Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Резервы снижения перинатальной заболеваемости и смертности у первородящих старших возрастных групп

На правах рукописи

ЮДОЧКННА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

РЕЗЕРВЫ СНИЖЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ У ПЕРВОРОДЯЩИХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

П111111111[|1111

0031Б7042

МОСКВА 2008

>

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО "Российский университет дружбы народов", в городской клинической больнице №29.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор кафедры акушерства и гинекологии

с курсом перинатологии А. А. Оразмурадов

Официальные оппоненты:

-профессор кафедры акушерства и гинекологии

Российского Государственного медицинского университета

доктор медицинских наук, профессор Р.Н. Шалина

-профессор кафедры акушерства и гинекологии Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова

доктор медицинских наук, профессор А.П. Кирющенков

Ведущая организация: Московский государственный медико-

стоматологический университет

Защита диссертации состоится «

¿¿А млсз 2008 года в ^^часов на заседании диссертационного совета Д212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу. 117333, г Москва, ул. Фотиевой, д 6

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан «___»____2008 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордияиц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Количество первородящих старших возрастных групп растет из года в год не только в России, но и во всех экономически развитых странах, что связано с увеличением профессиональной роли женщины в обществе и на фоне повышения уровня акушерской и педиатрической помощи, развития репродуктивных технологий. По данным I.F. Gareen et al. (2003), L.J Heffner et al (2003) одной из причин роста частоты кесарева сечения стало увеличение числа первородящих старше 30 лет, что автоматически рассматривается, как высокая степень перинатального риска Однако в отечественной и зарубежной литературе нет четкой границы возраста первородящей, при которой наблюдается возрастание перинатальной заболеваемости и смертности. Разброс значительный: В.В. Абрамченко (2004) приводит данные о возрастании риска неблагоприятного исхода для плода у первородящих от 30 лет, М.А Курцер (2001) - от 35 лет, A.J. Knox определяет как фактор риска неблагоприятного исхода для плода возраст матери более 39 лет, независимо от паритета Основанием для определения возраста беременной как фактора риска, служит возрастающая пропорционально возрасту частота экстрагенитальных заболеваний у беременных. Однако нет исследований, определяющих достоверную корреляцию между возрастом первородящей, степенью перинатального риска и частотой перинатальной заболеваемости, следовательно, отсутствуют четкие границы возраста, при которых беременную достоверно можно относить к группе высокого риска

Вышесказанное определило актуальность темы диссертации. Цель исследования.

Улучшить перинатальные исходы у первородящих старших возрастных групп на основании дифференцированного выбора метода родоразрешения Задачи исследования.

1. Выявить особенности беременности и родов у первородящих старших возрастных групп

2. Определить частоту перинатальной заболеваемости в зависимости от возраста и степени перинатального риска.

3. Определить зависимость между увеличением возраста и степенью перинатального риска.

4. Определить степень перинатального риска, при которой оправдано расширение показаний к абдоминальному родоразрешению

5. Статистически обосновать зависимость степени перинатального риска от возраста первородящей.

Научная новизна.

Впервые изучено влияние возраста первородящей на перинатальные исходы родов и их связь со степенью перинатального риска. Практическая значимость.

Даны числовые определения степени перинатального риска в зависимости от возраста первородящей.

На основании полученных результатов разработаны и внедрены в практику рекомендации расширения показаний к абдоминальному родоразрешению Внедрение результатов исследования в практику.

По материалам диссертации опубликованы 5 научных работ в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической деятельности родильного отделения ГКБ № 29, родильного дома № 25 города Москвы Материалы диссертации используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета РУДН. Апробация работы.

Работа выполнена в 2005-2007 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав каф проф. В Е Радзинский) Российского университета дружбы народов

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН 30 января 2008 года. Основные

положения диссертации доложены на врачебных конференциях в родильном отделении ГКБ № 29, родильном доме № 25 города Москвы Положения, выносимые на защиту.

1. Сумма баллов перинатального риска увеличивается с возрастом за счет накопления экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, а также вытекающих из них осложнений беременности и родов. Возраст, как изолированный критерий, у соматически здоровых женщин с неосложненной беременностью и родами не является фактором риска.

2 Перинатальная заболеваемость у первородящих старших возрастных групп увеличивается пропорционально росту перинатального риска, а не возраста Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц, 5 рисунков

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 145 источников, из которых - 54 на русском и 91 - на других языках, приложения. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Контингент, материалы и методы исследования.

В соответствии с целями и задачами исследования изучили течение беременности и родов у 293 первородящих, родивших в 2005 - 2007 годах Из них 263 женщины были в возрасте старше 30 лет и 30 женщин в возрасте от 19 до 29 лет Были сформированы 4 группы (рис 1). Дифференцирующими параметрами в основных группах был возраст, в контрольную группу вошли практически здоровые беременные женщины от 19 до 29 лет, имеющие изначально низкий перинатальный риск

Рис. 1. Клинические группы исследования.

Программа исследования включала анализ анамнестических и клинических данных, оценку акушерского статуса, результатов клинического течения и исходов родов, определение состояния плода и новорожденного во время беременности и в родах.

Всем женщинам проводился подсчет факторов перинатального риска при настоящей беременности и в родах, то есть отдельно оценивался интранатальный прирост. Для определения баллов перинатального риска взята таблица оценки перинатальных факторов риска, разработанная О.Г Фроловой и Е.И. Николаевой (1981), регламентированная приказом Министерства здравоохранения СССР № 430 (1981), модифицированная на кафедре акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов (2002). При градации перинатального риска исходили из данных, полученных в исследовании С.А. Князева (2003): низкая степень перинатального риска - менее 15 баллов, средняя - 15-25 баллов, высокая - более 25 баллов

При анализе перинатальных исходов основные группы в процессе исследования разделились на подгруппы в зависимости от степени перинатального риска, учитывая интранатальный прирост факторов (табл 1)

Таблица 1

Структура перинатального риска

№ Группа п Низкий риск Средний риск Высокий риск

1 контроль 30 27 3 0

2 30-34лет 170 52 80 38

3 35-39лет 65 12 30 23

4 40лет и старше 28 5 4 19

Для оценки состояния плода использовали данные ультразвукового исследования, включая доплерометрию, проводимых накануне или за несколько дней до родов. Ультразвуковое исследование (фетометрия, количество околоплодных вод, степень зрелости плаценты) и допплерометрию (показатели кровотока в артерии пуповины, правой и левой маточных артерий) проводили на ультразвуковых аппаратах Acusón Aspen 33452 (США, 2000) и Aloka 3500 (Япония, 2005), оснащенных допплеровским блоком с генерацией ультразвуковых волн в пульсирующем режиме. При допплерометрическом исследовании использовали конвексный датчик с частотой 3,5 МГц, частотный фильтр 50 Гц. Ультразвуковое исследование производилось трансабдоминальным доступом.

Помимо ультразвукового исследования проводили кардиотокографию плода по стандартной методике с помощью мониторов Hewlett Packard серии 50ХМС) и Corometrics серии 170 с внешними датчиками Состояние плода оценивали по шкале Кребса.

При анализе перинатальных исходов изучали данные карт развития новорожденных, состояние ребенка при рождении (включая антропометрические параметры - вес и рост, оценку по шкале Апгар), а также - в первые дни развития, продолжительность пребывания в стационаре, пребывания в палате интенсивной терапии, детской реанимации, перевод на второй этап выхаживания

Статистическая обработка диссертационного материала проводилась с помощью прикладных компьютерных программ STATISTTKA (Release 6,0) и MS Excel 2003 и включала в себя использование общепринятых параметрических методов, в том числе вычисление относительных величин и средних, их ошибок

Для сравнения средних величин применялся критерий Стьюдента (0, вычисление его предполагает нормальный или близкий к нормальному закон распределения Для оценки различий качественных показателей применен анализ сопряженных признаков, а также корреляционный анализ для количественных показателей. Корреляционная зависимость определялась графически, зависимость между отдельными показателями рассчитывали с помощью уравнения квадратов Учитывая, что большинство анамнестических и клинических признаков имели распределение, отличное от нормального, при проведении корреляционного анализа использовали непараметрический критерий %2.

Результаты исследований и их обсуждение.

Проведенный сравнительный анализ показал, что изучаемые клинические группы сопоставимы по социальному положению беременных, антропометрическим показателям, соматическим и гинекологическим заболеваниям, репродуктивным характеристикам, осложнениям настоящей беременности и родов.

Наибольшее количество обследованных женщин были служащими, достоверно больше их количество наблюдается в группах беременных 30-34 лет р<0,05) и 35-39 лет (%2=3,744, р<0,05). Учащихся в высших учебных заведениях достоверно больше в контрольной группе женщин (%2=13,157, р<0,01), что связано с их более молодым возрастом Домохозяйками были примерно пятая часть обследованных женщин, достоверных различий между группами среди них не наблюдалось, однако прослеживалась тенденция к повышению количества домохозяек с увеличением возраста

Основные группы, в отличие от контрольной, имели более высокий образовательный уровень, который увеличивался с возрастом (высшее образование имели от 74,12% беременных 30-34 лет до 82,14% в группе 40 и более лет).

Семейное положение распределилось следующим образом Достоверно чаще в официальном браке состояли первородящие 30-34 лет (х2=36,584, р<0,01) В группе первородящих 35-39 лет брак зарегистрирован примерно в половине случаев (53,85%), а в группе 40 лет и старше половина обследованных женщин жили в гражданском браке (53,57%) и в 10,72% случаев являлись одинокими Также следует

отметить, что в третьей и четвертой группах более половины женщин состояли в повторном браке.

В большинстве случаев беременность протекала на фоне каких-либо экстрагенитальных заболеваний, что, в свою очередь, повлияло на развитие осложнений во время беременности и родов.

Практически у всех беременных (99,7%) в анамнезе были перенесенные детские инфекции, острые респираторные вирусные инфекционные заболевания, грипп, ангины.

В анамнезе беременных из экстрагенитальных заболеваний наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (17,41%), такие как хроническая артериальная гипертензия, вегето-сосудистая листания по гипо- и гипертоническому типу, пролапс митрального клапана без нарушения и с нарушением кровообращения I ст, варикозная болезнь; так же часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта (18,77%) - хронический гастрит, хронический колит, язвенная болезнь, болезни органов дыхания (20,82%) -хронический бронхит, пневмонии, бронхиальная астма, миопии (32,08%).

Экстрагенитальные заболевания чаще встречались в группе беременных 30-34 лет, несколько реже - в группах женщин 35-39 лет и 40 лет и более, что, возможно, связано с социальным положением и более активным образом жизни пациенток 3034 лет; в этой группе больше женщин с высшим образованием, работающих и находящихся в официальном браке

Средний возраст наступления менархе в исследуемых группах составляет 12,52 лет без различий между группами

Регулярный менструальный цикл установился сразу у большинства женщин, при этом данный показатель оказался достоверно выше в контрольной группе беременных (х2=22,38, р=0,0077) Регулярность менструального цикла, установившаяся в течение 6 месяцев, достоверно чаще наблюдалась в группе беременных 40 лет и старше (х2=22,38, р=0,0077).

Продолжительность менструального цикла не имела отличий между группами и составила в среднем 28,1±0,57 дня. Продолжительность менструации также

значительных различий по группам не представляла и колебалась в среднем от четырех до шести дней

Первоберемекных достоверно больше наблюдается в контрольной группе беременных (%г~21,0\, р<0,01), что объясняется их более молодым возрастом, а также тем, что данную группу составили беременные низкого перинатального риска Среди повторнобеременных данный показатель несколько выше в группах женщин 35-39 лет (60%), 30-34 лет (48,2%) и 40 лет и более (46,4%), что достоверно чаще, чем в контроле.

Распределение повторнобеременных женщин по интервалу между беременностями показало, что настоящая беременность в группе беременных 40 лет и старше в 60,2% случаев наступила в интервале от б до 10 лет В остальных группах этот интервал в подавляющем большинстве случаев составил от 2 до 5 лет

Количество абортов у первородящих всех старших возрастных групп достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,05) Среднее количество медицинских абортов, которые предшествовали настоящей беременности, было несколько больше у пациенток в группах 30-34 лет и 35-39 лет Большинство пациенток делали аборт однократно, однако у беременных в группе 35-39 лет в анамнезе несколько чаще было два, три и более абортов. Самопроизвольный аборт и замершая беременность чаще встречались в анамнезе беременных 40 лет и старше, внематочная беременность была только в анамнезе пациенток 30-34 лет и 35-39 лет.

Существует прямая корреляционная зависимость между количеством абортов и образованием женщины. На одну женщину с высшим образованием приходится 1,6 абортов, в то время как на беременную со средним и средне-специальным образованием приходится 2,2 и 2,3 абортов соответственно (КЗД5, р<0,024). Таким образом, больше всего искусственных абортов приходится на одну женщину репродуктивного возраста со средним и средне-специальным образованием По-видимому, данный вывод говорит о том, что женщина с высшим образованием более просвещена в вопросах контрацепции и планирования семьи.

В репродуктивном возрасте нередко возникают различные гинекологические заболевания, в большинстве случаев являющиеся факторами риска возникновения

и

перинатальной патологии. Наиболее часто встречающимися были заболевания шейки матки (38,23%) и воспалительные заболевания гениталий (29,01%) Достоверно чаще заболевания шейки матки, воспалительные заболевания гениталий, а также кисты яичников встречались в анамнезе у женщин 30-34 лет (Х2=86,96, р<0,01) Бесплодие в анамнезе достоверно чаще выявлялось в анамнезе пациенток 40 лет и старше (х2=83,29, р<0,01), миома матки также достоверно чаще встречалась в этой возрастной группе (х2==86,96, р<0,01). Анализ перенесенных гинекологических операций показал, что в группах первородящих 30-34 лет и 35-39 лет было 7 тубэктомий по поводу внематочной беременности и 18 операций на яичниках, а также во всех группах было 5 миомэктомий, три из которых были произведены лапороскопическим доступом

Наиболее частыми осложнениями беременности у первородящих старших возрастных групп явились угроза преждевременных родов (24,23%), хроническая плацентарная недостаточность (18,43%), нефропатия 1-И степени (15,36%) Среди обследованных пациенток достоверно чаще нефропатия, хроническая плацентарная недостаточность, а также многоводие встречаются в группе беременных 40 лет и старше (Х2=83,29). Угроза преждевременных родов явилась наиболее частым осложнением в группе пациенток 30-34 лет (х2=83,29, р<0,01).

Наиболее частым осложнением родов явилось несвоевременное излитие вод, которое достоверно чаще встречалось в группах беременных 35-39 лет и 40 лет и старше (%2=60,9, р<0,01). Аномалии родовой деятельности чаще встречались у пациенток 30-34 лет и 35-39 лет (р<0,05). Преждевременные роды несколько чаще выявились в группе первородящих 40 и более лет (10,71%), а быстрые роды чаще выявлены в группе первородящих 35-39 лет (9,23%)

При анализе осложнений беременности и родов удалось выявить, что течение беременности имеет достоверную прямую связь с возрастом (г=+0,25), наличием сопутствующих экстрагенитальных заболеваний (г=+0,22), перенесенными гинекологическими заболеваниями (г=+0,36), а течение родов имеет достоверную прямую связь с наличием гинекологических заболеваний (г=+0,21) и осложнениями беременности (г=+0,12)

В процессе исследования из всех групп были выделены и проанализированы беременные, родоразрешенные путем операции кесарева сечения Достоверно чаще плановое кесарево сечение проводилось у пациенток 35-39 лет и 40 лет и старше (Х2=15,21, р=0,00164), а экстренное - у пациенток 30-34 лет (р<0,05).

Наиболее частыми показаниями к плановым операциям явились осложненная миопия высокой степени (24%), отягощенный акушерский анамнез (20%) и сумма показаний (18%). Сумма показаний - это сочетание осложнений беременности с гинекологической или экстрагенитальной патологией, что выявлялось, как правило, у беременных с высоким перинатальным риском Достоверно чаще отягощенный акушерский анамнез и сумма показаний встречались в группах беременных 35-39 лет и 40 лет и старше (х2-32,4, р=0,05). Другие показания к плановым операциям не имели достоверных отличий между группами.

Наиболее частым показанием к экстренным операциям были аномалии родовой деятельности (48,57%), в основном это первичная слабость, в двух случаях -дискоординация родовой деятельности. Достоверно чаще данное показание встречалось в группе беременных 30-34 лет (%2=15,45, р<0,01) Также несколько чаще других отмечается такое показание как острая гипоксия плода (17,14%).

Появилось на свет 293 живых новорожденных. 208 (71%) родились через естественные родовые пути и 85 (29%(!)) извлечены при абдоминальном родоразрешении. Доношенных новорожденных было 279 (95,22%), с признаками переношенности 1 (0,34%), недоношенных 13 (4,44%)

Статистически значимых различий по антропометрическим показателям (масса тела и длина новорожденного) между исследуемыми 1руппами не было выявлено Средняя масса новорожденного составляла 3500±200 г Средний рост новорожденного составлял 51+1,8 см.

Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар на первой и пятой минутах с увеличением возраста уменьшалась, достоверно ниже она в группах беременных 3539 лет и 40 лет и старше (р<0,01). Процентное распределение беременных в группах относительно количества баллов перинатального риска выявило, что с возрастом сумма баллов перинатального риска увеличивается Достоверно больше беременных

со средним перинатальным риском в группах 30-34 лет и 35-39 лет (/2=14,27, р<0,05), а с высоким риском - в группе 40 лет и старше (х2=П,54, р<0,05), но а в группу 19-29 лет отбирались беременные только с низким перинатальным риском, который в процессе родов не увеличился у 90 % женщин.

Ранее все первородящие 30 и более лет входили в группу перинатального риска, и план родов у данной группы беременных отличался от тактики ведения у более молодых женщин Всем первородящим старших возрастных групп рекомендовалось в случае развития аномалий родовой деятельности роды вести без коррекции и расширять показания к кесареву сечению, что явилось одним из факторов увеличения частоты кесаревых сечений, производимых по относительным показаниям.

В процессе выполнения данной работы была пересмотрена тактика ведения родов у исследуемого контингента женщин: решение принималось в зависимости от количества баллов перинатального риска, в том числе интранатального прироста, а не «суммы относительных показаний» без их числового выражения. Тактика ведения родов у беременных 30 и более лет с низким и средним перинатальным риском ничем не отличалась от таковой у более молодых женщин, беременные с высоким перинатальным риском либо родоразрешались путем операции кесарево сечение в плановом порядке, либо в плане родов указывалось, что в случае развития аномалий родовой деятельности или нарастания степени перинатального риска за счет ингранатальных факторов следует расширять показания к кесареву сечению То есть запланированное кесарево сечение проводилось только первородящим старших возрастных групп с высоким перинатальным риском.

Бью проведен анализ течения родов, послеродового периода и перинатальных исходов у исследуемого контингента женщин Общая продолжительность родов у первородящих старших возрастных групп была достоверно выше, чем в контроле (р<0,01), и в среднем составила от 8,5 до 9,2 час, в некоторых случаях выходя за пределы «нормы» и максимально достигая 17,4 час. Продолжительность первого периода родов также достоверно отличалась в основных группах по сравнению с контролем (р<0,01) и составляла в среднем от 8,2 до 9,0 час, максимально достигая

16,6 час, что также выходило за пределы общепринятой физиологической нормы Продолжительность второго и третьего периодов родов практически не имели отличий между группами, как и средняя продолжительность безводного промежутка. Вместе с тем, разброс длительности безводного промежутка, включающий и экстремально высокие показатели (более 12 часов), был выше в группах беременных 30-34 лет и 35-39 лет

Анализ аномалий родовой деятельности показал, что достоверно чаще они встречались у пациенток 30-34 и 35-39 лет (р<0,05). Однако в структуре аномалий родовой деятельности у рожениц 30-34 лет преобладала первичная слабость родовой деятельности (8,39%), а у рожениц 35-39 лет - бурная родовая деятельность (11,76%) Первичная слабость родовой деятельности развилась у 17 рожениц (7%), лечение данной патологии проводилось 10 из них, остальные 7 были родоразрешены путем операции кесарева сечения в экстренном порядке, так как входили в группу высокого перинатального риска Лечение первичной слабости родовой деятельности при сглаженной шейке матки проводилось путем родостимуляции окситоцином (1 мл (5ЕД) в растворе глюкозы 5% 200 мл внутривенно капельно, начиная с 6-8 капель в мин и постепенно увеличивая количество капель на 5 каждые 15 мин, до получения эффекта (но не более 40 капель в мин). При отсутствии эффекта в течение 4 часов роды заканчивались путем операции кесарево сечение в экстренном порядке.

Среди утеротоников, помимо окситоцина, применялся энзапрост, который использовали для родовозбуждения у беременных с дородовым излитием вод при доношенном сроке беременности К родовозбуждению приступали в случае отсутствия развития регулярной родовой деятельности через 4-6 часов с момента излитая вод Энзапрост также использовался для родостимуляции при «незрелой» шейке матки (1 мл (5 мг) в растворе глюкозы 5% 500 мл), методика введения препарата такая же, как и окситоцина У беременных 30-34 лет в 8 случаях из 14 применение утеротоников не оказало желаемого эффекта, и роды были закончены путем операции кесарево сечение в экстренном порядке

Вторичная слабость родовой деятельности развилась в 1 случае (1,96%) у роженицы третьей группы, с целью ее лечения применили амниотомию, что оказало желаемый эффект

Развитие дискоординации родовой деятельности наблюдалось у 4 (2,58%) рожениц 30-34 лет и у 2 (3,92%) рожениц 35-39 лет Во всех 6 случаях использовали трехэтапный метод лечения. На первом этапе проводилось введение сенсибилизатора р2-адренорецепторов милдроната 10% 10 мл внутривенно болюсно, а также комбинации наркотических анальгетиков (промедол 2% 2 мл), седативных (реланиум 10,0 мг), спазмолитических препаратов (но-шпа 2 мл) внутримышечно. При отсутствии нормализации сократительной деятельности матки в течение 2 часов переходили ко второму этапу - внутривенное капельное введение (3-адреномиметиков (гинипрал 0,01 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа, начиная с 8 капель в 1 мин и доводя максимально до 60. При отсутствии эффекта следовал третий этап - эпидуральная анестезия Проведенное лечение оказало желаемый эффект у всех рожениц.

Обезболивание при родах через естественные родовые пути проводилось 101 (48,6%) женщине эпидуральная анестезия - 19 (9,1%), а остальным 82 (39,5%) -наркотические анальгетики (промедол, трамал) При абдоминальном родоразрешении регионарное обезболивание проводилось в 67 (78,8%) случаях, в 18 (21,2%) случаях - эндотрахеальный наркоз

Частота абдоминального родоразрешения с возрастом увеличивается, и достоверно чаще кесарево сечение проводилось беременным 40 лет и старше (р=0,0001), то есть из 28 пациенток данной группы 20 (71,43%) были родоразрешены путем операции кесарева сечения, из них 17 (60,71%) - в плановом порядке Именно потому, что в данной группе 19 (67,86%) беременных имели высокий перинатальный риск

Среди экстренных операций кесарева сечения достоверных отличий не было выявлено, однако несколько чаще они проводились в группе беременных 30-34 лет -в 25 (14,71%) случаях И основным показанием в данной группе в 60% случаев были аномалии родовой деятельности - либо в сочетании с высоким перинатальным

риском, когда отказывались от консервативного лечения, либо при отсутствии эффекта от проводимой терапии.

Травмы мягких родовых путей (акушерская травма промежности, разрывы шейки матки) в основных группах встречались чаще, чем в контроле. Достоверно чаще эпизиотомия проводилась роженицам 40лет и старше (р=0,01). Разрывы промежности I, П степени и разрывы шейки матки I, II степени достоверно чаще происходили у рожениц 30-34 лет и 35-39 лет (р=0,044), у рожениц 40лет и более самопроизвольные разрывы мягких тканей родовых путей отсутствовали

Что касается осложнений третьего периода родов (дефект плаценты, полное плотное прикрепление плаценты) и послеродового периода (гипотоническое кровотечение, лохиометра), их количество было незначительно во всех группах Дефект плаценты достоверно чаще наблюдался во второй и третьей группах (р<0,01) за счет их полного отсутствия в двух других группах. Других осложнений в послеродовом периоде у исследуемого контингента женщин не встречалось.

Таким образом, говоря об исходах родов для матерей, следует отметить, что с увеличением возраста растет материнский травматизм в родах через естественные родовые пути, также растет частота оперативного родоразрешения, однако до 35 лет прирост идет в основном за счет экстренного абдоминального родоразрешения, а с 35 лет за счет плановых операций. Проведя анализ данных показателей, и сопоставив их с количеством баллов перинатального риска, мы пришли к выводу, что с возрастом перинатальный риск растет И именно за счет увеличения перинатального риска растет количество осложнений в родах и послеродовом периоде, а не за счет более старшего возраста.

Концепция перинатального риска позволяет ожидать изменения степени риска в период родов по сравнению с антенатальной оценкой за счет появления дополнительных интранатальных факторов, таких как преждевременные роды, запоздалые роды, быстрые и стремительные роды, аномалии родовой деятельности, родовозбуждение и родостимуляция, несвоевременное излитие вод, клинический узкий таз, патологический прелиминарный период, хроническая гипоксия плода

У рожениц в возрасте 30-34 лет интранатальная переоценка факторов риска показала, что максимальные изменения прослеживались среди рожениц с низкой степенью риска, а именно пограничными значениями - снизилось число рожениц с низкой степенью риска с 55,9% до 30,6%, несколько увеличилось число рожениц со средней степенью риска с 36,5% до 47,1%, но, более того, почти каждая пятая роженица стала относиться к группе высокого риска (22,3%).

У рожениц 35-39 лет интранатальная переоценка факторов риска показала, что максимальные изменения прослеживались как в группе низкого, так и высокого риска Число рожениц с низкой степенью риска снизилось с 40% до 18,5%, число рожениц со средней степенью риска практически не изменилось, составив 46,1% Каждая третья роженица стала относиться к группе высокого перинатального риска (35,4%)

Среди рожениц 40 лет и старше при интранатальной переоценке факторов риска количество рожениц с низкой степенью риска практически не изменилось, составив 17,8%, а максимальные изменения выявлены среди рожениц со средней и высокой степенью риска. Число рожениц со средней степенью риска снизилось с 46,4% до 14,3%, а количество рожениц с высокой степенью риска увеличилось в два раза с 32,2% до 67,9%

Чтобы наглядно показать влияние факторов перинатального риска на исходы беременности и родов, мы проанализировали перинатальную заболеваемость новорожденных сначала по группам, а затем по подгруппам в зависимости от степени перинатального риска внутри каждой исследуемой группы

Перинатальная смертность в нашем исследовании встретилась в 1 (3,4%о) случае Пациентка имела среднюю степень перинатального риска с учетом ишранатального прироста (16 баллов) Данный случай ранней неонатальной смерти произошел в 1 сутки жизни, на вскрытии обнаружен врожденный порок сердца и врожденная генерализованная вирус-ассоциированная инфекция с тератогенным эффектом. В этом случае следует рекомендовать совершенствование методов антенатальной диагностики плода и более полное обследование беременной на инфекции до и во время беременности

Анализ перинатальной заболеваемости по группам показал, что частота врожденных пороков развития достоверных отличий между группами не имела. Детей с пороками развития от матерей 30-34 лет было 11 (6,47%), от матерей 35-39 лет - 4 (6,15%). В контроле и у матерей 40 и более лет дети с данной патологией не рождались. Среди исследуемого контингента новорожденных подтвержден 1 случай хромосомной аномалии - болезнь Дауна - у женщины 35 лет с первой беременностью в анамнезе

Новорожденных с признаками недоношенности родилось 16 (5,5%), из них у 30-34-летних - 7 (2,4%), у 35-39-летних - 4 (1,4%) и у 40-летних женщин - 5 (1,7%), с признаками морфо-функциональной незрелости - 29 (9,9%), из них в группе 30-34-летних - 22 (7,5%), у 35-39-летних - 3 (1%), у 40-летних - 4 (1,4%), с признаками переношенности - 2 (0,68%), по одному (0,34%) в группах женщин 30-34 лет и 35-39 лет. Различия в частоте незрелых доношенных детей при сравнении 30-34-летних с другими группами статистически значимы (р=0,03)

Частота перинатального поражения ЦНС и синдрома дыхательных расстройств несколько увеличивались с возрастом, однако достоверные отличия выявлены только с группой контроля. Аспирационный синдром встречался только у двух новорожденных (3,08%) от матерей 35-39 лет; кефалогематомы - у новорожденных от матерей 30-34 лет и 35-39 лет - 10 (5,88%) и 2 (3,08%) случая соответственно; перелом ключицы - у 30-34-летних - 1 (0,59%) случай; кожно-геморрагический синдром - в 8 (4,71%) случаях от матерей 30-34 лет и в 1 (3,57%) случае от женщины 35-39 лет Достоверных различий между группами среди перечисленных заболеваний новорожденных не выявлено, а отсутствие таких осложнений, как аспирационный синдром, кефалогематомы, переломы ключиц, кожно-геморрагический синдром у новорожденных от матерей 40 и более лет объясняется большей частотой кесаревых сечений в данной группе (71,43%), большинство из которых было проведено в плановом порядке

Не выявив достоверных отличий перинатальной заболеваемости в основных группах исследования, мы проанализировали отдельно каждую группу в зависимости от степени перинатального риска

Разбив группу первородящих 30-34 лет на подгруппы по степеням риска, получили вполне ожидаемые данные: частота врожденных пороков развития, перинатального поражения ЦНС травматического и шпоксического генеза растет с увеличением баллов перинатального риска, достигая в подгруппе высокого риска 13,16% и 31,58% соответственно, синдром дыхательных расстройств встречается только у новорожденных от матерей с высоким перинатальным риском (10,53%) Такие осложнения как кефалогематомы, переломы ключиц и кожно-геморрагический синдром встречаются во всех подгруппах с одинаковой частотой и статистически значимых различий не имеют

При анализе структуры перинатальной заболеваемости в группе рожениц 35-39 лет получили схожие данные частота перинатального поражения ЦНС и синдрома дыхательных расстройств увеличивается с ростом перинатального риска, достигая в подгруппе высокого риска 39,13% и 17,39% соответственно, аспирационный синдром и кефалогематомы выявлены у новорожденных от матерей с высоким перинатальным риском (8,7%) Врожденные пороки развития и кожно-геморрагический синдром встречаются только в подгруппе среднего риска и достоверных различий при сравнении с другими подгруппами не имеют.

Что касается структуры перинатальной заболеваемости в группе рожениц 40 и более лет, то здесь получили несколько другие данные синдром дыхательных расстройств встречается в 4 (21,05%) случаях только у новорожденных подгруппы высокого риска, перинатальное поражение ЦНС - в 5 (26,32%) случаях в подгруппе высокого риска и в 1 (20%) случае в подгруппе низкого риска. Другие заболевания новорожденных в данной группе не встречались вообще, что, как уже отмечалось, объясняется высокой оперативной активностью у беременных четвертой группы

На второй этап выхаживания были переведены 12 детей. 6 (3,5%) из второй группы, 3 (4,6%) - из третьей и 3 (10,7%) - из четвертой Путем операции кесарева сечения на свет появились пятеро из них (четверо из второй группы и один из четвертой), остальные семь родились через естественные родовые пути Все переведенные дети входили в подгруппу высокого перинатального риска.

Средняя продолжительность нахождения детей в роддоме (без учета переведенных на второй этап выхаживания) составила 4,7±0,1 дней в подгруппе низкого риска, 5,9±0,1 - в подгруппе среднего риска, 6,1±0,1 - в подгруппе высокого риска. Однако необходимо отметить, что с увеличением перинатального риска растет оперативная активность, что прямо пропорционально влияет на среднее значение числа койко-дней

В отдельности прослеживается достоверное различие некоторых показателей, в основном, с группой контроля, а между основными группами различий практически не наблюдается В связи с этим мы разделили основные группы на подгруппы в зависимости от степени перинатального риска, и выявили прямую зависимость роста частоты перинатальной заболеваемости с увеличением степени перинатального риска Достоверно чаще перинатальное поражение ЦНС и синдром дыхательных расстройств у новорожденных встречается в подгруппе высокого риска, независимо от возраста, что в некоторой степени может быть связано с большой частотой интранатального прироста факторов риска в данной подгруппе.

Согласно полученным нами данным, можно утверждать, что возраст первородящей 30 и более лет как изолированный критерий не является фактором риска, следовательно, это является резервом снижения частоты кесаревых сечений, и данный фактор можно исключить из группы относительных показаний. С целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности роды у данной группы беременных, как и у более молодых, следует планировать с учетом степени перинатального риска. ВЫВОДЫ

1 Частота осложнений беременности с возрастом увеличивается. Достоверно чаще у первородящих старших возрастных групп беременность осложняется угрозой преждевременных родов (24,23%), хронической плацентарной недостаточностью (18,43%) 2. Роды у первородящих старших возрастных групп наиболее часто осложняются несвоевременным излитием вод (35,84%), аномалиями родовой деятельности

(12,29%). Однако прямо пропорционально возрасту растут такие осложнения, как преждевременные роды и хроническая гипоксия плода.

3. У первородящих старших возрастных групп течение беременности имеет достоверную прямую связь с возрастом (г=+0,25), наличием сопутствующих экстрагенитальных заболеваний (г=+0,22), перенесенными гинекологическими заболеваниями (г=+0,36), а течение родов имеет достоверную прямую связь с наличием гинекологических заболеваний (г=+0,21) и осложнениями течения беременности (г=+0,12)

4 Перинатальная заболеваемость с возрастом имеет тенденцию к увеличению, что прослеживается среди таких заболеваний новорожденных, как перинатальное поражение ЦНС и синдром дыхательных расстройств Однако рост перинатальной заболеваемости прямо коррелирует не с возрастом, а со степенью перинатального риска.

5 Степень перинатального риска увеличивается прямо пропорционально возрасту Первородящие 30-39 лет достоверно чаще имеют среднюю степень перинатального риска - около 50%, а первородящие 40 лет и старше в 67,86% случаев относятся к группе высокого перинатального риска

6 Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению оправдано только у беременных с высоким (25 баллов и более) перинатальным риском, так как у них происходит резкое увеличение перинатальной заболеваемости

7 Возраст как изолированный критерий не является фактором риска, а рост степени риска с возрастом происходит, в основном, за счет накопленных экстрагенитальных болезней, некоторых гинекологических заболеваний, суммарно увеличивающих осложнения беременности и родов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 Всем первородящим старших возрастных групп на амбулаторном этапе, а особенно при поступлении в стационар необходимо производить подсчет баллов перинатального риска. В родах необходим интранатальный переучет факторов риска, сумма которые может возрасти и побудить врача к пересмотру консервативной техники ведения родов.

2 Возраст как изолированный фактор риска можно исключить из шкалы пренатальной оценки факторов риска, а дифференцированный подход к ведению родов должен основываться только на степени перинатального риска.

3. Всех первородящих старших возрастных групп, относящихся к группе высокого перинатального риска, начиная с 25 баллов, следует родоразрешать путем операции кесарева сечения в плановом порядке. В случае изменения степени риска до высокого в ходе родового акта за счет интранатального прироста факторов, роды следует закончить кесаревым сечением. Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Братчикова ТВ., Котайш Г.А., Подтетенев А.Д., Юдочкина И.В Современные методы профилактики аномалий родовой деятельности // Вестник Российского университета дружбы народов Серия «медицина» Акушерство и гинекология - 2005. - №4 (32). - С 88-91.

2. Оразмурадов A.A., Князев С А., Юдочкина И.В., Гордеев А.Н, Кузьмина Н В Факторы, влияющие на исход беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «медицина». Акушерство и гинекология. - 2006. - №4 (36) -С 153-158

3 Оразмурадов A.A., Князев С А., Костин И Н., Юдочкина И В , Кузьмина Н.В, Гордеев АН, Флягин MB. Выбор метода родоразрешения у беременных с высоким перинатальным риском // Вестник Российского университета дружбы народов Серия «медицина». Акушерство и гинекология - 2006 - №4 (36). -С 159-162

4. Князев С.А., Галина Т В., Костин И.Н, Юдочкина И В , Кузьмина Н.В , Гордеев А Н., Флягин М В. Сравнительный анализ методов определения перинатального риска // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «медицина». Акушерство и гинекология - 2006. - №4 (36) -С. 12-15

5. Радзинский В Е, Оразмурадов А А., Князев С.А, Гордеев А Н., Юдочкина И.В. Снижение акушерской агрессии при беременности низкого перинатального

риска // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «медицина». Акушерство и гинекология. - 2006. - №4 (36). - С 5-11

Резервы снижения перинатальной заболеваемости и смертности у первородящих старших возрастных групп.

Юдочкина Ирина Владимировна (Россия)

В диссертации представлены особенности течения беременности и родов у первородящих старших возрастных групп, а также изучено влияние возраста первородящей на перинатальные исходы и их связь со степенью перинатального риска. Проведенное исследование показало, что возраст, как изолированный критерий, у соматически здоровых женщин, с неосложненной беременностью и родами не является фактором риска, а, следовательно, его можно исключить из списка относительных показаний к абдоминальному родоразрешению. Предложена тактика ведения родов с учетом перинатального риска

The reserves of reducing perinatal morbidity and mortality in primipara of

older age groups.

Yudochkina Irina Vladimirovna (Russia)

In this dissertation a research was carried out into peculiar characteristics of pregnancy and delivery in primipara of older age groups; also the influence of primipara age on perinatal outcomes and their connection to the degree of perinatal risk were studied The conducted research showed the age as an isolated criterion in somatically healthy women with uncomplicated pregnancy and delivery not to serve as a risk factor and, therefore, it can be excluded from the list of relative contradictions to transabdominal delivery. An approach to labor management with consideration of perinatal risk was proposed.

Типография ООО «Аведа» 117342, Москва, ул. Введенского, д.8, тел. 332-50-94

Подписано в печать 27.03.2008г Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. 1,0 пл. Бумага New SvetoCopy.

Актуальность проблемы.

Количество первородящих старших возрастных групп растет из года в год не только в России, но и во всех экономически развитых странах, что связано с увеличением профессиональной роли женщины в обществе и на фоне повышения уровня акушерской и педиатрической помощи, развития репродуктивных технологий. По данным I:F. Gareen et аГ. (2003), L.J. Heffher et al. (2003), одной из причин роста частоты кесарева сечения стало увеличение числа первородящих старше 30 лет, что автоматически рассматривается, как высокая степень перинатального риска. Однако, в отечественной и зарубежной литературе нет четкой границы возраста первородящей^ при котброй наблюдается возрастание перинатальной заболеваемости и смертности. Разброс значительный: BtB; Абрамченко (2004) приводит данные о возрастании риска неблагоприятного исхода для плода у первородящих от 30 лет, М Л. Курцер (2001) - от 35 лет, A.J. Knox определяет как фактор риска неблагоприятного исхода для плода возраст матери более 39 лет, независимо от паритета. Основанием для определения возраста беременной как фактора риска, служит возрастающая- пропорционально возрасту частота экстрагенитальных заболеваний у беременных. Однако нет исследований, определяющих достоверную корреляцию между возрастом^ первородящей, степенью перинатального риска и частотой перинатальной заболеваемости, следовательно, отсутствуют четкие границы возраста, при которых беременную? достоверно можно относить к группе высокого риска.

Вышесказанное определило актуальность темы диссертации;

Цель исследования.

Улучшить перинатальные исходы у первородящих старших возрастных групп на основании дифференцированного выбора метода родоразрешения.

Задачи исследования.

1. Выявить особенности беременности и родов у первородящих старших возрастных групп.

2. Определить частоту ПЗ в зависимости от возраста и- степени перинатального риска.

3. Определить зависимость между увеличением возраста и степенью $ перинатального риска.

4. Определить степень перинатального риска, при которой оправдано расширение показаний к абдоминальному родоразрешению.

5. Статистически обосновать зависимость степени перинатального риска от возраста первородящей.

Научная новизна.

Впервые изучено влияние возраста первородящей на перинатальные исходы родов и их связь со степенью перинатального риска. Практическая значимость.

Даны числовые определения степени перинатального риска в зависимости от возраста первородящей.

На основании полученных результатов разработаны и внедрены в практику рекомендации расширения показаний к абдоминальному родоразрешению.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической деятельности родильного отделения ГКБ № 29, родильного дома № 25 города Москвы. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета РУДН.

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 5 работ в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН 30 января 2008 года. Основные положения диссертации доложены на врачебных конференциях в родильном отделении ГКБ № 29, родильном доме № 25 города Москвы. Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц, 5 рисунков.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 145 источников, из которых — 54 на русском и 91 - на других языках, приложения. Положения, выносимые на защиту.

ВЫВОДЫ.

1. Частота осложнений беременности с возрастом увеличивается. Достоверно чаще у первородящих старших возрастных групп беременность осложняется угрозой преждевременных родов (24,2%), хронической плацентарной-недостаточностью (18,4%).

2. Роды у первородящих старших возрастных групп наиболее часто осложняются несвоевременным излитием вод (35,8%), аномалиями родовой деятельности (12,3%). Однако прямо пропорционально возрасту растут такие осложнения, как преждевременные роды и хроническая гипоксия плода.

3. У первородящих старших возрастных групп течение беременности имеет достоверную прямую связь с возрастом (г=+0,25), наличием сопутствующих экстрагенитальных заболеваний (г=+0,22), перенесенными гинекологическими заболеваниями (г=+0,36), а течение родов имеет достоверную прямую связь с наличием гинекологических заболеваний (г=+0,21) и осложнениями течения беременности (г=+0,12).

4. Перинатальная заболеваемость с возрастом имеет тенденцию к увеличению, что прослеживается среди таких заболеваний новорожденных, как перинатальное поражение ЦНС и синдром дыхательных расстройств. Однако рост перинатальной заболеваемости прямо коррелирует не с возрастом, а со степенью перинатального риска.

5. Степень перинатального риска увеличивается прямо пропорционально возрасту. Первородящие 30-39 лет достоверно чаще имеют среднюю степень перинатального риска - около 50,0%,- а первородящие 40 лет и старше в 67,9% случаев относятся к группе высокого перинатального

1 риска.

6. Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению оправдано только у беременных с высоким (25 баллов и более) перинатальным риском, так как у них происходит резкое увеличение перинатальной заболеваемости.

7. Возраст как изолированный критерий не является фактором риска, а рост степени риска с возрастом происходит, в основном, за счет накопленных экстрагенитальных болезней, некоторых гинекологических заболеваний, суммарно увеличивающих осложнения беременности и родов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем первородящим старших возрастных групп на амбулаторном этапе, а особенно при поступлении в стационар необходимо производить подсчет баллов перинатального риска. В родах необходим интранатальный переучет факторов риска, сумма которых может возрасти и побудить врача к пересмотру консервативной техники ведения родов.

2. Возраст как изолированный фактор риска можно исключить из шкалы пренатальной оценки факторов риска, а дифференцированный подход к ведению родов должен основываться только на степени перинатального риска.

3. Всех первородящих старших возрастных групп, относящихся к группе высокого перинатального риска, начиная с 25 баллов, следует родоразрешать путем операции кесарева сечения в плановом порядке. В случае изменения степени риска до высокого в ходе родового акта за счет интранатального прироста факторов, роды следует закончить кесаревым сечением. j

99