Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Роль инвазии Opisthorchis felineus в развитии пищевой сенсибилизации у детей

На правах рукописи

ФЕДОТОВА МАРИНА МИХАЙЛОВНА

РОЛЬ ИНВАЗИИ ОРКТНОКСШБ РЕЬШЕив В РАЗВИТИИ ПИЩЕВОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ

14.01.08 — педиатрия 14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ИЮЛ 2014

ТОМСК-2014 г.

005550390

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

заслуженный деятель науки Огородова Людмила Михайловна

доктор медицинских наук Федорова Ольга Сергеевна

Официальные оппоненты:

профессор кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России,

доктор медицинских наук Зеленская Вера Викторовна

заместитель директора по научной работе НИИ педиатрии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Смирнов Иван Евгеньевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Санкт-Петербург)

Защита состоится 24 сентября 2014 г. в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России и на сайте www.ssmu.ru.

Автореферат разослан 2 июля 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Агеева Т.С.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Формирование пищевой сенсибилизации является одной из наиболее актуальных проблем практической педиатрии [Балаболкин И.И., 2011; Sicherer, S.H. 2014; Burks A.W., 2012]. Сенсибилизация к пищевым аллергенам на первом году жизни ребенка является инициирующим звеном «атопического марша» с последующим развитием атопического дерматита (АД), бронхиальной астмы (БА), аллергического ринита (АР) [Баранов A.A., 2006; Zheng Т., 2011]. Аллергическая гиперчувствительность к пищевым продуктам нередко является причиной системных аллергических реакций, жизнеугрожающих состояний, а также является фактором риска тяжелого и неконтролируемого течения БА в старшем возрасте [Roberts G., 2003; Liu А.Н. 2010].

Распространенность аллергических реакций к продуктам питания у детей в различных регионах мира составляет от 2 до 6% [Berin М.С., Sampson H.A. 2013; Nwaru B.I., 2013; Sicherer S.H., 2014]. По данным отечественных исследований пищевая аллергия (ПА) регистрируется у 10% детей, причем от 60 до 94% случаев данной патологии манифестирует в возрасте до одного года [Jlycc JI.B., 2007; Но-галлер A.M., 2008]. Согласно результатам эпидемиологического «Исследования распространенности, социально-экономического значения и основ пищевой аллергии в Европе» (грант VI рамочной программы Евросоюза № FP6-2006-TTC-TU-5 Proposal 045879), распространенность ПА в российской популяции детей в возрасте 7-10 лет составляет 1,2%; в структуре ведущих пищевых аллергенов превалируют рыба, яблоко, яйцо, морковь, фундук, арахис [Огородова Л.М., Федорова О.С., 2010].

В соответствии с современными достижениями в области молекулярной аллергологии, установлено два класса пищевых аллергенов, имеющих различные механизмы развития сенсибилизации [Nowak-Wegrzyn А., 2007; Sicherer S.H., 2014]. Аллергены I класса представляют собой белки, IgE-связывающие эпитопы которых устойчивы к температурному воздействию и ферментному гидролизу. К данному классу относятся белки коровьего молока, куриного яйца, парвальбумин рыбы, белки растительного происхождения семейств купинов, проламинов. Сенсибилизация к аллергенам класса I развивается непосредственно в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), преимущественно, в раннем детском возрасте вследствие генетически обусловленного нарушения оральной толерантности [Nowak-Wegrzyn А., 2007; Han Y., 2013]. Ключевым фактором является повышение проницаемости эпителиального барьера в сочетании с дефицитом секреторного IgA [Böttcher M.F., 2002; Turner J. R„ 2009; Kukkonen K„ 2010]. Пищевые аллергены взаимодействуют с дендритными клетками с последующей презентацией антигена в ассоциации с молекулами II класса главного комплекса гистосовместимости. Данный комплекс, при взаимодействии с наивными Т-клетками, приводит к диф-ференцировке последних в Т-хелперы (Th) 2 типа, секреции интерлейкинов (IL) 4 и 13 с последующей индукцией синтеза специфического иммуноглобулина (Ig) Е [Eigenmann P.A., 2009].

Аллергены класса II представлены термолабильными белками, IgE-связывающие эпитопы которых легко разрушаются при нагревании и воздействии ферментов. К аллергенам данной группы относятся пищевые белки растительного

происхождения: белки защиты (pathogenesis-related proteins, семейство PR-белков), профилины и др., имеющие молекулярное сходство с аллергенами пыльцы растений. Сенсибилизация к аллергенам класса II формируется по механизму перекрестной реактивности с пыльцевыми аллергенами у детей старшего возраста и взрослых [Ferreira F., 2004; Nowak-Wegrzyn А., 2007; Sicherer S.H., 2014]. Наиболее значимыми являются белки группы PR-10, которые по своей аминокислотной последовательности и пространственной структуре являются гомологами аллергена березы Bet vi [Hauser M., 2010, Ferreira F., 2004].

Получены убедительные данные о том, что риск развития сенсибилизации зависит не только от генетической предрасположенности, но и от многочисленных внешнесредовых факторов [Figueiredo С.А., 2013; von Mutius Е., 2002], Согласно основным положениям «гигиенической гипотезы», микробное и антигенное окружение в онтогенезе человека, а также направленность иммунного ответа, формируются под влиянием комплекса социально-экономических, экологических, диетических факторов [Strachan D.P., 1989, Yazdanbakhsh M., 2002, Fallon P.G., 2007]. По данным ряда эпидемиологических и экспериментальных исследований, глистные инвазии, наряду с вирусными и бактериальными инфекциями, принимают участие в регуляции воспаления при аллергической патологии, что, вероятно, является результатом сформировавшегося механизма защиты гельминта от иммунной системы хозяина [Lynch N., 1999; Infante-Rivard С., 2001; Smits, H.H., 2010]. Указанные эффекты установлены, прежде всего, для гельминтов класса трематод - возбудителей шистосомоза, описторхоза.

Так, в предшествующих исследованиях показано, что при БА, протекающей на фоне хронической описторхозной инвазии, отмечается меньшая степень гиперреактивности дыхательных путей в сравнении с неинвазированными детьми, страдающими астмой [Евдокимова Т.А., 2005]. Также, установлено, что хроническая инвазия Opistorchis felineus сопряжена с инициацией супрессии IL-4-зависимых механизмов воспаления за счет изменения цитокинового профиля: увеличения продукции IL-10, трансформирующего ростового фактора ß (TGF-ß) [Огородова Л.M., 2010, Львова М.Н., 2013]. При аллергических заболеваниях, сочетанных с описторхозом, отмечен более высокий уровень Т-регулягорных клеток с фенотипом СГ)4+С025Ы8Н, чем при изолированной аплергопатологии. После дегельминтизации описторхоза наблюдается динамическое снижение содержания указанной субпопуляции регуляторных клеток [Огородова Л.М., Елисеева О.В., 2010].

Результаты одномоментного эпидемиологического исследования, проведенного в популяции детей эндемичного по описторхозной инвазии региона (Томская область, Западная Сибирь), показали ассоциацию распространенности ПА и хронического описторхоза. Так, наиболее низкие показатели ПА регистрируются в сельских районах с высоким уровнем описторхоза, наиболее высокие — в городских и сельских районах с низким уровнем инвазии [Федорова О.С., 2010].

Таким образом, ряд проведенных исследований демонстрирует влияние хронической инвазии Opisthorchis felineus на развитие аллергических заболеваний, в частности ПА, за счет активации супрессорных механизмов. При этом, механизмы формирования сенсибилизации к пищевым аллергенам на фоне парази-тоза остаются малоизученными. В этой связи, представляет научный интерес ис-

следование влияния хронической описторхозной инвазии на формирование сенсибилизации к различным классам пищевых аллергенов. Полученные в ходе исследования данные послужат основой для разработки рекомендаций по диагностике пищевой сенсибилизации в эндемичных по гельминтным инвазиям регионах, а также представят теоретическую базу для разработки ранних превентивных мероприятий в отношении аллергических болезней у детей.

Степень разработанности. Результаты ряда проведенных экспериментальных исследований свидетельствуют о супрессивном влиянии хронической описторхозной инвазии на развитие и течение аллергических заболеваний за счет активации Т-регуляторных клеток и подавления синтеза провоспалительных цито-кинов. В рамках эпидемиологического исследования установлено, что распространенность ПА у детей Томской области ассоциирована с распространенностью инвазии Ор'мкогсЫз /еИпеиэ. Представляет актуальность раскрытие патогенетических закономерностей формирования сенсибилизации к пищевым аллергенам на фоне хронической инвазии Ор'мИогсЫя/еИпеш различной интенсивности.

Цель исследования: установить закономерности развития сенсибилизации к пищевым аллергенам и особенности клинического течения пищевой аллергии в зависимости от наличия и интенсивности хронической инвазии ОрЫйогс/гю /еИ-пет для оптимизации диагностики пищевой сенсибилизации у детей.

Задачи:

1. С использованием количественного метода — полимеразной цепной реакции в режиме реального времени - оценить интенсивность и распространенность хронической инвазии ОрЫНогсЫв /еИпеш у детей в г. Томске и сельских районах Томской области.

2. По результатам кожного аллерготестирования, оценки содержания общего ^Е и специфического ^Е сыворотки крови изучить особенности формирования пищевой сенсибилизации в зависимости от наличия и интенсивности хронической инвазии ОрШИогсНй/еНпеия.

3. На основании компонентной аллергодиагностики (оценки содержания специфического 1§Е сыворотки крови к пищевым аллергенам классов I и II) изучить структуру пищевой сенсибилизации и связанные с ней особенности клинического течения пищевой аллергии у детей в зависимости от наличия хронической инвазии Ор1$1когсЫ$/еНпеия.

4. Предложить мероприятия по оптимизации диагностики пищевой аллергии на основании анализа структуры и закономерностей развития сенсибилизации у детей, проживающих в эндемичном по инвазии Ор'шЪогсЫь/еИпеш регионе.

Научная новизна. Использование количественного метода полимеразной цепной реакции в режиме реального времени позволило впервые получить данные об интенсивности инвазии Ор'иМогсЫх_/еНпеш в эндемичном регионе. Показано, что инвазия высокой интенсивности преобладает у жителей сельских районов, а инвазия низкой интенсивности - у детей, проживающих в городе.

Впервые установлено, что наличие хронической описторхозной инвазии ассоциировано со снижением вероятности развития пищевой сенсибилизации по результатам кожного аллерготестирования и оценки уровня специфического 1§Е.

Высокая интенсивность хронической описторхозной инвазии сопряжена с наименьшим риском развития пищевой сенсибилизации по результатам кожного ал-лерготестирования и оценки уровня специфического IgE.

Впервые показано, что повышение общего IgE на фоне хронической инвазии Opisthorchis felineus ассоциировано с высокой интенсивностью инвазии у детей, имеющих пищевую сенсибилизацию.

Получены новые данные о более частом формировании пищевой толерантности к куриному яйцу у детей в возрасте 7-10 лет на фоне хронического опи-сторхоза в сравнении с детьми, не имеющими инвазии.

Впервые по результатам компонентной аллергодиагностики установлены различия в структуре сенсибилизации у детей в зависимости от наличия хронической описторхозной инвазии: показано, что у больных паразитозом реже формируется сенсибилизация к пищевым аллергенам класса II в сравнении с неинвази-рованными детьми.

С использованием молекулярного аплергологического анализа установлено, что диагностическим маркером высокого риска анафилаксии у детей, не имеющих хронического описторхоза, является сенсибилизация к аллергенам: Сур el (рыба), Gal d2 (куриное яйцо), Ara hl (арахис), Cor а8, Cor all (фундук), Pru рЗ (персик); у больных хроническим описторхозом - сенсибилизация к парвальбумину рыбы Сур el.

Теоретическая и практическая значимость работы. В ходе исследования, выполненного с использованием молекулярного аплергологического анализа и метода количественной ПЦР-диагностики, получены важные данные о влиянии описторхозной инвазии на формирование пищевой сенсибилизации у детей. В этой связи, при планировании эпидемиологических исследований в регионах, эндемичных по инвазии Opisthorchis felineus, следует учитывать низкую распространенность пищевой сенсибилизации и ее ассоциацию с интенсивностью гель-минтной инвазии. Для оценки прогноза клинического течения ПА у детей в регионах, эндемичных по описторхозной инвазии, следует использовать компонентную аллергодиагностику (ImmunoCAP, Phadia). По результатам компонентной аллергодиагностики наличие сенсибилизации к аллергенам класса I (Сур cl-рыба, Gal d2 - куриное яйцо, Ara hl - арахис, Cor а8, Cor all - фундук, Pru рЗ -персик) может быть использовано как маркер риска развития жизнеугрожающих состояний у детей, не имеющих описторхоза. Для больных хроническим описторхозом маркером тяжелых анафилактических реакций является аллерген Сур el -рыба.

Полученные результаты применяются в работе Областного детского центра клинической иммунологии и аллергологии (ОГБУЗ «Областная детская больница», г. Томск), детского отделения клиник ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России. Материалы диссертационного исследования используются в ходе учебного процесса на кафедре факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, на кафедре общей врачебной практики и поликлинической терапии ФПК и ППС и на кафедре патофизиологии в разделе «Иммунопатологические реакции. Аллергия» ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России.

Методология и методы исследования. В соответствии целью и задачами в исследовании предусмотрены три этапа работы.

Этап 1. Исследование распространенности инвазии Opisthorchis felineus различной интенсивности. Выполнено одномоментное эпидемиологическое исследование в выборке детей в возрасте 7-10 лет, проживающих в г. Томске и Томской области. Использовали следующие методы:

• эпидемиологические;

• клинико-анамнестические: интервьюирование родителей/опекунов с использованием «Клинического вопросника ПА у детей», клиническое обследование, заполнение индивидуальной регистрационной карты;

• паразитологические: копроовоскопия;

• молекулярно-генетические методы - диагностика инвазии Opisthorchis felineus методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (Медицинский центр Лейденского Университета, Нидерланды).

Этап 2: Исследование влияния Opisthorchis felineus на формирование пищевой сенсибилизации у детей. Выполнено одномоментное исследование «случай-контроль» в рамках эпидемиологического исследования. Использовали следующие методы:

• аллергологические: кожное прик-тестирование (КПТ) с пищевыми аллергенами и аэроаллергенами (ALK-Abello, Испания);

• иммунологические: оценка уровня общего IgE сыворотки крови; оценка уровня специфического IgE сыворотки крови к пищевым и аэроаллергенам (ImmunoCAP, Phadia, Швеция);

Этап 3: Исследование пищевой сенсибилизации с использованием компонентной аллергодиагностики. Выполнено одномоментное исследование «случай-контроль» в рамках эпидемиологического исследования. Использовали оценку содержания специфического IgE сыворотки крови к пищевым аллергенам класса I и II (ImmunoCAP ISAC, Phadia, Швеция).

Положения, выносимые на защиту:

1. Патогенетическими особенностями пищевой сенсибилизации на фоне хронической инвазии Opisthorchis felineus является подавление продукции специфического IgE и повышение синтеза общего IgE. Высокая интенсивность хронической описторхозной инвазии ассоциирована с наименьшим риском развития пищевой сенсибилизации по результатам оценки специфического IgE в сыворотке крови и результатам кожного аллерготестирования. Уровень общего IgE зависит от интенсивности описторхозной инвазии у детей, имеющих пищевую сенсибилизацию по результатам оценки специфического IgE в сыворотке крови.

2. Риск развития пищевой сенсибилизации к белкам класса II (семейство PR-10), установленной методом компонентной аллергодиагностики, снижен у детей, страдающих хроническим описторхозом. Данная закономерность подтверждается также для больных хроническим описторхозом, сенсибилизированных к Bet vl.

Степень достоверности и апробация результатов. Высокая степень достоверности полученных результатов подтверждается выполнением работы в соответствии с протоколом международного многоцентрового «Исследования распространенности, социально-экономического значения и основ пищевой аллергии в Европе» (грант VI рамочной программы Евросоюза), достаточным объемом выборок для клинико-эпидемиологических исследований, использованием современных и высокотехнологичных методов диагностики, а также адекватных и современных методов анализа и статистической обработки результатов.

Материалы исследования доложены и обсуждены международном Конгрессе Европейской Академии Аллергии и Клинической Иммунологии (г. Мадрид, 2013 г.); Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2013 г., 2014 г.); проблемной комиссии по педиатрии, на заседаниях кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (г. Томск, 2012 г., 2014 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 23 печатных работы, из них 8 полнотекстовых статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Личное участие автора. Автор лично формулировал цели и задачи, в соответствии с которыми выполнено исследование, провел анализ литературы, осуществил сбор материала для исследования, статистический анализ и интерпретацию результатов.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 24 таблицами. Список источников цитируемой литературы включает 181 работу, из которых 44 отечественные и 137 зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в рамках международного многоцентрового «Исследования распространенности, социально-экономического значения и основ пищевой аллергии в Европе» (грант VI рамочной программы Евросоюза, контракт № FP6-2006-TTC-TU-5 Proposal 045879; главный исследователь в г. Томске член-корр. РАМН, д-р мед. наук, проф. Л.М. Огородова). Схема проекта включала скринин-говое и клиническое исследование. Скрининг выполнен в дизайне одномоментного эпидемиологического исследования, в котором приняли участие дети в возрасте 7 - 10 лет, учащиеся 1—4 классов общеобразовательных школ города Томска и Томской области (п=13010). Сформированы выборки детей, проживающих в трех географических регионах: в г. Томске, сельских районах с высокой распространенностью описторхоза и сельских районах с низкой распространенностью инвазии. Проведено анкетирование родителей/опекунов с использованием «Скринин-говых вопросников пищевой аллергии у детей», прошедших языковую адаптацию и валидизацию [Огородова Л.М., Федорова О.С., 2010]. По результатам скрининга с использованием рандомизации сформирована репрезентативная выборка детей (п=733) для участия в последующем клиническом исследовании. В соответствии с

поставленной целью и задачами настоящее исследование проведено в три этапа (рисунок 1).

Этап 2: Исследование влияния инвазии 0р\$йюгсЫз/еНпеиэ на формирование пищевой сенсибилизации у детей

Этап 1: Исследование распространенности инвазии Ор1$1УюгсЫ$ /еНпеиз различной интенсивности

Городская выборка (п=270)

Сельская выборка районов с высокой распространенностью описторхоза(п=260)

Сельская выборка районов с низкой распространенностью описторхоза (п=203)

Этап 3: Исследование пищевой сенсибилизации с использованием компонентной аллергодиагностики

Больные хроническим описторхозом с симптомами ПА (п=128) без симптомов ПА(п=109)

Дети, не имеющие описторхоза с симптомами ПА (п=311) без симптомов ПА (п=185)

Больные хроническим

описторхозом с симптомами ПА (п=24) без симптомов ПА(п=19)

Дети, не имеющие описторхоза с симптомами ПА (п=89) без симптомов ПА (п=39)

Рисунок 1. Схема исследования

Этап 1: Исследование распространенности инвазии ОрЫЬогсМь/еИпеия различной интенсивности

Выполнено одномоментное эпидемиологическое исследование в репрезентативных выборках детей в возрасте 7-10 лет, проживающих в г. Томске и Томской области, принявших участие в эпидемиологическом «Исследовании распространенности, социально-экономического значения и основ пищевой аллергии в Европе»:

• городская выборка: г. Томск (п=270, средний возраст 8,34±1,06 лет);

• выборка сельских районов с высокой распространенностью описторхоза (п=260, средний возраст 9,01±0,84 лет);

• выборка сельских районов с низкой распространенностью инвазии (п=203, средний возраст 8,78±1,46 лет).

В ходе данного этапа использовались следующие методы:

• эпидемиологические;

• клинико-анамнестические: интервьюирование родителей/опекунов с использованием «Клинического вопросника ПА у детей», клиническое обследование, заполнение индивидуальной регистрационной карты;

• паразитологические: копроовоскопия;

• молекулярно-генетаческие: ПЦР-диагностика инвазии Ор1$1когсЫ$ /еНпеш в режиме реального времени (Медицинский центр Лейденского Университета, Нидерланды). Для определения степени интенсивности инвазии приняты следующие значения О: 35-40 - низкая интенсивность; 30 - 34 - средняя интенсивность; < 29 - высокая интенсивность; — отсутствие инвазии.

Этап 2: Исследование влияния инвазии Ор^яНгогс/гй ¡еИпеж на формирование пищевой сенсибилизации у детей

Данный этап выполнен в дизайне «случай-контроль» в рамках одномоментного эпидемиологического исследования. По результатам ПЦР-диагностики в режиме реального времени и клинического об следования, проведенного в рамках этапа 1, все участники исследования стратифицированы следующим образом (рисунок 1):

• больные хроническим описторхозом (п=237):

-с симптомами ПА (п=128, средний возраст 9,01±1,05 лет); -без симптомов ПА (п=109, средний возраст 8,95±1,01 лет).

• дети, не имеющие хронической описторхозной инвазии (п=496): -с симптомами ПА (п=311, средний возраст 8,75±1,06 лет); -без симптомов ПА (п=185, средний возраст 8,83±1,12 лет). Пациентами, имеющими симптомы ПА, считали респондентов, отмечавших

клинические симптомы, связанные с употреблением продуктов питания: коровье молоко, куриное яйцо, рыба, креветки, арахис, фундук, яблоко, персик, сельдерей, киви, горчица, кунжут, соя, грецкий орех, пшеница, гречиха, морковь, томат, банан, чечевица, подсолнечник, дыня, кукуруза, мак («Клинический вопросник ПА у детей»).

Диагноз хронического описторхоза устанавливали при наличии положительного результата диагностики инвазии ОрШЪогсЫя/еИпеш в образцах стула по результатам ПЦР в режиме реального времени и отсутствии симптомов острого описторхоза при клиническом обследовании и/или в течение 12-16 недель, предшествующих исследованию.

В ходе данного этапа применялись следующие методы:

• аллергологические: КПТ с аллергенами арахиса, молока, сои, куриного яйца, яблока, пшеницы, дыни, рыбы, подсолнечника, моркови, томата; микста аллергенов клещей домашней пыли, аллергенов таракана, пыльцы сорных трав, полыни, амброзии, березы (АЬК-АЬе11б, Испания);

• иммунологические: оценка уровня общего ^Е сыворотки крови; оценка уровня специфического ^Е сыворотки крови к аллергенам: подсолнечник, грецкий орех, томат, яблоко, киви, ананас, лесной орех, пшеница, соя, сельдерей, арахис, морковь, персик, кунжут, горчица, треска, креветка, карп, куриное яйцо, молоко, береза, полынь, микст сорных трав, клещ домашней пыли (1ттипоСАР, РЬасЦа, Швеция).

Этап 3: Исследование пищевой сенсибилизации с использованием компонентной аллергодиагностики

Данный этап проведен в дизайне «случай-контроль» в рамках одномоментного эпидемиологического исследования. В исследовании приняли участие дети, имеющие пищевую сенсибилизацию по результатам оценки специфического ^Е в сыворотке крови, и несенсибилизированные пациенты, выбранные рандомизированным образом (п=171):

• больные хроническим описторхозом (п=43):

-с симптомами ПА (п=19, средний возраст 8,98±0,21); -без симптомов ПА (п=24, средний возраст 8,93±0,23).

• дети, не имеющие хронического описторхоза (п= 128):

-с симптомами ПА (п=89, средний возраст 8,82±0,19); -без симптомов ПА (п=39, средний возраст 8,86±0,11).

Проводилась оценка уровня специфического IgE в сыворотке крови к аллергенным компонентам (ImmunoCap ISAC):

- пищевые аллергены класса I: Сур cl - рыба; Gal d 2 - куриное яйцо; Bos d5 -молоко; Ara hl, Ara h2/6, Ara h3/4 - арахис; Cor a8, Cor all - фундук; Pru p3 -персик; Mal d3 - яблоко;

- пищевые аллергены класса II (семейство PR-10): Pru pi - персик; Mal dl - яблоко; Ara h8 — арахис; Cor al - фундук;

- пыльцевой аллерген (семейство PR-101: Bet vi - береза.

Статистическая обработка полученных результатов

Статистические процедуры выполнялись с использованием пакета прикладных программ «IBM SPSS Statistics 20». Данные анализировали с помощью расчета описательных статистик, данные представлены в виде Х±х, где X - среднее арифметическое, x - ошибка среднего. Анализ распределения признаков на нормальность осуществлялся с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для оценки различия средних величин в несвязанных выборках использовали U-критерий Манна-Уитни. Сравнение частот качественных признаков проводилось с помощью вычисления критерия ^-Пирсона, а в группах менее 5 человек - с поправкой Йетса на непрерывность. Для оценки вероятностей развития события применяли метод отношения шансов и относительного риска посредством программного продукта «Statcalc». Применялся логистический и линейный регрессионный анализ. Статистически значимыми различиями считали таковые при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования распространенности инвазии Opistorchis felineus различной интенсивности (этап 1)

По результатам количественного метода - ПЦР-диагностики в режиме реального времени распространенность инвазии Opistorchis felineus у детей 7-10 лет в г. Томске составила 16,29%, в сельских районах с высокой распространенностью описторхоза - 48,08%, в сельских районах с низкой распространенностью гельминтной инвазии - 33,5% (р<0,05 при попарных сравнениях показателей в городской и сельских выборках). Таким образом, наиболее высокие показатели отмечены в районах Томской области, которые по данным предшству-ющих эпидемиологических исследований и данным официальной медицинской статистики определены как районы с высокой распространенностью описторхоза.

Высокая интенсивность инвазии наиболее часто регистрировалась в сельских выборках (63,2% в сельской выборке с высокой распространенностью описторхоза, 55,9% в сельской выборке с низкой распространенностью описторхоза) в сравнении с городской выборкой (22,73%, р<0,05 при попарных сравнениях с сельскими выборками). Инвазия средней интенсивности установлена у 24,09% детей сельской выборки с высокой распространенностью описторхоза, 19,18% представителей сельской выборки с низкой распространенностью

описторхоза и 18,18% горожан (р>0,05 при попарных сравнениях). Инвазию низкой интенсивности наиболее часто диагностировали у жителей г. Томска (59,09%) в сравнении с выборками школьников сельских районов с высокой и низкой распространенностью описторхоза (12,8% и 25%, соответственно; р<0,05 при попарных сравнениях с городской выборкой).

Результаты исследования влияния инвазии ОрЫкогсЫз/еИпеиь на формирование пищевой сенсибилизации у детей (этап 2)

Анализ симптомов пищевой аллергии у детей с хроническим описторхозом и без гельминтной инвазии По результатам клинического интервьюирования наиболее частым проявлением ПА как у больных хроническим описторхозом, так и у неинвазированных детей являлись кожные симптомы. При этом, эритематозные высыпания статистически значимо чаще регистрировались у детей, не имеющих описторхоза, в то время как уртикарная сыпь, кожный зуд отмечались с одинаковой частотой в обеих группах (таблица 1).

Таблица 1

Клинические проявления пищевой аллергии в исследуемых группах_

—Группы Клинические проявления -___ Больные хроническим описторхозом с симптомами ПА, % Дети, не имеющие описторхоза с симптомами ПА, % Р*

Уртикарные высыпания 39,06 36,65 0,63

Зуд кожи 51,66 59,81 0,15

Эритематозные высыпания 47,65 65,27 0,01

Оральный аллергический синдром 25,78 32,47 0,16

Тошнота 31,25 15,11 0,01

Боли в желудке 38,28 30,86 0,13

Вздутие кишечника 20,31 8,68 0,01

Ринит и / или конъюнктивит 15,62 19,61 0,33

Респираторные проявления 9,37 11,89 0,44

Жизнеугрожающие состояния* 5,46 9,32 0,18

*р - достигнутый уровень значимости (^-Пирсона); # - жизнеугрожающие состояния: отек Квинке, бронхообструктивный синдром, ларингоспазм, синкопальные состояния, артериальная гипотензия, анафилактический шок

Также часто респонденты указывали на развитие орального аллергического синдрома (отека слизистой полости рта, губ, а также зуда, покалывания в ротовой полости). Симптомы ПА, ассоциированные с поражением органов ЖКТ, напротив, чаще регистрировались у больных хроническим описторхозом, при этом, такие симптомы, как тошнота, вздутие кишечника, наблюдались статистически значимо чаще по сравнению с детьми, не имеющими хронического описторхоза. Возникновение указанных симптомов связано с поражением ЖКТ на фоне гельминтной инвазии. Респираторные проявления (одышка, визинги, кашель), а также симптомы ринита и конъюнктивита несколько чаще регистрировались у детей, не имеющих описторхоза, однако, различия не достигали статистически значимых.

Ряд жизнеугрожающих симптомов, таких как отек Квинке, бронхообструк-тивный синдром, ларингоспазм, артериальная гипотензия, анафилактический шок, вдвое чаще отмечались в группе обследованных, не имеющих описторхоза, по сравнению с детьми, больными описторхозом. Однако, различия при этом не достигали статистически значимых (5,46% и 9,32%, соответственно, р=0,18).

Формирование толерантности к пищевым аллергенам коровьего молока и куриного яйца в зависимости от наличия хронического описторхоза Особенностью естественного течения ПА к некоторым аллергенам, в частности, к коровьему молоку, куриному яйцу, является постепенное формирование оральной толерантности [Savage J. Н., 2007; DRACMA 2009]. Согласно данным клинического интервьюирования, наличие симптомов ПА к куриному яйцу в анамнезе отмечалось у 32,47% (п=101) детей, не имеющих описторхоза и у 26,56% больных хроническим описторхозом (п=34, р=0,22). Средний возраст манифестации симптомов составил 1,88±0,33 лет для детей, не имеющих опистархозной инвазии, и 2,22±0,33 лет для больных хроническим описторхозом (р=0,84). В соответствии с результатам клинического интервьюирования, у 47,05% больных хроническим описторхозом, имевших симптомы ПА к куриному яйцу, отмечено развитие оральной толерантности (отсутствие симптомов в течение двух лет и более), в то время, как у детей, не имеющих инвазии, данный показатель составил 18,8% (OR=4,30, 95%С1 1,73 — 10,81 р=0,01). Соблюдение элиминационной диеты отмечали сопоставимое число больных обеих групп: 42,75% пациентов с хроническим описторхозом и 57,89% неинвазированных детей, достигших толерантности (р=0,4).

Наличие симптомов ПА к коровьему молоку отмечено у 50,80% (п=158) детей, не имеющих описторхоза, и 47,66% (п=61, р=0,54) больных хроническим описторхозом. Средний возраст дебюта симптомов у детей обеих групп статистически не различался (1,39±0,16 лет в группе неинвазированных детей, 1,55±0,28 лет в группе больных описторхозом; р=0,61). Развитие пищевой толерантности к коровьему молоку, которое выражалось в отсутствии симптомов в течение более, чем двух лет, отмечено у большинства обследованных: у 66,45% детей, не имеющих описторхоза и 77,05% больных хроническим описторхозом (OR=l,69; 95% CI 0,82 - 3,55; р=0,12). При этом, строгую элиминационную диету соблюдали 50,47% обследованных, не имеющих описторхозной инвазии и 53,19% больных описторхозом, достигших толерантности (р=0,75).

Полученные данные свидетельствуют о более высокой вероятности формирования пищевой толерантности к белкам куриного яйца к 7 — 10 годам у больных хроническим описторхозом. Развитие толерантности к коровьему молоку наблюдалось с одинаковой частотой у неинвазированных лиц и больных описторхозом. Вероятно, это связано с формированием толерантности к данному продукту в раннем возрасте до инвазирования гельминтами Opistorchisfelineus.

Исследование пищевой сенсибилизации у больных хроническим описторхозом и детей, не имеющих инвазии Наличие пищевой сенсибилизации к какому-либо из исследуемых пищевых аллергенов чаще регистрировалось у детей с симптомами ПА, не имеющих опи-

сторхоза, по сравнению с больными хроническим описторхозом и обследованными без симптомов ПА (рисунок 2). Однако наличие пищевой сенсибилизации также отмечалось и у детей без симптомов ПА, в связи с чем дальнейшее исследование проведено в двух группах: у больных хроническим описторхозом и детей, не имеющих описторхозной инвазии, независимо от наличия симптомов ПА.

Кожное аллерготести-рование

Дети с Дети без симптомами симптомов ПА ПА

Н Дети, не имеющие описторхоза

%20 15 10 5 0

Ик£

Дети с симптомами ПА

Оценка специфического ^Е в сыворотке крови

Дети без симптомов ПА

Больные хроническим описторхозом

*- р<0,05 при сравнении с показателями в других группах (х - Пирсона)

Рисунок 2. Распространенность пищевой сенсибилизации в исследуемых группах по данным КПТ и по результатам оценки уровня специфического ^Е в сыворотке крови

По результатам КПТ наличие пищевой сенсибилизации отмечалось у 5,06% больных, имеющих инвазию ОрШкогсЫз/еНпеиэ, и 13,71% школьников без гельминтоза (0я=0,34; 95% С1 0,17 - 0,65; р=0,01). Также у больных хроническим описторхозом отмечена более низкая кожная реактивность к гистамину по сравнению с неинва-зированными детьми (3,53±0,07мм и 3,74±0,06 мм, соответственно;р=0,034).

По результатам оценки содержания специфического 1§Е в сыворотке крови, наличие сенсибилизации к какому-либо из исследуемых пищевых аллергенов диагностировано у 9,7% школьников, страдающих хроническим описторхозом, и у 16,94% неинвазированных детей (011=0,53; 95% С1 0,31-0,88; р=0,01). В группе детей без гельминтной инвазии в качестве ведущих пищевых аллергенов зарегистрированы фундук, персик, яблоко. Однако среди больных хроническим описторхозом отмечено более редкое формирование сенсибилизации к указанным растительным аллергенам (фундук: 7,86% против 3,36%; р=0,04; персик: 7,45% против 2,52%; р=0,04; яблоко: 7,25% против 2,52%; р=0,04). Также, в группе больных хроническим описторхозом регистрировался статистически значимо более низкий средний уровень специфического 1§Е к данным аллергенам в сравнении с группой детей, не имеющих инвазии (фундук: 11,97±7,62 кЕдА/л против 27,65±5,04 кЕдА/л; р=0,04; яблоко: 0,59±0,21 кЕдА/л против 4,85±1,19 кЕдА/л; р=0,01; персик: 0,74±0,28 кЕдА/л против 3,80±1,13 кЕдА/л, р=0,01).

В ходе исследования проанализирована распространенность пищевой сенсибилизации у больных с различной интенсивностью описторхозной инвазии (таблица 2). Наиболее низкая частота позитивных результатов КПТ зарегистрирована у больных с высокой интенсивностью инвазии в отличие от пациентов со средней и низкой степенью зараженности. По данным оценки уровня специфического 1§Е в сыворотке крови, наиболее высокая частота пищевой сенсибилизации

отмечена у детей с низкой интенсивностью инвазии ОрШкогсШ /еНпеш. В ходе регрессионного анализа установлено, что высокая интенсивность описторхозной инвазии ассоциирована с меньшим риском развития пищевой сенсибилизации по данным КПТ и оценки специфического 1!»Е в сыворотке крови.

Таблица 2

Распространенность пищевой сенсибилизации по результатам КПТ и оценки уровня

специфического ^Е сыворотки крови в зависимости от интенсивности инвазии _Ор'пЛогсМя /еИпеш ____

Интенсивность инвазии Распространенность пищевой сенсибилизации п,% В Ь ОЯ 95% С1 Р

Позитивные результаты КПТ

Отсутствие инвазии (п=496) 68(13,71%) референтная группа

Низкая (п=59) 3(5,08%) -1,08 0,61 0,37 0,10-1,11 0,07

Средняя (п=51) 5(9,80%) -0,38 0,48 0,68 0,26-1,78 0,43

Высокая (п=127) 4(3,15%) -1,58 0,52 0,21 0,07-0,57 | 0,01

Повышение специфического 1йЕ в сыворотке крови

Отсутствие инвазии (п=496) 84(16,94%) референтная группа

Низкая (п=59) 9 (15,25%) -0,12 0,38 0,88 0,42-1,86 0,74

Средняя (п=51) 3(5,88%) -1,18 0,61 0,31 0,09-1,07 0,05

Высокая (п=127) 11(8,66%) -0,76 0,33 0,46 0,24-0,91 0,02

Логистический регрессионный анализ: В - коэффициент регрессионного уравнения; Ь -стандартная ошибка коэффициента В; (Ж - отношение шансов; 95% С1 - доверительный интервал; р — достигнутый уровень значимости

Исследование уровня общего 1кЕ в сыворотке крови больных хроническим описторхозом и детей, не имеющих инвазии Наличие специфической сенсибилизации, равно как и гельминтная инвазия, приводят к повышению общего ^Е в сыворотке крови. Каждый из этих факторов вносят отдельный вклад в повышение данного показателя. В этой связи проанализировано содержание общего ^Е сыворотки у обследованных детей в зависимости от наличия или отсутствия пищевой сенсибилизации и хронической описторхозной инвазии. Так, у детей, не имеющих пищевой сенсибилизации и описторхозной инвазии, содержание общего IgE не превышало референтных значений (таблица 3). По мере повышения интенсивности инвазии отмечено достоверное повышение среднего уровня общего IgE в сыворотке крови. Пищевая сенсибилизация сопровождается повышением общего ^Е, как у детей без инвазии, так и у больных хроническим описторхозом. При более высокой интенсивности инвазии также отмечается повышение общего IgE, однако, достоверных различий при использовании критерия Манна-Уитни не получено, что, очевидно, связано с малочисленностью групп.

Таблица 3

Средний уровень общего ^Е у детей с различной интенсивностью хронической инвазии _Ор'^1когсЫз (еИпеиз в зависимости от наличия пищевой сенсибилизации*_

Пищевая сенсибилизация Инвазия ОрЫЬогсЫв /еПпеия Отсутствие пищевой сенсибилизации Наличие пищевой сенсибилизации

п Средний уровень общего ^Е, кЕдА/л п Средний уровень общего 1йЕ, кЕдА/л

Отсутствие инвазии 412 92,02±7,21 84 606,65±135,35**

Низкая интенсивность 50 133,12±39,27 9 974,98±264,68**

Средняя интенсивность 48 136,52±26,57* 3 861,73±188,51**

Высокая интенсивность 116 141,63±19,45* 11 1189,62±508,98**

# — наличие пищевой сенсибилизации по результатам оценки специфического ^Е в сыворотке крови

*р<0,05 — при сравнении с показателем у детей, не имеющих описторхозной инвазии и пищевой сенсибилизации (Ц-критерий Манна-Уитни)

** р<0,05 - при попарном сравнении с соответствующим показателем в группе детей без пищевой сенсибилизации (и-критерий Манна-Уитни)

Результаты многофакторного линейного регрессионного анализа продемонстрировали, что повышение уровня общего ^Е сыворотки крови у детей с пищевой сенсибилизацией имеет статистически значимую линейную зависимость от интенсивности хронической описторхозной инвазии (таблица 4).

Таблица 4

Зависимость содержания общего ^Е в сыворотке крови от интенсивности описторхозной инвазии в сочетании с пищевой сенсибилизацией* (многофакторный _линейшлй регрессионный анализ)__

" '—-—^Коэффициенты Факторы ~ -— К1 Р В Ь 95% С1 Р

Хроническая инвазия ОрШИогсЫз /еИпеиБ 0,39 67,10 2,83 1,27 0,35-5,32 0,02

Наличие пищевой сенсибилизации * 607,49 52,72 503,99-710,99 0,01

# — наличие пищевой сенсибилизации по результатам оценки специфического в сыворотке крови; И2 — коэффициент детерминации; Р - критерий Фишера; В - коэффициент регрессионного уравнения; Ь - стандартная ошибка коэффициента В; 95% С1 — доверительный интервал для коэффициента В; р - достигнутый уровень значимости

Так, повышение интенсивности инвазии сопровождается увеличением уровня общего ^Е у детей с пищевой сенсибилизацией.

Однако, ранее было показано, что на фоне хронической описторхозной инвазии регистрируются подавление специфической сенсибилизации, что выражается в более редком её формировании и более низком содержании специфических 1§Е к пищевым аллергенам. Очевидно, повышение общего ^Е происходит не за счет специфической сенсибилизации, а по причине повышения продукции поли-клонального ^Е и ^Е к гельминту. Поликлональные антитела способны связывать специфические ^Е-рецепторы, что приводит к снижению специфического

иммунного ответа. При этом, более высокая интенсивность инвазии приводит к значительно большему высвобождению поликлонального IgE и соответствует большему значению показателя общего IgE.

Результаты исследования пищевой сенсибилизации с использованием компонентной аллергодиагностики (этап 3)

Согласно данным молекулярного аллергологического анализа сенсибилизация к аллергенам класса I животного и растительного происхождения (Сур cl (рыба), Gal d 2 (куриное яйцо), Bos d5 (молоко), Ara hl, Ara h2/6, Ara h3/4 (арахис), Cor a8, Cor al 1 (фундук), Pru рЗ (персик), Mal d3 (яблоко)) отмечалась с одинаковой частотой у обследованных обеих групп (рисунок 3).

о/о20

15 10 5 0

& & Л* ä> О л X ^

çjft О ^ ^ ^ С° ^^

Пищевые аллергены класса I # Пищевые аллергены класса II ##

ЕШ Дети, не имеющие описторхоза ■ Больные хроническим описторхозом

*р<0,05 - при сравнении с показателями в группе больных хроническим описторхозом (Х2- Пирсона)

# класс I: Сур cl - рыба; Gal d 2 - куриное яйцо; Bos d5 - молоко; Ara hl, Ara h2/6, Ara h3/4 - арахис; Cor a8, Cor al 1 - фундук; Pru рЗ - персик; Mal d3 -яблоко ## класс II: Pru pi - персик; Mal dl - яблоко; Ara h8 - арахис; Cor al - фундук

Рисунок 3. Распространенность сенсибилизации к пищевым аллергенам по результатам компонентной аллергодиагностики в зависимости от наличия описторхозной инвазии

Сенсибилизация к пищевым аллергенам класса II (семейство PR-10) преобладала у детей, не имеющих хронической описторхозной инвазии (Pru pi (персик), Mal dl (яблоко), Ara h8 (арахис), Cor al (фундук)), в то время как у больных хроническим описторхозом сенсибилизация к белкам данной группы отмечалась достоверно реже. Сенсибилизация к пищевым аллергенам класса II развивается вторично, на фоне сенсибилизации к пыльцевым аллергенам [Ferreira F., 2004; Nowak-Wegrzyn А., 2007]. Наиболее значимым пыльцевым аллергеном для данного географического региона (Западная Сибирь, Томская область), по результатам предшествующих исследований, является аллерген пыльцы березы [Камалтынова Е.М., 2013; Сергеев А.В, 2002]. В этой связи также проанализирована распространенность сенсибилизации к основному аллергену березы Bet vi и его гомологам в исследуемых группах (семейство PR-10).

S •*-

ш и

IL %

1 ri \~ш , . m li.ih.B . и It ■ ■ 1: i

Установлено, что у больных хроническим описторхозом распространенность сенсибилизации к аллергену березы Bet vi статистически значимо ниже, чем у детей, не имеющих гельминтной инвазии (9,3% и 27,34%, соответственно, р=0,02). В этой связи в данной группе отмечается более низкая распространенность сенсибилизации к пищевым аллергенам - гомологам Bet vi. Так, сенсибилизация к пищевым белкам, имеющим молекулярное сходство с аллергеном Bet vi (класс II), отмечена у 22,65% детей, не имеющих описторхоза, и у 2,32% школьников с хроническим описторхозом (р=0,01; OR=Ü,08; 95% CI 0,01- 0,59). Однако, в ходе исследования установлено, что среди неинвазированных описторхозом детей, сенсибилизированных к Bet vi, перекрестная сенсибилизация к пищевым аллергенам класса II (Mal di, Pru pl, Cor al, Ara h8) развилась y 82,86%, a в группе детей, больных хроническим описторхозом, имеющих сенсибилизацию к Bet vi, данный показатель составил 25% (р=0,04; OR=0,07; 95% CI 0,01 - 0,99).

Анализ клинических проявлений в исследуемых группах показал, что сенсибилизация к термостабильным аллергенам класса I (Сур el - рыба; Gal d 2 — куриное яйцо; Bos ¿5 - молоко; Ara hi, Ara h2/6, Ara h3/4 - арахис; Cor a8, Cor al 1 -фундук; Pru рЗ - персик; Mal d3 - яблоко) у детей, не имеющих описторхоза, ассоциирована с поражением кожи в виде уртикарных, зудящих эритематозных и папулезных высыпаний (OR=15,83; 95% CI 4,76-54,98; р=0,01), гастроинтести-нальными симптомами (OR=8,05; 95% CÍ 1,64-41,08; р=0,01), жизнеугрожающи-ми состояниями (бронхообструктивным синдромом, ларингоспазмом, отеком Квинке, анафилактическим шоком, артериальной гипотензией, синкопальными состояниями, OR=8,16; 95% CI 1,89-36,30; р=0,01). В группе больных хроническим описторхозом сенсибилизация к аллергенам класса I сопряжена с гастроин-тестинальными проявлениями (OR=16,5; 095% CI 1,71-204,42; р=0,01) и кожными симптомами (OR=20,40; 95% CI 1,38-637,12; р=0,01), однако, не сопровождается повышением риска развития жизнеугрожающих состояний. Риск развития жизне-угрожающих состояний для детей, не имеющих описторхоза, ассоциирован с наличием сенсибилизации к аллергенам Сур el — рыба (OR=22,10; 95% CI 4,34123,00; р=0,01), Gal d2 - куриное яйцо (OR=43,50; 95% CI3,34-1231,96; р=0,01), Ara hi - арахис (OR=25,78; 95% CI 1,15^168,66; p=0,01), Cor a8 (OR=25,78; 95%CI 1,15-468,66; p=0,01), Cor all - фундук (OR=12,71; 95%CI 1,11-150,89; p=0,03), Pru рЗ - персик (OR= 12,71; 95% CI 1,11-150,89; p=0,03). Для больных хроническим описторхозом маркером развития тяжелых аллергических реакций является парвальбумин рыбы - Сур el (OR=38,00; 95% CI 1,56-196; р=0,01).

Таким образом, в рамках проведенного фундаментального эпидемиологического исследования в выборке детей в возрасте 7-10 лет с использованием молекулярного аллергологического анализа получены новые данные о закономерностях развития сенсибилизации к пищевым аллергенам и особенностях клинического течения ПА на фоне хронической инвазии Opistorchis felineus. Установлено снижение вероятности развития пищевой сенсибилизации у инвазированных лиц, прежде всего, к термолабильным белкам семейства PR-10: Cor al, Pru pl, Mal di (иммунологическая стадия аллергического воспаления; рисунок 4). На фоне хронической описторхозной инвазии происходит инициация ряда супрессорных механизмов, приводящих к подавлению образования специфического IgE к

( ЫУВП 1 ГI >_ I (llluuwri ui liltapi Fl IV4>

■ f u >1 jlk. Fl > Г

> Uvuri « Г1 UJ и i

П IWUIlVn NU IffVI le tl Г

uHi/mn

'^лашш iviiiicuc

0-3 года

Возраст формирования сенсибилизации

7-15 лет

0-3 года

Возраст формирования сенсибилизации

7-15 лет

Пищевые .а аллергены * * классе I

slgE к пищевым аллергенам^, класса I . Г А

Иммунологическая стадия

Пыльцевые J аллергены (семейство PR-10)

slgE к аллергенам семейства PR-10

х К*

Пищевые аллергены класса II (семейство PR-10)

Opistorchis felineus

Пищевые аллергены класса I

Экскреторно-секреторные протеины

ïf

Пыльцевые аллергены (семейство PR-10)

slgE к пищевым аллергенам у^ класса! Д^ .

|lL-4,IL-|,IL-13

slgE к

аллергенам семейства PR-10

Тучная клетка

поликлональный ♦

• U • '

Пищевые аллергены класса II

(семейство PR-10)

Дегрануляция Пагохимическая стадия

► • Выделение еистамина, лейкотриенов,

простогландинов. тромбоксанов

G Ограничение дегрануляции

Отек, повышение проницаемости сосудистой стенки, гиперсекреция слизи, спазм гладкой мускулатуры

Патофизиологическая стадия

©

Снижение активности аллергического воспаления: уменьшение отека, проницаемости сосудистой стенки, секреции слизи, спазма гладкой мускулатуры

- Поражение желудочно-кишечного тракта, респираторного траста, кожи

- Тяжелые анафилактические реакции

- Локальные клинические проявления синдром (оральный аллергический синдром) - Ринит

Локальные клинические проявления: Оральный аллергический

- Снижение риска развития жизнеугрожающих состояний

- Более частое формирование пищевой толерантности

- Снижение вероятности формирования сенсибилизации к аллергенам семейства PR-10

- Конъюнктивит

slgE- специфический IgE

Пищевые аллергены класса I : Сурс1-рыба; Gal d 2 -куриное яйцо; Bos d5- молоко: Ara h1. Ara h2/S, Arah3/4 -арахис. Cor a8. Cora11- фундук: Pru рЗ-персик; Mal d3-яблоко Пищевые аллергены класса II: Pru p1- персик; Mal d1 - яблоко: Ara hS- арахис: Cor а 1 - фундук

Рисунок 4. Схема иммунного ответа при аллергии на фоне инвазии О/пяйогсйи/еИпеия

пыльцевым аллергенам, а также к более редкому развитию перекрестной реактивности к гомологичным пищевым белкам. Снижение специфической сенсибилизации сопровождается усилением продукции поликлонального IgE. Поликлональ-ные антитела связывают рецепторы к IgE на тучных клетках, блокируя их для соединения со специфическими антителами и подавляя специфический иммунный ответ. При этом, наименьший риск развития сенсибилизации ассоциирован с высокой интенсивностью инвазии.

Настоящее исследование не продемонстрировало ассоциации хронической инвазии Opisthorchis felineus со снижением вероятности сенсибилизации к аллергенам класса I у детей школьного возраста. Следует учитывать, что формирование сенсибилизации к данному классу аллергенов наблюдается в раннем детском возрасте, вне рамок данного исследования, в то время как инвазирование описторхи-сами происходит в большинстве случаев в возрасте старше трех лет. Однако, для детей исследуемой возрастной группы установлено более частое формирование толерантности к белкам куриного яйца (потенцирование естественного механизма развития пищевой толерантности), а также снижение риска развития жизнеугро-жающих состояний что связано с повышением синтеза регуляторных цитокинов IL-10 и TGF-ß.

ВЫВОДЫ

1. По результатам количественной диагностики с использованием полимеразной цепной реакции в режиме реального времени, распространенность инвазии Opisthorchis felineus у детей 7-10 лет в г. Томске составила 16,29%, в сельских районах с высокой распространенностью описторхоза - 48,08%, в сельских районах с низкой распространенностью гельминтной инвазии - 33,5%. Высокая интенсивность инвазии наиболее часто диагностируется в сельских районах с высокой и низкой распространенностью описторхоза в сравнении с выборкой г. Томска (63,2%, 55,9%, 22,73%, соответственно).

2. Наличие хронической инвазии Opisthorchis felineus ассоциировано со снижением риска развития пищевой сенсибилизации по результатам кожного аллерготестирования и по результатам оценки уровня специфического IgE в сыворотке крови. По данным логистического регрессионного анализа хроническая инвазия Opisthorchis felineus высокой интенсивности сопряжена со снижением риска развития пищевой сенсибилизации. Повышение уровня общего IgE сыворотки крови у детей с пищевой сенсибилизацией имеет статистически значимую линейную зависимость от интенсивности хронической инвазии Opisthorchis felineus.

3. При пищевой аллергии, протекающей на фоне хронической описторхозной инвазии, чаще, чем у неинвазированных детей, регистрируются поражения желудочно-кишечного тракта, реже диагностируются эритематозные поражения кожи. Также отмечается повышение вероятности развития оральной толерантности к куриному яйцу у детей, больных пищевой аллергией, в возрасте 7-10 лет (47,05% и 18,81%, соответственно, OR=4,30 95% CI 1,73-10,81 р=0,01).

4. Сенсибилизация к пищевым аллергенам класса I (Сур el- рыба; Gal d 2 - куриное яйцо; Bos d5 — коровье молоко; Ara hl, Ara h2/6, Ara h3/4 - арахис; Cor a8,

Cor al 1 - фундук; Pru рЗ - персик; Mal d3 - яблоко) у больных хроническим описторхозом и неинвазированных лиц ассоциирована с поражением кожи и гастроинтестинальными симптомами; для детей, не имеющих инвазии, характерна подверженность развитию жизнеугрожающих состояний. Сенсибилизация к аллергенам класса II (Mal dl — яблоко, Pru pi - персик, Cor al - фундук, Ara h8 - арахис) в группе детей, не имеющих инвазии Opisthorchis felineus, регистрируется чаще, чем у больных хроническим описторхозом (22,65% и 2,32%, соответственно, р=0,01; OR=0,08; 95% CI 0,01-0,59), в том числе у лиц, сенсибилизированных к аллергену пыльцы березы Bet vi (р=0,04; OR=0,07; 95% CI 0,01-0,99), и связана с развитием орального аллергического синдрома. 5. Диагностическим маркером высокого риска развития анафилаксии у детей, не имеющих хронического описторхоза, является сенсибилизация к аллергенам: Сур el (рыба), Gal d2 (куриное яйцо), Ara hl (арахис), Cor а8, Cor all (фундук), Pru рЗ (персик); у пациентов, страдающих хроническим описторхозом — сенсибилизация к парвальбумину рыбы - Сур el.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании эпидемиологических исследований в регионах, эндемичных по инвазии Opisthorchis felineus, следует учитывать низкую распространенность пищевой сенсибилизации и ее ассоциацию с интенсивностью гельминтной инвазии.

2. Для оценки прогноза клинического течения ПА у детей в регионах, эндемичных по описторхозной инвазии, следует использовать компонентную аллерго-диагностику (ImmunoCAP, Phadia).

3. По результатам компонентной аллергодиагностики наличие сенсибилизации к аллергенам класса I (Сур el - рыбы, Gal d2 - куриного яйца, Ara hl - арахиса, Cor а8, Cor al 1 — фундука, Pru рЗ - персика) может быть использовано как маркер риска развития жизнеугрожающих состояний у детей, не имеющих описторхоза. Для больных хроническим описторхозом предиктором тяжелых анафилактических реакций является аллерген рыбы Сур с 1 (ImmunoCAP, Phadia).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исследование формирования пищевой сенсибилизации у детей на фоне инвазии Opisthorchis felineus [Текст] / Л.М. Огородова, О.С. Федорова, М.М. Федотова, Т.А. Евдокимова // Вестник российской академии медицинских наук. - 2014. - № 1-2. -С. 64-69.

2. Новые данные о распространенности пищевой аллергии к арахису и фундуку у детей в России [Текст] / Л.М. Огородова, О.С. Федорова, М.М. Федотова, Т.А. Евдокимова // Вопросы питания. - 2014. - Т. 83, № 1. - С. 48-54.

3. Аллергия к арахису: современное состояние проблемы [Текст] / Л.М. Огородова, О.С. Федорова, М.М. Федотова, Т.А. Евдокимова // Российский аллергологический журнал. - 2013. -№ 3. - С. 3-11.

4. Влияние инвазии Opisthorchis felineus на формирование сенсибилизации к пищевым аллергенам [Текст] / Л.М. Огородова, М.М. Федотова, О.С. Фёдорова, Т.А. Евдокимова

// Сборник тезисов XX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -М„ 2013.-С. 398.

5. Сенсибилизация к аллергенным компонентам арахиса у детей Томской области [Текст] / Л.М. Огородова, М.М. Федотова, О.С. Фёдорова, Т.А. Евдокимова // Сборник материалов XVII Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». -М., 2013. - С. 463.

6. Распространенность пищевой аллергии у детей в мировом очаге описторхоза: планирование и методология эпидемиологического исследования Europrevall [Текст] / О.С. Федорова, Л.М. Огородова, И.А. Деев, E.B. Деева, E.M. Камалтынова, М.М. Федотова и др. // Вестник российской академии медицинских наук. - 2013. - № 4. - С. 18-25.

7. Распространенность сенсибилизации и чувствительность кожи к гистамину у детей школьного возраста г. Томска и Томской области [Текст] / E.M. Камалтынова, Л.М. Огородова, E.A. Карбаинова, М.М. Федотова, Д.С. Афанасьева и др. // Педиатрическая фармакология. - 2013. - Т. 10, № 5. - С. 40-45.

8. Характеристика ранней и поздней фаз IgE-опосредованной пищевой аллергии у детей: результаты исследования Europrevall [Текст] / Т.А. Евдокимова, О.С. Федорова, Л.М. Огородова, Ф.И. Петровский, М.М. Федотова, О.С. Кобякова, И.А. Деев // Иммунология.-2013. - № 6. - С. 335-339.

9. The prevalence of food allergy in Opistorchis Felineus infection endemic region - the Europrevall study [Текст] / О. Fedorova, T. Ycvdokimova, M. Fedotova, J. Janse, M. Yazdanbakhsh, G. Wong, I. Kummeling, P. Burney, M. Fernandez-Rivas, R. van Ree, L. Ogorodova, E.M. Kamaltynova // EAACI-WAO World Allergy and Asthma Congress. -2013. - Abstract A-530-0022-00075.

10. Евдокимова, Т.А. Особенности формирования перекрестной сенсибилизации между пищевыми и пыльцевыми аллергенами у детей Западносибирского региона [Текст] / Т.А. Евдокимова, О.С. Федорова, М.М. Федотова // Сборник тезисов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2012. - С. 499.

11. Изучение распространенности истинной пищевой аллергии у детей Томской области [Текст] / Л.М. Огородова, Т.А. Евдокимова, О.С. Федорова, М.М. Федотова // Сборник тезисов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -М., 2012.-С. 547.

12. Федотова, М.М. Особенности сенсибилизации к арахису у детей Томской области [Текст] / М.М. Федотова, О.С. Федорова, Т.А. Евдокимова // Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2012. - С. 788.

13. Евдокимова, Т.А. Эпидемиологическое изучение распространенности истинной пищевой аллергии и пищевой непереносимости у детей Томской области [Текст] / Т.А. Евдокимова, О.С. Федорова, М.М. Федотова // Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». -М., 2012.-С. 232.

14. Федотова, М.М. Изучение сенсибилизации к структурным аллергенам яблока у детей Томской области [Текст] / М.М. Федотова, О.С. Федорова, Т.А. Евдокимова // Вестник Уральской государственной медицинской академии. - 2012. - № 24. - С. 182.

15. Федотова, М.М. Развитие перекрестной сенсибилизации у детей в эндемичном по описторхозу регионе [Текст] / М.М. Федотова, О.С. Фёдорова, Т.А. Евдокимова // Вестник Уральской государственной медицинской академии. - 2012. - № 24. - С. 183.

16. Евдокимова, Т.А. Эпидемиологические и клинические особенности пищейой аллергии у детей Западносибирского региона [Текст] / Т.А. Евдокимова, О.С. Федорова,

М.М. Федотова // Сборник статей и тезисов X Региональной научно-практической конференции. - Владивосток, 2012. - С. 34-39.

17. Характеристика сенсибилизации и клинических синдромов при пищевой аллергии у детей, проживающих в Томской области [Текст] / JI.M. Огородова, Т.А. Евдокимова, О.С. Федорова, М.М. Федотова // Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2012. - С. 538.

18. Молекулярная характеристика пищевых аллергенов животного происхождения [Текст] / JI.M. Огородова, О.С. Федорова, М.М. Федотова, Т.А. Евдокимова // Российский аллергологический журнал. - 2011. - № 5. - С. 3—9.

19. Молекулярные и эпидемиологические основы аллергии к белкам коровьего молока [Текст] / JI.M. Огородова, О.С. Федорова, М.М. Федотова, Т.А. Евдокимова // Бюллетень сибирской медицины.—2011.—№ 6. - С. 86-92.

20. The prevalence of food allergy to nuts in Russia [Текст] / О. Fedorova, L. Ogorodova, T. Evdokimova, M. Fedotova // 30th EAACI Congress. - 2011. - Abstract: 1875.

21. Федотова, М.М. Особенности клинического течения атопического дерматита у детей, больных пищевой аллергией [Текст] / М.М. Федотова, О.С. Фёдорова, Д.С. Гонсо-рунова // Сборник тезисов по материалам 76-ой Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность». - Курск, 2011. - С. 90-91.

22. Федотова, М.М. Оральный аллергический синдром у детей, больных аллергическим ринитом [Текст] / М.М. Федотова, О.С. Фёдорова // Науки о человеке: сборник статей по материалам 12 Российского конгресса молодых ученых с международным участием. -Томск : Сибирский государственный медицинский университет, 2011. - С. 31-32.

23. Федотова, М.М. Изучение сенсибилизации к структурным аллергенам куриного яйца и рыбы у детей Томской области [Текст] / М.М. Федотова // Здоровье детей - наше будущее! : сборник научных трудов 8 межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров / ред. В.Б. Студницкий, В.А. Желев. - Томск : Сибирский государственный медицинский университет, 2011. - С. 65-66.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КПТ — кожное прик-тестирование

ОАС - оральный аллергический синдром

ПА - пищевая аллергия

ПЦР — полимеразная цепная реакция

CD - cluster of differentiation, поверхностный маркер лейкоцитов CI - confidence interval, доверительный интервал

Ct - cycle threshold, количество циклов, необходимое для достижения порогового уровня флюоресценции в ходе полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. IFN - интерферон Ig - иммуноглобулин IL - интерлейкин

OR - odds ratio, отношение шансов

PR-10 - pathogenesis-related proteins, белки-защиты класса 10 TGF - трансформирующий фактор роста Th - Т-хелпер

Подписано в печать 01.07.2014 Усл. печ. листов 0,65. Печать на ризографе. Отпечатано в лаборатории оперативной полиграфии СибГМУ 634050, г. Томск, Московский тракт, 2, тел. 53-04-08 Заказ № 155 Тираж 100 экземпляров