Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль герпесвирусов, микоплазм, хламидий при ревматоидном артрите и лечение циклофероном

На правахрукописи

САФИНА АИГУЛЬ ЗИННУРОВНА

РОЛЬ ГЕРПЕСВИРУСОВ, МИКОШ1АЗМ, ХЛАМИДИИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ И ЛЕЧЕНИЕ ЦИКЛОФЕРОНОМ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Рашит Ахметович Давлетшин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Олег Федорович Калев

доктор медицинских наук,

профессор АнтонинаЯковлевна Крюкова

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита состоится 3 марта 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации», по адресу: 450000, РБ, Уфа, ул. Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Автореферат разослан 3 февраля 2004 года. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Гульчагра Ханифовна Мирсаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ,

Актуальность темы. Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани неизвестной этиологии, которым поражено, по разным данным, от 0,5 до 3,8% женщин и от 0,16 до 1,3% мужчин. По данным ВОЗ, больные РА составляют 2% населения планеты. Заболевание характеризуются длительностью и тяжестью течения и часто приводит к пожизненной инвалидизации людей трудоспособного возраста.

Этиология и некоторые механизмы патогенеза РА остаются до сих пор неясными, что заставляет ученных проводить постоянный поиск причин развития болезни (Барнес К. Дж.,1990). Поиски инфекционного агента при РА не дали однозначных результатов.. Не исключено, что. фактором, участвующим%в. развитии РА; являются микроорганизмы, обладающими такими свойствами, как тропизм к суставным тканям, способность длительно в них персистировать и; вызывать характерный. иммунологический ответ. Антигенные компоненты микробных клеток, включенные в иммунные комплексы, могут, вероятно длительно сохраняться. в макрофагах, хондроцитах, слабоваскуляризированных участках сустава, стимулируя, особенно в генетически предрасположенном организме, ответные воспалительные реакции и обусловливая хроническое течение процесса (Агабабова Э.Р., Алекберова З.С.,1983, Давлетшин Р.А., 1990).

Исследования многих ученых направлены на разработку и экспериментальную проверку теории вирусного происхождения РА, поскольку в синовиальной жидкости при РА обнаруживаются антитела к ряду вирусов: краснухи, кори, паротита, герпеса (YamauchbY.et al., 1991, Zang L. Et al., 1993), вирусу Эпштейна-Барр (Zang L. et al.,1993, Newkirk M.M. et al.,1995, Blaschke S. Et al, 2000), цитомегаловирусу (Einsele H. et al.,1992, McCormic J.N. et al.,1992, Mura-yama T. et al.,1992, Tamm A. et al., 1993). В пользу этой гипотезы свидетельствуют данные о наличии «тубулоретикулярных структур» в эндотелии сосудов, лимфоцитах и синовиальной оболочке, включений типа С-онковируса в био-птатах почек и кожи больных РА (Егорова О.Н. и соавт..

Вирусная теория оказалась заманчивой, так как именно вирусы тесно контактируют с клеткой, вмешиваются в ее метаболизм и, разрушая ее, могут вызвать аутоиммунный ответ. Эти свойства присуши и микоплазмам и хлами-диям; с этих позиций может быть также рассмотрена патогенетическая роль микоплазм и хламидий в развитии ревматоидного воспаления.

Многочисленные данные о возможной роли вирусно-бактериальной инфекции в этиопатогенезе ревматических болезней, а также сведения об имму-нотропном действии интерферонов и его индукторов создали предпосылки для изучения их эффективности при ревматоидном артрите.

Цель исследования. Представить роль вирусов герпеса, микоплазм и хла-мидий в ревматоидном воспалении и определить эффективность циклоферона.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень специфических иммуноглобулинов к антигенам герпеса, микоплазмам и хламидиям в период активности ревматоидного артрита.

2. Выявить наличие вирусов герпеса, микоплазм и хламидий в сыворотке крови больных ревматоидным артритом

3. Определить эффективность комбинации циклоферона с базисной терапией у больных при ревматоидном артрите.

Научная новизна. Представлено, что патогенетическая роль герпесвиру-сов, микоплазм, хламидий определяется в формировании активности ревматоидного воспаления и рефрактерности к базисным препаратам. Выработка антител IgM и IgG к герпесвирусам, микоплазмам и хламидиям не сопровождается снижением активности ревматоидного воспаления.

Практическая значимость. При ревматоидном артрите умеренная и высокая активность воспаления характеризуется присутствием специфического ДНК цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, Mycoplasma hominis и Chlamydia trachomatis, что, вероятно, определяет высокую потребность в базисных препаратах. При этом показано комбинированное лечение базисными препаратами и циклофероном. При синдроме кортикостероидной зависимо-

сти целесообразно лечение с циклофероном, что снижает потребность в глю-кокортикоидных гормонах.

Апробация работы. Проводилась на заседании межкафедральной проблемной комиссии по внутренним болезням Башкирского государственного медицинского университета. Основные положения диссертационной работы доложены на Всероссийском конгрессе ревматологов (Саратов, 2003г.), на республиканской конференции молодых ученых, посвященных Году Здоровья, 70-летию БГМУ и Дню Медицинского работника (Уфа, 2002г.), на республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука-2003», посвященной Году здоровья и здорового образа жизни, Дню Медицинского работника (Уфа, 2003г.).

Публикации. По теме диссертации имеется 7 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 102 листах машинописного текста, включает 5 рисунков и 11 таблиц, состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов и списка литературы, содержащего 250 источников (100 отечественных и 150 зарубежных авторов).

Основныеположения, выносимыеназащиту:

1. При ревматоидном артрите герпетические, микоплазменные, хламидийные инфекции способствует прогрессированию аутоиммунного воспаления и выявлению, преимущественно, у больных с висцеральными проявлениями ревматоидного артрита, а также выраженными костно-хрящевыми деструк-циями и не зависит от серореакции по ревматоидному фактору.

2. Иммуноглобулины к вирусам герпеса, микоплазм, хламидиям определяются в составе иммуноглобулинов класса G и М; сочетание их с антигенемией вызывает высокую активность и хронизацию ревматоидного воспаления. Высокий риск инфицирования вирусами герпеса, микоплазмами и хлами-диями присутствует при синдроме кортикостероидной зависимости.

3. Комбинирование базисной терапии с циклофероном при ревматоидном артрите способствует уменьшению случаев выявления специфических ДНК вирусов герпеса, микоплазм.

Материал, методы и объем исследований. Основой для анализа клинической характеристики послужили 80 больных женского пола с достоверным диагнозом РА. Среди них было 10 человек с минимальной активностью, 27 человек — с умеренной активностью и 43 человека - с максимальной активностью ревматоидного воспаления. С серопозитивным по ревматоидному фактору РА наблюдалось 15 пациентов и с серонегативным РА - 15 пациентов. Первая рет-генологическая стадия выявлена у 6 человек, вторая - у 14, третья - у 30, четвертая — у 30 человек. У обследованных нами больных ревматоидный полиартрит встречался у всех пациентов, ревматоидный васкулит - у 11, полинейропа-тия - у 14, ревматоидные узелки - у 16, пульмонит - у 12, ревматоидный кардит - у 20, ревматоидная нефропатия - у 26, синдром Фелти и Стилла - у 2 пациентов. Контрольную группу составили 50 практически здоровых лиц.

При -, постановке диагноза руководствовались критериями Американской коллегии ревматологов - АКР (1987).

Больные наблюдались на базе клиник № 18 и № 22 города Уфы в периоде: активности ревматоидного процесса.

Возраст больных РА составил от 18 до 60 лет, продолжительность болезни у всех больных с РА составил от 4 месяцев до 25 лет (в среднем 11,4±0,8 лет).

Среди обследованных нами больных Л9 были с гормонозависимым РА. Основная группа больных принимала таблетированные глюкокортикоиды в дозе 5— 20 мг в сутки. 12 больных принимали метотрексат, в дозе 5-7,5 мг в неделю, 8 больных- препараты золота (ауропан в дозе 0,6 мг в сутки, тауредон 50-100 мг в месяц), 3 больным проводилась терапия купренилом в среднесуточной дозе 0,25 мг.

Методы исследования включали общепринятые: клинические, лабораторные и иммунологические.

Для определения антител к герпесвирусам: цитомегаловирусу, вирусу Эп-штейна-Барр, к микоплазмам (Mycoplasma hominis), к хламидиям (Chlamydia trachomatis) нами использован иммуноферментный анализ (ИФА) с применением тест-систем: «BeKTO_UMB-IgG-crpHn», «ВекторЦМВ-1§М-стрип», «Вектор-.

B3B-EA-IgG-CTpHn», «XnaMuBecT-C.trachomatis-IgG-crpHn», «МикоплазмаБест-

Для выявления иммуноглобулинов использовались сыворотки (плазмы) крови больных РА.

Для диагностики герпетической, хламидийной, микоплазменной инфекции в работе применена полимеразная цепная реакция (ПЦР) с использованием наборов реагентов «Полимик-Хл», предназначенный «для обнаружения ДНК Chlam>dia trachomatis, «Цитопол», предназначенный для выявления ДНК Су-tomegalovirus, «ВекторМико-ДНК-ампли-100», «ВекторВЭБ-ДНК-ампли-100» в биологических образцах.

В качестве исследуемого материала при ПЦР бралась сыворотка крови как свежеприготовленная, так и хранившаяся при минус 20°С не более 3 месяцев.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение. У 77 (96,25%) из 80 обследованных больных РА выявлены антитела класса иммуноглобулинов G (IgG) к цитомегаловирусу (ЦМВ), из них иммуноглобулины класса М (IgM) к ЦМВ у 11 (13,75%) пациентов. При этом у тех больных, у которых выявлены IgM обнаружены специфические ДНК ЦМВ. У 70 (87,5%) больных с РА обнаружены IgG к вирусу Эпштей-на-Барр (ВЭБ), у 15 (18,75%) - IgG к Mycoplasma hominis (Mx), у 12(15%) - IgG к Chlamydia trachomatis (Хт). У больных РА с высокими титрами IgG по данным ПЦР выявлена антигенемия, что подтверждает наличие активной вирусно-бактериальной инфекции. Ассоциация IgG к ЦМВ+IgG к ВЭБ обнаружена у 68 больных (85%), IgG к ЦМВ+IgG к ВЭБ+IgG к Хт - у 11 больных (13,75%), а ан-тигенемия - специфические ДНКЦМВ+специфические ДНК ВЭБ+специфические ДНК Хт - у 1 больного; IgG к ЦМВ+IgG к ВЭБ+IgG кМх-у 12 больных (15%), а антигенемия - специфические ДНК ЦМВ+ специфические ДНК ВЭБ+специфические ДНК Мх - у 2 больных. В группе контроля также проводилось исследование сыворотки крови на наличие специфических ДНК герпесвирусов: цитомегаловируса (ЦМВ), вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ); Му-

coplasma hominis (Mx) и Chlamidia trachomatis (Хт) методом ПЦР и антител к ним методом ИФА Из числа обследованных контрольной группы у 46 больных выявлены антитела класса IgG к ЦМВ, у 34 - IgG к ВЭБ, у 5 - IgG к Мх, у 7 - IgG к

Хт. Эти лица были обследованы на наличие РА (по критериям АРА). Среди обследованных признаки РА и других ревматологических заболеваний не обнаружены. Уровень антител класса IgG к герпетической, хламидийной и микоплаз-менной инфекции у здоровых людей был значительно ниже уровня антител к вирусам герпеса,

Данные исследования антител по ИФА и антигенов по ПЦР сопоставили с активностью, наличием ревматоидного фактора и кортикостероидной зависимостью.

Уровень антител к герпетической, микоплазменной, хламидийной инфекции определялся в более высоких концентрациях при высокой и умеренной активности, чем при низкой активности РА (р<0,01), в то время как при II и Ш степени активности РА различия в уровне антител ic исследуемым микроорганизмам не обнаружено (р>0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Уровень антител к герпетической, микоплазменной, хламидийной инфекции

в зависимости от активности РА'

Степень активности Достоверность различий между группами Вид возбудителя -

ЦМВ (опт.пл) ВЭБ (опт. пл) Мх (опт. пл) Хт (огтг. пл)

I pl:p3 0,175±0,058 р<0,001 1,924 ±0,083 р<0,01 0,51 ±0,047 р<0,01 0,72±0,085 р<0,01

II pl:p2 1.873±0Д7 р<0,001 2,58910,120 р<0,01 0,89±0,052 р<0,001- 2,1110,35 р<0,01

III р2:рЗ 2,378+0,25 Р>0,5 2,15310,54 р>0,5 0,91±0,1 р>0,5 2,53710,33 р>0,5

При высокой и умеренной активности ревматоидного воспаления одинаково часто выявляются герпесвирусы и микоплазма (соответственно ЦМВ - у 6, ВЭБ — у 3, Мх - 3 и ЦМВ - у 4, ВЭБ - у 3, Мх - 2 больных) тогда как хламидия чаще обнаруживается при высокой активности (соответственно у 3 больных и у 1 больного).

Антигенемия герпетической, микоплазменной, хламидийной инфекции, возможно, способствует прогрессированию РА, что более характеноздля максимальной и умеренной активности ревматоидного воспаления. Герпетическая, микоплазменная, хлам иди иная инфекция преобладает у больных с висцеральными проявлениями РА, с выраженными костно-деструктивными изменениями в суставах.

Для определения взаимосвязи между наличием ревматоидного фактора в крови больных РА и частотой выявления антигенов вирусов герпеса, мико-плазм и хламидий, а также уровнем антител к ним выделили две группы больных: первая группа - 65 человек с серопозитивным РА, вторая — 15 человек с серонегативным РА. В первой группе средняя оптическая плотность антител к ЦМВ составляла 1,367+0,24, к"ВЭБ - 1,830+0,297, к Мх - 0,95±0,095, к Хт -1,46+0,58, во второй группе - к ЦМВ - 1,128+0,23, к ВЭБ - 1,61 ±0,46, к Мх -1,317±0,375, к Хт - 1,294±0,45. Выработка ревматоидного фактора в крови не зависит от уровня антител к герпетической, микоплазменной, хламидийной инфекции (различия между группами больных были несущественными р>0,05). Антигены исследуемых микроорганизмов были выявлены у 14 (53,5%) больных в первой группе (специфические ДНК ЦМВ - у 6, ВЭБ - у 4, Мх - у 3, Хт - у 1) и у 12 (46,5%) больных во второй группе (специфические ДНК ЦМВ - у 5, ВЭБ - у 2, Мх - у 2, Хт - 3) (р>0,05). Следовательно, выработка ревматоидного фактора в крови не зависит от присутствия антигенов герпетической, микоплазменной и хламидийной инфекции. Вместе с тем в группе больных с сероне-гативным вариантом РА давность ревматоидного воспаления, системность поражения внутренних органов, активность, костно-деструктивные изменения менее выражены, чем в группе больных с серопозитивной формой РА.

Для выявления особенностей герпетической, микоплазменной, хлами-дийной инфекции у больных РА с синдромом кортикостероидной зависимости сравнили две группы больных: первая - 19 (23,75%) больных, которые принимали преднизолон в поддерживающей дозе 5-20 мг в сутки, вторая - 61 (76,35%) больной РА без синдрома кортикостероидной зависимости.

Средняя оптическая плотность антител к ЦМВ при синдроме кортикостероидной зависимости при РА существенно выше, чем у больных без кортикостероидной зависимости (р<0,001). Аналогичное отличие было выявлено при исследовании антител к ВЭБ (р<0,001), Мх (р<0,05), Хт (р<0,01) (табл. 2).

Таблица 2

Уровень антител к исследуемым микроорганизмам в зависимости.

от синдрома кортикостероидной зависимости

Синдром Вид возбудителя, М±т

кортикостероидной ЦМВ ВЭБ Мх Хт

зависимости (огтг. пл.) (от-, пл.) (ОПГ.ПЛ.) (опт. пл.)

Имеется. 1,987+0,34: 1,645+0,3 1,23±0,17 2,88±0,14

Не имеется 0,733±0,14 0,562±0,2 0,5410,23 0,679±0,28

р!:р2 р<0,001 р<0,001 р<0,05 р<0,01

Примечание: р1:р2 - достоверность различий между группами.

По результатам наших исследований частота выявления специфических ДНК герпесвирусов, микоплазм и хламидий в 2 раза выше у больных первой группы (69% больных), тогда как во второй группе антигены исследуемых микроорганизмов были выявлены лишь у 31% больных (рис. 1).

Следовательно, длительное лечение ревматоидного артрита глюкокорти-коидными гормонами с формированием зависимости к ним определяет высокий риск инфицирования вирусами герпеса, микоплазмами и хламидиями, что, очевидно, поддерживает хронизацию воспалительного процесса.

Следует отметить, что специфические ДНК ЦМВ, ВЭБ встречаются у больных с нефропатией (100%) и васкулитами (100%), несколько реже при нейропагии и поражении легких (соответственно 60 и 40%). Более равномерное распределение частоты выявления Мх и Хт было у больных ревматоидной нефропатией (65%), васкулитами (56%) и ревматоидными пульмонитами (42%).

Больные позитивные по ПЦР на герпетическую, микоплазменную, хлами-дийную инфекции разделены на две рандомизированные группы по активности и тяжести течения РА. Первая группа (13 человек) получала только базисную терапию. Второй группе больных (13 человек) базисная терапия комбинировалась с препароточ-индуктором интерферона - циклофероном. Установлена роль интер-феронов как натуральных защитных факторов от вирусов. Кроме того, интерферо-ны могут играть защитную роль при заражении простейшими и при бактериальной инфекции. Интерфероны взаимодействуют со специфическими рецепторами клеточных мембран и запускают множественные механизмы, включающие антивирусную активность, подавление клеточного роста, регуляцию экспрессии онкогенов, модуляцию клеточной дифференциации и иммуномодуляцию. Наиболее изучен

механизм противовирусного действия интерферона. Индуцированные клетки синтезируют и выделяют интерферон в межклеточное пространство, который подавляя стадию трасляции и разрушая информационные РНК вирусов, обеспечивает универсальный клеточный механизм антивирусного действия.

В качестве группы сравнения (третья группа) наблюдались 10 больных РА, у которых были выявлены антитела к вирусам герпеса, но отсутствоволи специфические ДНК вирусов герпеса, микоплазы и хламидии. Этой группе проводилась терапия циклофероном в сочетании с базисными препаратами.

В первой группе наблюдалось 6 больных с умеренной активностью и 8 больных с максимальной активностью РА. Вторую группу составили 5 больных с умеренной активностью РА и 8 больных с максимальной активностью РА. В третьей группе наблюдалось 6 больных с умеренной активностью РА и 4 больных с максимальной активностью ревматоидного воспаления. По 9 пациентов сЛ гормонозависимостью наблюдалось в первых двух группах и одна гормоноза-висимая больная в третьей группе.

Субъективные показатели. оценки больными своего состояния (общей слабости, визуальной аналоговой шкале боли - ВАШ) до лечения во всех обследуемых группах достоверных отличий не имели (р>0,05). Продолжительность утренней скованности до лечения была больше у больных первых двух групп 7,4+0,1 часов и 7,1+0,2 часов соответственно, чем в третьей группе -4,4+0,3 часов (р<0,001). Функциональный тест Ли, индекс Ричи были ниже до лечения у пациентов третьей группы (6,8+0,1 баллов и 15,3+0,5 баллов соответственно), чем в первой и второй группах (9,84+0,2 баллов и 16,6+0,4 баллов; 9,6+0,4 баллов и 17,1 +0,9 баллов соответственно) (р<0,001).

Клинико-лабораторные показатели активности РА до лечения в третьей' группе были достоверно ниже, чем у больных позитивных по ПЦР на исследуемые микроорганизмы (табл. 3). Уровень фибриногена (4Д+0,05 г/л), СРБ (5,4+0,2мг%), СОЭ (2б,6+0,4 мм/ч), (15,8+0,3 г/л), ^М (2,1 +0,2.г/л), ЦИК (66,4+5,4 опт.ед.), уровень ревматоидного фактора (1:150+30) в третьей группе до лечения был ниже уровня фибриногена соответственно в первых двух группах

5,4±0,4 г/л и 4,9±0,2 г/л (р<0,01); СРБ - 7,7±0,Змг% и 7,2±0,3 мг% (р<О,ОО1): СОЭ - 34.2±1,2 мм/ч и 36,2±13мм,ч (р<0,001); IgG - 17,4±0,3 г/л и 17,8±0,1 едл (р<0.001); хй\1 - 3,4±0.1 и 3.3±0.2 (р<0,001); ЦИК - 93,8±4,5 опт. ед. и 90.8±6.8 опт.ед (р<0,001); уровень ревматоидного фактора - 1:320±30 и 1:320± 15,2 (р<0,001). Уровни фибриногена, СРБ, СОЭ, IgG, IgM, ЦИК, ревмофактора до лечения не отличались у больных первой и второй групп (р>0,05) (табл. 3). Уровень тромбоцитов достоверно не отличался во всех группах больных РА (р>0.05).

На фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика кли-нико-лабораторных данных во всех наблюдаемых группах (табл. 4). Лабораторные показатели СОЭ, фибриноген, С-реактивный белок, ревмофактор, IgG, ^М, ЦИК после лечения снизились значительно (соответственно р<0,001, р<0,01, р<0,05). По > ровню и тромбоцитов достоверных различий не выявлено (р>0,05). Утренняя скованность, субфебрилитет, общая слабость, визуальная аналоговая шкала боли, суставные индексы уменьшились после лечения во всех трех группах больных РА (р<0,001, р<0,01, р<0,05).

Вместе с тем, на фоне сочетанной терапии базисными препаратами и циклофероном во второй группе отмечалась более значительная положительная, динамика клинических показателей по сравнению с таковыми первой и третьей. группы больных РА. В частности, более чем в 10 раз уменьшилась утренняя скованность до 0,46±0,09 часов по сравнению с аналогичными показателями 1 и 3 группы. Субфебрилитет сохранился в первой группе у 10% больных, в третьей - у 12% пациентов, а во второй группе только у 5% (р1:р2<0,05( р2:рЗ<0,05, р1:р3>0,05). Общая слабость после циклоферонотерапии, у больных с выявленными специфическими ДНК герпесвирусов, микоплазм и хламидий, наблюдалась у 32% пациентов, что было достоверно ниже, чем в первой группе (52%) и не отличалось в третьей группе (36%) (р1:р2<0,05, р2:р3>0,05<0,01, р1:р3<0,05). Визуальная аналоговая шкала боли также снизилась после лечения во всех группах больных (соответственно 3,6+0,5 см, 5,1 ±0,4 см, 4,6±0,3'см) (р!:р2 >0,05, р2:рЗ>0,05, р1:р3>0,05).

Таблица 3

Клнннко-лабораторные показатели больных РА до лечения

Показатель Больные с положительными на специфические ДИК lepnecunpy-сов, ми'коплазм и хламилий Больные с отрицательными на ci ieuin|»i'icc кис Д11К i cpi ici. ии-русоп, микомлазм и хламилий Досюисрпость различи!) между |руппами

1 группа базисная терапия (п=13) 2 группа базисная тера-пия+циклоферон (п-13)' 3 группа базисная терапия+циклоферон (п=10)

Общий белок, г/л 74,6±2,3 72,б±3,1 68.8±4,3 pl:p2>0,05; р2:рЗ>0,05; pl:p3>0,05

Фибриноген, г/л 5,4±0,4 4,9±0,2 4,2±0,05 р 1 :р2>0,05 ; р 1 :р3<0,01 ; р2:рЗ<0,01

СРБ мг% 7,7±0,3 7,2±0,3 5,4±0,2 р 1 :р2>0,05; р 1 :р3<0,001 ; р2:рЗ<0,001

ОЭ, мм/ч 34,2± 1,2 36,2±1,2 26,610.4 pl:p2>0,05; р|:рЗ<0,001; р2:рЗ<0,001

Тромбоциты, хЮ'/л 289±19 312+17,1 310±17 pi :р2>0,05; р2:рЗ>0,05; pi :рЗ>0.05

IgA.r/л 3.21 ±0,4 3,1 ±0,3 3,34±0,4 pi :р2>0,05; р2:рЗ>0,05; pi :рЗ>0,05

IgM ,г/л 3,4±0,1 3,3±0,2 2,1 ±0,2 р 1 :р2>0,05; р 1 :р3<0,001 ; р2.рЗ<0.001

lgü.r/л 17,4±0,3 17,8±0,1 IS.810.3 р 1 :р2>0,05; р 1 :р3<0,001 ; р2:рЗ<0,001

ЦИК, опт.ед. 93,8±4,5 90,8±6,8 6б,4±5,4 р 1 :р2>0,05; р 1 :р3<0,001 ; р2:рЗ<0.001

Ревм.фактор,в титрах 1:320±30 1:320± 15,2 1:150±30 р 1 :р2>0,05; р 1 :р3<0,001 ; р2:рЗ<0,001

ВАШ боли, см 8,2±0,2 7,9 ±0,3 7,4 ±0,3 р 1 :р2>0,05; р2:рЗ>0,05; р 1 :рЗ<0.05

Утренняя скованость, часы 6,4±0,1 7,1 ±0,2 4,4±0,3 pl:p2>0,05; pl:p3<0,05; р2:рЗ<0,05

Индекс Lee, баллы 9,84±0,2 9,б±0,4 6,8±0,1 р 1 :р2>0,05; pi :р3<0,001 ; р2:рЗ<0.001

Индекс Ritchie, баллы 16,б±0,4 17,1±0,1 15,3±0,5 pi :р2>0,05; р 1 :р3<0,01 ; р2:рЗ<0.01

Субфебрилитет,% к п 77% 77% 80% pi :р2^0,05; р2:рЗ>0,05; р| :рЗ>0,05

Общая слабость.% к п 92,3% 84,6% 90% р 1 :р2>0,05 ; р2 :рЗ>0,05; р 1 :рЗ>0,05

Таблица 4

Клиинко-лабораторныс показатели больных РА с раышчион icpaniicii н динамике

Показатель Бальные с выявлеными специфическими ДНК герпесвирусоа, микоплазм и хламилий Цильныс, у кшорых НС НЫИШ1СНЫ специфические Д1IK гсрпесвирусов, миконлшм, хламилий Достоверность различий между jpynnaMH после лечения

1 группа баженая терапия(п-13) Pi 2 группа базис, тер.+циклоферон (п=13) Р2 3 фупмцба шемая терапия+циклоферон (п=10) рз

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Общий белок, г/л 74,6123 78,8il,l >0,05 7ЩЗ,1 77,812,8 >0.05 68,8143 72,4133 >0,05 pi :рЬ0.05; р2:рЗ>0.05; р| :рЗ>0,05

Фибриноген,г/л 5,410,4 4,0103 <0,01 4ДЮЗ ЗЗЮ.1 <0,001 43±0,05 3,410,1 <0,001 pi :р2<0,001; р 1 рЗ<0,05; р2.рЗ>0^5

СРВ, мг% 7,7±03 5 ,<m¿ <0,01 7.2ЮЗ 1ДЮ.6 <0,001 5,410,2 43103 <0,05 pi р2<0,001; р2:рЗ<0Д) 1; р 1 р3>0,01

СОЭ, мм/ч 34,211,2 28311,7 <0,01 36Л1Д 183±13 <0,001 26,6±0,4 18.611.8 <0,01 pi p2<0,001;pl :рЗ<Д00|; р2рЗ>0,05

Тромбоциты, х 10ч/л 298119 318122 >0,05 312±17,1 316119,2 >0,05 310117 308121 >0,05 pi р2>0.05; р2:рЗ>0,05; р| :рЗ>0,05

|£А,г/л 335±0,4 згшл >0,05 3.1103 2,610,1 >0,05 33410,4 2,910,6 >0,05 pi р2>0,05; р2рЗ>0,05; р| :рЗ>0,05

|£М ,г/л 3.4ÜU 2,1910,1 <s¡W ЗЗЮЗ 1.8710.1 <0.001 2,1 ±0Д 1,810,1 >0,05 pi qp2<0,01;p2:p3>0,05; р| рЗ<0,01

IgG,г/л 17,4±03 15,4*0,1 <0j001 пднм I63dft3 <0,001 15.8ЮЗ 14,110,1 <ОД01 р1:р2<0,001;2:рЗ<Ю,001;р1:рЗ<0.001

ЦИК, оггт.ед. 93,814,5 80213,5 <0,05 90,ШЯ 70,615Я <0,05 70,1±3,6 66,415,4 >0,05 pi .-р2>0,а5; р2.рЗ>0,05; pl jú>0fiS

Ревм.фактор, титры 1320±30 1:150±30 <0,01 1:3201153 1:901143 <0,001 1:150±30 150118,4 >0,05 pi р2>0,05; р2:рЗ>0,05; pl :p3ifl,05

ВАШ боли, см VHD2 5.110,4 <0,001 7,9103 3,610,5 <0,001 7ДЮЗ 4,7103 <0,001 pl :р2>0,05; р2.рЗ>0,05; р| рЗ>0,05

Утренняя скованность, час. 7,4Й,1 0.84ЮЗ <ДОО| 7.1 ±0,2 0,4610,00 <0,001 4,4103 0Д110,4 <0.001 pl :р2>0,05; р2р3^0,05; pl ;р3^0,05

Индекс Lee, баллы 9,84103 3,97iú,4 <0,001 9,6±0,4 5,810,4 <0,001 6,810,1 5,610,5 <0,05 pl :р2>0,05; p2rp3>0,05; pl :рЗ>0.05

Индекс Ritchie, баллы 16,610,4 14,110,8 <0,05 17,110,1 13,610,4 <0,001 1."¡310,5 13310,7 <0.05 pl :р2>0,05; р2:рЗ>0Л5; pl :рЗ>0.05

Субфсбрили гст, % к п 77% 10% <0,001 77% 5% <0,1101 70% 12% <0,001 pl гр2<0,01; р2рЗ<0Л 1; pl :p3>OjU5

Общая слабостъ,% к п 923% 52"/. <0,001 84/5% 32% <0,001 ЧО% 36% <0,001 pl jC-0.05; pl :p3<fl,05; p2 рЗЯДО

После проведенного лечения значительно ул\чшились лабораторные показатели во всех группах больных. Достоверно снизилась СОЭ во второй и третьей группах больных 18,3±1,2 мм/ч (р<0,001) И 18,6±1,8 мм/ч (р<0,01) соответственно, а в первой группе до 28,2±1,7 мм/ч (р<0,01), (р1:р2<0,001, р2:рЗ>0,05, р1:рЗ<0,001). С-реактивный белок снизился более чем в 3 раза после лечения во второй гр\ппе (1,6±0,6 мг%), в то время как в первой и третьей группах снижение было сравнительно меньше выраженным, хотя было достоверным по сравнению с исходным показателем (соответственно 5,9±0,5 мг% и 4,3+0,1 мг%) (р1:р2<0,001,р2:рЗ<0,001,р!:рЗ<0,01). Уровень фибриногена у больных РА, получавших циклоферон снизился до 3,2±0,1 г/л после лечения, а в первой группе и третьей группах до 4,0±0,2 г/л и 3,4±0,1г/л соответственно (р!:р2 <0,001, р2:рЗ>0,05, р1:рЗ<0,001).

Уровень ЦИК после проведенного лечения снизился в первых двух группах наблюдения. Вместе с тем, в 1 группе больных это снижение было выявлено у 1/3 больных, во второй группе - у 2/3, а в третьей - у 1/4.

Аналогичная динамика отмечена по уровню ревматоидного фактора. Так, в 1 группе он снизился достоверно (р<0,01) и отмечено в 52% случаев; во 2 группе снижение существенное (р<0,001) и отмечено у 78,2% случаев. У больных 3 группы достоверное снижение титра ревматоидного фактора не выявлено (р>0,05).

Более демонстративно динамичесое изменение уровня ^О после лечения.' Во всех группах больных ^О существенно снизился (р<0,001). Уровень ^М снизился на фоне лечения у больных 1 и 2 групп (р<0,001), а в 3 группе - без динамики (р>0,05). При детальном анализе в первой группе наблюдения снижение было выявлено у 32,5% больных, во второй — у 63% больных, а в третьей группе снижение выявлено у 2 больных, повышение - у 1 больного, без динамики - у 7 больных. Уровень суставных индексов, количество общего белка, количество тромбоцитов в трех группах имели тенденцию к снижению после лечения.

Следует отметить, что на фоне лечения базисными препаратами снижение \ровня протеинурии, эритроцитурии констатировано у Уг больных, в то время как при комбинации с циклофероном это установлено у У* наблюдаемых» На фоне лечения по схеме «циклоферон+ базисные препараты» снижение уровня эритроцито- и протеинурии отмечено только у больных.

Следовательно, лечение ревматоидного воспаления базисными препаратами, эффективно, но, это, вероятно, более показано при отсутствии вирусов в организме. В то время как при выявлении специфических ДНК герпесвирусов, микоплазм и хламидий, по-видимому, комбинирование базисных препаратов с циклофероном более эффективно. При отсутствии специфических ДНК исследуемых микроорганизмов циклоферон без базисных препаратов эффекта не дает. Динамика уровня . IgG и ^М на фоне лечения в наблюдаемых группах также свидетельствует об эффективности циклоферона при выявлении герпесвирусов, микоплазм и хламидий. У больных РА с положительными показателями на специфические ДНК герпесвирусов, микоплазм, хламидий уровень IgG и ^М исходно выше таковых, где исследуемые микроорганизмы отсутствовали (3 группа).-.

Таким образом; под влиянием циклоферона наблюдалась положительная динамика клинико-лабораторных показателей ревматоидного процесса, что было достоверно выше в группе больных с выявленной герпетической, микоплаз-менной, хламидийной инфекцией по сравнению с другими группами.

После циклоферонотерапии при контрольном исследовании ПЦР выявили высокий процент элиминации вирусной инфекции (83% - ЦМВ, 100% -ВЭБ) по сравнению с микоплазменной инфекцией (33%) (табл. 5). Значительных различий в обнаружении хламидийной инфекции не выявлено в группах, больных РА с циклоферонотерапией и без нее.

Таким образом, использование индуктора интерферонов в сочетании с базисной терапией у больных с РА, у которых выявлена герпетическая и мико-плазменная инфекция снижает активность и улучшает течение заболевания. Лечение по схеме «циклоферон+ базисные препараты» способствует снижению активности воспалительного процесса в связи с элиминацией ДНК вирусов герпеса, микоплазм.

Таблица 5

Выявление в динамике герпесвирусов, микоплазмы, хламидии у пациентов РА в зависимости от лечения

i Гр> ппы -больных РА Вид возбудителя До лечения > (кол-во больных) После лечения % элиминации возбудителя

Лечение по схеме «цик-, ло-ферон+баз ясные . препараты» ЦМВ 6 1 83%

; ВЭБ 3 - 100%

Мх 3 1 33%

i Хт 1 1 0%

Лечение по схеме базисными препаратами цмв 5 4 20%

ВЭБ 4 3 25%

Мх 2 2 0%

Хт 2 2 0%

выводы

1Акгивность ревматоидного воспаления,характеризуется повышением уровня общего IgG и IgM в сочетании со специфическими IgG и IgM к цитоме-галовирусу, вирусу Эпштейна-Барр, Mycoplasma hominis и Chlamydia trachomatis. У 96,3% больных РА выявляются антитела к цитомегаловирусу, у 87,5% - к вирусу Эпштейна-Барр, у 18,75% - к Mycoplasma hominis и у 15% - Chlam>dia trachomatis.

2. Антигенемия. герпетической, микоплазменной, хламидийной инфекциями выявляется преимущественно у больных максимальной и умеренной активностью ревматоидного воспаления.

3. Антигены вирусов герпеса, микоплазм и хлам иди й выявляются у больных с серопозитивным и серонегативным ревматоидным артритом одинаково часто (соответственно у 53,5 и 46,5% больных); специфические ДНК цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр встречаются у больных с нефропатией (100%) и васкулитами (100%), несколько реже при нейропатии и поражении печени (соответственно 60 и 40%). Специфические ДНК Му-copiasma hominis и Chlamydia trachomatis определяются сравнительно реже, чем к герпес в иру сам.

4. Специфические антитела к вирусам герпеса, микоплазмам, хлами-диям определяются в составе иммуноглобулинов класса G и М; сочетание их с антигенемией вызывает высокую активность и хронизацию ревматоидного воспаления:

5. Длительное лечение ревматоидного артрита глюкокортикоидными, гормонами с формированием зависимости к ним определяет высокий риск инфицирования вирусами герпеса, микоплазмами и хламидиями, что, очевидно, поддерживает повышенную активность воспалительного процесса.

6. Комбинирование базисной терапии с циклофероном при ревматоидном артрите способствует снижению активности ревматоидного воспаления и элиминации специфических ДНК вирусов герпеса, микоплазм.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При длительном лечении глюкокортикоидами ревматоидного процесса рекомендовать комбинированную базисную терапию с циклофероном.

2. Клинико-лабораторными показателями к комбинированной базисной! терапии с циклофероном являются наличие герпесвирусов, повышенный уровень специфических IgG и IgM к ним, ревматоидный васкулит, нефропатия, синдром кортикостероидной зависимости.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Давлетшин Р.А. Циклоферон в комплексной терапии ревматоидного артрита / Р.А. Давлетшин, А.З. Сафина // Всероссийский конгресс ревматологов. - Саратов, 2003. - С. 25.

2. Давлетшин Р.А. Роль вирусов семейства Иегрезушёае при ревматоидном артрите / Р.А. Давлетшин, А.З. Сафина // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии» - Волгоград, 2002. -С. 36-37.

3. Сафина А.З. Особенности течения ревматоидного артрита у больных с цитомегаловирусной инфекцией / А.З. Сафина // Материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука-2002», посвященной Году Здоровья, 70-летию БГМУ и Дню Медицинского работника. - Уфа, 2002. - С. 74-75.

4. Сафина А.З. Особенности течения ревматоидного артрита у больных с микоплазменной инфекцией / А.З. Сафина, Г.Н. Садыкова-Рахматуллина // Материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука-2003», посвященной» Году Спорта и Здорового образа Жизни, Дню Медицинского работника. -Уфа, 2003. - С. 83.

5. Давлетшин Р.А. Определение уровней антител к вирусам герпеса, ми-коплазме, хламидии в сыворотке крови больных ревматоидным артритом с различными степенями активности / Р.А. Давлетшин, А.З. Сафина, И.А Шарипо-ва, К.Х. Бакиров // Депонирование гос. центр, библиотека № 0104 от 5.01.04.-С. 221.

6. Давлетшин Р.А. Определение антител к вирусам герпеса, микоплазмам, хламидиям у больных с серопозитивным и серонегативным ревматоидным артритом / Р.А Давлетшин, А.З. Сафина, И.А. Шарипова, К.Х. Бакиров // Здравоохранение Башкортостана. - 2004. - Спецвыпуск № 1. - С. 22-26.

7. Давлетшин РА Влияние комоинированой терапии базисными препаратами с циклофероном и без него на клинико-лабораторные показатели ревматоидного артрита / РА Давлетшин, А.З. Сафина, РА Нурмухаметова // Здравоохранение Башкортостана. - 2004. - Спецвыпуск № 1. - С. 26-31.

САФИНА АЙГУЛЬ ЗИННУРОВНА

РОЛЬ ГЕРПЕСВИРУСОВ, МИКОПЛАЗМ, ХЛАМИДИЙ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ И ЛЕЧЕНИЕ ЦИКЛОФЕРОНОМ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. (3472) 22-73-50, факс 22-37-51.

Подписано в печать 29.01.2004 г. Формат 60><84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд.~л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 84.

€-3032