Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Роль болюсного контрастного усиления томографических изображений в дифференциальной диагностике гиперваскулярных очаговых образований печени.

004610465

На правах рукописи

БАХМУТОВА Екатерина Евгеньевна

Роль болюсного контрастного усиления томографических изображений в дифференциальной диагностике гиперваскулярных очаговых образований печени

(14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

1 4 ОКТ 7010

004610465

Работа выполнена в ФГУ «Институте хирургии им. А. В. Вишневского» Минздравсоцразвития России (директор - Заслуженный деятель науки РФ, лауреат Премии Правительства РФ, академик РАМН, профессор Федоров В.Д.)

Научный руководитель:

Лауреат Премии Правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор Кармазановский Григорий Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Овчинников Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор Нуднов Николай Васильевич

Ведущее учреждение:

ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. В.Ф. Владимирского Министерства здравоохранения Московской области

Защита состоится «_» октября 2010г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, Москва, ул. Профсоюзная, д.86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ« Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (117997, Москва, ул. Профсоюзная, д.86)

Автореферат разослан «_» сентября 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

З.С.Цаллагова

Актуальность работы

Начиная с 70-х годов прошлого столетия, компьютерная томография (КТ), а позднее и магнитно-резонансная томография (МРТ), значительно повысили эффективность диагностики заболеваний печени. Внедрение в клиническую практику более совершенной диагностической аппаратуры позволяет расширить диапазон заболеваний, которые возможно диагностировать, используя неинвазивные методы исследования. В связи с этим происходит изменение алгоритма обследования пациентов, и повышаются требования к более раннему выявлению и максимально точной дифференциальной диагностике патологических образований печени (Ebara М с соавт., 1999 ; Brancatelli G. с соавт., 2001; Ни Н. с соавт., 2000; Parikh Т. с соавт., 2008).

Контрастные препараты, широко используемые при томографических диагностических исследованиях, способствуют улучшению качества получаемой информации в отношении уточнения характеристик выявляемых образований. Это приводит к выявлению дополнительных признаков, свойственных тому или иному очаговому образованию печени.

На сегодняшний день остаётся не до конца решённой задача дифференциальной диагностики гиперконтрастных образований печени (Кармазановский Г.Г., 2005; Ратников В.А., 2008; Труфанов Г.Е., 2007; Kim Т. соавт., 2002; Matsumoto Y.C соавт. 2001; Yamakado К..с соавт. 2008)

Так, метастазы гиперваскулярных опухолей (почечно-клеточный рак, нейроэндокринные опухоли, рак щитовидной железы, меланома, саркома и рак молочной железы) и первичные злокачественные опухоли, которые имеют артериальный тип кровоснабжения, наиболее эффективно диагностируются в артериальную фазу контрастного усиления либо в портальную фазу (когда образование становится гиподенсным по отношению к гиперденсной паренхиме печени) (Кармазоновский Г.Г. с соавт., 1997; Oliver J. с соавт., 1997; Schima W. с соавт., 2001; Braga L. с соавт. 2004; Прокоп М. с соавт., 2007).

Кроме того, известно, что целый ряд злокачественных образований имеет однотипные характеристики при контрастном усилении и дифференцировать их между собой сложно. В связи с этим гиперваскулярные образования, выявляемые в артериальную фазу контрастного усиления, могут оказаться как злокачественными, требующими решения вопроса о хирургическом лечении, так и доброкачественными (например, фокальной нодуллярной гиперплазией,

артерио-венозными шунтами, гемангиомами), при которых возможно динамическое наблюдение или отказ от хирургического лечения вообще.

К наиболее распространённым очаговым поражениям печени относятся метастазы злокачественных опухолей. Их количество, распространённость, расположение и вовлечение сосудов печени влияют на дальнейшую тактику лечения пациента. Поэтому, безусловно, что такие неинвазивные методы диагностики, как KT и МРТ с контрастным усилением являются ведущими.

Появление в клинической практике новых контрастных препаратов также ставит перед рентгенологами всё новые и новые задачи в диагностическом процессе (Carlos R.C. с соавт. 2002; Кармазановский Г.Г. с соавт., 2007, Ратников В .А. с соавт., 2008; Zech С. с соавт. 2008).

Существует множество работ, освещающих этот вопрос (Chalasani N. С соавт., 1999; Torbenson М. с соавт., 2002; Zech С. соавт., 2008; Willatt J.c соавт. 2008), однако систематизированных работ по выявлению типичных KT и МРТ-признаков гиперваскулярных образований печени на сегодняшний момент нет, что и предопределило выполнение данной работы.

Цель исследования

Провести сравнительную оценку диагностической эффективности спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с болюсным контрастным усилением при обследовании больных с гиперваскулярными образованиями печени.

Задачи исследования

1. Выработать оптимальный протокол томографических (KT и МРТ) исследований с болюсным контрастным усилением при дифференциальной диагностике гиперконтрастных образований печени.

2. Разработать критерии дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований печени при компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с болюсным контрастным усилением.

3. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики гиперконтрастных образований печени при спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.

4. Оценить диагностическую эффективность гепатотропного контрастного средства «гадоксетовая кислота» при визуализации очаговых

образований печени в сравнении с классическими методиками МР-контрастного исследования.

Научная новизна

1. На большом клиническом материале проведен сравнительный анализ результатов магнитнорезонансной и компьютерно-томографической диагностики с болюсным введением контрастных препаратов для оптимизации дифференциальной диагностики гиперваскулярных образований печени, исключающий зарубежные аналоги, когда заключение томографических исследований признается правильным на основе консенсуса между двумя или тремя исследователями.

2. Оценены дифференциально-диагностические признаки различных гиперваскулярных образований печени, на основании чего предложен статистически обоснованный алгоритм лучевого обследования при очаговых образованиях печени.

3. Впервые оценена целесообразность применения различных контрастных препаратов при магнитнорезонансной диагностике гиперваскулярных образований печени, в том числе нового гепатотропного препарата «гадоксетовая кислота», который ещё широко не использовался в клинических диагностических исследованиях.

Практическая значимость

СКТ и МРТ исследования с болюсным контрастным усилением - это малоинвазивные и высокоинформативные методы лучевой диагностики, позволяющие выявить очаговые образования печени, провести их дифференциальную диагностику, оценить распространённость процесса.

Полученные результаты позволили разработать алгоритм дифференциальной диагностики гиперваскулярных образований печени, что в дальнейшем повысит точность и своевременность диагностики, позволит снизить количество ложно-положительных и ложно-отрицательных заключений.

Положения, выносимые на защиту

1. Для постановки точного диагноза гиперваскулярных образований печени необходим комплексный подход к диагностике с применением КТ- и МР-исследований с болюсным введением контрастных препаратов.

2. В комплексе средств лучевой диагностики МР- исследования сохраняют ряд преимуществ по сравнению с КТ- исследованиями. Данные МР- исследования

обладают более высокой специфичностью и чувствительностью в диагностике гиперваскулярных образований печени.

3. Использование гадоксетовой кислоты способствует улучшенной МРТ дифференциальной диагностике гепатоцит- и негепатоцитсодержащих очаговых образований печени.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику отдела лучевой диагностики ФГУ «Институт хирургии им.А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития России, в отделении рентгенологии и магнитно-резонансной томографии ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий».

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены на XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (г. Москва,2007); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (г. С-Петербург, 2007); Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (г. С-Петербург, 2007); Невском радиологическом форуме (г. С.-Петербург, 2009); III Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов. «Радиология 2009» (г. Москва, 2009); Заседании секции абдоминальной радиологии МОМР, (г. Москва, 15 апреля 2009), апробация работы проведена на научно-практической конференции отделения лучевой диагностики ФГУ «Института хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России (15 июня 2010г.).

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 12 работ в центральной печати и сборниках научных конференций. Из них 3 - в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, списка сокращений, оглавления, 6 глав, заключения, 11 таблиц, 49 рисунков. Библиографический указатель состоит из 150 источников, из них 30 отечественных и 120 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных

В основу работы положен анализ обследования 95 пациентов (31 мужчин и 64 женщин в возрасте от 15 до 72 лет), которым выполнено хирургическое лечение или комплексное обследование в Институте хирургии им. A.B. Вишневского с января 2007 по март 2010 года. Всего проанализировано по данным КТ-исследования 108 гиперваскулярных очаговых образований печени (ООП). По данным биопсии верифицировано 89 ООП. Девятнадцать образований подтверждены тремя методами исследования (УЗИ, KT, MPT). Проанализировано 53 MP-изображения ООП. Из них в 39 случаях исследования проводились с контрастным усилением (20 с контрастными препаратами Омнискан и Магневист, 19 -Примовист). Распределение исследуемых пациентов по полу, возрасту и нозологической форме объемных образований печени представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение разных нозологических форм гиперваскулярных ООП по возрасту и полу____

Нозологическая форма образований печени Количество исследуемых ООП (%) Возраст (М±ш) Число пациентов (м/ж)

Гепатоцеллюлярный рак 26 17-72 (48±14) 26 (12/14)

Фокальная нодулярная гиперплазия 23 13-56 (37±12) 22 (2/20)

Гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА) с признаками клеточного атипизма 1 20 (1/0)

Гемангиома печени 41 30-72 (51±10) 32 (8/24)

Артериовенозный шунт 1 38 1(0/1)

гепатобластома I 52 К0/1)

ХЦР+ГЦР 1 60 1(1/0)

Зрелая параганглиома 1 31 1(1/0)

лейомиосаркома 1 69 1(1/0)

ФиброГЦР 1 59 1(1/0)

Мтс 11 39-70 (52±12) 11(2/9)

Общее количество 108 (100%) 13-72 (47±13) *

* общее число пациентов составило 95 человек, некоторые образования, приведённые в таблице, встречались у одного и того же пациента

На основе морфологических данных все пациенты, у которых при КТ были выявлены гиперденсные очаги, были разделены на 4 группы, с подозрением на ГЦР, ФНГ, гемангиому и гиперденсные вторичные поражения. Из таблицы 1, видно, что при анализе послеоперационных данных исследования сформировалась пятая группа (7 пациентов, 6 %), которая включала в себя такие

образования как гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА) с признаками клеточного атипизма, гепатобластома, сочетание ХЦР и ГЦР, зрелая параганглиома, лейомиосаркома, фиброламерярный ГЦР, артериовенозный шунт.

Методы обследования

Всем пациентам была выполнена компьютерная томография. Восьмидесяти пяти пациентам исследование выполнено на односпиральном компьютерном томографе Phillips Secura (Phillips Medical Systems (Cleveland)). Десять пациентов были обследованы на 64-срезовом компьютерном томографе Phillips Brilliance CT (Phillips Medical Systems (Cleveland)). Для контрастирования всем пациентам внутривенно вводили Йоверсол (350 мг I/мл) через внутривенный катетер, установленный в локтевой вене. Доза Иоверсола подбиралась индивидуально из расчёта 1,3мл препарата (350 мг/мл) на 1 кг веса пациента. При проведении исследования на компьютерном томографе Phillips Secura(Phillips Medical Systems (Cleveland)) болюсное введение контрастного препарата выполнялось автоматическим инъектором CT 9000 ADV со скоростью 3-4 мл/с. Сканирование выполнялось через 25-30 сек после введения для получения артериальной фазы и через 80 с от начало введения контрастного вещества - для получения венозной фазы. При проведении исследования на компьютерном томографе 64Brilliance CT инъекцию контрастного препарата проводили с помощью двухголовчатого автоматического инъектора OptiVantage DH (Mallinckrodt; Inc.) со скоростью 4 мл/сек. Сразу после инъекции контрастного препарата вводили 50 мл 0,9 % раствора натрия хлорида со скоростью 4 мл/сек. Для запуска сканирования использовался программный пакет bolus tracking «погоня за болюсом». Локатор устанавливали на нисходящей аорте, на 2 см ниже бифуркации трахеи, порог плотности составлял 130 ед.Н. Для получения артериальной и венозной фаз исследования сканирование начинали на 10 и 30 секундах с момента достижения порогового контрастирования аорты. Отсроченную фазу проводили у всех пациентов на 4-5 минутах после введения контрастного препарата.

Для оценки интенсивности контрастного усиления в каждую фазу измерялись денситометрические показатели паренхимы как правой, так и левой

доли печени и образования (его периферия и центральная зона). Зона измерения (ROI) выбиралась до 1см в диаметре.

МРТ выполняли на аппарате «Gyroscan Intera» (1.0 Т) фирмы Phillips с использованием гибкой радиочастотной катушки «Synergy body». Протокол исследования включал обязательное применение традиционной МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с получением изображений, взвешенных по Т1 и Т2 в аксиальной проекции, а также, при необходимости, Т1 и Т2 взвешенные изображения в других плоскостях и дополнительные программы. Среди них: T2-STIR - программа с подавлением сигнала от жировой ткани с использованием последовательности Invertion Recovery, динамическое сканирование с болюсным контрастным усилением в артериальную фазу (15с), фазу портальной вены (60с) и фазу усреднения (4мин). У 19 человек (при использовании гадоксетовой кислоты) получали гепатоспецифические фазы сканирования на изображениях взвешенных по Т1 с использованием импульсной последовательности FFE на 20, 60 и 90 минутах после болюсного введения контрастного препарата.

Методы статистической обработки результатов

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel», и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. (США). Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (5), 95% доверительный интервал, для качественных данных - частоты (%). Для сравнения числовых данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали метод дисперсионного анализа ANOVA (для нескольких групп) и t-критерий Стьюдента для 2-х независимых выборок. Статистически значимыми считались отличия при Р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при Р<0,01 (99%-й уровень значимости). Чувствительность, специфичность методов КТ и МРТ- диагностики оценивались отдельно по исследуемым группам в зависимости от типа контрастирования ООП и его

нозологической формы. Чувствительность, специфичность и диагностическг эффективность выявленных характеристик ООП оценивались в каждую фа: контрастирования.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНЫХ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Гемангиомы печени Для гемангиом в нашем исследовании во все фазы исследовании бь: характерен лакунарный тип контрастирования (статистически достоверно). Пр этом денситометрические показатели гемангиом, однородно накапливающк контрастный препарат, диаметром до 2 см соответствовали плотност контрастируем ых артерий, так называемый эффект кровяного пул Максимальный пик контрастирования гемангиом однородно накапливают»: контрастный препарат отмечается в артериальную фазу. В венозную фазу постепенное снижение контрастирования аорты и гемангиом. При это: денситометрические показатели гемангиомы, однородно накапливают« контрастный препарат в венозную фазу, отличаются на 8±4ед.Н от плотност аорты. Как видно из рисунка 1, денситометрические показатели гемангиом аорты в отсроченную фазу существенно не отличаются.

Денситометрические показатели гемангиом, печени и аорты

печень

□ отсроченнная фаза в венозная фаза

□ артериальная фаза

Рис.1. Диаграмма денситометрических показателей гемангиом, печени и аорты группе с однородным характером накопления контрастного препарата

Суммационный анализ фаз контрастирования гемангиом показал, что пр гемангиомах в 97% контрастирование отмечалось от периферии к центру. Пр

визуализации гигантских гемангиом возможен мозаичный характер контрастирования образования (6%), при этом площадь контрастирования образования увеличивалась в последующие фазы. Однако в отличие от других гипервасклярных очаговых образований печени при гигантских гемангиомах определяется веретеноподобная гиподенсная зона (гиалиновая щель) с чёткими контурами, не накапливающая контрастный препарат ни в одну из фаз исследования.

Денситометрические показатели гемангиом, в нашем исследовании, были статистически достоверно выше, чем у остальных гиперваскулярных ООП в венозную и отсроченную фазы контрастного усиления (рис. 2.), а относительно паренхимы печени в среднем плотность гемангиом была выше на 54 ±22 ед.Н в артериальную фазу исследования, на 30 ±18 ед.Н в венозную фазу и на 15 ±11 ед.Н в отсроченную фазы. Максимальные плотностные показатели при гемангиомах мы получили в венозную фазу исследования (134 ±36 ед.Н). В артериальную фазу исследования было затруднительно измерить плотность в небольших по площади контрастируемых лакунах. Поэтому к истинным показателям плотности лакун присоединялась плотность паренхимы печени.

160 -140 ■ 120 -100 -

-гемангиомы ФНГ ГЦР МТС

-паренхима печени

Рис.2. По-фазное распределение денситометрических показателей гемангиом, ФНГ, ГЦР и метастазов

В венозную фазу площадь контрастирования лакун увеличивалась и, следовательно, погрешности в измерениях были меньше. Вследствие этого в

нашем исследовании максимальная плотность гемангиом более 3 см в диаметре лакунарным характером накопления отмечалась в венозную фазу исследования.

Чувствительность MP- исследований в диагностике гемангиом была вьш чем при КТ-исследовании (100% и 95%, соответственно). Специфичность МР-КТ- исследований составляла 100%.

Интенсивность MP-сигнала от гемангиомы очень высокая, визуальн значительно превосходящая по яркости сигнала другие очаговые образования р Т2 в.и. и в режиме T2-STIR. При MP-исследовании гемангиом в 88% мы отмечал однородный MP-сигнал: гипоинтенсивный на Т1в.и., гиперинтенсивный на Т2 b.i и в режиме T2-STIR. При дифференциации со злокачественной патологие необходимо учитывать другие типичные для раковых опухолей признак] выраженную гетерогенность внутреннего строения, наличие ободка («hallo) вокруг образования. Злокачественные опухоли обычно не имеют четкого контур могут быть окружены паренхимой, измененной за счет отека или прорастани: Гемангиомы редко содержат рубцовую ткань, которая отличается от рубцовс ткани в опухолях: она, как правило, меньше по размерам и имеет высокр значения времени Т2 (по данным МРТ) за счет повышенного содержания водь что не характерно для истинной фиброзной ткани при рубцевании опухоли.

При контрастном усилении в динамические фазы сканирования гемангиом накапливали контрастный препарат в виде лакун. Площадь контрастирование зоны образований увеличивалась в венозную и отсроченную фазы. Максимально площадь контрастирования образований была отмечена в отсроченную фазу 100%. В гепатоспецифическую фазу исследования гемангиомы не накапливал контрастный препарат в 100%, что совпадало с данными литературы.

При планировании динамического наблюдения при гемангиомах печен методом выбора может служить выполнение МРТ.

Фокальная нодулярная гиперплазия печени

При ФНГ в 70% мы наблюдали чёткие бугристые контуры образовани Структура образований в 66% была неоднородной за счёт определен! гиподенсной зон в нем. В 45% гиподенсная зона имела звёздчатую форму пр контрастном усилении, в 20% - овальную. В большинстве наблюдений (58°/ гиподенсная зона соответствовала 1\Зобъема образования. В нашем исследована мы отмечали следующие типы контрастирования ФНГ: дольчатый характе накопления контрастного препарата - в 41%, однородное накоплен!

контрастного препарата - в 29 %, мозаичный характер - в 12%. В 40% в структуре ФНГ определялась единичная питающая артерия. При злокачественных образованиях количество артерий в структуре ООП было более 3-х, распределение их было хаотичным. Центральный рубец в венозную и отсроченные фазы был гиподенсным, но плотность по сравнению с артериальной фазой частично увеличилась в 37%. В отсроченную фазу мы наблюдали полное контрастирование рубца в 3%. В 12,5% при ФНГ определяли «псевдокапсулу», что не противоречило данным литературы. Причинами псевдокапсулы могут являться расширенные венозные сосуды и синусоиды, расположенные вокруг ФНГ. Расширенные сосуды по контуру и сосуд, проникающий в центральный рубец, не должны рассматриваться как свидетельство злокачественности. Также визуализация псевдокапсулы, по данным литературы, возможна при гепатозе, вследствие «сдавления» и умеренного фиброза паренхимы печени по периферии образования. Анализ денситометрических показателей выявил, что максимальные плотностные показатели ФНГ наблюдаются в артериальную фазу (128± 27 ед.Н). В последующие фазы отмечается постепенное снижение денситометрических показателей ФНГ до 114 ± 21 ед.Н в венозную фазу и до 78 ±11 ед.Н - в отсроченную фазу (рис.2.). При этом плотность ФНГ относительно паренхимы печени в венозную фазу и отсроченную фазу существенно не отличались.

Центральная зона ФНГ постепенно, значительно накапливала контрастный препарат с течением времени (по фазам исследования) (рис.3).

— гемангиомы ФНГ ГЦР МТС

нативная фаза артериальная венозная с|

отсроченная

Рис.3. Денситометрические показатели центральной зоны ООП

Плотностные показатели центральной зоны ФНГ в венозную и отсроченну) фазы были наибольшими по сравнению с другими анализируемым гиперваскулярными ООП. Максимальный пик контрастирования центрально зоны ФНГ мы наблюдали в отсроченную фазу (68 ±23 ед.Н), что являлось одни из дифференциальным. критерием среди исследуемых гиперваскулярны очаговых образований печени.

По данным СЛ. Zech с соавт.2008, диагностика ФНГ не доля« базироваться только на степени васкуляризации образования, особенно атипичных случаях. Использование только КТ данных, также, по их мнению, ? достаточно. Так, в нашей работе по данным КТ мы отмечал ложноотрицательные результаты диагностики ФНГ при однородном, мозаичном кольцевидном типе контрастирования.

Исследования показали, что МР-диагностика с болюсным динамически контрастированием обладает более высокой чувствительностью, чем спиральн; КТ. В нашем исследовании чувствительность диагностики ФНГ по данным К составляла 55%, специфичность 100%. Чувствительность МРТ - 94°/ специфичность 100%.

При МР-исследовании в большинстве случаев мы наблюдали типичные М1 признаки ФНГ. Структура узлов в 60% при МР-исследовании была неоднороднс за счёт наличия в центральной зоне участка звёздчатой формы с чётким контурами, однородного МР - сигнала: гипоинтенсивного на Т1 вл слабогиперинтенсивного на Т2 в.и. и в режиме Т2-БТШ.. Зона центрально! рубцевания при других опухолях печени чаще имеет сниженную интенсивное"

I

сигнала как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях, что характерно д; истинного фиброзного рубца с низкой васкуляризацией.

В большинстве наблюдений (61%) МР-сигнал от ФНГ на Т1 в.и., т2 в.и., режиме Т2-5Т111 совпадал с сигналом от паренхимы печени. В 34 % наблюдет МР- сигнал от ФНГ был слабо гиперинтенсивным на Т 2в.и. и в режиме Т2-5Т11 Во всех исследуемых узлах ФНГ при МРТ не было выявлено капсулы. Характ( накопления контрастного препарата в динамические фазы сканирования некоторых образованиях отличался от КТ фаз контрастирования. Это может бы-объяснено разными временными задержками, используемыми при КТ и IV исследованиях. Накопление контрастного препарата гиподенсной зоной при КТ гипоинтенсиного зоной при МР отмечалось в 12% ФНГ.

Однородное накопление гадоксетовой кислоты, за исключением центрального рубца, мы отметили в 100 %. В 83% на 20 и на 60 минутах исследования интенсивность МР- сигнала от печени и очагового образования идентичны. На 90 минуте МР- сигнал от образования в 67% выше, чем сигнал от паренхимы печени.

В нашей работе мы столкнулись с трудностями дифференциальной диагностики образований, однородно накапливающих контрастный препарат при КТ-исследовании (таблица 2).

Таблица 2

Характеристика ООП, гомогенно накапливающих контрастный препарат в артериальную фазу

Характер контрастирования ГЦР ФНГ Печёночная аденома гемангиома МТС Другие* Итого

Гомогенный 0 8 0 2 1 1* 12

* 1 гомогенное -а/в шунт

По результатам КТ- исследования невозможно было судить о нозологической природе образований, однородно накапливающих контрастный препарат, необходимо было проведение МР-исследования с контрастным усилением.

Так, в нашем исследовании чувствительность и специфичность МР-исследований образований, однородно накапливающих контрастный препарат, была значительно выше, чем при КТ. Анализ КТ- и МР-исследований в группе пациентов, где ООП однородно накапливали контрастный препарат показал, что в 90% случаях случайно выявленные гиперконтрастные образования однородной структуры, с чёткими контурами, небольших размеров, являются доброкачественными. Однако по данным литературы среди образований однородно накапливающих контрастный препарат в артериальную фазу исследования с последующим вымыванием контрастного препарата в 48% встречаются злокачественные гиперваскулярные ООП. При этом по данным №по-Миппа М. и соавт., среди 23 гиперваскулярных образований печени однородной структуры 13 образований относилось к ГЦР, 1- к гемангиоме, 5- к ФНГ, 4- к метастазам. Следует отметить, что в большинстве случаев гиперваскулярные метастазы диагностируются у пациентов с известным онкоанамнезом. Хотя в

нашей работе у ряда пациентов с онкоанамнезом были диагностированы доброкачественные ООП.

Гепатоцеллюлярный рак печени и гиперваскулярные метастазы

Дифференциальная диагностика первичных и вторичных злокачественных образований печени по данным КТ была затруднительной. Так, нечёткие контуры ГЦР мы наблюдали в 66%, при метастазах - в 72%. Структура образований при ГЦР была неоднородной в 100%, при метастазах - в 88%. Неоднородность структуры была обусловлена хаотично расположенными гиподенсными участками в 63% наблюдениях при ГЦР, в 36% - при метастазах. Овальную форму гиподенсной зоны мы наблюдали в 33% при ГЦР, в 45% - при метастазах. В большинстве наблюдений размер гиподенсных участков составлял 2/3 части исследуемого образования (от 88% до 95%). Анализ характера накопления контрастного препарата показал, что в большинстве случаев мы наблюдали мозаичный тип накопления контрастного препарата практически во все фазы контрастирования в 55 % при ГЦР и в 45% - при метастазах.

Наиболее значимыми дифференциально-диагностическими критериями, по данным КТ- исследования, можно считать наличие патологической сети сосудов в артериальную фазу исследования при ГЦР, и визуализацию капсулы при ГЦР в венозную и отсроченную фазу (таблица 3).

Хаотичное увеличение площади контрастирования мы наблюдали как при ГЦР (58%), так и при метастазах (41%). Денситометрические показатели ГЦР и метастазов в нашем исследовании статистически значимо не различались. Чувствительность КТ-диагностики при ГЦР и гиперваскулярных метастазов существенно не отличалась (84% и 83%), соответственно). Специфичность КТ диагностики гиперваскулярных метастазов была значительно ниже, чем при ГЦР, 20% и 78%, соответственно. Чувствительность МРТ-диагностики при метастазах была выше, чем при ГЦР (100% и 83%, соответственно).

При этом наибольшая специфичность MP-диагностики отмечена при ГЦР (100%) по сравнению с метастазами (80%). При наличии сопутствующих диффузных изменений паренхимы печени (цирроз, особенно с узелками регенерации) целесообразно провести МРТ. Магнитнорезонансно-томографическую диагностику опухоли облегчает выявление таких специфических признаков как наличие капсулы, гетерогенность внутреннего

строения, наличие дочерних узлов. Чувствительность МРТ визуализации капсулы в нашем исследовании была выше, чем при КТ-исследовании. Так, при МРТ капсулу диагностировали в 72% случаях (гипоинтенсивная на Т1 В.И. и Т2 В.И.), при КТ - в 60%. При контрастном усилении отмечалось контрастирование капсулы в отсроченную фазу на фоне пониженного MP-сигнала от опухолевой ткани.

По данным литературы, MP-томография обладает более высокой специфичностью в диагностике метастатических образований, а применение контрастных препаратов способствуют значительному повышению визуализации количества метастатических образований в печени.

Таблица 3

Диагностическая эффективность, чувствительность, специфичность КТ-

исследования в зависимости от характера контрастирования ГЦР

диагноз Характеристики контрастирования чувствительность Специфичность Диагностическая эффективность

Артериальная фаза

ГЦР кольцевидный 4% 90% 13%

ГЦР лакунарный 4% 62% 4%

ГЦР С ПА сетью в структуре 35% 100 % 100%

ГЦР мозаичный 58% 78% 48%

Венозная фаза

ГЦР Наличие капсулы 38% 99% 91%

ГЦР Частичное накопление контрастного препарата гиподенсной зоной 34% 87% 50%

Отсроченная фаза

ГЦР Хаотичное увеличение площади контрастирования 12% 97% 60%

ГЦР Наличие капсулы 58% 83 % 56%

ГЦР Частичное накопление контрастного препарата гиподенсной зоной 53% 79% 79%

При использовании гадоксетовой кислоты в 85% случаев мы наблюдали незначительные участки контрастирования на 20 минуте при ГЦР. В

последующую гепатоспецифическую фазу сканирования (60 и 90 минуты) накопления гадоксетовой кислоты мы не отмечали. В нашей работе только один больной с гиперваскулярным метастазом был обследован с помощью гадоксетовой кислоты. При этом накопления гадоксетовой кислоты метастазом не выявлено.

Как видно из нашего исследования, дифференциальная диагностика ГЦР и гиперваскулярных метастазов как при КТ, так и при МРТ затруднительна при отсутствии таких критерий как наличие патологической сети сосудов в артериальную фазу исследования при ГЦР, и визуализация капсулы при ГЦР в венозную и отсроченную фазы, на Т2 в.и. и в режиме T2-STIR.

Использование гадоксетовой кислоты в ряде случаев может способствовать проведению дифференциальной диагностики между ГЦР и гиперваскулярными метастазами. Лимитирующим фактором в нашем исследовании являлось малое количество наблюдений.

В нашей работе MP-исследование ГЦР с примовистом обладало большей чувствительностью по сравнению КТ-исследованием (100% и 71%, соответственно). Специфичность методов как при КТ, так и при МРТ с примовистом составляла 100%. M.diMartino, D. Marin et al. проводили сканирование в гепатоспецифическую фазу исследования на 20 минуте.По результатам нашего исследования для диагностики ГЦР достаточно проводить исследование на 20 минуте, когда в 85% мы наблюдали неоднородное накопление гадоксетовой кислоты ГЦР. На 60 и 90 минутах исследования мы не наблюдали накопление гадоксетовой кислоты, в ГЦР.

Неоднородное накопление контрастного препарата мы получили при слабо (п=3) и умеренно (п=1) дифференцированном ГЦР.

Применение гадоксетовой кислоты для дифференциальной диагностики гиперваскулярных ООП имеет большие перспективы. Увеличивается специфичность диагностики ФНГ, возможно проводить дифференциальную диагностику очаговых образований в динамическую фазу сканирования и получать дополнительную информацию в гепатоспецифическую фазу. Достоверно оценить преимущества диагностики с использованием гадоксетовой кислоты при метастазах в нашем исследовании не представляется возможным из-за малого числа наблюдений, поэтому необходимо более детальное изучение данного вопроса в последующих исследованиях.

Алгоритм дифференциальной диагностики гиперваскулярных ООП по данным КТ-исследования

Алгоритм дифференциальной диагностики гиперваскулярных ООП по данным МРТ-исследования

21

Выводы

1. Многофазовые протоколы СКТ и МРТ с болюсным введением неинного контрастного препарата (для СКТ) и внеклеточных гадолиний-содержащих МРКС, а в ряде случаев и гепатотропного МРКС гадоксетовая кислота, остаются единственно достоверными неинвазивными методиками дифференциальной диагностики гиперваскулярных очаговых образований печени.

2. Критерии дифференциальной диагностики гиперваскулярных очаговых образований печени строятся на основе типа контрастирования в сочетании с денситометрическими показателями и прироста их плотности относительно паренхимы печени, интенсивности MP-сигнала очагового образования печени. По-фазное определение характеристик контрастирования и симптомов, свойственных определённой нозологической форме позволяет провести дифференциальную диагностику гиперваскулярных образований печени.

3. В артериальную фазу исследования наибольшими показателями чувствительности, специфичности и диагностической эффективности при постановке диагноза обладают: дольчатый характер накопления контрастного препарата - для ФНГ (43%, 100%, 100%), наличие патологической сети сосудов -для ГЦР (35%, 100%, 100%), лакунарный характер накопления контрарного препарата при гемангиомах (87%, 98%, 96%). В венозную фазу исследования -наличие капсулы при ГЦР (38%, 99%, 91%) и контрастирование образований от периферии к центру при гемангиомах (88% ,98%, 97%). В отсроченную фазу -контрастирование ООП от периферии к центру при гемангиомах (90% ,98%, 97%) и полностью контрастирование звёздчатого рубца при ФНГ (13%, 97%, 100%).

4. Алгоритм дифференциальной диагностики гиперконтрастных очаговых образований печени при СКТ строится на по-фазном анализе плотностных показателей и интенсивности MP - сигнала при МР-исследованиях.

5. Эффективность контрастирования гадоксетовой кислотой в диагностические фазы сканирования аналогична эффективности контрастирования внеклеточными гадолиний-содержащими МРСК, в тоже время позволяет получить доплнительную информацию в печёночноспецифическую

фазу. Доброкачественные опухоли с функционирующими гепатоцитами (ФНГ) поглощают гадоксетовую кислоту, что приводит к увеличению интенсивности сигнала в гепатоспецифическую фазу (на 20, 60, 90 минутах). ГЦР в гепатоспецифическую фазу сканирования накапливает гадоксетовую кислоту на 20 минуте в виде единичных участков, на 60 и 90 минутах не содержит гадоксетовую кислоту. Опухоли, не содержащие гепатоциты, не накапливают гадоксетовую кислоту в печёночноспецифическую фазу.

Практические рекомендации

1. Для проведения дифференциальной диагностики гиперваскулярных образований печени необходимо соблюдение методики болюсного внутривенного введения неионного рентгеноконтрастного вещества с помощью автоматического инъектора. Объем вводимого контрастного вещества должен составлять в концентрации не менее 350 мг1/1,5мл контрастного средства на 1 кг массы тела пациента. Скорость введения 2-4 мл/сек. Время задержки сканирования от начала введения контрастного вещества для получения артериальной фазы - 20-25 сек, для венозной фазы - 80 сек, для отсроченной фазы — 5-я минута и более 5 минут (при гемангиомах).

2. Выявлению капсулы очагового образования печени в венозную и отсроченную фазы СКТ-сканирования помогает анализ всех фаз сканирования, поскольку наличие такого признака как «визуализация капсулы» может быть результатом компрессии паренхимы печени, расширенными венозными сосудами и синусоидами, расположенными вокруг ООП. Визуализация ободка вокруг образования на КТ не всегда соответствует наличию истинной капсулы образования.

3. У пациентов с выявленными при КТ-исследовании гиперваскулярными образованиями, однородно накапливающими контрастный препарат, алгоритм неинвазивной диагностики подразумевает проведение МР - исследования (для снижения количества ложноотрицательных и ложноположительных результатов).

4. При проведении МР-исследования с гадоксетовой кислотой необходимо осуществлять следующие режимы сканирования: Т1 в.и., далее динамические

фазы сканирования (артериальная, венозная, отсроченная фазы). Не снимая пациента со стола выполнять сканирование в режимах Т2 в.и. и Т2-8ТЖ. При повторной укладке пациента на стол томографа, на 20 и 90 минутах от введения гадоксетовой кислоты проводить сканирование в режиме Т1 в.и. для получения гепатоспецифической фазы исследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Сидорова Е.Е. Фокальная нодулярная гиперплазия печени. Причины развития, особенности течения и диагностика у женщин.// Мат. I Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения». Москва, 2007.- С. 49.

2. Сидорова Е.Е., Осипова Н.Ю., Степанова Ю.А. Дифференциальная лучевая диагностика фибронодуллярной гиперплазии и гепатоцеллюлярного рака печени. // Мат. XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. Москва, 2007,- С. 374-375.

3. Сидорова Е.Е., Степанова Ю.А. Дифференциальная компьютерная диагностика метастатического поражения печени в зависимости от источника метастазирования. // Мат. XIV Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. Санкт-Петербург 2007, Анналы хирургической гепатологии, 2007. -Том 12,- № 3,- С. 284.

4. Сидорова Е.Е., Осипова Н.Ю., Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Тинькова И.О., Щеголев А.И. Типичные характеристики гепатоцеллюлярного рака и фибронодуллярной гиперплазии печени по данным лучевой диагностики. // Мат. Межрегиональной конференции «Вопросы диагностики в клинической практике. Москва, 2007.-С. 35

5. Степанова Ю.А., Сидорова Е.Е., Кармазановский Г.Г. Фокальная нодуллярная гиперплазия печени у женщин. Причины развития, особенности течения и диагностика. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Приложение к журналу .- 2007.-№1.- С. 196.

6. Сидорова Е.Е., Кармазановский Г.Г. Сравнительные исследования контрастирующих свойств неионных рентгеноконтрастных препаратов йогексол-

350 и йоверсол-350 при спиральной компьютерной томографии у пациентов с гиперконтрастными образованиями печени. // Медицинская визуализация. -2007.-№5.~ С. 106-117.

7. Колганова И.П., Осипова Н.Ю., Сидорова Е.Е., Шипулева И.В., Кармазановский Г.Г. Очаговые образования печени. Вопросы лучевой диагностики. Классика. Будущее. // Медицинская визуализация.- 2008.- №2. -С.139-142.

8. Сидорова Е.Е., Степанова Ю.А. Диагностика гепатоцеллюлярного рака по данным комплексного лучевого исследования. «Анналы хирургической гепатологии». // Мат. XV Конгресса хирургов-гепатологов, Казань, 2008. - №3. -Том 13. - С. 290.

9. Кармазановский Г.Г., Шипулева И.В., Сидорова Е.Е., Колганова И.П., Осипова Н.Ю. Лучевая диагностика гиперваскулярных образований печени. // Сборник научно-практических работ «20 лет клинической больнице № 1», Москва, 2008. - С. 228-230.

10. Колганова И.П., Осипова Н.Ю., Сидорова Е.Е., Шипулева И.В., Кармазановский Г.Г. Протокол заседания МОМР: Очаговые образования печени. Вопросы лучевой диагностики. Классика. Будущее. // Медицинская визуализация. -2008.-№5.-С. 131-134.

11. Сидорова Е.Е., Кармазановский Г.Г. Дифференциально-диагносические возможности гепатотропного препарата (гадоксетовой кислоты) в хирургической гепатологии).// Мат. Невского радиологического форума, 2009., Санкт-Петербург. Сборник научных работ. - С. 487-488.

12. Бахмутова Е.Е.Возможна ли достоверная диагностика однородно накапливающих гиперваскулярных образований печени одним из томографических методов (КТ, МРТ). //Медицинская визуализация. - 2010.- №3. -С.50-58

Список сокращений

а/в шунт - артериовенозный шунт

ГЦА - гепатоцеллюлярная аденома

ГЦР - гепатоцеллюлярный рак

КТ-компьютерная томография

МРТ - магнитоно-резонансная томография

МСКТ-многослойная компьютерная томография

Мтс - метастазы

ООП - очаговое образование печени СКТ - спиральная компьютерная томография ФНГ - фокальная нодулярная гиперплазия ХЦР - холангиоцеллюлярный рак Фибро ГЦР- фиброламеллярный рак

Подписано в печать:

16.09.2010

Заказ № 4116 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Список сокращений^ использованных в работе.9

Глава!.10

Томографические методы (СКТ, МРТ) при . диагностике гиперваскулярных образований печени (обзор литературы)

Глава 2.34

Характеристика клинических наблюдений и методик

СКТ- и МР-исследований

2.1. Характеристика клинических наблюдений.34

2.2. Методики СКТ-исследования больных с подозрением на гиперваскулярные образования'печени.35

2.3. Методики- МР-исследования^больных с подозрением на гиперваскулярное образование печени по данным. СКТ.38

2.4. Анализ изображений СКТ- и МРТ- исследований.42

2.5. Статистическая обработка'данных.43

Глава 3.45

Группы гиперваскулярных образований печени в зависимости' от характеристик контрастирования'

3.1. Однородное накопление контрастного препарата в артериальную фазу.45

3.2. Дольчатый характер накопления,контрастного препарата в артериальную фазу.57

3.3. Кольцевидное накопление контрастного препарата в артериальную фазу.68

3.4. Патологическая сеть сосудов в структуре образований.83

3.5. Лакунарный характер накопления контрастного препарата в артериальную фазу.93

3.6. Мозаичный характер накопления контрастного препарата в артериальную фазу.99

Глава 4.112

Зависимость характеристик контрастирования гиперваскулярных образований согласно морфологическим данным

4.1. Артериальная фаза контрастного усиления.112

4.2. Венозная фаза и отсроченная фазы контрастного усиления.114

Глава 5.121

Корреляция денситометрических показателей гиперваскулярных образований и их морфологические характеристики

Глава 6.129

Алгоритм дифференциальной диагностики гиперваскулярных образований печени

6.1 .Алгоритм дифференциальной диагностики гиперваскулярных ООП по данным КТ- исследования.129

6.2. Алгоритм дифференциальной диагностики гиперваскулярных ООП по данным МРТ- исследования.130

Заключение.131

Выводы.142

Практические рекомендации.143

Список литературы.145

Введение

Актуальность темы

Начиная с 70-х годов прошлого столетия, компьютерная томография

КТ), а позднее и магнитно-резонансная томография (МРТ), значительно повысили эффективность диагностики заболеваний печени. Внедрение в клиническую практику более совершенной диагностической аппаратуры позволяет расширить диапазон заболеваний, которые возможно диагностировать при неинвазивных методах исследования. В связи с этим происходит изменение алгоритма обследования пациентов, и повышаются требования к более раннему выявлению и максимально точной дифференциальной диагностике патологических образований печени (Bartolozzi С. с соавт., 1999; Koji Т.,

2001;Hong S.S. с соавт., 2001; Lisa М. с соавт., 2007). t

Контрастные препараты, широко используемые при томографических диагностических исследованиях, способствуют улучшению качества получаемой информации в отношении уточнения характеристик выявляемых образований. Это приводит к выявлению дополнительных; признаков, свойственных тому или иному очаговому образованию печени.

На сегодняшний день остаётся до конца нерешённой задача дифференциальной диагностики гиперконтрастных образований печени [7,18,27,90,104,147].

Так метастазы гиперваскулярных опухолей (почечно-клеточный рак, нейроэндокринные опухоли, рак щитовидной железы, меланома, саркома и рак молочной железы) и первичные злокачественные опухоли, которые имеют артериальный тип кровоснабжения, наиболее эффективно диагностируются в артериальную фазу контрастного усиления, либо в портальную фазу (когда образование становится гиподенсным по отношению к гиперденс-ной паренхиме печени) (Кармазоновский Г.Г. с соавт., 1997; Rumeny Е. с соавт., 1999; Braga Н. с соавт. 2002; Schima W. с соавт., 2002; Monzawa S. с соавт., 2007; Прокоп М. с соавт.,2007).

• 5 ■ ' .=: ' ' Кроме того, известно, что целый ряд злокачественных образований.' имеет однотипные характеристики при контрастном усилении; щ дифференцировать их. между собошсложно. В связи с этим гиперваскулярные образования, выявляемые в артериальную фазу контрастного усиления, могут оказаться как злокачественными, требующими решения вопроса о хирургическом лёчении, так и доброкачественными (например; фокальной' нодулляр-ной гиперплазией, артерио-венозными шунтами, гемангиомами), при: которых возможно динамическое наблюдение или отказ от хирургического? лечения вообще. .•

К наиболее распространённым очаговым поражениям печени относятся) метастазы злокачественных опухолей. Их количество, распространённость, расположение и вовлечение! сосудовшеченю влияют. Hat дальнейшую ^тактику леченияшациента. Поэтому, безусловно, что" такие неинвазимные: методыщит агностики.;, как КТ с контрастным;усилениёмш JVERTс контрастным;усилением являются^ ведущими., ,

Появление в клинической; практике новых контрастных препаратов^ также ставит перед рентгенологами всё новые и новые задачи в диагностиче-. ском процессе (УсовВ.Ю. с соавт., 2002; Brcuer J. 2005;,Zech G. c соавт. • 2005; Gruenberger ТН. 2005; КармазановскийШ.Р. с соавт., 2007)- .

Существует множество работ, освещающих этот вопрос (Chialasani N. С соавт., 1999; Torbenson М: с соавт., 2002; Zech С. соавт.,. 2008; Willatt J-c соавт. 2008),. однако систематизированных работ.по выявлению типичных КТ и МРТ- признаков гиперваскулярных образований печени на; сегодняшний; момент нет, что и предопределило выполнение данной работы.

Цель исследования? Провести сравнительную оценку диагностической эффективностиiспиральной компьютерной-томографии и магнитно-резонансной томографии с болюсным контрастным усилением при обследовании больных с гиперваску-лярными образованиями печени.

Гиперваскулярными (гиперконтрастными) образованиями считаются-те, плотность которых на 10 ед.Н выше плотности паренхимы печени в первую ( артериальную) или во вторую (венозную) фазы исследования [17], в структуре образований определяются артериальные сосуды.

Задачи исследования

1. Выработать оптимальный протокол томографических (КТ и МРТ) исследований с болюсным контрастным усилением при дифференциальной диагностике гиперконтрастных образований печени. 2. Разработать критерии дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований печени при компьютерной • томографии и магнитно-резонансной томографии с болюсным контрастным усилением.

3. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики гиперконтрастных образований печени при спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.

4. Оценить диагностическую эффективность гепатотропного контрастного средства «гадоксетовая кислота» при визуализации очаговых образований печени в сравнении с классическими методиками МР-контрастного исследования.

Научная новизна

1. На большом клиническом материале проведен сравнительный анализ результатов магнитнорезонансной и компьютерно-томографической диагностики с болюсным введением контрастных препаратов для оптимизации дифференциальной диагностики гиперваскулярных образований печени, исключающий зарубежные аналоги, когда заключение томографических исследований признается правильным на основе консенсуса • между двумя или тремя исследователями. 4

2. Оценены . дифференциально-диагностические признаки различ-. ных гиперваскулярных образований печени, на основании чего предложен статистически» обоснованный алгоритм лучевого обследования при очаговых образованиях печени; .

3. Впервые: оценена целесообразность применения различных контрастных препаратов при магнитнорезонансной диагностике гиперваскулярных образований печени, в том числе нового геиатотропного препарата «гадоксетовая кислота», который ещё широко не использовался в клинических диагностических исследованиях.

Практическая значимость СКТ и МРТ исследования с болюсным контрастным усилением. - это малоинвазивные и высокоинформативные методы лучевой- диагностики,: позволяющие выявить очаговые образования печени, провести их дифференциальную диагностику, оценить распространённость процесса.

Полученные результаты позволили разработать алгоритм дифференциальной диагностики - гиперваскулярных образований печени; что в дальнейшем повысит точность и своевременность диагностики, позволит снизить количество ложно-положительных и ложнототрицательных заключений.

Положения, выносимые на защиту

1. Для постановки .точного диагноза типерваскулярных образований печени необходим комплексный подход к диагностике с применением КТ- и MP-исследований с болюсным введением контрастных препаратов.

2. В комплексе средств лучевой диагностики MP- исследования сохраняют ряд преимуществ по сравнению с КТ- исследованиями. Данные MP- исследования обладают более высокой специфичностью и чувствительностью в диагностике гиперваскулярных образований печени.

3. Использование гадоксетовой кислоты способствует улучшенной МРТ дифференциальной диагностике гепатоцит- и негепатоцитсодержащих очаговых образований печени.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, списка сокращений, оглавления, 6 глав, заключения, 11 таблиц, 49 рисунков. Библиографический указатель состоит из 150 источников, из них 30 отечественных и 120 зарубежных.

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 12 работ в центральной печати и-сборниках научных конференций. Из них 3 — в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК.

Автор считает своим долгом за оказанную помощь и поддержку выразить искреннюю признательность и благодарность администрации ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России где выполнена работа. И лично акдемику РАМН Владимиру Дмитриевичу Федорову за предоставленную возможность выполнения данной работы. Особую благодарность хочу выразить научному руководителю - руководителю отделения лучевой диагностики доктору медицинских наук, профессору Григорию Григорьевичу Кармазановскому. Считаю необходимым поблагодарить инженера отделения лучевой диагностики Владимира Михайловича Мосина за помощь в технической обработке иллюстративного материала. Искренне благодарю старшую медицинскую сестру отделения лучевой диагностики Нину Павловну Метальникову и всех сотрудников отделения лучевой диагностики. А также коллектив института за постоянную поддержку и помощь в работе.

Список сокращений, использованных в работе а/в шунт - артериовенозный шунт

ГЦА - гепатоцеллюлярная аденома

ГЦР - гепатоцеллюлярный рак

КТ-компьютерная томография

МРТ - магнитоно-резонансная томография

МСКТ-многослойная компьютерная томография

Мтс — метастазы

ООП - очаговое образование печени

СКТ - спиральная компьютерная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНГ - фокальная нодулярная гиперплазия

ХЦР - холангиоцеллюлярный рак

Фибро ГЦР- фиброламеллярный рак

3D- трехмерная реконструкция изображения

144 Выводы

1. Многофазовые протоколы СКТ и МРТ с болюсным введением неин-ного контрастного препарата (для СКТ) и внеклеточных гадолиний-содержащих МРКС, а в ряде случаев и гепатотропного МРКС гадоксетовая кислота, остаются единственно достоверными неинвазивными методиками дифференциальной диагностики гиперваскулярных очаговых образований печени.

2. Критерии дифференциальной диагностики гиперваскулярных очаговых образований печени строятся на основе типа контрастирования в сочетании с денситометрическими показателями и прироста их плотности относительно паренхимы печени, интенсивности MP-сигнала очагового образования печени. По-фазное определение характеристик контрастирования и симптомов, свойственных определённой нозологической форме позволяет провести дифференциальную диагностику гиперваскулярных образований печени.

3. В артериальную фазу исследования наибольшими показателями чувствительности, специфичности и диагностической эффективности при постановке диагноза обладают: дольчатый характер накопления контрастного препарата - для ФНГ (43%, 100%, 100%), наличие патологической сети сосудов -для ГЦР (35%, 100%, 100%), лакунарный характер накопления контрарного препарата при гемангиомах (87%, 98%, 96%). В венозную фазу исследования - наличие капсулы при ГЦР (38%,99%, 91%) и контрастирование образований от периферии к центру при гемангиомах (88%,98%, 97%). В отсроченную фазу - контрастирование ООП от периферии к центру при гемангиомах (90% ,98%, 97%) и полностью контрастирование звёздчатого рубца при ФНГ (13%, 97%, 100%).

4. Алгоритм дифференциальной диагностики гиперконтрастных очаговых образований печени при СКТ строится на по-фазном анализе плотност-ных показателей и интенсивности MP - сигнала при МР-исследованиях.

5. Эффективность контрастирования гадоксетовой кислотой в диагностические фазы сканирования аналогична эффективности контрастирования внеклеточными гадолиний-содержащими МРСК, в тоже время позволяет получить доплнительную информацию в печёночноспецифическую фазу. Доброкачественные опухоли с функционирующими гепатоцитами (ФНГ) поглощают гадоксетовую кислоту, что приводит к увеличению интенсивности сигнала в гепатоспецифическую фазу (на 20, 60, 90 минутах). ГЦР в гепатос-пецифическую фазу сканирования накапливает гадоксетовую кислоту на 20 минуте в виде единичных участков, на 60 и 90 минутах не содержит гадоксетовую кислоту. Опухоли, не содержащие гепатоциты, не накапливают гадоксетовую кислоту в печёночноспецифическую фазу.

Практические рекомендации

1. Для проведения дифференциальной диагностики гиперваскулярных образований печени необходимо соблюдение методики болюсного внутривенного введения неионного рентгеноконтрастного вещества с помощью автоматического инъектора. Объем вводимого контрастного вещества должен составлять в концентрации не менее 350 мг1/1,5мл контрастного средства на -1 кг массы. тела пациента. Скорость введения 2-4 мл/сек. Время задержки сканирования от начала введения контрастного вещества для получения артериальной фазы - 20-25 сек, для венозной фазы - 80 сек, для отсроченной фазы — 5-я минута и более 5 минут (при гемангиомах).

2. Выявлению капсулы очагового образования печени в венозную и отсроченную фазы СКТ-сканирования помогает анализ всех-фаз сканирования, поскольку наличие такого признака как «визуализация капсулы» может быть результатом компрессии паренхимы печени, расширенными венозными сосудами и синусоидами, расположенными вокруг ООП. Визуализация ободка вокруг образования на КТ не всегда соответствует наличию истинной капсулы образования.

3. У пациентов с выявленными при КТ-исследовании гиперваскуляр-ными образованиями, однородно накапливающими контрастный препарат, алгоритм неинвазивной диагностики подразумевает проведение MP - исследования (для снижения количества ложноотрицательных и ложноположи-тельных результатов).

4. При проведении MP-исследования с гадоксетовой кислотой необходимо осуществлять следующие режимы сканирования: Т1 в.и., далее динамические фазы сканирования (артериальная, венозная, отсроченная фазы). Не снимая пациента со стола выполнять сканирование в режимах Т2 в.и. и Т2-STIR. При повторной укладке пациента на стол томографа, на 20 и 90 минутах от введения гадоксетовой кислоты проводить сканирование в режиме Т1 в.и. для получения гепатоспецифической фазы исследования.

147