Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Применение бескаркасных эпоксиобработанных ксенобиопротезов при хирургической коррекции пороков аортального клапана

На правахрукописи

АМИНОВ ВЛАДИСЛАВ ВАДИМОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ БЕСКАРКАСНЫХ ЭПОКСИОБРАБОТАННЫХ КСЕНОБИОПРОТЕЗОВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОРОКОВ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.00.44— сердечно-сосудистаяхирургия 14.00.06- кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в лаборатории приобретенных пороков сердца и биопротезирования Государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15)

Научные руководители:

доктор медицинских наук Семенов Игорь Иванович

доктор медицинских наук Железнев Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Стенин Владимир Геннадьевич

доктор медицинских наук, профессор Бравве Иосиф Юрьевич

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского Научного Центра Сибирского отделения РАМН», (634012, Томск, Киевская, 111а)

Защита состоится 14 мая 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» Адрес: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15. (e-mail: diss2002@mail.ra).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России

Автореферат разослан 14 апреля 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Е.В. Ленько

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АоК - аортальный клапан

АоН - аортальная недостаточность

АоСт - аортальный стеноз

ДП - диаметр протеза

ДП/ФК - соотношение диаметров протеза и фиброзного кольца реципиента

ИМ МЛ Ж - индекс массы миокарда левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКДО - индекс конечно-диастолического объема

ИЭ - инфекционный эндокардит

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

ЛЖ - левый желудочек

MIC- митральный клапан

МКШ - маммарно-коронарное шунтирование

МН - митральная недостаточность

МСт - митральный стеноз

НК - недостаточность кровообращения

ОИМ - острый инфаркт миокарда

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ТрК - трнкуспидальный клапан

ТрН - трикуспидальная недостаточность

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ЭхоКГ - эхокардиография

2HD - индекс относительной толщины стенки левого желудочка NYHA - Нью-Йорская кардиологическая ассоциация

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В настоящее время не существует протеза, полностью отвечающего характеристикам нативного аортального клапана (Jin X.Y. et al., 1999). При применении механических или каркасных биопротезов сохраняется высокий транспротезный градиент, обуславливающий резидуальную гипертрофию левого желудочка, что значительно уменьшает 10 летнюю выживаемость (Не G.W. et al., 1995). Кроме того, после имплантации механических протезов необходим пожизненный прием антикоагулянтов. Тем самым пациенты подвергаются опасности тромбоэмболиче-ских и геморрагических осложнений, особенно пожилые люди, у которых риск кровотечений выше (Jin X.Y. et al., 2002).

Перспективным выглядит применение бескаркасных клапанных заменителей, которые обладают рядом преимуществ по сравнению с механическими клапанами или биопротезами, монтированными на опорном кольце: ламинарный ток крови, бо'льшая эффективная площадь и меньший транспротезный градиент при равном диаметре, возможность отказа от антикоагу-лянтной терапии (O'Brien M.F. et al., 2001; Hazekamp M.G., 1996; del Rizzo D.F. et al., 1999). В качестве бескаркасных биопротезов наиболее часто используются криосохраненные гомографты, либо ксенопротезы, фиксированные глютаровым альдегидом (David Т.Е. et al., 1998; Vrandecic M.P. et al., 1993; Walther Т. et al., 1999). Ограниченная доступность гомографтов препятствует их широкому применению. Бескаркасные ксенобиопротезы, фиксированные глютаровым альдегидом, широко представлены на мировом рынке (Bonacchi M. et al., 2002).

Разработка первых в России бескаркасных аортальных ксенопротезов была начата с 1995 г. в Кемеровском кардиологическом центре. Результатом явилось создание двух оригинальных моделей бескаркасных биопротезов для аортальной позиции - «Кемерово-АБ-Моно» и «Кемерово-АБ-Композит». Особенностью явилось то, что с 1991 г. для обработки биоткани в данном центре использовались эпоксидные соединения.

Несмотря на то, что бескаркасные ксенобиопротезы используются в клинической практике с середины 80-х гг., до настоящего времени не проводился анализ гемодинамических факторов, определяющих величину остаточного транспротезного градиента на разных этапах послеоперационного периода. Мало внимания уделяется в литературе процессам регрессии ремоде-лирования левого желудочка после протезирования в зависимости от исходной патологии аортального клапана, а также сравнению гемодинамических характеристик in vivo композитных и цельных моделей бескаркасных ксено-биопротезов. До настоящего времени не проводились исследования, обладающие достатрчной клинической мощностью, анализирующие результаты применения отечественных моделей бескаркасных ксенобиопротезов (Тере-

хин В.Н., 2002). Окончательно не решена проблема целесообразности применения бескаркасных ксенобиопротезов при активном инфекционном эндокардите. Основываясь на большом клиническом материале, данная диссертационная работа посвящена решению этих задач.

Цель исследования: изучить эффективность использования эпоксиоб-работанных бескаркасных ксенопротезов для коррекции пороков аортального клапана.

Задачи исследования:

1. Оценить клинические и гемодинамические результаты применения бескаркасных эпоксиобработанных ксенопротезов при хирургическом лечении пороков аортального клапана на основе оценки непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения.

2. Изучить эффективность применения бескаркасных эпоксиобра-ботанных ксенопротезов при активном инфекционном эндокардите.

3. Исследовать процессы регрессии ремоделирования левого желудочка после протезирования аортального клапана бескаркасными эпоксиоб-работанными ксенопротезами.

4. Определить причины резидуального транспротезного градиента на разных этапах послеоперационного периода.

5. Дать сравнительную оценку по гемодинамическим показателям in vivo протезам «Кемерово-АБ-Моно» и «Кемерово-АБ-Композит».

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура: Использовалось стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат, аппарат ультразвуковой «Акусон»-128 ХР (США, Акусон Корпорейшн), электрокардиограф «Кардиовит» AT-10 (Швейцария, Шиллер), малодозовый цифровой рентгеновский аппарат «Новорент» (Рос-

сия, ООО «Дигарент»), биологические протезы «Кемерово-АБ-Моно», «Ке-мерово-АБ-Композит» и «Кемерово-АБ-Композит-Кондуит» (Россия, ЗАО «НеоКор»).

Научная новизна исследования

Впервые:

1. Доказано, что бескаркасные эпоксиобработанные ксенобиопроте-зы адекватно корригируют нарушения внутрисердечной гемодинамики, позволяя добиться улучшения клинического состояния пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах с минимальным риском развития специфических осложнений.

2. Показано, что бескаркасные эпоксиобработанные ксенобиопроте-зы обладают высокой устойчивостью к инфицированию, что позволяет рассматривать их в качестве протеза выбора при хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита.

3. Продемонстрировано, что величина резидуального транспротезного градиента на бескаркасных биопротезах не является величиной постоянной и доказано, что в ближайшем послеоперационном периоде она определяется ударным объемом и диаметром имплантированного протеза, а в отдаленном периоде - соотношением диаметров имплантированного протеза и фиброзного кольца аортального клапана реципиента.

4. Выявлено, что протезы «Кемерово-АБ-Моно» и «Кемерово-АБ-Композит» не отличаются между собой по гемодинамическим показателям in vivo.

Практическая значимость:

Описаны основные методики имплантации бескаркасных эпоксиобра-ботанных ксенобиопротезов при хирургической коррекции пороков аорталь-

ного клапана. Разработаны рекомендации по ЭхоКГ-ому обследованию пациентов до и после операции протезирования аортального клапана бескаркас -ными ксенобиопротезами, по подбору протеза необходимого диаметра, выявлены факторы, определяющие величину резидуального транспротезного градиента на разных этапах послеоперационного периода. Разработаны методики хирургической коррекции деструктивных форм инфекционного эндокардита аортального клапана с помощью бескаркасных эпоксиобработанных ксенобиопротезов. Получена приоритетная справка 2003122533/14 (023819) от 18.07.2003 на изобретение «Способ имплантации бескаркасных биологических клапанов сердца у больных инфекционным эндокардитом».

Достоверность выводов и рекомендаций:

Большое число клинических наблюдений (77), проведение научного анализа с применением современных методов статистики является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гемодинамические характеристики бескаркасных эпоксиобрабо-танных ксенобиопротезов позволяют адекватно корригировать нарушения внутрисердечной гемодинамики при минимальном риске развития специфических осложнений, при этом не существует различий в темпах изменения архитектоники левого желудочка между протезами «Кемерово-АБ-Моно» и «Кемерово-АБ-Композит».

2. Бескаркасные эпоксиобработанные ксенобиопротезы обладают высокой устойчивостью к инфицированию, что позволяет рассматривать их в качестве протеза выбора при хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита.

3. Непосредственно после протезирования аортального клапана начинаются процессы регрессии ремоделирования левого желудочка, которые при аортальной недостаточности заключаются преимущественно в редукции полости левого желудочка, а при аортальном стенозе - в уменьшении патологической гипертрофии.

4. Величина резидуального транспротезного градиента на бескаркасных биопротезах не является величиной постоянной: в ближайшем послеоперационном периоде она определяется ударным объемом и диаметром имплантированного протеза, а в отдаленном периоде — соотношением диаметров имплантированного протеза и фиброзного кольца аортального клапана реципиента.

Апробация:

Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены

на:

1. Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2003.

2. Заседании Хирургического совета ГУ НИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина МЗ РФ, Новосибирск, 2004.

3. Учёном совете ГУ ННИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ, Новосибирск, 2004.

Реализация и внедрение результатов исследования:

Основные положения и выводы диссертации используются в практике клинических отделений ГУ «ННИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина» МЗ РФ при лечении больных с пороками аортального клапана.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, среди которых 2 статьи в центральной печати, 4 тезиса докладов.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, шести глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и содержит 26 таблиц, 10 графиков, 17 рисунков, 2 схемы и 2 диаграммы. Список использованной литературы содержит 195 источников, среди которых 18 отечественных и 177 иностранных. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено на основании клинического анализа и оценки результатов оперативного лечения 77 больных, которым с апреля 1999 по декабрь 2003 г. в Новосибирском НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н.Мешалкина МЗ РФ было выполнено протезирование АоК бескаркасными эпоксиобработанными ксенобиопротезами «Кемерово-АБ-Моно» и «Кемерово-АБ-Композит».

Средний возраст больных составил 45,2±13 (от 16 до 67) лет, большинство из которых были мужчины - 58 (75,3%) человек, женщин - 19 (24,7%). Распределение больных по стадиям НК было следующим: I ст. - 3 пациента (3,9%), II А ст. - 37 (48,1%), II Б ст. - 35 (45,45%) и III ст. - 2 (2,6%). Распределение пациентов по ФК (ОТШ) II ФК - 4 (5,2%), III ФК -43 (55,8%) и IV ФК - 30 больных (39%). Патология нативного АоК диагностирована у 72 пациентов (93,5%), из них АоН - у 37 пациентов (48,1%), АоСт - у 25 (32,5%) и сочетанный порок АоК (АоН+АоСт) - у 10(13%) больных. Этиологические факторы: ревматизм - у 33 больных (42,9%), у 13 (16,9%) - двухстворчатый

АоК, первичный ИЭ - у 25 больных (32,5%), у 1 (1,3%) - неспецифический аортит и вальвулит. У оставшихся 5 больных (6,5%) имела место дисфункция механических протезов. Вторичный.ИЭ диагностирован у 28 пациентов (36,4%), протезный эндокардит - у 5 (6,5%). У 31 больного (40,3%) имел место порок МК (МН - у 19, МСт - у 10 и сочетанный. - у 2).

Всем пациентам выполнялась ЭхоКГ. Кроме стандартных показателей рассчитывалась ММЛЖ по формуле R. Devereaux (1995г.) и индекс относительной толщины стенки (2HD). ММЛЖ и КДО индексировались к площади поверхности тела, которая определялась по номограмме Dubois. Все пациенты в зависимости от преобладающего гемодинамического синдрома были разделены на 3 группы: I - АоН (п=37), II - АоСт (п=29) и III - АоН+АоСт (п=11).

Оперативные вмешательства на аортальном клапане проводились по принятой в клинике стандартной методике. Протез «Кемерово-АБ-Моно» применен у 28 пациентов (36,4%) (средний диаметр 25,2±2,1 мм). 46 пациентам (59,7%) имплантирован протез «Кемерово-АБ-Композит» (средний диаметр 25,8±1,6 мм) и 3 (3,9%) - ксенобиопротез «Кемерово-АБ-Композит-Кондуит» (25, 28 и 28 мм). Методики имплантации: субкоронарная - в 51 случае (66,2%), freehand - в 21 (27,3%), mini-root - 1 (1,3%) и операция Ben-tall - в 4 (5,2%). 6 больным (7,8%) также выполнялось МКШ и АКШ (среднее количество шунтов 1,7±0,8), 27 пациентам (35,1%) - протезирование митрального клапана (у 24 - ксенопротезами «КемКор», у 2 - ксенопротезами «ПериКор» и у 1 - механическим протезом «Микс»), а 5 (6,5%) - аннулопла-стика митрального клапана. 30 больным выполнялась пластика трикуспи-дального клапана, а 1 - протезирование биологическим протезом «КемКор-30». Время окклюзии аорты и искусственного кровообращения для всей группы больных составило 148,7±42 мин: и 189,3±64,5 мин. соответственно.

Статистическая обработка данных производилась с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft, Inc). Все величины представлялись как среднее ± стандартное отклонение. В зависимости от объема сравниваемых групп и

распределения вариант для определения статистически значимых различий применялись методы параметрической и непараметрической статистики. При проверке статистических гипотез о виде распределения использовался критерий Шапиро-Уилка ^ «принималась равной 0,05.

Оценка непосредственных результатов протезирования аортального клапана бескаркасными эпоксиобработанными ксенобиопротезамн

Госпитальная летальность составила 10,4% (8 пациентов). Причины летальности: интраоперационный разрыв задней стенки левого желудочка (1), интраоперационный разрыв задней стенки аорты (1), СПОН (3), ОИМ (2), острое внутрибрюшное кровотечение из-за разрыва абсцесса печени (1). С помощью много факторного логистического анализа выявлено, что протезирование корня аорты (р=0.04) и наличие острого ИЭ (р=0.03) являются независимыми предикторами госпитальной летальности.

Количество койко-дней от момента операции до выписки составило 30,5±9,4(от 13 до 57).

Таблица 1

Изменение ЭхоКГ-их показателей после операции

Показатели до операции после операции р- уровень

ФВ, % 58,0±11,3 58,5±10,2 0,582

КДР.см 6,0+1,1 5,5+0,9 <0,001

КДО, мл 190,0+80,3 152,1+57,1 . <0,001

ИКДО, мл/м2 98,6±38,1 78,4±26,4 <0,001

УО.мл 110,8±48,2 86,7±32,2 0,001

ММЛЖ, гр 464,6±180,1 363,0±138,2 <0,001

ИММЛЖ, гр/м2 244,6+85,7 190,4±72,0 <0,001

2НЭ 0,46±0,16 0,47±0,16 1 0,673

градиент, мм.рт.ст. 25,6+11,1 .........

Уже к моменту выписки из стационара у большинства больных отмечалось уменьшение одышки, отсутствовали боли в области сердца, головокружения, нормализовалось АД. Всем пациентам перед выпиской обязательно выполнялось ЭхоКГ-ое исследование (таб. 1).

Таким образом, по всем показателям, кроме ФВ и 2HD были получены статистически значимые изменения (для анализа применялся критерий Вил-коксона). Это свидетельствует о том, что гемодинамические характеристики бескаркасных ксенобиопротезов обуславливают положительные изменения в архитектонике левого желудочка уже в раннем послеоперационном периоде. Изменения в группе АоН были аналогичны изменениям для всей группы больных: статистически значимые различия (р<0,001) получены для изменений КДР, КДО и ИКДО, УО, ММЛЖ и ИММЛЖ. В группе АоСт значимые различия получены лишь для изменений ИММЛЖ (р=0,028). В группе же со-четанной патологии АоК (АоН+АоСт) статистически значимых различий не получено ни по одному из показателей.

С целью выявления факторов, определяющих величину транспротезного градиента, был проведен многофакторный анализ. Путем однофакторного регрессионного анализа было выявлено, что значительное влияние на величину систолического транспротезного градиента оказывает УО (р = 0,018), умеренное влияние - ДП (р = 0,098), а ФВ (р = 0,641), КДР (р = 0,194), ИКДО (р = 0,174), ИММЛЖ (р = 0,790), 2HD (р = 0,352) и ДП/ФК (р = 0,810) оказывают слабое влияние. В регрессионную модель были включены УО и ДП. Уровень р для уравнения регрессии < 0,005, стандартная ошибка 9,69. С помощью статистики Дарбина-Уотсона проверена гипотеза о независимости остатков построенной регрес- еитом, ударным объемом и сонной модели ^=2,29) при уровне метром протеза

12

Рис. I. Зависимость между гради-

С учетом рассчитанных коэффициентов зависимость между величиной пикового систолического градиента, УО и ДП можно представить следующим образом: градиент = 62,89 + 0,12*У0 - 1,85*ДП (рис. 1).

Между группами, сформированными в зависимости от вида имплантированного протеза («Кемерово-АБ-Моно»,п=24; «Кемерово-АБ-Композит», п= 41), не было получено статистически значимых различий ни по одному из показателей ЭхоКГ после операции (КДР, КДО, ИКДО, УО, ММЛЖ,. ИММЛЖ, 2ИБ и величине градиента). Данные группы были сопоставимы по демографическим и гемодинамическим показателям до операции.

Оценка отдаленных результатов протезирования аортального клапана бескаркасными эпоксиобработанными ксенобиопротезами

При диспансерном наблюдении было обследовано 49 пациентов (72,1%). Период наблюдения в среднем составил 23,3+11,7 (от 4 до 51) мес. У большинства больных (93%) отмечено улучшение клинического состояния, выражающееся в уменьшении одышки, отеков, потребности в постоянном приеме лекарственных препаратов, повышении переносимости физической, нагрузки и т.п., и, как следствие, - улучшение ФК по КУНА. При оценке функциональных классов по КУНА большинство пациентов было отнесено к II ФК (26 или 60,5%). В III ФК находилось 10 человек (23,3%), в I - 6 (14%) и I пациент - в 0. Всем пациентам при повторных обследованиях выполнялась ЭхоКГ (таб. 2).

Хотя по большинству показателей отмечалась дальнейшая положительная динамика, статистически значимые различия получены лишь по изменению градиента (для анализа применялся критерий Вилкоксона).

В группах АоН и АоН+АоСт статистически значимых изменений не получено ни по одному из показателей. В группе АоСт такие изменения были получены лишь для транспротезного градиента (до операции - 26,0+8,2 мм.рт.ст., после - 30,8+9,6 мм.рт.ст., р<0,02).

Таблица 2

Изменение ЭхоКГ-их показателей при диспансерном наблюдении

Показатели после операции диспансерное наблюдение р- уровень

ФВ, % 58,5±10,2 61,9±П,1 0,17

КДР, см 5,5+0,9 5,3±1,0 0,23

КДО, мл 152,1±57,1 142,8±66,9 0,36

ИКДО, мл/м2 78,4±26,4 72,9±34,5 0,31

УО, мл 86,7±32,2 79,6±26,1 0,41

ММЛЖ, гр 363,0+138,2 354,6±149,9 0,43

ИММЛЖ, гр/м2 190,4±72,0 180,1 ±70,8 0,29

2\Ю 0,47±0,16 0,51±0,12 0,39

градиент, мм.рт.ст. 25,6±11,1 30,2±11,3 0,001

Для выделения факторов, влияющих на уровень пикового систолического градиента на этапе динамического наблюдения, был проведен многофакторный регрессионный анализ. Путем однофакторного анализа было выявлено, что возраст (р=0,54), ФВ (р=0,94), КДР ЛЖ (р=0,96), ИКДО ЛЖ (р>=0,92), ИММЛЖ (p=0,69)и 2HD (р=0,36) не влияют на значение градиента. УО оказывает слабое влияние (р=0,16). ДП ф=0,002) и ДП/ФК АоК (/?<0,001) оказывают значительное влияние на этот показатель. В регрессионную модель были включены два показателя: ДП и ДП/ФК. При этом р<0,05 получено лишь для ДП/ФК (для ДП p=0,20). Уровень р для уравнения регрессии < 0,001, стандартная ошибка 9,12. С помощью статистики Дарбина-Уотсона проверена гипотеза

те

Н

Рис. 2. Зависимость между величиной транспротезного градиента в отдаленном послеоперационном периоде и соотношением ДП/ФК АоК

о независимости остатков построенной регрессионной модели (d=l,75) при уровне а=0,05 (рис. 2).

Таким образом, уровень градиента в отдаленном послеоперационном периоде определяется главным образом соотношением диаметров протеза и фиброзного кольца АоК. Это обратная зависимость, т.е., чем меньше ДП/ФК АоК, тем выше риск в отдаленном послеоперационном периоде получить повышение транспротезного градиента.

С целью подтверждения этого предположения, из числа обследованных пациентов было сформировано 3 группы: I - ДП соответствует диаметру фиброзного кольца АоК реципиента (ФК±1 мм); II - ДП меньше диаметра фиброзного кольца реципиента на 2 мм и более; III - ДП больше фиброзного кольца реципиента на 2 мм и более. Группы получились не равноценными по объему (1-18 человек, II - 13 человек, III - 5 человек), т.е. третья группа меньше двух предыдущих. Для анализа применен ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису (Kruskel-Wallis ANOVA). Если после операции между группами не было статистически значимых различий по величине транспротезного градиента (I - 21,7±5,5 мм.рт.ст., II - 23,3±9,3 мм.рт.ст., III - 29,2±20,6 мм.рт.ст., р = 0,86), то на этапе динамического наблюдения такие различия определяются (I - 27,1±7,7 мм.рт.ст., II - 38,4±12,3 мм.рт.ст., III - 20,7±5,1 мм.рт.ст., /7=0,002), причем временные интервалы от момента операции до повторного обследования во всех трех группах существенно не отличаются (р = 0,57). При анализе изменений градиента внутри каждой группы с помощью критерия Вилкоксона значимые различия получены для первой (р=0,04) и второй (р=0,006) групп. Для третьей группы таких различий не получено (p=0,69), однако объем этой группы намного меньше двух предыдущих.

Для того чтобы ответить на вопрос, влияют ли особенности конструкции биопротеза «Кемерово-АБ-Композит» на изменение ЭхоКГ-их показателей, было сформировано две группы в зависимости от вида имплантированного протеза («Кемерово-АБ-Моно», п=20; «Кемерово-АБ-Композит», п=26). Группы были сопоставлены по демографическим, гемодинамическим показа-

телям при выписке и по срокам наблюдения. Ни по одному из показателей на этапе диспансерного наблюдения статистически значимых различий не получено.

В отдаленном послеоперационном периоде было зарегистрировано 4 летальных исхода (8,2%); два - клапа-нообусловленных (на 15 и 37 месяцах) и два, несвязанных с функцией протезов. Кривая выживаемости, рассчитанная с помощью метода Каплана-Мейера, представлена на рис. 3.

Вероятность отсутствия клапа-нообусловленного летального исхода на сроке до 51 месяца после операции составила 85%, от повторных операций - 95%,от осложнений протезного эндокардита - 93%. Нами не было зарегистрировано ни одного случая тромбоза протеза или тромбоэмболии.

Применение бескаркасных эпоксиобработанных ксенобиопротезов при хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита

С апреля 1999 по декабрь 2003 г. в Новосибирском НИИ патологии кровообращения 58 пациентам, у которых был диагностирован активный инфекционный эндокардит, в аортальную позицию были имплантированы бескаркасные эпоксиобработанные ксенобиопротезы. Средний возраст пациентов составил 43,6±12,1 (от 16 до 67) лет. Мужчин из них было 51 (87,9%) человек, женщин - 7 (12,1%). У 3 человек (5,2%) была диагностирована недостаточность кровообращения I, у 23 (39,7%) - НА, у 30 (51,7%) - ИБ ст. и у 2 (3.4%)- III. 3 пациента (5,2%) было отнесено во II ФК ОТШ., 28 (48,3%) - в III и 27 (46,6%) - в IV. Первичный ИЭ был диагностирован у 25 больных (43,1%) со средней степенью активности - 2,08±0,7; вторичный - у 28 (48,3%), средняя степень активности 1,4±0,6, возникший на фоне аортальной

недостаточности - у 10 пациентов (30,3%), аортального стеноза и сочетанной патологии аортального клапана - по 9 (27,3%) пациентов. Двухстворчатый аортальный клапан диагностирован у 11 больных (33%). Протезный эндокардит имел место у 5 (8,6%) пациентов.

Во время операции абсцедирование фиброзного кольца аортального клапана, а также переход процесса на выходной отдел левого желудочка, синусы или восходящий отдел аорты отмечены у 16 пациентов (27,6%). Активность инфекционного процесса доказана данными бактериологических посевов - у 16 пациентов (27,6%), микроскопией интраоперационных отпечатков - у 23 (39,7%) и данными гистологического исследования иссеченного клапана - у 35 больных (60,3%). После механической и химической санации ин-тракардиальных структур 23 пациентам (39,7%) были имплантированы ксе-нобиопротезы «Кемерово-АБ-Моно», средний диаметр 25,2±2,0 мм, 34 (58,6%) - «Кемерово-АБ-Композит», средний диаметр 25,9±1,4 мм. У I больного (1,7%) был использован ксенобиопротез «Кемерово-АБ-Композит-Кондуит-25». Субкоронарная методика имплантации применена у 35 больных (60,3%), free hand - у 20 (34,5%). Техника «mini-root» была использована у 1 пациента (1,7%). 2 больным (3,4%) с гнойной деструкцией структур аортального клапана и восходящей аорты было выполнено протезирование целого корня аорты. 3 пациентам (5,2%) выполнялось МКШ и АКШ. 23 больным (39,7%) также выполнено протезирование митрального клапана (у 20 -протезом «КемКор», у 2 - «ПериКор-30» и у 1 - «Микс-»). 4 пациентам (6,9%) выполнялась аннулопластика митрального клапана. Кроме того, 26 больным (44,8%) выполнялась аннулопластика трикуспидального клапана, а 1 - протезирование протезом «КемКор-30».

Продолжительность искусственного кровообращения и окклюзии аорты составили 182,0±53,7 и 147,4±43,6 мин. соответственно.

Госпитальная летальность составила 8,6% (5). Причины: разрыв задней стенки ЛЖ (1), разрыв задней стенки аорты (1), СПОН (2), острое внутри-брюшное кровотечение вследствие разрыва абсцесса печени (1).

Выписано было 53 пациента. Количество койко-дней от операции до выписки составило - 32,2±9,3 (от 13 до 57). Перед выпиской всем пациентам выполнялась ЭхоКГ. Признаков раннего эндокардита протезов не было ни в одном случае (несмотря на скомпрометированные условия, в которые имплантировались биопротезы). Статистически значимые различия (р<0,001) получены по изменению всех показателей, кроме ФВ и 2HD (для анализа был применен критерий Вилкоксона).

При динамическом наблюдении было обследовано 39 пациентов (75%). Средний срок наблюдения составил 23,2±12,3 (от 4 до 51) мес. У большинства пациентов (90,9%) наблюдалось улучшение клинического состояния, выражающееся в уменьшении одышки, отеков, потребности в постоянном приеме лекарственных препаратов, повышении переносимости физической нагрузки и т.п., и, как следствие, - улучшение ФК по NYHA.

При динамическом наблюдении 0 ст. акт. инфекционного эндокардита диагностирована у 17 пациентов (42,5%), 0-1 - у 6 (15%) и 1 - у 11 пациентов (27,5%). Всем пациентам выполнялась ЭхоКГ. Статистически значимые различия получены лишь для изменения градиента (для анализа был использован критерий Вилкоксона). Однако, по изменению средних величин (увеличение ФВ, уменьшение КДР, КДО, ИКДО и УО) можно говорить о дальнейшей положительной динамике в изменениях архитектоники левого желудочка (рис 4).

Было зарегистрировано 4 летальных исхода, из которых два - клапано-обусловленных (через 15 и 37 месяцев), а два - несвязанны с функцией протеза (рис. 5). Оба клапанообуслов-ленных летальных исхода были связаны с повторным протезным эндокардитом. В результате позднего рецидива протезного эндокардита у двух пациентов сформировались парапротез-ные фистулы, что потребовало репро-тезирования аортального клапана (на 13 и 15 месяце).

Свобода от клапанообусловленных летальных исходов на сроке до 51 месяца составила 84 %, от репротезирования - 93%, от эмболии - 97%. Суммарная свобода от осложнений инфекционного эндокардита (клапанообу-словленные летальные исходы, репротезирования, эмболии) составила 76%.

Регрессия ремоделироваиия левого желудочка после протезирования аортального клапана бескаркасными эпоксиобработаиными ксеиобиопротезами

С целью нивелирования влияния митральной патологии на процессы регрессии ремоделирования из всей группы пациентов было отобрано 42 человека, которым выполнялось изолированное аортальное протезирование. Средний возраст больных 46,02±12,19 лет (от 17 до 66), из них мужчин - 31 (73,8%), женщин - 11 (26,2%). Распределение больных по стадиям недостаточности кровообращения: I ст. - 2 (4,8%), НА ст. — 27 (64,3%), НБ ст.- 12 (28,6%), III ст. - 1 (2,4%); по ФК ОТНА II ФК - 2 (4,8%), ШФК - 29 (69%), 1УФК - 11 (26,2%). Протезы «Кемерово-АБ-Моно» имплантированы 15 больным, 25 - протезы «Кемерово-АБ-Композит» и 2 - протезы «Кемерово-АБ-Композит-Кондуит». Госпитальная летальность — 7% (3 пациента). При-

чины: полиорганная недостаточность (1), острая сердечная недостаточность (1), внутрибрюшное кровотечение вследствие разрыва абсцесса печени (1).

В зависимости от преобладающего гемодинамического синдрома все больные были разделены на 2 группы: аортальная недостаточность - АоН (п=20) и аортальный стеноз - АоСт (п=22). При динамическом наблюдении обследован 31 пациент (79,5%): 15 - из группы АоН, 16 - из группы АоСт. Для исследования были использованы данные обследования, полученные через 1-2 года после операции (для уменьшения влияния фактора времени). Средний срок наблюдения составил 14,2±6,2 мес (от 3 до 24 мес), при этом в группе АоН - 12,9±6,1 мес, в группе АоСт - 15,5±6,1 мес. (р=0,31). Всем пациентам до операции (д/о), при выписке (п/о), а также при динамическом наблюдении (д/н) выполнялась ЭхоКГ.

Анализ регрессии гипертрофиимиокардалевого желудочка

ИММЛЖ до операции составил 232,5+79,4 гр/м2, после операции -188,8±79,7 гр/м2 и при динамическом наблюдении - 164,3+59,6 гр/м2 . Для анализа изменений был использован ранговый дисперсионный анализ по Фридмену ANOVA с вычислением коэффициента конкордации Кендалла. Статистически значимые различия были получены между всеми показателями: ANOVA 12,93 р - 0,002, коэффициент конкордации Кендалла 0,4 (рис. 6).

Анализ изменений в группе аортальной недостаточности

При анализе данных ЭхоКГ с помощью метода Фридмена ANOVA статистически значимые различия получены для изменений КДР (ANOVA 14,5; p<0,0007) (рис. 7), ИКДО (ANOVA 15,6; р<0,0004) (рис. 8) и УО (ANOVA 10,9;р<0,004)(рис. 9).

ИММЛЖаЬ II М МЛЖя/м ИММЛЖаЬ

МММ CD 2S%-754 Мютир^Ммо-у*

Рис. 6. Изменение ИММЛЖ

YOult YO Hb УОак

— te» О «№» Ml.....»!! Ч..1..1).

Рис. 9. Изменение УО

Данные различия получены преимущественно за счет изменений ^ параметров в ближайшем

послеоперационном периоде, т.к. при парных сравнениях с помощью критерия Вилкоксона с поправкой Бонферрони статистически значимые различия получены лишь между значениями до и после операции. Для

изменений ИММЛЖ и 2HD статистически значимые различия получены лишь между дооперационными показателями и значениями, полученными при динамическом наблюдении: ИММЛЖ д/о и ИММЛЖ д/н р=0,004; 2HD д/о и 2HD д/н р=0,003. Между величинами пикового систолического градиента после операции и при динамическом наблюдении значимых различий не получено (на данном временном отрезке) — р=0,16. Анапа изменений в группе аортального стеноза

При анализе изменений с помощью рангового дисперсионного анализа по Фридмену ANOVA статистически значимые различия получены лишь для ИММЛЖ p<0,008 (коэффициент конкордации Кендалла 0,5) (рис. 10).

Для остальных же показателей значимых различий не было получено даже при сравнении показателей до операции и при динамическом наблюдении: КДР р=0,34; ИКДО р=0,47; УО р=0,70; 2HD р=0,14. Тот же результат

получен при сравнении величин пикового систолического градиента после операции и при динамическом наблюдении (р=0,20).

Сравнение показателей обеихгрупп

При сравнении показателей обеих групп (АоН и АоСт) было выявлено, что до операции группы отличались

между собой лишь по величине полости левого желудочка (КДР, ИКДО и УО), тогда как по ИММЛЖ различий между группами не было. При выписке (на сроке 20-30 дней) сохранялись различия лишь в ИММЛЖ (в группе АоСт ИММЛЖ был выше). По остальным показателям различия между группами не определялись. На этапе динамического наблюдения различия между группами также не определялись.

выводы

1. Бескаркасные эпоксиобработанные ксенобиопротезы позволяют адекватно корригировать нарушения внутрисердечной гемодинамики и способствовать улучшение клинического состояния пациентов. Вероятность отсутствия клапанообусловленных осложнений на сроке до 51 мес.: летального исхода- 85%, репротезирования - 95%, осложнений протезного эндокардита -93%, тромбозов - 100%.

2. Эпоксиобработанные бескаркасные ксенобиопротезы обладают хорошей устойчивостью к инфицированию, позволяя пережить острый период инфекционного процесса. Вероятность отсутствия клапанообусловленных осложнений на сроке до 51 мес: летального исхода - 84%, репротезирования - 93%, эмболии - 97%, протезного эндокардита - 76%.

3. Процессы регрессии ремоделирования левого желудочка наиболее выражены в ближайшем послеоперационном периоде. Уже на данном этапе па-

НММЛЖяЬ ЛММЛЖАЬ

ИММЛЖаГ»

*• гт -" г~*1 гИк-75% ЗС ьимюгу»ли«а«<ум

Рис. 10. Изменение ИММЛЖ

циенты с исходной аортальной недостаточностью и с аортальным стенозом не отличаются между собой по ЭхоКГ-им показателям.

4. При аортальной недостаточности регрессия ремоделирования левого желудочка, главным образом, заключается в уменьшении полости левого желудочка, о чем свидетельствуют изменения КДР ЛЖ (р<0,0007), ИКДО ЛЖ (р<0,0004) и УО (р<0,004).

5. При аортальном стенозе регрессия ремоделирования левого желудочка заключается в уменьшении патологической гипертрофии левого желудочка, что установлено на основании оценки изменений ИММЛЖ до и после операции, а также при динамическом наблюдении (р<0,008).

6. В ближайшем послеоперационном периоде величина пикового систолического градиента на бескаркасном протезе определяется величиной ударного объема и диаметром имплантированного протеза.

7. В отдаленном послеоперационном периоде пиковый систолический градиент зависит от соотношения диаметра имплантированного протеза и диаметра фиброзного кольца реципиента: чем меньше эта величина, тем выше риск повышения градиента в отдаленном послеоперационном периоде.

8. Модели бескаркасных эпоксиобработанных ксенобиопротезов «Кеме-рово-АБ-Моно» и «Кемерово-АБ-Композит» не отличаются по гемодинами-ческим показателям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам, которым предполагается имплантация бескаркасного эпоксиобработанного ксенобиопротеза, показано выполнение ЧП-ЭхоКГ с целью точного определения анатомии аортального корня, в т.ч. и диаметра фиброзного кольца.

2. Для имплантации необходимо выбирать протез, диаметр которого больше диаметра фиброзного кольца реципиента минимум на 1-2 мм.

3. Имплантацию бескаркасных эпоксиобработанных ксенобиопротезов можно рассматривать как метод выбора при хирургическом лечении активного эндокардита аортального клапана, в т.ч. и деструктивных форм.

4. Учитывая совокупность полученных клинических результатов, можно рекомендовать биопротезы «Кемерово-АБ-Моно» и «Кемерово-АБ-Композит» для имплантации больным, начиная с 40 лет, с целью улучшения клинического состояния и расширения возможностей профессиональной реабилитации, а также женщинам фертильного возраста.

5. Все пациенты после протезирования АоК бескаркасными эпоксиобра-ботанными ксенобиопротезами должны принимать непрямые антикоагулянты (варфарин) с поддержанием MHO на уровне 2,0-3,0. Если через 6 месяцев у пациентов с изолированным аортальным протезированием сохраняется синусовый ритм, то антикоагулянты отменяют. Пациентам с двухклапанным протезированием биопротезами, особенно если в анамнезе были пароксизмы фибрилляции-трепетания предсердий (даже в случае наличия на момент осмотра синусового ритма), рекомендуется продолжить прием непрямых антикоагулянтов с поддержанием MHO на том же уровне.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Применение ксенопротезов для коррекции митрально-аортальных пороков / Караськов A.M., Семенов И.И., Железчиков В.Е., Аминов В.В., Демин И.И., Шматов Д.В. // Бюллетень НЦССХ им. АН.Бакулева РАМН. - Москва - 2003 г. - с. 34.

2. Ксенобиопротезы при коррекции аортальных пороков, осложненных абсцедированием паравальвулярных структур / Караськов A.M., Семенов И.И., Железчиков В.Е., Аминов В.В., Демин И.И., Шматов Д.В. // Бюллетень НЦССХ им. АН.Бакулева РАМН. - Москва. - 2003 г. - с. 261.

3. Ремоделироваиие левого желудочка после протезирования аортального клапана бескаркасными ксенобиопротезами / Караськов A.M., Семенов И.И., Железчиков В.Е., Аминов В.В., Демин И.И., Шматов Д.В. // В сб. Материалы

девятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. -2003г.-с. 349.

4. Применение бескаркасных эпоксиобработанных ксенобиопротезов при первичном инфекционном эндокардите / Караськов A.M., Семенов И.И., Же-лезчиков В.Е., Аминов В.В., Демин И.И., Шматов Д.В. // В сб. Материалы девятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва. -2003г.-с. 350.

5. Непосредственные результаты применения бескаркасных эпоксиобра-ботанных ксенопротезов для коррекции аортальных пороков / Семенов И.И., Железчиков В.Е., Аминов В.В., Демин И.И., Шматов Д.В. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2003г. - №2. - с. 10-14.

6. Ремоделирование левого желудочка после протезирования аортального клапана бескаркасными эпоксиобработанными ксенобиопротезами / Караськов A.M., Семенов И.И., Железнев СИ., Железчиков В.Е., Аминов В.В., Демин И.И., Шматов Д.В., Ромащенко Д.Ю. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2004г. - №1. - с. 10-14.

Соискатель

В.В. Аминов

»-7950

Актуальность темы исследования. Патология аортального клапана встречается у 30-35% больных с пороками клапанов сердца, а по частоте поражения ревматическим процессом аортальный клапан занимает второе место после митрального [7].

Однако в настоящее время не существует протеза, полностью отвечающего характеристикам нативного аортального клапана [96]. При применении механических или каркасных биопротезов сохраняется высокий транспротезный градиент, обуславливающий резндуальную гипертрофию левого желудочка. Неполная регрессия гипертрофии левого желудочка после протезирования аортального клапана значительно уменьшает 10 летнюю выживаемость [84].

Кроме того, после имплантации механических протезов необходим пожизненный прием антикоагулянтов. Тем самым пациенты подвергаются опасности тромбоэмболических и геморрагических осложнений, особенно пожилые люди, у которых риск кровотечений выше [102].

Перспективным выглядит применение бескаркасных клапанных заменителей, которые обладают рядом преимуществ по сравнению с механическими клапанами или биопротезами, монтированными на опорном кольце: ламинарный ток крови, большая эффективная площадь и меньший транспротезный градиент при равном диаметре, возможность отказа от антикоагу-лянтной терапии [44, 45, 82, 151]. В качестве бескаркасных биопротезов наиболее часто используются криосохраненные гомографты, либо ксенопротезы, фиксированные глютаровым альдегидом [59, 180, 184]. Ограниченная доступность гомографтов препятствует их широкому применению. Бескаркасные ксенобиопротезы, фиксированные глютаровым альдегидом, широко представлены на мировом рынке [39].

Разработка первых в России бескаркасных аортальных ксенопротезов была начата с 1995 г. в Кемеровском кардиологическом центре. Результатом явилось создание двух оригинальных моделей бескаркасных биопротезов для аортальной позиции - «Кемерово-АБ-Моно» и «Кемерово-АБ-Композит». Особенностью явилось то, что с 1991 г. для обработки биоткани в данном центре использовались эпоксидные соединения, в результате чего, согласно экспериментальным и клиническим данным, биоткань приобретает большую резистентность к кальцификации, сохраняет естественную консистенцию, улучшается пластичность, сглаживается рельеф поверхности [2,9]. Получены первые обнадеживающие результаты применения бескаркасных эпоксиобра-ботанных ксенобиопротезов при активном инфекционном эндокардите [10, 11].

Несмотря на то, что бескаркасные ксенобиопротезы используются в клинической практике с середины 80-х гг., до настоящего времени не проводился анализ гемодинамических факторов, определяющих величину остаточного транспротезного градиента на разных этапах послеоперационного периода. Мало внимания уделяется в литературе процессам регрессии ремоде-лирования левого желудочка после протезирования в зависимости от исходной патологии аортального клапана, а также сравнению гемодинамических характеристик in vivo композитных и цельных моделей бескаркасных ксенобиопротезов. До настоящего времени не проводились исследования, обладающие достаточной мощностью, анализирующие результаты клинического применения отечественных моделей бескаркасных ксенобиопротезов [15]. Окончательно не решена проблема целесообразности применения бескаркасных ксенобиопротезов при активном инфекционном эндокардите.

Основываясь на самом большом в России клиническом материале, данная диссертационная работа будет посвящена решению этих задач.

Цель настоящего исследования - изучить эффективность использования эпоксиобработанных бескаркасных ксенопротезов для коррекции пороков аортального клапана.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить клинические и гемодинамические результаты применения бескаркасных эпоксиобработанных ксенопротезов при хирургическом лечении пороков аортального клапана на основе оценки непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения.

2. Изучить эффективность применения бескаркасных эпоксиобработанных ксенопротезов при активном инфекционном эндокардите.

3. Исследовать процессы регрессии ремоделирования левого желудочка после протезирования аортального клапана бескаркасными эпоксиобработанными ксенопротезами.

4. Определить причины резидуального транспротезного градиента на разных этапах послеоперационного периода.

5. Дать сравнительную оценку по гемодинамическим показателям in vivo протезам «Кемерово-АБ-Моно» и «Кемерово-АБ-Композит».

Новизна исследования

Впервые:

1. Доказано, что бескаркасные эпоксиобработанные ксенобиопроте-зы адекватно корригируют нарушения внутрисердечной гемодинамики, позволяя добиться улучшения клинического состояния пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах с минимальным риском развития специфических осложнений.

2. Показано, что бескаркасные эпоксиобработанные ксенобиопроте-зы обладают высокой устойчивостью к инфицированию, что позволяет рассматривать их в качестве протеза выбора при хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита.

3. Продемонстрировано, что величина резидуального транспротезного градиента на бескаркасных биопротезах не является величиной постоянной и доказано, что в ближайшем послеоперационном периоде она определяется ударным объемом и диаметром имплантированного протеза, а в отдаленном периоде - соотношением диаметров имплантированного протеза и фиброзного кольца аортального клапана реципиента.

4. Выявлено, что протезы «Кемерово-АБ-Моно» и «Кемерово-АБ-Композит» не отличаются между собой по гемодинамическим показателям in vivo.

Практическая значимость: описаны основные методики имплантации бескаркасных эпоксиобработанных ксенобиопротезов при хирургической коррекции пороков аортального клапана. Разработаны рекомендации по ЭхоКГ-ому обследованию пациентов до и после операции протезирования аортального клапана бескаркасными ксенобиопротезами, по подбору протеза необходимого диаметра, выявлены факторы, определяющие величину резидуального транспротезного градиента на разных этапах послеоперационного периода. Разработаны методики хирургической коррекции деструктивных форм инфекционного эндокардита аортального клапана с помощью бескаркасных эпоксиобработанных ксенобиопротезов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Гемодинамические характеристики бескаркасных эпоксиобработанных ксенобиопротезов позволяют адекватно корригировать нарушения внутрисердечной гемодинамики при минимальном риске развития специфических осложнений, при этом не существует различий в темпах изменения архитектоники левого желудочка между протезами «Кемерово-АБ-Моно» и «Кемерово-АБ-Композит».

2. Бескаркасные эпоксиобработанные ксенобиопротезы обладают высокой устойчивостью к инфицированию, что позволяет рассматривать их в качестве протеза выбора при хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита.

3. Непосредственно после протезирования аортального клапана начинаются процессы регрессии ремоделирования левого желудочка, которые при аортальной недостаточности заключаются преимущественно в редукции полости левого желудочка, а при аортальном стенозе - в уменьшении патологической гипертрофии.

4. Величина резидуального транспротезного градиента на бескаркасных биопротезах не является величиной постоянной: в ближайшем послеоперационном периоде она определяется ударным объемом и диаметром имплантированного протеза, а в отдаленном периоде -соотношением диаметров имплантированного протеза и фиброзного кольца аортального клапана реципиента.

12

ВЫВОДЫ

1. Бескаркасные эпоксиобработанные ксенобиопротезы позволяют адекватно корригировать нарушения внутрисердечной гемодинамики и способствовать улучшению клинического состояния пациентов. Вероятность отсутствия клапанообусловленных осложнений на сроке до 51 мес.: летального исхода - 85%, репротезирования - 95%, осложнений протезного эндокардита - 93%, тромбозов - 100%.

2. Эпоксиобработанные бескаркасные ксенобиопротезы обладают хорошей устойчивостью к инфицированию, позволяя пережить острый период инфекционного процесса. Вероятность отсутствия клапанообусловленных осложнений на сроке до 51 мес.: летального исхода - 84%, репротезирования - 93%, эмболии - 97%, протезного эндокардита -76%.

3. Процессы регрессии ремоделирования левого желудочка наиболее выражены в ближайшем послеоперационном периоде. Уже на данном этапе пациенты с исходной аортальной недостаточностью и с аортальным стенозом не отличаются между собой по ЭхоКГ-им показателям.

4. При аортальной недостаточности регрессия ремоделирования левого желудочка, главным образом, заключается в уменьшении полости левого желудочка, о чем свидетельствуют изменения КДР ЛЖ (/?<0,0007), ИКДО ЛЖ (/?<0,0004) и УО (/?<0,004).

5. При аортальном стенозе регрессия ремоделирования левого желудочка заключается в уменьшении патологической гипертрофии левого желудочка, что установлено на основании оценки изменений ИММЛЖ до и после операции, а также при динамическом наблюдении (/?<0,008).

6. В ближайшем послеоперационном периоде величина пикового систолического градиента на бескаркасном протезе определяется величиной ударного объема и диаметром имплантированного протеза.

7. В отдаленном послеоперационном периоде пиковый систолический градиент зависит от соотношения диаметра имплантированного протеза и диаметра фиброзного кольца реципиента: чем меньше эта величина, тем выше риск повышения градиента в отдаленном послеоперационном периоде.

8. Модели бескаркасных эпоксиобработанных ксенобиопротезов «Кемерово-АБ-Моно» и «Кемерово-АБ-Композит» не отличаются по гемоди-намическим показателям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам, которым предполагается имплантация бескаркасного эпоксиобработанного ксенобиопротеза, показано выполнение ЧП-ЭхоКГ с целью точного определения анатомии аортального корня, в т.ч. и диаметра фиброзного кольца.

2. Для имплантации необходимо выбирать протез, диаметр которого больше диаметра фиброзного кольца реципиента минимум на 1-2 мм.

3. Имплантацию бескаркасных эпоксиобработанных ксенобиопротезов можно рассматривать как метод выбора при хирургическом лечении активного эндокардита аортального клапана, в т.ч. и деструктивных форм.

4. Учитывая совокупность полученных клинических результатов, можно рекомендовать биопротезы «Кемерово-АБ-Моно» и «Кемерово-АБ-Композит» для имплантации больным, начиная с 40 лет, с целью улучшения клинического состояния и расширения возможностей профессиональной реабилитации, а также женщинам фертильного возраста.

5. Все пациенты после протезирования АоК бескаркасными эпоксиобработанными ксенобиопротезами должны принимать непрямые антикоагулянты (варфарин) с поддержанием MHO на уровне 2,0-3,0. Если через 6 месяцев у пациентов с изолированным аортальным протезированием сохраняется синусовый ритм, то антикоагулянты отменяют. Пациентам с двухклапанным протезированием биопротезами, особенно если в анамнезе были пароксизмы фибрилляции-трепетания предсердий (даже в случае наличия на момент осмотра синусового ритма), рекомендуется продолжить прием непрямых антикоагулянтов с поддержанием MHO на том же уровне.