Роль информации о болезни в системе реабилитации больных остеоартрозом

Виноградова, Анна Сергеевна

Диссертации по медицине → Ревматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Роль информации о болезни в системе реабилитации больных остеоартрозом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Виноградова, Анна Сергеевна Ярославль 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.39

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль информации о болезни в системе реабилитации больных остеоартрозом

На правах

Виноградова Анна Сергеевна

РОЛЬ ИНФОРМАЦИИ О БОЛЕЗНИ В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

КОРШУНОВ Николай Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор БАБАЕВА Аида Руфатовна

доктор медицинских наук НАЗАРОВА Ольга Анатольевна

Ведущая организация: ГУ Институт ревматологии РАМН

Защита диссертации состоится 15 марта 2005 года в 7 часов на заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославской государственной медицинской академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан

февраля 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета

А.А.Зотов

Актуальность проблемы

Остеоартроз - самое распространенное заболевание среди всех других болезней опорно-двигательного аппарата, экономическое бремя которых для человечества настолько велико, что первое десятилетие наступившего XXI века ВОЗ объявила «декадой заболеваний костей и суставов» [Насонова В.А., 2001; Брунтланд Г.Х., 2001]. Известно, что для успешного, эффективного проведения лечебно-реабилитационных мероприятий в случаях хронической патологии, одним из ярких представителей которой является остеоартроз, существенную роль играет взаимодействие в диаде «врач - больной». Это взаимодействие оптимально, когда оно характеризуется как «партнерство», что подразумевает равные и доверительные отношения врача и пациента (в отличие от традиционной для России формы взаимодействия «доминирование врача»). При этом пациент должен быть максимально информирован о своей болезни и разделять ответственность за исход терапии. Попытки обучения больных в настоящее время предпринимаются достаточно широко в основном при другой внутренней патологии; например, образование больных с артериальной гипертензией стало предметом одной из государственных программ. Многочисленные «астма-школы» и «школы» для больных диабетом призваны оптимизировать лечебный процесс через улучшение медицинской осведомленности. В то же время следует признать, что в проблеме медицинского образования больных существует много неясных, нерешенных вопросов.

Несмотря на то, что во многих регионах нашей страны созданы «школы ревматологических больных», научно обоснованные работы по обучению ревматологических больных в России немногочисленны [Балабанова P.M., 1998; Ребров А.П.,2002; Фоломеева О.Н., 2004; Якушин С.С., 2004].

Формальное наличие школы еще не означает целесообразности ее функционирования; «стихийно» составленные программы с формальным донесением информации могут дискредитировать роль обучения больных, что нередко видно на практике.

Следует признать, что до настоящего времени мнение о пользе донесения информации о болезни существует, главным образом, априорно, основываясь на логике. Доказательная база постоянно подвергается сомнению, как, например, в работе Daltroy L.H., [1997], посвященной информированности

РОС. НШИОНЛЛЬНАЯ B8F..|iiOTtKA 3 С.!!етербург

населения по профилактике заболеваний опорно-двигательного аппарата или . других работах [Hill J., 2001; BartlettE., 1989; Ehlebracht-Konig I.,2002].

Отсутствуют работы по сравнительной эффективности различных обучающих программ (индивидуальных, групповых, с пассивным и активным участием пациентов) для больных с учетом их психосоциальных характеристик и особенностей течения болезни. Имеются лишь единичные зарубежные работы по изучению приоритетов тематики занятий с больными при заболеваниях опорно-двигательного аппарата [Barlow J.H., 2002].

Цель исследования:

Установить значение различных образовательных программ для оптимизации лечебно-реабилитационного процесса больных остеоартрозом.

Задачи исследования:

1. Оценить уровень медицинской осведомленности больных об _ остеоартрозе, его причинах, механизмах развития, клинике, диагностике, лечении.

2. Оценить усвоение полученных знаний в результате проведения разработанных образовательных программ с различной продолжительностью и различной степенью активного участия в них больных после прохождения обучения и через 12 месяцев. Изучить зависимость этих знаний от возраста, образовательного ценза и особенностей патологического процесса.

3. Изучить динамику клинических проявлений остеоартроза, отношения к болезни, а также некоторых показателей качества жизни через три недели и через 12 месяцев у больных с различными методами донесения информации.

4. Оцениггь готовность к сотрудничеству с врачом до и после прохождения образовательной программы.

5. Изучить приоритеты тематики в используемых образовательных программах при различных методах донесения информации о болезни.

Научная новизна

группах пациентов на конкретных примерах; 4 - индивидуальная работа с пациентами по специальной учебной программе). Установлена связь успешности обучения, в том числе и сохранения полученных знаний в отдаленные сроки, с длительностью, интенсивностью и степенью активного вовлечения пациента в образовательный процесс. Изучена динамика отношения пациента к болезни и влияние на нее (как позитивное, так и негативное) различных форм информационной работы с больными. Дана оценка готовности к сотрудничеству с врачом в зависимости от метода донесения информации и возможности реализации полученных знаний на практике. Впервые изучены приоритеты учебной тематики в образовательных программах с точки зрения больных остеоартрозом. Продемонстрированы преимущества активных и индивидуальных форм обучения.

Практическая значимость

Результаты, полученные в ходе проведенного исследования, определили низкую эффективность «стихийно» проводимой образовательной работы с больными остеоартрозом, а также «школ больных» с преимущественно пассивными (лекционными) формами донесения информации. Только активная работа в группе пациентов с разбором конкретных случаев и тренингом или индивидуальная работа позволяют добиться стойкого усвоения знаний, практического их осуществления в жизни, улучшения ряда субъективных показателей качества жизни, повышения готовности к сотрудничеству с врачом и ответственности больного за результаты терапии. Использование корреляционных ранговых решеток может помочь в построении индивидуальных и групповых образовательных программ с учетом интересов больного.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Знания больных остеоартрозом о своей болезни, качество их жизни, практическая реализация полученных знаний и готовность к сотрудничеству с врачом связаны с методами донесения информации.

2. По влиянию на отношение к болезни каждый из видов информационной работы: «стихийная неплановая» образовательная работа, «пассивное» обучение, «активная» школа и целенаправленная индивидуальная работа с больным имеет свои преимущества и недостатки.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Основные положения работы доложены на I конгрессе ревматологов (Саратов, 2003), III конференции ревматологов Северо-Западного федерального округа (Псков, 2003), заседаниях терапевтического общества г.Ярославля (2003, 2004).

Внедрение результатов исследования в практику

Обучающие программы внедрены в работу ревматологического отделения Ярославской областной клинической больницы, муниципального учреждения здравоохранения г.Ярославля санатория «Ясные Зори».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 70 отечественных и 171 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 52 таблицами и 22 рисунками.

Клиническая характеристика больных и методы исследования

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии на кафедре терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки сотрудников здравоохранения на базе муниципального учреждения здравоохранения г.Ярославля санатория «Ясные зори» (главный врач - В.К. Дозорова) в период с 2000 по 2004 г.

В работу включены 100 женщин с остеоартрозом, которые в процессе лечения были разделены на 4 группы в зависимости от формы информационной работы с ними:

1. Группа контроля - 28 пациентов, с которыми специальной информационной работы не проводилось, было «обычное» врачебное общение, то есть больные могли получать информацию о своей болезни со стороны лечащего врача, другого медицинского персонала и окружающих лиц.

2. «Пассивная» школа - 23 пациента (3 подгруппы по 7, 8, 8 пациентов), с которыми проводилась короткая образовательная программа (5-6 занятий по 1 -1,5 часа) с преимущественно пассивной формой донесения информации в виде специальных бесед (лекций).

3. «Активная» школа - 25 пациентов (5 подгрупп по 5 пациентов), с которыми проводилась более продолжительная форма информационной работы (8-10 занятий по 1,5 - 2 часа), при которой пациенты побуждались к активному обсуждению проблем, связанных с заболеванием, в том числе на примерах больных, входящих в состав каждой подгруппы, в связи с чем занятия были «закрытыми» (по аналогии с «закрытыми» психотерапевтическими группами).

4. Индивидуальная образовательная работа - 24 пациента, с которыми информационная работа была организована по индивидуальной программе (8 -10 занятий по 1,5 - 2 часа). С пациентами проводились беседы по общей тематике, а также обсуждались интересующие больного вопросы, связанные с заболеванием.

Несмотря на то, что методика донесения информации, интенсивность и продолжительность обучения различались, тематика занятий была общая для всех пациентов второй, третьей и четвертой групп и включала: краткие сведения об анатомии сустава; суть болезни, ее причины, факторы риска, эпидемиологические данные; клинические проявления болезни; возможности рентгенологического, инструментального и лабораторного обследования; медикаментозное лечение; ЛФК, в том числе аппаратные виды; особенности занятий в зависимое ги от локализации остеоартроза; физиотерапевтическое лечение, бальнеолечение; нетрадиционные и народные средства лечения; рациональный образ жизни; методы по защите суставов; советы по питанию; социальные аспекты болезни: психика и болезнь, болезнь и семья, болезнь и работа.

Группы больных существенно не различались ни по возрасту, ни по длительности болезни (табл.1). Не установлено значимых различий между группами и по уровню образования.

Таблица 1

Распределение больных в группах по возрасту и длительности заболевания

Группы больных Число больных Возраст (лет) Длительность болезни (лет)

Группа контроля 28 53,0±1,7 12,0±1,5

«Пассивная» школа 23 52,0±1,8 9,8±1,6

«Активная» школа 25 54,0±1,6 10,5±1,6

Индивидуальное обучение 24 56,0±2,3 9,1 ±1,4

Все больные 100 54,0±0,9 10,0+0,7

Анализ анамнестических данных позволил предположить травму, как причину болезни, у 6 человек, повышенную нагрузку на суставы в процессе профессиональной деятельности - у 21, диспластическую природу коксартроза - у 7. На связь наследственности 1-й линии указали 19 пациентов. 12 человек считали, что у них «возрастные изменения» суставов.

Все больные при поступлении в санаторий предъявляли жалобы на боли различной интенсивности со стороны коленных и (или) тазобедренных суставов, связанные с нагрузкой и (или) ночные, утреннюю скованность от 5 до 30 минут. У всех пациентов отмечались «стартовые» боли или ощущение скованности после периодов иммобилизации. У 7 больных были незначительные явления синовита коленных суставов.

Таблица 2

Распределение больных ОА в зависимости от его тяжести

Тяжесть ОА (индекс Лекена в баллах) Всего 1 группа (п28) 2 группа (п 23) 3 группа (п 25) 4 фуппа (п 24)

Слабо выраженный (1-4) 7 2 2 1 2

Средне выраженный (5-7) 71 20 16 18 17

Выраженный (8-10) 17 4 4 6 3

Значительно выраженный (11-12) 5 2 1 0 2

Резко выраженный (>12) 0 0 0 0 0

Синовит 7 3 0 2 2

Тяжесть кокс - и гонартроза оценивалась по индексу Лекена (табл. 2). Как видно, существенной разницы в функциональном статусе, так же как и в выраженности структурных изменений (судя по ренггенологической стадии -табл. 3) между пациентами различных групп не отмечено.

Таблица 3

Распределение больных ОА по степени рентгеноструктурных изменений

Стадия ОА Всего 1 группа I 2 группа (п 28) | (п 23) 3 группа (п 25) 4 группа (п 24)

Коксартроз

Стадия I 2 2 0 0 0

Стадия II 12 0 5 3 4

Стадия III 7 1 2 1 3

Стадия IV 0 0 0 0 0

Всего 21 3 7 4 7

Гонартроз

Стадия 1 19 6 7 4 2

Стадия II 44 14 6 14 10

Стадия III 16 5 3 3 5

Стадия IV 0 0 0 0 0

Всего 79 25 16 21 17

Стандартная схема лечения больных остеоартрозом во всех клинических группах физиотерапевтическими методами включала: массаж № 8 - 10 ч/день; ЛФК ежедневно: утром - общая, во второй половине дня -аппаратная («УГУЛЬ»), чередующаяся ч/день с гидрокинезитсрапией; • бальнеолечение (минеральные ванны № 8 ч/день); локальная наружная лазеротерапия при поражении коленных суставов № 8 - 10 ежедневно и такое же количество сеансов магнитотерапии при поражении тазобедренных суставов.

1/3 больных, в том числе с явлениями синовита, принимали НПВС, главным образом, диклофенак, реже - ибупрофен или ксефокам. В первой группе НПВС принимали 9 человек, во второй - 7, в третьей и четвертой - по 8. Таким образом, по количеству пациентов, пользующихся НПВС, группы практически были идентичными. Точно так же они были сравнимы и по копичеству пациентов, принимающих периодически дополнительно аналгетики (парацетамол) при болях - в каждой группе они составляли чуть больше половины (соответственно 16,15, 13 и 17 человек).

Методики исследования, помимо общепринятых в ревматологии • клинических, инструментальных и лабораторных, включали:

1. Методы оценки знаний (в начале исследования, спустя 3 недели и 12 месяцев):

- коллегиальную врачебную оценку по традиционной пятибалльной системе;

- результаты тестового контроля из 30 заданий.

2. Субъективную оценку качества жизни:

- сумму самооценок пятибалльных шкал «здоровья» и «счастья» (модифицированная методика Дембо-Рубинштейна);

- визуальную шкалу (0-100%) общего самочувствия;

- определение уровня социальной фрустрированности по методике СПб НИПНИ им. В .М.Бехтерева;

- индекс жизненной удовлетворенности [Панина Н.В., 1993]:

- модифицированную Стэнфордскую анкету оценки состояния здоровья.

3. Определение типа отношения к болезни по методике «ТОБОЛ».

4. Оценку информационной активности пациента в отношении болезни (на основании интенсивности чтения литературы, в том числе специальной, просмотра телепередач и т.д.).

5. Оценку готовности к сотрудничеству с врачом (оригинальная методика).

6. Ранговую оценку значимости тем информационного блока для больных.

Статистические методы обработки полученных данных включали оценку средних с использованием t-критерия Стьюдента, непараметрические методы (точный метод Фишера), оценку связи явлений с помощью коэффициента сопряженности Пирсона. При оценке значимости тем информационного блока для больных использован вариант факторного анализа в виде метода корреляционных ранговых решеток с жестко заданными конструктами по Kelly в модификации Bannister.

Результаты исследования и их обсуждение

Установлено, что при отсутствии существенных различий в исходном уровне знаний в группах, как по результатам тестового контроля, так и по коллегиальной врачебной оценке (последняя давалась в результате обсуждения мнений врача-исследователя, лечащего врача и заведующего отделением), по конечным результатам выявились существенные различия (табл.4). Уровень знаний у лиц, с которыми специальных занятий не проводили, повысился незначительно и недостоверно, практически остался тем же. Прирост знаний в «пассивной» школе был более заметным, но достоверность отмечена лишь при анализе тестового контроля, но не при обычной пятибалльной системе оценок. Наибольшая успешность обучения была зарегистрирована у пациентов «активной» школы и при индивидуальном обучении. По динамике количества больных с различной мерой успешности обучения получено подтверждение наличия тесной связи последней с методом донесения информации (С=0,41; р<0,05).

Таблица 4

Результаты тестовых заданий и врачебная оценка знаний больных ОА о своей болезни

в различных группах больных

Группы больных ОА п Оценка тестового задания (баллы) Врачебная оценка (баллы)

поступление выписка поступление выписка

Без специального обучения 28 12,1±1,08 14,8±0,99 2,4±0,13 2,5±0,13

«Пассивная» школа 23 12,4±1,21 18,3±1,64* 2,5±0,14 3,0±0,18

«Активная» школа 25 12,2±0,99 22,4+0,86*** 2,6±0,15 3,6±0,15***

Индивидуальное обучение 24 11,5±1,40 21,0±1,09** 2,5±0,13 3,5±0,15**

* р < 0,05 «* р<0,01 *** р < 0,001

Изучение выживаемости знаний через 12 месяцев показало, что «активная» школа и индивидуальное обучение сохраняют достоверно высокий уровень ее по сравнению с исходным, в то время как в группе пациентов без специального обучения он практически возвращается к исходному, при этом и связь числа больных с различной динамикой знаний и формы обучения достоверна (табл. 5).

Таблица 5

Число больных оетеоартрозом с различной динамикой знаний о болезни, оцененных через 12 месяцев

Группа больных Итоговая оценка знаний

Уменьшилась Без изменений Увеличилась

1 (п 28) 4 (14,3%) 21 (75,0%) 3 (10,7%)

2 (п 23) 1 (4,3%) 12 (52,2%) 10 (43,5%)

3 (п 25) 0 (0,0%) 2 (8,0%) 23 (92,0%)

4 (п 24) 0 (0,0%) 1 (4,2%) 23 (95,8%)

С = 0,60 (р < 0,05)

Форма донесения информации о болезни является существенным фактором в обучении больного. Однако нельзя отрицать вклада и других факторов в успешность обучения. Была проанализирована связь успешности обучения (по количеству пациентов, достигших 70% рубежа успешности при тестировании) с такими факторами, как возраст больного, длительность

болезни, уровень образования пациентов, степень их информационной • активности. Данные представлены в табл. 6.

Таблица 6

Связь некоторых факторов с успешностью обучения больных остеоартрозом

Факторы Градации факторов Число больных Число «успешных» Связь с успешностью

Возраст До 40 лет 4 2 (50,0%) С=0,00

40 - 59 лет 75 38 (50,7%)

60 лет и старше 21 11 (52,4%)

Длительность болезни До 2 лет 11 3 (27,3%) С=0,26*

2- 10 лет 52 33 (53,5%)

Более 10 лет 37 15 (40,5%)

Образование Незаконченное среднее 11 4 (36,4%) С=0,18

Среднее и среднее специальное 69 34 (49,3%)

Высшее 20 13 (65,0%)

Информационная активность «Не хочет знать» 9 0 (0,0%) С = 0,25*

Читает попул лит-ру, ТУ 51 29 (56,9%)

Читает спец. мед. лит-ру 16 11 (68,8%)

* - р < 0,05

Как видно, имеется достоверная связь числа больных ос геоартрозом, достигших 70% рубежа успешности, с длительностью болезни и информационной активностью самого пациента. Лишь на уровне тенденции (0,05<р<0,1) обнаружена связь успешности с уровнем образования. Однако, несмотря на то, что некоторые факторы также влияют на успешность обучения, методика донесения информации оказалась наиболее тесно связанной с числом успешных пациентов (соответственно в 1-4 группах 17,9%, 47,8%, 72,0% и 70,0%; С=0,41; р<0,05), в связи с чем следует считать, что этот «управляемый» фактор успешности обучения больных является приоритетным при ор1-анизации образовательной работы.

Можно говорить и о позитивном влиянии информационной работы с пациентами, особенно ее активных форм, на клинический результат. Это положение можно обосновать следующим:

- Имеется достоверная связь (С=0,29; р<0,05) динамики болевого синдрома с методом донесения информации (табл. 7).

- Установлено более частое исчезновение или резкое ослабление болевого синдрома у лиц, занимавшихся в «активной» школе (19 из 25) и при индивидуальной целенаправленной работе (18 из 24) по сравнению с лицами

«пассивной» школы (11 из 23), что в соответствии с точным критерием Фишера является достоверным (ртмф^О.ОЗЗ и 0,040).

- Выявлена слабая, но все-же достоверная связь (С=0,21; р<0,05), между методом донесения информации о болезни и изменением функции опорно-двигательного аппарата, связанного с поражением коленного и тазобедренного суставов.

Таблица 7

Динамика степени болевых ощущений у больных остеоартрозом' в зависимости от метода донесения информации

Группы больных

1. Контроль 2. Пассивное 3. Активное 4. Индиви- Всего

обучение обучение дуальное

обучение

(п 28) <п23> (п25) (П 24) п 100

Боли исчезли 3(10,7%) 2 (8,7%) 2 (8,0%) 4 (16,7%) 11

Боли уменьшились 16(57,1%) 9(39,1%) 17 (68,0%) 14 (58,3%) 56

Без изменений 8 (28.6%) 9 (39,1%) 5 (20,0%) 6 (25,0%) 28

Боли усилились 1 (3,6%) 3 (13,0%) 1 (4,0%) 0 (0,0%) 5

С = 0,29 (р < 0,05)

В данном исследовании оценивалось также качество жизни по доступным необременительным для больного методикам, основывающимся на субъективной самооценке самого больного. Данные экспресс методики «ЕО-5О» указывают на лучшее самочувствие больных с активными формами обучения (рис.1). Проанализировав динамику такого показателя как «Индекс жизненной удовлетворенности», предложенного для оценки качества жизни в свое время украинскими геронтологами, можно констатировать его рост от исходной величины и достоверную связь количества пациентов с его увеличением по мере нарастания активности обучения (рис.1 и табл.8). Такая же связь (С=0,31; р<0,05) выявлена и с показателем общего здоровья, оцененным спустя 12 месяцев с помощью Стэнфордской анкеты здоровья (НАО).

Рис 1 Динамика общего самочувствия по ВАШ в различных группах больных после лечения и спустя год (слева) и динамика среднего показателя индекса жизненной удовлетворенности через 12 месяцев (справа) в % по отношению к исходной величине

Таблица 8

Динамика числа больных с изменением индекса жизненной удовлетворенности в различных группах больных остеоартрозом

Группа больных Индекс жизненной удовлетворенности

Уменьшился Без изменений Увеличился

1 (п 28) 9 (32,1%) 11 (39,3%) 8 (28,6%)

2 (п 23) 3 (13,0%) 6(26,1%) 14 (60,9%)*

3 (п 25) 4 (16,0%) 7 (28,0%) 14 (56,0%)**

4 (п 24) 1 (4,2%) 8 (33,3%) 15 (62,5%)***

* -Рг-ф 1-2 =0,017 «

** -р™* 1-3 =0,030 *** -Ргнф 1-4 =0,012 С=0,31 (р < 0,05)

Из 100 наблюдавшихся больных остеоартрозом большинство (87) составляли работающие лица. Сравнение данных об их нетрудоспособности за год до лечения в санатории и в последующие за этим 12 месяцев показало, что значительно уменьшилось как число случаев (с 69 до 11), так и дней (с 966 до 154) временной нетрудоспособности по поводу ухудшения состояния в связи с остеоартрозом. Представляет интерес сравнение показателей

нетрудоспособности в зависимости от методов применяемой информационной работы. Исходные показатели в течение года, предшествовавшего лечению в санатории, были примерно одинаковыми во всех четырех группах. Эти же показатели в течение последующего года оказались следующими: в группе больных, с которыми специальной образовательной работы не проводилось, они снизились в случаях с 17 до 10 (в 1,7 раз), в днях с 238 до 140 (также в 1,7 раз); у лиц, обучавшихся в пассивной школе - в случаях с 15 до 6 (в 2,5 раз), в днях с 210 до 94 (в 2,2 раза); у лиц активной школы - в случаях с 19 до 3 (в 6,3 раз), в днях с 266 до 37 (в 7,1 раз); наконец, в группе с индивидуальным обучением - в случаях с 18 до 2 (в 9 раз), в днях с 252 до 24 (в 10,5 раз).

В результатах, представленных выше, прослеживается преимущество любой целенаправленной образовательной программы (в данном случае особо индивидуального обучения) по сравнению со «стихийной» ситуацией, когда информационная работа с больными не находится под контролем.

Вместе с тем, каждая методика работы с больными имеет свои плюсы и свои минусы. Это особенно заметно при оценке влияния формы донесения информации до больного на динамику внутренней картины болезни, конкретно, на тип отношения к болезни, который мы определяли с помощью методики «ТОБОЛ»; по этому методу в структуре отношения к болезни определялась величина каждой из 12 его составляющих: гармоничность, эргопатичность (уход в работу), анозогнозия (отрицание болезни), тревожность, ипохондричность, неврастеничность (раздражительность), меланхоличность (снижение настроения), апатичность, сенситивность (чувствительность к окружающему), эгоцентричность, паранойяльность (мнительность), дисфоричность (озлобленность). Сумма меланхолической и апатической составляющих определялась как депрессивные тенденции, а сумма паранойяльности и дисфоричности - как агрессивные.

Оказалось, что методика информационной работы с больными влияет на динамику отношения к болезни (величину вышеуказанных его составляющих). Прежде всего, необходимо отметить те составляющие отношения к болезни, частота изменений которых в ту или иную сторону оказалась тесно связанной (р<0,05) с формой донесения информации. Это касается большинства из них: гармоничности (С=0,26), эргопатичности (С=0,22), анозогнозии (С=0,22), тревожности (С=0,22), неврастеничности (С=0,30), меланхоличности (С=0,38), апатичности (С=0,24), сенситивности (С=0,22), эгоцентричное™ (С=0,27), а также депрессивных (00,31) и агрессивных (С=0,26) тенденций.

В контрольной группе чаще, чем в других группах снижаются гармоничность, тревожность, неврастеничность и увеличиваются эргопатичность, депрессивные тенденции, а также агрессивные тенденции. Эта фугша представляет особый интерес, поскольку результаты, полученные в ней, можно с известной долей вероятности экстраполировать на реальную ситуацию н любом лечебно-профилактическом учреждении. Положительным явлением можно считать нередкое снижение тревожности и неврастеничности, что наблюдается обычно в условиях внимания со стороны медицинского персонала и других лиц, и что можно только приветствовать. Однако, настораживает частое снижение гармоничной составляющей наряду с ростом депрессивных и агрессивных тенденций. Рост депрессивных тенденций - это рост меланхолической и апатической составляющей, а агрессивных - увеличение подозрительности и угрюмости в конкурентных условиях с другими больными. По-видимому, и увеличение эргопатичности в этой группе больных нельзя расценивать исключительно с положительной стороны, хотя компенсаторный уход в работу рассматривается как более адаптивный вариант отношения больного человека к своей болезни. При остеоартрозе, когда требуется ограничение многих видов физической активности, реализация принципа «клин клином вышибают» нередко может оказаться тактической (и даже сгратегической) ошибкой. Однако если эргопатичное отношение проявляется уходом в оптимальный вид деятельности (например, творческую работу), то это, несомненно, положительное явление, хотя у больных остеоартрозом случается не часто.

Пассивная школа: частое снижение эргопатичности, тревожности, агрессивных тенденций, но и частое увеличение анозогнозии. Подобное влияние такой формы донесения информации на внутреннюю картину болезни также нельзя признать оптимальным. С одной стороны, налицо снижение тревожности и агрессивности, что следует расценить, как положительный факт. Анозогнозия, как и эргопатичность, также является элементом первого блока отношений, рассматриваемого в методике ТОБОЛ, как адаптивные формы отношений. Однако, описанная комбинация (снижение эргопатичности, тревожности и агрессии вместе с увеличением анозогнозии), к сожалению, может означать неадекватное отрицание болезни, приближающееся к беспечности и эйфории. То, что подобные типы отношения к болезни доминируют в пассивной школе, может свидетельствовать об их индуцировании пассивным обучением, и это следует учесть в практической работе.

Активная школа: снижение анозогнозии и депрессивных тенденций; увеличение гармоничности, а также тревожной, неврастенической, сенситивной и эгоцентрической составляющих отношения к болезни. Таким образом, активное обучение - одна из наиболее оптимальных форм с точки зрения получения необходимых знаний о болезни - может иметь и побочные эффекты в виде повышения ранимости больного в отношении его болезни и тревожности. Очевидно, что для нивелирования подобного побочного действия образовательной работы в активной группе необходима достаточная психотерапевтическая компетенция лица, проводящего обучение.

Индивидуальная работа с больными: снижение частоты депрессивных и агрессивных тенденций, увеличение гармоничной и анозогнозической составляющей отношения к болезни. Это одна из лучших форм образовательной работы с точки зрения восприятия преподносимого материала и влияния на внутреннюю каргитту болезни.

Оцененные спустя год показатель готовности к сотрудничеству с врачом и показатель субъективного контроля, характеризующий меру своей ответственности за происходящее, в том числе и связанное с болезнью, достоверно не различались. Однако при оценке динамики их направленности оказалось, что число лиц с повышением готовности к сотрудничеству с врачом увеличилось больше всего при индивидуальном обучении (66,7%), а уменьшилось - в контрольной группе (35,7%). В целом связь динамики показателя готовности к сотрудничеству с врачом от формы обучения оказалась достоверной (С=0,38, р<0,05). Интересно, что динамика показателя интернальности (означающей перекладывание ответственности с себя на окружающих, в том числе и на медицинских работников) наиболее негативной была в группе лиц пассивной школы: более чем у половины больных - 56,5% этот показатель уменьшился. В целом связь уровня субъективного контроля с формой обучения, хотя и была не столь высокой (С = 0,27), но все же достигла уровня достоверности (р< 0,05).

В области обучения больных с ревматическими заболеваниями делаются первые попытки изучить приоритеты в тематике образовательных программ. В данной работе предпринята попытка оценить приоритеты тематики с помощью впервые примененного в свое время в психологии метода корреляционных ранговых решеток Kelly в модификации Bannister с жестко заданными конструктами. Фактически это вариант многофакторного анализа, позволяющий не только расставить ранговые места исследуемых элементов, но и дистанцию между ними с учетом множества различных ситуаций.

Методом опроса определялась важность следующих тем для больного человека: 1) суть болезни; 2) симптомы болезни; 3) лабораторные данные; 4) УЗИ, рентген, другие инструментальные исследования; 5) лекарственные препараты; 6) физиотерапевтическое, санаторно-курортное лечение; 7) альтернативное лечение, средства народной медицины; 8) ЛФК; 9) социальные вопросы; 10) психика и болезнь; 11) семья и болезнь. Ранговые места этих элементов определялись следующим образом: больной раскладывал 11 карточек с напечатанными темами в ранговой последовательности по степени их важности 7 раз по 7 конструктам (иначе, 7 независимым ситуациям): 1) это знать полезно - это знать необязательно; 2) обсуждать этот вопрос приятно -обсуждать этот вопрос неприятно; 3) это понятно и легко усваивается - это трудно понять; 4) я знаю это хорошо - я знаю это плохо; 5) по этому вопросу я узнал много нового - по этому вопросу я не узнал ничего нового; 6) по этому вопросу мне хотелось бы знать еще больше - по этому вопросу мне все ясно и больше знать не надо; 7) знания но этому вопросу я буду применять в жизни, это не составит затруднений - знания по этому вопросу мне трудно применять в жизни.

Метод позволяет создать групповые усредненные решетки для отдельных клинических групп, сравнивать их друг с другом пугем нахождения коэффициента корреляции между ними, устанавливать степень связи между отдельными конструктами, а также ранговые места и дистанцию между отдельными элементами в разных конструктах. Таким образом анализировались 4 группы больных остеоартрозом в зависимости от формы обучения.

По связи между конструктами наиболее предпочтительной выглядит группа лиц с индивидуальным обучением. Здесь обращает внимание связь конструкта «Я знаю это хорошо - я знаю это плохо» с конструктом «По этому вопросу я узнал много нового - по этому вопросу я не узнал ничего нового» (г=+0.59; р<0,05), что подчеркивает логику познавательного процесса в этой группе больных. Только в группе лиц с индивидуальным обучением первый конструкт («Это знать полезно - это знать не обязательно») имеет достоверную связь (р<0,05) с седьмым («Знания по этому вопросу я буду применять в жизни - знания по этому вопросу мне трудно применить в жизни») (г=+0,39). Обращает на себя внимание возможность и качество усвоения полученных знаний в различных группах больных, исходя из связи двух конструктов: третьего («Это понятно и легко усваивается - это трудно понять») и пятого («По этому вопросу я узнал много нового - по этому вопросу я не узнал ничего

нового»). Если при индивидуальном обучении видна прямая связь между ними (г=Н),50; р<0,05), то при других формах информационной работы не только теряется достоверность, но появляется даже обратная зависимость, более выраженная в контрольной группе (п=-0,20) и при пассивном обучении (г=-0,26). Иначе говоря, индивидуальное обучение обеспечивает сознательное, осмысленное усвоение нового материала, в то время как при пассивном обучении или без специального обучения новые данные, по-видимому, остаются для больного мало понятными.

Разница в значимости и ранговом расположении отдельных элементов (тем) проиллюстрирована на примере третьего и пятого конструктов (рис.2 и 3). В третьем конструкте («Это понятно и легко усваивается - это трудно понять») наименее оптимальное расположение элементов при пассивном обучении: на вертикальной оси они все располагаются ниже нулевой отметки (иначе, все темы сложны для понимания). В тех случаях, когда больной предоставлен самому себе (контрольная группа), некоторые элементы (в том числе, народные средства, симптомы болезни, лекарства) стоят выше нулевбй отметки. При активном обучении понятность и более легкое усвоение выявляются для большинства тем, при этом степень усвоения таких тем, как народные средства и лекарственное лечение, гораздо лучше, чем в предыдущих группах (по вертикали их местоположение выше). Наконец, вся учебная тематика при индивидуальном обучении попятпа больному, все элементы располагаются выше нулевой отметки, при этом местоположение самой трудной для понимания темы (инструментальная диагностика) находится выше (т.е. она понятнее), чем самой легкой для понимания (народные средства) в предыдущей группе.

Существенно, что местоположение очень важного элемента - ЛФК - с одного из последних мест в первых трех группах при индивидуальном обучении перемещается на второе. В пятом конструкте («По этому вопросу я узнал много нового — по этому вопросу я не узнал ничего нового») характерно не столько ранговое расположение отдельных тем, сколько дистанция между ними. Обращает внимание «кучность» расположения элементов при индивидуальном обучении, что свидетельствует об относительной равномерности полученных знаний по разным вопросам. При других формах обучения (особенно при пассивном обучении и в контрольной группе) эта равномерность нарушена.

Таким образом, анализ тематики, с точки зрения ее значимости по различным параметрам для пациентов, показал различия между группами больных с разными формами информационной работы. Пассивное обучение не

выявило каких-либо принципиальных различий или преимуществ по сравнению с пациентами, с которыми специальной информационной работы не проводилось. Более того, в нескольких конструктах некоторая тематика иногда получала негативные оценки, в то время как в контрольной группе они были позитивными. Это можно объяснить непониманием больными поднимаемых для обсуждения вопросов.

6 • 11 * 3

Учебные темы:

1 - суть болезни

2 - симптомы

3 - анализы

4 - инструмент, диагностика

5 - лекарства

6 - физиотерапия и сан-кур.лечение

А 7 - народные

2 к средства 6 • 8 - ЛФК

9 - труд и

1 социальные

3 ® вопросы

10 - психика и ц в болезнь

^ | 11 - семья и болезнь

10 4

Формы обучения:

7 X

2 I - без специальной

5 в информационной

работы

5 ■ 3 в II - цассивная

10 Ж 1

2 И-ж-

школа

1* ю X 11 ж III- активная

3 I 7 Ж 4

11 Ж 2 I 6

школа

4 I 5 Ж 8 * IV - индивидуальная

информационная 1 Ж работа

4 6

Рис. 2 Оценка значимости тематики в конструкте «Это понятно и легко усваивается - это трудно понять» у больных остеоартрозом с различной формой информационной работы

esse

Учебные темы:

1 - суть болезни

2 - симптомы

3 - анализы

4 - инструментальная

диагностика

5 - лекарства

6 - физиотерапия и

сан-кур. лечение

7 - народные средства

8 - ЛФК

9 труд и социальные вопросы

10 - психика и

болезнь

11 - семья и болезнь

Формы обучения:

7,8

9 ^ 3,6,10, ■ III - активная школа

9,4,11 I IV - индивидуальная 10 g 10 а 5,10, Ш ® информационная

I I

I - без специальной I информационной

работы

II - пассивная школа

vi v| 6й'и

Рис 3 Оценка значимости тематики в конструкте «По этому вопросу я узнал много нового - по этому вопросу я не узнал ничего нового» у больных остеоартрозом с различной формой информационной работы

Активная группа выглядит предпочтительнее, поскольку ряд практических, очень важных и ответственных тем с точки зрения их эффективной и безопасной реализации (например, медикаментозной терапии) поднимаются в их рейтинге. При индивидуальном обучении негативных оценок рассматриваемой тематики не зарегистрировано, а приоритетными и значимыми становятся практически важные темы диагностики, лечения и реабилитации (ЛФК).Значение исследования с использованием метода

корреляционных решеток в творческом процессе реализации образовательных программ, означающее учет мнений больного человека, является оправданным.

Выводы

1. Успешность образовательной работы с больными остеоартрозом не зависит от возраста больных, но связана с длительностью болезни, активным поиском информации (информационной активностью пациента) и формой донесения информации.

2. Прирост знаний больного и выживаемость знаний через 12 месяцев наибольшие в школе для больных с активным обсуждением тем образовательной программы и при индивидуальном обучении по сравнению с динамикой уровня знаний при пассивном восприятии учебного материала (преимущественно лекционные формы обучен га) и в контрольной группе (без специального проведения информационной работы).

3. Уменьшение болевого синдрома (по визуальной аналоговой шкале), улучшение функционального статуса (по показателям опросника НА О) и некоторых субъективных показателей качества жизни (индекс жизненной удовлетворенности, визуальная аналоговая шкала общего самочувствия "Е<3-50") достоверно чаще регистрируются при активном и индивидуальном обучении пациентов.

4. Форма информационной работы влияет на показатели трудоспособности больных остсоаргрозом: в большей мере способствуют снижению временной нетрудоспособности активная форма обучения и индивидуальная работа.

5. Различные методы донесения информации о болезни могут изменять отношение пациента к болезни. Каждый из методов образовательной работы имеет свои положительные и отрицательные стороны: неплановая и неорганизованно проводимая работа, так же как и пассивная (преимущественно лекционная) форма, снижает частоту тревожной составляющей в структуре отношения к болезни, но может увеличивать частоту повышения анозогнозии. Занятия в активной школе снижают частоту депрессивных тенденций, повышают гармоничность и активность, но могут увеличивать частоту тревожного, сенситивного и неврастенического компонентов. Индивидуальное обучение повышает частоту гармонического компонента, снижает депрессивные и агрессивные тенденции, но может увеличивать частоту повышения анозогнозической составляющей.

6. Активная форма обучения и индивидуальная работа с пациентами способствуют повышению ответственности больного за происходящее и готовности к сотрудничеству с врачом.

7. Метод корреляционных ранговых решеток, примененный для изучения приоритетов тематики образовательной работы с больными ОА, подтверждает преимущество активного и индивидуального обучения и может быть использован для анализа результатов этой работы.

Практические рекомендации

1. В информационной работе с больными остеоартрозом при проведении школ для больных необходимо использовать активные формы обучения. В группе работа должна строиться на основе обсуждения конкретных проблем, стоящих перед конкретными больными.

2. В целях оптимального планирования информационной работы с пациентами, а также для оценки ее результатов, целесообразно использование метода корреляционных ранговых решеток.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Большакова Е.В., Ильичева A.C., Коршунов Н:И. Информационная работа с больными ревматоидным артритом и остеоартрозом. Науч.-практ.ревмат. 2001; 3-17.

2. Ильичева A.C. Оценка уровня осведомленности больных остеоартрозом Науч.-практ.ревмат. 2002; 2:40.

3. Коршунов Н.И., Большакова Е.В., Ильичева A.C. Эффективность обучающих программ для пациентов с ревматоидным артритом. Науч.-практ.ревмат. 2003; 2: 19-24.

Список принятых сокращений

ВАШ - визуальная аналоговая шкала ЛФК - лечебная физическая культура ОА - остеоартроз

ТОБОЛ - тип отношения к болезни

УГУ Ль - универсальная гимнастическая установка

УСК - уровень субъективного контроля

Издательство. Международный университет бизнеса и новых технологий /Институт/.

Лицензия № 000336 от 31.01.03., свидетельство о госаккредитации А № 00913 Минобразования РФ от 01.04.03.

Подписано в печать 07.02.2005 г. Формат А5. Уч.-изд. л. - 0,9. Тираж 100 экз.

Отпечатано в Редакционно-издательском центре МУБиН'Г, г. Ярославль, ул. Советская, 80

РНБ Русский фонд

2005-4 47726

о- » , i 1 I 7 t

I 'i * '

I rf * /

2 2 MAP 2005

133

Оглавление диссертации Виноградова, Анна Сергеевна :: 2005 :: Ярославль

Введение.

Глава 1 Эффективность обучающих программ для пациентов обзор литературы)

Глава 2 Клиническая характеристика больных. Методы исследования

Глава 3 Успешность обучения различных групп больных остеоартрозом в зависимости от методики донесения информации о болезни.

Глава 4 Влияние различных форм информационной работы на эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий

Глава 5 Информационная работа с больными и некоторые показатели качества их жизни.

Глава 6 Влияние информационной работы с больными остеоартрозом на их отношение к своему заболеванию.

Глава 7 Результаты образовательной работы с больными остеоартрозом через 12 месяцев после лечения.

Глава 8 Значимость отдельных тем при проведении информационной работы с больными.

Введение диссертации по теме "Ревматология", Виноградова, Анна Сергеевна, автореферат

Актуальность проблемы

Остеоартроз - самое распространенное заболевание среди всех других болезней опорно-двигательного аппарата, экономическое бремя которых для человечества настолько велико, что первое десятилетие наступившего XXI века ВОЗ объявила «декадой заболеваний костей и суставов» [9, 15, 46, 47, 64]. Известно, что для успешного, эффективного проведения лечебно-реабилитационных мероприятий в случаях хронической патологии, одним из ярких представителей которой является остеоартроз, существенную роль играет взаимодействие в диаде «врач — больной». В свою очередь это взаимодействие наиболее оптимально, когда оно характеризуется как «партнерство» (в отличие от традиционной для России формы взаимодействия «доминирование врача»), что подразумевает равные и доверительные отношения врача и пациента; при этом последний должен быть максимально информирован о болезни и разделять ответственность за исход терапии. Попытки обучения больных предпринимаются в настоящее время достаточно широко в основном при другой внутренней патологии; например, образование больных с артериальной гипертонией стало предметом одной из государственных программ. Многочисленные «астма-школы» и «школы» для больных диабетом призваны через улучшение медицинской осведомленности оптимизировать лечебный процесс. В то же время следует признать, что в проблеме медицинского образования больных существует много не ясных, нерешенных вопросов:

1. Несмотря на то, что во многих регионах нашей страны созданы «школы ревматологических больных», научно обоснованные работы по обучению ревматологических больных в России немногочисленны [3, 6, 31, 56, 70].

2. Формальное наличие школы еще не означает целесообразности ее функционирования; «стихийно» составленные программы с формальным донесением информации могут дискредитировать роль обучения больных, что нередко и видно на практике.

3. Следует признать, что до настоящего времени польза о донесении информации о болезни существует, главным образом, априорно, основываясь на логике, доказательная же база постоянно подвергается сомнению, как, например, в работе Daltroy L.H. [111], посвященной информированности населения по профилактике заболеваний опорно-двигательного аппарата или других работах [91, 115, 138].

4. Отсутствуют работы по сравнительной эффективности различных обучающих программ (индивидуальных, групповых, с пассивным и активным участием пациентов) с учетом их психосоциальных характеристик и особенностей течения болезни.

5. Имеются лишь единичные зарубежные работы по изучению приоритетов тематики занятий с больными при заболеваниях опорно-двигательного аппарата [84].

Цель исследования

Задачи исследования

1. Оценить уровень медицинской осведомленности больных об остео-артрозе, его причинах, механизмах развития, клинике, диагностике, лечении.

2. Оценить усвоение полученных знаний в результате проведения разработанных образовательных программ с различной продолжительностью и различной степенью активности участия в них больных после прохождения обучения и через 12 месяцев. Изучить зависимость этих знаний от возраста, образовательного ценза и особенностей патологического процесса.

3. Изучить динамику клинических проявлений болезни, динамику отношения к ней больного, а также некоторых показателей качества жизни через три недели и через 12 месяцев.

4. Оценить исходную готовность к сотрудничеству с врачом и готовность к такому сотрудничеству после прохождения образовательной программы.

Научная новизна

Впервые у больных остеоартрозом изучена успешность обучения на основе разработанных программ с различными методами донесения информации (1 - обычная «рутинная» врачебная работа с общением с пациентом без целенаправленной информационной работы; 2 — преимущественно «пассивное» обучение в виде лекционного материала для группы больных; 3 - активное обсуждение проблем, связанных с болезнью, в группах пациентов на конкретных примерах; 4 — индивидуальная работа с пациентами по специальной учебной программе). Установлена связь успешности обучения, в том числе и сохранения полученных знаний в отдаленные сроки с длительностью, интенсивностью и степенью активного вовлечения пациента в образовательный процесс. Впервые изучена динамика отношения пациента к болезни и влияние на нее (как позитивное, так и негативное) различных форм информационной работы с больными. Впервые дана оценка готовности к сотрудничеству с врачом в зависимости от метода донесения информации и возможности реализации полученных знаний на практике. Впервые изучены приоритеты учебной тематики в образовательных программах с точки зрения больных остеоартрозом. Продемонстрированы преимущества активных и индивидуальных форм обучения.

Практическая значимость

Результаты, полученные в ходе проведенного исследования, определили низкую эффективность «стихийно» проводимой образовательной работы с больными остеоартрозом, а также «школ больных» с преимущественно пассивными (лекционными) формами донесения информации. Только активная работа в группе пациентов с разбором конкретных случаев и тренингом позволяет добиться стойкого усвоения знаний, практического их осуществления в жизни, улучшения ряда субъективных показателей качества жизни, повышения готовности к сотрудничеству с врачом и ответственности больного за результаты терапии. Использование корреляционных ранговых решеток может помочь в построении индивидуальных и групповых образовательных программ с учетом интересов больного.

Основные положения, выносимые на защиту:

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Внедрение результатов исследования в практику

Обучающие программы внедрены в работу ревматологического отделения Ярославской областной клинической больницы, муниципального учреждения г. Ярославля санаторий «Ясные Зори».

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль информации о болезни в системе реабилитации больных остеоартрозом"

ВЫВОДЫ

1. Успешность образовательной работы с больными остеоартрозом не зависит от возраста больных, но связана с длительностью болезни, активным поиском информации (информационной^ активностью пациента) и формой донесения информации.

2. Прирост знаний больного и выживаемость знаний через 12 месяцев наибольшие в школе для больных с активным обсуждением тем образовательной программы и при индивидуальном обучении по сравнению с динамикой уровня знаний при пассивном восприятии учебного материала (преимущественно лекционные формы обучения) и в контрольной группе (без специального проведения информационной работы).

3. Уменьшение болевого синдрома (по визуальной аналоговой шкале), улучшение функционального статуса (по показателям опросника HAQ) и некоторых субъективных показателей качества жизни (индекс жизненной удовлетворенности, визуальная аналоговая шкала общего самочувствия "EQ-5D") достоверно чаще регистрируются при активном и индивидуальном обучении пациентов.

4. Форма информационной работы влияет на показатели трудоспособности больных остеоартрозом: в большей мере способствуют снижению временной нетрудоспособности активная форма обучения и индивидуальная работа.

7. Метод корреляционных ранговых решеток, примененный для изучения приоритетов тематики образовательной работы с больными OA, подтверждает преимущество активного и индивидуального обучения и может быть использован для анализа результатов этой работы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В информационной работе с больными остеоартрозом при проведении школ для больных необходимо использовать активные формы обучения; в группе она должна строиться на основе обсуждения конкретных проблем, стоящих перед конкретными больными.

2. В целях оптимального планирования информационной работы с пациентами, а также для оценки ее результатов целесообразно использование метода корреляционных ранговых решеток.

121

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Виноградова, Анна Сергеевна

1. Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И. и др. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. Рус. мед. журн. 2001; 1: 9-34.

2. Алексеева Л.И. Современные представления о диагностике и лечении остеоартроза. Рус. мед. журн. 2000; 9: 377-382.

3. Амирджанова В.Н., Фоломеева О.М., Цветкова Е.С., Александров А.А. Применение модифицированной Станфордской анкеты оценки здоровья у больных ревматоидным артритом. Ревматология 1989; 3: 56-61.

4. Бакшеев В.И., Коломоец Н.М. Гипертоническая болезнь. Как жить и выжить? (учебно-методическое пособие к занятиям в школе больного гипертонической болезнью (советы больному с повышенным артериальным давлением)). М.: Медицина; 2002; 96.

5. Балабанова P.M. Ревматоидный артрит. В кн.: Насонова В.А. (ред.). Ревматические болезни. М.: Медицина; 1997. 285-289.

6. Балабанова P.M., Олюнин Ю.А. Книга для больных с ревматическими заболеваниями (руководство-справочник). Изд.: Все для Вас «Подмосковье»; 1998; 368.

7. Балкаров И.М., Шоничев Д.Г., Козлова В.Г. и др. Некоторые подходы к повышению качества лечения пациентов с артериальной гипертензией (опыт «школы» пациента с артериальной гипертензией). Тер. арх. 2000; 1: 47-51.

8. Большакова Е.В., Ильичева А.С., Коршунов Н.И. Информационная работа с больными ревматоидным артритом и остеоартрозом. Науч.-практ.ревмат. 2001; 3: 17.

9. Брунтланд Г.Х. Открытие заседания научной группы ВОЗ по ущербу при мышечно-скелетных заболеваниях (The Bone and Joint Decade 2000-2010). Науч.-практ.ревмат. 2001; 1:5-7.

10. Бутрова С.А., Плохая А.А. Лечение ожирения, современные аспекты. Рус. мед. журн. 2001; 24: 1140-1144.

11. Вассерман Л.П., Ершев О.Ф., Клубова Е.Б. Отношение к болезни, алкогольная анозогнозия и механизмы психологической защиты у больных алкоголизмом. Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М.Бехтерева. 1994; 3: 13-21.

12. Волков B.C., Поздняков Ю.М. Лечение и реабилитация больных стенокардией в амбулаторных условиях. М.: Культура; 1995; 71-72.

13. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Боева О.А. Терапевтическое обучение больных с хронической сердечной недостаточностью: методические вопросы и практическое применение. Рос. кардиол. журн. 2000; 5: 64-69.

14. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Середенина Е.М. Самоконтроль и самолечение больных с хронической сердечной недостаточностью: граница эффективности и безопастности. Сердечная недостаточность. 2002; 5: 237-244.

15. Гнездилова Е.В. Опыт работы «школы для больных хроническим обструктивным бронхитом. Клин. мед. 2002; 12: 57-60.

16. Гнездилова Е.В. Эффективность занятий «Фтиза-школы». В кн.: Сборник резюме XI национального конгресса по болезням органов дыхания 2001; 164.

17. Данилов Ю.А., Карташов В.Т., Бакшеев В.И. Обучение больных ишемической болезнью сердца, перенесших операции на коронарных артериях, в «школе коронарных больных». Клин. мед. 2003; 3: 47-50.

18. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р. и др. Обучение больных сахарным диабетом. М.: Берег; 1999; 304.

19. Дедова И.И., Фадеева В.В. Введение в диабетологию. (Руководство для врачей). М.: Берег; 1998; 101-117.

20. Замотаев Ю.Н., Косов В.А., Кремнев Ю.А., Антошина И.Н. Применение программы медицинской и психологической поддержки у больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование. Кардиология 2002; 1: 76-79.

21. Замотаев Ю.Н., Косов В.А., Мандрыкин Ю.В. Опыт применения программы медицинской и психологической поддержки больных, перенесших кардиохирургические операции. Тер. арх. 2000; 1: 25-28.

22. Калининская А. Школы для пациентов с хроническими заболеваниями. Врач. 2004; 3: 34-36.

23. Калмыкова М.А., Фрейдин Ю.Л., Шкловский-Корди Н.Е. Информированное согласие пациента на исследование и лечение (обзор зарубежной литературы). Тер. арх. 2000; 12: 70-72.

24. Колотова Г.Б., Кремлева О.В. Отношение больных к лечению как фактор успешной терапии ревматоидного артрита. Научн.-практ. ревмат. 2000; 4: 58.

25. Колотова Г.Б., Кремлева О.В. Несогласие с режимом лечения у больных ревматоидным артритом: степень выраженности, частота, типы и корреляционные связи.Тер.арх. 2003; 5:20-24.

26. Коршунов Н.И. Ревматоидный артрит. Актуальные вопросы терапии. Часть II. Яр.-Рыб.; 2004; 182-184.

27. Коршунов Н.И., Большакова Е.В., Ильичева А.С. Эффективность обучающих программ для пациентов с ревматоидным артритом. Науч.-практ.ревмат. 2003; 2: 19-24.

28. Коршунов Н.И., Яльцева Н.В. Депрессия, хроническая боль и ревматологическая практика. Ярославль; 2001.

29. Коршунов Н.И., Яльцева Н.В. Ревматоидный артрит: оценка эффективности и некоторые аспекты диады «врач-больной». Тер. арх. 1997;5:33-35.

30. Ландышев Ю.С., Фомина О.П., Погребная М.В. и др. Качество жизни больных ревматоидным артритом. Научн.-практ. ревмат. 2002; 4: 103.

31. Лила A.M., Карпов О.И. Остеоартроз: социально-экономическое значение и фармакоэкономические аспекты патогенетической терапии. Рус.мед.журн. 2003; 28: 3-11.

32. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. М,-Л.; 1939; 145-149.

33. Любак-Плоцца, Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. Пер. с немецкого. С.-Пет.; 1994; 115-122.

34. Майоров А.Ю. Принципы инсулинотерапии у больных сахарным диабетом I типа. Рус. мед. журн. 2000; 17: 680-682.

35. Мартумян А.Ф. Лечение сахарного диабета и его осложнений. Рус. мед. журн. 2002; 17: 773-777.

36. Матвеева И.Е. Роль образовательных программ в лечении хронического обструктивного бронхита. В кн.: Сборник резюме XI национального конгресса по болезням органов дыхания 2001; 166.

37. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни: Метод.рекомендации. Ленинградский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева. Ленинград; 1987; 28.

38. Москалевич Б. Ревматические заболевания проблема, недооцениваемая общественным здравоохранением в Польше. Науч.-практ.ревмат. 2001; 1: 11-15.

39. Насонова В.А., Насонов Е.А. Рациональная фармакотерапия ревматических болезней. М.: Liffera; 2003.

40. Насонова В.А., Фоломеева О.М. Медико-социальное значение XIII класса болезней для населения России. Науч.-практ.ревмат. 2001; 1: 7-11.

41. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Эрдес Ш. Ревматические болезни в России в начале XXI века. Науч.-практ.ревмат. 2003; 1: 5-8.

42. Носков С.М. Болезни суставов. Ярославль: Ремдер; 2002; 233.

43. Ольбинская Л.И., Андрущишина Т.Б. Рациональная фармакотерапия артериальных гипертензий. Рус. мед. журн. 2001; 15 (134): 615-621.

44. Орел Н.Ф. Основные направления практической деятельности медицинской сестры в онкологии. В кн.: Материалы Второй ежегодной Российской онкологической конференции «Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей» М.; 1998; 97.

45. Ощепкова Е.В., Цагаришвили и др. Образовательные программы для пациентов с артериальной гипертонией. Тер.арх. 2004; 4: 90-92.

46. Панина Н.В. Индекс жизненной удовлетворенности. В кн.: Кроник А.А. (ред.) LifeLine и другие новые методы психологии жизненного пути. М.: Прогресс; 1993. 107-114.

47. Петров В.И., Седова Н.Н. Проблема качества жизни в биоэтике. Волгоград; 2001; 96.

48. Положение об организации деятельности школы здоровья для больных с артериальной гипертонией. Начмед-2004. М.: Грантъ; 2004. 23-25.

49. Полубояринова И. Семь шагов к снижению массы тела. Врач.2004; 3:29-34.

50. Ребров А.П., Белоусова В.Г., Инамова О.В. Внедрение программы образования больных в ревматологическом стационаре. Научн.-практ. ревмат. 2002; 4: 121.

51. Ригельмана Р. Как избежать врачебных ошибок: пер. с англ. М.: Практика; 1994; 208.

52. Романова С.Е., Вахрушев Я.М., Козлова Т.Л. и др. Роль астма-школы в достижении комплайенса между больными бронхиальной астмой и медперсоналом. В кн.: Сборник резюме XII национального конгресса по болезням органов дыхания 2002; 186.

53. Семенова Р.И., Данышбаева А.Б. Опыт работы «астма-школы» в областной больнице. В кн.: Сборник резюме XI национального конгресса по болезням органов дыхания 2001; 166.

54. Сенкевич Н.Ю., Белявский А.С., Чучалин А.Г. Оценка влияния образовательных программ в пульмонологии на качество жизни больных бронхиальной астмой. Пульмонология. 1997; 3: 18-22.

55. Смирнов В.М., Резникова Т.Н. Основные принципы и методы исследования "внутренней картины болезнии". В кн.: Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л.; 1983: 38-62.

56. Старостина Е.Г., Деваль А.В. Проблема ожирения глазами врача и глазами потенциального пациента. Тер. арх. 2001; 10: 14-20.

57. Тануйлова О. Остеоартроз: современный взгляд на проблему. Рус.мед.журн. 1998; 14:3-6.

58. Токийский манифест. Науч.-практ.ревмат. 2002; 4: 4-5.

59. Фоломеева О.М., Дубинина Т.В., Логинова Е.Ю. и др. Заболеваемость России ревматическими болезнями в начале нового столетия. Тер.арх. 2003; 5:5-9.

60. Хрусталев О.А. Артериальная гипертония: стратегия и тактика лечения. Актуальные вопросы терапии. Часть II. Яр.-Рыб.; 2004; 61-68.

61. Цветкова Е.С. Современная терапия остеоартроза патогенетическое обоснование. Тер.арх. 2004; 4: 77-79.

62. Чичасова Н.В. Болевой синдром в ревматологии. Рус. мед. журн. 2002; 6: 312-315.

63. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии. Рус. мед. журн. 2000; 17: 727-729.

64. Якушин С.С., Якушина Е.Ф. Депрессивные расстройства в практике ревматолога. Науч.-практ.ревмат. 2004; 1: 55-59.

65. Abbott К.С., Oliver D.K., Boal T.R. et al. International use of an academic nephrology World Wide Web site: from medical information resource to business tool. Mil. Med. 2002; 167(4): 326-330.

66. Abdel-Nasser A.M., Abd El-Azim S., Taal E. et al. Depression and depressive symptoms in rheumatoid arthritis patients: an analysis of their occurrence and determinants. Br. J. Rheumatol. 1998; 37(4): 391-397.

67. Agre P., Dougherty J., Pirone J. Creating a CD-ROM program for cancer-related patient education. Oncol. Nurs. Forum 2002; 29(3): 573-580.

68. Alderson M., Starr L., Gow S., Moreland J. The program for rheumatic independent self-management: a pilot evaluation. Clin. Rheumatol. 1999; 18(4): 283-292.

69. Allegrante J.P., Kovar P.A., MacKenzie C.R. et al. A walking education program for patients with osteoarthritis of the knee: theory and intervention strategies. Health Educ. Q. 1993; 20(1): 63-81.

70. Altman R.D., Lozada C.J. Practice guidelines in the management of osteoarthritis. Osteoarthr. Cart. 1998; 6: 22-24.

71. Arango M.A., Cano P.O. A potential moderating role of stress in the association of disease activity andpsychological status among patients with rheumatoid arthritis. Psychol. Rep. 1998; 83(1): 147-157.

72. Assal J.P. Доклад ВОЗ по проведению образовательных программ у терапевтических больных. Медикография. 1999; 4: 64-72.

73. Astin J.A., Beckner W., Soeken К. et al. Psychological interventions for rheumatoid arthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arthr. Rheum. 2002; 47(3): 291-302.

74. Ayral X., Gicquere C., Duhalde A. et al. Effects of video information on preoperative anxiety level and tolerability of joint lavage in knee osteoarthritis. Arthr. Rheum. 2002; 47(4): 380-382.

75. Badley E.M., Ibanez D. Socioeconomic risk factors and musculoskeletal disability. J. Rheumatol. 1994; 21: 515-522.

76. Badley M.E. The economic burden of musculoskeletal disorders in Canada is similar to that for cancer, and may be higer. J. Rheumatol. 1995; 22: 204-206.

77. Balint G., Szebenyi B. Non-pharmacological therapies in osteoarthritis. Baillieres Clin. Rheumatol. 1997; 11 (4): 795-815.

78. Barlow J.H., Cullen L.A., Row I.F. Education preferences, psychological well-being and self-efficacy among people with rheumatoid arthritis. Patient Educ. Couns. 2002; 46(1): 11-19.

79. Barlow J.H., Turner A.P., Wright C.C. A randomized controlled study of the Arthritis Self-Management Programme in the UK. Health Educ. Res. 2000; 15(6): 665-680.

80. Barlow J.H., Turner A.P., Wright C.C. Long-term outcomes of an arthritis self-management programme. Br. J. Rheumatol. 1998; 37(12): 1315-1319.

81. Barlow J.H., Williams В., Wright C.C. 'Instilling the strength to fight the pain and get on with life': learning to become an arthritis self-manager through an adult education programme. Health Educ. Res. 1999; 14(4): 533-544.

82. Barlow J.H., Wright C.C. Long-term outcomes of an arthritis self-management programme. Br. J. Rheumatol. 1998; 37(4): 373-376.

83. Barry J., McQuade C., Livingstone T. Using nurse case management to promote self-efficacy in individuals with rheumatoid arthritis. Rehabil. Nurs. 1998; 23(6): 300-304.

84. Bartlett E.E. Patient counseling for osteoporosis prevention. Public Health Rep. 1989; 104 (suppl.): 84-87.

85. Beall M.S. 3rd., Beall M.S. Jr., Greenfield M.L., Biermann JS. Patient Internet use in a community outpatient orthopaedic practice. Iowa Orthop. J. 2002; 22: 103-107.

86. Bijlsma J.W. Analgesia and the patient with osteoarthritis. Am. J. Ther. 2002; 9(3): 189-197.

87. Bird H.A. When are NSAIDs appropriate in osteoarthritis? Drugs Aging 1998; 12(2): 87-95.

88. Bodenheimer Т., Lorig K., Holman H., Grumbach K. Patient self-management of chronic disease in primary care. JAMA. 2002; 288(19): 2469-2475.

89. Brandt K.D. The role of analgesics in the management of osteoarthritis pain. Am. J. Ther. 2000; 7(2): 75-90.

90. Brus H., van de Laar M., Taal E. et al. Compliance in rheumatoid arthritis and the role of formal patient education. Semin. Arthr. Rheum. 1997; 26(4): 702710.

91. Brus H., van de Laar M., Taal E. et al. Determinants of compliance with medication in patients with rheumatoid arthritis: the importance of self-efficacy expectations. Patient Educ. Couns. 1999; 36(1): 57-64.

92. Brus H.L., Taal E., van de Laar M.A. et al. Patient education and disease activity: a study among rheumatoid arthritis patients. Arthritis Care Res. 1997; 10(5): 320-324.

93. Brus H.L., van de Laar M.A., Taal E. et al. Effects of patient education on compliance with basic treatment regimens and health in recent onset active rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 1998; 57(3): 146-151.

94. Buckwalter J.A., Lappin D.R. The disproportionate impact of chronic arthralgia and arthritis among women. Clin. Orthop. 2000; 372: 159-168.

95. Bush P.J., Добровольская Т.Ф., Воронков Д.В. и др. Изучение информированности детей о лекарственных средствах. В кн.: Тезисы докладов VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» М.; 2000; 640.

96. Caremer P., Hochberg М.С. Osteoarthritis. Lancet. 1997; 350: 503-508.

97. Carter N.D., Khan K.M., McKay H.A. et al. Community-based exercise program reduces risk factors for falls in 65- to 75-year-old women with osteoporosis: randomized controlled trial. CMAJ. 2002; 167(9): 997-1004.

98. Chan M.L. The role of occupational therapy in rheumatoid arthritis management. Ann. Acad. Med. Singapore 1998; 27(1): 120-121.

99. Consoli S.M., Ben Said M., Jean J. et al. Benefits of a computer assisted education program for hypertensive patients compared with standard education tools. Patient Educ. Couns. 1995; 26(1-3): 343-347.

100. Covic Т., Adamson В., Hough M. The impact of passive coping on rheumatoid arthritis pain. Rheumatology 2000; 39(9): 1027-1030.

101. Creamer P., Flores R., Hochberg M.C. Management of osteoarthritis in older adults. Clin. Geriatr. Med. 1998; 14 (3): 435-454.

102. Cronan T.A., Groessl E., Kaplan R.M. The effects of social support and education interventions on health care costs. Arthritis Care Res. 1997; 10(2): 99110.

103. Cronan Т.A., Groessl E., Kaplan R.M. The effects of social support and education interventions on health care costs. Arthritis Care Res. 1997; 10(2): 99110.

104. Cronan T.A., Hay M., Groessl E. et al. The effects of social support and education on health care costs after three years. Arthritis Care Res. 1998; 11(5): 326-334.

105. Daltroy L.H., Iversen M.D., Larson M.G. A controlled trial of an educational program to prevent low back injuries. N. Engl. J. Med., 1997; 337: 322-328.

106. Del Donno M., Verduri A., Chetta A., Olivieri D. Educational programs and self-management in bronchial asthma. Minerva Med. 2002; 93(6): 437-445.

107. DiMatteo M.R., Lepper H.S., Croghan T.W. Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment: meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence. Arch. Intern. Med. 2000; 160(14): 21012107.

108. Edworthy S.M., Devins G.M. Improving medication adherence through patient education distinguishing between appropriate and inappropriate utilization. Patient Education Study Group. J. Rheumatol. 1999; 26(8): 1793-1801.

109. Ehlebracht-Konig I., Bonisch A. Basic principles in rheumatologic patient education. Theoretical principles and didactic aspects. Z. Rheumatol. 2002; 61(1): 39-47.

110. Erhardt L., Cline C. Heart Failure clinic: a possible means of improving care. Hear 1998; 80: 428-429.

111. Estes J.P., Bochenek C., Fassler P. Osteoarthritis of the fingers. J. Hand Ther. 2000; 13(2): 108-123.

112. Fifield J., Tennen H., Reisine S., McQuillan J. Depression and the long-term risk of pain, fatigue, and disability in patients with rheumatoid arthritis. Arthr. Rheum. 1998; 41(10): 1851-1857.

113. Fransella F., Bannister D. Новые методы исследования личности. М.: Прогресс; 1987; 236.

114. Gallagher R.A., Miller С., Cronan Т.A., Groessl Е. Gender differences in participation and responsiveness to a health intervention for older Americans. Women Health 1997; 25(3): 63-81.

115. Garratt A.M., Brealey S., Gillespie W.J., in collaboration with the DAMASK Trial Team. Patient-assessed health instruments for the knee: a structured review. J. Rheumatol. 2004; 39: 313-314.

116. Giraudet-Le Quintrec J.S., Kerboull L., Nguyen-Vaillant M.F. et al. Education for outpatients with rheumatic diseases. Evaluation of short-term and medium-term results. Rev. Engl. Ed. 1996; 63(7-8): 469-744.

117. Gold D.T., Bales C.W., Lyles K.W., Drezner M.K. Treatment of osteoporosis. The psychological impact of a medical aducation program on older patients. J. Am. Geriatr. Soc. 1989; 37(5): 417-422.

118. Gordon M.M., Thomson E.A., Madhok R., Capell H.A. Can intervention modify adverse lifestyle variables in a rheumatoid population? Results of a pilot study. Ann. Rheum. Dis. 2002; 61(1): 66-69.

119. Gordon M.M., Capell H.A., Madhok R. The use of the Internet as a resource for health information among patients attending a rheumatology clinic. J. Rheumatology 2002; 41(12): 1402-1405.

120. Gordon J.S. Holistic medicine: advances and shortcomings. West. J. Med., 1982; 136(6): 546-555.

121. Griffith J., Carr A. What is the impact of early rheumatoid arthritis on the individual? Baillieres Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2001; 15(1): 77-90.

122. Groessl E.J., Cronan T.A. A cost analysis of self-management programs for people with chronic illness. Am. J. Community Psychol. 2000; 28(4): 455-480.

123. Hammond A., Lincoln N. The effect of a joint protection education programme for people with rheumatoid arthritis. Clin. Rehabil. 1999; 13(5): 392-400.

124. Hammond A., Lincoln N., Sutcliffe L. A crossover trial evaluating an educational-behavioural joint protection programme for people with rheumatoid arthritis. Patient Educ. Couns. 1999; 37 (1): 19-32.

125. Hassett A.L., Cone J.D., Patella S.J., Sigal L.H. The role of catastrophizing in the pain and depression of women with fibromyalgia syndrome. Arthr. Rheum. 2000; 43(11): 2493-2500.

126. Hawley D.J. Psycho-educational interventions in the treatment of arthritis. Baillieres Clin. Rheumatol. 1995; 9(4): 803-823.

127. Helliwell P.S., O'Hara M., Holdsworth J. at al. A 12-month randomized controlled trial of patient education on radiographic changes and quality of life in early rheumatoid arthritis. J. Rheumatol. 1999; 38(4): 303-308.

128. Hill J, Bird H. The development and evaluation of a drug information leaflet for patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology 2003; 42(1): 66-70.

129. Hill J. The co-ordinated care of the rheumatic patient—a nursing perspective. Rheumatol. Europe 1995; 24 (suppl 2): 292-299.

130. Hill J., Bird H., Johnson S. Effect of patient education on adherence to drug treatment for rheumatoid arthritis: a randomised controlled trial. Ann. Rheum. Dis. 2001; 60 (9): 869-875.

131. Hirano P.C., Laurent D.D., Lorig K. Arthritis patient education studies, 19871991: a review of the literature. Patient Educ. Couns. 1994; 24: 9-54.

132. Hopman-Rock M., Westhoff M.H. The effects of a health educational and exercise program for older adults with osteoarthritis for the hip or knee. J. Rheumatol. 2000; 27(8): 1947-1954.

133. Hunt G.J. Social and cultural aspects of health, illness and treatment. Jn.: Goldman H.H., ed. Review of general psychiatry. 3 th ed. A lange medical book; 1992; S.J., ch.7: 83-91.

134. Huyser B.A., Parker J.C. Negative affect and pain in arthritis. Rheum. Dis. Clin. North. Am. 1999; 25(1): 105-121.

135. Inoue M., Suyama A., Takeuchi Y. et al. Application of a computer based education system for aged persons and issues arising during the field test. Comput. Methods Programs Biomed. 1999; 59(1): 55-60.

136. Iversen M.D., Fossel A.H., Daltroy L.H. Rheumatologist-patient communication about exercise and physical therapy in the management of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res. 1999; 12(3): 180-192.

137. Jordan K.M., Sawyer S., Coakley P., Smith H.E., Cooper C. and Arden N.K. The use of conventional and complementary treatments for knee osteoarthritis in the community. J.Rheumatol. 2004.; 43: 514-517.

138. Kamwendo K., Askenbom M., Wahlgren C. Physical activity in the life of the patient with rheumatoid arthritis. Physiother. Res. Int. 1999; 4(4): 278-292.

139. Katz P.P., Neugebauer. Does satisfaction with abilities mediate the relationship between the impact of rheumatoid arthritis on valued activities and depressive symptoms? Arthr. Rheum. 2001; 45(3): 263-269.

140. Katz W.A. Pain management in rheumatologic disorders. A guide for Clinicians. Dragsmart Publ. 2000; 7(1): 121- 129.

141. Kee C.C., Harris S., Booth L.A. et al. Perspectives on the nursing management of osteoarthritis. Geriatr. Nurs. 1998; 19(1): 19-26.

142. Keefe F.J., Caldwell D.S., Baucom D. et al. Spouse assisted coping skills training in the management of osteoarthritis knee pain. Arthritis Care Res. 1996; 9: 279-291.

143. Keitel W. Backache from the internal medicine-rheumatologic viewpoint. Z. Arztl. Fortbild 1997; 90 (8): 671-676.

144. Kerr R.G., Al-Kawan R.H. Osteoarthritis. A primary care approach for physicians in 2000 and beyond. Saudi Med. J. 2001; 22(5): 403-406.

145. Kidd B.L., Urban L. Pathofisiology of joint pain. Ann. Rheum. Dis. 1996; 55: 276-283.

146. Kozora E. Психосоциальные аспекты ревматических заболеваний. Секреты ревматологии. Пер. С англ. М.-СПб.:БИНОМ-Невский диалект, 1999: 707712

147. Kriegel W., Schutte P. Patient self-management and stabilization as a contribution to process quality. Z. Rheumatol. 1998; 57(6): 434-436.

148. Krishna S., Balas E.A., Spencer D.C. et al. Clinical trials of interactive computerized patient education: implications for family practice. J. Fam. Pract. 1997; 45(1): 25-33.

149. Lane N.E., Thompson J.M. Management of osteoarthritis in the primary-care setting: an evidence-based approach to treatment. Am. J. Med. 1997; 103 (6A): 25S-30S.

150. Leibing E., Pfingsten M., Bartmann U. et al. Cognitive-behavioral treatment in unselected rheumatoid arthritis outpatients. Clin. J. Pain 1999; 15(1): 58-66.

151. Liedholm H., Linne A.B., Agelii L. The development of an interactive education program for heart failure patients: the Kodak Photo CD Portfolio concept. Patient Educ. Couns. 1996; 29 (2): 199-206.

152. Lindroth Y., Bauman A., Brookes P.M., Priestley D. A five-year follow up of a controlled trial of an arthritis education program. Br. J. Rheumatol. 1995; 34: 647-652.

153. Lindroth Y., Brattstrom M., Bellman I. et al. A problem-based education program for patients with rheumatoid arthritis: evaluation after three and twelve months. Arthritis Care. Res. 1997; 10 (5): 325-332.

154. Loghman-Adham M. Medication noncompliance in patients with chronic disease: issues in dialysisand renal transplantation. Am. J. Manag. Care 2003; 9(2): 155-171.

155. Lorig K., Gonzalez V.M., Laurent D.D. et al. Arthritis self-management program variations: three studies. Arthritis Care Res. 1998; 11(6): 448-454.

156. Lorig К., Gonzalez V.M., Ritter P. Community-based Spanish language arthritis education program: a randomized trial. Med. Care 1999; 37(9): 957-963.

157. Lorig K., Holman H. Arthritis self management: a twelve year review. Health Educ. Q. 1993; 9: 803-823.

158. Lorig K., Konkol L., Gonzalez V. Arthritis patient education: a review of the literature. Patient Educ. Couns. 1987; 10: 207-252.

159. Lorig K.R., Laurent D.D., Deyo R.A. et al. Can a Back Pain E-mail Discussion Group improve health status and lower health care costs?: A randomized study. Arch. Intern. Med. 2002; 162(7): 792-796.

160. Lorig K.R., Mazonson P.D., Holman H.R. Evidence suggesting that health education for self-management in patients with chronic arthritis has sustained health benefits while reducing health care costs. Arthr. Rheum. 1993; 36(4): 439-446.

161. Lorig K.R., Ritter P., Stewart A.L. et al. Chronic disease self-management program: 2-year health status and health care utilization outcomes. Med. Care 2001; 39(11): 1217-1223.

162. Lorig K.R., Sobel D.S., Ritter P.L. et al. Effect of a self-management program on patients with chronic disease. Eff. Clin. Pract. 2001; 4(6): 256-262.

163. Lorig K.R., Sobel D.S., Stewart A.L. et al. Evidence suggesting that a chronic disease self-management program can improve health status while reducing hospitalization: a randomized trial. Med. Care 1999; 37(1): 5-14.

164. Macejova Z., Nagyova L, Szilasiova A. et al. Pain and rheumatoid arthritis. Vnitr. Lek. 1999; 45(6): 359-363.

165. Machida K. Efficacy of pulmonary rehabilitation. Nippon Rinsho 1999; 57(9): 2069-2073.

166. Madigan A., Fitz Gerald O. Multidisciplinary patient care in rheumatoid arthritis: evolving concepts in nursing practice. Baillieres Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 1999; 13 (4): 661-674.

167. Manek N.J. Medical management of osteoarthritis. Mayo Clin. Proc. 2001; 76(5): 533-539.

168. Manek N.J., Lane N.E. Osteoarthritis: current concepts in diagnosis and management. Am. Fam. Physician. 2000; 61(6): 1795-1804.

169. Mancia G., Agabity Rosei E. On benalf of the guidelines commiffee and participants. 2003 European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J.Hypertens. 2003; 21: 1011-1053.

170. Maurer B.T., Stern A.G., Kinossian B. et al. Osteoarthritis of the knee: isokinetic quadriceps exercise versus an educational intervention. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1999; 80(10): 1293-1299.

171. Mazzuca S.A., Brandt K.D., Katz B.P. et al. Effects of self-care education on the health status of inner-city patients with osteoarthritis of the knee. Arthr. Rheum. 1997; 40(8): 1466-1474.

172. Mazzuca S.A., Brandt K.D., Katz B.P. et al. Reduced utilization and cost of primary care clinic visits resulting from self-care education for patients with osteoarthritis of the knee. Arthr. Rheum. 1999; 42(6): 1267-1273.

173. McCarthy C.J. and Oldham J.A. The reliability, validity and responsiveness of an aggregated locomotor function (ALF) score in patients with osteoarthritis of the knee. J. Reumatol. 2004; 43: 514-517.

174. McGuire L.C. Remembering what the doctor said: organization and adults" memory for medical information. Exp. Aging Res. 1996; 22 (4): 403-428.

175. Moore J.E., Von Korff M., Cherkin D. et al. A randomized trial of a cognitive-behavioral program for enhancing back pain self care in a primary care setting. Pain 2000; 88(2): 145-153.

176. Muhlig S., Rinne H., Mehren F. et al. In-patient asthma education and self-management training in clinical practice—a national survey in Germany. Pneumologie 2002; 56(3): 167-175.

177. Muiphy H., Dickens C., Creed F., Bernstein R. Depression, illness perception and coping in rheumatoid arthritis. J. Psychosom. Res. 1999; 46(2): 155-164.

178. Neutel J.M., Smith D.H. Improving patient compliance: a major goal in the management of hypertension. J. Clin. Hypertens. 2003; 5(2): 127-132.

179. Neville С., Fortin P.R., Fitzcharles M.A. et al. The needs of patients with arthritis: the patient's perspective. Arthritis Care Res. 1999; 12(2): 85-95.

180. Noreau L., Moffet H., Drolet M., Parent E. Dance-based exercise program in rheumatoid arthritis. Feasibility in individuals with American College of Rheumatology functional class III disease. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 1997; 76(2): 109-113.

181. Oliver K., Cronan T. Predictors of exercise behaviors among fibromyalgia patients. Prev. Med. 2002; 35(4): 383-389.

182. Oliver K., Cronan T.A., Walen H.R., Tomita M. Effects of social support and education on health care costs for patients with fibromyalgia. J. Rheumatol. 2001; 28 (12): 2711-2719.

183. Perrot S., Menkes C.J. Nonpharmacological approaches to pain in osteoarthritis. Available options. Drugs 1996; 52 (suppl. 3): 21-26.

184. Prier A., Berenbaum F., Karneff A. et al. Multidisciplinary day hospital treatment of rheumatoid arthritis patients. Evaluation after two years. Rev. Rhum. Engl. Ed. 1997; 64(7-9): 443-450.

185. Rabin R., de Charro F. EQ 5 D: A measure of health status from the Euro QoL group. Ann. Med. 2001; 33: 337-343.

186. Ramos-Remus C., Salcedo-Rocha A.L., Prieto-Parra R.E. et al. How important is patient education? Baillieres Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2000; 14 (4): 689-703.

187. Ravaud P. Impact assessment of arthrosis education programs. Presse Med. 2002; 31(1, pt 2): 18-19.

188. Revenson T.A., Majerovitz S.D. The effects of chronic illness on the spouse. Social resources as stress buffers. Arthritis Care Res. 1991; 4(2): 63-72.

189. Rice J.R., Pisetsky D.S. Pain in the rheumatic diseases. Practical aspects of diagnosis and treatment. Rheum. Dis. Clin. North. Am. 1999; 25(1): 15-30.

190. Riemsma R.P., Kirwan J.R., Taal E., Rasker J.J. Patient education for adults with rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst. Rev. 2002; (3): SD003688; Update of: Cochrane Database Syst Rev. 2002; (2): SD003688.

191. Roddy E., Zhang W. ed. Evidence-based recommendations for the role of exercise in the management of osteoarthritis of the hip or knee the MOVE consensus. J.Rheumatol. 2004; doi:10.1093/rheumatology/keh399.

192. Rothfuss J., Mau W., Zeidler H., Brenner M.H. Socioeconomic Evaluation of Rheumatoid Arthritis and Osteoarthrosis: A Literature Review. Semin.Arthritis Rheum. 1997; 5: 771-779.

193. Rouillon O. Functional re-education, self-education, and education of patients with leg arthrosis. Presse Med. 2002; 31(1, pt 2): 15-17.

194. Schiaffino K.M., Shawaryn M.A., Blum D. Examining the impact of illness representations on psychological adjustment to chronic illnesses. Health Psychol. 1998; 17(3): 262-268.

195. Scholten C., Brodowicz Т., Graninger W. et al. Persistent functional and social benefit 5 years a multidisciplinary arthritis training program. 1999; 80 (10): 1282-1287.

196. Scott D.L., Brooks P.M. Osteoarthritis. 2001: 55.

197. Senerdem N., Gul A., Konice M. et al. The use of two different Health Assessment Questionnaires in Turkish rheumatoid arthritis population and assessment of the associations with disability. Clin. Rheumatol. 1999; 18(1): 3337.

198. Sevick M.A., Bradham D.D., Muender M. et al. Cost-effectiveness of aerobic and resistance exercise in seniors with knee osteoarthritis. Med. Sci. Sports Exerc. 2000; 32(9): 1534-1540.

199. Sharpe L., Sensky Т., Timberlake N. et al. A blind, randomized, controlled trial of cognitive-behavioural intervention for patients with recent onset rheumatoid arthritis: preventing psychological and physical morbidity. Pain 2001; 89(2-3): 275-283.

200. Shoor S., Lorig K.R. Self-care and the doctor-patient relationship. Med. Care 2002; 40 (suppl. 4): II 40-44.

201. Smarr K.L., Parker J.C., Wright G.E. et al. The importance of enhancing self-efficacy in rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res. 1997; 10(1): 18-26.

202. Smedstad L.M., Kvien Т.К., Moum Т., Vaglum P. Correlates of patients' global assessment of arthritis impact. A 2-year study of 216 patients with RA. Scand. J. Rheumatol. 1997; 26(4): 259-265.

203. Smedstad L.M., Vaglum P., Moum Т., Kvien Т.К. The relationship between psychological distress and traditional clinical variables: a 2 year prospective study of 216 patients with early rheumatoid arthritis. Br. J. Rheumatol. 1997; 36(12): 1304-1311.

204. Smith M.D., Ross W., Ahern M.J. Missing therapeutic window of opportunity: an audit of patients attending a tertiary teaching hospital with potentially osteoporotic hip and wrist fractures. J. Rheumatol. 2001; 28(11): 2504-2508.

205. Soderlin M.K., Hakala M., Nieminen P. Anxiety and depression in a community-based rheumatoid arthritis population. Scand. J. Rheumatol. 2000; 29(3): 177-183.

206. Solomon D.H., Warsi A., Brown-Stevenson T. et al. Does self-management education benefit all populations with arthritis? A randomized controlled trial in a primary care physician network. J. Rheumatol. 2002; 29 (2): 362-368.

207. Stendstrom C.H. Arge В., Sundborn A. Home exercise and compliance in inflammatory rheumatic diseases—a prospective clinical trial. J. Rheumatol. 1997; 24(3): 470-476.

208. Strymberg A. Heart failure clinics. Heart 1998; 80: 426-427.

209. Suarez-Almazor M.E., Kaul P. Health services research. Curr. Opin. Rheumatol. 1999; 11(2): 110-116.

210. Suarez-Almazor M.E., Kendall C.J., Dorgan M. Surfing the Net—information on the World Wide Web for persons with arthritis: patient empowerment or patient deceit? J. Rheumatol. 2001; 28(1): 185-191.

211. Sullivan Т., Allegrante JP, Peterson MG. et al. One-year followup of patients with osteoarthritis of the knee who participated in a program of supervised fitness walking and supportive patient education. Arthritis Care Res. 1998; 11(4): 228-233.

212. Superio-Cabuslay E., Ward M.M., Lorig K.R. Patient education interventions in osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a Meta analytis comparison with nonsteroidal antiinflammatory drug treatment. Arthritis Care Res. 1996; 9: 292301.

213. Taal E., Rasker J.J., Wiegman O. Group education for rheumatoid arthritis patients. Semin. Arthritis Rheum. 1997; 26(6): 805-816.

214. Taal E., Riemsma R.P., Brus H.L. et al. Group education for patients with rheumatoid arthritis. Patient Educ. Couns. 1993; 20: 177-187.

215. Takeda Т., Morimoto N., Kinukawa N. et al. Factors affecting depression and anxiety in female Japanese patients with rheumatoid arthritis. Clin. Exp. Rheumatol. 2000; 18(6): 735-738.

216. Valtysdottir S.T., Gudbjornsson В., Hallgren R., Hetta J. Psychological well-being in patients with primary Sjogren's syndrome. Clin. Exp. Rheumatol. 2000; 18(5): 597-600.

217. Van Baar M.E., Dekker J., Oostendorp R.A. et al. Effectiveness of exercise in patients with osteoarthritis of hip or knee: nine months' follow up. Ann. Rheum. Dis. 2001; 60 (12): 1123-1130.

218. Van Baar ME, Dekker J, Oostendorp RA. et al. The effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: a randomized clinical trial. J. Rheumatol. 1998; 25(12): 2432-2439.

219. Vogelgesang S. Нетрудоспособность. Ж.Секреты ревматологии. Пер.с англ. М.-СПб.:БИНОМ-Невский диалект, 1999: 724-731.

220. Von Korff М., Moore J.E., Lorig К. et al. A randomized trial of a lay person-led self-management group intervention for back pain patients in primary care. Spine 1998; 23(23): 2608-2615.

221. Walsh J.D., Blanchard E.B., Kremer J.M., Blanchard C.G. The psychosocial effects of rheumatoid arthritis on the patient and the well partner. Behav. Res. Ther. 1999; 37(3): 259-271.

222. Wehby D., Brenner P.S. Perceived learning needs of patients with heart failure. Heart Lung 1999; 28 (1): 31-40.

223. Wells-Federman C., Arnstein P., Caudill M. Nurse-led pain management program: effect on self-efficacy, pain intensity, pain-related disability, and depressive symptoms in chronic pain patients. Pain Manag. Nurs. 2002; 3(4): 131-140.

224. West J.A., Miller N.H., Parker K.M. et al. A comprehensive management system for heart failure improves clinical outcomes and reduces medical resource utilization. Am. J. Cardiol. 1997; 79: 58-63.

225. Wood C. Are happy people healthier? Discussion paper. J. Roy. Soc. Med. 1987; 80 (6): 354-356.

226. Worth H. Effects of patient education in asthma and COPD—what is provable? Med. Klin. 2002; 97 (Suppl. 2): 20-24.

227. Wright G.E., Parker J.C., Smarr K.L. et al. Age, depressive symptoms, and rheumatoid arthritis. Arthr. Rheum. 1998; 41(2): 298-305.

228. Yocum D.E., Castro W.L., Cornett M. Exercise, education, and behavioral modification as alternative therapy for pain and stress in rheumatic disease. Rheum. Dis. Clin. North. Am. 2000; 26 (1): 145-159.

229. Zack J.E., Garrison Т., Trovillion E. et al. Effect of an education program aimed at reducing the occurrence of ventilator-associated pneumonia. Crit. Care Med. 2002; 30(11): 2407-2412.

230. Zandman-Goddard G., Langevitz P. The lack of awareness of the Israeli population regarding gastrointestinal complications from non-steroidal antiinflammatory drugs. Harefiiah 2001; 140(6): 476-478.

231. Zautra A.J., Smit B.W. Depression and reactivity to stress in older women with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Psychosom. Med. 2001; 63(4): 687-696.

232. Zink A., Listing J., Niewerth M. et al. The national database of the German Collaborative Arthritis Centres: II. Treatment of patients with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 2001; 60(3): 207-213.

233. ОСНОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

234. ВАШ визуальная аналоговая шкала

235. ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

236. ИБС ишемическая болезнь сердца

237. ЛФК лечебная физическая культура

238. НПВС нестероидные противовоспалительные средства1. OA остеоартроз1. РА ревматоидный артрит

239. СМП скорая медицинская помощь

240. ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

241. ТОБОЛ тип отношения к болезни

242. УГУЛь универсальная гимнастическая установка

243. УСК уровень субъективного контроля

244. ОПРОСНИК «ГОТОВНОСТЬ БОЛЬНОГО к СОТРУДНИЧЕСТВУ С ВРАЧОМ»

245. Выберите один из вариантов ответа.

246. Я хочу знать о своей болезни еще больше:а) не хочу, и этого достаточно;б) не знаю, трудно сказать;в) да, безусловно.

247. Я доверяю врачу, у которого обычно лечусь:а) да, безусловно;б) не знаю;в) нет.

248. Мне кажется, трудно найти врача, с которым можно посоветоваться обо всем:а) очень трудно, почти невозможно;б) не знаю, трудно сказать;в) нет, не трудно, если захотеть.

249. Я всегда готов советоваться с врачом по поводу применения лекарств:а) чаще нет;б) иногда;в) да, безусловно.

250. Я всегда хотел бы советоваться с врачом относительно лечебной физкультуры и других физических методов лечения:а) да, безусловно;б) не уверен, но скорее да;в) скорее нет, чем да.

251. Я всегда хотел бы советоваться с врачом по поводу необходимости лечения в санатории:а) скорее я сам для себя решу этот вопрос;б) не уверен, но скорее да;в) безусловно, да.

252. Я всегда готов советоваться с врачом по поводу применения методов народной медицины и других нетрадиционных методов:а) да, всегда;б) иногда;в) вряд ли, так как обычно врачи этого вопроса не знают.

253. Я с большим интересом узнаю о новых необычных, не общепринятых методах лечения и хотел бы их попробовать на себе:а) часто;б) иногда;в) нет, обычно игнорирую.

254. Что касается лекарств, то я всегда аккуратно выполняю все рекомендации врача:а) чаще нет;б) не всегда, но обычно выполняю;в) всегда.

255. Я всегда готов советоваться с врачом по поводу своих личных и семейных дел, если возможно они как-то связаны с болезнью:а) да, безусловно;б) не знаю, может быть;в) нет.

256. Я всегда готов посоветоваться с врачом по поводу моего образа жизни, привычек (иногда вредных), диеты, увлечений:а) зачем? Мой образ жизни уже устоялся, и это касается только меня;б) трудно сказать, может быть;в) безусловно, да.

257. В своей жизни я всегда аккуратно придерживаюсь врачебных советов относительно диеты, образа жизни и различных профилактических мер:а) как правило, да;б) наверное, все-таки чаще да;в) как правило, нет.

258. Вопросы 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15 оцениваются как: а) 0 баллов;б) 1 балл;в) 2 балла.

259. Вопросы 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14 оцениваются как:а) 2 балла;б) 1 балл;в) 0 баллов.