Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Ретроспективная оценка клинического течения и возможностей дооперационной диагностики зоба Хашимото и отдаленные результаты хирургических вмешательств при этом заболевании

Ь/.

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НА/К СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи УДК: 616Л41-002.28-07-089.168

ОКЕАНОБА ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

РЕТРОСПЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ВОЗМОЖНОСТЕЙ

догатцноннса ДИАГНОСТИКИ ЗОБА ХАШШОТО и ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЭТШ ЗАБОЛЕВАНИИ

(14.00.03 - эндокринология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1У92

Работа выполнена во Всесоюзном эндокринологическом научной центре Академии медицинских наук СССР (директор - плен-корреспондент АМН СССР И.М.Дедов).

Научные руководители: доктор медяцнлсгшх «аук Г.Я.Козлов

доктор медицински: наук К.Н.Каэеев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

11 .Т.Старкова

доктор медицинских наук Г.й.Герасимов

Ведущая организация: Носкозсная авдацанекая академии

аа ааседании Специализированного Ученого ©озма (Д 001.13.01) при Всесоюзное эндокринологическое иаучаоу цекгре ¿Ш СССР (117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, деа II).

С диссертацией мог»о ознакомиться а библиотеке Веееезэыого »идскринолотческого научного центра /ШН СССР.

им. Е.М.Сечеаова Защита состоится 1592 5<ода в часов

Ученый секретарь Специализированного созета доктор иедичйнских наук

В.Я.Игнатков

____r BS

^&я$ЗгДльность теин исследования

В последнее годы сличается увеличение числа больяых зобои Ха-окыото (ЭХ), в связи о Чей остается актуальной проблема диагностики я лечения этого заболовааня. Единодушно отмечая трудности диагностика ЗХ, авторы прадераивавтся различных взглядов относительно лечебной тактика. Терапия гхрвокдншш препаратами, даже проводииая пожианенно, не всегда приводит к уыеньаенив размеров щитовидкой железы (Д. м. Не tpieijа% 1989). Ваесге с геы, показания к оперативному виеватвльству при ЗХ определены недостаточно четко. Одни исследователи реггомондувт экономную резекцяв зоба, считая показаниям к операнда зыравэкные явления сдавлоаяя органов иеа-йлн наличие солитар-пого узла, подозрительного иа карданоку (А.Л.Аюшчев 1986, B.M.Do- s ß^n, 1986). Другве (И.ПЛврепько 1984, R.A.Ott 1987, Vet^ 1983), обращая внаиаияе на частое сочетание ЗХ и рака щитовидной Еодазы (до 24S по даныьи литературы), призивавт расширить показааая к операции л выполнять ее в большей объеае. Кроне того, обсуждается хирургическое вмешательство как метод патогеиегического лечения ЗХ, являвшегося, как известно, органослецифйческиы аутоиыиунныя заболеванием вдтовндной лелеза С&.Д.Ыухгалтер 1986, Э.Н.Базарова 198^), В связи с этап предлагается счатать показаниеа к экстирпации щато-• видной явдези неэффективность терапии тяреоаднша препаратами в течение 6-12 месяцев. Аргументами в пользу радижадмей сгирацни являются такяе высокий процент аденокарциноа на фез» Ж яра плохой дооперационной диагностике рака на ранних стадиям я значительное количество рецидивов ЗХ после зконоыних резекций (до 12,1Ъ). С другой стороны, невозможность адекватно компенсировать функции удаленного органа и большое количество операционных осложнений - аргументы против экстирпации щитовадной аелезы (Л.Н.Каыардин I98V). Кроиа того, существует точка зрения, что опасность иалигнизации ЭХ сильно преувеличена (А.П.Калинин 1988, fi.Volpe 1986).

Нет единого подхода к оценке отдаленных результатов хирургического лыеаательства: некоторые относят развивавшийся послеоперационный гипотиреоз к неудовлетворительный результатам операции, другие считает его естественно!« результат ou програссирования аутоиииуиного ваболевания. Различии мнения ученых относительно времени качала течения больных тиреоидныии препаратами после операции; одни рекомендуют начинать терапии сразу после операции, выполненной в дюбеа объеме, другие предпочитает наблюдать за больными до попвлеияп сиыпто-лов гипотиреоза.

Противоречивы данные литературы о дннаияке тирооадни! ropisouos я тиреотропного гормона (ТТГ), а такае автЕТирсоядиих аитвтея (йгАт) в крови больных ЗХ после различных по объону оперативных визвагадьсть и в процессе консервативного леченив. Практически отсутствует работы по изучению влияния терапии тиреоадишя чрепаратамя в операций на уровень тяреоглобулииа (Тг) крова. , Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы явилась ретроснейишая оцзает Елквачос-кнх особенностей ЗХ у бальных с гастологичссга sspi:$aiîapo£aassi диагнозом, возшэаисстейего дооперацксаиой дгагкосткка в пегшгашш к хирургическому вмешательству, а. Tasse сладаз адд&аевешс результатов оперативных вмеиательств в эавлсиыости os сОгска удалгшиой тирэоад-ной ткани. ! .

В процесса работы предполагалось решать едедукщяе задаче:

1. Проанализировать клиническое течение заболевания у больных

о морфологически верн^яцаровантш ЗХ, сояоставлм клинический дсспе-рационннй диагноз о рааультагава рветологачеоаого исследования удаленной тяреондчой ткана.

2. ?етроспев2ивао оценить приценявшиеся метода диагностики ЗХ для выявления наиболее информативных.

3. Сопоставить частоту аденокарцнноы у оперированных больных

ОХ а больных другими габолеванилии цатовидной яелезы.

Срашкгь отдаленные результаты хирургических виевательств у больных ЗХ з завзсамости от объена удаленной тиреоадной ткани.

5. Изучить дошшнку ДтАт и Тг посла различных по объему оперативник Еиеяагзльогв у болышх ЗХ в сравнении с дянаиикой АтАт и Тг а процзсса консервативного лечения тиреоидньши препаратами.

6. На основа полученных данных разработать алгорити диагностики ЗХ, уточнить показания я хирурмческои/ виепательству при этой йаболэБащш, а такав дать рекомендации по ведению больних ЗХ поело операций.

Научная ноедзнп

В работе сперг;:? 1:3 больной катераалв проанализированы прачн-цы несовпадения шшечзского доспврациоавого дкагноза с гистолога-ческ'.ш у болышх ЗХ. .Выдзленн хд'лтескно варианты ЗХ, требуввав различно.1! лочэбноа такггжь Пе.часзао, что наряду о классическим гарда нтоа ЭХ вез чаще встрзадЪгся фориы, протекавшие как многоузловой или узловой эутиресидкнй зоб. Выявлены наиболее информативные ието-ды дооперационной диагностика ЗХ» разработана схеиа диагностического пояска при этом заболэгсх». Показано, что да{фузный ЗХ во провоцирует развитие рака ситовидной желози, гогда как сочетание ЗХ с узловиа побей а/ел а адеиоао.1 требует бользэй онкологической насто-розенности, чан собственно узловые форкы зоо'а. Представлены отдаленные результаты хирургических ваеЕагельств у большой группы больных ЗХ в зависимости от обьеаа удаленной тиреоидной ткани. Впервые изучено влияние консервативного лечения тареоидныли препаратами и различных по объему оперативных вмешательств иа динамику АтАт и Тг. Практическая ценность работы

Результаты проведенных исследований позволят привлечь внимание практических эндокринологов к существованию различных клинических вариантов ЗХ, что поможет сосредоточить усилия на улучшении доопе-

- ь -

рационной диагностики, чтобы избегать напрасных хирургических вие-сагельств при этой заболевание. Уточнение частота выявления адово-карцинои на {оне ЗХ позволяет рексжендовать оперативное лечение при сочетании ЗХ с узловыми 4ор«аии зоба, напротив, пра дн$$узноа ЗХ тактика дояхиа бить консервативной. Учитывая высокий процент ое-л огне ни;1. при операциях у с мьиих ЗХ, & таюге тот факт, что хирургическое вмешательство в лейси обьене не излечивает больных, нельзя считать обоснованы^ нирокое использование оперативного ыетода лечения ЗХ. Еыесте с тей, отдаленные результаты оказались дучзе у больных, перенесакх субтотальиую резекцию днтовидвоа железы, что позволяет рекомендовать ииеино такой обгеи операции в случаях необходимости хирургического аиеаагсльства. Показания к экстярлацаа ситовидной железы ограничены. Реализация работы и ее апробацая

Полученные результаты внедрены в лечебно-диагностическую практику консультативно-диагностического а хирургического отделений Всесоюзного эндокринологического научного центра. 1!агсрйшш диссертации доложены на заседания Московского обаесгеа экдекранологоэ (январь 1987 г.;, на иежотделенческой конференции Всесоюзного эндокринологического научного центра февраля 1990 г.)« на конференции эндокринологов Эстонии (ноябрь 1990 г.). По тоие диссертации опубликовано II работ; ■ ' ' . ,

Объем и структура работа

Диссертация изложена на 193 страницах шшйнспивасго тексте в включает введение, сбгор литературы, списание иет'одоз исследовании, четыре главы результатов собственных наблюдений к их сбсуаденво, заключение, выводы,'практические рекоиогдацив, список литература из 233 наименований (50 работ отечественных и 183 работы иностраи-ншг авторов). Работа иллюстрирована 28 таблицами в 10 расункаий.

/ Содсрааиив работы

Проанализировано 2^0. историй болезни больных с гистологически верифицированным ЗХ, оперированных в хирургической отделек/и БЭНЦ о 1979 по 1986 г. Для сравнения частота развитая рака на фоне другой тараоздной патологии проанализировано 2.179 историй болезни больших о узлогкн, нногоуздовыи а диффузным токсический собой, спе-рарованках с 1981 по 1986 г, В эти годы микроскопическое исследование удаленней твраоадноЯ ткани проводил один и тот хе гистолог, что исштчавт различное толкование одинаковых изменения в ядоозад-йоЯ велезе. АтАт а Тг исследованы ъ динамике у 118 больных с различны» обьеиоз оперативного ваагательства и у SA больных в процессе аозезрватазного дзчвкяя тареоаднима препаратам. Отдаленные результаты хирургического ваеоатвльства проанализированы у 165 йольких.

Содержание а крова грййодтирснина (Tg), тироксина (Т^) и ТТГ определили радноаинунологаческаи иетодом с использованием стандарт-сиг тесг-кабороз. Содержание а крова аутоантител к микросональному ■ антагеку янтопидной железы (АтИк) определяла непрямым иинунофлво-рвсцениши методой, а аутоантстел и тарвоглобулину (АтТг) - непрямым вмиувсфдвореецгнтныи иетодса, имиуаорадиометрнчеокии методой о псаоаьо отаадартных тест-наборов я реакцией пассивной гемагглю-тинации по Бойдену (в присутствие високоочаденного Тг). Для унификаций оценка степени поведения АтТг у отдельных больных кы разработала таблицу примерного соответствия результатов определения АтТг, полученных различкына методами (табл. I). Концентрацию в крова Тг определяли ямаукорэдаомотраческни методом о использованием стандартных твет-набороз.

■ Среди больнкх, оперированных по поводу различных заболеваний сптогндноП зэлзза с 1972 ао 1986 г., ЗХ гистологически верифицирован у прзчеа до 1979 г. ЭХ выявляй у оперированных, а о 1979 по I9S5 г. - у 7% больных. Увеличение количества оперированных

Таблица I

Примерное соответствие результатов исследовании АтТг, полученных различными методами •

Содержание Методы исследований

АтТг Ииуукорадиометри-ческий метод (ыкг/нл) реакция пассивной гелагглюти-нации непрямой вииуно-флвореоцентный метод

"0" <1,5 1:20 (-)

нормальное 1,5 - 4,0 1:40 - 1:80 Ы

незначителгно повчггнное >4,0 -с8,0 1:160 (0

умеренно повышенное >8,0 -«15,0 1:320 - 1:640 (<-+)

значительно поименное >15,0 -530,0 1:1280-1:2560 (+++)

очень значительно погыгеиное >30,0 > 1:2560 (44-1-+)

сольных ЗХ явилось следствен принятой то1.;а точки зрения о раепа-реиии показаний к хирургическому лечению заболевания. Пра анализа клинических дооперациснншс диагнозов у 240.бслькцх с гнсгелогичсс-кк верифицированный ЗХ выяснилось, что лиаь 1/3 кз них била направлена на операцию по поводу собственно ЗХ (69 Сольных (28,7&) с даф^ фуэной £ориой ЗХ и 22 больных (9,2$) с ЭХ с узлообразованиеы). В остальных случаях предоперационный диагноз был друггш: многоузловой и/или смешанный эутиреоидыый зоб - 64 Оогьнкх (26,7£), угловой эутиреоидный эоб ~ 54 больных (22,54), диффуваый токсический зоб (ДТЗ) - 23 больных (9,6а.) , сыеаашшй зоксачосаий зоб - 3 больных (1,2%), подострый тиргсидйт - 4 Сальных (1,72), срединная киста вей - I больная (0,4$). Пра сопоставлении юшиического и гистологического, дяагноаов обнарузено, что накиокьсео расхождение икеет ие-сго б группе больных с классическими клиническими проявлениями ЗХ (табл. 2). Значительные трудности представляет диагностика узлооб-райованин на фоне ЗХ: у больннх ЗХ, оперированных в связи с подо-зргкиеи на узел в щитовидной келезе, в 72,7% случаев гистологически

Ссзозгаслйпаэ кз^л^згаах actcewsacwjt жчараозез а гаетояогнчвсавх . oassaïasaS ; 6oa¿;mx 31, саорлрзгагБиг г lí/9 яс 1985 гад

Кдикичасшй Чзояо ¿assis Гпсгологачосп о о за s 3D ч е а а о

досагроцлсгшы} дзатасз фораа SX да^уаао-уо-лезаа îop^i ЗХ ссчетаввэ ЗХ о адсасаоя и/ала yasosm эобса всход ДХЗ s ЗХ

SX {даффузсая фор^а) • йЭ . 62 a 2,9$ « 5,85 I.5Í

ЗХ о узлооЗраавзаваса ■tt „ 72,1% 2 9,IS 4 „ 18,2%

íiscrsjoscssil я/зги c^s^s-анй зувдрасадаый зсб m ■ S9 so, es 5 7,82 20 ■ 31,S3 -

ïçaoaca оу^нрасадиыа sed Vi, 25 „ 46,3% 10 ■■ 19,5? 19 „ 35,2$ -

Дшффу&шЗ гоцсячосзай aeö 23 6 26, К - 15 „ 65,22

СиосгшвцЦ хохсачаокаИ а об 3 - I 2 -

ОодссгриЯ гираоздвг 2 « 2 -

Сродяиаай каста вся I I - - -

Всего 240 62,9% 20 8,3Í 53 „ 22,1% 16 6,72

-so казался диффузный ЗХ. У 60,9í.больных с дооперационным диагиозоц / многоузловой зоб в у 46,3Í больных с диагноз он узловой sod гисто-/ логически также обиаружеи диффузный ЗХ. Б то кв время, примерно у 1/3 больных с клиническими диагнозами уадовой в ыиогоузлоаоВ 809 при ыорфазогяческон исследовании выявлена сочетаемая патология. Среди больных ЗХ, оперярсзанных в ?0-е гг. сочетоыная патология встречалась относительно редко, в 60-е гг. обнаруживаемся прогрессивное увеличение числа таких больных. M.K.HtXtcd (1988) обьясшй» ■ увеличение сочетакной патологии ввсденссы йодвоз прс^алакака, 9 связи с чей ЗХ стаз чаще развиваться на фойе Блдеавчосиогс эоба. По нашш данный, в последние годи увеличилось в число Солзык ЗХ о клинической картиной ДГЗ.

Для выяснения причин несовпадения клииачесгого а гастоаогачао-хого диагнозов проанализированы иотоды досперацвсацого сЗслеасьагшп больных (табл. 3). Наименее обследована сгазалааь rpycim Солыип ЗХ, клинически ниитироваваин узловой а сб. 8то сбуеловявао яраДЕ-дионной точкой зрения эндокрваолого» в хирургов, что Б&дазго лзсь пальпаторио определяеиого узла в еаюаадаоЯ гелсэо язззсетса пряша показанием к оперативному лечение. Напрасные хирургические мед»*'-..-тельства у 60,9Í больных ЗХ, ныитировавгЕи вдогоуаловса 80S, пва-лись следствием дяагкостичесаах озябоз.

Анализ результатов прииеияввнхея методов оСсдедоваяия позволил объективизировать трудности дооперацаонной диагностика ЗХ, особенно в случаях псевдоузловых форы и при сочетанной патологии. Ска-иограииы (сцинтиграыыы) цнтовидной железы больных ЗХ были -с&шшя разнообразными. Чаце всего распределение РФП соответствовало скано-графической картине ыногоузлового зоба или в одной доле определялась очаговая нёравномерность поглощения РФП, а в другой диффузное изыенение интенсивности включения. Дяффузно-неравномерное распределение РФП, считающееся отличительный сканографическим признаком ЗХ

' ТиОЛИЦЯ 3

Сопоставлеаае часгого псзелазсвавяя Агагносхвчвсввх доходов обследования у больных 31 о рагшазшзз гшжачесгшкя предсаорацасвншю диагнозами

Клинический диагноз Число бсоьвшс' Погоди о б е а в д о в а в я я

СЕШшро&гззо ШШ сц&вгагргфаа иеарагап гирзозд-¿ш($огрз$аа Ш всслодогавве ДтАт тонкоагодькая аспирационная пункцаонная биопсия

, ЗХ (ДиФфузггал фораа) 69 53 .' 65,55 9 9 42 60,92 30 43,52

ЭХ с узлообраао-ваияеа 22 20 90,9% I 18,22 II 502 16 72,72

н/^шш^смаваи-вый эутироо-. вдкый зоб 64 52 81,» 9 14,12 3 4,72 23 . 35,92 22 34,42

Узловом эутв-раоадный зоб 54 42 77,7$ 8 5,52 7 12,9% "7 12,9% 12 22,22

(А.П.Калинин 1966, A.I.Jcnes 1990), обыаруаивается преиыуцаственно в группе больных с классический клинический вариантом ЭХ. На ска-иограммах больных с предоперационный диагнозом угловой зсб чаге, чей в группах больных с другими клакнческгыа даагиозаыи, определялся "холодный" узел в одной из.долей яатовадной аелезы. Сопоставление сканографнческих и гистологических данных показало» что иали-чие атнх "узлов" в больвннстве случаев но подтверждается корфояо-гичесюа. Следовательно, сканироваыае й/влн ецаитвграфия щзтовидяоа келезы является недостаточно кн{ориотивныы «от одой для диагностика как собственно ЭХ, так и узлсобразоваакя ва fose ЗХ.

Сравнивая диагностические возиохноста вепряаой тиресздзаы$о-графии, произведенной 22 больниц (С.Ю.СеряугСмтва), а УЗ'Л цато-видной железы, выполненного у 23 больных (О.Е.Оэароаа), удалось установить, что непрямая тареЬидлаы^огра^вя да«? достаточно чсткзо результаты при классической клнничесасл вариаято ЗХ. Opa Í3Í3 у зтвх больных выявлялась хак нормальная,- гай в да$$уей о-яаоднородная структура келазы, а в ряда случаев яоано диагностировалась угли, о чаи сообщают я другие авторы (R. ^utenfuui*! I9S9). В то so врсая 72*1 позволяло достаточно четко выявить угол на $оие ЗХ у больных с кооперационным диагнозом узловой зоб. В группа большее ЗХ, шширо-. вавшии ыногоузловой гоб, на тот; sa другой &иод us дал однозначных результатов.

Высокий уровень АгАт, особенно atí'k, 2 крова - одан из ваших диагностических критериев ЗХ ((¿.Beirut 1989» M.Veatz 1988). По нашш дааяыы, в группе больных с классический клинический вариантов ЗХ высокие титры АтТг зарегистрированы шшес чей у половины, а высокие титры Атйк приыерно у 1/3 обедедоваиных. АтТг отсутствовала перед операцией в крови 48,2$ больных, а АтНк - в крова боль-

ных, причем АтАт не определялась в крова более чеы половины больных с предоперационный диагнозси многоузловой зоб и практически у всех

больных о дяагяозоа узловой зоб. Таги и образом, отсутствие в крози больных АтАг на асклпчает наличии ЗХ. С другой стороны, АтАг в высоких татрах могут обнаруживаться не только при ЗХ, но и при других заболеваниях щитовидной железы {р. SehneídinyiA, 1965). Исходя аз этого нельзя считать определение в крови АтАт надежным диффоргн-цаал&ио-диагностическая критерием ЗХ.

По нашим дзнншг, наиболее янформативныа методом дооперационвой диагностика ЗХ является тоакозгольная аспирацаонная пункционная биопсия ситовидной аедеза. Пра высокой квалификации хирурга и цитолога пункционная биопсия дает большой прочент совпадения цитологического я гистологического дкагнозоз (S.K.Aç9anwa6I969, с.b.^byntXtn 1907). Яушсцисйная баспсня была выполнена у SO больных, s Wí случаев получен достаточаыя для интерярзтацаи клеточный материал. Не-иа<{ориатйВнах пушсцаЗ а группах болапш: с даагцозоа ЗХ оказалось около 15Ä, а с дизгкозса (иного)узлозоа зсб - 50S. В б случаях гистологический даагяоз se совпал о цатслогзческаа (see случаи в группах больных ЗХ, иматировассаи (иасго)узлозой зоб). В 20 случаях отмечено частичное нвеогпадокае цзтологачзского. и гистологического Диагнозов (ло'Дйо-полохйтэлышп даагносткм узлового зеба зли рака па фоаз ЗХ, не диагностированы никроадсЕсаы на фойе ЗХ). В целой, зо всех группах больида с раздииика дсолерзциоянина дкагнозама цитологическая вергфккацйя ЗХ бща подучена а 02,12 случаев (у k(j из 56 бояьных), а клйкаческйа диагноз ЗХ подтезрадза цатодогдчаекк во ■ всех случаях няфарйагяпиоЯ пуккцаи. Тот фает, что з группа больных с дооперацноак'Л! диагнозе:: узаозой гсЗ сз било случаев цатологичес-ка выявленного ЭХ, косгсано ссздсгелвсгвуег сЗ уивньвенгш чвела one-.. рацай вследствие дзагй0сга«:зсй22 сзабоз. И действительно, з 1985 г., когда пуикцкоинзя басасза crasa сЗлг:кслг&!а этапоа обследования больных, яаправлязгмг кз хирурга^гсасз де?эксэ, количество оперированных больных ЗХ укэебсйяооь почта а 2 pasa (о 9,93 до 5Т>).

Анализ историй болезни показал, что функциональная активность китовидной железы у больных ЗХ может быть различной. Явления гипер-тиреозз в анамнезе отвечали 22,52 оперированных (47 на 209 больных). В дальнейиен клинические симптомы гипотиреоза раахцшхсь'у б (12,82) из 47 больных, в то хе время у 5 других больных (2,42) уно в первые месяцы заболевания появилась симптомы вираасииого гепотирзозз. Всего к моменту операции диагноз гипотиреоза был установлен у 7,6$ больных (у 16 из 209 больных). Сгипто^а тсроотохсавсза появлялесь у больных как в начале заболевания, так и в случаях уев ддггслызо сукествующего эуткреовдиого зоба. У отдельных бсльииг ввохвократво отмечалась легкая транэнторная гапер4.уиш;п цатовядног! аалггы. Симптомы гипертиреоза, как в симптомы гипотиреоза, свавруэдеалвск врсв-иуцествелно в труппе больных с оассгческям шзввяздскаи харгавтоа ЗХ. Оценивая данные историй бодезна, следует учггыьать, ^гс б го годы функциональная активность адтовндыой геяеза спрсдслвяась «»сто по поглощению 1о11 ситовидной гелсзой. Ссасстаьяг.п.раау^ьгагы по-

тот

глощения I и данных гормонального сбследозаввя» газ обгар/гВла, что в 442 случаев цифры погдоденая были позкзвппаив, в 4С2 - вор-' мальными к в 82 снкгенкыип. В то яс вргия, содсрхавзё в крова тяре- . оадных гормонов а ТТГ у большинства зтах больных было гарак-гериим для субклинического (342) или клвнкчеокого (342) гспсзвресза, о в

322 случаев - в пределах нормы. Это Еесоогвстствие кекду поглощсни-

тчт • •

ей i щитовидной железой и содержанием в кро&а тиреоидных гормонов и ТТГ встречалось примерно у одинакового количества больных независимо от клинического дооперационного диагноза. С-другой стороны, клинический или суСклиническлй гипотиреоз чаще выявлялся у больных с диффузной формой ЗХ, а нормальное содержание Т3, Т^, ТТГ крови преобладало в группе больных ЗХ, имитировавшим (ыного)узловой зоб. Гистологически в последней группе больных чаще обиарунивалась соче-танная патология. ' '

до операции I нес. 3 кес. б иес. I год 1,5 года

после операции

Рис. I. Динамика ТТГ в ближайшие сроки после экстирпации ситовидной хелезы.

а (п=7) и'б (п=4) - ТТГ в крови больных, не получавших до операции тиреоидных препаратов, в (п=10) и г (п=3) - ТТГ в крови больных, лечиъсихся тиреоидиыми • препаратаиа.

Содержанке тиреоядных гормонов & ТТГ в крови было различный в гр>ппах большие, лечившихся в целсчаааахсп до операции гнресигишш препаратам. Уровень ГТГ в крови Сельних. лечивакгся нерегулярно кля г малых дозах, был достоверно Емсе yposun ТТГ в группе больных, по-лучаьвкх адекватное лечение (р<0,01). На дииаииву ТТГ после операции такге оказывала влияли* доза твреоадиих препаратов. Наиболее быстрей нориализация уровня ТТГ отмечева в группе больных, лочисиах-ся до операции длительно в регулярно в получавхвх после зисткрпвцав вдтовидной велезы дозы твреоиднцх препаратов, превыгашге дсспсра-циониые в 1,5-2 раза. С другой стороаы, разнонаправленный аарактор двнаиикн ТТГ в СлкжаЕше сроки после экстирпации как у больных, получавших, так в не получавших терапии, сгадехельстьует о тс-', что к моменту операции функциональные резерьу гкпотйлаио-гапо;изариой области у части больных оставалась достаточаквя, у некоторых был;: сна-гениыыи (рис. I). Сдсдояательио, воиссргатавное лочевве не у scex больных компенсирует гпросидяув недостаточноегь. С гзсп sечка грана! интересны результаты 7-летней терапвв таргозднывв препаратов 49 больных с цитологически всрйфвцяро&ашмш SX (рас. 2). Усгвьгзнде % больных

IC0

БО-

бО-

20

I-Л_л_ »_■ _,_•

12 3 V567 лет лечения

Рис. 2. Динамика уменьшения размеров щитовидной железы в процессе консервативного лечения больных ЗХ.

- 1Ь -

размеров сятовядной нелезы отмечалось у больаинства больных, чувствительных к зпрэсндноа терапия, в точение первых 4-х лез; лечения, у меньпвй часта - з более поздние сроки. Среди больных, у которых лечении тареоздишаа препаратаиа правело к регрессу зоба, достоверно чаще определялся исходно повыаенный уровень ТТГ крови (Х2=4,0, р<0,05). И другпо автора (Г.С.Зе*нрова 1984, А.Н.Нсучсуоъ 1989, ПУеСр: 1986) сосбзаит о лучгях результатах консервативного лечения у больных с пшстаресздша ЗХ. Зга данные позволяют заключить, что ерол кспсергатявного дочейяп, определпеыый как 6-12 иесяцев, ягао недостаточней для гъшскешш эффективности терапия. Исследование тярвсидных гораоиоэ, а оссбзано урозня ТТГ крови, долвно быть обязательна» этапе;: диагностика для выявления группы больных ЗХ, у нсторнх коасерватавнез лечение о больной долей вероятности даст положительный результат. Суиузруя гшосказаиное, предлагаем схему диагностического полога п дочебноа тактика у больных с наиболее часто встречающаяся клиззчсскими варлантаии ЗХ (рас. 3).

Среда редких взвпическах зарпашоэ ЗХ - ЗХ, протекавший как ЛТЗ (23 случая). До операции диагноз не бил поставлен. Из 23 больных 6 (26,13) била операровзш по поводу рецядава ДГЗ, трое из них трязгды. Заболевание рэцидлвэрЬвало через 5-13 лет после первой операции, приче» обострения тиреотоксикоза а рост зоба не всегда или параллельно. Лечение тарзостатяческаиа препаратаыи таких больных па давало стойкой компенсация, а зоб продолдал увеличиваться, несмотря на терапии. Ретроспективно оценивал ¡'ззультатн обследования больных, мы не выявили какнх-лзбо особенностей, которые позволили бы верифицировать диагноз до операции. Пуикционная биопсия зтив больным но производилась. ЗХ, протекающий как смешанный токсический зоб, представляет больше теоретический интерес, я. к. необходимость оперативного вмешательства в этих случаях очевидна. ЗХ с клиникой под-острого тиреоидита де Кервена - редкая патология. С 1972 по 1986 г.

Рис. 3. Схема диагностического поиска и вачобиой еа«гакз при ЗХ.

было 7 таких случаев. Общий для этих больных оказалось рзцадаваро-вание сиыптоыов тиреоидита при уые&ьввниа доз протаБОвоспалктедышх препаратов, а также отсутствие регресса аоба даже при иочззцовекии болевого синдрома. Пункционная биопсия в ряде случаев помогла уточ- j нить диагноз. Один из редких гистологических вариантов - ЗХ с то-

тальяым замещением тярэоядноп ткани лнмфоидной я гыракгяивш фиброзом стреми - паев? 'клиническая эквивалент. Таких было 7^больных с длительности заболевания 1-3 года, у которых зоб быстро увеличивался, иеснотря па лечопзо тпреоиднымя препаратами, симптомы гнпоти-. рэоза появлялась уае в первые ыесяцы болезни, у двух больных отмечались сцраяенино явления эндокринной офталвыопатии. Этот вариант спасай как ЗХ с подостри»! начало» («В.ФоаЬасА 1979).

Дзя баявэ ебьектяввой оцеакн гзроятностн малигннзации ЗХ про-гедэпо сспогтаэлбиае частоты выявления адеиокарциноа на фоне ЗХ с частозсЯ развитая рака пра других заболеваниях цатовадной железы (табл. г»). Дзагаоз рака был поставлен нзиза больным либо ннтраопе-рзцаояио, либо после пдзнозого гистологического исследования. При зсвх тярэсадних забодзгаапях прообладал фолликулярный рак. Анализируя гзстслогичасяяв дзакиз.-ца разделили зсе аденокарциноиы по размерла га 2 группы: кззроотагз рзва размером до 1,5 см и макро-спугола рзнзрса более 1,5 си э диаметра. Срэднпй процент аденокар-цзпоа прз ^{.фугяоЗ С-рэ ЗХ, ипогоузловом н узловой зобе примерно одяааяоэ. Еагсзэ о зэз, прзпгя^зсая аса рака пря диффузном ЗХ - мнк-росшшчоензз взгоакя, а прз (ш!ого)узяовых зобах чаще цакроопухоли. Нзйбоясэ гнсога часзста а иззроочагов, в каяроопухолей при сочета-ааа ЗХ с уаяоп~1 зсбс-! н/иля адвноаой ситовидной железы. Аденокар-цзаойи обзаругзгаяась достоверно чаде пря сочетанвой патологии, чем при дзффузнез ЗХ (р<0,05) шш дкффузно-узловой его форме (р<0,05), а такао чем пра узловой (р<0,02) п нио: валовом (р<0,01) зобе. При "нализе частоты выявления аденокарцяноы вдтовидной лелеэы у больных ЗХ в зависимости от клинического дооперациояного диагноза обнаружено, что и микроочаги, и макроопухоли достоверно чаще встречались в группах больных ЗХ с предоперационным диагнозом узловой /¡лп многоузловой зоб (р*<0,05). В'озмоанооти дооперационной диагностики рака на фоне ЗХ крайне ограничены. Учитывая наши данные, можно

Таблица 4

Частота выявления аденокарцинои у оперированных бсдышг с различными заболеваниями щитовидной гелези

Диагноз Число оперированных больных 2 макроопухолей % МШфО- очагов Срвдзвй 2 адввокар- цивеа

Узловой а од 586 9»7|ч в = 57 б'6|п п » 39 16,42 в » 96

Многоузловой зоб 667 В,52 п « 57 5,72 в«за 14,25, в в 95

ДТЗ 926 1,32 п » 12 3,12 п а 29 4,42 В в 41

ЗХ: диффузный 167 0,62 п « I 13,22 в = 22 13,62 а = 23

диффузно-узловой 20 5,02 С в I 5,02 а = I 10,02 в в 2

в сочетание с узловым зобом и/или аденомой 53 15,12 п е 8 15,12 в в 8 30,22 В в 16

считать, что группу ряска составляют больные, у которых БХ промокает под "маской" узлового в ииогоуадового зоба. Пру дцЭДуакоа ЗХ без тенденции к быстрому росту тактика лечения не могет определяться онкологическими соображениями.

Как сказано выве, операция по поводу собствеццо ЗХ была выпол- . нена у 38,12 больных. В остальных случаях больных направляли на операцию с другими клиническими длагяозаиа (табл. 2). У 126 больные была выполнена экстирпация «авовидной волазы, у 23 - предсдьао-суб-тотальная резекция, у 87 - субтотальная резекция, при увеличена одной доли кедезы выволвяввеь экмирп&цнв (23 больных) ёди субто-талвная резекция (14 больных) дола. Ослогвевая пра опзрацкаг по поводу ЗХ имели место в средне« в 2 раза чаце, чем пра операциях в связи с другой тиреоидиой патологией (р<0,00£): гипопаратцрзоз в 10,С№ случаев, травма возвратного нерва в 10,42 случаев. У больше, оперированных в связа с рецидивов ЗХ, осложнения отвеч&лнсь в 2,5 раза чале, чем прн первичных операциях (гипопаратиреоз в 17,62 про-

I операция П операция Ш операция

Ряс, Рсцядзаировзн.че ЗХ среда больных, оперированных с 1979 по 1965 год. Верхняя половяяа пряаоугольн» /а - кливичес-вяй дзагяоз, вазэяя - гистологический. ПКС - пролиферн-. ругсзая всллсздязя сэруиа, УЗ - угловой зоб.

таз грагаа гоззратяого пзргз 29,*$ против 8,9?). Статистичес-хя достозэрясЯ рззаяцн а колпчзстгз спорацяоаных осложнений в группах бсдьпнх ЗХ о рзслачаш! обьеноз хярургяческого вмешательства хо гыязлвпо, однако продеит соасзяеяай бил гшз пря экстирпацян и пре-дельно-субтотальаоЗ рвзсацяз цятозядвой »елези. Технические трудности при операциях у больных ЗХ отмечают в другие авторы (А.Д.Акин-чев 1986, уЛ>СНоп.киЬ 1987).

Рецидпвированпе ЗХ, требующее хирургического лечения, по нашии данный, встречается редко: прооперировано 17 больных (7,1$). Клинические и гистологические диагнозы представлены на рнс. А. Факторами, способствующими рвцяднвароваиив зутиреоидного ЗХ, являются высокий уровень ТТГ крови и больной объем оставленной тареоидиой тка-

ни. Это подтверждается наблюдением аа 13 нашими бодьиыкв, у которых через несколько лет после удаления одной доли щитовидной пелезы обнаружено увеличение другой доли при повышенном уровне ТТГ едовв. Лечение тиреоидныии препаратами привело к уменызешш рагкзров зоба. Из 28 больных, перенесших субтотальнус резекцию цитоЕадной железы, рецидив зоба на фоне постоянного лечения тиреоаддымв препараташ был отмечен лишь в одной случае. Видимо, для проплатив рацидоеа эутиреоидного ЗХ целесообразно выполнять оперативные вмеватедьсгва в объеме не менее субтот'альной резекции в после операции назвачать тирэоидные препараты в дозах, поддергивающих моригльеий уровень ТТГ , крови. Причина рецидивироваиия ДГЗ в трансформации его в ЗХ пробует специального изучения. ' ,

Интересен вопрос о влиянии тотальпоЭ тврасадзсто^зс па тс^зоио аутоиммунных заболеваний, которые иногда соаугствус? ЗХ. На 240 ваших больных 46 (19,2$) имела другие &утошщушп£з г&богевзсвв, ваксе как першщиозиая анемия (15 больных), решатоздЕый.аргрз? (15 бедных) , троибоцитопения (I больная), брошшошшв actúa (2 б ель taz), витилиго (2 больных), сахарный даабе? I sena (5 болышх), гадсщш-иая офтальнопатия (б больных). Наблюдая га боаышиа посла sscsepaa-ции щитовидной железы, мы не смогли сделать вдвод о более благоприятном течении этих заболеваний после операции.

Для выяснения влияния экстирпации сдатовпдцой пелезы на гуморальное звено аутонимунитета мы исследовали содержание АтТг в крови 49 больных до операции в у 60 больных в различные сроки после экстирпации (срок наблюдения 8а больными 5-10 дет). Полученные данные сравнили о динамикой АтТг у 12 больных после предельно-субтотальной резекции щитовидной железы, у 20 - после субтотальной резек- ; ции, у 26 - после удаления одной доли и у 39 больных с цитологически верифицированным 81 на фоне терапии тиреоидныии препаратами. Оказалось, что содержание АтТг и в процессе терапии, и после операций

везависиио от объела удаленной тйреоядвой ткани кенялось неоднознач-ао. Выявлены группы'с различной динамикой АтТг в- крови:^с постоянно зясокна уровнен АтТг, с волнообразными колебаниями уровня АтТг с пораодячностыо 2-3 года, с постепенный исчезновением АтТг в с по-стоязшиа отсутствием АтТг в крови. Разница в количестве больных по группш статистически недостоверна. АтТг исчезали из крови больных поело мсстнрпацва чорзз 6 нес. - 1,5 года, а на фоне терапии - че-роэ 3-4 гола. Казачество больных о высоких уровней АтТг в крови посла засхярзацза дсетогерао уменьшал ось (Х^=10,28, р< 0,01), одна- : зо сусзсТ-Зпио ко отдачаясс» с? чяола таких больных, получавших длительно а рзгулпряо зарзоздные препараты. Разницы между количеством Созьпьа, «з шгзгзаз а вровя ¿тТг до экстирпации щитовидной железы а поолэ спзрэцаз, га сбаарузево. Следовательно, на уровень АтТг в проза пмзэа среатзрогзтзся прз таборе лечебной тактики.

ксследогасу у 23 Сои вше до я на фоне консервативного ле-чадая, а у 20 Ссзькиг до 8 после экотирпации щитовидной аадэга, у 9 - ясой врздэзадо-оуйетаайоа резекции, у 12 - после субтсзалбпсз рюззцза а ? 19 - поолэудаленяя одной дола яелезы. На фозэ всзсэрззтзззого лачзшш СЗварузевы то ае тенденции в изме-. асаяа содзраааая з «ром ДтЗ»; что а АтТг. Эти. данные подтверждают асацеяазо сб есходяоЗ гетерогенности больных 8Х в отношения возиох- ; зоста шргботка АтАт (К.0ееЬ.1934, Т.ЗеА.1по 1988),а также стабиль-' ноотв вознакпах аутоштуцвше нарувений, наблюдаемой у части больных (Р.^.'деСуе^ 1988). В отдаленной периоде после экстирпации и пре-дель • о-субтотальной резекции щитовидной келезы АтМк практически не определялись в крови, после субтотальной резекции обнаруживались у 2 больных в титрах (++). У этих больных отмечалось увеличение культей щитовидной иелезы. Из 19 больных, обследованных после удаления одной доли, АтМк обнаружены в крови 7 больных, причем у 4 больных в титрах (++) и (+++). У последних больных другая доля щитовидной

хелезы была увеличена до Е-1У степени. Среди больших, получавкгх консервативное лечение, АтЫк выявлялась а высоких яле умеренно повышенных титрах достоверно чаще в тех случаях, когда ва фоке терапии не уменьшались размеры зоба (Х?в5,57, р<0,02). В крова больных, обследованных перед операцией, тккгв достоверно чан» обиарухивалась АтЫк в высоких или умеренно позвденных титрах (X^«I0,35, p<Ü,ÜI). Подобной закономерности г отноаешш АтТг мы не обааруашш. Еадсио, мевду уровнем АтЫк в кровн а степень» увеличения едтогвдной хелези имеется определенная связь. Учитывая, что АтШс в Оояьезй ucps характеризуют активность аутоиммунного процесса, чем АтТг, пра показаниях к операция ое следует выполнять в достаеочцои объеме (в объеме субтотальной резеяции или экотнряациа цитовндиой гелези^. Ваес-те с тем, мы не обнаружила прямого параллелизма ыехду клииическоа картиной, особенностями течения 31 я двианякой At&t на фсав тсрапка и после операций. Наблюдение su оперированными бодышыв ВХ ив позволило нам сделать вывод о прееиуцествз зкстирпацви сиоеедцой аедвш по сравнению с су бт стальной ее резекцией.

Чтобы оценить вначеЕяе присутствия аитигева для шработка ауго-антител, проведено нссхедОБакне Тг в крови 95 боаышх ВХ. Обваруве-. ио, что концентрация Тг повышена в крови 77,6> вевечаных Сольных (159±4?,6 нг/мл). В процессе тарапин и после операций & объеме субтотальной резекция и экстяряацяв щитовидной евлозы содзржание Тг £ крови достоверно сингвдос* (р< 0,02). После удалевав одной доля се-лезы у больных с увеличенной другой долеё средияя концентрация Тг (144,8^79,8 вг/кл) практически не отличалась от вовцеитрацие Тг у нелеченых больных. Нам не удалось вабтн корреляции ивгду концентрацией Тг в крови а титром АтТг вв до лвчоиив, вв на фояе терапси, ив после опараций различного объема. Следовательно, присутствие автогена в крови не является определявши л персистенцзн АтТг. Вместе с reu, нами обнаружена прямая тесная связь ыехду содержанием в крови АтТг и уровнем ТТГ у нелеченых больных (г » 0,78, р<0,01) в пос-

47*

Ш 1)111

35,1%

48.6Й

167Щ

пкетарпацпп заго-гадзсй кглегы (п*100)

суб!К?.\.»-:сп резек-

"чп р.чъюкдной я5-

удаление одной доли щитовидной железы (п=37)

Рас. 5. Отдаленные рвзулдгчгы т.?оургяческого внепгательства у больных ЗХ в зеЕчсгаЭс?^; от объема операции. СИ - хорозяв рзэуньър.м*. СП) - удовлетворительные, - СЕЮ - йэудозлетврп»1Г7ли4е результаты.

ло эясгярпацзк цятовядпой лелеэи (г = 0,54, р<0,05). Обнаруженная связь, видимо, не. является случайной: экспрессия Тг на поверхности хиреоцятов нодудяруется ГТГГ, нормализация уровня ТТГ на Фоне тирео-пдной терапия умвнызаег презеетацкв аугоантагенов иммунной системе л блокирует дадьнвйпув продукт» аутоантятвл iX.Chiova.to 1990, А. Р1п,еЬг1<г1969). В связи с гтиВ нельзя ко согласиться с мнением Я. Уо €рв (1987) об инмуносупрвссивноа действии тироксина при гипстн-рооядиоа ЗХ. После экстирпация щитовидной яелезы синтез АтТг может осупзсгвляться лаафоцатаня периферической крови, лимфоузлов, костного мозга ($.НЛсХа.сНСс1п 1990). Роль ТТГл этом процессе требует изучения.

Отдаленные результаты хирургического вмешательства прослежены у 165 больных (рис. 5). Мы учитывали возможность компенсации послеоперационного гипотиреоза,- сравнивали дозы получаемых препаратов, а такав количество п степень тяяеети операционных ослоднений. Оценка отдаленных результатов проводилась на момент последнего обследования. Результаты оценивала как хорошие у больных с клинической компенсацией гипотиреоза, подтвержденной- данными гормонального анализа, а также у больных с субклиническим гипотиреозом, не предъяв-

1

- гу -

лявших никаких жалоб. Результаты считали удовлетворительными у боль- ' ных с субюшшческим гипотиреозом, с компеисироваввш« операцаоиаы-ыи осложнениями, предъявлявших жалобы различного характера, непосредственно не связанные с гипотиреозом. К веудовлетворнтольныи результатам относили случаи невозможности доотаточао хорово кбыпевев-ровать гипотиреоз, трудности & компенсации гвпопаратиреоза, а такав некомпенсированные операционные травмы возвратного ыорва, праЕвдааа . к инвалидизации Сольных. У больных, переносах субюгальыус рэзек-цию щитовидной железы или удаленно одио.1 доли, оценивали такае динамику зоба после операции на фойе терапии твреоадиыив препаратами. Наибольшее число хороших результатов в иаиыекь&се кеудоглетворагель-ных в отдаленном периоде после оперативных виеаатедьств получено ореди больных, перенесших субсотадьиую резекцию цитоандной железы (рис. 5). Количество удовлетворительных и неудовлетворительных результатов при других объемах операций било примерно одинаковым. Дозы тиреоидных препаратов, необходимые дяа компенсации гипотиреоза после любых оперативных выеватольств, суцествешш но различались в были не выше доз, приаекяБосхся для коаоврватавыого лечещщ.

Результаты навей работы позволь вам азелючать, что подавая»- . щее число больных ЗХ колет успешно лечиться консервативно, особенно в случаях ранней диагностика аабодзваиав. Оперативное вмешательство не излечивает больных и потому довдм бить четко обосноваио. Адекватным объемом операции следует считать субтотальнук резекцав иди при показаниях экстирпации щаговадвой хвхеаы. После операции в *ю-бом объеме необходимо продолжать лечение тврооидниаи арспаратаиа.

ВЫВОДУ

I. У 62% больных ЭХ протекает под "масками" других заболеваний щитовидной железы, таких как многоузловой & узловой эутирзсадыы! зоб, диффузный и смешанный токсический зоб, подострый тврооздат.

2. Чацз acero ЗХ имитирует многоузловой (26,7$) и узловой (22,53) зоб, з связи с чек у всех больных с узловыми фо§мами зоба ло операция необходимо исключать ЗХ.

Б. Наиболее информативный методом дооперационной диагностики ЭХ является тонкоигольнал аспирациониая лункционвая биопсия щито-зздяой хелезы, позволгаяая верифицировать диагноз з 82,1« случаев. Другаэ ¿»агностические тесты, в ток числе исследование АтАт, имеют зслсаогаззльнов значение.

аденокарцяисаы щитовидной хелезы при диффузном ЗХ - это случайные гистологическое находка. Выявляются она в 13, В% случаев -но часе, чей арз уэловоа (16,4$) п многоузловой (14,2%) эутиреоад-аса зобе. У болышх ЗХ з сочегазаа с узловым зобом в/или аденомой пзтогядпоЯ зелзза аденокарцзво&ш выявляются почтя з 2 раза чаще (в 3C,2S случаев), чем у больных-с узловыми формами зоба как таковыми.

5. Леченао ЗХ додано быть консервативным. Показаниями к операция слздуз? счягатз: а)сочетаЕае ЗХ с узловыми формами зоба, б)по-дозреняе па издигнагацав, в)язл8ная сдавленая органов шеи, г)боле-эыэ форам ЗХ, пэ аоддавЕяеся консервативному лечению.

6. При подозрении на кадагнагаца» п болевых формах ЭХ целесообразна экстарпацая ещзовидйоЯ железа. В остальных случаях наилучшие отдаленные результаты хирургического вмешательства получены пря субтотальноЯ реззкцаа гатовядноЯ гзлезы. .

7. Лозы тареоадных препаратов, необходимые для адекватного лочеизл елсрарованных больных ЗХ, суцесгт-вшо ао различаются в груп-азг с различима сбъеыса хирургического ваевательства.

8. На фоно консервативного лечения больных ЗХ тиреоидными препаратами внпзлены группы с неодинаковой динамикой содержания АтАт з крови: а)с постоянно еысокнм содержанием АтТг и АтМк,

б)с волносбразанаа колебаниями содержания АтТг и Atíík, в)с посте-пенни:« исчезновение?! циркулирующих АтАт и г)с постоянным отсутствием з. крови АтАт. ;

9. Варианты изменения титров Ат'Хг после различных по объему хирургических вмешательств у больных ЗХ не отличаются от таковых на фоне терапии тиреоидными препаратаыи, тогда как АтКк исчезают из кровв оперированных больных тем скорее,, чем больше был объеи удаленной тире'оидной ткани.

10. Высокие титры АтТг у нелеченых больных ЗХ н после больвих по объему оперативных вмешательств коррелируют с высокий уровнен ТТГ крови. Персистеиция АтТг в крови больных ЗХ в процесса терапии и после операций различного обнема- не зависит от присутствен а крови антигена - тиреоглобулина.

11. В процессе терапии гиреоидншш препаратами и после хирургических вмешательств различного объема исходно погывзныШ уровень Тг крови в среднем снижается, высокая концентрация Тг остается в крови больных с увеличенной щитовидной келезой.

Практические рекоыеидацни

1. Чтобы избежать напрасных хирургических вмешательств, ссех больных с уяловыи и ыногоузловаи аобоа необходимо обследовать ддн исключения ЗХ.

2. Для улучшения дооперационной диагностики ЗХ следует вира применять тонкоигольную аспирациониую пуикцяоннув биопсию цатсвал-ноЦ железы. Другие диагностические тести хывют вспомогательное,

но не решающее значение.

3. Тактика лечения больных с диффузный ЗХ - консервативная. В случаях сочетания ЗХ, с узловым зобом а/мли аденоаой щитовидной келззы показано оперативное вмешательство, так как при сочетаниой патологии в 2 раза выше риск ыалигнизации, чем при собственно •узловых формах гобз. •

к. Помимо случаев сочетания ЗХ с узловыми формата зсба операция также показана при подозрении на калигнизацию (быстрый рост зоса, кеч«тк;:е данное пункционной биопсии), при явлениях сдавленна

органов вей, при болевых формах ЗХ, не поддающихся консервативному лечении.

5. У больных ЗХ поело оперативного вмешательства, выполкен-пого в лсбои объеме, необходимо гродолкать. терапии тиреоидными препаратами в дозах, поддерживающих нормальный уровень ТТГ крови.

6. Оптнияльннк объемом оперативного вмешательства следует считать субтотальнув резекцию щитовидной яелезы, в редких случаях показана гкстнрпацяя.

7. Больные ЭХ нуждаются в диспансерном наблюдении, которое необходимо проводить и зо время консервативного лечения, и после различны; по сбъеау слеративних змеиательств.

Список работ, опубликованных по теме дносертации:

1. Хирургическая тактика и отдаленные результаты оперативного лечения больных зсбоз Хашимото // Тезисы докладов XI съезда хирургов Закавказья. - Батуми, 1984. - С.229 / Соавт. Э.Н.Баэарова,

Г.И.Федосеева /.

2. Сравнительный анализ методов определения антител к тирео-глсбулгпу // Лабораторное дело. - 1987. - й 9. - С.688-691 / Соавт. С.Л.Внстчешго, У. а .Арбузова /.

3. Современные принципы обследования больных с заболеваниями ситовидной ьелезы (методические рекомендации) // Москва, ИЗ СССР,

1988, 20 С. / Соавт. С.Л.Ввотченко, Г.И.Федосеева, М.Э.Бронптейа, Э.Н.Еагарога /.

4. Тарзоздаие аятатела прз аутонгшунных заболеваниях щитовидной хелеэн и нх завяоааость от присутствия аутоантигенов // Пробл. эндокривол. - 1989. - » г>. - С.19-22 / Соавт. й.В.Крюкова, Э.Н.Баэарова, !1 .П.Баранова, Е.В.Коннова, Г.И.Федосеева, В.Й.Кандрор /.

5. К вопросу об объеме операции при аутоиммунном тиреоидите // Тезисы докладов Ш Всесоюзного съезда эндокринологов. - Ташкент,

1989. - С.401-402 / Соавт. Э.Н.Баэарова, Г.И.Федосеева Г,

6. Ретроспективная оценка информативности радионуклидных методов исследования в диагностике тиреотоксикоза // Пробл. эндокри-нол. - 1989. - Депонирована в НПО "Союзиединформ" 29.11.1989, й

Д—18811, 8 С. / Гоавт. С.Л.Внотченко, М.Э.БронштеЙн /.

7. Клинические "маски" зоба Хаиямото (вопросы диагностики) //

Пробл. эндокринол. - IS90. - fe 2. - C.II-I6 / Соавт. U.S.Броявтейм,. Э.Н.Базарова, Г.й.Козлов /.

8. Аденокарциномы щнтоеидной келвзк к зоб Хаиимото // Пробл. эндокринол. - 1990. - fe 6, - С.17-23 / Соавт. С.Л.Вно£чанко, Н.Э.. Бронштейн /. .. " .

9. Динамика актитмреоидных антител у больных зобом Хаииыото на фоне консервативного лечения и после оперативных вмешательств // Тер. архив. - 1990. - fe 9. - 0.281-265 / Соавт. С.Л.Внотчешсо, Г.И.Федосеева, Э.Н.Базарова, И.В.Крюкова, Е.В.Коннова /.

10. Содержание тиреоглобулина и антител к тиреоглобулииу в крови больных зобом Хашимото в процессе консервативного лечения и после хирургических вмешательств // Пробл. эндокринол. - 1990. - Депонирована в НПО "Союзмединформ" 6.12.1990, te £-20723, 18 С. / Соавт. С.Л.Внотченко, Г.И.Федосеева, З.Н.Базарова, И.В.Крюкова, Е.В.Кск-кова, В.И.Кандрор /. .

11. Динамическое исследование антнтиреовдных антител в тнрво-глобулина у больных зобом Хашимою в процесое консервативного лечения и после оперативных вмешательств // Тезисы конференции эндокринологов Эстонии. - Таллинн, 1990. - С. 109 / Соавт. И.В.Крюкова', С.Л.Внотченкс, Э.Н.Бааарова /.