Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Резекция печени с применением метода разделения тканей струей жидкости

ОД

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко

ГЛУХОВ Александр Анатольевич УДК 616.36 - 089.87

РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДА РАЗДЕЛЕНИЯ ТКАНЕЙ СТРУЕЙ ЖИДКОСТИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Воронеж - 1994

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор В.И.Булынин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор - П.И.Кошелев доктор медицинских наук, профессор - Н.В.Боброва

Ведущее учреждение - Институт Хирургии им. А.В.Вишневског

Защита диссертации состоится 11 1995 г.

в /часов на заседании специализированного Совета К.084.62.01 при Воронежской государственной медицинской академ им. Н.Н.Бурденко / 394622 г. Воронеж, ул. Студенческая, д.10 /

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежско: государственной медицинской академии юл. Н.Н.Бурденко

Автореферат разослан

".¿Л.

--¿г*¿'-сх995 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета, кандидат медицинских наук, доцент

А.Ф.Неретина

0БИ1А.Я ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современный этап развития хирургической гепатологаи характеризуется значительным расширением показаний к резекциям печени при поражении ее как очаговыми, так и диффузными патологическими процессами Обширную группу показаний составляют доброкачественнее и злокачественные опухоли, в том числе метастатическое поражение печени, паразитарные и непаразитарные га-юты, хронический холестатический гепатит, цирроз / В.Д.Федоров и В„А.Вишневский, 1994; Г.И,Веронский и соавт., 1994; Э.П.Гальперин и соавт., 1994; В.А.Журавлев, 1985; В.С.Шапкин, 1990; !о», ¿.д. уа,, Не ег с/ел , /9РО: Л /9№/

Широкое внедрение в практику современных методов верификации заболеваний печени, а именно: ультразвуковой, компьютерной томографии, лапароскопии, селективной ангиографии, радионуклидной диагностики^ открыло широкие перспективы выявления больных с данной патологией / А.Г.Абдуллаев, 1990; В.Я.Еаргут, 1991; Ю.Д.Волынский и Э.К.ГусеГшов, 1990; В.Л. Ганнота, 1991; Д.М.Лшинский и соавт., 1990 /.

Установленные в эксперименте и подтвержденные в клинических условиях большие функциональные резервы печени позволяй!' резецировать при необходимости до 75-80$ ее массы, что делает возможным радикальное лечение больных даже с об-шрным поранением органа патологическим процессом / С.А.Боровков, 1968; Г.Л.Веронский, 1983; И.И.Григорьев, 1975; В.А. Журавлев, 1986; В.С.Шапкин, 1986; и.Р. ¿¿?/>у/п/'ге, ХА Мл гл-¿¿е, д./. ГоЛлег Л ае., /*?«?; К. ¿¡¿щИе££аь*>, /УГг/ В то же время потребность в резекциях печени значитель-

но превышает количество выполняемых в настоящее время таких операций / В.С.Земсков с соавт., 1985; А.А.Курский, 1992 /.

Это объясняется, прежде всего, сложностью оперативных вмешательств на печеш, сопровождающихся часто тяжелыми осложнениями как во вреш операции, так и в послеоперационном периоде, связанными со сложностью проведения гемо- и холеста-за, высокими показателями летальности / Б.В.Петровский, 1972; Б.И.Альперович, 1983; Б.А.Вишневский, 1990; В.А.Журавлев, 1990 В.С.Савельев и соавт., 1994; Т.Т.Тунг, 1967; СИЛ•/. Рц ¿г»а.ъ, воЭ-*.-, 13*3/.

Недостаточное выделение и обработка желчевыводящих протоков приводят в послеоперационном периоде к желчеистечению, что в лучшей случае сопровождается длительным поступлением желчи по дренажам, а в худшем - заканчивается желчным перитонитом. Немалую опасность таит в себе возможность оставления участка печени после ее резекции, лишенного кровоснабжения или оттока желчи, что происходит не только при атипичных, но и при анатомических резекциях, так как известно, что обработка сосудов и протоков в воротах печени далеко не всегда возможна. Риск подо! ных осложнений значительно увеличивается при использовании методов разделения тканей печени, не обеспечивающих качественной зуализации трубчатых структур операционной раны этого органа.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что до сих пор не существует метода разделения тканей печени при ее резекциях, который во всех отношениях удовлетворял бы хирурго.: и давал хорошие клинические результаты, что определяет актуальность проведения дальнейших исследований в этом направлении.

Цель и основные задачи исследования. Целью настоящего исследования явилась разработка нового метода разделения печени ш) основе струйной диссекции тканей, обеспечивающего выделение и визуализацию сосудисто-протоковых структур для их селективной обработки и, таким образом, снижение интраопера-ционной кровопотери и уменьшение вероятности желчеистечения в послеоперационном периоде.

Для достижения поставленной цели были вчдвинуты следующие задачи:

1. Определить основные технические требования к устройству для разделения тканей печени на основе использования высоконапорного потока жидкости.

2. Разработать методику применения потока жидкости и отработать оптимальнее ренимы работы устройства для разделения тканей печени в эксперименте.

3. Изучить степень повреждающего влияния потока жидкости на печеночную паренхиму по линии рассечения и влияние метода струйной диссекции тканей на репаративные процессы в ране печени в эксперименте.

4. Отработать технику применения метода струйной диссекции тканей у больных с заболеваниями печени при различных видах резекции и дать оценку клиническому применению метода.

Научная новизна. Определены технические требования к новому устройству для осуществления струйной диссекции тканей: "Струйному скальпелю СС-1" и разработан новый метод разделения тканей печени с помощью высоконапорного мелкодисперсного потока жидкости.

Обоснована эффективность метода струйной диссекции тка-

ней при резекциях печени в эксперименте. Изучена динамика морфологических процессов в печеночной паренхиме после воздействия высоконапорного потока жидкости.

Разработана комплексная методика струйной .циссекции тканей печени у больных с учетом ее анатомических зон и патологических изменений.

Показана высокая эффективность "Струйного скальпеля СС-1" при резекциях печени у больных с очаговыми ее поражениями.

Практическая ценность работы. Разработано устройство для получения высоконапорного мелкодисперсного потока жидкости: "Струйный скальпель СС-1".

Разработана методика применения струйной диссекции тканей при хирургическом лечении различных очаговых заболеваний печени.

Реализация результатов работы. Материалы диссертации используются на лекциях п практических занятиях кафедры госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии игл. II.Н,Бурденко / акт внедрения от 14 февраля 1991 г. /.

Разработанный метод струйной диссекции тканей и устройство для его осуществления "Струйный скальпель СС-1" внедрены в клиническую практику отделений хирургии печени, а так-же хирургической гастроэнтерологии Воронежской областной клинической больницы / акт внедрения от 14 февраля 1991 г. /, отделения опухолей печени и поджелудочной железы Онкологического Научного Центра Российской Академии Медицинских наук / акт внедрения от 10 ноября 1392 г. /, отделения хирургической ге-патологчш научно-исследовательского Института Хирургии им.

Л„В.Вишневского Российской Академии Медицинских Паук / акт внедрения от 16 ноября 1992 г. /.

По материалам диссертации получены: патент И 2000815 по заявке [¡а изобретение / м 4953387/14 от 04.07.91 г. / "Устройство для дифференцированного разделения тканой паренхиматозных органов",* приоритетная справке № 000498 от 05.01.93 г. по заявке на изобретение / Гз 93000695/14 от 31Л2.92 г. / "Струй-ппП скальпель"; приоритетная справка 1!' 012769 от 12.04.94 г. по заявке на изобретение / 94013337/14 от 06.02.91 г. / "Способ резекции печени и устройство для его осуществления"; 12 удостоверений на рационализаторские предложения, опубликовано 9 печатных работ.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложепн на 8-й Областной научно-практическоД конференции "Молодые ученые - медицинской науке" /Воронеж, 1991/, Областной научно-практической конференции "Вопросы практической хирургии" /Вороне;:;, 1.992/, заседании Воронежского областного научно-практического общества хирургов /Воронеж, 1994/, 2-й конференции хирургов-гепатологов "Очаговые поражения печени и гилюенне опухоли печеночных протоков" /Киров, 1994/, Областной научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии" /Курск, 1994/.

Положения, которые выносятся на защиту:

1. Разработанное устройство "Струйный скальпель СС-1" надежно в эксплуатации, позволяет быстро разделять печеночную паренхиму с выделением неповрежденными большинства сосудов и протоков диаметром от 0,2 мм и более.

2. Использование метода струйной диссекции тканей позво-

ляет производить четкую визуализацию сосудисто-протоковых структур операционной раны печена; значительно сократить интраоперационную кровопотерю; предотвратить желчеистечение в послеоперационном периоде и развитие желчных перитонитов, оставление участков органа после его резекции, лишенных кровоснабжения или оттока желчи.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследований /3 главы/, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 304 источника /¿20 -отечественных и 84 - иностранных/. Основной текст изложен на 166 страницах машинописи, включая 3 таблицып38 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Данное исследование посвящено разработке нового метода резекции печени: струйной диссекции тканей и устройства для его осуществления-"Струйного скальпеля СС-1".

В клинике госпитальной хирургии уже на протяжении ряда лет разрабатывается методы лечеиия некоторых хирургических заболеваний с использованием свойств высоконапорной струи жидкости. Поэтому идея применить ее для разделения тканей печени возникла на базе уже накопленного опыта работы в этом направлении.

Созданное совместно с инженерами Конструкторского Бюро Химавтоматшси г. Воронежа устройство, названное нами "Струйным скальпелем СС-1", работает по принципу безигольпого инъек-тора в непрерывно-импульсном режиме и позволяет получить дав-

лепие жидкости в рабочей камере до 350 атмосфер, что дает возможность сформировать высоконапорный мелкодисперсный поток жидкости. Общая схема работн "Струйного скальпеля CC-I" представлена следующим образом: сжатий газ из баллона или централизованной системе подачи по пневморукаву поступает в энергетический блок, где имеется специальная поршневая система, позволяющая за счет разницы диаметров поршней многократно увеличить давление и вытолкнуть порцию жидкости из поршневой камеры через гидрорукав и исполнительный блок с сопловой системой, находящихся в руках хирурга, на объект воздействия. Стремясь к той цели, чтобы работа со "Струйным скальпелем" была наиболее удобной, нами исследовался целый ряд конструктивных вариантов различных деталей и механизмов устройства.

Технические данные "Струйного скальпеля CC-I" представлены ниже.

Максимальный объем медицинского раствора,

используемого за один цикл работы

устройства /мл/ 20

Длительность истечения струи

/сек. не менее/ 5

Режим работы устройства повторно-

кратковременный

Длительность перезарядки

/сек. не более/ 5

Вместимость (Мэкона для

жидкости /мл/ 500

Усилие на рычаге управления

/кгс, не более/ 0,5

Масса исполнительного блока

/г., ле более/ 500

Энергопитание пневмосистема

или баллоны

Давление в рабочей камере энергетического блока и гидрорукаве

/атм., максимальное/ 350

После рассмотрения материалов и опытных образцов "Струйного скальпеля СС-1", Комитетом по новой медицинской технике Министерства здравоохранения Российской Федерации рекомендована постановка его на промышленное производство и применение в меда цинской практике.

Разработка метода струйной дассекции тканей и определение оптимальных параметров "Струйного скальпеля СС-1" проводились I базе экспериментальной лаборатории и патологоанатомического отделения Воронежской областной клинической больницы в экспериме* те на 49 нефиксированных трупных препаратах печени человека, имеющих нормальную и патологически измененную морфологическую структуру, со сроками забора до 10 часов после смерти. Выбор данного объекта проведения исследований обусловлен стремлением максимально приблизить эксперимент к клиническим условиям, поскольку печени доступных нам лабораторных животных по показател* механической сопротивляемости струе жидкости значительно отличе ются от аналогичных показателей у человека и полученные при этс данные нельзя было бы перенести в клиническую практику.

Первым этапом разработки метода струйной дассекции тканей был выбор струи жидкости. Исследовались различные их варианты, при этом сразу же для каждой сопловой системы подбирались оптимальные показатели давления жидкости и расстояния, с которого производилось рассечение печени, обеспечивающие максимальное приближение результатов разделения тканей к установленному эталону. В процессе исследований было установлено, что наиболее ог тимальным является использование мелкодисперсного потока жидкое ти, позволяющего "мягко" разделять ткани печени при минимально» брызгообразовании.

Исследование эффективности разделения тканей печени с патологически измененной паренхимой показало, что наличие дистрофических процессов не только не ухудшает качества разделения тканей при использовании "Струйного скальпеля СС-1", но даже облегчает процесс "размывания" тканей и выделения сосудов и протоков. Отмечено ухудшение качества разделения печени при наличии цирротического процесса, что требовало увеличения давления жидкости в зависимости от степени его выраженности.

Отработана методика струйного разделения поверхностных и глубоких слоев печени с применением дополнительных приемов и инструментов.

Изучение эффективности метода струйной диссекции тканей проводили в эксперименте на 40 беспородных собаках (на базе экспериментальной лаборатории Воронежской областной клинической больницы и Центральной научно-исследовательской лаборатории Воронежской государственной медицинской академии). Оценивали ряд показателей при выполнении однотипных резекций печени традиционным (метод дигитоклазии) и разрабатываемым методами, включающих величину интраоперационной кровопотери, время разделения тканей печени, время окончательного гемостаза, длительность основного этапа операции в целом, наличие и характер послеоперационных осложнений, показатели летальности. Проводили наблюдение за состоянием животных в послеоперационном периоде, изучали макроскопические изменения в брюшной полости, макро- и микроскопические изменения в зоне резекции печени как непосредственно после механического воздействия, так и спустя трое суток, две недели и три месяца после операции.

Применение метода струйной диссекции тканей позволяло вы-

делять сосуды и протоки диаметром от 0,1 мм и более без видимого повреждения. Операция проходила в условиях практически "сухой" раны печени. При использовании метода дигитокла-зии неповрежденными оставались сосуды и протоки диаметром не менее 0,5 мм, при этом грубо травмировалась паренхима с образованием глубоких карманов и разрывов, отмечалось достаточно сильное паренхиматозное кровотечение. Объемы интраопе-рационной кровопотери при применении методов струйной дис-секции тканей и дигитооазии составили соответственно 11,73 + 0.38 мл и 45,13 + 0.8 мл /рг< 0,001/. Были отмечены значительные трудности при проведении окончательного гемостаза после резекции печени методом дихигоклазии. Временные затраты, требующиеся для разделения печеночной паренхимы, окончательного гемостаза и выполнения основного этапа операции в целом представлены в таблице I.

Таблица I.

Время разделения тканей печени, окончательного гемостаза и длительность основного этапа операции при использовании методов струйной диссекции тканей и дигитоклазии. / М + т /

Показатели Ед.измерения метод метод

струйная дис-секция тканей дигитоклазия

Время разделения тканей печени мин. 1,55 + 0,062 1,54 + 0,072

Время окончательного гемостаза мин. 1,93 + 0,153 11,83 + 0,33

Длительность основного этапа мин. 10,93 + 0д18 22,1 ± 0.33

Примечание: I. Достоверность различий опытных результатов в сравнении с контрольными по первому показателю р^ > 0.05 2. Достоверность различий результатов исследований в опытной и контрольной группах по второму и третьему показателям р^< 0.001.

Осложнений, связанных с операцией на печени, а именно: эричного кровотечения, желчеистечения, желчного перитони-и т.д., в опытной группе животных (оперированных с исполь-эанием "Струйного скальпеля СС-1") не было. В контрольной /ппе, где при резекциях; печени применялся метод дигитокла-I, у трех животных развилось вторичное кровотечение из зо-резекции печени, у двух - желчный перитонит и у одного -зцесс печени, что явилось непосредственной причиной смер-. Соответственно летальность в опытной группе была почти в з раза меньшей, чем в контрольной (опытная группа - 16,7^ 1трольная - 31,8%).

Макроскопическое исследование брюшной полости на аутоп-1 показало, что в отличие от использования метода струйной зсекции тканей,после разделения тканей печени дигитоклази-возникает сильный спаечный процесс в брюшной полости, в 1ышнстве случаев приводящий к образованию конгломерата в 1зсти резекции печени, состоящего из сальника и стенок при-гащих органов (желудка, петель тонкого и толстого кишечни-).

Оценка гистологических характеристик зон печени после здействия обоими методами в сроки: сразу после рассечения аней, через трое суток, две недели и три месяца проведена

на микропрепаратах, окрашенных гематоксилином Караци-эоэин по ван Гизон пикрофуксином - гематоксилином Вейгерта, поел импрегнации азотнокислым серебром по Футу. Гликоген,цепонир щая функция паренхимы печени изучена на материале, фиксирс ном в смеси Россыана /1840/ и постановки реакции Л.Шабадаа /1347/ в модификации Э.Г.Быкова. Проведенные гистологичесь и гистохимические исследования показали, что использование метода струйной диссекции тканей значительно менее травма: но в сравнении с дигитоклазией.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют преимуществах метода струйной диссекцш тканей перед диги: клазией. При применении "Струйного скальпеля СС-1" объем 1 траоперационной кровопогери был почти в четыре раза меньше в два раза меньшими были и показатели летальности. Бри ис довании временных затрат, требующихся для удаления фрагме. печени при однотипных резекциях отмечено, что, несмотря н примерно одинаковую длительность процесса разделения ткан обоими методами, время, требующееся для проведения оконча но гемостаза у животных опытной группы,было значительно м шим, по сравнению с контрольной. Это объясняется тем, что "размывании" печени с помощью "Струйного скальпеля СС-1" таваяись непересеченными практически все сосуды. "Сухое" рационное поле обеспечивало условия для проведения четкой зуализации трубчатых структур, что позволяло легко их кое ровать или лигировать в зависимости от диаметров. Изуче! рактера послеоперационных осложнений в опытной и контрол! группах животных показало, что применение метода струйно! диссекции тканей печени является эффективным средством п]

гики различных осложнений, возникающих при ее резекции.

В клинических условиях метод струйной диссекции тканей при-зн в отделении хирургии печени и отделении хирургической гроэнтерологии Воронежской областной клинической больницы у 5олышх, в возрасте от 13 до 65 лет, которым по поводу оча-зх заболеваний печени выполнены различные ее резекции. Харак-оперативных вмешательств зависел от вида объемного образова-, их количества и локализации, связи с магистральными сосуда-Общим принципом проведения операций являлось радикальное яение опухолей и кист при возможно минимальном объеме резе-уемых тканей.

С единичными очаговыми поражениями печени мы встретились в злучаях. Характер оперативных вмешательств, выполненных у 1 группы больных, представлен в таблице 2 (см. на стр. 16).

При наличии солитарного образования, занимающего меньшую гь доли или сегмента, мы стремились к выполнению экономных раций с соблюдением допустимых зон резекций, но без учета «ентарного строения печени. Если объемное образование зани-з большую часть анатомической области выполняли анатомичес-резекции печени. Аналогичной тактики придерживались тогда, ца даже относительно небольшие опухоли или кисты располага-ь в неблагоприятной для экономной резекции зоне, что могло вести к нарушению кровоснабжения или оттока желчи в остав-зя отделах печени.

С множественными поражениями печени очаговыми патологичес-л процессами мы встретились в 10 случаях. При решении вопро-зб объеме резекции печени в данной группе больных, прежде го, исходили из степени поражения анатомической области элогическим процессом, его характера и локализации ( табли-

ца 3, см. на стр. 17).

Таблица 2.

Характер оперативных вмешательств, произведенных по поводу единичных очаговых поражений печени.

ls :Вид объемного п/п ¡образования, :его размеры

Локализация

Характер оперативного вмешательства

Ис

I.

2.

3.

4.

6.

7.

9.

ГО.

Гемангиома 6x6x5 см

Гемангиома 8x7x7 см

Гемангиома 8x8x6 см

Гемангиома 10x8x7 см

Гемангиома 12x8x6 см

Эхинококковая киста 8x8x4 см

Непаразитарная киста 7x6x6 см

Непаразитарная киста 15x9x9 см

Непаразитарная киста 15x15x7 см

Гепатоцел-люлярный рак

Левосторонняя каваль- Вь ная билобэктомия ле

Левосторонняя геми-гепатэктомия

Атипичная резекция 1У и У сегментов

1У-У сегменты

Ш-1У сегменты

1У-У сегменты

УТ1-УIII Расширенная право-сегменты с сторонняя гемиге-прорастанием патэктомия, резек-в I сегмент ция стенки нижней и нижнюю по-полой вены лую вену

Ш-1У сег- Левосторонняя пара-менты медиальная билобэк-

томия

П1-1У сег- Атипичная резекция менты III и 1У сегментов

УП-УП1 сегменты

У-У1 сегменты

1У сегмент

Атипичная резекция УН и УШ сегментов

Атипичная резекция У и У1 сегментов

Атипичная резекция 1У сегмента

правая до- Правосторонняя геля мигепатэктомия

Вь

ле

Вь ле

Bs

ле

Вь ле

Вь ле

Вь ле

Вь ле

Bt ле

ле

При наличии нескольких объемных образований в од] анатомической области, занимающих большую ее часть, вы] ли анатомическую резекцию печени. Если имелось несколь:

Таблица 3.

Характер оперативных вмешательств, произведенных ю поводу множественных очаговых поражений печени.

[арактер очагового пора-:Вид оперативного вмеша-сения печени,локализация:тельства

Исход

.'емангиомы 11,111 сег-дентов левой доли, УНТЫ сегментов правой

}0ли

Гемангиомы 11,111 и У зегментов

Гемангиомы II-III и [У сегментов

Гемангиомы левой дож

?емангиоыы левой доли

.''емангиомы левой доли, гемангиома У-У1-У11 зегментов

Гемангиомы У-У1 и II зегментов

Гемангиомы У-У1, УШ зегментов

Гемангиома 1У сегмента, юликистоз печени

Эхинококковая киста правой доли, эхинококковые кисты II-III и ГУ сегментов

Левосторонняя кавальная билобэктомия,атипичная резекция УП-УШ сегментов

Левосторонняя кавальная билобэктомия, атипичная резекция У сегмента

Левосторонняя гемигепат-эктомия

Левосторонняя гемиге-патэктомия

Левосторонняя гемиге-пагэктомия

Левосторонняя кавальная билобэктомия, атипичная резезщия 1У, У-У1-УП сегментов

Атипичная резекция У и У1 сегментов, анатомическая резекция II сегмента

Атипичная резекция У-У1 и УШ сегментов

Выздоровление

Выздоровление

■Выздоровление

Выздоровление

Выздоровление

Выздоровление

Выздоровление

Выздоровление

Выздоров-

Анатомическая резекция 1У сегмента, вскры- ление тие, тампонирование кист печени

Левосторонняя гешге- Выэдоров-патэктомия, вскрытие, ление дренирование кисты правой доли печени

¡с образований в пределах доли, но занимающих меньшую ее ь, считали оправданным выполнение экономных резекций пе-

При клинической апробации "Струйного скальпеля С получены следующие результаты. Прежде всего отмечалась шая визуализация трубчатых структур операционной раны ни. Четко видны "отмытые" непересеченные сосуды и прот том числе диаметром до 0,2 мм. Идентификация сосудов и токов позволила предупредить оставление после резекции чени участков, лишенных кровоснабжения и оттока желчи, тельная обработка даже самых мелких сосудов и протоков волила существенно снизить объем интраоперационнои кро тери и предотвратить желчеистечение в послеоперационно риоде. Средний объем интраоперационной кросопотери сос 936,7 + 110,0 мл. Осложнений в послеоперационном перио, связанных с операцией на печени, а так же летальных ис: не бнло. Использование высоконапорного потока жидкости зуемого при давлении 250-300 атм.) позволило выполнять ции печени небольшим ее количеством (средний расход фи гического раствора составил 387,0 + 40,0 мл), что не В1 ло проблем с ее эвакуацией и не "загрязняло" брюшную т Надежное выделение сосудисто-протоковых структур при и< зовании метода струйной диссекции тканей позволяло счи-атипичную экономную резекцию печени операцией выбора, : при гемигепатэктомиях объем удаляемых тканей является 1 да оправданным.

Применение метода струйной диссекции тканей обусл; вает существенный экономический эффект за счет следущ! факторов: снижения операционного риска, уменьшения кол] ва послеоперационных осложнении, в том числе связанных рьливанием больших количеств донорской крови с целью вс тения массивной нровопотери. Облегчается труд хирургов,

эются длительность выполнения операция и сроки пребывания ьных в стационаре.

Таким образом, полученные данные позволяют рекомендовать ленение "Струйного скальпеля СС-1" и метода струйной дис-дии тканей к широкому клиническому применению при всех эх резекций печени.

ВЫВОДЫ

1. Предложенный метод струйной диссекции тканей позво-г производить дифференцированное разделение тканей пече-з оставлением непересеченными большинства сосудов и про-ов, что дает возможность осуществить качественную иден-икацию трубчатых структур операционной раны печени и извести селективную их обработку.

2. Метод струйной диссекции тканей значительно сократ объем интраоперационной кровопотери, предотвращает жел-стечение и оставление участков печени после ее резекции, енных кровоснабжения и оттока желчи, а, соответственно, и занннх с этим осложнений.

3. Воздействие високонапорного мелкодисперсного потока кости на биологические ткани отличается малой травматич-тью, не приводит к образованию обширных очагов некроза оне резекции, нарушениям балочной организации паренхимы роцессов регенерации.

4. Метод струйной диссекции тканей и устройство для осуществления "Струйный скальпель СС-1" могут быть ре-

ендованы для широкого применения в клинической практике : всех видах резекций печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разделение тканей печени при ее резекции целесообразно осуществлять с помощью метода струйной диссекции тканей, позволявшего произвести выделение непересеченными боль шинство сосудов и протоков по лиши разреза, их идентификац и селективную обработку, что существенно снижает интраопера ционную кровопотерю, предотвращает желчеистечение в послеоп ционном периоде и риск оставления участков органа после one; ции, лишенных кровоснабжения и оттока желчи.

2. Обеспечение качественной визуализации сосудисто-пр токовых структур операционной раны печени при использовании метода струйной диссекции тканей позволяет рекомендовать егс применение при выполнении не только анатомических, но и атипичных резекций печени.

3. Для ускорения процесса разделения глубоких слоев печени рекомендовано применять метод струйной диссекции тка! в сочетании с "Устройством для туннелирования печеночной паренхимы или элементами методики дигитодассекции.

4. Дифференцированное разделение тканей печени bhcokoí порным мелкодисперсным потоком жидкости целесообразно осущес влять с помощью специально разработанного для этой цели устройства: "Струйного скальпеля CC-I".

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

I. Экспериментальное обоснование нового способа рассече ния тканей печени // Реконструктивная и восстановительная хи рургия: Сб. науч. тр. / Под ред. В.И.Булынина. - Воронеж: Ш

ЕГУ, 1992. - С.92-95. /в соавт. с ИП.Мошуровым, Б.В.Смоля->ым, В.Т.Рогачевым/.

2. Струйный скальпель / Актуальные вопросы современной [дцшш: Сб. науч. работ молодых ученых. - Воронеж, 1993. -:2. /в соавт. с И.П.Мошуровым/.

3. Опыт применения "струйного" скальпеля при хирургичес-I лечении очаговых заболеваний печени / Актуальные вопросы ¡ременной медицины: Сб. науч. работ молодых ученых. - Воро-

1993. - С.24.

4. Экспериментально-клиническое обоснование целесообразен применения метода струйной диссекции тканей в резекцион-I хирургии печени / Тезисы докладов У научно-практической ¡ференции 15-16 апреля 1993 года, г. Липецк. - Липецк, 1993.

51-52.

5. Резекция печени с применением "струйного" скальпеля 1атериали второй конференции хирургов-гепатологов "Очаговые >ажения печени и гилюснне опухоли печеночных протоков"

•23 апреля 1994 года г. Киров - Киров, 1994. - С.23-24 /в ют. с В.П.Булыниным, Ю.А.Иархисенко/.

6. Метод струйной диссекции для разделения тканей при акциях печени / Тезисы докладов к научной конференции "Ак-!ЛЫ!ые вопроси хирургической гастроэнтерологии". - Курск, )4. - С.65. /в соавт. с ВЛЬБулынпным, Ю. А.Иархисенко, ИЛ1. ]уровим, З.Т.Рогачевым/.

7. Результаты резекций печени с применением "Струйного шьпеля" / Тезисы докладов IX Съезда хирургов Липецкой обей 15-16 декабря 1994 года, г. Липецк. - Липецк, 1994. -74-176. /в соавт. с ВЛ.Бульшшшм, 10.А.Пархисешсо, Н.И.Па-и.евсш, 11..П л,1о/пуроным/.

8. Возможности улучшения результатов хирургического чения очаговых заболеваний печени // Новое в .диагностике чении заболеваний: Сб. науч. трудов молодых ученых и сту - Воронеж, 1994. - С.140-141. /в соавт. с И.П.Мошуровым/

9. Патент № 2000815 РФ. А 61 В 17/32 Устройство для ференцированного разделения тканей паренхиматозных орган /РФ/о - 4953387/14: Заявлено 04.06.91 г. Опубл. Бюл. № 3 1993. - С.76 /в соавт. с В.И.Булыниным, Ю.А.Пархисенко, Смоляровым, В.Т.Рогачевым, Ю.А.Соболевым/.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Струйный скальпель. - Удостоверение на рац.предл № 1276 от 05.05.91 г., выданное Воронежской государствен дицинской академией /соавт. В.И.Булынин, Ю.А.Пархисенко, Смоляров, В.Т.Рогачев, Ю.А.Соболев/.

2. Способ резекции печени. - Удостоверение на рац.п жение № 1277 от 05.05.91 г., выданное Воронежской госуда ной медицинской академией /соавт. В.И.Булынин, Ю-А.Пархи ¡О, А.Соболев/.

3. Исполнительный блок струйного скальпеля - Удосто на рацпредложение 1281 от 23.05.91 г., выданное Ворон государственной медицинской академией /соавт. Ю.А.Пархис Ю.А.Соболев/.

4. Пусковая система "Устройства для дифференцирован разделения тканей паренхиматозных органов". - Удостовере рац.предложение $ 1283 от 23.05.91 г., выданное Воронеже сударственной медицинской академией /соавт. Ю.А.Пархисен Ю.А.Соболев/.

5. Экспресс-метод стерилизации "Струйного скальпеля

Удостоверение на рацпредложение № 1286 от 29.05.91 г., выданное Воронежской государственной медицинской академией /соавт. 13 „ А. Пархис е нко, А.А.Миха йлов/.

6о Сопловая система "Устройства для дифференцированного разделения тканей паренхиматозных органов". - Удостоверение на рацпредложение ^ 1287 от 29.05»91 г., виданное Воронежской государственной медицинской академией /соавт. Ю.А.Пархисенко, А.А. Михайлов/.

7. Способ ликвидации побочного ретроградного потока жидкости при применении метода гидравлической препаровки биологических тканей. - Удостоверение на рацпредложение № 1288 от 11.06. 91 г., выданное Воронежской государственной медицинской академией /соавт. Ю.А.Пархисенко, Ю.А.Соболев, А.А.Михайлов/.

8. Способ применения струи жидкости при операциях на печени в эксперименте. - Удостоверение на рац.предложение № 1289 от II.06.91 г., выданное Воронежской государственной медицинской академией /соавт. Ю.А.Пархисенко, А.А.Михайлов/.

9. Способ анатомической резекции печени. - Удостоверение на рац.предложение Д 1297 от 25.06.91 г., выданное Воронежской государственной медицинской академией /соавт. В.И.Булынин/.

10. Печеночный ранорасширитель. - Удостоверение на рац.предложение Л» 1311 от 14.II.91 г., выданное Воронежской государственной медицинской академией /соавт. И.ПоМошуров/.

11. Универсальный инструмент для туннелирования печеночной паренхимы. - Удостоверение на рац.предложение й 1312 от 19.11„ 91 г„, выданное Воронежской государственной медицинской академией /соавт. ВоИ.Булынин, Ю.А.Пархисенко/.

12. Фиксатор краев операционной раны печени. - Удостоверение