Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Рецидивы рака желудка у больных с линией резекции в зоне опухолевой ткани

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР им. Н.Н.БЛОХИНА

На правах рукописи

Г Г О ОД

ЮДИН Андрей Владимирович ¿у ^ ^

РЕЦИДИВЫ РАКА ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ С ЛИНИЕЙ РЕЗЕКЦИИ В ЗОНЕ ОПУХОЛЕВОЙ ТКАНИ

(Онкологня - 14.00Л4) (Морфология - 14.00Л5)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1999 г.

Работа выполнена в хирургическом отделении абдоминальной онкологии Научно-исследовательского института Клинической Онкологии Российского Онкологического научного центра им.Н.Н.Блохина Российской Академии Медицинских Наук

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Клименков A.A. доктор медицинских наук, Карселадзе А.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лактионов К.П. доктор медицинских наук, профессор Коган Е.А. доктор медицинских наук, Вашакмадзе Л.А.

Ведущее учреждение: Медицинский Радиологический Научный Центр РАМН

Защита состоится " "__1999 года в_часов на

заседании специализированного Ученого Совета Д. 001.17.01 Российского Онкологического Научного Центра РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, д.24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН

Ученый секретарь специализированного

совета, к.м.н. Ю.В.Шишкин

Р Рак- - Я О

I I

Актуальность проблемы

История изучения рака желудка насчитывает более одного века. Хирургический метод лечения этого заболевания, как известно, остается единственным ведущим методом лечения больных данной категории, дающим некоторую надежду на успех. В связи с совершенствованием техники операций и методов диагностики, применением более агрессивных подходов к хирургическому лечению и расширением возможностей реанимационно-анестезиологических мероприятий, все больше оперативных вмешательств стало проводиться при распространенных формах рака желудка. При том у 11-15% больных при резекции желудка и гастрэктомии по линии резекции, при планировавшейся радикальной операции, обнаруживаются злокачественные клетки. Данная проблема остается в поле зрения хирургов и приобретает все более острый характер, поскольку это грозное осложнение считается одной из причин снижения пятилетней выживаемости этих больных и увеличения числа рецидивов заболевания.

Существующая литература, посвященная вопросам лечения больных с линией резекции в зоне опухолевой ткани, показывает нерешенность многих аспектов этой проблемы. В единичных публикациях даются рекомендации по врачебной тактике ведения больных в ближайшие и отдаленные сроки после операции, причем они зачастую носят противоположный характер, захватывая диапазон от немедленного повторного оперативного вмешательства до выжидательной тактики с возможностью проведения при тг"~< "''пофилактической" лучевой терапии на область анастомоза или химиотерапии.

Таким образом, ряд нерешенных вопросов, сия ¡анных с нарушением абластики по краям резекции, возникновением и лечением рецидива рака желудка у больных с опухолевыми клетками по линии резекции, а также большой опыт института клинической онкологии РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина позволили определить цель и задачи настоящей работы.

Цель и задачи работы.

Выработать адекватную тактику ведения больных раком желудка с линией резекции в зоне опухолевой ткани для улучшения результатов их лечения. Выяснить клинико-морфологические закономерности возникновения рецидива у больных этой категории.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следущие задачи:

1. Выяснить зависимость между характером и особенностями микроструктуры остатков опухоли по линии резекции и частотой рецидивирования рака желудка.

2. Изучить частоту возникновения рецидива рака желудка в зависимости от морфологических особенностей первичной опухоли.

3. Исследовать влияние отдельных клинико-морфологических факторов на сроки возникновения рецидива у больных раком желудка с линией резекции в зоне опухолевой ткани.

4. Исследовать влияние отдельных клинико - морфологических факторов па исходы заболевания.

5. Изучить частоту и стандартизировать основные причины прохождения линии резекции в зоне опухолевой ткани у больных раком желудка.

6. Изучить возможности специальных методов диагностики рака желудка в плане внутриорганной распространенности процесса.

7. Разработать практические рекомендации по врачебной тактике ведения больных раком желудка при наличии опухолевых клеток по линии резекции в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки наблюдения.

8. Определить целесообразность повторного оперативного вмешатательства после операций с наличием опухолевых клеток по линии резекции при отсутствии рентгеноэндоскопических признаков рецидива и при установленном рецидиве рака желудка.

I I

Научная новизна работы.

На основании 350 клинических наблюдений, результатов рентгенологических, эндоскопических и морфологических исследований больных раком желудка с наличием опухолевых клеток по линии резекции, находившихся на лечении в НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН проведено комплексное изучение проблемы прохождения линии резекции в зоне опухолевой ткани и возникновения рецидива рака желудка у больных данной категории.

Убедительно доказано, отсутствие влияния прохождения линии резекции в зоне опухолевой ткани на непосредственные результаты хирургического лечения и ухудшение показателей выживаемости больных изучаемой группы. Методом мультивариабельного статистического анализа выявлены прогностически значимые признаки, на основании которых были решены задачи прогнозирования возможности прогрессировать заболевания в отдаленные сроки наблюдения с достаточно высокой точностью - 81-85%.

Стандартизированы основные причины прохождения линии резекции в зоне опухолевой ткани у больных раком желудка.

Путем изучения протоколов эндоскопического и рентгенологического методов исследования выявлена большая информативность последнего в плане диагностики протяженности внутристеночного поражения при раке желудка.

На основании изучения зависимости исходов заболевания от морфологических особенностей местного роста опухоли доказано, что кардинальным признаком, определяющим дальнейшее течение болезни при наличии опухолевых элементов по линии резекции, является глубина инвазии опухоли в основном узле.

Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных раком желудка с линией резекции в зоне опухолевой ткани позволил сформулировать показания к объему и характеру хирургических вмешательств в зависимости от распространенности процесса, разработать меры профилактики возникновения рецидива с учетом клинико-морфологических особенностей первичной опухоли.

Практическая ценность.

Практическая значимость исследования заключается в том, что определен: оптимальная врачебная тактика ведения больных раком желудка с линией резекцш в зоне опухолевой ткани в ближайшие и отдаленные сроки после операции дл> каждого конкретного случая. Разработаны показания к выжидательной тактике с проведением профилактических лучевой терапии на область анастомоза и химиотерапии. Предложенные конкретные меры позволят увеличить числс больных, которым может быть оказана действенная помощь, направленная нг улучшение как качества жизни, так и отдаленных результатов лечения.

Внедрение в практику.

Основные положения и выводы работы внедрены в клинической практике Научно-исследовательского института клинической онкологии РОНЦ РАМН им. Н.Н.Блохина. Материалы исследований используются в педагогическом процессе на кафедрах онкологии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ и 1-й Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.

Апробация работы н публикации.

Основные положения диссертации доложены:

- на I съезде онкологов стран СНГ в декабре 1996г. в г.Москве;

- на Второй Российской Гастроэнтерологической Неделе Российской гастроэнтерологической ассоциации 16-22 июня 1996г. в г. Москве;

- на Европейской школе онкологов 9-11 июня 1998 г. в г.Москве;

- на Четвертой Российской Гастроэнтерологической Неделе Российской гастроэнтерологической ассоциации 14-20 ноября 1998г. в г. Москве;

- на 1-й международной конференции по вапеологическим аспектам профилактики и лечения болезни в рамках стратегии "Казахстан-2030" в г.Астана в 1998 г.

Диссертация апробирована 16 июня 1999 года на совместной научной конференции хирургической клиники абдоминальной онкологии, хирургической клиники торакоабдоминальной онкологии, хирургической клиники опухолей

печени и поджелудочной железы, отделения диагностики опухолей и отдела патологической анатомии опухолей человека.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 240 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, выводов, раздела "Практические рекомендации" и списка литературы, который содержит 229 источников. 83 -принадлежит отечественным и 146 иностранным авторам. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 35 таблицами.

ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА

Характеристика клинических наблюдений. У 350 (7,4%) из 4712 больных раком желудка, оперированных в НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохнна РАМН за период с 1975 по 1995 г.г., по линии операционного разреза были обнаружены опухолевые элементы.

Исследуемую группу составили 39,1% женщин и 60,9% мужчин. Наибольшая часть анализируемых больных находилась в возрасте от 50 до 70 лет - 224 (64,0%) пациента. У 197 (56,3%) больных были выявлены различные сопутствующие заболевания. Ведущее место (53,1%) занимали заболевания сердечно-сосудистой системы.

В 6,6% наблюдений установлена I стадия опухолевого процесса, в 19,1% - II стадия, в 51,4% - III стадия. У 22,9% оо. ■'•< была IV стадия заболевания. В 252 (72,0%) случаях было обнаружено метп'таь. ение регионарных

лимфоузлов. У 44 (12,6%) пациентов выявлены отдаленные метастазы.

Эндофитная форма роста встречалась в 2 раза чаще, чем экзофитная (21,4%) или смешанная (22.9%) и составляла 55,7% случаев.

По данным предоперационного обследования и интраоперационной оценки у 156 (44,6%) пациентов был выявлен переход опухоли на пищевод, а у 32 (9,1%) больных - переход на 12 - перстную кишку (12-п.к.).

Практически в 100% случаев раки желудка имели строение аденокарцином. При этом наиболее часто встречалась ни зкодифференцированная аденокарцинома -67,1% пациентов, затем умереннодифференцированная аденокарцинома - 21,5% и н 10,7% случаях - высокодифференцированная аденокарцинома.

В 205 (58,6%) случаях опухолевые клетки обнаруживались но линии резекции после гастрэктомии, причем в основном при инфильтративной форме роста - 51,1%, в 90 (25,7%) случаях при дистальной субтотальной, а в 54 (15,4%) - при проксимальной субтотальной резекции и в 1 при клиновидной резекции желудка. Наиболее часто эта ситуация при экзофитной форме роста была при субтотальной дистальной резекции - 37,8%. При этом размер экзофитной опухоли превышал 5 см.

Для проведения сравнительного анализа была подобрана контрольная группа пациентов, в которую вошли 296 больных раком желудка, радикально оперированных по линиям резекции.

В данную группу пациенты были подобраны в процентном соотношении соответственно стадии заболевания, локализации, форме роста, гистологической структуре опухоли и объему оперативных вмешательств больных исследуемой группы.

Для сравнения приведем некоторые показатели, характеризующие пациентов без нарушения абластики по краям резекции.

Контрольную группу составили 182 мужчины и 114 женщин в возрасте от 22 до 79 лет, оперированные в хирургических отделениях Научно-исследовательского института клинической онкологии ОНЦ РАМН им. H.H. Блохина в период с 1985 по 1991 г.г. Средний возраст больных составил 56,0±7,0 лет. Соотношение мужчин и женщин было 1,6 : 1,0. Также как и в исследуемой группе наибольшая часть больных контрольной группы находилась в возрасте от 50 до 70 лет - 196 (66,2%), как у мужчин, так и у женщин (63,2% и 61,4% соответственно).

Распределение больных контрольной группы согласно классификации В.В. Серова, которую мы использовали в исследовании для определения макроскопической формы роста, выявило, что эндофитная форма роста встречалась

в 162 случаях (54,7%), экзофитная в 66 (22,3%) и смешанная составила 68 (23,0%) случаев.

Первая стадия заболевания установлена у 21 (7,1%) больного, И стадия - у 61 (20,6%), III стадия - у 156 (52,7%), в 58 (19,6%) случаях была IV стадия опухолевого процесса. Все эти данные говорят о преобладании больных с запущенными формами рака желудка в контрольной группе.

Необходимо отметить, что основная масса больных этой группы имела обширное поражение стенки желудка Тз-Т4 (265 (89,5%) пациентов). У 205 (69,3%) больных найдено поражение регионарных лимфатических узлов. Отдаленные метастазы были выявлены у 33 (11,1%) пациентов.

Согласно выделенным нами гистологическим структурам опухоли, основным видом у больных, радикально оперированных по линиям резекции, явилась низкодифференцированная аденокарцинома - 207 (69,9%) больных. Наименьшее количество пациентов было с высокодифференцированной аденокарциномой - 29 (9,8%). Умереннодифференцированная аденокарцинома встретилась в 60 (20,3%) случаях.

При сравнительном анализе распределения больных исследуемой и контрольной групп никаких, даже минимальных, статистически достоверных различий выявлено не было, что указывает на точность подбора больных по исследуемым критериям.

Анализ отступаемых расстояний от макроскопически определяемой границы опухоли до линии резекции, пораженной опухолью, выявил, что наиболее часто в проксимальном направлении резекция выполнялась на расстоянии 2-4 см от края опухоли - 62,1%) (таб.1). В случаях же поражения днстальной линии резекции в 12-п.к. это расстояние в 96,5% не превышало 2 см.

В 133 (38%) случаях обнаружения опухолевых клеток по днстальной линии резекции в 12-п.к. наблюдалось поражение выходного отдела желудка вплоть до кольца привратника - 109 (31,1%) случаев, или переход процесса на 12-п.к. - 24 (6,9%) случая. При этом в 86,5% из них резекция 12-и.к. выполнялась не более чем в

2 см от кольца привратника. В 65,4% из этих наблюдений были эпдофитная и смешанная формы роста, а в 34,6% - экзофитная, размеры которой превышали 5 см.

Таблица 1.

Расстояние от макроскопической г раницы опухоли до линии резекции, пораженной

опухолью.

Расстояние до линии резекции в пищеводе Распространение опухоли на кардию и пищевод Итого

Без вовлечения Вовлечение кардии Переход на пищевод

<1см - 1 (2,6%) 3 (1,9%) 4(1,7%)

1 >2см 5 (11,4%) 5(12,8%) 20(12,7%) 30(12,4%)

2>3см 21 (47,7%) 20 (51,3%) 49 (31,0%) 90 (37,3%)

3>4см 15 (34,1%) 9(23,1%) 41 (25,9%) 65 (27,0%)

4>5см 3 (6,8%) 1 (2,6%) 23 (14,6%) 27(11,2%)

5>7см - 3 (7,7%) 16(10,1%) 19(7,9%)

8>9см - - 6 (3,8%) 6 (2,5%)

Всего 44(18,3%) 39(16,2%) 158 (65,6%) 241 (100%)

Анализируя эту ситуацию у 133 больных с аналогичным поражением желудка, но с отсутствием опухолевых клеток по линии резекции, мы выявили, что при поражении кольца привратника дополнительная мобилизация горизонтального колена кишки с резекцией более 3 см является достаточной для достижения радикальности по дистальной линии резекции.

При вовлечении же кардии в опухолевый процесс при отсутствии диагностированного в предоперационном периоде перехода на пищевод необходимо резецировать 5-6 см пищевода, а в случаях перехода - 8-10 см от макроскопически определяемой границы опухоли с применением торакоабдоминального доступа для достижения радикальности по краям резекции.

Причины нарушения абластики по линиям резекции. Нами выделено 3 вида причин паллиативности операций ввиду наличия опухолевых клеток по линии резекции:

1) использование неадекватного операционного доступа- 57 (16,3%) больных;

2) недостаточный объем оперативного вмешательства - 242 (69,1%);

3) исходно запланированный паллиативный характер операции при

генерализации процесса или невозможности расширения объема операции и

использования комбинированного доступа ввиду возраста больного и наличия сопутствующей патологии - 51 (14,6%).

Первые 2 вида причин взаимосвязаны друг с другом. В основном причинами ошибок в этих случаях явился выбор операционного доступа, а соответственно затем и объема операции, основанные на неточных данных предоперационного обследования ввиду трудности диагностики распространенности процесса, игнорирование в некоторых случаях этих результатов и базирование на пальпаторных данных.

Все больше публикаций в последнее время указывает на более приоритетное положение эндоскопического метода по сравнению с рентгенологическим. Это мнение неоспоримо в плане возможности диагностики именно злокачественного поражения путем взятия биопсии для гистологической верификации диагноза. Однако, учитывая большую распространенность рака желудка по подслизистому и мышечному слою, которая опережает рост в слизистой (особенно в проксимальном направлении), а, следовательно, и её видоизменение, считаем, что не стоит принижать роль рентгенологического исследования, особенно в диагностике внутриорганной распространенности ракового процесса. Показания данного метода основываются па изменении эластичности стенок органа, т.е. появлении даже незначительной ригидности, понижении тонуса, утолщении стенки органа, изменении моторики желудка и особенно пищевода при переходе процесса, проявляющиеся в ослаблении или нарушении прохождения пропульсивной перистальтической волны, а также незначительном нарушении эвакуации, словом на всем том, что даже для опытного эндоскописта представляет трудности.

Анализ протоколов эндоскопического и рентгенологического методов исследования выявил большую информативность рентгенологического метода перед эндоскопическим. Так, в 40,1% случаев эндоскопическая диагностика в плане распространенности процесса была недостаточной, рентгенологическая была недостаточна лишь в 12,4%, в 5,1% оба метода были недостаточно информативны. Данные показатели можно объяснить тем, что максимальное распространение

раковых клеток в стенке желудка происходит в подслизнстом и мышечном слоях и значительно опережает рост опухоли непосредственно по слизистой оболочке. Эндоскопически же определить распространенность опухолевой инфильтрации, не затрагивающей слизистую, зачастую трудно.

У 86 больных был нарушен принцип комплексной оценки данных предоперационного обследования, причем в 71 (20,3%) случае необоснованно не были учтены результаты рентгенологического исследования, в 15 (4,3%) -эндоскопического, что привело к ошибочному выбору объема операции. Данная ситуация наблюдалась у 48 (13,7%) пациентов с переходом рака желудка на пищевод, когда выполнялась резекция последнего в пораженном сегменте или он удалялся без отступания от диагностированной проксимальной границы опухоли на основании только пальпаторных данных. Кроме того, эта ситуация встречалась в 26 (7,4%) случаях при раке дистальных отделов, а в 6 (1,7%) - при раке проксимальных отделов, когда наблюдался переход на тело желудка, однако была выполнена субтотальная резекция вместо гастрэкт|омии. У 6 (1,7%) же пациентов уменьшение объема операции было исходно запланировано ввиду возраста.

В 20 (5,7%) случаях при эндофитной и смешанной формах роста и в 6 (1,7%) -при экзофитных формах, размер которых превышал 5 см, была выполнена дистальная субтотальная резекция, в результате чего линия резекции прошла в зоне опухоли в желудке.

В 57 (16,3%) случаях был использован неадекватный операционный доступ, причем в 55 случаях он наблюдался при переходе процесса на пищевод с поражением как минимум одного сегмента, когда использовался абдоминальный доступ. Соответственно была нарушена абластичность проксимальной линии резекции и в 2 случаях использования торакотомного доступа, когда наблюдалось поражение дистальной линии резекции (в одном из этих случаев неадекватный доступ и объем операции были произведены ввиду возраста и соматического состояния больного, а в 7 - ввиду наличия отдаленных метастазов). Следует отметить, что в 37 из них хирургами выполнялась широкая диафрагмотомия по

Савиных, однако и это не способствовало повышению радикальности операции. В данных случаях неудобство манипуляций при неадекватности доступа привело к прохождению линии резекции в зоне опухолевой ткани.

В 153 (43,7%) случаях причиной нарушения абластики по краям резекции явилась трудность диагностики внутриорганного распространения опухолевого процесса, попытка выполнить щадящую резекцию желудка без учета формы роста опухоли, что приводило к ошибочному выбору обьема операции или уровню резекции пищевода.

В 3 случаях нами была выявлена необоснованная ошибка выбора вида оперативного вмешательства при правильной диагностике локализации и распространенности процесса.

Все вышесказанное настоятельно требует рекомендации выполнения интраоперационного экспресс-цитологического исследования краев резекции на абластичность, с последующим расширением границ резекции при выявлении опухолевых клеток по линии операционного разреза.

Морфологические аспекты работы. Важную методологическую коррективу по нашим данным необходимо внести в клиническое понятие рецидива. При рассмотрении гистологических характеристик опухолей было выявлено, что максимальное скопление опухолевых клеток в области малого сальника не всегда находится в примерной проекции опухоли, где традиционно ищут и устанавливают глубину инвазии. На материале нашей клиники у ряда больных выявлены опухолевые клетки в малом сальнике в значительном отдалении от основного узла, ближе к краям резекции, при отсутствии его обсеменения в области проекции опухоли (26 больных - 7,4%). Интересен тот факт, что обсеменение малого сальника почти в 100% случаев сопряжено с дальнейшей диссеминацией опухолевых клеток по серозным оболочкам без каких-либо границ по ходу желудочно-кишечного тракта с формированием рецидивных опухолей как на поверхности других отделов этого тракта (например, толстая кишка), так и с врастанием обратно в слизистую оболочку в области анастомозов, что создает

порой ложное впечатление местного возвратного роста опухоли из элементов слизистой. Особо характерным явилось такое поведение для перстневидноклеточных раков, обладающих повышенной способностью к инфильтративному росту.

Термин "рецидив" является в данном случае достаточно условным. Под рецидивом заболевания здесь понимается проявление (продолженный рост) не удаленных в жировой клетчатке остатков первичной опухоли. Особо следует подчеркнуть, что во всех случаях можно документировать непрерывность инфильтрации жировой клетчатки опухолевыми клетками до вновь определяемого клинически опухолевого очага..

Результат анализа клинического материала среди прочих особенностей выявил 3 основных типа течения рака желудка с точки зрения местного рецидивирования в условиях нарушения абластичности операции.

1. По линии резекции опухолевые элементы имеются, а местного рецидива в течение ближайших 5 лет нет (45 больных — 15,4%).

2. По линии резекции опухолевые элементы имеются и рецидивы появляются в ближайшие 1-3 года, но они связаны либо с массивным экзогастрапьным компонентом, обширным по местному распространению, либо сопряжены по времени с генерализацией процесса (111 больных - 38,0%).

3. По линии резекции опухолевые клетки имеются, рецидивы появляются через некоторое время, но они текут торпидно, хорошо поддаются терапии и выживаемость больных составляет от 5 до 14 лет (10 больных - 3,4%).

У 126 (43,2%) больных, не вошедших ни в одну из перечисленных групп, в ближайшие 1-3 года развились отдаленные метастазы.

Тех больных, у которых несмотря на наличие опухолевых клеток по линии резекции или не возникли рецидивы, или возникшие рецидивы с вялым течением существенно не повлияли на их продолжительность жизни, объединяет глубина инвазии: у всех этих больных в области основного массива опухолевые клетки или

были сосредоточены в пределах слизистого и подслизистого слоев, или, реже, проникали лишь только во внутренний слой мышечной стенки органа.

Очень важным фактором, характерным для этой группы больных, является также отсутствие фибропластической реакции вокруг опухолевых элементов. Причем эта реакция отсутствовала при опухолях разной гистологической структуры, в разных участках, как в основном узле, так и по линии резекции. В эксперименте было доказано, что фибробласты и продукты их жизнедеятельности, могут способствовать стимуляции роста опухоли благодаря продукции фибробластами стимулирующего фактора. На ранних же стадиях опухолевой инвазии при отсутствии прорастания подслизистого и мышечного слоев, клетки рака еще не имеют контакт с фибробластами, а следовательно еще не индуцируют десмопластическую реакцию, метаболические продукты которой способствуют дальнейшей прогрессии опухолевого роста. Поэтому и остатки таких клеток по линии резекции, также лишенные вала из фибробластов, в определенной мере лишены агрессивности и легко элиминируются под воздействием как общих так и местных факторов иммунной защиты организма.

Особо следует указать, что формальное наличие опухолевых клеток по линии резекции само по себе не является единственной причиной возникновения локального рецидива и не влечет за собой обязательное его развитие. Только в совокупности с такими клинико-морфологическими критериями как глубина инвазии в основном узле, являющейся главным фактором, наличие фибропластической реакции и др.факторами опухолевые клетки оказывают влияние на частоту рецидивирования.

Степень дифференцировки безусловно влияет на прогрессирование рака желудка. Наиболее агрессивно текут низкодифференцированные раки, обладающие способностью к диффузной диссеминации. Возникновение рецидивов в большинстве случаев связано с распространением клеток этих раков экзогастрально с повторным врастанием в слизистую оболочку желудка или других органов с имитацией первичной множественности. Частота же возникновения локальных

рецидивов заболевания практически не зависела от степени дифференцировки опухоли, что демонстрирует табл.2.

Таблица 2.

Зависимость частоты возникновения рецидивов рака желудка в анастомозе от гистологического типа опухоли.

Гистологический тип Общее количество больных Количество больных с рецидивами

абс. %

Высокодифференцированная аденокарцинома 31 10,7% 10 32,3

Умереннодифференцированная аденокарцинома 62 21,5% 23 37,1

Низкодифференцированная аденокарцинома 195 67,1% 60 30,8

Непосредственные результаты лечения. Существенных различий в послеоперационной летальности, в частоте и структуре послеоперационных осложнений по сравнению с радикальными операциями нами выявлено не было. Анализ послеоперационных осложнений показал, что несостоятельность швов анастомозов (НША) является самым частым осложнением и развилась в 23 (6,6%) случаях, причем в 12 (3,4%) случаях она стала причиной смерти. При установлении влияния прохождения линии резекции в зоне опухолевой ткани на послеоперационную летальность и частоту развития НША и культи 12-п.к. были сравнены данные показатели у больных с элементами опухоли по линии резекции и без таковых за период, охватываемый исследованием. Было выявлено некоторое повышение частоты несостоятельности пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомозов в период с 1975 по 1985 г.г., хотя эти величины статистически не значимы (р>0,05), однако за последнее десятилетие эти показатели резко снизились практически до нуля. Это объясняется внедрением в практику хирургических отделений клиники простых и надежных способов формирования пищеводного соустья, таких как разработанного в отделении торакальной онкологии РОНЦ РАМН анастомоза по М.И.Давыдову и модификации погруженного анастомоза по Бондарю.

Общая послеоперационная летальность среди больных исследуемой группы составила 5,7% по сравнению с 3,6% у больных с линией резекции без опухолевых клеток, однако эта разница статистически не значима (р>0,05). Наиболее частой причиной смерти больных исследуемой группы была НША и культи 12-п.к., которая составила 40% всех летальных случаев, а общая послеоперационная смертность от НША и культи 12-п.к. при наличии опухолевых клеток по линии резекции составила 3,4%. Однако при подсчете этих результатов за 1990 - 1995 г.г. частота летальных исходов, причиной которых была НША, составила 0,7%.

Оценка непосредственных результатов больных с линией резекции в зоне опухолевой ткани показала, что уровень непосредственных результатов достоверно не изменяется в сравнении с радикально оперированными больными (р<0,001). Это позволяет утверждать, что в последние годы эта проблема перестала носить хирургический характер, однако не перестает быть проблемой онкологической.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка с опухолевыми клетками по линии резекции прослежены у 292 (83,4%) из 350 больных.

В зависимости от исходов заболевания выделено 4 группы больных. 1 группа - пациенты, которые длительно живут или жили более 5 лет без манифестации процесса (36 (12,3%) больных), 2 - пациенты с локальным рецидивом заболевания без генерализации процесса (56 (19,2%) человек), в 3 группу включены 65 (22,3%) больных, у которых наряду с локальным рецидивом были выявлены признаки отдаленного метастазирования, 4 группу составили 135 (46,2%) пациентов, у которых возникли метастазы без локального рецидива.

При сравнительном анализе отдаленных результатов между исследуемой группой пациентов и контрольной были получены данные, представленные в табл.3. Выявлено, что прохождение линии резекции в зоне опухолевой ткани ухудшает 5-летнюю выживаемость в 1,8 раза (15,4%) (рис.1) по сравнению с пациентами без нарушения абластики полициям резекции (27,7%) (р<0,001).

Таблица 3.

Распределение прослеженных больных исследуемой и контрольной групп в зависимости от исхода заболевания.

Группа больных Исследуемая группа Контрольная группа

абс. % абс. %

Живы 36 12,3 63 21,3

Рецидивы 56 19,2 17 5,7

Рецидивы, метастазы 65 22,3 27 9,1

Метастазы 135 46,2 189 63,9

ВСЕГО 292 100,0 296 100,0

Причем статистически значимая разница в показателях выживаемости между указанными группами больных прослеживается на всех сроках наблюдения, сохраняясь на одном уровне и составляя р<0,001.

Рисунок 1.

Выживаемость больных раком желудка с линией резекции в зоне опухолевой ткани

и контрольной группы.

0,5 1 2 3 5 >10

года

К онкологической части проблемы прежде всего следует отнести изучение частоты рецидивирования рака желудка у больных исследуемой группы, иначе говоря степени риска развития рецидива в анастомозе после операций с линией резекции прошедшей по опухолевой ткани. На наш взгляд, этот показатель является наиболее достоверным и важным для оценки эффективности лечения больных с линией резекции в зоне опухолевой ткани после критерия 5-летней выживаемости,

который позволяет более достоверно оценить влияние остаточных элементов опухоли по линии резекции на результаты проведенного лечения.

Рецидивы у больных с линией резекции в зоне опухолевой ткани возникают в 2,8 раза чаще, чем у больных без элементов опухоли по линии операционного разреза (р<0,01) - соответственно 41,4% и 14,9% (с учетом пациентов, у которых локальный рецидив развился наряду с отдаленными метастазами). Исходя из данных рисунка 2, ясно видно, что почти половина рецидивов у больных исследуемой группы реализуются в первые 6 месяцев - 60 (49,6%) пациентов, в отличие от больных контрольной группы, у которых большая масса локальных рецидивов возникает на втором году жизни после операции при средней продолжительности жизни до возникновения рецидива 12,6±1,3 мес. и 19,2±8,1 мес. соответственно. От 6 до 12 месяцев рецидив развился у 21 (17,4%), от года до двух лет у 25 (20,7%) и от двух до трех лет у 12 (9,9%) пациентов (рис.2).

Рисунок 2.

Частота реализации локальных рецидивов у больных исследуемой и контрольной

групп от момента операции.

о 60.0% а н

« 50.0% | 40.0% 30.0% 20,0% 10.0% 0.0%

лоб 6-11 12-23 24-36 >36

месяцы

Необходимо указать, что у 57 (47,1% от общего количества больных с рецидивом) из всех больных с рецидивом он возник наряду с отдаленными метастазами, которые возникли одновременно с рецидивом или вскоре после него. Статистически значимая разница прослеживается и при сопоставлении частоты

возникновения рецидивов в течение первого года жизни после операции между пациентами исследуемой и контрольной групп и составляет соответственно 67% и 39,3%.

Важным фактором, определяющим исход заболевания, оказалась локализация пораженной линии резекции. 'Гак из 154 больных исследуемой группы с опухолевыми клетками по линии резекции в пищеводе у 76 (49,4% or общего количества больных с пораженной линией резекции в пищеводе) пациентов развился локальный рецидив заболевания (с учетом пациентов, у которых рецидив развился наряду с метастазами),что в 2,4 раза чаще, чем у пациентов без таковой -20,6%. Статистически значимой (р<0,05) оказалась достоверность различия и в длительности жизни до возникновения локального рецидива у больных с линией резекции в зоне опухолевой ткани в пищеводе и больных контрольной группы (т.е. с "чистой" линией резекции в пищеводе), составляя соответственно 8,6±0,9 мес. и 19,2±2,4 мес.

Из 133 пациентов с локализацией пораженной линии резекции в 12-п.к. мы не наблюдали ни одного случая рецидива в области её культи. Возможно это объясняется большими трудностями диагностики рецидивов в этой области, несмотря на то, что большинству пациентов проводились контрольные УЗИ и КТ.

Отмечено, что при любом виде оперативного вмешательства при поражении линии резекции опухолью рецидив в анастомозе возникает более чем в 2 раза чаще, чем у пациентов с "чистыми" линиями резекции (р<0,001). После гастрэктомии рецидив заболевания развился в 38,2% случаев в исследуемой группе (у 20,0% наряду с отдаленными метастазами) и в 12,5% - в контрольной (у 7,5% наряду с отдаленными метастазами), при дистальной субтотальной резекции в 32,5% (у 21,7% наряду с отдаленными метастазами) и 15,1% (у 9,7% наряду с отдаленными метастазами) соответственно. Наибольшие различия в частоте развития рецидивов наблюдаются при проксимальной резекции (IIP) желудка - у 70,4% больных исследуемой группы (у 31,8% наряду с отдаленными метастазами) и 23,2% больных контрольной группы (у 14,0% наряду с отдаленными метастазами). Кроме того,

после III' желудка у исследуемых больных наиболее часто развивались локальные рецидивы заболевания (38,6%) и реже метастазы (15,9%), (р<0,01). Обратное соотношение этих показателей наблюдается у пациентов радикально оперированных по линиям резекции, у которых после ПР достоверно чаще развиваются метастазы (55,8%, р<0,001 ), чем рецидивы (9,3%).

Частота рецпдпвирования у пациентов исследуемой группы с экзофитной формой роста составила 32,3% по сравнению с 10,6% у пациентов контрольной группы. При эндофитной форме эти показатели были равны 43,0% и 17,3% соответственно, а при смешанной 46,7% и 13,2%.

Наиболее значительной в прикладном смысле оказалась глубина инвазии опухолью стенки желудка, оказывающая решающее значение на показатели выживаемости (только при Т4 не было отмечено различий в показателях 5-летней выживаемости между пациентами контрольной и исследуемой группами (10,1% и 9,2% соответственно)). Анализ же пятилетней выживаемости при pTi, pï':, рП показал, что у больных с линией резекции в зоне опухолевой ткани выживаемое п. и зависимости от глубины поражения опухолью стенки желудка хуже, чем у больных контрольной группы, хотя в обеих группах наблюдается обратное соотношение между выживаемостью и глубиной инвазии. Показатели 5-летней выживаемости при pTi составили 75% и 100% (р<0,05), при рТ2 - 35% и 66,7% (р<0,01), чго свидетельствует о достоверно худшем результате у пациентов нерадикально оперированных по линиям резекции (р<0,05). У исследуемых больных при рТз в 2 раза чаще возникает рецидив заболевания по сравнению с пациентами без опухолевых клеток по линии резекции (45,7% и 17,8% соответственно (р<0,01) - с учетом пациентов, у которых рецидив развился наряду с метастазами).

Определено, что только при pNo у исследуемых больных достоверно ухудшается 5-летняя выживаемость (31,5%) но сравнению с контрольной группой (51,6%) (р<0,01). Между сравниваемыми группами пациентов, хотя и есть некоторая разница при pNi (15,5% и 20,2%) и р№ (1,9% и 8,5%), она статистически не достоверна (р>0,05).

Разница в показателях выживаемости и в средней продолжительности жизни между больными исследуемой и контрольной группами, у которых исходно были отдаленные метастазы, не найдена. Достоверной разницы в показателях выживаемости и средней продолжительности жизни между больными исследуемой и контрольной группами, у которых исходно были отдаленные метастазы, не найдено. Данный факт можно объяснить отсутствием в данном случае влияния остаточных элементов опухоли на выживаемость или отсутствием времени на их реализацию. Однако даже у пациентов с исходно паллиативным характером операции ввиду наличия отдаленных метастазов успевают развиться локальные рецидивы, несмотря на низкий показатель средней продолжительности жизни этих больных (8,1 ± 0,8 мес.). Однако и в этой ситуации наблюдается различие между анализируемыми группами: у больных с линией резекции в зоне опухолевой ткани он развивается в 22,6%, а вне опухоли - у 6,1% (р<0,05). Причиной такой ранней реализации рецидивов рака мы считаем продолженный рост остаточных элементов опухоли по линии резекции.

Сравнивая пятилетнюю выживаемость больных раком желудка с опухолевыми клетками по линии резекции с таковой у больных без нарушения абластики по краям резекции статистически значимые различия были получены при Т1Ы1Мо, ТгЫоМо, ТгММо и ТзЫоМо, показатель которых оказался почти вдвое ниже в каждой из групп. Кроме того, анализ частоты рецидивирования показал, что у исследуемых больных с ТгЫоМо и ТзЬ1оМо намного больше частота возникновения локальных рецидивов заболевания, короче промежуток времени от операции до возникновения рецидива, что соответственно и снижает общую среднюю продолжительность жизни (р<0,05), а соответственно и пятилетнюю выживаемость. Определить достоверность этих показателей у пациентов с "ПКИМо и ТгММо было затруднительно ввиду малого количества наблюдений.

Более половины больных с 1 стадией заболевания (54,5%, р<0,001) длительно живут без прогрессирования заболевания и составляют треть 1 группы прослеженных больных (33,3%). Однако, сранивая эти показатели с аналогичными

у пациентов контрольной группы, явно прослеживается ухудшение результатов лечения больных исследуемой группы. Так статистически достоверно ухудшение пятилетней выживаемости больных I, II и III стадией заболевания по сравнению с аналогичными данными у контрольной группы пациентов.

Причем при II и III стадиях этот показатель у пациентов без нарушения абластики по линиям резекции в 2 раза превышает таковой у больных исследуемой группы (р<0,001).

При I стадии заболевания стадии заболевания 5-летняя выживаемость составила соответственно 68,2% и 95,2%, при II стадии - 22,6% и 44,3%, при III стадии - 9,4% и 17,9% и при IV стадии заболевания - 1,7% и 3,4%.

Кроме того, при II стадии заболевания была намного короче длительность жизни до возникновения локального рецидива у пациентов с остаточными опухолевыми элементами по линии резекции, чем у радикально оперированных пациентов в группе больных умерших от рецидива заболевания, возникшем наряду с отдаленными метастазами, составляя соответственно 11,0±4,1 мес. и 21,6+4,2 мес.

Вообще увеличение числа местных рецидивов отмечается при любой стадии заболевания у больных с линией резекции в зоне опухолевой ткани (с учетом пациентов, у которых рецидив развился наряду с отдаленными метастазами), хотя достоверна разница с пациентами контрольной группы лишь при I (31,8% и 9,6%, р<0,05), II (41,9% и 24,6%, р<0,01) и III (48,4% и 15,4%, р<0,01) стадиях заболевания.

При анализе группы больных, которые, несмотря на нерадикальность операции по краям резекции, живут 5 и более лет, был выделен ряд клинико-морфологических аспектов, наиболее характерных для большинства пациентов этой группы. 13 (36,1%) пациентов имели глубину инвазии в основном опухолевом узле Т1-Т2, 22 (61,1%) - показатель регионарного метастазирования No, 23 (63,9%) пациентам была выполнена субтотальная дистальная резекция желудка, в 15 (41,7%) случаях выявлена экзо-фитная форма роста опухоли и у 23 (63,9%) больных была I-II стадии заболевания.

Изучение отдаленных результатов в зависимости от основных факторов, детерминирующих опухолевый процесс, выявило, что наличие остаточных элементов рака желудка по линий резекции значительно ухудшает отдаленные результаты лечения практически по всем разобранным критериям, увеличивая показатель рецидивирования рака желудка, что все более склоняет к "тактике немедленного реагирования", т.е. к проведению дополнительных профилактических методов лечения, включающих лекарственную терапию и (или) лучевую на область анастомоза.

Наиболее благоприятными в прогностическом отношении являются: глубина инвазии Т|, Т2 (при Мо), показатель метастазирования в регионарные лимфоузлы N0, экзофитная форма роста, I и II стадии заболевания и дистальная субтотальная резекция желудка не имеющие статистически значимой разницы в средней продолжительности жизни и длительности жизни до реализации метастазов от пациентов радикально оперированных по краям резекции. Отличия по этим критериям заключаются лишь в увеличгнии частоты локального рецидивирования и в некоторых случаях снижении длительности жизни до возникновения рецидива, что имеет важное прикладное значение для адекватного выбора тактики дальнейшего ведения и лечения больных исследуемой категории на более раннем послеоперационном этапе.

Приведенные цифры, касающиеся больных длительно живущих без прогрессирования заболевания, подтверждаются данными, полученными при составлении прогностического правила, где перечисленные критерии являются высокозначимыми, с высокими диагностическими коэффициентами для благоприятного течения отдаленного послеоперационного периода.

Статистическое решающее правило прогнозирования было разработано с помощью оригинальной математической программы для персонального компьютера с использованием статистических критериев: точного метода Фишера, критерия Хи-квадрат и 1-критерия Стыодента и позволило на минимальном количестве признаков с точностью 81-85% прогнозировать благоприятный исход

лечения или дальнейшее прогрессирование заболевания. В таблицах 4 и 5 приведены также весовые коэффициенты, определяющие значимость каждого признака (при его реализации у пациента) для прогнозирования соответствующего состояния (прогрессирование процесса - отсутствие развития процесса). Знак при весовом коэффициенте указывает в пользу какого состояния "голосует" данный признак: "+" в пользу диагноза, указанного в данном столбце таблицы; "-" в пользу противоположного состояния, указанного в парном столбце.

Применение разработанного решающего правила позволяет уже в раннем послеоперационном периоде определить принадлежность пациента к группе риска, сроки реализации прогрессирования заболевания и позволяет более точно выбрать тактику ведения больного.

Алгоритм использования полученных весовых коэффициентов определяется следующей последовательностью действий:

суммируются положительные веса признаков, выявленных у пациента и свиде-тельствующих в пользу каждого из двух прогнозируемых исходов (отсутствие реци-дива или метастазов - Правило 1; наличие рецидива или метастазов - Правило 2), для которых строится прогно; на выбранную длительность послеоперационного периода;

- если на списке признаков, включенных в таблицы 4 и 5, сумма весовых коэффициентов, полученная в Правиле 1, превосходит величину суммы, полученной в Правиле 2, то можно сделать заключение об отсутствии риска дальнейшего прогрессирования заболевания у пациента;

■ если на списке признаков, включенных в таблицу 4, сумма весовых коэффициентов, полученная в Правиле 1, меньше величины суммы, полученной в Правиле 2, то можно сделать заключение об имеющемся риске развития у пациента рецидива или метастазов за выбранное для прогнозирования время послеоперационного периода.

Таблица 4.

Распределение пациентов в группах без рецидивов и метастазов (1 группа) и в группе с рецидивами или метастазами (2 группа) по прогностически значимым признакам.

Группы 1 гр. (36) % 2гр. (256 ) % Достоверные различия между группами Весовые коэффициенты X №

Признаки 1 гр 2гр

Вид операции: гастрэктомия дистальная резекция 19 64 62 23 р<0.001 р<0.001 -4 4 4 -4 1 2

Резекция пищевода: проводилась не проводилось 14 64 38 24 р<0.001 р<0.001 -3 4 3 -4 3 4

Комбинированная операция 19 44 р<0.001 -3 3 5

Спленэктомия 6 31 р<0.001 -5 5 6

Проке, край резекции - желудок - пищевод 64 36 24 76 р<0.001 р<0.001 4 -3 -4 3 7 8

Структурный атипизм БАТ=3 44 72 р<0.001 -2 2 9

Стадия опухолевого процесса-16 -36 4 25 6 0 2 26 23 р<0.001 р<0.001 р<0.001 9 -5 -9 -9 5 9 10 11 12

Первичная опухоль - Т1 19 2 р<0.001 9 -9 13

[УИб в регионарных лимфоузлах- N0 -N2 61 0 27 41 р<0.001 р<0.001 3 -11 -3 11 14 15

Система ОосЬа1: А С 19 31 2 73 р<0.001 р<0.001 10 -3 10 3 16 17

Таблица 5.

Распределение пациентов в группах без рецидивов и метастазов (1 группа) и в группе с рецидивами или метастазами (2 группа) по прогностически значимым

Группы 1гр. (36) 2гр. (256) Достоверность Весовые коэффициенты X

Дополнительные признаки % % различий 1гр 2гр №

Распространение в лимфоузлы и клетчатку большого и малого сальников (не <2 локализаций) 17 42 р<0.001 -3 3 18

Переход процесса на пищевод: - отсутствует - имеется 53 47 20 80 р<0.001 р<0.001 4 -2 -4 2 19 20

Локализация процесса:

- верхняя 1/3 желудка 39 63 р<0.01 -2 2 21

- средняя 1/3 желудка 33 53 р<0.05 2 -2 22

Метастазы в лимфоузлах малого сальника - отсутствуют - имеются 69 31 45 55 р<0.01 р<0.01 1 -2 -1 2 23 24

Размер опухоли >9см 25 49 р<0.001 -2 2 25

Слабая клеточная инфильтрация лимфоидными элементами линии 0 41 р<0.01 -11 11 26

резекции

Наличие отдаленных Mts - Mi 0 12 р<0.01 -6 6 27

Инвазивность опухоли Inf - а 8 1 р<0.01 9 -9 28

Распространенность процесса в

кровеносных сосудах: - есть 52 30 р<0.05 2 -2 29

- нет 48 70 р<0.05 -1 1 30

Соотношение строма/паренхима

- промежуточный 68 47 р<0.05 1 -1 31

-скиррозныи 6 21 р<0.05 -3 3 32

Структурный атипизм CAT -1 28 7 р<0.001 5 -5 33

CAT -3 47 66 р<0.001 -1 1 34

Наличие опухолевых клеток по

линии резекции - в слизистои 1 2 р<0.001 7 -7 35

- в подслизистом слое 3 14 р<0.001 -4 4 36

Форма роста - эндофитная - экзофитная 36 42 53 21 pcO.OOl pcO.OOl -1 3 1 -3 37 38

Инфильтративно - язвенный рак 8 21 р<0.01 -3 3 39

Расстояние от опухоли до

проксимальной линии резекции более 6 см 11 25 р<0.05 -2 2 40

порядковый № градации, участвующей в правиле прогнозирования

Заключающим этапом данной научной работы явилась выработка тактики ведения исследуемых пациентов в послеоперационном периоде.

Врачебная тактика ведения больных. Касаясь широко дикутируемого в литературе вопроса о необходимости проведения превентивной повторной операции для достижения абластики по линиям резекции, хотелось бы указать, что мы не являемся сторонниками данной тактики. Это объясняется тем, что согласно полученным отдаленным результатам лечения у 58,5% больных локальный рецидив не возникает вообще (12,3% - живут или жили 5 и более лет без прогрессирования заболевания, у 46,2% пациентов развились отдаленные метастазы), а у 22,3% он возникает наряду с отдаленными метастазами). Т.е у 80,8% больных повторная превентивная операция не будет иметь смысла.

Анализ влияния профилактической химио- и лучевой терапии на дальнейшее течение опухолевого процесса у больных исследуемой группы показал, что попытка улучшить результаты лечения применением данных методов, как с профилактической, так и с лечебной целыо в некоторых случаях позволяет несколько сдержать дальнейшее прогрессирование процесса в течении года, однако не предупреждает развитие рецидива в анастомозе и существенно не влияет на продолжительность жизни больных раком желудка с опухолевыми клетками по линии резекции. При развившемся локальном рецидиве применение химиотерапии или лучевой терапии в лечебных целях позволяет несколько увеличить продолжительность жизни и в редких случаях облегчить страдания больных в последние месяцы жизни, хотя все показатели не имеют статистическую достоверность.

Интерес заслуживают показатели продолжительности жизни больных после проведения химиотерапии с лечебной целью.

66,4% больных, не получавших дополнительное лечение, не проживают более 6 месяцев с момента прогрессирования заболевания. При проведении же лекарственного лечения в этой ситуации только 37,0% больных погибает в первые 6 месяцев от прогрессирования заболевания. Однако, уже к 12 месяцам эта разница в

пользу последних исчезает. При этом хотелось бы отметить разницу в эффекте лечебной химиотерапии в зависимости от вида прогрессирования заболевания. Так, продолжительность жизни с момента возникновения локального рецидива заболевания и начала проведения лечебной химиотерапии в 2,2 раза превышала таковую у больных без специальных методов лечения, составляя соответственно 15,5±6,2 мес. и 7,0+1,3 мес. Этот показатель увеличивается и при применении профилактической химиотерапии, а при развившемся локальном рецидиве -лечебной, составляя 17,5+7,5 мес.

Кроме того, применение лекарственной терапии в двух вариантах: сначала как профилактической, а затем как лечебной позволяет получить лучшие результаты сдерживания развития отдаленных метастазов. При этом продолжительность жизни до их развития составила 19,9+4,8 мес., а продолжительность жизни после проведения лечебной химиотерапии составила 11,0±3,5 мес., по сравнению с данными показателями, которые у больных без специфического лечения составили 12,5+1,2 мес. и 6,0±0,9мес. соответственно.

Использование профилактической лучевой терапии на область анастомоза, позволяет уже в первые 6 месяцев улучшить результаты лечения, однако к 24 месяцу они нивелируются, и хотя данные не имеют статистическую достоверность (р>0,05), однако имеется тенденция к увеличению продолжительности безрецидивного периода при применении профилактической лучевой терапии на область анастомоза.

Анализируя распределение больных по исходам заболевания в зависимости от наличия или отсутствия какого-либо метода дополнительного лечения, были получены результаты, указывающие на то, что применение химиотерапии в профилактических целях в послеоперационном периоде у больных с линией резекции в зоне опухолевой ткани, незначительно снижает показатель частоты развития местного рецидива (как в чистом виде - 14,9%, так и наряду с отдаленным

метастазированием - 14,9%) по сравнению с таковым у больных без дополнительного лечения - 15,9% и 21,2% соответственно.

Однако все перечисленные выше данные не имеют статистическую достоверность и только повторная радикальная операция при развившемся местном рецидиве заболевания позволяет достоверно улучшить результаты лечения.

Из 138 обраатившихся пациентов только у 59 (42,8%) был диагностирован местный рецидив заболевания. Операбельность при локальном рецидиве у больных исследуемой группы составила 59,3%, а резектабельность 22,0%. Послеоперационная летальность составила 14,3%, причем от гнойно-септических осложнений - 8,6%. При этом общая длительность жизни у больных, подвергшихся повторному оперативному вмешательству по поводу местного рецидива составила 22,8±10,1 мес. по сравнению с 8,0±1,2 мес. у больных без дополнительного лечения.

Таким образом, для успешного лечения больных необходимо во всех случаях, когда это возможно выполнять повторное оперативное вмешательство при развившемся локальном рецидиве заболевания. Однако необходимо оговориться, что повторную операцию не следует выполнять больным с IV и Шб стадиями заболевания, ввиду того, что возникновение рецидива заболевания не усугубит, на наш взгляд, дальнейшее течение процесса. Тем более, что по нашим данным 86,7% рецидивов у пациентов с 4-й стадией и 56,3% рецидивов у пациентов с Шб стадией заболевания, развиваются в первые полгода и ни один из этих пациентов не проживает более 1 года.

Данное положение полностью подтверждается результатами, полученными при применении прогностического правила, согласно которому в 100% случаев у больных с IV стадией и в 83-85% у больных с III стадией (при этом в 100% при N2) прогнозируется дальнейшее прогрессирование заболевания. Оставшиеся 25-27% пациентов с III стадией, которым прогнозируется благоприятный исход заболевания касается пациентов с Ша стадией заболевания.

Естественно, что для больных с неудовлетворительным общим состоянием (особенно пациентов преклонного и старческого возраста), обусловленным наличием тяжелых сопутствующих заболеваний (тяжелые заболевания дыхательной системы (пневмосклероз и эмфизема легких), значительное снижение её функциональных резервов, сердечная и коронарная недостаточность, подтвержденные объективными исследованиями), плохо или вообще не поддающихся коррекции соответствующей терапии, для которых и первая-то операция представляла собой определенный риск, повторное оперативное вмешательство будет фатальным и сомнительным представляется целесообразность проведения дополнительных методов лечения.

Таким образом, очертив круг больных, в который входят пациенты I, II, Illa стадий заболевания следует рекомендовать проведение всем этим пациентам дополнительного профилактического химио- и (или) лучевого лечения с количеством курсов не менее 3-4, что позволит увеличить продолжительность жизни до рецидива (в случае его возникновения). В случае же развития локального рецидива заболевания при отсутствии клинически определяемых отдаленных метастазов следует выполнять повторное оперативное вмешательство при возможности его проведения. При этом, учитывая, что основная масса рецидивов у больных с линией резекции в зоне опухолевой ткани реализуется в течение первого года и большая её часть в первые 6 месяцев после операции, считаем необходимым рекомендовать для всех вышеописанных пациентов проведение первых 2 контрольных обследований I раз в 3 месяца, последующие осмотры до 2 лет осуществляются 1 раз в квартал, в сроке наблюдения от 3-х до 5 лет каждые полгода, а в дальнейшем не менее 1 раза в год.

Таким образом, подводя итог результатам данного научного исследования, следует отметить, что существующие в настоящее время в арсенале хирурга дополнительные методы лечения малоэффективны, не снижают вероятность

дальнейшего прогрессирования опухолевого процесса и лишь незначительно отодвигают срок возврата заболевания.

В каждом отдельном клиническом случае тактика ведения больного в отдаленные сроки после операции индивидуальна. Но единственное, что объединяетвсех больных - это высокий риск возникновения местного рецидива заболевания и именно этодолжно являться отправным пунктом в решении вопроса о дальнейшем действии хирурга. Полученные результаты данного научного исследования позволили сделать ряд выводов и практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ

1. Прохождение линии резекции в зоне опухолевой ткани - нередкое осложнение операций по поводу рака желудка и составляет 7,4% всех случаев.

2. Основными причинами нарушения абластики по линиям резекции является трудность диагностики интрамурального распространения опухолевого процесса на расстоянии от основного очага (43,7%), нарушение принципа комплексной оценки рентгено-эндоскопического предоперационного обследования (32,0%) и использование неадекватного операционного доступа (16,3%).

3. Наличие опухолевых клеток по линии резекции не влияет на непосредственные результаты хирургического лечения, не увеличивает несостоятельность анастомозов.

4. При наличии опухолевых клеток по линии резекции наблюдается ухудшение общей 5-летней выживаемости в 1,8 раза по сравнению с пациентами без нарушения абластики по краям резекции, увеличивается частота рецидивирования в 2,8 раза. При этом наблюдается более раннее развитие местных рецидивов, реализующихся в ближайшие 6 месяцев и обусловленных продолженным ростом непосредственно оставленных опухолевых элементов в стенке желудка или пищевода.

5. Несмотря на высокий риск возникновения локального рецидива заболевания 15,4% больных с опухолевыми клетками по линии резекции прожили 5

и более лет после операции без возврата заболевания, а у 43,2% возникли только отдаленные метастазы.

6. Глубина инвазии в первичной опухоли - основной фактор, определяющий дальнейшее течение болезни при наличии опухолевых элементов по линии резекции и влияющий на рецидивирование. Ни количество опухолевых клегок по линии резекции, ни особенности их распространения, ни степень лимфоидных инфильтратов вокруг них не влияют на характер рецидивирования.

7. При наличии опухолевых клеток по линии резекции после операций по поводу рака желудка 1а и 16 (при Т() стадий, а также 16 при Тз, но с прорастанием не глубже внутреннего слоя мышечной оболочки стенки желудка, возникший рецидив развивается торпидно, хорошо поддается консервативным методам лечения (лучевой и химиотерапии, эндоскопической деструкции опухоли), с выживанием 5 и более лет. Что же касается повторных хирургических вмешательств, то при данном прогностически благоприятном варианте течения рецидивов, вопрос о показаниях к операции решается индивидуально в зависимости от общего состояния больного.

8. Возникновение рецидивов у больных с низкодифференцированными раками желудка в большинстве случаев связано с распространением опухолевых клеток экзогастралыю с повторным врастанием в слизистую оболочку желудка или других органов с имитацией первичной множественности.

9. Прогностически важным признаком, свидетельствующем о дальнейшем неблагоприятном течении процесса, является наличие фибропластической (десмоплатической) реакции вокруг опухолевых клеток по линии резекции и в очаге инвазии опухолью клетчатки сальника.

10. Применение профилактической химиотерапии и лучевой терапии позволяет добиться задержки развития местного рецидива заболевания сроком не более 1 года, не предупреждая его развитие и не влияя на общую продолжительность жизни.

11. Для успешного лечения больных с линией резекции в зоне опухолевой ткани необходимо выполнять повторное оперативное вмешательство при развившемся локальном рецидиве заболевания с отсутствием клинически определяемых отдаленных метастазов, когда состояние больного позволяет выполнить операцию предполагаемого обьема.

12. Проведение химио- и лучевой терапии с лечебной целью при развившемся локальном рецидиве у больных с глубокой инвазией в первичной опухоли в некоторых случаях позволяет незначительно увеличить продолжительность жизни больных раком желудка с опухолевыми клетками по линии резекции и в редких случаях улучшает качество их жизни.

13. Разработанное статистическое решающее правило прогнозирования для персонального компьютера позволяет на минимальном количестве признаков с использованием статистических критериев с точностью 81-85% прогнозировать благоприятный исход лечения или дальнейшее прогрессирование заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные настоятельно требуют выполнение интраоперационного экспресс-цитологического исследования краев резекции на абластичность в сомнительных случаях, с последующим расширением границ резекции при выявлении опухолевых клеток по линии операционного разреза.

2. При выборе уровня резекции следует отдавать предпочтение данным, полученным при рентгенологическом исследовании ввиду его большей информативности перед эндоскопическим в плане внутриорганной распространенности процесса. Для получения абластичного уровня пересечения пищевода и двенадцатиперстной кишки необходимо использование адекватного операционного доступа, выполненного с учетом данных комплексного рентгено-эндоскопического обследования больного.

3. При вовлечении кардии в опухолевый процесс при отсутствии диагностированного в предоперационном периоде перехода на пищевод необходимо резецировать не менее 5-6 см пищевода от пальпаторно и визуально определяемой границы для достижения радикальности по краям резекции. В случае, же перехода процесса на пищевод оптимальным уровнем его резекции следует считать расстояние не менее 8-10 см от макроскопически определяемой границы опухоли. Для достижения радикальности по дистапьной линии резекции в двенадцатиперстной кишке достаточной является дополнительная мобилизация горизонтального колена кишки с резекцией 3 и более см.

4. Больные с опухолевыми клетками по линии резекции с благоприятным прогнозом, полученном при применении прогностического правила не требуют принятия каких-либо сиюминутных мер. Учитывая возможность ошибки в 19% индивидуального прогнозирования, мы рекомендуем проведение у этих пациентов врачебных осмотров и обследований, также как и у больных, радикально оперированных по поводу рака желудка, т.е. первые два контрольных осмотра - 1 раз в квартал, в течение следующих двух лет - 1 раз в полугодие, а в последующем -не реже 1 раза в год.

5. Применение разработанного прогностического правила позволяет уже в раннем послеоперационном периоде прогнозировать у больного дальнейшее прогрессировать заболевания, что дает возможность на ранних этапах своевременно начать соответствующее профилактическое лечение. Больным, которым согласно прогностическому правилу прогнозируется дальнейшее прогрессирование заболевания, показано проведение профилактической химиотерапии (или лучевого терапии на область анастомоза) во всех случаях, когда это возможно.

6. Учитывая, что основная масса рецидивов у больных с линией резекции в зоне опухолевой ткани реализуется в течение первого года и большая её часть в первые 6 месяцев после операции, считаем необходимым рекомендовать для всех

вышеописанных пациентов проведение первых 2 контрольных обследований 1 раз в 3 месяца, последующие осмотры до 2 лет осуществляются 1 раз в квартал, в сроке наблюдения от 3-х до 5 лет каждые полгода, а в дальнейшем не менее 1 раза в год.

7. Выполнение повторного оперативного вмешательства при возникновении локального рецидива заболевания целесообразно пациентам с линией резекции в зоне опухолевой ткани при I, II, Illa стадиях рака желудка во всех случаях, при отсутствии клинически определяемых отдаленных метастазов и в случаях, когда состояние пациента позволяет выполнить операцию предполагаемого объема.

8. Повторное оперативное вмешательств при возникновении локального рецидива заболевания не следует выполнять больным с неудовлетворительным общим состоянием (особенно пациентам преклонного и старческого возраста), обусловленным наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, плохо или вообще не поддающихся коррекции соответствующей терапии. И кроме того, пациентам с IV и Шб стадией, т.к. опираясь на прогностическое правило у всех пациентов с IV стадией (100%) и у основной массы с III стадией (85%, а при N2 - 100%) развиваются отдаленные метастазы или метастазы, развиваются одновременно с рецидивом или вскоре после него. Данным пациентам показано проведение лечебной химиотерапии или лучевое лечение.

9. При отсутствии объективного эффекта от химиотерапевтического лечения при развившемся местном рецидиве заболевания после первого курса не рекомендуется проведение повторных курсов лечения ввиду их абсолютной неэффекти вности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты лечения больных раком желудка при наличии опухолевых клеток по линии резекции. Материалы I съезда онкологов стран СНГ, Москва, 1996, т.1,с.313 (соавтор Клименков A.A.).

2. I 1епосредственные результаты лечения больных раком желудка при наличии опухолевых клеток по линии резекции. Материалы юбилейной научной конференции "Нерешенные проблемы торакальной онкологии". - М.- 1997, с.55-57 (соавтор Клименков Л.Л.).

3. Отдаленные результаты лечения больных раком желудка при наличии опухолевых клеток по линии резекции. Материалы юбилейной научной конференции "Нерешенные проблемы торакальной онкологии". - М.- 1997, с.55-57 (соавтор Клименков А.Л.).

4.Причины нарушения абластики линий резекций при операциях по поводу рака желудка. Материалы конференции посвященной проблемам проктологии. -Казань, 1998, с. 174-175.

5. Результаты лечения больных раком желудка с линией резекции в зоне опухолевой ткани. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-М.-1996, №4, с.93.

6. Опыт хирургического лечения больных раком кардиоэзофагеалыюй области с линией резекции в зоне опухолевой ткани. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-М.-1998, т.8, №4, с.93 (соавторы: Клименков A.A., Карселадзе А.П.).

7. Частота обнаружения опухолевых клеток по линии резекции при операциях по поводу рака желудка. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-М.-1998, т.8, №5, с.15 (соавторы: Клименков A.A., Карселадзе А.И.).

8. Выбор уровня резекции пищевода при его инфильтрации и без таковой у больных раком желудка. Материалы I международной конференции "Валеологическне аспекты профилактики и лечения болезни" в рамках стратегии "Казахстап-2030".- Астана, 1998, с.259-260 (соавторы: Клименков A.A., Карселадзе А.И.).

9. Анализ некоторых прогностических факторов, влияющих на прохождение линии резекции в зоне опухолевой ткани. Материалы I международной конференции "Вапеологические аспекты профилактики и лечения болезни" в рамках стратегии "Казахстан-2030".- Астана, 1998, с.309-310 (соавторы: Клименков A.A., Карселадзе А.И.).

10. Анализ причин нарушения абластики линий резекции при операциях по поводу рака желудка. Материалы I международной конференции "Валеологическне аспекты профилактики и лечения болезни" в рамках стратегии "Казахстан-2030".-Астана, 1998, с.310-311 (соавторы: Клименков A.A., Карселадзе А.И.).

Участок множительной техники ОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН_

Заказ ^ Тираж 100 экз.