Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Результаты применения новой комбинированной операции при сочетании глаукомы и катаракты

Б ОА

) ЯНВ Ш5

' 1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ _ФЕДЕРАЦИИ_

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ им. ГЕЛЬМГОЛЬЦА

аа праезх рукспгсп

УДК: (617.7-007.681+617.741-004.1) -089 МУХАМЕД АХМЕД МУХАМЕД САЛЕМ

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ НОВОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ СОЧЕТАНИИ ГЛАУКОМЫ И КАТАРАКТЫ 14.00.03 - гллгпые болезни

Автореферат диссертации па сопскапяе учевой степсов капдндата гедягя.чских паук

Москва - 1994

/О

'■V :

Работа шившева . к Московской Еаучно-исследоаотельском институте главных С-алгяней вк. Гедомгальца МЗ и шдярош РФ (дяректор-докт.жед.наз'-и Л.М.ЮЖЛКОВ)

Научный руководитель - емшд.нед. нар«, ст.ваучн.ояр. В.П.ЕРИЧЕВ

О^я^ши»; етигоигиты: дохт. кед. наук, профессор

Р.А.ГУНДОРОВА

доктор медндянсмвж наук

Ю.М.КОРЕЦКАЯ

Ведущее учреждение: Российская ыедвциксхая Ахадсшш последитогагаго образования.

Защита длссе^лтаднп состоятся 1995г. в а

вгсвдашт Свецшшшрошяога ссгета Д 084.40.01'пра Московской НИИ глшш бол сваек шГшкпшф (105064, Москва, ул. Садовдв-Чериог^язскяя, 14/19)

С даееертгщкей можво ознакомиться в библиотеке кистшута.

Астореферэт 1994 г.

Учсиыа секретарь днссертшшсшнаго сонета

доктор неднцивша наук М.Б.КОДЗОВ

Дктуалъпость темы.

Известно, что у больных глаукомой гораздо чаще возникает nonytnttme хрусталика той гди иной степени интенсивности. Сочетание глаукокы и катаракты по разным авторам диагностируется от VI до 76% случаев. Число бальных глаукомой составляет 1,5-3% взрослого населения старше 40 лет. Г!склону актуальность проблемы трудовой н социальной реабилитации больных, страдающих глзукокой п катарактой, не вызывает соялений.

Сведения о хирургическом лечении глаукомы и катаракты обширны. Систематизируя их, можно говорить о трех подходах в хирургии сочетаннои офталькепатологн.

Двухэтапное лечеике. На первом атаяе производится антиглауваматозная операция н, спустя 1,5-3 иееяца после первого вмешательства, ос^етмстся якгтракцня катаракты. Такой подход к хирургическому лечению указанно!» патологии безусловно целесообразен в тех случаях,* когда есть меднпяпехпе пошшя для экстракции катаракты в глазу с сысотги уровнем офталыиотонуса.

В таких случаях раздельное выяолпеняе актнглаукоматозной операция и акетргхцкя катаракты может слушать достаточно высокой гарантией благополучного нехода операции и раек ввгаояят mrrpa- и послеоперационных " осложнений будет виачнгелыго. сияжен. Но растирать показания к диухэтапнону еястаггелъстпу во всех случаях хпрургпческого лечения сочеташм глаукокм и катаракты было бы неоправданно по следуюпрш причинам. Проведение экстракции катаракты после уже выполненной «пиглаукоматоаион операции доаольно час-то представляет определенные трудности технического характера независимо от выбора хирургического подхода. Нередко образование атехин, рублевых изменений, ригидность зрачка осложняют проведение »кстракпнн катараЯты. Повторное вмешательство неизбежно првподггтк дополнительной потере клеток заднего апителияроговой оболочки.' Укааашгые нвиененю осложняют возможность имплантации кнтраокуляриых линз. Кроме того, больному не всегда легко преодолеть психологический барьер, связанный с чеобходиетостью повторного вмешательства.

Простая экстракция катаракты бев аитвглаукоматозного кошюнента мажет представлять интерес лишь в псторшескон аспекте. При атож варианте делать расчет на стойкое спнжепае офтальмотояуса, благодаря использованию медикаментозных средств, нельзя признать рациональным. Более того, таком подход гарантирует

- íi -

проведение антнглаукомахознон операций на афахичнои глазу, увеличивая аоакожкосгь раввнтня послеоперационных осложнений.

Наиболее оптвиаивым вариантеи в случаях, когда требуется хирургическое вмешательство по поводу катаракты и глаукомы, следует признать одномоментную хирургию глаукомы и катаракты. В литературе, особенно в последние годы, вопрос о комбинированных операциях обсуждается довольно активно. При этой подчеркивается, прежде всего, преимущества вдвомокевшь» оперативных вмешательств.

Идущая иоаиана.

Поыси оптимального варианта комбннвровзшгов вкстракцил катаракты при глаукоме был завершен разработкой повой операции (Авторское свидетельство №1827229 от 13.10.92 г.)

Предложенная операция, • основе которой лежит акстракция катаракты черев рогосичный paspes н выполняемый одновременно автиглауконатолньш компонент, значительно расширяет арсенал хирургических возможностей офтальмологов.

Дается научное обоснование выполнения наиболее важных этапов операции, уделяв внимание при «том достижению стойкого шаленяпшт) д^февп и повышению зрительных функций.

Определены иедико-социальные аошарв, при которых возможен наибольший аф^мп от предложенной опередив. Изучены вопросы кнтра- н послеоперационных осложнений, характер, частота проявления в способы и устранении. Дана сравнительная оценка существую гекх истодов комбинированной хирургии катаракты н глаукомы и предлагаемой операции. Научены отдаленные результаты новой операции как в плане птотенанвнон «ффекшвост, так и сохранения ярнтельвва функций.

Практическая яеввдсть.

1. В систему хирургического лечения глаукомы и катаракты ваодитса новая операция - комбинированная экстракция катаракты через реговичнмй paspes с трабекулотониеи &в interno.

2. Выявлены преимущества предлагаемой операция по сравнению с уже навестивши способами одномоментной экстракции катаракты н антиглаукоиаггознон операции:

2.1. техническая простота выполнения роговнчного разреза;

2.2. исключение геморрагических осложнений благодаря выполнению манипуляций в бессосудмстон зоне;

2.3. антиглаукоматпзтгй компонент - трабевудотокия ав iaterao -оставляет янгашвой аону для возможном фистулизирукидей операции в случае отсутствия компенсации офтальмоговуса в отдаленные сроки;

2.4. сокращение времени проведепия операции н операционной декомпрессия главного яблока;

2.5. штимальнгя вероятность послеоперационного астигматшша яри оптимальной адаптации краев ранты,

3. Уменьшено число шгтра- « послеоперационных осложнений, что сокращает сроки нетрудоспособности и соцяальиой реабилитации больных.

4. Обеспечены лучшие условия для ятлшлгацкя шгграокудяриых линз.

5. Операция может широко применяться в хирургической практике офталыиологоя.

Цель, работы.

Клиническая апро5ацня и оценка одгинконентнон экстракция катаракты через роговичиын разрез с антиглаукома-гозиым компонентой - трабекулотоиня аа interno, снижающая травкатнчность хирургического вмешательства, частоту осложнений н обеспечивающая лучшие условия для пптраокуляриой коррекции афакии.

Были поставлены следующие задачи:

1. Разработка показаний и противопоказаний к одномонеитнсн экстракции катаракты и аптиглаукоматозной операции (трабекулотония яя interno).

2. Изучение шшпеиишюа эффективности антнглаукоматоаного компонента операции в ближайшие н отдаленные сроки.

3. Оценка функциональных исходов комбинированной хирургии катаракты и глаукомы.

4. Определение состояния заднего вгагтелия роговицы в сравнении с контрольной группой.

5. Возможность ннтраокулярной коррекции афакин при одномоментисм экстракции катаракты с антиглаукоматоаным компонентом по предлагаемой методике.

На ватиту выносятся еле дуче гике изложения:

1. Комбинированная вютракцяя катаракты с аптнглаукоматзшным компонентом как новый способ хирургического лечения сочетаяиой офталыяопатологии.

2. Функциональные неходы и гипотензивная аффективность предлагаемой операции.

3. Преимущества одномоментном вкстрации катаракты, ввюолияевоЁ черев роговачиый разрез с 'грабе кулотомиеи ав interno по сравнению с известным способом хирургического лечения сочетанкой офтальмопатологнн.

Работа выполнена в отделении глаукомы Московского научно-исследовательского института глазных болезней имена Гельмгольца.

Соде ржание работы.

В работе изучалось применение новой комбинированной операции при сочетании катаракты я глаукомы. Основная цель операции заключается в снижении травматичвостн путем уменьшения объема хирургического вмешательства. Известны способы одномоментного хирургического лечения катаракты в комбинации с аптиглаукоматозноы операцией, основный вленентом которых является формирование склерального лоскута к выкраивание блока в дренажной во не, что делает антиглауконатозиую операцию вмешательством фигтулиэнрующего тиши Но операции такого типа связаны с большим объемом хирургического вмешательства, что сопряжено с иалшпией травдаатизацией глава и возможностью возникновения интраоперациониых осложнений.

Цель предлагаемой операции достигается тем, что для экстракции катаракты используется роговычнын paspes, а антиглаукоматазньт компонент - трабекулотомия вв interno -проводится при вскрытом глазном яблоке путем разрушения трабекулы и впттрсивея стенки склерального синуса.

Техника хирургического вмешательства.

После вскрытии передней камеры роговичиым разрезом от 10 до 2 часов осуществляется экстракапсулярная экстракция катаракты. Затем нитраоперационным гониоскооом (описание приведено ниже) отдавливают роговичную часть разреза. Пространство между гоиноскоиом н углом передней камеры заполняют физиологическим раствором. Плоскость зеркала гонкоскопа устанавливают под углом, обеспечивающим наилучший обзор утла передней камеры. Под визуальным контролем iíojkom Сато осуществляется надрез трабекулы с внутренней стенкой склерального синуса по передней пограничном линии ШВАЛЬБЕ. При наличии показаний операция может завершаться имплантацией интраокулярнон линзы.

Клинические исследования проведены на 114 больных (114 глаз)« страдающих первичной оггкрытоуголыюн глаукомой н катарактой, требукицен хирургического лечение. Среди них: женщин - 68, мужчин - 46. Возраст больпых от 57 до 72 лет. По стадии

мужчин - 46. Возраст больных от 57 до 72 лет. По стадии заболевания больные распределились следующим обрезом: начальная -46, развитая - 59, далекоаашедшаа - 9. По уронит внутриглазного давления: с неустойчивой компенсацией на гипотензивном режиме -39, с умеренно повышенным уровнем офтальиотоиуса - 75.

Контрольную группу составили больные (30 пациентов, 30 глаз), страдающие первичной открытоугольной глаукожой и катарактом, которым была произведена зкстракапсулярная экстракция катаракты с трабекулактомиен, выполненной по общепринятой методике.

При обследовании больных применялись следуяпаре методики:

Острота яре яия определялась иа проекторе испъгтателъяых зиахоп с допустима полней коррекцией аметропии.

Поле spciíiM исследовали на полушаровом периметре c. пепальзовавием объекта 3 им и нейтрального светофильтра с пропускной способностью 159,8 кл/м^-

Внутриглазное давление измерялось тоаометром Маклгкева (груз 10.0) и бесконтактным пкевнотспометром TOPCON (Япония), показатели которого соответствуют истинному ваутриглазиояу давлегсик».

Исследование гидродинамики глаз проводилось на электронном тонометре по методике Гранта.

Для шгтраокулярной коррекции афакви использовались заднекаиерные селикоковые лиивы производства ФРГ, аадпекшериые линзы модели Т-26 и ирис-клипс лиши модели Федорова-Захарова.

Состояние заднего зпэтелня роговой ободочки оценивалось с помощью зеркальной (аидотелиальной) микроскопии. Исследование проводилось па андотелиальном микроскопе фирмы KEELER (Англия) до onep£QHH н в максимально отдаленный срок наблюдения.

Обязательными во всех случаях исследования было проведение офтальмоскопии, биокшкроскопии, офтальмометрии, ультразвуковой биометрии, гониоскошт. Собирался подробный анамнез.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ.

Хотя и нет строгих указаний, разграничивающих ретеицкм трабекуляриуго и иитрзсклеральяуя», ке асе чаще пря начальной стадии глаукоматовкого процесса препятствия оттоку внутриглазной жидкости локализуются в непосредственной близости от внутренней стенки тлеммова канала.

Именно зто послужило кг* обоснованием способа комбнннросалнон экстракции катаракты иря глауксше, так и ограничением круга тех больных, где возможен гапотеиакзиый »ффект от трабекулотоукггг ¿.a interno, выполняемой одновременно с акстракцией катаракты.

Предложенная операция предполагала ° одновременную экстракапсуляриую экстракцию катаракты, вьаполплскую черев роговичныЗ paspes, a аитнглауковзатовное вмешательство трабскудоттекя ts isteíco. Хирургическое - вмешательство ставило основной задачей повышение зрительных фуккц&н, стойкую нормализацию внутриглазного давления и компенсацию показателей гидродинамики.

С втой целью было сбслсдосано и подверглось хирургическому вмешательству 86 больных глаукомой и требующей оперативного лечения катарактой (36 глаз). Среди чих гкешдии было 52, ыузкчнн -34. Возраст больных от 56 до 79 лет.

Важным являлось определение но дааяьш гошгосконии формы глаукомы. При атом особое внимание уделялось степени открытия угла передней камеры и высоте его профиля. Отбирались ийцненты с открытый широки» углом передней камеры, высокие профилем и достаточно выраженной пигаетщиеи зоны трабекулы и шлеикоса канала.

С учетом полученных дшшых (суточная тоноиетриа, периметрия, электронная топографии, гоииосиеяическая картина) все балъиые €ьш< распределены и а несколько групп.

Таблица 1.

Распределение больных (глаз) по стадиям ¡з состоянию офтальмотоиуса.

Стадия ааболеваввя Состоявес ВГД Форш глаукомы открыгоугольная Всего гш

л 1>

1 Ь 44 У»

с 2

а 4

II Ь 1« II

с -

а 2

III ь 3 5

с -

Всего шэ 86 86

Как видно па предсшлсавш в таблице данных, основную группу больных состарили пкшгеиты с начальной стадами глаукомного процесса - 59 человек (68,6%). Больных с развитой стадией яаболевапкзз было 22 (22,5%). И лишь у пяти больных по данным офтальмологического обследования была диагностирована далекоэашедшаи глауиоиа.

Биомикроскопические исследования и данные эидотелиальнон микроскопии позволяли выяснить состояние заднего опителия роговой оболочки и решить вопрос о рациональной тактике при вкстракции катаракты.

При решении вопроса о способе коррекция афакаи принимались во вяинаиие не только данные офтальмологического обследования, во учитывались та:гие факторы как возраст, профессиональные занят из, сонагическое состояние больного, состояние парного глаза.

С учетом офтальмологической ситуации выбирался тип иитраокуляриых липа. Как правило имплантировались задпекамерные лиизы.

Непосредственные результаты одномоментной вкстракпии катарзгеты рогояичным рааревом в комбинации с трабекулотонией.

Показанием для хирургического вмешательства у бальных глауканой явилось отсутствие стойкой нормализации внутриглазного давления на режиме гипстепзиаиой медикаментозной терапии.

Имеющиеся литературные сведения о преинуткесгвенном поражении той нлн иной часта дренажной зоны позволили применять в качестве антнглаукоыатознон операции трабекулотомню вв мйгао у больных с начальной или развитой, но с умеренно выраженными признаками ретенции, стадиями заболевания.

Степень зрелости катаракты определялась по состоянию зрительных функций. Биомикроскопические данные лишь уточняли и дополняли качественную характеристику помутнений в хрусталике.

Показанием для экстракдии катаракты являлось не только отсутствие предметного зрения, но н зрение, при котором больные испытывали значительные социально-бытовые трудности.

Таблица 2

Исходный уровень внутриглазного давления и показателей гедрошшшш глаз больных глаукомой по группа»

Группы бшша ■гасло глав п Уровевь вгд (М±т) Показатели топография (М±т) Р0 С F

опитая вгчлль.стался группа ра¡¡ватая стадия ■ W 25,Ш,2 22,Ш,81 0.14±0.02 1,99±0,14

и 27,6±0,6 23,а±0,75 0,12«),009 1.87*0,10

коитр. вгчгль.стадкл группа (шюти стадия ч 2&,3±0,7 23.4dO.66 0,13±0,03 2,13=Ш,12

м 28,1±0,8 24,7±0,Я 0,11±0,01 1,66±0,09

В первые после операция дни мы считали важным осуществлять контроль аа состоянием внутриглазного давление. В большинстве случаев, кроме тех, где состояние роговой оболочки не .позволяло ато сделать, уроаепь кгутрцглазмого давлевиа определялся бесконтактный пыевмотоноиетром TOPCON (Японии). Получаемые при »том показатели соответствовали нстаансну внутриглазному давлению.

У больны: с начальной стадием глаукомы в опьттиой группе внутриглазное кшение свивалось в среднем на 13,83+0,8 км рт. ст. Причем в первые три дня оно было несколько выше, чем в последующие дня (различие статистически недостоверно). Мы объясняем ато тем, что именно в »тот период в передней камере сохранялся введенный во время операции воздух, блокирующий воку аЕГГиглаукоматокгого вмешательства.

При развитой глаукоме среднее синжеиие офтальмотонуса в те же сроки cüciübKAo 15,62+0,64 им рт. ст.

У больных контрольной группы, которой была произведена •кстракапсулярнзя акстракция катаракты с трабекулзктомией, внутриглазное давление по данным тонометрии за первые семь дней при начальной и развитей • стадиях соответственно снизилось на 15,9+0,76 им рт. ст. и на 17,2+0,66 мм рт. ст.

Более выраженное снижение внутриглазного давления а контрольной группе вполне объесштмо: трабекулэктомия относится к фистули£иру1мцим операциям, которые, как известно, дают значительный птотеквшидон аффект.

У больных осковпой группы нормализация влутрвглазиого дше;ш по данным мнндттш тоюометрни получена в 93,4% случаев (69 глав). Сюда ве вошли 12 больных (12 глаз), которым нз-ва состояния роговой оболочки невозможна была тонометрия бесконтактным пневмотсиаметрам.

Таблица 3

Динамика кнутрпгдглаого дазлеаша а верные дна после сперщпи

( в ш рт. ст., М±2>)

Группы больных Число глаз (а) Исход- вые данные д Н и Р

1 2 5 6 7

опытвая груша начальная стадия 45 25, Ш,2 11,6±0,4 11,4±0,9 10,1±0,7 9,8±0,2 10,3±0,7 <0,02

развитая стадая 24 27,6±0,6 12,1±0,8 11,6±0,4 12,3±0,5 11,2±0,6 10,9±0,9 <0,02

воатрольа ая груш» шшыия стадия 7 26,3±0,7 8,0*0,9 9,2±0,8 10,1±0,4 12,8±1,1 11,5±0,6 <0,02

развитая стадая 15 28,Ш),8 9,1±0.6 9,9±0,5 11,2±0,8 11,9±0,8 12,4±0,6 <0,02

У пяти бальных (5 глав), что составило 5,8%, для стойкой нормализации инутриглазного давления уже в первые после операции дни потребовалось шэтнляхрзя арутимола.

В контрольна!! группе нормализация внутриглазного давления дос-гкгнута у всех больных. При анализе данных тонометрии за первую послеоперационную неделю было исключено 6 больных, которым из-за десцгыетита, выазаиного резкой гипотонией, внутриглазное давление не измерялось.

Гяпптридздвнзя аффективиость трабекулотоивв я» гв/егв»

в отдаленные сроки.

Для оценки гипотензивной эффективности антнглаукоматозного компонента предлагаемой операции осуществлялось динамическое наблюдение за оперированными бальными. Под наблюдением находились 73 пациента. Пять больных были исключены ив наблюдения, потоку что уже в первые дни после операции для получения стойкой нормализации внутриглазного давления была назначена медикаментозная терапия. Еще 7 бальных выбыли нв наблюдения по разным причинам. Срок наблюдения от трех месяцев до 3-х лет, в среднем - 1,8 года.

В среднем внутриглазное давление' у больных первичной глаукомой в основной группе снизилось на 7,11+0,44 кя рт. ст.; в контрольной группе, где в качестве аитиглаукоматозной операции была выполнена трабекулэктония, среднее снижение офтальнотонуса составило 10,44+0,12 им рт. ст.

Проводившаяся тонометрия выявила такой показатель как ставкой умекьшеиае суточных колебаний внутриглазного давления. По данным многократных измерений они составили в среднем 1,64+0,12 и» рт, ст. Этот покаватель был примерно одинаков для обеих групп.

Таблица 4.

Дяиакш скутркглаЕИсга давления после трабекулотоинк Л) ¡гиггао

в отдаленные сроки [в им. рт. ст., М±т

Трупом больных Исходные данные В Р Е м Я Р

0,5ыес 1юес £исе биес 12ыес 18нес 24иес

Опытная ГруПЕ» 2635*0,4 ¡8,5340,3 19,3140,4 17,3140,7 17,80 гО.Ь 21,1140,4 22,040,3 <0,05

Коятр. групиа 27,2 ±0,6 14,81:103 15,12+ОД 16,44 «0,7 15,840,4 17,1240,8 18,6610,4 18,4140,7 <0,02

Динамическое наблюдение ва оперированными нами больным», проводившееся в укдзпнпмг выше сроки, дало возможность выявить,

насколько оказалась эффективной трабевулотомна ав Шегао в отдаленные сроки.

К концу первого месяца наблюдения повышение внутриглазного давления до верхней границы нормы было отмечено у 6 больных (6 глаз), что составило 6,97% от овгдего числа опернрованиых больных основной группы. Назначение впш больным оптпмалыюй гнпотеиангяой терапии дало возможность нормализовать вяутрпглазное давление. И шью двум больных из этой группы через три месяца была сделана лазерная трабекулопластвка в связи с отсутствием стойкой нормализации офтальиогодуса.

При анализе каждого случая конкретно было выявлено, что у четырех пациентов глаукома диагностирована в далекозашедшей стадип а у двух в развитой.

У четырех пациентов (4,65%) повышение внутриглазного давления стало отмечаться через 3-6 месяцев после операция. Исходно у трех пациентов глаукома была в развитой и у одного - п начальной стадии развития. При биожикросхопин у этих больных можно было видеть некоторую дислокацию зрачка кверху п его незначительную деформацию. Гопноскопическая картина была «тноснтельпо

о *» .

характерной для всех четырех пауиептоз: в углу переднем камеры в верхних квадрантах можно было видеть едипичпые плоскостные гоппосппехнн, частично прикрывающие зону вмешательства, гону трабекул и тлеммова канала.

Возникновения» говяоеявехвн способствовало, как паи представляется, наличие даже незначительного количества хрустали совы х масс в верхнем капсульном мешке.

Эффективность любого хирургического вмешательства оценивается по его результативности в отдаленные срока ваблюдегагя. Поэтому мы особо отнеслись к яналнву результатов тоноаетрия в максимально отдаленные периоды наблюдения.

По рапным причинам к концу второго года наблюдения выбыло 17 пациентов. "При анализе данных тонометрии у оставшихся под наблюдением больных установлено следующее: отсутствие стойкой нормализации или субкомпенсация офтальиотонуса вьгятмегго у 15 бальных, что составляет 17,44%. В основном зто были больные с развитой стадией заболевания, а исходные показатели топография характеризовались выраженной ретенцией водянистой влага. У часта больных нормализовать внутриглазное давление удалось назначением гнпотепзивных препаратов изолированно или в комбинации. Другим

- Р -

больным было проведено лазерное лечение: лазерная трабекулоплдетнха.

Лкалвв тоиометрических данных у больных контрольной группы в примерно равные сроки наблюдения показал, что у 23,34% больных в той или иной степени было нарушение регуляции офтальмотонуса после проведенной <юерадам.

Тшш образом, антнглаукоматовная операция - трабекулотомия âb iaterjso, проведенная одномоментно с абстракцией кэтаргкш, оказалась вффективнон в 63,76% случаев. Этой группе бальных не потребовалось дополнительных усилим для поддержания офтальмотонуса в пределах физиологической аорты. В контрольной группе гипотензивная вффективность трабекулэктомян, выполненной одшшояектно с экстракцией катаракты, составила 76,66%.

Состояние показателей гидродинамики глаз после трабекулотомии winJernjK

Исходные показатели истинного внутриглазного давления у больных опытной группы характеризовались превышением пришлой порты. Средние цифры составляли 23,1+0,8 soi prr. ст. Анализ томографических данных показал, что причиной отсутствия компенсации офталькотонуса являлось имеющееся нарушение оттока камерной влаги. Также как и истинное внутриглазное давление, коэффициент легкости оттока был снижен и составлял и средней

0,13+0,009,

При характеристике показателей гидродинамики глаз, также как и анализе даитях тонометрии, мы разделили больных в зависимости от стадии ГАьукоряотогиого процесса.

Статистически обработанные данные топографического исследоеашзя представлены в таблице 5.

Характеризуя данные влектроинон тонографня у бальных с начальной стадией глаукоматозного процесса, отмечается снижение истинного внутриглазного давления в среднем на 6,84+0,83 мм рт. ст. за весь период наблюдения у больных с начальной стадией глаукомы и на 6,68+0,9 ии рт. ст. у больных с развитой стадией заболевания. В дальнейшей при анализе обе группы были объединены. Прослеживается тенденция к повышению уровня истинного ввуграглазпого давления но мере увеличения срока наблюдения ва больными. Так, разница между Pq в первый месяц после операция и черев два года составила 6,09 мм.

По данным типографии у четырех бальных (4,6%) к концу первого месяца величина истинного внутриглазного давления

Таблица 5.

Показатели гкдродяаамакя глаз больных глаукомой в разлячвые сроки после трабскулоггоняж

(М±т)

Группы больвых Показателя топограф Исходные данные ВРЕМЯ В МЕСЯЦАХ

1 нес. 3 тс. 6 мес. 12 мсс. 18 мес. 24 нес.

начальная стадия Ро 22,6 ±0,81 13,01±1,2 13,5±0,8 14,6 ±0,5 17,5 ±0,8 16,9 ±0,9 19,1±0,6

С 0,14 ±0,02 0,2±0,04 0,21±0,02 ,19 ±0,019 0,19 ±0,01 0,18±0,005 0Л8±0,007

р 1,92±0,14 1,61+0,11 1,66±0,18 1,71±0,15 1,81±0,14 1,7±0,21 1,52±0,16

развитая стадия Ро 23,8±0,75 12,9 ±0,7 13,4±0,9 15,8 ±0,4 19,6 ±0,8 20,1 ±1,1 20,9 ±0,6

с 0,12±0,009 0,21±0,02 0,2.1:0,009 0,18±0,01 0.19+0,02 0,18^0,008 0.19±0,01

1,87±0,1 1,55 ±0,14 1,65 ±0,18 1,6±0Д1 1,5±0,12 1,71±0,19 1.49±0.24

превышала принятую норку. Назначение ттешшой терапии у ■грех больных позволил» нормализовать показатели тонографкп.

Ещг черев, шесть uecages повышение испитого внутриглазного давления было зарегистрировано у восьми больных (9,3%) в основном в развитой стадии ваболеваняя. Эта тенденция сохранилась до конца наблюдения и потребовала дополнительных мер для достижения стойкой нормализации внутриглазного давления.

За оставшиеся полтора года наблюдения отсутствие нормализации ястииюго внутриглазного давления по данным топографии выявлено еще у 21 больного (24,4%). У 14 as низ компеисадавд офшъвотовуса удалось получить иавначепием комбинированной nmortosuBDoS терапии.

Средина показатель оттока камерной влага до операции характеривовзлоз предельно допустимым япачениеи: 0,13+0,014. После трабекулотсыза коэффициент легкости оттока ваачмтельио улучшился в в средней по обеим группам составил 0,19+0,029 (различие статистически достоверно, Р<0,02). Eira колебания в течение всего периода наблюдения были аешчпеивы, хотя в нмелп некоторую тендсар» к гяижсияо. Такие показатели коэффициента легкости оттеки отеоселнсь к тем больниц, у которых сохранялась нормализация виутрвглавного давления. Там же, где ие удалое» получить стойкой компенсации офтальыотоиуса только за счет операции, а а то в общей сложности 33 пациента (38,3%), наблюдалось усиление р«тевгив водянистой влаги. В большинстве случаев ато были больные с развитой стадией ваболеванкя. На фоне продолжающегося прогрессировали^ глаукоматозного процесса, трабекулотония не могла обеспечить полной нормализации офтальиотонуса.

Двадцати пациентам для компенсации внутриглазного давления потребовалась дог;\иит ельна гипотензивная меднкаментоввая тераяия. Лазерная трабеиулшхластиха, проведенная в равные сроки после операции у шести больных, также способствовала стойкой нормализации внутриглазного давления. И только у сема больных черев 8-14 месяцев после трабекулотомия ав interno возвивл* веобходммость в проведении фястулнзкрующей операции. Последняя выполнялась в тродвровшш месте, а проведенная ранее кои5шшрошшш операцив ие являлась опгофшщив моментом для выполнения вмешательства.

При гоииоскопия именно у семи больных, которым была сделана в дальнейшем фистулязируювдая операция, выявилось усиление

шгмптдки в зон* трабекул к тлеммова канала, были единичные гоииосинехии в области хирургического вмешательства.

Состояние офтальмотоиуса и показателей гидродинамики рляз в контрольной гртппс.

Первые послеоперационные дин, как правило, сопровождались гипотонией.

Наблюдение в динамике показало следующее. В сроки до шести месяцев нормализация внутриглазного давления отмечена у 28 вольных. В двух случаях повышение офтальмотонуса до уровня субкомпенсации было стзпо не столько с прогрессировали«!» глаукоматозного процесса, сколко с неточно выполненной сикусотрабекулвстомнен: внутренняя фистула располагалась вне зоны фильтрации, склеральио. Дополнительное назначение инсталляций 1% раствора пилокарпина позволило нормализовать виутриглавнае давление.

Черев девять месяцев еще у одного больного было зарегистрировано стойкое повышение офт&льмопгонуса.

В конце срока наблюдения (12 месяце») больных с отсутствием стойкой нормализации внутриглазного давления оказалось в общей сложности пять, что составило 16,66%. В двух последних слуиаах причиной неуспеха аитнглаукоматозного компонента операции было избыточное рубцевание в гоне вмешательства, одним из косвенных признаков которого являлось отсутствие фильтрационной подушки.

Таким образом, анализ результатов гипотензивной эффективности сннусотрабекулзктомии в комбинации с вкстракцпей катаракты в сроки наблюдения до одного года показал, что нормализация в!1утриглазного давления достигается в 83,34% случаев.

Состояние заднего эпителия роговой оболочки после комбинированной экстрзкиии катаракты.

Всякое хирургическое вмешательство, связанное со вскрытием передней камеры, неизбежно приводит в той нлн иной степени к потере вндотелиальиых клеток роговой оболочки. Нешачнтельная их потеря не влечет яя собой каких-либо последствий, которые могут оказать влияние на зрительные функции. Но, чем объемнее вмешательство, тем значительнее потеря заднего »кигелия, даже при использовании самых совершенных протекторов и технологий операции.

Физиологическая потеря клеток андлтелия усиливается при различных патологических состояниях глава, в том числе и при глаукоме, когда плотность эндотелия заметно уменьшается о находится

в оргией шасвмвлн от стадии заболевания и уровня внутриглазного дш«)ш. Псатсму при »mpíiapn катаракты к глаукоиных главах требуется особая щадящая рациональная хирургическая техника.

С учетом этого ш сочли необходимы» и важный изучить состояние эндотелия роговицы в «ши с хирургические вмешательством: екстракапсулприоа экстракцией катаракты в сочетании с трабекудстаиией аа iaterao в срагадошн с копт ролькой группой.

До оперативного вмешательства всем больным была проведена андотслиальнаа микроскопия на зндотедналыгоы микроскопе фирмы KEELÉR (Англия).

В ошгаоЗ группе среднее значение шотяшн вндотелнальвых клеток составило 2137,5+76,4 кл/нм^. В контрольной группе, где число иадиекп» с ршвэтоЗ стадией заболевания оказалось несколько больше, плотность клеток садкего ипителна 1990,0+83,5 кл/ым^. Различие ыежсду групамиа етггасшесхи не достоверно (Р>0,5).

Повторное исследование состояния вадзгего впнтелня рогашцы проводили не ранее чем черев полгода после onepasjtm, в среднем черев 8,t мгссца.

Иа ©снежной группы было исключено два пациента, которым черев 5 иесяцев после операция была произведена YAC-лазерная вадвей капсулы из-ва ее фибрвза, шчт*ш снижавшего

speirae.

Так нее как и до операции данные вндотелиальной ивкрооюпяз характеризовались разбросом показателен. Но вто не помешало выявить изменения заднего впнтелкя роговой оболочки, происшедшие после проведенных операций.

Средин» показатель плотности вид отели альных клеток в группе бальных, перенесших зкстракапсулярную вкеггракщнзо катаракты с трабекулотомней es intenso, составил 1830,0+89,5 кл/мм^. Потеря клеток, таким образом, составила 14,36%. Некоторые качественные шиевевш) зндаггелиальиых клеток обнаруживались в верхних квадрантах роговой оболочки.

В контрольной группе (комбввврошвая вкстракцпя катаракты с синуссгтра&с кулв ктомкем) также саваша плотность впдотелиальных клеток на 15,1% и составила в среднем 1690,0+108,4 кл/ым2. Несколько большая потеря клеток связана, вероятно, с относительной разницей в популяции клеток заднего »пителия до хирургического вмешательства.

- IS -

При сравнительной оценке плотности эндотелкзлькых клеток в обеих группах до операции я после нее не было установлено статистически значимого различия з потерях клеток задяего эпителия роговицы в зависимости от вида хирургического вмешательства.

СОСТОЯНИЕ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ И КАТАРАКТОЙ ПОСЛЕ ЕЕ УДАЛЕНИЯ В СОЧЕТАНИИ С ТРЛБЕКУЛОТОМИЕЙ аЬ Шето.

К як известно, к распаду зрительных функций при глаукоме приводит повышенный уровепь офтальнотонуса - о дав из основных факторов в сложной цепи патогенеза этого заболевания. Добиваясь стойкой нормализации внутриглазного давления медикаментозный пли хирургическим путем, делается расчет, прежде всего, на стабилизации» зргггельпых функций. В нашем случае ата роль отводена тргбекулотоиии, выполненной ав interna.

Но так как шггиглаукоматозиэя операция выполнялась не нзолнропано, а в кокбинахрт» с экстракцией катаракты, имелись все основания для значительного улучшения аретш у оперированных больных.

Таблица 6.

Динамика остроты зрения у бальных глаукомой после комбинированной

экстракции катаракты.

Острога зрения после зпсрацкк ОСТРОТА ЗРЕНИЯ ДО ОПЕРАЦИИ ВСЕГО

прапильн. проекция света 0,01 0,03 0.04 0,06 0,07 0,09 0,1 0.2

0,1 2 2

0.2 1 1 2

0.3 4 2 4 10

0.4 3 2 2 7

0,5 1 3 3 2 1 1 11

0,6 2 3 2 1 3 11

0.7 • 3 2 1 4 2 1 2 15

0.8 ' 1 1 ? 1 2 1 8

0,9 2 2

1.0 Í 1 2

ВСЕГО 16 14 11 4 8 4 4 6 3 70

Состояние зрительных функций оценивалось по определению центральной остроты зреиня при максимальной коррекции аиетропин

и граии1( гзерифг рического поля ареккп. Сршшельпгя оценка втнх диуя показателей прогм>дилась по исходном давиым в результатам, получением в Kaage наблюдения.

В таблице 6 иредетаилепы результаты анализа динамики остроты прения у больных глаукомой основной группы на конец наблюдения.

Анализ получеквых данных свидетельствует о Tota, что во всех случаях острота {рею улучшилась по сравнению с исходной. Степень улучшешга ггрешет» естественно, была разной.

Наибольшее число больных, 37 пациентов (53,6%) имели остроту зрения 0,5-0,7. Самая низкая острота вреиня (0,1-0,2) отмечена у четырех больных. У втих шщкеагоа глаукомятозиый процесс характеризовался сак далекизашедший, а коррекция послеоперационной афакяи осуществлялась очками.

Шести больным (8,7%) в отдаленные сроки наблюдения в связи с фиброзом вадкей ктсулм была произведена УАС-лшрюя днецнзия. Это дало всхгиегдаость улучшать остроту зрения этих пакетов па 30-49%. Только у одного больного лазерное вмешательство повлекло за собой развитие отека макуляряой области, что привело к апгвеаа«» остроты spem&t на 15%.

У одного бшшго через два месяца после операции из-за грубого варущеаяя режима произошла дислокация задаекамервой липзы, снизившая остроту вреяш до 0,6 в вызвавшая диплопию. После хирургической репозиция острота зрения с незначительной шзопическоЗ коррекцией (в,5Д) достигла 1,0 и исчезло двоение.

У четырех пациентов {5,79%), несмотря isa безупречность оптических сред, наступило ухудшение остроты ярепвя в среднем через 1,5 года после хирургического вмешательства. Как показали исследования, это было связано с прогрессировавшем глаукокатозвого процесса, что подтверждалось не только офтальмоскопически, но и по данным пернжтрнн.

При общей оценке остроты зрения после операции по нашей методике ки не разделяли Больных па группы в зависимости от способа коррекция афакии, Это было связано с тем, что 17 больных из 86 по тем паи иным причинам выбыли из наблюдении, а среди оставшихся подавляющее число составили пациенты, которым былн имплантированы аадие&амерные нитраокуляркые литы. Первоначальное соотношение больных в зависимости от способа коррекции послеоперацяонпой афаккн было следующее: афакня - 17 больных (19,76%); артвфакяя с прыс-клкяс лтшзжч - 10 больных

- -

(11,62%); артифакия с вадиекамерпыии линзами - 59 больных (68,6%).

Судить о стабилизации или о прогрессировапии глгукокэтазпсго процесса прежде рсего необходимо по динамике данных периметрии, так как состояние остроты зрения в этом отаотетпм пе может служить достоверным критерием.

Границы периферического вреппл определялись до операции и в разиыг срс;т после нее суммарно по 3 «ерадиаяам. Как «пгржцательпая динамика полей яреиия оценивалась в случае суммарного их утяеяапгекия- ка 40 я более градусов. Достовернее ухудшение полей вреиня к кс;шу паблюдеаия откечено у 12 больных из 69 (17,59%). В среднем раз-шуа между исходите» полем грегп:я и полем зреяяя в конце наблюдения состаг.я-ла 47,9+1,8. Основной причиной отрипательчой дпиалеики периферического поля вреггяя гтвсь дальиэйшее прогрессарагапие глаужопатовного процесса. У 19 бальных (27,5%) поле зрения расширялась. Эту группу составили в

ми « .

осиезясм пациенты с исзодкои ккзкон остроган зрягся. У остальных 38 больных (55,0%) отмечена стабялявацяя границ периферического поля зрения.

Таким образом, из 86 ояерирозанкых больных острота ярения улучшилась у всех пациентов. Длительно наблюдались 69 больных. Из шхх острота зрения от 0,1 до 0,4 стиечепа у 31,8%; от 0,5 до 0,7 - у 53,6%; от 0,8 до 1,0 - у 17,3%. Периферическое зрение сохранялось у 55,0% больных; в 27,5% случаев опо улучшилось н у 12 больных (17,4%) отягчена отрицательная динамика.

ОПЕРАЦИОННЫЕ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ С ТРАБЕКУЛОТОМИЕЙ лв Шегт,

Результативность любого хирургического вмешательства находится в примой зависимости от частоты и характера вовкозкяых иитра- н послеоперационных осложнеинг!. Ценность вкстракциа катаракты заключается в получении высоких визуальных исходов, способных в виачительиви степени реабилитировать больного в иеднкосоциальнои плаве. Основная же цель мгсэтлаукоглатозпой операции - стабилизация зрительных функций, предотвращение нх от дальнейшего распада путем, прежде всего, снижения и стойкой сормаливатгн внутриглазного давления.

Иввгсгао, что для каждого хнрурпгческого вмешательства есть иамй&лгс чагкшш шожпевга. Агпалаукоихшвые операции обычае сепрогоавдаиггся цнлнохориаадалыдоюя стглой«.'ши и геморрагическими сслвкгыекгмпаа. Для вкстракции катаракт более характерным осложнением можно считать выпадение стекловидного тела. В от того, насколько сильны клинические

прваалеися йслйЕшакмк, неизбежно их влкяыие как па функ^сааАькгде всходы, так и на пгпотепзшшую аффекпшгость любого хирургического вмешательства.

При Еш«лае«ин предложенной нами операция мы внимательно фиксировали все Екгагзожиые осложнения, которые могли воашпгиуть как во время операции, та» в в ранпш послеоперационном периоде. При тощ иа проводили определенное разграничение между оелоясветнз&я, «мг^ягя.яги с вкстракцмгв катаракты и *вткгллук<шато£5!о5 шгрэ^згя. Одновременно все случаи тех или иных осложнений подвергалась виергнчиои, во ввптрошвов терапевтической коррекции.

При выполнении акстракапсуляршш экстракции катаракты 1ш£ш« кгрокши осложнением считается повреждснпг вадней капсулы хрусталика н валячас хрусталяжовых масс в вкшгоряальвои воае.

Повреждение вадней капсулы во время выпошеиия всппрацаавво'ирриггциониых манипуляций было аарггиетрир&вапо у 4 бальных (5,79%) н лишь в одном на этих случаев потребовалась передняя глпграктокня ш-м вьшадевпя стекловидного тела. Основная причина указанного осложнения - недостаточная общая и офтальмологическая подготовка больного к операция.

Остатки хрусталиковых масс в каасульиом мешке не сказывалось на казуальном исхода операции, так как они локализовались вне оптической всш. Тат случаев было 9 (13,04%). У четырех больных на втого числа остатки хрусталиксвых масс и связанное с етнм асептическое псслесяеращногшос воспаление вызвало некоторое смещеняе ярачка кверху и образование плоскостных гоииоснвехий в области т{»бет«тоша. И как следствие втого - нарушение регуляция офтал)>маг)гоцуса, потребовавшее дополнительное коррекции.

Дислсгсацшя нитраосгулярко» линзы была выявлена у двух больных (2,89%). В одной случае ото было связано с тупой трависй в послеоперационном периоде, о другом - в реаумтпе грубого нарушения больным режима труда. В обоях случаях потребовалось

хирургическое вмешательство. При пои были сохранены зрительные функция м нормализация внутриглазного давления.

При традиционно выполняемых антнглаукоматозпых операциях частотным осложнением является гнфеяа. Предлагаемая нами операция в значительной степени исключает те моменты, в то» числе и технологические, которые могли бы быть источником геморрагии. Только в двух случаях (2,89%) возникло кровотечение в переднюю камеру при выполнении трабежулотомпи пз-ла повреждения корпя радужной оболочки, спровоцированной плохой фиксацией глаза. Тяжесть геморрагии была незначительной, н достаточно было непродолжительной консервативной терапии для полип го устранения указанного осложнения.

Наиболее распространенным осложпениеп при

аптнглаукошггозных операция* остается пилиохорионлалъная отслойка. Она была диагностирована у 9 больных (13,04%). Только в двух случаях потребовалась яадпяя склервктомня пз-ва безуспешности коксерзаткмюй терапнп.

Ия других осложнений можно оггметнть акссудатизнук» реакцию у 6 больших (8,69%) н макулпрный отек у двух пацнептов (2,89%).

Таблица 7.

Характер и частота ннгра- и ггослеоперацногтмх осложнений.

Характер Частота осложнений

осложнений Опыта »я груши (п-69) В (%> Кшрмыш ГрЯ8п(«-}0)

Цэлпохоряоядальиая отслойка 9 (13,04) 6 (20,0)

Гнфема 2 (2,89) 9 (30,0)

Выпадение 1 (1,*4) 2 (6,6)

стекловидного тела

Повреждение задней 4 (5,79) 3 (10,0)

капсулы

Дяслокз1»кя ИОЛ 2 (2.89) 2 (6,6)

Остатки хрустал. 9 (13,04) 4 (13,3)

масс '

Экссудатшшая 6 (8,69) 5 (16,6)

реакция

Макулярный отек 2 (2,89) 2 (6,6)

При сравнительной оценке осложнений в двух группах (си. табл. 7) особо следует отметить значительное число гвфеи (30%), что в три раза больше, чем » опытной группе. И »то понятна, потому что экстракция катарашгы с трабекулзктомией выполняется в зоне с хорошей васкуляризацней, что создает условия для возможных геморрагических осложнений даже при условия самого тщательного технического исиалпгизм операции. Значительно ееньше таких осложкгснй, как цилназоркоидальная отслойка, вкссудагавная реакция, повреждения задней капсулы.

Таким образом, предложенная операция позволила вначнтельно спнягтгь число ветра- и послеоперационых осложнений, что безусловно сказывается как «га функциональных исходах, так и на гипотензивной вффектишэети.

ВЫВОДЫ

1. Предлагается новая операция - аксгракция катаракты черев роговичный разрез с трабекулотоягаей яв interno - в качестве одномоментного хирургического вмешательства по поводу катаракты и глаукомы.

2. Показанием для комбинированного хирургического вмешательства валяется снижение зрительных функций, вызванных помутнениями хрусталика, и первичная открытоугольная глаукома в начальной и развитой стадиях болезни с неустойчивой компенсацией внутриглазного давления.

3. Гипотензивная вффективность антиглаукоматозиого компонента операции достигается в 61,7% случаев при длительности наблюдения до 3-х лет. Снижение нстенного внутриглазного давления происходит за счет улучшения оттока камерной влаги.

4. Экстракция катаракты с интраокуляриой корректней афакни позволяет повысить зрительные функции у всех оперированных больных, причем у 53,6% пациентов острота зрения составляет 0,50,7.

5. Одномоментная экстракция катаракты с трабекулапоииен ав ¡atento обладает такими технологическими качествами, которые обенечивают щадящий характер операции, что проявляется в снижении более чем и два раза числа и характера наиболее частотных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Одномекепгтвея экстракция катаракты с антиглаукоматозвым компаненто*//В вн. Избранные вопросы офтальмология - теансы иежрегявпшивЗ ваутав-практической кояф., Саратов, 1994, с.41. (Соавтор В.П. Еряпев)

2. Преджаравгельпые результаты коябипироваянон экстракция ргятэ.ракты//В ки. Глауксиа - сб. научных трудов НИИ глад пых болезней пи. Гелыигольца, М., 1994, с. 151. (Соавтор В.П. Ерячев)

Тираж отпечатан в типографии фирмы "ОРГСЕРВИС ЛТЛ".