Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Реваскуляризация зрительного нерва в сочетании с одномоментной синустрабекулэктонией у больных лткрытоугольной далеко зашедшей глаукомой

с 9 %

мий

г\

СТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

НОВОСИБИРСКИЙ ОРДАМ ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ИСКАКСВ Игорь Алексеевич

УДК 617.731-00?.2^61?.7-007,ВВП- 089)

Ъ -с

/ « * ~

РЕВЙСКУЛЯРИЗЛИИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА , В СОЧЕТАНИИ С ОДНОМОМЕНТНОЙ СИНУСТРАБЕКУДЭКТОКИЕЙ 9 БОДЬННХ ОТКРНШГОЛЬНОИ ДАДЕКО ЗАВЕРЕН ГДАУКОИОИ 14.00.08 - Глазные болезни

Двтореф-ерат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских надк

Новосибирск - 1992

Работа выполнена в Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинской институте

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лантух "5.Б.

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор Дазаренко В.И.

доктор медицинских наук, профессор Савиных В.И.

и

Ведуцая организация;

Межотраслевой научно-технический коыплеке

"Микрохирургия глаза" МЗ России

Заздта состоится 1992 г. в 12 час.

на заедании специализированного Совета по защите дисертаци! на соискание у»еной степени кандидата медицинских наук К 084.49.02 при Красноярской .государственном недицинскоы институте. (1дрес института: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, I.

С диссертацией моано ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук, доцент КОЧЕТОВА Л.В.

rrv. • Y: ' • ■ „ ! гТГГ Г> • с:.ПАЯ

BWÜJtViO '.иЛЛ •-:-!

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ,

Актуальность темы. В настоячее ерема глауком.! является одной из основных причин слепота, слабовидения и инвалидности во всем пире 1Й.П. Нестеров. 1973: Е.С. Либман с соэв.. 1989; A. Soaaer. 1388; К. Dlestelhorsl. 1389 и др.).

По данным Э.С. АЕетисова с ccas. 11 OSO? в России около 45000 больных глаукомой нуидаютса в хирургическом лечении. Оперативное лечение в начальных стадиях глзчкоматозного процесса дает наилучший функциональный и гипотензивный Эффект. Однако, до настоящего времени от ¿5 до АО'/, больных глаукомой впервые оперируются в далека заиедвей стадии глаукииагэзного процесса, когда послеоперационное сохранений зрительных функций гарантировано в меньиай степени (Н.Б. йульпина с соав, 1976: A.B. Супрун с соав.. 1987; Т.Б. Фетнсенко. О.Й. Лаалиаивили. 1988; В.В. Якоечук с coas.. 1990: Г.А. Киселев с соав., 1991 и др-.).

Необходимость члуч»«ния результатов хирургического лечения глаукомы заставляет'искать пути реаения этой проблемы, используя современные достивения офтальмологи».

Среди основных патологических факторов развития глауко-матоэного процесса особое место занимает хронический дефицит кровообращения во внутренних оболочках, главного яблока и зрительном нерве;(k.M. Краснов, 1954: А.Я. Бунин. 196?: А.П. Нестеров с соав., 1974; В.И, Козлов, 1976; С.Н. Федоров. 1977: A.D. йнисиаова, 1986; S. Ouke-Elder, 1969: S.S.' Hayrefi, 1970: И.f. Arealy, И. Araki, 1973 и др.). . . Традиционные антиглаукоматозные операции, напразленные на нормализацию показателей гидродинамики, лииь отчасти" пос.-.;' полняют дефицит кровообра*йния. Консервативные методы стаби-' лйзации глаукоматозного процесса при компенсированном внутриглазном давлении, в настояцее время, практически себя чс-, черпали. В связи с этик, перспективным направлением является' разработка и внедрение s клцническув практику методов хирургического улцчвения кровообращения и процессов метаболизма er глазу, что открывает дополнительные перспективы дрстиаенил '. оптимальной компенсации глаукоматозного процесса и длит ель- <• ноге сохранения зрительных Функций,

Благоприятные функциональные результаты подобных Бкева-';''

тельств при. глаукоме подтверждаются многолетней практикой применения розасуляризирующих операций iO.fi. Дгалиашнили. 1376 ; Т.Б. Элопак. J.37-9: Р.Г. Кудояров с coas.. .1978; О.П. Панк of: . í 2 8 0: М.В. Лайксва с coas., 1980; С.Н. Федоров с сое:?.. Г.ft. 'Нилкин с coae.. i9Ь3: Й.Ф. Ймырева с

сftn.. 1У8Ч: 5. CrisLir.b'. R. Caranazza. 196Й и др.).

Счцестсушаие методу хирургического улучшения регион.чль-иоги и коллатерального ' кровообрацения глазничного региона при глаукоме pan "кчны по анитомо-морфояогическому механизму вочдейивия. неравноценны по технологической слоаности. требованиям предоперационного отбора, осложнениям и т.п.. что 3tít'P!-iuHr,!ñT uuüop опгимальний методик» и, в какой-то мере, ограничивает широкое применение подобных вмешательств в клинической практике, указанны* обстоятельства подчеркивают необходимость "альнсииего поиска эффективных способов ревзску-ляризации глаза и путей стабилизации глаукомзтозного процесса. особенно, ü далеко зашедшей стадии.

Цель л:следования. Улучшение функциональных результатов, хирургического леч-ния больных открытецгольней далеко зашедшей глаукомой путел сочетанногс реваскуляризируюаего и одномоментного антигл?укоио.тозного вкевательстпа. . Задачи исследования.

1. изучить возможность непродолжительность реваскулярязэцйи зрительного нерза путем' создания в заднем теноновом пространстве хронического асептического воспаления.

2. изучить интенсивность кровообращения заднего полюса глаза в условиях фуннционируищей сосудистой гранулемы.

3. раграбоыть методику реваскуляризации зрительного нерва в сочетании с одномоментным антиглаукоиатозным вмешательством.

4. изучить влияние .предлоаеиной операции на зрительные функции (.ольных открытоуго1ьной далеко зашедшей глаукомой в ближайшие •■ отдаленные сроки после хирургического вмешательства. ' . . ■ v " '.

5. определить критерии прогноза послеоперационного изменения зрительных функций-у оперированных по предлоаенной методике больных.

6. определить влияние предлоквнной операции на зрительные функции второго глаза.

Научная новизна.■ Впервые экспериментально обоснован.

разработан и внедтн в клиническую практику новый способ ре-васкуларизации зрительного нерва (Авторское свидетельство И 1600765 от 26.06.40 по заявке Н 4237039, приоритет от 10.03,87).

Яроведенные экспериментальные исследования и клинические наблюдения показали целесообразность применения рерзсоляризации зрцГельного нерва в сочетании с одномоментной си-нустрабекулэктомией у больных открытоугольной далеко заведшей глаукомой. Предлоиюнные новая ыегодика определения объемного кровотока в заднем теноновоы пространств (удостоверение на рационализатврское предложение Н 878 от 17.05.i0> и методика определения сохранности »ункцизнальной активности сосудистых структур заднего полоса глаза Iудостоверение <|.а рационализаторское предложение N 937 от 12.04.92) позволяет провести количествекнуп и качественна оценку реваскуларизи-руоцего демстьия предложенного вмевагельства

Используемый метод деления групп больных огкрыТоуголь-ной далеко заяедией глаукомой г,о исходи*« данным остроты зрения й суммарного пола зрения по трем носовым иеридигнам, с последующим равнительным анализом зрительных функций позволяет по кооперационным значениям зрительных функций прогнозировать изменение зрения после оперативного леченил по предлояенцой методике.

Практическая значимость работы.

Создание в заднем теноновом пространстве хронического асептического воспаления с помоцью трихлоруксченой кислоты и кристаллического талька, приводит к улучшению коллатералоно-го кровотока в заднем полюсе глаза и оболочкал эрит»/1Ьного нерва,

" Количественна и качественнуи оценку интенсивности коллатерального кровотоку и длительности сохранения сосудистых структур после реваскуляризируотего вмешательства позволяют провести новый способ определения о<?гемнаго кро^токч в эксперименте •• способ магнитно-резонансного исследования заднего тенонова пространству.

Прогнозирование изменения зрения в бДияайшие и отдаленные сроки после сочетааной операми следует проводить по исходным данным ¿рительных функций больных с отирытоугольнои далеко задюдяей глаукомой. Наиболее благоприятные функции-

нальные резильтаты предлоненного способа леченья достигают-С7 у больныл с исходным.: высокими зрительными функциями. Основные полсзения, выносимые на защити:

1. Создание в заднем тенонорпм пространстве хронического асептического воспаления с помощью кристаллического талька приводит к реваскудяризации jaflHHX отделов глазного яблока и ретробульбарной части зрительного нерва,

2. В условиг- функционирования сосудистой грйнулемы, коллатеральный кровоток в заднем полюсе глаза усиливается.

5. Сфсрмированныг з результате реваскупяризирувцего выеша-тельства сосудистые структуры функционируют не менее 2 - 2.5 " е т.

4. Реваскуляризация зрнтельмего нерва в гьчетании с одноыо-меитнсй синустрабекчлэктомией является эффективным методом хирургического лечения больных открытоугольной далеко зашедшей глау-тмой.

5. Исходные зрительные функции являвтся критерием прогноза изменения зрение после операций реваскуляризации зрительного нерва в сочетании с одномоментной синуптрабекулэктомией в блияайшем и отдаленном периодах.

Внедрьние результатов работы в практику. Результаты проверенных исследований позволили внедрить новый способ лече-нлт открытоугольной далеко заведшей глаукомы в клиническую практику кафедры офтальмологии Новосибирского медицинского института, глазных отделений 1 Клинической больницы г. Няво-сибирска, Новосибирского,филиала МКТК "Микрохирургия глаза", кафедр»; глазных болезней Новокузнецка™ ГИДУВа. глазного диспансера г, Новокузнецка, ¿-го отделения Краснорской краевой офтальмологической больница.

АпроЬация работк Основные материалы диссертации доло-гены и обсуждены на заседаниях кафедры офтальмологии НоТКЗНИ (14.0S.92): Новосибирского общества офтальмологов (13.12.89; 11.12.91; 13.05.j2): конференции молодых ученых НоТКЗМИ (24.0'.87): научно-практкческой конференции, писвяцечной 50-¡етию Областной клинической больницы 'Новосибирск, 25.10.89) республиканской научно-практической конференции офтальмологов (Ияевск. 29.10.89): 2-ой научно-практической конференции МНТК 'Микрохирургия глаз*" (Новосибирск, 19.01.91): Ulli съезде офтальмологов UCCP (Одесса, С7.10.90).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 9 работ. Получено авторское свидетельство N 1600765 от 22.06.90 по заячке N 4237039 от 10.03.8?. В процессе выполнения представлены 2 рационализаторских предложения, на которые получены удостоверения, выданные НоТКЗКЙ.

Структура и объем диссертации. Диссертация излоаена на 136 страницах мавинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, раздела "Внедрение ь практику" и указателя литературы, содераацего 175 отечественных и 48 иностранных источников. Работа иллвстрипована 4 таблицами, 20 рисунками я фотографиями.

СОДЕРЯйНИЕ РАБОТЫ.

В экспериментальной части работы изучалась возможное.о. местного токсического (повреждавшего4 воздействия кислоты и талька на ткани заднего полюса глаза и зрительногп нерва, а так^ч исследовался характер влияния хронического асептического воспаления на ангиогенез в заднем теноновом пространстве, Экспериментальные исследования проведены на 25 кроликах.

• В заднем теноновом пространстве глаза кролика моделировали хроническое асептическое воспаление п«(гем введения через разрез коъюнктивй в верхне-наруяном квадранте с помоцью специального дозируюцего нприца и канюли последолательно 0,12 мл 102 раствора трихлоруксусной кислоты (ТХЭ) и 80-120 мг кристаллического талька.

Производили офтальмоскопию и биомикроскопию до и после операции. В сроки 1-3-7-9-24 месяца изготовляли гистологические препараты тканей заднего полюса глаза.

Через 1-3 месяца после создания в заднем теноновом пространств кролика асептического аоспалеиия проводили определение интенсивности кровотока в сформированных сосудистых структурах.

В область, реваскуляризирущего вмешательства через раз-. рез конъюнктие: вводился радиоактивный изотоп Технеций-99в в дозе 2 МБк в 0.1 мл физиологического раствора. С помоцью гамма-камеры определяли падение интенсивности гамма-излучет ния. Через 6 часов, что соответствует периоду расп да Технеция-99в, производили аналогичное исследование на неопе-рированн»м глазу,который служил контролем. В последующем по

. - 6 •

формуле расчитывали объемный кровоток на 100 г ткани. '

Исследования показали, что местные изменения на введение в область заднего .чолюса глаза 102 раствора ТХУ и кристаллического талька заканчивались через 10-12 дней. Не было об1мрувено очегоз дегенеративных изменений в зрительном нерве и оболочках глазного яблока в бликайшие и отдаление сроки. Сосудистые структуры начинают формироваться через 1 месяц после опеоации, с появления сосудой-гсинусоидов. Через 3 месяца в стенках вновь образованных сосудов контурируетг'. Назальная мембрана. К 7-ми месяцам дифферекцировка сосудов заканчивается. В отдаленные сроки после операции не обнаруживается фибробластической трансформации гранулемы. Предлагаемый способ значительно усиливает коллатеральное кровообращение и интенсивность процессов диффузии в области заднего полвся глаза и ретробульбарной части зрительного нерва.

На основании результатов экспериментального исследования ьыла предловена методика рьвескуляризации зрительного нерва, используемая в сочетании с одномоментной синустрабе-кулэктомиёй для лечения больных открытиугольной далеко зашедшей глаукомой.

Вмешательство выполнялось в два этапа: первый этап -рпваскуляризирующий, второй - антиглаукоматозная операция. Реваскчлярцзирукщий этап вмешательств« выполнялся следующим образпм. Через разрез конъюнктивы и теноновой оболочки в ни-кне-внутреннем квадранте в 4 мм от лимба длиной 3 мм вводился специальный шпатель и выполнялась тупая отсьпаровКа теноновой капсу.г.н до заднего полюса глаза. В основание ниянегг сектора ретробульбарной части зрительного нерва вводилось и.06 мл '10%-ного раствора трихлоруксусной кислоты методом разбрызгивания. С помощью'специа.'шной канюли нинняя часть ретробульбарного отвела зрительного нерва обкладывалась тальком в виде двух "колбасок", продавленных через специ-альнцч канюлю. Затем введение кислоты и талька осуществлялось в нияней части зрительного нерв«. Накладывался шов на кон-пнктиву. Затем переходили ко второму этапу. .

В качестве антиглаь'коматозного вмешательства выполнялась синустрабекулэктоаия по методике И.М,. Краснова ( 1980). Завершали операцию введением в нижний конъюнктивальный свод

- 7 -

0,3 мл дексазсна 30 тыс. ед. ристоанцина.

Для выполнения запланированного исследования было обследовано 138 больных п открытоугольной далеко зашедшей некомпенсированной глаукомоЛ. Из них 108 человек били прооперированы по предложенной нами сочетанной не годике. Спавнительная оценка результатов операции у больных этой группы позволила выделить подЛ/туппу Г (33 человека), в ¡штор достигнуты наиболее благоприятные функциональные результаты.

Контрольная группд больных Си), в количестве 30 человек, соответсвовала основной подгруппе Г по исходным зрительным функциям и возрастному составу.

Использовались следующие клинические исследования:

- внзоиетрия . для пали по таблицам Головина-Сивцева (.с коррекцией) и разрезным таблицам Л.Б.поляка

- периметрия нч сферопериметре фирмы Кар" Цейсс йена, ГДР, методом кинетической периметрии.

- бионикроскопия

- биомикрогониоскопия

• - тонометрия; тонография на электронном офтальмотонаграфе -0ТГ-01.

- реоофтальмография (у части больных) с помтщью реографичес-кой приставки и датчика И.К. и,,берене (1981), с записью на электрокардиографе.

- электрофизиологические исследования: определение порога электрической чувствительности, :абильности и критической частоты слияния мелькании.

- магнитно-резонансная и компьвтерная томография (у части больных)

Больные обследовались до операции, в срок до 6 месяцев после операции, затем в сроки до 1 , 24 и более 24 месяцев.

У больных с далеко зашедией глаукомо.. отмечается широкий диапазон зрителг'ых функций, что не позволяет провести достовернуш статистическую обработку материала даае при достаточно больший.числе наблюдений без дополнительное группировки данных. В качестве классификационных признаков были выбраны исходные значения суммарного пол* зрения по трем носовым меридианам 30 градусов и осгроги? зрения 0,1.

Таким обрдэом, в результате группировка было выделено 4 подгрупп: больных. В подгруппу Й С31 человек) вовлк больные

с исходной остротой зрения нияе 0,1 и суммарным полем зрения по трем носовым меридиацзм меньше 30 градусов. В подгруппу Б Li6 человек) отнесены больные с остротой зрения.нике 0.1 и суммарным полем зрения больше 30 градусов с носовой стороны. Пог^руппа В (28 человек) -острота зрен«я выше 0,1, поле зрения меньше 30 градусов. В последнюю подгруппу Г (33 человека) вошли больные с остротой, зрения выше 0,1 и суммарным полем зрения го трем носовым меридианам £ольш£ 30 градусов.

Статистический анализ зрительных функций второго гла^е прор°ли используя группировку иг стадии глауломатозного процесса. Начальная стадия процесса выявлька у 28 больных, развитая - у 53, далекозашедыая - у 27. Больных с. абсолютной 1лаукомой на втором глазу не было.

Статистическую обработку данных экспериментального и клинического исследования выполняли на ПЭВМ "Nokia" с использованием программ "SupsrCalc 4", "Statgraphics", "QUfiTTRD .

Рассчитывали общепринятые параметрические показатели. В ряде случаев использовали непаранетрические методы (критерии знаков и рангов) сравнения данных, как более информативные при малых выборках.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТА РйЕОТН И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ эффективности предложенной операции реваскуляри-зации зрительного нерва в сочетании с одномоментной синуст-раоекулзктомией в основной группе показал, чти у больных от-крытоугольной далеко зашедшей глаукомой после операции отмечается пол ¡ительная динамика- функциональных показателей Стабилизация остроты зренкя в блиаайшем послеопера",ионном периоде отмечалась у 85,2У. больных, поля зрения у 84,2У. больных. ?> отдаленные сроки наблюдения (до 3,5 лет) об тедо-вано 95 человек. Стабилизация остроты зрения отмечалась у 82.Ь:, поля зренц# - у 78,9% больных.

йнтиглаукоматозныи зтап операции приче." к устойчивой чормали:.д.ции внутриглазього давления и показателей гидроди-наю-ки у 104 (9Р.З%) больных в ближайшем и 96 (88.9/П больных в отдаленном периоде.

Среди осложнений антиглаукоматозного этапа операции были: отслойка сосудистой оболочки - 9 (8,3%) случаев, гифе-

- я -

иа - В (5.6%) случаев, частичный генофтальм - 1 случай (0.9 %).

Ослоанений реваскуляри чруюцего выеиательства ло пред-лояенной методике было 6 (5,6%). Сргды них частичный птоз -у 2, парез п. аЬ(1исепз - у 4 больных. Все рн.и купировались самостоятельно и не требовали дополнительного лечения. Ни зрение и функционирование зрительного анализатора в целой" , данные ословнения не влияли. Во всех случаях слояненкя были получены при клинической отработке технологии виеиате^ьства и в дальнейвен допуаены не были. Б це.юч реваскуляризирупций зтап операции был малотравматичным, технически простым не требовал дорогостоявего Зорудования, чей выгодно отличался от- ранее предлоаенннх методой реваскуляризации гль}а.

^следование гемодинамики (у 35 больных), оперированных по предпогекной сочетанной методике, показало увеличение реографического коэффициент? 0,77 + °,09% до оперев до 1,27' +• 0.14% Ср<0.01) в бливайвеи и до 7,23 + 0,09% (р<0;0?)' г отдаленном послеоперацнонн • периоде. Частичное восстановление гемодинамики оперированного глаза, очевидно, связано-с ангиглаукоматозным этапом вмевательстча.

Исс^гдтзвание, выполненное у части больных, с помощь?» магни.но-резонансной и компьютерной томографии. не возили патологических изменений в гд<инон яблоке и орбит».. показало сохранение функцноначьной активности сосудистых структур формируемых в результате реваскуляризирцвиего в: .вательства й сроки-до 2,5 лет после операции.

Сочетанное воздействие на гемодинамику пер него и заднего отделов глазного яблока . нвсопненно. оказывает .блерч-приятное. влияние на течение глачяоиатозниго процесса.

при всех стадиях глаукоматозного процесса на втором глазу отмечалась стойкая стабилизация основных зрительных, функций в бливайвие и отдаленные сроки после операции. Иск лечение составила группа больных с далеко заведией стадией процесса, где в отдаленные сроки наблвдениа порог электрической чувствительности имел тенденция к поеывенив с 141,1+ 82,1 до 213,0+ '1,2 вА (р<0,05). При этом остальнг функции сохранялись на уровне не ниве дооперационного. Очевидно, это обусловлено медленным прогрессировать глаукоматоэной атрофии зрительнога нерва.

- 10 -

Отсутствие убедительной динамики зрения второго глаза после операции по предложенной нами методике позволяет заключить, что реваскуляризация зрительного нерьа в сочетании с синустрабекулэктомией у больних открытоугольной далеко за-ведше.. глаукомой .е оказывает существенного влияния ка зрительные функции другого глаза

Опыт клинического применения реваскуляризирующих вмешательств при глаукоме, в том числе в сочетании с ¿нтиглау-коыатозными операциями, показывает, что визуальные исходы хуае у лиц с низкими дооперлционнши зрительными функциями. Сравнительной анализ исходов операции показал, что наиболее динамично зрение менялось в подгруппах А и Г. то есть у больных с дооперлщиошшь,! низкими и относительно высокими зрительными функциями. У больных обеих подгрупп происходило повышение остроты зрения и одновременное расширение периферических границ поля зрения. Однако, в подгруппе й этот процесс .был менее продолвителен и заканчивался в периид от 12 до 24 месяцев, в то врсчЧя как в подгруппе Г тенденции к сни-венуи остроты и поля зрения не отмечалось и в наиболее отдаленном периоде наблюдения. ' .

В подгруппах больных Б и В. являющихся промежуточными. -по дооперационным показателям, такого соответственного изменения остроты и поля зрения не отмечалось.

^следование лектрическоА чувствительности глаза позволяв! оценить функциональную активность зрительного нерва и ешренних слоев сетчатки, дает возмовность прогнозировать лскоаа ояеративного лечения глаукомы.

С рассматриваемых подгруппах больних отмечалось соот-.; еетствие иеиду исходными данными эяектрофизиологических ис- . следований и зрительными функциями. Порог электрической чувствительности был выае у больних е подгруппе А и ниве в одгрупне Г, соответственна 269.7 + 21.0 и 187,1 + 19,9 ей (р<0,05). аналогичная тенденция прослеживалась в отновении дооп»рационных показателей лабильности. Она наиболее низкая в пвАГРУппе А и самая высокая в подгруппе Г, соответственно 14,4 + 1 43 и 21,6 + 3,65 Гц (р<0.05). Больные подгрупп Б и В по атому оыиатели занимали (громе' точное место.

Таким образом первоначальное деление больныл по исход- ,. шм д 'ным остроты и суммарны о паля зрения с носовг* сторо-

ни, справедливо д, -отнооении электрофизиологических показателей.

СравнителышЯ анализ данных параметрического исслело-зания позволяет ■дт-зер'вда-гь., ^та ¡наиболее благоприятные функциональные результата »бяля «осжгкут-ы в подгруппе Г.

Не вызывает сомнения, что «езду зрительными функциями и стадией глиукоматозного процесса, а такяз степоньн его компенсации существует определенная связь. Корреляционный анализ иеаду электрофизиологическиии показателя'» и остротой и ¡золей зрения показал наличи определенной динамики знено-к ниц корреляционных коэффициентов. Отмечалось усиление корреляционной связи в подгрупп", Г. у больных с ксходныш високи-ии зрительными функциями (рис. 1), Нарастаицее согласованное изменение зрительных функций, при их тенденции к улучшении!, расценивается нами как, безусловно, благоприятный прогностический признак, позволявшийтоворит о всестуронцзЯ (3 отнопении исследуемых функций) компенсации глаукоматозиого процесса в даннол подгруппу на протя^нии всего срока наблв-дения.

В подгруппе А, таичз отмечалось согласованное изменение исследуемых зрительных функций {¡ртгс, 2Однако, период объ> ■ ективного улучшения функций эр-еи^я в дар^ой подгруппе короче. Это позволяет сделать заключение о том, что компенсация сохранялась менее продолвительное арена,

В подгруппах Б к В изменение корреляционных коз^ициен-тов имело менее упорядоченный характер. Несмотря, на наличие ; пологительной послеоперационной динамики зригельинч функций, следует заклвчить что всестсрснней компенсация глаукокзтоз-ного процесса в этих подгруппах не дистигнуто. Полученные результаты, по-видимому, ыогно объяснить исходння состояние!! основных зрительных функций, изменение ко.орых в процессе развития глаукоматозного процесса имело несоответственный Друг другу характер.

Таким образин, сравнительная оценга функциональных результатов операции реваикуляризации зрительного нерва в сочетании с одномоментной синустрабекулзктоыией а больных от. крытоугольной глаукомой показывает, чти в зависимости от исходных данных овГроты и поля зрения, а такие алектрофизиоло-гических показателей, этфективность оперативного лечения

попе и лабильность ■изус и г чльность

вивус м порог лсичГи порог

г з_

сроки исследования

Сроки исследования: 0 - до операции, ' - до б мес., 2 - до 12 мес., 3 - до 24 мес., 4 - более 24 мес. Рис. 1. Динамика корреляционных коэффициентов в подгруппе Г.

пол* и лабильность

■не. и лабильность —X—

•туе и порог поли-« порог

гроки исследования

Рис. 2. Динамика корреляционных коэффициентов в подгруппе А.

различна. Наиболее всесторонняя взаимосвязанная компенсация всех исследуемых зрительных функций в блинайшем и отдалении»! периоде наблюдения достигнут в подгруппе Г. у больших до-операционной остротой зрения выие 0.1 .1 суммарным значением поля зрения по трем носовым меридианам более 30 градусов. Учитывая, что у больных этой подгруппы до операции лабиль ность била выше, а порог з."октрмческой чувствительности ниве. чем у больных других подгруп дополнител! чм критерием прогноза следует считать исходные электрофизиологические показатели: порог электрической чугзстг тельиости не выше 187,1 + 19,9 мА, лабильность - не ниае 21,6 * 3,65 Гц.

Проведен сравнительный анализ результатов операции ре-васкуляризации зрительного нерва в сочетании с одно^ментн'"! синустрабекулэктомией у больных далеко запершей глаукомой с дооперационной остротой зрения внес 0,1 и суимарныа полем зрения по трем носовым меридианам более 30 градусов и скнус-* трабекулэктомии у больных с соответствующими исходными зрительными функциями. По половому составл И возрасту различий меяду группами не было.

Гипотензивный эффект операций существенно ч° отличался. Реваскцляризация зрительного нерва в сочетании с одномоментной синустрабекулэктомией в блинайшем послеоперационном периоде привела к нормализации ВГД в том ве проценте случаев, что и синустрабекулзкпмия (соответственно 96,97% и 96,7%). В отдаленном периоде наблюдения компенсация ВГД отмечалась у 90,9% больных основной и 86.7% больных контрольной группы.

Лооперациооные показатели остроты и пол,,« зрения в сравниваемых группах статистически не отличались Ср>0,05'. что указывает на однородность г^упп по зрительным функциям.

По состоянию зрительных функций после операции выязлены существенные различия сравниваемых групп больных (рис, 3,4), В контрольной групп острота и поле зр°ния в послеоперационном периоде постепенно снияались. В группе больных, оперированных по предлояенной нами сочетанной методике подобной тенденций не наблюдалось. В целом, у оольных данной группы стабилизация остроты зрения в отдаленном периоде отмзчалась у 82,1% больных, поля зрения - у 78,9/. больных. В юнтроль-ной группе больных относительные показатели эффективности оперативного лечения были ниже (соответственнг 63,3% и 70%).

0.6-1

( срони исследования

ОСНОБНаЯ контрольная

Сроки исследования: 0 - до операции, 1 - блинайшие, £ - отдаленные. Рис. 3. Д' анИ|.а остроты зрения .в основной и контрольной группах.

сроки исследовании

контрольная

Рис. 4. Динамика поля зрений ё ЬсИЬШйИ и контрольной группах.

Среди причин снижения зрения в основной группе прогрессировать глаукоиатозного процесса отмечено в 13.8% случаев, в контрольной - в 23,3% случаев. '

Таким образом, у больных открытоугольной далеко заиед-ией глаукомой с исходной остротой зрения более 0,1 ч суммарным полем зрения с носовой стороны более 30 градусов лучил* функциональные результаты достигнуты при сочетании реваску-ляризации зрительного нерва с одномоментной синустрабекулэк томней.

ВНВ0ДИ:

1. Реваскуляризация зрительного нерва путем создания хронического асептического воспаления в заднем т°ноновом пространстве с помощью трихлоруксусной клслоти и кристаллического талька является новым способом оперативного лечения гдзуко-матозной атрофии зрительного нерва.

2. РеваскуляризируБщее вмешательство не ' вызывает дегенеративных изменений в зрительном нерве, оболочках глазного яблока и орбите, усиливает на длительный период коллатеральный кровоток и обменные процессы в заднем полисе глаза.

3.' Реьаскуляризация зрительного нерва в сочетании с одномоментной синустрабекулзктомиен у больных-с открытиугольной далеко зашедшей.глаукомой приводит к стабилизации остроты и поля зрения соответственно в 84.9% и 87,2% в бликзипем, и в 78,3% случаев в отдаленном послеоперационном периодах.

4. Реваскуляризация зрительного нерва в сочетании с одномоментной синустрабекулзктомиёй ^фе?тивнее у больных с доопе^зционной остротой зрения иыие 0,1 и с^марным полем зрения rio трем носовым меридианам более 30 градусов.

5. Благоприятный прогноз послеоперационного течения и степени компенсации глаукоматозного процесса определяется исход ними данными порога электрической чувствительности не выше 187,1 шД и лабильности не ниве 21.6 Гц.

6. Реваскуляризация зрительного нерва в сочетании с одномоментной синустрзбекулэктомией у больных открытоугольной далеко заведшей глаукомой может являться операцией выбора для сохранения зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде. . . .

ОПИСОК PftSOT. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕПЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экспериментальное обоснование операци.. реваскуляриза-цк заднего полиса глаза // Вестник офтальмологии.- 1987,Т. «ОЗ.- N. 4. С. 59-62. (соавт.' В.В. Лантух, U.M. Пятин,

B.U. Субботин).

2. Лечение заболеваний заднего отрезка глаза методом метаболической микрохирургии в сочетании с лекарственной терапией // Препринт. Новосибирск.- 1990,- 36 с. (соавт. В.В, Лантух, И.Е. Михайловская, Р.И. Солганик, М.М, Пятин, В.М. Су^зтин, Е.Г. Гозман, К.В. Овчинникова, Е.В. Егорова, И.В. ; Черновский). > ;

3. Метаболическая микрохирургия заднего полиса глаза при ; пистрофических заболеваниях сетчатки и зрительного нерва // VIII Съезд офтальмологов УССР. Тез." докл,- Одесса, 1990,- С. 95-96, (соавт. В.В. Лантух, Я.Е, Михайловская, Е.В, Егорова, ; .'; H.A. Овчинникова, Е.Г. Гозман, U.M. Пятин). •! i

4. Реваскаляризация зрительного нерва в сочетании с < синустрабекулзктомией при далекозаведвзй глаукоме // Актуальные вопросы офтальмологии: Тез. докл.- Ияевск, 1989^ .'-•■■

C. 46-4?. : : . ;

5. Динамика глаукоматозно'го процесса после операции реваскуляризации зрительного нерва // Вопросы диагностики и ; лечения г лазмиг заболеваний: Тез. докл.- Новосибирск, 1990,- . С. 195-196. (соавт. В.В. Лантух..

6. Способ" оценки ыикроциркуляции заднего тенонова пространства в аксперименте Ч Вопросы диагностики и лечвния рлазных заболеваний: Тез. докл.- Новосибирск, 1990.- С. 33-35. . ' \ ;:■• '

7. Метаболическая микрохирургия заднего полиса глаза при дистрофических заболеваниях сетчатки и зрительного нерва // Вопросы диагностики и лечения глазных заболеваний: Тез. докл,- Номсибирск, 1990,- С, 41-42. (соавт. В.В. Лантцх, И.Г Михайловская, Е,й. Егорова, М.А. Овчинникова, Е.Г. Гозман, U.M. Пятин).

8. Динамика зрительных функций у больных глаукомой с остаточным -зрением после операции реваскуляризации заднего полюса глаза // Полвека на слумбе здоровья. Тез. докл. научи.-практ. koh«j>.- Новэеийфск, 1989.- С. 149-150.

- 17 -

3. Реваскуляриэациз зрительного нерва В сочетании с синустрабекулэктоаией при далекозашедвей гла^оые /' Полвека на слуяба здоровья: Тез. докл. научн.-пр&нт. конф.-Новосибирск, 1989. С. 159-160. (соав(. В.В. Лантух).

.СПИСОК АВТРРСКНХ.И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДШЕШ

1. Способ лечения атрофий зрительного нерва // Авторское свидетельство Н 1600765 от 22.06.90 г. / соавт..В В. Лантух, Г.Л. Ныв. В.а. Субботин. С.П. Чехова. U.U. Пятин,

И.Е.Михайловская /

2. Способ определения объемного кровотока ■ заднем тено-новоа пространстве в эксперименте.-. Рац, предлозение Н 87" от 17.05.90 г. по НоТКЗНИ / соавт. B.Ü. Субботин,

И.З. Втеренталь, А.Я. Ходанов /

3. Способ определения сосудиг ix струит в заднем тениновом пространстве после реваскуляризацин зрительного нерва и заднего полоса глаза.- Рац. предлояение Н 33? от 03.02.92 г. ^о НоТКЗНИ /соавт. Е.В. Егорова, Г.Н. Драгун, Е.Л Зеленцгв /

Поаплсвпэ в печать 02. 07. 02 Формат 60*64/1 в. Тираж 1С1,' вка. i пвч.л.

Зак. 178. 02