Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Роль индивидуальной устойчивости к стрессу в механизмах прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы

На правах рукописи

ГИЗЗАТУЛЛИНА Екатерина Александровна

РОЛЬ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ УСТОЙЧИВОСТИ К СТРЕССУ в

МЕХАНИЗМАХ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ Л

--- /

ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 г МАП 2014

гу Ижевск - 2014

005549491

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Брындина Ирина Георгиевна, доктор медицинских наук, профессор Жаров Виктор Владимирович

Официальные оппоненты: Девятаев Александр Михайлович -

доктор медицинских наук, профессор кафедры патофизиологии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России

Лапочкин Владимир Иванович -доктор медицинских наук, директор научно-клинического офтальмолагического центра "Леге Артис"

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России

Защита состоится «23» июня 2014 г. в 12:00 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.034.01 при ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49)

¡л / -С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49)

Автореферат разослан « '" ' —^ 2014 г.

Ученый секретарь ____

диссертационного совета > Зубаирова

доктор медицинских наук, профессор 'Ляйли Диляверовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) - одна из наиболее частых причин развития необратимой слепоты. В России насчитывается более 150 тыс. инвалидов по зрению вследствие глаукомы (Е.С. Либман, 2009). В последнее время в литературе накапливаются данные о продолжении снижения зрительных функций на фоне компенсации внутриглазного давления (ВГД) и, напротив, об отсутствии зрительных нарушений у некоторых людей на фоне повышенного ВГД (офтальмогипертензия), что делает необходимым поиск других факторов, определяющих течение ПОУГ. Основополагающим в патогенезе заболевания считается развитие глаукомной оптической нейропапш (ГОН), сопровождающейся структурными изменениями диска зрительного нерва с появлением дефектов поля зрения (А.П. Нестеров, 2000; В.В. Волков, 2001; Н.И. Курышева, 2006). Установлено, что ГОН включает потерю ретинальных ганглиозных клеток и их аксонов, а также потерю нервных клеток в латеральных коленчатых тепах и в некоторой степени даже в зрительной коре (N. Gupta, Y.H. Yucel, 2007; N. Gupta et al., 2009). Таким образом, при ПОУГ на всех уровнях зрительного анализатора обнаружены дегенеративные изменения.

С постоянным ростом требований, предъявляемых социальной средой, все более значимым становится влияние стрессовых факторов на нервную систему и организм в целом. Показано, что психогенный стресс приводит к росту заболеваемости многими психосоматическими патологиями, такими как артериальная гипертензия, иммунодефициты, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта и др. (В.Д. Тополянский, 1986; Г.В. Погосова, 2007; Y. Chida et al., 2008). Клинические и экспериментальные наблюдения свидетельствуют о существовании как людей, так и животных с различной предрасположенностью к развитию нарушений в сходных стрессогенных ситуациях (К.В. Судаков, 2005; Б.Б. Величковский, 2007).

В настоящее время значимая роль в реализации стрессовых влияний на клеточном уровне отводится производным сфинголипидов, которые считаются одними из ключевых сигнальных молекул (Y. Нашит, 2002; В. Land et al., 2008) и широко изучаются в качестве внутри- и межклеточных регуляторов при различных стрессовых воздействиях (Y. Нашит, 2000; Т. Levade, 2001). Так, церамид, как вторичный мессенджер, вызывает арест клеточного цикла, остановку роста и программированную гибель клеток (О. Cuvillier, 2002; W. J. Lee et al, 2004). Показано участие церамида во всех известных механизмах инициации апоптоза (М. Schenck et al., 2007). Выявлено, что церамид выступает в качестве ключевого посредника в реакциях окислительного стресса и дегенерации, индуцированной накоплением оксида азота в клетках сетчатки (N. Sanvicens, Т. G. Cotter, 2006).

До настоящего времени в литературе были представлены довольно скудные данные об особенностях реагирования на психогенный стресс больных глаукомой. Были отмечены характерный для них высокий уровень тревожности, высокий уровень личностных притязаний, снижение показателя качества жизни (Е.В. Козина, 2000; JI.E. Казачкова, 2000; В.Н. Алексеев, Н.С. Захарова, 2008).

Учитывая вышеизложенное, исследования механизмов влияния психоэмоционального стресса на течение глаукоматозного процесса являются весьма актуальными, в том числе в аспекте индивидуальной стресс-резистентности.

Цель исследования

Оценить влияние индивидуальной устойчивости к стрессу на характер течения первичной открытоугольной глаукомы для оптимизации тактики ведения больных, изучить возможные механизмы реализации этого влияния.

Задачи исследования 1. Изучить особенности индивидуальной устойчивости к психоэмоциональному стрессу больных ПОУГ.

2. У больных с различной резистентностью к психоэмоциональному стрессу оценить уровень показателей гидродинамики глаза, динамику основных зрительных функций, морфометрических параметров диска зрительного нерва и характер течения ПОУГ с использованием бальной оценки градиента прогрессирования заболевания.

3. Предложить алгоритм ведения больных ПОУГ с учетом уровня индивидуальной стресс-резистентности.

4. Оценить влияние эмоционального стресса на содержание сфинголипидов в тканях заднего сегмента глаза и плазмы крови крыс с различной стресс-резистентностью.

5. Оценить интенсивность дегенеративных изменений в сетчатке под действием эмоционального стресса у стресс-устойчивых и стресс-неустойчивых крыс.

Научная новизна

1. В работе впервые изучена зависимость характера течения ПОУГ от индивидуальной устойчивости пациентов к психоэмоциональному стрессу; на основании балльной оценки градиента прогрессирования заболевания показана более неблагоприятная динамика развития расстройств зрительных функций у лиц со «сниженной и низкой» стресс-резистентностью.

2. Предложен алгоритм ведения больных с учетом уровня индивидуальной стресс-резистентности, заключающийся в поддержании ВГД на нижней границе толерантных значений, проведении курсов нейропротекторной терапии до 4 раз в год, применении средств психологической коррекции у лиц со «сниженной» стресс-резистентностю.

3. В эксперименте впервые показано увеличение содержания церамидов и уменьшение содержания сфингомиелина в заднем сегменте глаза и плазме крови крыс под действием хронического стресса по сравнению с контролем и зависимость степени изменений от стресс-устойчивости животных.

4. Выявлено развитие дегенеративных изменений в ганглиозном слое под действием хронического стресса в виде уменьшения количества ганглиозных клеток на 22,4 % по сравнению с контролем.

Теоретическая и практическая значимость

Выявлен важный фактор на основании бальной оценки градиента прогрессирования ПОУГ - различия индивидуальной устойчивости к стрессу, который необходимо учитывать для более точного определения прогноза и тактики ведения пациентов. Для оптимизации лечебной тактики у больных ПОУГ предложен алгоритм, учитывающий уровень индивидуальной стресс-резистентности пациентов.

Проведенные исследования демонстрируют влияние эмоционального стресса на структуры глаза, зависимость степени возникающих изменений от индивидуальных типологических характеристик. Представлены экспериментальные данные, раскрывающие один из возможных механизмов реализации влияния эмоциональных стрессов на характер течения ПОУГ у лиц с различной индивидуальной стресс-устойчивостью.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. По данным психодиагностических тестов среди больных ПОУГ преобладают лица со «сниженной и низкой» устойчивостью к психоэмоциональному стрессу.

2. У пациентов со «сниженной и низкой» устойчивостью к развитию стресса установлено существенно более быстрое прогрессирование ПОУГ, чем у лиц, устойчивость к развитию стресса которых находится «в допустимых пределах».

3. В условиях экспериментального зоосоциального стресса в заднем отрезке глаза крыс наблюдается увеличение содержания церамида, более выраженное у стресс-неустойчивых особей и коррелирующее с аналогичными изменениями церамида в плазме крови.

4. Хронический психосоциальный стресс индуцирует у крыс развитие дегенеративных изменений в сетчатке глаза с уменьшением количества ганглиозных клеток, что в большей степени характерно для стресс-неустойчивых особей.

Апробация работы

Результаты работы были доложены и обсуждены на международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы современной медицины 2006» (Минск, 2006), Российской научно-практической конференции офтальмологов «Ижевские родники - 2008» (Ижевск, 2008), X, XII и XIV межвузовских научных конференциях молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2010, 2012, 2014), I Поволжской молодежной научно-практической офтальмологической конференции «ОКО - 2013» (Уфа, 2013), Всероссийском конгрессе с международным участием "Глаукома на рубеже веков", секция молодых ученых (Казань, 2013).

Достоверность полученных данных

Оценку значимости различий в группах проводили с помощью параметрического критерия Стьюдента и непараметрического критерия Манна-Уитни. Различия выборок считали статистически достоверными при р<0,05. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью расчета коэффициент корреляции Спирмена.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 5 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертация представлена в виде 125 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, клинических рекомендаций, выводов и списка литературы. Работа содержит

27 таблиц, 6 рисунков. Список литературы включает 272 источников (120 отечественных и 152 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований.

Исследование включало два раздела - клинический и экспериментальный.

Клинические исследования проведены на базе консультативной поликлиники Государственного учреждения здравоохранения Республиканской офтальмологической клинической больницы министерства здравоохранения Удмуртской республики (главный врач - В.В. Жаров) с 2007 по 2010 год.

Изучены амбулаторные карты 122 больных с диагнозом первичная открытоугольная глаукома I - III стадии с 2002 по 2010 год. Оценивали функциональные показатели зрительного анализатора ретроспективно (20022007) и проспективно (2007-2010). Все исследования больных проводились после получения информированного согласия.

По результатам психодиагностического исследования (батарея тестов «Стресс-резистентность», А.Б. Леонова, Б.Б. Величковский, 2004) пациенты были разделены на две группы: I группа (34 пациента) - лица с индивидуальной устойчивостью к развитию психоэмоционального стресса, находящейся «в допустимых пределах», П группа (88 больных) - пациенты со «сниженной и низкой» индивидуальной устойчивостью к развитию стресса. Пациентов с «высокой» индивидуальной устойчивость выявлено не было. Группы сравнивались между собой. Достоверных различий по полу и возрасту больных между группами выявлено не было.

Из исследования исключались больные сахарным диабетом, инфарктом миокарда менее полугодовой давности и другой соматической патологией в стадии обострения; лица с поражением зрительных нервов неглаукомного происхождения и другой патологией с грубыми изменениями на глазном дне

или в оптических средах, нивелирующими признаки прогрессирования глаукомы при периметрии, офтальмоскопии и других методах исследования.

Психодиагностическое исследование проводили с помощью компьютерной программы «стресс-резистентность», созданной в лаборатории психологии труда МГУ (А.Б. Леонова, Б.Б. Величковский 2004). Программа построена на серии апробированных опросников (STAXI, STAI, STDI и др.). По результатам ответов на вопросы программой производится расчет значения показателей по каждой шкале и интегрального показателя устойчивости к психологическому стрессу, в соответствии со значением которого пациент может быть отнесен к одной из групп: лица с «высокой», «находящейся в допустимых пределах», «сниженной и низкой» индивидуальной устойчивостью к стрессу (Б.Б. Величковский, 2007).

Функциональные исследования зрительного анализатора

Визометрия по стандартной методике (ежеквартально). Определение рефракции субъективным и объективным методом (авторефрактометрия). Тонометрия по Маклакову (ежеквартально). Биомикроскопия с помощью щелевой лампы (ежеквартально). Гониоскопия по Гольдману (каждые 6 месяцев). Прямая и обратная офтальмоскопия (не реже 1 раз в 6 месяцев). Статическая периметрия на сферопериметре «Периком» по программе «Глаукома» и кинетическая периметрия по Форстеру (1 раз в 6 месяцев). 40 пациентам (по 20 больных из каждой группы) выполнялась оценка состояния диска зрительного нерва методом конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии с использованием HRT II (Heidelberg Retina Tomograph, Heidelberg Engineering, Germany). Прибор обеспечивает объективный количественный анализ изменений, наблюдающихся при патологии диска зрительного нерва (ДЗН) (A.B. Куроедов, В.Ю. Огородникова, И.А. Романенко, 2009). HRT проводили в начале исследования и спустя 2 года.

40 пациентам из числа участников исследования (14 из 1-й группы и 26 из П-ой) производилась тонография с помощью тонографа ГлауТест-60,

Россия. Указанные 40 человек не имели в анамнезе операций по поводу глаукомы. Оценивались показатели истинного внутриглазного давления (Ро), коэффициент легкости оттока (С), минутный объем продукции водянистой влаги (F) (А.М. Шамшинова,1998). Полученные параметры сопоставляли с результатами соответствующих исследований за предыдущие годы наблюдения по данным амбулаторных карт.

Экспериментальные исследования проведены на 60 белых нелинейных крысах-самцах массой 180-220 г с соблюдением норм этического обращения с лабораторными животными (Страсбург, 1986 г., приказ МЗ РФ от 2003 г. № 267).

Изменения липидного состава заднего отрезка глазных яблок оценивали в хронических опытах при экспериментальном моделировании зоосоциального эмоционального стресса у 20 животных, а также у 10 интактных крыс (контроль).

У 10 животных после моделирования острого эмоционального иммобилизационного стресса и у 10 после моделирования хронического зоосоциального стресс, а также у 10 контрольных крыс проводили гистологические (окраска гематоксилином и эозином) и иммуногистохимические (методом TUNEL) исследования сетчатки для выявления признаков дегенеративных изменений. Иммуногистохимические исследования проводились в лаборатории нейрохимии Института биохимической физики им. Н.М. Эмануэля РАН.

Перед моделированием стресса животных тестировали согласно методу «открытого поля» (В. Е. Коплик, 1995), в результате чего были выделены 2 группы: стресс-устойчивые и стресс-неустойчивые (СУ и СН) крысы. Острый эмоциональный стресс моделировали иммобилизацией животных на спине в течение 12 часов. Для моделирования хронического зоосоциального стресса 2-х месячных крыс на 2 месяца помещали в изолированные клетки при естественном световом режиме и свободном доступе к воде и пище (Э.Р.

Уждавини, 1980). После окончания периода изоляции животных ссаживали попарно с ежедневной сменой партнера (модель сенсорного контакта, Н.П. Бондарь и соавт., 2008). Проведено 2 серии опытов, в которых крысы подвергались воздействию 10-дневного (10 животных) и 18-дневного (10 животных) зоосоциального стресса.

После окончания воздействий животных выводили из эксперимента путем декапитации под тиопенталовым наркозом, глазные яблоки энуклеировали. По экватору глазных яблок отсекали заднюю часть, из которой экстрагировали общие липиды смесью хлороформ/метанол 2:1 по Фолчу. Для разделения липидов на классы использовали метод восходящей хроматографии в тонком слое силикагеля по Boath et al. (2010). Использовали систему растворителей бутанол : вода : ледяная уксусная кислота (3:1:1) на пластинах фирмы "Merck" с УФ индикатором, Германия. Пластины проявляли в парах кристаллического йода. Локализацию фракций на пластинах определяли с помощью «свидетелей» - стандартных хлороформенных растворов сфинголипидов фирмы Avanti polar lipids, США. Расчет параметров и количественная оценка хроматограмм проводилась в условиях ультрафиолетового освещения, спектр излучения 365 нм с помощью программы «Sorbfil TLC Videodensitometer».

В день получения материала забирали кровь. Из 1 мл плазмы экстрагировали общие липиды смесью хлороформ/метанол 2:1 по Фолчу и с помощью описанной выше методики восходящей тонкослойной хроматографии по Boath et al. (2010) разделяли липиды на классы. Количественную оценку хроматограмм (содержание в пятнах церамида и сфингомиелина) проводили так же, как описано выше. В другой порции плазмы (0,2 мл) определяли содержание 11 -оксикортикостероидов (А.Г. Резников, 1980).

Для гистологического и иммуногистохимического исследования глаза животных после энуклеации фиксировали в 10% нейтральном формалине 24

часа и использовали для приготовления парафиновых срезов согласно стандартному протоколу (F. Sennlaub et al., 2002). Срезы толщиной 5 мкм приклеивали на стекла с адгезивным покрытием (Silane-Prep Slides, Sigma). После депарафинирования для иммуногистохимического исследования срезы обрабатывали методом TUNEL (Terminal desoxynucleotidyl transferase - mediated desoxyuridine triphosphate (UTP) - nick end - labeling). Метод заключается в выявлении свободных З'-ОН концевых групп ДНК путем их химического мечения модифицированными нуклеотидами, которые выявляются иммунопероксидазным методом. В качестве субстрата для пероксидазы был применен диаминобензидин (DAB). Апоптотические ядра приобретали коричневое окрашивание. После реакции для дополнительного прокрашивания интактных ядер срезы обрабатывали 0,5% метиловым зеленым.

Для гистологического исследования срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Производили подсчет количества ядер ганглиозных клеток в срезах, а также измерение толщины слоев сетчатки. Количество ганглиозных клеток подсчитывали при увеличении *400 от 300 мкм до 1300 мкм от края решетчатой пластинки. Толщина слоев сетчатки оценивалась при увеличении х400 на расстоянии 300 мкм от края решетчатой пластинки.

Статистическую обработку результатов исследований проводили методом вариационной статистики и корреляционного анализа с использованием программы «Statistica» 6.0. и Microsoft Excel 2007. Определяли следующие параметры: М - средняя арифметическая, ш -ошибка средней арифметической. Для оценки достоверности различий в группах использовали параметрический критерий Стьюдента (при условии нормального распределения) и непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия выборок считали статистически достоверными при р<0,05. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью расчета г -коэффициент корреляции (r-критерия Спирмена).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты клинического исследования

Под нашим наблюдением находилось 122 пациента (244 глаза из них с ПОУГ 237 глаз). Средний возраст пациентов составил 61,8±5,6 года, а средняя продолжительность диспансерного наблюдения за больными -7,2±1,0 года. Статистически достоверных различий между исследуемыми группами по данным признакам выявлено не было (рХ),05).

В результате выполнения больными батареи психологических тестов было выявлено две группы пациентов. 34 человека (21 женщина и 13 мужчин; 68 глаз) были отнесены к числу лиц с индивидуальной устойчивостью к психоэмоциональному стрессу, находящейся «в допустимых пределах» (27,9% от общего числа больных) - I группа. У 88 пациентов (58 женщин, 30 мужчин; 176 глаз) была определена «сниженная и низкая» индивидуальная устойчивость к развитию стресса (72,1% от общей численности) - П группа. Пациентов с «высоким» уровнем индивидуальной устойчивости не было зарегистрировано. Выявленное соотношение типов устойчивости среди больных ПОУГ несколько отличается от представленных в литературе данных популяции здоровых лиц, где «высокую» индивидуальную устойчивость демонстрируют 5-8%, «допустимый уровень» выявляется в 3040% случаев, «сниженным и низким» уровнем обладают 40-60% тестируемых (А.Б. Леонова и соавт., 2005; Б.Б. Величковскийй, 2007).

Анализ данных анамнеза о наличии наследственной предрасположенности к развитию ПОУГ выявил 17 больных, имеющих близких родственников с глаукомой (4 пациента в I группе - 11,8% и 13 во II - 14,8% от численности группы), что не составило достоверных различий между группами по данному признаку (р>0,05).

За время пребывания на диспансерном учете больные получали консервативное и оперативное лечение в отношении основного заболевания. Достоверных отличий между группами по соотношению применяемых гипотензивных препаратов и кратности их использования, как и по

количеству проведенных антиглаукомных операций не было обнаружено. В первой группе преобладали непроникающие гипотензивные операции, что косвенно свидетельствует о более благоприятном течении ПОУГ.

Анализ сопутствующей патологии глаз в I и II группах пациентов показал отсутствие достоверных межгрупповых различий. Большее разнообразие нозологических форм соматических заболеваний наблюдалось во второй группе (со «сниженной и низкой устойчивостью к стрессу»), В этой же группе достоверно выше оказалась заболеваемость сердечно-сосудистой патологией (р<0,05), что соответствует данным литературы о большей распространенности некоторых соматических заболеваний у людей с низкой резистентностью к стрессу (Ю.В. Щербатых, 2005).

Анализ распределения стадий ПОУГ в изучаемых группах не выявил достоверных различий между ними в начале исследования (р>0,05).

Особенности изменения функциональных показателей органа зрения у пациентов с различной устойчивостью к стрессу

Исходная средняя острота зрения с полной коррекцией в I группе составила 0,786±0,049, а во II группе 0,741±0,067. В завершении исследования средние значения остроты зрения снизились в обеих группах (до 0,511±0,066 и 0,448±0,078 соответственно). Значимых отличий по данному показателю между группами найдено не было (р>0,05).

На основании данных кинетической периметрии по Ферстеру был проведен анализ изменения сумм градусов полей зрения по 8 меридианам в группах исследования за период наблюдения (рисунок 1).

Рисунок 1 - Динамика показателей периметрии по Ферстеру у больных ПОУГ с различной стрессрезистентностью (сумма градусов по 8-и меридианам). Примечание: *- р<0,05 в сравнении с контролем; # -р<0,05 -межгрупповые различия

Исходно по сумме градусов полей зрения группы достоверно не различались. Сужение полей зрения в I группе за время наблюдения в среднем составило 59,3±28,35° (р<0,05), а во П - 125,8±41,45° (р<0,01). В конце периода наблюдения данные кинетической периметрии больных со сниженной и низкой резистентностью (II группа) были достоверно хуже результатов I группы (р<0,05).

При оценке результатов статической компьютерной периметрии (рисунок 2) было выявлено увеличение числа абсолютных скотом у больных I группы на 12,13±4,5%, а у пациентов П группы более существенное - на 24,77±6,13% (р<0,05).

■ Исходные жншчаимя а Итоговые значения

40 "г»

35 30^ Ли —

28 20

15 10 т ж

I группе II группе

Рисунок 2 - Динамика показателей статической периметрии у больных ПОУГ С разной стрессрезистентностью. А - динамика количества абсолютных скотом, %; Б - динамика количества относительных скотом, %. Примечание: см. рис.1.

Число относительных скотом также увеличилось на 7,42±3,16% и 21,89±5,05% в I и II группах соответственно (р<0,05). Статическая периметрия, как и кинетическая, продемонстрировала достоверно более существенные изменения полей зрения во II группе больных, что указывает на более значительное нарушение функции сетчатки и ДЗН.

В ходе изучения исходного тонометрического ВГД до назначения лечения различий между группами выявлено не было. Значения ВГД составили 27,74±3,34 и 28,8±4,18 мм. рт. ст. в I и II группах соответственно (р>0,05). В дальнейшем ВГД контролировали в максимально жестком соответствии с давлением цели для данной стадии заболевания с целью минимизации влияния этого фактора на прогрессирование болезни. В итоге исследования ВГД в группах также достоверно не различалось (р>0,05).

Для более детального изучения особенностей гидродинамики был проведен анализ изменения данных тонографии 40 пациентов (14 и 26 из I и II групп соответственно). Впервые тонографию назначали при выявлении ПОУГ, до подбора лечения. Повторное исследование осуществлялось через 3 года пациентам, которым еще не проводилось оперативное лечение. Анализировалась динамика истинного ВГД (Ро), коэффициента легкости оттока водянистой влаги (С) и скорость продукции жидкости (F). При сравнении как исходных данных, так и результатов повторной тонографии в группах ни по одной из величин достоверной разницы выявлено не было. Таким образом, влияние индивидуальной стресс-устойчивости на изменение уровня ВГД и показателей гидродинамики нами обнаружено не было.

При сравнении изменений морфометрических параметров ДЗН у пациентов изучаемых групп (по 20 человек из каждой группы) в начале наблюдения и через два года, с помощью ретинального томографа (HRT-II) оценивали следующее параметры: площадь экскавации ДЗН (cup area); отношение площади экскавации к площади ДЗН (cup/disc area ratio); объем экскавации ДЗН (cup volume); объем неврального пояска (rim volume).

Исходные значения изученных параметров ДЗН в группах исследования значимо не отличались. Последующее измерение выявило достоверные различия между группами по среднему объему неврального ободка диска зрительного нерва (rim volume) и по соотношению площади экскавации к площади ДЗН (cup/disc area ratio) (рисунок 3).

* р<0,05; # р<0,05 * рХ>,05; # р<0,01

Рисунок 3 - Динамика данных НЯТ у больных ПОУГ с разной стресс-резистентностью. А - отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва, Б -объем неврального пояска, мм3. Примечания: см. рис. 1.

Прогрессирующее увеличение площади экскавации ДЗН и уменьшение объема неврального ободка ДЗН является признаком развития дегенеративных изменений в сетчатке и зрительном нерве (A.B. Куроедов, В.В. Городничий, A.C. Александров, 2009), которые по нашим данным зависели от уровня индивидуальной резистентности к стрессу.

У 40 пациентов (по 20 из каждой группы) была проведена оценка скорости прогрессирования заболевания в баллах на основании изменений четырех основных показателей, каждому из которых было присвоено определенное количество баллов в соответствии с его значимостью в определении прогрессирования ПОУГ, объективностью и степенью выраженности изменений у данного больного: острота центрального зрения (от 0 до 3 баллов), изменение поля зрения (0-6 баллов), изменение объема неврального ободка ДЗН (0-8 баллов) и изменение соотношения площади экскавации к площади ДЗН (0-8 баллов). Для периметрии и морфометрических параметров ДЗН присвоение баллов также зависело от исходной стадии заболевания. Для каждого пациента подсчитывали сумму баллов, характеризующую индивидуальный градиент прогрессирования глаукомы. Определяли средний градиент прогрессирования в группах исследования и сравнивали их между собой. В I группе средний градиент прогрессирования составил 13,1 ± 1,6 балла, а во П 19,4 ± 1,7 балла (р<0,05). Следовательно за период наблюдения прогрессирование ПОУГ во II группе было на 32,4 % быстрее, чем в I.

Таким образом, в клиническом исследовании по данным статической и кинетической периметрии, а также морфометрическим параметрам диска зрительного нерва выявлено более быстрое прогрессирование ПОУГ и более выраженное ухудшение зрительных функций в группе больных «со сниженной и низкой» индивидуальной устойчивостью к эмоциональному стрессу.

Результаты экспериментального исследования

Выявленные в клинике особенности прогрессирования ПОУГ обусловили необходимость изучения механизмов этого явления в эксперименте, одним из которых может являться развитие дегенеративных изменений в сетчатке под действием стресса.

Содержание нерамида и сфингомиелина в заднем сегменте глаз и плазме крови крыс с различной стресс-устойчивстью изучали при моделировании хронического зоосоциального стресса (10 и 18 дней). Полученные результаты в группах разноустойчивых крыс сравнивали между собой и с контролем, которым послужили 10 интактных животных (таблицы 4, 5).

Таблица 4 - Сфинголипиды в заднем сегменте глаза у крыс с разной стресс-устойчивостью при зоосоциальном стрессе (в мкг на мг ткани)

Церамид Сфингомиелин

СУ СН СУ СН

Контроль 1,03±0,34 2,33±0,97 2,88±0,43 3,37±0,90

Стресс (10 дней) 4,47±0,90 * 13,83±3,0*# 1,38±0,35 * 0,50±0,10 « #

Стресс (18 дней) 3,20±0,81 * 6,10±1,30 ♦# 1,77±0,20 * 0,98±0,16 » #

Примечания: *-р<0,05 в сравнении с контролем; # -р<0,05-межгрупповыеразличия

СУ - стрессоустойчивые, СН - стресснеустойчивые Таблица 5 - Сфинголипиды в плазме крови крыс с разной стресс-устойчивостью при зоосоциальном стрессе (в мкг на 1 мл)

Церамид Сфингомиелин

СУ СН СУ СН

Контроль 0,034±0,007 0,041±0,009 0,021±0,004 0,016±0,0029

Стресс (Юдней) 0,072±0,01* 0,18±0,036 *# 0,01±0,0018* 0,004±0,0009*#

Стресс (18 дней) 0,06±0,0087* 0,132±0,027*# 0,012±0,001* 0,008±0,0012*#

Примечания: см. табл.4.

В контрольной серии содержание церамида и сфингомиелина у СН животных достоверно не отличалось от его количества в исследуемых тканях СУ крыс. Под действием 10- и 18-дневного зоосоциального стресса как в заднем сегменте глаза, так и в плазме содержание церамида достоверно увеличилось в обеих группах в сравнении с контролем, а количество сфингомиелина достоверно уменьшалось. В группе СН животных изменения

оказались более выраженным, чем в группе СУ крыс. Различия между типами животных в обеих сериях эксперимента оказались достоверными (р<0,05).

Изменения содержания церамида и сфингомиелина имели значительные соответствия и взаимнообратную направленность, что согласуется с данными литературы о связи их метаболических превращений (R. Christopher et al., 2010).

Для выявления наличия или отсутствия связи между изменением содержания изучаемых фракций липидов в структурах заднего сегмента глаза и плазме крови был проведен корреляционный анализ. При сравнении содержания церамида в заднем сегменте глаза и плазме крови была выявлена сильная прямая зависимость, как у СУ, так и у СН животных (г=0,91 и г=0,88 соответственно, р<0,05). Это, по нашему мнению, может указывать на системный характер происходящего под действием стресса изменения обмена исследуемых сфинголипидов.

Аналогичная по силе и направленности зависимость наблюдалась и при сравнении содержания сфингомиелина в заднем сегменте глаз и плазме крови у обоих типов животных - СУ и СН (г=0,82 и 1=0,87 соответственно, р<0,05), что может бьггь объяснено расходованием сфингомиелина в реакции образования церамида. Сильная обратная зависимость с высоким уровнем достоверности была выявлена между содержанием церамида и сфингомиелина в тканях заднего сегмента глаз СУ и СН животных (г = - 0,91, р<0,05 и г = - 0,8, р<0,05 соответственно). Это согласуется с представлениями о тесной взаимосвязи метаболизма указанных липидов и позволяет сделать вывод об усилении образования церамида путем сфингомиелиназного гидролиза (R. Christopher et al., 2010). Однако подобной достоверной связи не удалось обнаружить между содержанием церамида и сфингомиелина в плазме крови обоих типов животных, что, вероятно, может указывать на активность иных путей метаболизма церамида и сфингомиелина в разных тканях организма, что приводит к ослаблению корреляционных взаимодействий на системном уровне.

Для проверки наличия связи между содержанием в структурах заднего сегмента глаз и плазме крови сфинголипидов с концентрацией в плазме «гормонов стресса», проводили корреляционный анализ полученных в исследовании экспериментальных данных с содержанием 11-оксикортикостероидов (11-ОКС) в плазме крови тех же животных (определение 11-ОКС проводилось H.H. Васильевой и соавт.). У всех подопытных крыс не было выявлено достоверных взаимосвязей между концентрацией в плазме крови 11-ОКС и содержанием в заднем сегменте глаз и плазме как церамида, так и сфингомиелина. Это позволило высказать предположение, что глюкокортикостероиды, которые, как известно, способны усиливать образование церамида в ряде тканей (W.L. Holland,2007) не оказывают влияния на исследуемые нами показатели в условиях выбранной модели стресса.

Иммуногистохимическое исследование заднего отрезка глаз животных. подвергшихся хроническому зоосоциальному стрессу, позволило обнаружить у 2-х из 10-и животных опытной группы (1 стрессоустойчивая и 1 стрессонеустойчивая крыса) отдельные TUNEL-положителыгые ядра в ганглиозном слое сетчатки (рисунок 6). В других слоях сетчатки, а также в

контроле апоптотических ядер выявлено не было.

ГС

ВСС

ВЯС

Рисунок 6 - Апоптотические клетки в сетчатке крыс (TUNEL)

Примечание: А - контроль СУ крыса, Б - окрашивание сетчатки СУ крысы, экспериментальная серия. ГС- ганглиозный слой, ВСС- внутренний сетчатый слой, ВЯС- внутренний ядерный слой, Стрелками указаны TUNEL-положительные ядра клеток сетчатки.

Для выявления признаков дегенеративных изменений в ходе гистологического исследования производили подсчет количества ядер ганглиозных клеток в срезах, измерение толщины ганглиозного слоя, а также толщины других слоев сетчатки (рисунок 7).

СУ СИ СУ сн

Рисунок 7 - Результаты гистологического исследования сетчатки СУ и СН крыс при 10-дневном зоосоциальном стрессе. Примечание: А - количество ядер ганглиозных клеток сетчатки; Б - толщина ганглиозного слоя сетчатки (в мкм). *- р<0,05 в сравнении с контролем; # -р<0,05—мезкгрупповыеразличия

Как видно из диаграмм количество ганглиозных клеток и толщина ганглиозного слоя под действием зоосоциального стресса уменьшались, что оказалось статистически значимым в группе СН крыс. В эксперименте достоверной также оказалась разница в изменении количества ганглиозных клеток у разных типов животных.

При остром иммобилизационном стрессе как в ходе иммуногистохимического, так и гистологического исследования достоверных признаков дегенеративных изменений выявлено не было.

Таким образом, обнаружено нарастание содержания проапоптотического фактора — церамида, признаки дегенеративных изменений ганглиозного слоя сетчатки под действием хронического зоосоциального стресса, зависящие от стрессрезистентности животных, и их отсутствие при остром стрессовом воздействии. Указанное позволяет предположить, что длительные повторные эпизоды стресса или тяжелое стрессовое воздействие может привести к более выраженным дегенеративным изменениям в сетчатке за счет накопления свободных радикалов, нейротоксических агентов (эксайтотоксичность) или за счет увеличения генерации церамида, способного активировать апоптоз клеток сетчатки (А.Вагак е1 а1., 2005; N. Затасепв е! а!.,2006; О. Ь.Сегтап, е1 а1,2006 ).

Выводы:

1. Среди больных ПОУГ преобладают лица со «сниженной и низкой» индивидуальной резистентностью к психоэмоциональному стрессу (72,1%), больные с «допустимым» уровнем индивидуальной стресс-резистентности

составляют 27,9%, пациенты с «высокой» стресс-резистентностью не выявлены (на основании системы тестов «Стресс-резистентность»),

2. У больных ПОУГ со «сниженной и низкой» резистентностью к психоэмоциональному стрессу на фоне нормализованного ВГД наблюдается достоверно более быстрое прогрессирование заболевания (на основании объективных показателей ретинотомографии ДЗН и по данным периметрии) в сравнении с пациентами с «допустимым» уровнем стресс-резистентности.

3. Обобщение полученных результатов позволяет рекомендовать алгоритм ведения больных ПОУГ с учетом уровня индивидуальной стресс-резистентности заключающийся в поддержании ВГД на нижней границе толерантных значений, проведении курсов нейропротекторной терапии до 4 раз в год и применении средств психологической коррекции и психофармакотерапии у лиц со «сниженной и низкой» устойчивостью к стрессу.

4. В эксперименте у стресс-неустойчивых животных под действием 10-дневного зоосоциального стресса происходит более выраженное накопление церамида в структурах заднего сегмента глаз (в 5,9 раз) и плазме крови (в 4,3 раз), чем у стресс-неустойчивых особей.

5. Под действием хронического зоосоциального стресса у стресс-неустойчивых животных выявлено развитие признаков дегенеративных изменений в ганглиозном слое сетчатки (уменьшение количества клеток и толщины ганглиозного слоя сетчатки).

Клинические рекомендации

На основании результатов проведенных клинических исследований для оптимизации тактики ведения больных ПОУГ и повышения эффективности лечения мы рекомендуем учитывать индивидуальные психофизиологические особенности, в том числе индивидуальную устойчивость к стрессу. Это позволит выделить группу пациентов, при лечении ПОУГ у которых более чем у других будет эффективно применение средств, повышающих индивидуальную резистентность к стрессу. С этой целью нами разработан следующий алгоритм (рисунох 8).

Выявление у больного ПОУГ

i

Определение индивидуального уровня стресс-резмстешност

1 i

"долустю&в?* и>оее**ь "ожженным и нкзтй" уровень

I I

Поддержание ВГД к« уровне толерантного Поддержат» ВГД не нижней границе толерантных значений

1 I

Нейропретекторкая терапия курсы 1-2 раза в год Нейропротекторная теряяия курсы 2-4 рам в год

применение средств психологической коррекции лсихофармакетералии

Рисунок 8 - Алгоритм ведения больных ПОУГ с учетом индивидуальной стресс-резистентности

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гиззатуллина, Е.А. Динамика зрительных функций при первичной открытоугольной глаукоме с нормализованным внутриглазным давлением у больных с различной стресс-резистентностью / Е.А. Гиззатуллина, И.Г. Брындина, В.В. Жаров // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2011. - № 14 (133).-С. 88-90.

2. Гиззатуллина, Е.А. Особенности течения первичной открытоугольной глаукомы у пациентов с различной резистентностью к психологическому стрессу / Е.А. Гиззатуллина, И.Г. Брындина, В.В. Жаров и др. // Глаукома. Журнал НИИ глазных болезней РАМН. - 2011. - №4.-С. 19-21.

3. Гиззатуллина, Е.А. Церамяды сетчатки глаза при хроническом психоэмоциональном стрессе у крыс с различной сгрессрезистентностыо / Е.А. Гиззатуллина, И.Г. Брындина // Вестник уральской медицинской академической науки. - 2012. - №2 (39). - С. 109-110.

4. Брындина, И.Г. Индивидуальная резистентность к психологическому стрессу больных первичной открытоугольной глаукомой / И.Г. Брындина, В.В. Жаров, О.С. Глазачев, Е.А. Гиззатуллина // Офтальмологические ведомости. - 2013. - Т. 6. - №3. -С. 22-25.

5. Гиззатуллина, Е.А. Влияние хронического психоэмоционального стресса на содержание сфинголипидов заднего сегмента глаза и плазмы крови крыс с различной стресс-резистентностью / Е.А. Гиззатуллина, И.Г. Брындина // Вестник современной клинической медицины. - 2014. - Т. 7. - №3. - С. 60 - 62.

6. Брындина, И.Г.Особенности течения первичной открытоугольной глаукомы у больных с различной резистентностью к стрессу / И.Г. Брындина,

В.В. Жаров, Е.А. Гиззатуллина // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - 2010. - Т. 48. — С. 17-18.

7. Брындина, И.Г. Влияние стрессрезистентности пациентов на течение первичной открытоугольной глаукомы / И.Г. Брындина, В.В. Жаров, Е.А. Гиззатуллина, И.А. Кубарева // Научно-практическая конференция, посвященная 25-летию ГУЗ кемеровской областной клинической офтальмологической больницы «Актуальные вопросы офтальмологии»: сб. науч. труд. - Кемерово, 2010. - С. 76-78.

8. Гиззатуллина, Е.А. Роль индивидуальной устойчивости к стрессу в механизмах прогрессировавия первичной открытоугольной глаукомы / Е.А. Гиззатуллина, И.Г. Брындина // XIX Межгородская конференция молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии»: сб. науч. трудов. - СПб., 2013.-С. 22-24.

9. Гиззатуллина, Е.А. Особенности индивидуальной резистентности к психологическому стрессу больных первичной открытоугольной глаукомой и их влияние на характер течения заболевания / Е.А. Гиззатуллина // Вестник Башкирского государственного медицинского университета. - 2013. - №2 (приложение). — С. 71-76.

10. Гиззатуллина, Е.А. Роль индивидуальной стресс-резистентности в индукции нейродегенеративных изменений в сетчатке при психоэмоциональном стрессе / Е.А. Гиззатуллина // V Международный молодежный медицинский конгресс «Санкт-Петербургские научные чтения-2013», СПб, 2013. - С.212-213.

Список сокращений:

ВГД - внутриглазное давление

ВСС - внутренний сетчатый слой

сетчатки

ВЯС - внутренний ядерный слой сетчатки

ГКС — ганглиозные клетки сетчатки ГОН - глаукомная оптическая нейропатия

ГС - ганглиозный слой сетчатки ДЗН — диск зрительного нерва

НСФ - наружные сегменты

фоторецепторов

НЯС - наружный ядерный слой

ПОУГ - первичная открытоугольная

глаукома

СН - стресс-неустойчивые

СУ - стресс-устойчивые

СМ- сфингомиелин

CJI - сфинголипиды

HRT - Heidelberg Retina Tomography

Подписано в печать 15.04.2014. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Уч.-изд. л. 1,00. Усл.-печ. л. 1,00. Заказ № 1680. Тираж 100. КнигоГрад — издательство, типография.

Тел./факс: (3412) 56-95-53 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 244.