Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Роль инфекционного фактора при атопическом дерматите у детей

На правая рукописи

Костры кв на

Людмила Hиколаевна

Роль инфекционного фактора при атоническом дерматите у детей

14.00.09- педиатрия 14.00.1 ) - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ca н кт- П етербург

2007

003158372

РиСнчл выполнена на кафедре детских бол «г (ей Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно - медгщинскпя академии имени С М. Кирова МО РФ»

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шабалов Николай Павлович

Доктор медицинских наук, профессор Самцов Алексей Викторович

Официальные оппоненты:

3асj[уженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Эрмаи Лев Владимирович

Доктор медицинских наук, профессор Рознатовский Константин Игоревич

Ведущая организации: I ос у дарственное образовательное учреждение высшего профессионального образовании «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И. П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 8 октября 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д20Е.087.03 ГОУ ВПО

«Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская* д.2, ауд. Л« 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическвя медицинская академия Рос здрава» (194100, Сан кг- Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан сентября 2007 года

I

Ученый секретарь диссертационного сонета

доктор Медицинских наук, профессор Чухловина М.Л,

Обшая характеристика работы

А ктуалънос ть темы

Атонический дерматит (АД) - самое распространенное воспалительное заболевание кожи у детей В структуре аллергических заболеваний ведущее место принадлежи! АД и составляет 50-75% По данным эпидемиологических исследований в разных странах АД страдают от 10 до 28% детей (Атонический дерматит у детей диагностика, лечение и профилактика Научно-практическая программа, 2000)

В настоящее время изучгнию пато) енеза АД посвящено большое число работ иммунопатологические процессы, вовлеченные в патогенез АД, хорошо изучены, однако эффективность терапии этого заболевания у ряда детей недостаточна Возможно, это связано со значительной, но мало изученной ролью бактериальных инфекций кожи у детей, страдающих АД Наибольшее внимание уделяется изучению роли Staphylococcus ameus в поддержании хронического воспаления кожи при АД у детей, особенно его тяжелых форм, резистентных к традиционной "ерапии

Известно, что белок S aureus, в частности, его энтеротоксиновый суперантиген, способен обострять и поддерживать кожное воспаление, стимулировать активацию Т-клеток и макрофагов, выступая в качестве дополнительного триггера Длительная экспозиция антигенов S auieus стимулирует Т-клетки к продукции зчлергенспецифических IgE-антител, дегрануляции тучных клеток, эозинофильной инфильтрации, что усиливает хроническое аллергическое воспаление

До настоящего времени не существует единого мнения о клинической и прогностической значимости носительства мультирезистентных штаммов S aureus, нет четких рекоме ндаций по особенностям терапии АД с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи и подлежащих тканей, в связи с этим, большой интерес представляет изучение роли бактериального инфекционного фактора у детей с АД

Цель исследования

На основании изучения особенностей формирования и течения атопического дерматита у детей с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи и подлежащих тканей дать рекомендации по совершенствованию тактики лечения больных АД

Задачи исследования

1 Изучить клинико-анамнестические факторы риска развития рецидивирующих бактериальных инфекций кожи у детей с АД

2 Определить бактериологический спектр колонизации очагов поражения кожи у детей с АД

3 Проанализировать особенности i линического течения АД у детей с носилельством резистентных штаммов S aureus

4 Оценить иммунологические показатели у детей с АД, протекающим с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи

5 Определить показания к назначению эффективной наружной антибактериальной терапии в сочетании с иммуномодулирующей терапией у детей больных АД с носительством мультирезистентных штаммов S aureus

Научная новизна работы

Установлено, что у больных АД с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи и подлежащих тканей по сравнению с пациентами, страдающими АД без склонности к бактериальному инфицированию кожи, имеются анамнестические данные, указывающие на более частые бактериальные, грибковые, персистирующие вирусные инфекции у матерей во время беременности, чаще встречаются инфекции респираторного, желудочно-кишечного тракта у детей в раннем возрасте, чаще выявляются очаги хронической инфекции в носоглотке и полости рта хронические гастродуодениты

Показано, что АД у детей с, рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи и подлежащих тканей, особенно при высеве резистентных штаммов S aureus, протекает тя» елее, чем у детей, не склонных к инфицированию кожи

Установлено, что у детей с анамнестическими указаниями на рецидивирующие бактериальные инфекции кожи даже при отсутствии клинических проявлений инфекционного процесса выявлена высокая плотность колонизации пораженных участков кожи S aureus, что должно учитываться при назначении наружной терапии

Установлено, что сочетание атопического и инфекционного поражения ложи сопровождается достоверно более высоким уровнем общего иммуноглобулина Е, наличием дисфункции макрофагально-фагоцитарной системы и более выраженной эозинофилией по сравнению с АД без инфекции

Определены показания к назначению эффективной наружной антибактериальной терапии в сочетании с иммуномодулирующей у больных АД с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи и подлежащих тканей

Практическая значимость

Использование выявленных анамнестических факторов риска рецидивирующих инфекций колеи и подлежащих тканей позволяют прогнозировать риск инфицирования детей с ДД S aureus и в связи с этим разработать и внедрить методы профилактики и реабилитации

Проведение микробиологического исследования степени колонизации пораженной кожи позволяет своевременно диагностировать иосительство

вирулентных штаммов S aureus и проводить комплексную терапию АД которая улучшает результаты лечения

Показана возможность использования в оценке степени тяжести АД показателя титра обсемененности мультирезистентными штаммами S arneus, особенно в случаях сочетания с другими атоническими заболеваниями (бронхиальная астма и аллергический рннит)

Показана высокая терапевтическая эффективность наружного применения Бактробана в сочетании с иммуномоду пирующим препаратом Ликопид у детей с АД, протекающим с повторными эпизодами бактериальных инфекций кожи

Положения, выносимые на защиту

1 Бактериальные инфекции кожи и подлежащих тканей являются частой сопутствующей патологией у детей с АД Большую роль в возникновении рецидивирующих бактериальных инфекций кожи у детей больных АД играют выявленные факторы семейной отягощенности по бактериальным инфекциям кожи, и бактериальные, грибковые и пгерсистирующие вирусные инфекции у матерей во время беременности

2 У детей с АД в сочетании с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи выявлены очаги хронической инфекции в иммунокомпетентных органах

3 Наиболее значимой причиной возникновения рецидивирующих бактериальных инфекций южи является колонизация кожного покрова S aureus У детей с АД в сочетании с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи, особенно при высеве резистентных штаммов S auieus АД протекает тяжелее, чем у детей, не склонных к инфицированию кожи и ассоциирован с достоверно более повышенным уровнем общего иммуноглобулина Е, наличием дисфункции макрофагально-фагоцитарной системы и эозинофилией

4 При анамнестич« ском и клиническом выявлении бактериальных инфекций кожи у детей с АД терапию целесообразно начинать с наружного применения Бактробана в сочетании с иммуномодулирующим препаратом Ликопид

Внедрение результатов исследования

Метод комбинированного лечения АД у детей с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи внедрен в практику работы клиники детских болезней ВМедА По материалам исследования опубликовано 5 работ, в том числе одна в рецензированных научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены в июне 2005 года на юбилейной российской научной конференции «Педиатрия из XIX в XXI век», посвященной 140-летию кафедры детских болезней Военно-медицинской академии и 120-летию со дня рождения выдающегося русского педиатра - профессора Михаила Степановича Маслова, на заседаниях Санкт-

Петербургского общества детских врачей в 2005, 2007 годах, на научно-практической конференции молодых ученых ВМедА, секция дерматологии в 2005 году и VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» в апреле 2007 года

Личный вклад автора

Автором составлена программа исследования Разработана стандартизированная карта анамнестических факторов, влияющих на формирование рецидивирующих бактериальных инфекций кожи у детей, больных АД, которая включала в себя 25 признаков Проведены осмотры больных с объективной оценкой степени тяжести АД на момент осмотра с использованием шкалы SCORAD (доля личного участия 100%) Выполнены бактериологические посевы на селективную среду из очагов поражения кожи у детей с АД (доля личного участия 100%) Математически - статистическая обработка результатов исследований проведена на кафедре медицинской статистики ВМедА (доля личного участия 90%). Анализ, интерпретация результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций выполнены самостоятельно автором на 100%

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения Работа иллюстрирована 2 фотографиями, 12 рисунками и 14 таблицами Список литературы содержит 188 источников, в том числе 89 - иностранных

Материалы и методы исследования

Работа проведена на базе клиники детских болезней Военно-Медицинской Академии в период с 2000 по 2004 год В изучаемой группе (табл 1) было 119 детей в возрасте от 1 года до 16 лет мальчиков- 55, девочек-

64

Таблица 1.

_Распределение пациентов по возрасту и полу__

Пол Возраст

! -3 года 3-12 лег 12-16 лет

Мальчики 22 30 3

Девочки 20 33 11

Всего 42 63 14

При анализе возрастного состава отмечено преобладание детей в возрасте от 3 до 12 лет

Диагноз формировали в соответствии с рекомендациями научно-практической программы - «Атопический дерматит у детей диагностика, лечение и профилактика», 2000г Все дети, включенные в исследование, находились в периоде обострения заболевания

Для решения поставленных задач исследования больные по клиничео. им признакам были разделены на группы

В 1 группу отнесены больные с АД, у которых данные клинического осмотра на момент взятия на учет, опрос родителей и ретроспективный анализ медицинской документации указывал на частые бактериальные инфекции кожи и подлежащих тканей (рецидивирующий фурункулез, абсцедирование, импетиго, фолликулит, рожистое воспаление, микробная экзема, рецидивирующий ячмень век)

Во 2 группу отнесены пациенты с АД, не имевшие клинико -анамнестических данных о рецидивирующих инфекциях кожи и подлежащих тканей

Методы исследования

Анамнестический

Для изучения клинико - анамнестических особенностей заболевания проводили ретроспективную оценку медицинской документации выписные справки из родильного дома (учетная форма № 113 у), амбулаторные карты (учетная форма № 112), выписные справки из стационаров и клинико-диагностических центров

Опрос матерей пациентов проводили по специально разработанной карте - опроснику Большое внимание уделяли анализу генетического анамнеза по аллергическим заболеваниям и АД Анализ генетического анамнеза проводили путем составления в повторных беседах с родственниками родословных минимум в трех поколениях Анализ анамнеза был проведен путем заполнения и оценки разработанной нами стандартизированной карты - опросника, которая включала в себя 25 признаков При сборе анамнеза у родителей ребенка и анализе его особенностей, нами выявлены факторы (признаки), включенные в модель прогноза вероятности развития инфекционных процессов кожи у детей сАД

Клинический метод.

Оценка степени тяжести АД проводилась по системе SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis)

При клиническом обследовании ребенка изучалось состояние различных органов и систем, анализировалась частота встречаемости очагов хронической инфекции лор - органов, полос ги рта, желудочно - кишечного тракта Микробиологический метод

Посев с очагов поражения кожи производился на селективную среду с определением титра S aureus и его чувствительности к 18 антибактериальным препаратам За массивную степень колонизации кожи S aureus мы приняли 105

и более колониеобразующих единиц на 1 ем2 кожи (КОЕ на 1 см2) Исследование проведено врачом-микро&иологом Волковым И И на кафедре микробиологии ВМедА (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор В Б Сбойчаков)

Методы изучения состояния иммунной системы. Было исследовано содержание общего и специфических IgE с пищевыми, бытовыми, пыльцевыми и грибковым аллергенами Исследования проводились в клинико-диагностическом центре ЗАО «АлкорБио» км н ЕВ Зуевой в лаборатории иммунологии Ряд}' пациентов проведены кожные скарификационные пробы

Оценка состояния иммунологической реактивности организма включала изучение количественных и функциональных показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета

Определение количества Т-лимфоцитов проводилось методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (определение общего числа лимфоцитов, определение процентного и абсолютного числа зрелых Т-лимфоцитов - СДЗ (+) и двух основных субполуляций- хелперов СД4 (+) и киллеров/супрессоров СД8 (+)

Реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) периферической крови является одним из методов определения функционального состояния Т-системы иммунитета РТМЛ с ФГА и КОН-А проведена в модификации В X, Хавинсона

Определение иммуноглобулинов проведено методом радиальной иммунодиффузии (G Mancmi et al 1965) с использованием антииммунологических сывороток института вакцян и сывороток им Гамалеи (Москва) Исследования проведены в ЦКДЛ ВМедА Метод статистической обработки данных

Математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью табличного редактора Excel, в частности, его модулей "Анализ данных" я "Мастер диаграмм" и пакет программ по статистической обработке данных Statsstica for Windows

Результаты исследований и их обсуждение

Характеристика пациентов, включенных в исследование.

Все пациенты, включенные в исследование (в соответствии с критериями включения) находились в периоде обострения заболевания, при этом клинических признаков бактериального и вирусного поражения кожи у них не определялось, а именно морфологических элементов, представленных гнойными корочками, пустулами, везикулами, отсутствовали признаки лабораторной активности воспалительного процесса по результатам клинического анализа периферической крови

Распределение пациентов по степени тяжести АД в соответствии со шкалой ЗССЖАБ в зависимости от возраста и пола представлено в табл 2

Таблица 2.

Степень тяжести АД в зависимости от возраста и пола__

Степень тяжести АД Возраст

1-3 года 3 -12 лет 12- 16 лет

Мальчики Девочки Мальчики Девочки Мальчики Девочки

Легкая 1 0 2 2 1 0

Средне-тяжелая 18 1/ 24 27 2 10

Тяжелая 3 3 4 4 0 1

Всего 22 20 30 33 | 3 П

В целом по группе обследованных детей преобладало средне-тяжелое течение АД Аналогичная тенденция проел вживалась у девочек 12-16 лет

Распределение пациентов по группам в соответствии с данными анамнеза заболевания.

Распределение пациентов на группы (основную и группу сравнения) было проведено путем сбора и изучения анамнеза заболевания со слов родителей и пациентов с последующим анализом данных Ответы на вопросы анкеты и служили основанием для включения пациентов в основную группу (1 группа) -72 человека или в группу сравнения (2 группа)- 47 человек Состав обследованных групп по возрасту и полу представлен в табл 3

Таблица 3

Состав обследованных, групп по возрасту и полу__

Группа Возраст Всего

1-3 года 3-12 лет 12-16 лет

Мальчики Девочки Мальчики Девочки Мальчики Девочки

1 группа 11 12 19 20 3 7 72

2 группа И 8 11 13 0 1 4 47

Всего 22 20 30 33 3 | 11 119

Средний возраст пациентов в 1 группе составил 6,7 лет, во второй группе- 5,7 лет Группы были сравнимы по возраст}' и полу Анамнестические факторы риска

При изучении наследственной отягощенности учитывалось наличие аллергических заболеваний кожи, лор-органов, бронхолегочной системы, системных аллергических реакций, признаков пищевой непереносимости Данные отягощенной наследственности по аллергическим заболеваниям представлены в табл 4

Таблица 4.

Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям

№ Признак Частота % Р

I группа II группа

1 Отягощенность семейного анамнеза по аллергическим заболеваниям по линии матери 53,5±5 92 57,4±7,21 >0,05

2 Отягощенность семейного анамнеза по аллергическим заболеваниям по линии отца 66 2±5,61 61,7±7,09 >0,05

3 Отягощенность семейного анамнеза по аллергическим заболеваниям по обеим линиям 58,8% 41 2% >0,05

Из данных таблицы следует, что у больных обеих групп высока наследственная отягошенность по аллергическим заболеваниям, причем почти у половины больных, наследственность отягощена по обеим линиям Достоверно различимых данных между двумя группами полз'чено не было

При анализе родословных детей с АД преобладает частота семейной отягощенности по атопическому дерматиту (у 67,6% детей 1 группы, у 51,1% детей 2 группы), различия значимы с надежностью 93% (р=0,07)

Мы проанализировали частоту семейной отягощенности по рецидивирующим инфекционным заболеваниям кожи (хронический фурункулез, рецидивирующие стафилострептодермии, фолликулит, рожистое воспаление, абсцедирование, микробная экзема, рецидивирующий ячмень век), и по заболеваниям желудочно-кишечного тракта Полученные данные представлены в табл 5

Таблица 5.

Семейная отягощенность по инфекционным заболеваниям кожи и

заболеваниям желудочно - кишечного тракта

№ Признак Частота % Р

1 группа 2 группа

1 Отягощенность семейного анамнеза по инфекциям кожи б5,7±5,67 38,3±7,09 0,0034

2 Отягошенность семейного анамнеза по заболеваниям ж к т 76,4=5,14 70,2±6,67 0 45

3 Отягощенность семейного анамнеза по заболеваниям гепато-билиарной системы 40,9±6,05 19,1*5,74 0,01

Получены достоверные различия высокой частоты отягощенной наследственности по бактериальным инфекциям кожи и подлежащих тканей и по заболеваниям гепато - билиарной системы у детей 1 группы Отмечается высокая частота заболеваний желудочно-кишечного тракта в семьях исследуемых детей

Большую роль в формировании различной патологии играют особенности перинатального периода Проанализировав характер течения беременности, мы получили данные, представленные в табл 6

Таблица 6.

Особенности течения беременности и периода грудного

вскармливания.

№ Признак Частота % Р

1 группа 2 группа

1 Перенесенные острые и/или обострения хр инфекционных заболеваний во время беременности 87,1±4,00 65,2±7,02 0,004

2 Осложненное течение ^ беременности (гестозы) 67 6±5,55 58,7±7,26 0,32

3 Несбалансированное питание матери во время беременности и в период лактации 59,2±5,83 66,0±б,91 0,45

4 Соблюдение элиминационной диеты во время беременности и в период лактации 19,7±4,72 23,4±6,18 0,63

5 Антибактериальная терапия во время беременности и в период лактации 50,0±5,89 31,9±б,80 0,04

В обеих группах высока частота перенесенных острых и /или обострений хронических инфекционных заболеваний у матерей во время беременности, таких как острые респираторно-вирусные инфекции, хронические рецидивирующие герпетические инфекции, различные инфекционные заболевания урогенитального тракта, в том числе, кандидозный вульвовагинит, ангины или обострение хронических заболеваний бронхо-легочной системы, острые и хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, протекающие с интоксикацией и /или диареей

Показано, что инфекционные заболевания у матери во время беременности, кормления грудью и проведение курсов антибактериальной терапии достоверно чаще отмечены у матерей пациентов 1 группы Уточнение данных анамнеза позволили нам отметить, что многие матери не только не соблюдали гипоаллергенные диеты во время беременности и лактации, но получали несбалансированное и недостаточное питание Многие из них указывают на недостаточное потребление овощей, фруктов, белковых

продуктов, злоупотребление консервированными продуктами, содержащими ксенобиотики

Отмечается высокая частота обострений аллергических заболеваний у матерей во время беременности (у 35,7% матерей детей 1 группы и у 40% матерей детей 2 группы)

Мы проанализировали особенности течения заболеваний у детей первого года жизни, длительность грудного вскармливания, возраст введения коровьего молока, возраст манифестации АД до года, нарушения функций желудочно -кишечного тракта, применение системной антибаБстериальной терапии детям в возрасте до года Полученные данные представлены в табл 7

Таблица 7.

Особенности течения заболеваний в раннем возрасте._

№ Признак Частота, % Р

1 группа 2 группа

1 Бактериальные инфекции кожи и подкожной клетчатки до года 51,4±5,89 10,6±4,50 0,00001

2 Бактериальные инфекции кожи в периоде новорожденности 34 7±5,61 29,8±6,67 0,57

3 Первые проявления АД до 1 года 91,7±3,26 87,2±4,87 0,43

4 Длительность грудного вскармливания месяцы 7,21 ±0,78 6,57 ±0,82 0,58

5 Неустойчивый стз'л до года 97,2±1,9< 78 7±5,97 0 00097

6 Возраст введения коровьего молока, месяцы 5,24 =0,58 4,59 ±0,47 0,41

7 Клинические признаки непереносимости пищевых продуктов 95,8±2,35 100±0,00 0,07

8 Непереносимость лекарственных препаратов 50,7±5,93 44,7±7,25 0 52

9 Применение системной антибактериальной терапии по поводу инфекционных заболеваний 69 4±5,43 38,3±7,09 0,0007

Инфекционные заболевания кожи в периоде новорожденности документированы примерно у одной трети пациентов в обеих группах Как правило, представлены везикулопустулезом, паронихиями, омфалитом, инфицированной потницей, зкземой, пеленчатым дерматитом

В течение первого года жизни у пациентов 1 группы достоверно чаще возникали инфекционные поражения кожи и отмечались эпизоды неустойчивого стула, что, очевидно, послужило основанием для назначения повторных курсов антибактериальной терапии

На первом году жизни клинические признаки дисбактериоза кишечника, расстройства функций желудочно-кишечного тракта достоверно чаще

встречались у детей 1 группы У большинства больных обеих групп подтверждена пищевая сенсибилизация в раннем возрасте Полученные данные подтверждают огромную роль пищевой аллергии в формировании АД у детей и согласуются с данными литературы

Процент частоты респираторной аллергии был достаточно высок в обеих группах, но достоверных различий получено не было (у 51,4% детей 1 группы и у 48,9% детей 2 группы)

При углубленном анализе анамнестических данных были выделены нозологические формы сопутствующих бактериальных инфекций кожи и подлежащих тканей в 1 группе больных с АД, которые явились устойчивым клиническим признаком деления больных на группы фурункулез - 40,3%, импетиго - 59,7%, фолликулит - 48,6%, микробная экзема - 66,7%

У детей 2 группы, бактериальные инфекции кожи и подлежащих тканей в анамнезе, практически отсутствовали, отмечались единичные эпизоды импетиго и микробной экземы, которые встречались у 4,3% детей 2 группы

Клиническо - функциональная характеристика больных АД. Анализ частоты тяжести течения АД в сравниваемых группах показал достоверно значимую частоту преобладания тяжелого течения АД у детей 1 группы (19,4% у детей 1 группы и 4,3% у детей 2 группы) (р=0,01) Получены достоверные различия в преобладании распространенных форм АД у детей 1 группы (80,9% у детей 1 группы, 34,7% у детей 2 группы) (р=0,000001) На момент включения в исследование у больных 1 группы достоверно выше среднее значение индекса ЗССЖАБ (45,6- у детей 1 группы, 35,2-у детей 2 группы) (р=0,0001)

Выявлены достоверные различия по частоте встречаемости хронических заболеваний ЛОР органов у детей 1 группы Частота встречаемости хронического тонзиллита достоверно выше у детей 1 группы (37,7% у детей 1 группы и 15 5% у детей 2 группы соответственно) и достоверны различия по частоте встречаемости хронического аденоидита (65,3% у детей 1 группы, 31,9% у детей 2 группы) По данным частоты встречаемости инфекций полости рта достоверных различий в группах получено не было Достоверно чаще хронический гастродуоденит выявляется у детей 1 группы (рис 2)

90

ко ■

70 -60 50 1 40 30 20 10

|37Л_______|

щ ■; Й

31.9

38,3

■

. ■

ГТТ8>

Хр.тонзйлшгг* Хр.аденчидит* Ииф.кол-рга

С! Группа 1 и Группа 1

ХГД*

Примечаний * р<0.05.

Рис,2, Частота встречаемости сопутствующих инфекционных заболеваний других органов н систем в группах исследуемых больных.

Учитывая высокую частоту заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей исследуемых групп в возрасте до года, мы провели комплексное обследование пациентов с целью подтверждения или исключения патологии со стороны желудочно-кишечного тракта на момент обследования в клинике. Полученные результаты представлены и табл. 8.

Таблица К.

3 абол 1 е ванин ар га но в пищеварения к исследуемых группах.

№ | Признак Частота, % Г с

1 1 (группа 2 группа

!. Дисбактериоз кишечника ш,о±о,е £7,2±5.21 0,0006

; Дискинезия желчевыводящих 1 путей (13,447,18 40.0=11.55 0,0!

3, \ Деформация желчного пузьтря 1 42,0=9,17 26,7.+¡2.77 0,09

4 | Парэзитоз кишечника 19,7=10.63 8,5±13.95 о.ов

5. 1 Неустойчивы?! стул 70,4±4.60 53,2-0.04 0.05

1 6. 1 1 Хронический гастродуоденит 1 22.2 4 0,4 8,5-114.0 0,05

Ал лер го л огнчес кая характеристика больных.

Получены достоверные различия по среднему уровню содержания общего иммуноглобулина Ь в сыворотке крови детей с АД, у детей ] группы он

достоверно выше (483,9±94,90 МЕ/мл, и 222,9±42,06 МЕ/мд соответствен)© ) (Р=0,#|

У пациентов ] группы достоверно чаще была подтверждена бытовая сенсибилизация (р<0,01) и получены значимые; различия в выявлении 1-рисковой сенсибилизации с надежностью 92% (р=0.08): Процент сенсибилизации к пищевым аллергенам был достаточно высок в обеих группах; почти у половины пациентов обеих групп подтверждена сенсибилизация к пыльце растений.

Варианты сенсибилизации представлены на рисунке 3.

%

36

KS.7 .KfiJ

59.0

46.7 46,7

— ------ | w

[ Li,

Пищевая Бытовая

□ Грун 7 а 1

] )ыльцевая Грибковая

Т рул г] а 2

Примечание: * р<0,05. Рис.З. Спектр сенсибилизации у детей I и 2 группы.

Результаты микробиологических исследований.

Результаты бактериологических исследований посевов с пораженных АД участков кожи па момент включения и исследование представлены в табгГ. 9.

Таблица

Частота (%) высева 8. а и пи;; и в, ер|(к'Гтк1|х е очагов поражения кожи и из

носовых ходов, Рхт^ ____

№

! Наименование признака

1 группа

S. aureus

87,5+3,90

S.cpidcrmidis

1 Резистентные к антибиотикам штаммы S. aureus

29.2 ±5.4

t 4 1,7±5,Й

4. I Мульти резистентные

антибиотикам штаммы S. aureus

-|-----

I

2 группа

. Уровень _ значимости, р__

53.2i7.2S I

4S.9z7,3

<0.00003

<0.05

32,6+6.9

>0,05

19.U3.9

<0.05

№ пп Наименование признака 1 группа 2 группа Уровень значимости, р

5 Высев S aureus из нос ходов 41,4+5,9 59,6±7,2 =0,05

6 Сравнительное сопоставление высева S aureus с кожи и из нос ходов 37,1 ±5,8 40,4±7,2 >0 05

7 Титр обсемененности S aureus //10 КОЕ на 1 см2 83 0±3,8 25,0±4,6 0,000001

Из представленных результатов видно, что получены достоверные различия в частоте бактериологического высева S aureus у пациентов 1 группы, имеющих высокую частоту инфекционных заболеваний кожи в анамнезе Кроме того, у этих больных достоверно чаше отмечен высокий титр обсемененности очагов дерматита S aureus , достоверны различия частоты бактериологического высева мультирезистентных штаммов этого микроорганизма, что указывает, вероятно, на большую этиологическую и патогенетическую значимость S auieus в формировании и течении АД у детей с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи Выявлено, что у больных обеих групп высока частота колонизации слизистых носоглотки S aureus (у 41,4% пациентов 1 группы й 59,6% пациентов 2 группы соответственно)

Результаты исследования иммунного статуса.

Состояние клеточного звена иммунитета 1 и 2 групп больных АД представлено в табл 10

Таблица 10.

Состояние клеточного звена иммунитета у больных __атопическим дерматитом__

Параметры 1 группа 2 группа У здоровых детей

до 6 лет старше 6 лет до 6 лет старше 6 лет до 6 лет старше 6 лет

Т-л относит, % 62Д:Л,5 62,4±1 7 ' 60,2i?.,4 62-69 66-76

Т-л абсолют 2,4±0,2 1,6±0,1 2,0±0 2 1,9±0,3 1,8-3,0 1 4-2,0

В-л относит,% Ш±1.Д - i5,l±l,l 13;9±1,5 - 1з,ад,5_- 21-28 12-22

В-л абсолют 0,fcCÜ | 0 6±0,1 | 0,5^-0,1 : 0,5±0,1 0,7-1,3 0,3-0,5

Т-хелперы, отн, % 38,9*1,7 39,9±1,6 34,7=ь1 6 36Д±2,5 30-40 33-41

Т-хелперы, абс ¡.6x0,2 0,9±0,1 1,1±0,1 | 1,2±0 2 | 1,0-1 8 0,7-1,1

Т-киллеры, отн,% 22.61 U imskiS'i [25-32 27-35

Т-киллеры, абс 1 0±0.1 -0,6*0,1 - -0,8±0,2 0 8±0,2 0 8-1,5 0,6-0,9

Соотношение ТхЛГс 1 1,8±0,2 1 7±0,5 1 7±0 1 1,8±0,2 1,0-1,6 1 0-1,4

Примечание уровень по казателя в пределах нормъ U ypOBCt 1Ь показателя снижен

уровень показателя повышен

Представленные в табл 10 данные свидетельствуют о том, что у детей, больных АД отмечены изменения клеточного иммунитета по сравнению со здоровыми лицами (популяционный контроль, по данным Кетлинский С А, Калинина НМ Иммунология для врача СПб Гиппократ 1998 156 с) В целом можно отметить, что из 9 параметров, определяемых в каждой группе детей, от 4 до 6 параметров не соответствовали нормальному диапазону значений данного параметра в соответствующей возрастной группе Суммарно, из 36 параметров, представленных для всех обследованных групп пациентов, 21 (58,3%) не входят в диапазон нормальных значений

К числу измененных параметров относятся сниженное относительное количество Т-лимфоцитов (в 3-х группах из 4), в том числе Т-киллеров (в четырех группах из 4), снижение абсолютного количества Т-киллеров (в 2 х группах из 4), и повышение иммунорегуляторного индекса (соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов) во всех группах больных АД Такие изменения Т-клеточного иммунитета являются характерными для лиц с данной патологией и описаны ранее (В И Прохоренков и др, 2001, Атопический дерматит, 2002, Л В Лусс и др , 2005)

Численность Т-лимфоцитов-хелперов по относительным количествам входит в границы нормального диапазона во всех группах больных, и по абсолютным значениям в одной из четырех групп (группа 2, дети старше 6 лет ), превышает нормальные значения Кроме того, во всех обследованных группах детей снижено относительное количество В-лимфоцитов, причем в 3-х из 4-х подгрупп абсолютное количество В-лимфоцитов не соответствует диапазону нормальных значений

В то же время существенных различий по средним значениям показателей параметров клеточного иммунитета у детей групп 1 и 2 выявить не удалось

Однако по показателям гуморального иммунитета, зарегистрированы существенные различия Состояние гуморального звена иммунитета у детей больных АД представлено в табл 11

Таблица 11.

Состояние гуморального звена иммунитета у детей больных _____атоническим дерматитом. ____

Параметры 1 группа 2 группа У здоровых детей

до 5 лет старше 5 лет до 5 лет старше 5 лет до 5 лет старше 5 лет

М (г/л) 1 65±0 23 1 72±0 39 1,17±0,13 1,60±0Л2 0 052,00 0,65-1,65

О (г/л) 11,01±0,94 15,17*0,71 11,96±1,28 13,87±1,63 2 116,1 7 5-15,5

Ы А (г/л) 1,57±0,2б 1,67±0,09 0,91 ±0,10 1 30±0,14 0,012,00 1,25-2,5

1е Е (МЕ/мл) 442±132 562±159 139±52 346±70 10-50 20-100

Как видно из данных таблицы у детей 1-й группы выше была и концентрация 1§А, по сравнению с детьми 2-й группы В подгруппах до 6-ти лет, как и в подгруппах старше 6-ти лет, эти различия были достоверны (р<0,05) (соответственно, 1,57±0,26 против 0,91±0,10 и 1,67±0,09 против 1,3±0,14)

При определении фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов отмечено, что у детей группы 1, имевших осложненное течение заболевания, показатели были существенно ниже, чем у детей в группе 2, причем высокая достоверность различий определена для детей в возрасте до 6-ти лет (рис 4)

Ш ±1 рг^и Епг

I I ±1 00"ЗМ Еп о Меав

Группа I Группа II

До о лет

Группа 1 Группа II Старше б лет

Рис.4. Показатели фагоцитарной1 активное™ нейтрофилов у детей, больных атопическим дерматитом.

Таким образом, в целом у обследованных детей с АД выявлены существенные нарушения лимфоидного звена (уменьшение относительного числа Т - и В - лимфоцитов, Т-цитотоксических клеток и повышение иммунорегуляторного индекса), но достоверных различий между показателями детей 1 и 2 групп не определено Однако по некоторым параметрам иммунитета различия между показателями детей 1 и 2 групп были зарегистрированы уровни сывороточных иммуноглобулинов А и Ев группе 1 были значимо выше, чем у детей группы 2, а активность фагоцитирующих клеток у детей группы 1 до 6 лет была ниже, чем у детей группы 2

Полученные иммунологические данные выявили, что тенденция к более высокому содержанию Т-хелперов у детей 1 ¡группы никак не определяет лучший антибактериальный иммунный ответ, о чем свидетельствует тяжелое клиническое течение инфекционных осложнений в данной группе больных По-видимому, отсутствие защитного потенциала, связано с тем, что в ходе

иммунного ответа при ответе на инфекционный агент (в частности кокковую флору) необходима последовательная активность включения различных популяций Т-хелперов

Эффективность использования комбинированной терапии у детей с АД в сочетании с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи Учитывая выявленные нами закономерности было проведено исследование сравнительной эффективности двух схем терапии

Было исследовано 15 детей из 1 группы с высоким титром обсемененности очагов поражения кожи мультирезистентными штаммами S aureus

Длительность лечения составила 10-14 дней Основную группу составили 10 пациентов, которым до назначения базисной наружной противовоспалительной терапии был проведен десятидневный курс дечения иммуномодулирующим препаратом Ликопид (по 1 мг 1 раз в сутки 10 дней) сублингвально за 20-30 минуг до еды в утренние часы и десятидневный курс наружного антибактериального лечения мазью Бактробан (в соответствие с инструкцией мазь наносили 2 раза в день тонким слоем на пораженные участки кожи и осторожно втирали)

Группу сравнения составили 5 детей, лечение которых было начато непосредственно с назначения 1% крема Элидела

Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, степени тяжести АД на момент начала терапии (средний балл индекса SCORAD в основной группе был равен 35,2, а в группе сравнения 32,6), срокам заболевания

Оценка тяжести АД по SCORAD соответствовала средней степени тяжести

Все пациенты основной группы завершили лечение У пациентов обеих групп отмечено клиническое улучшение Однако у пациентов основной группы индекс SCORAD снизился в среднем по группе до 9,5 балла (снижение на 72%) В группе сравнения соответственно до 17,9 баллов (снижение на 55%) Один пациент из группы сравнения был исключен из исследования на 3 день лечения в связи с появлением выраженного зуда и жжения в области очагов АД после нанес ения 1 % крема Элидел

Безопасность использования препаратов, многократно доказанную в других исследованиях, мы контролировали, оценивая общее состояние пациентов (самочувствие, жалобы, данные объективного обследования), общеклиническое обследование (клинические анализы крови и мочи) Указаний на аллергические реакции у пациентов в ходе комбинированной терапии не было

После завершения рациональной юмбинированной терапии назначалась базисная стандартная терапия в зависимости от периода и тяжести АД

Наш клинический опыт показал, что включение Ликопида в комплексную терапию у пациентов с АД в сочетании с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи обеспечивает значительное повышение эффективности

наружной антибактериальной терапии, существенное снижение их курсовой дозы

Необходимы дальнейшие исследования с целью выявления и разработки оптимально эффективных схем лечения АД у детей с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи и подлежащих тканей

Выводы:

1 У детей с АД и рецидивирующими инфекциями кожи и подлежащих тканей имеется отягощенная наследственность по атонии (атопическому дерматиту) и семейная - по инфекционным заболеваниям кожи в сочетании с заболеваниями гепатобилиарной зоны у родственников в двух поколениях

2 Факторами риска возникновения бактериальных инфекций кожи у детей больных АД являются перенесенные матерью острые или обострения хронических инфекций во время беременности, применение системной антибактериальной терапии во время беременности и в период грудного вскармливания, нарушение функций желудочно-кишечного тракта в возрасте до года (неустойчивый стул), повторные бактериальные инфекции кожи и подкожной клетчатки и применение антибактериальной терапии по поводу этих заболеваний

3 У детей с АД в сочетании с рецидивирующими инфекциями кожи достоверно чаще выявлены сопутствующие инфекционные заболевания других органов и систем хронический тонзиллит, хронический аденоидит, хронический гастродуоденит

4 У большинства больных с АД выявлено обсеменение кожи стафилоккоком, но у детей с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи и подлежащих тканей отмечается гораздо более высокая частота бактериологического высева и титр колонизации кожи мультирезистентными штаммами золотистого стафилококка в очагах поражения

5 У детей с АД в сочетании с рецидивирующими инфекциями кожи достоверно чаще преобладают распространенные формы кожного процесса и тяжелое течение атопического дерматита

6 Различные формы стафилококковой и стрептококковой инфекции при АД способствуют усилению иммунной дисфункции, что проявляется более выраженной девиацией иммунного ответа в сторону ТЬ2, существенном повышении сывороточного уровня ^Е и угнетением активности фагоцитирующих клеток

7 В качестве стартовой терапии обострения АД у детей с бактериальными инфекциями кожи целесообразно использование комбинированной терапии, которая включает наружное применение Бактробана в сочетании с иммуномодулирующим препаратом Ликопид

Практические рекомендации.

1 Использование выявленных анамнестических факторов риска развития рецидивирующих инфекций кожи и подлежащих тканей позволят прогнозировать риск инфицирования детей с АД резистентными штаммами S auieus и в связи с этим разработать и внедрить методы профилактики и реабилитации

2 Проведение микробиологического исследования степени колонизации пораженной кожи позволят своевременно диагностировать носительство вирулентных штаммов S aureus и проводить комплексную терапию АД, которая улучшает результаты лечения

3 При анамнестическом и клиническом выявлении бактериальных инфекций у детей с АД терапию целесообразно начинать с наружного применения Бактробана в сочетании с иммуномодулирующим препаратом Ликопид

Список рабоч, опубликованных по теме диссертации

1 Косгрыкина Л Н Справочник педиатра Под редакцией Н П Шабалова СПб, издательский дом «Питер», 2005, 2-е издание 2007 (Арсентьев В Г,

Кострыкина Л Н, всего 19 соавт ) Раздел 3 Частная патология - болезни кожи и подкожной клетчатки Атопический дерматит, с 496

2 Кострыкина ЛН Носительство вирулентных штаммов золотистого стафилококка у детей с атоническим дерматитом /Кострыкина ЛН, Волков И И, Иванова НА// В сб Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ВМедА - СПб , - 2003 - С 56

3 Кострыкина Л Н Носительство вирулентных штаммов S aureus у детей с атопическим дерматитом / Кострыкина Л Н , Волков И И, Иванова НА// Тезисы докладов юбилейной российской научной конференции «Педиатрия из XIX в XXI век» - СПб , 2005 - С 107

4 Кострыкина Л Н Клинико-анамнестические и лабораторные особенности атопического дерматита у детей с рецидивирующими инфекциями кожи и подлежащих тканей /Кострыкина Л И, Иванова Н А , Шабалов Н П // Вестник Российской Военно- медицинской академии - 2007 -№1(17)-С 309-310

5 Кострыкина Л Н Клинико-лабораторные особенности формирования атопического дерматита у детей с бактериальными инфекциями кожи /Кострыкина Л Н, Иванова Н А , Шабалов Н П //Российский биомедицинский журнал Medline ru - 2007 - № 8 (32) - С 337- 348

Формат 60x84 '/,„ Заказ №

Подписано в печать $09 of

Объем 1 п.л_Тираж юо экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы

Атопический дерматит (АД) - самое распространенное воспалительное заболевание кожи у детей. В структуре аллергических заболеваний ведущее место принадлежит АД и составляет 50-75% (65).

За последние десятилетия во всем мире, в том числе и в России, отмечается значительный рост заболеваемости атопическим дерматитом у детей.

По данным эпидемиологических исследований в разных странах АД страдают от 10 до 28% детей (65). Данные официальной статистики, основанные на показателях обращаемости за медицинской помощью, как правило, занижены и не дают истинного представления о распространенности заболевания. Эпидемиологические исследования, проведенные в России, показали, что распространенность АД у детей колеблется от 5,2 до 15,5% (65).

АД существенно нарушает привычный для детей образ жизни. Высыпания на коже, зуд, нарушение сна, множественные ограничения в питании, выборе любимого занятия, трудности, возникающие в общении со сверстниками способствуют формированию психосоматических нарушений, снижают качество жизни ребенка. По степени влияния на качество жизни АД превосходит псориаз и сравним с такими серьезными состояниями, как ранний дебют сахарного диабета.

В настоящее время изучению патогенеза атопического дерматита посвящено большое число работ, иммунопатологические процессы, вовлеченные в патогенез АД хорошо изучены, однако эффективность терапии этого заболевания у ряда больных недостаточна. Возможно, это связано со значительной, но мало изученной ролью бактериальных инфекций кожи у детей, страдающих

АД

В настоящее время наибольшее внимание уделяется изучению роли Staphylococcus aureus в поддержании хронического воспаления кожи при АД у детей, особенно его тяжелых форм, резистентных к традиционной терапии.

Известно, что белок S. aureus, в частности, его энтеротоксиновый суперантиген, способен обострять и поддерживать кожное воспаление, стимулировать активацию Т-клеток и макрофагов, выступая в качестве дополнительного триггера. Длительная экспозиция антигенов S. aureus стимулирует Т-клетки к продукции аллергенспецифических IgE-антител, дегрануляции тучных клеток, эозинофильной инфильтрации, что усиливает хроническое аллергическое воспаление. С другой стороны, выраженность кожного воспалительного процесса и реакция на дополнительный бактериальный аллерген в большой степени зависит от иммунологической реактивности ребенка.

Не у всех больных АД наблюдаются эпизоды рецидивирующих бактериальных инфекций кожи и подлежащих тканей, таких как фурункулез, абсцеди-рование, остеофолликулит, повторные ячмени век, рожистое воспаление, микробная экзема. До настоящего времени не существует единого мнения о клинической и прогностической значимости носительства мультирезистентных штаммов S. aureus, нет четких рекомендаций по особенностям терапии АД с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи и подлежащих тканей, в связи с этим, большой интерес представляет изучение роли бактериального инфекционного фактора у детей с АД.

Цель работы

На основании изучения особенностей формирования и течения атопиче-ского дерматита у детей с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи и подлежащих тканей дать рекомендации по совершенствованию тактики лечения больных АД.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-анамнестические факторы риска развития рецидивирующих бактериальных инфекций кожи у детей с АД.

2. Определить бактериологический спектр колонизации очагов поражения кожи у детей с АД.

3. Проанализировать особенности клинического течения АД у детей с носи-тельством резистентных штаммов S. aureus.

4. Оценить иммунологические показатели у детей с АД, протекающим с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи.

5. Определить показания к назначению эффективной наружной антибактериальной терапии в сочетании с иммуномодулирующей терапией у детей больных АД с носительством мультирезистентных штаммов S. aureus.

Научная новизна работы

В процессе работы выявлены анамнестические факторы риска развития рецидивирующих бактериальных инфекций кожи и подлежащих тканей у детей с АД.

Установлено, что у больных АД с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи и подлежащих тканей по сравнению с пациентами, страдающими АД без склонности к бактериальному инфицированию кожи, имеются анамнестические данные, указывающие на более частые бактериальные, грибковые, персистирующие вирусные инфекции у матерей во время беременности; чаще встречаются инфекции респираторного, желудочно-кишечного тракта у детей в раннем возрасте; чаще выявляются очаги хронической инфекции в носоглотке и полости рта, хронические гастродуодениты.

Показано, что АД у детей с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи и подлежащих тканей, особенно при высеве резистентных штаммов S. aureus, протекает тяжелее, чем у детей, не склонных к инфицированию кожи.

Установлено, что у детей с анамнестическими указаниями на рецидивирующие бактериальные инфекции кожи даже при отсутствии клинических проявлений инфекционного процесса выявлена высокая плотность колонизации пораженных участков кожи S. aureus, что должно учитываться при назначении наружной терапии.

Установлено, что сочетание атопического и инфекционного поражения кожи сопровождается достоверно более высоким уровнем общего иммуноглобулина Е, наличием дисфункции макрофагально-фагоцитарной системы и более выраженной эозинофилией по сравнению с АД без инфекции.

Определены показания к назначению эффективной наружной антибактериальной терапии в сочетании с иммуномодулирующей у больных АД с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи и подлежащих тканей.

Практическая значимость

Использование выявленных анамнестических факторов риска рецидивирующих инфекций кожи и подлежащих тканей позволяют прогнозировать риск инфицирования детей с АД S. aureus и в связи с этим разработать и внедрить методы профилактики и реабилитации.

Проведение микробиологического исследования степени колонизации пораженной кожи позволяет своевременно диагностировать носительство вирулентных штаммов S. aureus и проводить комплексную терапию АД, которая улучшает результаты лечения.

Показана возможность использования в оценке степени тяжести АД показателя титра обсемененности мультирезистентными штаммами S. aureus, особенно в случаях сочетания с другими атопическими заболеваниями (бронхиальная астма и аллергический ринит).

Показана высокая терапевтическая эффективность наружного применения Бактробана в сочетании с иммуномодулирующим препаратом Ликопид у детей с АД, протекающим с повторными эпизодами бактериальных инфекций кожи и подлежащих тканей.

Положения, выносимые на защиту

1. Бактериальные инфекции кожи и подлежащих тканей являются частой сопутствующей патологией у детей с АД. Большую роль в возникновении рецидивирующих бактериальных инфекций кожи у детей больных АД играют выявленные факторы семейной отягощенности по бактериальным инфекциям кожи, и бактериальные, грибковые и персистирующие вирусные инфекции у матерей во время беременности.

2. У детей с АД в сочетании с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи выявлены очаги хронической инфекции в иммунокомпетентных органах.

3. Наиболее значимой причиной возникновения рецидивирующих бактериальных инфекций кожи является колонизация кожного покрова S. aureus. У детей с АД в сочетании с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи, особенно при высеве резистентных штаммов S. aureus, АД протекает тяжелее, чем у детей, не склонных к инфицированию кожи и ассоциирован с более повышенным уровнем общего иммуноглобулина Е, наличием дисфункции мак-рофагально-фагоцитарной системы и эозинофилией.

4. При анамнестическом и клиническом выявлении бактериальных инфекций кожи у детей с АД терапию целесообразно начинать с наружного применения Бактробана в сочетании с иммуномодулирующим препаратом Ликопид.

Внедрение результатов исследования.

Метод комбинированного лечения АД у детей с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи внедрен в практику работы клиники детских болезней ВМедА. По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ, в том числе одна в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены в июне 2005 года на юбилейной российской научной конференции «Педиатрия: из XIX в XXI век», посвященной 140-летию кафедры детских болезней Военно-медицинской академии и 120-летию со дня рождения выдающегося русского педиатра - профессора Михаила Степановича Маслова, на заседаниях Санкт-Петербургского общества детских врачей в 2005, 2007 годах, на научно- практической конференции молодых ученых ВМедА, секция дерматологии в 2005 году, на IV Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Сакт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», на VIII Всероссийской научно- практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» в апреле 2007 года.

Личный вклад автора

Автором составлена программа исследования. Разработана стандартизированная карта анамнестических факторов, влияющих на формирование рецидивирующих бактериальных инфекций кожи у детей, больных АД, которая включала в себя 25 признаков. Проведены осмотры больных с объективной оценкой степени тяжести АД на момент осмотра с использованием шкалы SCORAD (доля личного участия 100%). Выполнены бактериологические посевы на селективную среду из очагов поражения кожи у детей с АД (доля личного участия 100%). Математически - статистическая обработка результатов исследований проведена на кафедре медицинской статистики ВМедА (доля личного участия 90%). Анализ, интерпретация результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций выполнены самостоятельно автором на 100%.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 2 фотографиями, 12 рисунками и 14 таблицами. Список литературы содержит 188 источников, в том числе 89 - иностранных.

ВЫВОДЫ:

1. У детей с АД и рецидивирующими инфекциями кожи и подлежащих тканей имеется отягощенная наследственность по атопическому дерматиту и семейная - по инфекционным заболеваниям кожи в сочетании с заболеваниями гепатобилиарной зоны у родственников в двух поколениях.

2. Факторами риска возникновения рецидивирующих инфекций кожи у детей больных АД являются перенесенные матерью острые или обострения хронических инфекций во время беременности, применение системной антибактериальной терапии во время беременности и в период грудного вскармливания, нарушение функций желудочно-кишечного тракта в возрасте до года (неустойчивый стул), повторные бактериальные инфекции кожи и подкожной клетчатки и применение антибактериальной терапии по поводу этих заболеваний.

3. У детей с АД в сочетании с рецидивирующими инфекциями кожи достоверно чаще выявлены сопутствующие инфекционные заболевания других органов и систем: хронический тонзиллит, хронический аденоидит, хронический гастродуоденит.

4. У большинства больных с АД выявлено обсеменение кожи стафилок-коком, но у детей с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи и подлежащих тканей отмечается гораздо более высокая частота бактериологического высева и титр колонизации кожи мультирезистентными штаммами золотистого стафилококка в очагах поражения.

5. У детей с АД в сочетании с рецидивирующими инфекциями кожи достоверно чаще преобладают распространенные формы кожного процесса и тяжелое течение атопического дерматита.

6.Различные формы стафилококковой и стрептококковой инфекции при АД способствуют усилению иммунной дисфункции, что проявляется более выраженной девиацией иммунного ответа в сторону ТЪ2, существенном повышении сывороточного уровня ^Е и угнетением активности фагоцитирующих клеток.

7. В качестве стартовой терапии обострения АД у детей с бактериальными инфекциями кожи целесообразно использование комбинированной терапии, которая включает наружное применение Бактробана в сочетании с им-муномодулирующим препаратом Ликопид.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование выявленных анамнестических факторов риска развития рецидивирующих инфекций кожи и подлежащих тканей позволят прогнозировать риск инфицирования детей с АД резистентными штаммами S. aureus и в связи с этим разработать и внедрить методы профилактики и реабилитации.

2. Проведение микробиологического исследования степени колонизации пораженной кожи позволят своевременно диагностировать носительство вирулентных штаммов S. aureus и проводить комплексную терапию АД, которая улучшает результаты лечения.

3. При анамнестическом и клиническом выявлении бактериальных инфекций у детей с АД терапию целесообразно начинать с наружного применения Бактробана в сочетании с иммуномодулирующим препаратом Ликопид.