Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Роль электрофизиологических методов исследования в оценке и прогнозе стабилизации зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой

На правах рукописи

Налобнова Юлия Вячеславовна

РОЛЬ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ И ПРОГНОЗЕ СТАБИЛИЗАЦИИ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ.

14.00.08-ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена на кафедре глазных болезней лечебного факультета Российского Государственного Медицинского Университета

Научный руководитель: Академик РАЕН, РАМТН, доктор медицинских наук, профессор Егоров Е.А.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Еричев В.П. Доктор медицинских наук, профессор Корецкая Ю.М.

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов.

Защита состоится_2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.071.03 при Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ Адрес: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования 125445, г. Москва, ул. Беломорная,19.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин И.М.

-з-

Актуальность темы:

В настоящее время понятие глаукома включает в себя значительную группу заболеваний глаза, объединенных общим глаукомным синдромом, в который входят повышение внутриглазного давления выше толерантного и оптическая нейропатия, проявляющаяся атрофией зрительного нерва с экскавацией и характерными изменениями зрительных функций (Нестеров А. П.,1999). В патогенезе глаукомной оптической нейропатии принимают участие механические, сосудистые, метаболические факторы. Повышение ВГД оказывает прямое повреждающее действие на структуры диска зрительного нерва. Дисциркуляторные и реологические нарушения, изменение ауторегуляции в сосудах глаза приводят к ишемии и гипоксии ткани ДЗН. Эти факторы являются причиной дистрофии и деструкции аксонов, нарушения аксоплазматического тока и гибели ганглиозных клеток сетчатки.

Традиционный интерес офтальмологов к проблеме глаукомы обусловлен многообразием клинических форм, сложностью патогенеза, ранней диагностики и лечения и, не в последнюю очередь, ее медико-социальной значимостью. Около 1,7% населения в возрасте после 40 лет страдает глаукомой, распространенность которой увеличивается с возрастом. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в разработке современных патогенетически обоснованных медикаментозных и хирургических методов лечения, далеко не всегда удается добиться стабилизации зрительных' функций и предотвратить инвалидизацию пациентов. Частота необратимой слепоты от глаукомы в развитых странах в течение последних 30 лет устойчиво держится на уровне 14-15% от общего числа всех слепых (Нестеров А. П, 1995). Удельный вес первичной инвалидизации вследствие

глаукомы колеблется в некоторых районах Российской Федерации от 12 до 26,7% (Либман Е. С, 1994).

Успех медикаментозного и хирургического лечения больных глаукомой во многом зависит от своевременной постановки диагноза. Не возникает сомнений, насколько важен адекватный контроль над течением заболевания, так как прогрессирующие нарушения зрительных функций часто развиваются незаметно для пациента, а в итоге именно они приводят к ограничению трудоспособности, инвалидизации. Проблема ранней диагностики глаукомы еще далека от своего решения, несмотря на все достижения в этой области. Традиционные методы основаны на выявлении уже имеющейся клинически значимой симптоматики (изменение диска зрительного нерва, дефекты в поле зрения и др.). Если учесть, что первые клинически определяемые изменения поля зрения у больных глаукомой наблюдается при потере около 40% зрительных волокон (ри%1еу Н., 1983), то следует признать, что диагностику заболевания в начальной стадии трудно назвать ранней. Динамика заболевания, согласно принятой классификации, также оценивается в основном по наличию или отсутствию прогрессирования изменений ДЗН и поля зрения (Нестеров А. П., Бунин А. Я. , 1977). Поэтому не прекращается поиск новых, более тонких методов, позволяющих обнаружить самые ранние доклинические функциональные нарушения у больных глаукомой, изучить их топографию и выявить дополнительные критерии динамики глаукомного процесса.

Использование современных средств регистрации и обработки информации, компьютерной техники, а также новейшие представления о нейрофизиологии зрительного анализатора, позволили предложить ряд совершенно новых методов обследования и расширить возможности уже имеющихся.

Электрофизиологические и психофизические методы исследования позволяют избирательно оценить функции различных каналов зрительной

системы (яркостных, цветовых, контрастных и др.), нарушение которых и определяет симптом, в той или иной степени специфичный для глаукомы и проявляющийся на разных стадиях патологического процесса (Шамшинова А.М., Еричев В. П., 1999).

Цель работы:

Изучить возможности электрофизиологических и психофизических методов исследования в оценке нарушений и прогнозе стабилизации зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

Задачи исследования;

1) Оценить основные изменения электрофизиологических показателей у больных первичной открытоугольной глаукомой.

2) Выявить степень изменений электрофизиологических показателей в зависимости от стадии глаукомного процесса.

3) Оценить изменения электрофизиологических показателей при нормотензивной глаукоме.

4) Сравнить значимость изменений электрофизиологических показателей с данными психофизических методов исследования в диагностике глаукомы.

5) Изучить возможность использования электрофизиологических методов исследования в оценке эффективности метаболической терапии у больных первичной открытоугольной глаукомой.

Объем проведенных исследований:

Клинические наблюдения проведены у 300 человек (448 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой в стадии компенсации ВГД, у 20 человек (35 глаз) с нормотензивной глаукомой и у 20 человек (40 глаз) здоровых добровольцев на базе городской клинической больницы № 15.

Научная новизна;

1) проведена комплексная оценка изменений электрофизиологических показателей у больных первичной открытоугольной глаукомой

2) на основании выполненного исследования разработаны практические рекомендации, которые позволяют внедрить в практику психофизические и электрофизиологические методы исследования для диагностики и оценки стабилизации глаукомного процесса у больных первичной открытоугольной глаукомой

3) впервые проведена оценка электрофизиологических показателей при нормотензивной глаукоме

4) впервые в оценке эффективности метаболической терапии у больных, первичной открытоугольной глаукомой использовались данные электрофизиологического исследования

Практическая значимость работы:

Проведеная оценка изменений электрофизиологических показателей у больных первичной открытоугольной глаукомой позволила разработать практические рекомендации по ее использованию в ранней диагностике глаукомы.

Впервые проведено комплексное сравнение роли психофизических и электрофизиологических показателей в диагностике и оценке стабилизации процесса у больных первичной открытоугольной глаукомой.

В спектр диагностических процедур при нормотензивной глаукоме впервые внедрена методика электрофизиологического исследования.

Впервые для оценки эффективности метаболической) терапии у больных первичной открытоугольной глаукомой определены возможности использования данных электрофизиологического исследования.

Внедрение полученных результатов позволит повысить эффективность ранней диагностики глаукомы и прогноза стабилизации процесса, что будет способствовать сохранению зрительных функций.

Внедрение результатов в практику:

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ, 13 и 15 глазных отделений, консультативно-диагностического центра при городской клинической больнице № 15, Московского городского глаукомного центра.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы были доложены на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003), Всероссийской школе офтальмологов (Москва, 2003), совместных клинических конференциях кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ и глазных отделений городской клинической больницы № 15.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 статей. Основные положения выносимые на защиту:

1. При глаукоме происходит снижение контрастной чувствительности на средние и низкие частоты: преимущественно в коротко- и средневолновой части спектра.

2. По мере прогрессирования глаукомного процесса наблюдается снижение амплитуды общей и ритмической ЭРГ, что может быть использовано в оценке стабилизации глаукомного процесса.

3. Изменения показателей локальной ЭРГ наблюдается на поздних стадиях глаукомы, поэтому эти данные не могут быть использованы для ранней диагностики глаукомы.

4. При I и П стадиях глаукомы угнетение проведения возбуждения по волокнам зрительного нерва не носят выраженного характера, и только при Ш стадии глаукомы, когда есть обширное поражение аксонов наблюдается снижение амплитуды и увеличение

латентности Рц», что может быть использовано в прогнозе состояния зрительных функций при глаукоме

5 При нормотензивной глаукоме впервые выявлено снижение амплитуды локальной ЭРГ на красный стимул, что может быть использовано в ранней диагностике данной формы глаукомы

6. Наблюдаемое улучшение основных электрофизиологических показателей (увеличение амплитуды общей и ритмической ЭРГ, увеличение амплитуды и снижение периода латентности ЗВКП) может говорить об эффективности метаболической терапии и стабилизации глаукомного процесса

Объем и структура работы;

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками, 22 таблицами и 1 схемой. Список использованной литературы включает 144 источника, из них 53 отечественных и 91 иностранных авторов.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, содержащих данные собственных исследований, выводов и списка использованной литературы.

Содержание работы, методы и материалы исследования.

Для выполнения поставленных задач проведена серия клинических исследований. Клинические исследования проводились в глазной клинике кафедры глазных болезней РГМУ на базе 15 городской клинической больницы г. Москвы. Всего обследовано 340 пациентов (523 глаз) - здоровых

добровольцев, больных первичной открытоугольной и нормотензивной глаукомой.

Клинические методы исследования.

Исследование зрительных функций проводили по обычным методикам. Остроту зрения определяли с помощью таблицы оптотипов Головина-Сивцева, коррекцию аномалий рефракции выполняли субъективным способом с использованием стандартного набора пробных очковых стекол.

Исследование поля зрения производилось на автоматическом статическом периметре «Периком», а также на аппарате "Octopus - 101", совмещенном с персональным компьютером. Показатели гидродинамики глаза оценивались с помощью электронной тонографии на аппарате ТНЦ-100. Офтальмотонус измеряли аппланационным тонометром Гольдмана.

Визоконтрастометрия, или тест на пространственную контрастную чувствительность проводилась с помощью программы «Зебра» версия 2.1.

Электрофизиологическое исследование проводилось на электроретинографе фирмы МБН. Всем пациентам было проведено полное электрофизиологическое обследование, которое включало в себя: общую электроретинографию (ЭРГ), локальную ЭРГ - на красный и зеленый стимул, ритмическую ЭРГ, зрительные вызванные корковые потенциалы на вспышку света (ЗВКП).

Обследование переднего и заднего отдела глазного яблока включало биомикроскопию, гониоскопию и офтальмоскопию.

Для метаболической терапии у больных первичной открытоугольной глаукомой использовались препарат из группы цитомединов -«Ретиналамин» и ферментный антиоксидант - «Рексод».

В исследовании были включены больные, которые были отобраны в соответствии с традиционными критериями включения/исключения для глаукомных больных.

Оценивалась динамика функционального состояния органа зрения до курса терапии и по его окончанию, а также в период наблюдения и в конце второго курса лечения по отношению к полученным результатам после первого курса лечения. Первичными параметрами эффективности являлись: улучшение показателей визоконтрастометрии, показателей компьютерной периметрии (уменьшение площади и количества парацентральных скотом), показателей электрофизиологических методов исследования.

Распределение клинического материала.

В клинических исследованиях были задействованы 340 пациентов (523 глаз). В соответствии с поставленными задачами все обследуемые были распределены следующим образом.

В первой группе пациентов проводился сравнительный анализ психофизических и электрофизиологических параметров у здоровых лиц и больных с различными стадиями глаукомы. Данная группа включала 20 человек (40 глаз) здоровых лиц, - 14 женщин и б мужчин в возрасте от 48 до 64 лет. И 230 человек (340 глаз) больных ПОУГ, - 196 женщин и 34 мужчин в возрасте от 47 до 72 лет.

В зависимости от стадии глаукомного процесса распределение было следующим:

I стадия -120 человек (150 глаз) - 105 женщин и 15 мужчин

II стадия - 90 человек (130 глаз) - 75 женщин и 15 мужчин

III стадия - 20 человек (60 глаз) - 16 женщин и 4 мужчин

Во второй группе пациентов проводился сравнительный анализ психофизических и электрофизиологических параметров у больных II

-1 2-

стадией ПОУГ и больных II стадией нормотензивной глаукомы. Данная группа включала 90 человек (130 глаз) больных ПОУГ, описанных выше, и 20 человек (35 глаз) больных нормотензивной глаукомой - 14 женщин и 6 мужчин в возрасте от 49 до 62 лет.

В третьей группе пациентов изучалась возможность использования электрофизиологических методов исследования при оценке эффективности метаболической терапии. Данная группа включала в себя 70 человек (108 глаз). В ходе исследования больные были разделены на три подгруппы. Больные первой группы 29 человек (51 глаз) - 15 женщин и 14 мужчин в возрасте от 55 до 72 лет. Больным данной группы в течение 10 дней проводились парабульбарные инъекции «Ретиналамина». Распределение пациентов в зависимости от стадии глаукомного процесса было следующим: начальная глаукома - 11 глаз, развитая - 30 глаз, далекозашедшая - 10 глаз. Больные второй группы 21 человек (29 глаз) - 11 женщин и 10 мужчин в возрасте от 57 до 70 лет. Больным данной группы в течение 10 дней проводились парабульбарные инъекции плацебо (физиологического раствора). Распределение пациентов в зависимости от стадии глаукомного процесса было следующим: начальная глаукома -10 глаз, развитая -19 глаз. Больные третьей группы 20 человек (28 глаз) - 12 женщин и 8 мужчин в возрасте от 56 до 64 лет. Больные данной группы в течение 7 дней получали препарат «Рексод» в виде форсированных инсталляций 2 раза в день. Распределение пациентов в зависимости от стадии глаукомного процесса было следующим: начальная глаукома — 9 глаз, развитая —19 глаз.

Результаты исследования.

Результаты сравнительного анализа состояния зрительных функций у здоровых лиц и больных I стадией глаукомы.

При проведении исследования поля зрения с использованием программы «Периком» у здоровых лиц в 8% случаев было выявлено незначительное количество относительных скотом 1 и 2 порядка. Скотомы локализовались по периферии или имели место ангиоскотомы. Характерных изменений для глаукомы (расширение слепого пятна, скотомы в зоне, Бьеррума, назальная ступенька) выявлено не было. Чувствительность зрительного нерва составила 31,2±3,8.

В группе больных, у которых ранее в соответствие с общепринятыми диагностическими критериями был подтвержден диагноз I стадии открытоугольной глаукомы по данным компьютерной периметрии с использованием программы «Периком» у 60,5% больных были выявлены характерные для глаукомы изменения. Чувствительность зрительного нерва составила 27,2±7,6.

Анализируя полученные данные визоконтрастометрии можно отметить, что у больных I стадией глаукомы регистрируется снижение контрастной чувствительности на средние и низкие частоты преимущественно в коротко - и средневолновой части спектра. У здоровых лиц средний показатель находился в пределах возрастной нормы.

При проведении электрофизиологического обследования у больных I стадией глаукомы наблюдается снижение амплитуды «а»-волны общей ЭРГ на 37,7%, амплитуда «в»-волны на 31,4%. Изменения были статистически достоверны (р>0,05).

Снижение амплитуды ритмической ЭРГ у больных I стадией глаукомы составляет 6%. При анализе локальной ЭРГ было выявлено, что изменения амплитуды «а»-волны и «в» волны на красный и зеленый стимул были незначительны и статистически не достоверны (р<0,05).

При исследовании показателей ЗВКП было выявлено, что изменение амплитуды и латентности были незначительны и статистически не достоверны (р<0,05).

Результаты сравнительного анализа состояния зрительных функций у больных I стадией глаукомы и больных II стадией глаукомы.

Изменения поля зрения по данным компьютерной периметрии с использованием программы «Периком» наблюдалось у 85,2% больных П стадией открытоугольной глаукомы. Чувствительность зрительного нерва составила 21,7 ± 3,8.

Анализируя данные визоконтрастометрии выявлено снижение контрастной чувствительности на средние и низкие частоты, преимущественно на зеленый и синий цвета, характер изменений прогрессировал в зависимости от стадии глаукомного процесса.

По данным электрофизиологического обследования у больных II стадией глаукомы наблюдается снижение амплитуды «а»-волны на 17,4%, «в»-волны на 14,9%. Изменения были статистически достоверны (р> 0,05).

У больных П стадией глаукомы наблюдается снижение амплитуды ритмической ЭРГ на 30 Гц на 11,1%. Изменения были статистически достоверны (р> 0,05).

При исследовании показателей локальной ЭРГ было отмечено дальнейшее снижение амплитуды «а»- и «в»-волны на красный и зеленый стимул. Так у больных П стадией глаукомы наблюдается снижение амплитуды «а»-волны на красный стимул на 32,6%, амплитуда «в»-волны на красный стимул на 35,5%, амплитуды «а»-волны на зеленый стимул на 26%. Изменения были статистически достоверны (р> 0,05).

Статистически значимых изменений амплитуды «в»-волны на зеленый стимул у больных П стадией глаукомы выявлено не было (р<0,05).

При исследовании ЗВКП у больных П стадией глаукомы наблюдается снижение амплитуда Рюо на 13,6% и увеличение латентности Рюо на 7,8%. Изменения были статистически достоверны (р >0,05).

Результаты сравнительного анализа состояния зрительных функций у больных II стадией глаукомы и больных III стадией глаукомы.

Изменения поля зрения по данным компьютерной периметрии с использованием программы «Периком» наблюдалось у 87,4% больных. Чувствительность зрительного нерва составила 18,7 ±6,3.

При исследовании визокоптрастометрии выявлено дальнейшее снижение ПКЧ в области средних частот преимущественно на синий и зеленый цвета.

При проведении электрофизиологического обследования у больных Ш стадией глаукомы наблюдается снижение амплитуды «а»-волны общей ЭРГ на 11,3%, «в»-волны на 7,4%. Изменения были статистически достоверны (р> 0,05).

При исследовании ритмической ЭРГ на 30 Гц у больных Ш стадией глаукомы наблюдается дальнейшее снижение данного показателя на 16,8%. Изменения были статистически достоверны (р >0,05).

При исследовании локальной ЭРГ у больных Ш стадией глаукомы наблюдается снижение амплитуды «а»-волны на красный стимул на 17,1%, амплитуды «в»-волны на 30,6%. Изменения были статистически достоверны (р >0,05). Также отмечалось снижение амплитуды «а»-волны на зеленый стимул у больных Ш стадией глаукомы на 15% и амплитуда «в»-волны на 3,5%. Изменения были статистически не достоверными (р< 0,05).

При исследовании показателей ЗВКП у больных III стадией глаукомы наблюдается снижение амплитуда Р100 на 36,3% и увеличение латентности Р100 на 9%. Изменения были статистически достоверны (р>0,05).

Анализируя результаты проведенного исследования, следует сказать, что данные поля зрения, визоконтрастометрии, ЭРГ меняются в зависимости от стадии глаукомного процесса.

Методы исследования поля зрения по программе «Периком» и «Octopus» позволяют выявить изменения, характерные для глаукомы в зависимости от стадии процесса. Из приведенных данных можно сделать вывод, что для определения чувствительности зрительного нерва более точным является использование программы «Octopus».

У больных открытоугольной глаукомой снижение ПКЧ начинается на средних и увеличивается к высоким пространственным частотам. Степень» изменения ПКЧ зависит от стадии глаукомного процесса. В первую очередь снижается чувствительность к синему и зеленому стимулу на высоких частотах. На средних частотах в большей степени снижается чувствительность к синему цвету. Такой вид кривых сохранности ПКЧ обусловлен гибелью аксонов ганглиозных клеток с преимущественной локализацией в парацентральной зоне сетчатки.

Нарушение общей ЭРГ может быть связано либо с изменением биполяров и мюллеровских клеток, либо с нарушением передачи информации от фоторецепторов к биполярам и от биполяров к ганглиозным клеткам вследствие нарушения ауторегуляции, приводящей вместе с нарушениями микроциркуляции к ишемизации сетчатки и метаболическим изменениям. При начальной стадии глаукомного процесса наблюдался умеренный регресс «а»- и «в»-волны общей ЭРГ, при П стадии глаукомы наблюдалось нарастающее снижение амплитуды «а»- и «в»-волны общей ЭРГ, что может свидетельствовать о более глубоком поражении рецепторного и средних слоев сетчатки. При III стадии глаукомы значительного регресса амплитуды выявлено не было.

Ритмическая ЭРГ не имеет самостоятельного значения в клинической электрофизиологии, ее исследование дополняет представление о биоэлектрической активности, генерируемой различными нейронами сетчатки в норме и патологии. При оценке ритмической ЭРГ (которая используется, главным образом, для оценки функционального состояния

колбочковой системы) значительное снижение амплитуды наблюдалось лишь при II и Ш стадии глаукомы в зависимости от стадии глаукомного процесса, что говорило о большей площади вовлечения в процесс центральной зоны.

Рисунок № 1.

Изменение общей и ритмической ЭРГ в зависимости от стадии глаукомного процесса.

I стадия' II стадия III стадия

Информация о функциональном состоянии макулярной зоны имеет большое значение в связи с возможными сочетающимися с глаукомой дистрофическими изменениями сетчатки, но также и потому, что фоторецепторы макулярной области питаются от хориоидального бассейна и могут отражать нарушение микроциркуляции. При использовании хроматических стимулов (красный, зеленый) обнаружены патологическая ЭРГ на зеленый стимул в большей степени, что у больных глаукомой свидетельствующая о снижении функции зеленых колбочек. Однако, при начальной стадии глаукомы изменения показателей локальной ЭРГ носили незначительный характер, это могло свидетельствовать об отсутствие

изменений органического характера в центральной зоне при начальной стадии глаукомного процесса.

Рисунок № 2.

Изменение показателей локальной ЭРГ в зависимости от стадии глаукомного процесса

I стадия II стадия III стадия

При исследовании показателей ЗВКП была установлена четкая зависимость изменения амплитуды и латентности от стадии глаукомного процесса. Так, в начальной стадии изменения зрительного нерва не носят обширного характера и могут быть обратимыми, поэтому снижение амплитуды и увеличение периода латентности ЗВКП были незначительными. На поражение зрительного нерва указывает увеличение периода латентности Р«ю и снижение амплитуды Р|оо ЗВКП, четко наблюдаемое при II и III стадии процесса.

Рисунок № 3.

Изменения показателей ЗВКП в зависимости от стадии глаукомного процесса

Совокупность полученных результатов электрофизиологического обследования в сочетании с данными других методов исследования может быть полезна в оценке прогрессирования глаукомного процесса.

Сравнительный анализ состояния зрительных функций у больных II стадией первичной открытоугольной глаукомы и больных II стадией нормотеязивной глаукомы.

В результате проведенного исследования изменения в поле зрения соответствовали стадии глаукомного процесса. Статистически значимых различий между изменениями в поле зрения открытоугольной и нормотензивной глаукомы соответствующих стадий выявлено не было.

При проведении электрофизиологического обследования статистически значимого различия амплитуды «а»- и «в»-волны общей ЭРГ у пациентов с открытоугольной и нормотензивной глаукомой выявлено не

I стадия II стадия III стадия глаукомы глаукомы < глаукомы

П латентностъ

было И в том, и в другом случае наблюдался умеренный регресс данных показателей.

При оценке ритмической ЭРГ (которая используется для оценки функционального состояния колбочковой системы) наблюдалось снижение амплитуды в обеих группах больных, что говорило о большей площади вовлечения в процесс центральной зоны. Однако статистически значимой разницы не наблюдалось.

В результате исследования локальной ЭРГ при нормотензивной глаукоме, в отличие от открытоугольной глаукомы наблюдается более выраженное снижение амплитуды на красный стимул, что может говорить о наличие изменений органического характера в центральной зоне и о снижении в большей степени функции красных колбочек.

Изменения амплитуды и латентности ЗВКП при нормотензивной глаукоме более выражены, чем при открытоугольной глаукоме, это говорит о нарушении проведения возбуждения по волокнам зрительного нерва.

Как видно из полученных результатов, электрофизиологические методы исследования не могут считаться строго специфичными, однако совокупность полученных результатов, особенно в сочетании с данными других методов исследования, могут быть полезны в диагностике, оценке прогрессирования и стабилизации глаукомной оптической нейропатии при нормотензивной и первичной открытоугольной глаукоме.

Сравнительный анализ состояния зрительных функций у больных ПОУГ на фоне терапии ретиналамином.

Положительная динамика поля зрения по данным компьютерной периметрии с использованием программы «Периком» наблюдалась у 85,2% больных.

У 86,3% больных были выявлены улучшение электрофизиологических показателей.

Амплитуда «а»-волны макулярной ЭРГ на красный после курса лечения увеличилась на 8,57%, через 1 месяц выше исходной на 17,1% После 2 курса терапии она увеличилась на 9,6%. Амплитуда «в»-волны макулярной ЭРГ на красный стимул после курса лечения она увеличилась на 13,9%, через 1 месяц после курса лечения, после 2 курса лечения она увеличилась на 9,8%. Амплитуда «а»-волны макулярной ЭРГ на зеленый стимул после курса лечения увеличилась на 15,7, через 1 месяц после курса лечения выше исходной на 19,6%. После 2 курса лечения она увеличилась на 15,7%. Амплитуда «в»-волны макулярной ЭРГ на зеленый стимул после курса лечения увеличилась на 17,6%, через 1 месяц после курса лечения выше исходной на 22,6%. После 2 курса лечения она увеличилась на 17,6%. Изменения были статистически достоверны (р>0,05).

В результате проведенного исследования наблюдается статистически значимое увеличение амплитуды «а»-всшны и «в»-волны локальной ЭРГ, что может свидетельствовать об улучшении микроциркуляции хориоидального бассейна на фоне метаболической терапии

Наблюдаемое увеличение амплитуды общей и ритмической ЭРГ на фоне метаболической терапии говорит об улучшении состояния рецепторного и средних слоев сетчатки, что в свою очередь свидетельствует о стабилизации глаукомного процесса.

На фоне метаболической терапии наблюдается увеличение амплитуды и снижение периода латентности ЗВКП, свидетельствующее об улучшении проведения возбуждения по волокнам зрительного нерва.

Сравнительный анализ состояния зрительных функций на фоне терапии рексодом.

Положительная динамика поля зрения по данным компьютерной периметрии с использованием программы «Периком» наблюдалась у 79,3% больных.

Анализируя увеличение амплитуды локальной ЭРГ, можно сделать вывод об улучшении микроцикуляции в хориоидальном бассейне на фоне метаболической терапии.

Рисунок №4.

Динамика показателей макулярной электроретинограммы.

При исследовании общей ЭРГ амплитуда «а»-волны после курса терапии увеличилась на 10,2%, через 1 месяц на 10,6%. Амплитуда «в» волны соответственно на 18,9% и 21,5%. Амплитуда ритмической ЭРГ увеличилась после курса лечения на 13,4%, через 1 месяц па 15,1%. Следовательно, увеличение амплитуды общей и ритмической ЭРГ может свидетельствовать об улучшении состояния рецепторного и средних слоев сетчатки. Что в свою очередь говорит о стабилизации глаукомного процесса на фоне метаболической терапии.

На фоне терапии препаратом «Рексод» также отмечается увеличение амплитуды Р|оо (на 49,5%) и снижение периода латентяости Рц» ЗВКП (на

4,5%), что говорит об улучшении проведения возбуждения по волокнам зрительного нерва. Это в свою очередь говорит о стабилизации глаукомного процесса и эффективности метаболической терапии.

Проведенное исследование позволяет оценить эффективность метаболической терапии у больных первичной открытоугольной глаукомой. Так, применение таких препаратов как ретиналамин и рексод у больных глаукомой приводит к улучшению как субъективных, так и объективных функций зрительного анализатора. Релевалентными по основным показателям (острота зрения, поле зрения, КЧСМ, ЭФИ) были более 80% больных. Следует отметить, что эффект терапии нарастает постепенно и через месяц после курса терапии состояние основных показателей не только выше исходных, но и превышают показатели, выявляемые непосредственно после курса лечения.

ВЫВОДЫ.

1. Анализируя данные визоконтрастометрии, было отмечено снижение контрастной чувствительности у больных глаукомой на средние и низкие частоты преимущественно в коротко- и средневолновой части спектра. Изменение визоконтрастометрии прогрессировали в зависимости от стадии глаукомного процесса.

2. Проведенное исследование показало, что диагностически значимые изменения показателей общей ЭРГ наблюдаются при I стадии глаукомы, в дальнейшем эти изменения прогрессируют, что свидетельствует о нарастании глубокого поражения рецепторного и средних слоев сетчатки по мере прогрессирования процесса.

3. Изменение показателей локальной ЭРГ носили незначительный характер, что свидетельствует о более медленном развитии изменений

органического характера в центральной зоне, которое наступает только на поздних стадиях процесса.

4. При исследовании показателей ЗВКП установлена четкая зависимость увеличения периода латентности и снижения амплитуды от стадии глаукомного процесса. Наиболее выраженные изменения были при III стадии глаукомы, что говорит о резком замедлении проведения возбуждения по волокнам зрительного нерва.

5. В результате исследования локальной ЭРГ при нормотензивной глаукоме, в отличие от открытоугольной глаукомы наблюдается более выраженное снижение амплитуды на красный стимул, что может говорить о наличие изменений органического характера в центральной зоне и о снижении в большей степени функции красных колбочек.

6. Проведенное исследование показало - электрофизиологические методы являются чувствительными, что позволяет оценить эффективность метаболической терапии.

7. Использование препаратов «Ретиналамин» и «Рексод» в качестве метаболической терапии приводит к стабилизации глаукомного процесса.

Список опубликованных работ.

1. Егоров Е.А., Ставицкая Т.В., Налобнова Ю.В. "Электрофизиологические и психофизические методы исследования в ранней диагностике глаукомы" (обзор литературы). // Клиническая офтальмология. Том 4, №2, 2003 г, с.68-70.

2. Егоров Е.А., Ставицкая Т.В., Асророва Г.К., Налобнова Ю.В. "Применение цитомединов в офтальмологии". // Клиническая офтальмология. Том 4, №4,2003г, с. 176-178.

3. Ставицкая Т.В., Налобнова Ю.В. "Применение нейропептидов в офтальмологии". // Глаз. №5(33), 2003г, с.26-29.

4. Ставицкая T.B., Налобнова Ю.В. "Электрофизиологические методы исследования в оценке и прогнозе стабилизации зрительных функций при глаукоме". // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» Ижевск, 2003г, 1617 октября, с.74-78.

5. Егоров Е.А., Ставицкая Т.В., Налобнова Ю.В. "Электрофизиологическая оценка эффективности пептидного биорегулятора - ретиналамина у больных первичной открытоугольной глаукомой". // Материалы X Российского национального конгресса «Человек и лекарство», М.- 2-6 апреля 2003г, с. 345-348.

6. Егоров Е.А., Ставицкая Т.В., Алябьева Ж.Ю., Налобнова Ю.В. "Электрофизиологическая оценка эффективности метаболической терапии у больных первичной открытоугольной глаукомой". // Новые лекарственные средства, выпуск 12, М., 2002 г., с. 19-28.

Подписано в печать

Формат60х901/16.Объем Тираж 100экз.Заказ 6.

Отпечатано в 000 КПСФ «Спецстройсервис-92» Отдел оперативной полиграфии 101000, Москва, Мясницкая, 35, стр.2

«13667

Актуальность проблемы:

В настоящее время понятие глаукома включает в себя значительную группу заболеваний глаза, объединенных общим глаукомным синдромом, в который входят повышение внутриглазного давления выше толерантного и оптическая нейропатия, проявляющаяся атрофией зрительного нерва с экскавацией и характерными изменениями зрительных функций (Нестеров А. П., 1999). В патогенезе глаукомной оптической нейропатии принимают участие механические, сосудистые, метаболические факторы. Повышение ВГД оказывает прямое повреждающее действие на структуры диска зрительного нерва. Дисциркуляторные и реологические нарушения, изменение ауторегуляции в сосудах глаза приводят к ишемии и гипоксии ткани ДЗН. Эти факторы являются причиной дистрофии и деструкции аксонов, нарушения аксоплазматического тока и гибели ганглиозных клеток сетчатки.

Традиционный интерес офтальмологов к проблеме глаукомы обусловлен многообразием клинических форм, сложностью патогенеза, ранней диагностики и лечения и, не в последнюю очередь, ее медико-социальной значимостью. Около 1,7% населения в возрасте после 40 лет страдает глаукомой, распространенность которой увеличивается с возрастом. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в разработке современных патогенетически обоснованных медикаментозных и хирургических методов лечения, далеко не всегда удается добиться стабилизации зрительных функций и предотвратить инвалидизацию пациентов. Частота необратимой слепоты от глаукомы в развитых странах в течение последних 30 лет устойчиво держится на уровне 14-15% от общего числа всех слепых (Нестеров А. П., 1995). Удельный вес первичной инвалидизации вследствие глаукомы колеблется в некоторых районах Российской Федерации от 12 до 26,7% (Либман Е. С., 1994).

Успех медикаментозного и хирургического лечения больных глаукомой во многом зависит от своевременной постановки диагноза. Не возникает сомнений, насколько важен адекватный контроль над течением заболевания, так как прогрессирующие нарушения зрительных функций часто развиваются незаметно для пациента, а в итоге именно они приводят к ограничению трудоспособности, инвалидизации. Проблема ранней диагностики глаукомы еще далека от своего решения, несмотря на все достижения в этой области. Традиционные методы основаны на выявлении уже имеющейся клинически значимой симптоматики (изменение диска зрительного нерва, дефекты в поле зрения и др.). Если учесть, что первые клинически определяемые изменения поля зрения у больных глаукомой наблюдается при потере около 40% зрительных волокон ((^1^1еу Н., 1983), то следует признать, что диагностику заболевания в начальной стадии трудно назвать ранней. Динамика заболевания, согласно принятой классификации, также оценивается в основном по наличию или отсутствию прогрессирования изменений ДЗН и поля зрения (Нестеров А. П., Бунин А. Я. , 1977). Поэтому не прекращается поиск новых, более тонких методов, позволяющих обнаружить самые ранние доклинические функциональные нарушения у больных глаукомой, изучить их топографию и выявить дополнительные критерии динамики глаукомного процесса.

Использование современных средств регистрации и обработки информации, компьютерной техники, а также новейшие представления о нейрофизиологии зрительного анализатора, позволили предложить ряд совершенно новых методов обследования и расширить возможности уже имеющихся.

Электрофизиологические и психофизические методы исследования позволяют избирательно оценить функции различных каналов зрительной системы (яркостных, цветовых, контрастных и др.), нарушение которых и определяет симптом, в той или иной степени специфичный для глаукомы и проявляющийся на разных стадиях патологического процесса (Шамшинова А. М., Еричев В. П., 1999).

Цель работы:

Изучить возможности электрофизиологических и психофизических методов исследования в оценке нарушений и прогнозе стабилизации зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

Задачи исследования:

1) оценить основные изменения электрофизиологических показателей у больных первичной открытоугольной глаукомой

2) выявить степень изменений электрофизиологических показателей в зависимости от стадии глаукомного процесса

3) оценить изменения электрофизиологических показателей при нормотензивной глаукоме

4) сравнить значимость изменений электрофизиологических показателей с данными психофизических методов исследования в диагностике глаукомы

5) изучить возможность использования электрофизиологических методов исследования в оценке эффективности метаболической терапии у больных первичной открытоугольной глаукомой

Объем проведенных исследований:

Клинические наблюдения проведены у 300 человек (448 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой в стадии компенсации ВГД, у 20 человек (35 глаз) с нормотензивной глаукомой и у 20 человек (40 глаз) здоровых добровольцев на базе городской клинической больницы № 15.

Научная новизна:

1) проведена комплексная оценка изменений электрофизиологических показателей у больных первичной открытоугольной глаукомой

2) выполненное исследование позволяет обобщить и расширить использование данных психофизических и электрофизиологических методов исследования в диагностике и оценке стабилизации глаукомного процесса у больных первичной открытоугольной глаукомой

3) впервые проведена оценка электрофизиологических показателей при нормотензивной глаукоме

4) впервые в оценке эффективности метаболической терапии у больных первичной открытоугольной глаукомой использовались данные электрофизиологического исследования

Практическая значимость работы:

Проведена оценка изменений электрофизиологических показателей у больных первичной открытоугольной глаукомой.

Впервые проведено комплексное сравнение изменений психофизических и электрофизиологических показателей в диагностике и оценке стабилизации процесса у больных первичной открытоугольной глаукомой.

В спектр диагностических процедур при нормотензивной глаукоме впервые внедрена методика электрофизиологического исследования.

Впервые для оценки эффективности метаболической терапии у больных первичной открытоугольной глаукомой определены возможности использования данных электрофизиологического исследования.

Внедрение полученных результатов позволит повысить эффективность ранней диагностики глаукомы и прогноза стабилизации процесса, что будет способствовать сохранению зрительных функций.

Основные положения выносимые на защиту:

1. При глаукоме происходит снижение контрастной чувствительности на средние и низкие частоты преимущественно в коротко- и средневолновой части спектра.

2. По мере прогрессировать глаукомного процесса наблюдается снижение амплитуды общей и ритмической ЭРГ, что может быть использовано в оценке стабилизации глаукомного процесса.

3. Изменения показателей локальной ЭРГ наблюдается на поздних стадиях глаукомы, поэтому эти данные не могут быть использованы для ранней диагностики глаукомы.

4. При I и II стадиях глаукомы угнетение проведения возбуждения по волокнам зрительного нерва не носят выраженного характера, и только при III стадии глаукомы, когда есть обширное поражение аксонов наблюдается снижение амплитуды Рюо и уменьшение латентности Рюо, что может быть использовано в прогнозе состояния зрительных функций при глаукоме.

5. При нормотензивной глаукоме впервые выявлено снижение амплитуды локальной ЭРГ на красный стимул, что может быть использовано в ранней диагностике данной формы глаукомы.

6. Наблюдаемое улучшение основных электрофизиологических показателей (увеличение амплитуды общей и ритмической ЭРГ, увеличение амплитуды и снижение периода латентности ЗВКГТ) может говорить об эффективности метаболической терапии и стабилизации глаукомного процесса.

Внедрение результатов в практику:

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ, 13 и 15 глазных отделений, консультативно-диагностического центра при городской клинической больнице № 15, Московского городского глаукомного центра.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы были доложены на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003), Всероссийской школе офтальмологов (Москва, 2003), совместных клинических конференциях кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ и глазных отделений городской клинической больницы № 15.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 статей. Структура и объем работы:

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

выводы.

1. Анализируя данные визоконтрастометрии, было отмечено снижение контрастной чувствительности у больных глаукомой на средние и низкие частоты преимущественно в коротко- и средневолновой части спектра. Изменение визоконтрастометрии прогрессировали в зависимости от стадии глаукомного процесса.

2. Проведенное исследование показало, что диагностически значимые изменения показателей общей ЭРГ наблюдаются при I стадии глаукомы, в дальнейшем эти изменения прогрессируют, что свидетельствует о нарастании глубокого поражения рецепторного и средних слоев сетчатки по мере прогрессирования процесса.

3. Изменение показателей локальной ЭРГ носили незначительный характер, что свидетельствует о более медленном развитии изменений органического характера в центральной зоне, которое наступает только на поздних стадиях процесса.

4. При исследовании показателей ЗВКП установлена четкая зависимость увеличения периода латентности и снижения амплитуды от стадии глаукомного процесса. Наиболее выраженные изменения были при III стадии глаукомы, что говорит о резком замедлении проведения возбуждения по волокнам зрительного нерва.

5. В результате исследования локальной ЭРГ при нормотензивной глаукоме, в отличие от открытоугольной глаукомы наблюдается более выраженное снижение амплитуды на красный стимул, что может говорить о наличие изменений органического характера в центральной зоне и о снижении в большей степени функции красных колбочек.

6. Проведенное исследование показало - электрофизиологические методы являются чувствительными, что позволяет оценить эффективность метаболической терапии.

7. Использование препаратов «Ретиналамин» и «Рексод» в качестве метаболической терапии приводит к стабилизации глаукомного процесса.

3.1.5. Заключение

Анализируя приведенные данные, следует сказать, что данные поля зрения, визоконтрастометрии, ЭРГ меняются в зависимости от стадии глаукомного процесса.

Методы исследования поля зрения по программе «Периком» и «Octopus» позволяют выявить изменения, характерные для глаукомы в зависимости от стадии процесса. Из приведенных данных можно сделать вывод, что для определения чувствительности зрительного нерва более точным является использование программы «Octopus».