Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Роль гипоталамо-гипофизарных нарушений в патогенезе ювенильных маточных кровотечений у подростков

На правах рукописи

ИОНОВА ЕЛЕНА ВАСИЛЬЕВНА

РОЛЬ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНЫХ НАРУШЕНИЙ В ПАТОГЕНЕЗЕ ЮВЕНИЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ПОДРОСТКОВ

14.00.09 - педиатрия

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005 г.

Работа выполнена в ФГУ НИИ Детской гематологии Росздрава, на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, на базе клинических больниц № 8 и № 10 г.Рязани.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.Ф.КОКОЛИНА член.-корр.РАМН, доктор медицинских наук,

профессор А.Г.РУМЯНЦЕВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Е.А.БОГДАНОВА В.М.ДЕЛЯГИН

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2005 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208. 050.01 в ФГУ

НИИ Детской гематологии Росздрава по адресу: 117997, г.Москва, ГСП-7, Ленинский проспект, д. 117.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ Детской гематологии Росздрава.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор В.М.ЧЕРНОВ

ТТТоУ

»

юиац

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема репродуктивного здоровья детей, особенно подростков вызывает обеспокоенность во всем мире.

Среди нарушений функций репродуктивной системы в период полового созревания одной из наиболее частых форм являются ювенильные маточные кровотечения (ЮМК), приводящие в репродуктивном возрасте к стойким нарушениям менструальной и генеративной функции, гормонально обусловленным заболеваниям. В литературе имеется большой материал по анализу различных сторон этой проблемы (Коколина В.Ф. 2003 г.; Гуркин Ю.А 2000 г. и другие).

Однако, несмотря на достигнутые успехи в разработке различных методов диагностики и терапии ЮМК, проблема эта остается актуальной (Уварова Е.В., 2005 г.; Богданова Е.А. 2004 г., Долженко И.С., 2004 г.)

В период становления менструальной функции формируются условные связи регуляции всех эндокринных органов. Скрининговым методом для выявления гипоталамо-гипофизарных поражений может стать рентгенокраниография - доступный метод исследования, где выявляются патологические изменения костных структур черепа, подтверждающие центральный генез гормональных нарушений (Гилязутдинов И.А. 1998 г.).

Однако, в настоящее время применение рентгенокраниографии для выявления гипоталамической патологии у девочек с ЮМК крайне ограничено. Используемые методы гормонального скрининга, данные ЭЭГ, РЭГ, субъективны. Рентгенокраниограмма является объективным методом визуализации органической патологии гипоталамо-гипофизарных структур

мозга, что, несомненно, имеет прогност: и коррекцию нарушений менструальной

тактику

Цель исследования:

Оценить патогенетическое значение рентгенокраниографии в диагностике гипоталамо-гипофизарных нарушений у пациенток с ювенильными маточными кровотечениями.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности состояния репродуктивной системы у девушек-подростков при ювенильных маточных кровотечениях-

а. физического и полового развития,

б. эхографических параметров :ениталий в различные периоды течения заболевания,

в. эндокринною статуса (гипофиз, яичники, надпочечники),

г изменение костных структур черепа на рентгенокраниограммах

2. Показать значимость дополнительных методов исследования в диагностике и лечении ЮМК.

3 Определить группы повышенного риска возможных осложнений репродуктивного здоровья в браке

4. Научно обосновать и разработать предложения по совершенствованию диа!ностики, профилактики и лечения нарушений менструальной функции у подростков.

Научная новизна.

Впервые выявлены объективные данные, подтверждающие поражение гипоталамо-гипофизарных структур головного мозга при ювенильных маточных кровотечениях. Проведенные исследования позволяют провести дифференциальную диагностику гипоталамических поражений в пубертатном периоде при отсутствии четких клинических признаков эндокринной патологии у больных с ЮМК. Рентгенокраниограмма может стать скрининговым методом обследования для выявления скрытой эндокринной патологии в пубертатном периоде.

Практическая значимость.

В результате проведенных исследований предложен доступный и объективный метод обследования пациенток с ЮМК -рентгенокраниография. Данный метод может стать скрининговым методом в диагностике скрытой и явной гипоталамической патологии у больных с нарушением мснсфуальной функции на догоспитальном этапе, что даст возможность практическим врачам прогнозировать патологию и факторы риска возможных нарушений репродуктивного здоровья в браке, возможность прогнозирования и профилактики гормонально обусловленных заболеваний. Результаты исследований позволят дифференцированно подходить к назначению гормональной терапии в подростковом возрасте. Полученные данные позволят существенно повысить возможности ранней диагностики ЮМК, использовать лечебно-реабилитационные программы с целью профилактики этих заболеваний.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанная тактика обследования и лечения девочек с ЮМК применяется в областной детской поликлинике, гинекологических отделениях стационаров г.Рязани, центре планирования семьи г.Рязани гинекологическом отделении Российской детской клинической больницы и кафедры акушерства и гинекологии РГМУ педиатрического факультета в г.Москве, а также используются при обучении студентов V и VI курсов, интернов, ординаторов и аспирантов Российского Государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на заседании общества акушеров-гинекологов и педиатров г.Рязани в 2005 г., научно-практической конференции, посвященной проблемам здоровья подростков в 2005 г., ХП Национальном конгрессе «Человек и лекарство» в 2005 г., Ш Российском

конгрессе «Современные техноло1ИИ в педиатрии и детской хирургии в 2004 г.».

Публикации' по теме диссертации опубликовано 10 научных рабог - 5 в центральной печаш и 5 - в сборниках.

Структура и объем диссертации. Диссер1ация состой! из введения, 6 глав, выводов, прак1ических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного (скста, содержит 1 рисунок, 17 таблиц, 6 фоюграфий, 6 диа!рамм Список лигсра!уры включает в себя 150 источника, из них 106 на русском и 44 на иностранных языках

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рентгенокраниография - объективный метод визуализации эндокринных нарушений центрального i енеза у пациенток с ювенильными маточными кровотечениями.

2 Пациентки с ювенильными маточными кровотечениями включены в группу риска по нарушению репродук1ивпого здоровья в браке

3 У больных с маточными кровотечениями периода пубертата имеются явные и скрытые признаки нейроэндокринных отклонений.

4, Предлашется алгоритм обследования пациенюк с ЮМК, которй позволяе1 улучшить диа!носшку с использованием всего аресенала имеющихся современных средств

5 Терапия нарушений менструальной функции пубертатного периода должна включая комплекс препараюв, направленных на улучшение мозговой фофики, нормализацию процессов торможения и возбуждения в ЦНС, дегидратационную lepaiinio, гормональную коррекцию выявленной сопутствующей патологии щитовидной железы, надпочечников, обменных нарушений

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач было обследовано 95 пациенток с маточными кровотечениями в возрасте от 10 до 17 лег и 30 здоровых девочек с нормальной менструальной функцией.

Для выяснения патогенеза, диагностики и выбора патогенетически обоснованной терапии ювенильных маточных кровотечений был разработан соответствующий алгоритм обследования больных с ювенильными кровотечениями. Использованы общеклиническис и дополнительные методы исследования.

К общеклиничсским методам отнесены: сбор анамнеза, оценка параметров физического и полового ра ¡вития, общеклиническос и лабораторное обследование

К дополнительным методам относятся:

1. Рентгенокранио1 рафия в 2-х проекциях, выполненная па аппарате «Рентген-40» (КУ 63-69; I 0,32-0,40) и Филипс «АБРИС» РДС/4 (КУ 70; I -145 гш). Данные рент1енокранио1рамм консультирован доктором медицинских наук, профессором кафедры фгизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики Рязанского государственного медицинского университета Хазовым П.Д.

2. Ультразвуковое сканирование половых органов малого таза, щитовидной железы и надпочечников на аппарате «Алока» ББО-ПОО. Проводилась оценка состояния и размеров матки, м-эхо во время кровотечения и в динамике, состояние фолликулярного аппарата и размеры яичников, соотношение длины матки к длине шейки.

3. Гормональный скриниш (содержание в периферической крови гормонов: ТТГ, ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, эстрадиол, прогестерон): проводили забор крови в утренние часы и определяли радиоиммунным методом с использованием диагностических наборов французской фирмы

CIS bio international» в диагностическом центре «Чернобыль и здоровье» г.Рязани на фоне кровотечения при поступлении и через 3-6 месяцев после лечения. Исследование уровня 17-КС в суточной моче по методике Циммермана в модификации Креховой М.А

Таблица 1.

Объем проводимых исследований у пациенток с маточными кровотечениями

№ Методы обследования Кол-во больных Кол-во исследований

1 Анамнез 95 95

2 Антропометрия 95 95

3 Определение степени полового 95 192

созревания (по Tanner)

4 УЗИ органов малого таза 95 207

5 УЗИ щитовидной железы 92 92

6 УЗИ надпочечников 88 88

7 Показатели системы гемостаза 95 380

8 Гормональный скрининг 62 372

9 Рснтгенокраниография в 2-х проекциях 95 190

10 Оценка глазною дна и цветных полей 39 39

зрения

Электроэнцефалография 42 42

11 Реоэнцефалография 42 42

12 Раздельное диагностическое 15 15

выскабливание слизистой оболочки

полости матки под контролем

гистероскопии

13 Гистолог ическое исследование соскобов 15 15

слизистой оболочки стенок полости

матки

4. Для морфологической оценки эндометрия и определения причины кровотечения - раздельное диагностическое выскабливание матки с гистероскопией до и после выскабливания проводили у 15 пациенток гистероскопом ГиО ВС-01 Мод.016 г.Санкт-Пстербур!

5. С цслыо изучения патологических процессов в деятельности центральной нервной системы 42 пациенткам с ЮМК проводилась электроэнцефалография на 9 канальном аппарате фирмы «Nicon Kohden» и приборах «Медикор» Для исследования гемодинамики в основных сосудистых бассейнах головного мозга применяли рсо энцефалографию.

6. Для статистической обработки результатов использовался пакет статистических программ на компьютере на базе процессора INTEL Pentium 4,24 ГГЦ 512 Мбай[ оперативнооь памяти и винчестером 80 Гбаш. Данные представлены как М ± т, досюверность оценивали по тесту Стьюдента при уровнях значимости р > 0,01.

Результант собственных исследований и их обсуждение

Для решения поставленных задач обследовано 95 пациенток с маточным кровотечением. Из исследования были исключены девочки с заболеваниями системы гемостаза Значительный удельный вес среди обследованных составили девочки 13-15 лет (62,1%), меньшее количество -пациентки от 16 до 17 лет (26,3%) и моложе 12 лет (11,6%). Возрастной состав обследованных больных представлен в таблице 2

При анализе данного анамнеза пациенток с ЮМК, получили следующие данные: у 21,1% матерей обследованных детей отмечался отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, осложненное течение беременности обследуемым ребенком у 69,4% матерей, патологическое течение родов отмечено у 68,4% матерей, 8,4% девочек родились с массой тела 3000 г и меньше, 6,3% детей массу тела имели свыше 4000 г, в состоянии асфиксии родилось 5,3%, с родовой травмой - 17,9% девочек, характерен ранний перевод на искусственное вскармливание (56,8%).

Таблица 2

Возрастной состав пациенток с ЮМК

Возраст в годах Кол-во обследованных %

10 1 1

11 3 3,2

12 7 7,4

13 21 22,1

14 17 17,9

15 21 22,1

16 10 10,5

17 15 15,8

Всего 95 100%

течение первого года жизни по поводу перинатальной энцефалопатии наблюдались 12,6% детей, отмечались частые вирусные и бактериальные заболевания (15,8%). К моменту поступления в с!ационар многие де1И перенесли 2-3 «детские инфекции», инфекционный индекс у пациенток с ювенильными маточными кровотечениями, по нашим данным, составил 4,9 ± 0,5, 8,4% пациенток накануне перенесли ОРВИ или ангину с высокой температурой.

При изучении анамнеза у больных с ЮМК мы делали акцент на такие симптомы, как транзиторный субфебрилитет (37,5%), факты травмы черепа с потерей сознания (7,4%), превышение массы тела в допубертатном периоде (50,5%о), частые головные боли (86,3%), наличие ВСД (77,9%). Согласно исследованиям Гилязутдиновой З.Ш. 2000 г ; Вейна A.M. 1998 г , Коколиной В.Ф 2000 г., Артюковой О.В. 1996 г., данные симптомы наблюдаются у больных с i ипоталамичсским синдромом пубертатного периода

По нашим данным, у 89,5% больных с ЮМК выявлены нервно-психические отклонения разной степени выраженности, потребовавшие в дальнейшем консультации психолога и невролога Кровотечение началось

на фоне стрессовых состояний у 31,5% всех обследованных пациенток с ЮМК.

Обобщая литературные данные и результаты собственных исследований, мы пришли к выводу, что необходимо выделить следующие факторы риска по развитию ювенильного маточного кровотечения: патоло! ия беременности, патология в родах, частые ОРЗ, хронические заболевания носоглотки, травмы черепа, тяжелые общие отравления организма, неблагополучный психоэмоциональный фон дома и в школе, экологическое неблагополучие.

Результаты комплексного обследования пациенюк с ЮМК и здоровых девочек представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Сравнительные данные общеклиничеекого обследования больных с ЮМК и здоровых девочек.

Показатели Больные п = 95 Здоровые п = 30

1. Возраст, годы (М ± ш) 14,4 ± 1,5 13,6 ±0,5

2. Возраст менархе, годы (М ± ш) 11,7 ±0,1 12,1 ±0,2

3. Инфекционный индекс 4,9 ± 0,5 2,5 ± 0,2

4. Патология беременности, родов у матери, 68,9 3,3

/О 5. Нервно-психические изменения, % 89,5 10

6. Головные боли, % 86,3 -

7. Транзиторный субфебрилитет, % 34,7 -

8. Вегето-сосудистая дистония, % 77,9 -

9. Гирсутное число, баллы (М ± т) 8,38 ± 0,24 6,14 ±0,20

10. Коэффициент отношения массы тела к 0,30 ±0,01 0,30 ± 0,03

длине

11. Маточно-шеечный индекс (УЗС) (М ± ш) 2,15 ±0,05 1,85 ±0,25

12. Размеры матки, см (М ± т) 4,64 ±0,14 3,85 ±0,18

По нашим данным, нарушение менструальной функции до поступления в стационар имели 83,2% девочек, 16,8% поступили в период, незакончившейся первой менструации Значительную долю составили больные с обильными болезненными менструациями на фоне

Таблица 4.

Характеристика менструальной функции у больных с ЮМК

№ Вид нарушения абс. %

1 Кровотечение с менархе 16 16,8

2 Опсомснорея 6 6,3

3 Дисменорея на фоне 49 51,6

неустановившегося цикла

4 Дисменорея на фоне 24 25,3

установившегося цикла

Всего 95 100

9-12 лет 13-14 лет 15-16 лет

Диаграмма 1. Характеристика возраста менархе у больных с ЮМК

неустановившегося цикла (51,6%), на фоне регулярного цикла обильные и болезненные менструации имели место в 25,3%, опсоменорея у 6,3% пациенток.

По результатам анализа у 55 (57,9%) пациенток с ЮМК выявлено раннее менархе (9-12 лет), у 5 (5,3%) больных - позднее (15-16 лет), у 35 (36,8%) - в пределах возрастной нормы (13-14 лет), таким образом средние цифры возраста менархе отодвинулись в сторону более раннего периода (11,7 ±0,1).

Проведенный нами анализ физического и полового развития девочек с ЮМК показал, что пациентки до 12 лет опережают своих здоровых сверстниц (1,5 до 4,3 балла), а в возрасте с 14 до 17 лет наблюдается задержка полового развития (от 4,0 до 5,2 балла). В целом, по результатам наших исследований в группе пациенток с ЮМК отмечена задержка полового развития (7,3 ± 0,83).

Степень гирсутизма оценивали по шкале Реглтап и Но1уеу. Избыточный рост терминальных волос в андрогензависимых областях в сочетании с акне вульгарис и жирной себореей имел место у 31 (32,6%) больной с ЮМК. При обследовании содержания 17-КС в суточном количестве мочи у данных больных в 93,6% выявлено превышение нормативных показателей (17,0 - 55,0 мкмоль/сут; Коколина В.Ф. 2001 г ).

Эхографические исследования проведены всем 95 пациенткам во время кровотечения и после лечения. У пациенток с ЮМК во время кровотечения на УЗИ отмечено увеличение размеров матки (4,64 ± 0,14) по сравнению со здоровой группой девочек (Коколина В.Ф.., 2000 г.). Это, вероятно, связано с пролиферативными процессами в матке в период кровотечения. Коэффициент отношения длины тела к длине шейки матки демонстрирует достаточную зрелость матки у больных с ЮМК. Определенный интерес представляет эхографическое исследование яичников и фолликулярного аппарата у пациенток с ЮМК в момент кровотечения и после проведенного

лечения Нами у 28,4% пациенток с ЮМК выявлены множественные фолликулы, у 44,2% - персистирующие фолликулы с! от 1,5 до 2,5 см; у 14,7% пациенток с ЮМК выявлены фолликулярные кисты с1 от 3 до 6 см. При контрольном ультразвуковом сканировании после окончания лечения вышеописанные жидкостные образования подвергались регрессу. Оценка толщины эндометрия, состояние срединного маточного эхосигнала (м-эхо) имеет диагностическое и прогностическое значение, у 61,2% пациенток толщина эндометрия не превышала 15 мм, у 38,8% больных определились признаки гиперплазии эндометрия. С целью диагностики причины кровотечения и остановки его, с учетом строгих показаний (неэффктивность консервативной терапии, превышение м-эхо более 16 мм, профузное кровотечение, угрожающее жизни ребенка), с согласия родителей и пациентки применялось диагностическое выскабливание стенок матки с гистероскопией у 15,3% больных. При визуальной и морфологической оценке соскобов и внутриматочной каргины чаще всего выявляли диффузную или очаговую форму гиперплазии эндометрия (82,1%), реже полипозную гиперплазию (1,12%), полипы эндометрия (4,2%), неравномерное отторжение секреторного эндометрия (12,6%)

У 33,3%) пациенток выявлены признаки эндометриоза после удаления слизистой в виде «хребтов», «барханов» и точечных эндометриоидных ходов при имеющейся ригидности стенок матки.

Оценивая значимость нейрогормональной регуляции менструального цикла, необходимым условием считаем обследование состояния щитовидной железы и надпочечников Нами выявлены анатомические изменения в щитовидной железе у 15,8% пациенток с ЮМК, и у 2,1% признаки гиперплазии коры надпочечников при ультразвуковом сканировании органов.

У 62 больных проведен анализ исследования уровня гормонов в крови-ТТГ, ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона, прогестерона на фоне

кровотечения, который позволил выявить нарушение гормонального баланса. У 59 больных (95,2%) наблюдается снижение уровня прогестерона, у 37 (59,6%) - снижение уровня эстрадиола, у 14 (22,6%) больных выявлено увеличение уровня тестостерона, у 4 (6,4%) девочек - значимое увеличение уровня ТТГ в крови При анализе коэффициента соотношения ФСГ и ЛГ у пациенток с ЮМК этот показатель низкий и в 64,5% ниже 1,5. Это косвенно свидетельствует о недостаточной активности гипоталамо-гииофизарных структур мозга, тс имеющуюся дисфункцию центральных регулирующих механизмов Опенка данных ЭЭГ у 42 (44,2%) пациенток позволила сделать вывод, что у обследованных больных с ЮМК имеет место дисфункция срединных отделов мозга

Краниологическому обследованию подверглись 95 пациенток с маточным кровотечением Дана оценка выявленных изменений костных структур черепа и проанализирована связь с клиническими проявлениями у пациенток с ЮМК У всех 95 девочек с маточным кровотечением на рентгенограммах обнаружена различная патология косIей черепа' в 52,6% -«малое» турецкое седло; в 37,9% - признаки интракраниальной гипер1снзии; в 37,9% - признаки эндокринопатии; в 73,7% - признаки эндокраниоза; в 17,9% - сочетание признаков эндокраниоза, эндокринопатии и интракраниальной гипергензии.

Выявленные признаки могут служить показателем типоталамических нарушений центрального генеза у больных с ЮМК. «Малое» турецкое седло, или «микроселле», по мнению ряда авторов, является признаком врожденной неполноценности гипофизарных структур (Крымская М А. 1982 г , Бухман Л И. 1975 г., Спуюк М И 1988 г., Гилязутдинов И.А. 1998 г.).

Анализируя данные наших исследований форма турецкого седла, в большинстве случаев (66,3%) была овальной или круглой, внутренние контуры гипофизарной ямки во всех случаях были четкими. Индекс ссдла, рассчитанный как соотношение вертикального и сагиттального размеров

Таблица 5.

Рентгенологические признаки изменений костных структур черепа у пациенток с ЮМК.

Костные изменения Количество больных п = 95 % от общего количества больных

1 «Малое» турецкое седло 50 52,6

2. Признаки интракраниальной 36 37,9

гипертензии*

3. Признаки эндокринопатии** 17 17,9

4. Признаки эндокраниоза*** 70 73,7

5. Сочетание признаков эндокраниоза, 17 17,9

эндокринопатии и интракраниальной

гипертензии

* «Пальцевые» вдавления, расширение каналов диплоических вен, уплотнение венечных швов. ** Гиперпневматизация пазух носа и ячеек сосцевидных отростков *** Гиперостоз лобной и теменной костей; обызвествление связочного аппарата турецкого седла.

турецкого седла у 76% больных больше единицы, что также свидетельствует об эндокринных нарушениях В норме показатель «индекса ссдла» должен быть меньше единицы (Гилязутдинов И А. 2000 г). Клинические признаки некоторой задержки физического и полового развития в 85,7% соответствовали рентгенологической картине «микроселле», что также соответствует литературным данным.

Признаки эндокринопатии (гиперпневматизация пазух лобной, гайморовой, основной костей, а также ячеек сосцевидных отростков) обнаружен у 17,9% больных с ЮМК, причем в изолированном варианте - у 5,3% больных. Наиболее часто встречалась гиперпневматизация основной кости (80%). Понижение пневматизации может свидетельствовать о

гипофункции щитовидной железы или передней доли гипофиза, гиперпневматизация придаточных пазух может свидетельствовать о гиперфункции щитовидной железы или развитии нейроэндокринного синдрома. По литературным данным у больных с задержкой полового развития часто наблюдалась гиперпневматизация околоносовых пазух и сосцевидных отростков, гиперпневматизация клиновидной пазухи выявлена по данным Спузяка М.И. (1988 г.), более, чем у половины больных. Увеличенная выработка гормонов приводит к усилению роста и раннему созреванию Однако, как только наступает преждевременная половая зрелость, рост прекращается. Рост таких детей остается низким, наблюдается укорочение конечностей. Аналогичную картину особенностей темпа физического и полового развития мы наблюдали и в наших исследованиях: пациентки до 12 лет опережали своих здоровых сверстниц (от 1,5 до 4,3 балла), а в возрасте с 14 до 17 лет наблюдалось некоторая задержка полового развития (от 4,0 до 5,2 балла), да и в целом, у пациенток с ЮМК зарегистрировано замедленное половое развитие (7,3 ± 0,83) по сравнению со здоровыми девочками (10,57 ± 0,28).

Гиперпневматизацию придаточных пазух чаще всего связывают с патологией щитовидной железы (Гилязутдинов И.А. 1997 г., Спузяк М.И. 1988 г.). По нашим данным у 10,5% девочек с ЮМК с признаками эндокринопатии выявлена патология со стороны щитовидной железы, что потребовало дальнейшего лечения и дообследования у эндокринолога

Признаки интракраниальной гипертензии (усиление рисунка «пальцевых» вдавлений, истончение диплоического слоя, остеопороз верхнего отдела спинки турецкого седла и передних клиновидных отростков, расширение каналов диплоических вен, уплотнение венечных швов) хорошо изучены. Картина усиления рисунка «пальцевых» вдавлений, истончение диплоического слоя до 1 - 1,3 мм, расширение входа в турецкое седло, иногда - увеличение сагиттального размера, усиление сосудистого рисунка,

расширение каналов диплоических вен, нами выявлен в изолированном виде у 7 (7,4%) пациенток, а в целом - у 36 (37,9%).

В клинике у наших пациенток с данной патологией преобладали жалобы на частую головную боль (100%), выраженные психоэмоциональные нарушения: раздражительность, эмоциональная лабильность, агрессивность, плаксивость, страхи, замкнутость (100%), метеолабильность. Диагноз вегето-сосудистой дистонии имели все девочки с рентгенологическими признаками выявленного повышения внутричерепного давления.

Наиболее часто на рентгенокраниограммах у обследованных девочек с ЮМК выявлены признаки эндокраниоза - полиэтиологического заболевания, возникающего вследствие воспалительных, дистрофических или травматических изменений мозга и его оболочек, в изолированном виде - у 70 (73,7%) больных, в сочетании с другой патологией кос гей черепа - у 17 (17,9%) больных.

Эндокраниоз проявляется на рентгенокраниограммах в виде гиперостозов внутренней пластинки костей свода черепа, обызвествлением сосудистых сплетений боковых желудочков, связочного аппарата турецкого седла. При обызвествлении связочного аппарата турецкого седла иногда создается рентгенологическая картина «закрытого» турецкого седла в двух вариантах- за счет «сближения» клиновидных отростков и за счет уплотнения диафрагмы седла При анализе данных наших исследований все пациентки с признаками эндокраниоза на рентгенограммах были разделены на 3 группы.

Первая группа - 41 девочка (43,2%) с наиболее часто встречающимися признаками эндокраниоза, проявляющегося картиной «закрытого» турецкого седла за счет «сближения» клиновидных отрос гков и за счет уплотнения диафрашы турецкого седла, и картиной обызвес!вления ретроселлярной связки (симптом «хлыста»). Вторая группа 29 - пациенток (24,1%) с признаками эндокраниоза в виде гиперостозов внутренней пластинки лобной

и теменной костей. Третья группа - 17 (17,9%) пациенток с признаками эндокраниоза в сочетании с признаками эндокринопатии и интракраниальной гипертензии.

%

45 40 35 30 25 20 15 10 5

О

Обызвествление связочного аппарата турецкого седла

Эндокраниозв сочетании с интракраниональной гипертензией и эндокринопатией

Диаграмма 2 Характеристика рентгенологических признаков эндокраниоза у пациенток с ЮМК

При проведении исследования отмечено, что признаки патологии костных структур черепа регистрировались реже в изолированном виде, чаще в сочетанном варианте.

Таким образом, на рентгенограммах черепа регистрировались в изолированном виде чаще всего признаки гиперостоза внутренней пластинки

лобной и теменной костей (11,5%), «малое» турецкое седло (10,5%)), тогда как у 57,8%) пациенток выявлена сочетанная патология костных структур черепа. Наиболее значимая, в практическом отношении, группа сочетания

Таблица 6

Характеристика костной патологии черепа у пациенток с ЮМК, встречающейся в изолированном и в сочетанном виде

Костная патология Количество пациенток (п=95)

в изолированном виде в сочетанном виде

абс. % абс. %

1. «Малое» турецкое седло 10 10,5 40 42,1

2. Признаки эндокринопатии** 5 5,3 12 12,6

3. Признаки интракраниальной 7 7,4 29 30,5

гипертензии*

4. Лобный и ¡сменной гиперостоз 11 11,5 18 18,9

5 Обызвествление связочного 7 7,4 34 35,8

аппарата турецкого седла

6. Сочетание признаков - - 17 17,9

эндокраниоза, эндокринопатии и

интракраниальной гипертензии

7 Сочетание разных пришаков - - 55 57,2

патологии

* «Пальцевые» вдавления, расширение каналов диплоических вен, уплотнение венечных швов.

** Гиперпневматизация пазух носа и ячеек сосцевидных отростков.

черепа. Наиболее значимая, в практическом отношении, группа сочетания признаков эндокраниоза, эндокринопатии и интракраниальной гипергензии (17,9%).

Нами также были проанализированы некоторые жалобы и синдромы у обследованных пациенток с ЮМК в зависимости от выявленной патологии

на краниограмме Анализ рентгенологических изменений костных структур черепа и жалоб представлен в таблице 7.

Таблица 7.

Сравнительная оценка жалоб у больных с ЮМК в зависимости от данных ренгренокраниографии

Данные краниограмм Общее Жалобы пациенток с ЮМК

кол-во Головная боль От клонения психология, статуса вед Транзиторный субфебриллитет

абс % абс. % абс. % абс %

1 «Малое» турецкое 10 6 60 6 60 7 70 - -

седло

2 Признаки 5 4 80 2 40 4 80 - -

эндокриниопатии* *

3 Признаки 7 7 100 7 100 7 100 4 57, 1

интракраниальной

гипертензии*

4. Признаки 18 14 18 100 15 83,3 7 38,9

эндокраниоза*** 77,7

5. Сочетанная 55 51 92,7 52 94,5 41 74,5 22 40

патология

Всего 95 82 86,3 85 89,5 74 77,9 33 34,7

* «Пальцевые» вдавления, расширение каналов диплоичсских вен,

уплотнение венечных швов

** Гипсрпневматизация пазух носа и ячеек сосцевидных отростков.

*** Гиперостоз лобной и теменной костей; обызвествление связочного

аппарата турецкого седла.

При обсуждении данных таблицы 7 очевидно, что среди пациенток с ЮМК с выявленными рентгенологическими признаками «малого» турецкого седла часто наблюдались жалобы на головную боль (60%), психоэмоциональные нарушения (60%), диагноз вегето-сосудисгой дистонии имели 70% пациенток. Среди пациенток с выявленными признаками

эндокринопатии чаще наблюдался цефалгичсский синдром (80%) и ВСД (80%) Пациенток с жалобами на беспричинный субфебриллитет в вышеуказанных группах мы не зарегистрировали. ■

Практически у всех больных с признаками интракраниальной гипертензии имелись жалобы на головную боль, отклонения нервно-психического статуса и выставлен диагноз ВСД, жалобы на транзиторный субфебриллитет имели 57,1% пациенток.

У пациенток с ЮМК и выявленными признаками эндокраниоза на рентгенограммах нарушения психоэмоционального состояния наблюдались у всех девочек, диагноз ВСД - у 83,3% девочек, тогда как жалобы на головную боль составили 77,7%, на беспричинный субфебриллитет - 38,9%. Среди пациенток с выявленной сочетанной патологией косгньтх структур черепа 92,7% имели жалобы на головную боль, 74,5% - диагноз ВСД, транзиторный субфебрилитет - у 40% больных.

Нами исследованы рентгенограммы черепа поступивших девочек с маточным кровотечением в зависимости от времени наступления кровотечения по отношению к менархе Все пациентки разделены на две группы в первой группе 16 девочек с кровотечением с менархе, во второй группе - 79 девочек, уже имевших до поступления в стационар нарушения менструальной функции (таблица 8).

При обсуждении данных таблицы 8 у пациенток с впервые начавшимся маточным кровотечением с момента менархе на рентгенокраниограмме чаще всего встречались признаки «малого» 1урецкого седла (50%), тогда как в группе девочек с отягощенным менструальным анамнезом ведущими были признаки эндокраниоза (81,0%), в том числе и в сочетанном виде с другой патологией.

Все пациентки с ЮМК разделены на группы по возрасту наступления менархе' у 55 больных (57,9%) - раннее менархе, наступившее до 12 лет, и у

5 (5,3%) - позднее менархе, наступившее в возрасте 15-17 лет. В данных группах нами проведен анализ выявленной патологии костной системы

Таблица 8.

Сравнительная характеристика данных рентгенокраниографии при ЮМК в зависимости от времени кровотечения.

Рентгенологические признаки Пациентки с кровотечением с менархе (п= 16) Пациентки с кровотечением на фоне нарушений менструального цикла (п = 79)

кол-во больных % кол-во больных %

1. «Малое» турецкое седло 8 50 42 53,2

2. Признаки эндокринопатии 3 18,8 14 17,7

(хиперпневматизация пазух носа и

ячеек сосцевидных отростков)

3. Признаки интракраниальной 7 43,8 29 36,7

гипертензии («пальцевые» вдавления,

расширение каналов диплоических

вен, уплотнения венечкого шва)

4. Гиперостоз лобной или теменной - - 29 36,7

кости

5 Обызвествление связочного 6 37,5 35 44,3

аппарата турецкого седла («закрыюе»

турецкое седло, обызвествление

ретроселлярной связки)

6. Сочетание признаков 2 12,5 15 18,9

эндокраниоза, эндокринопатии и Н

интракраниальной гипертензии

черепа в зависимости от времени наступления менархе (таблица 9).

При сравнении полученных данных таблицы 9, у пациенток с ранним менархе на рентгенокраниограммах чаще выявлялись признаки эндокраниоза

Таблица 9.

Сравнительный анализ ренгенологических признаков патологии костных структур черепа пациенток с ЮМК в зависимости от возраста менархе

Данные краниограмм Пациентки с Пациентки с

ранним менархе (до 12 лет) поздним менархе (старше 15 лет)

абс. % абс. %

1. «Малое» турецкое седло 28 (5) 50,9 4 80

2. Признаки эндокринопатии* 14(3) 25,5 1 (1) 20

3. Признаки интракраниальной 20 (7) 36,4 1 20

гипертензии**

4. Признаки эндокраниоза 35 (27) 63,6 4(2) 80

-гиперостоз 17 17,9 2 40

- обызвествление связочного аппарата 18 18,9 2 40

5. Сочетанная патология (признаки 13 23,6 1 20

эндокраниоза, эндокринопатии,

интракраниальной гипертензии)

Всего больных 55 5

* «Пальцевые» вдавления, расширение каналов диплоических вен,

уплотнение венечных швов.

** Гиперпневматизация пазух носа и ячеек сосцевидных отростков.

у 87,3%, в том числе, гиперостоз костей свода черепа у 17,9%; обызвествление связочного аппарата турецкого седла у 18,9%, сочетанная патология костей черепа - у 23,6%. В группе пациенток с поздним менархе аналогично ведущее место занимают признаки выявленного эндокраниоза -100%, в том числе, гиперостоз костей свода черепа у 40%, обызвествление связочного аппарата турецкого седла у 40%, сочетанная форма эндокраниоза - в 20%.

На втором месте в обеих группах пациенток определены больные с выявленными на краниограмме «малым» турецким седлом, соответственно 50,9% и 80%.

Таким образом, у обследованных пациенток с ЮМК ведущее место на рентгенокпаниограммах занимает эндокраниоз и «малое» турецкое седло.

Методы лечения больных с ЮМК.

При поступлении в стационар со всеми больными проводили беседы, направленные на снятие отрицательных эмоций, страха за свою жизнь.

При назначении седативных препаратов предпочтение отдавали фитотерапии' валериана, пустырник, также с большим эффектом мы назначали глицин или грандаксин на 2-3 месяца.

С целью остановки кровотечения и нормализации гемостаза назначали симптоматическую терапию: сокращающие магку средства, кровоостанавливающие препараты, укрепляющие сосудистую стенку, антианемические, гемостимулирующие препараты, витамины, физиолечение, фитотерапию. Данный комплекс проводили в течение 3-5 дней, в зависимости от эффекта и исходного состояния организма девочки. При положительной динамике терапию продолжали еще в течение недели до достижения гемостатического эффекта При анемии средней степени тяжести и тяжелой степени не1 ормональная терапия сокращалась в пределах 2-3 дней При неэффскшвности данной терапии и наличии признаков гиперплаши эндометрия на УЗИ на ¡начались монофазные комбинированные эстроген-гестагснные гормональные препараты (нон-овлон, марвелон, ригевидон)

По показаниям, при отсутствии эффекта от консервативной терапии, при увеличении м-)хо на УЗИ свыше 15 мм, с согласия пациентки и родителей проводили раздельное диагностическое выскабливание полости матки с гистероскопией до и после выскабливания 15 пациенткам с ЮМК При проведении гистероскопии и дальнейшей морфологической оценке соскобов из матки выявлено- у 1,2% - полип эндометрия, у 82,1% -

гиперплазия эндометрия, в 1,1% полипозная гиперплазия, у 12,6% -неравномерное отторжение неполноценного секреторного эндометрия. Полученные результаты дали возможность проводить целенаправленное лечение: комбинированные эстроген-гестагенные препараты при гиперпластических процессах, дюфастон, утрожестан - при оггоржении неполноценного секреторного эндометрия.

После выписки из стационара с целью регуляции менструального цикла назначали гормональное лечение монофазными комбинированными эстроген-гестагенными препаратами по стандартной схеме ( по 1 таблетке с 5 по 26 день менструального цикла) в течение 2-3 менструальных циклов.

По нашим данным у 61% пациенток удалось остановить кровотечение при проведении симптоматической терапии, у 23,1% - с помощью гормонального лечения комбинированными эстрогсн-гестагенными

Консереатюныи Гормональныи гемоспаз Диагноспьчвское

чдгориональныО мегтд выскабливание(хирургическии

мвгтд)

Диаграмма 3 Характеристика методов гемостаза у пациенток с ЮМК препаратами, у 15,7% - хирургическим методом, т с применяли раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки стенок полости матки под контролем гистероскопии.

У больных с проведенным консервативным гемостазом на УЗИ до лечения значительного (св 15 мм) увеличения м-эхо, т.е. очевидных признаков гиперплазии, мы не наблюдали. В данной группе пациенток маточное кровотечение удалось остановить методом коррекции общего и локального микроциркуляторного гемостаза, т.е. без использования гормональных и хирургических средств. На контрольном УЗИ в процессе лечения консервативными методами у 34,1% девочек с ЮМК отмечалась динамика регресса увеличенного м-эхо до нормальных величин соответствующих фазам цикла . Соответственно, мы наблюдали в процессе лечения эхографическую картинку регресса персистирующих фолликулов у 44,2% больных, и фолликулярных кист у 14,7% пациенток, обнаруженных при поступлении в стационар.

С учетом заинтересованности центральных регулирующих механизмов нарушения менструальной функции и выявления патогенетических факторов маточного кровотечения 54 (56,8%) больным с ЮМК назначали следующую схему лечения с 7-го дня менструального цикла 1 раз в квартал:

- глицин по 0,05 3 раза в день в течение 2-х месяцев (эффект нормализации процессов возбуждения и торможения центральных нервных структур мозга, седативный эффект);

- витамин Е по 1 капсуле 2 раза в день в течение 10 дней (нормализация оксидантных процессов, улучшение стероидогенеза в яичниках);

- эндоназальный электрофорез с витамином В| в течение 6 дней;

- витамин В6 по 1 мл в/м 1 раз в день в течение 10 дней;

- ноотропил по 200-400 мг 2-3 раза в день в течение 30 дней (улучшение трофики мозговых структур);

- верошпирон по 0,25 г ежедневно с утра в течение 3-х недель (все виды вышеуказанной терапии с учетом наличия признаков повышения внутричерепного давления, признаков эндокраниоза, сочетались с периодическим проведением дегидратационной терапии. Верошпирон

оказывает мягкое мочегонное, гипоандрогенное и калийсберегающее действие);

Для коррекции менструального цикла назначали лечение комбинированными эстроген-гсстагенными препаратами (марвелон, жанин, дианэ-35). У 10 пациенток проводилась коррекция выявленной гипофункции щитовидной железы Ь-тироксином. Данный комплекс лечения сочетался с лечебной физкультурой и психокоррекцией у психолога. При наблюдении за данными пациентками в течение года девочки отмечали значительное улучшение самочувствия, настроения, памяти, социальной адаптации в коллективе и в семье, заметно снизилась частота приступов головной боли, головокружений, нормализовалась масса тела, уменьшились или исчезли болезненные проявления менструаций. После окончания терапии на фоне комплексного лечения менструальный цикл восстановился на период от 4 до 6 месяцев у 50 (92,6%) пролеченных пациенток с ЮМК

Таким образом, краниологическая информация в комплексе с объективным и гормональным обследованием позволяет найти оптимальный для каждой пациентки вариант регуляции менструального цикла и профилактики ЮМК. Патологические факторы, воздействуя на организм, предъявляют повышенные требования к неполноценным системам адаптации, декомпенсируют конституционально обусловленную дефектность центральных структур и способствуют появлению или обострению гипоталамической недостаточности. Это меняет принципы лечения и тактику ведения пациенток с ЮМК. Ведущую роль начинают играть препараты, воздействующие на ЦНС, на нейрохимию мозга, на нормализацию нейротрансмиттерных механизмов

выводы

1. Дисфункция гипоталамо-гипофи ¡арной системы мозга является ведущим патогенетическим механизмом в нарушении менструальной функции, сопровождающейся ювенильными маточными кровотечениями.

2. К факторам риска возникновения маточных кровотечений у девочек пубертатного возраста относятся осложненный акушерско-гинекологический анамнез, патология беременности и родов у матери, частые инфекционные заболевания органов носоглотки, травмы черепа, острые и хронические психотравмирующие ситуации дома и в школе.

3. Для этих пациенток характерна дискордантность созревания репродуктивной системы и показателей физического развития, также гормональный дисбаланс, проявляющийся сниженис5м уровня прогестерона у 95,2% больных и эстрадиола у 59 6% больных с ЮМК

4. На рентнегокраниограммах пациенток с ювенильными маточными кровотечениями выявляются характерные рентгенологические признаки, которые могут свидетельствовать о нарушениях гипоталамо-гипофизарного уровня регуляции менструальной и репродуктивной функции пациентки

- в 52,6% выявлены признаки малого турецкого седла;

- в 37,9%) выявлены признаки интракраниальной гипертензии;

- в 17,9% выявлены признаки эндокринопатии;

- в 73,7% выявлены признаки эндокраниоза, включающие гиперостоз внутренней пластинки лобной и теменной костей, обызвествление связочного аппарата турецкого седла, ретроселлярной связки;

в 17,9% выявлено сочетание признаков эндокраниоза, эндокринопатии и интракраниальной гипертензии;

5. У пациенток с ювенильными маточным кровотечением и выявленных на рентгенокраниограммах признаках нарушения костных структур черепа зарегистрированы клинические признаки, свидетельствующие о дисфункции центральных регулирующих механизмов'

- в 86,3% - цефалгический синдром;

- в 89,5% - отклонения в психоэмоциональной сфере;

- в 77,9% - вегетативные нарушения;

- в 34,7% - признаки транзиторного субфебриллитета.

6. Рентгенологическое исследование костных структур черепа у девушек-подростков, страдающих ювенильными маточными кровотечениями, может стать скрининговым методом для исследования состояния гипоталамо-гипофизарного уровня регуляции репродуктивной системы.

7. В случае отсутствия эффекта от проводимой традиционной терапии при рецидивирующих ЮМК показано раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией.

8. Знание этиологии маточных кровотечений определяет выбор этиопатогенетической терапии, направленной на улучшение трофики мозга, регуляцию нейротрансмиттерного звена регуляции основного обмена пациентки, коррекцию выявленных гормональных отклонений работы периферических эндокринных органов: щитовидной железы, надпочечников, яичников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложен доступный и объективный метод визуализации патологии костных структур черепа у пациенток с ЮМК -рентгенокраниография.

2. Рентнегокраниография дает возможность практическим врачам прогнозировать патологию и факторы риска возможных нарушений репродуктивного здоровья в браке, формирования гормонально обусловленных заболеваний.

3. Внедрение данного метода обследования и предложенного патогенетического лечения позволит на ранних этапах предотвратить возникновение маточных кровотечений у юных пациенток с эндокринной

28

патологией. Комплекс лечебных мероприятий следует проводить 1 раз в квартал в течение года с дальнейшим клиническим и лабораторным контролем.

4 Пациентки с выявленными рентгенологическими изменениями костных структур черепа подлежат диспансерному наблюдению у детского гинеколога в период полового созревания с передачей их под наблюдение в женскую консультацию.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Тарасов В.Н., Ионова Е.В., Шаронова А.И. Клиническое значение рентгенокраниографии при ювениильных маточных кровотечениях // Сборник научных трудов «Социальные и медицинские проблемы здоровья подростков», № 1. Рязань. 2001 г. с.77-79

2. Ионова Е.В., Хазов П.Д., Шаронова А.И. Краниография в диагностике нарушений детородной и менструальной функции у женщин // Сборник медицинский «Специализированная медицинская помощь». Выпуск 3. Рязань.ОКБ. 2002 г. с.78-79

3. Ионова Е.В., Шаронова А.И. Использование рентгенокраниографии при дисфункциональных кровотечениях ювенильного периода // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы здоровья населения центра России» Рязань. 2004 г. с.27-29

4. Коколина В Ф , Ионова Е.В., Шаронова А И. Диа! ностическая ценность ренп снокраниографии у больных с дисфункциональными маточными кровотечениями ювенильного периода // Материалы XI конгресса детских гастроэнтерологов России под общей редакцией академика РАМН В А Таболина // - Москва 2004 г. с.420-426

5. Ионова Е.В., Хазов П.Д., Шаронова А.И.Рентгеноанатомические изменения костной структуры черепа у больных с бесплодием // Сборник научных трудов, посвященных 60-летию РГМУ // - Рязань. 2004 г.

6. Коколина Е.В., Ионова Е.В., Хазов П.Д Использование рентгенокраниографии в диагностике нарушений репродуктивного здоровья в браке // Российский вестник акушера и гинеколога // г.4, № 6. 2004 г. с 3435

7. Коколина В.Ф., Ионова Е.В. Шаронова А.И. Диагностическая ценность рентгенокраниографии у больных с дисфункциональным маточным кровотечением ювенильного периода // Материалы ХП Национального конгресса «Человек и лекарство». Москва. 2005 г. с. 144

8. Коколина В.Ф., Ионова Е.В., Хазов П.Д Рентгенокраниография в диагностике нарушений менструальной функции у девочек в пубертатном периоде // Материалы ХП Конгресса детских гастроэнтерологов России. Всероссийское совещание «Актуальные проблемы обдоминальной патологии у детей» // Москва. 2005 г. с 390-392

9. Коколина В.Ф, Ионова Е..В., Хазов П.Д. Рентгенокраниография в диагностике ювенильных маточных кровотечений П Ш Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва. 2004 г. с 358 (соавторы: Коколина В.Ф., Хазов П.Д.)

10. Коколина В.Ф., Ионова Е.В., Хазов П.Д. Рентгенокраниография в диагностике ювенильных маточных кровотечений // Российский вестник акушера-i инеколога - т.5, № 2, 2005 г. с.39-43

Отпечатано в ГУП РО "Рязобл типография". Заказ 2836. Тираж 100 экз.

Мб 194

PH Б Русский фонд

2006-4 11104

Актуальность проблемы

Проблема репродуктивного здоровья детей, особенно подростков вызывает обеспокоенность во всем мире.

Среди нарушений менструальной функций в период полового созревания одной из частых форм являются ювенильные маточные кровотечения (ЮМК), приводящие в репродуктивном возрасте к стойким нарушениям менструальной и генеративной функции, гормонально обусловленным заболеваниям. В литературе имеется большой материал по анализу различных сторон этой проблемы (Коколина В.Ф. 2003 г.; Гуркин Ю.А. 2000 г. и другие).

Однако, несмотря на достигнутые успехи в разработке различных методов диагностики и терапии ЮМК, проблема эта остается актуальной (Уварова Е.В. 2005 г.; Долженко И.С. 2004 г.; Богданова 2004 г.)

В период становления менструальной функции формируются условные связи регуляции всех эндокринных органов. Скрининговым методом для выявления гепоталамо-гипофизарных поражений может стать рентгенокраниография - доступный метод исследования, где выявляются патологические изменения костных структур черепа, подтверждающие центральный генез гормональных нарушений (Гилязутдинов И.А. 1998 г.).

Однако, в настоящее время применение рентгенокраниографии для выявления гипоталамической патологии у девочек с ЮМК крайне ограничено. Используемые методы гормонального скрининга, данные ЭЭГ, РЭГ, МРТ, субъективны. Рентгенокраниограмма является объективным методом визуализации органической патологии гипоталамо-гипофизарных структур мозга, что, несомненно, имеет прогностическое значение, изменяет тактику и коррекцию нарушений менструальной функции.

Цель работы:

Оценить патогенетическое значение рентгенокраниографии в диагностике гипоталамо-гипофизарных нарушений у пациенток с ювенильными маточными кровотечениями.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности состояния репродуктивной системы у девушек-подростков при ювенильных маточных кровотечениях: а. физического и полового развития; б. эхографических параметров гениталий в различные периоды течения заболевания; в. эндокринного статуса (гипофиз, яичники, надпочечники); г. изменение костных структур черепа на рентгенокраниограммах.

2. Показать значимость дополнительных методов исследования в диагностике и лечении ЮМК.

3. Определить группы повышенного риска возможных осложнений репродуктивного здоровья в браке.

4. Научно обосновать и разработать предложения по совершенствованию диагностики, профилактики и лечения нарушений менструальной функции у подростков.

Научная новизна:

Впервые будут выявлены объективные данные, подтверждающие поражение гипоталамо-гипофизарных структур головного мозга при ювенильных маточных кровотечениях. Проведенные исследования позволят провести дифференциальную диагностику гипоталамических поражений в пубертатном периоде при отсутствии четких клинических признаков эндокринной патологии у больных с ЮМК. Рентгенокраниограмма может стать скрининговым методом обследования для выявления скрытой эндокринной патологии в пубертатном периоде.

Практическая значимость:

В результате проведенных исследований предложен доступный и объективный метод обследования пациенток с ЮМК - рентгенокрапиография. Данный метод может стать скрининговым методом в диагностике скрытой и явной гипоталамической патологии у больных с нарушением менструальной функции на догоспитальном этапе, что дает возможность практическим врачам прогнозировать патологию и факторы риска возможных нарушений репродуктивного здоровья в браке, возможность прогнозирования и профилактики гормонально обусловленных заболеваний. Результаты исследований позволят дифференцированно подходить к назначению гормональной терапии в подростковом возрасте. Полученные данные позволят существенно повысить возможности ранней диагностики ЮМК, использовать лечебно-реабилитационные программы с целью профилактики этих заболеваний.

Внедрение результатов работы в клиническую практику:

Разработанная тактика обследования и лечения девочек с ЮМК применяется в областной детской поликлинике, гинекологических отделениях стационаров г.Рязани, центре планирования семьи г.Рязани, гинекологическом отделении РДКБ, кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ в г.Москве, а также используется при обучении студентов V VI курсов, интернов, ординаторов и аспирантов РГМУ.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации доложены на заседании общества акушеров-гинекологов и педиатров г.Рязани в 2005 г., научно-практической конференции, посвященной проблемам здоровья подростков в 2005 г., ХП Национальном конгрессе «Человек и лекарство» в 2005 г., Ш Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» в 2004 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ - 5 в центральной печати и 5 - в сборниках.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, содержит 2 рисунка, 17 таблиц, 6 фотографий, 7 диаграмм. Список литературы включает в себя 174 источника, из них 124 на русском и 50 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы мозга является ведущим патогенетическим механизмом в нарушении менструальной функции, сопровождающейся ювенильными маточными кровотечениями.

2. К факторам риска возникновения маточных кровотечений у девочек пубертатного возраста относятся осложненный акушерско-гинекологический анамнез, патология беременности и родов у матери, частые инфекционные заболевания органов носоглотки, травмы черепа, острые и хронические психотравмирующие ситуации дома и в школе.

3. Для этих пациенток характерна дискордантность созревания репродуктивной системы и показателей физического развития, также гормональный дисбаланс, проявляющийся спижение5м уровня прогестерона у 95,2% больных и эстрадиола у 59.6% больных с ЮМК

4. На рентнегокраниограммах пациенток с ювенильными маточными кровотечениями выявляются характерные рентгенологические признаки, которые могут свидетельствовать о нарушениях гипоталамо-гипофизарного уровня регуляции менструальной и репродуктивной функции пациентки:

- в 52,6% выявлены признаки малого турецкого седла;

- в 37,9% выявлены признаки интракраниальной гипертензии;

- в 17,9% выявлены признаки эндокринопатии;

- в 73,7% выявлены признаки эндокраниоза, включающие гиперостоз внутренней пластинки лобной и теменной костей, обызвествление связочного аппарата турецкого седла, ретроселлярной связки;

- в 17,9% выявлено сочетание признаков эндокраниоза, эндокринопатии и интракраниальной гипертензии;

5. У пациенток с ювенильными маточным кровотечением и выявленных на рентгенокраниограммах признаках нарушения костных структур черепа зарегистрированы клинические признаки, свидетельствующие о дисфункции центральных регулирующих механизмов:

- в 86,3% - цефалгический синдром;

- в 89,5% - отклонения в психоэмоциональной сфере;

- в 77,9% - вегетативные нарушения;

- в 34,7% - признаки транзиторного субфебриллитета.

6. Рентгенологическое исследование костных структур черепа у девушек-подростков, страдающих ювенильными маточными кровотечениями, может стать скрининговым методом для исследования состояния гипоталамо-гипофизарного уровня регуляции репродуктивной системы.

7. В случае отсутствия эффекта от проводимой традиционной терапии при рецидивирующих ЮМК показано раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией.

8. Знание этиологии маточных кровотечений определяет выбор этиопатогенетической терапии, направленной на улучшение трофики мозга, регуляцию нейротрансмиттерного звена регуляции основного обмена пациентки, коррекцию выявленных гормональных отклонений работы периферических эндокринных органов: щитовидной железы, надпочечников, яичников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложен доступный и объективный метод визуализации патологии костных структур черепа у пациенток с ЮМК — рентгенокраниография.

2. Рентнегокраниография дает возможность практическим врачам прогнозировать патологию и факторы риска возможных нарушений репродуктивного здоровья в браке, формирования гормонально обусловленных заболеваний.

3. Внедрение данного метода обследования и предложенного патогенетического лечения позволит на ранних этапах предотвратить возникновение маточных кровотечений у юных пациенток с эндокринной патологией. Комплекс лечебных мероприятий следует проводить 1 раз в квартал в течение года с дальнейшим клиническим и лабораторным контролем.

4. Пациентки с выявленными рентгенологическими изменениями костных структур черепа подлежат диспансерному наблюдению у детского гинеколога в период полового созревания с передачей их под наблюдение в женскую консультацию.