Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Роль экологических и производственных факторов в формировании патологии щитовидной железы в условиях йоддефицитной местности

На правах рукописи

Поздпяк Александр Олегович „

Ш №» 8 -

РОЛЬ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ И ПРОГОВОДСТВЕВОВЬОЙШЙ^^ОВ в ФОРМИРОВАНИИ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В УСЛОВИЯХ ЙОДДЕФИЦИТНОЙ МЕСТНОСТИ

14.00.50 - медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Казанской Государственной медицинской академии -образовательном учреждении дополнительного профессионального образования министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанта:

доктор медицинских наук, профессор Л.И. Анчикова доктор медащинских наук, профессор Ф.Ф. Даутов

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.П. Калинин доктор медицинских наук, профессор Т.Б. Попова доктор медицинских наук, профессор О.П. Рушкевич

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «___»_2002 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.001.012.01 при Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН по адресу: 105275, Москва, проспект Буденного, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института медицины труда РАМН

Автореферат разослан « »_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук А.И. Халепо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Лечение и профилактика эндемического зоба в настоящее время становятся одной in наиболее важных задач не только эндокринологии, но и всей современной медицины (Дедов И.И. и соавт., 1992; Базаров А.Н. и соавт., 1992; Хетцелъ Б., 1994; Балаболкин М.И., 1997). Высокая заспространенность этого заболевания, особенно среди детей, подростков и лиц молодого возраста, ведет к значительным медико-социальным последствиям, гаким как отставание физического и полового развития, снижение ште ллектуаль пых возможностей и трудоспособности, появление эндемического фетшшзма в очагах тяжелой йодной недостаточности (Свиридешсо Н.Ю. и :оавт„ 1995, 1999; Дедов И.И. и соавт., 1999; Ибрагимова Е.В., 1999; Зеливерстова Т.Г., 1999; Delange F., 1997).

Несмотря на проведение йодной профилактики во многих странах мира, )лдем1Г1еск1ш зоб остается массовым заболеванием с частотой до 30-40% среди icero населения в различных регионах (Gaimard M. et al., 1998; Roux F. et al., 1998; Chaventre A. et al., 1998; Morreale de Escobar G. et al., 1999). Это указывает ia мультифакгориальный генсз эндемического зоба, что подтверждается в шогочнеленных исследованиях (Muzzo S. et al., 1994; Kabyemela E.A. et al., 996; Paggi A., 1998; Asibey-Berko E. et al., 1998; Vila Ballester L.L. et al., 1999; ooste P.L. et al., 1999). Большое значение в развитии этого заболевания имеет гарушение утилизации неорганического йода щитовидной железой, снижение ¡ктшшости ключевых ферменгоз биосинтеза тиреоидиых гормонов вследствие оздействия целого ряда экзогешшх и эндогенных факторов, приводящих к торичной йодной недостаточности (Sugawara M. et al., 1990; Pinchera A. et al., 995). В частности, отмечена роль техногенного загрязнения окружающей реды, пртодяшего к значительному снижению лечебного эффекта препаратов юда (Ликашина О.П., 1999), дисбаланса микроэлементов в организме Мамедова К.А., 1999; Banwo A.I. et al., 1996; Yoshida К., 1996; Ozata M. et al.,

1999; Jooste P.L. et al., 1999), струмогешюго действия микроорганизмов, содержащихся в загрязненной питьевой воде (Gaitan Е., 1990; Балаболкин М.И., 1998), а также некоторых продуктов питания: маниок, кукуруза, батат, просо, бобовые за счет содержания в них тиоцианатов и тиооксизолвдонов (Gaitan Е. et al., 1994; Elnour А.М et al., 1998; Dillon J.C. et al., 1999; Шадлинский В.Б., 1999 н др.), ухудшения радиационной обстановки в мире, особенно после аварии на ЧАЭС (Герасимов Г.А., 1991; Касаткина Э.П., 1997; Gembicki М. et al., 1997; Pacini F. et al., 1998), дефицита витаминов и белков животного происхождения (Герасимов Г.А., 1997), заболеваний желудочно-кишечного тракта, приводящих к развитию дисбактериоза и нарушению всасывания йода (Анчикова Л.Й., Гребнева О.П., 2000). Следовательно, изучение факторов развития вторичной йодной недостаточности и поисков путей ее коррекции является крайне важным направлением в терапии эндемического зоба и должно проводиться одновременно с лечебно-профилактическим применением препаратов йода (Анчикова Л.И., Кривошеева С.С., 1997). Одним го патогенетических механизмов развития эндемического зоба является дисбаланс микроэлементов в организме, кроме того, воздействие некоторых химических веществ, используемых в производственном процессе, может также приводить к патологическим изменениям структуры и функции щитовидной железы. Данные литературы о воздействии нарушений микроэлсментного обмена на развитие патологии щитовидной железы достаточно противоречивы, и практически отсутствуют исследования, выявляющие взаимосвязь вредных производственных факторов с содержанием микрсэлсмснтов в организме при тиреоидных заболеваниях у работников химической промышленности. Изучение этой проблемы представляется актуальным, поскольку практически во всех технологических процессах различных химических производств используются микроэлементы, потенциально токсичные для щитовидной железы (хром, свинец, марганец, кадмий и др.), и химические агенты, имеющие

выраженное негативное влияние на тиреоидную ткань (фенол, бензол, эрганические спирты и растворители, хлорсодержащие углеводороды и др.).

Цель исследования. Изучить влияние производственных факторов на формирование патологии щитовидной железы в условиях экологического неблагополучия и йодной недостаточности, оценить роль дисбаланса «икроэлеметного обмена в патогенезе эндемического зоба и научно обосновать применение различных комплексов лечебно-профилактических мероприятий корригирующей терапии с исследованием их срашшгелыюй эффективности. Задачи исследования.

1. Изучить условия труда работников обследуемых предприятий химической промышленности.

2. Исследовать концентрацию тяжелых металлов в почвенном и снежном покрове на территории изучаемых предприятий и некоторых районов г. Казани.

3. Выявить распространенность патолопш щитовидной железы у работников цехов с вредными производственными факторами, проживающих в условиях экологического неблагополучия.

4. Оценить состояние микроэлементного обмена и функцию гипофиз-гиреоидной системы у работников цехов с вредными производственными факторами при наличии клинических проявлений патологии щитовидной железы и без нее.

5. Определить экскрецию неорганического йода с мочой у работников цехов с вредными производствешплми факторами и городских жителей с различной гиреоидной патологией.

5. Оценить состояние клеточного, гуморального иммунитета и ассоциацию Н1.А-антигенов у работников цехов с вредными производственными факторами, имеющими патологию щитовидной железы.

7. Провести сравнительный анализ изменений функционального состоят щитовидной железы при воздействии ионизирующей радиации и изучение! комплекса химических производственных факторов.

8. Дать научное обоснование и разработать схему терапевтической коррекщ нарушений функционального состояния щитовидной железы с учете изменений микроэлементного обмена у работников цехов с вредным производственными факторами, имеющими тиреоидную патологию.

Научная новизна.

Изучение условий труда у работников обследованных предприятий выявил наличие в воздухе рабочей зоны комплекса химических факторов с умеренны превышением ПДК (в 2-3 раза) ряда веществ, неблагоприятно воздействующи на структуру и функцию щитовидной железы (фенола, бензола, метанол метиленхлорида, винилиденхдорида, ацетальдегида, эпихлоргидрин дивинила), что является сопутствующей причиной развития тиреоидно патологии наряду с экологическим неблагополучием и йодным дефицитом.

Неблагоприятным экологическим фоном для развития патологи щитовидной железы является высокая интенсивность нагрузки почвы тяжелым металлами на территории завода «СК им. Кирова», а также значительны суммарный показатель загрязнения тяжелыми металлами снежного покрова г территории АО «Тасма-Холдннг». Отмечено высокое содержание тяжелы металлов в снеге и почвенном покрове на значительной территории г. Казани.

Выявлена высокая распространенность патологии щитовидной железы (34,7 35,6%) с преобладанием диффузной гиперплазии щитовидной железы 2 степей и аутоиммунного тиреоидита на фойе йодной недостаточности легкой степени работников цехов с вредными производственными факторами, что существени превышает соответствующие показатели в популяции региона Татарстана (19 22%).

Впервые у обследованных работников обнаружены нарушения обмена шкроэлементов (достоверное снижение уровня цинка, а также повышение «держания хрома, свинца и стронция), выявлена прямая тесная корреляционная вязь между гоши и функциональным состоянием гипофиз-тнреоцдной системы, ровнем антител к тиреоглобулину, объемом щитовидной железы.

У работников изучаемых предприятий, имеющих патологию щитовидной <елезы, доказано наличие функциональных нарушений клеточного и уморального звена иммунного ответа; выявлена ассоциация с антигенами [ЬА-сисгемы, предрасполагающими к развитию аутоиммунных заболевший.

Показала роль дисбаланса микроэлементов как одного го механизмов |<пвития эндемического зоба (нарушение метаболизма тироксина при дефиците шнка, струмогенное действие избытка хрома, функциональные нарушения иммунологического статуса при снижении уровня цинка и повышении удержания свинца и стронция).

Подтверждена возможность развития субклшшческих нарушений ¡»ункционального состояния щитовидной железы с формированием утоиммунного тиреовдита у детей и подростков из зоны аварии на [ернобыльской АЭС и обоснован комплекс лечебно-оздоровительных геролриятий.

Учитывая наличие повышения содержания хрома, свинца и стронция в ыворотке крови у работников цехов с изученными вредными ¡роговодственными факторами для выведения из организма избытка токсичных шкроэлементов применен эитеросорбент АУВМ «Днепр». Показана высокая ффсктивность последовательного применения энтеросорбента, микроэлементов цинка и селена) и йодвда калия для лечешш работников изучаемых [редприятий с патологией щитовидной железы.

Научно-практическая значимость.

1. Изучение условий труда работников изучаемых предприятий выявило наличие в воздухе рабочей зоны комплекса химических веществ, обладающих трошюстыо в отношении щитовидной железы, в умеренных концентрациях с превышением ПДК в 2-3 раза, в связи с чем не наблюдалось признаков хронической интоксикации, но отмечались субклшшческис нарушения тиреоидной функции.

2. Дополнительным фактором, усиливающим влияние изученных химических веществ на щитовидную железу, является высокая интенсивность нагрузки почвы тяжелыми металлами на территории завода «СК им. Кирова», значительный суммарный показатель загрязнения снежного покрова тяжелыми металлами на территории АО «Тасма-Холдинг».

3. Патология щитовидной железы у работников изученных предприятий частично определяется йодной недостаточностью легкой степени.

4. Необходимо диспансерное наблюдение за работниками цехов химических предприятий с целью раннего выявления заболеваний щитовидной железы и проведешш комплекса оздоровительных мероприятии.

5. При лечении работников цехов с вредными производственными факторами, имеющими патологию щитовидной железы, целесообразно последовательное применение энтсросорбента АУВМ «Днепр», микроэлементов (цинка, селена) и йодида калия, дающее наибольший терапевтический эффект.

Положения, выносимые па защиту. 1. Работники цехов изучаемых предприятий подвергаются комплексному воздействию производственных (повышение концентрации в воздухе рабочей зоны фенола, бензола, метанола, винилиденхлорвда, ацетальдегида, метиленхпорида, эпихлоргидрина, дивинила) и геохимических факторов (высокие показатели интенсивности нагрузки почвы тяжелыми металлами на территории завода «СК им. Кирова» и загрязнен™ тяжелыми металлами

снежного покрова на территории АО «Тасма-Холдинг»), которые имеют определенную значимость в формировании заболеваний щитовидной железы.

2. У работников цехов с вредными производственными факторами обнаружены нарушения микроэлеменгного состава крови (снижение уровня цинка и повышение концентрации хрома, свинца и стронция), в определенной мере ответственные за изменения функционального состояния щитовидной железы.

3. Одним из патогенетических механизмов развития эндемического зоба является дисбаланс микроэлементов в организме, приводящий к нарушению метаболизма тироксина, струмогенному действию, функциональным нарушениям клеточного и гуморального звена иммунного ответа.

4. Научно обоснована и разработана методика лечебно-профилактическнх и оздоровительных мероприятий в соответствии с клиническими вариантами патологии щитовидной железы (последовательное применение энтеросорбента, микроэлементов цинка, селена и йодида калия) у работников цехов с вредными производственными факторами, которая способствует коррекции вторичной йодной недостаточности и приводит к уменьшению размеров щитовидной железы.

Внедрение результатов исследования.

Метод комплексной терапии работников цехов с вредными производственными факторами, имеющими патологию щитовидной железы, внедрен в практику работы медсанчасти завода «СК им. Кирова» и АО «Тасма», эндокринологического отделения Казанской отделенческой больницы;

Материалы диссертации используются при преподавании темы «Йоддефицитные заболевания» и «Аутоиммунный тиреоидит» на кафедре эндокринологии Казанской государственной медицинской академии;

По материалам проведенной работы составлено и опубликовано учебное пособие для практических врачей «Лечение и профилактика йоддефицитных заболеваний», а также методические рекомендащш «Совремешше подходы к

диагностике и лечению аутоиммунного тиреовдита», которые используют эндокринологами, терапевтами, педиатрами, акушерами-пшекологам различных регионов России;

- Подготовлено информационное письмо для предприятий химическо промышленности о необходимости обследования работников для выявлени патологии щитовидной железы и проведения комплекса лечебнс профилактических и оздоровительных мероприятий, а также предложение дл внесения в приказ № 90 министерства здравоохранения и медицинско промышленности Российской Федерации от 14.03.1996 года.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседании проблемно комиссии КГМА (1997 год), заседай® Ученого Совета КГМА (1997 год] Республиканской конференции «Актуальные вопросы экологии» (Казань, 200 год), Девятом Российском симпозиуме по хирургической зндокршюлогн; (Челябинск, 2000 год), Ш съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Сочи, 200 год), заседании Ассоциации эндокринологов Республики Татарстан (Казань 2000 год), IV Всеросийском конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, 200 год), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы заболевали; щитовидной железы» (Пермь, 2002 год).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 28 работ, из них 5 статей в профильны: медицинских журналах.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит и введешш, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственны; исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списк литературы, включающего 379 источников: 126 отечественных и 25! иностранных. Работа содержит 22 таблицы, 5 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем работы п методы исследования'

Для выполнения поставлешплх задач исследования были использованы следующие метода.

Определение размеров щитовидной железы пальпаторным методом проводилось по классификации О.В. Николаева (1955).

Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилось на аппарате «Toshiba» с датчиком от 7,5 до 10 мГц (Зубовский Г.А. и соавт., 1986; Leisner В., 1987; Болотова Н.В. и соавт., 1994; Пропшн А.Д. и соавт., 1998). Расчет объема щитовидной железы проводился по формуле: [(ШП х ДП х ТП)3 + [(ШЛ х ДЛ х ТЛ)] х 0,479.

Объем каждой доли определялся с помощью умножения ширины (III), длины (Д) и толщины (Т) с коэффициентом поправки на эллипосоидносгь (0,479).

Функциональное состояние щитовидной железы оценивали по содержанию трийодтиротша (ТЗ), тироксина (Т4), тиреотрошгого гормона (ТТГ) в сыворотке крона методом иммуноферментного анализа на аппарате «УНИПЛАН» в лаборатории кафедры эндокринологии Казанской Государственной медицинской академии. На этом же аппарате проводилось исследование содержания тиреоглобудагаа (ТГ) и антител ктиреоглобулину (АТкТГ).

При определении содержания гормонов в сыворотке крови использовались стандартные наборы для иммуноферментного анализа: ИФА-ТТЗ, ТТ4, ТТГ, ТГ, АТкТГ. Ко1щептрацгао гормонов оценивали по интенсивности окраски хромогена, измеренной способом вертикальной фотометрии при определенной длине волны (Герасимов Г.А., 1998).

Исследование содержания ракозоэмбрионального антигена в сыворотке крови проводилось радиоиммунологическим методом с помощью стандартного набора рио-РЭА-125-1.

Измерение экскреции неорганического йода в разовой порции мочи проводили кинетическим церий-арсенитным методом (Зак Б., 1963; Селктицкая В.Г. и соавт., 1996).

Результаты оценивались согласно классификации ВОЗ (Delange F., et al., 1989): экскреция йода с мочой от 50 до 100 мкг/л свидетельствует о легкой недостаточности йода; от 20 до 50 мкг/л - об умеренной йодной недостаточности и менее 20 мкг/л - о выраженном дефиците йода в организме.

Содержа! ше микроэлементов в сыворотке крови (цинка, хрома, свинца и стронция) определялось методом атомно-абсорбциошшй спектрофотометрии (ААС) на приборе СА10МП в лаборатории спектрофотометрического анализа Республиканского Центра охраны семьи, материнства и детства МЗ РТ.

Цинк в сыворотке крови определяли после разбавления се дистиллированной водой в соотношении 1:3 в окислительном воздушно-ацетиленовом пламени при длине волны 213,9 нм с пределом обнаружения 0,001 мкг/мл.

Свинец, стронций и хром определяли в цельной сыворотке.

Свинец исследовали в окислительном воздушно-ацетиленовом пламени при длине волны 283,3 нм с пределом обнаружения 0,02 мкг/мл.

Стронций и хром изучали в восстановительном воздушно-ацетиленовом пламени при длине волны 460,7 и 357,9 нм с пределом обнаружения 0,03 и 0,005 мкг/мл соответственно.

Количественное содержание тяжелых металлов в нерастворимом осадке снега определялось согласно общепринятым химико-спектральным методам по инструкции № 55-ХС Министерства геологии. Пробы анализировались па атомно-абсорбционном спектрофотометре AAS-IN и AAS-3N.

Почвенные пробы анализировались согласно «Методических рекомендаций по проведению полевых и лабораторных исследований почв и растений при кошроле загрязнения окружающей среды металлами» (М., Гидрометиздат, 1981) атомно-абсорбционным методом иа аппарате AAS-1N и AAS-3N.

Исследование популяций и субпопуляций иммунокомпетенгных клеток проводилось методом проточной цитофлуориметрии с помощью прибора «Coulter EPICS XI. MCL» (Франция). Для подготовки клеток периферической крови к исследовашпо использовался набор «EPICS Leukocyte preparation system, intended for use on the Coulter Multi-Q-Prep». Поверхностные маркеры лимфоцитов метились антителами набора «CYTO-Stat/Coulter Clone CD3-ECD/T4-RD1/T8 FITC».

Исследование иммуноглобулинов A, M, G в сыворотке крови проводилось методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини (Mancini G. :t al., 1970; Mayer R.I. et al., 1980).

Тест фагоцитоза проводился по Лебедеву К.А. и соавт., 1990; Dunn Р.А., 1981.

Тест восстановления шггросинего тетразолия (НСТ-тест) исследовался по [1агоеву Б.С. и соавт., 1981.

Определение уровня комплемента в сыворотке крови по 50%-му гемолизу троводилось по Меньшикову В.В. (1987).

Исследовшше уровня циркулирующих иммушшх комплексов в сыворотке срови проводилось по Гр1шевичу Ю.А., Алферову А.Н. (1981).

HLA - А, В, С- типирование осуществляли в двухступенчатом ликролимфоцитотоксическом тесте (Terasaki Р., 1963).

Для выявления больных с патологией щитовидной железы проведен осмотр '75 работнике!) двух предприятий г. Казани: из них - АО «Тасма-Холдинг» (450 ¡елокск) и завода «СК гол. Кирова» (325 человек).

Среди работников АО «Тасма-Холдинг» патология щитовидной железы илявлена у 155 из 450 человек (34,7%). Возраст колебался от 21 до 55 лет (в реднем 35,3 года), стаж работы в производстве с вредными факторами от 1 до •2 лет (в среднем 15,3 года), 96,8% работников - женщины. Распределение гагологии щитовидной железы представлено следующим образом: диффузная иперплазия щитовидной железы (ДГЩЖ) 2 степени - у 65 человек (41,9%),

аутоиммунный тиреоидит (АИТ) - у 54 (34,8%), диффузгшй зоб 3 степени -22 (14,2%), смешанный зоб 3 степени - у 8 (5,2%), узловой зоб 3 степени - у (3,9%)-рисунок 1.

На заводе «СК им. Кирова» из 325 работников патология щитовидной желез выявлена у 116 (35,6%). Возраст колебался от 20 до 50 лет (в среднем 37,5 ле! стаж работы в прошводстве с вредными факторами - от 0,5 до 40 лет (в средне 15,1 года), 98% работников - женщины. Патология щитовидной желез распределилась следующим образом: диффузная гиперплазия щитовидно железы 2 степени - у 56 человек (48,3%), аутоиммунный тиреоидит - у 3 (31,9%), диффузный зоб 3 степени - у 15 (12,9%), смешанный зоб 3 степени -6 (5,2%), узловой зоб 3 степени - у 2 (1,7%) - рисунок 2.

В работе обследована контрольная группа из 20 практически здоровы жителей г. Казани, профессиональная деятельность которых не связана влиянием вредных веществ в возрасте от 24 до 53 (в среднем 35,3) ле Группами сравнения явились 20 практически здоровых работников АО «Таем! Холдинг» в возрасте от 27 до 53 (в среднем 41,7) лет и 20 практически здоровы работников завода «СК им. Кирова» в возрасте от 29 до 55 (в среднем 42,5) лет.

При выявлении патологии щитовидной железы у 271 работника предприятш; АО «Тасма-Холдинг» и «СК им. Кирова», а также в контрольной группе проведены следующие исследования:

- ультразвуковое исследование щитовидной железы;

- определение уровней ТЗ, Т4, ТТГ, тиреоглобулина, АТкТГ;

- изучите микроэлементов (цинка, хрома, свинца, стронция) в крови;

- исследование концентрации йода в моче;

- оценка показателей иммунного статуса.

Для дальнейшего наблюдения и лечения взята группа работников АО «Таемг Холдинг» и завода «СК им. Кирова» с диффузной гиперплазией щитовидно

кедезы 2 степени, диффузным зобом 3 степени и аутоиммунным тиреоидитом в 'олнчсстас 136 человек.

ПДГЩЖ 2ст

□АИТ

□ ДифзобЗст

ОСмеш. зоб

Зст

□Узловой зоб

Зет

РИСУНОК 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СРЕДИ ОБСЛЕДОВАННЫХ РАБОТШЖОЗ АО «ТАСМА-ХОЛДИНГ»

ПДПЦЖ 2ст

ПАИТ

□ Диф зоб Зст

ОСмеш. зоб

Зст

□ Узловой зоб

Зст

РИСУНОК 2.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СРЕДИ ОБСЛЕДОВАННЫХ РАБОТНИКОВ ЗАВОДА «СК им .КИРОВА.

У 36 работников завода «СК им. Кирова» и 20 - АО «Тасма-Холдинг» роведено динамическое наблюдение и последовательное лечение ¡ггеросорбентом АУВМ «Днепр» по 35 мг в сутки в течение 15 дней, затем ероралышй прием сверхмалых биологически активных доз цинка и селена по ,03 мг/суг в течение 3 месяцев.

25 работникам завода «СК им. Кирова» и 18 - АО «Тасма-Холдиш» аналогичная терапия сочеталась с приемом йодида калия по 200 мкг/сут в течение 3 месяцев.

19 работникам завода «СК им. Кирова» и 18 - АО «Тасма-Холдинг» проводилось лечение только йодидом калия по 200 мкг/сут в течение 3 месяцев.

После проведенного курса лечения у пациентов определяли содержание микроэлементов (цинка, стронция, свинца, хрома) и проводили ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с помощью статистических пакетов (^аНэИса» и «51а1£гарЫсз». Достоверность разницы средних величин оценивали по критерию Стьюдента (Славин М.Б., 1989). Характер и выраженность связи между двумя вариационными рядами определяли коэффициентом корреляции Пирсона, выраженность взаимосвязи между различными показателями оценивали с помощью коэффициента регрессии (Славин М.Б., 1989).

Для сравнительной оценки влияния химических веществ, содержащихся в воздухе рабочей зоны изучаемых предприятий, и ионизирующей радиации на функциональное состояние щитовидной железы проведено обследовшше 310 детей из зоны аварии на Чернобыльской АЭС, из них мальчиков - 137, девочек -173. Патология щитовидной железы выявлена у 164 человек (52,9%). Из них диффузная гиперплазия щитовидной железы 1 степени выявлена у 105 детей (64,0%), 2 степени - у 57 (34,8%), зоб 3 степени - у 2 (1,2%). Тугоэластическая консистенция щитовидной железы выявлена у 88 детей (53,7%), плотная консистенция - у 70 (42,7%), неравномерная плотность железы - у 6 (3,6%), у б (3,6%) отмечена болезненность щитовидной железы при пальпации.

Контрольную группу составили 85 человек из других регионов страны, из них мальчиков - 31, девочек - 54. В контрольной группе у 33 детей (38,8%) выявлено увеличение щитовидной железы. Из них диффузная гиперплазия

щитовидной железы 1 степени обнаружена у 26 (78,8%), 2 степени - у 7 (21,2%). Тугоэластическая консистенция щитовидкой железы выявлена у 22 детей (66,7%), плотная - у 11 (33,3%).

Оценка функционального состоятш щотовидной железы проводилась но клттческим показателям специально разработанной программе, где учитывались размеры, плотность, болезненность щитовидной железы, пргонаки гипотиреоза и гиперфункции органа.

Детям опытной и контрольной групп проводилось исследование уровня ТЗ, Т4, ТТГ, АТкТГ, раковоэмбрионального ашигена, иммуноглобулинов А, М, О.

Статистическая обработка данных клинического и лабораторного обследования проведена методом непрямых разностей с определением доверительного интервала по таблицам Стьюдента и с помощью определения критерия согласия Пирсона (Х2 - «хи-квадрат») по абсолютным показателям с использованием поправки Йейтса (Каминский Л.С., 1964).

Результаты собственных исследований

Нами проведено обследование 775 работников двух предприятий г. Казани: АО «Тасма-Ходдшгг» (450 человек) и завода «СК им. Кирова» (325 человек. Выбор этих предприятий продиктован постоянным контактом работников с целой группой химических веществ, воздействующих на гипофиз-тиреоидную систему: окись хрома, дивинил, вшшлвдеихлорид, четыреххлористый углерод, толуол, группа хлорсиланов и др. (завод «СК им. Кирова); метанол, ацетальдегид, эпихлоргидрин, бешол, фенол, циклогексанон (АО «Тасма-Холдашг»), Анализами центра Госсанэпиднадзора, санитарной лаборатории при заводе синтетического каучука установлено, что содержание некоторых вредных веществ в воздухе рабочей зоны превышало допустимые значения. Так, в 1999 году га 300 анализов по дивинилу 17 превышали ПДК, в 2000 году из 120 анализов 6 было выше допустимых величин. Наибольшее превышение составило 2,5 ПДК. Аналогичная тенденция выявлена при изучении

концентрации вгашлиденхлорида. В 1999 году из 640 анализов в 43 его концентрация превышала допустимую величину, максимальное превышение составило 15 Г1ДК. В 2000 году из 648 анализов в 47 наблюдалось превышение ПДК, наибольшая концентрация была 7,2 ПДК. 1

Анализ воздуха рабочей зоны в цехах АО «Тасма-Холдинг» показал комплексное воздействие целого ряда токсичных веществ на организм работников. Так, в 1999 году в цехе № 2 (производство основы для фотопленки) наблюдалось превышение ПДК по метанолу в 66,6% проб; при ПДК 5 мг/мЗ максимальные значения составляли 33,0 мг/мЗ. В цехе № 26 (производство кассет, футляров на полистироловой основе) отмечено превышение ПДК по ацет альдегиду в 20% проб (ПДК 5 мг/мЗ, максимальная концентрация 17,8 мг/мЗ), уксусной кислоте - в 33,3% проб (ПДК 5 мг/мЗ, максимальные значения 7,0 мг/мЗ), эпихлоргидрину - в 30% проб (ПДК 1 мг/мЗ, максимальные значения 2,15 мг/мЗ).

В цехе № 28 (производство полиэтилентерефталата) выявлено превышение ПДК по терефталевой кислоте в 62% проб (ПДК 0,1 мг/мЗ, максимальные значения 0,42 мг/мЗ) и ацетальдегиду в 25% проб (ПДК 5 мг/мЗ, максимальные значения 7,1 мг/мЗ). В цехе № 37 (производство синтетических фильтров) наблюдалось превышение ПДК по метиленхлориду в 33,3% проб (ПДК 50 мг/мЗ, максимальная концентрация 55,2 мг/мЗ), бензолу в 66,6% проб (ПДК 15 мг/мЗ, максимальные значения 21,7 мг/мЗ) и циклогексанону - в 33,3% проб (ПДК 10 мг/мЗ, максимальные значения 14,6 мг/мЗ). В воздухе рабочей зоны ОАО «Старт» (производство металлопластмасс) выявлено превышение ПДК по фенолу в 76,7% проб (ПДК 0,3 мг/мЗ, максимальная концешграция 0,8 мг/мЗ). Учитывая умеренное превышение ПДК для указанных веществ, клинических признаков хронической интоксикации ими у обследованных работников выявлено не было. Изученные химические соединения обладают общетоксическим действием, вызывают функциональные нарушения

центральной к вегетативной нервной системы и в определенной степени, как показано в эксперименте, оказывают влияние на состояние пятофиз-гиреовдной оси и структуру щитовидной железы. В частности, хроническое воздействие органических растворителей приводит к увеличению щитовидной железы при повышешюм поглощении радиоактивного йода на фоне функциональных изменений вегетативной нервной системы. В эксперименте эыло показано, что в основе механизма действия оргашгческих растворителей нежит их активирующее влияние на щитовидную железу, сходное с эффектом гиреотропного гормона (Кахана М.С. и соавт., 1978). При хроническом эксперименте с воздействием бензола, в процессе которого развивалось привыкание к яду, отмечены увеличение высоты эпителиальных клеток, уменьшение размеров фолликулов, исчезновение или усиление резорбции и »акуолгаации коллоида, увеличение поглощения радиоактивного йода. Если юздействие бензола не сопровождалось привыканием, функциональная истинность щитовидной железы несколько снижалась (Шахбазян Г.Х., 1977). В заботе Martinez Baza Р. Et al. (1967) показано угнетающее воздействие бензола да ткань щитовидной железы.

Достаточно много авторов показывают специфическое действие фенола на цитовидную железу. Graffat D. et al. (1991) , Chabaud О. et al. (1992) отмечают шгибируюгцее действие фенола на йодииацию тиреоглобулина. Amir S.M. et al. 1981) выявил дозозависимые эффекты фенола: концентрация его 0,04-2,0 «•/мл повышает активность адешшатциклазы в тиреоцитах; 0,33-3,3 мг/мл -шзывает постепенную смену от повышения к понижению; выше 3,3 мг/мл -тодавление активности адешшатциклазы. Van Den Berg K.J. (1990) доказал, что (лорнрованные прошводные фенола специфически взаимодействуют с Т4-лшзывагощими локусами транспортных белков. Bhattacharya Т. et al. (1989) шявил два пути угнетения фенолом тиреоиднон функции в эксперименте: 1)

подавление активности тиреопероксидазы и снижение синтеза Т4; 2) подавление лизосомальной протеазы и снижение секреции Т4.

Интересно влияние на функцию щитовидной железы хлорпронзводных растворителей жирного ряда. Большинство го шк оказывают подавляющее действие на функцию щитовидной железы. Развитие выраженной гипофункции щитовидной железы у экспериментальных животных объясняют резким снижением инактивации гормонов щитовидной железы в дегенеративно измененной печени. В свою очередь это обуславливало повышение содержания тиреоидных гормонов в крови и уменьшение секреции тиреотропного гормона гипофиза (Макотченко В.М. и соавт., 1985). Другой возможный механизм развития гипофункции щитовидной железы - подавление захвата йода щитовидной железой за счет высокой концентрации хлора, действующего антагонистически к последнему (Рооп И. & а!., 1994). Такой механизм действия имеют четыреххлористый углерод, дихлоэтан, трихлорэтилен и другие растворители из этой группы.

Отмечено воздействие на щитовидную железу многих спиртов, входящих в состав технических жидкостей различного назначения, органических растворителей, клеев, лаков. Экспериментальные исследования показали, что на ранних этапах после введения метанола крысам в дозе 3 г/кг массы тела возрастало включение тироксина в митохондрии различных органов, соответственно отмечено повышение функции щитовидной железы, однако уже через 24 часа после введения метанола функциональная активность щитовидной железы снижалась. Исходная высокая реактивность системы регуляции щитовидной железы при хроническом воздействии спиртов истощается (Каюшева И.В., 1979). Рооп К. е1 а1. (1994) отмечает, что метанол в эксперименте приводит к умеренному уменьшению объема фолликулов тиреоцитов и незначительному снижению синтеза тиреоидных гормонов.

Клшшческое обследование работников изученных предприятий выявило высокий процент распространенности патологии щитовидной железы: среди обследованных на АО «Тасма-Холдинг» - 34,7%, на заводе «СК им. Кирова» -35,6%, что существенно превышает соответствующие показатели на территории Татарстана в целом (19-22%, Ф.А. Тазетдинов, 2001) и свидетельствует о влияншг иных факторов помимо йодного дефицита на увеличение частоты тиреоидных заболевании. Результаты клинико-лабораторного обследования позволили выявить следующие группы работников с тиреоидной патологией на обоих предприятиях: диффузная гиперплазия щитовидной железы 2 степени, диффузный зоб 3 степени, смешанный зоб 3 степени, узловой зоб 3 степени, аутоиммунный тиреоидит (по классификации О.В. Николаева, Зефирова Г.С., 1999) - см. рис. 1, 2. Во всех изучаемых группах проводилось одновременное исследование функционального состояния щитовидной железы и уровня микроэлементов, оказывающих значительное влияние на тиреоидный статус: щписа, хрома, свшща, стронция. Необходимо отметить, что проведенные в рамках настоящей работы исследования показали высокое содержание хрома, кадмия и свинца в снежном и почвенном покровах на значительной территории г. Казани. На территории завода «СК им. Кирова» выявлена повышенная нагрузка почвы тяжелыми металлами (54 г кв. км в сутки), а территория АО «Тасма-Холдинг» характеризуется высоким суммарным показателем загрязнения снежного покрова тяжелыми металлами (>64).

Анализ тиреоидного статуса и содержания микроэлементов крови в контрольной группе и группах сравнения показал определенные изменения изучаемых показателей, что может привести к доклиническим нарушениям функции щитовидной железы. Так, содержание Т4 было достоверно ниже у работшжов завода «СК им. Кирова», чем у здоровых горожан, при этом отмечена обратная корреляционная взаимосвязь между стажем работы в контакте с вредными факторами производственной среды и уровнем Т4.

Известно, что длительное действие химических факторов производственной среды может привести к снижению уровня Т4, что рассматривается как синдром максимальной адаптации для поддержания эутиреоза. Определенный интерес вызывает значительное повышение уровня АТкТГ в сыворотке крови здоровых работников завода «СК им. Кирова» и АО «Тасма-Холдинг» по сравнению со здоровыми горожанами соответственно на 150,1 и 85,9%. Это свидетельствует о появлении доклинических аутоиммунных процессов в щитовидной железе у работников изучаемых предприятий, что впоследствии может привести к развитию АИТ.

Исследование содержания микроэлементов в контрольной группе и группах сравнения выявило снижение уровня цинка в крови у работников завода «СК им. Кирова» по сравнению со здоровыми горожанами, причем отмечена прямая корреляционная связь между уровнем Т4 и цинка (т=0,59). Содержание хрома в сыворотке крови было достоверно повышено у работников обоих предприятий в сравнении со здоровыми горожанами. Вероятно, это является следствием воздействия определенных вредных производственных факторов (например, окиси хрома). Уровень свинца был достоверно повышен у здоровых работников АО «Тасма-Холдинг» в сравнении со здоровыми горожанами (соответственно 0,063+0,002 и 0,054+0,008 мкг/мл; р<0,05), что, возможно связано с особенностями технологического процесса производства кинофотопленки, так как свинец является одним из ее химических компонентов. Содержание стронция было также достоверно повышено у работников АО «Тасма-Холдинг» по сравнению со здоровыми горожанами. Следовательно, анализ тиреоидного статуса здоровых работников завода «СК им. Кирова» и АО «Тасма-Холдинг» выявил ряд субклинических нарушений (снижение уровня Т4 и повышение содержания АТкТГ), которые могут повлечь за собой развитие АИТ и гипотиреоза. Исследование микроэлементного обмена у здоровых работников изучаемых предприятий обнаружило неблагоприятную динамику повышения

уровня хрома, свинца и стронция при снижении содержат« цтпса. Каждое из выявленных изменений имеет потенциальное воздействие на функциональное состояние щитовидной железы, приводя, в первую очередь, к развитию гипотиреоза.

Следующей задачей исследования явилось изучение тиреоидного статуса и уровня микроэлементов у работников завода «СК им. Кирова» с патологией щитовидной железы в сравнении со здоровыми горожанами и здоровыми работниками этого предприятия. Анализ функционального состояния щитовидной железы у обследованных лиц выявил снижение уровня ТЗ и Т4 практически во всех группах (ДГЩЖ 2 степени, диффузный зоб 3 степени, аутоиммунный тиреоидит) в сравнении со здоровыми горожанами. Отсутствие достоверного повышения уровня ТТГ у этих пациентов указывает на то, что выявленные изменения уровня тиреоидных гормонов не носят характера гипотиреоза, а являются результатом развития «синдрома снижения ТЗ и Т4». Данный синдром развивается вследствие воздействия целого ряда неблагоприятных экзогенных факторов, в том числе различных химических веществ (Lasisz В. et al., 1992; Berger М.М. et al., 1996).

Определенный интерес вызывает повышение уровня АТкТГ во всех группах пациентов. Вполне объяснимо повышение уровня АТкТГ у больных аутоиммунным тиреоидагом, однако, достоверное увеличение этого показателя как у пациентов с ДПЦЖ 2 степени, так и диффузным зобом 3 степени требует своего объяснения. Многими авторами показана роль иммунных механизмов в патогенезе эндемического зоба (Costa A. et al., 1986; Wilders-Truschnig М.М. et al., 1989), однако полученные данные достаточно противоречивы. Это побудило нас в дальнейшем к более детальному изучению функции иммунитета при эндемическом зобе.

Изучение микроэлементного обмена у работников завода «СК им. Кирова» с патологией щнтовидной железы выявило значительное снижение уровня цинка

во всех группах (таблица 1). При этом отмечена прямая корреляционная связь между уровнем ТЗ, Т4 и цинка (соответственно г=0,53 и 0,62). Снижение уровня цинка у обследованных пациентов является возможной причиной развития у них «синдрома снижения ТЗ». Многочисленными работами показано выраженное снижение активности фермента дейоднназы наружного кольца, катализирующего превращение Т4 в ТЗ (Kralik A. et al., 1996; Oliven О. et al., 1996), при этом уровень трийодтиронина в крови значительно уменьшается. Следовательно, механизм нарушения перехода тироксина в трийодтиронин с формированием «синдрома снижения ТЗ» у работников производства синтетического каучука, вероятно, связан со снижением концентрации цинка в сыворотке крови. Полученные данные отличаются от гормонального статуса жителей йодцефицитных регионов, когда выявляется повышение уровня ТЗ, направленное на адаптацию к субклиническому гипотиреозу (нормальная активность дейодиназы при адекватном содержании цинка в организме; Das S.C. et al., 1998; Eltom A. et al., 1999).

Во всех обследованных группах пациентов отмечено повышение уровня хрома, особенно заметное при диффузном зобе 3 степени и аутоиммунном тиреовдите (таблица 1). Экспериментальное обоснование струмогенного действия хрома было продемонстрировано А.Т. Гончаровым (1980). Учитывая факт постоянного контакта с окисью хрома и повышение его концентрации в почве и снежном покрове на территории завода «СК им. Кирова», можно сделать вывод о возможной роли этого микроэлемента в развитии патологии щитовидной железы на изучаемом предприятии.

В процессе исследования выявлено повышение уровня свинца и стронция в группе больных аутоиммунным тиреоидитом, а также отмечена прямая корреляционная связь между уровнем стронция и свинца и АТкТГ (соответственно г=0,73 и 0,59). Отсюда можно сделать вывод о негативном влиянии стронция и свинца на состояние иммунной системы, провоцирующем

iаолица±

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И МИКРОЭЛЕМЕНТНОГО ОБМЕНА У РАБОТНИКОВ ЗАВОДА «СК им.КИРОВА» С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Группы Показатели Здоровые городские (контроль) Диффузная гиперплазия ЩЖ 2 СТ. Диффузный зоб 3 ст. Аугоимунный тиреовдит.

М±т, п=20 М±т, п=54 | % | Р(1-2) М±т,п=15 | % | Р(1-3) М±т, п=221 % | Р(1-4)

1 2 3 4

Тз (нмоль/л) 1,51 ± 0,03 1,15 ±0,055 76,2 <0,01 1,24 ±0,14 82,1 >0,05 1,11 ±0,23 73,5 <0.05

Т( (нмоль/л) 96,6 ± 4,15 82,8 ±2,83 85,7 <0,05 77,8 ±3,04 80,5 <0,01 77,7 ± 4,34 80,4 <0.05

АТкТГ (ед/мл) 48,3 ± 8,25 122,4 ±5,23 209,9 <0,01 119,619,95 205,1 <0,01 350,4 ±29,1 601,0 <0.001

ТТГ (мкМЕ/мл) 2,11 ±0,1 1,56 ±0,1 73,9 >0,05 1,99 ±0,25 94,3 >0,05 1,83 ±0,33 86,7 >0.05

ТГ (нг/мл) 8,66 ± 0,75 12,5 ±2,32 144,3 <0,01 9,23 ±2,42 106,6 >0,05 6,12 ±0,63 70,7 >6.05

цинк (мкг/мл) 0,877 ± 0,02 0,651 ± 0,027 74,2 <0,01 0,722 ±0,043 82,3 <0,05 0,688 ± 0,04 78,4 <0.05

хром (мкг/мл) 0,052 ± 0,005 0,071 ± 0,005 136,5 <0,05 0,092 ±0,009 176,9 <0,01 0,089 ± 0,01 171,2 <0.01

свинец (мкг/мл) 0,054 ± 0,008 0,060 ± 0,005 111,1 <0,05 0,052 ± 0,009 96,3 >0,05 0,07 ±0,005 129,6 <0.001

стронций (мкг/мл) 0,08 ± 0,007 0,094 ± 0,006 117,5 >0,05 0,093 ± 0,007 116,3 >0,05 0,114 ± 0,01 142,5 <0.01

развитие аутоиммунного процесса в щитовидной железе, наряду с их эффектом подавления функции щитовидной железы.

Сравнительный анализ функционального состояния щитовидной железы и микроэлеменгного обмена у работников завода «СК им. Кирова» и здоровых работников этого предприятия обнаружил те же тенденции, которые были обсуждены выше, но степень их выраженности была меньше. Таким образом, полученные результаты указывают на воздействие комплекса вредных производственных факторов на функциональное состояние щитовидной железы и баланс микроэлементов в организме как здоровых работников завода «СК им. Кирова», так и имеющих тиреоидную патологию. В то же время, у пациентов с заболеваниями щитовидной железы эти изменения носят более интенсивный характер, подчеркивая взаимосвязь содержания микроэлементов в организме с развитием конкретных вариантов тиреоидной патологии.

Исследование функционального состояния щитовидной железы и содержания микроэлементов крови у работников АО «Тасма-Холдинг» выявило изменения, сопоставимые с показателями работников завода «СК им. Кирова»: отмечено снижение уровня ТЗ и Т4 в сравнении со здоровыми горожанами, выявлена прямая корреляционная связь между уровнем ТЗ и Т4. В группе работников с аутоиммунным тиреоидитом показано существенное увеличение уровня ТТГ до 7,75+0,28 мкМЕ/мл; р<0,001. Это свидетельствует о развитии гипотиреоза, что характерно для АИТ, причем в этой группе обнаружена прямая корреляционная связь между уровнем ТТГ и стажем работы на предприятии (г=0,61; р<0,01). Во всех обследованных группах выявлено повышение уровня-АТкТГ, что указывает на развитие аутоиммунных сдвигов при воздействии комплекса вредных производственных факторов.

Тенденции в изменениях уровня микроэлементов крови у работников АО «Тасма-Холдинг» были аналогичны таковым на заводе «СК им. Кирова»: во всех группах выявлено отчетливое снижение уровня цинка, повышение содержания

хрома и стронция; в группе работников с аутоиммунным тиреоидитом показано повышение уровня свинца (таблица 2).

Сравшггельный анализ функционального состояния щитовидной железы и уровня микроэлементов работников завода «СК им. Кирова» и АО «Тасма-Холдинг» выявил большее снижение уровня цинка и повышение содержания стронция у работников АО «Тасма-Холдинг» с диффузным зобом 3 степени. В то лее время в этой же группе содержшше хрома было достоверно выше у работников завода «СК им. Кирова». Возможной причиной этого является повышение уровня хрома в почве и снежном покрове на территории завода «СК им. Кирова» и постоянном профессиональном контакте с окисью хрома на этом предприятии.

Необходимо отметить более активное течение аутоиммунного тиреоидита с развитием гипотиреоза у работников АО «Тасма-Холдинг». У них отмечено достоверное повышение уровня ТТГ, снижение содержания Т4, повышение концентрации тиреоглобулина и АТкТГ. Более агрессивное течение аутоиммунного процесса у работников АО «Тасма-Холдинг», возможно, связано с повышением у них уровня стронция, поскольку выявлена прямая корреляционная связь между его содержанием и уровнем АТкТГ.

Следующей задачей исследования явилось исследование экскреции неорганического йода в моче у жителей г. Казани для решения вопроса о степени тяжести йодной недостаточности и определения тактики лечения пациентов с патологией щитовидной железы. Было проведено исследование йодурии у здоровых жителей г. Казани, здоровых работников завода «СК им. Кирова», работников этого предприятия с ДПЦЖ 2 степени, диффузный зоб 3 степени и аутоиммунный тиреоидит, а также у больных аутоиммунным тиреоидитом г. Казани, не имеющих контакта с вредными производственными факторами. Анализ полученных результатов показал, что все обследованные имели легкую степень тяжести йодного дефицита (в пределах 50-99 мкг/л) -

Таблица 2

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И МИКРОЭЛЕМЕНТНОГО ОБМЕНА У РАБОТНИКОВ АО «Тасма-Холдинг» С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Группы Показатели Здоровые городские (контроль) Диффузная гиперплазия ЩЖ 2 ст. Диффузный зоб 3 ст. Аутоимунный тиреоидит

М±ш, п=20 М±т, п=65 | % | РС1-2) М±т,п=22 | % | Р(1-3) M±m,n=54 | % j Р(1-4)

1 2 3 4

Тз (нмоль/л) 1,51 ±0,03 1,18 ±0,18 78,1 <0,05 1,15 ± 0,24 76,2 <0,05 1,16 ±0,12 76,8 <0.05

Т< (нмоль/л) 96,6 ±4,15 79,41 ± 2,35 82,2 <0,05 77,1 ±3,07 79,8 <0,01 58,57 ±2,21 60,6 <0.001

АТкТГ (ед/мл) 48,3 ± 8,25 120,23± 7,44 248,9 <0,01 129,93 ± 6,31 269 <0,01 39835± 12,37 824,7 <0.001

ТТГ (мкМЕ/мл) 2,11 ±0,1 1,67 ±0,16 79,1 >0,05 1,73 ±0,21 81,2 >0,05 7,75 ± 0,28 367,3 <0.001

ТГ (нг/мл) 8,бб ± 0,75 12,09 ±0,98 139,6 <0,05 12,86 ± 0,74 148,5 <0,05 30,44 ± 1,95 351,5 <0.001

цинк (мкг/мл) 0,877 ± 0,02 0,652 ± 0,02 74,3 <0,01 0,776 ± 0,002 77,1 <0,01 0,631 ± 0,03 71,9 <0.01

хром (мкг/мл) 0,052 ± 0,005 0,078 ±0,004 150 <0,05 0,073 + 0,003 140,4 <0,05 0,092 ±0,004 176,9 <0.001

свинец (мкг/мл) 0,054 ± 0,008 0,052 ±0,001 196,3 >0,05 0,05 ± 0,001 92,6 >0,05 0,079 ±0,003 146,3 <0.001

стронций (мкг/мл) 0,08 ± 0,007 0,099 ± 0,001 123,8 <0,05 0,107 ±0,003 133,8 <0,01 0,106 ±0,002 132,5 <0.01

рисунок 3. Наиболее низкие показатели йодурии выявлены у здоровых горожан и здоровых работников завода «СК им. Кирова» (соответственно 71,57+2,24 и 72,6+3,15 мкг/л). Более высокие показатели йодурии выявлены при ДГЩЖ 2 степени и диффузном зобе 3 степени (соответственно 80,3±2,89 и 82,5+3,44 мкг/л). Большие показатели йодурии при патологии щитовидной железы у работников изучаемого предприятия в сравнении со здоровыми лицами, вероятно, определяются нарушением поступления и органификации йода в щитовидной железе с последующей его потерей вследствие воздействия различных химических веществ (Sugawara М. et al., 1990; Pinchera A. et al., 1995). Наиболее высокие показатели йодурии выявлены у больных аутоиммунным тиреоидитом, как имеющими контакт с вредными производственными факторами, так и без него (соответственно 91,7+3,78 и 93,76+4,71 мкг/л). Полученные данные согласуются с результатами Tsatsoulis А. et al. (1999). Относительное повышение йодурии при аутоиммунном тиреоидиге независимо от контакта с вредными производственными факторами может происходить вследствие нарушения органификации йода и дальнейшего синтеза тиреоидных гормонов из-за снижения активности тиреопероксидазы при АИТ. Это приводит к существенной потере йода щитовидной железой с тиреоглобулином, уровень которого при АИТ, как правило, повышен. В тиреоглобулине йод в основном представлен моно- и дийодтирозинами, быстро подвергающимися дейодированию галогеназой. Образующийся при этом йод подвергается экскрещш с мочой (неэффективный йодный метаболизм).

Как было отмечено ранее, практически во всех группах работников завода «СК им. Кирова» и АО «Тасма-Холдинг» с патологией щитовидной железы было выявлено повышение уровня АТкТГ, что указывает на определенные изменения иммунной системы при воздействии вредных производственных факторов. Это побудило нас к более детальному изучению состоят«! функции иммунитета у работников АО «Тасма-Холдинг» с ДГЩЖ 2 степени.

Здоровые Здоровые Работники Работники Работники Городские горожане рабогпмси завода "CK лавода *СК завода "CK больные с завода "CK им.Кирова" с иы.Кирова" сим.Кирова" саутоимунныы им.Кирова" ДПДЖ2 диффузным аугоимунным тнреодитом степени зобом 3 тиреодитом степени

РИСУНОК 3. КОНЦЕНТРАЦИЯ ЙОДА В МОЧЕ У ЖИТЕЛЕЙ Г. КАЗАНИ С РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Анализ полученных результатов иммунограммы указывает на определенные изменения соотношения CD4+/CD8+ лимфоцитов. В опытной группе это соотношение уменьшалось до 0,93+0,034, в контроле 1,57+0,12; р<0,01 (рисунок 4). Одновременно с этим в опытной группе было выявлено снижение содержания цинка в крови. Имеются данные, что дефицит шиша вызывает снижение иммунного ответа на различные антигены, способствуя изменению соотношения субпопуляций Т-лимфоцигов за счет уменьшения числа Т-хелперов, снижение пролиферации лимфоцитов при воздействии митогенов (Chandra R.K., 1985; Карзакова JI.M., 1991), причем назначение сульфата цинка приводило к адекватной иммунокоррекции. Следовательно, проведенные исследования указывают на количественную недостаточность Т-звена иммунной системы и дисбаланс иммунорегуляторных клеток за счет уменьшения субпопуляции Т-хелперов у больных эндемическим зобом. Обращает на себя внимание снижение уровня IgG и IgM в опытной группе, что свидетельствует о

наличии дисиммуноглобулинешш у обследованных работников с патологией щитовидной железы, а также уменьшение у них концентрации комплемента сыворотки, указывающее на недостаточность гуморальных факторов врождешюго иммунитета (рисунок 4). Таким образом, оценивая в целом изменения иммунного статуса у работников изучаемого химического производства с патологией щитовидной железы и дефицитом цинка, можно оценить их как функциональную недостаточность гуморального и клеточного звена иммунного ответа, требующую коррекции как иммунотропными препаратами, так и восполнением дефицита цинка. Следовательно, дефицит цинка в сыворотке крови у обследованных пациентов может играть патогенетическую роль в развитии эндемического зоба, вызывая как субклинические нарушения тиреоидной функции (синдром снижения ТЗ), так и функциональную недостаточность иммунного ответа без характерной клинической картины аутоиммунного тиреоидита.

Выявленные изменения показателей иммунного статуса у работников цехов с вредными факторами производственной среды с ДГЩЖ 2 степени побудили к проведению у них HLA-типирования, так как ассоциация с определенными антигенами указывает на повышенный риск аутоиммунных заболеваний (например, В8, В15, DR3 и другие). При анализе ассоциации HLA-антигенов у обследованных работников с патологией щитовидной железы обращает на себя внимание частое выявление антигена В35 (у 23,7%). Этот антиген ассоциирован с диффузным токсическим зобом и подострым тиреоидитом, имеющими явные или преходящие аутоиммунные изменения. У 14,6% обследованных обнаружен антиген В7, ассоциированный с першщиозной анемией, склеродермией, рассеянным склерозом, также имеющими аутоиммунный генез. У 12,8% обследованных выявлена ассоциация с антигеном В13, свидетельствующая о повышенном риске развития псориаза, при котором обнаруживаются изменения

I

О Контроль,

П-20

ПДГЩЖ2 ст., ГР65

5 > <

0+

С04+/С08+ 1д А (мг/мл) 1д М (мг/мл)1д С (мг/мл)Комплемент

(ед.СН50)

РИСУНОК 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ИММУНОГРАММЫ У РАБОТНИКОВ АО «ТАСМА-ХОЛДИНГ»

показателей иммунного статуса. Оценивая полученные данные, необходимо подчеркнуть, что выявление НЬА-ангигенов В35, В7, В13 указывает на повышенный риск развития рада аутоиммунных заболеваний при сочетанием воздействии йодного дефицита и изученных вредных производственных факторов.

Для установления взаимосвязи патологии щитовидной железы и изученных вредных производственных факторов проведено углубленное обследование работников одного из цехов завода «СК им. Кирова». При анализе результатов исследования учитывались такие показатели, как стаж работы в контакте с изученными вредными производственными факторами, гормональный и микроэлементный статус, йодурия, окружность шеи и данные ультразвукового исследования щитовидно!! железы.

Проведенный корреляционный анализ полученных результатов позволил выявить прямую связь между стажем работы в контакте с вредными факторами производства и уровнем ТТГ крови работников (г=0,51), объемом щитовидной железы (г=0,54). Это свидетельствует об определенном воздействии вредных производственных факторов на формирование патологии щитовидной железы обследованных работников. Следует обратить внимание на прямую корреляцию йодурии с объемом щитовидной железы (г=0,52) и уровнем АТкТГ (г=0,54). Это соответствует полученным данным о более высокой йодурии при аутоиммунном тиреоидите и значительном увеличении щитовидной железы (диффузный зоб 3 creneira).

Регрессионный анализ результатов исследования выявил существенную зависимость степени йодурии от сочетания следующих показателей: стажа работы, уровня ТТГ, тиреоглобулина, объема щитовидной железы, содержания цинка, хрома, свинца и стронция в сыворотке крови. Эта зависимость отражена уравнением множественной регрессии:

Концентрация йода в моче = 94,4915 - 0,100249х(стаж работы, годы) + 2,18897х(ТТГ) + 0,000459835х(ТГ) - 0,824063х(обьем правой доли, мл) -2,04874х(объем левой доли, мл) - 1,44653х(цинк) + 19,0966х(хром) + 31,2276х(свинец) + 11,]477х(стронций); г=0,67.

Другим наблюдением явилось увеличение концентрации хрома в крови у обследованных работников в зависимости от стажа работы: Хром крови = 0,0665547 + 0,000677318х(стаж работы); г=0,64. Было также получено уравнение линейной регрессии, представляющее зависимость объема правой и левой долей щитовидной железы от содержаш!я хрома в крови обследованных:

Объем левой доли = 5,09025 + 9,33589х(хром крови); г=0,61. Объем правой доли = 5,12079 + 8,90842х(хром крови); г=0,59

Полученные в результате проведенного исследования данные позволяют определить некоторые звенья развития эндемического зоба и указывают на полиэтиологичность его патогенеза. Действительно, в условиях йодного дефицита легкой степени (показатели йодурии 71-93 мкг/л у обследовашшх работников г. Казани) следовало ожидать не столь значительного распространения патологии щитовидной железы, как было получено в исследовании (34,7-35,6%). Одним из объяснений получешюго феномена является выявленный в процессе исследозздшя дисбаланс микроэлементов, ь первую очередь, дефицит цинка. Снижение уровня цинка в организме приводит к значительному снижению активности дейодиназы наружного кольца со снижением перехода Т4 и ТЗ (Kralik A. et al., 1996; Morley J.T. et at., 1981), что наряду с параллельным повышением уровня ТТГ (Sustrova М. et al., 1994) может быть расценено как субклинический гипотиреоз. Одновременно с этим дефицит цинка приводит к снижению иммунного ответа, уменьшению числа Т-хелперов (Grace А., 1985). Полученное в настоящей работе уменьшение соотношения CD 4+/CD8+-, снижение уровня IgG и IgM, комплемента сыворотки указывает на функциональную недостаточность клеточного и гуморального звена иммунного ответа, которая может быть опосредована дефицитом цинка. Таким образом, дефицит цинка в организме, а также часто сопутствующее ему снижение уровня селена могут рассматриваться как ключевые звенья развития эндемического зоба в некоторых регионах (Ozata М. et at., 1999; Ngo В. et al., 1997). Другим звеном развития патологии щитовидной железы у обследованных работников может быть повышение концентрации хрома, свинца и стронция в организме. Уровень хрома в организме работников повышался параллельно с увеличением станса работы (коэффициент регрессии 0,64), была выявлена прямая зависимость объема щитовидной железы от содержания хрома (коэффициент регрессии 0,610,59). Учитывая негативное действие хрома на структуру щитовидной железы и его способность вызывать увеличение массы щитовидной железы при снижении

концентрации в ней неорганического йода (риск развития гипотиреоза; Гончаров А.'Г., 1977) полученные результаты вполне объяснимы и имеют определенное значение в понимании причин развития эндемического зоба у обследованных работников. Повышение уровня свинца и стронция также вызывает изменения функциональной активности щитовидной железы с тенденцией к ее гипофункции (Лш<ашина О.П., 1999; Богатов Л.В. и соавт., 1991; 1ли У.8. е! а1., 1991; В. е1 а1., 1992). Более того, выявленная в

настоящей работе прямая связь между уровнем свинца и стронция и АТкТГ указывает на риск возникновения аутоиммунного процесса в щитовидной железе при эндемическом зобе у работников изучаемых производств даже при эугиреозе без наличия клинических проявлений АИТ. Проведешшй регрессионный анализ показал тесную зависимость концентрации хрома в органшме работников от стажа работы на производстве, объема щитовидной железы - от уровня хрома, с увеличением длительности контакта с вредными веществами возрастал уровень ТТГ и объем щитовидной железы. Полученное уравнение множественной регрессии выявило зависимость степени йодурии, которая является основным критерием диагностики эндемического зоба, от уровня микроэлементов, стажа работы на прошводсгве, объема щитовидной железы, содержания ТТГ и ТГ. Это свидетельствует о том, что показатели йодурии зависят не только от степени йодообеспечения, как считалось ранее, но и от комплекса представленных факторов, что необходимо учитывать при разработке этиопатогенетических принципов терапии эндемического зоба.

Своеобразие проблемы эндемического зоба на территории России заключается не только в ухудшении экологической обстановки в связи с воздействием комплекса вредных и р о га в о д с гв е иных факторов, но и в повышении радиационного фона, в первую очередь, вследствие аварии на Чернобыльской АЭС. Естественно, что основное накопление изотопов радиоактивного йода происходило в ткани щитовидной железы, приводя к

многочисленным неблагоприятным последствиям, главными из которы> являются рак щитовидной железы и гипотиреоз. Фактором, усугубляющих радиационные эффекты на щитовидную железу, является йодный дефицт легкой и средней степени тяжести в большинстве регионов, пострадавших при аварии на ЧАЭС. Увеличение захвата йода в эндемической местности, особенно у детей и подростков, повышенный клиренс йсда в пубертатном периоде, длительная циркуляция йода радиоактивного йода в детском оргашвме являются основными причинами повышенной лучевой нагрузки на тиреоидную ткань даже при отсутствии выраженных форм зоба (Калистратова B.C. и соавт., 1983; Wölfl., 1985).

Одними из задач настоящего исследования явились сравнительная оценка реакции щитовидной железы на воздействие различных неблагоприятных химических веществ производственной среды, обладающих трогашстыо к тиреоидной ткани, и понтирующей радиации, а также определение, являются ли выявленные нарушения функции щитовидной железы универсальными при влиянии указанных факторов. Для решения поставленных задач было обследовано 310 детей и подростков из зоны аварии на ЧАЭС, в основном ю Гомельской и Брянской областей (296 человек), находившихся на санаторном лечении в г. Анапа и получавших месячный курс климатотерапии (воздействие интенсивных ультрафиолетовых лучей, морской воды и воздуха, богатых неорганическим йодом). Контрольную группу составили 85 человек из различных регионов России, не подвергшихся радиационному воздействию, но проживающих в зоне легкой йодной недостаточности.

Анализ полученных результатов исследования свидетельствует о более частом развитии патологии щитовидной железы в опытной группе (особенно, диффузной гиперплазии щитовидной железы 2 степени; р<0,05). Значительно чаще у детей из зоны аварии на ЧАЭС отмечалось смешанное увеличение щитовидной железы (р<0,05) и ее плотная консистенция (р<0,01), что может

свидетельствовать о начальных стадиях развития аутоиммунного тиреоидита в опытной группе. В пользу этого предположения указывает повышение уровня АТкТГ у детей из зоны аварии на ЧАЭС: 4,24+0,67 мкг/мл, в контроле 0,89+0,09 мкг/мл; р<0,01. При этом выраженных клинических проявлений гипотиреоза в опытной группе детей выявлено не было. Обращали на себя внимание лишь такие возможные признаки гипотиреоза, как сухость кожных покровов (21,5%; р<0,05) и гиперкерагоз локтей (15%; р<0,05) - таблица 3. Все это может свидетельствовать о формировании аутоиммунной патологии щитовидной железы на отдаленных сроках после облучения без выралсенных клинических изменений тиреоидного статуса.

Сравшггелькый анализ влияния изученных производственных факторов и ионизирующей радиации на формировать патологии щитовидной железы в обследованных группах показал достаточно схожие клинические проявления. Так, преобладающей формой патологии щитовидной железы в обеих группах сравнения явилась диффузная гиперплазия щитовидной железы 2 степени, достаточно часто выявлялся аутоиммунный тиреоидит без выралсенных нарушений тиреоидной функции. Полученные изменения функционального состояния щитовидной железы у работников изученных химических предприятий и детей из зоны аварии на Чернобыльской АЭС можно характеризовать как субклшшческий гипотиреоз. Это указывает на универсальную реакцию щитовидной железы на воздействие изученных неблагоприятных производственных и экологических факторов, проявляющуюся в нарушении синтеза и метаболизма тиреоидных гормонов, а также повышении уровня антител к тиреоглобулину, что может привести к формированию аутоиммунного тиреоидита. Обнаружение субклинического гипотиреоза в изученных группах сравнения диктует необходимость регулярного динамического наблюдения за пациентами, поскольку впоследствии при отсутствии адекватного комплекса лечебно-оздоровительных

Таблица 3

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОСМОТРА ДЕТЕЙ ИЗ ЗОНЫ АВАРИИ НА ЧАЭС

—Группы Контроль (п=54) Дети из зоны аварии на ЧАЭС (к=200)

Показатель Число % к числу Число % к числу г

больных осмотренных больных осмотренных X Р

1.Гиперплазия щитовидной железы:

1 степени 18 33.3 60 30.0 0.20 >0.5

2 степени а 3.7 26 13.0 4.75 <0.05

зоб 3 степени 0 2 1.0 0.6 >0.5

2.Характер увеличения щитовидной железы:

диффузное 16 29.6 62 31.0 0.04 >0.5

смешанное 4 7.4 26 13.0 1.87 >0.1

3.Плотность щитовидной железы:

тугоэластичная 12 22.2 59 29.5 0.10 >0.2

плотная 8 14.8 23 11.5 0.44 >0.5

неравномерной плотности 0 6 3.0 1.66 >0.1

4. Болезненность щитовидной железы 0 6 3.0 1.66 >0.1

5.Сухостъ кожи 1 1.9 43 21.5 11.46 <0.001

б.Гиперкератоз локтей 0 30 15.0 9.18 <0.001

7.Гипогонадизм 0 3 1.5 0.83' >0.3

8.Крипторхнзм 1 1.8 1 0.5 0.27 >0.5

9.Юношеский дисгоггутаризм 0 2 1.0 0.54 >0.3

Ю.Ожирение 0 5 2.5 0.6 >0.3

11 .Увеличение миндалин 13 24.0 70 35.0 2.3 >0.1

12.Увеличение подчелюстных лимфоузлов 10 18.5 51 25.5 1.10 >0.2

13.Хронический тонзиллит 25 40.3 69 34.5 2.56 >0.1

14. Детские инфекции 5 9.3 6 3.0 4.08 <0.02

15.Хронический пиелонефрит 0 4 2.0 1.09 >0.2

16.0РЗ 8 14.8 3 1.5 15.39 <0.001

17.Бронхиальная астма 2 3.7 2 1.0 0.55 >0.3

18.Хронический бронхит 3 5.56 0 3.80 <0.03

19.Хроничгсгаш гастрит 0 2 1.0 0.54 >0.3

и профилактических мероприятий может развиться манифестная форма заболевагаш.

Представленные в настоящей работе дашпые указывают на взаимосвязь нарушений функционального состояния щитовидной железы и состоят»! микроэлементного обмена у работников цехов с изучешшми вредными производственными факторами. Также во всех обследованных группах выявлено снижение уровня экскреция неорганического йода с мочой, соответствующее легкой степени йодной недостаточности. Все это определило необходимость разработки патогенетически обоснованных методов лечения эндемического зоба у работников изучаемых предприятий: выведение избытка микроэлементов, негативно влияющих на структуру и функцию щитовидной железы (хрома, свинца, стронция) и восполнение дефицита цинка и йода в организме.

Для проведешм коррекции выявленных нарушений тиреоидного стаз-уса и микроэлементного обмена на обоих предприятиях было отобрано по три группы пациентов, получавших различные варианты терапии. В первую группу были включены лица, получавшие последовательную терапию энтеросорбентом АУВМ «Днепр», сверхмалыми биологически активными дозами цинка и селена и пероралышм приемом йодвда каши; вторую группу составили пациенты, применявшие последовательно энтеросорбент и микроэлементы без йодида калия; третью группу - пациенты, которым назначалась монотерапия йодидом калия.

Наиболее значимый эффект проводимой терапии отмечался при проведении трехэтанной терапии: у работников обоих предприятий как с ДГЩЖ 2 степени, так и диффузным зобом 3 степени было получено значительное снижение уровня хрома, свшща и стронция при одновременном повышении содержания цинка в крови (таблица 4 и 5). Коррекция микроэлементного обмена сопровождалась достоверным уменьшением объема щитовидной железы во всех

Таблица 4

СОДЕРЖАНИЕ МИКРОЭЛЕМЕНТОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ РАБОТНИКОВ ЗАВОДА «СК имЛШРОВА» ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ЭНТЕРОСОРБЕНТОМ, МИКРОЭЛЕМЕНТАМИ И ЙОДИДОМ КАЛИЯ

Группы Показатели Здоровые горожане (контроль ) Диффузная гиперплазия щитовидной железы 2 ст. п=20 Диффузный зоб 3 ст. п=5

М±ш, п=20 До после % | Р(1-3) | Р(2-3) до после % Р(1-5)| Р(4-5)

1 2 3 4 5

цинк (мкг/мл) 0,877+0,02 0,651 ± 0,024 0,848 ±0,021 130 >0.05 <0.01 0,721 ±0,047 0,852 ± 0,027 118 >0.05 <0.01

хром (мкг/мл) 0,052+0,005 0,080 ± 0,007 0,057 ±0,01 71,3 >0.05 <0.01 0,081 ±0,012 0,064 ± 0,007 79 >0.05 >0.05

свинец (мкг/мл) 0,054+0,008 0,061 ± 0,006 0,030 ±0,005 49,2 >0.05 <0.01 0,056 + 0,018 0,026 ± 0,005 46 >0.05 <0.05

стронций (мкг/мл) 0,08+0,007 0,095 ± 0,006 0,073 ± 0,006 76,8 >0.05 <0.05 0,089 ±0,016 0,070 ±0,011 78 >0.05 >0.05

СОДЕРЖАНИЕ МИКРОЭЛЕМЕНТОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ РАБОТНИКОВ АО«ТЛСМА-ХОЛД1ШГ» ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ЭНТЕРОСОР5ЕЯТОМ, МИКРОЭЛЕМЕНТАМИ И ЙОДПДОМ КАЛИЯ

Группы Показатели Здоровые горожане (контроль) Диффузная гиперплазия щитовидной железы 2 ст. п=11 Диффузный зоб 3 ст. п=7

М±ш, п-20 до после % | Р(1-3) | Р(2-3) ДО после % Р(1-5)|Р(4-5)

1 2 3 4 5

цинк (мкг/мл) 0,877+0,02 0,651 ± 0,03 0,821 ± 0,02 126,1 >0.05 <0.01 0,677 ±0,002 0,788 ± 0,003 116,4 >0.05 <0.05

хром (мкг/мл) 0,052+0,005 0,077 ±0,004 0,062 ±0,02 80,5 >0.05 <0.01 0,074 ± 0,002 0,05 ± 0,001 81,1 >0.05 <0.05

свинец (мкг/мл) 0,054+0,008 0,053 ± 0,002 0,033 ± 0,003 62,3 >0.05 <0.05 0,051 ± 0,003 0,037 ±0,002 72,5 >0.05 <0.05

стронций (мкг/мл) 0,08+0,007 0,098 ± 0,002 0,089 ± 0,003 90,8 >0.05 <0.05 0,106 ±0,003 0,091± 0,004 85,8 >0.05 <0.05

обследованных группах, что подтверждает положительное влняни проведенного лечения на тиреоидный статус. Необходимо отметить, что лечени работников обоих предприятий с аутоиммунным тирсоидитом препаратами йод: не проводилось ввиду их возможного негативного эффекта на течение Affi (Foley Т.Р., 1992; Reinhardt W. et al., 1998).

При лечении работников изучаемых предприятий только энтеросорбентом i микроэлементами положительная динамика содержания микроэлементов был; не столь заметна: снижение концентрации хрома, свинца и стронция было менее ощутимым, однако, повышение уровня цинка отмечалось во всех группах Наиболее выраженные сдвиги микроэлемекгаого обмена наблюдались ) пациентов с аутоиммунным тиреоидигом на обоих изучаемых предприятиях Это свидетельствует о возможном применении этих негормональных методо* лечения как дополнительного способа терапии аутоиммунного тиреоидита Динамика объема щитовидной железы после двухэтапной терапии была менее выражена, чем в первой группе (в основном, у работников с ДПЦЖ 2. степени) поэтому представляется целесообразным дальнейшее назначение йодида калия после первых двух этапов терапии.

При лечении работников обоих предприятий только йодидом калия достоверных динамических изменений содержшшя микроэлементов выявлено не было. Можно сделать вывод об отсутствии значительного эффекта при монотерапии препаратами йода у работников цехов с вредными производственными факторами, имеющими тиреоидную патологию. Это делает целесообразным предварительную коррекцию микроэлементного обмена для осуществления оптимального поступления йода в щитовидную железу с последующим адекватным биосинтезом тиреоидных гормонов. Высказанное предположение подтверждается отсутствием достоверного уменьшения объема щитовидной железы при монотерапии йодидом калия.

Следовательно, наилучшие результаты лечения получены при последовательном применении энтеросорбента, микроэлементов и йодида калия. В условиях воздействия вредных прошводстветшх факторов и загрязнения окружающей среды представляется необходимым ycrpaHemie многочисленных струмогенных факторов, находящихся в воздухе, воде, продуктах питания (коррекция вторичного йодного дефицита). Показано, что воздействие техногенного загрязнения окружающей среды и недостаточное внимание к решению проблем экологии приводит к значительному снижению эффекта препаратов йода при эндемическом зобе (Ликашина О.П., 1999). Разработшшая схема лечения представляет собой один го вариантов патогенетической терапии эндемического зоба, направленный на коррекцию микроэлементного обмена, позволяющий активировать образование трийодтирошша и тем самым обеспечить наилучший эффект препаратов йода, что подтверждает сложный и многофакторный патогенез эндемического зоба (Muzzo S. et al., 1994; Kabyemela E.A. et al., 1996; Miniero R. et al., 1998; Ozata M. et al., 1999; Мамедова ICA., 1999 и другие), при лечении которого препараты йода являются основным, но не единственным звеном в решении этой медико-социальной проблемы.

Выводы

1. Изучение условий труда работников завода «CK им. Кирова» и АО «Тасма-Холдинг» показало наличие в воздухе рабочей зоны комплекса химических веществ, способных оказывать негативное влияние на функциональное состояние щитовидной железы (фенол, бензол, метанол, ацетальдегид, эппхлоргвдрин, метиленхлорид, винилиденхлорид, дивинил). Умеренное повышение ПДК (в 2-3 раза) изучаемых химических веществ не приводило к развитию клинических проявлений хронической интоксикации, но в определенной мере способствовало снижению тиреоидной функции.

2. Неблагоприятным экологическим фоном для развития патологии щитовидной железы является высокая интенсивность нагрузки почвы тяжелыми металлами

(54 г/ кв.км в сутки) на территории завода «СК им. Кирова» и увеличение суммарного показателя загрязнения тяжелыми металлами снежного покровг (>64) на территории АО «Тасма-Холдинг», повышенное содержание хрома, кадмия, свинца - на значительной территории г. Казани.

3. Исследование экскреции неоргшшческого йода с мочой у работников изучаемых предприятий и жителей г. Казани выявило йодную недостаточность легкой степени (йодурия 71,5-93,7 мкг/л), характерную для областей и республик Поволжья, что также является одной из причин развитая патологии щитовидной железы в регионе.

4. Распространенность патологии щитовидной железы на заводе «СК им. Кирова» составила 35,6%, на АО «Тасма-Холдинг» - 34,7%, что значительно превышает показатели в Татарстане (19-22%) и свидетельствует о значении производствешшх факторов в формировании тиреоидной патологии.

5. У работников изучаемых производств с патологией щитовидной железы обнаружены изменения состояния гипофиз-тиреоидной системы, которые выражались в снижении уровня трийодтиронина, тироксина и повышении содержания антител к тиреоглобулину в сыворотке крови по сравнению с контролем. Выявленные изменения сочетались с дисбалансом рядг микроэлементов: снижением уровня цинка и повышением содержания хрома свинца и стронция в сыворотке крови. Обнаружена прямая корреляционная связь мевду уровнями трийодтиронина, тироксина и цинка в сыворотке крови содержанием антител к тиреоглобулину и стронция, уровнем тиреотропногс гормона и стажем работы на предприятии.

6. Изучение иммунного статуса у работников АО «Тасма-Холдинг» с патологиеГ щитовидной железы выявило снижение уровня 1§М, комплемента соотношения С04+/С08+ в крови. Установлена повышенная частот; встречаемости НЬА-антигенов В35, В7, В13, свидетельствующая с предрасположенности к развитию аутоиммунных заболеваний.

Сравнительная оценка влияния изученных химических производственных акторов и понтирующей радиации на состояние щитовидной железы выявила ¡шверсальную реакцию, заключающуюся в тенденции к формированию У'бклиничсского гипотиреоза и аутоиммунных процессов в тиреоидной ткшш.

Анализ получешшх данных позволяет предположить, что одним из атогенетических механизмов развития эндемического зоба является дисбаланс икроэлементов в организме, приводящий к нарушешпо метаболизма тироксина ри дефиците цинка, струмогешюму действию избытка хрома, функциональным зругаениям клеточного и гуморального звена иммунного ответа при снижении эовня цинка и повышении содержания свинца и стронция в сыворотке крови.

Разработан патогенетический комплексный метод лечения работников 1учаемых предприятий с патологией щитовидной железы, заключающийся в эслсдователыюм применении энтеросорбента АУВМ «Днепр», икроэлементов цинка и селена, йодида калия, и приводящий к нормализации икроэлсментного обмена и уменьшению объема щитовидной железы.

Практические рекомендации

Доказана целесообразность включения эндокринологического обследования ри проведении первичного медицинского осмотра работников цехов с эедными производственными факторами для выявления патологии ;итовадной железы и последующего лечения.

У работников цехов с изученными вредными факторами производственной >еды рекомендуется исследование иммунного статуса с последующей его >ррекцией.

У работников цехов с вредными производственными факторами, имеющими зтологто щитовидной железы, показано последовательное применение ггеросорбента АУВМ «Днепр», микроэлементов цинка и селена и йодида игая.

4. Необходимо тщательное динамическое наблюдение за функциональным

состоянием щитовидной железы и иммунным статусом детей и подростков из

зоны аварии на Чернобыльской АЭС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сравшгтельное изучите функции щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите и эндемическом зобе в условиях зобной эндемии // Казанский мед. журнал,- 1988.- № 4,- С. 362-364 (Соавт.: Анчикова Л.И., Куршакова Л.Н.).

2. Ультразвуковое исследование в диагностике аутоиммунного тиреоидита и эндемического зоба // Тез. докл. конф. молодых ученых ГИДУВа,- Казань, 1989.- С. 89.

3. Ультразвуковое исследование в диагностике аутоиммунного тиреощцпга и простого нетокснческого зоба // Труды II Всероссийского съезда эндокринологов.- Челябинск, 1991.- С. 313-314.

4. Современные методы диагностики аутоиммунного тиреоидита // Тез. докл. Республиканской конф. «Современные методы диагностики и лечения». -Казань, 1991.-С. 47-48.

5. Влияние кордарона на функциональное состояние щитовидной железы // Казанский мед. журнал.- 1992,- № 3,- С. 175-178 (Соавт.: Анчикова Л.И.).

6. Распространенность патологии щитовидной железы среди работников производства рентгеновской пленки // Тез. докл. Поволжской конф. по гигиене,- Казань, 1995.- С. 92 (Соавт.: Кривошеева С.С.).

7. Концентрация некоторых микроэлементов в сыворотке крови при патологии щитовидной железы у работников производства рентгеновской пленки // Тез. докл. Поволжской конф. по гигиене,- Казань, 1995.- С. 94 (Соавт.: Кривошеева С.С.).

8. Исследование некоторых микроэлементов в сыворотке крови при патологии щитовидной железы у работников производства рентгеновской пленки //

Тез. докл. конф. молодых ученых КГМА.- Казань, 1996.- С. 43 (Соавт.: Крнвошеева С.С.).

9. Роль микроэлементов Zn, Сг, Pb, St в развитии патологии щитовидной железы у рабопшков производства рентгеновской пленки в условиях эндемической местности // Труды III Международного конгресса «Иммунореабнлитация в медицине».- Эйлат, Израиль, 1997.- С. 67 (Соавт.: Анчикова Л.И., Крнвошеева С.С.).

10. Совремешше подходы к диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита // Методические рекомендации для врачей,- Казань, 1997,- 18 С. (Соавт.: Анчикова Л.И., Куршакова Л.Н.).

11. Лечение и профилактика йоддефицитных заболеваний // Учебное пособие для врачей,- Москва-Казань, 1999.- 30 С. (Соавт.: Анчикова Л.И.).

12. Распространенность патологии щитовидной железы среди работшнеов производства рентгеновской нленки // Труды VII Российского конгресса «Человек и лекарство»,- Москва, 2000,- С. 382 (Соавт.: Анчикова Л.И., Крнвошеева С.С.).

13. Взаимосвязь патологии щитовидной железы и содержашм микроэлементов в крови у работшпеов производства рентгеновской пленки // Труды VII Российского конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2000.- С. 382 (Соавт.: Анчикова Л.И., Крнвошеева С.С.).

14. Особенности показателей иммунного статуса у больных йоддефицитными заболеваниями // Журнал «Медицинская иммунология»,- 2000.- Т. 2,- № 2,-С. 189 (Соавт.: Анчикова Л.И., Крнвошеева С.С.).

15. Взаимосвязь факторов вредного производства с нарушениями тиреоидного статуса н содержашм микроэлементов крови у больных в условиях йоддефицигной местности и их коррекция // Труды IX Российского симпозиума по хирургической эндокринологии.- Челябинск, 2000.- С. 350354 (Соавт.: Анчикова Л.И., Крнвошеева С.С.).

16. Ассоциация НЬА-антигенов у больных с патологией щитовидной железы в условиях вредного производства и йоддефицитной местности // Журнал «Аллергология и иммунология»,- 2000,- Т. 1.- К» 2,- С. 144 (Соавт.: Анчшсова Л.И., Кривошеева С.С.).

17. Связь патологии щитовидной железы с состоянием микроэлементного гомеостаза // Труды I Всероссийской науч.-практич. конференции по актуальным проблемам заболеваний щитовидной железы.- Москва, 2000,-С. 81 (Соавт.: Анчикова Л.И., Кривошеева С.С.)

18. Взаимосвязь функционального состояния щитовидной железы и содержания микроэлементов в организме в условиях йоддефицитной местности и воздействия вредных производственных факторов И Труды I съезда терапевтов юга России.- Ростов-на-Дону, 2000.- С. 45 (Соавт.: Анчикова Л.И., Кривошеева С.С.).

19. Влияние вредных производственных факторов на функциональное состояние щитовидной железы // Труды Республиканской конф. «Актуальные вопросы экологии».- Казань, 2000.- С. 32 (Соавт.: Анчикова Л.И., Кривошеева С.С.).

20. Влияние условий труда в производстве синтетического каучука на состояние щитовидной железы и уровень микроэлементов в организме // Журнал «Гигиена и санитария»,- 2001.- № 3.- С. 46-48 (Соавт.: Анчикова Л.И., Кривошеева С.С., Даутов Ф.Ф.).

21. Применение энтеросорбента и микроэлементов при зобе у работников цехов с вредными производственными факторами-в условиях дефицита йода // Труды IV Всероссийского конгресса эндокринологов.- Санкт-Петербург, 2001.- С. 261 (Соавт.: Анчикова Л.И., Кривошеева С.С.).

22. Применение препарата йодтирокс при лечении эндемического зоба // Труды IV Всероссийского конгресса эндокринологов - Санкт-Петербург, 2001.- С. 362.

'3. Исследование йодурии у больных аутоиммунным тиреоидитом // Труды науч.-практич. конф. «Актуальные проблемы эндокринологии»,- Казань, 2001,-С. 82-83.

'Л. Применение энтеросорбента и микроэлементов при зобе у работников цехов с вредными производственными факторами в условиях дефицита йода // International J. of immunorehabilitation.- 2001,- V.3.- № 1,- P. 209 (Соавт.: Анчикопа Л.И., Кривошеева С.С.).

¡5. Роль факторов внешней среды в развитии эндемического зоба. Пршнгго в печать // Журнал «Гигиена и санитария».- 2002.- № 4.

'.6. Патология щитовидной железы и нарушегам микроэлементного обмена у работников производства синтетического каучука. // Журнал «Медицина труда н промышленная экология»,- 2002.- № 4.- С. 37-41.

17. Применение комбинации калия йодида и L-тироксина при эндемическом зобе с наличием коллоидных кист // Труды IX национального конгресса «Человек и лекарство»,- Москва, 2002,- С. 355.

!8. Йодурия у больных аутоиммунным тиреоидитом в эндемичной местности // Труды IX национального конгресса «Человек и лекарство»,- Москва, 2002,-С. 552 (Соавт.: Анчикова Л.И.).