Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Результаты хирургического лечения активного протезного эндокардита аортального клапана

на правах рукописи

р Г Б ОД 2 9 ЯНВ 2004

БЕРИДЗЕ Ираклий Зурабович

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АКТИВНОГО ПРОТЕЗНОГО ЭНДОКАРДИТА АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

(14.00.44 - Сердечно - сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2003

Диссертационная работа выполнена в Научном центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор И.И. Скопин ОФЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор В.Т. Селиваненко

Доктор медицинских наук Хассан Али

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Российский Научный центр хирургии РАМН (г. Москва).

Защита диссертации состоится в <{к_» часов на заседании

Диссертационного совета Д001.015.01 по защите диссертации при Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе, 135).

С диссертацией можно ознакомкгься в библиотеке НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Автореферат разослан ..9, ¡и 1А 200^года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук Д.Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Постоянный рост числа операций протезирования клапанов сердца сопровождается увеличением случаев дисфункции протезов и, соответственно, повторных вмешательств. Хирургическое лечение активного протезного эндокардита является одной из наиболее актуальных проблем современной хирургии приобретенных пороков сердца.

По данным различных авторов частота протезного эндокардита составляет от 1.4 до 3.1% за первые 12 месяцев после операции и от 3.2 до 5.7% за 5 лет от операции. Наибольший риск развития протезного эндокардита отмечается в течение первых 6 месяцев после протезирования клапанов сердца (особенно в течение первых 5-6 недель), в дальнейшем частота развития протезного эндокардита снижается до 0.2-0.35 % в год (Цукерман Г.И. с соавт., 1993; Akins C.W. 1990; Edwards МБ. et al., 1998; John M.D. et al., 1998; Gordon S.M. et al., 2000). Повышенный риск развития протезного эндокардита отмечен у пациентов, оперированных по поводу инфекционного эндокардита нативного клапана, особенно в активной стадии заболевания (Arvay А. et al., 1988; Larbalestier R.J. et al., 1992; Horskotte D. et al., 1995).

При хирургическом лечении протезного эндокардита, особенно осложненного деструкцией и абсцессами фиброзного кольца, встает вопрос о целесообразности и безопасности имплантации механических протезов. В литературе нет единой точки зрения на выбор оптимального протеза для замены пораженного аортального протеза, так как кроме известных достоинств и недостатков различных типов протезов, при протезном эндокардите важна устойчивость этих протезов к инфицированию (Cortina J.M. et al., 1987; Kirklin J.K. et al., 1995; Edwards M.B. et al., 1998). Ряд авторов утверждает, что использование бескаркасных биопротезов при протезном эндокардите снижает риск повторного инфицирования (Мс Giffin D.C. et al., 1992; Camacho M.T. et al., 1995; Dossche K.M. et al., 1997; Yankah A.C. et al., 2002). Однако, биологические клапаны имеют риск преждевременного

кальциноза, особенно у молодых пациентов, ограниченную долговечность и доступность и они могут нуждаться в дальнейшем в многократных заменах (Clarke D.R. et al., 1993). В работе ряда авторов отмечены хорошие результаты при использовании механических протезов. Они имеют хорошую долговечность и достаточно стойки к повторному инфицированию. При этом полное иссечение инфицированных тканей имеет большее значение, чем Tim имплантируемого протеза (Lytle B.W. et al., 1995,1996; Alexiou С. et al., 1999).

В последние годы отмечается более агрессивный подход к лечению протезного эндокардита - значительно расширяются показания к реоперации. В отличие от авторов более раннего периода, считавших, что лечение должно быть медикаментозным, а реоперировать надо только при нарушении функции протеза, большинство современных исследователей (Larbalestier R.I. et al., 1992; Jubair A.L. et al., 1992; Truninger K. et al., 1999) уверены, что хороший результат можно получить только при сочетании медикаментозной терапии и хирургического лечения.

Для' оценки эффективности хирургического метода лечения, влияния на результаты лечения типа протеза имплантированного на повторной операции, методов профилактики развития клапанзависимых осложнений большое значение имеет изучение непосредственных и отдаленных результатов операций.

Работы, посвященные анализу непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с активным протезным эндокардитом аортального клапана, немногочисленны (Glazier J. et al., 1991; Mc Giffin D. et al., 1995; Dossche K. et al., 1997). Несмотря на значительные успехи в лечении активного протезного эндокардита, летальность остается достаточно высокой (Calderwood S. et al., 1986; Larbalestier R.I. et al., 1992; Karchmer A.W. et al., 1994).

Вышеизложенное определенно свидетельствует о безусловной актуальности проблемы, которая подтверждается включением ее в план научных исследований НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Данное исследование является фрагментом целевой комплексной темы "Диагностика и хирургическое лечение дисфункции протезов клапанов сердца" (№

Государственной регистрации - 01200001528), разрабатываемой в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Цель и задачи исследования

Основной целью настоящего исследования являлась оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения активного протезного эндокардита аортального клапана.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Разработать критерии диагностики, определить лечебную тактику и показания к операции при активном протезном эндокардите аортального клапана;

2. Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов операций;

3. Дать сравнительный анализ использования механических и бесклапанных биопротезов при активном протезном эндокардите аортального клапана;

4. Провести статистический анализ факторов риска госпитальной летальности, развития клапанзависимых осложнений и риска повторной операции у исследованной категории больных;

5. Разработать рекомендации, направленные на улучшение результатов хирургического лечения больных с активным протезным эндокардитом аортального клапана.

Научная новизна исследования

Настоящая работа является первым в отечественной литературе научным исследованием, посвященным изучению непосредственных и отдаленных результатов операций у больных с активным протезным эндокардитом аортального клапана.

Впервые проведен анализ факторов риска госпитальной летальности и повторных операций, дана оценка различным методам исследования в диагностике патологии и определении показаний к повторной операции.

Практическая ценность работы

Изучение результатов операций у больных 'с активным протезным

эндокардитом аортального клапана имеет важное практическое значение для объективной оценки эффективности хирургического метода этой патологии.

Большую практическую ценность имеют полученные данные о( отсутствии достоверных различий в уровне госпитальной и отдаленно{ летальности, выживаемости, у пациентов в зависимости от имплантации нг повторной операции механического или бескаркасного биопротеза.

Проведенное исследование имеет большую практическую ценность дш прогнозирования результатов повторных операций и выработки четкго показаний к повторным вмешательствам и определении оптимального срок их выполнения.

Реализация результатов работы

Результаты исследования успешно применяются в НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН и могут быть использованы в других кардиохирургическю центрах страны.

Положения, выносимые на защиту

1. При установленном диагнозе активного протезного эндокардите необходимо минимизировать объем исследования и оперировать пациентов в максимально короткие сроки.

2. Тип имплантированного на повторной операции протеза (механический или бескаркасный биологический) не влияет на уровень госпитальной и отдаленной летальности.

3. Фактором риска формирования парапротезной фистулы в отдаленном периоде является ранний протезный эндокардит.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены:

- на объединенной научной конференции отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца, отделения кардиологии приобретенных пороков сердца, рентгено-диагностического отдела,

лаборатории патанатомии с прозектурой по апробации диссертации младшего научного сотрудника отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 30 января 2003);

- на Ш Ежегодной сессии НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 23-25 мая 1999 г.;

- на первой московской городской научно-практической молодежной конференции «Медицина на пороге XXI века - актуальные проблемы и вопросы», 22 февраля 2001 г.;

- на V Ежегодной сессии НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 13-15 мая 2001 г.;

- на VI Ежегодной сессии НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 12-14 мая 2002 г.;

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура исследования

В основу исследования положен подробный анализ результатов лечения 42 больных с активным протезным эндокардитом аортального клапана, поступивших в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (директор - академик РАМН Л. А. Бокерия) в период с 01 января 1993 года по 01 июля 2002 года.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Работа изложена на 117 страницах, содержит 13 таблиц, 16 рисунков и 9 диаграмм. Список литературы включает 225 источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Наличие инородного тела в сердце является благоприятным фактором для внедрения и персистирования микрофлоры. Инфекция обычно распространяется на фиброзное кольцо, приводя к формированию абсцессов и дисфункции протеза с развитием гемодинамически значимой парапротезной регургитации. Так по даштьгм КагсЬтег АДУ. (1994) в клинической серии из 85 пациентов с протезным эндокардитом, поражение фиброзного кольца

отмечено у 42%, абсцесс миокарда у 14%, а при вскрытии 74 пациентов с протезным эндокардитом поражение фиброзного кольца отмечено у 85%, миокардиальный абсцесс - у 32%. При инфицировании биопротеза, в дополнение к изменениям, характерным доя механических протезов, отмечается разрушение створок биопротеза.

У некоторых пациентов с инфицированием во время операции или периоперационном периоде инкубационный период может составлять 2-5 месяцев и более (Karchmer A.W. et al., 1994). Клинические проявления протезного эндокардита в сроки до 60 дней после операции могут маскироваться осложнениями операции или проявлениями посткардиотомного синдрома (Douglas I et al., 1992; Chastre J. et al., 1995).

Лихорадка - наиболее частый клинический признак протезного эндокардита. Лихорадка может отсутствовать или быть минимальной у пожилых пациентов, у пациентов с сердечной недостаточностью, сильно ослабленных больных и у больных с хронической почечной недостаточностью (Terpenning M.S. et al., 1987). Также для протезного эндокардита характерно изменение характера или появление новых шумов в сердце (Bush L.M. et al., 1992; Karchmer A.W. et al., 1994). Они часто являются важными предвестниками развития сердечной недостаточности. При вовлечении паравальвулярных структур возможно разрушение проводящей системы, проявляющееся нарушениями проводимости и аритмиями.

Системные эмболии - один из часто встречающихся признаков протезного эндокардита. Причем далеко не всегда эмболия проявляется клинически, что подтверждают данные аутопсий (Mansur A.J. et al., 1992). Частота эмболии значительно снижается при эффективной антибиотикотерапии (Paschalis С. et al., 1990; Steckelberg J.M. et ai., 1991 ).

Перед операцией всем больным проводили общеклиническое обследование, которое дополнялось лабораторными и инструментальными методами исследования. К последним, мы относим клинические и биохимические анализы крови и . мочи, микробиологическое и гистологическое исследования, рентгенографию, электрокардиографию,

допплер-эхокардиогрзфию. По показаниями проводилась коронаро- и ангиография, компьютерная томография, ЯМР.

Эхокардиография (ЭхоКГ) - один из основных методов диагностики протезного эндокардита. ЭхоКГ в сочетании с доплеровским исследованием позволяет диагностировать наложения и вегетации на протезе, парапротезные фистулы и абсцессы, нестабильность протеза, повышение транспротезных градиентов, нарушение подвижности запирательного элемента и разрушение створок биологических клапанов. А также оценивать в динамике размеры и сократительную функцию сердца.

Методика чреспшцеводной ЭхоКГ начала внедряться в нашем центре в 1994 году. Показаниями к чреспшцеводной ЭхоКГ являлись: ухудшение состояния пациента, неконтролируемая и необъяснимая лихорадка, тромбоэмболии или необъяснимая другими причинами неврологическая симптоматика, сомнительные данные трансторакальной ЭхоКГ. Трансторакальная ЭхоКГ выполнялась всем пациентам, а чреспищеводная ЭхоКГ была выполнена 17 (40,5%) пациентам. В 12 из этих семнадцати случаев на чреспшцеводной ЭхоКГ были подтверждены данные трансторакальной ЭхоКГ, в одном случае были дополнительно диагностированы вегетации на протезе, в трех случаях дополнительно диагностированы абсцессы фиброзного кольца. В одном случае при чреспшцеводной ЭхоКГ были диагностированы вегетации на протезе, в то время как при трансторакалыюй ЭхоКГ никаких изменений выявлено не было.

ЯМР и компьютерная томография - современные неинвазивные методы диагностики с высокой разрешающей способностью. Учитывая дороговизну исследования и отсутствие явных преимуществ перед ЭхоКГ исследованием, эти методики не могут использоваться в качестве рутинных методов у всех пациентов. Проведение компьютерной томографии и ЯМР головного мозга показано при наличии неврологических осложнений и подозрении на микотические аневризмы. Компьютерная томография головного мозга, проведенная трем из 9 пациентов с клиникой нарушения мозгового

кровообращения, подтвердило в 2-х случаях геморрагический и в одном случае ишемический инсульт с точной топической диагностикой.

В исследование включались все пациенты с инфицированием аортального протеза любого типа - аллографт, ксенографт, механические протезы, включая протезы в составе сложных кондуитов. В исследование включались, как пациенты с изолированным поражением аортального протеза, так и пациенты с сочетанным поражением других клапанов и/или протезов сердца. Другим критерием включения пациентов в исследование была активность инфекционного процесса - включались только больные с активным процессом.

Средний возраст пациентов перед повторной операцией составил 39.7±1.79 года (от 16 до 67 лет). Большинство пациентов составили лица мужского пола - 35 больных (83,3%).

Было выполнено 37 повторных операций 35 пациентам. Два пациента были реоперированы дважды в связи с рецидивом протезного эндокардита. Во всех 37 случаях было выполнено репротезирование аортального клапана.

Семи пациентам повторная операция не выполнялась.

В 27 случаях были имплантированы механические протезы. Из них трем больным, которым раннее была выполнена операция Бентала Де Бою было выполнено репротезирование аортального клапана и восходящей аорты ксеноперикардиальным кондуитом содержащим повортно-дисковый протез ЭМИКС. Биологические клапаны были использованы нами в 10 случаях.

Соответственно типу протеза имплантированного на повторной операции больные были разделены на две группы: в группу 1 вошли пациенты, которым на повторной операции был имплантирован механический клапан, в группу 2 вошли пациенты, которым на повторной операции был имплантирован биологический клапан.

В большинстве случаев на повторной операции использовались механические протезы: поворотно-дисковые протезы ЭМЖС и ксеноперикардиальные кондуиты содержащие протез ЭМИКС

использовались в 23 (85,2%) га 27 случаев, поворотно-дисковые протезы ЛИКС - в 2 (7,4%) случаях и двустворчатые протезы МЕДИНЖ - в 2 (7,4%) случаях. В остальных случаях были использованы бескаркасные биопротезы: криосохраненый аллографт и ксенографт «БИОЛАБ», изготовленные в лаборатории биопротезирования НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, использовались в 6 (60%) и 2 (20%) из 10 случаев, ксеногрфты «МЕОССЖ» разработки Кемеровского Кардиологического центра использовались в 2 (20%) случаях.

Распределение повторно оперированных больных по группам и типы использованных на повторной операции протезов представлены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по группам и типы использованных протезов (п=35)

Типы протезов Число больных

Группа 1 25(71,4%)

эмикс 17

ЛИКС 2

МЕДИНЖ 2

Коццуитс протезом ЭМИКС 4

Группа 2 10(28,6%)

Бескаркасный ксенографт «МЕОССЖ» 2

Бескаркасный ксенографт «БИОЛАБ» 2

Криосохраненный аллографт 6

Всего 35

Изолированное поражение аортального протеза отмечалось у 65% больных, тогда как у 13 больных отмечалась сопутствующая патология, потребовавшая хирургического вмешательства. В 8 случаях было выполнено вмешательство на митральном клапане: в 6 случаях репротезирование, в 2-х случаях - протезирование, четверым из этих 8 пациентов была дополнительно выполнена пластика трикуспидального клапана по Де Вега. Аортокоронарное шунтирование было выполнено 3-м пациентам, тромбэктомия из магистральных сосудов - 2-м.

Большинство больных относились к 11Б-Ш стадии НК и IV ФК по НУНА - тяжелый контингент больных с декомпенсацией кровообращения.

Практически каждый четвертый больной - 8 (22,9%) из 35 оперированных больных - оперирован в состоянии кардиогенного шока или отека легких.

Всем больным ранее было выполнено хирургическое вмешательство в условиях искусственного кровообращения. Практически всем пациентам - 39 из 42 (92,9%) на раннее были имплантированы механические протезы, в остальных трех случаях были использованы криосохраненные аллографты.

У 22 из 42 (52,4%) этиологией порока аортального клапана на первичной операции был инфекционный эндокардит, причем в активной фазе на момент операции у 18 из 22 (82%) больных.

У 24 (57,1%) из 42 больных клиника протезного эндокардита развилась в сроки до 2 месяцев после операции, в 5 (11,9%) случаях - от 2 до 6 месяцев, в 6 (14,3%)-от6до 12месяцевив7(16,7%)-всрокиболее 1 года (до 22-х лет).

В зависимости от сроков развития, мы разделяли протезный эндокардит на ранний - развившийся в сроки до 6 месяцев после первичной операции и поздний - развившийся в сроки более 6 месяцев после первичной операции. В группе 1 и 2 (оперированные больные) ранний протезный эндокардит отмечен у 23 (62,9%) больных, поздний - у 12 (37,1%). В группе неоперированных больных у 6 из 7 пациентов отмечен ранний про тезный эндокардит.

Всем больным в дооперационном периоде проводилась антибиотикотерапия согласно чувствительности или, если данных об инфекционном агенте не было, использовались антибиотики широкого спектра действия. Клиническая эффективность антибактериальной терапии оценивалась по достижению стойко нормальной температуры. Безуспешность антибактериальной терапии объяснялась как вирулентностью флоры, так и неадекватностью применяемых препаратов (суточная дозировка, комбинация препаратов, непрерывность курса, внутривенный путь введения антибиотиков).

Одним из наиболее важных методов диагностики активного протезного эндокардита являлось микробиологическое исследование крови и операционного материала. Посевы крови проводились по стандартной

методике всем больным как минимум трижды на фоне отмены антибиотиков, а при наличии лихорадки каждый раз на пике температуры.

У большинства больных, как с ранним, гак и поздним протезным эндокардитом, была положительная культура - 78,6% и 64,2%, соответственно. При этом чаще всего высевался эпидермальный стафилококк - в 11 (39,3%) из 28 и 3 (21,4%) из 14 случаев, соответственно (таблица 2).

Таблица 2. Результаты микробиологического исследования (п=42)

Возбудитель Ранний % Поздний %

Staphylococcus epidermidis и 39,3 3 21,4

Staphylococcus saprophytics - • 1 7,1

Staphylococcus aureus 1 3.6 2 14,3

Streptococcus группы D 2 7.1 2 14,3

Enterococcus faecalis 1 3.6 - -

Pseudomonas aeruginosa 1 3.6 1 7,1

Aspegillus 1 3.6 - -

Candida albicans 1 3.6 - -

Escherichia coli 1 3.6 - -

Микст-флора 3 10.6 - -

Положительная культура (всего) 22 78,6 9 64,2

Огрицательная культура 6 21,4 5 35,8

Всего 28 14

Микст-флора диагностирована у трех пациентов с ранним протезным эндокардитом. Один больной был реоперирован и умер в раннем послеоперационном периоде от продолжающегося сепсиса. Двое больных умерли до выполнения повторной операции.

Таким образом, в хирургическом лечении нуждался крайне тяжелый контингент больных с выраженными нарушениями гемодинамики на фоне выраженных проявлений активного инфекционного процесса.

В большинстве случаев оперативное вмешательство было необходимо в связи с комбинацией показаний. Примерно 2/3 больных оперировались в связи с прогрессирующей сердечной недостаточностью и дисфункцией протеза: сердечная недостаточность отмечалась в 26 (70,3%) случаях, дисфункция протеза - в 25 (67,6%). Неконтролируемая инфекция служила

показанием к операции в 11 (29,7%) случаях, тромбоэмболические осложнения и риск тромбоэмболии - в 9 (24,3%). В 7 случаях повторная операция не была выполнена.

У большинства больных 30 (81%) из 37 на операции обнаружены фистулы протеза Абсцессы обнаружены более чем в половине случаев - в 21 (57,6%). Только фистула обнаружена в 6 случаях, в остальных случаях фистула сочеталась с вегетациями и абсцессами. Во всех трех случаях протезного эндокардита аллографта имплантированного на первичной операции отмечено разрушение створок в сочетании с вегетациями, а в одном случае дополнительно обнаружена фистула.

Хирургическое лечение пациентов с вегетациями на протезе, при отсутствии других показаний для хирургического вмешательства, является спорным и должно быть строго индивидуальным. Следует учитывать возраст, тип микроорганизма, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, успешность медикаментозного лечения, нарушения гемодинамики (Mugge А. et al., 1989; Steckelberg, J. M. et al., 1991;Rohmann S. etal., 1992).

Отличительная особенность повторной операции - выраженный спаечный процесс и, как следствие, более высокая травматичность, высокий риск повреждения отделов сердца, крупных сосудов и коронарных артерий при стернотомии и кардиолизе. При повторных операциях риск кровопотери обычно выше, чем при первичной операции. Поэтому необходима профилактика периоперационного кровотечения. Для этого по возможности мы использовали ингибиторы протеаз, переливали свежезамороженную плазму и эритромассу, а также использовали аппарат возврата форменных элементов крови - «cell saver».

В связи с тем, что во время повторной операции в большинстве случаев производился лишь частичный кардиолиз - в основном правых отделов и восходящей аорты, мы не имели возможности вывихивания сердца и прямого массажа левого желудочка для профилактики воздушной эмболии. Поэтому профилактика воздушной эмболии проводилась очень тщательно. Для этого

выполнялся непрямой массаж сердца, активно дренировался левый желудочек через левое предсердие, активно дренировался корень аорты.

Одним из маневров, позволяющих решить проблему диффузного кровотечения из корня аорты, является создание искусственного герметичного пространства и дренирование вновь сформированной полости в венозную систему. Мы использовали подобную тактику в двух случаях.

Операция у всех больных заключалась в удалении инфицированного протеза, тщательном удалении пораженных тканей, реконструкции выводного тракта левого желудочка и имплантации протеза.

Независимо от типа используемого протеза, в последние годы отношение к пораженным тканям стало более агрессивным. Мы радикально иссекали подозрительные на инфекцию ткани и выполняли реконструкцию ксено- или аутоперикардом, а затем имплантировали протез. Фиброзное кольцо и полости абсцессов многократно обрабатывались растворами антисептиков (раствор йода и муравьиной кислоты). Щелевидные абсцессы небольшого размера ушивались. Абсцессы большего размера закрывались заплатой или, по возможности, оставлялись ниже уровня подшивания протеза.

Биологические клапаны были имплантированы в 10 случаях. Во всех случаях были использованы бескаркасные клапаны - в 6 случаях криосохраненные аллографты, в 4 - ксенографты.

После вскрытия аорты и удаления пораженного протеза измерялся диаметр корня аорты на уровне фиброзного кольца. Криосохраненный ашюграфт подбирался из расчета на 1-2 мм меньше измеренного диаметра, так как он измеряется по его внутреннему диаметру. Бескаркасный ксенографт подбирался по наружному диаметру, то есть по размеру фиброзного кольца.

Во всех 10 случаях бескаркасные биопротезы были имплантированы в ортотопическую позицию. В 7 (70%) (4 ксенографта и 3 аллографта) случаях из 10 использовалась субкоронарная методика имплантации. В 2-х случаях было выполнено протезирование корня аорты по методике мини-корень, в 1-ом случае - полное протезирование корня аорты.

От адекватности проведения антибиотикотерагши во многом зависят непосредственные и отдаленные результаты повторной операции.

В обязательном порядке всем больным после операции проводилась внутривенная ангибиотикотерапия, которая продолжалась в течение 2 недель после операции. При наличии положительной гемокультуры или положительных посевов с удаленных на операции протеза и тканей, терапия проводилась согласно чувствительности микроорганизма к антибиотикам.

В случаях, когда патогенный микроорганизм был неизвестен, комбинацию антибиотиков подбирали эмпирически. Эффективность проводимой антибиотикотерагши оценивалась по следующим критериям: а) нормализация температуры тела; б) нормализация клинико-лабораторных показателей. В случае неэффективности в течение 3-5 сугок эмпирически подобранной схемы терапии комбинация антибиотиков менялась. В случае эффективности используемая комбинация антибиотиков использовалась в течение 2-х недель.

После проведения двухнедельного курса внутривешой антибиотикотерапии, в течение двух недель проводился внутримышечный курс антибиотикотерапии и далее в течение двух недель проводился пероральный курс антибиотикотерапии. Таким образом, общий курс антибиотикотерапии после операции составлял б недель. Подобной тактики придерживается большинство авторов (КагсЬтег, А.\У. & а1., 1994; Тшшгщег К. & а1., 1999; А1ехюи С. еИ а1., 2000).

Основным условием успешного вмешательства, независимо от типа используемого протеза, являлась радикальная резекция инфекционного очага, не взирая на возможность нарушения вентрикулоаортальной целостности, межжелудочковой перегородки и других околоклапанных структур.

Непосредственные результаты

Все больные с протезным эндокардитом, которым нам не удалось выполнить повторную операцию, погибли.

За исследуемый период 35 пациентам с активным протезным эндокардитом аортального клапана было выполнено 37 повторных операций.

Общая госпитальная летальность составила 22,8%, что соответствует данным, полученным в других клиниках (Karchmer A.W. et al., 1994; Edwards M.B. et al., 1998; Gordon S.M. et al., 2000); в группе 1 умерли 7 (28%), в группе 2 -1 (10%), р=0,39. Причины госпитальной летальности оперированных больных представлены в таблице 3.

Таблица 3. Госпитальная летальность после операции у больных с АПЭАК (п=35)

Группа 1 (п=25) Группа 2 (п=10)

Причины летальности Число больных % Число больных %

Исходная тяжелая СИ 2 8 - -

ОСИ Коронарная недостаточность 1 4 1 10

Сепсис 3 12 - -

ТЭвЦНС 1 4 - -

Всего 7 28 1 10

По мнению ряда исследователей, острая сердечная недостаточность является основной причиной госпитальной летальности больных с протезным эндокардитом аортального клапана (Karchmer A.W. et al., 1994; Edwards M.B. et al., 1998; Gordon S.M. et al., 2000). Длительная и травматичная операция у исходно крайне тяжелых больных, оперированных по витальным показаниям, способствовала прогрессированию сердечной недостаточности, приведшей к смерти 2 больных. Двое больных погибли от острой сердечной недостаточности коронарного генеза.

В госпитальном периоде после операции из 22 пациентов с ранним протезным эндокардитом погибли 7 (31,8%), а из 13 пациентов с поздним протезным эндокардитом погиб 1 (7,7%), р=0Д 1.

Считаем необходимым отметить, что из 12 пациентов оперированных в период 1993-94 в госпитальном периоде погибли 7 (58,3%). А за период 19952002 из 23 оперированных больных погиб 1 (4,3%).

В раннем послеоперационном периоде нелегальные осложнения наблюдались у 40,7% выживших больных. В структуре нелегальных осложнений ведущая роль принадлежала нарушениям ритма и проводимости -36,4% случаев.

Отдаленные результаты

Из стационара было выписано 27 пациентов: 18 из группы 1 и 9 из группы 2. Отдаленные результаты изучены на основе данных анкетирования и обследования в нашей клинике. В сроки от 3 до 109 месяцев после операции отдаленные результаты изучены у 25 пациентов, один больной из группы 1 и один больной из группы 2 утеряны из наблюдения. Полнота наблюдения составила 92,6%. Продолжительность наблюдения в группе 1 составила в среднем 47,3±7,2 месяца, в группе 2 - 59,9±12,4 месяца.

В отдаленном периоде в группе 1 из 18 выписанных больных умерли 3 (16,7%); в группе 2 из 9 выписанных больных умерли 2 (22,2%), р= 1,0.

Для оценки выживаемости были построены актуарные кривые выживаемости. Как видно на рисунке 1 выживаемость больных в группе 1 к 9 году после операции составила 59,4±9,9%, у больных в группе 2 -64,3±Т6,8%. При сравнении кривых выживаемости с использованием логрангового критерия р=0,85, при использовании критерия Гехана р=0,72. Таким образом, разница в выживаемости между группами 1 и 2 статистически не достоверна.

Рис. 1 Актуарные кривые выживаемости больных

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 о

-£1

—фиф—¿

-«— Группа 1 --А.......Группа 2

0 1/12 2/12 123456789 годы после операции

Повторный протезный эндокардит отмечен у 2 больных. В обоих случаях протезный эндокардит развился в госпитальном периоде. К 9 году после операции актуарная свобода от развития протезного

эндокардита составила в группе 1 - 90±6,7%, в группе 2 - 100%, р=1,0. Нам не удалось выявить достоверных факторов риска развития повторного протезного эндокардита, однако, по данным некоторых авторов таковыми являются абсцессы фиброзного кольца и резидуальная инфекция (Watanabe G. et al., 1994; Charles J. et al., 1995; Bauernschmitt R. et al., 1996).

Все повторные операции в отдаленном периоде были обусловлены формированием парапротезных фистул. Среди выписанных пациентов ларавальвулярные фистулы (во всех случаях неинфекционного генеза) сформировались у 2 (11,1%) из 18 в группе 1 и у 3 (33,3%) из 9 в группе 2, р=0,62. Во всех случаях фистулы были гемодинамически значимыми, поэтому этим больным была выполнена повторная операция.

К 9 году после операции актуарная свобода от парапротезных фистул и повторной операции составила в группе 1 88,9±7,4%, в группе 2 - 66,7±9,5%, р=0,3. Актуарные кривые свободы от повторных операций и парапротезных фистул представлены на рисунке 2.

Рис. 2 Актуарные кривые свободы от повторных операций

'ООП

гякг

fbHOr

&—èt ~~ér—à—А—à.

—ж— Группа 1 .....¿г -- Группа 2

1/12 2/12 1

годы после операции

Для профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде всем больным проводилась антикоагулянтная терапия в первые сутки гепарин подкожно, далее, обычно после удаления

г

г

дренажей, фенилин перорально. Всем больным с механическим протезами рекомендовали принимать фенилин пожизненно с поддержанием протромбинового индекса в пределах 40-50% (по Квику). Больным с биологическими протезами рекомендовали принимать фенилин в течение 3 месяцев после операции.

Тромбоэмболические осложнения мы наблюдали только в одном случае. Больная С., 57 лет (группа 1) погибла через 13 месяцев после операции от тромбоэмболии в центральную нервную систему. Данными о нарушении режима приема фенилина мы не располагаем.

При унивариантном анализе достоверно на уровень госпитальной летальности влияли сопутствующие оперативные вмешательства (р=0,001) и выполнение оперативного вмешательства в сроки более 3-суток после госпитализации или, в случае инфицирования в госпитальном периоде, с момента установления диагноза протезного эндокардита (р=0,012).

Достоверных факторов риска развития протезного эндокардита нами не выявлено.

Единственным достоверным фактором риска повторной операции в отдаленном периоде было раннее развитие протезного эндокардита (р=0,047).

Считаем необходимым подчеркнуть, что IV ФК по ЫУНА, положительные посевы в дооперационном периоде, абсцессы фиброзного кольца и тромбоэмболии в анамнезе не влияли ни на госпитальную летальность, ни на частоту повторных операций, в то время как выполнение повторной операции в сроки более 3-х суток после госпитализации достоверно влияло на госпитальную летальность. Эти данные являются дополнительным аргументом в пользу активной хирургической тактики при активном протезном эндокардите аортального клапана.

Выводы

1. Оперативное вмешательство является фактически единственным эффективным методом лечения активного протезного эндокардита аортального клапана.

2. Госпитальная летальность после репротезирования аортального клапана составила 22,8%, причем за последние 8 лет - 4,3%. На уровень госпитальной летальности достоверно влияли сопутствующие оперативные вмешательства и выполнение оперативного вмешательства в сроки более 3-х суток после госпитализации или, в случае инфицирования в госпитальном периоде, с момента установления диагноза протезного эндокардита.

3. Тип имплантированного на повторной операции протеза (механический или бескаркасный биологический) не влияет на уровень госпитальной и отдаленной летальности.

4. Актуарная выживаемость больных к 9 году после операции в группах с механическими и бескаркасными биологическими протезами примерно одинакова и составила 59,4±9,9% и 64,3±16,8%, соответственно.

5. Достоверным фактором риска формирования парапротезной фистулы в отдаленном периоде является ранний протезный эндокардит.

Практические рекомендации

1. При установленном диагнозе активного протезного эндокардита аортального клапана необходимо минимизировать объем обследования и оперировать пациентов максимально в короткие сроки.

2. Для своевременной диагностики протезного эндокардита необходимо более тщательно обследовать больных со стертой клиникой и «малыми критериями», особенно в госпитальном периоде после протезирования клапанов сердца.

3. Всем больным, реоперированным по поводу активного протезного эндокардита аортального клапана для своевременного выявления и лечения повторного протезного эндокардита и парапротезных фистул, необходимо регулярное обследование с обязательным проведением эхокардиографического исследования.

4. Основным условием успешного вмешательства при активном протезном эндокардите аортального клапана, независимо от типа используемого протеза, является радикальная резекция инфекционного очага, не взирая на возможность нарушения вентрикулоаортальной целостности, межжелудочковой перегородки и других околоклапанных структур.

Список работ опубликованных по теме работ

1. Дисфункция механических протезов клапанов сердца неинфекционного характера. Тезисы докладов и сообщений П1 Ежегодной сессии НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 23-25 мая 1999 г, с. 20. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Скопин И.И., Дубровский B.C., Муратов P.M., Паджев М.А., Соболева H.H., Беридзе И.З., Абдкжова О.Б.

2. Результаты хирургического лечения больных с обструкцией механических протезов клапанов сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2000, 2, с 4-9. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Скопин И.И., Муратов P.M., Падакев М.А., Соболева H.H., Фарулова И.Ю., Беридзе И.З.

3. Непосредственные результаты хирургического лечения обструкции механических дисковых протезов клапанов сердца. Тезисы докладов Первой московской городской научно-практической молодежной конференции «Медицина на пороге XXI века - актуальные проблемы и вопросы», 22 февраля 2001 г, с 16. Беридзе И.З.

4. Диагностика и тактика лечения обструкции механических дисковых протезов клапанов сердца. Тезисы докладов и сообщений V Ежегодной сессии НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 13-15 мая 2001 г, с. 26. Малашенков А.И., Скопин И.И., Муратов P.M., Паджев М.А., Соболева H.H., Беридзе И.З.

5. Результаты использования бескаркасных клапанов при активном протезном эндокардите аортального клапана. Тезисы докладов и сообщений V Ежегодной сессии НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 13-15 мая 2001 г, с. 216. Беридзе И.З., Емельянович Д.Е.

6. Влияние типа протеза на результаты хирургического лечения активного протезного эндокардита аортального клапана. Тезисы докладов и сообщений VI Ежегодной сессии НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 12-14 мая 2002 г, с. 20. Муратов P.M., Скопин И.И., Беридее И.З.

7. Результаты использования механических протезов при хирургическом лечении активного протезного эндокардита аортального клапана. Тезисы докладов и сообщений VI Ежегодной сессии НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 12-14 мая 2002 г, с 221. БеридзеИ.З.

8. Ранний протезный эндокардит после радикальной операции на восходящей аорте. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2002,1, с 28-31. Малашенков А.И., Русанов Н.И., Быкова В.А., Соболева H.H., Борисов В.И., ТкаченкоA.B., ШаноянС.А., БеридзеИ.З.

Актуальность проблемы

Постоянный рост числа операций протезирования клапанов сердца в хирургии приобретенных пороков сердца сопровождается увеличением случаев дисфункции протезов и, соответственно, повторных вмешательств. Хирургическое лечение активного протезного эндокардита (ПЭ) является одной из наиболее актуальных проблем современной хирургии приобретенных пороков сердца.

При хирургическом лечении протезного эндокардита, особенно осложненного деструкцией и абсцессами фиброзного кольца, встает вопрос о целесообразности и безопасности имплантации механических протезов. Однако в литературе нет единой точки зрения на выбор оптимального протеза для замены пораженного аортального протеза, так как кроме известных достоинств и недостатков различных типов протезов, при протезном эндокардите важна устойчивость этих протезов к инфицированию (39, 40, 115, 142, 169, 206). Ряд авторов утверждает, что использование бескаркасных биопротезов при ПЭ снижает риск повторного инфицирования (32, 39, 53, 56, 84, 109, 128, 168, 186, 194, 224). Однако биопротезы имеют риск преждевременного кальциноза, особенно у молодых пациентов, ограниченную долговечность и доступность, могут нуждаться в дальнейшем в многократных заменах (31, 54, 91). По данным других авторов, использование механических протезов дает хорошие результаты. Они имеют хорошую долговечность и достаточно стойки к повторному инфицированию, а полное иссечение инфицированных тканей имеет большее значение, чем тип имплантируемого протеза (65, 115, 162, 163).

В последние годы отмечается более агрессивный подход к лечению ПЭ, значительно расширяются показания к реоперации. В отличие от авторов более раннего периода, считающих, что лечение должно быть медикаментозным, а реоперировать надо только при нарушении функции протеза, большинство современных исследователей (33, 34, 49, 51, 67, 83,

103, 157, 177, 210) уверены, что хорошие результаты можно получить только при сочетании медикаментозной терапии и хирургического лечения.

В работе многих авторов анализируются результаты операций при инфицировании нативного аортального клапана и аортального протеза. Однако, работы, посвященные анализу непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с активным протезным эндокардитом аортального клапана, немногочисленны (109, 128, 169, 170). Несмотря на значительные успехи в лечении летальность при активном протезном эндокардите остается достаточно высокой (29, 33, 34, 36, 83, 144, 150, 157, 163).

Для оценки эффективности хирургического метода лечения, методов профилактики развития клапанзависимых осложнений и влияния на результаты лечения типа протеза имплантированного на повторной операции большое значение имеет изучение непосредственных и отдаленных результатов операций.

Вышеизложенное определенно свидетельствует о безусловной актуальности проблемы, которая подтверждается включением ее в план научных исследований НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Данное исследование является фрагментом целевой комплексной темы "Диагностика и хирургическое лечение дисфункции протезов клапанов сердца" (№ Государственной регистрации - 01200001528), разрабатываемой в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Цель и задачи исследования

Основной целью настоящего исследования явилась оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения активного протезного эндокардита аортального клапана.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Определить критерии диагностики, лечебную тактику и показания к операции при активном протезном эндокардите аортального клапана;

2. Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов операций;

3. Дать сравнительный анализ использования механических и бескаркасных биологических протезов при активном протезном эндокардите аортального клапана;

4. Провести статистический анализ факторов риска госпитальной летальности, развития клапанзависимых осложнений и риска повторной операции у исследованной категории больных;

5. Разработать рекомендации, направленные на улучшение результатов хирургического лечения больных с активным протезным эндокардитом аортального клапана.

Научная новизна исследования

Настоящая работа является первым в отечественной литературе научным исследованием, посвященным изучению непосредственных и отдаленных результатов операций у больных с активным протезным эндокардитом аортального клапана.

Впервые проведен анализ факторов риска госпитальной летальности и повторных операций, дана оценка различным методам исследования в диагностике патологии и определении показаний к повторной операции.

Практическая ценность работы

Изучение результатов операций у больных с активным протезным эндокардитом аортального клапана имеет важное практическое значение для объективной оценки эффективности хирургического метода лечения этой патологии.

Большую практическую ценность имеют полученные данные об отсутствии достоверных различий в уровне госпитальной и отдаленной летальности, выживаемости, частоте развития клапанзависимых осложнений и частоте реопераций у пациентов в зависимости от имплантации на повторной операции механического или бескаркасного биопротеза.

Проведенное исследование имеет большую практическую ценность для прогнозирования результатов повторных операций, выработки четких показаний к повторным вмешательствам и определении оптимального срока их выполнения.

Реализация результатов работы

Результаты исследования успешно применяются в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.

Положения, выносимые на защиту

1. При установленном диагнозе активного протезного эндокардита необходимо минимизировать объем исследования и оперировать пациентов в максимально короткие сроки.

2. Тип имплантированного на повторной операции протеза (механический или бескаркасный биологический) не влияет на уровень госпитальной и отдаленной летальности.

3. Фактором риска формирования парапротезной фистулы в отдаленном периоде является ранний протезный эндокардит.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены:

- на объединенной научной конференции отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца, отделения кардиологии приобретенных пороков сердца, рентгено-диагностического отдела, лаборатории патанатомии с прозектурой по апробации диссертации младшего научного сотрудника отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 30 января 2003);

- на III Ежегодной сессии НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 23-25 мая 1999 г.;

- на первой московской городской научно-практической молодежной конференции «Медицина на пороге XXI века - актуальные проблемы и вопросы», 22 февраля 2001 г.;

- на V Ежегодной сессии НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 13-15 мая 2001 г.;

- на VI Ежегодной сессии НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 12-14 мая 2002 г.;

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура исследования

В основу исследования положен подробный анализ результатов лечения 42 больных с активным протезным эндокардитом аортального клапана, поступивших в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (директор - академик РАМН JI.A. Бокерия) в период с 01 января 1993 года по 01 июля 2002 года.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Выводы

1. Оперативное вмешательство является фактически единственным эффективным методом лечения активного протезного эндокардита аортального клапана.

2. Госпитальная летальность после репротезирования аортального клапана составила 22,8%; в группе с механическими протезами - 28%, в группе с биологическими протезами - 10%, р=0,39. На уровень госпитальной летальности достоверно влияют сопутствующие оперативные вмешательства и выполнение оперативного вмешательства в сроки более 3-х суток после госпитализации или, в случае инфицирования в госпитальном периоде, с момента установления диагноза протезного эндокардита.

3. Тип имплантированного на повторной операции протеза (механический или бескаркасный биологический) не влияет на уровень госпитальной и отдаленной летальности.

4. Актуарная выживаемость больных (с учетом госпитальной летальности) к 9 году после операции в группах с механическими и бескаркасными биологическими протезами примерно одинакова и составила 59,4±9,9% и 64,3±16,8%, соответственно.

5. Достоверным фактором риска формирования парапротезной фистулы в отдаленном периоде является ранний протезный эндокардит.

Практические рекомендации

1. При установленном диагнозе активного протезного эндокардита аортального клапана необходимо минимизировать объем обследования и оперировать пациентов максимально в короткие сроки.

2. Для своевременной диагностики протезного эндокардита необходимо более тщательно обследовать больных со стертой клиникой и «малыми критериями», особенно в госпитальном периоде после протезирования клапанов сердца.

3. Всем больным, реоперированным по поводу активного протезного эндокардита аортального клапана для своевременного выявления и лечения повторного протезного эндокардита и парапротезных фистул, необходимо регулярное обследование с обязательным проведением эхокардиографического исследования.

4. Основным условием успешного вмешательства при активном протезном эндокардите аортального клапана, независимо от типа используемого протеза, является радикальная резекция инфекционного очага, не взирая на возможность нарушения вентрикулоаортальной целостности, межжелудочковой перегородки и других околоклапанных структур.