Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Результаты радикальной коррекции тетрады Фалло с пластикой ветвей легочного ствола

российская академия медицинских наук

Институт сердечно-сосудистой хирургии ПО ОД имени А. Н. Бакулева

: ОН] Ь^З

На правах рукописи КОКШЕНЕВ Игорь Валериевич

РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИЙ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО С ПЛАСТИКОЙ ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА

(14.00.44 — Сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание учено* степени кандидата медицинских наук

\

Москва 1993

Диссертационная работа выполнена в Институте сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

Научный руководитель

Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор В. П. Подзолков.

Официальные оппоненты: профессор, доктор медицинских шаук В. Т. Селиваненко, профессор, доктор медицинских наук А. Н. Кайдаш.

Ведущее учреждение — Институт

Защита диссертации состоится « . . . » . . . 1993 г.

в . . . час. на заседании специализированного совета Д.001.15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Ленинский проспект, д. В, корпус 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан « . . . »..... 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат биологических наук старший научный сотрудник М. А. Милаева.

I. ОБЩАЯ ХйРАКТЕРКСГгЖП. • Тетрада Оалдо - одш га слсаш и рзшгстрзненшх цкзиотичзс-

врожденных порекоз сердца (Бакулеэ А.Н.1355, буракозсчП В.И.1970,1300, Бухарин В.Й, 1504, CoobD.il. 1975), опткиалыш кзтодо!! лсченла которого ©лязтся радикальная оперзшя.

Одной га акоиаяй, сслогнгда п затрудните рэдталыг-ч кор1 »щгз тетради Оалло, является сте»оз1фЛЕ2??э порапенш гламасс ветвей легочного ствола (ЛС), которые когут бить ¡як Ерогденнкги, та: н являться ослопнскпяш ранее выполненной паллиативной опарз-Ц!П!. чзце спстгаю-легочпого сяасто*оза. Нэ устрашп&й со ярегл оперсцим стеноз ветвей прзодит к скфансгсп остаточюг* зкссксго дзэташ п нравом "олудочкз (!П).

Следует гап-он-ркнучь, что п сшдезшгоЛ литеротуро весь::а •не'ясга<кхйЗ!Ш сообпшш о изпосродстшйсг'с п отйкстик результата:? рздюшьной корреата ТФ с пластикой взшй ЛС. К то:?.] г.з этл сообщения вш^ксет неоднородный конт-хент больник, что, естсствено, затрудняет возиошеть проведена объективного анализа материала и определяю влвшия пяастис! ветвей /1С на бявайпиа и отдаленные результат« хирургического лечения больннх. Литературкиз сведения разноречизи. Единой тактски в хирургкчеаш лечении стенозов ветвей /1С нет.

Проведение данной работа с цельп репеюи этих вопросов представляется актуальнкл с научной и практичэсютй точек зрения.

Цель и задачи исследования. Цельп настоящей работы является: изучить непосредственнее и отд.зленные результата РКТФ с пластикой глав!шх ветвей ЛС. Исходя из целей в работе, б или поставлена следующие задачи:

1. Изучить особенности операционной техники при проведении РКТФ с пластикой главных ветвей ЛС.

2. Изучить состояние больных до операции и непосредственно после .

оперативного вмешательства.

3. Изучить внутрисердечнр гемодинамику и состояние сосудов малого круга кровообращения в отдаленшэ сроки после РКТФ у больных с пластикой ветвей ЛС.

4. Изучить функциональное состояние больных и толерантность к физической нагрузке у больных в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от обьеиа операции и ее геыодинамической адекватности.

Научная новизна работы. Работа является одним из первых обоб-цатщ исследований, посвященных данной проблеме. На основании проведенного анализа материала дана комплексная оценка состояния сердца, легочно-артериального дерева, функциональное состояние и физическая работоспособность в отдаленоы периоде после РКТФ у больных с пластикой ветвей ЛС. Выявлены количественные критерии адекватности пластического расширения ветвей ЛС, что позволяет определить наиболее оптимальные методы коррекции,стенозов ветвей ЛС. тем самцы улучиить отдаленные результаты.

Практическая ценность исследования. В результате проведенного исследования на одной из самых больших в мире клиническом- материале получены данные, позволянщие шроко,применять пластические операции на главных ветвях легочного ствоАа при стенотических поражениях последних.

Работа представляет практический интерес для детских кардиологов и кардиохирургов.

Реализации результатов работа. Научные выводы и практические рекомендации работы внедрены в клиническую практику и нашли применение в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. Й.Н.Бакулева РАШ и могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.

Апробация работы. Основные полохения диссертации обсуждены на

объединенной научной конференции отделений: жфургии вровденкых пороков сердца детей стариего возраста, хирургии врожденных пороков сердца детей раннего возраста, экстренной хирургии и интенсивной терапии, реанимации, научно-консультативного и лабораторий: функциональной диагностики, рентгено-хирургических методов исследований сердца и сосудов, реабилитации кардиохирургических больных, математического аоделированиа, математической истории болезни Института сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РА® (Москва,1993г) и доложена:

- на заседании Ученого Совета Института сердечно-сосудистой хирургии ии А.Н.Бакулева РАЖ (Носква,1993г)

- на Московской конференции молодых ученых и специалистов

по проблеме: "Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов" .(Москва, 1993г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура работы. Диссертационная работа изложена на стра ницах маиинописного текста, состоит га введения, гати глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 86 отечественых и 148 иностранная источников. Работа иллюстрирована 24 рисунками, содераит 33 таблица.

II, ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТИ.МАТЕРИАЛ й КЕТОЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Все больные били подвергнуты комплексному обследованиа.которое включало в себя клиническое обследование, ЗНГ. ФКГ, рентгенологическое обследование, эхо-доплерокардиографиз, катетеризации полостей сердца, ангиокардиографии (АКТ), велозргометрическуэ пробу, тетраполярнуа реографга, сцинтиграфиэ легких. С целью оценки состояния легочно-артериального дерева до- и после операции выполнялась количественная ангиометрическая оценка по разработанной в ИССХ им.А.Н.Бакулева РАМН методике.

- м

ОБЩ ХЙРАКГЕРИСТШ'БОЯЬШ ДО СПЕРйВДИ. За период с lS?Br по октябрь 1992г произведено 137 радикальных вмешательств по поводу ТФ с пластикой главным ветвей ПС. Первичная радикальная коррекция ТФ выполнена у 71 больного (51,82), после предиествувдего паллиативного вмешательства - у 66 С48.2Л.

И моменту радикальной операции средний возраст больных составил 9.5+4.Or с колебаниями от 5 до 27 лет, в той числе при первичной РКТФ - 5.043.9 лат, после паллиативного выегательства -13.9+4.2г. Интервал кеэду паллиативной и радикальной операциями составил'9.4+4Лг (колебания от 2 до 21.5 лет).

Для оценки тявести состояния больного учитывались такие показатели как насы'денне артериальной крови кислородоы, уровень гешглобина(НЬ),геиатокрита(Ни, У 47 больных (34.32) насшаение артериальной крови кислородом было менее 80/i и составляла в средней 81.5+?.8. Концентрация lib составила в средней 178.0+26.0 г/л, Средняя величина Ht - 55.3+5.4 об7.. Болызинство больных относится и III — IU ФИ по классификации NYHA.

При катетеризации полостей сердца у всех больных систолическое давление в ГШ равнялось системному, что характерно .для ТО. Среднее давление в /1С составило 15.6+2.6 мы рт ст с колебаниями от 2 да 72. В случае анастомоза по Кули - i?.8+10;0, Блелока - 16.2+5.4, у больных без анастомоза - 12.7+6.0. Градиент Д гш-лс составил 87.1+1.2 км рт ст с колебаниями от 60 до 112 им рт ст,

У всех насш; больных выявлена патология ветвей /1С как врояден-ного, так и приобретенного генеза в результате предварительно налоаенных анастомозов. У больных первичной формой ТО цы наблюдали дискретные стеноза одной из ветвей /1С, реже сочетания поражений. К ослоанениям анастомозов относится деформация ветвей /1С на стороне соустья в виде перегиба или сужения С табл.Ь 1),

Из приведенной таблицы видно, что в 78.9У. глучаев у большх

ТАБЛИЦА II i. ГЕМОДШШЕШ ЗНАЧИИКЕ СТЕНОЗЫ ВЕТВЕЙ ЛС У БОЛЬНУХ ПЕРЕД РКГФ С ПЛАСТИКОЙ ВЕТВЕЙ ЛС.

первичная РИТ® РКТФ после ан-за по Vi* те Кплплк ВСЕГО

1 П1Ч'

1. уЛЛА 43(69. ОХ) 6(12.5*) 5(27.7*) 60(43.8*)

2. ЛЛА 7(9.9*) 2(4.2/0 3(16.6/!) 12(8.8*)

3. уПЛА 4(5.6/0 4(2.9*)

4. ПЛА 2(2.8*) 4(8.3X0 2(11.1*) 8(5.8*)

5, 2 устья 7(9.9*) 2(4.») 1(5.6*) 10(7.3*)

6. ПЛА и ЛЛА 1(1.47.) 1(0.7*)

7. уЛЛА и ПЛА 1(1.«) 1(5.G*) 2(1.5*)

8. уПЛА и ЛЛА , 2(11.1*) 2(1.5*)

9. KHK ала . 23(47.8*) 23(16.8*)

10. KHK пла. ПЛА 7(14.6*) 1(5.6*) 8(5.8*)

Ii. KHK пла.уПЛА 1(2.1*) 1(0.7*)

12. KHK пла.уЛЛА 3(6.3*) 3(2.2*)

13. KHK лла 1(5.6%) 1(0.7*)

14. KHK лла.уЛЛА • 2(11.1*) 2(1.5*)

ВСЕГО 71(51.8*/) 48(35,IX) 18(13.1*) 137(100*)

первичной формой ТФ мы наблюдали изолированное поранение ЛЛА, причем у 8?.больных - это стеноз уЛЛА. Изолированная патология ППА была выявлена в 8.42 случаев, в 12.72 - сочетэнныв пораяения ПЛА и ЛЛА.

Перегиб й г биодинамически значимое суяение ПЛА (кинкииг - Ш) более 50* после наложения знастонпза по Кули выявлен у 34 болыпи (70.8*). КНК соответствующей ветви ЯС на стороне нхлошшя подклю-чично-легочного анастомоза выявлен у 4 болыш (22.7Х). Таким ой-

- ь -

Г 13ом, в изучаемой группе больных после паллиативных вмешательств КНК ссюгветствудай ветви ЛС выявлен в 38 случаях (5?,6Х), из. них КИК шй - 3? больных (97.4/П, КНК лла - 1 (2.6)0.

Следовательно, в изучаемой группе больных после паллиативных Бнеиательств в 57.47. случаев наблюдались поражения П/Ш, причем в 64.Ш случаев одной из причин, обусловливающих гемодинаническум значимость суаекия ПЛА явяется КНК последней, возникающий в резуль тате наложения систешю-легочного анастомоза справа. В 27.97; -поражение ЛЛА, в том числе в 15.82 случаев сушение в результате КНК последней. Сочетанное поражение ветвей ЛС выявлены в }4.?'/..

'Радикальная коррекция у больных первичной формой тетрады Фалло

Выполнена 71 радикальная коррекция с пластикой главных ветвей ЛС у Сольных первичной формой ТФ. Производилась продольная вентри-кулотомия в выводном отделе Ш, при необходимости разрез продолза-ли на ЛС и ветви.

Ли» у 1 больного для реконструкции вводного отдела ПН потребовалась только инфундибулэктемия без расширения ЛС, пластика Л/Ш и выводного отдела Ш отдельными заплатами. У остальных ?0 пациентов (9В.6И) выполнена пластика выводного отдела П1.ЛС. одной или обиих ветвей ЛС. Причем единая заплата использована в 62 случаях (89Х), 2 заплати: одну - т еыводАой отдел,ЛС и другую -изолированно на одну из ветвей ЛС в 7 случаях (102). в 1 случае использрвано 3 заплаты: первая - на выводной отдел. ЛС, вторая -на ПЛА, третья - на ЛЛА. Методы пластического расширения легочно-вызодного тракта отражены в таблице Н 2.

Необходимо отметить, что в данной группе больных пластика ЛЛА применена в 78.9£ случаев, ПЛА - 8.4%, сочетанная пластика- 12.?'/..

Следует остановиться из выборе ыетода пластики ветвей ЛС. Если наблздался лолпьнь'А стеноз устья одной из ветвей ЛС, то пластика осуществлял!; ь иднпй "кжко"-образной заплатой, которой расширял-

ШВДЙ II 2. ЕЕПЙЙ ПЛАСП5ЧЕСКОГО РЮТИЯ ВОПГ1. ЛС. БЕТВЕП.

!гш® коррЕьацс? порога псргачная РСТЛ Р1ГГФ после ан-за по Кипят/ ВСЕГО

пластая

1.ВСИШ.ЙС.уЛПЯ 31(43.72) 4(0.32) 3(10.62) 38(27.72)

г.вога.лс.ш 18(23.0%) 2(4.22) 2(11.12) 23(10.82)

З.ВОПЗ./Ю.уПЛЛ 2(2.02) 2(1.52)

4.В0Ш.ЛС.Ш1П 3(4.22) 1(5.62) 4(2.92)

5.В01П,НС,2 устья 7(9.32) 2(4.22) 3(6.02)

0.СОИ',ПС и отдельной

заплатой ПЛЯ 23(47.02) 2(11.12) 25(18.22)

7.БОЙ и отд.заги.П/Ш 12(23.02) 12(8.82)

8.ПШ 1(2.12) 1(0.72)

9.В0ИЗ.ЛС н отд.запл.Ш 0(3.02) 4(22.12) 10(7.32)

10.В0ПЗ И отд.галл.ЛЯА 1(1,42) 1(5,62) 2(1.52)

11 .ЯМ 1(2.12) 1(5.02) 2(1.52)

12.ВШ,Е.у/Ш п отд.

зашитой ПЛА 1(5.62) 1(0.72)

шюпз.лс.л/ю п

отд.заплатой ПЛА 1(1.42) 2(4.22) 3(2.22)

14.ВШШ.ЛС и отд.запя.

ПЛЙ и ЛЛА 1(1.«) 1(2.12) 2(11,12) 4(2.32)

15.В0ПЗ.ЛС.2устья п отд.

зашитой Ш 1(5.02) 1(0.72)

ВСЕГО 71(51.82) 48(33.12) 10(13.12) 137(1002)

ся вкводноЯ отдел И с ггщотткк! изгкба заплати ш соогветст-вуг;пе чптьо. При дгаетлънпа стенозе оАтя ус и,ев гхпоякда-ш!

"Г"~образнуа заплату, при продолшииш стенозе ветви пластически рашфялн "клпако"-обрсоной заплатой выводного отдела ГШ, fX и соитветстсуяуз ветвь до отхозденна долевых ветвей. В М.2Х случаев дш расиирекаа ветвей 1рщенялись отдел>ше зашиты.

ГШ посла кшюзйшш гыйстоыоза по Батерсгоуну-Кули.

Осошшостьа данной категории больных шляется то, что кроме игрогшии, вазвшьчик: иредсествущиа наллиативии вцесательствоа гедодиизшиски знач!£2и стенозов ГШ, набщдашсь и, так называема, вровдеюше стенозы ветвей Í1C (как у больных первичной форкой ТО). Позтоыу в ддший груше билыых пластическому расафети подвергалась не тодьки ПШ, нэ и контрлатерашвд ветвь Í1C ила обе одновреаенио.

U бййьздшства наггИ больных (70.8%) возникла необходимость в расеиреыии выводного отдела,'ЛС в связи с подщипанные тубуларкыл стенозом и гипоплазией JiC. В 29,2* случаев нэ было необходимости распирать ¡.С, гаэтоку использовались отдельные заплаты на выводной отдел ÍÜ и соотывтствухчуз ветвь. В 2 Л* случаев вследствие :<ьро-ссго состояния легочно-артериального дерева производилась пласпул только в области ликвидируемого ашстошза.

Шкстмл Ilííll шюшена у 44 пациентов'(91.72). Чаг,2 всего использовалась методика Eberl (1972) - у 38 вольных,

lJ 2 Сольных ьышшша onacTiiMa Ml по кетоду Соо1еу(1979). Поперечна аортогоша »ад ааетшшм, рассечение соустья, его стенки', образовавши По и llílíi, п прокишльиоа и дисталыш направлении (на üTHoaemu к ffiifi). В образовавшееся отверстие иашалась кссшшркард;:алькая гагшта.

Пи илодшш Sada (1977) илернрована 5 бальных, fio покрывалась поперечный разрезоа над оШистыз анастомоза, соустье расширялось в иринешшиши шфгалвлш и увивалось в поперечной непрерывным обвив» ш ьаиы под контролем буы в просвете П/Ш.

Показашеа лая пркапаш описашх кегодигс шьгась достаточней диаметр ГОМ прокстаальнсе и яясталыгае аюстопоза к оз ограпк-чегаоз сдайте d области аорто-легочного соустья.

Нетодкза пластического распкренкя ffilfl, предложенная Jasasoto, С1970), применена ¡игл у 1 больного. Она заключалась в поперечной пересечен:® flo в области зпзстоютза, что создает отличтгуп экспозиция [Ш. Отверстие в Ш!П расширяется и в ее просвет шшается заплата, йо упивается непрерывный обвивши свои. Эта операция показана только в случзз вщизешпи сттогичеааи изменений ПЛА, слоеного доступа к нсй, 03 пркисненкв ограничено слопностыз хирургической .техники.

Р1(ТФ поело наложения подтипа то-лсго«пш анасгаюэсз по Блз-док-Таусит, Uysaxepy, Вкгневскогу-Доиещящ.

Виполнено 18 радиальных операций у большг-t послз преднарть 'телыю налог.ешш еаастокозоз па Шжлои-ТацскгС 1и болымн), IlytarcpijC 2 басынх), Вигнешязиу-ЛонещакуС i больней).

D 2 случаи (11 .IX) для реконструкции путей оттглса ¡я Ш потребовалась лгеь шзддайулзктокия, у осталшн 13 гпцкекггоп(08.9Х) произведена пласта выводного отдела ПЗ,/1С, одной или обеих взтвей, Причем во всей группа болыш 1 заплата использозана в 38.92 случаев. 2 заплати - 50%. 3 - в 11.12.

Пллгтика ветвей /¡С на сторона ашетокоза виполиека у 11 пациеи тга, у 4 - на гтротоогашшой.у 3 - тошго на противоположной. !>-тоди pjKicTii4"ec!raro расширения отражены в таблице !! 2.

Незапистт от сторона калопмш австо:?оза операция натолкались из срединного доступа. Выделите ЯС и соответствующей ветви производилось до введения пикрина и начала Виделялась подклп-чичная артерия на стороне анзетошза, либо протез, под котерка подводились 2 волковне лигатурн. Последним» с началом ЙК перевяз'? ваяса анастокоз в 55. К случаев. 'J 8 пациентов ¡о-за трудностей

-io-

îipu ьвдшкыш анастомоза производилось уашашз устья ш просвета соответствующей ватви /¡С, датее производилось рассирсше последней ш:еноперюк1рд1шькой зачлатоЗ. Дашш кзтодкка щшзняяась в тех случаях, ,огда требовалась вшшшыс пласт»ао1 витви ЛС »а стороне

ашстскйзл.

Oiiaiiia адафатпастн Е^огателъства испосредстсзшю в ходе опэ-рац:ш. Сцонху адекватности гемодинаг^ческой коррещг! порока проводила через 30-60 шз после окончи г,ы пер$уз'.и и восстановления адекватного кровотока.

Адекватной считая: коррекции порока, пргаодяцр к опадала геиодшиагческиа ншизателп:!: 1.Д rc/лп кснае 0.70, 2.Д пи-лс кгкез 50 а рт ст, З.Л яс ï;e>ise 50 ш рт ст.

У 77.42 большое выявлено ашеша сотногмщ Я ге/е изнес 0.7, что говорит о хорошей результате оперла, у отпечена неполная коррекцм o6ctpuïoc»i'яегочао-выводного тракта, при зтоы Л tv/ja оставалось в пределах 0,7-0.69, в 5.12 - неудовлетворительная коррекция порока с Л ic/jc более O.S.

.Высокое давление н 1С кошо обьясшпь неадекватностью коррекции порога, оставайся периферические стснаши ЛС, возкоаю, легочно-сосуднстоЗ Йолезньв, вызванной капшыира-артериапатрокбо-сши. особенно у тяжелых. болышх с вщксеююй гипоксешзн, длительность:;, тестьв перснесешюй операции.

Адекватное сюксние Д гс-лс щша 50 тр ст выявлено na^i в 93.42 случаев, Д дс более ri0 о рт ст отсечено в 11.% случаев.

!!з 71 первичной рздшилыюй коррекции ТО 11 ( 15,КО закончились летально. причиной тзрти 2 бплымх упились неадекватная коррекция порока г. виса-за остатсаш аавлоииен в [Б. Тянелые нарузтш рят1И вследствие гшарездения проводящей систем, npusinkiiiKi! ветвей iip;u iiii коронарной артерк-! шились причшоА пазрти 3 Гшыш. Тсшюнада сордцз • 1. повокцшнють причгш

:и:;::''2,Г0?Г(С<:!г} псягг!11.; Р'м":} -• •

!Ь Ш радика-л^гс, опсрсцч'; о шпстотсГ! лет>»еЛ /С ичьп !Рг: :-тгапппс к.тсатагьств 14 (21,22) закгсгта*;«» латпшю в щжс. от 1 до 47 сутогс. Прггпгзгс'г с::прти 2 бо/ыш $тзшсь неадекватная кзррекцгл порош с васош сстаточкг! ягвхаяеи в ГВ у одного и возйтам в блгггЛгем псслеонерадеоннон псщодо рскшигтзс'ц/'з . иагшнсстьп устргнзгашй австаав по Кули с остг-. -^сл сбросе:! я № - у другого. Тгггояк ¡ирузешш р:ггга вследствие поврегдагл прсводотй спстсл! кшш:сь гцпчккоЛ сиертн 4 бо/ыгзг, 1фозоточем:о - 3.ию^кштяеажЛ геи - 1,сспокугпгость прпвш - П. Оцеша отдалсшшх результат РШ с пластпюй ветвсЯ /1С. На.'П обследовано 83 больно поело радпгаштЯ кпрревди ТО с шастеквй взтвеа ЯС в отдаленной периоде. 41 больной (49.4%) перенес первкчпое вшжзтйпьиво П5Т0 и 42 пациента радгаалыцр корращгп посла предпествузти пашгатшак вмешательств. В топ число: посла анастомоза по Взтпрстошгу-Ку-'гл - 29(34.32), Блелок-Таусагг. Пужера - 13(15.72). Отдалений! срои обследования состава от I до 12 лет, в среднем 4.3+2.9 лет. СреднкЛ возраст на ко-дшт обследовазш составил 15.9+0.7 лог.

йщ ¡"угского гшла бшга 50(00.22), шгасого - 33. По'лй'о обцекивических кзтодоз исследования 44 (532) гсадтептау произведена катетергаацет прав® отделов сердца. АКТ. В311 й гетра пол$рш реогргф'л вшолнеиа у 70 (83.52) бояымс, сцигптрл^я легких -23 ( 27.72).

Обследование большее в отдалшше ерка по;нзапо, что, п пеновдаз, обда состюяке" ганштоз сполна удовлствор'лтешша. Они щягбавнли в ростп, песо, гогшэ пифова и елнзпешо - бледко-ртп-вого шета. значительно дазншшсь тлпба. повшшсь ¡рхдатеглч актганостъ. Нольшютво пациентов ничей иг ошгштся от сверстки -ков. !?ногке злюенэтся (йокультурой в сколе и дтя. Ирстичеш!

-а-

ьси больше старзего возраста работает и кногие из них ведут нормальный, активный образ еизни. Все 83 больных были разделеш на 3 группы по результата! обследования в отдаленном периоде после ОПе-раЦКИ.

Хорошие гекодюшические результаты операции. В группу вшшче-но 57 (68.Т/Л бальных, у которых отсутствовав! какие-либо геыоди-наыическиз нарушения к основные податели, характеризующие адекватность коррекции, находились в пределах нормальных .величин. Это: 1.Переносимость (^из^шекпй нагрузки 1.5-2.0 Вт/кг, 2. Д пе/лз шке 0.5, 3. Д ш-лс менее 30 ни рт ст, 4. Д лс - менее'30 ын рт ст. 5. Д пз - венео 60 кц рт ст. Все больные соответствовали I по 1ГУШ.

Возраст больных составил 15,1+5.9 лот, срои отдаленного исследования - 4.0+3.0.

По данный ШТ и ангшыстрии ПС в 60.7% случаев вынзяйно наличие остаточных стенозов ЛС. Поражение ЛЛй отнечена в 32.3% случаев, ГШ) - 32.32, сочеташше перазения. Во всех случаях нали-, чуя остаточных стенозоя га наблэдали коиленсаторное расширение контрлатеральной ветви. При этоы во всех случаях соотнесение (В1+С! )/нйо - было более 1.5 и соотношение Д пз/лз < 0.50, что указывает ш адекватность проведенной корршрм, При наличии сузетй в области бьткто анастомоза суиа соотношений диаыетров ветвей /1С в области анастомоза и контрлатерашшй ветви к дидиет-ру ююх'одяцеП Аз была то ае более 1.5.

Б 32.3% случаев выполнено полностью адекватное выосательство баз остаточн»; стеши;» легочно-выводного тракта.

Следовательно, и кзучаешй группе больных с хорожы геаодцна-сгйсюп результат:-1 операции, не сыатрз га наллчж в 67.7% случаев остаточных стенозов ветвей ЛС проведена адекватная РКТО с пластикой ветвей ПС и выявленные стенозы являются гемовинакически

незнании!.

ВЗМ и тетранолярная роогра&ш произведет 49 болыш. Физическая работоспособность бши високой - 520.0*180.4 кгн/кин. Нагрузку 2.0 Вт/кг (1С0?£ от уровня здоровых) вшкшши 26 пациентов(53.1;о, 1.5 Вт/кг (732 от уровня здоровых) - 21(42.92). 1.0 - 2(4.07.).

При исследовании санкция кардиорсспираторной система в ниаснт нагрузки !!СС линейно увеличивалась при нощрке 1.5 и 2.0 Вт/кг иесколъко высе 150 уд.в шш., далее исследование прекращали. У 81.6% больннх, внполнивгах нагрузку 1.5 и 2.0 Вт/кг СИ линейно увеягстсался до последней ступега (7.0*2.2). Пропорциональное укорочение интервала (1-2 указывает на нор^альнуз ннотропнуз фуш-1Г>п сердил. Ниошрдошыкй резерз, свидетельствуем об ограничении СВ, Сил впчвлеи в 14.3% случаев.

Прекратили нагрузку без обьеитивних причин т уровне 1.0 Вт/кг 2 больных в виду усталости ног, вира лшой эмоциональней реаюдаи на нагрузку.

Так« образом,.и отдаленные сроки после операции состояние больных значительно улучшается, ензичесг-ая работоспособность возрастает. приб^таясь к показателям здоровнх нетренированных детей.

Удовлетворительнее гещцпшические результаты

В грутту боль!ых с удовлетворитолыш результатом операции вклпчен 21(25.32) патент, у которых отсутствовали какие-либо гекодгаЁЩчвскио нлрузтш и основшз показатели, характеризуйте адекватность коррекции, »шоддлись и пределах следук^х величин: 1.переносимость физической нагрузки 1.0 - 1.5 Вг/кг, 2. Д пз/лз -0.5-0.70. З.Д га-лс - 30 - Я) ги рт ст, 4. Д лс - 30 - 50 мм рт от, 5. Л пл - 00 - 80 рт ст 0.небольшие остаточтшя дефект (ГГП1. обструкция виводного отдела ПЗ) , без ПК.Все больше соответствовали II СК по ?ГЛШ.

Первташ радикальная корретдм гроизввденл у 9(42.9/!) боль-

»с«.1№ косчп ({рс&мрнгешго бюмшзиш аГйсито,«.» ко Иухл - • и ЩП.т. по 1>ш,ш<.у - 4(19,0,0,

Бч.цмг.т болыш;; составил 17.3*0.4 лзт.сря;: отдален;:сго пс.слеядвлгга состегал 5.4*3.1 лат.

Систо1ычесвое ддпшка в ГЦ в отдавгшЕЗ сроки послз опгрздя статистически достоверно снгзшюсь и составило 34.9+20.1 ».ч рт сг Спотнйтствсннп достоверно снизилось соотносила Д шЛы,которое равно 0.48*0.23.

По даннш ЮГ и о/)тт'о::йтр;!;:1 ЛС в группа больнншс с удовлэтво-ритпшш гекодишичесюи результат си операции в В8.3Х случаев выявлена наготе«? остаточных стенозов ветвей; Порлшкз Ю отеа-чено в ЦА'А случаев, ГШ- 44.42.Б 11.1% случаев выполнена полностью адежатная коррекция без остаточных стенозов лзгочко-выводного тракта.

При обслсдошш 21 больного в 9 случаях выявлена решили-, зацил №П, в 3 случаях подтвержденная ЙлГ.Соотногенпз И' бкк/ккк равен - 2.17+1.2?, сброс слева-ющшо в пределах 35-59£ (в ср. 17.0+16.ЭХ).Все эти больные особых ЕаЛоб не предошашг.выпсяшш повпвдневнуи фкзическуа нагрузкд.^вленкй Ш у гш кэ выявлено.

Следовательно, в щгипцой группе бальных с хороим геиодац-мичешш результатом операции, не сиотра на наличке в 68.92 случаев остаточка стенозов ветвей ЛС, проведена адекватная коррекция г. пластикой ветвей ЛС.

]Ш и тетраполятиш росгра$йя произведена 18 больный. Сиз:ь чесгля работоспособность била довольно шсокой - 420.8+167.2 кгн/кин. 11ащ|зку 2.0 Вт/кг С100% от удшш здоровых детей) гшппяшл 1 лшшент СЗ.5%), 1.5 ВтЛсг (75% от уровня здоровых) - 12 (ПЯ.ЯГ), 1.0 (Ж от уровня здоровых) - 5 (27.82).

В Р2.Р7, случаях отмечена неадекватная реакция сердечно-сосд-йкетой систскн на натирку. В 1шдой группе болъши, пкполттпей

-■к-

соответствий дрззиалигризкя огкечым по 1 .¡луч. аз птш»а-ч:а:и эпикарда. поршкпр.'паг.'л яиггртзкй «эдгарга серди*. 3 груша бошшх.штаязагнх !Егрьтаг;) 1.0 ит/нг з ! слтма ккаяил .чаокар дааиалгА резерз а епжиеп'.е сертцшсго пороса, согрзв<пдаг.::е гогл плаго СО и СИ. 9 остаяыгк 14 болышх отиэчена одетт ¡гл реапг.ч иютоганй одамря сердца. ЧСС динейю взоличшхкась при нагрузка, йтаяа СИ и !П1 кз отличалась от тжовпЗ у здоровых пзтрешрзвгасЕИ детей.

Неудоплзгзорлтзлыг.'э г<г!улп:з:чеа«с рззця»татн

В групп} болыш с пзудезлптпернтзлыта резул^атом 01!0рлщ:и вшзчено 5(0.ОХ) ваших, д котср:я гп отвечал г«:пд:зим;:чеш!о !Ерх~з!Гд в виде 11"', таг.жччтя. Рплышв предьйядяг« галобу на еишдо уточпж'окть, ггр5ггс!п«.з р:т'л, Огатпе №м:«за-толи: 1 .персносгсость С"»?з'лческоЛ нагрузки 0.5 •• 1.0 Вг/гг, 2. Л пл/гл болзэ 0.70, З.Д 1П-ДС - более «0 гм рт ст, 4. Л и; - о'оггл; 20 ка рт-ст, Я. /1 га - более 00 :сз рт ст, Оюстатачнцр дефект (/£ПП, обструщия ЙОГП) с Ш5 и шркгамяни геэдта'лад.Все болыыз соответствовал;! ТТ Т -.а но Ш'И.

Первотшчадташ'ш коррегаря произведши у 2(40.0Х) Поль 1их.РКТ0 посла предварительно выполненного ащетшл по Нули -и 3(60.0Х).

Возраст больных составил 1В.0»5.4 лет,срок отдаленный исслядпвшкя составил 3.4.12,1 лат.

Сист"'Ичпскор чдорнко ь (П н отддкннке срсш поели шшрации составило 79.2)12.6. Соитиптгтг.ацю соотношении Д пз/лз равно 0.(12.0.02.

Ъ 5 болыш в 3 случаях вышлет рокашдинии ДШЩ. С!! бкк/ СИжк составило1.ЙЗ»0,19, сброс слева направо - 40 482, что в средней --45.314.6'.'

В данной грчше больных ц 2 тниентов'ишвлени геаодимаиичт;

-dé-

lai значимые стенозы ветвей ЛС. В 1 еярве поранена MA. У другого больного - щшенныЛ стеноз в области уШШ и бызыего анастомоза по Кчли. Таким образом, в изуиеиой группе больных все 100% патентов имели остаточные стенозы ветвей ЛС и 50% из ген -гсмодинамически значимые.

В 4 слушх (3 рекаиашзации /ЩП, i — ППБ> продьягшпи вщшенние калобы на одшзку утоыляекость.шгохуи переносимость физических нагрузок, Hi 2 fl-Б степени, увеличение печени на i-3 си.Все эти больные нуздались в поддерагоащеП терапии и в после-дущен хирургическом лечении.

и тетраполярная реограют произведет 3 большш. Физическая работоспособность была енжена - 306.7+28.9 кгк/шк Все пациенты выполнили нагрузку 1.0 Вт/кг (50% от уровш здоровых).

Гемодинамика 2 больных с реканагатзацией ДОШ характеризовалась незшчительгаш ростом Ш до уровня 0.5 Bt/î~, после чего рост прекращался. СИ линейно увеличивался до последней ступени нагрузки, ковпенсаторио возрастала ЧСС до 170 180 уд.в иин. Пропорциональное укорочение штервапа Q-Z до последней ступам указывает на нормальную инотропнуз сунщ:з сердца. У третьего больного, не было гешдаошических причин для прекрацтмя нагрузки на уровне 1.0 Вт/кг. Отсечен пропорциональный рост ЧСС, АД, линейюз увеличение КО, СИ, лрпорцшшьше сокращение интервала Q-Z.

Шсрдеше.

Неполное устранение стенозов легочно-вшодного тракта при радикальной коррекции Т® является одшд ю главных и ведте-« Фактороо, снижаюгщх эффективность операции. Остаточнгй стеноз потней ПС установлен у 75% больных.

Обследование больных в отдаленные сроки после оперлщз-г радикальной коррекции ТО с .пластикой ветвей С показало, что в 92.7% случаен произведено адекватное раквироние лпго'пт-артериального

- il -

дерева. Вместе с tkj n данной труппе болышх в 67,7% случаен {¡HíviJimш пстатошиз стенози потней ЛС, но влияние их нл гемидина-кику практически отсутствовало ( соотиошие Я ir/ла и показателе, легочной аипгснотрии находились в Пределах нориапышх величин ). И 252 ваших кокж- либо' остаточшо дгарортции или иеиоз расии-рясжй нотой отсутствовали.

D 7.3Х случаев в отдалешшв сроки после онера!дш отмечены гв?:оди>шичвски гшчииие остатпчнш: стенозы. При этом иоотношенуш Д пи/лз было более 0.70, (ВЫНУнйо a lli были веныае норыдлиш пяличин.

',l¡ ■* ] дащентои, подвегриихся АКТ исследовании в отдаленной периоде поело радикальной коррекции 'ГО с пластиной ветвей Í1C у 23 стлались остаточные дефякти, сшетпшв непосредственно г. "ectcj пластики ¿¡АД, иестом 1Ш03В1Ш зашита, иестом пластического раг.тиррния квтрей íC Стабл.й.6)

При пластике устья соответствующей ввтии н 0 случанх отиичени недостаточное расширение суженного участил с колебаниями 62.788.82 oí uopi3!. при этом (BliCl.Vnfto > 1.3f соотнигенкв í\ in/я яснее 0.50 во всех случая;;.

При iwcc«orpp!KJ пяаст.гс.] однепркдашо дац:4 'цетьев в 3 случаяа Ti'k ge ЕК'ВЛлэти irpustaa недостаточнее расгз¡рения устье», ísp'^scj н одлга едччло сразу обоих (но (BhCD/rño > 1.5, соотно-rxjsio Д т/т гияаю 0.50 во всей слу-шш).

И 8 !v.«y.eiríCB остаточный стшн отмечен в области бы»шго tiHacTO'íixa по Кули и ггкл^илез и ¡недостаточной ргазиршии этой обзш (11.-1-ГО.37. от r¿.y-u». В 1 случае стеноз бил гемодктан 4ecísi зигл'зам, ifii-да при -уишпгюшш дошеци в области бштчги аниспиш с -¡о до 52.32 от пирш соолюэвш«» (a»-aiCl)/nfto сое-"Ш, В 3 случаях отпечено даенмшгс щшктшышго отдела г.'-., „иржкой ¡ü'Tch с гоптшаоиеи (IM»CJ VMo > 1,5. Ннибходиао

-

отметить, что да в 2 случаях в рпаультато пластом отдельной заплатой области бывшего анастомоза отсечено уяеньшие ди-шетра соотвстстпущей области до 49.52 от норки в сочетании с yiieiïbsc. ниом уПЛД. При этой (Bl+CD/nflo > 1.5. (аи+CiVnfio > 1.5 и соотношение Л m/sa менее 0.50, что говорит о гегодш анашой незначимости остаточных поражений. ТАБЛИЦА H 6. ОСТЙТОЧШЕ СШШЙ ПЕТВШ ЯС В ОТДОЛППШ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ РКТФ Г. ПМЖОЙ ВЕТВЕЙ Е.

первичная ГКТФ после ан-зов

РКГО по КУЛИ но БЛЕЛ0К ВСЕГО

1.уШЮ 9(37.5%) 1(14.02) 1(18.72) 11(25.02)

2.ЯЛА 2(0,32) 1(14.02) 1(18.72) 4(9.12)

З.уПОД 4( 18.72) 1(14,02) 1(16.72) 6(13.52)

4. 2 устья 1(4,22) 1(2,32)

З.ан-з 7(50.02) 1(18.72) 8(18.22)

б.ан-з.уШ 1(14.02) 1(2.32)

7.ан-з.П/Ш 1(14.02) 1(2.32)

8.ан--з,уШ1А 1(14.02) 1(2.32)

9.хор.результат 6(42.22) 1(14.02) 2(33.22) 11(25.02)

векго 24(54.52) 14(31.82) 6(13.72) 44(1002)

При пластика ветви ПС отдельной заплатой в 92.2% случаев выявляются остаточные дефекты в виде ^тенпзированкя в области Нывшего анастошт, либо в области устья соответствдааей ветви ЛС. В случае пластики единой ушатой выводного отдгля ПЗ.ЛС,ветви с яахватпм дисталмых отделов остаточные стенозы откечазтея в 38.42. Из 44 больных, подвергнутых ПКГ-исследонания в отллленнпи па-

риодо после РШ с пластикой ввтвсй йС у 22 шпг.шнгив вшшяиш дефект пластики легочнп-зртсрмшюго дерева, закжтчаг «яеи в поклеит трога аш срожЯ в сосгдая облтеш с подтшижчеЛ згапагоЛ.

Тгл гф'л пяастик? ПС с жъатои и 2 сл<?кзя оч.-очм!» подтягивание и сузение впей ГША с даеньаониим со линейшх размг» ров. В 3 случаях - ушшгаше дисташшго отдела самой ЛЛЛ.

При пластикп ПС с захгшои обоих устьев в 7. случаях («шлею у~штгйше размеров дистаяькнх сегкентов Ш и Ш и в 1 - деонь-гекна дисталыюго отдела только ПЯЛ.

Необходим отмстить, что уненънеиио размеров сопрженшх с зашитой участков ПС происходит в пределах допустим величии. ШШ составляет ке кенес 300. Следовательно. д.ацше гомоне!ям козлю обьяснить ко только .техническим викбкаии' при пластгаге ветвей /1С, ио и, возиопно, даенью-ыеи постстеноточгаш расширении диглаль нее иеста пластики, даенышисн котешжорной дялатацки кштр-латералышй ветви по отнопениэ к сугеннпау участку.

В более слотпшх шршх, когда расширяется вся ветвь, вплоть до детального отдела, отиечлптся более ииразенше дефиаи. Т^к в 4 случаях-внявлоно цао!п^гллпю дистплиюго отдела расширяемой вепж(в 1 случае до 12.72 с уиеньсешеа- ЛА1! до 902 от нории).!) ! больного итяоио побольше глщоние контрлаторэпыюгп устья и к \ сл^шх всей контрлпералышй вотни.

В груше большх с хпроииа результатов операции истатпчнме стсиози иичвлеии 11 ПР "'Х случаев, ггадашкчегки нначтшх -стенозов на откечеио. В грушю Яиллих с удовлетворительный результатом операции истаточнып стеиоаи сост.ишлн ВО.ЗХ бодышл и гевьдшшичоски значим из них - 22,ТА. Ч болыш с шудовяетно рзтяльплг результаты* остоточнне стсшпи составляют - !00"д ш них ПО*' - геаолшьмпеш! значите. Следовательно, иоию огашш<

пряную зависимость наличия и тязести остаточных стенозов ветвей ПС от качества, адекватности проведенной операции.

В результате проведенного исследования мы приили и выноду, чю для деташюй оценки состомшя легочно выводного тракта как до операции, т<ж и в отдаленной периоде помимо об^епришта измерений соптнпиеиия диаметров ветвей /1С к дм<штру нисходящей йо, необходимо учитывать такие показатели гдк соотношение СВ1чС1 )/нАо, в случае предшествующего лластгшза - (Ни + другая ветвь)/нйо и ЛПИ. Па ¡гаоку кисни в дшме погсгатвлн является ваш май критериями в определении адекватности щюцедешюй коррекции порока. У больных I- II ФК по ШЛ в отдалешгом послеоперационном периоде отипчается резкое уппшкчио показателя (ВЬПУпйо, что свидетельствует о хорошем эшрект'е пластики ветвей ЛС. Напротив, у больных Ш ФК с неудовлетворительным результатов операции происходит резкое уменьшение данного показателя, что говорит об даеньвении диаметра ветвей /1С в результате проведенной пластики. Такая Ее тенденция отмечена и при исследовании зависимости соотношения (йн ■» другая еетвь )/нАо от адекватности проведенной коррекции.

Пеличиш накопления РФП в правом И ловом легких во всех навих случаях бала неоднородной, при этой колебания для правого легкого составили 22-79%, в средней - 4!МИ7.7 (норма - 55%), для левого - 21-70%. в средней - 50.6+17.7 (нория - 15%).

Обседпадше болышх в отдаленной периоде после радикальной коррекции ТР с пластикой ветвей Я! г. применением ВЭМ и тетралоляр-ной рсографии позволяет выявить ряд »йрчштй функции кардиорссш-раторной системы, которые значительно огр;шичивают физическуп активность больных.

Характерней особенность!) болыш III ФИ является неадекватный рост СВ. реализуемый за счет недостаточного роста и ппгледдаего ь/кеньиения ДО, Ш уровне нз^узии 0.5 Вт/кг ЧСС начинает резко

отклоняться от .таюйшго увеличения, что соответствует порогу циокардиального резерва и ::о^ет рассматриваться кап истощенно ;зютрогвшх вослястостей шишрда.

Для naifтсятоз I-Il C!i характерно более зконемюе функционирование ссрдечно-сосудистоЛ систега. Это проявляется относительно больпа ристая 'X! при относительно кенькей тахика'-цки. Зто увеличивает фушщотшьннй резерв сердца, которнй попет бцть ксбили-зован при нагрузке. Далсо компенсация происходит за счет ЧСС. т.к. ИИ приблигаетса к шдквидуалыю'лу'какасад.

При рассмотреть дюипзгл работоспособности у болышх до операция и в отдаливши послеоперационной периоде отквчеи следупзй состав груш. Ло операция: И СИ - 37.22 болыш, III CK - 58.22, IU СИ - ß.R. После операции: I СИ - 158.73 пациентов, II CK -25.32, III - ß.02. Следовательно, накскиальнов количество болыых после операции переместилось из III СИ до операция! в I СИ в отдаленной послеоперационно:! периоде. Зто свидетельствует о хорогеи и отличная, результате проведенной операции,

0н.шо нэки ддакх показал, что толерантность к физической нагрузке не зависит от обьема хирургического внонательства при адекватно выполненной операции. Снизение толерантности ыоаот бить связано с нарцзение'м инотропшй функции шогарда. как проявление остаточного стеноза ШТ, ветней ЛС, остаточного /ГШ1, ЛГ, наруае-ний ритвд сердца, ашенной сократимости !Ш и ПЗ.

Следовательно, четкое определение объеиа и характера ваеза--тельства, величины заплат для шисткки fiC и ветвей с учетоа их кикийально допустимых разкероп в каадои кошфстнсм curiae обеспе-чипаот адекватность операции с рроаиы фудадеональши эффектом в отдаленной периоде.

ВИВоли.

1. U болишх тетрадой Фалло в. 8.32 ст^аев: встречаются стенозы

ветвей легочного ствола, требуздие хирургического леченая. В 78.9% случаев набладастся изолированное поразгеше левой легочной артерии, в В .42 случаев - правой легочной артерии и в 12.77. -сочетаннее поражение ветвей.

2. Сдаение или перегиб ветви легочного ствола в области систеино-легочного анастомоза встречаются у 11.22 случаев тетрады ©алло. После анастомоза по Ватерстоуку - Кули патология правой легочной артерии встречается в 16.72 радикально оперированных больных, после подклвчячно-легочного анастокоза - в 2.92 случаев.

3. Операцией внбора при локальной стенозе устья ветвей легочного ствола является расиирение единой заплатой выводного отдела правого еелудочка, легочного ствола и соответствующего устья.

При продолаонном стенозе леной ветви предпочтительно произно-дить ее расширение отдельной заплатой.

При стенотическоа поранении правой легочной артерии и возникшем шланге последней после наложения анастркоза по Ватерстоуну-Кули необходимо, шрядд с радикальной ксррегадаей порока выполнять расиирение отдельной заплатой правой легочной артеиш. А. Летальность после радикальной коррекции тетрады ©алло с пластикой ветвей легочного ствола составляет 18.32. что объясняется тяяестьи исходного состояния больных, расвиренши обьекоз оперативного вменатепьства, тязедьши остаточныма поразекняки легочко-артериапьного дерева.

5. В отдаленные сроки посла операций в 32.72 случаев шблвдается адекватное расширение стенозов ветвей легочного ствола, поскольку соотношение суша дашетров устьев вмвей к диаметру нисходящей аорты, легочно артериальный индекс, соотновение систолического давления в правом и левой Еелудочках находились в пределах норян. Из этого числа лиеь в 252 случаев отсутствует какая-либо дефор-,»-ния ветней легочного ствола, в 67.72 случаев тГшвдавтся остатпч-

-2Ъ~

шв стенозы, но они не таппт гкюдмнаютсского значения. В. В отдаленное периоде в 7.32 случаев 1ьаблад,£штс:ы геьодинакичоски аичинне остаточные стенозы ветвей легочного ствола, так как соотношение сумии диаметров устьев ветвей к диаметру нисходящей аорты, легочно-артериальный индекс, соотноаенив систолического давления в правой и левом велудочнах были неньсв предельно допус-тгааи. величин. Чаце всего определяется стеноз правой легочной артерии в области анастомоза по Ватерстоуну-Кули (507.), устья левой легочной'артерии (2з%) и стеноз последней на прошении (2Ь2). 7. Радикальная коррекция тетради Фалло с пластикой ветвей легочного ствола является зфректтиаи кетодся хирургического лечения. По йьа-Иоркской клашфаицки кардиологов 94% пациентов в отдаление сроки после операции соответствует I—IX функциональное классу. Средни работоспособность болышх Г СИ составила 520,0 кгыЛам.' I! ФК 420.8, III CK - ЗОВ ,

пршшескке рвшвдда.

1. Обследование больных со стенотичесга&и пораяивски ветвей ле-го'пюго ствола необходимо производить комплексно, с учетом всех данных проведенных исследований. Основтши нетодачи исследования для точной оцегаги состояния легочно-артериаль-ного дерева является катетеризащй полостей сердца, селектив-

. .ная легочная артериогрпфия в аксиальной проекции и легочная ангашетрня.

2. При определении состояния лего'то^артериального дерева до операции и в отдаленном послеоперационном периоде,опероделение показаний к пластике ветвей легочного ствола и определение адекватности проведенного хирургического лечения необходимо учитывать такие показатели, как соотноиеше суммы диаметров устьев ветвей к диаветру нисходят^й аорты. легошю артериаль-

шй индекс, соотношение систолического давления в правой и левом келудочках.

3. Перегиб и срегов ветви легочного ствола в облета аистоаоза является показанием для пластического еа расгарешп. Изтодо* вабора при пластическое зшгрлп:>з гнастоиоза по Ватерстоииц -Куш является разбедяшке аорш и правой легочной артерга с пзелевдзвда рассечснаеи последней в нришелшюи н днетальш^ направлении и Бшванив в образовавшееся отверстие зааглтс. При сужении вотри легочного ствола с области подкпгчично-легочного ' анастомоза следует перевязывать соответствщЗР подоемязщз артершз. далее производить ияастиу вствп легочного ствола. Ликвидации соустья непосредственно пз просвета сстпк л;гоччого стаола целесообразно выполнять только в те;; случал:. кягда

. возникает необходимость в пластике ветш легочггого ствола на стороне анаст&юза.

4. Пациенте с .-пастшсй езтвеи легочного ствша, но сиотря га ¡и хороиес состояние, трейрт болаз частого джхачесстго найо-д,енкя а отдакекие срок» посла спсращ-;«, ..к. оставайся стенозу когут обушгвлЕзть появление повышенного дазлзния о правой клудочне, легочной гшортензга.

5. Ц больных с гекоднвкичесш значишь остато*шп! стенозами ветвей легочного ствола в цаляк улучшения состошл генодкнэ- < 12-22!. снишш давления в правой Еелудочте цапесообразно при- ! кенении трансл^ашальной балошой аш-кошастикн.

Список работ, опубликовании по тепе диссертации.

1. Непосродстгакшз результаты радикальной киррегаца5 тетрада Фалле с гшаспгкг'й петвей льгочного степла.//'Трудная и ссрдечно-сосудистая хирургия". - 1993. - ИЛ. -- С.14 - 18 (соавтора: В.П.Подзилков, Я.Р.ШгатнжоваТ.

2. Результаты повторных операций после радикальной коррекции тетрады Фалло.//Тезисы докладов конференции молодых сердечно-сосудистых специалистов. — М., 1993, с, 31—32 (соавторы: В. Н. Чебан, Ю. В. Евтеев).

3. Особенности психофизического развития больных, перенесших радикальную коррекцию тетрады Фалло.//Тезисы докладов конференции молодых сердечно-сосудистых специалистов.— М., 1993, с. 15—16 (соавторы: Т. Г. Горячева, С. В. Беширова).

4. Непосредственные результаты радикальной коррекции тетрады Фалло после ранее выполненных паллиативных вмешательству/Тезисы докладов конференции молодых сердеч-«о-сосудистых специалистов. — М., 1993, с. 14—15.

5. Непосредственные результаты радикальной коррекции первичной формы тетрады Фалло с пластикой ветвей легочного ствола.//Тезисы докладов конференции молодых сердечно-сосудистых специалистов. — М., 1993, с. 15.

Подписано к печати 19.05.93. Формат 60x90/16 Объем 1 печ. л. Тиран? 100 экз. Заказ № 250.

Типография Московского горного института. Ленинский проспект, д.