Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль и место аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекции в хирургическом лечении больных раком прямой кишки

На правах рукописи

ИЛЬИН КОНСТАНТИН СЕРГЕЕВИЧ

РОЛЬ И МЕСТО АОРТО-ПОДВЗДОШНО-ТАЗОВОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ

14.00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

ии^иЬ550з

003065503

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С М. Кирова

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор КОСАЧЕВ Иван Данилович

доктор медицинских наук профессор МАРТЫНЮК Владимир Васильевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»

Защита диссертации состоится «_»_2007 года в 14 часов

на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии им С М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Акад Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М. Кирова

Автореферат разослан « »_2007 года.

УЧЁНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУДАЕВ Александр Кайсинович

ОБГЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Несмотря на бурное развитие медицинских технологий, возрастающую эффективность химиопрепаратов, оптимизацию комбинированного лечения, основным методом лечения больных раком прямой кишки остается хирургический. Одним из негативных факторов прогноза при раке любой локализации в общем и раке прямой кишки в частности является метастатическое поражение лимфатических узлов зон регионарного метастазирования (Пережогин Е В , 2002) Одним из методов повышения эффективности лечения больных резектабельным раком прямой кишки является расширение объема хирургического вмешательства за счет выполнения лимфодиссекции, заключающейся в удалении жировой клетчатки с содержащимися в ней лимфатическими узлами, принадлежащими той или иной зоне регионарного метастазирования (Гатауллин ИГ, 1996, Воробьев Г И и соавт, 1998, Капуллер Л Л и соавт., 2000, Царьков П В и соавт., 2000, Яицкий Н А с соавт., 2004, Пучков К В и соавт, 2005). На сегодняшний день нет четкого представления о необходимом объеме лимфодиссекции. В Японии широко распространено мнение о необходимости выполнения аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекции, особенно при распространенных формах заболевания (Мопуа У й а1, 1989, иепо Н е1 а1, 2001) Западноевропейские ученые считают, что расширенная лимфодиссекции не оказывает значимого влияния на отдаленные результаты лечения больных раком прямой кишки и пропагандируют выполнение тотальной мезоректумэктомии (МасРаг1апе 1К е( а!, 1993, Епкег Е а1, 1995, Науепёа К е1 а1,1999)

Цель исследования - определить влияние аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекции на непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки.

Задачи исследования:

1 Обосновать целесообразность выполнения лимфодиссекции путем изучения частоты метастазирования рака прямой кишки

2 Изучить влияние лимфодиссекции на течение послеоперационного периода и показатели летальности.

3 Сравнить непосредственные результаты лечения при выполнении различных видов оперативных вмешательств

4 Изучить влияние лимфодиссекции на отдаленные результаты лечения больных раком прямой кишки

Научная новизна исследования

В результате проведенного исследования изучены особенности метастазирования рака прямой кишки в зависимости от локализации опухоли, макроскопической формы роста, гистологического типа и глубины инвазии в кишечную стенку, сформулированы показания к выполнению различного объема лимфодиссекции в зависимости от конкретной клинической ситуации Рассмотрены особенности течения ближайшего послеоперационного периода при различном виде и объеме оперативных вмешательств Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных раком прямой кишки, летальности

Практическое значение работы.

Использование в клинической практике обоснованных в результате исследования показаний к расширению объема операции, прогнозирование

вероятности развития послеоперационных осложнений, связанных с выполнением расширенных оперативных вмешательств, позволило снизить уровень послеоперационных осложнений и улучшить отдаленные результаты лечения с 47,4% до 63,3% (различия статистически достоверны, р<0,05)

Положения, выносимые на защиту.

1 Метастазирование рака прямой кишки происходит по трем основным путям Поражение ректосигмоидного и верхнеампулярного отделов приводит к распространению лимфогенных метастазов по восходящему пути метастазирования. При локализации рака в среднеампулярном и нижнеампулярном отделах прямой кишки компрометируются в разной степени как восходящий, так и латеральный и нисходящий пути метастазирования

2 Частота развития послеоперационных осложнений при выполнении расширенных операций статистически достоверно (р<0,05) превышает этот показатель при стандартных оперативных вмешательствах Специфическими осложнениями аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекции являются атония мочевого пузыря, кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде, ретракция низведенной кишки

3. Аорто-подвздошно-тазовая лимфодиссекция позволяет увеличить пятилетнюю выживаемость больных, радикально оперированных по поводу рака прямой кишки и снизить частоту развития рецидивов заболевания

Апробация работы.

Результаты исследования широко применяются при хирургическом лечении больных раком прямой кишки в Ленинградском областном онкологическом диспансере (главный врач - Главный онколог Ленинградской области Заслуженный врач Российской Федерации Л Д. Роман), используются в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий со слушателями на 2 кафедре (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии

По материалам диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ По теме исследования сделан доклад на итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета ВМедА

Работа выполнена на 2 кафедре (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии на базе Ленинградского областного онкологического диспансера Основу клинического материала составили данные предоперационного обследования, хирургического лечения и наблюдения за 404 больными раком прямой кишки

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя Список использованной литературы включает 42 отечественных и 70 иностранных источников Диссертация иллюстрирована 48 таблицами и 15 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

В основу настоящего исследования положены результаты обследования, хирургического лечения и динамического наблюдения 404 больных раком прямой кишки, находившихся на стационарном лечении в Ленинградском областном онкологическом диспансере за период с 2000 по 2004 годы Все больные имели глубину инвазии стенки прямой кишки от Т1 до Т4, степень лимфогенного метастазирования от N0 до N2 при отсутствии отдаленных метастазов - МО

Из 404 больных мужчин было 177 (43,8%), женщин - 227 (56,2%) Все пациенты были разделены на две группы В основную группу (п=186) включены больные, перенесшие расширенные оперативные вмешательства Контрольную группу (п=218) составили пациенты, объем операции у которых был стандартным

В обеих группах преобладали (57,9%) больные в возрасте от 61 до 75 лет (57,9%) Средний возраст составил в основной группе 62,8±9,9 лет, в контрольной - 64,8+10,3 лет Выделенные группы пациентов не различались по возрасту, полу, тяжести сопутствующей патологии В обеих группах выполнены 122 брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки, 47 брюшно-анальных резекций прямой кишки, 189 внутрибрюшных резекций прямой кишки, 46 операций Гартмана

Изучались частота и особенности локализации лимфогенных метастазов рака прямой кишки в зависимости от типа опухолевого роста, глубины инвазии стенки органа, локализации опухоли в прямой кишке, степени ее дифференцировки, а также технические особенности выполнения стандартных и расширенных хирургических вмешательств по поводу рака прямой кишки, непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов, подвергшихся оперативному лечению различного объема

Распределение больных в зависимости от локализации опухоли производили в соответствии с анатомической классификацией отделов прямой кишки и выделяли ректосигмоидный, верхнеампулярный, среднеампулярный и нижнеампулярный отделы

Макроскопически опухоль выделяли экзофитную, блюдцеобразную и энд'офитную (инфильтративную) формы роста

Непосредственно после завершения оперативного вмешательства хирургом производился осмотр препарата с целью макроскопической оценки процесса Идентифицировались группы лимфатических узлов, которые выделялись из препарата, раскладывались в соответствии с принадлежностью к той или иной группе, маркировались, и направлялись на гистологическое исследование В направлении на гистологическое исследование операционного материала указывали группы лимфатических узлов и их количество

После получения результатов гистологического исследования операционного материала и маркированных регионарных лимфатических узлов проводили сравнение точности интраоперационной клинической диагностики метастатического поражения путей лимфооттока и анализировали особенности регионарного метастазирования

Особенности операционного и раннего послеоперационного периодов изучали на основании всестороннего анализа протоколов хирургических вмешательств и данных историй болезни пациентов различных групп

Отдаленные результаты хирургического лечения оценивали на основании изучения данных амбулаторных карт, канцер-регистра Ленинградской области и города Санкт-Петербурга, картотек районных онкологов Ленинградской области

Методы общеклинического и биохимического исследования.

Всем пациентам выполняли общеклиническое исследование крови, биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, билирубин, креатинин, мочевина, AJIT, ACT, щелочная фосфатаза, амилаза, глюкоза, электролиты) и др Динамику основных биохимических показателей крови определяли на аппаратах «CLIMA 15» (Германия-Франция), «BTS 305» (Испания), «AVL 9130» (Австрия) Показатели свертывающей системы крови определяли по времени свертывания крови, рекальцификации плазмы, активности протромбина, концентрации фибриногена в сочетании с фибринолитической активностью (по общепринятым методам)

Методы инструментального исследования.

В качестве специальных исследований, подтверждающих диагноз и определявших распространенность опухолевого процесса, использовали следующие методы

- эндоскопическое исследование в сочетании с биопсией опухоли осуществляли при помощи жесткого ректороманоскопа (РВ-1, Россия) и фиброколоноскопа (Olympus CF Q160AL EXERA 1, Япония) При этом опухоль оценивали визуально, определяли характер роста, размеры новообразования, уточняли локализацию патологического процесса,

- при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости получали предположительные данные о метастатическом поражении забрюшинных лимфатических узлов, печени,

- компьютерную томографию брюшной полости выполняли на спиральном компьютерном томографе по стандартной программе с внутривенным усилением для изучения распространения опухолевого процесса, наличия регионарных и отдаленных метастазов

Степень риска оперативного вмешательства оценивали комплексно на основании данных ЭКГ, лабораторных показателей, оценки тяжести сопутствующей патологии Специальный отбор больных на тот или иной объем оперативного вмешательства не проводили

В послеоперационном периоде с целью оценки глубины инвазии опухолью стенки прямой кишки и выявления метастатического поражения регионарных лимфатических узлов производилось морфологическое исследование первичной опухоли и лимфатических коллекторов Резецированный материал фиксировали в 10% растворе забуференного формалина и заливали в парафин Выборочно изготовлялись ступенчатые и серийные срезы

При гистологическом исследовании использовали окраску гематоксилином и эозином, реакцию ШИК по Мак-Манусу на нейтральные гликозаминогликаны, альциановым синим по Стидмену для выявления слизеобразующих форм рака, а также пикрофуксином по Ван-Гизон на коллагеновые волокна с целью выявления скиррозных форм рака

Методика выполнения расширенной (аорто-подвздошно-тазовой) лимфодиссекции.

Для выполнения расширенной лимфодиссекции выполняли средне-нижнесрединную лапаротомию

Границами лимфодиссекции являлись верхней - нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки, латеральными - правый и левый мочеточники, наружные подвздошные сосуды

Рассекали брюшину левого латерального канала и идентифицировали мочеточник. Производили его выделение из окружающей клетчатки Рассекали париетальный листок брюшины, покрывающий нижнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки, находили правый мочеточник Оба мочеточника

выделяли до мочевого пузыря со смещением жировой клетчатки к аорте Яичниковые (яичковые) сосуды отводили в латеральном направлении Выделяли устье нижней брыжеечной артерии и перевязывали последнюю у места отхождения от аорты После этого выделяли и пересекали нижнюю брыжеечную вену в области нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки непосредственно ниже поджелудочной железы В направлении сверху вниз от двенадцатиперстной кишки удаляли парааортальную, паракавальную и паравертебральную клетчатку с лимфатическими сосудами, скелетизировали аорту и нижнюю полую вену в пределах лимфодиссекции При выполнении расширенной лимфодиссекции сохранение вегетативной нервной системы не производилось Далее продолжали лимфодиссекцию в каудальном направлении Удаляли жировую клетчатку с соединительной тканью и лимфатическими узлами из области бифуркации аорты Латеральными границами данного этапа лимфодиссекции служили общие подвздошные артерия и вена, которые, в свою очередь, также подлежали тщательному выделению

После мобилизации прямой кишки и удаления препарата приступали к выполнению тазового этапа лимфодиссекции. Границами данного этапа служили краниальной - горизонтальная ветвь лобковой кости, латеральной -бедренная вена, медиальной - внутренние подвздошные сосуды и нервы, дорзальной - грушевидная мышца, ягодичные сосуды, седалищный нерв

Мочеточники отводили в медиальном направлении и выделяли клетчатку по ходу проксимальной части внутренних подвздошных сосудов, пузырной артерии, которую также отводили медиально. По мере удаления жировой клетчатки выделяли и отводили в сторону запирательные артерию и вену Осторожно выделяли и удаляли клетчатку из области запирательного пространства Доступ к запирательному пространству - наиболее сложный этап тазовой лимфодиссекции, осуществляли тремя доступами подвздошным

(стандартным), паравезикальным и паравезикальным с медиальным отведением наружных подвздошных сосудов

Доступ к запирательному пространству по ходу подвздошных сосудов осуществляли следующим образом. После удаления клетчатки до уровня верхней пузырной артерии последнюю поднимали и отводили медиально Доступ к области запирательного отверстия осуществляли медиальнее внутренних подвздошных сосудов Этот метод позволяет производить визуальный контроль над мелкими сосудами до уровня отхождения верхней пузырной артерии Дальнейшая лимфодиссекция по ходу внутренних подвздошных сосудов затруднена в связи с ограниченной видимостью и высоким риском кровотечения из нижней пузырной артерии, запирательных, маточных, влагалищных и других ветвей внутренних подвздошных сосудов Выделение клетчатки из запирательного пространства также происходит в условиях ограниченной видимости При этом, в случае развития интраоперационного кровотечения в этой зоне, осуществление гемостаза затруднялось вследствие близкого расположения магистральных сосудов и ограниченной видимости

При паравезикальном доступе к запирательному пространству после диссекции подвздошной группы лимфатических узлов до уровня отхождения верхней пузырной артерии производили дополнительный разрез тазовой брюшины в паравезикальной области (пересечение широкой связки матки у женщин и паравезикальной брюшины у мужчин) Это обеспечивало подход к запирательному пространству на уровне его дистальной трети и давало четкий визуальный контроль над дистальными ветвями внутренних подвздошных сосудов и нервами После удаления жировой клетчатки из дистальной части запирательного пространства лимфодиссекцию продолжали в проксимальном направлении либо со стороны паравезикального доступа, либо по ходу внутренней подвздошной артерии

При паравезикальном доступе с медиальным отведением наружных подвздошных сосудов после удаления подвздошной группы лимфатических узлов до уровня отхождения верхней пузырной артерии производили разрез тазовой брюшины в паравезикальной области над проекцией наружных подвздошных сосудов Выделяли мочеточник до места впадения его в мочевой пузырь и отводили в медиальном направлении Идентифицировали подвздошные сосуды. Выделяли наружную подвздошную артерию и вену от фасции, покрывающей m iliopsoas до уровня отхождения нижней надчревной артерии. Наружные подвздошные сосуды отводили медиально Таким образом, доступ к проксимальной части запирательного пространства осуществляли между наружными подвздошными сосудами (медиально) и подвздошно-поясничной мышцей (латерально) Это позволяло выделять клетчатку из запирательного пространства в области проекции проксимальной трети запирательного нерва и бифуркации общей подвздошной артерии и вены После отведения наружных подвздошных сосудов в латеральном направлении удаляли клетчатку средней и дистальной третей запирательного пространства

Операцию заканчивали дренированием полости мало таза и послойным ушиванием брюшной полости

Методы статистической обработки материала.

Статистическая обработка данных выполнялась на персональном компьютере на базе процессора «PENTIUM IV 3000» Для оценки достоверности различий анализируемых параметров в различных выборках пациентов использовали методы линейной статистики Построение доверительных интервалов для каждого признака проводили для уровня достоверности 95%, принимая распределение ошибки за нормальное После получения результатов вычисляли среднее значение каждого из анализируемых признаков Принимая распределение средней частоты проявления признака за

нормальное, оценивали параметры этого распределения (дисперсию и среднее) в выборке по стандартной формуле (Тюрин Ю Н и соавт, 1995) и вычисляли доверительные интервалы для уровня значимости 95% Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучены частота и особенности локализации лимфогенных метастазов у 186 больных, оперированных по поводу рака прямой кишки за период с января 2000 по декабрь 2004 года Метастазы в регионарных лимфатических узлах выявлены у 38,2% пациентов.

При поражении ректосигмоидного отдела прямой кишки регионарные метастазы выявлены в 30,0% наблюдений и локализовались по восходящему пути метастазирования в лимфатических узлах мезоректум - 20,0%, вдоль нижней брыжеечной артерии - 10,0%, у устья нижней брыжеечной артерии -3,3%

При локализации опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки регионарные метастазы выявлялись по восходящему пути метастазирования в лимфатических узлах мезоректум - 28,6%, вдоль верхней прямокишечной артерии - 10,7%, вдоль нижней брыжеечной артерии - 3,6%

У пациентов, с локализацией опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки выявлено вовлечение в патологический процесс всех путей лимфогенного метастазирования Поражение лимфатических узлов мезоректум верифицировано в 25,0% наблюдений, вдоль верхней прямокишечной артерии - 18,8%, вдоль нижней брыжеечной артерии - в 12,5%, запирательных лимфатических узлов - в 6,2%, паховых лимфатических узлов - в 1,6% случаев При поражении нижнеампулярного отдела прямой кишки регионарные метастазы выявлены в лимфатических узлах мезоректум - 21,9%, вдоль верхней прямокишечной артерии — 21,9%, вдоль нижней брыжеечной артерии —

7,8%, у устья нижней брыжеечной артерии - 3,1%, вдоль средних прямокишечных артерий - 9,4%, запирательной группы - 7,8%, паховые лимфатические узлы - 10,9%

Таким образом, при поражении ректосигмоидного и верхнеампулярного отделов прямой кишки лимфогенное метастазирование происходило по восходящему пути При локализации опухоли в среднеампулярном и нижнеампулярном отделах прямой кишки метастазы в регионарных лимфатических узлах выявлялись по всем путям регионарного метастазирования

Наиболее часто регионарные метастазы выявлялись при инфильтративных (эндофитных) и блюдцеобразных опухолях - в 48,5% и 44,7% наблюдений соответственно, при низкой дифференцировке опухоли - в 66,7% случаев, а также при глубине инвазии стенки кишки Т4 - у 45,7% больных

Применительно к этапам метастазирования следует отметить, что из 71 пациентов с метастазами в регионарных лимфатических узлах в 23 случаях отмечено поражение лимфатических узлов второго этапа метастазирования, что составило 32,4% Наличие метастазов в лимфатических узлах третьего этапа метастазирования выявлено в 20 наблюдениях, что составило 28,2%

Таким образом, частое метастатическое поражение лимфатических узлов второго и третьего этапов метастазирования может указывать на необходимость расширения оперативного вмешательства за счет выполнения расширенной лимфодиссекции в связи с тем, что при стандартных операциях эти лимфатические коллекторы остаются не удалены

Технические особенности выполнения стандартных и расширенных операций по поводу рака прямой кишки, а также непосредственные и отдаленные результаты лечения проанализированы у 404 больных, которые распределены на две группы. В основную группу (п=186) вошли пациенты.

которым были выполнены расширенные оперативные вмешательства Контрольную группу составили 218 больных, объем операций у которых был стандартным

Обе группы были распределены на подгруппы в зависимости от локализации опухоли, макроскопического типа роста опухоли, глубины инвазии стенки органа, степени дифференцировки, а также стадии опухолевого процесса Группы существенно не отличались по показателям сопутствующей патологии, возрасту Отбор больных на тот или иной объем оперативного вмешательства не проводился

При анализе технических особенностей оперативных вмешательств выявлено, что у пациентов основной группы интраоперационные осложнения возникали чаще, чем у больных контрольной группы - 4,3% и 1,8% соответственно (р<0,05) При этом было выявлено специфическое для лимфодиссекции осложнение - интраоперационные кровотечения вследствие повреждения магистральных кровеносных сосудов и их ветвей возникали значительно чаще, чем при выполнении оперативных вмешательств в стандартном объеме (2,7% и 0,5% в основной и контрольной группах соответственно) Иные осложнения встретились в единичных случаях

При изучении послеоперационного периода отмечено, что в основной группе (аорто-подвздошно-тазовая лимфодиссекция) у 61 (32,8%) из 186 больных развились различные осложнения В контрольной группе послеоперационные осложнения диагностированы у 57 (26,1%) из 218 пациентов. Увеличение частоты развития послеоперационных осложнений в основной группе по сравнению с контрольной статистически достоверно (р<0,05)

При анализе структуры осложнений ближайшего послеоперационного периода нами выделена группа специфических для лимфодиссекции осложнений К ним относятся атония мочевого пузыря, послеоперационное

кровотечение, ретракция низведенной кишки Отмечается достоверное увеличение частоты развития этих осложнений при расширении объема оперативного вмешательства

Так, атония мочевого пузыря в основной группе развилась у 31 (16,7%) пациента, в контрольной - у 15 (6,9%) больных

Послеоперационное кровотечение развилось у 4 (2,2%) пациентов основной группы и у 1 больного контрольной группы, различия статистически достоверны, р<0,05

Ретракция низведенной кишки встретилась в 4 (2,2%) наблюдениях в основной группе и в 2 (0,9%) в контрольной, различия статистически достоверны, р<0,05

Из других осложнений наиболее часто в основной группе встречались гнойно-воспалительные осложнения - 13 (6,9%), острая кишечная непроходимость - 6 (3,2%), несостоятельность швов толстокишечного анастомоза - 6 (3,2%), некроз низведенной кишки - 4 (2,2%), осложнения со стороны колостом - 4 (2,2%) В контрольной группе - гнойно-воспалительные осложнения - 13 (5,9%), несостоятельность швов толстокишечного анастомоза - 9 (4,1%), острая кишечная непроходимость - 6 (2,8%), некроз низведенной кишки-4 (1,8%)

Общая летальность в основной и контрольной группах составила 1,6% и 1,4% соответственно, различия статистически недостоверны, р>0,05 Специфических причин смерти у пациентов в основной группе не выявлено

Общая выживаемость у пациентов основной группы составила одногодичная - 92,5%, двухгодичная - 83,6%, трехлетняя - 75,3%, четырехлетняя - 67,2%, пятилетняя - 63,3% После выполнения стандартных операций выживаемость составила одногодичная - 90,9%, двухгодичная -79,9%, трехлетняя - 72,4%, четырехлетняя - 60,4%, пятилетняя - 47,4% (рис 1)

основная группа контрольная группа

Рис 1 Общая выживаемость больных раком прямой кишки после расширенных (основная группа) и стандартных операций (контрольная группа)

Проанализированы отдаленные результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки в зависимости от глубины инвазии, макроскопического типа роста, степени дифференцировки опухоли, наличия метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при выполнении расширенных и стандартных оперативных вмешательств

Полученные данные позволяют сделать вывод о положительном влиянии расширенной лимфодиссекции на показатели пятилетней выживаемости Наиболее благоприятными факторами прогноза являются глубина инвазии не более Т2, экзофитный характер роста опухоли, высокая степень дифференцировки опухоли, отсутствие поражения регионарных лимфатических узлов

Так, при глубине инвазии, соответствующей Т2, трехлетняя выживаемость составила 83,3% и 76,5% для основной и контрольной групп соответственно, пятилетняя - 66,7% для обеих групп При местно-распространенных формах заболевания (глубина инвазии Т4) трехлетняя выживаемость составила 64,2% и 46,4% в основной и контрольной группах соответственно, пятилетняя - 57,1% и 36,4%.

Анализируя выживаемость пациентов с разными степенями дифференцировки опухоли, следует отметить, что лучшие показатели связаны с выполнением расширенной лимфодиссекции При высокой дифференцировке опухоли трехлетняя выживаемость составила 93,3% в основной и 80,0% в контрольной группах, пятилетняя - 66,7% и 50,0% соответственно При умеренной степени дифференцировки опухоли трехлетняя выживаемость осталась на сопоставимом уровне - 75,8% и 73,9% в основной и контрольной группах, однако пять лет прожили 69,6% пациентов основной и 48,9% контрольной групп Низкая дифференцировка опухоли явилась одним из наиболее неблагоприятных факторов прогноза Трехлетняя выживаемость при этой гистологической форме составила в основной и контрольной группе 33,3% и 0% соответственно, пять лет не прожил ни один пациент в обеих группах

Мы изучили влияние лимфодиссекции на выживаемость при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов При выполнении стандартных операций (контрольная группа) при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах трех- и пятилетняя выживаемость составила 80,2% и 51,1% соответственно При верифицированном метастатическом поражении зон регионарного лимфоотгока трех- и пятилетняя выживаемость составила 52,8% и 33,3% соответственно Расширение объема оперативного вмешательства увеличивало продолжительность жизни больных после лечения. Так, при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах трехлетняя выживаемость

составила 78,4%, пятилетняя - 66,7% При верифицированном метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов эти показатели составили 71,1% и 60,0% соответственно

Частота развития рецидивов рака прямой кишки составила 25,2% при выполнении стандартных операций и 17,9% при расширении объема оперативного вмешательства (различия статистически достоверны, р<0,05) При этом вторичное поражение зоны толстокишечного анастомоза (колостомы) диагностировано в 13,5% случаев после расширенных операций и в 12,6% наблюдений после стандартных оперативных вмешательств Частота развития рецидивов в лимфатических узлах составила 4,5% и 12,6% в основной и контрольной группах соответственно

При анализе безрецидивной выживаемости установлено, что аорто-подвздошно-тазовая лимфодиссекция не оказывает значимого влияния на этот показатель Так, трехлетняя безрецидивная выживаемость составила 85,7% и 85,4% в основной и контрольной группах соответственно, пятилетняя - 82,8% и 79,3%

ВЫВОДЫ

1 Частое (38,2%) поражение лимфатических узлов зон регионарного метастазирования вне зависимости от расположения опухоли в прямой кишке, макроскопического характера ее роста и глубины инвазии стенки органа указывает на необходимость выполнения расширенных оперативных вмешательств

2 Максимальный уровень лимфогенного метастазирования отмечается при низко дифференцированных аденокарциномах (71,4%), глубине инвазии кишечной стенки Т4 (57,1%), опухолях с блюдцеобразным и инфильтративным характером роста (44,4% и 46,2% соответственно).

3 Выполнение аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекции сопровождается достоверным (р<0,05) увеличением частоты развития интраоперационных осложнений до 4,3% (при стандартных операциях - 1,8%).

Специфическим осложнением аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекции является интраоперационное кровотечение

4 Выполнение аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекции достоверно (р<0,05) увеличивает частоту развития послеоперационных осложнений до 32,3% (при стандартных операциях - 26,6%) Расширенный объем лимфодиссекции характеризуется развитием специфических осложнений в виде атонии мочевого пузыря (16,7%), ретракции низведенной кишки (2,2%) и послеоперационных кровотечений (2,2%).

5 Аорто-подвздошно-тазовая лимфодиссекция не влияет на уровень послеоперационной летальности (р>0,05), который составил 1,6% (при стандартных оперативных вмешательствах - 1,4%)

6 Максимальная частота послеоперационных осложнений (57,9%) и летальности (5,3%) отмечается при выполнении расширенной брюшно-анальной резекции прямой кишки

7 Выполнение аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекции достоверно (р<0,05) улучшает результаты пятилетней выживаемости при хирургическом лечении больных раком прямой кишки, которая составляет 63,3% в сравнении с 47,4% после стандартных операций

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Хирургическое лечение больных раком прямой кишки при стадии заболевания Тг^Мо-гМо целесообразно дополнять расширением объема оперативного вмешательства за счет выполнения лимфодиссекции

2 При локализации опухоли в ректосигмоидном и верхнеампулярном отделах прямой кишки достаточна аорто-подвздошная лимфодиссекция, тогда как при поражении среднеампулярного и нижнеампулярного отделов необходимо выполнение аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекции с дополнением, по показаниям, паховой лимфаденэктомией

3 Для удушения непосредственных результатов хирургического лечения больных резектабельным раком прямой кишки после расширенных оперативных вмешательств необходимы максимально щадящая техника выполнения лимфодиссекции, превентивная стимуляция тонуса мочевого пузыря, предоперационной и интраоперационной антибактериальной профилактики, адекватной послеоперационной антибиотикотерапии, коррекция системы гемостаза

4 Показания к выполнению расширенной брюшно-анальной резекции прямой кишки целесообразно максимально ограничить

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Ильин, К.С Особенности послеоперационного периода у больных раком прямой кишки в зависимости от объема оперативного вмешательства/ К С Ильин, А В Федченко // Тез докл итог конф Воен -науч о-ва слушателей I фак и клинич ординаторов / Воен -мед акад -СПб,2006 -С 86-87

2 Ильин, К.С Значение аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекция в хирургическом лечении рака среднеампулярного отдела прямой кишки /КС Ильин, А В Федченко // Тез докл итог конф Воен -науч о-ва слушателей I фак и клинич ординаторов / Воен -мед акад.-СПб,2006.-С 87-88

3 Синенченко, Г И Влияние аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекции на непосредственные результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки / Г.И. Синенченко, Л.Д Роман, В Г Вербицкий и соавт. (К С. Ильин) // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2007. - № 2(18). - С. 15-19.

4 Синенченко, Г.И Метастазирование рака прямой кишки различной локализации / Г.И Синенченко, АМ Карачун, КС Ильин // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007 - № 1(17), приложение, часть II - С 599-600

5 Синенченко, Г.И Роль аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекции в профилактике рецидивов рака прямой кишки // Г.И. Синенченко, ЛД Роман, А М Карачун, КС Ильин И Гастроэнтерология. - 2007. -№1-2 -С.М102

Отпечатано в ЗАО «Полиграфическое предприятие № 3» 191104,Санкт-Петербург,Литейныйпр,д 55