Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Результаты хирургического лечения больных с патологическим артериовенозным шунтированием в бассейне наружных сонных артерий

1 рЗсШский' научно-иссждовательский нейрохирургический институт им. проф. а.л.поленова

на правах рукописи

ПАК Вячеслав Александрович

результаты хирургического лечения вольных с патологическим артери0вен03нш шунтированием в бассейне наружных сонных

артерий

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Поленова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ю.Н. ЗУБКОВ

Официальные оппоненты: Лауреат Государственной премии,

доктор медицинских наук, профессор Б.М. НИКИФОРОВ

Ведущее учреждение - Военно-Медицинская Академия

на заседании Диссертационного совета д ио4.£<5,ш. в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Поленова (191104 С.Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

доктор медицинских наук, профессор В. А. 1ПУСТИН

Защита состоится

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук С.Л.Яцук

Актуальность теш. Работа посвящена проблеме хирургического лечения артериовенозного шунтирования ветвей наружных сонных артерий. К этой группе заболеваний относятся дуральные ар-териовенозные мальформашш, артериосинусные соустья, артерио-венозные мальформации покровов головы (экстракраниальные арте-риовеногные мальформации) и артериовенозные мальформации шеи.

W. Hunt (1984) в своей работе отмечал, что эффективность хирургического вмешательства при этой патологии зависит от радикальности удаления патологического шунтирования или облитерации посредством внутрисосудистых методов лечения. Он подчеркивал необходимость ее хирургического лечения, за исключением случаев, когда риск осложнений хирургического вмешательства очень высок или при небольших ДАВМ, имеющих тенденцию к спонтанному тромбированню. G.S.Mourao et al. (1991) считают, что у нелеченных больных с ЭАВШ покровов головы и лица прогрессивно развивается деформация черепа и лица, которые являются причиной значительных эстетических и социальных неудобств. Эта патология, особенно интракраниальное патологическое шунтирование, может представлять угрозу для жизни больного из-за возможности ишемических или геморрагических инсультов с фатальным исходом (Ishii К., Goto К., Ihara К., et al., 1987; Mourao G.3., Modes J.E., Gobin У.P., et al., 1991; Pierot L., Chiras J., Mader J.F., et al., 1992). Исследование Т.М.Вихерта и П.И.Пададко (1985) выявило грубые изменения в синусах головного мозга при патологическом шунтировании в бассейне НСА, нарушающие нормальное кровообращение мозга и часто сочетающиеся с выраженным кальцинозом стенок внутримозговых сосудов.

Таким образом, хирургические вмешательства являются необходимым и важным разделом комплексного лечения этой патологии, которую следует отнести к тяжелому поражению системы кровообращения головного мозга.

До настоящего времени не существует единой классификации патологических шунтов бассейна наружных сонных артерий. Наиболее широко распространенной является классификация, предложенная R.Djindjian и J.Merland (1978), где по различиям эфферентной части патологического шунтирования выделяются 4 группы ду-ральных артериовенозных мальформации или фистул: 1-е прямым

дренированием в синусы, 2-е нормальным дренированием с сочетанием рефлюкса в кортикальные вены мозга, 3-е прямым дренированием в кортикальные вены мозга и ретроградным кровотоком, 4-е дренированием в венозные лакуны. Y.Gobin et al. (1992) предложили выделить и 5 группу - с дренированием в перимедул-лярные вены. Варианты гемодинамической классификации артерио-синусного шунтирования были предложены Б.А.Самотокиным и В.А.Хилько (1973) и Ф.А.Сербиненко (1975). Существуют также классификации, основанные на морфологических признаках патологии, предусматривающие деление больных на группы с артериове-нозными мальформациями, ангиомами, кавернозными ангиомами, капиллярными мальформациями и т.д. (Мацко Д.Е. 1991; Yasargil M. G., Teddy P.G., Valavanis A., 1987). Такое многообразие классификаций затрудняет не только сравнительный анализ результатов хирургического лечения у различных авторов, но и определение показаний и противопоказаний к хирургическому лечению различных групп больных.

Считается, что радикальным способом лечения этого заболевания является хирургический. Выключить патологический шунт из кровообращения можно с помощью прямых или эндовазальных операций (Бурлуцкий А.П., 1971; Злотник Э.И., Олешкевич Ф.В., Каст-рицкая З.М., 1971; Сербиненко Ф.А., 1971,1975; Филатов Ю.М., Сербиненко Ф.А., Падалко П.И., 1971; Самотокин Б.А., Хилько В.А., 1973; Зубков Ю.Н., 1974; Коновалов А.Н., Филатов Ю.М., 1979; Halbach V.V., 1988; Martin N. А., King VI.A., Wilson C.B. et al., 1990; Barnwell S.L., Halbach V.V., Dowd C.F. et al., 1991). До внедрения в клиническую практику эндовазальной нейрохирургии в 70-х годах чаще применялись прямые хирургические вмешательства, направленные на удаление сосудов, участвующих в формировании шунта. Кроме того, применяли перевязку ствола или ветвей НСА, несущих кровь к патологическому шунту, на шее, сочетая ее со скелетированием костей черепа и пломбированием венозных выпускников медицинским воском (Некипелов Е.Ф., 1981; Никифоров Б.М., 1989; Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Педаченко Г.А., 1990; Ramamurthi В., 1966; Maroun F., et al., 1983; Hunt W., 1984; Yasargil M. et al., 1987; Aliberti G., Versari P., et al., 1991). В последнее десятилетие появились сообщения о радиохирургическом лечении патологических шунтирующих процессов с помощью пучка протонов и других видов ионизирующих излу-

чений (КонновБ.А., 1982; Крымский В.А., 1989; Steinderg G.K., Fabricant J.I., Marks M.P., et al., 1990; Chandler H.С., Friedman W.A., 1993).

Среди внутрисосудистых операций наиболее часто применяют окклюзию приводящих сосудов баллонами из латекса (Сербиненко Ф.А., 1971; Зубков Ю.Н., 1973,1974; Лысачев А.Г., 1978; Щеглов В.И., 1979; ЦирякШ., 1982; Maroun F., Mangan M. A., Cornel G., Jaco J.С., 1983). Широко используются полимеризувдиеся массы -цианоакрилаты, "клеевые" композиции (Debrun G., Vlnuela F., Fox A., Drake С.,1982; Berenstein A., Hieshima G., 1987), частицы поливинил-алкоголя (Хилько В.А., 1974; Kadir S., Kaufman 3., Barth H., White R., 1982), гемостатической губки (Сакович В.П., Суслов С.А., Лещинский В.Г., 1981; Djindjlan R., Сор-hingnon Y., Rey A., et al., 1973).

Остаются спорными вопросы выбора оптимального эмболизирую-щего средства для зндовазального вмешательства, наиболее эффективного их сочетания, которое позволяло бы выключить патологический процесс из кровообращения. Тезис А.Н.Коновалова, Ю.М.Филатова (1979) о том, что "разработка и совершенствование методов эмболизации в значительной мере решило проблему хирургического лечения больных с множественными АСС или, так называемыми, АВМ твердой мозговой оболочки" остается спорным и до настоящего времени, так как число неудовлетворительных результатов при лечении этой патологии остается значительным.

Сложность диагностики, неудовлетворительные результаты лечения, необходимость поиска новых средств эмболизации при патологическом шунтировании в бассейне наружных сонных артерий определяют актуальность проблемы хирургического лечения этой патологии.

Цель исследования. Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с артери-овенозными мальформациями, получающими преобладающее кровоснабжение из наружных сонных артерий.

Задачи исследования:

- определить клинико-ангиографические варианты артериове-нозных мальформаций в бассейне наружных сонных артерий;

- разработать тактику хирургического лечения больных при этой патологии;

- разработать новое средство для окклюзии патологических и

афферентных сосудов шунтирующего процесса в бассейне наружных сонных артерий;

- оценить результаты хирургических вмешательств у 62 больных с этой патологией.

Научная новизна. Изучена эффективность различных эндовазальных методов лечения патологического шунтирования в бассейне наружных сонных артерий на клиническом материале РНХИ им. проф. А.Л.Поленова. Определены кдинико-ангиографические признаки этой патологии и предложены ее варианты, позволяющие разделить больных на однородные группы как для определения оптимальной тактики хирургического лечения, так и для оценки его результатов. Разработано и применено для лечения патологического шунтирования в бассейне наружных сонных артерий новое устройство для окклюзии сосудов (Положительное решение ГКИЗ по заявке на изобретение N4934632 от 21.01.92 г.) и способ его использования (Приоритетная справка по заявке на изобретение N93041778 от 17.08.93 г.).

Практическая значимость. Уточнение клинико-ангиографичес-ких признаков различных видов патологического артериовенозного шунтирования в бассейне НСА улучшает диагностику этой патологии, позволяет адекватно выбрать метод хирургического лечения, сравнить результаты лечения в однородных группах больных. Новое устройство для выключения из кровообращения патологических сосудов при артериовенозном шунтировании в бассейне НСА расширяет возможности эндовазальных операций у пациентов с этой патологией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Патологическое шунтирование в бассейне наружных сонных артерий имеет свои клшшко-ангиографические особенности, что позволяет разделить больных с этой патологией на однородные группы и определить оптимальную тактику хирургического лечения для каждой из них.

2. Эмбоды из. стальной ваты могут применяться для окклюзии патологических и афферентных сосудов артериовенозных мальфор-маций в бассейне наружных сонных артерий.

3. Сочетание различных средств эмболизации расширяет возможности эндовазальных вмешательств и улучшает результаты хирургических операций при патологическом артериовенозном шунтировании ветвей наружных сонных артерий.

Апробация. Результаты исследования обсуждены на заседании проблемной комиссии по хирургическому лечению патологии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А.Л.Поленова в 1994 году, Материалы доложены на 457 (1992 г.) и 476 (1994 г.) заседаниях Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов, на Конференции нейрохирургов Северного Кавказа (Ростов-на-Дону, 1991),'на 6 конгрессе Балтийских нейрохирургов (Рига, 1993).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе одно информационное письмо. Получено положительное решение ГШ по заявке на изобретение N4934632 от 21.01.92 г. ("Устройство для окклюзии сосудов", авторы Ю.Н.Зубков, В.А.Пак) и приоритетная справка па заявке на изобретение N93041778 от 17.08.93 г. ("Способ змболизации при патологических шунтирующих процессах головного мозга, его оболочек и покровов головы", авторы Ю.Н.Зубков, В.А.Пак).

Объем и структура. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа-содержит 23 рисунка и 30 таблиц. В указателе литературы приводится 227 источников: 60 отечественных и 167 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе клинико-ангиографических данных 73 больных, которые лечились в отделении хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А.Л.Поленова в период с 1972 по 1992 г. Распределение больных в зависимости от пола представлено в Табл. 1.

Таблица 1.

Распределение больных с патологическим артериовенозным

шунтированием ветвей наружных сонных артерии по полу.

Пол Количество I

Мужчины 32 43,8

Женщины 41 56,2

Всего 73 100,0

Данные таблицы показывают, что имеется незначительное преобладание больных женского пола.

Распределение больных по возрасту представлено в Табл. 2.

Таблица 2.

Распределение больных с патологическим артериовенозным шунтированием ветвей наружных сонных артерий по возрасту.

Возраст (лет) до 9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 Всего 60- больных

Коли-

чество 1 6 9 17 17 17 б 73

г 1,4 8,2 12,3 23,3 23,3 23 9 3 8,2 100,0

Как видно из таблицы, 60(82,2%) больных с патологическим

артериовенозным шунтированием в бассейне НСА находились .в социально активном возрасте (с 20 до 59 лет).

Единственным методом достоверной диагностики рассматриваемой патологии остается ангиография сосудов головного мозга. Всего было произведено 415 ангиографических исследований. Определено, что селективная ангиография является достаточно информативной для дооперационной диагностики патологического ар-териовенозного шунтирования в бассейне НСА.

Особенности клинических проявлений и данных ангиографии у больных с патологическим шунтированием в бассейне наружных сонных артерий позволили выделить ряд вариантов, характеристика которых осуществлялась по следующим критериям:

I. ВИД ШУНТИРОВАНИЯ

1.-Дуральное артериовенозное

2. Артериосинусное

3. Экстракраниальное артериовенозное

4. Артериовенозное на шее

5. Сочетанное артериовенозное

II. ТИП КРОВОСНАБЖЕНИЯ.

1. Моноафферентный

2. Биафферентный

3. Полиафферентный

III. ФОРМА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ШУНТА . 1. Монофистульный

2. Полифистульный

3. Узловой

4. Сложный

IV. НАПРАВЛЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ШУНТИРОВАНИЯ В синусы:

1. Кавернозный синус

2. Каменистый синус

3. Латеральный синус

4. Сагиттальный синус

5. Прямой синус

6. Сфенопариетальный синус В вены:

7. Конвекситалъной области

8. Базальной области

9. Haueта мозжечка 10. Лица

И. Шеи

Оценка результатов лечения больных осуществлялась по динамике неврологического состояния их до и после операции и по ангиографическим признакам, позволяющим судить о полноте выключения патологического шунта из кровообращения (Табл.3,4).

Таблица 3.

Шкала оценки результатов лечения больных с патологическим артериовенозным шунтированием по неврологическому статусу в бассейне НСА.

Результат лечения Неврологический статус

Отличный Общемозговая и очаговая неврологическая

симптоматика отсутствует

Хоооншй Минимальное нарастание неврологической

симптоматики после операции

Удовлетворительный Умеренное нарастание неврологической

симптоматики после операции

Неудовлетворительный Выраженная неврологическая симтоматика,

возникшая после операции

Примечание: минимальная неврологическая симптоматика - частичное поражение черепно-мозгового(ых) нерва(ов) без выпадения функции, легкая анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, незначительная гипестезия туловища, конечностей, больной трудоспособен; умеренная неврологическая симптоматика - полное поражение черепно-мозгового(ых) нерва(ов), двигательные нарушения: сила в мышцах не менее 4 баллов, частичные афа-тические расстройства, мозжечковые нарушения: шаткость походки, компенсируемые расстройства координации (полная бытовая адаптация и ограничение трудоспособности); выраженная неврологическая симптоматика - двигательные нарушения: сила в мышцах менее 4 баллов, выраженные афатические расстройства, координа-торные расстройства, - больной нуждается в посторонней помощи или постоянном уходе.

Таблица 4.

Шкала оценки результатов лечения больных с артериовенозным шунтированием в бассейне НСА по данным ангиографического исследования.

Результат лечения

Данные ангиографии

Отличный Артериовенозный шунт не функционирует

Хороший Выключено 90-95% шунта, видны лишь следы его контрастирования.

Удовлетвори- Выключено более половины афферентных сосудов

тельный шунта

Неудовлетво- Выключено менее половины афферентных сосудов рительный шунта

Окончательно о результате лечения больного судили, сопоставляя неврологическую и ангиографическую динамику патологического процесса после операции. В группу с отличным результатом лечения отнесены больные без нарастания неврологической симптоматики, при отсутствии контрастирования артериовенозного шунта. В группу с хорошим результатом относили больных с минимальным нарастанием неврологической симптоматики при отсутствии или минимальном контрастировании артериовенозного шунта после операции. В группу с удовлетворительным результатом отнесены больные, у которых неврологическая симптоматика нарастала до умеренно выраженной или неврологическая симптоматика после операции не изменялась при окклюзии более половины афферентных сосудов. В группу с неудовлетворительным результатом относились больные, у которых неврологическая симптоматика после операции или не нарастала, ила нарастала вплоть до выраженной, при окклюзии менее половины афферентных сосудов.

Хирургическое лечение проведено 62(82%) больным. Всего было выполнено 109 операций - 32(29,4%) внесосудистых и 77(70,6%) внутрисосудистых вмешательств. Послеоперационная летальность составила 1(1,6%) наблюдение.

Внесосудистые хирургические вмешательства при патологическом артериовенозном шунтировании в бассейне НСА отражены в Табл. 5.

Таблица 5.

Результаты внесосудистых вмешательств при патологическом шунтировании в бассейне наружных сонных артерий.

Вид шунта Характер вмешательства отл Результаты хор уд 1 яеуд Всего

АСШ Перевязка НСА и ветвей

на шее 1 2 2 5

над костью - 2 1 3

Протонная терапия 2 - - 2

ДАВШ Перевязка НСА и ветвей

на шее - 2 - 2

над костью - - 1 1

ЭАВШ Перевязка НСА и ветвей

на шее 1 1 - 2

Удаление шунта 12 2 - 14

САВШ Перевязка НСА и ветвей

на шее - 1 - 1

над костью - 1 - 1

Удаление шунта - 1 - 1

Всего 16 1 11 4 32

По данным таблицы видно, что операции на проксимальных отделах афферентных сосудов (перевязка НСА и ветвей на шее, над костью) имеют низкую эффективность: 2 отличных, 9 удовлетворительных и 4 неудовлетворительных результата (из 15 операций). Напротив, удаление шунта отличается эффективностью: 12 отличных, 1 хороший и 2 удовлетворительных результата лечения (из 15 операций). Операции, направленные на удаление патологического шунта из кровообращения, с отличным результатом выполнялись чаще при ЭАВШ. Два радиохирургических вмешательства со стереотаксическим облучением артериосинусных соустий кавернозного синуса пучком протонов энергии 1000 МэВ (выполнены в клинике ЦНИРРИ - руководитель отделения проф. Коннов Б.А.) дали отличные результаты лечения больных.

Данные результатов внутрисосудистых вмешательств анализированы в выделенных нами группах больных, в зависимости от:

1) уровня катетеризации афферентных сосудов при эмболизации,

2) применяемых средств эмболизации,

3) сочетания их.

Результаты эндовазальных операций при патологическом арте-риовенозном шунтировании с преобладающий кровоснабжением из бассейна наружных сонных артерий приведены в Табл. 6.

Таблица 6.

Результаты лечения больных после эндовазальных операций при разных видах патологического шунтирования в бассейне наружных сонных артерий.

Вид РЕЗУЛЬТАТЫ (абс/%)

шунтирования отл хор уд неуд умерли Всего

АШ 15/42,9 1/2,9 14/40 5/14,2 - 35/100,0

ДАВШ - - 7/63,6 4/36,4 - 11/100,0

ЭАВШ 3/18,7 - 10/62,6 3/18,7 - 16/100,0

САВШ - 1/9,1 7/63,6 2/18,2 1/9,1 11/100,0

АВШш 2/50,0 - 1/25,0 1/25,0 - 4/100,0

Всего 20/26,0 2/2,6 39/50,6 15/19,5 1/1,3 77/100,0

Оценка результатов лечения больных, подвергшихся внутрисо-судистым вмешательствам, показала, что при артериовенозном шунтировании на шее и артериосинусном шунтировании эндовазаль-ные операции эффективны (2 отличных результата из 4 наблюдений с АВШш и 15(42,91) отличных результатов из 35 у больных с АСШ). Эндовазальные операции были малоэффективны при дуральном и сочетанном артериовенозном шунтировании. При этом отмечена зависимость эффективности эндовазального вмешательства от типа кровоснабжения шунта. Наиболее благоприятные результаты были получены при моноафферентном типе питания патологического процесса: 41% отличных при 15,4% плохих результатов (для сравнения: при биафферентном питании - 10% отличных и 30% плохих результатов) .

По нашим данным, эндовазальные вмешательства более эффективны при монофистульных шунтах: 60% отличных при 20% плохих результатов лечения больных. Хуже были результаты лечения при узловой форме шунта - 24% отличных и 18% плохих результатов. Самой низкой была эффективность эндовазальных операций при сложной форме патологических шунтов - 14% отличных и 26% неудовлетворительных результатов.

Влияние направления сброса шунтируемой крови также подтверждалось полученными результатами: 43% отличных и 14% плохих результатов лечения при сбросе крови в синусы; 33% отличных и

17% плохих при сбросе крови в вены лица и шеи; 11% отличных и 21% плохих при сбросе крови в вены конвекситальной области; не наблюдалось отличных результатов при сбросе крови в вены намета мозжечка и вены основания мозга.

Суммируя вышеизложенное, можно сказать, что при хирургическом лечении патологического шунтирования в случае ЗАВШ методом выбора должно быть прямое удаление патологического шунта. Выбор того или иного метода хирургического лечения при других вариантах патологического шунтирования определялся типом кровоснабжения, формой патологического шунта и направлением сброса шунтируемой крови. Физиологичность и все большая доступность эндоваскулярных операций и радиохирургических методов лечения позволяет предполагать их широкое внедрение в клиническую практику.

На эффективность внутрисосудистых вмешательств существенно влияли свойства эмболизирующего средства. В работе анализируются результаты применения полистироловых эмболов, маркированных танталом (ПЭМТ), отделяемых баллонов из латекса (БЛ), эмболов из стальной ваты (ЗСВ), фрагментированной гемостатичес-кой губки (ФГГ), частиц поливинил-алкоголя (ПВА), спиральных эмболов (СЭ), быстротвердеющего синтетического каучука (БСК) и сочетаний различных средств с ПЭМТ и ЗСВ.

Наименее эффективным средством оказались ПЭМТ (не было отличных результатов лечения независимо от от вида, типа кровоснабжения, формы патологического шунта, направления шунтирования; получено 29% неудовлетворительных результатов непосредственно после операции и 75% - при длительном наблюдении за больными).

Использование ФГГ было эффективно, причем эффективность заметно зависела от типа кровоснабжения шунта (50% отличных и 12% плохих результатов лечения при моноафферентном питании, 0% отличных результатов при полиафферентном), от формы шунта (от 67% отличных результатов при полифистульной и узловой формах шунтов до 20% отличных и 60% плохих при сложной форме шунта) и от уровня катетеризации сосуда. Анализ отдаленных результатов лечения больных показал тенденцию к уменьшению хирургического эффекта, достигнутого сразу после операции.

Высокоэффективным эмболизирующим средством при лечении моноафферентных монофистульных шунтов оказались баллон-катетеры

из латекса (87,5% отличных и 12,52. удовлетворительных результатов лечения). Их эффективность при би- и полиафферентных патологических шунтах значительно меньшая (нет отличных при 28,5% плохих результатов лечения).

Сочетание эмболизирующих средств во время операции давало лучшие результаты, нежели применение одного из них. Сумма отличных, хороших и удовлетворительных результатов лечения после сочетанных внутрисосудистых операций на 21% больше, чем после применения одного вида эмболов (Рис. 1).

Анализ осложнений, возникших у 22 больных во время внутри-сосудистых операций на патологических шунтах и в ближайший после операции период показал, что наиболее серьезным из них является эмболия функционально важных сосудов головного мозга. Эти осложнения составили 18,2% (4 наблюдения из 22 осложнений). Наиболее частым осложнением, возникавшем после применения ПЭМТ (35%), была трансфистульная эмболия легочных сосудов. Возможно, что подобные осложнения возникали и при применении других эмболов, однако низкая их контрастность и отсутствие клинических признаков эмболии легочных сосудов не позволяли диагностировать это осложнение из-за низкой плотности.

Применение ФГГ привело к развитию осложнений у 4 больных. Наиболее характерными были болевой синдром и/или трофические расстройства кожи в бассейне васкуляризации ветвей НСА.

Применение баллонов из латекса связано с 1 осложнением, что свидетельствует о безопасности метода при эндовазалъных вмешательствах при патологическом шунтировании в бассейне НСА.

Единственный летальный исход после эндовазального вмешательства наблюдался при использовании сочетания ПЭМТ+ФГГ+СЭ*-ЭСВ, когда змбол окклюзировал левую среднюю мозговую артерию (ретроградная эмболия). Таким образом, большая часть возникающих после эндовазалъных операций осложнений носила временный характер. Наиболее серьезное осложнение - эмболия функционально значимых сосудов мозга - возникало при применении неуправляемых эмболов и связано с техническими погрешностями операции.

Суммируя результаты хирургических вмешательств при патологическом шунтировании в бассейне наружных сонных артерий, следует еще раз подчеркнуть, что тактика хирургического лечения определялась видом, типом кровоснабжения, формой патологичес-

%

60-

50-

40-

30

20

10-

0-Ц

13

21

14

ЭмЗолшэция сочетанием средств

Эмболиаация одним средством

отл хор уд неуд умерло

Рис. 1. Сравнительные данные результатов применения сочетания средств и одним видом эмболов во время операции.

555555555555555555555555555555555555555555J555

кого шунта, направлением сброса шунтируемой крови. Существенное влияние на эффективность эндовазальных операций оказывает выбор эмболизирующих средств и способ их введения в сосудистое русло при трансартериальной эмболизации. Следует отметить наибольшую эффективность сочетания различных эмболизирующих средств во время эндоваскулярных операций на шунтирующих процессах, получающих кровоснабжение из НСА.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-ангиографические особенности патологических артериовенозных шунтируюидах процессов в бассейне наружных сонных артерий позволяют разделить больных на группы с артериоси-нусными соустьями, дуральными и экстракраниальными артериове-нозными мальформациями, артериовенозными соустьями на шее и сочетанными мальформациями.

2. Ангиографическими критериями, позволяющими разделить больных на однородные группы, являются: 1) тип кровоснабжения, 2) вид шунтирования, 3) форма шунта, 4) направление шунтирования.

3. Патологическое артериовенозное шунтирование в бассейне наружных сонных артерий является тяжелым заболеванием и требует обязательного хирургического лечения. Тактика хирургического лечения при этой патологии зависит от варианта патологического шунтирования.

4. При эктракраниальной локализации патологического шунта радикальным является его удаление во время прямого хирургического вмешательства.

5. При интракраниадьной локализации патологического процесса выбор способа эндовазального вмешательства должен быть индивидуальным в зависимости от формы патологического шунта и типа его кровоснабжения:

а. при монофистульной форме показано применение отделяемых баллонов из латекса,

6. при других формах показано сочетания различных средств эмболизации.

б. Эмболы из стальной ваты, как новое эмболиэирующее средство, обладают полезными качествами, позволяющими применять их во время внутрисосуджлых операций. Наиболее важные

свойства эмболов из стальной ваты - рентгеноконтрастность, управляемость в магнитном поле, пористая структура.

7. Применение прямых операций у больных с шунтирующими процессами в бассейне наружных сонных артерий позволило получить 50% отличных, 3,1% хороших, 34,4% удовлетворительных при 12,5% неудовлетворительных результатов лечения; применение внутрисосудистых операций дало 26% отличных, 3% хороших, 51% удовлетворительных при 19% неудовлетворительных результатов лечения. Послеоперационная летальность составила 1,6%.

практические'рекомендации

1. Жалобы на пульсирующий шум, сопровождающиеся изменениями в зрительной системе, могут являться основанием для направления больных в специализированное медицинское учреждение, оснащенное оборудованием для селективного ангиографического исследования с целью своевременной диагностики патологического артериовенозного шунтирования ветвей наружных сонных артерий.

2. Обязательным условием выбора метода лечения больных с этой патологией является тщательное ангиографическое исследование всех бассейнов кровоснабжения головного мозга, включая селективный или суперселективный способ контрастирования сосудов.

3. Прямые операции показаны при экстракраниальном шунтировании.

4. Зндовазальные операции показаны при интракраниальных патологических артериовенозных шунтирующих процессах в бассейне наружных сонных артерий.

5. Выбор метода эндовазального вмешательства зависит от индивидуальных особенностей патологического артериовенозного шунтирования у больного, а использование сочетаний различных эмболизирующих средств повышает эффективность эмболизации.

Список работ,опубликованных по теме диссертации.

1. Пак В.А. К вопросу диагностики артериосинусных соустий // Тр. межобластной научно-практ. конф. нейрохирургов Сев. Кавказа.- Владикавказ, 1990.- С.115-118.

2. Пак В.А. Опыт лечения артериосинусных соустий // Тр.ме-

»областной научно-практ. конф. нейрохирургов Сев. Кавказа.-Владикавказ,1990.- С.118-121.

3. Воронов В.Г., Пак В.А., Себелев К.И. Редкий случай ар-териосинусного соустья // Вопр. нейрохирургии.-1990.-N3.-С.33-34.

4. Пак В.А. Эндовазальные вмешательства при шунтирующих процессах в бассейне наружных сонных артерий // Материалы конф. нейрохирургов Сев. Кавказа.- Ростов-на-Дону, 1991.- С. 26-29.

5. Зубков Ю.Н., Пак В.А. Артериосинусные соустья, артерио-венозные мальформации твердой мозговой оболочки и мягких' тканей головы: Клиника, диагностика и эндовазальные вмешательства: Информационное письмо.- С.Петербург, 1992.- 8 с.

6. Пак В.А. Клиника, диагностика, эндовазальная окклюзия шунтирующих процессов в бассейне наружных сонных артерий // Материалы научно-практ. конф. посвященной 30-летию НХО республиканской клинической больницы.- Махачкала,1993.-С.131-132.

7. Рак V., Zubkov Y., Panuntsev V. The pathologic shunts fed by external carotid artery branches // The 6th Congress of Baltic neurosurgeons.- Riga, LMA, 1993.- P.47-48.

8. V.A.Pak, Yu.N.Zubkov. Endovascular treatment of pathologic shunts fed by external carotid artery (ECA) branches // Streszczenia zjazdu Polskiego towarzystwa Neurochirurgow (Abstracts).- Lodz, 1994.- Р.42,- p.81.

Изобретения

1. Зубков Ю.H., Пак В.А. Устройство для окклюзии сосудов.-Положительное решение ГКИЗ по заявке N4934632 от 21.01.92 г.

2. Зубков Ю.Н., Пак В.А. Способ эмболизации при патологических шунтирующих процессах головного мозга, его оболочек и покровов головы.- Приоритетная справка по заявке N93041778 от 17.08.93 г.