Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Результаты десятилетнего применения эпоксиобработанных биопротезов клапанов сердца (мультицентровое исследование)

На правах рукописи

Нохрин Андрей Валерьевич

Результаты десятилетнего применения эпоксиобработанных биопротезов клапанов сердца (мультицентровое исследование)

14.01.26 Сердечно-сосудистая хирургия;

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г т

Новосибирск - 2013

005535385

Работа выполнена в лаборатории кардиоваскулярного биопротезирования ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН,

г. Кемерово

Научный руководитель: доктор мед. наук, профессор

академик РАМН Барбараш Леонид Семенович

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук профессор Железнев Сергей Иванович

(Центр приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н.Мешалкина» Минздрава России

доктор мед. наук Шматов Дмитрий Викторович

(кардиохирургическое отделение №3 ФГБУ «Федеральный центр сердечнососудистой хирургии», г.Красноярск)

Ведущая организация:

ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г. Томск

Защита состоится 30.10.2013 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalldn@yandex.ru; http://www. meshalkin.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ННИИПК

Автореферат разослан 30.09.2013 года

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций л. О Ленько Е.В.

доктор мед. наук, профессор —-

Список сокращений

АКТ — антикоагулянтная терапия АКШ - аортокоронарное шунтирование АЭ — аномалия Эбштейна ВПС — врожденные пороки сердца ИБС - ишемическая болезнь сердца ИЭ - инфекционный эндокардит

НИИ КПССЗ - Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово НИИПК - Научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени E.H. Мешалкина, г. Новосибирск

НИИТиИО - Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов, г. Москва MHO - международное нормализованное отношение ПЭ - протезный эндокардит ППС - приобретенные пороки сердца Р-ОГК — рентгенография органов грудной клетки ЭКГ — электрокардиография ЭХОКГ - эхокардиография

Актуальность проблемы

На современном этапе развития отечественной кардиохирургии отношение к использованию как биологических, так и механических протезов клапанов сердца складывается из ранее накопленного и опубликованного опыта той или иной клиники в России. К огромному сожалению, большинство публикаций демонстрируют небольшие объемы наблюдения, где количество оперированных пациентов, как правило, не превышает 100 - 250, а сроки наблюдения составляют не более 7-8 лет, в то же время в зарубежной литературе сегодня достаточное количество публикаций о пятнадцати-, двадцати- и двадцатипятилетнем опыте применения биопротезов. Поэтому больший интерес для российских кардиохирургов и кардиологов, специалистов функциональной диагностики и производителей клапанов сердца представляет опыт использования различных модификаций клапанов сердца за рубежом. При этом результаты и рекомендации зарубежных авторов российские хирурги и кардиологи стараются экстраполировать на отечественные реалии.

Актуальность проблемы также обуславливается тем фактом, что в последние десятилетия в экономически развитых странах отмечается прирост доли населения старше 60 лет. Увеличение продолжительности жизни и «старение» нации подразумевают увеличение количества пациентов пожилого возраста, где основным этиологическим фактором формирования порока является атеросклероз. В связи с этим, в настоящее время в клапанной хирургии экономически развитых стран доля биологических протезов составляет 50 - 60 %, тогда как в развивающихся - менее 10 %, в России - 4 - 7 %.

В то же время не следует забывать, что качество и средняя продолжительность жизни пациентов, основные этиологические факторы, а также возможности амбулаторного ведения пациентов за рубежом значительно отличаются от российских. Необходимо отметить, что отсутствие в России мультицентровых исследований по использованию как биологических, так и механических протезов не позволяет сделать однозначных выводов о преимуществе того или иного клапана. Стремление стандартизировать и оптимизировать подходы к хирургическому лечению приобретенных и врожденных пороков сердца в России диктуют необходимость проведения общенациональных мультицентровых исследований.

Все вышеизложенное постулировало проведение в России первого мультицен-трового исследования по использованию отечественных эпоксиобработанных ксено-

биопротезов клапанов сердца, выполненное на базах трех научно - исследовательских институтов. Накопленный опыт применения биопротезов «КемКор» и «Пери-Кор» в НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (г. Кемерово) составляет 18 лет, в НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (г. Москва) - 15 лет и в НИИ патологии кровообращения им. академика E.H. Ме-шалкина МЗ РФ (г. Новосибирск) - более 10 лет.

Цель работы

Изучить эффективность десятилетнего применения эпоксиобработанных ксе-нобиопротезов при хирургическом лечении пороков митрального и трикуспидально-го клапанов на основании клинического опыта трех ведущих кардиохирургических центров: НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (г. Кемерово), НИИ трансплантологии и искусственных органов (г. Москва), НИИ патологии кровообращения им. академика E.H. Мешалкина (г. Новосибирск).

Задачи:

1. Выполнить анализ непосредственных клинических результатов использования эпоксиобработанных биопротезов «КемКор» и «ПериКор».

2. Оценить гемодинамические характеристики нормально функционирующих биопротезов в митральной позиции, а также состояние левых отделов сердца в сроки до 10 и более лет после операции.

3. Оценить отдаленные (до 10 лет) показатели выживаемости, риска протезо-обусловленных осложнений и повторных операций при использовании биопротезов «КемКор» и «ПериКор».

4. Выявить основные причины дисфункций биопротезов «КемКор» и «ПериКор», выполнить детальный клинический анализ наиболее частых типов дисфункций.

Научная новизна исследования

Впервые в России проведено сплощное ретроспективное мультицентровое исследование результатов применения отечественных биопротезов одной модели.

Впервые выполнен клинико-функциональный анализ десятилетнего опыта использования эпоксиобработанных ксенобиопротезов «КемКор» и «ПериКор» в ат-риовентрикулярных позициях.

Впервые изучены актуарные и линеаризованные показатели отдаленной выжи-

ваемости и специфических клапано-обусловленных осложнений на большом клиническом материале (1027 имплантаций), накопленном в трех ведущих кардиохирурги-ческих клиниках.

Впервые продемонстрированы стабильность функциональных показателей биопротезов и изменения центральной гемодинамики у пациентов с нормально функционирующими биопротезами в сроки до 10 лет.

Впервые было показано, что исходная тяжесть состояния пациентов (высокий функциональный класс, низкая ФВ ЛЖ и выраженная дилатация камер сердца) являются предикторами не только госпитальной, но и отдаленной летальности, а также развития дисфункций, обусловленных ПТД с кальцификацией, в сроки до 5 лет.

Доказана ведущая роль инфекционного эндокардита в структуре дисфункций у пациентов сибирского региона, в особенности - у проживающих в сельской местности.

Практическая значимость работы

Алгоритм, разработанный при создании базы данных, использованной в настоящей работе, доказал свою эффективность и пригодность для использования в любой из программ создания баз данных, несущих информацию о пациентах с протезами клапанов сердца. Базы данных, созданные на основе этого алгоритма, пригодны для различных композиций, декомпозиций, сортировок и статистических обработок.

Детальный анализ исходных данных и отдаленных результатов, полученных в группах каждой из трех клиник, позволил выделить негативные и позитивные аспекты, влияющие на отдаленные результаты использования биопротезов клапанов сердца в России. Эти результаты могут стать основой для выделения групп высокого риска по отдаленной клапано-обусловленной летальности, протезному эндокардиту и ПТД с кальцификацией, а также применения к данным группам более агрессивной тактики наблюдения и ведения со стороны специализированной клиники.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты диссертационного исследования применимы в кардиохирургических и кардиологических клиниках для выбора оптимальной хирургической тактики и оптимального протеза для конкретного пациента, а также для формирования индивидуализированной тактики наблюдения и ведения пациента в отдаленном послеоперационном периоде. Основные материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии

для до- и постдипломной подготовки врачей.

Основные положения, выносимы на защиту:

1. Ксеноаотальные биопротезы «КемКор» и «Перикор» адекватно корригируют внутрисердечную гемодинамику при различных вариантах пороков атриовентрику-лярных клапанов, демонстрируют удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты, сопоставимые с общемировыми данными.

2. Непосредственные и отдаленные результаты использования ксеноаорталь-ных протезов различаются в каждой из трех клиник, что связано с различиями между группами оперированных пациентов по этиологии пороков, исходной тяжести состояния, наличию осложнений основного заболевания, а также по доступности и качеству амбулаторного наблюдения в отдаленном периоде.

3. Биопротезы «КемКор» и «ПериКор» в митральной позиции при отсутствии дисфункции сохраняют стабильную гемодинамическую функцию на протяжении 10 и более лет. В сроки до 10 лет при нормально функционирующем митральном биопротезе состояние левых отделов сердца зависит от исходного анатомического варианта порока. Наиболее неблагоприятный вариант порока - равновыраженные стеноз и недостаточность: к 10-му году размеры левых отделов достигают дооперационного уровня при снижении ФВ ЛЖ на 10 %.

4. В структуре дисфункций лидирующую позицию занимает протезный эндокардит, на втором месте - первичная тканевая несостоятельность без кальцификации, на третьем - первичная тканевая несостоятельность с кальцификацией. Абсолютное количество и доля остальных причин дисфункций крайне незначительна

5. Применение эпоксиобработанных биопротезов «КемКор» и «ПериКор» в условиях инфекционного эндокардита обеспечивает хорошие непосредственные результаты, однако не исключает риска развития протезного эндокардита, что наиболее характерно для пациентов, проживающих в Сибири.

Публикации по теме исследования. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация материалов работы. Основные положения диссертационной работы доложены на:

- 11-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Моск-ва,2005 г.);

- региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии» (г. Кемерово,2006 г.);

- 14-м, 17-м Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2009 г., 2011 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 139 страницах печатного текста состоит из введения, 4 глав, заключения, списка использованной литературы из 172 наименований, приложения, содержит 16 таблиц, 40 рисунков.

Личный вклад автора. Автору принадлежит участие в постановке задач исследования, разработка алгоритма создание электронной базы данных оперированных пациентов с имплантированными ксенобиопротезами «КемКор» и «ПериКор». Автор участвовал также в большинстве операций, выполненных в НИИ КПССЗ СО РАМН (в качестве ассистента либо оперирующего хирурга). Автором самостоятельно выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных, обобщение полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.

Достоверность выводов и рекомендаций подтверждается большим объемом (939 пациентов) и сроками (до 10 лет) наблюдения, использованием современных диагностических методов обследования пациентов и статистических методов обработки данных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Современное состояние проблемы использования биопротезов в кардиохирургии. Анализ литературных данных показал, что накопленный опыт использования биологических протезов в России сопоставим с зарубежным опытом по времени, но несопоставим по количеству имплантированных биопротезов и проведенных рандомизированных или мультицентровых исследований. Реальность такова, что в настоящее время при выборе протеза для конкретного пациента отечественным кардиохирургам и кардиологам приходиться опираться на зарубежные рекомендации и экстраполировать их на российского пациента. В то же время, очевидно, что такой подход некорректен в силу кардинальных различий, существующих между пациентами России и развитых стран Европы и Америки по демографическим (в особенности, возраст и средняя продолжительность жизни) характеристикам, этиологии порока, доступности лекарственных препаратов и специализированной медицинской помощи.

В России доля биологических протезов в общем объеме вмешательств по замене клапанов сердца не достигает и 10 %. Наибольшее количество биопротезов имплантируют в крупных кардиохирургических центрах, где накоплен многолетний опыт научных разработок, и сформировалась определенная (неунифицированная) концепция в отношении биопротезов. Дальнейшее продвижение в данном направлении невозможно без проведения мультицентровых исследований.

В связи с этим задачей настоящего исследования является обобщение опыта трех ведущих кардиохирургических центров и изучение эффективности десятилетнего применения эпоксиобработанных биопротезов в атриовентрикулярных позициях.

Материал и методы исследования

Изучение эффективности десятилетнего применения эпоксиобработанных ксе-нобиопротезов при хирургическом лечении пороков митрального и трикуспидально-го клапанов основано на анализе клинического опыта трех ведущих кардиохирургических центров - НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (г. Кемерово), НИИ трансплантологии и искусственных органов (г. Москва) и НИИ патологии кровообращения им. академика E.H. Мешалкина (г. Новосибирск).

В 2006 г. была разработана специализированная база данных на платформе программы MS Access. В базу заносятся персональные данные пациента, данные ЭКГ, показатели ЭХО-КГ в до- и послеоперационном периоде, идентификационные данные об имплантированном биопротезе, осложнения госпитального периода.

В базу были внесены данные 939 пациентов - всех больных старше 18 лет, оперированных с использованием биопротезов «КемКор» или «ПериКор» в НИИ КППСЗ СО РАМН (г. Кемерово), в НИИТиИО (г. Москва) и в НИИПК (г. Новосибирск) с января 1991 г. по 31 декабря 2005 г. Этим пациентам было имплантировано 1021 биологических протезов: 709 в митральную и 312 - в трикуспидальную позиции. Для целей статистического анализа пациентов всех клиник объединили в общую группу. Одновременно с этим, для установления влияния клинических особенностей, тактических и хирургических подходов на отдаленные результаты использования биопротезов, выполняли анализ в группах каждой из трех клиник.

Статистический анализ базы данных выполнен по состоянию на 30.12.2010 г. Обработку материалов, полученных в отдаленном периоде, проводили согласно рекомендациям L.H. Edmunds и R.E. Clark. Актуарные кривые выживаемости и отсутствия осложнений построены по методу Kaplan-Meier без учета госпитальной летальности. Линеаризованные показатели представлены в % на пациента в год ( % / пац.-год).

Достоверность данных оценена методами параметрической статистики при нормальном распределении данных внутри групп (средняя величина, стандартное отклонение либо стандартная ошибка, двухвыборочный t-критерий для независимых выборок). При распределении, отличном от нормального, использовали такие показатели, как медиана, 25 и 75 квартили, а также критерий Манна-Уитни. Уровень значимости «р» принимали меньше 0,05.

Клинические и функциональные результаты использования биопротезов «КемКор» и «ПериКор» в атриовентрикулярных позициях

На первом этапе исследования была выполнена клиническая характеристика и сравнительный анализ объединенной группы пациентов, оперированных в трех клиниках. Было установлено, что при сопоставимости по большинству характеристик, каждая из трех отдельных групп имеет свои клинические особенности (рисунок 1).

НИИ ТиИО (г. Москва) НИИПК им. академика E.H. Мсшалкина (г.Новосибирск)

виз виэ

НИИ КПССЗ СО РАМН (г. Кемерово)

Рисунок 1 - Распределение пациентов по этиологии порока в НИИ ТиИО (г. Москва), НИИПК им. Академика E.H. Мешалкина (г. Новосибирск)

и НИИ КПССЗ СО РАМН (г. Кемерово) Наибольшей тяжестью исходного состояния характеризовалась группа пациентов, оперированных в НИИТиИО (г. Москва). Длительно существующий у 67 % больных ревматический порок осложнился почти у всех фибрилляцией предсердий. Исходный средний ФК больных - 3,49; половина операций - повторные, причем в большинстве случаев связанные с заменой ранее имплантированных протезов; 63 % -

сочетанные вмешательства, преимущественно (80 %) - на двух и трех клапанах.

Тяжесть состояния пациентов НИИПК была обусловлена тем, что в 40 % случаев причиной развития порока стал инфекционный эндокардит; это характеризует высокие риски осложнений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Помимо этого, сочетанные вмешательства перенесли 79 % пациентов, из них 77,4 % - вмешательства на двух и трех клапанах.

В НИИ КПССЗ ксенобиопротезы чаще применяли в митральной позиции (84 %) у больных молодого возраста (45,5+0,6 лет), преимущественно - страдающих пороком ревматической этиологии (71 %), осложненным почти у всех больных фибрилляцией предсердий, а в трети случаев - тромбозами ЛП и тромбоэмболиями.

Исходная тяжесть состояния закономерно отразилась на показателях госпитальной летальности и послеоперационных осложнений, где основными причинами явились СПОН и ОСН (69,7 %). Ни один из случаев госпитальной летальности не был связан с нарушением функции ксеноаортального биопротеза

Всего из трех клиник был выписан 841 больной. Полнота наблюдения в общей группе составила 61,1 %. Средние сроки наблюдения - 4,1 года, объем наблюдения -2108 пациенто-лет. Актуарные показатели отдаленной выживаемости в объединенной группе к 9 годам составили 71%, при этом в НИИ КПССЗ - 81%, в НИИ ПК - 72%, тогда как в НИИ ТиИО - лишь 53%.

В отдаленном периоде умерли 68 человек (8,1 %). У 11 (16,2 %) пациентов летальный исход был связан с некардиальными факторами, инфаркт миокарда и нарушения ритма сердца при нормальной функции биопротеза привели к гибели еще 11 (16,2 %) пациентов. Поздняя диагностика дисфункции биопротеза и крайне тяжелое состояние не позволили выполнить реоперацию и привели к смерти у 8 (11,8 %) пациентов. Летальность при повторных операциях, связанных с дисфункцией биопротеза, составила 20,6 % в общей структуре отдаленной летальности. Летальность при ре-операциях по поводу дисфункций механических протезов в других позициях либо формировании порока другого клапана при интактном биопротезе составила 4,4 %. У 21 пациента причина смерти осталась неизвестной (30,9 %).

При анализе дооперационного статуса этих пациентов и тех 8 больных, у кого была доказана протезо-обусловленная причина смерти (11,8 % в структуре отдаленной летальности), оказалось, что 86 % этих пациентов имели ФВ ниже 40 %, дилата-цию ЛЖ и ЛП, треть из них перенесла не менее 2 операций за одну госпитализацию

(протезирование другим протезом в последующей заменой его на КемКор или Пери-Кор), почти у 60 % протезирование было многоклапанным и у 40 % - выполнено на фоне активного инфекционного эндокардита. Кроме этого, 75 % из этих больных, оперированных в сибирских клиниках, проживали в сельской местности. Результаты данного анализа позволяют считать основными факторами риска отдаленной летальности: двух- или трехклапанное протезирование, репротезирование, выполненное в настоящую госпитализацию, операцию в условиях активного инфекционного эндокардита, а также проживание в сельской местности (отдаленность от специализированной медицинской помощи).

Вторым этапом выполнена оценка гемодинамических результатов протезирования митрального клапана с использованием биопротезов «КемКор» и «ПериКор», а также функциональных характеристик самих биопротезов в отдаленные сроки после операции (свыше 9 лет).

Выборку, вошедшую в настоящее исследование, составили 385 пациентов, которым была выполнена полноценная эхокардиографическая оценка функциональных характеристик биопротеза при выписке и при последующих контрольных обследованиях в различные сроки после операции. Статистически достаточными являются группы с имплантированными клапанами «большого» диаметра: 205 пациентов с биопротезами диаметром 30 мм (450 контрольных обследований) и 91 пациент с биопротезами диаметром 32 мм (219 контрольных обследований). При этом длительность наблюдения достаточного для расчетов количества пациентов (более 10 человек) в данных группах достигала 10 и более лет. 145 контрольных обследований в сроки до 7 лет были выполнены у 80 реципиентов биопротезов диаметром 28 мм.

В качестве основных функциональных показателей использовали эффективную площадь открытия (ЭПО) и средний диастолический трансклапанный градиент (СДТГ)- Результаты исследования показали, что для биопротезов диаметром 28 - 32 мм на протяжении 1-го послеоперационного года показатели ЭПО и СДТГ сохраняются на том же уровне, что и при выписке из стационара (рисунок 2).

Для биопротезов диаметром 30 и 32 мм достоверные различия по сравнению с показателями ЭПО 1-го года отсутствуют до 3 - 4 лет, после чего эффективная площадь открытия имеет тенденцию к плавному уменьшению, причем иногда показатели достоверно отличаются от значений, полученных на первом году. Для биопротезов диаметром 28 мм данные изменения менее выражены. При этом необходимо обра-

тить внимание на то, что на первом году после операции ЭПО нормально функционирующих биопротезов, вне зависимости от диаметра, составляет в среднем около 2,7 см2, тогда как на 5-м году - приблизительно 2,5 см2, а к 10-му году - 2,2 - 2,4 см2.

а 28 зо

Срок, годы

б

**- достоверные (р<0,005) отличия от показателей, полученных при выписке; * - достоверные (р<0,005) отличия от показателей, полученных на 1-м году после операции

Рисунок 2 - Динамика показателей ЭПО (а) и СДТГ (б) в сроки до 10 лет после операции в зависимости от диаметра биопротеза

Наиболее стабильная и достоверная тенденция к уменьшению ЭПО с течением времени характерна для «больших» биопротезов диаметром 32 мм, наименее выражено уменьшение ЭПО для биопротезов диаметром 28 мм. Однако даже при досто-

верном уменьшении данного показателя ни в одном случае не было отмечено значений ЭПО меньше 1,5 см2.

СДТГ, напротив, имеет закономерную тенденцию к нарастанию, что характерно для всех размеров биопротезов, однако наиболее выраженные и достоверные изменения наблюдали у «больших» клапанов. Значения СДТГ на 7-м году после операции составили 3,8 мм рт.ст. (28 мм), 4,5 мм рт.ст. (30 мм) и 5,6 мм рт.ст (32 мм), тогда как на первом году СДТГ для биопротезов 28-30 мм в диаметре равнялся в среднем 3,8 мм рт.ст., а для клапанов диаметром 32 мм - 4,2 мм.рт.ст.

Очевидно, что в течение первого года после операции эффективная площадь и среднедиастолический градиент биопротезов «КемКор» и «ПериКор» не зависят от диаметра клапана и составляют 2,7 см2 и 3,8-4,2 мм рт.ст., соответственно. В сроки до 10 лет наблюдается постепенное уменьшение ЭПО и увеличение СДТГ, не достигающее, однако, клинической и гемодинамической значимости (ЭПО > 2 см2, СДТГ< 6 мм рт.ст).

Данные изменения более выражены для протезов «большого» диаметра, и наиболее статистически значимы в группе клапанов диаметром 32 мм.

Оценку центральной гемодинамики выполняли в зависимости от исходного анатомического варианта порока. В исследование включили 416 пациентов: 149 - с преобладающим митральным стенозом (МС), 151 - с равновыраженными стенозом и недостатьчностью (МС+МН) и 116 - с преобладающей митральной недостаточностью (МЫ). Для расчетов использовали ЭхоКГ данные 1027 контрольных обследований (в среднем приблизительно 2-3 обследования на каждого пациента в динамике, в различные сроки), подтверждающих отсутствие дисфункции протезов как в митральной, так и в других позициях (при многоклапанном протезировании), сопутствующих пороков нативных клапанов, а также нормальный клинический и функциональный статус больного.

Было установлено, что при исходном стенозе митрального клапана в отдаленные сроки после операции наиболее «уязвимым» является левое предсердие, уже к 3-му году после операции реагирующее увеличением почти до предоперационных размеров на гемодинамически незначимые повышение транспротезного градиента (до 5 мм рт.ст.) и уменьшение эффективной площади открытия протеза (сохраняющейся на уровне более 2 см2). При равновыраженном исходном стенозе и недостаточности увеличение левых отделов сердца становится значимым и постепенно приближается к

дооперационным показателям, начиная с 7-го года, на фоне одновременного значимого снижения фракции выброса ЛЖ. И лишь при исходной преобладающей недостаточности МК на всем периоде наблюдения параметры левых отделов сердца остаются на уровне достигнутых к первому послеоперационному году.

Такие изменения центральной гемодинамики при стабильной функции биопротезов можно объяснить тремя причинами:

1) постоянной формой фибрилляции предсердий, наблюдаемой у большинства пациентов;

2) частым отсутствием на амбулаторном этапе адекватной медикаментозной терапии, позволяющей контролировать явления хронической сердечной недостаточности, присутствующей у пациентов с длительно существующим пороком даже после результативной хирургической коррекции;

3) отсутствием у подавляющего большинства больных РБС профилактического антиревматического лечения.

Клинический и морфологический анализ основных причин развития дисфункций

Актуарные показатели отсутствия реопераций к 9-му году в объединенной группе составили 57 %, тогда как повторные операции, непосредственно связанные с дисфункциями - 60 %. Всего известно о 85 случаях дисфункций. Структура дисфункций биопротезов в каждой из трех клиник имела свои особенности. В обеих сибирских клиниках в структуре дисфункций лидировал протезный эндокардит - 74,1 % в НИИПК и 66,0 % - в НИИ КПССЗ, в то время как в НИИТиИО данное осложнение составило лишь 16,7 % (рисунок 3). В объединенной выборке инфекционный эндокардит занимает 52,2 %.

На втором месте (п=18) среди отдаленных осложнений стоит первичная тканевая дегенерация (ПТД) без кальцификации (19,6 % в объединенной группе), составившая в НИИТиИО 33,3 % в структуре дисфункций, в НИИПК - 7,4 %, в НИИ КПССЗ - 17,1 %. Линеаризованные показатели данного осложнения в клинике НИИТиИО в три раза выше по сравнению с кемеровской группой и в восемь раз - по сравнению с новосибирской.

17 (18,5 %) случаев дисфункций были отнесены к первичной тканевой дисфункции с кальцификацией.

Из более редких осложнений в НИИТиИО и НИИПК наблюдали по три случая

(6,5 % в структуре дисфункций объединенной группы) неструктурных дисфункций (из них 5 - парапротезные фистулы в митральной позиции). Лиаринезованные показатели неструктурных дисфункций составили в НИИ ПК 0,65 %/ пац.-год и в НИИ-ТиИО - 0,39 %/пац.-год. В НИИ КПССЗ неструктурных дисфункций не было.

НШШК (г. Новосибирск) щщ КПСС 3 ( г. Кемерово)

ШПГГпПО (г. Москва)

ЦЮМООЧ

ПТН - первичная тканевая несостоятельность; Са - кальцификация;

ПЭ - протезный эндокардит; НД - неструктурные дисфункции Рисунок 1 - Структура дисфункций биопротезов в каждой из трех клиник

Тромбозы явились наиболее редкой причиной дисфункции биопротезов - по одному случаю в каждой клинике (3,3 % в структуре дисфункций объединенной группы). Лиаринезованные показатели ничтожно малы - 0,14 %/пац.-год в объединенной группе, а в НИИ КПССЗ, НИИТиИО, НИИ ПК - 0,11 %/пац.-год, 0,26 %/пац,-год, 0,13 %/пац.-год, соответственно.

Исходная тяжесть состояния пациентов обусловливает высокие показатели не только госпитальной (10,7 - 17,1 %), но и отдаленной (8,1 %) летальности.

Анализ структуры дисфункций в объединенной группе показал, что, преимущественно за счет клиник Сибирского региона, лидирующая доля принадлежит протезному эндокардиту - 52 %. Первичная тканевая несостоятельность (в совокупности кальциевая и некальциевая) занимает второе место по частоте (38,1%) и наиболее характерна для больных из НИИТиИО, несмотря на то, что средний возраст пациентов данной группы на 8-10 лет больше, чем в сибирских клиниках.

Биопротезы «КемКор» и «ПериКор» обладают высокой тромборезистентно-стью, т.к., несмотря на высокий риск (тромбозы ЛП и тромбоэмболии в анамнезе - у 21 %, фибрилляция предсердий - у 63,4 % пациентов) тромбозы явились наиболее редкой причиной дисфункции биопротезов, занимая в структуре лишь 3,3 %.

На следующем этапе исследования был выполнен детальный клинический анализ основных причин дисфункций эпоксиобработанных биопротезов «КемКор» и «ПериКор» - протезного эндокардита и первичной тканевой несостоятельности с кальцификацией.

В объединенной группе к 9-му году после операции протезный эндокардит отсутствовал у 81 % пациентов. При этом показатели кемеровской и новосибирской групп - 80 % и 74 %, соответственно, были существенно (р<0,05) ниже, чем показатели московской группы - 89 %. С учетом отдаленной летальности от протезного эндокардита линеаризованные показатели в сибирских клиниках одинаковы и составляют 2,6 %/пац.-год, что почти в 2,5 раза выше, чем в группе НИИТиИО. В целом по группе больных, оперированных в клиниках Сибири, частота этого осложнения составляет 7,12 %, значительно превышая показатели НИИТиИО - 2,12 % (рисунок 3).

Для определения роли протезного эндокардита в структуре неудовлетворительных результатов пациенты сибирских клиник были объединены и проанализированы в сравнительном аспекте с группой пациентов из НИИТиИО. Всего из стационаров НИИ ПК и НИИ КПССЗ было выписано 604 пациента, из них 418 - оперированных по поводу пороков неинфекционной этиологии и 186 - по поводу ИЭ (из них 40 - инъекционные наркоманы). Поздний ПЭ развился у 12,36 % из этих 186 больных в среднем на 3-м году после операции. У наркозависимых пациентов частота его составила 22,5 %, тогда как из 146 ненаркозависимых пациентов, оперированных на фоне ИЭ, протезный эндокардит наблюдали у 14, что составило 9,59 %. Последний показатель сопоставим с московской группой, где ПЭ у больных, оперированных на фоне ИЭ, наблюдали в 7 % случаев. Следует отметить, что исходно в НИИТиИО по

поводу ИЭ был оперирован 51 пациент, из них лишь двое - инъекционные наркома-

то 90 80 70 60

о? 50---—

40- ---\

-•—Кемерово

30-----

-И-Ыосквл

20----

-»-Новоспоирск

-обьедпненнаягруппа

0 -I—-,-,-,-,-г-,-т--1

0123466789 голы после опершим!

Рисунок 3 - Актуарные кривые отсутствия протезного эндокардита

Обращает на себя внимание тот факт, что среди пациентов сибирских клиник с пороками неинфекционного генеза частота протезного эндокардита была достаточно высока - 4,78 %, что едва укладывается в границы стандартных показателей (2-5 %).

Таким образом, даже исключив из обсуждения группу наркозависимых пациентов, очевидно, что ПЭ специфичен для регионов Сибири. 11ри этом эпоксиобрабо-танные биопротезы достаточно резистентны к инфекции при имплантации их на фоне ИЭ, однако не позволяют снизить риск инфицирования в отдаленном периоде. Наиболее вероятной причиной этого следует считать низкий уровень оказания амбулаторной медицинской помощи оперированным пациентам, особенно на территориях, удаленных от крупных специализированных клиник. Расчеты рисков показали, что риск ПЭ приблизительно в восемь раз выше для сельского жителя, чем для городского.

Неадекватное ведение на амбулаторном этапе приводит, с одной стороны, к утяжелению состояния пациентов, а с другой - затрудняет выбор тактики лечения ПЭ. Так, из 43 пациентов с ПЭ лишь 38 (88,4 %) удалось выполнить повторную операцию с показателем летальности 10,5 %, три были доставлены в клиники в терминальном состоянии, исключающем возможность оперативного вмешательства, у двух больных летальный исход ПЭ наступил в стационарах терапевтического профиля.

_____I

-•—Кемерово -и-Ыосквл

-»-Новосибирск

-обьедпненнаягруппа

-------,-,-.-1

Актуарные показатели отсутствия ПТН с кальцификацией к 9-му году составляют в объединенной группе 89 %, в группе НИИ ПК - 97 % и в группе НИИ КПССЗ - 90 % (рисунок 3). Средний возраст больных московской группы на 8 - 10 лет больше, однако кривая начинает резко снижаться уже с 3-го года, и к 9 годам лишь 78 % пациентов свободны от кальцификации биопротеза.

При анализе потенциальных клинических предикторов кальцификации были выявлены лишь два параметра, достоверно различающиеся в группах пациентов с данным типом дисфункции и группой больных с нормально функционирующим биопротезом в сроки свыше 6 лет (средние сроки 7,9+0,02 лет):

1) исходный функциональный класс по МУНА был достоверно (р=0,00003) выше в группе пациентов с кальциевой дисфункцией - 3,55+0,01 против 3,22±0,03 в группе больных с нормальной функцией биопротеза;

2) в группе с кальциевой дисфункцией достоверно (р=0,04) большее количество пациентов - 13 (26 %) перенесли в госпитальном периоде осложнения воспалительного характера (медиастиниты, раневую инфекцию, пневмонии, плевриты, гидроторакс и гидроперикард). В группе без дисфункции данные осложнения наблюдали лишь у 20 (18 %) больных.

По остальным клиническим и ЭхоКГ-показателям группы не различались, более того, в группе без дисфункции было в 2 раза больше пациентов, оперированных по поводу инфекционного эндокардита - 22 (20 %) против 5 (10 %) в группе кальциевых дисфункций (р=0,03), а также достоверно (р=0,048) большее количество больных перенесли сопутствующее протезирование аортального клапана.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основные выводы по работе

1. Установлено, что структура госпитальной летальности при использовании биопротезов «КемКор» и «ПериКор» типична для операций на «открытом сердце» и не содержит причин, прямо или косвенно связанных с биопротезом. Первое место по частоте занимает СПОН - 39,4 %, второе - острая сердечная недостаточность 30,2 %.

2. Определено, что биопротезы «КемКор» и «ПериКор» в митральной позиции при отсутствии дисфункции сохраняют стабильную гемодинамическую функцию на протяжении 10 и более лет. Статистически значимые уменьшение ЭПО и нарастание транспротезного градиента наиболее характерны для биопротезов диаметром 32 мм и

не являются клинически и гемодинамически значимыми (ЭПО>2 см2, СДТГ<6 мм.рт.ст.).

3. Установлено, что в сроки до 10 лет при нормально функционирующем митральном биопротезе состояние левых отделов сердца зависит от исходного анатомического варианта порока: после коррекции преобладающей недостаточности ФВ, объемные и линейные размеры ЛЖ и ЛП стабильно держатся на уровне показателей первого послеоперационного года. При исходном митральном стенозе постепенное увеличение ЛП начинается с 3-го года, и к 10-му году приближается к дооперацион-ному уровню. Наиболее неблагоприятный вариант порока - равновыраженные стеноз и недостаточность: к 10-му году размеры левых отделов достигают дооперационного уровня при снижении ФВ ЛЖ на 10 %.

4. Определены основные факторы риска отдаленной летальности:

- двух- или трехклапанное протезирование;

- репротезирование как в ранние, так и в отдаленные сроки после первичной операции;

- операция в условиях активного инфекционного эндокардита;

- проживание в условиях удаленности от специализированной медицинской помощи.

5. Установлено, что через 9 лет после операции актуарные показатели выживаемости в объединенной группе пациентов составляют 71 %, отсутствия реопера-ций - 60 %, протезного эндокардита - 81 %, первичной тканевой несостоятельности с кальцификацией - 89 %, первичной тканевой несостоятельности без кальцификации -87 %. Эти показатели сопоставимы с данными мировой литературы и позволяют признать удовлетворительными отдаленные результаты использования эпоксиобрабо-танных биопротезов «КемКор» и «ПериКор».

6. Определено, что в структуре дисфункций лидирующую позицию занимает протезный эндокардит - 52 %; 19,6 % принадлежит первичной тканевой несостоятельности без кальцификации и 18,5 % - первичной тканевой несостоятельности с кальцификацией. Абсолютное количество и доля остальных причин крайне незначительны - 3 (3,3 %) тромбоза и 6 (6,5 %) неструктурных дисфункций.

7. Установлено, что частота протезного эндокардита в объединенной группе НИИ ПК и НИИ КПССЗ составляет 7,12 %, тогда как в НИИТиИО - 2,12 %. При этом у ненаркозависимых больных, оперированных на фоне активного ИЭ, частота данно-

го осложнения составляет 9,59 %, а в группе пороков неинфекционной этиологии -4,78 %. Более 70 % сибирских больных с ПЭ территориально удалены от специализированной кардиологической помощи.

Практические рекомендации

1. При выборе биопротеза для замещения трикуспидального клапана у больных старше 18 лет необходимо учитывать, что у наркозависимых пациентов риски протезного эндокардита возрастают в два раза.

2. Эпоксиобработанные биопротезы могут быть успешно использованы в митральной позиции у пациентов моложе 50 лет, так как частота первичной тканевой несостоятельности с кальцификацией в большей степени зависит не от возраста, а от исходной тяжести состояния пациентов.

3. Пациенты с исходно высоким функциональным классом составляют группу риска по развитию ПТН с кальцификацией, в связи с чем должны чаще подвергаться контрольным обследованиям с выполнением ЭхоКГ. При обнаружении начальных признаков кальцификации необходимо обследовать их 3-4 раза в год, с тем, чтобы при появлении гемодинамической значимости дисфункции своевременно выполнить плановое повторное вмешательство.

4. Первоочередной задачей клиник Сибирского региона является разработка программы профилактики протезного эндокардита, поскольку данное осложнение составляет около 70 % неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения пороков сердца в этих клиниках.

5. Необходимо в каждом случае дисфункции с целью уточнения стратегии дальнейшего ведения пациента проводить дифференциальную диагностику первичной тканевой несостоятельности и протезного эндокардита на основе рекомендаций международных стандартов. При невозможности идентификации возбудителя в ге-мокультуре или методом полимеразной цепной реакции следует опираться на результаты гистологического исследования удаленного биопротеза

Список опубликованных работ по теме диссертации

Статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК

1. Инфекционный эндокардит в структуре дисфункций биопротезов «КемКор» и «ПериКор» [Текст] / Л.С. Барбараш, А.М. Караськов, А.В. Нохрин [и др.] // Патология кровообращения н кардиохирургия. -2010.-№ 1.-С. 26-30.

2. Биопротезы клапанов сердца в России: опыт трех клиник [Текст] / Л.С. Бар-бараш, А.М. Караськов, A.B. Нохрин [и др.] // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2011. - № 2. - С. 21 - 26.

3. Состояние левых отделов сердца в отдаленные сроки после имплантации эпоксиобработанных биопротезов [Электронный ресурс] / А. В. Нохрин, Ю. Н. Ода-ренко, И. Н. Сизова [и др.] // Медицина и образование в Сибири : сетевое научное издание. - 2013. - № 4. - Режим доступа : http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_flill. php?id=1097

4. Функциональные показатели эпоксиобработанных биопротезов в левой ат-риовентрикулярной позиции в отдаленные сроки после операции [Электронный ресурс] / А. В. Нохрин, Ю. Н. Одаренко, И. Н. Сизова [и др.] // Медицина и образование в Сибири : сетевое научное издание. - 2013. - № 4. - Режим доступа : http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id= 1098

Публикации в других изданиях

5. Протезирование трикуспидального клапана эпоксиобработанными ксеноби-опротезами при аномалии Эбштейна: 7-летний опыт [Текст] / Барбараш JI.C., Нохрин A.B., Кокорин С.Г. [и др.]. Материалы региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии» г. Кемерово, 2006 г., 23 - 25 сентября, - Кемерово, 2006. С. 112.

6. 15-летний опыт клинического применения эпоксиобработанных ксенобио-протезов в хирургии атриовентрикулярных пороков сердца [Текст] / Барбараш JI.C., Кокорин С.Г. Нохрин A.B. и др. Материалы региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии» г. Кемерово, 2006 г, 23 - 25 сентября. - Кемерово, 2006. - С. 113.

7. 14-летний опыт биопротезирование клапанов сердца [Текст] / Барбараш Л.С., Кокорин С.Г., Нохрин A.B. и др. Сборник тезисов 11-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, 23 - 26 октября 2005 г., г. Москва - Москва, 2005. -С. 21.

8. Непосредственные и отдаленные результаты применения эпоксиобработан-ным биопротезом в хирургии трикуспидального клапана. [Текст] / Барбараш Л.С., Кокорин С.Г., Нохрин A.B. и др. Сб. тезисов 11-го Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов, 23 - 26 октября 2005 г., г. Москва. - Москва, 2005. - С. 218.

9. Протезирование трикуспидального клапана эпоксиобработанными ксеноби-опротезами при аномалии Эбштейна: 9-летний опыт [Текст] / Барбараш Л.С., Нохрин A.B., Кокорин С.Г. и др. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Т. 9. № 6, но-

ябрь-декабрь (приложение). Тезисы докладов и сообщений 14-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2008, с. 6.

10. Результаты применения эпоксиобработанных ксенобиопротезов и биологических опорных колец в хирургии трикуспидального клапана [Текст] / Одарен-ко Ю.Н., Кокорин С.Г., Нохрин A.B. и др. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Т. 9, № 6, ноябрь-декабрь (приложение). Тезисы докладов и сообщений 14-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2008, с. 33.

11. Применение эпоксиобработанных ксеноаортальных биопротезов в аргио-вентрикулярные позиции в условиях инфекционного эндокардита [Текст] / Нохрин A.B., Одаренко Ю.Н, Кокорин С.Г. и др. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 14 №5 ноябрь-декабрь (приложение). Тезисы докладов и сообщений 14-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2009, с. 37.

12. Протезирование трикуспидального клапана эпоксиобработанными ксено-биопротезами при аномалии Эбштейна: 12-летний опыт [Текст] / Нохрин A.B., Одаренко Ю.Н., Сизова H.H. [и др.] / Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 12, № 6. ноябрь-декабрь 2011 (приложение). Тезисы докладов и сообщений 17-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2011, с. 12.

13. Результаты применения эпоксиобработанных биопротезов в хирургии ат-риовентрикулярных пороков сердца: 20-летний опыт. [Текст] / Одаренко Ю.Н., Кокорин С.Г., Нохрин A.B. [и др.]. / Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 12, №6, ноябрь-декабрь 2011(приложение). Тезисы докладов и сообщений 17-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2011, с. 27.

Нохрин А.13.

/

Подписано в печать 26.09.2013 г. Формат бумаги 60x84 1/16. Бумага писчая. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,01. Уч.-изд. л. 1,23. Тираж 125 экз. Заказ 170.

Сибирский государственный индустриальный университет 654007, г. Новокузнецк, ул. Кирова, 42. Издательский центр СибГИУ