Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий с использованием различных методов воздействия

На правах рукописи

Кваша Борис Игоревич

Результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий с использованием различных методов воздействия

14.01.26. - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 г ФЬВ 2015

Москва - 2015 г.

005558842

005558842

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении "Научный Центр сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева".

Научный руководитель:

Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Л.А. Бокерия

Официальные оппоненты:

Хубулава Геннадий Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, начальник кафедры и клиники хирургии им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии.

Давтян Карапет Воваевнч - доктор медицинских наук, заведующий лабораторией рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца Государственного Научно-исследовательского центра профилактической медицины.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр имени Н. И. Пирогова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится 27 февраля 2015 года в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д001.015.01 при Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» по адресу: 121552, Москва, Рублевское шоссе 135, конференц-зал № 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» и на сайтах www.bakulev.ru и http://vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан 26 января 2015.

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук Д-Ш. Газнзова

Актуальность исследования.

Фибрилляция предсердий (ФП) - одна из самых распространённых форм наджелудочковых тахиаритмий и выявляется в 1-2% случаев в обычной популяции.

Хирургическое лечение ФП было впервые проведено XV. БеаПу и соавт. в 1981., которые использовали криоаблацию для создания полной блокады пучка Гиса на открытом сердце. В течение нескольких последующих лет были предложены ряд хирургических подходов к радикальной коррекции ФП: хирургическая изоляция левого предсердия, операция "коридор" и в последствии I. Сох выполнил операцию, которая была названа операцией «Лабиринт». Все эти процедуры были разработаны для устранения ФП, но время показало, что наиболее физиологична и эффективна операция «Лабиринт».

В России операцию «Лабиринт» впервые выполнил академик РАН Л.А.Бокерия больному с идиопатической формой ФП (НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 1992 г.).

В настоящее время в арсенале кардиохирургов имеется большой выбор различных методов хирургического лечения рефрактерных к медикаментозной терапии форм фибрилляции и трепетания предсердий (ТП), в том числе у больных с приобретёнными пороками сердца. Появились и новые методы хирургического лечения - целенаправленное изменение электрофизиологических свойств предсердий, основанное на глубоком понимании патогенеза аритмии. Интерес к проблеме хирургического лечения фибрилляции предсердий постоянно возрастает. Сейчас, в начале XXI в., фибрилляция предсердий - форпост хирургической аритмологии. Если несколько лет тому назад говорилось о "теоретически идеальной" операции, то сейчас можно более уверенно сказать об истинных возможностях хирургического лечения.

Цель исследования

Оценить клинические результаты применения криогенного и радиочастотного методов воздействия при выполнении модификации операции «Лабиринт» в условиях искусственного кровообращения (ИК) и фармакохолодовой кардиоплегии (ФХКП).

Задачи исследования

1. Оценить ближайшие и отдалённые клинические результаты хирургического лечения ФП с использованием криомодификации операции «Лабиринт» в условиях ИК;

2. Оценить ближайшие и отдалённые клинические результаты хирургического лечения ФП с использованием радиочастотной (РЧ)-модификации операции «Лабиринт» в условиях ИК;

3. Определить общие показания и особенности применения каждого из методов (крио, радиочастотной аблации (РЧА)) хирургического лечения ФП в условиях ИК и ФХКП;

4. На основании полученных клинических результатов хирургического лечения ФП дать рекомендации по отбору пациентов, оценить особенности ведения и наблюдения пациентов в раннем и отдалённом послеоперационном периодах.

Научная новизна

Представленная диссертация является первым в отечественной литературе обобщающим исследованием, посвященным сравнительному анализу результатов хирургического лечения ФП с использованием крио- и РЧ-модификаций операции «Лабиринт». Это исследование позволило провести анализ непосредственных и отдаленных результатов двух методик, определить показания к хирургическому лечению ФП, а также разработать оптимальную тактику оперативного лечения больных с ФП.

Практическая ценность

В работе впервые на достаточном клиническом материале определены возможности успешного применения крио- и РЧ - энергии с целью модификации операции «Лабиринт» и общие показания к хирургическому лечению ФП в условиях ИК и ФХКП. На основании анализа полученных клинических результатов применения модификации операции «Лабиринт» для хирургического лечения ФП, определены особенности проведения операций и даны рекомендации по ведению и наблюдению пациентов в раннем послеоперационном и отдалённом периодах. Разработанный оптимальный алгоритм ведения и наблюдения пациентов после хирургического лечения ФП эффективно снижает частоту послеоперационных аритмий.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение криомодификации и РЧ-модификации операции «Лабиринт» сопровождается низкой госпитальной и отдаленной летальностью, низкой частотой осложнений и обеспечивает высокое качество жизни после операции.

2. При сравнительной оценке двух хирургических методик оперативного лечения ФП не отмечается достоверной разницы в эффективности методик, уровня послеоперационной летальности, за исключением восстановления синусового ритма (СР) в раннем послеоперационном периоде (при РЧ-модификации - 81%, при криомодификации - 64%).

Реализация результатов работы

Научные положения и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и нашли применение в отделениях Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, занимающихся диагностикой и хирургическим лечением нарушений ритма

сердца. Результаты, полученные при выполнении этого исследования, могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны (при анализе результатов использовалась программа 81а1л5):юа 6.0. 2001).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационных исследований на соискание учёной степени кандидата медицинских наук и 4 тезиса в зарубежной литературе.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях: Ученого Совета ФГБНУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева в 2009-2013 гг.; ХШ-ХУН ежегодных сессиях ФГБНУ НЦ ССХ, Москва, 2009-2013 гг.; ХУ-ХХ Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов, 2009-2014 гг.; Ш-1У Всеросийских сьездах арит-мологов, 2012-2013.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В диссертации представлены 17 таблиц и 26 рисунков. Список литературы представлен 151 источником (63 отечественных и 88 зарубежных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с января 2008 г. по февраль 2012 г. было выполнено 109 операций хирургического лечения пациентов с ФП в условиях ИК и ФХКП (средний возраст пациентов составил 52±9, 80 мужского и 29 женского пола). У 33-х пациентов операции были вы-

полнены по поводу изолированной формы ФП и у 76-ти с одномоментной коррекцией ФП и сочетанной патологии сердца. По виду выполненного оперативного вмешательства пациенты были разделены на 2 группы (табл. 1):

1 группа - 67 пациентов, которым была выполнена криомодифика-ция операции «Лабиринт» в условиях ИК.

2 группа - 42 пациента, которым была выполнена РЧ - модификация операции «Лабиринт» в условиях ИК.

Таблица 1. Распределение пациентов по типу фибрилляции предсердий

Показатель Группа 1 п-67 Группа 2 п-42 Р

Возраст, годы 53±5,8 52±8,7 р > 0,05

М/Ж 51/16 29/13 р > 0,05

Длительность аритмии, годы 6,3±3,4 6,1 ±3,7 р > 0,05

Пароксизмальная форма ФП 15 7 р > 0,05

Персистирующая форма ФП 23 16 р > 0,05

Длительно-существующая ФП 29 19 р > 0,05

Показанием к хирургической коррекции ФП были: документированная длительно-существующая форма ФП у 48 (44%), персистирую-щая форма ФП у 39 (35%) и пароксизмальная форма ФП у 22 (21%) пациентов, без значимой статистической разницы в группах. У всех пациентов аритмия носила симптомный характер. Все пациенты принимали антиаритмическую терапию (ААТ) от 1 до 4 лет (в среднем 2,2±0,8 года). Длительность анамнеза ФП варьировала от 1 года до 16 лет и составляла в среднем 6,3+3,4 года. У всех больных была сердечная недостаточность III - IV ФК по ЫУНА. (табл. 2)

Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов

Жалобы Число больных % Р

Боль в области сердца 95 87 р > 0,05

Аритмичное сердцебиение 87 79 р > 0,05

Головокружение 24 22 р > 0,05

Одышка при минимальной физ. нагрузке 98 89 р > 0,05

Учащённого сердцебиения 38 35 р > 0,05

Из 109 пациентов с фибрилляцией предсердий 76(70%) имели сопутствующую кардиальную патологию (табл. 3). Таблица 3. Распределение пациентов с сопутствующей органической патологией сердца.

Кардиапьная патология Методика операций Р

Криомодификация N=46 РЧ-модификация N=30

Недостаточность митрального клапана (МК) 7 12 р > 0,05

Стеноз аортального клапана (АоК) I 3 р > 0,05

Недостаточность трёхстворчатого клапана (ТК) 4 1 р > 0,05

Недостаточность МК и ТК 28 3 р > 0,05

Недостаточность МК и стеноз АоК 1 2 р > 0,05

Патология коронарных артерий 4 3 р > 0,05

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) 0 3 р > 0,05

Недостаточность МК и патология коронарных артерий 1 3 р > 0,05

Из 109 пациентов до операции синдром слабости синусового узла (СССУ) был выявлен у 3 (3%), у 5(5%) - тромбоз ЛП - у 5 (5%). Размеры левого предсердия (ЛП) варьировали от 42 до 65 мм. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) составляла от 44 до 68%. Тромбоэмболии в анамнезе не было.

В исследование не вошли пациенты после вмешательств на открытом сердце (повторные операции), пациенты с низкой насосной и сократительной функцией левого желудочка - ФВ менее 40%, а также пациенты с увеличением ЛП более 65мм.

Методы обследования пациентов

На госпитальном этапе было проведено полное комплексное об-

следование пациентов: сбор анамнеза и физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы обследования - электрокардиография, трансторакальная эхокардиография (ЭХО-КГ), чрезпище-водная эхокардиография (ЧП ЭХОКГ), рентгенография грудной клетки, холтеровское ЭКГ-мониторирование (ХМ), интраоперационное эпикар-диальное картирование.

Всем пациентам была выполнена РЧ-модификация операции «Лабиринт» в условиях ИК, гипотермии и ФХКП. Из них 11 (26%) пациентам была выполнена операция по поводу изолированной ФП и 31 (74%) пациенту - РЧ-модификация операции «Лабиринт» в сочетании с коррекцией органической патологии сердца.

Среднее время ИК и пережатия аорты составило 98+20 мин. и 63±16 мин. при выполнении модификации операции «Лабиринт» у пациентов с изолированной формой ФП, а при выполнении операции «Лабиринт» у пациентов с сочетанной кардиальной патологией среднее время ИК и пережатия аорты составило 118±20 мин. и 75±16 мин., соответственно. Среднее время РЧ-воздействия в обоих случаях составило 12±3 мин.

Непосредственные результаты модификации операции «Лабиринт» с использованием биполярной РЧА

Интраоперационно, после окончания операции, у 9 (21%) пациентов с изолированной формой ФП восстановление сердечной деятельности происходило самостоятельно, у 2 (5%) с помощью 1 разряда дефибриллятора. У 21(50%) пациента с сочетанной кардиальной патологией сердечная деятельность восстанавливалась самостоятельно, с помощью 1 разряда дефибриллятора - у 10 (24%) пациентов.

В раннем послеоперационном периоде все пациенты после РЧ-модификации операции «Лабиринт» получали профилактическую ААТ с целью профилактики нарушений ритма. В 100% случаев препаратом

выбора являлся кордарон.

В раннем послеоперационном периоде нормальный ритм (пред-сердный, либо синусовый) был отмечен у 28 (67%) пациентов; у 12 (28%) пациентов был зафиксирован узловой ритм и у 2 (5%) пациентов определялась полная поперечная блокада, (табл. 4).

Таблица 4. Результаты ЭКГ в послеоперационном периоде у пациентов после РЧ-модификации операции «Лабиринт»

Ритм Число пациентов (п=42)

сутки

1-е 3-е 7-е Выписка

Синусовый 24 26 32 34

Узловой 12 10 6 0

Нижнепредсердный 3 3 0 2

Полная поперечная блокада 2 2 2 2

Предсердный ритм 1 1 2 0

ФП 0 0 0 4

Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 7 (16,4%) пациентов (табл. 5).

Таблица 5. Осложнения в послеоперационном периоде у пациентов после РЧ-модификации операции «Лабиринт»__

Осложнения Пациенты (%)

Постперикардиотомный синдром 4(9,5)

Тромбоз клапана 1(2,3)

Остеосинтез 1(2,3)

Кровотечение 1(2,3)

Летальность 0(0)

Всего 7(16,4)

Эффективность РЧ - модификации операции «Лабиринт» в раннем послеоперационном периоде составила 81%. Из 42 пациентов с синусовым ритмом были выписаны 34 (80,9%)пациента, у 4 (9,5%) имелись

предсердные риентри тахикардии, у 2 (4,8%) регистрировалась АВ блокада III степени и у 2 (4,8%) пациентов наблюдался нижнепредсердный ритм. Постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС) на госпитальном этапе потребовалась 4 (9,5%) пациентам, 2 (4%) из которых по поводу стабильного СССУ (или прогрессирующего СССУ) - средний ритм 4050 уд. мин.

Отдаленные результаты модификации операции «Лабиринт» с использованием биполярной РЧА

Все пациенты находились под наблюдением до 3 лет, средний срок наблюдения составил 13,5±12 мес. Минимальный срок наблюдения 3 мес.

В отдаленном периоде все пациенты проходили обследование через 3, 6 и 12 месяцев, 2 и 3 года после операции. Всем пациентам были выполнены стандартные исследования.

Все пациенты после операции принимали кордарон в поддерживающей дозе 200 мг/сут в течение 6 мес., либо соталол (80 мг в сутки) и постоянно принимали непрямые антикоагулянты (варфарин) под контролем МНО. Через 6 мес. у пациентов со стабильным синусовым ритмом, после изолированной операции «Лабиринт», антиаритмическая терапия (ААТ) и варфарин были отменены.

Через 3 мес. после операции стабильный СР наблюдался у 16 (47%) пациентов. У 17 (50%) пациентов регистрировался СР с редкими пароксизмами ФП, но на фоне приема поддерживающей дозы кордарона приступы купировались самостоятельно. Через 2,5 мес. после операции только у 1 (3%) пациента было зарегистрировано ТП I типа на ЭКГ и ХМ, с наличием типичных жалоб. Пациент был планово госпитализирован в отделение, где ему была выполнена интервенционная РЧА правого нижнего перешейка с восстановлением СР. У всех 4 (10%) пациентов, выписанных с ФП, СР восстановился самостоятельно на фоне приема

ААТ в течение первых 3 месяцев после операции. Однако, у этих пациентов также отмечались редкие пароксизмы ФП, но на фоне приема кордарона (либо соталола) приступы купировались самостоятельно.

Таким образом, через 3 месяца СР отмечался у 38 (90%) пациентов.

При повторном обследовании через 6 мес. после операции СР регистрировался у 36 пациентов, у 28 из них был стабильный ритм. Всем этим пациентам кордарон на фоне стабильного СР был отменен. У 5 пациентов оставались редкие пароксизмы ФП, купирующиеся самостоятельно (менее 30 сек). У 2 (4%) пациентов было зарегистрировано ТП через 5 и 6 месяцев, соответственно.

Таким образом, через 6 мес. после операции СР отмечался у 38 (90%) пациентов, двум из которых СР был восстановлен РЧА после возникновения ТП. Из них у 28-ми пациентов был стабильный СР. Всем этим пациентам был отменен прием кордарона (либо соталола) на фоне стабильного синусового ритма.

На данном сроке наблюдения (6 мес. после операции) у 2 пациентов также сохранялся нижнепредсердный ритм, как и после выписки, также 2 пациентам, которым была имплантирована постоянная система ЭКС по поводу полной поперечной блокады; кроме стандартных методов исследовании также была выполнена проверка и коррекция настроек электрокардиостимулятора.

Спустя 12 мес. после операции все пациенты данной группы проходили стандартные исследования, описанные выше. Синусовый ритм отмечен у 38 (90%) пациентов, у 36 (95%) из них, сохранялся стабильный синусовый ритм. У 2 (5%) пациентов наблюдались редкие пароксизмы тахикардий длительностью не более часа, купирующиеся самостоятельно.

Нижнепредсердный ритм сохранялся у 2 (5%) пациентов и через 12 мес. после операции, при этом пациенты чувствовали себя удовлетво-

рительно и жалоб не предъявляли.

В отдаленном периоде (через 2 и 3 года) все пациенты чувствуют себя удовлетворительно и отмечают значительное улучшение качества жизни без аритмии.

Резюме: Правильный ритм (предсердный и синусовый) при среднем сроке наблюдения 13,5±12 мес. отмечался у 40 (95%) пациентов из них у 38 (90%) регистрировался синусовый ритм, а у 2 (5%) пациентов -нижнепредсердный. У 2 (5%) пациентов отмечалась полная поперечная блокада как и в раннем послеоперационном периоде. Всего постоянные ЭКС были имплантированы у 4 (10%) больных, из них у 2 (5%) пациентов на ХМ регистрировался синусовый ритм с склонностью к брадикар-дии до 40-50 уд. мин. Все пациенты удовлетворительно переносили физические нагрузки и были в I - II функциональном классе по МУНА. У 36 (85%) пациентов к данному сроку наблюдения была отменена ААТ. Летальных исходов и тромбоэмболии в отдаленном периоде в данной группе пациентов не было.

Таким образом, отдаленные клинические результаты свидетельствуют о высокой эффективности РЧ-модификации операции «Лабиринт» для восстановления СР и профилактики тромбоэмболических осложнений, связанных с ФП у данной категории пациентов.

Непосредственные и отдалённые результаты криомодифнка-Ц11Н операции «Лабиринт»

В данной группе пароксизмальная форма ФП была у 15 (22 %), персистирующая ФП - у 23 (34 %), длительно-существующая ФП - у 29 (44%) пациентов. Профилактическая ААТ у всех пациентов была неэффективна. В сроки от 1 до 5 лет у всех 67 пациентов возникла рефрак-терность к ААТ.

Всем пациентам была выполнена криомодификация операции «Лабиринт» в условиях ИК, гипотермии и ФХКП. Из них 21(31%) пациен-

ту была выполнена операция по поводу изолированной ФП и 46 (69%) -криомодификация операции «Лабиринт» в сочетании с патологией сердца.

При этом среднее время ИК и пережатия аорты составило 107±20 мин. и 69±16 мин. соответственно, при выполнении криомодификации операции «Лабиринт» у пациентов с изолированной формой ФП. При выполнении криомодификации операции «Лабиринт» у пациентов с органической патологией сердца среднее время ИК и пережатия аорты составило 124±18 и 84±16 мин., соответственно.

Интраоперационная кровопотеря не превышала 500 мл и в среднем составила 240±76 мл.

Непосредственные результаты криомодификации операции «Лабиринт».

Интраоперационно, после окончания операции, у 26 (39%) пациентов восстановление сердечной деятельности происходило самостоятельно и у 41 (61%) с помощью 1-2 разрядов дефибриллятора.

В раннем послеоперационном периоде правильный ритм (пред-сердный, либо синусовый) был отмечен у 22 (33%) пациентов; у 41 (61%) пациента был зафиксирован узловой ритм и у 4 (6%) определялась полная поперечная блокада (табл. 6).

Таблица 6. Результаты интраоперационных данных ЭКГ у пациентов после криомодификации операции «Лабиринт»_

Ритм Пациенты (%)

Синусовый 22(33)

Из АВ-узла 41(61)

АВ блокада III степени 4(6)

Всего 67(100)

В раннем послеоперационном периоде все пациенты после криомодификации операции «Лабиринт» получали профилактическую ААТ с целью профилактики нарушений ритма. В 100% случаев препаратом

выбора был кордарон.

В первые сутки после операции синусовый ритм наблюдался у 14 (21%) пациентов, у 53 (79%) пациентов наблюдались различного вида аритмии, такие как: узловой ритм - у 36 (54%) пациентов, у 13 (19%) -предсердный ритм и у 4 (6%) пациентов была зафиксирована полная поперечная блокада.

В среднем пациенты проводили в стационаре 10 + 2 сут. К моменту выписки СР наблюдался у 37 (55%) пациентов и у 6 из них СР был восстановлен эндокардиальной аблацией. Это было связано с тем, что в раннем послеоперационном периоде у пациентов наблюдалось ТП I типа и была выполнена линейная РЧА правого предсердия с восстановлением синусового ритма.

У 4 (5,9%) пациентов при выписке отмечалась ФП, они получали антиаритмическую терапию по стандартной схеме и синусовый ритм у них восстановился самостоятельно на фоне медикаментозной терапии в течение 3 мес.

У 10 (15%) пациентов в раннем послеоперационном периоде была имплантирована постоянная система ЭКС. В 6 (9%) случаях это было связано с СССУ. У всех 6 пациентов в дооперационном периоде регистрировалась длительная персистирующая форма ФП и при восстановлении СР после операции у пациентов регистрировался СР со средней частотой 40-50 уд/мин. В 4 (6%) случаях ЭКС были имплантированы по поводу полной поперечной блокады.

У 16 (24%) пациентов при выписке определялся нижнепредсерд-ный ритм. Из 30 (45%) пациентов с длительной персистирующей формой ФП при выписке СР регистрировался у 15 (22%) пациентов, хотя анамнез аритмии у этих пациентов в среднем 13 лет. В 6 (9%) случаях были имплантированы ЭКС по поводу СССУ. В 9 (13%) случаях пациенты выписаны с предсердным ритмом.

Осложнения в данной группе наблюдались у 8 (11,7%) пациентов (табл. 7).

Таблица 7. Осложнення после криомодификации операции «Лабиринт» в послеоперационном периоде____1_

Осложнения Количество (%)

Постперикардиотомный синдром 6(8,9)

Кровотечение 1(1,4)

Летальность 1(1,4)

Всего 8(11,7)

Эффективность криомодификации операции «Лабиринт» в раннем послеоперационном периоде составила 64%. Из 67 пациентов с СР выписаны 43 (64,1%) пациента, с ФП - 4 (5,6%) и 16 (24%) пациентов с нижнепредсердным ритмом. Постоянная ЭКС потребовалась 10 (15%) пациентам, из них у 6 (9%) на ХМ регистрировался СР со склонностью к брадикардии (снижение ЧСС до 40 уд. мин.) и у 4 (6%) была зафиксирована АВ-блокада III степени. Тромбоэмболических осложнений не было.

Отдаленные клинические результаты криомодификация операции «Лабиринт»

Все пациенты находились под наблюдением в сроки до 3 лет, средний срок наблюдения составил 21,5±12 мес., минимальный срок наблюдения - 7 мес.

В отдаленном периоде все пациенты проходили обследование через 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев после операции. Всем пациентам были выполнены стандартные исследования.

Состояние всех пациентов расценивалось как удовлетворительное.

Через 3 мес. стабильный СР наблюдался у 20 (30%) пациентов. У 29 (43%) пациентов регистрировался СР с редкими пароксизмами ФП длительностью до суток, но на фоне приема поддерживающей дозы кордарона либо соталола (80 мг в сутки) приступы купировались само-

стоятелыю. В течение 3 мее. после операции планово госпитализировались 6 (9%) пациентов, у которых регистрировалось ТП I типа на ЭКГ. Пациентам была выполнена интервенционная РЧА правого нижнего перешейка с восстановлением СР. У всех 4 пациентов, выписанных с ФП, СР восстановился самостоятельно на фоне приема ААТ в течение первых 3 мес. после операции. Однако, у этих пациентов отмечались редкие пароксизмы ФП, хотя на фоне приема кордарона либо соталола (80 мг в сутки) приступы купировались самостоятельно в течении 3 часов.

Таким образом, через 3 мес. синусовый ритм отмечался у 53 (79%) пациентов на фоне приема ААТ.

У 10 (15%) пациентов, через 3 месяца после операции, сохранялся нижнепредсердный ритм, как и после выписки. У 4 (6%) пациентов, которым была имплантирована постоянная система для ЭКС по поводу полной поперечной блокады, кроме стандартных методов исследования, также была выполнена проверка и коррекция настроек ЭКС.

При повторном обследовании пациентов через 6 мес. после операции СР наблюдался у 58 (87%) пациентов. У 28 из них был стабильный СР. Всем этим пациентам была отменена ААТ на фоне стабильного СР. У 30 (44%) пациентов оставались редкие пароксизмы предсердной тахикардии купирующиеся самостоятельно.

У 2 (4,4%) пациентов на фоне СР возникло ТП через 4 и 5 мес., соответственно. Один (1,4%) пациент, которому ранее был имлантирован ЭКС по поводу СССУ, обратился с жалобами на ухудшение состояния через 5 мес. после операции. На ЭКГ зарегистрировано ТП I типа. Во всех случаях СР восстановлен эндокардиальной РЧА.

Таким образом, через 6 мес. после операции синусовый ритм отмечался у 58 (87%) пациентов, у 3 (4,4%) из них СР был восстановлен РЧА после ТП. Из них у 28 пациентов был стабильный СР. Всем этим пациентам был отменен прием ААТ на фоне стабильного синусового ритма.

Через 6 мее. после операции у 5 (7,4%) пациентов сохранялся ниж-непредсердный ритм, как и после выписки. У 2 пациентов, которым была имплантирована п/о постоянная система ЭКС по поводу полной поперечной блокады, кроме стандартных методов исследовании, также была выполнена проверка и коррекция настроек ЭКС.

Спустя 12 мее. п/о все пациенты данной группы проходили стандартные исследования, описанные выше. СР отмечен у 58 (87%) пациентов. Из них у 41 (61%) пациента сохранялся стабильный синусовый ритм. У 17 (25%) пациентов наблюдались редкие пароксизмы тахикардии длительностью не более 3 ч и купирующиеся самостоятельно.

Нижнепредсердный ритм сохранялся у 5 (7,4%) пациентов и через 12 мес. после операции. Пациенты на этом ритме чувствуют себя удовлетворительно и жалоб не предъявляют.

Резюме: Правильный ритм (предсердный или синусовый) при среднем сроке наблюдения 21,5±12 мес. наблюдался у 63 (94%), из них у 58 (87%) регистрировался СР, а у 5 (7%) - нижнепредсердный. Постоянные ЭКС были имплантированы 10 (15%) пациентам, из них у 6 (9%) пациентов на ХМ регистрировался СР с склонностью к брадикардии до 40 уд. мин. Все пациенты удовлетворительно переносили физические нагрузки и были в I - II функциональном классе по ЬГУНА. У 41 (61%) пациента к данному сроку наблюдения была отменена ААТ. Летальности и тромбоэмболий в отдаленном периоде в данной группе пациентов не было.

Таким образом, положительные отдаленные клинические результаты свидетельствуют о высокой эффективности криомодификации операции «Лабиринт» в плане восстановления СР и профилактики тром-боэмболических осложнений, связанных с ФП у данной категории пациентов (рис. 8).

Рис. 8 Кривая свободы от ФП, ТП, ипцизиопных предсердный тахикардии с максимальным сроком наблюдения 36 мес. ( р=0,01 )

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete •:■ Censored

1,04 1,02

™ 1,00 >

£

m 0,93

aj

I 0,96 О

£ 0.94 <

Э °.93 <

m 0,90

u. <

0,88

0,86 0,84

0 5 10 15 20 25 30 35 «---CR^^E Time

Выводы

1. Анализ клинических результатов криомодификации операции «Лабиринт» показал ее высокую эффективность и безопасность на госпитальном этапе: свобода от ФП составила 64%, летальность - 1,4%, а при наблюдении в течении 21,5 ± 12 мес. - 87% и 1,4%, соответственно. У 6% пациентов были имплантированы электрокардиостимуляторы.

2. Анализ клинических результатов РЧ-модификация операции «Лабиринт» показал ее высокую эффективность и безопасность на госпитальном этапе: свобода от ФП составила 81%, летальность - 0%, при наблюдении в течении 13,5 ± 12 мес. - 91% и 0%, соответственно. У 5% пациентов были имплантированы электрокардиостимуляторы.

3. Сравнительная оценка клинических показателей эффективности,

О; . ......

............. f..... <

:

0- |...... ..........;..........

-1— ' —--—Ц-........ i—1—i—j-------ц.

летальности, послеоперационных осложнений и частоты тромбоэмбо-лических осложнений в разные сроки после операции не показала преимущества использования какой либо из методик хирургического лечения ФП (р>0.05). Общая эффективность крио- и РЧ модификаций операций Лабиринт составила 89% при наблюдении в течении 3 лет.

4. В раннем послеоперационном периоде возможны пароксизмы предсердной тахикардии и фибрилляции предсердий, которые могут быть более чем у 30% пациентов. Подбор эффективной профилактической антиаритмической терапии является обязательным только в ранние сроки после операции.

5. Наличие клинической симптоматики, неэффективности или непереносимости одного и более антиаритмических препаратов I или III класса, наличие сопутствующей кардиальной патологии и увеличенный размер левого предсердия являются показанием к хирургическому лечению фибрилляции предсердий у пациентов с запланированным кар-диохирургическим вмешательством при отсутствии оперативного риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие сопутствующей кардиальной патологии и увеличенный размер левого предсердия (более 5,5 см по данным ЭхоКГ, более 150 мл по МСКТ) у больных с длительно-персистирующей ФП, необходимо рассматривать как показание к хирургическому лечению фибрилляции предсердий.

2. В раннем послеоперационном периоде возможны пароксизмы предсердной тахикардии - атипичное трепетание предсердий или ФП (10 - 50% случаев). Подбор эффективной антиаритмической терапии позволяет купировать инцизионную тахикардию в 90% случаев в раннем послеоперационном периоде. Профилактическая терапия антиарит-

мическими препаратами и антикоагуляционная терапия рекомендуется в течение 3-6 мес. после операции «Лабиринт».

3. При неэффективности ААТ в раннем послеоперационном периоде с целью восстановления ритма возможна электрическая кардиовер-сия. Эффективность ее возрастает при проведении не ранее 10-14 сут. после оперативного вмешательства при стабильном состоянии пациента и возможности контроля над ритмом.

4. При проведении криомодификации операции «Лабиринт» температура охлаждения не должна превышать 95-100 гр., а время аппликации - 2 минут.

5. При проведении РЧ - модификации операции «Лабиринт» воздействие следует выполнять до момента индикации трансмуральности на РЧ - генераторе и применение не менее 8-10 РЧ-воздействий биполярным клипирующим зажимом при создании линейных зон аблации.

6. Для исключения гипоперфузии головного мозга и сердца, при выполнении РЧ-модификации операции «Лабиринт» у пациентов с изолированной формой ФП, биполярную аблацию ЛВ рекомендовано выполнять на работающем сердце в условиях нормотермической перфузии, что обеспечивает безопасность и эффективность процедуры биполярной РЧА.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Интервенционный подход в лечении фибрилляции предсердий у пациента, перенесшего РЧА устьев ЛВ методом билатеральной торако-скопической изоляции (клинический случай)/ Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Сопов О.В., Сергуладзе С.Ю., Кваша Б.И.// Научно-практический рецензируемый журнал «Анналы аритмологии». Приложение. Материалы 3 Всероссийского съезда аритмологов.-2009г.-№2.-с.57.

2. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий с использованием модификации операции «Лабиринт»/ Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Сергуладзе С.Ю., Кваша Б.И., Мацонашвили А.Ш., Гоголадзе Д.К.// Научно-практический рецензируемый журнал «Анналы аритмологии». Приложение. Материалы 3 Всероссийского съезда

аритмологов.-2009г.-№2.-с.115.

3. Результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий с использованием модификации операции «Лабиринт»/ Бокерия Л.А., Ре-вишвили А.Ш., Сергуладзе С.Ю., Кваша Б.И., Мацонашвили Г.Р.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» -2009г.-Том 10.-№3 .-с.54.

4. Показания и результаты хирургического лечения изолированных тахиаритмий на открытом сердце/ Ревишвили А.Ш., Кваша Б.И., Сергуладзе С.Ю., Шмуль A.B., Мацонашвили Г.Р., Рашбаева Г.С.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые забо-левания».-2010г.-Том 11.-№3.-с.43.

5. Многоэтапный подход при лечении персистирующих форм фибрилляции предсердий / Ревишвили А.Ш., Мацонашвили Г.Р., Сергуладзе С.Ю., Шмуль A.B., Кваша Б.И. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».-2011г.-Том 12,-№6.-с.78.

6. Первый опыт применения видеоторакоскопического метода лечения фибрилляции предсердий (клинический случай) / Ревишвили А.Ш., Сергуладзе С.Ю., Илмаз А., Шмуль A.B., Кваша Б.И., Нехай Ю.А., Темботова Ж.Х. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» -2011г.-Том 12.-№6.-с.78.

7. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий с помощью криомодификации операции «Лабиринт» / Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Биниашвили М.Б., Филатов А.Г., Заварина А.Ю., Тетвадзе И.В., До-наканян С.А., Фатулаев З.Ф., Горячев В.В., Санакоев М.К., Мордвинова A.C., Кваша Б.И., Бабешко С.С. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».-2011г.-Том 12.-№6.-с.79.

8. Результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий с использованием биполярной радиочастотной аблации / Ревишвили А.Ш., Кваша Б.И., Сергуладзе С.Ю., Шмуль A.B., Мацонашвили Г.Р. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».-201 lr.-Том 12.-№6.-с.82.

9. Показания и результаты хирургического лечения изолированных тахиаритмий на открытом сердце / Ревишвили А.Ш., Кваша Б.И., Сергуладзе С.Ю., Шмуль A.B., Мацонашвили Г.Р., Рашбаева Г.С // Научно-практический рецензируемый журнал «Анналы аритмологии». Приложение. Материалы 4 Всероссийского съезда аритмологов,-2011г.-№2.-с.42.

10. Последовательный подход при лечении персистирующих форм фибрилляции предсердий / Ревишвили А.Ш., Мацонашвили Г.Р., Сергуладзе С.Ю., Шмуль A.B., Кваша Б.И., Рашбаева Г.С // Научно-практический рецензируемый журнал «Анналы аритмологии».

Приложение. Материалы 4 Всероссийского съезда аритмологов,-2011г.-№2.-с.96.

11. Results of surgical treatment of atrial fibrillation in patients with associated pathology / A. Sh. Revishvili, L.A. Bockeria, S.Y. Serguladze, A.V. Shmul, B.I. Kvasha // Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery.-2011 г.- vol.12 suppl.l. - c. S66- C14-9.

12. Indication and results of surgical treatment of lone tachyarrhythmias / A. Sh. Revishvili, S.Y. Serguladze, A.V. Shmul, G.S. Rashbayeva, B.I. Kvasha // Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery.- 2011 г.- vol.12 suppl.l. -c. SI 18- CP 153.

13. Отдаленные результаты одномоментной коррекции фибрилляции предсердий и сопутствующей патологией сердца / Бокерия JI.A., Ревишвили А.Ш., Сергуладзе С.Ю., Шмуль A.B., Кваша Б.И., Мацона-швили Г.Р. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».-2012г.-Том 13.-№6.-с.75.

14. Операция «Лабиринт 5» - новый метод радикального лечения персистирующей и длительно существующей персистирующей формы фибрилляции предсердий / Ревишвили А.Ш., Шмуль A.B., Сергуладзе С.Ю., Кваша Б.И. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».-2012г.-Том 13.-№6.-с.82.

15. Результаты хирургических методов коррекции фибрилляции предсердий в условиях искусственного кровообращения / Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Кваша Б.И., Сергуладзе С.Ю., Шмуль A.B. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые забо-левания».-2012г.-Том 13.-№6.-с.82.

16. Результаты эпикардиальной аблации изолированных форм фибрилляции предсердий на работающем сердце / Ревишвили А.Ш., Шмуль A.B., Сергуладзе С.Ю., Кваша Б.И.//Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».-2012г.-Том 13.-№3.-с.37.

17. Результаты эпикардиальной биполярной радиочастотной аблации в хирургическом лечении фибрилляции предсердий / Ревишвили А.Ш., Сергуладзе С.Ю., Кваша Б.И., Шмуль A.B., Такаландзе Р.Г. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».-2013г.-Том 14.-№3.-с.64.

18. Хирургическое удаление эндокардиальной системы в условиях искусственного кровообращения у пациента со стафилококковым сепсисом / Сергуладзе С.Ю., Такаландзе Р.Г., Шмуль A.B., Кваша Б.И. // Научно-практический рецензируемый журнал «Анналы арит-мологии». Приложение. Материалы 5 Всероссийского съезда аритмологов.-2013г.-№2.-с.256.

19. Показания и результаты хирургического лечения изолированных тахиаритмий в условиях искусственного кровообращения / Реви-

швили А.Ш., Сергуладзе С.Ю., Кваша Б.И., Шмуль A.B., Мацонашвили Г.Р. // Научно-практический рецензируемый журнал «Анналы аритмологии». Приложение. Материалы 5 Всероссийского съезда аритмологов.-2013г.-№2.-с.256.

20. Результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий с использованием биполярной радиочастотной аблации / Ревишвили А.Ш., Сергуладзе С.Ю., Кваша Б.И., Мацонашвили Г.Р., Шмуль A.B. // Научно-практический рецензируемый журнал «Анналы аритмологии». Приложение. Материалы 5 Всероссийского съезда аритмологов.-2013г.-№2.-с.257.

21. Отдаленные результаты хирургических методов коррекции фибрилляции предсердий / Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Сергуладзе С.Ю., Кваша Б.И., Шмуль A.B. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».-2013г.-Том 14.-№6.-с.87.

22. Результаты хирургического лечения персистирующей и длительно существующей персистирующей формы фибрилляции предсердий с использованием эпикардиальной биполярной радиочастотной аблации /Ревишвили А.Ш., Сергуладзе С.Ю., Кваша Б.И., Шмуль A.B., Такаландзе Р.Г. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».-2013г.-Том 14.-№6.-с.87.

23. Показания и результаты хирургического лечения изолированных тахиартимий на открытом сердце / Ревишвили А.Ш., Сергуладзе С.Ю., Шмуль A.B., Рашбаева Г.С., Кваша Б.И. // Научно-практический рецензируемый журнал «Анналы аритмологии» - 2010- №4- С. 81-87.

24. Комбинированный (хирургический и интервенционный подход к лечению персистирующих форм фибрилляции предсердий / Ревишвили А.Ш., Сергуладзе С.Ю., Шмуль A.B., Кваша Б.И., Мацонашвили Г.Р. // Научно-практический рецензируемый журнал «Анналы аритмологии» - 2011- №1- С. 62-67.

25. Результаты хирургического лечения изолированных форм фибрилляции предсердий с использованием модифицированной операции «Лабиринт» / Ревишвили А.Ш., Сергуладзе С.Ю., Ежова И.В., Кваша Б.И., Сопов О.В., Шмуль A.B. // Научно-практический рецензируемый журнал «Анналы аритмологии» - 2012-№3-С. 31-39.

26. Результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий у пациентов с пороками сердца / Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Шмуль A.B., Джорджикия Т.Р., Кваша Б.И., Мацонашвили Г.Р., Проничева И.В., Сергуладзе С.Ю. // Научно-практический рецензируемый журнал «Анналы аритмологии» - 2012- №4- С. 14-22.

Подписано в печать 23.01.2015 г. Бумага офсетная. Печать цифровая. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1. Заказ №211. Тираж 100 экз. Типография «КОПИЦЕНТР» 119234, г. Москва, Ломоносовский пр-т, д.20 Тел. 8 (495)213-88-17 www.autoreferatl.ru