Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль и место малопоточной мембранной оксигенации крови в лечении больных абдоминальным сепсисом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И Л1ЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИр^ЧЕС^ИП ИНСТИТУТ имени М. Ф. ВЛАДИМИРСКОГО

<? С.-:; :

на правах рукописи УДК (616.94—08—612.127)

ВАСИН ЮРИЙ ВИКТОРОВИЧ

РОЛЬ И МЕСТО МАЛОПОТОЧНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ КРОВИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ

(14. 00.27. — ХИРУРГИЯ)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Москва — 1995

" У' у /

Работа выполнена в Московском областном научпо-псследоватсльсш клиническом институте им. А1. Ф. Владимирского.

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

профессор Лобанов А. И,

Научный консультант — доктор медицинских наук,

профессор Тишешша Р. С.

Официальные оппоненты: " ".•......

доктор медицинских наук, профессор Цыпнн А. Б. доктор медицинских паук, профессор Кригер А. Г.

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт скорой помощи имени Склифосовского Н. В.

на заседашш диссертационного совета (К 084. 02. 01) Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М. Ф. Владимирского (129110, Л1осква, ул. Щепкина, д. 61/2, корпус 15)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ имени М. Ф. Владимирского

Автореферат разослан «.!??.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Сухоносенко В. М.

Защита состоится

час.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Лечение больных абдоминальным сепсисом остается одной из сложных и до конца не решенных задач современной хирургии. Широкое использование шшазивных лечебпо-диагпостпчсскнх методик, проведение сложных, длительных и травматичных оперативных вмешательств, увеличение количества резистентных к антибиотикам штаммов микробов, сопровождается увеличением числа больных с гнойно-септическнмп осложнениями (Дмитриев А. Е. и соавт., 1991; Лупальцев В. II. и соавт., 1992).

Несмотря на введение в хирургическую практику новых хирургических концепции, антимикробных препаратов, новых подходов к гемодинамической, респираторной и почечной поддержки, результаты лечения остаются не удовлетворительными. Летальность по-прежнему остается высокой и достигает 70% (Шуркалпп Б. К. и соавт., 1992; Эндер Л. А. и соавт., 1993).

Угнетение функции детокешшрующнх органов и систем сопровождается накоплением в организме вторичных эндотоксинов и формированием синдрома эндогенной интоксикации '(Дячук И. А. и соавт., 1994; Рейс Б. А. и соавт. 1994).

Способность токсических продуктов вызывать генерализацию патологического процесса, тканевая гипоксия, развитие вторичного иммунодефицита, активация реакций свободно-радикального окисления липндов, разобщение ее с антиоксидан-тной системой приводит к морфо-функциональной, органической недостаточности органов и систем организма. Как следствие, некоррнгирующинея эндотоксикоз становится основной причиной смерти больных абдоминальным сепсисом (Абидова С. С. и соавт., 1994; Вессльскип И. Ш. и соавт., 1992; Григорян Р. А. и соавт., 1988; Махнев А. В. п соавт., 1990; Белобородова И. В. и соавт., 1994; Рябов Г. А., 1988; Семенов В. Н. и соавт., 1994; Грпнштейн Ю. И. и соавт., 1994; Штейгервальд Ф. Ф. и соавт., 1991). В связи с этим, становится актуальным проведение терапии, способной предупреждать развитие необратимых нарушений структуры и функций органов и систем, способствующих процессам репарации и адаптации. Применение различных методов детоксикацни, таких как гемосорбпня, лим-фосорбция, плазмаферез, гемофильтрация позволяет активно воздействовать на течение эндотоксикоза (Буянов В. М. н соавт., 1991; Ватазин А. В. и соавт., 1994; Черкас Д. Д. и соавт.,

1992; Кузин М. И. и соавт., 1990; Шнмаико И. И. и соавт., 1993).

Развитие высоких технологий приводит к появлению новых методов экстракорпоральной поддержки. Одним из таких методов является малопоточная мембранная оксигенация крови (ММО). Механизм действия мембранного оксигенатора основан на элиминации углекислого газа и насыщения крови кислородом (Кавкало Д. Н. 1991; Рейс Б. А. и соавт., 1994; Коротаев Г. М. И соавт., 1991; Gasche Y. et. а!., 1994; Rivers R. et. al., 1984; Bergman P. et. al., 1994).

В настоящее время малопоточная мембранная оксигенация крови находит широкое клиническое применение. Имеются литературные данные о применении метода с целыо улучшения реологических свойств крови (Чилая С. М. и соавт., 1985), оксигенации питательных растворов (¡Шиманко И. И. и соавт., 1991). Положительная динамика в лечении больных с посттравматическим отеком головного мозга наблюдается при комбинированном применении малопоточной мембранной оксигенации крови с традиционными методами легочной вентиляции. Имеются сведения о применении малопоточной мембранной оксигенации крови с гемосорбцией при дыхательной недостаточности, плазмаферезом у больных с гпойно-септиче-скими осложнениями заболеваний органов брюшной полости (Шкроб Л. О. и соавт., 1994). Сообщения о применении малопоточной мембранной оксигенации крови у больных абдоминальным сепсисом единичны.

Вместе с этим, в этих работах не разработаны показания и противопоказания к проведению процедуры у больных абдоминальным сепсисом, не определен оптимальный режим проведения малопоточной мембранной оксигенации крови и возможность применения ее как самостоятельного метода де-токсикации, не определены сроки включения процедуры в комплекс лечения больного. Не изучено влияние малопоточнои мембранной оксигенации крови на иммунную систему организма, процессы свободно-радикального окисления липидов, показатели гомеостаза, не разработаны критерии эффективности проведения процедуры у данной категории больных.

Цель исследования — обоснование целесообразности применения и оценка эффективности малопоточпой мембранной оксигенации крови у больных абдоминальным сепсисом.

Задачи исследования — разработать показания и определить противопоказания к применению малопоточной мембранной оксигенации крови у больных абдоминальным сепсисом;

— разработать оптимальную методику проведения малопоточной мембранной оксигенации крови у указанной группы больных;

— изучить влияние малопоточной мембранной оксигенации крови па основные показатели гомеостаза;

— оценить эффективность малопоточной мембранной оксигенации крови у данной группы больных и определит!) критерии эффективности ее проведения;

— изучить возможные механизмы действия малопоточной мембранной оксигенации крови у больных абдоминальным сепсисом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые произведено комплексное изучение применения малопоточной мембранной оксигенации крови у больных абдоминальным сепсисом. Изучение клинических и лабораторных проявлений синдрома эндогенной интоксикации позволило определить сроки включения се в комплекс лечебных мероприятий, выявить возможные осложнения, предложить мероприятия по их предупреждению и коррекции. Изучено влияние процедуры на основные показатели гомеостаза. Показано, что метод не оказывает отрицательного воздействия на морфологический состав крови. Лабораторно подтверждены (ЛИИ, концентрация токсинов средне-молекулярной массы, показатели клеточного звена иммунитета, показатели свободно-радикального окисления липндов) критерии эффективности малопоточной мембранной оксигенации крови у больных абдоминальным сепсисом. Установлено, что проведение процедуры сопровождается уменьшением лейкоцитарного индекса интоксикации, тенденцией к увеличению относительного количества Т и В лимфоцитов, увеличением фагоцитарной активности нейтрофилов, тенденцией к снижению уровня общих липндов, малонового диальдегида, альфа-токоферола. Динамика токсинов, ответственных за формирование синдрома эндогенной интоксикации у отдельной категории больных позволяет рассматривать малопоточную мембранную оксигенацпю крови как самостоятельны]'! метод детоксикации. Определены некоторые механизмы лечебного действия, связанные с возможностью удаления средне-молекулярных токсинов, обусловливающих синдром эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе, коррекции КЩС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ Включение малопоточной мембранной оксигенации крови в комплекс лечебных мероприятий способствует уменьшению

проявлении синдрома эндогенной интоксикации, что позволило снизить легальность у больных абдоминальным сепсисом.

Разработанные показания и противопоказания к использованию малопоточной мембранной оксигенацип крови, продолжительность ее проведения, позволяют своевременно использовать все положительные стороны процедуры в процессе лечения. Изученные критерии эффективности позволяют достаточно полно оценить результаты применения метода, а отсутствие пли незначительный эффект после процедуры свидетельствует о наличии нераспознанных очагов эндогенной интоксикации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отделения абдоминальной хирургии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы были доложены и обсуждены:

— па 8-ой конференции молодых ученых и врачей Московской области (Москва, 1995 г.);

— па республиканской научно-практической конференции «Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике» (Ижевск, 25—26 мая 1995 г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация написана на русском языке, изложена па 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 121 отечественных и 54 зарубежных источника. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных, способы экстракорпоральной детоксикации и методы исследования. Исследования проведены у 90 больных, находившихся на лечении в отделении абдоминальной хирургии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского по поводу абдоминального сепсиса. Большинство больных (95,5% основной и 93,3% группы сравнения) были переведены из больниц Московской области в тяжелом состоянии после повторных и безуспешных операций, выполненных в связи с прогрессирующим разлитым гнойным перитонитом, острой кишечной непроходимостью, флегмоной забрюшипной жировой клетчатки, флегмоной передней брюшной стенки, в терминальной фазе перитонита, с клиническими проявлениями тяжелой гнойной интоксикации, сепсиса, проявлениями полн-органноп недостаточности. Среди наблюдавшихся были 43

'жчипы (47,7%) и 47 женщин (52,3%). Возраст больных ко-бался от 15 до 72 лет. Преобладали лица молодого и средне-возраста. 61% были моложе 40 лет. У 73 больных абдомпна-ный сепсис явился осложнением хирургических заболевай органов брюшной полости. У 5 больных абдоминальный псис развился после плановых операций на органах брюш-й полости, у 12 — в результате акушерско-гинекологической тологии. Причины развития абдоминального сепсиса продавлены в таблице 1.

Таблица 1.

Причины развитая абдоминального сепсиса причина группа

основная_сравнения

грый аппендицит 7 (15,5%) 11 (24,4%)

авма органов

юшной полости 8 (17,7%) 7 (15,5%)

пкреонекроз 7 (15,5%) 8 (17,7%)

шечная непроходимость 7 (15,5%) 6 (13,3%)

ушерско-гинекологические

ложнения 6 (13,3%) 6 (13,3%)

грый холецистит 5 (11,1%) 3 ( 6,6%)

ложнения плановых

ераций 3 ( 6,6%) 2 ( 4,4%)

рфорацня кишечника 1 ( 2,2%) 2 ( 4,4%)

очие 1 ( 2,2%) 1 ( 2,2%)

Из представленной таблицы видно, что наибольшую груп-составилн больные, причиной абдоминального сепсиса у ко-рых явился острый аппендицит. Вторую по численности сос-вили больные, причиной абдоминального сепсиса у которых нлась травма органов брюшной полости и панкреонекроз.

Клинические проявления сепсиса отмечались у всех боль-х. Его течение усугублялось наличием сопутствующих забо-ванни, характер которых представлен в таблице 2.

Таблица 2. Характер сопутствующих заболевании у больных

Сопутствующие заболевания Кол-во больных Всего

группа группа _основная сравнения_

юническая ишемическая

лезнь сердца 3 3 6

шрение 3 3 6

Сахарный диабет 2 1 3 Гипертоническая болезнь 112 Поливалентная аллергия — 1 1 Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 1 1 2 Прочие 3 6 14 ИТОГО: 18 16 34

С целыо устранения источника инфекции и имеющихся ос ложнений производились повторные оперативные вмешатель ства. Обязательным компонентом операции являлась интести нальная интубация кишечника, санация и дренирование бргс шной полости. Общее количество релаиаротомий составил 141. 1 повторная операция произведена 20 больным (12 боль ных основной и 8 больных группы сравнения), 2 повторны операции — 21 больному (7 больных основной и 14 больны группы сравнения), 3 — 6 больным (по 3 из каждой групш больных), 4 — 7 больным (3 больных основной и 4 групт сравнения), 2 больным повторные операции производились раз, 1 больному — 6. Время от первой операции до релапарс томии: 1—3 суток — у 30 больных, 3—5 суток — у.28 больны} более 5 суток — у 32 больных. Поздняя релапаротомня выпо^; йена 32 больным, т. е. 35,5% больных. В послеоперационно; периоде проводили этиотропную антибиотйкотерапию, iimmj нотерапию, инфузионную дезинтокенкацнонную терапию, сти муляцию моторики кишечника, симптоматическую терапию.

Прогресснрование абдоминального сепсиса сопровождг лось выраженными проявлениями синдрома эндогенной иг токсикацни. При оценке клинических проявлений синдром эндогенной интоксикации использовались критерии А. А. Лиг денберга (1985 г.), при оценке степени поражения почек оснс вывались на классификации И. И. Шиманко (1977 г.), пр оценке клинических проявлений полиоргаппой недостаточное ТН — на критериях Borzotta A., Polk. Н. С. (1983) ц Cowley R. А Dinham С. М. (1982).

Синдром полиорганной недостаточности включал в себ токсическую энцефалопатию (диагностирован у 100% боль ных), токсическую нефропатию (у 100% больных), недостаток ность сердечно-сосудистой системы (у 48,8% больных), порг жение легких (у 33,3%), поражение печени (у 31,7% больных) ЖКТ (у 22,2% больных), возникновение ДВС-синдрома ( 11,1% больных), декомпенсированные метаболические нарунк ния (у 73,3% больных). < _

Частота поражения органов и систем у больных основной группы сравнения представлена в таблице 3.

Таблица 3. Частота поражения органов н систем у больных абдомп-альным сепсисом.

ргапы и системы Кол-во больных Всего

основная группа группа сравнения

озг 45 (100% ) 45 (100%) 90 (100% )

очки 45 (100% ) 45 (100% ) 90 (100% )

егкие 14 (31,1%) 16 (35,5%) 30 (33,3%)

зрдце 21 (46,6%) 23 (51,1%) 44 (48,8%)

ечень 12 (26,6%) 16 (35,5%) 28 (31,7%)

<КТ 8 (17,7%) 12 (26,6%) 20 (22,2%)

тстема

змостаза 6 (13,3%) 4 ( 8,8%) 10 (11,1%)

скомпенсированные етаболическис

асстронства 32 (71,3%) 34 (75,5%) 66 (73,3%)

Таким образом, задача временного замещения функции эврежденных органов и систем являлась одной из основных программе лечения этих больных.

С целыо изучения влияния малопоточнон мембранной ок-ireiiamur крови на основные показатели гомеостаза, выясне-m механизмов действия, патогенетической обоснованности се мшенення у больных абдоминальным сепсисом мы исследо-1лн широкий спектр показателей, позволяющих, на наш ¡гляд, ответить на поставленные вопросы.

Изучение влияния малопоточнон мембранной оксигенашш юви на основные показатели гомеостаза производилось до и j следующий день после проведения процедуры.

Исследование биохимических показателей крови произво-1лн до и на следующий день после проведения процедуры, глнрубин крови определяли ПО jendrassik et. a!. (1937 г.), холсс-рин по s. Пса (1962 г.), общий белок — бпуретовым методом; лковых фракций методом электрофореза на бумаге, концен-ацию креатинина плазмы крови определяли методом Popper (1956 г.), активность аланниовой и аспарагпповом апсамипаз методом 5. Reitman^ S. Francel (1957 г.), холпнэсте-|зы по методу В. Д. Свешникова и Г. Я. Пеккера (1965 г.).

Исследование общей коагулирующей и аптикоагулирмо-;п активности крови включало изучение времени рекальцп-1кацни, толерантности плазмы к гепарину, гепариновое вре-

мя, концентрацию фибриногена, протромбннового времени и иротромбинового индекса. Исследование производилось до и на следующий день после проведения процедуры.

Исследование КЩС производилось методом микроастру-па анализатором «stat profil 5» фирмы «Nova biomedical» (США) до процедуры и сразу после се окончания.

Исследование показателей общей токсичности крови включало определение лейкоцитарного индекса интоксикации и определение концентрации средних молекул. Лейкоцитарный индекс интоксикации определялся до и на следующий день после проведения процедуры по полной формуле Я. Я- Кальф-Калифа (1941 г.).

Определение уровня средних молекул производилось спектрофотометрическим методом на длине волны Е 254 нм (Е 254) и Е 280 нм (Е 280). Исследование производилось до начала проведения процедуры, ежечастно по ходу процедуры и сразу после ее окончания.

Для установления характера и степени вторичного иммунодефицита проводили иммунологическое исследование, которое отражало глубину нарушений в основных звеньях иммунной системы: Т и В клеточный дефицит, нарушение фагоцитарной активности нейтрофнлов, концентрацию сывороточных иммуноглобулинов.

Общую (E-РОК) и активную (Еа-РОК) популяцию Т-лим-фоцитов определяли методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (M. jondai et. al. Smith в модификации Г. В. Порядина), количество В-лнмфоцитов — методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши (Ем-РОК), количество фагоцитирующих клеток определяли по поглощению частиц латекса нейтрофильными лейкоцитами (латекс-тест), концентрацию сывороточных иммуноглобулинов (lg A, lg G, lg M) методом радиальной иммуподиффузии по Манчини. .

Определение концентрации лнпидов и лппопротеинов в плазме и сыворотке крови осуществляли унифицированными методами: суммарных лнпидов с помощью наборов фирмы «Лахема» (ЧССР), триглнцеридов — с помощью наборов этой же фирмы или ферментативным методов на биохимическом анализаторе ФП-901 (Финляндия), суммарного холестерина— ферментативным методом на биохимическом анализаторе «ОЛЛИ-ЗООО» (Финляндия).

Содержание холестерина в эритроцитах исследовали по А. Н. Климову и соавт.. Концентрацию малонового диальдеги-да (МДА) в сыворотке и эритроцитах определяли спектро-

флюорометрическим методом по к. Yagy. О состоянии антй-окислительиых процессов в плазме крови судили на основании результатов спектрофлюорометрического определения концентрации альфа-токоферола методом G. storer.

Статистическую обработку полученных результатов производили с помощью прикладных программ «Мед Стат» на IBM—PS.

Процедура осуществлялась на мембранных оксигенаторах «МОСТ-1903» (НПО КВАНТ). Расход кислорода по ходу процедуры составлял 2 л/мин., скорость массоперсноса крови через оксигенатор по мере заполнения магистралей составляла 25 мл/мин., скорость массоперсноса по ходу процедуры — 75—100 мл/мин., продолжительность процедуры колебалась от 1 до 5 часов, средняя продолжительность процедуры составила 2,5+/—0,5 часа. У большинства больных (21 больной) был применен вено-венозный сосудистый доступ, у 17 больных был использован двухпросветный катетер, установленный в центральную вену, что обеспечивало благоприятные условия для проведения процедуры. Перфузия крови через оксигенатор осуществлялась гемопроцессором фирмы «GAMBRO» в условиях гепаринизацип контура (5000 Ед раствора гепарина) и общей гепаршшзацпн больного из расчета 150 Ед на кг массы тела больного, за 15—20 минут до начала проведения процедуры. Малопоточпая мембранная оксигенация крови (МАЮ) была проведена у 45 больных. Общее количество процедур составило 63. 6 больным ММО крови проводилась дважды, 15 —■ малопоточпая мембранная оксигенация крови была дополнена проведением обменного фильтрационного плазмафереза, 3 больным — проведением гемосорбции, у 9 больных •— малопоточпая мембранная оксигенация крови проводилась в едином контуре с гемофильтрацнеп. Общее количество сеансов гемосорбции составило — 5, фильтрационного обменного плазмафереза — 35, каскадного фильтрационного плазмафереза •—2, гемофильтрации — 22. Показания к повторному применению методов экстракорпоральной детокспкацни возникали при нарастании клипико-лабораторных проявлении синдрома эндогенной интоксикации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Использование экстракорпорального контура для осуществления процедуры, может быть сопряжено с травматизацисй форменных элементов крови. В связи с этим, нами изучен морфологический состав крови. В результате исследования установлено, что проведение процедуры не сопровождается измс-

пением количества эритроцитов, тромбоцитов, уровня гемо глобина, цветового показателя крови. Таким образом, ММС продолжительностью 2—3 часа не оказывает отрицательной воздействия па морфологический состав кровп. Результать исследований представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Динамика основных гематологических показателей в связи с проведением малопоточной мембранной оксигенации кровп у больных абдоминальным сепсисом (М+/—ш).

т..1,,т.,„ Ед. до ММО крови послсММО крови D показатели изм _п = 24_11 = 24_'

эритроциты х 10'2 3,50+/—0,10 3,60+/—0,12 >0,05

гемоглобин г/л 107,4+/—2,07 105,65+/—3,77 >0,05

СОЭ мм/ч 42,64+/—2,81 38,45+/—1,81 >0,05 цветовой

показатель — 0,87+/—0,007 0,86+/—0,000 >0,05

тромбоциты хЮ9__208,71+/—21,01 208,01+/—20,05 >0,05

При изучении биохимических показателей крови установлено, что проведение процедуры сопровождается достоверным уменьшением уровня ACT со 101,95+/—12,27 ед/л до 53,36+/ —3,97 ед/л (Р-^0,05), сопровождается тенденцией к уменьшению уровня АЛТ с 86,95+/—15,13 ед/л до 53,95+/—3,97 ед/л (Р>0,05), тенденцией к снижению уровня щелочной фос-фотазы с 374,47+/—66,56 ед/л до 326,85+/—38,7 ед-л (Р>0,05), тенденцией к нормализации соотношения уровня АСТ/'ЛЛ'Г (индекс De Ritis). Данные изменения указывают на улучшение морфо-функциопального состояния гепатоцитов, вероятно обусловленное улучшением спланхнического кровотока и восстановлением детоксикационной функции печени.

В связи с депонированием жидкости в серозных полостях и просвете желудочно-кишечного тракта, у больных абдоминальным сепсисом имеет место выраженная гиповолемия, что является одним из факторов, приводящих к гиперкоагуляции кровп и нарушении микроциркуляции. В связи с этим, нами изучено воздействие, оказываемое малопоточной мембранной оксигепацней на реологические свойства крови. В результате исследования установлено, что проведение малопоточной мембранной оксигенации крови сопровождается благоприятным воздействием па систему гемостаза, что проявляется достоверным увеличением протромбинового времени с 2Г12"+/—0,82 до 2б'09"+/—0,92 (Р^0,05), увеличением каолинового времени с 65,7+/—2,09 до 75,62+/—2,33 (Р^0,05). Проведение процедуры сопровождалось тенденцией к уменьшению уровня

фибриногена с (5,61+/—0,24) г/л до (5,23+/—0,14) г/л (Р^0,05). Результаты исследования представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Динамика изменения показателей коагулограммы в связи с проведением малопоточной мембранной оксигепации крови (М+/—ш).__

показатели до МАЮ кропи после ММО крови Р

п = 35 п = 35

каолиновое

время 65,7+/—2,09- 75,62+/—2,33 ¿0,05

толерантность

плазмы к гепарину 1Г55"+/— 0,28 12'14" + /— 0,52 >0,05

протромбиновын

индекс (%) 75,76+/—1,93 75,94+/—2,37 >0,05

протромбпповое

время 21,12"+/—0,82 26,09"+/—0,92 ¿0,05

фнбрппогеп г/л 5,61+/-0,24 5,23 + /—0,14 >0,05

Учитывая литературные данные о том, что даже продолжительное проведение процедуры не вызывает осаждения на стенках контура фибрина, можно предположить, что тенденция к снижению уровня фибриногена является следствием ослабления воспалительного процесса, обусловленного детокси-кационным эффектом процедуры.

Применение малопоточной мембранной оксигенацпи крови у больных абдоминальным сепсисом не преследовало цель коррекции дыхательной недостаточности, однако в процессе проведения процедуры мы изучали влияние, оказываемое ММО крови на КЩС крови. В ходе исследования установлено, что проведение малопоточпой мембранной оксигепации крови у больных с различными формами ацидоза сопровождается повышением уровня рС02 венозной крови с 34,8+/—0,593 мм. рт. ст. до 42,65+/—2,736 мм. рт. ст. (Р^0,05), уменьшением дефицита оснований с —5,38+/0,44 ммоль/л до ■—2,72+/ —0,425 ммоль/л (Р^0,05), определяется тенденция к нормализации уровня рII, р02, ЭДТ крови (Р>0,05).

Эти данные можно рассматривать как следствие улучшения микроциркуляции п нормализации метаболизма тканей.

Результаты исследований представлены в таблице 6.

Таблица В.

Исследование КЩС в связи с проведением малопоточной мембранной оксигенации крови у больных с ацидозом (М+/—т).

показатели единицы до ММО крови после ММО крови Р

измерения п=12 п=12

рН 7,36+./—0,012 | 7,37 + /—0,016 1 >0,05

р\С02 мм. рт. ст. 34, 8+/—0,593 42,65+/—2,736 ¿0,05

р\02 мм. рт. ст. 44,06+/2,53 1 4916+/—4,33 >0,05

ВЕ м моль/л —5,38+/—0,44 —2,72+/—0,42 ¿0,05

БВЕ м моль/л —5,38 + /—0,41 1 —2,64-4-/—0,43 ¿0,05

БАТ % 68,66+/—0,62 71,8+/—2,75 >0,05

Проведение малопоточной мембранной оксигенации крови у больных с различными формами алкалоза сопровождалось достоверным уменьшением уровня рС02 венозной крови с 36,72+/—0,836 мм. рт. сот. до 34+/—0,656 мм. рт. ст. (Р^0,05), уменьшением сатурации крови с 77,7+/—2,282 мм. рт. ст. до 70,85+/—1,476 мм. рт. ст. (Р^0,05), что так же можно рассматривать как результат улучшения усвояемости тканями кислорода на фоне нормализации микроциркуляции.

Результаты исследований представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Исследование КЩС в связи с проведением малопоточной мембранной оксигенации крови у больных с алкалозом (М+/—ш).

показатели единицы до ММО крови после ММО крови Р

измерения п = 8 п=8

рн 7,44+/—0,539 7,45+/—0,539 >0,05

р\'С02 мм. рт. ст. 33,95+/—0,769 33,95+/—0,836 >0,05

р\Ю2 мм. рт. ст. 36,72+/—0,836 34,0+/—0,654 ¿0,05

ВЕ мм ол ь/л 0,1+/—0,049 —0,12+/—0,01 >0,05

ЙВЕ мм оль/л -0,375+/—0,186 0,5+/—0,06 >0,05

ЯАТ % 77,7+/—2,28 70,85+/—1,47 ¿0,05

Определение критериев эффективности при проведении процедуры основывалось на изучении динамики ЛИИ, уровня средних молекул, характере воздействия на иммунную систему, свободно-радикальное окисление липидов.

Проведенные иммунологические исследования подтверждают наличие у больных исследуемых групп иммунодефицита.

Включение ММО крови в комплекс лечебных мероприятий оказывает благоприятное влияние на иммунную систему организма и сопровождается активацией клеточного звена иммунитета, что проявляется тенденцией к увеличению относительного количества лимфоцитов с 12,5+/—1,61 % до 14,63+/—1,69% (Р>0,05), тенденцией к увеличению относительного количества Е-РОК с 40,1+/—8,69 % до 48,33+/—7,9 % (Р>0,05), увеличению относительного количества Еа-РОК с 20,55+/—5,45% до28,86+/—7,13 % (Р>0,05), тенденцией к увеличению Ем-РОК с 9,09+/—2,02 % до 10,44+/—2,13 % (Р>0,05). Отмечается достоверное увеличение фагоцитарной активности ней-трофилов с 20,15+/—5,45 % до 32,6+/—3,8 % (Р^0,05). Значительных изменении показателей гуморального иммунитета при проведении ММО крови сразу после процедуры не отмечено. Результаты исследований представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Динамика показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета в связи с проведением малопоточной мембранной оксигснации крови у больных абдоминальным сепсисом (М+/—т).

показатель норма до МАЮ кровп после ММО кровп 1 Р

Е-РОК Еа-РОК Ем-РОК Фагоцптар! катекс-тест А 1 1Е М 1й с 1 40- 80% 20—40% 5-15% шн показпте 40—80% 0,5—2,5 г/л 0,7—2,5 г/л 6,9—18 г/л 40,1+/—8,69 20,55+/—5,45 9,08+/—2,02 ль: 20,15+/—3,7 1,22+/—0,16 2,02+/—0,1 11,72+/—0,75 48,33+/—7.9 28,86+/—7,13 10,44+/—2,13 32,6+/—3,8 1,4+/—0,14 2,29+/—0,13 11,54+/—0,88 >0,05 >0,05 >0,05 ¿0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Известно, что метаболические нарушения, обусловленные эндотоксикозом, сопровождаются активацией процессов пере-кненого окисления липпдов. В связи с этим, нами изучено воздействие, оказываемое малопоточной мембранной аксигенацн-ей крови на свободно-радикальное окисление липидов у больных абдоминальным сепсисом.

В результатте исследования установлено, что проведение процедуры сопровождается тенденцией к уменьшению уровня общих липидов с 3,48+/—0,28 г/л до 2,62+/—0,28 г/л (Р>0,05), тенденцией к уменьшению уровня холестерина сыворотки крови с 2,89+/—0,25 мМ/л до 2,5+/—0,26 мМ/л (Р>0,05), тенденцией к снижению уровня малонового диальдегида сыворотки крови с 2,61+/—0,38 нМ/л до 2,33+/—0,32 нМ/л (Р>0,05),

тенденцией к снижению уровня сывороточного аль-фатокофе-рола с 13,9+/—1,42 мкМ/л до 2,09+/—0,24 мкМ/л (Р>0,05), тенденцией к снижению уровня триглицеридов с 2,1+/—0,24 мМ/л до 1,64+/—0,17 мМ/л (Р>0,05). Результаты исследований представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Влияние малопоточпой мембранной оксигенацпи крови на содержание лнпндов, МДА и льфа-токоферола у больных до начала и по окончанию процедуры (М+/—">)._

Исследуем. физиологичес- до ММО крови после ММО крови Р

показатель кая норма 1

общие 5,98+/—0,19 3,48 + /—0,28 2,62+/—0,28 >0,05

липиды г/л

холестерин 4,9+/—0,1 2,89+/—0,25 2,5 +/—0,26 >0,05

сыворотки мМ/л

трпглпце- 1,27-1- /—0,04 2,1+/—0,24 1,64+/—0,17 >0,05

Гшды мМ/л

фпеповые 1,56+/—0,11 1,05+/—0,24 1,24 + /—0,25 >0,05

копъюг. сыв усл. ед.

малоповый

дпальдегпд 3,28+/—0,1 2,61+/—0,38 2,33+/—0,32 >0,05

сыворотки пМ/л

малоповый

дпальдегпд 1,62-г/—0,17 0,69+/—0,22 0,50 + /—0,19 >0,05

эритроцитов нМ/л

альфа- 21,3+/—0,5 13,9 + /—1,42 12,4+/—1,18 >0,05

токоферол мкМ/л

сыворотки 2,09 + /—0,24

альфа- 4,15+/—0,18 2,54+/—0,24 >0,05

токоферол мкМ/л

эритроцитов

коэффици-

енты:

индекс обеспеченности:

сыворотка 100% 81,5 81,5

Исходные результаты указывают на активацию начального звена свободно-радикального окисления липидов у больных исследуемой группы. Несмотря на нормальную обеспеченность плазмы альфа-токоферолом, тканевая обеспеченность резко снижена и продолжает снижаться по окончанию процедуры. Определяется недостаточность в обеспечении процессов свободно-радикального окисления липидов альфа-токоферолом.

Возможность использования ММО крови как самостояте-

льного метода дотокенкацпи основывалась на изучении динамики лейкоцитарной формулы крови, уровня ЛИИ, средних молекул.

Известно, что применение различных методов экстракорпоральной детоксикацин у больных абдоминальным сепсисом сопровождается уменьшением воспалительных изменений со стороны периферической крови. В результате исследования установлено, что проведение малопоточной мембранной окенге-пацин крови через сутки после процедуры сопровождается тенденцией к уменьшению общего количества лейкоцитов с 14,86+/—1,75 до 13,61+/—1,47 (Р>0,05), достоверным уменьшением палочкоядерного сдвига с 13,41+/—1,87 % до 8,52+/ —1,12 % (Р^0,05), что можно рассматривать как проявление детокенкационного эффекта процедуры. Результаты исследований представлены в таблице 10.

Таблица 10.

Динамика общего количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы в связи с проведением малопоточной мембранной оксигенации крови у больных абдоминальным сепсисом М+/—га).

лейкоцптариая формула измерения единицы до МАЮ крови п = 24 после А\АЮ крови п = 24 Р

лейкоциты абс. кол -во 14,86+/—1,75 1 13,61+/—1,47 >0,05

нентрофнлы:

сегментоядерные % 65,86-г/—2,19 63,37 + /—2,79 >0,05

абс. кол во 9,77+/—0,37 8,57+/—0,38 ¿ 0,05

мпелоцпты % 1,03 + /—0,33 0,44 + /—0,10 >0,05

абс. кол во 0,15+/—0,04 0,06+/- 0,01 ¿0,05

мстампелоцпты % 1,03 + /—0,28 0,55 + /—0,17 >0,05

абс. кол во 0,15+/—0,04 0,07+/—0,02 ¿0,05

палочкоядерные % 13,41+/—1,87 8,52 + /—1,12 ¿0,05

абс. кол во 1,99+/0,25 1,24+/—0,005 ¿0,05

лимфоциты % 12,5+7—1,61 14,63 + /—1,69 >0,05

абс. кол во 1,85+/—0,24 1,99+/—0,23 >0,05

моноциты % 4,77+/—0,24 6,25 + /—0,6 >0,05

абс. кол- во 0,7 +/—0,07 0,85+/—0,08 ¿0,05

эозпиофплы IV /0 1,75 + /—0,2? 1,3 + /—0,16 >0,05

абс. кол по 0.26+/—0,04 0,17+/—0,02 ¿0,05

базофилы % 0,124 + /—0,06 0,06 + /—0,04 >0,05

абс. кол во 0,018-т-/—0,00^ 0,008 + /—0,005 >0,05

При проведении ММО крови ЛИИ снижался с 3,72+/ —0,78 до 2,63+/—0,25 (Р>0,05). Необходимо отметить, что этот показатель не отражает специфического воздействия

ММО крови, а характеризует общую положительную динамику патологического процесса.

Известно, что средние молекулы являются неспецифнче-скнм маркером эндогенной интоксикации. Анализ полученных результатов позволил выделить три группы больных. В первую группу вошли больные, исходный уровень СМ у которых не превышал 0,5 усл. ед. Динамическое исследование выявило незначительное снижение уровня Е 254 нм с 0,41+/—10,03 усл. ед. до 0,37+/—0,05 усл. ед. (Р>0,05). У этой группы больных уровень СМ Е 280 нм практически оставался неизменным (Р>0,05). Результаты исследований представлены в таблице 11.

Таблица 11.

Динамика уровня СМв первой группе больных (М+/—т) _

Время исследования ! 1 уровень СМ (п= 14) Е 254 нм Р уровень СМ (п= 14) П 280 им Р

до ММО крови | 1ч. ММО крови ! 2ч. ММО крови ! Зч. ММО крови 0,41 -I-/—0,03 0,38+/—0,03 0,40+/—0,04 0,37+/—0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,37+/—0,04 0,37+/—0,04 0,42+/—0,06 0,37+/—0,06 >0,05 >0,05 >0,05

Вторую группу составили больные, исходный уровень СМ у которых колебался в пределах от 0,5 до 1,0 усл. ед. Проведение ММО крови в этой группе больных сопровождалось снижением уровня СМ Е 254 нм с 0,75+А—0,18 усл. ед. до 0,46+/ —0,06 усл. ед. после первого часа (Р>0,05), до 0,37+/—0,04 усл. ед. после второго (Р>0,05) и до 0,33+/—0,01 усл. ед. после третьего часа проведения ММО крови (Р^0,05). Выявлено достоверное снижение уровня СМ Е 280 нм с 0,60+/—0,03 усл. сд. до 0,44+/—0,04 усл. ед. (Р^0,05) после первого часа проведения ММО крови, до 0,40+/—0,04 усл. ед. после второго часа (Р-^0,05) и до 0,35+/—0,09 усл. ед. (Р<0,05) после третьего часа проведения ММО крови.

Третью группу составили больные, у которых исходный уровень СМ был выше 1,0 усл. ед. Проведение ММО крови в этой группе больных сопровождалось уменьшением уровня СМ Е 254 нм с 1,75+/—0,17 усл. ед. до 0,64+/—0,17 усл. ед. после первого (Р^0,05), до 0,55+/—0,18 усл. ед. после второго часа (Р-^0,05), до 0,61+/—0,25 усл. ед. после третьего часа проведения ММО крови (Р<0,05). Уровень СМ Е 280 нм также

достоверно снижался после первого и второго часа проведения ММО крови (Р^0,05) с 2,00+/—0,01 усл. ед. соответственно до 0,87+/—0,16 усл. ед. и до 0,82+7—0,23 усл. ед. После третьего часа проведения ММО крови отмечался подъем уровня СМ Е 280 нм до 1,06+7—0,55 усл. ед. (Р>0,05). Результаты исследований представлены в таблице 12.

Таблица 12.

Динамика уровня СМ в третьей группе больных (М+/—ni).

Время исследования уровень C.U (л = G) Е 254 пи Р уровень CAI (11 = 6) Е 280 им Р

до А\АЮ крови 1ч. ММО крови 2ч. ММО крови Зч. А1АЮ крови 1,75+/—0,17 0,64-г/—0,17 0,55+/—0,18 0,61+/—0,25 Z0.05 Z0.05 Z0,05 2,00 + /—0,01 0,87+/—0,16 0,82 + /—0,23 1,06+/—0,55 Z0,05 Z0,05 >0,05

Динамика изменения уровня СМ подтверждает непосред-:твепный детоксикацнонный эффект ММО крови. Учитывая <оррелирующую с тяжестью эпдотоксикоза степень угнетения «икроциркуляторного русла, можно предположить, что подъем уровня СМ связан с улучшением периферического кровото-<а и поступлением в центральный кровоток токсинов из тканевых депо. При выраженном угнетении мнкроциркуляторного )усла, дренажный эффект ММО крови наступает через более отдаленный промежуток времени от начала проведения процедуры. В наших исследованиях этот период составил 2 часа. Гаким образом, определение уровня СМ, как неспецифическо-•0 маркера эндогенной интоксикации, позволяет не только трогнозирозать течение заболевания, но и оптимизировать фодолжптельность проведения ММО крови. Так, при исходно зысоких показателях уровня СМ (от 1,0 усл. ед. и выше) про-юлжительность процедуры целесообразно ограничивать дву-ая часами. При этих условиях ММО крови может рассматриваться как самостоятельный метод детокепкации. При исход-1ых значениях СМ до 1,0 усл. ед., ММО крови проводимое бо-¡ее 2 часов, целесообразно оканчивать проведением плазма-береза пли гемосорбции, с целыо выведения из центрального ;ровотока токсинов, поступивших в ходе проведения ММО кро-1И и не утилизированных в ходе процедуры.

В открытии профессора Цыпнна Л. Б. и соавторов устано-!лено явление генерации активных форм кислорода (ЛФК: Ъ', ОН, '02, Нг02) лейкоцитами в легких, заключающееся в том,

что при прохождении клеток крови через сосудистое русло легких происходит нарастание превращения вдыхаемого молекулярного кислорода в активные формы кислорода лейкоцитами (фагоцитами: грануло- и моноцитами), сочетающееся с увеличением их фагоцитарной активности (открытие от 12 июля 1994 года, регистрационный номер 9). Исходя из этого, можно полагать, что оксигенатор выполняет функцию легкого, превращая поступающий в кровь молекулярный кислород в активные формы кислородных радикалов, активирует метаболическую активность лейкоцитов, что подтверждается усилением фагоцитарной активности у больных абдоминальным сепсисом. Можно предположить, что этот механизм является одним из важнейших, оказывающих влияние на течение эндо-токсикоза.

Отсутствие клинического эффекта после проведения экстракорпоральной детоксикации у больных с выраженными проявлениями эндотоксикоза свидетельствовало о наличии не-санированных очагов инфекции.

ВЫВОДЫ

1. Малопоточная мембранная оксигенация крови является эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения больных абдоминальным сепсисом.

2. Показаниями к проведению малопоточной мембранной оксигенации крови являются тяжелые клинические проявления синдрома эндогенной интоксикации, неэффективность общепринятой консервативной терапии, ПОИ (токсическая энцефалопатия, дыхательная недостаточность, токсическая кар-диомиопатня, гепатопатия). Противопоказаниями к проведению малопоточной мембранной оксигенации крови следует считать геморрагические осложнения абдоминального сепсиса и некорригируемые нарушения сердечно-сосудистой системы.

3. Оптимальным является комбинированное применение ММО крови с другими методами экстракорпоральной детоксикации, такими как гемосорбция, плазмаферез, гемофильтра-ция, на 1—2 сутки после операции, устранившей источник интоксикации, с интервалом между процедурами 1—2 суток.

3. Малопоточная мембранная оксигенация крови не оказывает отрицательного влияния на основные показатели гуморального гомеостаза.

5. Критериями эффективности малопоточной мембранной оксигенации крови являются клиническая картина, показате-

ли КЩС, лейкоцитарный индекс интоксикации, концентрация токсинов среднемолекулярной массы, показатели клеточного звена иммунитета, показатели свободно-радикального окисления липидов.

6. Механизм лечебного действия малопоточной мембранной оксигенации крови основан на превращении лейкоцитами больного молекулярного кислорода в активные (радикальные) формы кислорода и усилении фагоцитарной активности лейкоцитов, активации иммунной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При неэффективности общепринятой консервативной терапии в послеоперационном периоде у больным абдоминальным сепсисом, в комплекс лечебных мероприятий необходимо включать малопоточную мембранную окснгенацню крови.

2. Уровень средних молекул может служить прогностическим фактором определения тактики проведения малопоточ-пой мембранной оксигенации крови. При уровне средних молекул от 1,0 усл. ед. и выше, малопоточная мембранная оксиге-нация крови может рассматриваться как самостоятельный метод детоксикации. При применении малопоточной мембранной оксигенации крови как самостоятельного метода детоксикации, продолжительность процедуры целесообразно ограничивать двумя часами.

3.. Непременным условием и залогом эффективности малопоточной мембранной оксигенации крови у больных абдоминальным сепсисом является тщательная санация брюшной полости, дренирование всех гнойных очагов.

4. Для контроля глубины эндогенной интоксикации и эффективности проводимой детокспкационной терапии, целесообразно исследовать ЛИИ, концентрацию средних молекул, КЩС. Отсутствие эффекта при осуществлении повторных операций малопоточной мембранной оксигенации крови, в качестве самостоятельного метода детоксикации, свидетельствует о наличии несанированных очагов эндогенной инфекции. СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Малопоточная мембранная оксигенация крови в лечении больных абдоминальным сепсисом II Тез. докл. второй конференции Московского общества гемаферсза. — 1994. — С. — 43 (соавторы: Лобаков А. И., Ватазин А. В., Каричев 3. Р.. Кривцова II. В., Дроздова Г. А.).

2. Оптимизация продолжительности проведения малопо-ючнон мембранной оксигенации крови у больных абдоминальным сепсисом II Актуальные вопросы клинической медицины: Тез. докл. восьмой науч.-практ. конф. молодых ученых и врачей Московской области. — Москва, 1995. — С. 11 —12.

3. Влияние малопоточной мембранной оксигенации крови на кислотно-щелочное состояние у больных перитонитом II Актуальные вопросы клинической медицины: Тез. докл. восьмой науч.-практ. конф. молодых ученых и врачей Московской области. — Москва. 1995. — С. 12—13 соавтор: Ватазин А. В.).

4. Малопоточная мембранная оксигенацня крови в послеоперационном лечении больных с механической желтухой II Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике: Тез. докл. науч.-практ. конф. — Ижевск, 1995. — С. 220 —221 (соавтор: Агуреев А. И.).

5. Критерии эффективности малопоточной мембранной оксигенации крови в лечении больных абдоминальным сепсисом II Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике: Тез. докл. науч.-практ. конф. — Ижевск, 1995. — С. 21 (соавторы: Каричев 3. Р., Фомин А. М.).

6. Малопоточная мембранная оксигенацня крови как самостоятельный метод детоксикации в лечении больных абдоминальным сепсисом II Анестезиология и реаниматология. — 1995. — № 3. — С. 39—40 (соавторы: Лобаков А. И., Ватазин А. В., Дроздова Г. А., Каричев 3. Р.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Заявка на изобретение «Устройство для промывания брюшной полости» Л1> 94-030879 (приоретет от 9/8-1994 г., соавтор — Филпжанко В. Н.).

ТАЮ 14-2 з. 501 т. 100