной спиральной и многофазной КТ в наблюдении за динамикой патологических процессов Неясны особенности К'Г-картины при различных вариантах вас-куляризации образований. Не определены оптимальные сроки контрольных обследований. Отсутствуют данные об изображении печени после портальной эмболизации, изменении патологических образований в ходе этого вида терапии, а также при использовании комбинированного эндоваскулярного лечения.

Таким образом, рассматриваемые заболевания широко распространены, диагностике их посвящено ботьшое количество исследований. Однако роль данных КТ при формировании тактики лечения и в ходе его проведения изучена недостаточно. Представляется актуальной разработка практического применения этого метода визуализации в приложении к ежедневным потребностям онкологической и гепатологической клиник.

Цель исследования: повышение эффективности КТ в выборе тактики лечения, объективной оценке его результатов и дальнейшем динамическом наблюдении за больными злокачественными опухолями печени.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние результатов КТ-исслецования на выбор тактики хирургического и рентгеноэндоваскулярного лечения рольных злокачественными опухолями печени.

2. Описать КТ-семиотику оперированной печени.

3. Изучить КТ-признаки послеоперационных осложнений.

4. Выявить особенности КТ-картины рецидивов злокачественных опухолей в оперированной печени.

5. Описать КТ-семиотику печени после рентгсноэндоваскулярного лечения.

6. Изучить КТ признаки постэмболизационных осложнений.

7 Установить возможности использования КТ для объективной оценки ответа опухоли на регионарную терапию и особенности семиотики продолженного роста злокачественных опухолей в эмболизированных образованиях.

Научная новизна исследования

Работа является первым обобщающим научным трудом, посвященным целенаправленному изучении современных возможностей КТ в стадирова-нии и обосновании операбельности опухолевого поражения печени, а также изучению особенностей КТ-юображения печени после хирургического и зн-доваскулярного лечения злокачественных опухолей, при различных осложнениях и рецидиве заболевания. Детально описаны изменения в печени, возникающие в различные сроки после обширных и экономных резекций печени, химиоэмболизаций печеночной артерии и воротной вены. Изучены диагностические возможности и установлена высокая эффективность многофазной МСКТ и КТАП при определении распространенности патологического процесса и решении вопроса об операбельности опухолей печени.

Разработаны основы дифференциальной диагностики послеоперационных осложнений, изменений рубцово-спаечного характера, развивающихся в области хирургического вмешательства и опухолевого поражения, а также обосновано использование линиодола в качестве контрастного препарата для ранней диагностики рецидива опухоли в операционном рубце. Впервые изучена динамика прогрессирования и обратного развития первичных и метастатических опухолей печени при повторных рентгеноэндоваскулярных вмешательствах и разработана КТ - симптоматика осложнений, развивающихся после интервенционных радиологических процедур.

Практическая значимость исследования

Практическая значимость работы заключается в разработке технологии КТ-диагностики и определения распространенности опухолевого поражения печени с использованием МФ МСКТ, КТАП и Липиодол-КТ.

б

Установлены особенности изображения печен* после различных хирургических и эндоваскулярных вмешательств и возможности дифференциальной диагностики ятрогенных изменений и рецидиш опухоли.

Внедрение в практику разработанной технология современного КТ- исследования позволит повысить эффективность определения распространенности опухолей печени и обоснования их операбельности, а также своевременного выявления осложнений, рецидивов и продолженного роста.

Личное участие автора в получении результатов

Автор осуществил планирование научного исследования, разработал алгоритм обследования пациентов, самостоятельно виполнил все КТ- исследования брюшной полости и оптимизировал их методику. Автор выполнил комплексную лучевую диагностику обследованных больных, принимая участие в анализе данных ультразвукового исследования (УЗИ), ангиографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и позигхшной эмиссионной томографии (ПЭТ) Автором сформирована база данннх и проведено обобщение полученных результатов.

Основные положения, выносимы; на защиту:

1. Результаты КТ имеют решающее значение пра определении распространенности и обосновании тактики хирургичесюго и рентгеноэндоваску-лярного лечения злокачественных опухолей печени.

2. Компьютерно-томографическая артериопортография (КТАП) является методом выбора в предоперационном обследовании больных злокачественными опухолями печени

3. Применение КТ с использованием разработанной технологии исследования на всех этапах послеоперационного и постэмболизационного наблюдения позволяет выявлять осложнения, рецидивы, определять эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения и определять оптимальные сроки повторных лечебных процедур.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы нашли отражение в лекциях, семинарах и практических занятиях с врачами-слушателями, клиническими ординаторами Медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург), Российского научного центра радиологии и хирургических

технологий (Санкт-Петербург) н используются в практической работе отделов лучевой диагностики Российского научного центра радиологии и хирургических технологий (Санкт-Петербург), Медицинской академии последипломного образованш (Санкт-Петербург), Научно-исследовательского института онкологии им. проф. H.H. Петрова (Санкт-Петербург), отделения интервенционной радиологии городского онкологического диспансера (Санкт-Петербург).

Апробация и публикация материалов исследования

Работа проводилась в рамках плановых тем научно-исследовательской работы ФГУ Россишкого научного центра радиологии и хирургических технологий.

Основные положения диссертации доложены на:'конференции, посвященной 100-летию отюытия лучей Рентгена (Санкт-Петербург, 1995); научной конференции, поезященной 80-летию со дня основания Центрального научно-исследовательсюго рентгенорвдиологического института (Санкт-Петербург, 1998); Международном конгрессе гепато-панкреато-билиарной ассоциации (Мадрид, 1998), научной конференции "Диагностика и лечение опухолей печени" (Санк:-Петербург, ЦНЙРРИ, 1999); Всеармейской научной конференции, посвященюй 70-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии "Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих" (Санкт-Петербург, 1999); Европейском конгрессе по радиологии (Вена, Австрия. 1999, 2000,2003); Международном конгрессе радиологов Севера (Хельсинки, 2000), Всероссийском научном форуме "Достижения и перспективы современной лучевой диагностики" (Москва, 2004); Ш съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004); Международных конгрессах "Невский радиологический форум" (Санкт-Петгрбург, 2005, 2007); научной конференции "Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы" (Санкт-Петербург, 2005), Ш научной конференции с международным участием "Интервенционная радиология" (Петрозаводск 20Об); научно-практических конференциях «Россия - страна контрастов» (Санкт-Петербург, 2006, Пафос, 2007); научно-практической конференции «Роль контрастного усиления в диагностике заболеваний сосудов и внутренних органов» (Санюг-Петербург, 2006).

Всего сделано 17 докладов по различным аспектам диссертации.

По материалам исследования опубликовано 47 работ. 7 в изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации результатов исследований по докторским диссертациям, 2 в зарубежшлх журналах, 30 в отечественных и 7 в зарубежных сборниках материалов научных конференций и конгрессов, одни методические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 189 страницах, содержит 25 таблиц и 59 рисунков. Список литературы включает 227 источников (в том числе 37 отечественных и 190 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методы исследования ,

В работе проведен анализ 2237 КТ исследований печени у 551 больного, получавшего лечение в клинике ФГУ РНЦРХТ в период с 1991 по 2006 гг.

Распределение больных по морфологическому диагнозу было следующим. Первичный рак печени (ПРП) выявлен у 117 пациентов, из них у 95 ГЦР, у 17 внутрипеченочная холангиокарцинома (ХЦР) Гепатохолангиокар-цинома была у трех и недифференцированная карцинома у двух больных. Из 424 пациентов с Мтс у 253 были Мтс колоректального рака, у 47 молочной железы, у 45 нейроэндокринных опухолей, у "8 желудка, у 13 почки, у 11 поджелудочной железы, у 37 опухолей других локализаций. У 10 больных были выявлены неэпителиальные злокачественные опухоли. Средний возраст больных Мтс составил 56 (от 19 до 81), ПРП - 55 (от 14 до 82) лет.

Операции были выполнены у 186 (33,7%) больных (табл. 1). ПРП был у 41 больного, из них ГЦР у 32, ХЦР у 9. Мтс аденокарциномы выявлены у 124, злокачественного карциноида у 7, другой гистологической природы у 14 пациентов.

У 365 больных (66,2%) были выполнены интервенционные радиологические процедуры с различными видами регионарной терапКи. Из 186 оперированных комплексное лечение, включающее эндоваскулярную терапию, а также адъювантную и неоадъювантнуго терапию было проведено у 161 (86,6%) больного (табл. 2).

Таблица 1

Распределение больных по характеру выполненного хирургического вмешательства

Название операции Число больных

Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия 34

Правосторонняя гемигепатэкгомия 37

Расширенная левосторонняя "емигепатэктомия 3

Левосторонняя гемигепатэктомия 19

Левосторонняя резекция латеральной секции 23

Сегмептэктомия 24

Бисегментэктомия 20

Другие виды операций 26

ВСЕГО 186

Таблица 2

Распределение больных по харак1еру эидоваскулярной терапии

Метод лечения Диагноз Всего

Мю ГЦР ХЦР Другие

ХЭПА 99 21 Г" 2 5 127

ХЭПА+ХЭВВ 81 10 3 - 94

ХЭПА+Оп 34 12 2 - 48

Оп 6 6 1 2 15

Оп+ХЗПА 35 9 2 3 50

Оп+ХИ С о о 9

Оп+ХЭПА+ХЭВВ 11 2 13

ХЭПА+ХЭВВ+Оп 32 9 - - 41

ХИ 39 1 1 3 44

ХИ+ХЭПА+ХЭВВ 41 I 9 - - 50

Другие виды лечения 40 14 4 2 60

ВСЕГО 424 95 17 15 551

Примечание: ХЭПА - химнозмболизация печеночной артерии; ХЭВВ - химиоэмболизаци? воротной вены; Оп - оперативное лечение; ХИ - химиоинфузия.

Алгоритм обследования представлен на рис 1. Часть больных (п=346; 62,8%) была обследована после удаления морфологически подтвержденной первичной опухоли внепеченочной локализации. При УЗИу 260 (75,1%) из них были выявлены множественные бшобарные Мтс, гистологическая верификация которых была выполнена у 186 (71,5%) путем пункционной биопсии.

Рис 1. Алгоритм обследования больных

и

У этих пациентов выполшли, как правило, только пошаговую КТ. В ряде случаев (п=36; 13,8% больных) выполняли многослойную спиральную компьютерную томографию (МСКТ) в портальную фазу болюсного внутривенного контрастирования.

В группе потенциально операбельны* пациентов (п=240; 43,5%) выполняли многофазную МСКТ или КТАП с цглью уточнения распространенности и характера заболевания.

У больных с удаленной злокачественной опухолью (п=211) подозревали метастатическую природу образований в пе»ени. У них отдавали предпочтение КТАП, которая была выполнена у 56 больных. По этой же программе обследовали 31 пациента (5,6%), у которых поражение печени было впервые выявлено в процессе операции го поводу опухоль внепеченочной локализации.

У больных с не выявленной внепеченочной опухолью выполняли МФ МСКТ на фоне болюсного введения контрастного вещества со сканированием в артериальную, портальную и ьенозную фазы.

Морфологическое исследование удаленных участков печени 186 оперированных пациентов послужило "золотым стандартом" для вычисления чувствительности и специфичности КТ.

В ближайшем послеоперациошом периоде было выполнено 28 исследований у 19 больных с подозрением на наличие послеоперационных осложнений. В процессе дальнейшего динашческого наблюдения после операции и адъювантного лечения у 186 больных было выполнено 558 исследований, которые проводили в сроки 3, 6,9 и 12 кес.

У 365 больных, получавших рентгеноэндоваскулярные процедуры, выполнено 1356 исследований, из них у 33 * ближайшем постэмболизационном периоде при подозрении на осложнения, i у 336 в сроки от 5 до 19 сут для оценки степени накопления липиодола опу<олью и паренхимой печени.

Методы исследования.

УЗИ выполняли по общеприняты* методикам в реальном масштабе времени с использованием конвексного датчика 3,75 МГц и линейного 5 МГц на аппарате Aloka 650 (Япония).

Пошаговую КТ производили на аппарате Somatom CR (Siemens, Германия) в следующих режимах: толщина теза 8 мм, шаг 8 мм, режим генери-

рования 125 kV, ток трубки 450 тЛ, продолжительность выполнения одного среза 5 сек.

МСКТ осуществляли на аппарате Volume Zoom (Siemens, Германия). Исследование проводили в режима*, рекомендованных фирмой производителем. напряжение 120 kV, ток 412, тА (165 mAs), коллимация срезов 4x5 мм, движение стола 25 мм за 0,5 сек за одну ротацию трубки. Стандартное исследование включало в себя выполнение натнвной фазы. У большей части больных было дополнительно осуществлено сканирование на фоне болюсно-го внутривенного контрастирования (Omnipaque 300, 1-2 мл/кг веса пациента) с выполнением одно- или многофазной КТ. Для однофазной контрастной КТ выбирали портальную фазу, которую начинали на 60-75 с от начала введения препарата. Многофазное исследование включало в себя выполнение артериальной, портальной и венозной фаз.

КТАГГ проводили после селективной катетеризации печеночной, верхней брыжеечной или селезеночной артерий, которую выполняли в ангиогра-фическом кабинете. Контрастное вещество для получения трех фаз контрастирования вводили в количестве 0,5-1,0 мл/кг веса с задержкой от начала введения 7, 15-20 и 40-65с.

Липиодод - КТ с целью изучения распределения препарата в паренхиме и опухоли проводили в сроки от 2 до 14 дней. При этом, как правило, использовали пошаговую КТ. При МСКТ выполняли только нативное исследование.

КТ в процессе динамического наблюдения пациентов выполняли через 1-4 мес после операции или курса эндоваскулярной терапии, а также при возникновении осложнений и по другим клиническим показаниям

Для ХЭПА использовали введение в печеночную артерию суспензии химиопрепарата (доксорубицин 30-100 мг, циклофосфан 600-1200 мг, диок-садэт 10-30 мг, оксалиплатин или элоксатин 100-150 мг, карбоплатин 300-450 мг, цисплатин 100-150 мг, таксотер 80-120 мг) в 5-18 мл сверхжидкого ли-пиодола, после чего осуществляли окклюзию питающих сосудов кусочками (1-3 мм) гемостатической губки. При билобарном поражении предпочтение отдавали подолевой ХЭПА с интервалом 1-Знед. Для ХЭВВ использовали чрескожную УЗ-контрольную катетеризацию воротной вены.

При необходимости оценить состояние билиарной системы у 12 больных £ опухолями, локализованными вблизи ворот печени, КТ была дополнена МРТ с панкреатохолангографией (Magnetom-Vision, Siemens, Германия).

В ходе лечения больных Мтс при подозрении на местный рецидив опухоли выполняли ПЭТ с использованием радиофармпрепарата ,SF-фтордезоксиглюкоза на томографе "Ecat Exact 47" (Siemens, Германия). Оценивали характер накопления радиофармпрепарата в печени и сопоставляли его с данными КТ.

Результаты исследования

Возможности КТ в определении распространенности опухолевого процесса в паренхиме печени

Среди 551 пациента 311 (56,4%) уже на первом этапе, в процессе скри-нингового УЗИ, были признаны неоперабельными из-за множественного, би-лобарного поражения. У этих больных КТ служила в качестве объективного метода для оценки динамики в ходе паллиативной терапии. Потенци&чьно операбельными на основании данных скрининг ового исследования считались 240 пациентов (43,5%).

При пошаговой КТ выявляли низкоплогностные, как правило, нечетко очерченные образования. Возможности КТ-характеристики нозологической природы этих патологических процессов были ограничены.

При МФ МСКТ выявляли как гиповаскулярные, так и пиперваскуляр-ные образования. Симптоматика Мтс была типична. Гиперваскулярные Мтс характеризовались накоплением контрастного вещества в артериальную фазу с последующим вымыванием в портальную и венозную фазы. Они были выявлены у 58 больных с Мтс опухолей почек и злокачественного карциноида. Для Мтс колоректального рака (253 больных) был типичен гиповаскулярный тип контрастирования, с сохранением, в сравнении с плотностью непораженной паренхимы, низкой плотности патологического образования во все фазы многофазного исследования.

Одно- и многофазная МСКТ на фоне болюспого контрастирования позволила дополнить предс7-авлешге о распространенности заболевания в 13,7% и 18,4% случаев соответственно. Среди них были пациенты (п=18) с достаточно крупными (15-30 мм), но не выявленными на УЗИ истинно изо-эхогенными Míe, а также с f/елкимн, не уловимыми при других методах исследования очаговыми поражениями.

Изменения контра- и ипсилатералыюй долей чаще всего (23,0% и 23,0%), были выявлены дополнительно при КТАП. Многофазная МСКТ позволила уточнить представление о распространенности у 18,4% пациентов.

Выявление отдаленных Мтс, сопутствующие общив заболевания стали причиной отказа от операции у 1.4 пациентов. В ходе предоперационного обследования предварительная оценка распространенности заболевания в печени была пересмотрена. Неоперабельными б,ши признаны еще 34 из 240 больных (14,2%).

После комплексного обследования опср-.бельиыми были признаны 192 пациента, из них 6 от операции отказались Грооперированы 186 больных. Предоперационное эндоваскулярное лечение осуществили у 134 (72%), не проводили у 52 больных (27,9%)

Результаты дооперационного исследовашя сопоставлены с интраопе-рационными и морфологическими находками (т.бл. 3).

Таблица 3

Результаты сопоставления данных КТ с морфологическими исследованиями

Методы исследо- Чувстви- Уровень Специфич- Уровень

вания тельность, % значимости ность, % значимости

1. Пошаговая КТ 67,0±3,69 - 53,0±3,92 -

2. Однофазная 80,0±5,25 р2.,<0,05 74,5±5,72 р2-1<0,05

МСКТ

3. Многофазная 89,5±4,97 рз-1<0,05 94,0±3,95 Рз-1<0,01

МСКТ Рз-2>0,05 Рз-2<0,05

4. КТАП 96,0±3,84 Р4-1<0,01 Р4-2<0,05 р4-з>0,05 90,1±5,86 р4.,<0,01 Р4-2>0,05 Р4-З>0,05

Таким образом, дополнительное предоперационное обследование потенциально операбельных пациентов с помощью созременных методик КТ во многом изменило представления о распространенности патологического процесса в паренхиме печени: частота принципиальных изменений тактики лечения составила 23%. Наибольшей чувствительностью в выявлении очаговых образований обладала КТАП (96%).

Послеоперационные изменения печени

У 52 пациентов послеоперационный период протекал гладко. В течение 12-36 мес, по данным комплексного клинического и лучевого обследования, рецидива не отмечено.

Изучена картина нормального КТ-изображения печени в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах ^табл. 4).

Таблица 4

Послеоперационные изменения печени у больных без рецидива опухоли

) Изменения Число больных

Абс %

1. Контура печени (52 больных);

-втянутый низкоплотностньи рубец 45 87

-неровный наружный контур 29 56

-выпуклый узел 7 13

Паренхимы печени:

-отсутствие изменений 44 85

-локальное снижение плотности печени 8 15

2. Накопление липиодола (41 больной):

-диффузное 34 83

-компактное 7 17

Отсутствие накопления 6 11

Таким образом, постоянным изменением печени, выявляемым при послеоперационной КТ, являла:ь деформация её контура. При этом встречались втянутый (87%) неровний (56%), реже выпуклый (13%) контуры. В паренхиме печени вблизи пло:кости резекции к участкам деформированного контура иногда прилежали юны локального снижения денситометрической плотности (п=8, 15%), имевцие вытянутую, продолговатую форму.

Среди 41 пациента, у которого в послеоперационном периоде выполнялась адъювантиая химисэмболизация, у 34 (83%) наблюдали диффузное, малоинтенсивное накоплеме липиодола вблизи плоскости резекции. Локальная компактная концентрация препарата наблюдалась лишь у 7 пациентов (17%).

Послеоперационна; картина изменений печени после экономных резекций правой доли пря отсутствии осложнений в первые 60-90 дней у 29 больных (56%) характеризовалась неровностью контуров участка печени, соответствующего плоскости операционного сечения. Элементы сосудистого рисунка в зоне огерации были сближены с наружными краями оставшей-

ся печени. Денситометрическая плотность парс нхимы в этой области не отличалась от отдаленных участков.

В зоне, где плоскости оставшейся печени были в процессе операции сближены, у 45 больных (87%) на месте резецированного фрагмента наблюдали "образование" клиновидной формы, представляющее собой прослойку ткани, гомо- или гетерогенной, как правило, низкоплотностной (в пределах от 10 до 35 ед. Н). Этот "клин" был окружен с двух сторон тканью печени и с одной открыт в брюшную полость. Ткани его чаще (п=45; 87%) были втянуты в толщу органа, реже выступали над контуром печени (п=7; 13%), что напоминало картину опухоли печени. Однако такле признаки, как ровные контуры, отсутствие накопления контрастного вещества в процессе внутривенного усиления, отсутствие динамики изменений в ходе наблюдения позволяли отвергнуть диагноз рецидива опухоли.

При исследованиях, выполненных после адьювантной ХЭПА, наблюдали отсутствие компактного накопления контрастного вещества в послеоперационной зоне. Применение лигшодола позволяло получить отчетливое изображение контуров тканей на месте удален! ого фрагмента печени и убедительно продемонстрировать такие их особенности как относительно ровные контуры, гомогенность, низкую денситометрическую плотность.

В сроки от 3 до 6 мес объем ткани в послеоперационном "образовании" постепенно уменьшался, оно приобретало форму узкого щелевидного пространства, и в плоскости резекции формировался втянутый рубец (п=45; 87%). При КТ-исследованиях гетероплотноствых тканей вблизи рубца не обнаруживали. Распределение липиодола вблизи него характеризовалось нечеткостью контуров и неравномерной плотностью

Затруднения в дифференциальной диагностике нормального регенераторного процесса и рецидива вызывали случаи, когда вблизи плоскости резекции формировался участок локального увеличения объема паренхимы в виде узла, выступающего над поверхностью печени (п=7; 13%). При отсутствии рецидива эти участки имели ровные наружные контуры и денситометрическую плотность, соответствующую нормальной паренхиме печени.

Таким образом, при КТ, выполненной после экономных резекций печени, отмечены варианты деформации контура, такие как неровность, втянутый рубец и выпуклый узел, которые могли наблюдаться как отдельно, так и в сочетании друг с другом. Важным признаком отсутствия рецидива было

отсутствие компактного накопления лшшодола в зоне послеоперационных деформаций печени

КТ-картина после обширных резекций печени в ближайший послеоперационный период характеризовалась наличием свободного газа и жидкости в брюшной полости. При этом жидкость, наблюдавшаяся у 10 больных (5,3%) была гомогенна, имела низкую денсиюмстричсскую плотность (7-15 ед Н) н при динамическом иабшодении исчезла самостоятельно.

При благоприятном течении через 1,5-2 мес ткань печени, примыкающей к плоскости резекции, становилась гетероплотносшой, денситометри-ческие показатели ее по отношению к нормальной паренхиме были снижены на 15-30 ед Н. Кран печени был неровным, иногда бугристым. К нему прилежали гетеро- или низкоплотностиые бесструктурные ткани, или, в случаях завершения операции 1ампонадой плоскости резекции сальником, имеющие плотность, близкую к плошосчи жира (минус 60-80 ед II)

Уже в первые 3 мес после операции обьем осхавшихся сегментов заметно увеличивался и форма печени изменялась, острые края латеральной поверхности левой доли закруглялись, стремясь к форме шара, объем первого сегмента увеличивался При КТ, выполненной после внутриартериального введения липиодола, выявляли диффузное (типа матового стекла) или диф-фузно-нсодиородпое (в виде нечетко очерченных мазков) его накопление. С течением времени характеристики печени в плоскости резекции не изменялись.

Таким образом, изменения печени после обширных резекций, выявленные на КТ, включал!! неровность контура за счет послеоперационной деформации и проявления гипертрофии оставшейся части печени в виде изменения формы, закругления ее острых краев К плоскости резекции прилежали участки сальника или смещенные в результате изменения нормальных соотношений в брюшной полости органы. Для безрецидивного течения заболевания было характерно отсутствие очерченных гетероплотностных участков в паренхиме и очагов компактного такопления контрастного масла.

КТ-диагностика послеоперационных осложнений

В послеоперационном периоде у 35 больных (18,8%) отмечали высокую температуру и воспалительные изменения в лабораторных анализах. В связи с этим выполняли УЗИ, однако у всех пациентов оно было связано с техническими трудностями из-за раневых наклеек, газа в брюшной полости, метеоризма. Поэтому у 19 больных (10,2%) дополнительно осуществили КТ.

КТ-симптомы абсцесса печени выявлены у четырех пациентов и характеризовались возникновением йблизи плоскости резекщн участка ткани низкой ппотности (20-35 ед Н), шаровидной формы, размером от 3 до 8 см. Один больной получал консервативную терапию. У трех пацигнтов было произведено УЗ-контрольное дренирование абсцессов, при этой эффективность лечения успешно контролировали с помощью КТ.

У 9 больных с высокой лихорадкой, перенесших обширные резекции печени, было выявлено значительное количество негомстенной жидкости в брюшной полости, имевшей высокую (18-35 ед Н) ленситометрическую плотность. Больным было выполнено дренирование под УЗ наведением.

Еще у двух больных диагностированы биломы, лечение заключалось в дренировании под УЗ контролем.

Таким образом, КТ исследование, выполненное у 19 больных с подозрением на послеоперационные осложнения, в 15 (78,9%) случаях дало дополнительную информацию, позволившую распознать причину осложнений, наметать план лечебных мероприятий и контролировать их полноту и эффективность.

Диагностика послеоперационного рецидива заболевания

Среди выявленных при КТ 36 случаев внутрипечерочного прогресси-рования опухоли вне плоскости резекции 20 (55,5%) били обнаружены в первый год после операции как у больных с ПРП у (9 п 12, 75%), так и больных с Мтс (11 из 24, 45,8%) В течение второго и третьего года наблюдения возникли 16,6% и 8,3% рецидивов при ПРП и 20,8%и 33,3% при Мтс, соответственно. Послеоперационные изменения печени и брюшной стенки вносили своеобразие в наблюдаемую картину. При УЗИ после резекции участков правой доли оставшаяся ее часть легко визуализировалась через правые межреберья. В случае резекции левой доли визуализация была затруднена или невозможна из-за рубцов передней брюшной стенки, а также смещенных и частично подпаянных желудка или петель кишечтака.

В нативную фазу КТ выявляли низкоплотностные, гетко очерченные образования. В артериальную фазу в них интенсивно накатливался контрастный препарат, который быстро вымывался в портальную |>азу. При КТАП накопление препарата было иным- в раннюю портальную фазу опухоли накапливали контрастное вещество интенсивнее, а в отсрочемые фазы плотность опухоли была меньшей, чем окружающей паренхимы. КТ-

характеристика вновь возникших узлов при внутрипсченочном прогрессиро-вании опухоли не отлучалась ст выявленной до операции.

Рецидив опухоли в плосюсти резекции был обнаружен у 8 больных с Г1РП и у 11 с Мгс. Во всех случаях диагноз подтвержден морфологически. Повторная операция выполнена у 13 пациентов.

Наиболее частым (73,7%) сгмптомом рецидива было выявление в на-тивную фазу КТ участка низкоплсгностной (25-35 ед Н) ткани вблизи плоскости операционного сенения печет (табл. 5).

Таблица 5

Симптомы рецидава опухоли ъ плоскости резекции у 19 больных

Симптомы т1исло больных

абс %

Измененияпечени

Появление образования! паренхиме 14 73,7

Неровный наружный копур 11 57,9

Выпуклый узел 10 52,6

Узел с втянутым контурол 2 10,5

Экстраорганный узел 1 5,2

Накопление лишодола

Диффузное 3 15,8

Краевое 2 10,5

Компактное 14 73,7

Его форма была чащевсего неправильной, но по мере увеличения зоны поражения становилась шасовидной или овоидной. При болюсном введении водорастворимого контрасттого препарата обнаруживали выраженное различие в усилении опухолевсй ткани и неповрежденной паренхимы печени.

Ранние проявления редлдива опухоли в плоскости резекции у 6 больных (42,8%) на изображения«, выполненных без контрастного усиления, выявлены не были. Это объясыется невозможностью дифференцировать небольшое по величине патолэгическое образование от сосудов печени, поскольку они обладали одинасовыми плотностными характеристиками и были схожи по форме. Разграничение становилось возможным лишь при МСКТ на фоне болюсного контраст:рования.

При КТ, выполненной после внутриартериалыгого введения липиодо-ла, у 14 больных (73,7 %) определялись участки компактного накопления масляного препарата в зоне рецидива. В двух наблюдениях (10,5%) липио-дол накапливался по периферии патологического образования, очерчивая его снаружи. При этом "очерченные" тоани имели нормальную денситометриче-скую плотность. Изменения такого характера предшествовали появлению в зоне интереса ткани низкой плотности, когда трактовка природы этой ткани, как патологической становилась более очевидной.

Таким образом, в симптомах рецидива опухоли в плоскости резекции и проявлениях последствий хирургического вмешательства при безрецидивном течении заболевания было много общего. В обоих случаях наблюдались такие признаки, как появление низхоплотносшых тканей вблизи плоскости резекции и накопление липиодола. Выявление рецидива опухоли в этой зоне вызывало серьезные затруднения и основывадось на тщательном анализе КТ-картины, с учетом данных других методов исследования и динамического наблюдения. Наиболее частым, но не патогномоничным признаком рецидива являлось компактное накопление липиодола вблизи плоскости резекции.

Применение КТ в процессе эндоваскулярного лечения

При КТ после ХЭПА в непораженной паренхиме печени наблюдалось гомогенное контрастирование, быстро снижавшееся по интенсивности в первые 2-3 и медленно в последующие 4-10 сут. Для неповрежденной паренхимы печени было характерно полное освобождение от контрастного масла. Контрастные депо, обусловленные неопухолевыми причинами (п=12), объяснялись нарушениями портальной перфузии, наличием артериопортальных фистул, постпункционных и послеоперационных рубцов.

При КТ, выполненной после ХЭПА, мы наблюдали различные виды накопления липиодола в ткани опухоли: гомогенное, фрагментарное, негомогенное, отсутствие контрастирования. Характер распределения в мелких (до 1 см), средних (1-4 см) и крупных (более 4 см) узлах существенно разнился. В мелких опухолях характер контрастирования не зависел от гистологической природы образования, и накопление препарата в большинстве случаев было гомогенным. В образованиях различной природы средних размеров различие в контрастировании было еще не выражено: наблюдалось накопление в виде широкого кольца на периферии опу<оли.

В крупных (4-8 см) гиперваскулярных образованиях накопление ли-пиодола было интенсивным. Однако при диаметре ГЦР более 10 см распределение контрастного масла было преимущественно периферическим. В крупных гиповаскулярных Мтс колоректалыюго рака липиодол заполнял лишь узкую линию по периметру опухоли или отсутствовал вовсе. Оптимальными сроками для обследования больных с гиповаскулярными опухолями являлись 5-7, гиперваскулярными 7-12 сут.

Контрастирование неповрежденной паренхимы печени после ХЭВВ отличалось по интенсивности, продолжительности и распределению от картины после ХЭПА. Липиодол более полно и интенсивно заполнял ткань печени и сохранялся дольше, чем при артериальном введении. Динамика перераспределения препарата в ткани печени имела характерную картину. Оценка накопления препарата опухолями в течение первых 7-10 сут была затруднена из-за высокой концентрации липиодола в неповрежденной паренхиме, а оптимальными сроками исследования являлись 12-14 сут.

При КТ, выполненной после ХЭВВ. в мелких (до 1 см) опухолях накопление препарата в большинстве случаев было гомогенным В образованиях средних размеров (2-4 см) было характерно накопление в виде широкого кольца на периферии опухоли. Существенным моментом было выявление компактного накопления контрастного масла в узлах, не выявленных при предварительном исследовании и не накапливавших препарат после ХЭПА. Для крупных опухолей характерно фрагментарное накопление препарата, незначительное, периферическое или отсутствие контрастирования.

КТ для диагностики осложнений эндоваскулярного лечения потребовалось у 24 больных. Из них постэмболизанионный холецистит был выявлен у 14 пациентов. При УЗИ наблюдали типичную картину холецистита: утолщение и многослойность стенки пузыря. При КТ у б из них были выявлены включения липиодола в стенке желчного пузыря. Клинические проявления удалось купировать консервативно у 10 больных. У четырех пациентов холецистит приобрел деструктивный характер и потребовал чрескожного дренирования и санации полости желчного пузыря растворами антибиотиков и антисептиков.

Абснедирование имело место у шести больных. Мы различали абсцесс в непораженной паренхиме (п=4) и нагноение опухоли, произошедшее на фоне ее лекарственного некроза (п=2). При КТ выявляли одно или два патологических образования шаровидной формы диаметром 3-5 см. Контуры об-

разований были неровные, нечеткие, в их толще визуализировали жидкость и газ. Лечение заключалось в чрес кожной пункции гнойника под УЗ-наведением с последующим наружным дренированием. Контроль лечения также осуществляли с помощью КТ. У всех больных опорожнение было достаточным.

У двух пациентов в клинической картин? постэмболизационного периода, кроме болей в правом подреберье, лихорадки и воспалительных изменений крови, наблюдали профузпые ночные поты и гипербшгарубинемию (100-150 мкМоль/Л). При КТ были выявлены многочисленные, различной величины (от 10 до 50 мм), местами сообщающиеся между собой участки расширения желчных протоков, вызванные деструктивным холангитом. Лечение включало в себя наружное дренирование с промыванием желчевыво-дящих путей и массивной антибактериальной терапией.

Еще в двух наблюдениях имели место постэмболизационные биломы. Проведено дренирование под УЗ - наведением.

Таким образом, использование КТ в комплексном обследовании больных с осложнениями эндоваскулярного лечения позволило уточнить характер изменений печени и желчевыводящих путей и оценить достаточность лечебных процедур.

КТ картина изменений злокачественных опухолей печени в процессе рентгеноэндоваскулярного лечения (табл. 6).

Таблица б

Распределение пациентов по характеру ответа на внутрисосудистую терапию

Гистологическая Ответ на лечение

форма Полный Частич- Стаби- Прогресси- Всего

опухоли ный лизация рование

ГЦР - 13 11 ,8 32

ХЦР - - 1 2 3

Мтс 3 29 33 44 109

Всего 3 42 45 54 144

Полный ответ с исчезновением признаков опухоли на томограммах наблюдали у трех пациентов. При этом в области наблюдавшихся ранее Мтс прослеживалась паренхима печени, сохраняющая нормальную сосудистую архитектонику и денситометрическую плотность.

Частичный ответ в виде уменьшечия объема опухоли на > 50% наблюдали у 42 пациентов, из них у 29 с Мтс и у 13 с ГЦР. У пациентов с крупными опухолями, как первичными (п=8), так и вторичными (п=15) наблюдали длительное сохранение контрастного препарата' липиодол локализовался в периферических участках опухоли в виде кольца и подкапсульных глыбок. Размеры образования при этом у 6 больных ПРП и 7 одиночными Мтс значительно уменьшились или оставались неизменными, что оценивали, соответственно, как частичный ответ или стабилизацию

Проявлением нрогрессироваиия было появление новых, ранее не визуализировавшихся узлов, или увеличение размеров опухоли, подвергнутой эмболизации, за счет увеличения объема низкоплотносгных тканей на периферии. Однако еще до появления этого симптома у больных с Мтс (п-9) и ПРП (п= 5) выявляли ранние проявления продолженного роста, которые отображались на КТ как зоны низкой плотности вокруг опухоли, компактно заполненной контрастным веществом после предыдущей эмболизации. Близка к вышеописанной была КТ картина, наблюдаемая при многофазной МСКТ. Наличие прогрессирования у этих больных подтвердили данными ангиографии.

У четырех больных проявления прогрессирования патологических образований, не очевидные при нативном исследовании, были выявлены только при контрастном усилении. При гиперваскулярных процессах в этих случаях локальное накопление контрастного вещества в артериальную фазу сменялось быстрым его вымыванием в портальную и венозную фазы.

Таким образом, с помощью КТ была возможна как диагностика прогрессирования опухоли в ранее интактной паренхиме печени, так и ранняя детальная диагностика рецидива в узлах, леченных эндоваскулярными методами. Первым проявлением прогрессирования, возникающим до увеличения размерен узла, являлось возникновение узкой полоски низкоплотностной активной ткани на периферии. Визуализация указанных симптомов была более отчетлива при применении контрастного усиления.

Обсуждение

Чувствительность КТ в выявлении очаговых образований печени по данным разных исследователей колеблется в очень широких пределах. При этом результат вычисления зависит не только от методики исследования, но и от размера принимаемого в расчет патологического образования. Так, по данным E.Furuhata с соавт. (2003), чувствительность КТ для Мтс колорек-тального рака диаметром до 10 мм оказалась равна 20%, более 15 мм - 100%.

Чувствительность и специфичность КТ, вычисленные нами у оперированных больных с учетом образований диаметром < 2 см, оказались равными 47% и 53% для пошаговой, 80% и 75% для однофазной МСКТ, 90% и 94% для многофазной МСКТ, 96% и 90% для КТАП. Это соответствует данным литературы (Inaba Y. et al., 2002; Kawata S. et al., 2002). Таким образом, совершенствование технологии получения изображения и контрастирования позволило последовательно, от методике к методике, повысить чувствительность КТ.

Наибольшей чувствительностью из рассмотренных методов обладала КТАП (96%), что обусловлено возможностью создания наибольшей разницы между денситометрической плотностью непораженной паренхимы и опухоли и, за счет этого, возможности визуализации мелких образований. Вместе с тем, специфичность КТАП (90%) несколько уступала многофазной МСКТ (94%). По нашим данным и результатам G.Brancatelli с соавт. (2003), это происходит за счет ложноположительных суждений об опухолевой природе участков нарушения перфузии.

У 17% больных при пошаговой КТ мы выявили изменения, дополняющие данные УЗИ. Это доказывает необходимость дополнения УЗИ пошаговой КТ даже при невозможности осуществить технологически более совершенное исследование. СКТ или МСКТ.

При обследовании потенциально операбельных пациентов задача выявления очагов поражения в печени весьма ответственна (Baker М., Pelley R., 1995; Mahfouz А.-Е. et al., 1996) Операции, выполненные не в радикальном объеме, не приводят к увеличению выживаемости. Большое клиническое значение имеет и сама операционная травма (Kanematsu М et al., 1997).

В задачи исследования не входило изучение чувствительности и специфичности других методов лучевой диагностики, однако мы изучили частоту выявления очагов при различных методах КТ в дополнение к предыдущему этапу лучевой диагностики. Так, после УЗИ наибольшее число дополни-

тельных очаговых образований i контралатеральной доле (18,4% и 23,0%) было выявлено при многофазной МСКТ и КТАП. Это позволяет считать КТАП обязательной у пациентов, .оторым планируется резекция.

В настоящей работе изучаюсь только осложнения в зоне операции и в паренхиме печени, такие как скщление жидкости у плоскости резекции, абсцесс печегш, формирование билмы или гематомы, в диагностике которых КТ играет значительную роль (i'paro V. et al., 2002; Rui J-A. et al„ 2003). Назначения КТ-обследования в посг'операционном периоде вы.-«, сделаны на основании данных клинического лабораторного исследования. V »v-v больных было выполнено УЗИ, однак его диагностические возможности в послеоперационном периоде были огрличены из-за раневых наклеек, газа в брюшной полости, метеоризма. При Ь1' осложнения в послеоперационном периоде выявлены у 15 из 19 обследов&ных больных. КТ позволила дополнить представления о природе происходи цих изменений у больных с абсцессами и жидкостью в брюшной полости.

Анализ источников литературы и собственных данных показывает, что КТ-каргина оперированной печени весь« вариабельна, сложна для трактовки и существенно разнится в зависимости от объема резекции и особенностей послеоперационного течения (Selzner № et al., 2004). Безрецидивное течение послеоперационного процесса характеризуется отсутствием очерченных шаровидных участков паренхимы с из(ененной денситометрической плотностью, в том числе в плоскости выполнений резекции и в узлах послеоперационной регенерации печени. Учитывая оюжность и многообразие вариантов послеоперационных изменений печен!, представляется целесообразным проведение КТ исследования в первые 31.60 сут после резекции, и, в дальнейшем, каждые 6 мес для получения базисадх данных и наблюдения пациентов с целью раннего выявления рецидива (Battacharjya S., et al., 2006; Connor S., et al., 2007; Lubezky N. et al., 2007)

Патогномоничных симптомов рецидива опухли в оперированной печени не обнаружено. Основными отличиями рецидиве ст послеоперационных изменений были форма патологической ткани и харасгед накопления в ней липиодола. И если о роли нативного и усиленного внурикнным контрастированием исследованиях есть данные литературы, то дтагжктическое значение липиодол-КТ ранее не изучалось.

Полученные результаты позволили придти к выводу, что рецидив опухоли в плоскости резекции печени имеет КТ картину, значительно отли-

чающуюся от рецидива вне оперированной зоны. В KT симптомокомплексе наиболее надежным симптомом (73,7%) является компактное накопление липиодола в плоскости резекции.

Необходимость и целесообразность рентгеноэндоваскулярной терапии у неоперабельных пациентов со злокачественными опухолями печени в настоящее время не подвергается сомнению (Collen A. et al., 1996; Tellez С et al., 1998). В нашей работе 483 больных получихи ХЭПА и ХЭВВ.

По нашим данным, 47 % больных уже при скрининговом УЗИ были признаны неоперабельными из-за множественного, билобарного поражения. У этих больных целью методов лучевой диагностики является адеквагная оценка ответа на проводимую терапию Здесь также большое значение имеет УЗИ, однако многочисленные исследования указывают на ряд объективных недостатков метода: субъективность, операторозависимость, сложности в достижении воспроизводимости результатов (Лемешко З.А., Насонова C.B., 1995; Ferrucci J.T., 1990). Напротив, KT является высоковоспроизводимым методом контроля динамики патологического процесса (Wernecke К. et al., 1991; Baker M., Pelley R., 1995). По нашему мнению, для этой задачи целесообразно применять спиральную KT, выполняемую на одной задержке дыхания.

Для понимания процессов, происходящих в опухолевой ткани после ХЭПА, необходимо рассмотреть характер и динамику контрастирования неповрежденной паренхимы печени. Здоровые гепатоциты инактивируют ли-пиодол, и вне опухоли контрастное вещество длительно не задерживается. Более того, M.Yamamoto с соавт. (1994) все случаи длительной локальной задержки липиодола интерпретируют как признак потенциальной опухоли: принятые за артефакты депо масла оказывались при динамическом наблюдении злокачественными новообразованиями.

Наши наблюдения показывают, что длительная задержка липиодола в неповрежденной паренхиме печени возможна при нарушениях портальной перфузии. Этот феномен практически не изучен. В анализе причины задержки контрастного масла могут помочь оценка формы зоны фиксации и сопоставление результатов липиодод-КТ с многофазной МСКТ. О перфузионной природе свидетельствует характерная пирамидальная форма с верхушкой, обращенной к портальным воротам, и совпадение локализации с участками гетероплотностного контрастирования паренхимы, выявленными при многофазной МСКТ.

Кроме того, отдельные публикации (Jackson J.E. et ah, 1989) и наши наблюдения (12 больных) свидетельствуют о возможности локальной фиксации липиодола в сосудисть'х образованиях и неопухолевых тканях, таких как артериопортальпые фистулы и пункционный канал. И если при рассмотрении фистул ложноположительных оценок можно избежать при сопоставлении компьютерных томограмм с ангиограммами, то сопоставление с УЗ -наведенными биопсиями затрз'днено, а в некоторых случая невозможно.

Таким образом, для юнтрастирования неповрежденной паренхимы печени при ХЭПА и ХЭВВ характерно диффузно равномерное распределение контрастного масла с быстрым (в течение 1-2 нед после ХЭПА и 2-3 нед после ХЭВВ) его вымыванием. Вместе с тем, в ряде случаев в ткани печени наблюдаются стойкие (длительность задержки 3-6 мес) депо, обусловленные неопухолевыми причинами, которые могут имитировать опухоль. Эту возможность следует иметь в виду при оценке распространенности процесса в паренхиме печени.

Характеру накопления липиодола в опухолях придавалось большое диагностическое значение, на этом основана классификация H.Bruneton (1988). В ряде случаев мы наблюдали совпадение характера накопления препарата с природой опухоли. Так, для ГЦР диаметром 2-4 см и Мтс карцинои-да действительно было характерно дифйузное гомогенное накопление (первый тип по Н. Bruneton) Вместе с тем такое же накопление наблюдали при мелких (менее 1,5 см) Мтс колоректалшего рака. Тип накопления в виде тонкого периферического кольца действительно наблюдался при гиповаску-лярных метастазах колоректального рака диаметром 2-4 см, однако был таким же и при ГЦР диаметром более 5 см.

Таким образом, проведенное исследование показало, что характер накопления липиодола в опухолях после ХЭПА может существенно варьировать. Тип накопления липиодола зависит не столь от гистологической природы опухоли, сколь от ее величины и васкуляризации. Для мелких, а также ги-перваскулярных опухолей характерно полное и гомогенное контрастирование, для крупных и бедных артериальными сосудами - фрагментарное, периферическое накопление илт- его отсутствие.

Осложнения эндоваскулярного лечения, локализованные в печени, мы наблюдали у 5,3% болы-ых. Анализ КТ-исследований, проведенных у этих пациентов, свидетельствует о возможности получения в дополнение к УЗИ информации, влияющей на выбор тактики лечения. Использование КТ в

комплексе диагностических мероприятий при осложнениях химиоэмболиза-ций позволяет уточнить представление о болном и оценить достаточность лечебных процедур.

Тактика рентгеноэвдоваскулярной тераии прямо зависит от оценки ее эффективности в процессе лечения. Не возикает трудностей в определении ответа при увеличении размера опухоли. Ък, у 10 больных ПРП и 44 с Мтс уже после первого цикла интервешгаоннм терапии опухоли увеличились в размерах или возникли в ранее непораженных участках паренхимы, что было расценено как проявление прогрессир>вания, и терапия была продолжена другими химиопрепаратами и схемам" противоопухолевого лечения.

Сложности возникают при оценке ответа .меныпившейся в размерах опухоли. Так, при многофазной МСКТ выполнений в динамике нам удалось наблюдать что в опухолях, равномерно накопивппх липиодол и уменьшившихся в размерах, возникала узкая полоска опухолжой ткани ка периферии, то есть КТ позволяла констатировать раннее проявление прогрессирования на фоне стабильного и уменьшившегося диаметра огухоли.

Таким образом, проведенное исследование гэказало важную роль КТ не только в первичной диагностике, но и на всех теапах хирургического и рентгеноэндоваскулярного лечения злокачественныхопухолей печени.

ВЫВОДЫ

1. Современная компьютерная томография являегзя высокоинформативным методом диагностики и дифференциальной диагностики, а также определения распространенности опухолевого поражения печени. Чувствительность и специфичность для образований д.тамстром < 2 см многофазной многослойной спиральной КТ составила <9,5% и 94,0%, а КТ артериопортографии 96,0% и 90,1%, соответственно.

2. Результаты КТ-исследования непосредственно влияю- на выбор тактики хирургического и рентгеноэндоваскулярного лечения. Использование многофазной многослойной спиральной КТ и КТ-ар-ериопортографии позволило переоценить распространенность пораженш в сторону увеличения у 25% больных, в том числе у 13% установить дтагноз нерезекта-бельной опухоли.

3. КТ картина оперированной печени характеризуется вариабельностью, которая зависит от объема выполненной операции и особенностей по-

слеоперационного течения. При экономных резекциях в плоскости хирургического вмешательства на томограммах отображается гиподенсное образование, имеющее клиновидную форм/ и не накапливающее контрастный препарат. Для обширных резекций характерны неровность и снижение денситометрической плотности крзя печени, отсутствие изображения узлов и эффекта избирательного накопления контрастного вещества.

4. КТ у пациентов в ближайшем послеоперационном и постэмболизациед-ном периодах является эффективным методом выявления осложнений: абсцесса, биномы и жидкости в брюшной полости, особенно при невозможности адекватного выполнения УЗИ или его сомнительных данных.

5. КТ-признаки внутрипеченочного прогрессирования новообразования в оперированной печени идентичны симптомам, наблюдаемым при первичной диагностике. Для рецидива опухоли в плоскости резекции характерно появление образования в паренхиме с выпуклым или втянутым наружным контуром. Наиболее частым его признаком является компактное накопление липиодола, введенного в печеночную артерию.

6. После химиоэмболизации печеночной артерии характер накопления липиодола в опухоли печени зависит от ее васкуляризации и размеров Для мелких, а также гиперваскулярных опухолей характерно полное и гомогенное контрастирование, для крупных и гиповаскулярных - фрагментарное, периферическое накопление или его отсутствие.

7. Многофазная многослойная КТ является эффективным методом динамического наблюдения больных после рентгеноэндоваскулярных вмешательств, позволяющим достоверно оценить ответ на лечение и выявить ранние признаки прогрессирования опухоли на фоне проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе обследования потенциально операбельных больных для оценки распространенности опухоли целесообразно сразу выполнять КТ-артериопортографшо, минуя менее эффективные методики.

2. Для уточнения нозологической характеристики, а также васкуляризации опухолей наиболее рационально производить многофазную многослойную КТ на фоне болюсного контрастного усиления.

3 Оптимальным сроком проведения липиодол-КТ для оценки накопления препарата гиповаскулярными опухолями являются 5-7 сут, гиперваску-лярными 7-12 сут.

4. При оценке распространенности -злокачественного процесса в паренхиме печени следует иметь в виду возможность образования стойких депо ли-пиодола в тканях неопухолевой природы: ъ области артериопортальных фистул, по ходу пункционных каналов, в участках нарушения перф)зии, которые могут симулировать опухоль.

5. При подозрении на послеоперационные и постэмболизационные осложнения выполнение КТ целесообразно у больных с негативными результатами ультразвукового исследования. Использование КТ рационально и для оценки эффективности лечения осложнений.

6. Отсутствие липиодола в опухоли или его быстрое вымывание следует расценивать как неблагоприятный прогностический фактор и учитывать при планировании дальнейшего лечения, как правило, сокращая интервалы между циклами терапии или изменяя методику регионарной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Методические рекомендации.

1. Тютин Л.А. Комплексная лучевая диагностика очаговых поражений печени: Метод, рекомендации № 98/198 / Л.А Тютин, П.Г.Таразов, С.М.Березин, Е.В.Розенгауз, В.Ю.Сухов,' А В.Поздняков, Л.А.Стуков // СПб., 1998.-23 с.

Реферируемые отечествен яые журналы

2. Розенгауз Е.В. Комплексная лучевая диагностика послеоперационных рецидивов опухолей печени / Е.В.Розенгауз, К.В. Прозоровский // Вестн. рснтг енол. и радиол. - 1999. - № 5. - С.28-31.

3. Таразов П.Г Предоперационная эмболизация воротной вены при злокачественных опухолях печени / ПГ'.Таразов, В.И.Сергеев, Д.АГранов,

A.А Поликарпов, В Н Полысалов, Е.В.Розенгауз // Анн. хирург, гспатол. -2002. - Т.7, JSs>l. - С.7-13.

4. Таразов П.Г. Предоперацгонная эмболизация воротной вены при злокачественных опухолях печени: предварительные результаты / ПГ.Таразов,

B.И.Сергеев, Д А.Гранов, А.А.Поликарпов, В.Н.Полысалов, Е.В.Розенгауз // Вестник хирургии им И И Грекова. - 2002 - №3. - С 29-33.

5 Козлов А В. Методы интервенционной радиологии у больных раком пече-нн и желчных протоков, осложненным механической желтухой / А.В.Козлов, П.Г.Таразов, Д А.Гранов, А.А.Поликарпов, В.Н.Полысалов, К.В.Прозоровский, Е.В.Розенгауз, Н.В.Олещук // Анн. хирург, гепатол. -2004 - Т. 9, №1. -С.10-19,

6. Бланк М.А. Синхронная комбинированная терапия в паллиативном лечении онкологических больных / М.А.Бланк, Л.И.Корытова, Е.В.Розенгауз // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2002. - №2-3. - С.69.

7. Розенгауз Е.В Псевдообразования печени по данным многослойной спиральной компьютерной томографии // Мед. визуализация. — 2006. -№1 -

C.8-21

8. Генералов М.И. Внутриаргериальная химиотерапия с использованием имплантируемых инфузионных систем в лечении пациентов с метастазами колоректального рака в печень / М.И.Генералов, П.В.Балахнин, И.О.Руткип, В.Н.Полысалов, П.Г.Таразов, А.А.Поликарпов, Е.В.Розенгауз, А Л.Иванова, П А Калашников, Д.А.Гранов // Вопросы онкологии. - 2007. -Т. 53, № 1. - С.72-78.

Журнальные статьи в иностранныхизданиях:

9. Tarazov P.G. Ishemic complications oitranscatheter arterial chemoembolization in liver malignancies / P.G.Taraziv, V.N.Polysalov, K.V.Prozorovskiy, I.V.Grishchenkova, E.V.Rozengauz // A:ta Radiológica. - 2000. - Vol.41, №2. -P.156-160.

10. Tarazov P.G. Preoperative portal vein tmbolization for liver malignancies / P.G.Tarazov, D.A.Granov, V I.Sergeev A.A.Polykarpov, V.N.Polysalov, E.V.Rozengauz // Hepato-Gastroenterology - 2006. - V.53. - P.566-570.

Отечественные сборники материалов науных конференций и конгрессов.

11. Розенгауз Е.В. Лучевая диагностика метастатического поражения печени у больных колоректалыгой карциномой / Е.В.Розенгауз Е.В, К В. Прозоровский // Тез. докл. науч. конф "Вопросы луювой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы" посвяц. 100-летию открытия лучей Рентгена - СПб., 1995.-С.64-65.

12. Розенгауз Е.В. Роль компьютерной томографии в интервенционном лечении опухолей печени / Е.В.Розенгауз, П.Г.Таразов, Д.А.Граиов,

B.Н.Полысалов // Новые технологии в радиашонной медицине: Тез. докл. науч конф., посвящ. 100-летию открытия лучзй Рентгена. - СПб., 1995. -

C.157-158.

13. Розенгауз Е.В. Роль компьютерной томографии в оценке результатов интервенционного лечения опухолей печени / Е.З.Розенгауз, П.Г.Таразов // Новые технологии в хирургической гепатологик Матер, третьей конф. хи-рургов-гепатологов. - СПб., 1995. - С.66-67.

14. Розенгауз Е.В. Сопоставление различных методов лучевой диагностики метастазов рака толстой кишки в печень / Е.В. Розенгауз, С.М. Березин, К.В.Прозоровский // Магнитно-резонансная томграфия в клинической практике: Матер, науч - практ. конференции. - СГО., 1996. - С.89-91.

15. Розенгауз Е.В. Компьютерная томография в оцекке результатов эндова-скулярной терапии метастазов колоректального раса в печень // Актуальные вопросы медицинской радиологии: Матер, науч. конф., посвящ. 80-летию со дня основания Центр, иауч.-исслсд. рентгенорадиол. ин-та • Тез. докл.-СПб., 1998.-С.122.

16. Березин С.М. Сопоставление различных методов лучевой диагностики при метастатическом поражении печени / С.М. Березин, Е.В .Розенгауз // Тез.

докл. науч. конференции: "Резервы здоровья человека и эффективность лечения" - СПб., 1998. - С.23-24.

17. Розенгауз Е.В. Химиоэмболизация печеночных метастазов: роль магнитно-резонансной и компьютерной томографии в оценке результатов / Е.В .Розенгауз, П.Г.Таразов, Д.А.Гранов, С.М.Березин//Актуальные вопросы медицинской радиологии: Матер, науч. конф., посвящ. 80- летию основания Центр, науч.-исслед. рентгенорадиол. ин-та : Тез. докл. - СПб., 1998. -С. 123.

18 Розенгауз Е.В. Диагностика опухолей печени: анализ ошибок// Диагностика и лечение опухолей печени: Матер, науч. конференции: Тез. докл. -СПб., 1999.-С. 179.

19. Розенгауз Е.В. Дифференциально-диагностические возможности комплексного лучевого исследования печени при лимфогранулематозе / Е.В.Розенгауз, К.В.Прозоровский, В.Ю.Сухов, Н В.Ильин, И.Э.Ицкович // Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз): Матер, междунар. науч.-практ. конференции. - Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского университета, 1999.-С. 38-39.

20. Розенгауз Е В. Дифференциально-диагностические возможности лучевых методов исследования в разграничении послеоперационных рецидивов опухолей печени и воспалительных изменений // Лучевая диагностика на рубеже столетий: Сб. статей, посвящ. 80-летию кафедры рентгенологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.-СПб., 1999.-С. 126-129.

21. Розенгауз Е.В. Злокачественные очаговые поражения печени: Анализ диагностических ошибок / Тезисы VII международной конференции хирур-гов-гепатологов России и стран СНГ // Анн. хир. гепатол. - 1999. - Т.4, №2.-С. 197-198.

22. Розенгауз Е.В. Комплексная лучевая диагностика продолженного роста опухолей печени в пострезекционной зоне / Е.В.Розенгауз, С.М.Березин, К.В Прозоровский // Всеармейская науч. конф., посвящ. 70-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Воен.-мед академии: Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих: Матер, конф. - СПб., 1999. - С. 111-112.

23. Розенгауз Е.В. Критерии диагностики продолженного роста опухолей печени в пострезекционной зоне / Е.В.Розенгауз, Д.А.Гранов,

К.В.Прозоровский, А.А.Бугаев // Диагностика и лечение опухолей печени: Матер, науч. конференции : Тез. докл. - СПб., 1999. - С. 180.

24. Сергеев В.И. Первый опыт предоперационной эмболизации ветвей воротной вены/ В.И.Сергеев, П.Г.Таразов, Д.А.Гранов, Е.В.Розенгауз, А.А.Поликарпов // Диагностика и лечение опухолей печени: Матер, науч. конференции: Тез. докл. - СПб., 1999. - С.136.

25. Прозоровский К.В. Комплексная лучевая диггностика гемангиом печени / К.В.Прозоровский, Е.В.Розенгауз, В.Ю.Сухов //Диагностика и лечение опухолей печени: Матер, науч. конференции: Тез. докл. - СПб., 1999. - С. 178.

26. Розенгауз Е.В. Возможности комплексной лучевой диагностики очаговых поражений в трудных для визуализации зонах печени // Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз): Матер. II междунар. науч.-практ. конференции. -Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского ун-та, 2001. — С.120-121.

27 Розенгауз Е.В. Лучевая диагностика очаговых образований печени: Взгляд практического врача // Материалы научной конференции с международным участием 19-21 июня 2002г., Петрозаводск, Издательство Петрозаводского университета. - С, 85-86.

28. Розенгауз Е.В. Дифференциальная диагностика опухолевых и перфузион-ных изменений печени. Возможность комплексного (КТ+ПЭТ) подхода / Е.В.Розенгауз, А.А.Станжевский, О.А.Кротова, М.С.Тлостанова // Болезнь Ходжкина' Матер. III-ей науч.-практ. конференции. - Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского ун-та, 2004. - С. 118-120.

29 Розенгауз Е.В. Комплексная (КТ + ПЭТ) оценка ответа злокачественных опухолей печени на химиоэмболизацию печеночной артерии / Е.В.Розенгауз, М.С.Тлостанова, А.А Стагокевский // Болезнь Ходжкина: Матер. III-ей науч.-практ. конференции. - Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского ун-та, 2004. - С. 121-122.

30. Розенгауз Е.В. Применение многофазной МСКТ и ПЭТ с 18F -ФДГ для дифференциальной диагностики метастатических поражений печени и очаговых нарушений перфузии// Достижения и перспективы современной лучевой диагностики: Матер. Всерос. науч. форума. - М., 2004 - С.187-188.

31. Гранов A.M. Современные возможности МСКТ в диагностике злокачественных опухолей печени / А.М.Гранов, Л.А.Тютин, С.М.Березин,

Е.В.Розенгауз, О.Л.Кротова, А.А.Станжевский // Материалы Ш съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 2004. - С. 185-186.

32 Розснгауз Е.В. Дифференциальная диагностика нарушений перфузии и патологических образований в паренхиме печени (по данным многослойной спиральной компьютерной томографии (МСКТ) // Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы: Матер, науч. конф.: Тез докл. - СПб., 2005. -С.44-45.

33. Розенгауз Е.В Многослойная спиральная компьютерная томография (МСКТ) в диагностике патологических образований печени. Анализ трудностей и ошибок // Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы. Матер рга-уч. конф.: Тез. докл. - СПб., 2005. - С 42-44.

34. Розенгауз Е.В. Роль многослойной спиральной компьютерной томографии (МСКТ) в планировании и оценке результатов оперативного лечения опухолей печени / Е.В.Розенгауз, Д.А.Гранов // II Международный конгресс: Невский радиологический форум - 2005: "Наука клинике": Матер, конгресса. - СПб., 2005. - С.101.

Зб.Гранов ДА. Современные возможности многослойной спиральной компьютерной томографии при планировании оперативных вмешательств на печени / Д.А.Гранов, В H Полысалов, И.О.Руткин, О.А.Кротова, Е.В.Розенга}-з // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля: Сборник науч. работ юбил. конф., посвящ. 60 - летию кафедры рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского гос мед. ун-та им. акад. И.П.Павлова. - СПб., 2005. - С 54.

36. Прозоровский К В. Дуплексное допплеровское исследование кровотока в собственной печеночной артерии как объективный метод дифференциальной диагностики солидных образований печени / К.В.Прозоровский, В.С.Пручанский, Е.В.Розенгауз // Радиология 2006: Материалы VII Всероссийского научного форума. - М., 2006. - С. 199-200.

37. Розенгауз Е.В. Комплексная лучевая диагностика псевдообразований печени// Интервенционная радиология: Матер. III науч конф. с междунар. участием. - Петрозаводск, 2006. Изд-во Петрозаводского ун-та, 2006. - С. 89-91.

38. Розенгауз Е.В. Роль компьютерной томографии, выполненной после внут-риартсриального введения липиодола (Липиодол-КТ) в диагностике и про-

гнозе злокачественных опухолей печени // Интервенционная радиология. Матер. III науч. конф. с междуяар. участием. - Петрозаводск, 2006: Изд-во Петрозаводского ун-та, 2006. - С. 91-93.

39. Розенгауз Е.В. Роль компьютерной томографии (КТ) в выборе тактики и оценке результатов интервенционного лечения злокачественных опухолей печени / Е.В.Розенгауз П.Г.Таразов // Интервенционная радиология. Матер. III науч. конф. с междунар. участием. - Петрозаводск, 2006: Изд-во Петрозаводского ун-та, 2006. - С. 39-40.

40. Розенгауз Е В. Трудности и ошибки в комплексной лучевой диагностике очаговых образований печени В сб Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии. // Материалы П научно-практической конференции. - Москва, 2007: Альманах института хирургии им А.В.Вишневского. - 2007. - № 3. - С. 87.

Иностранные сборники материалов научных конференций и конгрессов'

41. Granov A.M. Radiologic diagnosis of hepatic tumor recurrence after liver resection / A.M.Granov, E.V. Rozengauz, P.G.Tarazov, D.A.Granov // 3-rd World Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association Madrid (Spain) , 1998, Hepato-Gastroenterology. - 1998. - V.45, Suppl.2 - P. CCCLXXXII.

42. Rosengaus E.V. Combined radiologic diagnosis of liver tumor recurrence after hepatic resections / E.V.Rosengaus, P.G.Tarazov, D.A.Granov, V.N.Polysalov // Europ. Congress of Radiology, Vienna, Austria, 1999, Eur. Radiol. - 1999. - V. 9, Suppl.l. -P.378.

43. Rosengaus E.W. The role of MRT in diagnosis of tumors of the liver recurring after the surgical treatment / E.W.Rosengaus, S.M.Beresin // 16th annual meeting European society for magnetic resonance in medicine and biology. - Sevilla, 1999.-P.58.

44. Rozengauz E.V. Malignant liver tumors: analysis of false-negative results of imaging / E.V.Rozengauz, D.A.Granov // The 54th Nordic Radiological Congress Addentum to the program: Abstract Book, Helsinki, 2000. - Abstract 16.

45. Rozengaouz E.V. Radiologic diagnosis of complications after arterial chemoembolization in malignant hepatic tumors / E.V.Rozengaouz, P.G.Tarazov, K.V.Prozorovskij // Europ. Congress of Radiology, Vienna, Austria, 2000, Eur. Radiol. - 2000. - V.10, Suppl.l. -P.380.

46. Itskovitch I.E. Malignant liver tumors: analysis of false-negative results of imaging / I.E.Itskovitch, E.V.Rozengauz, D.A.Granov // Europ. Congress of Radiology, Vienna, Austria, 2001, Eur. Radiol. - 2001. - V.l 1, Suppl.l. -P 336.

47. Rozengauz E.V. False-positive results of the multislice helical CT in patients with liver metastases / E.V. Rozengauz, L.A.Tyutin // Europ. Congress of Radiology, Vienna, Austria, 2003, Eur. Radiol. - 2003. - V.13, Suppl.l. - P.363.

Список использованных сокращений

ПДР - гепатоцеллюлярный рак КТ — компьютерная томография КТАП - компьютерно-томографическая артериопортография Лигаюдол - КТ - компьютерная томография, выполненная после внутри-артериального или внутрипортального введения жирорастворимого контрастного вещества - лигагодола МРТ - магнитно-резонансная томография МСКТ - многослойная спиральная компьютерная томография Мтс - метастазы ПРП - первичный рак печени ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография УЗИ - ультразвуковое исследование ХЦР - холангиоцеллюлярный рак. ХИЛА - химиоинфузия в печеночную артерию ХЭВВ - химиоэмболизация воротной вены ХЭПА - химиоэмболизация печеночной артерии

Формат 60x84 '/|6. Заказ № 695

Подписано в печать 23J39 08

Объем 2 пл._Тираж 100 экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы. Совершенствование диагностики и лечения злокачественных опухолей печени является актуальной проблемой современной медицины. В России гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) составляет 1-2% всех злокачественных новообразований (Двойрин В.В., 1992). Еще более распространены вторичные опухоли. Печень является одним из наиболее часто поражаемых метастазами органов (Keiser Н.Е., 1989). В России ежегодно регистрируется 46 ООО случаев заболевания раком толстой кишки. От 20 до 50% больных колоректальным раком при первичном обращении имеют метастазы в печень. Заболеваемость раком толстой кишки с 1991 по 1996 г. увеличилась в России у мужчин на 13%, у женщин на 14%. Смертность за эти годы выросла на 6,8 и 7,5 %, соответственно (Трапезников H.H., Аксель Е.М., 1997).

В мире стремительно развиваются новые технологии диагностики и лечения опухолей печени. И если вопросам комплексной лучевой диагностики и ее роли в характеристике опухолевого процесса в литературе традиционно уделяется большое внимание, то возможности этих методов в выработке тактики лечения изучены недостаточно.

Методом выбора в лечении злокачественных опухолей печени является хирургическая резекция. Результаты хирургического лечения в значительной степени зависят от адекватности определения распространения опухоли в ткани печени. Так, недооценка объема поражения приводит к необоснованным вмешательствам: оккультные очаги, оставленные в ткани печени, вызывают ранний и быстро прогрессирующий продолженный рост. С этой точки зрения представляется актуальной попытка изучения возможностей современных модификаций компьютерной томографии (КТ) в оценке внутрипеченочного распространения опухолей.

Развитие хирургической техники, анестезиологического пособия позволяет выполнять разнообразные и обширные хирургические вмешательства. Однако последние нередко приводят к тяжелым послеоперационным осложнениям. Диагностика этих осложнений, а также выявление послеоперационных рецидивов обсуждаются лишь в отдельных немногочисленных работах, причем авторы отмечают трудности в распознавании опухолевой природы изменений печени на фоне послеоперационных ее деформаций (Couanet D. et al., 1984; Elias D. et al., 1993; Letourneau J.G. et al., 1988; Soyer P. et al., 1994). Поэтому представляется актуальным изучение КТ-картины изменений печени после различных видов хирургических вмешательств, разработка методики диагностики осложнений и рецидивов. Особенно это важно с точки зрения перспектив для дальнейшего лечения этой группы пациентов, так как повторные резекции печени, а также сочетание хирургической и эндоваскулярной терапии прогностически благоприятны (Shuto Т. et al., 1996), а своевременное выявление и лечение осложнений снижает послеоперационную летальность.

Актуальным представляется и изучение паллиативных методов лечения опухолей печени, так как к моменту выявления опухоли только у 5-15% пациентов возможно ее радикальное удаление (Гранов A.M. и соавт., 2002).

В процессе эндоваскулярного лечения возникают как проблемы диагностики его осложнений, так и вопросы изучения полноты ответа на проведенную терапию и выявления продолженного роста патологических образований.

По мнению K.Takayasu с соавт. (1985), обнаружение осложнений эндоваскулярных вмешательств технически сложно, использование ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике затруднено, а механизмы развития осложнений неясны. Работы, посвященные этой проблеме, немногочисленны и противоречивы. В этой связи актуальным описание КТ картины осложнений эндоваскулярного лечения и изучение возможностей КТ в их диагностике.

В динамическом наблюдении пациентов в ходе интервенционной эндоваскулярной терапии КТ является методом выбора. Показано, что при этом методе диагностики возможно наиболее объективное суждение об ответе на проводимое лечение. Вместе с тем, симптоматика продолженного роста патологических образований, признаки их рецидивирования изучены недостаточно, критерии оценки примитивны. Не исследованы возможности спиральной и многофазной КТ в наблюдении за динамикой патологических процессов. Неясны особенности КТ картины при различных вариантах васкуляризации образований и оптимальные сроки для осуществления динамического наблюдения при различных патологических состояниях. Практически отсутствует литература об изображении печени после портальной эмболизации, об изменении патологических образований в ходе этого вида терапии, а также при использовании комбинированного эндоваскулярного лечения.

Таким образом, рассматриваемые заболевания широко распространены, но их КТ диагностика в стадии формирования тактики лечения и в ходе его проведения изучены недостаточно. Представляется актуальной разработка практического применения этого метода визуализации в приложении к ежедневным потребностям гепатологической клиники.

Цель и задачи исследования: Целью исследования являлось повышение эффективности КТ в выборе тактики лечения, объективной оценке его результатов и дальнейшем динамическом наблюдении за больными злокачественными опухолями печени.

Для реализации этой цели были поставлены и решены следующие задачи:

- оценить влияние результатов КТ исследования на выбор тактики лечения больных злокачественными опухолями печени;

- описать семиотику оперированной печени;

- изучить КТ признаки послеоперационных осложнений;

- выявить особенности КТ картины рецидивов злокачественных опухолей в оперированной печени;

- описать семиотику печени после артериальной и портальной химиоэмбо лизации;

- изучить КТ признаки постэмболизационных осложнений;

- установить возможности КТ для объективной оценки ответа опухоли на регионарную терапию и особенности семиотики продолженного роста злокачественных опухолей в эмболизированных образованиях.

Научная новизна: Работа является первым обобщающим трудом, в котором целенаправленно изучена КТ семиотика изменений печени после резекций в ближайший и отдаленный послеоперационный периоды, операционных осложнений, а также симптоматика рецидивов в оперированной печени.

Изучена КТ картина распределения липиодола в печени после адьювантной послеоперационной химиоэмболизации, особенности его концентрации в послеоперационных рубцовых тканях и в опухоли, рецидивирующей в плоскости резекции.

Изучены возможности новых методов КТ диагностики в определении тактики и в процессе проведения лечения больных злокачественными опухолями печени.

Систематизированы КТ-признаки изменений печени после рентгеноэндоваскулярных вмешательств, описана диагностика возникающих осложнений и прогрессирования опухолевого процесса.

Практическая значимость

Полученные в работе данные будут способствовать оптимизации методики обследования больных в до— и послеоперационный периоды, потенциально сократят расходы.

Использование симптомокомплексов, характеризующих послеоперационные изменения печени, послеоперационные осложнения и рецидивы позволят дифференцировать эти состояния.

Выявление описанных в работе постэмболизационных осложнений и ранних признаков продолженного роста опухолей в ходе рентгеноэндоваскулярной терапии будет способствовать улучшению диагностики и лечения.

Определены оптимальные сроки обследования пациентов в процессе динамического наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты КТ имеют решающее значение при определении распространенности и обосновании тактики хирургического и рентгеноэндоваскулярного лечения злокачественных опухолей печени.

2. Компьютерно-томографическая артериопортография (КТАП) является методом выбора в предоперационном обследовании больных злокачественными опухолями печени.

3. КТ является надежным методом диагностики послеоперационных и постэмболизационных осложнений.

4. Изучение накопления масляного контрастного вещества может быть использовано для оценки прогноза и выработки тактики регионарной терапии злокачественных опухолей печени.

Апробация и внедрение работы Основные положения диссертации доложены на: конференции, посвященной 100-летию открытия лучей Рентгена (СПб, 1995); научной конференции, посвященной 80-летию со дня основания Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института (СПб, 1998); научной конференции "Диагностика и лечение опухолей печени" (СПб, ЦНИРРИ, 1999); Всеармейской научной конференции, посвященной 70-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии "Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих" (СПб, 1999); Европейском конгрессе по радиологии (Вена, Австрия, 1999, 2000, 2003); Всероссийском научном форуме "Достижения и перспективы современной лучевой диагностики" (М., 2004); Ш съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004); II Международном конгрессе "Невский радиологический форум" (СПб, 2005); научной конференции "Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы" (СПб, 2005).

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов, изложенных в трех главах, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 188 страницах, содержит 22 таблицы и 59 рисунков. Список литературы включает 227 источников (в том числе 37 отечественных и 190 зарубежных).

162 ВЫВОДЫ

1. Современная компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики и дифференциальной диагностики, а также определения распространенности опухолевого поражения печени. Чувствительность и специфичность для образований диаметром < 2 см многофазной многослойной спиральной КТ составила 89,5% и 94,0%, а КТ артериопортографии 96,0% и 90,1%, соответственно.

2. Результаты КТ-исследования непосредственно влияют на выбор тактики хирургического и рентгеноэндоваскулярного лечения. Использование многофазной многослойной спиральной КТ и КТ-артериопортографии позволило переоценить распространенность поражения в сторону увеличения у 25% больных, в т.ч. у 13% установить диагноз нерезектабельной опухоли.

3. КТ картина оперированной печени характеризуется вариабельностью, которая зависит от объема выполненной операции и особенностей послеоперационного течения. При экономных резекциях в плоскости хирургического вмешательства на томограммах отображается гиподенсное образование, имеющее клиновидную форму и не накапливающее контрастный препарат. Для обширных резекций характерны неровность и снижение денситометрической плотности края печени, отсутствие изображения узлов и эффекта избирательного накопления контрастного вещества.

4. КТ у пациентов в ближайшем послеоперационном и постэмболизационном периодах является эффективным методом выявления осложнений: абсцесса, биломы и жидкости в брюшной полости, особенно при невозможности адекватного выполнения УЗИ или его сомнительных данных.

КТ-признаки внутрипеченочного прогрессирования новообразования в оперированной печени идентичны симптомам, наблюдаемым при первичной диагностике. Для рецидива опухоли в плоскости резекции характерно появление образования в паренхиме с выпуклым или втянутым наружным контуром. Наиболее частым его признаком является компактное накопление липиодола, введенного в печеночную артерию.

После химиоэмболизации печеночной артерии характер накопления липиодола в опухоли печени зависит от ее васкуляризации и размеров. Для мелких, а также гиперваскулярных опухолей характерно полное и гомогенное контрастирование, для крупных и гиповаскулярных — фрагментарное, периферическое накопление или его отсутствие. Многофазная многослойная КТ является эффективным методом динамического наблюдения больных после рентгеноэндоваскулярных вмешательств, позволяющим достоверно оценить ответ на лечение и выявить ранние признаки прогрессирования опухоли на фоне проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе обследования потенциально операбельных больных для оценки распространенности опухоли целесообразно сразу выполнять КТ -артериопортографию, минуя менее эффективные методики.

2. Для уточнения нозологической характеристики, а также васкуляризации опухолей наиболее рационально производить многофазную многослойную КТ на фоне болюсного контрастного усиления.

3. Оптимальным сроком проведения Липиодол-КТ для оценки накопления препарата гиповаскулярными опухолями являются 5-7 сут, гиперваскулярными - 7-12 сут.

4. При оценке распространенности злокачественного процесса в паренхиме печени следует иметь в виду возможность образования стойких депо липиодола в тканях неопухолевой природы: в области артериопортальных фистул, по ходу пункционных каналов, в участках нарушения перфузии, которые могут симулировать опухоль.

5. При подозрении на послеоперационные и постэмболизационные осложнения выполнение КТ целесообразно у больных с негативными результатами ультразвукового исследования. Использование КТ рационально и для оценки эффективности лечения осложнений.

6. Отсутствие липиодола в опухоли или его быстрое вымывание следует расценивать как неблагоприятный прогностический фактор и учитывать при планировании дальнейшего лечения, как правило, сокращая интервалы между циклами терапии или изменяя методику регионарной терапии.