Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-иммунологические особенности хронического вульвовагинита кандидозной этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возраста

На правах рукописи

□03059840

Гнзатуллина Дина Наилевна

Клинико-иммунологические особенности хронического вульвовагинита кандидозной этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возраста

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 Г;'/*. 7ПП7

Казань 2007

003059840

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Фаткуллин Ильдар Фаридович

доктор медицинских наук, профессор Маланичева Татьяна Геннадьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Замалеева Роза Семеновна доктор медицинских наук, доцент Хакимова Резеда Фидаиловна

Ведущее учреждение- ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет ФА 3 и СР»

Защита диссертации состоится «_» мая 2007 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 033 01 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР», по адресу г Казань, ул Муштари, д 11

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР», по адресу г. Казань, ул Муштари, д 11

Автореферат разослан « » апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

доцент Л.М Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В последние десятилетия резко возросла значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте (В.Ф Коколина, 2007). В структуре гинекологических заболеваний девочек младшего школьного и дошкольного возраста вульвиты и вульвовагиниты занимают первое место По данным разных авторов частота вульвовагинитов у девочек колеблется от 12 до 93% Причем, более 60% вульвовагинитов имеют рецидивирующий характер (ЕВ Уварова и соавторы, 2005, Л М Тухватуллина, 2000, И.О Малова, 2005)

В настоящее время отмечается рост частоты вульвовагинитов как специфической, так и неспецифической этиологии среди девочек Обращает на себя внимание непрерывное течение воспалительного процесса с непродолжительными периодами ремиссии Следует отметить резистентность, либо непродолжительное и минимальное улучшение на фоне применения традиционной терапии (Е В Уварова, 2005).

При хроническом вульвовагините в слизистой создаются вполне благоприятные условия для развития микотической инфекции нарушение защитной функции, изменение качественного состава микробной флоры, широкое использование местных антисептических и антибактериальных препаратов (Е В Уварова, 2002) Часто этиологическая роль грибов в воспалительных заболеваниях наружных половых органов девочек дошкольного и младшего школьного возраста оценивается недостаточно, что отражает неправильное представление о характере патологии и, следовательно, нерациональное лечение. В последнее время все чаще встречаются «вторичные» микозы, то есть грибковые инфекции, предшественниками которых были первичные заболевания вульвы и слизистой влагалища бактериальной или аллергической этиологии

Статистические данные, полученные в последние годы, свидетельствуют об увеличении числа больных различными формами микозов, вызванных условно-патогенными грибами, и это обстоятельство связано не только с повышением уровня диагностики, но и со значительным их ростом (А Ю Сергеев, Ю В Сергеев, 2003).

Анатомо-физиологические особенности полового аппарата девочки периода полового покоя способствуют быстрой инвазии

Candida albicans в эпителиальный слой, преодоление эпителиального барьера, а затем тканевых и клеточных механизмов защиты и в последующем проникновение в межтканевую жидкость В результате кандидозная инфекция приобретает инвазивную форму заболевания. Однако, имеющиеся данные, касающиеся этой проблемы, неоднозначны и противоречивы Это требует углубленного изучения клинических и иммунологических особенностей течения рецидивирующего вульвовагинита, ассоциированного с кандидозной инфекцией у девочек

Клиническая оценка воспаления с позиций иммунного ответа предотвращает трафаретный подход к лечению воспалительного процесса, помогает своевременно диагностировать фазу иммунного воспаления, диктующую необходимость отмены антибактериальных препаратов, так как в фазе иммунного воспаления дальнейшее применение антибиотиков будет усиливать порочность течения воспалительного процесса (Ю А Гуркин, Л.Е.Михайлова, 1998)

Таким образом, всестороннее углубленное исследование хронического вульвовагинита, ассоциированного с грибами рода Candida, определяет актуальность поиска рациональных методов диагностирования и медикаментозной терапии

Цель исследования: Изучить особенности клинических и иммунологических характеристик хронических вульвовагинитов кандидозной этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возраста для усовершенствования методов терапии

Задачи исследования:

1 Исследовать частоту и структуру грибковой колонизации слизистой вульвы у девочек младшего школьного и дошкольного возраста

2 Определить уровень циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови с хроническим вульвовагинитом кандидозной этиологии

3 Выделить особенности течения хронического вульвовагинита микотической этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возраста

4 Установить характер иммунологических нарушений, лежащих в основе развития хронического вульвовагинита, осложненного кандидозной инфекцией, у девочек

5 Оценить эффективность комплексной системной

антимикотической терапии и иммунокоррекции у девочек с хроническим вульвовагинитом кандидозной этиологии

Научная новизна. Впервые на основе комплексного микологического обследования установлена высокая частота хронических вульвовагинитов кандидозной этиологии у девочек

Впервые применена иммунодиагностика для определения инвазивных форм кандидозной инфекции на фоне хронического вульвовагинита с использованием амперометрического иммуноферментного сенсора

Установлены клинико-микроскопические критерии диагностики хронического вульвовагинита, осложненного кандидозной инфекцией, у девочек

На основании комплексного иммунологического обследования выявлены ведущие иммунные нарушения, лежащие в основе развития микотической инфекции при хроническом вульвовагините

Этиопатогенетически обоснован комплексный подход к лечению хронического вульвовагинита, ассоциированного с грибами рода Candida, включающий в себя применение системного антимикотика (флуконазол) и иммуномодулятора (полиоксидоний) с индивидуальным подбором схемы лечения.

Практическая значимость. Показана распространенность хронического вульвовагинита, ассоциированного с условно-патогенными грибами у девочек дошкольного и младшего школьного возраста

Выявлены факторы риска хронического вульвовагинита микотической этиологии

Определен алгоритм комплексного обследования при часто-рецидивирующем течении хронического вульвовагинита у девочек Разработаны основные клинико-диагностические критерии хронического вульвовагинита, ассоциированного с кандидозной инфекцией у девочек дошкольного и младшего школьного возраста

Применение иммуноферментного сенсора для количественного определения циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови повышает эффективность диагностики кандидозов у девочек с хроническим вульвовагинитом и позволяет провести дифференциальную диагностику между кандидозной колонизацией слизистой и инвазивным процессом.

Разработанная программа комплексного лечения больных с

применением медикаментозной терапии, основанная на патогенетических особенностях хронического вульвовагинита, ассоциированного с грибами рода Candida, позволяет значительно повысить терапевтический эффект на фоне стабилизации иммунологических показателей

Внедрение результатов исследования. Метод амперометрического иммуноферментного сенсора для определения количества циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови у девочек с хроническим вульвовагинитом внедрен в работу детской городской клинической больницы №2.

Способ лечения хронического вульвовагинита кандидозной этиологии внедрен в практическую деятельность детской клинической больницы №2 г. Казани и детской поликлиники №6 г Казани

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета при чтении лекций и проведении практических занятий.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на конференции молодых ученых Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2006), на IV всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва,2006), на конференции по медицинской микологии, посвященной П Н Кашкину (Санкт-Петербург, 2006), межрегиональной конференции по детской и подростковой гинекологии (Иркутск, 2223 мая 2006), на 8 всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 3-6 октября, 2006), на VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ и российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов (Москва, 2006), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФАЗ и СР» и кафедр акушерства и гинекологии №1, №2 и кафедры клинической иммунологии с аллергологией ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФАЗ и СР» (Казань, 2007)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных статей, из них 3 в центральной печати

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена

на ^страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание используемых в работе методик и материалов, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает в себя 202 источника Диссертация содержите/таблицы и^рисунков

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Хронические вульвовагиниты кандидозной этиологии в общей структуре заболевания имеют высокую распространенность и характерные клинические особенности у девочек дошкольного и младшего школьного возраста

2 Нарушение показателей клеточного звена иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов является важным условием развития инвазивных форм кандидозной инфекции у девочек с часто-рецидивирующим течением хронического вульвовагинита

3 Лечение хронического вульвовагинита кандидозной этиологии у девочек в составе комплексной терапии с использованием флуконазола и полиоксидония имеет высокую клинико-иммунологическую эффективность

Содержание работы Материалы и методы исследования

Работа выполнялась на кафедре акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета с 2005 г. по 2007 г на базе детской клинической больницы № 2 г Казани

Обследовано 138 девочек с хроническим вульвовагинитом в возрасте от 3 до 12 лет, имеющих часто-рецидивирующее течение заболевания и резистентность к общепринятой терапии Из них девочек от 3 до 7 лет - 60,2%, от 8 до 12 лет - 39,8% Длительность течения заболевания составляла от 1 до 7 лет По результатам культурального микологического исследования девочки разделены на 3 группы I группа - 53 девочки с хроническим вульвовагинитом, осложненным микотической инфекцией, II группа - 45 девочек с хроническим вульвовагинитом сочетанной этиологии и III группа -40 девочек с вульвовагинитом бактериальной этиологии

В работе использован комплекс методов исследования клинические, микроскопические, иммунологические, культуральное

бактериологическое и микологическое исследование влагалищного отделяемого, а также определение циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови

Углубленное клиническое обследование включало в себя изучение жалоб больного, анамнеза жизни и заболевания, объективный гинекологический осмотр с оценкой клинических симптомов болезни и характера их проявления. На каждого ребенка заполнялась анкета, включающая в себя сведения о 42 факторах риска Результаты микроскопического исследования отделяемого мочеполового тракта оценивались по классификации значений вагинальных мазков у девочек (М JI Коршунов, 1990)

Бактериологическое исследование вагинальной слизи проводили количественным методом с использованием набора питательных сред, позволяющих выделить наиболее часто встречающиеся аэробные и факультативные анаэробные бактерии Идентификацию грибов осуществляли общепринятыми микроскопическими и биохимическими методами. Циркулирующий кандидозный антиген в сыворотке крови определяли с помощью амперометрического иммуноферментного сенсора

Комплексное иммунологическое обследование включало в себя оценку показателей клеточного звена иммунитета, гуморального звена и фагоцитарной активности нейтрофилов Оценку показателей клеточного звена иммунитета проводили с использованием моноклональных антител Содержание IgA, IgG и IgM в сыворотке крови оценивали методом радиальной иммунодиффузии по G Mancini (1965) Определение циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови проводили по ГГашковой (1978) в реакции с полиэтиленгликолем Для изучения системы нейтрофильного фагоцитоза использовали реакцию восстановления нитросинего тетразолия (Виксман М.А, Маянский АН., 1983) Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли по фагоцитарному индексу, фагоцитарному числу с латексом

Статистическую обработку результатов исследований проводили на персональном компьютере в математических пакетах статистических программ Statistica 5 5а и MicroCAL Origin 6.0 с использованием методов вариационной статистики, корреляционного анализа, а так же патометрического алгоритма распознавания по методу Байеса

Результаты собственных исследований и их обсуждение

На основании культурального микологического и бактериологического обследования выявлено, что микотическая инфекция, как этиологический фактор воспаления обнаруживалась в 71% случаев. В том числе в 38,4% случаев причиной вульвовагинита являлась изолированная микотическая Инфекция, а в 32,6% случаев -сочетанная инфекция. Изолированный бактериальный возбудитель выявлен в 29% случаев (рис.1).

38,4%

□ микотическая ■ сочетанная □ бактериальная

Рисунок i. Этиологическая структура хронических вульвойагинитов у девочек.

Видовой состав трибов как возбудителей заболевания в структуре хронических ву л ьво вагинитов выглядит следующим образом: дрожжеиодобные являются самым частым этиологическим фактором хронического вульвовагинита у девочек, и составляют 69.3%, на втором месте - плесневые грибы - 17,9% , и на третьем месте - мицелиальные дерматофиты - 12,8%.

Определен видовой состав грибов, вызывающих воспаление наружных половых органов, как моноинфекция и как ассоциированная с бактериальным возбудителем у девочек. Так, в случае изолированной микотичёской инфекции, воспаление, вызванное дро ж ж епо д обным и грибами встречалось в 1,2 раза чаще -в 71,7% случаев, в том числе грибы рода Candida в ассоциации с другими грибами и без {С.albicans, C.parapsilosis, C.krusei, C.glabrata)

определялись в 92,1% случаев, а грибы рода Rhodotorulla в 7,9%, грибы рода Candida в ассоциации с плесневыми грибами обнаруживались в 18,9% случаев; плесневые {Aspergillus, Pénicillium, Rhizopus) - в 7,5%, род Candida в ассоциации с мицелиальными дерматофитами - в 1,9 % При грибково-бактериальном возбудителе дрожжеподобные грибы также встречаются чаще - 60%, грибы рода Candida, ассоциированные с плесневыми - в 11,1% случаев, частота выявления изолированных мицелиальных дерматофитов и их ассоциация с грибами рода Candida одинакова и составляет 8,9%, плесневые грибы определяются в 6,7% случаев, ассоциация плесневых с мицелиальными дерматофитами - в 4,4% (табл 1)

Таблица 1

Видовой состав грибов, вызывающих хронический вульвовагинит, как моноинфекция и как ассоциированная с бактериальной

Изолированная микологическая этиология ХВВ Грибково-бактериальная этиология ХВВ

Абсолютное число п=53 Частота % Абсолютное число п=45 Частота %

Дрожжеподобные грибы (Род Candida, Rhodotorula rubra) 38 71,7% 27 60%

Род Candida + плесневые 10 18,9% 5 11,1%

Род Candida + мицелиальные дерматофиты 1 1,9% 4 8,9%

YlnzciiQBUQ(Aspergillus, Pénicillium, Rhizopus) 4 7,5% 3 6,7%

Мицелиальные дерматофиты - - 4 8,9%

Плесневые + мицелиальные дерматофиты 2 4,4%

В структуре дрожжеподобных грибов превалируют грибы рода Candida, которые высеваются р, 93,8% случаев, род RodotoruUa выявлялся в 6,2%, В результате проведенных исследований определены основные виды грибов рода Candida, осложняющих течение хронического вульвовагинита: С.albicans - 85,5%, C.parapsilosis - 6,6%, C.kmsei - 5,3%, C.glabrala — 2,6%.

Также установлено, что у девочек младшего школьного, по сравнению с дошкольным возрастом, в структуре заболевания частота встречаемости хронических в у л ьв о ваги нитов микотической этиологии увеличивается в 1,3 раза, тогда как сочетанной и бактериальной снижается в 1,2 раза (рис.2).

Рисунок 2. Этиология вульвовагинита в зависимости от возраста

При изучении видового состава микрофлоры у девочек с хроническим вульвовагинитом в зависимости от длительности заболевания получены следующие результаты: грибковая этиология хронического воспаления при длительности заболевания до 2 лет составила 22%, от 3 до 5 лет - 34% и при длительности более 5 лег -43,4%; грибково-бактериаль н ая этиология 33,3%, 37,8% и 28,9% соответственно; при бактериальной этиологии воспаления при длительности до 2 лег - 52,8%, от 3 до 5 лет - 36,1% и при продолжительности более 5 лет - 11,1%. Таким образом, чем продолжительнее срок от начала болезни, тем больше вероятность осложнения вульвовагинита грибковой инфекцией.

Определен основной видовой состав бактериальной микрофлоры* первое место занимает S.epidermidis и определяется в

56,7% случаев (>104 КОЕ/мл), второе место занимает S aureus - 18,3%, третье место - Neisseria - 11,7%, четвертое место недифференцированная грамотротрицательная флора (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Proteus spp) - 6,7%, пятое место - Enterococcus - 2,5%, шестое место -недифференцированная грамположительная флора (Corynebacterium, Bacillus, Diphteroides) - 2,4% и последнее место занимает Р aeruginosa - 1,7%

У 47 девочек с хроническим вульвовагинитом, имеющих колонизацию слизистой влагалища и вульвы грибами рода Candida было проведено определение циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови, который определялся в 85% случаев При этом высокий уровень циркулирующего кандидозного антигена (10"5-10"3 мг/мл) выявлялся в 22,5 % случаев, умеренный (10"7— 1 О*6 мг/мл) - в 52,5%, низкий (10"9-10"8 мг/мл) - в 25 % Выявление циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови указывает на переход от кандидозной колонизации слизистой к развитию инвазивного процесса

Также выявлена зависимость уровня антигенемии при хроническом вульвовагините, осложненном кандидозной инфекцией, с длительностью заболевания Так, наибольший процент высокого и умеренного уровня антигенемии при хроническом вульвовагините, ассоциированном с грибами рода Candida, наблюдается на сроках свыше 5 лет заболевания (66,7% и 33,3% соответственно) При продолжительности заболевания от 3 до 5 лет высокий уровень кандидозной антигенемии наблюдался в 31,3% случаев, умеренный -в 50% , а низкий - в 18,7 % При малых сроках заболевания (от 1 до 2 лет) высокий уровень циркулирующего кандидозного антигена выявлен у 19% девочек, умеренный - у 33,3%) и низкий - у 13% Т е, чем больше длительность заболевания хроническим вульвовагинитом, тем выше уровень антигенемии

Формирование хронического вульвовагинита, осложненного кандидозной инфекцией, происходит под влиянием комплекса факторов риска. Так, из 42 учтенных нами факторов на основании проведенного анализа и вычисления коэффициентов детерминации выявлено 13 достоверно связанных с формированием кандидозной инфекцией при хроническом вульвовагините (р<0,05) и оценен их суммарный вклад в риск заболевания Наиболее существенными факторами явились нерациональная терапия сопутствующих

заболеваний, в том числе частое и длительное применение системных антибиотиков (суммарный вклад 27%) Семейная отягощенность по микозам, включающая наличие у матери хронического кандидозного кольпита и дерматомикозов у родителей (вклад 23%), - на втором месте На третьем месте - микроэкологические факторы, в том числе проживание в сырых помещениях в домах старой постройки, наличие плесени в квартире (вклад 17,6%) Четвертое место занимают заболевания на первом году жизни, в том числе стойкие опрелости, частые ОРЗ, инфекции мочевыводящих путей (вклад 15,2%) Антенатальные факторы, включая кандидозный кольпит во время беременности, обострение очагов хронической инфекции, применение антибиотиков, занимают пятое место и дают вклад 10,1% На шестом месте - неонатальные факторы, в том числе, кандидозный стоматит у новорожденного и применение антибиотиков в неонатальном периоде (вклад 7,1%)

Изучение клинической картины хронического вульвовагинита показало, что при хроническом вульвовагините кандидозной этиологии превалирует изолированная гиперемия малых половых губ - 94,3%, гиперемия слизистой вагины обнаруживается у 90,6%, гиперемия больших половых губ, кожи промежности и перианальной области выявлена у 44,4% девочек, расчесы - у 28,3% и отек вульвы -у 22,6% Хронический вульвовагинит обусловленный бактериальной инфекцией имеет следующую картину, гиперемия влагалища и изолированная гиперемия малых половых губ так же занимает ведущее место - 91,7% и 88,9% соответственно, гиперемия больших половых губ, кожи промежности также на третьем месте, но в меньшем проявлении - 22,2%, отек вульвы и расчесы составляют 8,3% и 5,5% соответственно Проявления хронического воспаления обнаруживаются в 96% случаев при вульвовагините, обусловленном кандидозной инфекцией, и в 65% при изолированной бактериальной этиологии заболевания Перерастянутая девственная плева (или зияющий вход во влагалище) диагностировалось в 84,7% случаев хронических вульвовагинитов, обусловленных кандидозной инфекцией, и в 55% случаев при бактериальном вульвовагините Застойная гиперемия вульварного кольца обнаружена в 94% и в 42,5% случаев при кандидозном и бактериальном вульвовагините соответственно Инъецированные сосуды вульвы при кандидозном вульвовагините выявлялись в 91,8% случаев, тогда как при бактериальном в 12,5%

По характеру отделяемого из половых путей сложилась следующая картина слизистые, белые выделения при различной этиологии заболевания самые частые проявления, при кандидозной этиологии выявляются в 49%, при бактериальной - в 45% Липкие, серые выделения при кандидозном вульвовагините обнаруживаются в 37,7%, тогда как при бактериальном - в 17,5% Выделения в виде творожистых масс выявлялись только в 13,2% при кандидозном вульвовагините

Таким образом, при осмотре характерными признаками хронического вульвовагинита кандидозной этиологии являются изолированная гиперемия влагалища и малых половых губ, а так же инъецированные сосуды вульвы, перерастянутая девственная плева и гиперемия вульварного кольца, что свидетельствует о хронической стадии процесса

В результате анализа данных микроскопического исследования отделяемого влагалища у девочек выявлено, что при хроническом вульвовагините кандидозной этиологии отмечается преобладание слущенного эпителия при отсутствии повышения лейкоцитов в 92,4% случаев При хроническом вульвовагините грибково-бактериальной этиологии характерным является увеличение слущенного эпителия на фоне умеренного повышения лейкоцитов в 86,7% А случае бактериальной этиологии вульвовагинита картина мазка соответствует типичной картине неспецифического вульвовагинита в 92,5%

Следует отметить, что Candida при микроскопическом исследовании была выявлена только у 15 пациенток, это составляет 15,3% девочек

У больных с осложненным микотической инфекцией хроническим вульвовагинитом выявлены более глубокие изменения со стороны показателей клеточного звена иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов (табл 2)

Так, изучение показателей клеточного звена иммунитета показало, что у больных основной группы по отношению к группе сравнения выявлено уменьшение относительного и абсолютного количества CD3+ Т-лимфоцитов соответственно в 1,2 и 1,4 раза (р<0,01), относительного и абсолютного количества CD4+Т-лимфоцитов в 1,3 раза (р<0,01) и 1,4 раза (р<0,001), а также соотношения CD4+/CD8+ в 1,3 раза (р<0,001) Содержание

СЭ8+Т-лимфоцитов и С016+ Т-лимфоцитов группах достоверно не различалось

в сравниваемых

Иммунологические показатели у девочек

Таблица 2

Показатель Основная группа (п = 32) Группа сравнения (п = 20)

СОЗ+, % 52,7±4 8** 65,3±3,0

СЭЗ+Т, 109/л 0,91±0,17* 1,32±0,22

СЭ4+Т, % 28,4±2 2** 36,9±1,6

СБ4+Т, 109/л 0,63±0,08* 0,89±0,13

С08+Т, % 19,9±1 9 19,2±1,8

С08+Т, 109/л 0,7б±0,05 0,79±0,06

СБ4+/СД8+ 1,4±0,1*** 1,9±0,2

СЭ16+Т, % 11,9±0,8 11,8±0,9

СБ 19+В, % 13,9±2,1 8,3±1,1***

С019+В,109/л 0,38±0,04 0,23±0,03***

А, г/л 0,9±0Д4 0,59±0,10***

г/л 10,5±0,8 6,8±0,9***

^ М, г/л 1,8±0,2 1,7±0,2

ЦИК 0,037±0,00 0,029±0,004

ФИ, % 30,1±3,9* 39,2±б,1

ФЧ 2,9±0,6* 4,1±0,9

нет СП, % 20,0±2,2** 13,9±1,9

НСТ ст, % 30,9±3,5* 36,2±2,3

Примечание *- р < 0,05, **- р < 0,0

, ***-р< 0,001

При анализе показателей гуморального звена иммунитета, количество ^ А и ^ в, наоборот достоверно ниже у пациенток с хроническим вульвовагинитом бактериальной этиологии (р<0,001)

Выраженные изменения установлены при анализе показателей фагоцитарной активности нейтрофилов Так, у девочек основной группы в сопоставлении с группой сравнения отмечается достоверное

снижение фагоцитарного числа (р<0,05) и фагоцитарного индекса (р<0,01) Также отмечено повышение спонтанного НСТ-теста (р<0,001) и снижение стимулированного НСТ-теста Активация спонтанного НСТ-теста, вероятно, обусловлена мощной антигенной стимуляцией полиморфноядерных лейкоцитов в условиях кандидозной антигенемии Снижение индуцированного НСТ-теста может быть обусловлено стойким угнетением активности нейтрофилов То есть при данной патологии отмечается выраженное угнетение функциональной активности нейтрофилов с нарушением метаболического потенциала, функционального резерва клетки, незавершенным фагоцитозом Все это указывает на формирование депрессии нейтрофильных фагоцитов в условиях инвазивной кандидозной инфекции

На основании выявленных нарушений со стороны показателей иммунного статуса, можно предположить, что у девочек дошкольного и младшего школьного возраста с хроническим вульвовагинитом кандидозной этиологии имеет место вторичная иммунная недостаточность При этом у 71,8% девочек по уровню поломки выявлены сочетанные нарушения показателей Т-клеточного звена иммунитета (снижение общего количества Т-лимфоцитов за счет Т-хелперов и соотношения CD4+/CD8+) и фагоцитарной активности нейтрофилов (снижение ФЧ, НСТ ст. - теста) Тогда как у 12,5% больных выявлялись изолированные изменения системы фагоцитов, а у 6,2% показателей Т-клеточного звена иммунитета У 12,5% девочек с хроническим вульвовагинитом, ассоциированном с кандидозной инфекцией, имелись только клинические признаки нарушения иммунной системы (хроническое течение вульвовагинита, неполное выздоровление, неустойчивая ремиссия, рефрактерность к традиционному лечению, необычность возбудителя - грибы рода Candida) без обнаружения существенных изменений со стороны лабораторных показателей

Выявленная этиологическая значимость грибковой флоры при хроническом вульвовагините на фоне иммунологических нарушений требует совершенствование терапии данной патологии.

Исходя из этого, при хроническом вульвовагините кандидозной этиологии у девочек показано назначение системных антимикотиков широкого спектра действия, активных в отношении грибов рода Candida К таким препаратам относится представитель триазольных антимикотиков - флуконазол Препарат назначали per os в дозе 3-6

мг/кг массы тела, в зависимости от уровня циркулирующего кандидозного антигена (ЦКА) в сыворотке крови- по схеме 1 раз в день через 3 дня №3 при низком уровне ЦКА При обнаружении высокого и умеренного титра антигенемии продолжали прием препарата в течение 6-12 месяцев, 1 раз в месяц в дозировке 3 мг/кг массы тела

В комплексе с системными антимикотиками применяли иммуномоделирующую терапию Показаниями к ее назначению явились выраженные нарушения со стороны иммунологических показателей - угнетение клеточного звена иммунитета и нейтрофильных фагоцитов Назначали препарат полиоксидоний в дозе 0,1 мг/кг массы тела через день № 5 - 10 в/м в зависимости от степени угнетения иммунитета

Антимикотики и иммунномодуляторы назначались на фоне общепринятой местной симптоматической терапии В зависимости от клинических проявлений и этиологических факторов воспаления применялись антисептики в виде влагалищных инсталляций (хлоргексидин, мирамистин), ванночки с настоем ромашки, зеленого чая, шалфея, антибактериальные, антимикотические и сложного состава мази

Для оценки эффективности проводимой комплексной терапии девочки с хроническим вульвовагинитом кандидозной этиологии разделены на 2 группы Основная группа - 30 девочек с вульвовагинитом, ассоциированным с грибами рода Candida, получавшие системную антимикотическую и

иммуномодулирующую, описанную выше, терапию на фоне местного лечения В группу сравнения вошли 23 девочки с вульвовагинитом кандидозной этиологии, получавшие только местную терапию По возрасту, клинической характеристике и наличию сопутствующей патологии статистически значимых различий между сравниваемыми группами не выявлено После окончания курса лечения проводилось повторное углубленное обследование в динамике, включающее оценку клинической картины заболевания (субъективных и объективных признаков), определение циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови, культуральное микологическое и бактериологическое обследование, а так же комплексное иммунологическое обследование

Девочки находились под наблюдением в течение 12 месяцев для оценки отдаленных результатов лечения

Клиническую эффективность оценивали на основе общего терапевтического эффекта (ОТЭ) и индивидуального терапевтического эффекта (ИТЭ), а также по средней продолжительности ремиссии и частоте рецидивов

Оценку ИТЭ проводили на основе уменьшения субъективных и объективных симптомов заболевания Высокий ИТЭ - полное отсутствие жалоб и объективных симптомов заболевания к десятому дню от начала лечения, средний - полное отсутствие жалоб и наличие застойной гиперемии в области вульвы, отсутствие наличия жалоб и сохранение объективных симптомов острого воспаления

Выявлено, что общий терапевтический эффект, который отражает процент больных, продемонстрировавших полный регресс патологических симптомов хронического вульвовагинита, в основной группе составил 86,7%, тогда как в группе сравнения - 17,4% Высокий индивидуальный терапевтический эффект (ИТЭ) отмечался в обследуемой группе в 60,0% и в группе сравнения - 4,3% Средний ИТЭ составил соответственно 26,7% и 13,1% Отсутствие эффекта у девочек с хроническим вульвовагинитом грибковой этиологии в группе детей, получавших флуконазол и полиоксидоний, отмечалось в 6,2 раза реже (13,3%), чем у детей, не получавших такую терапию (82,6%), р<0,001 (табл 3)

Таблица 3

Сравнительная оценка краткосрочной эффективности антимикотической и иммуностимулирующей терапии у девочек с хроническим вульвовагинитом кандидозной этиологии_

Группы ОТЭ Высокий ИТЭ Низкий ИТЭ

Основная 86,7% 60% 13,3%

Сравнения 17,4% 4,3% 82,6%

Результаты культурального микологического обследования после проводимой терапии показали отрицательные результаты в 90,0% случаев в основной группе и только в 21,7% в группе сравнения (р<0,001)

На фоне проводимой терапии в основной группе девочек уровень циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови в 80% случаев снизился до следовых количеств, а в 20% снизился на один порядок В группе сравнения уровень кандидозного антигена у

73,9% девочек сохранился на прежнем уровне, у 8,7% увеличился на один порядок, а у 17,4% уменьшился до следовых количеств

Отдаленные результаты у девочек основной группы намного превосходят группу сравнения. Так у девочек с хроническим вульвовагинитом кандидозной этиологии, получавших в составе лечения флуконазол и полиоксидоний, отмечалось увеличение средней продолжительности ремиссии в 4 раза, и снижалась частота обострения в 3,5 раз, тогда как в группах сравнения соответственно в 1,8 и в 1,4 раза

Таблица 4

Особенности хронического вульвовагинита у девочек осложненного грибами рода Candida

п/п Клинические критерии Частота встречаемости

1 Часто-рецидивирующий, вялотекущий воспалительный процесс 100%

2 Явления хронического воспалительного процесса (перерастянутая девственная плева, инъецированные сосуды вульвы, застойная гиперемия Бульварного кольца) 97%

3 Изолированная гиперемия слизистой влагалища и малых половых губ 90,8%

4 Микроскопия мазка - повышение слущенного эпителия при нормальном количестве лейкоцитов 92,4%

5 Обнаружение циркулирующего кандидозного антигена (10"9-10'3 мг/мл) 85%

6 Положительный эффект от системной антимикотической и иммуномодулирующей терапии на фоне местного симптоматического и этиопатогенетического лечения 96,7%

Комплексное иммунологическое обследование девочек с хроническим вульвовагинитом кандидозной этиологии основной группы в соотношении с группой сравнения выявило существенную положительную динамику со стороны показателей клеточного звена иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов

Отмечалось достоверное повышение относительного количества CD3+ Т-лимфоцитов (р < 0,01), абсолютного и относительного количества CD4+ Т-лимфоцитов (р < 0,01), соотношения CD4+/CD8+ (р < 0,05), фагоцитарного индекса (р < 0,001), фагоцитарного числа (р < 0,01) и стимулированного НСТ-теста (р < 0,001)

Из вышеизложенного следует, что на фоне проводимой терапии отмечалось повышение общего количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, иммунорегуляторного индекса, фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа Увеличение значения НСТ ст - теста свидетельствует об улучшении процессов клеточного метаболизма и ее функционального резерва, а снижение НСТ сп - теста - на уменьшение антигенной нагрузки на организм за счет элиминации кандидозного антигена

Динамическое наблюдение за девочками в группах сравнения в течение 12 месяцев показало, что у 33,3% обследуемых не было рецидивов заболевания, тогда как у 53,3% количество рецидивов уменьшилось в 3-4 раза, а у 13,4% в 2 раза

В результате проведенных исследований выделены основные клинико-диагностические особенности хронических

вульвовагинитов, осложненных кандидозной инфекцией (табл 4)

Таким образом, проведенные исследования позволили выявить клинические и иммунологические особенности хронического вульвовагинита, осложненного кандидозной инфекцией, и разработать эффективную программу комплексного лечения данной патологии

Выводы

1 У девочек с хроническим вульвовагинитом дошкольного и младшего школьного возраста, в 71% случаев имеет место микотическая этиология заболевания, в структуре которой первое место занимают грибы рода Candida (69,2%), на втором месте плесневые грибы (17,9%) и на третьем - мицелиальные дерматофиты (12,8%)

2 Среди девочек с хроническим вульвовагинитом кандидозной этиологии в 85% случаев в сыворотке крови определяется циркулирующий антиген Candida albicans, что указывает на развитие инвазивной формы заболевания

3 Наиболее значимыми клиническими особенностями хронического вульвовагинита микотической этиологии у девочек

дошкольного и младшего школьного возраста является часто-рецидивирующее, вялотекущее течение, изолированная гиперемия малых половых губ и Бульварного кольца При этом во влагалищном мазке превалируют слущенные эпителиальные клетки при отсутствии повышения количества лейкоцитов Основным методом диагностики является культуральный, так как выявление Candida при микроскопическом исследовании возможно только в 15,3% случаев

4 У девочек дошкольного и младшего школьного возраста с хроническим вульвовагинитом микотической этиологии, имеющих часто-рецидивирующее, вялотекущее течение заболевания, в 85% случаев имеет место нарушение показателей клеточного звена иммунитета (снижение количества CD3+ и CD4+ Т-лимфоцитов и соотношения CD4+/CD8+) в сочетании с угнетением фагоцитарной активности нейтрофилов (снижение ФЧ, ФИ и НСТст - теста)

5 Комплексное лечение хронического вульвовагинита кандидозной этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возраста, включающее в себя применение системного антимикотика (флуконазол) и иммуномодулятора (полиоксидоний), оказывает положительный клинический эффект в 86,7%, приводит к отрицательным результатам культурального микологического обследования в 90% случаев, снижению уровня циркулирующего кандидозного антигена до следовых количеств на фоне стабилизации показателей Т-клеточного звена иммунитета и активации фагоцитарной активности нейтрофилов

Практические рекомендации

1 При хроническом вульвовагините у девочек дошкольного и младшего школьного возраста, имеющих часто-рецидивирующее и вялотекущее течение заболевания в связи с низкой информативностью микроскопического исследования показано проведение культурального бактериологического и микологического обследования

2 Для диагностики иммунных нарушений при хроническом вульвовагините грибковой этиологии, имеющих часто-рецидивирующее течение заболевания, рекомендуется проводить исследование иммунологических показателей крови и учитывать их при назначении комплексной терапии.

3 Определение в сыворотке крови ЦКА, направленное на выявление инвазивных форм кандидозной инфекции, позволяет подобрать оптимальную схему назначения антимикотических препаратов

4 Применение системных антимикотиков и иммунокоррегирующих препаратов в составе комплексной терапии хронического вульвовагинита грибковой этиологии является перспективным направлением в лечении данной патологии

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Гизатуллина Д.Н Роль иммунных нарушений в формировании хронических вульвовагинитов кандидозной этиологии у девочек /Д Н Гизатуллина, Т.Г Маланичева// Журнал «Аллергология и иммунология» - 2006 -11,- №3, -С 339-340

2 Гизатуллина Д Н Новые подходы к диагностике инвазивного кандидоза при вульвовагинитах у девочек / Д Н Гизатуллина, Н И Глушко, Е В Халдеева // Тез докл научно-практ конф «Успехи медицинской микологии» - М , 2006 - Т 7 -С 142-143

3 Гизатуллина ДН Комплексная диагностика кандидозных вульвовагинитов у девочек /Д Н Гизатуллина// Проблемы медицинской микологии - 2006 - Т 8. - №2 - С 30-31

4 Гизатуллина Д.Н Особенности диагностики хронических вульвовагинитов у девочек /Д Н Гизатуллина// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН Материалы межрегиональной конференции по детской и подростковой гинекологии - Иркутск, 2006 - №1(47)-С 138

5 Гизатуллина Д Н Клинико-иммунологические особенности хронических вульвовагинитов у девочек/ Д Н. Гизатуллина, Т Г Маланичева //Материалы 8-го всероссийского научного форума «Мать и Дитя» - М , - 2006 - С 358

6 Гизатуллина Д Н Клинико-иммунологические особенности течения и диагностики хронических вульвовагинитов у девочек дошкольного и младшего школьного возраста/ДН Гизатуллина// Каз. мед журнал - Казань -2007 - Т 88 -№2- С 147-149

. 7 Гизатуллина Д Н Особенности течения рецидивирующего вульвовагинита у девочек с хроническим пиелонефритом /Д Н Гизатуллина, Н Б Гафурова // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М , - 2006 - С 256-257

Отпечатано в ООО «Печатный двор» г Казань, уп Журналистов, 1/16, оф 207

Теч 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51 Лицензия ПД№7-0215 от 0111 2001 г Выдана Поволжским нежрегионатьны и территориально! ч управ пение " МПТР РФ Подписано в печать 26 04 2007г Ус7 п 11,37 Заказ №К-6383 Тираж 100 ля Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печать -ршография

Актуальность проблемы. В последние десятилетия резко возросла значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте (В.Ф.Коколина, 2007). В структуре гинекологических заболеваний девочек младшего школьного и дошкольного возраста вульвиты и вульвовагиниты занимают первое место. По данным разных авторов частота вульвовагинитов у девочек колеблется от 12 до 93%. Причем, более 60% вульвовагинитов имеют рецидивирующий характер (Е.В.Уварова и др., 2005; И.О.Малова, 2005).

В настоящее время отмечается рост частоты вульвовагинитов как специфической, так и неспецифической этиологии среди девочек. Обращает на себя внимание непрерывное течение воспалительного процесса с непродолжительными периодами ремиссии. Следует отметить резистентность, либо непродолжительное и минимальное улучшение на фоне применения традиционной терапии (Е.В.Уварова и др., 2005).

При хроническом вульвовагините в слизистой создаются вполне благоприятные условия для развития микотической инфекции: нарушение защитной функции, изменение качественного состава микробной флоры, широкое использование местных антисептических и антибактериальных препаратов (Е.В.Уварова, 2002). Часто этиологическая роль грибов в воспалительных заболеваниях наружных половых органов девочек дошкольного и младшего школьного возраста оценивается недостаточно, что отражает неправильное представление о характере патологии и, следовательно, нерациональное лечение. В последнее время все чаще встречаются «вторичные» микозы, то есть грибковые инфекции, предшественниками которых были первичные заболевания вульвы и слизистой влагалища бактериальной или аллергической этиологии.

Статистические данные, полученные в последние годы, свидетельствуют об увеличении числа больных различными формами микозов, вызванных условно-патогенными грибами, и это обстоятельство связано не только с повышением уровня диагностики, но и со значительным их ростом (А.Ю.Сергеев, Ю.В.Сергеев, 2003).

Анатомо-физиологические особенности полового аппарата девочки периода полового покоя способствуют быстрой инвазии Candida albicans в эпителиальный слой, преодоление эпителиального барьера, а затем тканевых и клеточных механизмов защиты и в последующем проникновение в межтканевую жидкость. В результате кандидозная инфекция приобретает инвазивную форму заболевания. Однако, имеющиеся данные, касающиеся этой проблемы, неоднозначны и противоречивы. Это требует углубленного изучения клинических и иммунологических особенностей течения рецидивирующего вульвовагинита, ассоциированного с кандидозной инфекцией у девочек.

Клиническая оценка воспаления с позиций иммунного ответа предотвращает трафаретный подход к лечению воспалительного процесса, помогает своевременно диагностировать фазу иммунного воспаления, диктующую необходимость отмены антибактериальных препаратов, так как в фазе иммунного воспаления дальнейшее применение антибиотиков будет усиливать порочность течения воспалительного процесса (Ю.А.Гуркин, JI.Е.Михайлова, 1998).

Таким образом, всестороннее углубленное исследование хронического вульвовагинита, ассоциированного с грибами рода Candida, определяет актуальность поиска рациональных методов диагностирования и медикаментозной терапии.

Цель исследования: Изучить особенности клинических и иммунологических характеристик хронических вульвовагинитов кандидозной этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возраста для усовершенствования методов терапии.

Задачи исследования:

1. Исследовать частоту и структуру грибковой колонизации слизистой вульвы у девочек дошкольного и младшего школьного возраста.

2. Определить уровень циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови больных хроническим вульвовагинитом кандидозной этиологии.

3. Выделить особенности течения хронического вульвовагинита микотической этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возраста.

4. Установить характер иммунологических нарушений, лежащих в основе развития хронического вульвовагинита, осложненного кандидозной инфекцией, у девочек.

5. Оценить эффективность комплексной системной антимикотической терапии и иммунокоррекции у девочек с хроническим вульвовагинитом кандидозной этиологии.

Научная новизна. Впервые на основе комплексного микологического обследования установлена высокая частота хронических вульвовагинитов кандидозной этиологии у девочек.

Впервые применена иммунодиагностика для определения инвазивных форм кандидозной инфекции на фоне хронического вульвовагинита с использованием амперометрического иммуноферментного сенсора.

Установлены клинико-микроскопические критерии диагностики хронического вульвовагинита, осложненного кандидозной инфекцией, у девочек.

На основании комплексного иммунологического обследования выявлены ведущие иммунные нарушения, лежащие в основе развития микотической инфекции при хроническом вульвовагините.

Этиопатогенетически обоснован комплексный подход к лечению хронического вульвовагинита, ассоциированного с грибами рода Candida, включающий в себя применение системного антимикотика (флуконазол) и иммуномодулятора (полиоксидоний) с индивидуальным подбором схемы лечения.

Практическая значимость. Показана распространенность хронического вульвовагинита, ассоциированного с условно-патогенными грибами у девочек дошкольного и младшего школьного возраста.

Выявлены факторы риска хронического вульвовагинита микотической этиологии.

Определен алгоритм комплексного обследования при часто-рецидивирующем течении хронического вульвовагинита у девочек. Разработаны основные клинико-диагностические критерии хронического вульвовагинита, ассоциированного с кандидозной инфекцией у девочек дошкольного и младшего школьного возраста.

Применение иммуноферментного сенсора для количественного определения циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови повышает эффективность диагностики кандидозов у девочек с хроническим вульвовагинитом и позволяет провести дифференциальную диагностику между кандидозной колонизацией слизистой и инвазивным процессом.

Разработанная программа комплексного лечения больных с применением медикаментозной терапии, основанная на патогенетических особенностях хронического вульвовагинита, ассоциированного с грибами рода Candida, позволяет значительно повысить терапевтический эффект на фоне стабилизации иммунологических показателей.

Внедрение результатов исследования. Метод амперометрического иммуноферментного сенсора для определения количества циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови у девочек с хроническим вульвовагинитом внедрен в работу детской городской клинической больницы №2 г. Казани.

Способ лечения хронического вульвовагинита кандидозной этиологии внедрен в практическую деятельность детской клинической больницы №2 г. Казани и детской поликлиники №6 г.Казани.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета при чтении лекций и проведении практических занятий.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на конференции молодых ученых Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2006); на IV всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва,2006); на конференции по медицинской микологии, посвященной П.Н.Кашкину (Санкт-Петербург, 2006); межрегиональной конференции по детской и подростковой гинекологии (Иркутск, 22-23 мая 2006); на 8 всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 3-6 октября, 2006); на VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ и российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов (Москва, 2006); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФАЗ и СР» и кафедр акушерства и гинекологии №1, №2 и кафедры клинической иммунологии с аллергологией ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФАЗ и СР» (Казань, 2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных статей, из них 1 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание используемых в работе методик и материалов, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает в себя 217 источника, из которых 147 отечественных и 70 иностранных. Диссертация содержит 22 таблицы и 15 рисунков.

выводы

1. У девочек с хроническим вульвовагинитом дошкольного и младшего школьного возраста, в 73% случаев имеет место микотическая этиология заболевания, в структуре которой первое место занимают грибы рода Candida (69,2%), на втором месте плесневые грибы (17,9%) и на третьем - мицелиальные дерматофиты (12,8%).

2. Среди девочек с хроническим вульвовагинитом кандидозной этиологии в 85% случаев в сыворотке крови определяется циркулирующий антиген Candida albicans, что указывает на развитие инвазивной формы заболевания.

3. Наиболее значимыми клиническими особенностями хронического вульвовагинита микотической этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возраста является часто-рецидивирующее, вялотекущее течение, изолированная гиперемия малых половых губ и вульварного кольца, при этом во влагалищном мазке превалируют слущенные эпителиальные клетки при отсутствии повышения количества лейкоцитов. Основным методом диагностики является культуральный, так как выявление Candida при микроскопическом исследовании возможно только в 15,3% случаев.

4. У девочек дошкольного и младшего школьного возраста с хроническим вульвовагинитом микотической этиологии, имеющих часто-рецидивирующее, вялотекущее течение заболевания, в 85% случаев имеет место нарушение показателей клеточного звена иммунитета (снижение количества CD3+ и CD4+ Т-лимфоцитов и соотношения CD4+/CD8+) в сочетании с угнетением фагоцитарной активности нейтрофилов (снижение ФЧ, ФИ и НСТст. - теста).

5. Комплексное лечение хронического вульвовагинита кандидозной этиологии у девочек дошкольного и младшего школьного возраста, включающее в себя применение системного антимикотика (флуконазол) и иммуномодулятора (полиоксидоний), оказывает положительный клинический эффект в 86,7%, приводит к отрицательным результатам культурального микологического обследования в 90% случаев, снижению уровня циркулирующего кандидозного антигена до следовых количеств на фоне стабилизации показателей Т-клеточного звена иммунитета и активации фагоцитарной активности нейтрофилов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хроническом вульвовагините у девочек дошкольного и младшего школьного возраста, имеющих часто-рецидивирующее и вялотекущее течение заболевания в связи с низкой информативностью микроскопического исследования показано проведение культурального бактериологического и микологического обследования.

2. Для диагностики иммунных нарушений при хроническом вульвовагините грибковой этиологии, имеющих часто-рецидивирующее течение заболевания, рекомендуется проводить исследование иммунологических показателей крови и учитывать их при назначении комплексной терапии.

3. Определение в сыворотке крови ЦКА, направленное на выявление инвазивных форм кандидозной инфекции, позволяет подобрать оптимальную схему назначения антимикотических препаратов.

4. Применение системных антимикотиков и иммунокоррегирующих препаратов в составе комплексной терапии хронического вульвовагинита грибковой этиологии является перспективным направлением в лечении данной патологии.