Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Популяционные закономерности сердечно-сосудистого риска у мужчин 25 - 64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири

На правах рукописи

ТРУБАЧЕВА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОГО РИСКА У МУЖЧИН 25-64 ЛЕТ СРЕДНЕУРБАНИЗИРОВАННОГО ГОРОДА ЗАПАДНОЙ СИБИРИ

14 00 06 - кардиология 14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск-2008

003448710

Работа выполнена в ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Гафаров Валерий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Карпов Ростислав Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Поликарпов Леопид Севастьянович

доктор медицинских наук, профессор Грпднева Татьяна Дмнтриевна

доктор медицинских наук, профессор Царик Галина Николаевпа

Ведущая организация: ФГУ Государственный научно-

исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий (г Москва)

Защита диссертации состоится 21 октября 2008 г в 9 часов на заседании диссертационного совета Д 001 036 01 при ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу 634012, г Томск, ул Киевская, 111а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан 19 сентября 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,/?

профессор Ворожцова

Ирина Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Высокая смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - одна из главных составляющих российского кризиса смертности, негативно сказывающаяся на процессе депопуляции в стране (Щепин О П и соавт., 2005; Оганов Р.Г. и соавт, 2007; Комаров Ю.М, 2007; Масленникова ГЯ и соавт, 2008). Особенно неблагоприятная ситуация складывается у мужчин в трудоспособном возрасте (Самородская ИВ., 2004, Marquez PV., 2005). За последние 15 лет средний возраст мужчин, умерших от патологии сердечно-сосудистой системы, снизился более чем на два года (Мингазов И.Ф., 2007). Неудовлетворительное состояние здоровья трудоспособного населения ставит под угрозу устойчивость социального и экономического развития как страны в целом, так и отдельных регионов (Marquez Р V., 2005)

Во второй половине XX века сформировалось понимание проблемы ССЗ как хронического эпидемического процесса (Rose, G A et al, 1984, WHO, 1992; Dicker R et al, 1992), предложена концепция сердечно-сосудистого континуума (Dzau V, Braunwald Е , 1991) Обоснована необходимость изучения ССЗ в контексте конкретных популяций, подвергающихся определенному риску, без чего их эффективный контроль среди населения не возможен (Константинов В В, 1995, Абрамсон Д X и соавт, 2001; Шальнова С А и соавт., 2004, Beaglehole R et al, 2003, Yusuf S et al, 2004, Redwood H , 2007)

Ухудшение здоровья населения и рост смертности от ССЗ в последние годы нельзя объяснить только динамикой конвенционных факторов риска (ФР) в российской популяции (Никитин ЮП с соавт, 2002, Чазов ЕИ, 2003, Оганов Р.Г. и соавт, 2007, Kuulasmaa К. et al, 2000) В этой связи активно обсуждается роль неконвенционных факторов: социального градиента (СГ) и психосоциальных детерминант (Гафаров В В и соавт, 2002, Пошсова ГВ и соавт., 2004, Громова Е А, 2004, Максимова ТМ., 2005, Акимова Е В , 2005)

ССЗ остаются приоритетной проблемой общественного здоровья в сибирском регионе (Карпов PC , 2007), где в целом медико-демографическая ситуация крайне неблагополучна и характеризуется значительными неоднородностя-ми и диспропорциями (Мингазов И Ф., 2007) Чрезвычайно аюуальной является проблема уточнения реальных цифр распространенности ФР и их динамики в различные периоды онтогенеза сибирских популяций Крайне мало сведений о динамике эпидемиологической ситуации по ишемической болезни сердца (ИБС) в сибирском регионе Результаты немногочисленных мониторинговых эпидемиологических наблюдений противоречивы (Иванов К И , 1997; Малютина С К , 2002, Акимова Е.В , 2003; Шестерикова H В , 2003) Выполнены единичные когортные исследования с длительным сроком проспекции (Громова Е.А, 2004, Федорова В И , 2006) Прогностическая роль конвенционных и неконвенционных факторов в формировании риска общей и сердечнососудистой смертности у населения Сибири представлена в немногочисленных работах (Иванов К И , 1997, Малютина С К , 2002; Акимова Е В , 2003, Федоро-

ва В.И., 2006). Отсутствуют работы, посвященные исследованию интегрального риска (ИР) смертности в мужских популяциях Западной Сибири В единичных научных работах исследована медицинская активность мужского населения региона (Гафаров В.В. и соавт., 2002; Хлынин С М., 2002; Акимова ЕВ., 2003), тогда как изучение этих вопросов позволяет оценить нужды и потребности конкретной популяции в профилактической помощи, что является неотъемлемой составной частью развития концепции качества в здравоохранении (Михайлова Н.В. и соавт., 2005; Калинина АМ и соавт., 2005). Отсутствие в нашей стране стройной системы обучения профилактике ССЗ для медицинских работников (Петрухин И.С. и соавт., 1998, Власов В.В., 2004) не позволяет им эффективно решать насущные проблемы общественного здоровья. Профилактическая готовность медицинских работников первичного звена здравоохранения и их вовлечённость в профилактическое консультирование населения сибирского региона по ФР ССЗ в научной литературе представлены фрашентарно (Гафаров В.В., 1988, Симонова Г.И, 1998, Куделькина Н.А и соавт, 1999). Вместе с тем изучение данных вопросов позволяет составить представление о существующей практике профилактики ССЗ в конкретной популяции (Потемкина РА и соавт., 1998; Шапиро ИА., 2002, Еганян Р.А и соавт, 2003). Решение обозначенных проблем особенно актуально в связи с необходимостью научного обеспечения мероприятий Национального приоритетного проекта "Здоровье" в части эпидемиологического надзора и профилактики ССЗ на локальном уровне.

Выполненная диссертационная работа направлена на всестороннюю оценку эпидемиологических условий (ЭУ) и эпидемиологической ситуации (ЭС) в отношении ССЗ у мужчин трудоспособного возраста среднеурбанизированного города Западной Сибири по результатам одномоментных и проспективного ко-гортного популяционных исследований

Цель исследования: установить популяционные закономерности сердечно-сосудистого риска у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири

Задачи исследования

1 Исследовать распространенность ИБС и ее конвенционных факторов риска в динамике за 14 лет (1981-1995 гг) у мужчин в возрасте 25-64 лет

2 Определить информированность, отношение к своему здоровью и профилактике ССЗ у мужчин в возрасте 25-64 лет и у специалистов первичного звена здравоохранения.

3 Установить показатели общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ у мужчин в возрасте 25-64 лет по результатам длительного (19 лет) когортно-го проспективного исследования.

4 Оценить качественный и количественный вклад конвенционных и неконвенционных факторов риска и ИБС по эпидемиологическим критериям в формировании риска общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ в обследованной популяции.

5 Разработать многофакторные прогнозные модели риска общей смертности,

смертности от ИБС и ССЗ на предстоящие годы жизни у мужчин в возрасте 25-64 лет.

Научная новизна исследования

В работе впервые представлены популяционные закономерности сердечнососудистого риска у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири на основе комплексного анализа результатов эпидемиологических исследований, одномоментных с интервалом в 14 лет и 19-летнего проспективного когортного, и показано, что.

— дескриптивная модель популяционного сердечно-сосудистого риска по данным 14-летней динамической оценки имеет эпидемиологические особенности, указывающие на увеличение в популяции доли лиц с гиперхоле-стеринемией, изолированной систолической артериальной гипертонией, нерегулярным курением и с признаками стенокардии напряжения по эпидемиологическим критериям на фоне стабильно высокой распространенности артериальной гипертонии, курения, избыточной массы тела/ожирения и ИБС по эпидемиологическим критериям,

- обследованная популяция характеризуется высокими показателями инцидента общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ по данным 19-летней когортной оценки

На основании значений относительного, атрибутивного и популяционного атрибутивного риска уточнены прогностические оценки конвенционных и неконвенционных факторов риска в формировании 19-летней смертности у мужчин в возрасте 25-64 лет.

Впервые разработаны многофакторные прогнозные модели 19-летнего риска общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ. Построены уравнения интегрального риска смертности для каждой из указанных категорий причин с выделением значений показателя, соответствующих низкому, пониженному, среднему и высокому риску смертности на предстоящие годы жизни у мужчин в возрасте 25-64 лет

Новыми являются данные о распространенности отдельных категорий личностной тревожности в популяции мужчин среднеурбанизированного города Западной Сибири, свидетельствующие о том, что ее высокие уровни не уступают по распространенности конвенционным факторам риска

Получены новые сведения в отношении информированности, знаний/отношения к своему здоровью и профилактике ССЗ у мужчин 25-64 лет и у медицинских работников первичного звена здравоохранения и установлено, что обе группы населения недостаточно подготовлены по вопросам первичной профилактики ССЗ и характеризуются высокой частотой встречаемости низкой самооценки здоровья

Практическая значимость

1 Обоснована необходимость разработки и внедрения мер первичной и вторичной профилактики с учетом выявленных закономерностей популяционного риска в отношении ССЗ у мужчин г Томска. Полученные результаты

необходимы при реализации мероприятий Национального приоритетного проекта "Здоровье" в части эпидемиологического надзора и профилактики ССЗ на локальном уровне. Методика комплексной оценки эпидемиологической ситуации по ССЗ рекомендуется к использованию в других популяциях.

2 Данные об информированности, отношении к своему здоровью и профилактике ССЗ среди мужчин 25-64 лет являются основой для разработки концепции качества в здравоохранении в части профилактической помощи, а также для создания научно обоснованных информационно-образовательных технологий для этой группы населения с учетом возраста и социального градиента. Выявленные закономерности в отношении информированности, отношения к своему здоровью и профилактике ССЗ среди врачей первичного звена здравоохранения используются в процессе подготовки специалистов по вопросам профилактики этой группы патологии

3 Разработанные алгоритмы определения ИР общей смертности, смертности от ЖС и ССЗ рекомендуются к использованию в первичном звене здравоохранения для идентификации лиц с высоким риском смерти на предстоящие годы жизни для оказания им адресной профилактической помощи

4 Результаты одномоментных популяционных исследований являются основой для оценки последующей динамики ЭУ и ЭС в отношении ССЗ у мужчин 25-64 лет в рамках соответствующих программ научного мониторинга Информационно-аналитическая база данных по результатам длительного кошртного исследования используется для проспективного наблюдения за мужчинами 25-64 лет г. Томска с целью уточнения прогнозных оценок конвенционных и неконвенционных ФР в формировании общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ по мере увеличения срока проспекции

Основные положения, выносимые на защиту

1 Дескриптивная модель популяционного сердечно-сосудистого риска у мужчин 25-64 лет г. Томска за период 1981-1995 гг имеет эпидемиологические особенности, указывающие на его высокий уровень.

2 Информированность о факторах риска ССЗ, знание/отношение к своему здоровью у мужчин 25-64 лет являются низкими, зависят от социального градиента. Группы "информационного риска" в популяции составляют мужчины старшей возрастной группы, лица, занятые в рабочих профессиях, и лица, имеющие низкий уровень образования. Профессиональная подготовленность медицинских работников первичного звена здравоохранения в вопросах профилактики ССЗ и их вовлеченность в профилактическое консультирование населения не соответствуют современным требованиям.

3 По данным 19-летней когортной оценки мужчины 25-64 лет г Томска характеризуются высокими показателями инцидента общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ Конвенционные ФР и ИБС по эпидемиологическим критериям проявляют прогностическую значимость в отношении долгосрочного риска смертности Курение по величине популяционного ат-

рибутивного риска является наиболее важной детерминантой, определяющей степень эпидемиологического неблагополучия в отношении риска смертности в популяции Определяются существенные различия в показателях выживаемости мужчин, дифференцированных по уровню образования, профессиональному статусу и семейному положению

4 В результате многофакторного моделирования установлено, что курение, отсутствие постоянного спутника жизни, ИБС по эпидемиологическим критериям, САД и возраст являются универсальными предикторами, формирующими интегральный 19-летний риск общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ в популяции

Апробация работы

Основные результаты работы представлены на Европейском конгрессе по кардиологии (Великобритания, 1996), Второй Европейской конференции "Курение или здоровье" (Испания, 1999), Третьей международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии) (Москва, 2000); Пятой международной конференции по профилактической кардиологии (Осака, Япония, 2001); Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" (Москва, 2003), Российских национальных конгрессах кардиологов (Санкт-Петербург, 2002, Томск, 2004); Конгрессе кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийских конференциях "Профилактическая кардиология" (Москва, 2000, Саратов, 2002), Рабочем совещании-семинаре "О реализации Федеральной целевой Программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ" в Сибирском Федеральном округе" (Томск, 2002, 2003), Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению" (Кемерово, 2003), Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), 12-м Российско-Японском симпозиуме по обмену в области медицины (Красноярск, 2005), Съезде кардиологов СФО (Томск, 2005, 2007), Региональных научно-практических конференциях (Красноярск, 1991; Новосибирск, 1996, Томск, 1997, 1998, 2000, 2001, 2003, 2008, Тюмень, 2002, 2003), Отчетной научной сессии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2007), Российской конференции "Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения" (Новосибирск, 2008)

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационной работы явились основным разделом пяти тем НИР основного плана ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, отражены в шести научных проектах, поддержанных грантовым финансированием региональною и федерального уровня Материалы диссертации использовались при разработке следующих концепций' 1) Региональная программа интегральной профилактики НИЗ у населения Томской области "Томская инициатива' К Здоровой и Процветающей России" (представлена в Администрацию Томской области, 1996), 2) инновационная программа профилактики артериальной гипертонии у

населения Томской области (Диплом конкурса "Сибирские Афины", г. Томск, 1998), 3) программа профилактики табакокурения у взрослого населения г. Томска (представлена в Комитет по здравоохранению Томской городской Думы, 2000); 4) информационно-образовательный проект для взрослого населения Томской области "Здоровое сердце" (Диплом конкурса "Сибирские Афины", г. Томск, 2001). Основные результаты диссертационного исследования представлены в президиум СО РАМН, местные административные структуры, средства массовой информации, в информационное пространство общенациональной интегральной программы профилактики НИЗ "С1ГШ1-Россия". Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации применяются в реализации программных мероприятий Областной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Томской области" (2004-2008 гг.) Результаты диссертационного исследования используются в научно-исследовательском процессе в ГУ НИИ терапии СО РАМН (акт внедрения от 07.09.2007) и в Тюменском кардиоцентре - Филиале ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (акт внедрения от

20.12.2007); внедрены в практическую деятельность МЛПУ г. Томска (акт внедрения от 27 03 2008), применяются в учебном процессе на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья СибГМУ (акт внедрения от

16.05.2008), включены в программу цикла краткосрочного тематического усовершенствования для врачей Томской области «Организация Школ Здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения» (акт внедрения от 27.04.2007).

Опубликованы методические рекомендации МЗ РСФСР «Мобильная автоматизированная система оказания кардиологической помощи (МАСКАП) в условиях низкой плотности проживания населения» (1988), сборник методических материалов для врачей по проведению Школ Здоровья для пациентов с артериальной гипертонией (утвержден Департаментом здравоохранения Томской области в 2004 г) По фрагментам диссертации предложены способы определения риска смерти от ИБС, ССЗ и всех причин на предстоящие годы жизни у мужчин 25-64 лет, проживающих в условиях среднеурбанизированного города Западной Сибири (патент 200612777/14 РФ и две заявки 2007129162 и 20077126445 РФ с положительным решением о выдаче патентов на изобретения).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 83 печатные работы, в том числе 13 статей, из них 10 - в рецензируемых журналах из перечня ВАК, методические рекомендации МЗ РФ, глава в коллективной монографии, патент и две заявки с положительным решением о выдаче патентов на изобретение, четыре заключительных отчета о НИР основного плана института, пять заключительных отчетов о НИР по линии грантового финансирования, информационное письмо областного уровня, научно-популярная монография, сборник методических материалов для врачей первичного звена здравоохранения, 53 тезиса в материалах международных (9), всероссийских (20) и межрегиональных (24) конференций

Объем п структура диссертации

Диссертация изложена на 385 страницах печатного текста, содержит 59 таблиц и 28 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, шести приложений. Библиография включает 301 литературный источник на русском языке и 377 - на английском.

Личный вклад автора заключается в проведении всех фрагментов диссертационного исследования от идеи/планирования, определения методологии, постановки методик и сбора первичного научного материала до статистической обработки материалов, анализа и интерпретации полученных данных Исключением является первое эпидемиологическое исследование (1981-1982 гг), где автор лично не участвовала в проведении кардиологического скрининга, в то же время она обеспечила сохранность первичного научного материала, его рестан-дартизацшо, кодирование ЭКГ по МК, создание и поддержание в актуальном состоянии информационно-аналитических баз данных, статистическую обработку результатов, их анализ и интерпретацию

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, представлены его цель и задачи, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту

Первая глава посвящена обзору научной литературы по теме диссертационной работы Представлена и проанализирована проблема ССЗ с позиций по-пуляционной феноменологии в мире и в Российской Федерации (РФ) Отражено современное состояние научной концепции ФР ИБС. Освещены противоречивые тенденции в распространенности ФР по данным немногочисленных мониторинговых исследований, выполненных в регионе Западной Сибири Показано, что многие вопросы, касающиеся современного кризиса избыточной смертности мужского трудоспособного населения России, на данный момент остаются без ответа Обоснована необходимость проведения проспективных кошртных исследований в различных регионах страны, методологический дизайн которых позволяет установить темп появления конечных точек в популяции, оценить прогностическую роль отдельных ФР, а также определить их вклад в ИР формирования сердечно-сосудистой смертности

Вторая глава содержит описание объекта исследования, основных этапов его проведения, методов получения, оценки и обработки первичного научного материала в соответствии с поставленными задачами Дизайн исследования представлен на рисунке 1 Популяционные закономерности сердечнососудистого риска исследовали на модели мужского населения Южного округа г. Томска, представителя городов региона Западной Сибири со средним уровнем урбанизации Южный округ города включает в себя две самостоятельные административные единицы - Кировский и Советский районы и отражает наиболее типичные характеристики Томска как центра образования, пауки и инноваций.

Представленная работа выполнена с использованием материалов (рис. 1)

I Одномоментного эпидемиологического исследования (ЭИ) организованной популяции мужчин 25-64 лет Кировского района (ПО "Контур" Министерства приборостроения, средств автоматизации и систем управления СССР), выполненного в 1981-1982 гг. сплошным методом на основании поименного списка работников предприятия (п=738 человек, отклик на исследование составил 83%).

II Одномоментного ЭИ организованной популяции мужчин 25-64 лет Советского района (НИУ Академгородка), выполненною в 1985-1986 гг. сплошным методом на основании поименного списка сотрудников НИУ (п=1 148 человек, отклик - 86%).

III Одномоментного двухэтапного - почтовый опрос (ПО) и кардиологический скрининг - ЭИ репрезентативной стратифицированной по возрасту выборки из неорганизованной популяции мужчин 25-64 лет Кировского района, выполненного в 1994-1995 гг (п=637 человек - ПО и п=450 человек - кардиологический скрининг с откликом на исследование 74 и 70,6% соответственно).

IV Проспективного (18,9 лет) когортного исследования мужчин 25-64 лет Южного округа на основе одномоментных популяционных исследований (I, II и III), указанных выше (п=2 523 человека, отклик - 90,4%).

V Исследования опросным методом специалистов первичного звена здравоохранения - курсантов краткосрочного тематического цикла усовершенствования "Организация Школ Здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения" (2003-2007 гг.), организованного на базе ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН в рамках реализации мероприятий Областной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Томской области" Изучены мнения 99 специалистов (средний возраст 41,6 лет), отклик - 96,1%

Основой одномоментных ЭИ являлся стандартизованный кардиологический скрининг - общепринятый научный протокол активного выявления ССЗ и их ФР в популяции Все методы исследования были тщательно стандартизованы, сотрудники, работавшие по программе кардиологического скрининга, прошли полный курс стандартизации в ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий, г Москва

Обследование по программе кардиологического скрининга включало проведение следующих методик

- получение/уточнение паспортных данных, социально-демографических показателей, анамнестических сведений,

— стандартизованный опрос на выявление стенокардии напряжения (СН) по анкете ВОЗ,

- определение курительного поведения опросным методом;

— оценку роста и веса (рост измеряли с точностью до 0,5 см, массу тела - до 0,1 кг.), с последующим расчетом показателя индекса Кетле II или индекса массы тела (ИМТ), который определяли по общепринятой формуле,

Изучение смертности от ИБС, ССЗ и всех причин в популяционной когорте

Исследование прогностической ценности конвенционных и неконвенционных ФР и ИБС по эпидемиологическим критериям в формировании риска смертности от ИБС, ССЗ и всех причин у мужчин популяционной когорты

I Организованная популяция Кировского района п = 738 чел 1981-1982 гг

!+

II Организованная популяция Советского района п = 1 148 чел 1985-1986 гг

=У

III Неорганизованная популяция Кировского района

п = 637 чел - ПО п = 450 чел - скрининг 1994-1995 гг

I - III: Оценка 14-летней динамики ЭУ и ЭС по ИБС у мужчин 25-64 лет Кировского

района г Томска

V Изучение информированности, отношения к своему здоровью и профилактике ССЗ среди специалистов первичного звена здравоохранения, п = 99 чел.; 2003-2006 гг

IV Объединенная

популяционная когорта Южного округа п = 2 523 чел 1981-2005 гг (проспекция 18,9 лет)

Изучение информированности, отношения к

своему здоровью и профилактике ССЗ среди мужчин 25-64 лет, п = 637 чел

Рисунок 1 Дизайн диссертационного исследования

— стандартизованное измерение артериального давления (АД) ртутным сфигмоманометром на правой руке, регистрировали первую фазу тонов Ко-роткова как систолическое АД (САД), пятую фазу - как диастолическое АД (ДАД), в анализ включали среднее значение двух измерений;

— регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях в положении лежа при скорости ленты 50 мм/с аппаратом "6-NEK" (ГДР) - скрининг I и II, и ЭК1Т-03М2 (Россия) - скрининг III, с последующим кодированием результатов по Миннесотскому коду (МК); оценку ЭКГ по МК осуществляли независимо друг от друга два специалиста, в спорных случаях кодирование ЭКГ проводил третий специалист (супервайзер), его решение являлось окончательным,

— забор крови для определения биохимических показателей в утренние часы, натощак, не менее чем через 12 часов после приема пищи; концентрация общего холестерина (ОХС) в плазме крови определялась: скрининг I - методом Abell, адаптированным для автоанализатора "Техникон АА-И" (США) в лаборатории биохимии атеросклероза Института профилактической кардиологии ВКНЦ АМН СССР, скрининг III - ферментативным методом с использованием тест-систем фирмы "Cormay" (Польша) на полуавтоматическом автоанализаторе ФП-900 фирмы "Лабсистем" (Финляндия) в клинико-диагностической лаборатории ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, стандартизация определения ОХС осуществлялась стандартными сыворотками из лаборатории стандартизации биохимических методов исследования ФГУ ГНИЦ ПМРосмедтехнологий (руководитель - дбн ВН. Малахов),

— определение уровня личностной тревожности (Ж) с использованием шкалы Ч.Д. Спилбергера в модификации ЮЛ Ханина, 1976 (Ханин ЮЛ, 1977) - III скрининг

Использовали унифицированные критерии оценки полученных результатов.

Для анализа распространенности ИБС использовали общепринятые, ставшие классическими в популяционных исследованиях, подходы к формированию эпидемиологического диагноза ИБС Выделяли две общепринятые формы "определенную" ИБС (ОИБС) и "возможную" ИБС (ВИБС), которые вместе составляли ИБС по расширенным критериям (ИБСобщ )

ИМТ > 25,00 кг/м2 относили к избыточной массе тела (ИзМТ), в том числе ИМГ > 30,00 кг/м2 - к ожирению (WHO, 1995). При оценке результатов когорт-ного исследования выделяли также низкую массу тела при ИМГ<21,00 кг/м2 (С.А. Шальнова, 1999)

Регулярно курящими считали лиц, выкуривающих хотя бы одну сигарету (папиросу) в день или прекративших курить менее чем 1 год назад Выделяли три категории интенсивности курения (ИК): низкую ИК (ИК1) - 1-9 штук, среднюю ИК (ИК2) - 10-19 и высокую ИК (ИКЗ) - 20 и более штук в день

Артериальную гипертонию (АГ) определяли как состояние, при котором САД составляло 140 мм рт. ст и выше и/или ДАД - 90 мм рт ст. и выше у лиц,

не получавших гипотензивную терапию на момент обследования (WHO, 1993). К группе лиц с АГ относили также мужчин с нормальным уровнем АД, если они принимали гипотензивные препараты в период обследования или прекратили их прием менее чем за 2 недели до обследования Выделяли диастоличе-скую АГ (ДАТ) при повышении ДАД > 90 и выше мм рт ст, независимо от уровня САД, и изолированную систолическую АГ (ИСАГ) - при САД > 140 и выше мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст. Для проведения сравнительного анализа с ранее выполненными исследованиями использовали также строгие критерии АГ, согласно которым за АГ (АГ1) принимали уровень САД > 160 и/или ДАД > 95 мм рт. ст (WHO, 1978). Выделяли ДАГ1 - при ДАД > 95 мм рт ст., независимо от уровня САД, и ИСАГ1 - при САД > 160 мм рт. ст. и ДАД < 95 мм рт. ст. Определяли категории оптимального, нормального и высокого нормального АД, согласно современной классификации (WHO, 1993)

При оценке уровней общего холестерина (ОХС) использовали следующие критерии' оптимальный (<5,20 ммоль/л), повышенный (5,20-6,49 ммоль/л), высокий (6,50-7,8 ммоль/л) и очень высокий уровень (>7,8 ммоль/л) ОХС > 5,2 ммоль/л расценивали как гиперхолестеринемию (ГХС) по расширенным критериям Для проведения сравнительного анализа с результатами ЭИ прошлых лет выделяли ГХС по строгим критериям (ГХС1) при уровне ОХС, равном 6,5 ммоль/л и более

Низкий уровень JIT (НУ JIT) диагностировали при значении показателя до 30 баллов включительно. При значении показателя в интервале 31-45 баллов диагностировали средний уровень ЛТ (СУ JIT), при 46 и более — высокий уровень ЛТ (ВУЛТ)

Информированность, отношение к своему здоровью и профилактике ССЗ мужчин неорганизованной популяции изучали анкетным методом с использованием технологии ПО Анкета включала опросники, применявшиеся в крупных эпидемиологических и профилактических проектах, таких как KRIS (1972, 1974), MONICA психосоциальная (1986, 1988), CINDI (1987) Полученные показатели анализировали с учетом СГ по уровню образования (УО), профессиональному статусу и семейному положению При этом выделяли. 1) три градации УО - низкий (незаконченное среднее и ниже), средний (среднее и средне специальное) и высокий уровень (высшее и незаконченное высшее), 2) три градации профессионального статуса - руководители, служащие и рабочие, 3) две градации семейного положения - наличие или отсутствие у мужчины постоянного спутника жизни

Исследование информированности специалистов первичного звена здравоохранения проводили с использованием модифицированной нами анкеты, разработанной сотрудниками ФГУ ГНИД ПМ Росмедтехнологий (Калинина А М. и соавт, 2003). Для сбора первичной научной информации использовали сплошной опросный метод путем анонимного самозаполнения анкеты.

Объектом для изучения смертности явилась объединенная популяционная когорта из 2 523 мужчин в исходном возрасте 25-64 лет (рис 1) Предметом

изучения являлись "большие конечные точки" - случаи смерти от ИБС, ССЗ и всех причин, состоявшиеся в когорте за период проспективного наблюдения. Период наблюдения за жизненным статусом осуществлялся с момента исходного обследования до наступления смертельного исхода для умерших лиц или до 01 ноября 2005 г. для здравствующих лиц Для лиц, выпавших из исследования, определяли эпидемиологическую дату дожития. Срок проспективного наблюдения за участниками кардиологических скринингов I, II и III составил от 11,8 до 24,7 лет, в среднем 18,97 (=19,0) лет наблюдения (медиана - 20,4 лет). Длительность проспекции за отдельным представителем объединенной популяци-онной когорты - 16,9 лет (М), величина стандартного отклонения (о) - 6,2 года. Жизненный статус определен в 90,4% случаев, эпидемиологическая дата дожития - у 9,6% лиц. Всего за период проспективного наблюдения в популяцион-ной когорте выявлен и верифицирован 491 случай смерти за 42 696,4 человеко-лет наблюдений (ЧЛН), в том числе 218 - в результате ССЗ и 133 - в результате ИБС.

Данные о жизненном статусе представителей популяционной когорты на первом этапе уточняли в Областном адресном бюро УВД На втором этапе использовали разработанную нами методику верификации жизненного статуса представителей популяционной когорты путем телефонных контактов с населением (Грубачева И А. с соавт, 2005) Верификацию факта и причины смерти проводили через органы ЗАГСа. Во всех случаях, когда диагноз ССЗ фигурировал в качестве основной причины смерти или сопутствующего заболевания, осуществлялся дополнительный сбор медицинской информации На основании всей совокупности собранной информации проводилась экспертиза причин сердечно-сосудистой смерти двумя кардиологами, независимо друг от друга. Спорные вопросы решались экспертной комиссией Причины смерти до 1999 г кодировались в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, девятого пересмотра (МКБ-9, ВОЗ, 1980), а с 1999 г. - десятого пересмотра (МКБ-10; ВОЗ, 1993) Класс болезней системы кровообращения, согласно МКБ-9, определяли в диапазоне кодов 390-459, согласно МКБ-10, в диапазоне -100-199 (ВОЗ, 1981; 1993)

Математическую обработку и статистический анализ полученных данных осуществляли с помощью пакета компьютерных программ Epi Info, Версия 5 и Epi Info™ для Windows, версия 3 3 Результаты представляли как среднее и его стандартное отклонение для непрерывных переменных и как долю (в процентах) - для категориальных переменных в четырех анализируемых десятилетиях жизни мужчин- 25-34, 35-44, 45-54 и 55-64 лет. Стандартизацию показателей по возрасту проводили прямым методом с использованием Европейского стандарта населения в возрастном диапазоне 25-64 лет Характер распределения количественных признаков определяли методом визуальной оценки гистограмм распределения, при необходимости использовали тест Колмогорова-Смирнова с поправкой Лильефорса Сравнение выборочных средних (М) осуществляли с использованием критерия t-Стьюдента и Н-

критерия Крускала-Уоллиса При оценке достоверности различий между выборочными долями совокупности использовали критерий "хи-квадрат" (%2) К Пирсона с поправкой на непрерывность Йетса и Б-критерий Фишера За критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали р<0,05 с учетом числа степеней свободы Анализ выживаемости по результатам когортного исследования проводили с использованием методов множительных оценок Каплана-Мейера и одно- и многофакторного регрессионного анализа пропорционального риска Кокса Рассчитывали ОР и 95%-ный доверительный интервал (ДИ), скорригированные на возраст. Показатель ЧЛН рассчитывали как количество лет, прожитых каждым индивидуумом от момента обследования до даты наступления смертного случая (для умерших), до 01.11 2005 г - для здравствующих представителей популяционной когорты, до даты эпидемиологического дожития - для лиц, выпавших из исследования Общее количество ЧЛН для популяционной когорты определяли как сумму лет, прожитых всеми индивидуумами. Вычисляли значения атрибутивного риска (АР) и популяционного АР (ПАР)

Третья глава "Динамика распространенности ишемической болезни сердца и ее конвенционных факторов риска за 14-летний период (1981-1995 гт ) у мужчин 25-64 лет" включает результаты двух независимых одномоментных популяционных исследований

Основой любого популяционного диагноза является характеристика обследованного контингента населения по уровню и распространенности ФР, а также по направленности и выраженности динамики этих показателей. За анализируемый период времени у мужчин 25-64 лет г. Томска средние уровни САД, ИМТ и ИК не изменились (р>0,05) Стандартизованные по возрасту показатели (СВП) составили 135,6 и 134,0 мм ртст , 25,7 и 25,5 кг/м2, 15,7 и 15,2 штук/день для САД, ИМТ и ИК соответственно по данным двух исследований. В то же время нами установлено, что за этот же период средний уровень ДДД (СВП) в популяции достоверно снизился с 88,3 до 85,1 мм рт ст (р<0,001), в отдельных возрастных группах аналогичная ситуация имела место только у молодых мужчин 25-34 лет (р<0,05) В отношении среднего уровня ОХС был определен противоположный тренд - показатель увеличился с 5,03 до 5,22 ммоль/л (р<0,001), на уровне отдельных возрастных групп эта закономерность проявлялась у лиц 35-44 и 45-54 лет (р<0,05)

Результаты нашего исследования доказывают, что динамика уровней конвенционных ФР ИБС, за исключением ДАД, в популяционном онтогенезе у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири не носила позитивного характера за исследованный период времени

Динамика распространенности конвенционных ФР за период изучения у мужчин 25-64 лет г Томска представлена на рисунке 2

Одним из центральных звеньев в системе мер профилактики ССЗ является контроль АГ в популяции. Несмотря на позитивный тренд средних значений ДАД, анализируемый период в популяционном онтогенезе у мужчин 25-64 лет характеризуется стабильно высокой распространенностью АГ, АГ1, ДАТ и

ДАГ1, а также ИСАГ1. В то же время выявлено увеличение распространенности ИСАГ в 1,6 раза (р=0,042). Это произошло, несмотря на стабильность средних значений САД в популяции, и свидетельствует об увеличении доли лиц с повышенным САД в диапазоне 140-160 мм рт. ст.

ДАГ ДАГ1 ИСАГ ИСАГ1

ГХС1 Курение ИМТ

Рисунок 2 Динамика распространенности конвенционных ФР за 14-летний период у мужчин 25-64 лет г. Томска

Динамика распространенности других категорий АД показала, что в этот период в популяции оставалась стабильной доля лиц с нормальным уровнем АД. В то же время увеличилась доля лиц с оптимальным уровнем и снизилась -с высоким нормальным уровнем АД. В отдельных возрастных группах аналогичная динамика оптимального АД определялась у лиц молодого возраста - 2534 и 35-44 лет (р<0,001). Позитивную динамику в распространенности категорий оптимальною и высокого нормального уровней ДД мы склонны объяснять соответствующим трендом ДАД, который обсуждался выше.

Распространенность ГХС в нашем исследовании за анализируемый период увеличилась в 1,2 раза: 40,8 и 49,8% (р=0,009), ГХС1 - в 1,5 раза (р=0,022), в отдельных возрастных группах негативный тренд показателя определялся у мужчин 45-54 лет, у которых он увеличился с 8,6 до 19,8% (р=0,011). Наряду с негативной динамикой ГХС и ГХС1 в популяции произошло уменьшение доли лиц с оптимальным уровнем ОХС (<5,20 ммоль/л): 59,2 и 50,1% соответственно (р=0,009). В то же время нами выявлена стабильность в распространённости повышенного (5,20-6,49 ммоль/л) и высокого (6,50-7,80 ммоль/л) уровня ОХС как в целом среди мужчин 25-64 лет, так и в отдельных возрастных группах (р>0,05). Наряду с этим, определено повышение распространенности очень высокого уровня ОХС или тяжёлой ГХС (>7,80 ммоль/л): 0,5 и 2,0% у мужчин 2564 лет (р=0,042), в отдельных возрастных декадах эту закономерность демонстрировали только мужчины 45-54 лет: 0,5 и 5,9% (р=0,009). Таким образом, распространенность ГХС и ГХС1, включая тяжёлую ГХС, у мужчин 25-64 лет г. Томска за анализируемый период имела выраженную негативную динамику.

Выявленные закономерности диктуют настоятельную необходимость внедрения как популяционных мер профилактики ГХС, так и стратегии высокого риска по активному выявлению и лечению лиц с тяжелой ГХС, прежде всего, среди мужчин 45-54 лет.

Распространенность регулярного курения в популяционном онтогенезе у мужчин 25-64 лет г. Томска за анализируемый период оставалась стабильной. 57,2 и 55,6% (р>0,05), аналогичная ситуация определялась во всех возрастных группах (р>0,05). Установленная нами закономерность согласуется с таковой в других сибирских популяциях Вместе с тем в нашем исследовании в целом для возраста 25-64 лет установлено увеличение распространенности нерегулярного курения: 0,8 и 4,9% по данным первого и второго скринингов соответственно (р=0,001), в отдельных возрастных группах аналогичная динамика установлена у мужчин 25-34 (1,3 и 8,0, р=0,013) и 35-44 лет (1,1 и 8,1%, р=0,001) Как наши данные, так и результаты других сибирских авторов, согласуются с большинством популяционных исследований в РФ, которые свидетельствуют о том, что курение является самым распространенным ФР ИБС и других ССЗ, морфологическую основу которых составляет атеросклероз

Распространенность отдельных категорий ИМТ (нормальных значений, избыточной массы тела и ожирения) в популяционном онтогенезе у мужчин г Томска за 14 лет наблюдения оставалась стабильной как в целом для возраста 25-64 лет, так и в отдельных возрастных группах (р>0,05) В популяции частота встречаемости отдельных категорий ИМТ составила 45,9 и 45,9%, 43,3 и 40,5%, 10,8 и 13,6% для нормальных значений (<25,0 кг/м2), ИзМТ (25,0-29,9 кг/м2) и ожирения (>30,0 кг/м2) по данным первого и второго скринингов соответственно В целом доля лиц с ИМГ 25 кг/м2 и выше в обоих случаях была идентичной и составила 54,1%

По данным второго скрининга, частота встречаемости СУ и ВУ JIT в нашем исследовании составила 56,0 и 39,5% соответственно Ни СУ, ни ВУ JIT не формируют последовательного возрастного тренда в популяции Однако две возрастные группы (35-44 и 55-64 лет) в популяционном онтогенезе у мужчин 25-64 лет г Томска характеризуются достоверными отличиями в частоте встречаемости СУ и ВУ JIT Так, СУ JIT достоверно чаще встречается у мужчин 3544 лет, чем у мужчин 55-64 лет Тогда как ВУ JIT, наоборот, достоверно чаще имеют мужчины 55-64 лет, чем лица в возрасте 35-44 лет Научно-исследовательский протокол первого скрининга не включал в себя изучение JIT, в связи с чем, проведение сравнительного анализа не представляется возможным Полученные результаты показывают, что частота ВУ ЛТ по своей распространенности не уступает конвенционным ФР JIT рассматривается как независимый неконвенционный ФР ИБС и других ССЗ (Hemingway Н et al, 1999) Это обусловливает необходимость дальнейшего изучения Ж на популяционном уровне в регионе Западной Сибири, а также целесообразность проведения профилактических мер, направленных на ослабление психосоциального стресса у населения нашей страны, в том числе на локальном уровне

Динамика средних уровней и распространенности конвенционных ФР, а

также распространённость ЛТ свидетельствуют, что изменение ЭУ в благоприятную сторону (т.е. достижение большинством населения оптимальных значений риск-параметров) невозможно в рамках стратегии "высокого риска", когда в поле зрения медицинских работников находятся преимущественно лица с клинически проявленной патологией или высокими уровнями ФР. Для данной популяции, прежде всего, необходимы меры воздействия в рамках популяционной (массовой) стратегии профилактики.

Четырнадцатилетняя динамика распространенности ИБС по эпидемиологическим критериям у мужчин 25-64 лет г. Томска представлена на рисунке 3.

Рисунок 3 Четырнадцатилетняя динамика распространенности ИБС по эпидемиологическим критериям у мужчин 25-64 лет г. Томска

За анализируемый период показатели ИБСобщ., ОИБС и ВИБС оставались стабильными как в целом для возраста 25-64 лет, так и в отдельных возрастных группах (р>0,05). Не выявлены принципиальные изменения в распространенности отдельных форм ВИБС. Оценка динамики отдельных форм ОИБС показала, что распространенность в популяции определенного инфаркта миокарда (ОИМ) и безболевой формы ИБС (БИБС) также оставалась стабильной (р>0,05). В то же время за анализируемый период у мужчин 25-64 лет произошло увеличение распространенности СН практически в два раза: с 3,39 до 6,67% случаев (р=0,014). И в первом, и во втором случае преимущественно встречалась СН без ЭКГ-изменений - 2,85 и 5,11% соответственно, тогда как на СН в сочетании с ЭКГ-изменениями приходилось только 0,54 и 1,56% соответственно. Другой характерной особенностью ЭС по СН в нашем исследовании явился факт десятикратного увеличения показателя у мужчин 45-54 лет относительно предыдущей возрастной группы: 0,70 и 7,21% (р=0,001); 0,90 и 9,28% случаев (р=0,009) по данным первого и второго скринингов соответственно. Эта же возрастная группа характеризуется неблагоприятной динамикой в отношении распространенности ГХС1 и тяжелой ГХС. Именно в возрастной группе 45-54 лет отмечается

интенсивное накопление "конечных точек" в отношении распространенности ОИБС и ИБСобщ Следовательно, по частоте встречаемости ИБС этот возраст может рассматриваться в качестве сенситивного (чувствительного) периода в популяционном онтогенезе, что диктует необходимость осуществления интенсивных мероприятий по вторичной профилактике в данной группе населения и по первичной профилактике - в предшествующие десятилетия популяционного онтогенеза

Высокая распространенность ИБС по эпидемиологическим критериям в обследованной популяции согласуется с данными других сибирских исследователей, а также с результатами Всесоюзного кооперативного исследования "Эпидемиология ИБС и атеросклероза в различных регионах страны" (Константинов В.В., 1995). В то же время нами установлены особенности "популяционного диагноза" в отношении ИБС по эпидемиологическим критериям у мужчин 2564 лет г Томска, в том числе: преобладание ОИБС над ВИБС, высокая распространенность рубцовых ЭКГ-изменений и СН, низкая распространенность БИБС, а также негативный тренд в распространенности СН. В целом результаты нашего исследования выявили неблагоприятную ЭС по ИБС у мужчин 25-64 лет г Томска, что обусловлено как высокими значениями показателей ее распространенности, так и отсутствием позитивной динамики за анализируемый период

Четвертая глава "Информированность, отношение к своему здоровью и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин 25-64 лет и среди врачей первичного звена здравоохранения" включает результаты одномоментного обследования неорганизованной популяции с использованием технологии ПО и анкетирования медицинских работников

В работе показано, что мужчины 25-64 лет связывают развитие ССЗ преимущественно с нервно-психическими перегрузками (НПП) - в 91,5%- случаев, намного реже - с повышенным уровнем ОХС (ПУ ОХС) - в 41,5% случаев (р<0,05) Информированность о роли других ФР - повышенного АД (ПАД), курения, лишнего веса (ЛВ) и низкой физической активности (НФА) - не различается и составляет 70,3-74,8% (р>0,05) Менее информированы в отношении всех исследованных ФР ССЗ мужчины старшей возрастной группы 55-64 лет (р<0,05) О всех трех представителях "большой тройки" ФР ССЗ информирован только каждый третий (32,8%) мужчина в возрасте 25-64 лет У мужчин 55-64 лет показатель значимо ниже - 24,4% (р<0,05) О любых двух и одном представителе "большой тройки" ФР, независимо от возраста, информирован каждый третий (32,4%) и каждый четвертый (23,2%) мужчина соответственно Не информирован ни об одном представителе "большой тройки" ФР каждый десятый (11,6%) респондент, у мужчин 55-64 лет этот показатель составляет 21,4% (р<0,05) В работе нами показано, что информированность о ФР ССЗ в обследованной популяции зависит от СГ, в большей мере - от УО, в меньшей мере - от профессионального статуса и практически не зависит от семейного положения обследованных лиц Менее информированы в популяции мужчины с низким УО (НУО) и лица, занятые в рабочих профессиях (р<0,05) В целом информирован-

ность обследованной популяции о роли ФР ССЗ нами расценивается как удовлетворительная и низкая. Низкая - в отношении осведомленности о всех представителях "большой тройки" ФР и роли ПУ ОХС, удовлетворительная - в отношении роли курения, ЛВ, ПАД, НФА Высокая информированность характерна только в отношении НПП. Другой особенностью обследованной популяции является низкая информированность мужчин старшей возрастной группы, которая в популяции характеризуется высоким абсолютным риском сердечнососудистых катастроф. Отсутствие различий в информированности мужчин в зависимости от семейного положения может свидетельствовать об отсутствии целенаправленных программ профилактики ССЗ на семейном уровне Мужчины старшей возрастной группы, лица с НУО, и лица, занятые в рабочих профессиях, представляют собой группы "информационного риска" в связи с низкой информированностью о ФР ССЗ.

В работе исследован комплекс показателей, характеризующих отношение к профилактике ССЗ и профилактической проверке своего здоровья в возрастном аспекте и в связи с СГ в мужской популяции г. Томска. Установлено, что, несмотря на высокий УО (ВУО) обследованной популяции, истинное значение ССЗ в структуре ведущих причин смертности взрослого населения России (I место) знает только каждый третий (34,3%) мужчина в возрасте 25-64 лет. Большинство (70%) респондентов, независимо от возраста, семейного положения и профессионального статуса, считают, что заботиться о своем здоровье должны они сами и медицинские работники, реже такого мнения придерживаются мужчины с НУО (р<0,05). Однако каждый четвертый мужчина (25,2%) полагает, что заботиться о своем здоровье должен только он сам, еще 4,4% - придерживаются мнения, что "Здоровье дано от природы". Привлечение этих категорий мужчин к участию в профилактических программах потребует дополнительных усилий, так как первые в заботе о своем здоровье не ориентированы на сотрудничество с медицинскими работниками, вторые - на полезность и необходимость каких-либо профилактических мер

В пользу профилактической проверки своего здоровья однозначно положительно высказываются более 75% обследованных мужчин, еще 20,1% респондентов придерживаются также положительного, но менее категоричного мнения по данному вопросу. Каждый второй мужчина придерживается однозначно положительного мнения относительно того, что здоровый человек его возраста может избежать серьезных заболеваний, если заранее примет предупредительные меры, еще 40% респондентов выбрали вариант ответа "Скорее, да". В целом 90% респондентов ориентированы на превентивные меры для предупреждения серьезного заболевания, что также отражает профилактическую готовность обследованного населения и является благоприятным прогностическим признаком в отношении их последующего участия в превентивных мероприятиях.

Более половины (57,8%) респондентов позитивно ориентированы в отношении ЗОЖ для предупреждения серьезного заболевания, при этом каждый третий мужчина (34,7%) придерживается однозначно положительного мнения

"Да, можно", еще 23,1% - менее категоричного, но также положительного варианта ответа "Скорее, да". Полученные данные диктуют необходимость разработки и внедрения соответствующих профилактических технологий, основу которых составляет исправление деформаций современного образа жизни.

Каждый второй мужчина (48,7%) полагает, что человек лично несет ответственность за сохранение своего здоровья, этого мнения чаще придерживаются лица с ВУО (р<0,05). Вариант ответа "В некоторой степени, да" встречается в 30,0% случаев; реже - у мужчин старшей возрастной группы и у лиц, занятых в рабочих профессиях (р<0,05). Вариант ответа "В наши дни болезнь предотвратить нельзя", который изначально несет в себе отрицание полезности и целесообразности профилактических мер, в популяции встречается в 7,8% случаев. В целом доля лиц, готовых полностью или частично нести ответственность за свое здоровье, в популяции высока - 78,6%.

В случае появления сильной боли в грудной клетке, длящейся более получаса, 40,5% мужчин, независимо от СГ, считают, что необходимо "Вызвать врача или неотложную помощь", чаще за эту тактику высказываются лица в возрасте 35-44 лет (р<0,05) "Принять лекарство" и "Пойти к врачу" - такую тактику предпочитают 24,7 и 20,6% респондентов, соответственно Первую тактику чаще выбирают мужчины старше 45 лет, лица с ВУО и лица, имеющие постоянного спутника жизни (р<0,05) Вторая - не зависит от СГ обследованных, но чаще встречается у мужчин в возрасте 25-34 лет (р<0,05). В целом, обратиться за медицинской помощью ("Вызвать врача или неотложную помощь" и "Пойти к врачу") в случае появления сильной боли в грудной клетке, длящейся более получаса, считают необходимым только 60,1% опрошенных мужчин Кроме того, за неадекватную тактику ("Постараться не обращать внимания", "Затрудняюсь ответить" и "Не знаю") независимо от возраста и СГ высказывается каждый седьмой мужчина (14,3%) Выявленные закономерности диктуют необходимость разработки и внедрения в популяции с учетом возраста и СГ специальных образовательных программ, направленных на формирование адекватной тактики поведения при болевом синдроме в грудной клетке, угрожающем развитием острых коронарных катастроф

В работе проанализирован комплекс показателей, характеризующих отношение к здоровью и его самооценку (СЗ) в возрастном аспекте и в связи с СГ в мужской популяции г Томска Низкая самооценка здоровья (НСЗ), при вариантах ответов "не совсем здоров" и "болен", определяется у 64,9% обследованных мужчин Чаще НСЗ встречается у мужчин старше 35 лет, у рабочих и у лиц с НУО и СУО (р<0,05) Позитивной самооценкой здоровья (ПСЗ) характеризуется каждый третий (34,7%) мужчина, она чаще регистрируется у лиц до 35 лет, у мужчин с ВУО, а также у руководителей и служащих (р<0,05). Важным аспектом СЗ является динамика самочувствия за последние месяцы Стабильность в своем самочувствии за последние 12 месяцев отмечают 42,2% мужчин в возрасте 25-64 лет Значение показателя ниже у лиц с НУО и у мужчин, занятых в рабочих профессиях (р<0,05). Негативные изменения в своем самочувствии, независимо от СГ, отмечают 42,5% респондентов, чаще - мужчины старше 45 лет

(р<0,05) Позитивные изменения в своем самочувствии, независимо от возраста и СГ, отмечают только 6,2% мужчин. Исследование самооценки качества ночного сна показало, что независимо от возраста и СГ обследованных, плохое его качество регистрируется в 12,5% случаев. Качество ночного сна "Удовлетворительно" встречается у каждого второго респондента в возрасте 25-64 лет, значимо реже у мужчин с ВУО (р<0,05). Хорошее качество ночного сна установлено у 38,7% обследованных мужчин в возрасте 25-64 лет, реже - у лиц старше 35 лет и у лиц, занятых в рабочих профессиях (р<0,05), чаще - у лиц с ВУО (р<0,05).

Субъективное благополучие в отношении показателей собственного АД испытывают менее трети (27,8%) мужчин, характеризуя ею как "Нормальное", чаще такую самооценку имеют молодые респонденты (до 45 лет), лица с ВУО и мужчины-служащие (р<0,05). Считают свое АД повышенным 40,5% респондентов, чаще - респонденты старше 35 лет и мужчины, занятые на руководящей должности (р<0,05). Не могут указать значения собственного АД 40,0% обследованных мужчин, показатель не зависит от возраста, в то же время он выше у респондентов с НУО и СУО, а также у лиц, занятых в рабочих профессиях, и у лиц, не имеющих постоянного спутника жизни (р<0,05) По данным ПО, доля лиц, считающих свое АД повышенным, близка к распространенности АГ, установленной по результатам кардиологического скрининга. Только 18,7% мужчин знают, что им выполнялся анализ крови на содержание ОХС, реже - лица моложе 35 лет (р<0,05). Не могут указать собственные значения ОХС 97,5% мужчин.

Считают свой вес нормальным, независимо от возраста и СГ, 53,6% обследованных мужчин. "Выше нормы" оценивают его 28% респондентов, показатель выше у лиц старше 35 лет, руководителей, мужчин с ВУО, и у лиц, имеющих постоянного спутника жизни (р<0,05). Не могут указать реальные показатели своего веса 15,7% мужчин, чаще - представители крайних возрастных групп, лица с НУО и СУО, а также рабочие (р<0,05) Не знают реальные показатели своего роста 3,9% мужчин, чаще - лица старшей возрастной группы, лица, имеющие НУО и СУО, рабочие (р<0,05).

По данным ПО, курят регулярно 55,9% мужчин Показатель идентичен распространенности табакокурения по данным кардиологического скрининга. Чаще о регулярном курении сообщают респонденты моложе 45 лет, а также лица с НУО и СУО (р<0,05) Независимо от СГ, 40% обследованных мужчин расценивают свою обычную физическую активность как недостаточную, каждый пятый мужчина (19,5%) проводит свой досуг физически пассивно, каждому четвертому мужчине (24,7%) в течение последних 12 месяцев "Редко" или "Почти никогда" не удается расслабиться и отдохнуть после обычного рабочего Дня

Полученные в работе данные об информированности, отношении к своему здоровью и профилактике ССЗ среди мужчин 25-64 лет отражают существующие нужды и потребности обследованной популяции в профилактических технологиях. Сопоставление данных кардиологического скрининга и ПО позволяет считать последний доступным, дешевым и эффективным методом оперативной

оценки ЭС в неорганизованной городской популяции.

В работе изучен комплекс показателей, характеризующих информированность, отношение к своему здоровью и профилактике ССЗ среди медицинских работников первичного звена здравоохранения. При этом установлено, что подавляющее большинство (93,9%) опрошенных врачей знают, что ССЗ лидируют в структуре главных причин смертности населения; они правильно понимают цели и задачи первичной профилактики и осознают наибольший потенциал по-пуляционной стратегии в преодолении бремени ССЗ среди населения. Приоритетность ФР развития ССЗ и других неинфекционных заболеваний (НИЗ) по данным опроса врачей представлена на рисунке 4. Эта информация в нашем исследовании сообщалась респондентами в форме произвольных ответов на открытый вопрос в порядке убывания важности ФР. В структуре первых трех приоритетных ФР лидируют стресс, курение и ИзМГ/ожирения. В структуре четвертого, пятого и шестого места - НФА, злоупотребление алкоголем и неуправляемые факторы (наследственность, пол, возраст и др.) соответственно. Обращает на себя внимание, что ни АГ, ни ГХС в структуре шести приоритетных ФР ССЗ не занимают ведущего места.

В профессиональной деятельности считают наиболее важной профилактическую работу 34,3% врачей первичного звена здравоохранения, лечебно-диагностическую - 50,5% респондентов. Считают и ту, и другую работу одинаково важной 13,1% врачей. Профилактический профиль деятельности не предусмотрен должностными обязанностями у каждого десятого респондента.

Опрошенные специалисты характеризуются высокой распространенностью поведенческих и биологических ФР ССЗ. В большинстве случаев (66,7%) врачи имеют НСЗ. По данным самооценки, достаточно заботятся о своем здоровье только 2,0%; могли бы заботиться больше -55,6%; явно недостаточно - 39,4% респондентов.

35-,

25 20 15105

32,3

25,3

19,2 /-71

1 2 3 4 5

Рисунок 4 Приоритетность ФР развития ССЗ и других НИЗ по данным опроса

врачей

Установлена низкая осведомленность врачей в отношении современных критериев таких ФР ССЗ как ГХС (23,2%), пшершикемия (21,2%), ИзМТ (23,1%), НФА (11,1%). В то же время большинство специалистов правильно ориентированы в отношении современных критериев АГ - в 72% случаев, физиологической нормы потребления поваренной соли - в 71,7%, а также в отношении тактики для курящих пациентов - в 89,9% случаев. Считают необходимым воздействие на ФР при лечении ССЗ 96% специалистов.

Анализ частоты назначения врачами наиболее распространенных рутинных методов профилактического обследования показал, что измеряют АД у всех пациентов независимо от цели их визига - 96% респондентов. Определяют ОХС крови всем пациентам независимо от цели их визита - 21,2%, ежегодно только у группы риска - 63,6%, только при наличии жалоб у пациента - 14,1%, практически никогда - 2,0% врачей Весо-ростовые показатели у всех пациентов, независимо от цели их визита, оценивает только каждый второй опрощенный врач. Индекс Кетле для оценки массы тела пациентов используют в своей работе 43,4% респондентов Тест толерантности к шюкозе, ЭКГ, осмотр глазного дна и определение суммарного коронарного риска назначают преимущественно при наличии каких-либо жалоб или у лиц группы риска

Врачи недостаточно вовлечены в профилактическое консультирование населения по ФР ССЗ Только каждый четвертый-пятый врач, постоянно как на приеме, так и вне его, и менее половины - постоянно только в рамках приема, проводят профилактическую работу в отношении отказа от курения, рационального питания, снижения ИзМТ, повышения ФА, снижения потребления алкоголя Реже всего опрошенные специалисты оказывают профилактические консультации по контролю стресса, несмотря на то, что именно его они ставят на первое место в иерархии наиболее важных ФР развития ССЗ Причинами, препятствующими такой работе, по мнению врачей, являются отсутствие необходимых методических материалов - в каждом третьем случае, противоречивые и неконкретные рекомендации по профилактике заболеваний - в 59,6%, недостаток времени - в 28,3%, недостаточный интерес и нежелание тратить на профилактику силы и время со стороны пациентов - в 46,5% случаев Большинство медицинских работников (75%) считают, что вопросы профилактики ССЗ следует лучше преподавать в медицинских ВУЗах и на циклах последипломного усовершенствования

Полученные результаты свидетельствуют о том, что существующая практика профилактики ССЗ в деятельности врачей первичного звена здравоохранения не адекватна выявленной нами потребности в профилактической помощи у мужчин 25-64 лет г. Томска. Полученные результаты демонстрируют упущенные существующей системой здравоохранения возможности в профилактике ССЗ Специфика организации профессиональной деятельности специалистов первичного звена здравоохранения, отсутствие у них необходимых знаний и навыков не позволяет им эффективно решать насущные проблемы общественного здоровья в части эпидемиологического надзора и профилактики ССЗ. Единичные исследования, ранее выполненные среди врачей сибирского региона, также

продемонстрировали низкий уровень их подготовки в вопросах профилактики ССЗ и других НИЗ и недостаточную вовлечённость в профилактическое консультирование пациентов. Сходные закономерности в последние годы были установлены и среди медицинских работников других регионов РФ.

Пятая глава посвящена закономерностям формирования риска смертности от ИБС, ССЗ и от всех причин у мужчин 25-64 лет по данным 19-летнего проспективного когортного исследования. В структуре общей смертности (ОС) представителей популяционной когорты лидируют ССЗ с удельным весом 44,4% случаев. На долю онкозаболеваний приходится 20,8%, на долю травм, отравлений и суицидов - 19,1%, на другие причины - 15,7% случаев. В структуре смертности от ССЗ наибольший удельный вес приходится на ИБС - 61%. Удельный вес ИБС в структуре ОС составляет 27,1%, что выводит её на первое место при анализе всех "конечных точек".

На рисунке 5 представлены показатели кумулятивной смертности представителей популяционной когорты зависимости от исходного возраста обследованных. За период проспективного наблюдения умер каждый пятый (19,46%) мужчина, в том числе от ССЗ умерли 8,64%, от ИБС - 5,27% мужчин.

Данные рисунке 6 отражают инцидент смертности (ИС) представителей популяционной когорты в зависимости от исходного возраста мужчин. Показатели ИС демонстрируют скорость, с какой представители популяционной когорты выбывают из популяции на 1 ООО обследованных в год, они составляют в нашем исследовании 11,5; 5,11 и 3,12 случаев на 1 ООО ЧЛН от всех причин, ССЗ и ИБС соответственно.

Рисунок 5 Кумулятивные показатели ОС, смертности от ИБС и ССЗ в зависимости от исходного возраста мужчин

Показатели кумулятивной смертности и ИС от всех трёх категорий причин положительно ассоциируются с исходным возрастом мужчин (р<0,05). Для ССЗ и всех причин эта взаимосвязь определяется во всём диапазоне анализируемого возраста, для ИБС - на протяжении первых трех возрастных групп. Сопоставление полученных результатов с данными литературы позволяет заключить, что в большинстве отечественных проспективных когортных исследований определены более низкие показатели инцидента смертности, чем у муж-

чин 25-64 лет г. Томска.

Рисунок 6 Инцидент ОС, смертности от ИБС и ССЗ в зависимости от исходного

возраста мужчин

Средний возраст наступления смерти в нашем исследовании равен 59,2; 60,2 и 61,8 лет от всех причин, ИБС и ССЗ соответственно. Потерянные годы потенциальной жизни (ПГПЖ) в результате преждевременной смерти представителей популяционной когорты составляют: от всех причин - 5302,8; от ССЗ -2354,4 и от ИБС - 1436,4 человеко-лет.

В работе изучена интенсивность формирования "конечных точек" в отношении ОС, смертности от ИБС и ССЗ в зависимости от конвенционных и неконвенционных ФР. Для оценки их вклада в риск формирования смертности мы использовали несколько подходов: 1) исследовали функции выживаемости мужчин 25-64 лет с разным градиентом показателя (метод множительных оценок Каплана-Мейера); 2) определяли влияние отдельных факторов на интенсивность формирования конечных точек через показатель ОР (метод однофактор-нош регрессионного анализа пропорционального риска Кокса); 3) рассчитывали значения АР и ПАР для каждого исследуемого параметра; 4) изучали вклад комплекса показателей в ИР ОС, смертности от ИБС и ССЗ (метод многофакторного регрессионного анализа пропорционального риска Кокса).

В работе доказано, что выживаемость мужчин 25-64 лет г. Томска зависит от СГ, формируемого УО, профессиональным статусом и семейным положением. В отношении ОС установлен СГ, формируемый бытовыми условиями. В таблице 1 представлены обобщенные данные о влиянии неконвенционных ФР на 19-летнюю выживаемость популяционной когорты. В зависимости от УО лучшая выживаемость в отношении всех трех категорий причин смертности определяется у лиц с ВУО, хуже выживаемость - у мужчин с СУО, наиболее неблагоприятный профиль функции выживаемости имеют лица с НУО (р<0,05). В зависимости от профессионального статуса лучший профиль функции выживаемости в отношении всех трёх категорий причин смертности демонстрируют мужчины-служащие, худший - рабочие (р<0,05). В отношении ОС мужчины-руководители также характеризуются лучшей выживаемостью, чем рабочие

(р<0,05).

Таблица 1 - Влияние неконвенционных факторов на 19-летнюю выживаемость

Факторы и их градиент Вероятность случайных различий в функциях выживаемости для случаев смерти от ИБС от ССЗ от всех причин

1 Образование: высокий, средний, низкий уровень р=0,025 р=0,002 р<0,001

2 Профессиональный статус, руководители, служащие, рабочие р=0,004 р=0,001 р<0,001

3 Семейное положение: наличие/отсутствие постоянного спутника жизни р<0,001 р<0,001 р<0,001

4 Бытовые условия, наличие /отсутствие отдельного жилья р=0,164 р=0,131 р=0,001

Примечание - здесь и далее проверка статистических гипотез проведена с использованием объединенного стратифицированного по возрасту логрангового теста

Существенное влияние на выживаемость представителей популяционной когорты оказывает семейное положение, при этом мужчины, не имеющие постоянного спутника жизни, имеют худшую выживаемость на предстоящие годы жизни (р<0,05). В нашем исследовании для случаев смерти от ИБС и ССЗ социальный градиент, формируемый бытовыми условиями, не влияет на выживаемость представителей популяционной когорты (р>0,05) В то же время в отношении ОС наличие отдельного жилья прогнозирует лучшую выживаемость мужчин на предстоящие годы жизни (р<0,05).

Выживаемость в зависимости от УО и профессионального статуса для случаев смерти от ССЗ у мужчин 25-64 лет представлена на рисунке 7

1 оо- 1 00-

служащие

0 55- ВУО 0«5-

X

0 90- X

\ СУО 3 0 30- ^^•-«уководитель

085- 1 \ \

3

о: 0 85-

оэо- с

^ НУО й V

0 75- Объединённый логранговый тест 0 80- Объединённый логрангсвый тест Ч,

р=0,002 р-0,001 рабочие

0 70-

0 75-

ООО 5,00 шоо 1500 :ооо »со

Длительность проспективного наблюдения, лет

Длительность проспективного наблюдения, пет

Рисунок 7 Выживаемость мужчин 25-64 лет при ССЗ в зависимости от УО и профессионального статуса

Количественные характеристики риска смертности (ОР, АР, ПАР), обусловленного неконвенционными факторами, представлены в таблице 2. Наибольшая величина ОР смертности от ИБС и ССЗ определяется в случае экспозиции такого фактора как отсутствие постоянного спутника жизни. При экспозиции НУО и занятости в рабочих профессиях ОР сердечно-сосудистой смертности ниже Однако с учетом значений ПАР именно занятость в рабочих профессиях дает наибольшую дополнительную смертность в популяции, так как доля таких лиц в популяции велика - более 43%. Доля лиц, не имеющих постоянного спутника жизни, и лиц с НУО значительно меньше - 14 и 16% соответственно. Интенсивность формирования ОС по значению показателя ОР выше при экспозиции низкого УО. Однако с позиций ПАР ситуация складывается хуже в случае занятости мужчин в рабочих профессиях и среднего УО, что имеет важное значение с позиций общественного здравоохранения Полученные результаты свидетельствуют о том, что внутри популяции имеются существенные различия по показателям смертности населения, дифференцированного по УО, профессиональному статусу, семейному положению и бытовым условиям

Таблица 2 - Неконвенционные факторы и риск 19-летней смертности

Факторы ИБС ССЗ Все причины (ОС)

ОР АР ПАР ОР АР ПАР ОР АР ПАР

Высокий УО Средний УО Низкий УО I 1,83 0 0,45 0 0,12 1 1,55 1,89 0 0,35 0,47 0 0,19 0,12 1 1,74 2,29 0 0,43 0,56 0 0,25 0,17

Служащие Рабочие I 1,99 0 0,50 0 0,30 I 1,87 0 0,46 0 0,27 I 1,92 0 0,48 0 0,29

Есть спутник жизни Нет спутника жизни 1 2,68 0 0,63 0 0,19 1 2,11 0 0,53 0 0,14 I 1,96 0 0,49 0 0,12

Есть отд жилье Нетотд жилья I 1,58 0 0,37 0 0,12

Примечание - здесь и далее. ОР - относительный риск, АР - атрибутивный риск, ПАР -популяционный атрибутивный риск

В таблице 3 представлены данные о влиянии конвенционных ФР на 19-летнюю выживаемость представителей популяционной когорты. Наличие АГ и ИБС по эпидемиологическим критериям, а также регулярное курение прогнозируют более низкую выживаемость мужчин, и, соответственно, более высокую смертность от ИБС, ССЗ и всех причин с максимальным уровнем статистической значимости (р<0,001) Сходным прогностическим действием для всех трех категорий причин смертности обладают также повышенные уровни САД и ДАД, а также отдельные составляющие диагноза ИБС по эпидемиологическим критериям - СН и ишемические ЭКГ-изменения (р<0,001) Наряду со статусом прения прогностическим весом обладает ИК При этом худшая выживаемость при ИБС определяется при любой ИК; при ССЗ и всех причинах - при средней

и высокой ИК. ГХС прогнозирует худшую выживаемость для случаев смерти от ИБС (р=0,005), а ИМТ<21,0 кг/м2 - для случаев смерти от всех причин (р=0,005).

Таблица 3 - Влияние конвенционных факторов на 19-летнюю выживаемость

Факторы и их градиент Вероятность случайных различий в функциях выживаемости для случаев смерти от ИБС от ССЗ от всех причин

АГ по эпид критериям (АД > 140/90 мм рт. ст): есть, нет р<0,001 р<0,001 р<0,001

САД: <140 и >140 мм рт ст. р<0,001 р=0,001 р<0,001

ДАД <90 и >90 мм рт. ст р<0,001 р<0,001 р<0,001

Статус курения не курит, курит иногда, курит регулярно р<0,001 р<0,001 р=0,001

Интенсивность курения: нулевая, низкая, средняя, высокая р<0,001 р<0,001 р=0,001

ОХС: <5,2 и >5,2 ммоль/л р=0,005 р=0,144 р=0,593

ИМТ низкий, нормальный, ИзМТ, ожирение р=0,507 р=0,509 р=0,005

СН по эпид критериям есть, нет р<0,001 р<0,001 р=0,003

ЭКГ - изм есть, нет р<0,001 р<0,001 р<0,001

ИБС по эпид критериям есть, нет р<0,001 р<0,001 р<0,001

Количественные характеристики риска смертности (ОР, АР, ПАР), обусловленного конвенционными факторами, представлены в таблице 4

Таблица 4 - Конвенционные факторы и риск 19-летней смертности

Факторы ИБС ССЗ Все причины (ОС)

ОР АР ПАР ОР АР ПАР ОР АР ПАР

Нет АГ Есть АГ I 2,05 0 0,51 0 0,32 1 2,22 0 0,55 0 0,35 I 1,66 0 0,40 0 0,23

ОХС<5,2 ммоль/л ОХС>5,2 ммоль/л I 1,90 0 0,47 0 0,31

Не курит Курит регулярно I 3,13 0 0,68 0 0,54 I 2,13 0 0,53 0 0,39 I 2,06 0 0,51 0 0,37

ИМТ (21-24,99) ИМТ <21,00 1 1,55 0 0,35 0 0,05

Нет ИБС Есть ИБС 1 2,61 0 0,62 0 0,19 1 2,63 0 0,62 0 0,19 1 1,73 0 0,42 0 0,09

Из ФР, которые традиционно позиционируются как "большая тройка", наи-

более значительно повышает ОР смертности от ИБС регулярное курение - в 3,13 раза. Значение АР в этом случае составляет 0,68, что расценивается как высокая степень этиологической обусловленности данного фактора (Косарев В.В и соавт., 2008) в формировании смертности от ИБС. С учетом высокой распространенности курения в популяции (=56%), ПАР смертности, им обусловленный, равен 0,54. Количественные характеристики риска смертности, детерминированного курением, закономерно выводят этот ФР в разряд ведущих по формированию негативной ЭС по ИБС в обследованной популяции Риск коронарной смертности, обусловленный АГ и ГХС, также значителен, величины показателей близки между собой, но существенно ниже, чем в случае с курением. В целом, курение, АГ и ГХС формируют большую долю добавочной популяци-онной смертности от ИБС у мужчин трудоспособного возраста г. Томска Следовательно, эффективное управление только этими тремя ФР среди населения позволит существенно улучшить ЭС в отношении коронарной смертности в популяции Анализ риска смертности, обусловленного ИК, показал, что в отношении ИБС прямой дозозависимый эффект в обследованной популяции отсутствует Так, минимальное значение ОР смертности определяется для низкой ИК -2,19, промежуточное - для высокой ИК - 3,05, а максимальное - в случае средней ИК - 3,46. Диагноз ИБС по эпидемиологическим критериям, установленный на этапе исходного кардиологического скрининга, повышает ОР коронарной смертности в 2,61 раза, отдельные составляющие этого диагноза - СН и ишемические ЭКГ-изменения - в 2,75 и 2,68 раза, соответственно Сопоставление значений ПАР, обусловленного ИБС по эпидемиологическим критериям и исследованными конвенционными ФР, свидетельствует, что наибольшим потенциалом для снижения смертности от ИБС в данной популяции обладает первичная профилактика Выявленные закономерности согласуются с данными зарубежных авторов о том, что снижение смертности в развитых странах произошло преимущественно за счет снижения частоты новых случаев заболеваний и в меньшей степени - вследствие улучшения качества лечения уже заболевших лиц Вместе с тем эффективные программы вторичной профилактики ИБС позволят снизить ПАР смертности, обусловленный этим заболеванием

Риск смертности от ССЗ повышается в случае АГ, регулярного курения и статуса ИБС по эпидемиологическим критериям (табл. 4) ГХС и отдельные категории ИМГ не влияют на интенсивность формирования риска сердечнососудистой смертности (р>0,05) В зависимости от ИК риск смертности повышается в случае средней (2,43) и высокой (2,03) интенсивности Как и в предыдущем случае, не установлен прямой дозозависимый эффект между ИК и риском смертности от ССЗ

Риск ОС возрастает в случае АГ, регулярного курения, низких значений ИМГ и диагноза ИБС по эпидемиологическим критериям (табл 4) По результатам нашего исследования ГХС, а также низкая ИК не влияют на интенсивность формирования риска ОС (р>0,05) В то же время риск ОС возрастает в случае средней (ОР=2,05) и высокой (ОР=2,27) ИК, демонстрируя в данном случае прямой дозозависимый эффект между риском смертности и количеством

выкуриваемых сигарет/папирос в день.

В работе изучен одновременный эффект комплекса показателей на формирование интегрального риска смертности (ИРС) от ИБС, ССЗ и всех причин (ОС) в обследованной популяции В таблице 5 представлены статистические характеристики предикторов, формирующих ИРС в популяции по результатам многомерного моделирования.

Для случаев смерти от ИБС построили две модели' ИРСИкп на основном массиве данных (2523 чел.) и ИРСикл на массиве данных численностью 1188 человек, включавшем переменную ОХС В многофакторную прогнозную модель ИРСибс2входят четыре предиктора: курение (ОР=4,05; ДИ: 2,30-7,14), ИБС по эпидемиологическим критериям (ОР=3,20; ДИ- 1,96-5,17), ОХС (ОР=1,38; ДИ: 1,09-1,74) и САД (ОР=1,02, ДИ 1,01-1,04). Результаты моделирования ИРСиес2 доказывают, что ГХС является независимым предиктором смертности от ИБС в обследованной популяции.

Результаты много факторного моделирования показали, что отсутствие постоянного спутника жизни, курение (статус - для смертности от ИБС и ОС, интенсивность - для смертности от ССЗ), ИБС по эпидемиологическим критериям, уровень САД и возраст являются независимыми предикторами, формирующими долгосрочный ИРС от ИБС, ССЗ и всех причин среди мужского населения г Томска Кроме того, на величин}' ИРСИбс2 влияет уровень ОХС, а на величину ИРСос - экспозиция НУО и СУО и индекс массы тела.

В работе представлены уравнения ИРС от ИБС (ИРСИвс1 и ИРСивсг), ССЗ и всех причин Для каждого представителя популяционной когорты (2 523 мужчин) рассчитывали индивидуальные значения ИРСИБСЬ ИРСИбс2, ИРСссз и ИРСос на предстоящие годы жизни по результатам исходного кардиологического скрининга С целью категориальной оценки ИРС провели структурный анализ вариационного ряда значений каждого показателя с выделением квартилей. По градиенту ИРС от первого к четвертому квартилю исследовали абсолютный риск, ОР и АР общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ На основании полученных результатов определили критерии ИРС для выделения категорий низкого, пониженного, среднего и высокого риска общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ Нами показано, что большинство смертных случаев, состоявшихся в популяционной когорте за период проспективного наблюдения, приходится на мужчин, отнесенных к четвертому квартилю распределения ИРС, - категории значений показателя, прогнозирующей высокий риск смертности Так, на четвертый квартиль распределения ИРСИбс1 и ИРСИвс2 приходятся 59 и 61% всех смертных случаев от ИБС, на четвертый квартиль ИРСссз -65% всех смертных случаев от ССЗ, на четвертый квартиль распределения ИРСос - 56% смертных случаев от всех причин В работе проведен анализ функций кумулятивной выживаемости мужчин, дифференцированных в соответствии с категориями значений ИРС от ИБС, ССЗ и всех причин

Таблица 5 - Статистические характеристики предикторов, формирующих ИРС по данным многомерного моделирования

N Предикторы [3- коэффициент . х2 .. Р _ ОР 95%ДИ

Интегральный риск смертности от ИБС (ИРСибс )

1 САД 0,016 15,368 <0,001 1,016 1,008-1,025

2 ИБС по эпид критериям 0,825 15,961 <0,001 2,281 1,522-3,418

3 Регулярное курение 1,252 34,848 <0,001 3,496 2,307-5,298

4 Возраст 0,101 10,130 0,001 1,106 1,039-1,177

5 Отсутствие спутника жизни 0,834 12,126 <0,001 2,304 1,440-3,685

Интегральный риск смертности от ССЗ (ИРССсз)

1 САД 0,022 52,974 <0,001 1,023 1,017-1,029

2 ИБС по эпид критериям 0,850 28,730 <0,001 2,339 1,714-3,191

3 Интенсивность курения 1-9 сиг/день (ИК1) 0,481 4,108 0,043 1,617 1,016-2,575

4 Интенсивность курения 10-19 сиг /день (ИК2) 1,210 43,673 <0,001 3,352 2,342-4,799

5 Интенсивность курения >20 сиг /день (ИКЗ) 0,846 21,801 <0,001 2,330 1,634-3,324

6 Возраст 0,108 18,292 0,004 1,114 1,060-1,170

7 Отсутствие спутника жизни 0,532 6,823 0,009 1,703 1,142-2,538

Интегральный риск общей смертности (ИРСос)

1 САД 0,018 67,728 <0,001 1,018 1,014-1,022

2 ИБС по эпид критериям 0,381 9,818 0,002 1,464 1,153-1,858

3 ИМТ -0,037 7,084 0,008 0,963 0,937-0,990

4 Курит регулярно 0,674 42,923 <0,001 1,962 1,604-2,400

5 Возраст 0,049 8,562 0,003 1,050 1,016-1,085

6 Отсутствие спутника жизни 0,573 17,572 <0,001 1,773 1,356-2,317

7 Низкий уровень образования (НУО) 0,534 18,117 <0,001 1,706 1,334-2,182

В Средний уровень образования (СУО) 0,387 10,498 0,001 1,472 1,165-1,861

Выявленные закономерности в отношении выживаемости мужчин, дифференцированных по величине показателя ИРСссз, представлены на рис. 8. Доля выживших мужчин, отнесенных к четвертому квартилю распределения значений показателя, - категории высокого риска смертности - на 40% меньше, чем среди представителей первого квартиля

1 0- 1 1щ" \ 2

0 9- Л^д _3

x д 08-ю Квартили ИРСссз ^^

* 2 Г" 1 - низкий риск ^ 2 - пониженный риск 3 - средний риск 4 - высокий риск 1 4

06- р<0,001

0 5-

ооо 500 1000 1 5 00 20 00 25 00

Длительность проспективного наблюдения, годы

Рисунок 8 Выживаемость мужчин 25-64 лет в зависимости от квартиля распределения ИРСссз

Представленная в работе количественная и качественная оценка риска смертности, детерминированного включенными в исследование показателями, позволяет дифференцированно решать проблемы управления риском, профилактики, лечения и реабилитации здоровья у мужчин экономически активного возраста

Глава 6 "Обсуждение результатов исследования" посвящена анализу полученных данных и включает краткое заключение

Таким образом, выполненное исследование позволило провести комплексную оценку популяционных закономерностей сердечно-сосудистого риска у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири.

ВЫВОДЫ

1 Дескриптивная модель сердечно-сосудистого популяционного риска у мужчин 25-64 лет г Томска за период 1981-1995 гг характеризуется стабильно высокой распространенностью АГ, регулярного курения, избыточной массы тела/ожирения, ИБС по эпидемиологическим критериям, увеличением в популяции доли лиц с изолированной систолической АГ, ГХС, курящих нерегулярно, с признаками стенокардии напряжения по эпидемиологическим критериям. Высокий уровень личностной тревожности не уступает по распространенности конвенционным факторам риска,

2 Мужчины 25-64 лет г. Томска характеризуются удовлетворительной и низкой информированностью о факторах риска ССЗ и собственных парамет-

31

рах здоровья, высокой распространенностью низкой самооценки здоровья. Мужчины старшей возрастной группы, лица, занятые в рабочих профессиях, и лица с низким уровнем образования составляют группы "информационного риска". Независимо от возраста и социального градиента, обследованная популяция демонстрирует высокую готовность нести ответственность за свое здоровье и участвовать в профилактических мероприятиях.

3 Подавляющее большинство (93,9%) медицинских работников первичного звена здравоохранения позитивно относятся к проведению профилактических мероприятий среди населения, в то же время они мало вовлечены в профилактическое консультирование пациентов по факторам риска ССЗ; имеют недостаточный, а по ряду позиций и низкий уровень знаний в отношении приоритетности ФР ССЗ и их современных критериев Медицинские работники характеризуются высокой распространенностью поведенческих и биологических ФР ССЗ, недостаточной заботой о своем здоровье, высокой встречаемостью низкой самооценки здоровья

4 У мужчин 25-64 лет г. Томска по данным 19-летней когортной оценки определяются высокие показатели инцидента общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ Прогностически значимые параметры социального градиента (СГ) в порядке убывания значений популяционного атрибутивного риска ранжируются следующим образом. 1) для смертности от ИБС - СГ "рабочие", отсутствие постоянного спутника жизни, низкий УО, 2) для смертности от ССЗ - СГ "рабочие", средний УО, отсутствие постоянного спутника жизни, низкий УО, 3) для ОС - СГ "рабочие", средний УО, низкий УО, отсутствие постоянного спутника жизни, отсутствие отдельного жилья

5 Конвенционные факторы риска и ИБС по эпидемиологическим критериям обладают долгосрочной прогностической ценностью для всех трех исследованных причин смертности в обследованной популяции. Прогностически значимые параметры в порядке убывания значений популяционного атрибутивного риска ранжируются следующим образом: 1) для смертности от ИБС - курение, АГ, ГХС, ИБС по эпидемиологическим критериям, 2) для смертности от ССЗ - курение, АГ, ИБС по эпидемиологическим критериям, 3) для ОС - курение, АГ, ИБС по эпидемиологическим критериям, низкая масса тела. Курение является наиболее важной детерминантой, определяющей степень эпидемиологического неблагополучия в отношении риска смертности от ИБС, ССЗ и всех причин у мужчин 25-64 лет г. Томска

6 Разработанные многофакторные модели основаны на независимом вкладе курения, отсутствия постоянного спутника жизни, ИБС по эпидемиологическим критериям, уровня САД и возраста - предикторов, проявляющих универсальные прогностические свойства в отношении риска 19-летней смертности от всех трех исследованных причин. В многофакторную модель риска общей смертности, кроме того, входят низкий и средний уровни образования и индекс массы тела ГХС является независимым предиктором риска смертности от ИБС в обследованной популяции Верхний квартиль

распределения интегрального риска смертности идентифицирует более 60% состоявшихся в когорте случаев смерти от ИБС и ССЗ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Эпидемиологические особенности дескриптивной модели сердечнососудистого популяционного риска у мужчин 25-64 лет г. Томска обосновывают настоятельную необходимость внедрения программ массовой (по-пуляционной) профилактики ССЗ у данного контингента населения. При реализации мероприятий Национального приоритетного проекта "Здоровье" в Томске в части эпидемиологического надзора и профилактики ССЗ необходимо учитывать установленные закономерности Создание для взрослого населения города информационно-образовательных технологий по профилактике ССЗ должно приоритетно ориентироваться на потребности групп "информационного риска" в популяции - мужчин в возрасте 55-64 лет, лиц, занятых в рабочих профессиях, и лиц, имеющих низкий уровень образования

В первичном звене здравоохранения необходимо создать инфраструктуру, способную обеспечить для всех категорий мужского населения города доступность профилактических технологий по определению и мониторирова-нию индивидуального коронарного риска и соответствующего консультирования С этой целью целесообразно внедрить организационные технологии типа модели кабинета "Здоровое сердце", а также паспорт коронарного здоровья жителя г. Томска.

Алгоритмы для определения интегрального риска смертности рекомендуется использовать в практическом здравоохранении для идентификации мужчин с высоким риском смерти с целью оказания им адресной информационно-образовательной, социально-психологической, профилактической и лечебной помощи На уровне популяции результаты математического моделирования рекомендуются для оценки ожидаемого снижения смертности при определенном уменьшении уровней ФР в ходе реализации профилактических мероприятий

Эпидемиологические критерии ИБС, выявляемые с помощью стандартизованных методов опроса на стенокардию напряжения и ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях, обладают прогностической значимостью для ОС, смертности от ИБС и ССЗ, вследствие чего рекомендуется их использовать при профилактических осмотрах мужского населения и отборе лиц трудоспособного возраста, подлежащих углубленному обследованию и диспансеризации. Особое внимание следует уделить мужчинам в возрасте 45-54 лет, в котором отмечается пиковая распространенность ИБС и смертность от нее.

Принимая во внимание средний возраст умерших, а также количество потерянных лет потенциальной жизни в результате преждевременной смертности представителей популяционной когорты, необходимо обеспечить

эпидемиологический надзор и расследование каждого случая преждевременной смерти у мужчин 25-64 лег в результате ССЗ, с этой целью в городе необходимо внедрить Регистр смертных случаев.

7 Применение популяционных подходов в профилактике ССЗ и их непосредственное внедрение в практику здравоохранения требует значительной переориентации в подготовке медицинских кадров, для чего необходима подготовка специалистов первичного звена здравоохранения по разделу "эпидемиология и профилактика ССЗ" на до- и последипломном этапах обучения. Выявлена необходимость разработки и внедрения программ реабилитации коронарного здоровья для медицинских работников.

8 Низкую массу тела (ИМТ<21 кг/м2) следует рассматривать в качестве маркера повышенного риска общей смертности у мужчин 25-64 лет Необходимы дальнейшие научные исследования для определения критериев оптимальных значений индекса массы тела в данной популяции.

9 Стандартизованная методология и накопленные информационно-аналитические базы данных одномоментных популяционных исследований необходимы для продолжения объективного мониторирования эпидемиологической ситуации в отношении ССЗ в мужской популяции города Оценку эпидемиологической ситуации по ССЗ следует проводить не реже одного раза в пять лет путем обследования репрезентативных групп населения по программе стандартизованного кардиологического скрининга с включением психосоциальных детерминант ПО населения рекомендуется в качестве доступного, дешевого и эффективного метода оперативной оценки эпидемиологической ситуации по ССЗ в неорганизованной городской мужской популяции с высоким уровнем образования. Информационно-аналитическая база данных когоргнош исследования необходима для уточнения прогнозных оценок конвенционных и неконвенционных ФР в формировании смертности по мере увеличения срока проспекции

Сппсок опубликованных работ по теме диссертации

1 Мобильная автоматиированная система оказания кардиологической помощи (МАСКАП) в условиях низкой плотности проживания населения [Текст] методические рекомендации МЗ РСФСР / Е.Ф Левицкий, А А Кашкан, В И. Кун, А Н Мурованный, И А. Трубачева, ТВ Ожигова, В В Мурзин -Томск, 1988 -45 с.

2 Разработать и внедрить организационные и методические основы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях типового региона Сибири [Текст] . Отчет о НИР (заключ) : 006 / НИИ кардиологии ТНЦ АМН СССР ; рук. ЕФ. Левицкий ; исполн. СМ. Хлынин, ИН Конобеевская, И.А. Трубачева, ТВ Ожишва, А А. Шикунов, ИН Мордовский - Томск, 1991 - 337 с - Библиогр • с 186-190. - №ГР 01870012252. -Инв. №029 20012060

3 Эпидемиология ишемической болезни сердца у взрослого населения Томска [Текст] : Отчет о НИР (заключ) • 076 / ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО

РАМН ; рук. И.А. Трубачева , исполн.: O.A. Перминова, H H. Долгополова, C.B. Шатров, MB. Чикурова, Н.М Желгоношва. - Томск, 1996. - 148 с. -Библиогр.: с 128-143.-№ГР 01940003818 -Инв №029.70003279.

4 Трубачева, И.А. Информированность взрослого населения по современным аспектам проблемы сердечно-сосудистых заболеваний, отношение к профилактике (популяционное исследование) [Текст] / И.А Трубачева, O.A. Перминова // Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний : Тез науч. конф. - Новосибирск, 1996. - С. 212-213.

5 Trubacheva, I.A. The role of post questionnary in express-diagnosis of psychological risk factors of cardio-vascular disease in population [Text] / I A. Trubacheva, O.A. Perminova // Abstracts of the Eur. Soc. of Cardiology -United Kingdom, August 25-29, 1996

6 Здоровье населения - основополагающая и неотъемлемая часть социального и экономического развития Томской области : Информационное письмо [Текст] / Трубачева И.А., Карпов Р.С, Перминова О.А, Г.Г. Перемигин, А.Н Мурованный, С М. Хлынин - Томск, 1997 - 16 с.

7 Перминова, О А. Факторы риска в мужской неорганизованной популяции Томска [Текст] / OA. Перминова, ILA Трубачева И Актуальн проблемы кардиологии : Тез докл регион, науч.-практ конф. - Томск, 1997. - С. 1213.

8 Трубачева, И.А. Распространенность ИБС и ее отдельных форм в мужской неорганизованной популяции Томска [Текст] / И А Трубачева, О А Перминова // Актуальн. проблемы кардиологии : Тез. докл регион науч-практ конф - Томск, 1997 - С. 15-16.

9 Трубачева, И А. Распространенность различных форм болевого синдрома в грудной клетке у мужчин и женщин 25-64 лет по данным почтового опроса [Текст] / И.А Трубачева, О А Перминова // Актуальн. проблемы кардиологии Тез. докл регион науч-практ. конф. - Томск, 1997. - С. 16-17.

10 Трубачева, И.А. Изучение распространенности табакокурения в неорганизованной популяции с использованием почтового опроса населения [Текст] / И А. Трубачева, О А Перминова // Актуальн проблемы профилактики неинфекц заболеваний Тез Всерос науч конф с междунар участием. -М., 1997.-С. 156.

11 Разработка информационных и лечебно-профилактических технологий, направленных на снижение распространения артериальной гипертонии и ее осложнений у населения Томской области [Текст] : отчет о НИР (заключ.) : научно-практическое задание по заказу Администрации Томской области согласно постановлению Главы Администрации Томской области от 05.12.1997 г №355 по результатам второго конкурса научных разработок Томской области / ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН , рук PC Карпов , исполн.: И.А. Трубачева, О А. Перминова, Ю.И. Зяблов, В Ф. Мордовии -Томск, 1998. - 29 с. - Библиогр . с 19-21.

12 Разработать и внедрить научно-обоснованную модель профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на коммунальном уровне в экологических

условиях Западной Сибири (на примере Томской области) [Текст] : отчет о НИР (заключ ) : региональный демонстрационный проект по линии Государственной научно-технической программы "Здоровье населения России" / ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН ; рук P.C. Карпов ; исполн.: И.А. Трубачева, И Н. Конобеевская, О А Перминова, Ю.И. Зяблов, И.А Ковалев -Томск, 1998. -32 с

13 The second antismoking campaign in the Tomsk region [Text] / IN. Kono-beevskaya, I.A. Trubacheva, S V. Shatrov, R.S. Karpov // Tobacco or Health • Abstracts 2nd Eur. Conf - Spam, 1999. -№513.

14 Trubacheva, I.A "Quit and Win 98" in Tomsk: Participant description [Text] / IA Trubacheva, S V Shatrov, I N. Konobeevskaya // Tobacco or Health . Abstracts 2nd Eur. Conf - Spain, 1999 -№304

15 Trubacheva, I.A. Prevalence of smoking in unorganized population as a marker of coronary heart diseases risks [Text] / IA Trubacheva, S V. Shatrov, О A Perminova // Tobacco or Health : Abstracts 2nd Eur. Conf. - Spain, 1999. -№788

16 Трубачева, И.А Встречаемость болевого синдрома в грудной клетке у мужчин 25-64 лет по данным эпидемиологического исследования [Текст] / И А Трубачева, О.А Перминова // Актуальн проблемы кардиологии : Тез докл науч-практ конф с междунар. участием - Тюмень, 1999 -С 105-107.

17 Трубачева, И.А. Эпидемиологическое изучение ишемической болезни сердца и основных факторов риска в открытой популяции [Текст] / И.А Трубачева, О А. Перминова // Актуальн проблемы кардиологии Тез докл. науч -практ конф. с междунар участием - Тюмень, 1999 - С 107108

18 Трубачева, И.А. Популяционные аспекты артериальной гипертонии у взрослого населения г. Томска [Текст] / И А Трубачева, О А Перминова // Актуальн проблемы кардиологии Тез докл науч -практ. конф. с междунар участием -Тюмень, 1999 -С 108-109

19 Популяционные аспекты табакокурения как фактора риска ИБС у взрослого населения Томска [Текст] • отчет о НИР (заключ.) 088 / ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН , рук И А. Трубачева ; исполн • О А Перминова, И H Конобеевская, С С. Карташова, H H Исаева, С В Шатров - Томск, 1999. - 166 с. - Библиогр. с. 150-162 - №ГР 01970006994. - Инв №022.00003180.

20 Профилактика болезней сердца в повседневной жизни [Текст] / И.А. Трубачева, О А. Перминова, А.Г Брюханов, С В Шатров, И А Черняк, Е.А Пьяных, H H Исаева ; под ред PC Карпова - Томск STT, 1999 -128с.

21 Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений на коммунальном уровне у населения административной территории в экологических условиях Западной Сибири (на примере Томской области) [Текст] : отчет о НИР (заключ ) : региональный демонстрационный проект по линии Государственной научно-технической программы "Здоровье населения Рос-

сии" / ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН , рук. PC. Карпов ; исполн.: И.А. Трубачева, Г.П Филиппов, И А. Ковалев, В.Ф Мордовии, И.Н. Конобеевская, Ю.И. Зяблов. - Томск, 1999. - 53 с - Библиогр.. с. 4143.

22 Моиигорирование факторов риска неинфекционных заболеваний, смертности и некоторых других показателей развития программы CINDI [Текст] : отчет / CINDI-РОССИЯ , ГНИЦ ПМ МЗ РФ ; отд. разраб. политики профилактики заболеваний и укрепления здоровья ; авт.: Т.В Камардина, И.С Глазунов, P.A. Потемкина, Н.В Вартапетова, A M Шургая, Ю.А. Николаев, Н.В. Алексеева, M H. Уханов, И С. Петрухин, И Н. Конобеевская, И.А. Трубачева, Т.Е. Амелина, О.С. Бардина, JI.M. Пестун, Э.Г Волкова ; при участ В А. Молчанова. - M, 1999. - 95 с.

23 Здоровье населения Томской области [Текст] ■ отчет о НИР (заключ.) : региональная программа по государственному контракту с Министерством науки и технологий РФ на 2000 год №508 - 5.3 (00) - П от 14 января 2000 г в рамках Федеральной целевой научно-технической программы "Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития науки и техники гражданского назначения" / ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, ГУ НИИ медицинской генетики ТНЦ СО РАМН ; рук Р.С Карпов ; исполн.: ИЛ. Трубачева, Ю.И. Зяблов, В И Чернов, И.А Ковалев, В А. Дудко, О. А Кошельская, ИН. Конобеевская, О А. Перминова, НА Рабцун, C.B. Шатров, В П Пузырев, ТВ. Косянкова - Томск, 2000 - 106 с - Библиогр : с. 100-103.

24 Эпидемиологическое исследование ишемической болезни сердца у взрослого неорганизованного населения городов Томска и Тюмени / И.А. Трубачева, Е В Акимова, О А Перминова, Л.В. Драчева, С С. Карташова, Е И. Гакова, В В Гафаров, PC. Карпов, В А Кузнецов II III Международная конф по восстановительной медицине (реабилитологаи) . тез докл - Москва, 6-8 декабря 2000 - С 76

25 Трубачева, ИЛ. Факторы риска ишемической болезни сердца у взрослого неорганизованного населения Томска / И А Трубачева, О А Перминова // III Международная конф. по восстановительной медицине (реабилиголо-пш) : тез. докл. - Москва, 6-8 декабря 2000. - С. 77

26 Трубачева, ИЛ. Популяционные аспекты табакокурения у взрослого населения Томска / И.А. Трубачева, О А Перминова, С В Шатров // III Международная конф по восстановительной медицине (реабилитологаи) • тез докл - Москва, 6-8 декабря 2000. - С. 426-427.

27 Распространенность ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии у мужчин 25-64 лет гг. Томска и Тюмени / И.А. Трубачева, Е В. Акимова, О А. Перминова, Л В Драчева, Е.И Гакова, В.В Гафаров, PC Карпов, В А Кузнецов И Актуальные проблемы кардиологии тез докл. науч.-практ. конф - Томск, 2000 -С 192-193.

28 Трубачева, ИЛ. Эпидемиологическая характеристика взрослой (25-64 лет) неорганизованной популяции г Томска по распространенности ишемиче-

ской болезни сердца, основных модифицируемых факторов риска и уровню информированности / И А Трубачева, О А Перминова, С С Карташова // Актуальные проблемы кардиологии • Тез. докл науч.-пракг. конф. - Томск, 2000 - С. 193-195.

29 Рабцун, Н А. Возрастные особенности артериального давления у школьников Томска [Текст] / НА Рабцун, ИВ Сидлецкая, В.Ф Мордовии, Г.П Филиппов, И.А. Трубачева // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2000. - №2. - С 14-17.

30 Трубачева, И.А. Эпидемиологические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний в открытой популяции г Томска [Текст] / И А. Трубачева, О А Перминова // Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения . Тез докл Рос нац конгр кардиологов. - Москва, 9-11 октября 2001 г - С. 369-370.

31 Shatrov, S. The Epidemiology of Tobacco Consumption in the open adult population of the West Sibenan medium urbanization town [Text] / S. Shatrov, I. Trubasheva, О Perminova // Abstracts 5th Int Conf. On Prev. Cardiol. -Osaca, Japan, 2001 -Ml52

32 Хлынин, C.M Взаимосвязь основных компонентов метаболического синдрома "X" в популяциях гг Томска, Колпашево и Стрежевого [Текст] / С М Хлынин, И.А. Трубачева // в сб : Мед и эколог эффекты ионизирующей радиации - Северск - Томск, 2001. - С 164-169.

33 Трубачева, И.А. Немедикаментозная коррекция факторов риска ишемиче-ской болезни сердца в организованной популяции [Текст] / И А Трубачева, С М. Хлынин, P.C. Карпов // Кардиоваскуляр терапия и профилактика -2002 -№3 -С. 41-46.

34 Рабцун, Н.А Эпидемиологические аспекты табакокурения в детской и взрослой популяциях г Томска [Текст] /НА Рабцун, И.А. Трубачева, О А Перминова, И В Плотникова // Профилактическая кардиология Материалы второй Всерос конф - Саратов, 2002 - С. 58-59.

35 Ишемическая болезнь сердца и ее факторы риска у мужчин 25-64 лет г Томска [Текст]/И.А. Трубачева, О А Перминова, P.C. Карпов, В.В Гафаров // Актуальн. проблемы кардиологии . Тез докл науч -практ конф с между -нар участием -Тюмень, 2003. - С 118

36 Распространенность ишемической болезни сердца (по эпидемиологическим критериям) у взрослого населения г Томска [Текст] / И.А. Трубачева, О А Перминова, Р С Карпов, В.В Гафаров // Аюуальн. проблемы кардиологии . Тез. докл науч -практ конф с междунар. участием - Тюмень, 2003 -С. 117-118.

37 Эпидемиологическое исследование ишемической болезни сердца у мужчин 25-64 лет [Текст] / И.А. Трубачева, О А Перминова, P.C. Карпов, В В Гафаров И Актуальн. проблемы профилактики неинфекц заболеваний Тез докл Всерос. конф с междунар участием - Москва, 2003. - С 238-239.

38 Информированность в отношении индивидульного артериального давления и контроль артериальной гипертонии в неорганизованной популяции г.

Томска [Текст] / СВ. Шатров, В.В Гафаров, И. А. Трубачева, O.A. Перминова// Актуальн вопр эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и орг. кардиолог помощи населению : Тез докл Всерос науч.-праьсг. конф - Кемерово, 21-22 мая 2003. - С 85

39 Перминова, О.А Показатели липидного обмена у мужчин 25-64 лет неорганизованной популяции г. Томска [Текст] / O.A. Перминова, H.A. Трубачева Н Актуальн. вопр эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и орг. кардиолог помощи населению : Тез. докл. Всерос на-уч.-практ конф. - Кемерово, 21-22 мая 2003. - С. 71-72

40 Популяционное исследование психо-социальных факторов риска сердечнососудистых заболеваний у мужчин г. Томска [Текст] / ИЛ. Трубачева, O.A. Перминова, С.В Шатров, В В. Гафаров // Актуальн вопр эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и орг. кардиолог помощи населению : Тез. докл Всерос науч -практ. конф - Кемерово, 21-22 мая 2003 - С. 7879

41 Средние уровни артериального давления и распространенность артериальной гипертонии в неорганизованной популяции г. Томска [Текст] / С В Шатров, В В. Гафаров, ИЛ. Трубачева, О.А Перминова // Актуальн. вопр. эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и орг. кардиолог помощи населению " Тез докл Всерос науч-практ. конф - Кемерово, 21-22 мая 2003 -С 84-85

42 Рабцун, НА. Распространенность факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний в популяции 11-16-летних детей и подростков Томска [Текст] / НА. Рабцун, И.В. Плотникова, И.А. Трубачева // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья -2003 -№1 -С. 36-40

43 Изучение особенностей распределения уровней артериального давления и распространенности артериальной гипертонии у взрослого населения г Томска [Текст] / И.А Трубачева, О А Перминова, С В Шатров, PC Карпов, В В Гафаров//Кардиология, 2003 -№11. -С. 27-31.

44 Распространенность шнемической болезни сердца у взрослого неорганизованного населения Томска и Тюмени [Текст] / И.А. Трубачева, Е В Акимова, О А Перминова, JIB Драчева, ЕИ Гакова, В В Гафаров, PC Карпов, В А. Кузнецов // Тез докл конгр кардиологов стран СНГ - СПб, 18-20 сентября 2003 -С. 290.

45 Уровень информированности и контроль АГ в неорганизованной популяции [Текст] / С.В Шатров, В В. Гафаров, ИЛ. Трубачева, О А Перминова И Тез докл конгр кардиологов стран СНГ. - СПб, 18-20 сентября 2003 -С 318

46 Создание современных информационно-образовательных технологий по профилактике артериальной гипертонии для взрослого населения на основе сборных сотовых стендов [Текст] отчет о НИР (заключ.) • этап №2 Договора №06-АГ от 9 июля 2003 г. между ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН и ГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Министерства здравоохранения РФ о выполнении научно-

исследовательских работ по теме: Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии и реабилитация больных с ее осложнениями / ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН ; рук PC. Карпов , исполн.: И.А. Трубачева, О А. Перминова, В.Н. Серебрякова, А.К. Заподовников. -Томск, 2003. - 60 с. - Библиогр.: с 42-48 -№ГР 01040000865.

47 Трубачева, И.А. Проблема табакокурения у взрослого городского населения Томска по данным почтового опроса (популяционное исследование) [Текст] / И А. Трубачева, O.A. Перминова // Сиб. мед журн - 2004. - №4 - Т. 19.-С 86-93.

48 Информированность и артериальная гипертония у взрослого населения г Томска (популяционное выборочное исследование) [Текст] / И.А. Трубачева, О А. Перминова, С В Шатров, Р. С Карпов, В В Гафаров И Сиб. мед журн.-2004 -№4. -Т 19.-С. 75-81.

49 Карпов, P.C. Популяционные аспекты сердечно-сосудистых заболеваний у взрослого населения г. Томска [Текст] / PC Карпов, И.А. Трубачева, О А Перминова И Кардиоваскуляр. терапия и профилактика - 2004 - №3 - Ч I - С. 15-23

50 Серебрякова, В.Н Информированность и отношение студентов к своему здоровью [Текст] / ВН. Серебрякова, И А Трубачева, В А. Дудко // Сиб. мед журн -2004 -№4.-Т 19.-С 82-85.

51 Популяционные аспекты сердечно-сосудистых заболеваний в открытой популяции г Томска [Текст] / H.A. Трубачева, О А Перминова, PC Карпов, В.В. Гафаров // Рос. кардиология - от центра к регионам ' Материалы Рос. нац конгр кардиологов - Томск, 12-14 октября 2004.-С. 484.

52 Эпидемиологическая оценка некоторых факторов риска артериальной гипертонии в открытой популяции г Томска [Текст] / С В Шатров, В 13 Гафаров, И А. Трубачева, О А Перминова // Рос кардиология - от центра к регионам Материалы Рос нац конгр кардиологов - Томск, 1214 октября 2004.-С 535.

53 Трубачева, И.А. Немедикаментозная коррекция факторов риска ишемиче-ской болезни сердца в организованной популяции [Текст] / И А Трубачева, СМ Хлынин, PC Карпов//Кардиолог-2005 -№11 -С 26-31.

54 Трубачева, И А. Стратегия профилактики сердечно-сосудистых заболеваний [Текст] / И А Трубачева, О А Перминова // в кн Коронар и сердеч недостаточность : коллективн моногр , посвящ 25-летию ГУ НИИ кардиологии Томе. науч. центра Сиб. отд-ния РАМН и 20-летию фил ГУ НИИ кардиологии Томе науч центра Сиб отд-ния РАМН- Тюмен кардиолог, центр. -Томск, 2005. - С. 609-616.

55 Трубачева, И.А. Эпидемиологические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний в открытой популяции г Томска [Текст] / И А. Трубачева, О А Перминова // в кн . Коронар и сердеч недостаточность : коллективн моногр , посвящ. 25-летию ГУ НИИ кардиологии Томе. науч. центра Сиб отд-ния РАМН и 20-летию фил ГУ НИИ кардиологии Томе, науч центра Сиб отд-ния РАМН: Тюмен кардиолог центр. - Томск, 2005 -С 616-624

56 Закономерности формирования риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин трудоспособного возраста средне урбанизированного города Западной Сибири (когортное исследование) [Текст] : отчет о НИР (заюноч.): 002 / ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН; рук И.А. Трубачева ; исполн.: О А Перминова, Н Н. Исаева, В.Б Хон. - Томск, 2005. - 201 с. -Библиогр.: с. 102-119.-№ГР 02 2.00100518. -Инв №022 00601559.

57 Трубачева, H.A. Проблема табакокурения в Томске [Текст] / И А. Трубачева, В.Н. Серебрякова, O.A. Перминова //Материалы I Съезда кардиологов Сиб. федер. окр. - Томск, 7-9 июня 2005. - С 218-219.

58 Динамика факторов риска ИБС у взрослого населения г. Томска на основе двух независимых эпидемиологических исследований [Текст] / И.А. Трубачева, O.A. Перминова, H.H. Исаева, PC Карпов. В В. Гафаров // Материалы I Съезда кардиологов Сиб федер окр - Томск, 7-9 июня 2005 -С 217.

59 Перминова, О А Самооценка здоровья и распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди врачей [Текст] / О А. Перминова, И А. Трубачева, В Н. Серебрякова II Материалы I Съезда кардиологов Сиб федер окр - Томск, 7-9 июня 2005 -С. 166-167.

60 Трубачева, И.А. Отношение врачей к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [Текст] / И А. Трубачева, В.Н. Серебрякова, О А Перминова // Материалы I Съезда кардиологов Сиб федер окр. - Томск, 7-9 июня 2005 -С. 218

61 Эпидемиологическая ситуация в отношении сердечно-сосудистых заболеваний у взрослого населения г Томска [Текст] / ILA. Трубачева, O.A. Перминова, Н Н Исаева, В В Гафаров // Материалы I Съезда кардиологов Сиб федер окр - Томск, 7-9 июня 2005. - С. 219

62 Trubacheva, I.A. Data of a one-stage screening trial in an open Tomsk population [Text] /1A Trubacheva, О A. Perminova // Abstracts XII Symposium of the Russia-Japan Med. Exchange -Krasnoyarsk, September 20-21, 2005 -P. 238239

63 Распространенность артериальной гипертонии у взрослого населения Томской области (по результатам одномоментного выборочного исследования) [Текст] / PC Карпов, ТГ. Волкова, ЕЮ. Туркасова, ЕМ Идрисова, ТН. Кетова, И.А. Трубачева, М Ф. Чиняев, О.С Кобякова, С А Банин, А.Т Ада-мян // Сиб. мед. журн. - 2005 - Т 20 - №2 - С.62-65

64 Трубачева, И А. Готовность врачей к проведению профилактических мероприятий в отношении артериальной гипертонии [Текст] / И А Трубачева, В.Н Серебрякова, OA Перминова // в сб : Новые профилакт технологии в кардиолог, практике , под ред РГ Оганова. - М., 2005. - С 113-114.

65 Трубачева, И.А. Первый опыт подготовки врачей для школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения Томской области [Текст] / И.А Трубачева, В Н. Серебрякова, О А Перминова // в сб.- Новые профилакт технологии в кардиолог практике , под ред Р.Г Оганова.-М, 2005 -С 115-116

66 Трубачева, И А Информированность, отношение и готовность врачей первичного звена здравоохранения к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [Текст] / И.А. Трубачева, В.Н. Серебрякова, О.А Перминова, О С. Кобякова, А.М Калинина, P.C. Карпов, А.Т. Адамян, С А Банин, М.Ф. Чиняев // Сиб. мед журн - 2006. - Т. 21. - №4. - С. 59-68.

67 Роль артериального давления в формировании риска смерти у мужчин трудоспособного возраста Томска [Текст] / И.А. Трубачева, O.A. Перминова, Н Н Исаева, В С. Кавешников, В В. Гафаров // Артериальн гипертония орган, поражения и сопутствующая патология Современ состояние проблемы : материалы межрегиональной научно-практической конф - Томск, 19-20 апреля 2006. - С 90-91.

68 Обучение врачей организации и проведению занятий в Школах Здоровья для пациентов с артериальной гипертонией [Текст] / ИЛ. Трубачева, В.Н. Серебрякова, О А. Перминова, P.C. Карпов О С. Кобякова // Артериальн. гипертония орган, поражения и сопутствующая патология. Современ состояние проблемы : материалы межрегиональной научно-практической конф. - Томск, 19-20 апреля 2006. - С 91-92.

69 Болезни системы кровообращения и проблемы демографии: региональный аспект [Текст] / P.C. Карпов, И.А. Трубачева, О С. Кобякова, О А Перминова, А.Н Репин, А.Т Адамян // Материалы второго Всерос форума Здоровье нации - основа процветания России - М, 2006 - С 8-9.

70 Трубачева, И.А. Смертность и ее структура в популяционной когорте мужчин трудоспособного возраста среднеурбанизированного города Западной Сибири [Текст] / И А. Трубачева, О А Перминова, В В Гафаров // тез докл II съезда кардиологов Сиб. Федер. окр - Томск 6-7 июня 2007 - С 133134.

71 Трубачева, H.A. Использование телефоного опроса в проспективном попу-ляционном исследовании [Текст] / И.А. Трубачева, О А. Перминова, Н Н Исаева // Тез докл II Съезда кардиологов Сиб. федер. окр - Томск 67 июня 2007. - С. 134-135.

72 Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией • методические материалы для врачей Сборник [Текст] / сост.: И.А. Трубачева, О С Кобякова. - Томск, 2004 - 167 с - Утвержден Департаментом здравоохранения Томе обл в 2004 г - Стереотипн изд в 2005, 2006 и 2007 гг.

73 Способ определения риска смерти от ишемической болезни сердца у мужчин, проживающих в условиях среднеурбанизированного города Западной Сибири [Текст] заявка 2007126445 Рос Федерация : МПК7 А61В 10/00, А61В 5/0205, А61В 5/00 / Трубачева И А , Перминова О А , Исаева НН„ Рудникович О.М. (RU) ; заявитель ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (RU) ; пат. поверенный Малюгина Н JI ; заявл 11.07 2007, положит решение от 23.07.2008

74 Способ определения риска смерти от всех причин у мужчин, проживающих в условиях среднеурбанизированного города Западной Сибири [Текст] заявка 2007129162 Рос. Федерация : МПК7 А61В 5/00, А61В 5/021, А61В

5/107 / Трубачева ИЛ., Перминова О А, Исаева Н Н., Хон В.Б , Рудникович О М. (RU) ; заявитель ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (RU) ) , пат. поверенный Малюгина Н.Л ; заявл. 30 07.2007 , положит решение от 24.07.2008

75 .Способ определения риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин, проживающих в условиях среднеурбанизированного города Западной Сибири [Текст] : пат. 200612777/14 Рос. Федерация : МПК7 А61В 10/00, А61В 5/0205, А61В 5/00 / Трубачева ИЛ., Перминова О А., Исаева Н Н. (RU) , заявитель и патентообладатель ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (RU) , заявл. 31 07 2006 , опубл. 03.2008

76 Трубачева, ИЛ. Десятилетний итог работы группы эпидемиологии и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний отделения амбулаторной и профилактической кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН [Текст] / И А. Трубачева, O.A. Перминова // Сиб мед жури - 2007. - №3. -С 58-62.

77 Трубачева, ИЛ. Смертность от ИБС у мужчин трудоспособного возраста среднеурбанизированного города Западной Сибири (по материалам 19-летнего когортного исследования) [Текст] / И А Трубачева, О А Перминова, В В. Гафаров // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первич. звене здравоохранения Тез. докл. Рос конф - Новосибирск, 25-26 марта 2008. - С 193-194.

78 Курение и 19-летняя смертность от ИБС у мужчин трудоспособного возраста среднеурбанизированного города Западной Сибири [Текст] / ИЛ. Трубачева, О А. Перминова, В.В. Гафаров, PC. Карпов // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первич. звене здравоохранения : тез докл. Рос конф - Новосибирск, 25-26 марта 2008. - С 194-195

79 Трубачева, ИЛ. Социльный градиент и 19-летняя смертность у мужчин 2564 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири (по материалам проспективного когортного исследования) [Текст] / И А Трубачева, О А Перминова, В В Гафаров // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первич звене здравоохранения Тез докл Рос конф - Новосибирск, 25-26 марта 2008 - С. 192-193

80 Самооценка здоровья: связь с социальным градиентом и смертностью у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири [Текст] / О.А Перминова, И.А. Трубачева, В.В. Гафаров, PC Карпов // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первич. звене здравоохранения тез докл Рос конф - Новосибирск, 25-26 марта 2008 - С. 161162

81 Трубачева, ИЛ. Сердечно-сосудистая смертность у мужчин 25-64 лет Томска (по материалам 19-летнего когортного исследования) [Текст] / И.А Трубачева, О.А Перминова // Актуальн проблемы кардиологии : Тез докл. регион науч-пракг. конф - Томск, 5-6 июня 2008 - С 131-132

82 Трубачева, ИЛ. Роль социального градиента в формировании риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин 25-64 лет Томска

[Текст] / И.А. Трубачева, O.A. Перминова, В.В. Гафаров // Акгуальн проблемы кардиологии : Тез докл. регион, науч -практ. конф - Томск, 5-6 июня 2008.-С. 132.

Перминова, O.A. Курение и риск сердечно-сосудистой смертности у мужчин 25-64 лет Томска [Текст] / О А. Перминова, И. А. Трубачева И Акгуальн. проблемы кардиологии : Тез. докл регион, науч.-практ. конф. - Томск, 5-6 июня 2008.-С. 125.

Список сокращений

АР - атрибутивный риск ОС общая смертность

ВУО - высокий уровень образо- ПАД - повышенноеАД

вания ПАР - популяционный атрибу-

ЗОЖ - здоровый образ жизни тивный риск

имт - индекс массы тела ПУ ОХС- повышенный уровень ОХС

ИзМТ - избыточная масса тела СЗ самооценка здоровья

ИР - интегральный риск сг социальный градиент

ИРС - интегральный риск смерт- сн стенокардия напряжения

ности свп - стандартизованный по воз-

ИСАГ - изолированная систоличе- расту показатель

ская артериальная гипер- СР средний риск

ЛВ тония СУО - средний уровень образова-

- лишний вес ния

лт - личностная тревожность УО уровень образования

нпп - нервно-психические пере- эи эпидемиологические ис-

грузки следования

нсз - низкая самооценка здоро- ЭУ эпидемиологические усло-

вья вия

НУО - низкий уровень образова- эс эпидемиологическая ситуа-

ния ция

ОР - относительный риск

Издательство "STT' г I сшск, проспект Левина. 15"-1 чел /факс (3822) 421-455.421-477,206-857 e-mail sU'fl btlonlmc com Формат 60х90/1й Уел печ л 1,25 Уч-изд л 1,12 Печагьцифровая Тираж 100 экз заказ216

Актуальность темы

Российская Федерация (РФ) по уровню смертности от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) занимает одно из первых мест среди развитых стран мира и демонстрирует увеличение этого показателя в динамике, начиная с середины 60-х годов прошлого столетия [11, 164, 174, 176, 279, 505]. Высокая смертность населения от ССЗ - одна из главных составляющих российского кризиса смертности, негативно сказывающаяся на процессе депопуляции в стране [11, 21, 31, 83, 101, 102, 159, 164, 171, 174, 240]. ССЗ обусловливают треть всех избыточных смертей среди мужского населения России [21, 160]. Особенно неблагоприятная ситуация складывается у мужчин в трудоспособном возрасте [176, 229, 505]. За последние 15 лет л средний возраст мужчин, умерших от патологии сердечно-сосудистой системы, снизился более чем на два года [151]. В тоже время в большинстве развитых стран мира, напротив, наблюдается постоянная тенденциям к снижению смертности от ССЗ [160, 164, 240, 251, 256, 265, 327, 348, 359, 431, 505, 528, 546, 580, 648]. Сложившаяся ситуация свидетельствует о том, что Россия, в отличие от западных стран, ещё не вступила на путь эффективного контроля за этими заболеваниями [160, 272]. Неудовлетворительное состояние здоровья трудоспособного населения РФ ставит под угрозу устойчивость социального и экономического развития как страны в целом, так и отдельных регионов [505].

Во второй половине XX века сформировалось понимание проблемы ССЗ как хронического эпидемического процесса [61, 84, 92, 146, 194, 204, 205, 248, 282, 357, 362, 401], предложена концепция сердечно-сосудистого континуума [376]. Обоснована необходимость изучения ССЗ в контексте конкретных популяций, подвергающихся определённому риску, без чего их эффективный контроль среди населения не возможен [1, 66, 106, 148, 161, 193, 272, 283, 327, 334, 377, 413, 459, 654]. Только динамикой конвенционных факторов риска (ФР) в российской популяции нельзя объяснить ухудшение здоровья населения и рост смертности от ССЗ, наблюдаемые в период социально-экономических преобразований в стране [86, 109, 158, 175, 267, 371, 392, 505]. В этой связи активно обсуждается роль неконвенционных ФР -психосоциальных детерминант, в том числе социального градиента (СГ) [5, 34, 140, 148, 157, 177, 188, 190, 191, 208, 209, 267, 433, 437, 604]. Именно неконвенционные ФР могут иметь решающее значение для формирования неблагоприятной эпидемиологической ситуации (ЭС) по ишемической болезни сердца (ИБС) и смертности от неё в российских популяциях в последние десятилетия. Вместе с тем роль этих ФР применительно к ССЗ изучена недостаточно.

ССЗ остаются приоритетной проблемой общественного здравоохранения и в сибирском регионе [93], где в целом медико-демографическая ситуация крайне неблагополучна и характеризуется значительными неоднородностями и диспропорциями [7, 125, 151]. Важность использования концепции регионального подхода для эффективного решения проблем общественного здоровья убедительно аргументирована [21, 66, 68, 106, 125, 151, 161]. Западная Сибирь (ЗС) с её обширной территорией, неоднородным населением, различным характером поселений обусловливает формирование как ряда обще региональных проблем и тенденций в состоянии здоровья населения, так и специфических особенностей в отдельных территориях. Эпидемиологические исследования, проведенные в сибирских популяциях к настоящему времени, продемонстрировали неблагоприятный и неоднозначный профиль сердечно-сосудистого риска у городского населения региона. Чрезвычайно актуальной остаётся проблема уточнения реальных цифр распространенности ФР и их динамики в различные периоды онтогенеза сибирских популяций. Крайне мало сведений о динамике ЭС по ИБС в сибирском регионе. Результаты немногочисленных мониторинговых эпидемиологических наблюдений противоречивы [4, 74, 143, 276]. Выполнены единичные когортные исследования с длительным сроком проспекции [42, 258]. Прогностическая роль конвенционных и неконвенционных ФР в формировании риска общей и сердечно-сосудистой смертности у населения Сибири представлена в немногочисленных работах [3, 73, 143, 258]. Отсутствуют исследования, посвященные изучению интегрального риска смертности в мужских популяциях Западной Сибири. В единичных научных работах исследована медицинская активность мужского населения региона [4, 77, 266], тогда как изучение этих вопросов позволяет оценить нужды и потребности конкретной популяции в профилактической помощи, что является неотъемлемой составной частью развития концепции качества в здравоохранении [88, 185]. Профилактическая готовность медицинских работников первичного звена здравоохранения и их вовлечённость в профилактическое консультирование населения сибирского региона по ФР ССЗ в научной литературе представлены фрагментарно [35, 112, 238]. Вместе с тем изучение данных вопросов позволяет составить представление о существующей практике профилактики ССЗ в конкретных популяциях [80, 186, 274].

В целом научных данных о состоянии здоровья населения и тенденциях ' его изменения за последние десятилетия недостаточно. Проблемы охраны здоровья, условия и образ жизни населения остаются слабо исследованными [254]. Дефицит описательных (дескриптивных), мониторинговых и когортных исследований в популяциях России, привел к тому, что многие вопросы, касающиеся текущего кризиса здоровья в стране, на данный момент остаются без ответа [505]. Решение обозначенных проблем особенно актуально в связи с необходимостью научного обеспечения мероприятий Национального приоритетного проекта «Здоровье» в части эпидемиологического надзора и профилактики ССЗ на локальном уровне. Выполненная диссертационная работа направлена на всестороннюю оценку эпидемиологических условий (ЭУ) и ЭС в отношении ССЗ у мужчин трудоспособного возраста среднеурбанизированного города Западной Сибири по результатам одномоментных и проспективного когортного популяционных исследований.

Цель исследования

Установить популяционные закономерности сердечно-сосудистого риска у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири

Задачи исследования

1 Исследовать распространенность ИБС и её конвенционных факторов риска в динамике (1981-1995 гг.) у мужчин в возрасте 25-64 лет.

2 Определить информированность, отношение к своему здоровью и профилактике ССЗ среди мужчин в возрасте 25-64 лет и среди специалистов первичного звена здравоохранения.

3 Установить показатели общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ у мужчин в возрасте 25-64 лет по результатам длительного (19 лет) когортного проспективного исследования.

4 Оценить качественный и количественный вклад конвенционных и неконвенционных факторов риска и ИБС по эпидемиологическим- критериям-в формировании риска общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ в обследованной популяции.

5 Разработать многофакторные прогнозные модели риска общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ на предстоящие годы жизни у мужчин в возрасте 25-64 лет.

Научная новизна исследования

В работе впервые представлены популяционные закономерности сердечно-сосудистого риска у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири на основе комплексного анализа результатов эпидемиологических исследований: одномоментных с интервалом в 14 лет и 19-летнего проспективного когортного, и показано, что:

- дескриптивная модель популяционного сердечно-сосудистого риска по данным 14-летней динамической оценки имеет эпидемиологические особенности, указывающие на увеличение в популяции доли лиц с гиперхолестеринемией (ГХС), изолированной систолической артериальной гипертонией (ИСАГ), нерегулярным курением и с признаками стенокардии напряжения по эпидемиологическим критериям на фоне стабильно высокой распространенности артериальной гипертонии (АГ), курения, избыточной массы тела/ожирения и ИБС по эпидемиологическим критериям;

- обследованная популяция характеризуется высокими показателями инцидента общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ по данным 19-летней когортной оценки.

На основании значений относительного, атрибутивного и популяционного атрибутивного риска уточнены прогностические оценки конвенционных и неконвенционных факторов риска в формировании 19-летней смертности у мужчин в возрасте 25-64 лет.

Впервые разработаны многофакторные прогнозные модели 19-летнего риска общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ. Построены уравнения интегрального риска смертности для каждой из указанных категорий причин с выделением значений показателя, соответствующих низкому, пониженному, среднему и высокому риску смертности на предстоящие годы жизни у мужчин в возрасте 25-64 лет.

Новыми являются данные о распространенности отдельных категорий личностной тревожности (ЛТ) в популяции мужчин среднеурбанизированного города Западной Сибири, свидетельствующие о том, что её высокие уровни не уступают по распространенности конвенционным факторам риска.

Получены новые сведения в отношении информированности, знаний/отношения к своему здоровью и профилактике ССЗ у мужчин 25-64 лет и у медицинских работников первичного звена здравоохранения и установлено, что обе группы населения недостаточно подготовлены по вопросам первичной профилактики ССЗ и характеризуются высокой частотой встречаемости низкой самооценки здоровья.

Практическая значимость

1 Обоснована необходимость разработки и внедрения мер первичной и вторичной профилактики с учётом выявленных закономерностей популяционного риска в отношении ССЗ у мужчин г. Томска. Полученные результаты необходимы при реализации мероприятий Национального приоритетного проекта «Здоровье» в части эпидемиологического надзора и профилактики ССЗ на локальном уровне. Методика комплексной оценки эпидемиологической ситуации по ССЗ рекомендуется к использованию в других популяциях.

2 Данные об информированности, отношении к своему здоровью и профилактике ССЗ среди мужчин 25-64 лет являются основой для разработки концепции качества в здравоохранении в части профилактической помощи, а также для создания* научно' обоснованных информационно-образовательных технологий для этой группы населения с учётом возраста и социального градиента. Выявленные закономерности в отношении информированности, отношения к своему здоровью и профилактике ССЗ среди врачей первичного звена здравоохранения, используются в процессе подготовки специалистов по-вопросам профилактики этой группы патологии.

3 Разработанные алгоритмы определения интегрального риска общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ рекомендуются к использованию в первичном звене здравоохранения для идентификации лиц с высоким риском смерти на предстоящие годы жизни для- оказания им адресной профилактической помощи.

4 Результаты одномоментных популяционных исследований являются основой для оценки последующей динамики эпидемиологических условий и эпидемиологической ситуации в1 отношении ССЗ у мужчин 25-64 лет в рамках соответствующих программ научного мониторинга. Информационноаналитическая база данных по результатам длительного когортного исследования используется для проспективного наблюдения за. мужчинами

25-64 лет г. Томска с целью уточнения прогнозных оценок конвенционных и

14 неконвенционных факторов риска в формировании общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ по мере увеличения срока проспекции.

Положения, выносимые на защиту

1 Дескриптивная модель популяционного сердечно-сосудистого риска у мужчин 25-64 лет г. Томска за период 1981-1995 гг. имеет эпидемиологические особенности, указывающие на его высокий уровень.

2 Информированность о факторах риска ССЗ, знание/отношение к своему здоровью у мужчин 25-64 лет являются низкими, зависят от социального градиента. Группы «информационного риска» в популяции составляют мужчины старшей возрастной группы, лица, занятые в рабочих профессиях, и лица, имеющие низкий уровень образования. Профессиональная подготовленность медицинских работников первичного г звена здравоохранения в вопросах профилактики ССЗ и их вовлечённостью профилактическое консультирование населения не соответствуют современным требованиям. ■

3 По данным 19-летней когортной оценки мужчины 25-64 лет г. Томска характеризуются высокими» показателями инцидента общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ. Конвенционные ФР и ИБС по эпидемиологическим критериям проявляют прогностическую значимость в отношении долгосрочного риска смертности. Курение по величине популяционного атрибутивного риска является наиболее важной детерминантой, определяющей степень эпидемиологического неблагополучия в отношении риска смертности в популяции. Определяются существенные различия в показателях выживаемости мужчин, дифференцированных по уровню образования, профессиональному статусу и семейному положению.

4 В результате многофакторного моделирования установлено, что курение, отсутствие постоянного спутника жизни, ИБС по эпидемиологическим критериям, САД и возраст являются универсальными предикторами, формирующими интегральный 19-летний риск общей

15 смертности, смертности от ИБС и ССЗ в популяции.

Внедрение

Материалы диссертационной работы явились основным разделом пяти тем НИР основного плана ГУ НИН кардиологии ТНЦ СО РАМН, отражены в шести научных проектах, поддержанных грантовым финансированием регионального и федерального уровня.

Материалы диссертации использовались при разработке следующих концепций: 1) Региональная программа интегральной профилактики НИЗ у населения Томской области «Томская инициатива: К Здоровой и Процветающей России» (представлена в Администрацию Томской области, 1996), 2) инновационная программа профилактики артериальной гипертонии у населения Томской области (Диплом конкурса «Сибирские Афины», г. Томск, 1998), 3) программа профилактики табакокурения у взрослого населения г. Томска (представлена в Комитет по здравоохранению Томской городской Думы, 2000), 4) информационно-образовательный -проект для взрослого населения1 Томской области «Здоровое сердце» (Диплом конкурса «Сибирские Афины», г. Томск, 2001).

Основные результаты диссертационного-исследования представлены в президиум СО РАМН, местные административные структуры, средства массовой информации, в информационное пространство общенациональной интегральной программы профилактики НИЗ «СШГ)1-Россия».

Материалы диссертации, её выводы и рекомендации применяются в реализации программных мероприятий Областной целевой программы

Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Томской области»

2004-2008 гг.). Результаты диссертационного исследования используются в научно - исследовательском процессе в ГУ НИИ' терапии СО' РАМН (акт внедрения от 07.09.2007) и в Тюменском кардиоцентре - Филиале ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (акт внедрения от 20.12.2007); внедрены в практическую деятельность МЛПУ г. Томска (акт внедрения от 27.03.2008); применяются в учебном процессе на кафедре организации здравоохранения и

16 общественного здоровья ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (акт внедрения от 16.05.2008); включены в программу цикла краткосрочного тематического усовершенствования для врачей Томской области «Организация Школ Здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения» (акт внедрения от 27.04.2007).

Изданы методические рекомендации МЗ РСФСР «Мобильная автоматизированная система оказания кардиологической помощи (МАСКАП) в условиях низкой плотности проживания населения» (1988), сборник методических материалов для врачей по проведению Школ Здоровья для пациентов с артериальной гипертонией (утверждён Департаментом здравоохранения Томской области в 2004 г.). По фрагментам диссертации предложены способы определения риска смерти от ИБС, ССЗ и всех причин на предстоящие годы жизни у мужчин 25-64 лет, проживающих- в условиях среднеурбанизированного города Западной Сибири (патент 200612777/14 РФ и две заявки 2007129162 и 20077126445 РФ с положительным решением о выдаче патентов на изобретения).

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на заседании экспертного совета при диссертационном Совете Д 001.036.01 при ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН (20 июня 2008 г.).

Основные результаты работы представлены на Европейском конгрессе по кардиологии (Великобритания, 1996); Второй Европейской конференции

Курение или здоровье» (Испания, 1999); Третьей международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии) (Москва,

2000); Пятой международной^ конференции по профилактической кардиологии (Осака, Япония, 2001); Всероссийской научной конференции

Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний»

Москва, 2003); Российских национальных конгрессах кардиологов (Санкт

Петербург, 2002; Томск, 2004); Конгрессе кардиологов стран СНГ (Санкт

Петербург, 2003); Всероссийских конференциях «Профилактическая

17 кардиология» (Москва, 2000; Саратов, 2002); Рабочем совещании-семинаре "О реализации Федеральной целевой Программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ" в Сибирском Федеральном округе" (Томск, 2002, 2003); Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению» (Кемерово, 2003); Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005); 12-м Российско-Японском симпозиуме по обмену в области медицины (Красноярск, 2005); Съезде кардиологов СФО (Томск, 2005, 2007); Региональных научно-практических конференциях (Красноярск, 1991; Новосибирск, 1996; Томск, 1997, 1998, 2000, 2001, 2003, 2008; Тюмень, 2002, 2003); Отчётной научной сессии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2007); Российской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене, здравоохранения» (Новосибирск, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 83 печатные работы, в том числе: 13 статей, из них 10 - в рецензируемых журналах перечня ВАК, методические рекомендации МЗ РСФСР, глава в коллективной монографии; патент и две заявки с положительным решением о выдаче патентов на изобретение, четыре заключительных отчёта о НИР основного плана института, пять заключительных отчётов о НИР по линии грантового финансирования, сборник методических материалов для врачей первичного звена здравоохранения, информационное письмо областного уровня, научно-популярная монография, 53 тезиса в материалах международных (9), всероссийских (20) и межрегиональных (24) конференций.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 385 страницах печатного текста, содержит 59 таблиц и 28 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трёх глав собственных

выводы

1 Дескриптивная модель сердечно-сосудистого популяционного риска у мужчин 25-64 лет г. Томска за период 1981-1995 гг. характеризуется стабильно высокой распространенностью АГ, регулярного курения, избыточной массы тела/ожирения, ИБС по эпидемиологическим критериям; увеличением в популяции доли лиц с изолированной систолической АГ, ГХС, курящих нерегулярно, с признаками стенокардии напряжения по эпидемиологическим критериям. Высокий уровень личностной тревожности не уступает по распространенности конвенционным факторам риска.

2 Мужчины 25-64 лет г. Томска характеризуются удовлетворительной и низкой информированностью о факторах риска ССЗ и собственных параметрах здоровья, высокой распространенностью низкой самооценки здоровья. Мужчины старшей возрастной группы, лица, занятые в рабочих профессиях, и лица с низким уровнем образования составляют группы «информационного риска». Независимо от возраста и социального градиента, обследованная популяция демонстрирует высокую готовность нести ответственность за своё здоровье и участвовать в профилактических мероприятиях.

3 Подавляющее большинство (93,9%) медицинских работников первичного звена здравоохранения позитивно относятся к проведению профилактических мероприятий среди населения, в то же время они мало вовлечены в профилактическое консультирование пациентов по факторам риска ССЗ; имеют недостаточный, а по ряду позиций и низкий уровень знаний в отношении приоритетности ФР ССЗ и их современных критериев. Медицинские работники характеризуются высокой распространенностью поведенческих и биологических ФР ССЗ, недостаточной заботой о своём здоровье, высокой встречаемостью низкой самооценки здоровья.

4 У мужчин 25-64 лет г. Томска по данным 19-летней когортной оценки определяются высокие показатели инцидента общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ. Прогностически значимые параметры социального градиента (СГ) в порядке убывания значений популяционного атрибутивного риска ранжируются следующим образом: 1) для смертности от ИБС - СГ «рабочие», отсутствие постоянного спутника жизни, низкий УО; 2) для смертности от ССЗ - СГ «рабочие», средний УО, отсутствие постоянного спутника жизни, низкий УО; 3) для ОС - СГ «рабочие», средний УО, низкий УО, отсутствие постоянного спутника жизни, отсутствие отдельного жилья.

5 Конвенционные факторы риска и ИБС по эпидемиологическим критериям обладают долгосрочной прогностической ценностью для всех трёх исследованных причин смертности в обследованной популяции. Прогностически значимые параметры в порядке убывания значений популяционного атрибутивного риска ранжируются следующим образом: 1) для смертности от ИБС — курение, АГ, ГХС, ИБС по эпидемиологическим критериям; 2) для смертности от ССЗ - курение, АГ, ИБС по эпидемиологическим критериям; 3) для ОС - курение, АГ, ИБС по эпидемиологическим критериям, низкая масса тела. Курение является наиболее важной детерминантой, определяющей степень эпидемиологического неблагополучия в отношении риска смертности от ИБС, ССЗ и общей смертности у мужчин 25-64 лет г. Томска.

6 Разработанные многофакторные модели основаны на независимом вкладе курения, отсутствия постоянного спутника жизни, ИБС по эпидемиологическим критериям, уровня САД и возраста - предикторов, проявляющих универсальные прогностические свойства в отношении риска 19-летней смертности от всех трёх исследованных причин. В многофакторную модель риска общей смертности, кроме того, входят низкий и средний уровни образования и индекс массы тела. ГХС является независимым предиктором риска смертности от ИБС в обследованной популяции. Верхний квартиль распределения интегрального риска смертности идентифицирует более 60% состоявшихся в когорте случаев смерти от ИБС и ССЗ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Эпидемиологические особенности дескриптивной модели сердечнососудистого популяционного риска у мужчин 25-64 лет г. Томска обосновывают настоятельную необходимость внедрения программ массовой (популяционной) профилактики ССЗ в этой группе населения. При реализации мероприятий Национального приоритетного проекта «Здоровье» в Томске в части эпидемиологического надзора и профилактики ССЗ необходимо учитывать установленные закономерности.

2 Создание для взрослого населения города информационно-образовательных технологий по профилактике ССЗ должно приоритетно ориентироваться на потребности групп «информационного риска» в популяции - мужчин в возрасте 55-64 лет, лиц, занятых в рабочих профессиях, и лиц, имеющих низкий уровень образования. ;

3 В первичном звене здравоохранения необходимо создать инфраструктуру, способную обеспечить для всех категорий мужского населения города доступность профилактических технологий по определению и мониторированию индивидуального коронарного риска и соответствующего консультирования. С этой целью целесообразно внедрить организационные технологии типа модели кабинета «Здоровое сердце», а также паспорт коронарного здоровья жителя г. Томска.

4 Алгоритмы для определения интегрального риска смертности рекомендуется использовать в практическом здравоохранении для идентификации мужчин с высоким риском смерти с целью оказания им адресной информационно-образовательной, социально-психологической, профилактической и лечебной помощи. На уровне популяции результаты математического моделирования рекомендуются для оценки ожидаемого снижения смертности при определённом уменьшении уровней ФР в ходе реализации профилактических мероприятий.

5 Эпидемиологические критерии ИБС, выявляемые с помощью стандартных методов опроса на стенокардию напряжения и ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях, обладают прогностической значимостью для ОС, смертности от ИБС и ССЗ, вследствие чего рекомендуется их использовать при профилактических осмотрах мужского населения и отборе лиц трудоспособного возраста, подлежащих углублённому обследованию и диспансеризации. Особое внимание следует уделить мужчинам в возрасте 4554 лет, в котором отмечается пиковая распространенность ИБС и смертность от неё.

6 Принимая во внимание средний возраст умерших, а также количество потерянных лет потенциальной жизни в результате преждевременной смертности представителей популяционной когорты, необходимо обеспечить эпидемиологический надзор и расследование каждого случая преждевременной смерти у мужчин 25-64 лет в результате ССЗ, с этой целью в городе необходимо внедрить Регистр смертных случаев.

7 Применение популяционных подходов в профилактике ССЗ и их непосредственное внедрение в практику здравоохранения требует значительной переориентации в подготовке медицинских кадров, для чего необходима подготовка специалистов первичного звена здравоохранения по разделу «эпидемиология и профилактика ССЗ» на до- и последипломном этапах обучения. Выявлена необходимость разработки и внедрения программ реабилитации коронарйого здоровья для медицинских работников.

8 Пониженную массу тела (ИМТ<21 кг/м2) следует рассматривать в качестве маркера повышенного риска общей смертности у мужчин 25-64 лет. Необходимы дальнейшие научные исследования для определения критериев оптимальных значений индекса массы тела в данной популяции.

9 Стандартизованная методология и накопленные информационно-аналитические базы данных одномоментных популяционных исследований необходимы для продолжения объективного мониторирования эпидемиологической ситуации в отношении ССЗ в мужской популяции города. Оценку эпидемиологической ситуации по ССЗ следует проводить не реже одного раза в пять лет путём обследования репрезентативных групп населения по программе стандартизованного кардиологического скрининга с включением психосоциальных детерминант. Почтовый опрос населения рекомендуется в качестве доступного, дешёвого и эффективного метода оперативной оценки эпидемиологической ситуации по ССЗ в неорганизованной городской мужской популяции с высоким уровнем образования. Информационно-аналитическая база данных когортного исследования необходима для уточнения прогнозных оценок конвенционных и неконвенционных ФР в формировании смертности по мере увеличения срока проспекции.