Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Результаты радикальной коррекции тетрады Фалло после ранее выполненного анастомоза по Блелоку-Тауссинг

! ! академия медицинских наук ссср

институт сердечно-сосудистой хирургии имени л. н. бакулева

На правах рукописи

УДК /616.124.6-007.253-06:616.124. 2-007.61-06 : 616.126.562/-089

АЛИМБАЕВ Серик Анламазович

РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО ПОСЛЕ РАНЕЕ ВЫПОЛНЕННОГО АНАСТОМОЗА ПО БЛЕЛОКУ-ТАУССИГ

Сердечно-сосудистая хирургия — 14.00.44

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор В. П. Подзолков.

доктор медицинских наук, профессор Францев В. И., доктор медицинских наук, профессор Кайдаш А. Н.

Ведущее учреждение — Всесоюзный Научный Центр Хирургии АМН СССР.

Д.001.15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева АМН СССР (117049, Москва, Ленинский проспект, дом 8, корп. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева

О фкцнальные оппонент ы:

Защита диссертации состоится в « /Р. » часов на заседании специализированного совета

АМН СССР.

Автореферат разослан

1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат биологических наук, старший научный сотрудник

М. А. Милаева

К-:..........•

*

i ; обад характерксп-ка работы

Актуальность проблемы. Тетрада £алло является сложным врожденным пороком сердца /ЗПС/ с неблагоприятным естественным течением, которое может быть предотвращено лит- хирургическим вмешательством. Эта патология относится к наиболее распространенным порокам сердца и состадяяет по данным различных авторов 50-75$' синих пороков сердца и 10-18$ от общего числа больных с ВПС.

Впечатляющие достижения сердечно-сосудистой хирургии в настоящее время позволяют успешно корригировать сложные ВПС. Однако, проблема хирургического лечения тетрады Оалло до сих пор полностью не решена а у ряда больных первичное радикальное вмешательство сопряжено с неоправданно высоким риском. В связи с этим выполнений паллиативных операций как первого этапа в хирургии тяжелых форм тетрады Фалло, особенно у детей раннего возраста, остается актуальным.

В настоящее время большинство авторов придерживаются мнения, что анастомоз по Блелоку-Тауссиг является одаой из лучших шунтирующих операций при двухэталном лечении тетрады Фалло. Достоинствами этой операции яёлшотся высокая эффективность при относительно низкой опасности серьезных нарушений гемодинаылкя во время операции, малое число послеоперационных осложнений» а также внеперикардиалькнй доступ к анастомозирусмым сосудам, облегчающий второй этап хирургического лечения -. радикальную ко|Н рекцив порока.

Вместе с тем, наряду с положительными' моментами этой операции, со временем возникают осложнения анастомоза, которые могут повлиять на результаты радикального вмешательства.

В отечественной литературе вопросу радикальной коррекции

тетрады Фалло после паллиативных операций посвящено небольшое количество работ, В работах по изучению результатов радикальной коррекции порока в основном представлены данные о больных о первичной коррекцией. Данные о результатах корригирующего вмешательства после предварительно выполненного анастомоза по Ете-локу-Тауссиг основаны на небольшом числе наблюдений, что не позволяв? объективно осветить все те вопросы, которые возникают в процессе лечения данной патологии, В связи с этим назрела необходимость изучить результаты радикальной коррекции тетрады Фалло после операций Елелоха-Гауссиг, а также те осложнения, которые возникают в ходе операции в связи с ранее выполненным анастомозом.

Пель и задачи исследования, /читывал вышеизложенное целью •настоящего исследования являлось изучение результатов радикальной операции при тетраде Фалло после ранее выполненного анастомоза по Блелоку-Тауссиг.

Для достижения этой цели были поставлены следуадие задачи:

1. Оценить роль и значение операции Блалока-Таусоиг с точки , зрения двухэт&пного лечения в хирургии тяжелых форм тетрады

Фалло.

2. Выявить оптимальные методы устранения анастомоза Блелока-Тауссиг в ходе радикальной операции. Определить рациональную хирургическую технику коррекции различных осложнений шунтирующей операции.

3. Изучить осложнения и причины летальных исходов посла радикальной коррекции тетрада Садло,

4. Определить влияние объема операции г ее гемодинамических результатов на $ункдаональноб состояние вольных 8 отдаленные сроки после радикальной коррекции порока«

Научная новизна. Настоящая работа является первым обобщающим в отечественной литературе исследованием, основанном на результатах радикальной коррекции тетрады Фалло после ранее выполненного анастомоза по Блелоку-Тауссиг на большом фактическом материале /97 больных/. 1

В работе показано, что анастомоз по Блелоку-Тауссиг, являясь эффективной паллиативной операцией в хирургии тяжелых форм тетрады Фалло, со временем в хирургическую анатомию порока вносит свои отрицательные "коррективы", которые усложняют И без того олояное оперативное вмешательство, каким является радикальная коррекция порока.

В исследовании показано влияние отрицательных последствий анастомоза на объем и тактику внутрксердечной коррекции порока и представлена рациональная хирургическая техника устранения этих осложнений. Выявлены оптимальные методы устранения анастомоза Блелока-Тауссиг в ходе радикальной операции.

Оценка отдаленных результатов двухэтапной коррекции порока показала, что удовлетворительный функциональный эффект зависит от четкого определения объема и характера оперативного вмешательства в каждом конкретном случае и адекватного устранения встретившихся осложнений.

Практическая.ценность.работы. В работе показана целесообразность двухэтапного подхода в хирургическом лечении тетрады Фа -ло, который наиболее оправдан у детей раннего возраста с тяжелым клиническим течением порока. В качестве первого этапа анастомоз Блелока-Тауссиг является'эффективной паллиативной операцией. Выявлены характерные осложнения анастомоза Блелока-Тауссиг и определены оптимальные методы их устранения в ходе радикальной операции.

Работа представляет практический интерес для детских кардиологов и кардиохирургов.

Реализация -результатов -работы. Полученные в результате ис-• следования выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику КССХ им. А.Н.Бакулева АМН СССР и могут быть использованы в других кардаохирургических центрах страны.

Аптобавуя габотк. I/лтериалы диссертации доложены и обсузда-ны на совместной научной конференции отделений врожденных пороков сердца детей старшего к раннего возраста, отделения экстренной хирургии и интенсивной терапии новорожденных детей с вровденными пороками сердца, лаборатории рентгенохирургических методов исследования сердца и сосудов и научно-консультативного отделения КССХ им. А.Н.Бакулева А Ж СССР.

Материалы диссертации доложены на 3 Всесоюзной конференция молодых ученых и специалистов с участием стран-членов СЭВ по проблеме "Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов" в г. Москве /1990г./, ка-1 Всесоюзном съ&эде евр-

дечно-сосудистнх хирургов в г. Москве /1990г./. „

Публикации. Ш теме диссертации опубликовано 3 научные работы, из них 1 в центральном издании.

Объем и стсуктуга тззботк. Диссертация изложена на -У^Страницах машинописного текста в состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов» практических.рекомендаций и указателя литературы, которая! включает в себя 88 отечественных и 188 -иностранных источников. Работа иллюстрирована 20 рисунками и содержит 21 табяяцг.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В отделении врожденных пороков сердца детей старшего возраста за'период с апреля 1983г. по декабрь 1990г. произведено 9?

радикальных вмешательств по поводу тетрада Фалло после ранее выполненного анастомоза по Блелоку-Тауссиг.

Клиническая характеристика больных парад шдикальной опеш-щей. Все больные прошли клиническое обследование принятое в ИССХ им. А.Н.Бакулева АМН СССР. Среди иселвд}^мнх больных лиц ленского пола было 50, мужского - 47. Тромбоз анастомоза выявлен у 3 больных.■Двое больных оперированы посла двух паллиативных вмешательств.

К моменту выполнения радикальной опаращга средний возраст болышх состав:« 10,3^0,5 лет /самому юному пациенту было 4 года, отариему - 31 год/. Средний возраст, з котором была выполнена предшествующая паллиативная операция, составил 3,2+0,3 года с колобашшми.от 5 мес. до 16 лет. Интервал между паллиативной и радикальной операциями колебался от 1 года до 15 лет /в среднем'7,2+0,3 года/.

Анастомоз, как правило, накладывался контралатерально расположению дуги аорты: у 57 пациентов он бил выполнен справа, у 40 - слава.

Для оценки тяжести состояния больного учитывались такие показатели, как насыщение артериальной крови кислородом, уровень гемоглобина и гематокрита. У 40 /41,2%/ больных насыщение артериальной крови кислородом было менее 80^ и составило в среднем 81+1$. Концентрация гемоглобина составила в'среднем 177,9+2,7 г/л. Средняя величина гематокрнта оказалась 55,4+1,1 об.%. Нами прослежена зависимость этих показателей от длительности функционирования анастомоза, при этом не выявлено значительной разкицн мезду этими показателя?® в группе больных с интервалом от 1 до 3 лет и в группе с интервалом медцу двумя операциями от 6 до 15 лет. . .

У всех больна: перед радикальной коррекцией порока проводилась катетеризация полостей сердца в аигиокардиографическоа /АКТ/ исследование. Среднее давление в легочном стволе составило 22,3+0,8 ж рт.ст. о колебаниями от 11 до 45 км рт.ст. У 73 больных давлвшгэ з легочном стволе было равно ели менее 30 ш рт.ст.» а у 10 больше - от 30 до 45 ш рт.ст., что составило менее 35% от артериального. Длительность функционирования' анастомоза на оказывала влияния на развитие легочной гипертекзш.

Эффективность {укнцгк ыетартергалыгаго анастомоза тесно связана с состоянием выводного тракта ЕЕ в клапанного кольца ЛА. В ряде случаев развевается "функциональная атродзл" выводного отдела Ш, которая: в касай с арки наступила у 5 /Ь,2%/ больных. Под этим термином ¡на содраэушвали такое состояние при котором анатомически имеется резкая гипертрофия структурных элементов выводного отдала ЙЖ & на АКТ проходимость из Ш в ЛА сохранилась, но была шшшальвоЛ. Кровоток у этих больных осуществлялся только в фазу ракзеЗ снстстг, был шнимаяьнш, а затем прекращался.

Состояние выводного отдела НЕ, при котором наблюдалось полное отсутствие сообщеншя месту Ш и ЖА расценивалось нами как приобретенная атрезия клапана ДА. Состояние этих бальных должно расцениваться как крайне тяжелое. Это объясняется тем, что анас томоз является основным источником поступления крови в легкие и в случае спонтанного его закрытия состояние этих больных становится критическим. Данное осложнение встретилось у 2 /2,1%/ наших больных. •

Необходимо отметить, что тенденция к нарастанию процесса обструкции выводного отдела Щ наблюдалась практически у всех наших больных и степень ее выраженности' зависала о* длительности

- ^ • • ■ '

интервала между двумя операциями. Так, из 48 больпгх с интервалом более 7-лет атрезия развилась у 7 /14,6/5/, а зз 49 больнах, тлевших интервал менее 7 лет, данное осложненте ке встретилось ни у одного больного.

Отмечена также зависимость возникновения э^их осложнений от возраста в котором накладывался анастомоз. Из 27 пациентов, перенесших паллиативную операцию в возраста до 2 лет» атрезия развилась у 4 больных,. что составило 14%. В то время как нз 70 больных, которым анастомоз накладывался в возрасте старше 2 лет, данное осложнение наблюдалось у 3 /4,3$/.

К осложнениям, анастомоза Блелока-Тауссзг, создавшим определенные трудности в ходе радикальной операции, относятся деформация ветвей ЛА на стороне анастомоза в вида ее перегиба или сужения. Под перегибом ЛА на стороне анастомоза мы подразумевали такое еоотояние сосуда, когда в его продольной осп создается угол, вэр-шана которого направлена ж куполу легкого. Уменьшение диаметра сосуда на стороне анастомоза расценивалось камя как сужение ЛА, Причинами этих осложнений являются технические погрешности во время выполнения анастомоза и короткая подключичная артерия, приводящая к сильному взаимному натяжению сосудов. Этот вид осложнений выявлен у 9 /9,3$/ больных. Полной окклюзии просве 1 ЛА при этом не наблюдалось. У 3 больны* имел место перегиб в области устья анастомоза и у б - сужение ЛА на стороне анастомоза. При анализе этой категории больных нами не выявлено зависимости возникновения этих осложнений от возраста при паллиативной опэ- : рации и от срока прошедшего с момента наложения анастомоза.

Стеноз дистального отдела анастомоза наблюдался у 4 больных Аневризматическое расширение левой подключичной артерии на стороне анастомоза наблюдалось в одном' случае.

Радикальная ^оррдоил тэттади Фвлцд у__брльннх после./ранее. выполненного анастомоза по Елелост-Тауссиг.

Технику радикального хирургического вмешательства пря тетраде Фалло и в частности после анастомоза по Блелоку-Твуссиг, еще нельзя считать окончательно разработанной. Предшествующий анастомоз вносит свои "коррективы" в анатомию порока. -

Радикальная коррекция порока у всех больных осуществлялась с помощью многокомпонентной обшей анестезии, в условиях искусственного кровообращения /Ш/, глубокой гипотермии и комбинированной фармакохолодовой кардаошюйм по принятой в Институте методика. Время Ж варьировало в пределах от ?4-до 171 мин., в среднем 10.8,5+2,0 май. Аорта пережималась на ереш от 33 до 97 мин., в средней 65,1+1,3 мин. Гипогершя составила в среднем 22° С.

Одним из преимуществ анастомоза Кделока-Тауесиг является простота его устранения в ходо радикальной операции. У иашвх больных, как правило» особых трудностей при устранения анастомоза не возникало. Выделялась подкядоизиая артерия на стороне "анастомоза, которая с началом перфузии была перевязана у-8? /89,1%( больных. У 6 /6,2^/ болышх устье анастомоза уишто непосредственно из просвета соответствующей ЛА. Данная техника применялась в тех случаях,-когда по данным АКТ исследования выявлялась патология ЛА на стороне анастомоза, требующая пластической ее реконструкции. Для ушивания устья анастомоза обычно достаточно одного "2" - образного шва.

Выбор объема оперативного вмешательства в каждом конкретном случав был индивидуальный и предварительно определялся на основании ангиокардиометрии, однако окончательное решение принималось датрашерашюнно.

Дефект межжелудочковой перегородка у всех больных был закрыт заплатой, которая фиксировалась к его краям П-образнымя швами на прокладках.

У 8 /8,2%/ больных для реконструкции путей оттока из ПЖ потребовалась лишь инфундибулэктомия без лласти^ского его расширения. Инфундабулэкюмия в сочетании с пластикой выводного отдела ПЖ произведена у 31 /32%/ больного. Необходимость в икфун-дибулэктомии с пластикой выводного отдела ПЖ, кольца и ствола ЛА возникла у 41 /45,4%/ болышх. Инфундабулэктомия была по возможности минимальной у больных, которым накладывалась транс-аннулярная заплата,

•В литературе представлены работы в которых говорится о том, что после анастомоза Бделока-Тауссиг имеет место рост всех сегментов легочно-артериального дерева. Из этого следует,, что при адекватно функционирующем анастомозе реже возникает необходимость в применении трансаннулярной заплаты. Это не согласуется с нашими данными и сообщениями некоторых авторов. Учитывая неблагоприятные последствия остаточной обструкция путей оттока из ПЖ, мы являемся сторонниками максимально адекватного устранения стеноза. Возможно этим объясняется высокая частота применения трансаннулярной заплаты у наших больных /54,6^/.

Наш проведена сравнительная оценка объема коррекции стеноза путей оттока из ПЖ при радикальной коррекции тетрада Фалло у больных после анастомозов Ватерстоуна-Кули-Эдвардса и Блелока-Тауссиг. При этом оказалось, что необходимость в применении трансаннулярной заплаты чаще возникала после анастомоза Блело-ка-Тауссиг, чем после анастомоза Ватерстоуна-Кули-Эдвардса /54,6$ против 41,7%/. Полученные нами данные согласуются с мнением Pa.renza.ri Ь. с соавт. /1981/, которые считают, что анас-

томоз Ватерстоуна-Кули-Эдвардса способствует большему росту легочных сосудов и клапанного кольца легочного ствола, чем другие виды паллиативных вмешательств. Наш данные подтверждают предположение о том, что чем больше объем кровотока через анастомоз, тем в большей степени создаются предпосылки в росту малых легочных артерий и клапанного кольца. Что касается утверждения о том, что чем раньше был выполнен анастомоз /имеется в виДу в течение первого года жизни/ тем чаще необходимость в применении трансаннудярной заплаты, то в нашей серии средний возраст больных этой группы к моменту'паллиативной операции оказался 3,1+ 0,5 года с колебаниями от 5,мес. до 16 лет. .

Одним из отрицательных последствий анастомоза Блелока-Таус-сиг язляется деформация ветвей ЛА на стороне анастомоза в виде • сужения или перегиба. Пластические операции на легочных артериях в этих случаях обязательны, поскольку этим устраняется возможность остаточного высокого давления в Ж, вызванная этим осложнением; Объем оперативного вмешательства при этом увеличива-

- \ •

ется и тем самым усложняется операция. В этой связи мы выделили •в отдельную группу 10 /10,3%/ больных у которых выявлены хирургически значимые сужения ЛА. У 3 Сольных этой группы трансанну-лярная пластика /ТАД/ сочеталась с пластикой обеих ветвей ЛА, у 6 с пластикой одной из ветвей ЛА. У 1 больного пластика выводного отдела ПЖ с вальвулопластнкой дополнена пластикой левой ЛА отдельной заплатой. Пластика ветвей ЛА на стороне анастомоза выполнена у 9 пациентов, у 3 из них и на противоположной. У 1 больного пластика ветви ЛА произведена только на противоположной анастомозу стороне. Окончательное решение о необходимости и объеме пластической операции на ЛА принималось интраопе-рационно в зависимости от анатомической ситуации в каждом кон-

кратном случае.

Хирургическая тактика у больных с "функциональной атрезией" выводного отдела ПЖ остается дискутабольной. Одни авторы применяют правожелудочково-легочннй кондуит в обход стенозированного участка, другие считают более целесообразной дарокую ннфундй-булэктомию.

В нашей серии операций у всех 5 больных "функциональная ат-резкя" выводного отдела Ш была адекватно устранена путем тща-• талыю выполненной инфундибулэотомии с учетом анатомических особенностей ПЖ и точным выявлением элементов, образующих сужение. Во избежание опасности расслоения межжелудочковой перегородки или стенки ПЖ, которая всегда существует при данном осложнении, необходимо вскрыть легочный ствол, через него провести диссектор в полость ПЖ и уже над ним произвести ввнтрикулотомлю. Необходимо отметить, что превышение должного объема коррекции стеноза выводного отдела ПЖ нецелесообразно, поскольку массивное иссечение мышечных элементов может сказаться на течении послеоперационного периода. Помимо инфувдибулэктомии у всех 5 больных было произведено пластическое расширение выводного отдала ПЖ.

Приобретенная атрези'я клапана ЛА выявлена у 2 /2,1%/ больных. В одном случае адекватная коррекция порока была достигну1 л ин-фундибулэктомией, иссечением гипоплазированных створок клапана ЛА и пластическим расширением выводного отдела ПЖ, кольца и ствола ЛА ксеноперикардиальной заплатой с моностворкой №16. В другом случае аномальная коронарная артерия, пересекающая выводной отдел ПЖ, объем реконструкции ограничила лишь инфунди-булэктомией. Неадекватная коррекция порока, о чем свидетельствуют цифры давления /ЛЖ-100 мм рт.ст., ПЖ-95 мм рт.ст., ЛА-30 мм рт.ст./, привела к выраженной правожелудочковой недостаточ-

ности в ближайшем послеоперационном периоде. 3 дальнейшем явления недостаточности кровообращения были купированы и больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Для оценки адекватности хирургической коррекции порока по окончанию перфузии /при стабильной гемодинамике/ измерялось давление в Ш, легочном стволе и одновременно производилась запись артериального давления. Адекватной считалась коррекция, если при интраоперационном исследовании соотношение систолического давления в 1Ш к левожалудочковому не превышало 0,7. В наших наблюдениях это было достигнуто в 93$ случаев. Градиент давления между 1Ш и ЛА составил в среднем по группе 19,3+1,6 мм рт.ст. У 1 больного максимальный градиент составил 50 мм рт. ст. и у 2 больных - 65 мм рт.ст. У этих 3 больных реконструк-•ция путей оттока из ПК ограничилась' лишь инфундибулзктомией из-за аномалии коронарных артерий. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что у подавляющего большинства больных достигнута адекватная коррекция-дорока.

У большинства больных отмечен неосложненный послеоперационный период. Однако, в ряде случаев, в госпитальном периоде имелись осложнения, требующие целенаправленных лечебных мероприятий.

Осложнения после -радикальной коррекции порока и причины летальных исходов.

Умеренная сердечная недостаточность /СН/ в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалась в 60$ случаев. Доза адреналина у них не превышала 0,10 мкг/кг/мин, а допамина - 5 мкг/кг/мин. В зависимости от тяжеста симптомов СН лечебные дозы катехола-минов вводились от 24 до 78 часов, причем в первые часы после операции происходила постепенная замена адреналина допамином.

Среди 11 пациентов, выписанных из клиники с явлениями НК-1-11А степени, у 8 помимо инфундиоулэктомии произведено пластическое расширение выводного отдела ПК, клапанного кольца к ствола М. У оставшихся 3 (Зольных произведена пластика выводного отдела ПК. Из этого следует, что частота возникновения СН зависит от объема оперативного вмешательства. Не обнаружено этой зависимости от адекватности коррекции порока, поскольку у всех этих больных Д Ш/ЛЖ оказалось менее 0,7.

После коррекции порока у всех больных, независимо от характера восстановления сердечной деятельности, с профилактической целью подливался временный эпикардиальный электрод, У 72 /ЧЪ02%/ больных сердечная деятельность восстановилась самостоятельно„ у 25 /25,8%/ - возникла необходимость в дефибрилляции. Синусовый ритм в &8% случаев отмечен сразу же после восстановления сердечной деятельности. У 21 /21,6%/ пациента наблюдалась преходящая полная поперечная блокада /ППБ/ сердца, исчезавшая к концу-операции. В этих случаях, до восстановления синусового ритма, в качестве водителя ритма использовался электрокардиостимулятор. И у остальных 10 /10,3%/ больных синусовый ритм восстановился в течение нескольких последующих послеоперационных дней /макси- -мально через 7 суток/. Блокада-правой ножки пучка Гиса зарегистрирована у всех наших больных. Не было ни одного случая выписки пациента из стационара с ППБ сердца.

При неосложненном послеоперационном периоде экстубация бального обычно производилась в течение 48-72 часов. Дыхательная недостаточность в послеоперационном периоде редко встречалась в изолированном виде и обычно сочеталась с другими осложнениями. 7 5 больных, из-за необходимости длительной ИВЛ /более 10 су-тон/ и бесперспективности ближайшей экстубации, наложена тра-

хеостома.

. В 3 случаях причиной длительной принудительной ИВЯ стало нарушение мозгового кровообращения /ИВЯ в течение 16, 24 и 39 суток/.

Причиной кровотечения чаще всего были хирургические погрешности: в 3 случаях кровотечение из тшдуса, в 2 - из грудины и у одного больного из ЛК.

Почечная недостаточность в изолированном виде наблюдалась в одном случае и была следствием постперфузионного гемолиза. У 2 болышх острая почечная недостаточность наблюдалась на фоне сердечной недостаточности.

Серьезной проблемой современной кардиохирургии являются гнойно-септические осложнения. У 13 наших больных, что составило 13,4$, произошло нагноение раны ив I случае это явилось причиной летального Исхода на 75-е сутки после операции /больной умер от аррозизного кровотечения на фоне сепсиса/. У остальных больннх общеукрепляющая и антибактериальная терапия с учетом типа микрофлоры, а такяе наложение вторичных швов, позволили добиться полного заживления раны.

На 97 радикальных вмешательств при тетраде Фалло после ранее выполненного анастомоза по Елелоку-Тауссиг госпитальная летальность составила 4,1$, поздняя 1,15? и общая летальность - 5,2$, что соответствует результатам других кардиохирургических клиник мира,

В раннем послеоперационном периоде 2 больных умерли от острой сердечной недостаточности, обусловленной сложными нарушениями ритма, В одном случае наложение швов по поводу травматичес-. кого разрыва правой ЛА /в месте ее соединения с правой подключичной артерией/ привело к ятрогенному стенозированию ее прос-

вета. Смерть в этом случае наступила на 3-й сутки после операции также от острой сердечной недостаточности. I больной умер на 17-е сутки после операции от дыхательной недостаточности, которая била последним звеном в цеди такйх осложнений, кате самопроизвольный разрыв легкого, гемопневмоторакс, пневмония, левосторонний фибринозный плеврит. И еще I больной с гнойным ме~ диастшштом умер на 75-о сутки после операции от аррозявного кровотечения.

Анализируя причины смерти следует отметить,'что в нашей серии операций практически исключены ошибки а осложнения приводимые другими авторами, а тяяпо,.- травка карокаргшх артерий и других структур серлп /тпких, например, как клапан аорты/, чрезмерная травма миокарда, неадекватная защита мяокаряа.

Как уже говорилось ранее у 16 наших болышх откачены такие ослоанония анастомоза Блелока-Тауссиг, как патология ветвей ДА на сторона анастомоза, "функциональная атрезия* выводного отдела ШС, приобретенная атрззяя клапана ДА, которые встречались в 9,3; 5,2 а 2.1$ случаев соответственно. В этой группе летальный исход наблюдался лкаь у одного больного /&,?$/ с деформацией ЛА на стороне анастомоза, которому производилась пластика-правой ЛА,' в то время зсак среда 81 больного без вышеперечисленных ослозненяй было 4 летальных исхода /4,9^/. Как видно из приведенных цифр, летальность среди больных с отрицательными последствиями анастомоза и без них значительно не отличается. Следовательно, эти осложнения при условии выбора правильного сирургического подхода в каждом конкретном случае не оказывают 5ущественного влияния на результаты последующей радикальной • гаерации.

Имеются сообщения из некоторых центров о том, что выполнение

- 17 -

ТАЛ является одним из самых неблагоприятных факторов риска. Это не подтверждается нашими данными и исследованиями ряда ав-?ороз. Несмотря на то, что более чем у половины наших больных /54.6JS/ выполнялась ТАП, лишь у одного больного это явилось непосредственной причиной смерти иа 3-й сутки после операции от прогрессирующей сердечной недостаточности. В последние годь для предупреждения недостаточности клапана ЛА, которая неизбежно возникает при выполнении ТАП, мы использовали трансан-нулярную заплату с моностворкой /34 больных - 35,1$/.

Результата обследования больных в отдаленные сроки после радикальной операции.

С целью определения влияния объема операции и ее гемодина-маческих результатов на функциональное состояние больных в отдаленные сроки после радикальной операции наш проведено обследование 33 больных через 9 месяцев - 6 лет /в среднем чере: 2,9+0,2г./,

Из этой группы у 31 больного была достигнута адекватная коррекция порока /исходя из принятых критериев адекватности/. 1 больной после радикальной операции был выписан из стационара с явлениями НК НА степени и трое ■- 1 степени.

Помимо общеклинических методов обследования у всех больных проведена оценка степени физической активности в зависимости от объема оперативного вмешательства.

У 13 пациентов для оценки состояния внутрисердечной и ле-гочно-сосудистой гемодинамики, анатомических соотношений ПЖ i ЛА была произведена катетеризация правых отделов сердца и AKI исследование.

Систолическое давление в 1Ж в среднем составило 30+4,2 мм рт.ст. и колебалось от 20 до 69 мм рт.ст. Среднее систоличес-

кое давление в ЛА составило 23,9+2,2 ш рт.ст. с колебаниями от 14 до 40- юл рт.ст.

У 9 пациентов из 13 остаточный градиент между П1 и ЛА был менее 30 год рт.ст. и у остальных 4 большое этот показатель колебался от 30 до 50 мм рт.ст.

Соотношение систолического давления ÎS к'.левожелудочковому давлению в среднем равнялось 0,45 н колебалось от 0,22 до 0,62. Бри сравнении этого показателя, полученного интраоперащюнно и по данным катетеризация, во всех случаях, крбме одного, выявлено значительное его снижение. У всех пациентов этот показатель был менее 0,7, а у 9, - менее 0,5.

Всем больным производилось АКТ исследование. В одном случав был выявлен умеренный стеноз на уровне «лапанного кольца и проксимального отдела легочного ствола. Градиент давления между ПЖ и 1А повысился с 35 до 45 м» рт.ст., а соотношение систолических давлений в правом ж ловом желудочках практически не изменилось и составило 0,6 и 0,62 соответственно. Эта больная находится под нашим наблюдением.

У другой больной во вреда обследования было заподозрено наличие сообщения на уровне можжвлудочковой перегородки, что было подтверждаю пр:{ правотвлудочкоЕой вентракулографии. Наряду с этим осложнением была выявлена небольшая аневризма выводного отдела ПЖ. Этой больной -рекомендована повторная операция в ближайшем будущей.

Выраженной нвдостагочносги клапана легочного ствола по данным ангиокардиограмм не наблюдалось ни в одном случае. Недостаточность 1слаоана легочного ствола 1 степени выявлена у 3 больных, 11 степени у одного больного с трансаннуляряой запла-гой из аутслерикарда. При определении степени недостаточности

клапана легочного ствола необходимо учитывать, что проведение •катетера через легочный клапан всегда вызывает небольшую легочную рзгургитацию, которую трудно отдифференцировать от истинной,

Практически у всах обследованных больных родители отмечают значительное улучшение общего состояния и отсутствие калоб, что к явилось основной причиной отказа, в большинстве случаев, от катетеризации полостей сердца. Сыграл свою роль и "накопленный" психологический стресс, ведь зсэ эти больше по два раза перенесли катетеризацию и оперативное лечение.

Научение физической работоспособности показало, что 14 из 33 пациентов, что составляет 42,4%, перенесли нагрузку 2 вт/кг, что соответствует уровню гткх показателей у здоровых детей. У 16 /48,5%/ пациентов этот показатель составил 75% от уровня здоровых детей того не Еозраста /1,5 вт/кг веса/. И у 3 /9,1%/ больных отмечена низкая толерантность к физической нагрузке. Они не смогли преодолеть порога нагрузки.выше 1 вт/кг, что соответствует 50$ от нормального дяя здоровых детей.

Анализ наших данных показал, что объем хирургического вмешательства при условии адекватной коррекции всех компонентов порока не влияет на физическую работоспособность в отдаленные сроки после операции и пациенты во многих случаях становятся практически здоровыми.

Причиной неудовлетворительного результата в одном случае явилось наличие остаточного стеноза на уровне клапана и проксимального отдела легочного ствола, в другом - артерио-веноз-ный сброс, на уровне вновь возникшего сообщения между желудочками /реканализация ДМЩ/ и аневризма выводного отдела ПК.

Изучение отдаленных результатов показало, что адекватно выполненная радикальная операция приводит к нормализации внутри-

сердечной гемодинамики, а это в свою очередь я хорошим функциональным показателям.

Таким образом, анастомоз по Елелоку-Тауссиг, /шляясь эффективной паллиативной операцией в хирургии тяжелил форм тетрада Фалло, со временем в хирургическую анатомии порота вносит сбои отрицательные "коррективы", которые усложняет и без того сложное оперативное вмешательство, .каким является радикальная коррекция тетрады Фалло. Вместо с том, полученные вами результаты свидетельствует о возможности внутрнсэрдечкой коррекции порока у. этого контингента больных с небольшой степень» риска я низкой смертностью.

ВЫВОДЫ

1. Анастомоз Блелока-Таусснг является гффекткзиой паллиативной операцией у больных с тетрадой Оалло. Вмасте с 'т г. длительное существование анастомоза /сшив 7 лат/ приводи? к развитию таких осложнений как, "функщюзальпая атрезия" выводного отдела Ш, приобретенная атразия клапана легочного ствола, тромбоз анастомоза. Развитие легочной гипертензии на-Р.С1 не наблюдалось.

2. Степень выраженности процесса обструкция выводного отдела ПЖ зависит как от длительности интервала между двумя операциям, так и от возраста в которая накладывался анастомоз. Гак, у больных с интервалом более 7 лет зго осложнение встретилось в14,6£ случаев, а среда пациентов с интервалом менее

7 лет ни у одного. В группе больных перенесших паллиативную операцию в возрасте до 2 лет атрезвя развилась в 14,8%, в то время как среди остальных пациентов только в 4,3? случаев.

3. Частота возникновения деформация М, в виде перегиба

ила сужения, на завис!/.5 от длительности сущаотвования анастомоза и возраста при выполнении паллиативной операции.

4. Устранение анастомоза Еяелока-Тауссиг не вызывает технических трудностей бо время радикальной операции и достигается либо перевязкой соответствующей подключичной артерии или ушиванием отверстия анастомоза из просвета ЛА на стороне межарте-риалького соустья,

5. Отрицательные последствия анастомоза Елелока-Тауссиг на оказывает существенного неблагоприятного влияния на результаты последующей радикальной операции. В нашей серии операций летальность срэдк больных с отрицательным!! последствиями анастомоза составила 6,2$ и 4,9^ среда больных боз вышеперечисленных осложнений. Сниаение летальности у этого контингента больншс можно добиться при условии выбора правильного хирургического подхода в каждом конкретном случае с учетом встретившихся осложнений.

6. Двухэтапкая коррекция тетрады Фалло, с использованием в качестве паллиативной операции анастомоза по Блалоку-Тауссиг, может быть выполнена с небольшой степенью риска и низкой смертность».

7.'Адекватное устранение всех компонентов порока и четкое определение объема оперативного вмешательства позволяют добиться хороших функциональных' результатов в отдаленные сроки после радикальной операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Период ожидания Внутрисердечной коррекции порока у больных, перенесших операцию Блелока-Тауссиг, не должен превышать 5-7 лет, а у пациентов", которым эта процедура была выполнена

в возрасте 6-24 месяцев, этот срок не должен бет/, более 2-3 лет. Показатели исходного состояния больных /население артериальной крови кислородом, гемоглобин, гемагогр?/ по должны рассматриваться как критерии определяющие показания к радккально-му вмешательству.

2. Приобретенная атрозяя клапана ЛЛ рэдафэ, но грозное осложнение анастомоза Блелока-Тауссиг. Еизнь этих больны?: зависит от функционирования анастомоза, поэтому исчезновение систолического пума изгнания во 11-111 м/р парастернально должно быть лсказанком для экстренного направления этих больных в кар-дио.чиг.'ургачесниЯ стационар для релешся вопрсса о радикально.': коррекции порока.

3. Среда отрицательных последствий: акаетекоза Блелока-Таус-сиг наиболее ватакм с хирургической точка зрения является перегиб или сужение ЛА, которые должны выявляться до операции при псаигзя акскальной легочной арториографга. Пластическая операция на сосуде ара это-; обязательна, поскольку она позволит избежать остаточного засоаэто давления в HZ.

4. Основным методом устранения авастошза Блелока-Таусспг является перевязка соотвэтствукгпеЯ гвдштагеиой артерии. При. . возни кновешш технических труююстей при выделении анастомоза /особенно слева/ разумнеэ это экпалкгть в® время искусственного кровообращения. Ликвидация соустья анаето&ша непосредственно из.просвета ЛА целесообразно выполнять в тех случаях, когда возникает необходимость а пластической реконструкции ЛА на стороне шунта.

5. Результаты пашеЗ серии операций дазшйшиг рекомендовать двухэтайный подход в хирургическом лечен® тетрада Фалло, который наиболее оправдан у детей раннего возраста -с тяжелым кли-

ническям течение« порока.

Стглсок работ. опубликованных по теме диссертации

1. Частота хирургически значимых сужений ветвей легочной артерии после ранее выполненного анастомоза по Блелоку-Таус-скг. - Тезисы докладов 111 Всесоюзной конференции молодых ученых к специалистов с участием стран-членов СЭВ "Диагноста ка к хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов", М. 1990, С, 5.

2. Сравнительная оценка результатов радикальной коррекц® тетрады Фалло-после анастомозов Ватерстоуна-Кулн-Эдвардса и Блелока-Тауссиг. - Тезисы докладов 1 Всесоюзного съезда сер-дечно-сосудийтых хирургов, М., 1990, С» 92-94 /соавторы: З.П,Подзолков, 'Р. Плотникова/.

3. Радикальная коррекция тетрады Фалло после ранее выпад ненного анастомоза по Блвлоку-Гауссиг. - "Грудная и сердечн сосудистая хирургия", М., 1991,'М, С. 25-29 /соавторы: В.П.Подзолков, Л.Р.Плотникова/.