Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Репродуктивное здоровье девочек, девушек Кабардино-Балкарии

РГБ ОД

1 8 МАР 2002

На правах рукописи

УЗДЕНОВА Зухра Хаджи муратовна

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕВОЧЕК, ДЕВУШЕК КАБАРДИНО-БАЛКАРИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Кабардино - Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова

Научный консультант:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Серов В.Н.

доктор медицинских наук, профессор Богданова Е.А. доктор медицинских наук, профессор Шалина Р.И. доктор медицинских наук, профессор Кирющенков Р.П.

Ведущая организация - Московский областной научно -

исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится «_»_2002 г. в_ часов на заседании диссертационного совета Д.001.053.01 при Научном Центре Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН

./V ^ / /' ■ , Автореферат разослан «__» ^ / ■ - ^2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Н. А. Каретникова

Официальные оппоненты:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Концепцией охраны репродуктивного здоровья населения России охрана репродуктивного здоровья подростков признана приоритетной задачей, при решении которой необходимо учитывать региональные социально-экономические и демографические особенности региона. На фоне отчетливо наблюдаемых в настоящее время негативных тенденций в состоянии здоровья женщины-матери, особое значение приобретает профилактика заболеваний посредством тщательного наблюдения за развитием детей и подростков. Значительное место в системе оказания медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста занимает охрана здоровья девочек и девушек (Коколина В.Ф., 1989; Богданова Е.А., 1997; Хамадья-нов У.Р. и соавт., 1997; Trad P.V., 1994; Wilson S. et al., 1995).

В настоящее время не вызывает сомнений то, что функционирование репродуктивной системы женщин во многом определяется ее своевременным и гармоничным развитием в период полового созревания (Кульбаева К.Ж., 1991; Богданова Е.А. с соавт., 1992; Бабичев В.Н.. 1995; Ушакова Г.А.. 1997; Grumbach М.М., 1995; Renteria S.C., 1995). В связи с этим чрезвычайно важное значение придается раннему выявлению и своевременному устранению возможных патологических состояний и факторов в системе репродукции у девочек пубертатного возраста (Гуркин Ю.А., 1993; Кулаков В.И. и соавт, 1997; Перфильева Г.Н. и соавт., 1997; Friedman H.L., 1994; Dacou V.C., 1995).

Прогнозирование нарушений репродуктивной системы детей и подростков имеет большое значение, так как позволяет своевременно предупредить их и наметить правильную тактику ведения. Это становится возможным при понимании закономерностей физического, полового развития и становления менструальной функции у девочек (Ушакова Г.А., Елгина С. И., 1996).

За последние 10 лет в большинстве регионов России в два раза увеличилось число девочек, имеющих хронические заболевания, у каждой десятой регистрируется дисгармоничное развитие и патология репродуктивной системы. В Кабардино-Балкарии не изучены данные о возрастных особенностях физического и полового развития, но и нет обобщенных данных о динамике основных соматических и гинекологических заболеваний в процессе созревания репродуктивной системы девочек. На современном этапе развития детской гинекологии в республике стало необходимым усовершенствование тактики ведения девочек и девушек с нарушениями ритма и характера менструаций.

Отрицательное влияние на качество репродуктивного здоровья у современных девочек оказывает тенденция на раннее начало сексуальных отношений, спровоцировавшая появление такого нежелательного феномена, как «подростковое материнство». Несмотря на разработанные в настоящее время программы ведения беременности и родов у юных женщин, отмечается стабильный рост частоты анемий, гестозов, преждевременных и осложненных родов среди подростков. Материнская смертность юных беременных в структуре материнской смертности на протяжении последних 5 лет составляет 1012%. В сложившейся ситуации актуальным становится дальнейшее совершенствование тактики ведения, как беременности, так и родов с определением места и времени оперативного родоразрешения у подростков.

Недостаточная информированность и неадекватное использование современных высокоэффективных средств контрацепции сексуально-активными подростками обуславливает рост числа абортов и их осложнений. Замедленному внедрению контрацепции в некоторых регионах России, в том числе в Кабардино-Балкарии, способствуют существующие национальные традиции репродуктивного поведения.

В связи с вышеизложенным, очевидна необходимость научных исследований в указанном направлении, что обусловило цель и задачи нашей работы.

Цель работы. Разработать и внедрить региональную программу охраны репродуктивного здоровья девочек, девушек с учетом их возрастных особенностей и репродуктивного поведения.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Оценить медико-демографическую ситуацию в республике.

2. Выявить возрастные особенности физического развития и полового созревания девочек Кабардино-Балкарии и на их основе разработать и внедрить региональные возрастные стандарты.

3. Изучить частоту и структуру основных соматических и гинекологических заболеваний по данным профилактических осмотров и обращаемости девочек в детские поликлиники, в специализированные кабинеты, а также гинекологические стационары. Провести анализ репродуктивного и контрацептивного поведения девушек Кабардино - Балкарии.

4. Определить клинико-эпидемиологические особенности ЮМК у девушек различных регионов проживания и разработать алгоритм обследования и гормонального лечения.

5. Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у юных женщин, оценить состояние плода и новорожденного.

Научная новизна. Впервые в республике;

- оценена медико-демографическая ситуация, изучены и разработаны региональные стандарты физического развития и полового созревания девочек, девушек 7-20 лет, проживающих в Кабардино-Балкарии, получены данные о частоте и структуре соматической и гинекологической заболеваемости;

- проведена на современном уровне комплексная оценка клинико-эпидемиологических особенностей ювенильных маточных кровотечений (ЮМК) в Кабардино-Балкарии;

- выявлены дополнительные факторы риска возникновения ювенильных маточных кровотечений, характерные для региона проживания обследованных подростков, а именно высокий процент заболеваний щитовидной железы;

- на основании комплексного анализа клинических данных проведена корригирующая (противорецидивная) гормонотерапия комбинированными оральными контрацептивами и чистыми гестагенами с многократной оценкой критериев эффективности лечения;

- разработана и обоснована система обследования девушек с маточными кровотечениями с учетом климато-географических и эпидемиологических особенностей республики. Полученные результаты гормонального лечения позволили усовершенствовать тактику ведения больных с ювенильными маточными кровотечениями;

- выявлены региональные особенности репродуктивного и контрацептивного поведения девушек в Кабардино-Балкарии с определением количест-

ва сексуально-активных подростков, частоты абортов и их осложнений в различные сроки гестации;

- выявлены особенности течения беременности, родов, послеродового периода, состояния плода и новорожденных у подростков, проживающих в Кабардино-Балкарии. Разработана и обоснована система наблюдения за беременными подростками, тактика ведения родов, позволяющие снизить риск для здоровья матери и новорожденных;

- на основании оценки частоты и структуры соматической и гинекологической заболеваемости, репродуктивного и контрацептивного поведения, а также с учетом национальных традиций предложена региональная программа акушерско-гинекологической помощи.

Практическая значимость. Полученные данные о физическом и половом развитии девочек и девушек, проживающих в Кабардино - Балкарии, позволили составить стандарты функциональных показателей в виде цен-тильных таблиц и стандарты развития вторичных половых признаков. Определена структура гинекологической и соматической патологии у девочек и девушек, что позволило разработать систему прогнозирования для оценки риска развития гинекологической и соматической заболеваемости.

Полученные результаты позволили выявить кпинико-эпидемиологические особенности ювенильных маточных кровотечений в различных зонах Кабардино-Балкарии. Впервые в Северо-Кавказском регионе применен хирургический метод лечения ювенильных маточных кровотечений: гистероскопия с раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием эндо-цервикса и эндометрия с последующим патогистологическим исследованием биоптатов эндометрия.

С учетом полученных данных в клиническую практику предложен усовершенствованный алгоритм обследования и оптимизирована тактика гормонального лечения при ювенильных маточных кровотечениях. В гинекологических отделениях республики внедрена гистероскопия с лечебно-диагностическим выскабливанием матки при тяжелых формах ювенильных маточных кровотечениях.

Выявленные особенности репродуктивного и контрацептивного поведения девушек дали возможность выработать и патогенетически обосновать рекомендации по индивидуальному подбору современных средств подростковой контрацепции. Разработана структура планирования семьи в Кабардино -Балкарии частью, которой явилась модель оказания медико-социальной помощи подросткам. Совместно с Республиканским центром планирования семьи и репродукции на базе поликлиники Кабардино-Балкарского госуниверситета создан медико-социальный центр для молодежи.

Выявленные особенности течения беременности и родов позволили предложить систему лечебно-профилактических мероприятий по улучшению оказания специализированной медицинской помощи юным женщинам.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Формирование репродуктивного здоровья девочек и девушек, проживающих в Кабардино-Балкарии, происходит на фоне ухудшения социально-демографической ситуации, в частности снижения рождаемости, повышения смертности, падения естественного прироста населения, увеличения гестаци-онных осложнений, нерационального репродуктивного и контрацептивного

поведения, снижения количества абортов, относительного роста родов у юных женщин.

2. В результате проведенного комплексного исследования получены стандарты антропометрических показателей и нормативы полового развития признаков у девочек и девушек, на основе которых организуется система диспансерной помощи.

3. Репродуктивное здоровье девочек и девушек характеризуется неудовлетворительными показателями: увеличением частоты соматической и гинекологической заболеваемости, что диктует необходимость совершенствования специализированной гинекологической помощи детям и подросткам.

4. Частота распространения ювенильных маточных кровотечений в Кабардино-Балкарии зависит от климато-географических зон проживания. Оптимизация методов диагностики и лечения при ЮМК позволила разработать и обосновать схему поэтапного обследования девушек с маточными кровотечениями и усовершенствовать тактику ведения больных.

5. Беременность и роды у юных женщин сопровождаются высокой частотой таких осложнений, как анемия, угроза прерывания беременности, гестоз, аномалии родовой деятельности и др. Структура осложнений беременности и родов зависит от возраста и требует особой тактики введения беременности, родов, в том числе оперативных у юных женщин.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследований и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую работу врачей студенческой поликлиники Кабардино-Балкарского государственного университета, акушеров-гинекологов Республиканского Центра планирования семью и репродукции, гинекологических отделений городской клинической больницы и в учебный процесс кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов и педиатров: «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии» (Нальчик, 1998), на семинаре «Актуальные проблемы детской и подростковой гинекологии» (Нальчик, 1999), на I Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 1999), на Северо-Кавказской региональной научной конференции «Перспектива-2000» (Приэльбрусье, КБР, 2000), на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной хирургии» (Нальчик, 2000), на I Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы репродуктивного здоровья» (Нальчик, 2000), на научно-практической конференции «Вопросы теоретической и клинической медицины», (Нальчик, 2001), на научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов «Профилактика гнойно-септических осложнений после кесарева сечения», (Нальчик, 2001). Основные положения диссертации обсуждены на ученом совете Кабардино-Балкарского государственного университета в июне 1999 г. и на коллегиях Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики 1999г. и 2001г. 31 мая 2001 г. проведена апробация на ученом совете НЦ АГ и П РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликован 34 работы, в том числе изданы монография и учебно-методические разработки: «Физическое и поло-

вое развитие девочек, девушек», «Ювенильные маточные кровотечения в Кабардино-Балкарии».

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 8 глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Приложение включает таблицы, анкеты и схемы, составленные на основе компьютерной программы обследования девочек, девушек и юных беременных. Работа изложена на 305 страницах машинописного текста, содержит 55 таблиц и 27 рисунка. Список литературы включает 187 отечественных и 156 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач 1998-2000 гг. нами было обследовано 8373 девочек, девушек и юных женщин. Из них:

- у 3704 девочек и девушек в возрасте 7-20 лет изучены особенности физического развития, полового созревания, частота и структура основных соматических и гинекологических заболеваний. 2278 девушек 15-20 лет были подвергнуты и анонимному анкетированию. Обследование проводилось в общеобразовательных средних школах, пионерских лагерях, колледжах и Кабардино-Балкарском государственном университете;

- 168 девочек и девушек 10 - 18 лет обследованы в связи с ювениль-ными маточными кровотечениями (ЮМК) в гинекологических отделениях городской клинической больницы и республиканского перинатального центра;

- 400 юным беременным 15-18 лет, прервана беременность в различные сроки: 358 пациенток в первом триместре, 42 - во втором триместре. Прерывание беременности проводилось в женских консультациях (мини-аборты) и гинекологических отделениях г. Нальчика;

- изучены особенности течения беременности, родов и их исходы для матери и новорожденного у 4104 юных женщин. Ретроспективный анализ 2180 историй родов выполнен за 1996 г. по родильным отделениям республики. Проведено проспективное кпинико-статистическое исследование 1921 юной беременной за 1998 -1999 гг. Родоразрешение проводилось в республиканском перинатальном центре, в акушерской клинике КБГУ и родильных отделениях республики.

Обследование начиналось со сбора анамнеза, фиксировали следующие сведения; паспортные данные, дата рождения, национальность, адрес. Наряду с паспортными данными, отмечали наличие жалоб на момент исследования, перенесенные заболевания в раннем детстве, пубертатном и юношеском периоде, уточняли особенности общего самочувствия, сведения о перенесенных и имеющихся заболеваниях, травмах, оперативных вмешательствах. Все эти данные вносились в разработанную карту - анкету вместе с информацией об антропометрических измерениях, данных осмотра. Для более быстрого вычисления возраста пользовались таблицей, предложенной А.И. Пахомыче-вой (1957). Для характеристики состояния здоровья девочек нами применялась методика комплексной оценки, в соответствии с которой выделены 5

групп здоровья. Особое внимание уделяли характеру и темпам физического развития и полового созревания. Степень физического развития определялась по результатам наружного осмотра (соматоскопии) и антропометрии обследуемых девочек, обращали внимание на пропорциональность их развития. Оценку полученных результатов проводили с использованием данных Л.А. Самородиновой и М.Е. Уквальберг (1997). Из антропометрических признаков, согласно общепринятой и унифицированной методике А. Б. Ставицкой и Д.И. Арон (1959), изучали показатели массы и длины тела; окружности грудной клетки; межостного, межгребневого, межвертельного размеров, наружной конъюгаты костного таза. Наряду с этим оценка основных антропометрических данных была осуществлена по таблицам центильного типа, которые объективно отражают распределение признаков среди здоровых детей.

Степень полового развития оценивалась по стандартной формуле Ма, Ах, Р, Ме, предложенной Таннером (1969), с современными поправками.

Гинекологическое исследование включало осмотр наружных половых органов. При этом оценивали степень их развития и характер оволосения, величину клитора, особенности состояния кожи наружных половых органов, слизистой гимена и вульвы. При ректо-абдоминальном исследовании определяли величину и положение матки, наличие угла между телом и шейкой матки и состояние придатков матки. Состояние слизистой влагалища и шейки матки оценивалось по результатам вагино - и гистероскопии с помощью детских влагалищных зеркал. Для получения достаточно полной информации о состоянии внутренних половых органов у 2762 девочек и девушек (7 - 20 лет) применен метод ультразвукового сканирования.

О функциональном состоянии различных отделов репродуктивной системы судили на основании определения концентрации в периферической крови ЛГ, ФСГ, ТТГ, стероидных (Ег) и тиреоидных гормонов (Тз,Т4) у 180 девушек в возрасте (15-20 лет).

У 2278 девушек в возрасте 15-20 лет проводился анонимный опрос по специально разработанной анкете, включающей вопросы, касающиеся сексуального опыта, начала половых контактов, уточнения количества половых партнеров, знания методов контрацепции их применение, что позволило оценить особенности их репродуктивного, сексуального и контрацептивного поведения.

С целью исследования реологических и коагуляционных свойств крови у всех девочек с ЮМК изучены следующие показатели: гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов и тромбоцитов, концентрация фибриногена, время хронометрической коагуляции, время рекальцификации плазмы, протромбино-вый индекс, толерантность плазмы к гепарину, фибринолитическая активность, время свертывания. С целью изучения роли патологических процессов в деятельности центральной нервной системы пациенткам с ювенильными маточными кровотечениями проводилась электроэнцефалография и реоэн-цефалография.

Для лечения ювенильных маточных кровотечений нами использовались следующие варианты терапии: традиционный (негормональный), гормональный гемостаз с последующей гормонотерапией и «хирургическое лечение» (лечебно-диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия с гистероскопией) с последующей корригирующей (противорецидивной) гормонотерапией.

Гормональный гемостаз пациенткам с ювенильными маточными кровотечениями проводился препаратом «Марвелон» фирмы «Органон», а корригирующая гормонотерапия препаратами «Марвелон» и «Дюфастон» фирмы «Солвей Фарма».

С целью изучения медицинских проблем безопасного аборта у юных женщин нами проанализированы результаты прерывания беременности у 400 юных пациенток. Из них у 46 пациентки произведен мини-аборт, 312 - искусственный аборт, 42 - беременность прервана во II триместре по социальным и медицинским показаниям. У 67 юной женщины при прерывании беременности в I и во II триместре использовали цервикальный дилататор дилапан в сочетании с простагландинами.

Изучение особенностей течения беременности и их исходы для матери и плода у юных женщин в зависимости от технологии родоразрешения проведено на основании ретроспективного и проспективного клинико-статистического анализа течения беременности и родов у 4104 юных женщин. Всем беременным был проведен клинико-статистический анализ данных индивидуальных карт, сбор анамнеза, общеклиническое и специальное акушерское обследование. Обследование пациенток включало: клинико-лабораторные исследования, биохимические, бактериоскопические, бактериологические, гормональные, УЗИ органов малого таза и почек, эндоскопические, морфологические методы. Функциональное состояние ФПК оценивали по уровню содержания, плацентарного лактогена в сыворотке крови в III триместре (38-40 нед.) беременности, а также в I периоде родов. Уровень гормонов определялся in vitro радиоиммунологическим методом по принципу конкурентного связывания меченных и немеченых гормонов со специфическими белками крови с помощью стандартных наборов: РИО-ПЛ-J, РИА-Е2 -J (Беларусь).

Внутриутробное состояние плода оценивалась поданным УЗ-биометрии в различные сроки беременности и кардиомониторного наблюдения. Ультразвуковое исследование проводилось датчиком частотой 3,5 и 4,5 МГц с помощью прибора «Combison 320,5» и «Aloka SSD - 630" (Япония) с целью визуализации структуры плаценты и ее толщины, определялось соответствие зрелости плаценты сроку гестации, согласно классификации, предложенной Grannum (1979). Изучена морфология 300 плацент несовершеннолетних рожениц. Для морфологического метода исследования были использованы обычные методы окраски (гематоксилин-эозином и по методу Ван-Гизона).

Состояние новорожденных оценивалось по шкале Апгар, кроме того, при рождении определялись признаки морфо-функциональной зрелости.

Статистическая обработка результатов включала анализ распределения признаков и их числовых характеристик. Результаты исследований были введены в компьютерный банк данных. Для более детального анализа данных использовали вариационный и корреляционный методы при помощи прикладных компьютерных программ («Statgraphics»,5.0 и Mikrosoft «Excel»,7.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Охрана репродуктивного здоровья девочек, девушек и женщин относится к числу приоритетов, имеющих важное социальное значение. Необходимым условием успешной работы по охране репродуктивного здоровья женщин является своевременное выявление, профилактика и лечение патологических

состояний репродуктивной системы девочек и девушек. Нами установлено, что формирование репродуктивного здоровья девочек и девушек, проживающих в Кабардино-Балкарии, происходит на фоне ухудшения общей социально-демографической ситуации. Анализ основных статистических показателей службы охраны материнства и детства, выборочные исследования определенных контингентов: девочек, девушек, женщин фертильного возраста, беременных, рожениц и родильниц, новорожденных в период с 1991 по 2000 гг. позволил нам получить определенную картину происходящих в республике демографических процессов. Численность населения республики составляет 791,6 тыс. человек, в том числе городского - 452,4 тыс., сельского - 339,2 тыс. человек. В структуре населения Кабардино-Балкарской Республики женщины составляют 52,9 % (418756 чел.), из них большая часть 54,1% (226396 чел.) находится в репродуктивном возрасте. Численность девочек и девушек в возрасте от 7 до 20 лет составляет 98659 человек. Показатель рождаемости в Кабардино-Балкарии (на 1000 населения) снизился с 19,1 в 1991г. до 11,6 в 2000 г., общая смертность в республике повысилась с 9,0 в 1991г. до 11,1 (на 1000 населения) в 2000 г.; естественный прирост населения начал падать с +10,1 в 1991г. до +0,5 (на 1000 населения) в 2000г. (рисунок 1).

-♦-рождаемость -В-смертность -А-естественныйприрост

Рис.1. Рождаемость, смертность и естественный прирост за 1991-2000 гг. в Кабардино-Балкарии (на 1000 населения)

Продолжает ухудшаться качество здоровья беременных женщин. За последние 10 лет частота только учитываемой официальными данными зкстра-генитальной патологии увеличилась в 2 раза, заболеваемость беременных анемией возросла более чем в 2,6 раза, мочеполовой системы в 1,5 раза, соматических послеродовых осложнений в 5,1 раза. Частота кровотечений, связанных с отслойкой и предлежанием плаценты, возросла на 38,6 %. Резко снизилось количество родов в республике: с 15029 в 1991 г. до 9215 в 2000 г. Сократилось число нормальных родов, удельный вес их в 2000 г. составил 25% (РФ в 2000 г. - 31,1%). В 2000 г. в Кабардино-Балкарии доля юных беременных составила 10,7% по отношению ко всем беременным. Частота операций кесарева сечения у юных женщин составила 10,2% по отношению ко всем операциям кесарева сечения.

Несмотря на снижение, сохраняется высокий уровень перинатальной смертности в республике -12,2 (на 1000 родившихся живыми) в 2000 г. Орга-

низация в 1997 г. республиканского перинатального центра с отделением реанимации новорожденных и выездной неонатальной бригадой, введением не-онатального круглосуточного поста в родильном блоке, а также протоколов первичной реанимации новорожденных позволило снизить перинатальную смертность с 17,9°/оо в 1996 г. до 12,2°/оо в 2000 г., раннюю неонатальную смертность с 10,0°/оо в 1991 г. до 6,3°/00 в 2000 г. Показатель перинатальной смертности снизился как за счет ранней неонатальной смертности, так и за счет мертворождений.

Неблагоприятные тенденции отмечаются и в состоянии здоровья новорожденных детей. Наблюдается рост частоты новорожденных родившихся недоношенными с 4,9% в 1991 г. до 6,4% в 2000 г. (на 1000 родившихся живыми). Заболеваемость новорожденных (доношенных и недоношенных) выросла в 3 раза - с 180,2 в 1991 г. до 569,7 в 2000 г. (на 1000 родившихся живыми).

Динамика показателя младенческой смертности в Кабардино-Балкарии за последние десять лет носит волнообразный характер - от 16,8%о в 1991 г. до 20,6°/оо в 1993 г., затем до 14,5°/оо в 1995 г., второй пик подъема показателя до 18,4°/00 в 1996 г. и затем постепенное снижение до 14,2°/оо в 2000 г. Структура младенческой смертности претерпела некоторые изменения. Если в 1991 г. первое место в структуре занимали перинатальные причины, которые составили - 42,3%, к 1997 г. - 52,2% и 2000 г. -47,7%, второе место - инфекционные болезни -24,6%, и третье место - врожденные аномалии развития, то в 2000 г. структура изменилась: на второе место вышли врожденные аномалии развития (1991 г. - 15,7%; 1997 г.- 16,4%; 2000 г. -25,4%).

Материнская смертность как один из основных показателей, характеризующих состояние здоровья женщин и уровень медицинской помощи, в Кабардино-Балкарии более чем 2 раза ниже среднероссийского показателя и в 2000 г. составила 20,7 (на 100 000 родившихся живыми). Среди причин материнской смертности на первом месте акушерские кровотечения - 9 (26,5%) случаев, гестозы - 7 (20,6%), экстрагенитальные заболевания - 6 (17,6%), аборты -6 (17,6%), сепсис - 3 (8,8%) и другие -3 (8,8), (рисунок 2).

□ кровотечения

□ гестозы

□экстрагенитальная патология

■ аборты □ сепсис

Рис. 2. Структура причин материнской смертности в Кабардино-Балкарии

(1991-2000 гг. %)

Клинический анализ первичной медицинской документации женщин выявил ряд недостатков в оказании медицинской помощи в женской консультации и в стационаре: отсутствие динамического наблюдения, обследования и лечения, поздняя диагностика акушерской патологии нарушение преемственности между женской консультацией и стационаром, нерациональное ведение родов, запоздалое оперативное родоразрешение, позднее хирургическое вмешательство, наркозные осложнения.

За анализируемый период зарегистрировано 4 случая материнской смертности в возрасте 17 - 20 лет - 11,8% (причиной смерти во всех случаях были осложнения после криминальных вмешательств при прерывании беременности во II триместре).

Аборт в республике продолжает оставаться ведущим средством планирования семьи. Проблемы аборта имеют большое значение в республике, особенно на фоне низкой рождаемости: из 17 беременностей 7 завершаются абортом, каждый 12 аборт производится у лиц в возрасте до 20 лет. В 1991 г. число абортов на 1000 женщин фертильного возраста составило 78,2, а в 2000 г. - 30,6. Реализация федеральной программы «Планирование семьи» и развернутая сеть учреждений по оказанию лечебно-консультативной помощи в республике охраны репродуктивного здоровья привели к снижению абсолютного числа абортов в республике за последние 10 лет на 42,8%. Число женщин использовавших внутриматочную контрацепцию составило 103,3 (на 1000 женщин фертильного возраста) в 1991 г. и 144,4 в 2000 г.; число использовавших гормональную контрацепцию составило 16,7 (на 1000 женщин фертильного возраста) в 1991 г. и 43,4 - в 2000 г.

Таким образом, формирование репродуктивного здоровья девочек и девушек в Кабардино-Балкарии происходит на фоне ухудшения социально- демографической ситуации: снижения рождаемости, увеличения смертности и падения естественного прироста населения, накопления общей соматической патологии, увеличения гесгационных осложнений, относительно высокого распространения ювенильных абортов и родов.

Состояние репродуктивной системы девочек и девушек

Функционирование репродуктивной системы женщины во многом определяется ее своевременным и гармоничным развитием в период полового созревания. Раннее выявление патологических состояний физического и полового развития способствует их своевременному устранению. Физическое развитие и половое созревание нами изучено у 3704 девочек и девушек в возрасте от 7 до 20 лет. Для выявления возможности влияния различных факторов и фоновых заболеваний на степень физического развития и полового созревания девочек и девушек изучен семейный анамнез. Обследованные нами девочки и девушки были в основном из межэтнических семей, проживали в различных климато-географических зонах республики, поэтому, говорить о какой-либо закономерности развития по этническим или территориальным признакам не представилось возможным. Социальный состав обследованных -учащиеся школ, колледжей и студентки Кабардино-Балкарского государственного университета. Распределение обследованных девочек и девушек по возрасту представлено на рисунке 3.

п

500 400 300 200

100

456 412 уъ

348

187 192 184 195 198

252

. У'165 151 54 ^ ^ 1

353

9 10 11 12 13 14 15 16 17 1В 19 20

8

7

Рис. 3. Распределение обследованных девочек и девушек по возрасту (п=3704)

71% девочек и девушек постоянно проживало в городе, а 29% - в сельской местности. Большинство девочек и девушек рождены молодыми родителями. Состояние здоровья родителей оценивалось как удовлетворительное, профессиональные вредности выявлены у 3%. Неблагоприятное течение антенатального периода отмечено у 33,6% обследованных девочек и девушек. Течение периода новорожденное™ и первого года жизни не отличались от таковых у их сверстниц. В психосоматическом развитии у обследуемых девушек отклонений не выявлено. Однако при оценке истории развития были выявлены факторы, влияющие на формирование психики в школьном возрасте: воспитание в условиях неполных семей (31,2%) и сиротства (4,6%).

Анализ перенесенных в детстве заболеваний показал, что чаще встречаются ветряная оспа (31,0%), коревая краснуха (11,2%), корь (10,7%), эпидемический паротит (9,3%), вирусный гепатит (6,6%), коклюш (1,4%) значительно реже отмечены скарлатина, дизентерия, сальмонеллез.

Следует подчеркнуть, что значительное количество детских инфекций перенесены в дошкольном возрасте. Из острых и хронических заболеваний у обследованных девочек и девушек чаще всего встречались грипп, ОРВИ -71,1%, реже ОРЗ - 27,7%, тонзиллиты - 16,0%, бронхиты - 9,8%.

Сравнение полученных данных при анализе амбулаторных карт и данных обследования девочек и девушек свидетельствуют, во-первых, о возрастной градации частоты хронических заболеваний, а во-вторых, об отсутствии полной информации о наличии хронических заболеваний в имеющейся медицинской документации. Среди заболеваний органов дыхания превалируют пневмония и хронические бронхиты, частота которых увеличивается в начальных классах, затем незначительно уменьшается и резко возрастает в возрасте 11 и 18 лет. Рост числа заболеваний желудочно-кишечного тракта отмечен с 9 лет до 16 лет - до 8,0%. В 17 лет патология этой системы выявилась у 5,1% девушек, а к 20 годам возрастает вновь до 10,0%. Частота заболеваний моче-выделительной системы, также имела четкую возрастную динамику. Согласно полученным данным, с 9 летнего возраста начинает возрастать число девочек, страдающих той или иной патологией мочевыделительного тракта (чаще -пиелонефриты). В 20 лет данная патология выявляется у 18,0% девушек, что может быть связано с началом половой жизни. Патология органов сердечно-

сосудистой системы не превышает 2,5% - 3,0% до 15 лет. К 16-17 годам резко увеличивается до 10,2% и к 18 годам уменьшается до 4,0%.

Следует отметить, что у каждой четвертой девушки к 20 годам регистрируют те или иные нарушения функции щитовидной железы, среди которых 86,7% девушек имеют клинические и эхографические признаки увеличения щитовидной железы диффузного характера 1-П степени с явлениями гиперти-реоза или гипотиреоза, 11,3% - эутиреоидный зоб, 2% - тиреоидит. Наибольшая частота регистрации увеличения щитовидной железы была выявлена в возрасте 11-15 лет. Однако это можно расценить, как функциональную юве-нильную гиперплазию щитовидной железы.

Все обследованные нами девочки и девушки были распределены по фуппам здоровья, к первой группе отнесены здоровые, с нормальным развитием и нормальным уровнем здоровья (14,4%). Большинство обследованных нами девочек и девушек (68,9%) вошли во вторую группу здоровья, т.к. имели функциональные и морфологические отклонения, сниженную сопротивляемость к острым и хроническим заболеваниям. К третьей группе здоровья отнесены девочки и девушки (16,2%), имеющие хронические заболевания в состоянии компенсации. Четвертую группу здоровья составили больные (0,5%) с хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации, затрудняющими приспособление к труду или иным условиям жизни. Среди обследованных нами девушек не было отнесенных к пятой группе здоровья. На рисунке 4 представлены данные об увеличение числа девочек, относящихся ко второй группе здоровья с 13 летнего возраста и резком снижении относящихся к третьей группе после 16 лет. Результаты наших исследований свидетельствуют об относительно благополучном состоянии здоровья девочек и девушек Кабардино-Балкарии и несколько превышают заболеваемость по сравнению с республиканскими статистическими данными, охватывающими все подростковое население. Вместе с тем, по данным С.И. Елгиной и соавт. (1993) и М.В. Ханды (1997), в регионах Кузбасса и Якутии отмечается ухудшение состояния здоровья девушек. Аналогичная ситуация прослеживается и по данным В.Д. Петерсон и соавт. (1998), отметивших ухудшение здоровья детей России. К окончанию школы хронические соматические заболевания выявляются у 62,3% девушек в г. Кемерове и у 80% - в г. Екатеринбурге.

П1 гр. Я2 гр. ИЗ гр.

Рис. 4. Распределение по группам здоровья девочек и девушек

7-20 лет, %

Анализ динамики основных показателей физического развития девочек и девушек выявил их неравномерный прирост в различные возрастные периоды и определенные закономерности этих изменений. Наиболее интенсивный прирост показателей отмечался в возрасте от 9 до 12 лет и в 13-14 лет, т.е. в период полового созревания.

Несмотря на признание жителей предгорных и горных районов низкорослыми народами (Ч. Калкабаева, 1992), средний рост девочек в Кабардино-Балкарии, так же, как и у жительниц г. Москвы, к 16 годам составил в среднем 164,4±1,2 см. Эти данные не отличаются от показателей роста девочек центральных регионов России. Исходя из результатов проведенного исследования, можно утверждать, что увеличение основных антропометрических параметров имеет четкую возрастную зависимость.

После 14 лет происходит выраженное замедление роста девочек, но тем не менее и в выпускном классе прирост длины тела составил 3,5% от общего прироста. У 15-летних девушек средний рост составил 162,5±2,2 см, в 17 лет 164,8 см, а к 20 годам 165,1 см.

Данные об изменении массы тела свидетельствовали о том, что интенсивное нарастание массы тела происходит между 9-10, 10-11 годами и самый большой прирост с 11 до 12 лет и варьирует в пределах от 39 до 47 кг. После 17 лет нарастание массы тела практически прекращается и равно в среднем 1,5 кг, что может быть связано и со стремлением девушек в этом возрасте к «привлекательной» фигуре.

Изучая изменения окружности грудной клетки, мы выявили, что темпы прироста размеров грудной клетки максимальны от 10 до 14 лет и заметно снижаются к 15-16 годам, за 5 лет (от 15 до 20 лет) происходит увеличение данного параметра на 1,5 см. В результате проведенных исследований было выявлено увеличение размеров таза в 8-9, 10-11, 15-16 лет. У девушек в 15-16 лет отмечается выраженный прирост как прямых, так и поперечных размеров таза, продолжающийся и в 16-17-летнем возрасте. Все размеры костного таза формируются лишь к 18 годам и соответствуют таковым у женщин репродуктивного возраста.

Изучение особенностей полового созревания девочек и девушек позволило уточнить основные его закономерности и возрастные границы. Почти у всех девочек (95,8%), за исключением небольшого их числа (4,2%), половое созревание соответствует возрастным стандартам и не отличается от данных, представленных в литературе Елгина С.И., (1996); Скорысева Г.А., (1998); Га-тина Г.А., (1998).

Средний возраст менархе у обследованных нами девочек соответствовал 12,1±0,2 года. Следует отметить, что у преобладающего большинства обследованных нами девушек (83,2%) установление регулярности ритма менструаций происходит менее чем через год после менархе. Продолжительность менструаций в большинстве случаев (92,30%) не превысила 4-5 дней, что также не отличалось от сведений, представленных в работе Ушаковой Г.А. и со-авт.(1997).

При изучении полового развития каких-либо отклонений в развитии наружных и внутренних половых органов у обследованных групп девочек и девушек обнаружено не было. По данным ультразвукового исследования, до 18 лет происходит увеличение размеров матки. При анализе изменения объема яичников отмечено увеличение показателей до 18 лет с последующей оста-

новкой роста. Изучение коэффициента соотношений размеров матки показало соответствие их таковым возрастным нормативам. Анализ гинекологической заболеваемости позволил нам выявить учащение заболеваемости с увеличением возраста: воспалительных процессов, инфекции передающейся половым путем (ИППП), дисменореи, эндометриоза, и, наоборот, урежения числа случаев олигоменореи, гипоменореи, вульвовагинитов (таблица 1).

Климато-гсографические и клинико-эпидемиологические особенности ювенильных маточных кровотечений

Фактором риска развития нарушений репродуктивного здоровья женщин зрелого возраста являются маточные кровотечения в периоде полового созревания. Особенности климато-географических условий нередко являются одним из значимых факторов, способствующим развитию ЮМК. Из 66529 девочек и девушек от 10 - 18 лет, проживающих в Кабардино - Балкарии, за 3 года по поводу ЮМК в гинекологические отделения городской клинической больницы и республиканского перинатального центра обратились 168 девочек и девушек.

В зависимости от климато-географических особенностей Кабардино-Балкарская Республика условно разделена на 3 зоны: горную, предгорную и равнинную. При анализе частоты распространения ЮМК (по обращаемости) в зависимости от климато-географических зон удалось установить, что 112 из 168 пациенток с ЮМК проживает в предгорной зоне (0,66%), 30 - в горной зоне (0,17%), 26 - в равнинной зоне (0,15%).По нашим данным у девушек, проживающих в предгорной зоне, ЮМК встречаются в 4 раза чаще, чем у жительниц горной и равнинной зон. По возрастному составу пациенток в 10 летнем возрасте была 1; 11 лет - 3; 12-13 лет - 71; 14 - 15 лет-79; 16-17 лет-13 девушек и 18 лет - 1. 73,2% пациенток с ЮМК были жительницами городов, а 26,8% проживали в сельской местности. Обращено внимание на некоторую закономерность во времени возникновения ЮМК в зависимости от времени года. Оказалось, что обращаемость пациенток с ЮМК зимой и весной в 2 раза чаще (66,7%), чем летом и осенью (33,3%). Кроме того, 92,3 % пациенток с ЮМК не соблюдали режима дня и питания, не занимались физической культурой и другими общеоздоровительными мероприятиями. У 13,8% девушек с ЮМК кровотечение началось на фоне стрессовых состояний: у 4,4% - ссоры с родителями, у 5,5% - ссоры в школе, у 1% - уход отца или матери из семьи, у 4% - алкоголизм в семье.

Основной жалобой при обращении в стационар пациенток с ЮМК являлось кровотечение из половых путей различной интенсивности и длительности. Для большинства обследуемых (87,2%) было характерно наличие умеренных и скудных кровяных выделений, реже - обильных (12,8%). Обильные кровотечения сопровождались общей слабостью, головокружениями, кратковременными потерями сознания - обмороками. На боли в гипогастральной области жаловались 17,8% пациенток. 78,6% матерей обследованных девушек имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: у 49,4% - неблагоприятное течение предыдущих беременностей, у 25,3% - прерывание беременности на ранних и поздних стадиях, у 2,0% - внематочная беременность, 1,9% - обследовались и лечились по поводу бесплодия.

Таблица 1

Гинекологическая заболеваемость у девочек и девушек различного возраста

Заболевания нозология Возраст, годы

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Вульвовагинит 3,3 3,3 2,7 5,9 8,8 8,1 5,1 4,5 3,5 2,0 2,4 2,2 0,8 0,6

Дисменорея — — — — 11,5 17,9 15,9 13,9 19,0 10,3 7,0 10,5 9,3 17,7

Гипоменорея — — — — 7,8 20,0 11,3 13,1 6,3 3,7 4,0 3,0 1,98 1,75

Олигоменорея — — — — 13,5 11,9 12,8 13,6 10,3 3,4 4,4 1,75 1,4 1,5

Воспалительные заболевания придатков 0,5 1,0 3,5 8,0 11,4 12,7 16,7 14,7

Эндометриоз 0,7 3,1 3,9

ИППП 1,9 6,9 10,2 11,4 11,9 12,5

Киста яичника 0,5 0,7 0,6 0,7

Эктопии шейки матки 0,2 0,6 0,4

ЮМК — — — — — 0,5 — 0,4 — 0,2 — — —

Анализ перенесенных острых и хронических заболеваний у девушек с ЮМК показал, что среди заболеваний большой удельный вес принадлежит простудным заболеваниям, в том числе у значительного количества пациенток отмечены тонзиллиты (36,1%) и острые респираторные заболевания (22,8%), грипп (17,3%), пневмония (18,9%). Интересно отметить, что 10% пациенток, поступивших в стационар по поводу ЮМК, накануне перенесли ОРВИ или грипп. Отдельно хотелось бы отметить значительное количество 64 (38%) нарушений функции щитовидной железы у пациенток с ЮМК.

Сопоставляя данные среднего возраста менархе с ЮМК, удалось установить, что для жительниц горной зоны характерно более позднее наступление менархе 12,6 лет, в сравнении с равнинной 11,9 лет и предгорной 12,1 лет зонами. Самый ранний возраст менархе отмечен у пациенток с ЮМК, проживающих в равнинной зоне.

При гинекологическом обследовании пациенток с ЮМК нам не удалось обнаружить значительных отличий от сверстниц. Ювенильные маточные кровотечения чаще всего сопровождались вульвовагинитами - у 24 (14,8%) пациенток, неспецифическими воспалительные заболевания матки -у 18 (10,7%), кистозными изменениями яичников - у 39 (23,2%). Для определения морфологических и структурных изменений в матке и яичниках проводилось эхографи-ческое исследование органов малого таза, при этом размеры матки в момент кровотечения у девочек в возрасте 11 лет превышали таковые у сверстниц и соответствовали нормативам 17-19 летних здоровых девушек.

Для более детального изучения характера и типа кровотечения все пациентки с ЮМК были разделены на 3 группы. К первой группе отнесены девушки с ациклическими, длительными, умеренными или скудными кровяными выделениями метроррагиями, продолжительность которых составляла от 1012 до 180-245 дней. К этой группе было отнесено 117 (69,6%) пациенток. Вторая группа была представлена 40 (23,8%) пациентками, кровотечение у которых начиналось в сроки очередной менструации и продолжалось 8-30 дней, т.е. имела место менометроррагия. Самой малочисленной была третья группа обследуемых с меноррагиями, в которую мы включили - 11 (6,5%) девочек, у которых на 3-4 день нормальная менструация переходила в обильное кровотечение, часто осложнявшееся анемией. Выявить особенности типа и характера кровотечений у пациенток с ЮМК в зависимости от климато-географических зон проживания не удалось. По результатам исследования нарушения по типу метроррагии встречались в 3 раза чаще, чем менометрор-рагии и в 11 раз - меноррагии. Основное количество пациенток со всеми видами кровотечений приходится на возраст 13-15 лет, единичные - на 11 и 18 лет.

Для изучения особенностей состояния костного черепа на фоне ЮМК 89 девушкам проведена краниография. У 13-ти пациенток обнаружены изменения в виде «пальцевидных вдавлений» и гиперпневматизация пазухи основной кости. У остальных - патологии не выявлено.

Электро - (ЭЭГ) и реоэнцефалография (РЭГ) проведены у 47 пациенток с ЮМК. При изучении результатов все пациентки были разделены по возрасту на 3 группы: до 13 лет - 10 девушек, до 15 лет-27, свыше 15 лет - 10. 27 пациенткам исследование проводилось повторно по завершении курса гормональной терапии. У 10 пациенток изменения на ЭЭГ укладывались в нор щ в соответствии с возрастом: у 4-х девушек 12 лет медленно - волновая акгив-

ность представлена единичными волнами или группами волн, отмечена реактивность на Н\Л У 3-х пациенток на ЭЭГ имелись изменения в виде постоянной активности, представленной в одном случае в затылочных областях без полу-шарной асимметрии, в другом - в лобно-центральных в виде единичных острых волн, а также нарушение характеристик □- ритма (слабое распределение по веретенам, стертые зональные различия). В одном случае на ЭЭГ (у пациентки 12 лет) выявлена эпилептическая активность в виде единичных комплексов ОВ - МВ вспышек медленной активности без клинических проявлений - вариант допустимой нормы. Во всех остальных случаях на ЭЭГ обнаружена дисфункция диэнцефальных отделов мозга, что соответствует возрастным изменениям, связанным с несовершенством системы гипоталамус - гипофиз -надпочечники - яичники. Следует отметить, что в подавляющем большинстве у пациенток с изменениями на ЭЭГ регистрируются отклонения и на РЭГ, что указывает указывающие на сосудистую дисфункцию: преимущественно в виде гипотонии артериального и венозного звена с нарушением венозного оттока в гипоталамической зоне.

94 пациенткам с ЮМК нами проведено традиционное (симптоматическое), лечение, что включало в себя: утеротонические препараты, витаминотерапию, препараты, стимулирующие коагуляционный потенциал крови, седа-тивные. Всем пациенткам с ЮМК, за исключением больных с резко выраженной анемией и тяжелым общим состоянием, назначали физиотерапевтические методы лечения: эндоназальный электрофорез кальция или витамина В1 (№ 10) ежедневно; магнитотерапию (№ 8 - 10) - 12 пациенткам, 23 - м - воздействие лазерным излучением (№ 7-10) ежедневно по 3 минуты.

Особо следует отметить группу пациенток из 12 девочек с тяжелой степенью анемии (гемоглобин 48 - 58 г/л), которым по жизненным показаниям проводили гемотрансфузию свежей эритроцитарной массы, антигемофильной плазмы, криопреципитата. У 4-х пациенток гемотрансфузия проводилась 4-х кратно, у 7-ми - 2-х кратно. Криопреципитат вливали из расчета 15-20 ед/кг массы тела. При обильных кровотечениях, осложненных значительными нарушениями гемодинамики, проводили инфузионную терапию такими препаратами, как альбумин, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, желатиноль, глюкоза. В зависимости от степени анемизации пациенток с ЮМК проводили антианемическую терапию, при анемии легкой и средней степени назначали препараты железа, витаминотерапию и специальную диету. При сочетании ЮМК с воспалительными заболеваниями матки и придатков матки проводили противовоспалительное лечение (антибактериальное, дезинтоксикационное и общеукрепляющее воздействие). Учитывая, что в настоящее время нетрадиционные методы лечения занимают одно из доминирующих мест, мы широко использовали для лечения ЮМК фитотерапию. Назначали отвары и настои следующих растений: крапива свежая, пастушья сумка, кровохлебка, тысячелистник, полевой хвощ, водяной перец. Продолжительность лечения 1-6 месяцев.

В связи с отсуствием положительного эффекта от проводимой традиционной терапии, у 7 из 94 пациенток был проведен гормональный гемостаз и корригирующая гормонотерапия, а трем проведен - проведена гистероскопия.

Из числа 49 пациенток, которым был проведен гормональный гемостаз с последующей корригирующей гормонотерапией, в течение 6 месяцев 26 де-вушеки с ЮМК получили «марвелон», а 23 пациентки принимали «дюфастон».

Показанием для проведения гормонального гемостаза явилось продолжающееся кровотечение и наличие анемизации (гемоглобин 90 - 100 г/л и гема-токрит 25 - 30%) у 42 девушек и отсутствие положительного эффекта от проводимой негормональной гемостатической терапии у 7 пациенток.

С целью гормонального гемостаза нами использован комбинированный эстроген - гестагенный монофазный препарат «марвелон», который назначался по следующей схеме; в течение 1- 2 суток по 1 таблетке через 2-3 часа 1-3 раза в день, после чего дозу постепенно снижали до одной таблетке в день. Курс лечения от 10 до 21 дня, с дальнейшим переходом на корригирующую терапию «марвелоном» (п=26) по стандартной контрацептивной схеме и «дюфастоном» (п=23). «Дюфастон» назначали с 14 дня менструального цикла по 10 мг в течение 10 дней. Гормонотерапия пациенткам назначалась на 6 месяцев с целью коррекции менструальной функции при рецидивирующих кровотечениях с использованием препаратов «марвелон» и «дюфастон» по вышеуказанной схеме. Возрастной состав пациенток: 11 лет - 2, 12-13 лет -17, 14-15 лет-19 и 16-17 летних -11 девушек, 18 лет - 1.

Исследование гормонального статуса на фоне кровотечения не выявило значительных отклонений уровней ФСГ, ЛГ у пациенток с ЮМК в отличие от здоровых сверстниц. По представленным данным, концентрация эстрадиола в плазме периферической крови имела незначительные изменения в зависимости от возраста: у пациенток 16 лет были обнаружены повышенные значения. Реологические и коагуляционные показатели у 40 из 49 девушек к началу гормонального гемостаза соответствовали 1 степени анемизации и у 9 - 2 степени. Пациентки с тяжелой степенью анемии в эту группу включены не были. 9 из 49 пациенток этой группы обратились по поводу рецидивирующего кровотечения в среднем через 4-6 месяцев после первого кровотечения.

Эхографические параметры матки на момент начала гормонального гемостаза не отличались от таковых у девушек, получивших традиционное лечение. Положительный эффект от проводимого гормонального гемостаза был достигнут у 43 из 49 обследуемых в течение 4-х суток: 6 девочек отметили прекращение кровотечения в первый день, 19 - на второй - третий день и у 24 - на четвертый день. 4 пациенткам в связи с отсутствием положительного эффекта от гормонального гемостаза и продолжающимся кровотечением была произведена гистероскопия. Выраженных изменений параметров гемостаза крови и ультразвуковых параметров матки в течение первых пяти дней приема гормонального препарата не наблюдалось.

После проведенного гормонального гемостаза у 45 пациентки с ЮМК назначалась корригирующая гормональная терапия комбинированным эстроген - гестагенным и чисто гестагенным препаратом вне зависимости от возраста, состояния системы гемостаза, данных гормонального и эхографическо-го обследования, зоны проживания. В качестве комбинированного эстроген -гестагенного препарата был выбран «марвелон» и чисто гестогенного «дюфастон». Схема приема и длительность терапии приведена выше. Корригирующая гормональная терапия «марвелоном» проведено у 23 девушек, «дюфастоном» у 22. На фоне приема «марвелона» 21 девушка не предъявляла никаких жалоб, отмечала хорошую переносимость, не наблюдалось прибавки веса, менструальноподобная реакция на ежемесячную отмену препарата была в дни перерыва и не превышала 5 дней. Две пациентки отменили лечение самовольно на 3 цикле приема «марвелона» из-за индивидуальной неперено-

симости. Рецидива кровотечения у них не возникало, в дальнейшем они принимали циклическую витаминотерапию и фитотерапию. Контрольное обследование 21 пациентки, завершившей корригирующую терапию «марвелоном», показало удовлетворительную переносимость препарата. У всех пациенток данной группы при ультразвуковом сканировании органов малого таза размеры матки соответствовали нижней границе возрастной нормы. У 19 пациенток наблюдались незначительные изменения в показателях гемостаза в сторону гиперкоагуляции (повышение протромбинового индекса, фибриногена и времени образования сгустка), а реологические параметры крови - удовлетворительные. С момента окончания корригирующей терапии «марвелоном» в течение последующих 6 месяцев проводилось контрольное наблюдение. Ни у одной из 21 девушек рецидивов кровотечения не было, стабилизировалась менструальная функция.

22 девушки на фоне приема «дюфастона» не предъявляли никаких жалоб, отмечали хорошую переносимость. Менструации в течение приема препарата были безболезненными, умеренными, приходили на 2 - 3 день отмены и не превышали 5-7 дней. 2 пациентки на 7 - 8 таблетке третьего цикла лечения поступила в стационар с обильным кровотечением, которое было остановлено увеличением дозировки дюфастона. Рецидива кровотечения у них не возникало. У всех пациенток, завершивших корригирующую терапию «дюфа-стоном», при контрольном обследовании отметили положительный эффект. По данным УЗИ органов малого таза, по завершении 6-ти месячного приема «дюфастона», размеры матки у всех пациенток с ЮМК соответствовали возрастной норме, толщина эндометрия на 7 - 8 день менструального цикла не превышала 0,6 - 0,8 см. У 5 пациенток были обнаружены кисты яичников. Показатели гемостаза и реологические параметры крови 22 пациенток с ЮМК после завершения лечения «дюфастоном» были удовлетворительными. С момента окончания корригирующей терапии «дюфастоном» в течение последующих 6 месяцев также проводилось контрольное наблюдение, рецидивов кровотечения не было.

30 пациенткам с целью гемостаза и одновременной диагностики функционального состояния эндометрия нами проведена с лечебно-диагностическим выскабливанием эндоцервикса и эндометрия, а 28 из них -гистероскопия. Эту группу составили 10 обследуемых, обратившиеся к нам впервые, 13 девушек - после традиционного неэффективного лечения и 7 - в связи отсутствием положительного эффекта от гормонального гемостаза.

Основными показаниями для хирургического лечения были: рецидив ювенильных маточных кровотечений, отсутствие положительного эффекта от традиционной и гормональной гемостатической терапии и подозрение на наличие гиперпластического процесса эндометрия. Основное количество пациенток с ЮМК, которым проведено хирургическое лечение, составляли девушки 13 - 16 лет и единичные случаи - на 11 - 12 и 17 - 18 лет. Проведению гистероскопии предшествовало эхографическое исследование органов малого таза. У 26 обследованных по данным УЗИ размеры матки превышали таковые здоровых сверстниц во всех возрастных категориях и имелись изменения в яичниках, не зависящие от типа кровотечения. Гиперплазированный эндометрий в виде образования повышенной эхогенности определялся при эхографии у 24 пациенток. Толщина эндометрия у обследуемых в среднем составила 1,13+0,4 см (от 0,6 до 2,0 см) и только у одной была 3,3 см. Толщина эндо-

метрия перед лечебно-диагностическим выскабливанием в зависимости от возраста пациенток типа кровотечения представлена в таблице 2.

Таблица 2

_Толщина эндометрия у пациенток с ЮМК_

Возраст, Тип кровотечения

годы Меноррагия Менометроррагия Метроррагия

10-11 - - 1,0 см

(п=1) (п=1)

12-13 1,0 см 1,0-1,4 см 1,4-1,7

(п=7) (п=1) (л=2) у 1 - 3 см (п=4)

14-16 - 0,6 -1,8 см 1,3-2,0

(П=18) (п=3) (п=15)

17-19 - 1,0 см 1,1 см

(п=2) (п=1) (п=1)

По выраженности анемии три девочки имели тяжелую степень, 10 -среднюю и 17 легкую. При тяжелой степени анемии гемоглобин не превышал 46 и 52 г/л, гематокрит 21 и 23%, эритроциты 2200 и 2350 тыс., тромбоциты 1960 и 2300 тыс. У этих пациенток гистероскопии предшествовало комплексное гемостатическое лечение, включавшее 2-3 кратную гемотрансфузию. Пациентки с легкой и средней степенью анемии получали антианемическую терапию: препараты железа, витамины, антианемическую диету. Гормональная характеристика пациенток не отличалась от таковой у пациенток с ЮМК, получавших другие виды печения. Гистероскопии предшествовала вагиноскопия. Картина вагиноскопии зависела от возраста и степени анемизации и длительности кровотечения. При гистероскопии у 16-ти пациенток были обнаружены бахромчатые разрастания эндометрия, покрывающие всю внутреннюю поверхность полости матки, что соответствует диффузной форме гиперплазии эндометрия. При гистероскопии у 6 пациенток этой группы с ЮМК выявлены бахромчатые участки эндометрия бледно - розового цвета, располагавшиеся в дне матки, ближе к устьям маточных труб, а на остальном протяжении эндометрий был тонким, бледным, что было расценено как очаговая гиперплазия эндометрия. Гистероскопическая картина полиповидной формы гиперплазии эндометрия выявлена у 5 пациенток с ЮМК. При этой форме эндометрий был представлен полипообразными разрастаниями бледно - розового цвета на всем протяжении в виде образований округлой или вытянутой формы, с гладкой поверхностью размерами до 0,4 см. У одной пациентки при гистероскопии диагностирован очаговый эндометриоз задней стенки матки. Эндометрий был тонким, бледно - розового цвета, рельеф стенок матки неровным, с наличием скалистого рисунка, а при контроле после выскабливания были видны эндо-метриоидные ходы в виде темно - красных точечных отверстий, из которых поступала кровь. Гистероскопические признаки хронического эндометрита обнаружены у 2-х девушек. Последующее гистологическое исследование со-скобов эндометрия полностью совпадало с гистероскопической картиной. У 16-ти пациенток результат гистологического исследования соответствовал диффузной форме гиперплазии эндометрия, у 6 девушек - очаговой гиперплазия, у 5 - выявлена картина полиповидной формы гиперплазии эндометрия. 2 - м пациенткам проведено лечебно - диагностическое выскабливание эндо-

метрия и эндоцервикса без гистероскопии, гистологически у одной из них выявлена диффузная гиперплазия эндометрия, у другой (Зузтепоп+юае тетЬгапасеа (реакция эндометрия на недостаточность «желтого тела»).

В течение 4-5 дней после гистероскопии и лечебно - диагностического выскабливания у 28 из 30 пациенток с ЮМК был достигнут гемостатический эффект. Осложнений хирургического лечения не было.

Всем пациенткам с 14 дня (от дня выскабливания) с целью корригирующей терапии назначался «дюфастон» по 10 мг ежедневно в течение 10 дней. Продолжительность лечения 6 месяцев. Контрольное обследование проводилось по окончанию курса лечения и через 12 месяцев после выскабливания. В течение всего периода приема «дюфастона» ни одна пациентка жалоб не предъявляла, рецидивов кровотечения не наблюдалось. После корригирующей гормональной терапии «дюфастоном» эхографические параметры размеров матки и яичников соответствовали возрастным нормативам и лишь у 3-х пациенток оставались кисты яичников. Толщина эндометрия на 7 -8 день менструального цикла не превышала 0,5 см. При изучении реологических и коагуляционных свойств крови выраженной патологии не выявлено, лишь у 6-ти пациенток показатели гемоглобина соответствовали нижней границе нормы. Через 3 месяцев после окончания корригирующей гормональной терапии рецидивы кровотечения мы наблюдали у каждой третьей пациентки, а через 6 месяцев после окончания корригирующей гормональной терапии рецидивов кровотечения мы не наблюдали, отмечена регулярность менструального цикла.

Коколина В.Ф., (1997) и Гуркин Ю.А., (1998) предлагают корригирующую гормонотерапию проводить в течение 2-3 циклов, проведенные нами исследования показали, что профилактику рецидивов ЮМК необходимо проводить в течение 6 месяцев вне зависимости от возраста, типа кровотечения, места проживания.

Таким образом, при ЮМК традиционную (негормональную) гемостатиче-скую терапию предпочтительно назначать пациенткам не завивисимо от кпи-мато-географических особенностей зоны проживания, возраста, типа и характера (длительности) кровотечения, но взависимости от степени анеминизации и толщины эндометрия, т.к. при гиперплазии эндометрия и выраженной анемии отсуствует положительный эффект гемостаза от традиционного лечения. Гормональный гемостаз и корригирующая гормональная терапия применимы независимо от,толщины эндометрия и степени анеминизации. По нашим данным, применение комбинированного эстроген-гестагенного препарата марве-лон показано, чем гестагена дюфастон, в связи с более положительным эффектом от лечения. Хирургическое лечение ЮМК приемлемо для пациенток с отрицательным эффектом после традиционного и гормонального гемостаза, при рецидивирующих кровотечениях и при гиперплазии эндометрия по данным УЗИ (М - эхо - 1,5см) и не зависит, как и другие виды терапии, от возраста и типа кровотечения.

Медико-социальные аспекты охраны репродуктивного здоровья девочек и девушек в Кабардино-Балкарии

Отрицательное влияние на качество репродуктивного здоровья у современных девушек оказывает раннее начало сексуальных отношений, провоцирующих появление такого нежелательного феномена, как «подростковое материнство». Недостаточная информированность и неадекватность использования современных высокоэффективных средств контрацепции сексуально-активными подростками обусловливает сохранение числа абортов и их осложнения. В 2000 году в республике юным женщинам произведено 625 абортов. Замедленному внедрению контрацепции способствуют также национальные традиции репродуктивного поведения.

Результаты анкетирования 2278 девушек 15-20 лет, учащихся колледжей и студенток Кабардино-Балкарского государственного университета показали, что 34,2% обследованных живут половой жизнью. Начало половой жизни у большинства девушек пришлось на 15 лет (37,9%) и на 18 лет (32,4%). 67,4% девушек из числа живущих половой жизнью не предохраняются от беременности. Методами контрацепции пользуются всего лишь 32,6% девушек.

По нашим данным, 69,5% из живущих половой жизнью имели в анамнезе беременности, которые в 87,0% случаев закончились абортом и в 13,0% - родами. Более трети всех абортов осложнились в последующем воспалительными заболеваниями матки, придатков и нарушениями менструального цикла. Экстренная контрацепция использована менее чем у 2% девушек, ВМС - 4,5% живущих половой жизнью.Таким образом, репродуктивное и контрацептивное поведение девушек Кабардино-Балкарии характеризуется ранним началом половой жизни, высокой частотой абортов и низким уровнем применения контрацепции. Из числа предохраняющихся от беременности девушек многие пользуются неэффективными методами контрацепции, хотя информированность о методах контрацепции, по данным анкетирования - удовлетворительная.

За последние 10 лет в Кабардино-Балкарии частота абортов у женщин репродуктивного возраста снизилась на 42,8%. Удельный вес абортов у юных женщин в 2000 г. составил 9,7% от общего числа абортов за год.

В таблице 3 приводятся данные о количестве абортов у юных (в возрасте 14, 15- 19, 20 лет) и взрослых (в возрасте 21 и старше лет) женщин. С открытием республиканского центра планирования семьи и репродукции была разработана и внедрена программа по снижению абортов. Эффективность разработанной программы нашла отражение в значительном снижении абортов у юных женщин за анализируемый период в 5 раз. Особенно наглядно результативность деятельности по профилактике абортов проявляется у девушек в возрасте 20 лет - в 9,2 раза и в 15-19 лет-в 1,8 раза.

С целью изучения медицинских проблем безопасного аборта у юных женщин нами проанализированы результаты прерывания беременности у 400 юных беременных 1998-2000 гг. (46 пациентке произведен мини-аборт, 312 — искусственный аборт и 42 — беременность прервана во И триместре по медицинским и социальным показаниям). В процессе настоящего исследования было осуществлено также совершенствование методов подготовки шейки матки у женщин данного контингента к прерыванию беременности в I и во II триместрах.

Таблица 3

Количество абортов у юных и взрослых женщин

(по данным годовых отчетов 1991-2000 гг.)

Возрастная группа Годы

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

14 лет 9 1 2 11 2 3 2 2

15-19 лет 626 648 846 748 762 697 508 455 370 357

20 лет 2459 1996 1526 1634 1659 524 386 397 342 268

Всего абортов у юных женщин 3094 2645 2374 2382 2432 1223 897 854 714 625

21 и более 11909 10628 10386 9798 9853 8999 7352 7909 6898 5795

Всего 15003 13273 12760 12180 12285 10222 8249 8763 7612 6420

ы

В женские консультации г. Нальчика обратилось 57 юных пациенток с просьбой о проведении операции мини-аборт. При гинекологическом и эхо-графическом обследовании у 5 (8,8%) из них беременность не обнаружена, у 52 (91,2%) выявлена маточная беременность в сроке 2-3 недели. Однако при осмотре у 6 (10,5%) девушек были обнаружены признаки урогенитальной инфекции (эндоцервицит — 3, кольпит — 3), что потребовало дополнительного бактериологического обследования и лечения (санации).

Таким образом, из 57 девушек, обратившихся с просьбой о проведении мини-аборта, эта операция была выполнена только у 46 (80,7%). У 6 (10,5%) пациенток после обследования, санации и контрольного исследования беременность прервана операцией искусственного аборта в сроке 6-7 недель и 5 (8,8%) юных женщин не нуждались в прерывании беременности, так как задержка менструации у них была обусловлена нарушением менструального цикла (в дальнейшем им после обследования была назначена гормональная контрацепция — комбинированные низкодозированные монофазные препараты). По данным женских консультаций г. Нальчика, частота осложнений после операции мини-аборта у взрослых женщин составляет 2,4%, у юных женщин, по нашим данным — 6,5%. Достаточно высокую частоту воспалительных заболеваний у юных пациенток можно расценить как проявление урогенитальной инфекции.

Таким образом, прерывание беременности в раннем сроке путем вакуум-аспирации у юных женщин необходимо проводить при:

- раннем обращении (задержка менструации не более 7-10 дней), что позволит обследовать девушек на наличие воспалительных заболеваний (урогенитальной инфекции);

- обеспечении эхографическим контролем до и после операции;

- 100% морфологическом исследовании биоптантов;

- реабилитации в послеабортном периоде.

Нами анализированы результаты прерывания беременности у 312 юной женщины при сроках беременности от 6 до 12 недель. После обследования и необходимой санации у 25 пациенток прерывание беременности проводилось после интрацервикального введения дилапана на 4-6 часов с последующей эвакуацией плода, а 276 девушкам было произведено прерывание беременности методом дилатации (расширителями Гегара) и вакуум-аспирацией. Под внутривенным наркозом беременность прервана у 266 (85,2%) и под местной анестезией — у 35 (11,2%). По данным III гинекологического отделения ГКБ г. Нальчика, у взрослых женщин внутривенный наркоз при искусственном аборте применяется в 75% случаев.

Проведенное нами исследование показало, что постепенное, аккуратное, расширение шейки матки дилапаном у юных беременных при искусственном аборте предпочтительнее, чем насильственное и грубое расширение расширителями Гегара. Течение послеабортного периода у 22 (7,1%) девушек осложнилось эндометритом. Лечение проводилось в стационаре. По данным гинекологических отделений г. Нальчика, частота послеабортного эндометрита у взрослых женщин составляет 5,4%.

Таким образом, прерывание беременности в сроке 6-12 недель у юных женщин возможно при:

- обследовании на урогенитальную инфекцию и санации;

- расширении шейки матки цервикальным дилататором дилапаном;

- обеспечении полного обезболивания;

- реабилитации в послеабортном периоде.

Прерывание беременности с 18 до 22 недель произведено у 42 юных женщин. Всем юным женщинам проводилось обследование на урогениталь-ную инфекцию и санация, на 12-16 часов интрацервикально вводились 3-4 зонда дилапана. У всех пациенток расширение шейки матки было эффективным, ни у одной из них не возникло болезненных ощущений, связанных с введением дилапана, как и не было случаев его неудачного использования. Ин-трацервикальное введение дилапана у всех женщин сочеталось с внутривенной инфузией простагландинов. По данным наших исследований, длительность аборта с созреванием шейки матки под влиянием эстрогенов в течение трех дней в сочетании с трансцервикальным амниоцентезом с введением 20% раствора хлорида натрия у юных женщин намного длительнее (35 часов 12 мин ± 1 час 30 мин, р < 0,05), чем дилапан в сочетании с простагландинами, и более травматичен для шейки матки (частота осложнений составила 12%). У юных пациенток не было кровотечений и септических осложнений при прерывании беременности в позднем сроке. В 2 случаях по поводу задержки ткани плаценты по данным эхографического исследования, произведено повторное выскабливание стенок полости матки. Таким образом, рутинный метод, каким является интраамниальное введение гиперосмолярного раствора хлористого натрия, может иметь место при прерывании беременности у юных женщин, но у них на фоне общего и/или генитального инфантилизма целесообразна пре-диндукционная подготовка шейки матки дилапаном для уменьшения риска травматизма и продолжительности аборта.

Таким образом, результаты нашего исследования позволили отметить, что прерывание беременности у юных женщин операцией мини-аборта должно проводиться под обязательным ультразвуковым контролем до и после операции, так как у 8,8% девушек, обратившихся с просьбой о прерывании беременности, задержка менструации была обусловлена нарушением овариально-менструального цикла, а не беременностью. Контрольное ультразвуковое обследование необходимо для предупреждения послеабортных осложнений. Все соскобы должны направляться на морфологическое исследование. Обязательным следует считать и предварительное бактериологическое обследование (у каждой пятой девушки выявлены признаки урогенитальной инфекции). Для предупреждения осложнений у юных женщин после прерывания беременности в первом триместре необходимо проведение реабилитационных мероприятий. После внедрения индивидуального консультирования большая часть подростков регулярно принимает КОК после аборта.

Прерывание беременности во II триместре у юных женщин возможно при использовании цервикального дилататора дилапана в сочетании с простагландинами. Для своевременного выявления осложнений после аборта у подростков целесообразно использовать сочетание кпинико-лабораторных данных с эхографическими критериями эндометрита.

Контрацепция у юных женщин

Как показали результаты исследований, проведенных отечественными и зарубежными авторами, подростки предпочитают использовать контрацептивы, которые, обладая высокой эффективностью и безопасностью для их здо-

ровья, должны быть широко доступны и легко применяться без каких-либо затруднений. Ни один из существующих в настоящее время методов контрацепции не отвечает в полной мере этим требованиям. Поэтому при назначении подросткам методов и средств контрацепции мы учитывали их преимущество и недостатки, а также сопоставляли относительный риск неблагоприятного влияния на молодой организм используемых контрацептивов. Оральные контрацептивы, по мнению ряда авторов (Серов В.Н. и соавт.,1998; Гуркин Ю.А., 1998; Богданова Е.А., 2000) являются оптимальным методом предупреждения беременности для сексуально активных подростков. При этом рекомендуется отдавать предпочтение низко - и микродозированным комбинированным эстроген-гестагенным препаратам.

С целью изучения эффективности, приемлемости, побочных действий и воздействия на организм юных женщин комбинированных монофазных низко-дозированных и микродозированных оральных контрацептивов и медьсодержащих ВМС. 152 подросткам (I группа) было предложено применение контрацептивов (марвелон, силест, регулон, новинет) и 138 подросткам (II группа) было предложено применение медьсодержащих - «Т Си- 200» и «МиШ1оас1 -375».

Состояние всех пациенток в процессе наблюдения оставалось удовлетворительным. Характеризуя переносимость КОК пациентками 1-й группы, необходимо отметить, что побочные реакции отмечались первый месяц - у 27,6%, после третьего месяца только - у 7,8%. Подростки чаще предъявляли жалобы на диспепсические нарушения, снижение работоспособности, в то время как пациенток 2 -й группы чаще беспокоили нагрубание молочных желез и нарушения менструального цикла в виде межменструальных кровотечений. Колебания показателей артериального давления во время приема КОК у всех пациенток не превышали 10 - 15 мм рт.ст., случаев развития артериальной гипертензии не зарегистрировано. Все препараты оказали регулирующее влияние на менструальный цикл. Индивидуальный анализ менограмм показал, что если до начала гормональной контрацепции регулярный менструальный цикл был у 92,1% пациенток, то к концу 3-его месяца он нормализовался у всех юных женщин. В 1-ой группе пациенток наблюдался выраженный лечебный эффект КОК при дисменорее и предменструальном синдроме. Так, если до приема КОК проявления предменструального синдрома и дисменореи регистрировались у каждой 4-ой пациентки, то к концу 3-го месяца контрацепции жалобы на болезненные менструации исчезли у всех пациенток, а проявления предменструального синдрома в виде головных болей и нагрубание молочных желез за 2-5 дней до ожидаемой менструации сохранились только у 2,6% юных женщин. Из 92 юных женщин, принимавших КОК, содержащий дезогест-рел, у 24% отмечено увеличение молочных желез в течение первых 3-6 месяцев приема, у 34,8% - после одного года приема препарата. Каждая третья пациентка отметила улучшение состояния кожных покровов, уменьшение угревой сыпи на лице на фоне приема КОК содержащих дезогестрел в течение первых шести месяцев.

При изучении приемлемости медьсодержащих ВМС установлена их высокая эффективность. Вместе с тем осложнения при использовании ВМС зарегистрированы у 17,4% подростков (экспульсия ВМС, нарушение менструального цикла, воспалительные заболевания). Частота удалений ВМС в связи с гиперполименореей составила 1,4%. Осложнения в виде воспалительного

процесса в малом тазу зарегистрировано только у 3 пациенток при использовании ВМС типа «Т Си- 200». Из 76 пациенток, использовавших ВМС типа «Т Си- 200», беременность наступила у 2-х юных женщин.

Таким образом, результаты исследования продемонстрировали высокую эффективность изучаемых контрацептивов. У всех находившихся под наблюдением девушек-подростков КОК оказали лечебный эффект при дисменорее и предменструальном синдроме. При подборе метода предупреждения беременности следует отдавать предпочтение коротким курсам КОК, не оказывающим отрицательного влияния на организм подростков. Использование монофазных низкодозированных оральных контрацептивов у юных женщин выявило их высокую эффективность, доступность, приемлемость и минимальное количество побочных эффектов. Прием КОК, содержащих дезогестрел, предпочтительней для девушек, желающих увеличить размер и форму молочных желез.

При необходимости назначения внутриматочной контрацепции, по нашему мнению, следует предпочесть «МиШ1оас1 - 375» медьсодержащие контрацептивы, которые при принятии перечисленных выше мер профилактики высокоэффективны и обеспечивают низкую частоту осложнений.

Проведенное нами медико-социологическое исследование охраны репродуктивного здоровья и поведения девушек позволило нам выработать и рекомендовать алгоритм выбора и назначения контрацептивов юным женщинам.

Организация гинекологической помощи девочкам и девушкам Кабардино- Балкарии

За последние 5 лет в Кабардино-Балкарии были разработаны и внедрены в практику принципы организации гинекологической помощи девочкам и девушкам, нормативные показатели здоровья девочек, методы диагностики и лечения гинекологических заболеваний, выявлены факторы, влияющие на функцию репродуктивных органов. В г. Нальчике и во всех крупных районах республики открыты гинекологические кабинеты для детей и подростков. Специализированные отделения (койки) функционируют в республиканской детской клинической больнице, гинекологическом отделении городской клинической больницы, гинекологическом отделении республиканского перинатального центра.

Система оказания гинекологической помощи девочкам и девушкам в Кабардино-Балкарии слагается из трех этапов:

Первый этап гинекологической помощи оказывается врачами подросткового отделения и акушером-гинекологом или акушеркой амбулаторной сети (ФАПа, СВА, женской консультацией, детской поликлиники, смотрового кабинета взрослой поликлиники). Задачей этого этапа является оказание экстренной помощи при маточном кровотечении, при дисменорее, остром животе и т.д. На первом этапе работают гинекологи детского и подросткового возраста, педиатры, взрослые гинекологи, психологи, педагоги, социальные работники и др. На данном этапе проводится широкая санитарно-просветительная работа среди девочек, родителей и педагогов, социальных работников, психологов, педиатров, акушеров-гинекологов.

Второй этап - специализированная помощь осуществляется врачом акушером-гинекологом, ведущим специализированный прием девочек и девушек. Кабинеты, предназначенные для специализированного приема, размещены в детских поликлиниках, в базовых женских консультациях, в студенческой поликлинике КБГУ, республиканском центре планирования семьи и репродукции, в поликлиническом отделении республиканского перинатального центра.

Третий этап- специализированный стационар - стационарная помощь оказывается в специализированных гинекологических отделениях, детской клинической больнице, гинекологическом отделении городской клинической больницы, гинекологическом отделении республиканского перинатального центра.

3-х летний опыт работы гинекологического отделения со всей очевидностью показал необходимость ее функционирования. За эти годы были изучены структура и особенности течения гинекологических заболеваний у девочек и девушек в республике, методы диагностики и ведения больных, уточнены показания для проведения гистероскопии и гормонотерапии (сроки и дозировка) при ЮМК, предложены группы риска развития гинекологических заболеваний.

Сотрудники РПЦ и РЦПС и Р проводят прием и консультирование подростков по вопросам их репродуктивного здоровья. У врачей центров существует тесная связь с клиникой акушерства и гинекологии КБГУ. В гинекологическом и родильном отделениях республиканского перинатального центра выделено 10 гинекологических и 10 акушерских коек для профильной госпитализации подростков. В клинику направляются подростки с наиболее сложными медицинскими ситуациями из всех районов республики. Коллективы центров принимают активное участие в подготовке специалистов по образовательной программе для подростков и молодежи, сотрудничая со средствами массовой информации и проводя образовательные семинары для педагогов и учащихся. Ежемесячно сотрудники центра участвуют в молодежных передачах местного телевидения и радио.

Особенности течения беременности и родов у юных женщин

Изучение состояния репродуктивного здоровья не может не включать в себя проблему беременности и родов у юных женщин. Беременность и роды являются серьезным испытанием для юной женщины. В Кабардино-Балкарии на фоне общего снижения рождаемости отмечается рост удельного веса родов у юных женщин на 2,7%. В таблице 4 приводятся данные о частоте родов у юных женщин. В последние годы отмечается увеличение числа родов у юных женщин в возрасте до 15 лет в 5 раз.

Изучение течения беременности и родов у юных женщин с целью выявления степени риска и прогнозирования осложнений, так же, как и для разработки мероприятий по оказанию акушерско-гинекологической помощи, нами проведен ретроспективный анализ 2180 историй родов юных женщин (I группа). Для выявления эффективности предложенной системы специализированной акушерской и неонатальной помощи в Кабардино-Балкарии после открытия Республиканского перинатального центра выполнено проспективное наблюдение за 1920 юными пациентками и их новорожденными (II группа).

Таблица 4

Частота родов у юных женщин_

Возраст Годы

(пет) 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

аб.ч аб.ч аб.ч аб.ч аб.ч аб.ч аб.ч. аб.ч аб.ч аб.ч

% % % % % % % % % %

Общее кол. ро- 15491 15029 13780 11802 11427 10890 10322 10057 9979 9250

дов

15 9 11 16 7 12 15 5 16 21 24

(и моло- 0.32 0.37 0.57 0.27 0.47 0.64 0.23 0.76 1.06 1.24

же)

16 50 64 60 81 79 47 44 75 58 62

1.79 2.16 2.13 3.14 3.12 2.00 2.01 3.55 2.93 3.23

17 150 188 225 192 189 196 205 198 170 177

5.38 6.35 7.99 7.46 7.47 8.35 9.40 9.38 8.58 9.21

18 542 603 599 546 546 525 470 449 374 354

19.39 20.38 21.28 21.23 21.58 22.37 21.55 21.26 18.88 18.43

19 989 912 862 791 807 727 676 616 612 606

35.39 30.83 30.62 30.75 31.89 30.98 31.00 29.18 30.89 31.55

20 1145 1180 1053 955 897 836 780 757 746 698

40.98 39.89 37.40 37.13 35.45 35.63 35.78 35.85 37.66 36.33

Всего 2885 2958 2815 2572 2530 2346 2180 2111 1981 1921

родов у 18.06 19.68 20.43 21.79 22.14 21.54 21.12 20.99 19.85 20.77

юных

женщин

и)

При сравнении среднестатистических показателей роста и массы тела юных беременных в обеих группах нами не выявлено статистически достоверных величин. Полученные данные соответствовали региональным возрастным нормативам. Среди гинекологических заболеваний произошел рост заболеваемости практически по всем нозологиям, особенно воспалительных заболеваний и нарушений менструальной функции. Полученные данные еще раз подтверждают необходимость тщательного обследования беременных женщин для своевременной санации и разработки мер по индивидуальной реабилитации.

При оценке состояния юных беременных в I группе соматические заболевания имели 56,9%, во II группе - 66,5%. Оценка состояния здоровья 350 юных беременных, проведенное Брюхиной Е.В. (1995) свидетельствует о более низкой частоте данного показателя - 33,6%.

Характеристика сроков обращаемости юных беременных на диспансерный учет по беременности выявило резкое увеличение числа юных беременных с ранней явкой в женскую консультацию - в 2 раза и уменьшение числа не наблюдавшихся в женской консультации в 2,5 раза.

При сравнении обеих групп юных беременных отмечено более частое развитие анемии (в 2 раза) во II группе, вместе с тем тяжелые гестозы стали регистрироваться реже, что, по-видимому, обусловлено своевременной диагностикой и лечением этой патологии. Ранний токсикоз диагностирован у каждой десятой обследованной, гестоз выявлен у каждой четвертой.

Признаки преждевременного прерывания были зарегистрированы у 38,1% юных беременных. Высокую частоту угрозы преждевременных родов у юных женщин, видимо, следует объяснять морфофункциональной незрелостью репродуктивной системы, быстро истощающимися компенсаторными возможностями фетоплацентарного комплекса и, кроме того, кризисом в этот период общесоматического здоровья. Необходимо отметить, что наиболее часто эхографические признаки плацентарной недостаточности встречались у юных беременных в возрасте до 15 лет. Это были утолщенная отечная плацента, преждевременное ее созревание и патологический объем околоплодных вод. Многоводие выявлено в 6 наблюдениях, маловодие - в 10. Анализ кардиотокограмм плодов юных беременных выявил наличие гипоксии плода в 44% случаев. У юных беременных в возрасте 14 - 15 лет изменения кардиотокограмм гипоксического характера наблюдались в 2 раза чаще, чем в 19-20 лет

Комплексное изучение функционального состояния фето-плацентарного комплекса во II группе беременных проводилось с использованием данных ультразвукового сканирования, кардиомониторного наблюдения, оценки биофизического профиля плода, а также гормональных методов диагностики и показало, что плацентарная недостаточность усугубляет течение беременности и родов у юных женщин. Исследование динамики выработки плацентарного лактогена (ПЛ) показало, что в конце физиологической беременности уровень плацентарного лактогена в крови юных беременных варьирует в широких пределах: от 6,2 до 15 мкг/мл в крови, составляя в среднем 8,2 ± 0,37 мкг/мл. У 23% исследуемых юных пациенток в конце беременности ПЛ в крови варьировал от 3,8 до 11 мкГ/л. По данным сравнения величин ПЛ с состоянием новорожденных мы пришли к выводу о соответствии некоторого снижения уровня ПЛ начальным признакам внутриутробного страдания плода. Более значи-

тельное снижение уровня ПЛ в пределах 2,8 - 6,2 мкг/л в крови беременных свидетельствовало о выраженных признаках гипоксии плода.

Своевременные роды в I группе имели место у 88,8% юных женщин, преждевременные - 8,8%, запоздалые - 3,1%, во II группе соответственно 91,5%, 6,7%, 1,8%. Частота акушерских кровотечений во II группе юных рожениц уменьшилась в 1,3 раза. Несколько меньше стали выявляться аномалии родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод, травмы мягких родовых путей. Частота операций кесарево сечение в I группе составила 7,3%, а во II - 10%, таблица 5.

Таблица 5

Некоторые показатели при беременности и родах, состояние _новорожденных у юных и взрослых женщин_

Показатели 1996г. 1999г.

I группа п = 2180 ♦Взрослых женщин п = 115 II группа п = 1920 ♦ Взрослых женщин п= 103

1 2 3 4 5

Во время беременности (%)

Угроза прерывания беременности, 38,32±1,31 28,14±1,25 39,12±1,18 30,29+1,71

Ранний токсикоз 11,0±1,17 10,1+1,17 10,21 ±1,15 11,1+0,89

Гестозы 23,0+2,17 21,64+0,66 25,4±1,89 23,06+1,72

Анемия 38,49±1,76 36,06+0,89 62,8±1,26 51,44+1,18

Во время родов (%)

Аномалии родовой деятельности 20,18±1,23 12,14+1,18 17,14±1,12 14,16±1,45

Несвоевременное излитие вод 24,11+1,47 17,0±1,23 22,12+1,15 19,17+0,9

Акушерские кровотечения 11,0±1,19 6,6+1,11 7,18±1,16 6,4±0,82

Родовозбуждения 12,22±1,82 8,15±1,12 16,17±1,49 11,2611,48

Родостимуляция 17,2+1,14 7,14+0.76 15,44+1,19 11,27+0,88

Травмы промежности, шейки матки 49,15+1,12 28,11±0,28 31,18±1,12 24,1811,34

Кесарево сечение 7,3111,28 8,72+1,21 10,0±1,42 10,711,21

Состояние новорожденных

Масса тела (г) 3220,16+0,52 3290,19+0,83 3130,46+0,88 3280,17+0,73

Длина тела (см) 49,9±1,36 48,64±1,27 49,7+1,16 49,911,28

Заболеваемость новорожденных (на 1000 родившихся живыми) 485,1±1,32 395,8±1,48 516,2+1,67 498,611,2

Р > 0,05

* Для сравнения некоторых показателей при беременности, родах и состояния новорожденных у юных женщин с взрослыми женщинами нами проведен ретроспективный анализ некоторых показателей при беременности, родах и состояния новорожденных у взрослых женщин за 1996 (115 историй родов) и 1999 (103).

В I группе юных женщин перинатальная смертность составила 19,9%о, из них мертворождение - 10%о, а ранняя неонатальная смертность - 9,9%о, во II группе соответственно 13%>, 6,7%о, 6,3%о , таблица 6. По нашим данным, у юных рожениц II группы течение и исход родов были достаточно благоприятными. Возможно, это обусловлено тем, что родоразрешение у юных беременных в большинстве случаев проводилось в республиканском перинатальном центре, где персонал подготовлен к ведению родов у подростков.

Таблица 6

Некоторые показатели у юных и взрослых женщин

Показатели 1996г. 1999г.

I группа п = 2180 »Взрослых женщин п = 10322 II группа п = 1920 ♦Взрослых женщин п = 9221

Материнская смертность - 29,0 - 21,3

Младенческая смертность 20,2%о 18,4%о 17,2%о 16,0%о

Перинатальная смертность 19,9%о 17,9%о 13,07™ 13,97»

Ранняя неонатальная смертность 9,9%о 10,0%о 6,3%0 7,4%о

Мертворождение 10,0%о 7,4%о 6,7%о 6,5%о

* показатели у юных женщин в сравнении с показателями у взрослых женщин

Высокий уровень перинатальной смертности у юных женщин (19,9%), относящихся к группе «высокого риска» развития, предопределил необходимость поиска новых организационных форм оказания акушерской и неона-тальной помощи, позволяющих добиться устойчивого снижения перинатальной патологии и летальности при ней. Специализированная акушерская помощь была развита недостаточно и не позволяла госпитализировать всех республиканских беременных высокого риска с перинатальной патологией. Кроме того, существующая система неонатальных отделений, размещенных в республиканской детской клинической больнице, не решало эффективно проблемы снижения младенческой смертности в связи с тем, что не обеспечивало первичную реанимацию ранних нарушений в первые часы жизни ребенка, в том числе недоношенного, когда формируется большинство патологических процессов, а транспортировка ухудшала состояние недоношенных и больных детей.

В 1997 году на базе городского родильного отделения № 2 г.Нальчика открыт республиканский перинатальный центр на 160 коек. Схема организации РПЦ представлена (приложение 3) в составе которых выделено 10 юве-нильных акушерских коек.. Создание подобной структуры наблюдения и родо-разрешения юных женщин в республике позволило резко увеличить число юных беременных с ранней явкой в женскую консультацию с 25,7% (1995 г.) до 60,2% (1999 г.), уменьшить число юных беременных с поздней явкой в женскую консультацию с 57,8% (1995 г.) до 32% (1999 г.), уменьшить число юных беременных, не наблюдавшихся в женской консультацию, почти в два раза умень-

шить акушерские кровотечения, на 15% меньше стали регистрироваться аномалии родовой деятельности, на 8,6% несвоевременное излитие околоплодных вод, снизился показатель перинатальной смертности с19,9°/оо (1995 г.) до 13°/00 (1999 г.), показатель мертворождения с 10%) (1995 г.) до 6,7%) (1999 г.), показатель ранней неонатальной смертности с 9,9°/00 (1995 г.) до 6,3% (1999 г.).

Внедрение научно-обоснованной республиканской программы позволило у юных женщин достоверно снизить материнскую, перинатальную заболеваемость и смертность.

ВЫВОДЫ

1. Формирование репродуктивного потенциала в республике характеризуется: снижением рождаемости, увеличением смертности и падением естественного прироста населения, накоплением общей соматической патологии, увеличением гинекологической заболеваемости и гестационных осложнений, высоким распространением ювенильных абортов и родов.

2. При изучении физического развития девочек и девушек 7-20 лет, проживающих в Кабардино - Балкарии, выявлен ряд региональных особенностей, характеризующихся динамичным ежегодным приростом длины в 7- 9 лет, растянутым скачком роста с 9 до 12 лет, максимальным нарастанием массы тела и окружности грудной клетки в 11 - 12 лет, замедлением темпов увеличения окружности грудной клетки после 13 лет, а роста и массы тела - после 15 лет.

3. Развитие костного таза характеризуется динамичным увеличение всех его размеров в каждой возрастной группе. Интенсивный прирост зарегистрирован в8-9,10-12и15-16 лет. Наиболее активный рост таза выявлен за год до менархе (11 лет). Размеры костного таза, соответствующие репродуктивному возрасту, регистрировались лишь к 18 годам.

4. Процесс полового созревания девочек и девушек Кабардино - Балкарии происходит в определенной последовательности и характеризуется развитием молочных желез с 9- летнего возраста, появлением роста волос на лобке и в подмышечных впадинах - преимущественно в 10-11 лет, менархе в 12,1 лет, установлением регулярных менструаций в первый год после менархе.

5. Большинство обследованных нами девушек 68,9% отнесены ко второй группе здоровья, имеющих функциональные и морфологические отклонения, сниженную сопротивляемость к острым и хроническим заболеваниям. К третьей группе здоровья - 16,2% обследованных, имеющих хронические заболевания в состоянии компенсации, затрудняющие приспособление к труду или иным условиям жизни. Больных с хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации и сниженными функциональными возможностями среди обследованных выявлен 0,5%.

6. В структуре гинекологической заболеваемости у девочек до менархе ведущее место занимают вульвовагиниты, в период становления репродуктивной системы наиболее часто встречаются дисменорея, олиго - и гипомено-рея, ЮМК, с началом половой жизни увеличиваются ИППП и воспалительные заболевания матки и придатков.

7. Анализ распространения ЮМК в зависимости от климато - географических зон проживания показал, что в предгорной зоне ЮМК встречаются в 4 раза чаще, чем в горной и в равнинной зоне.

8. Негормональный метод лечения может быть рекомендован пациенткам с ЮМК при легкой степени течения заболевания и отсутствии эхографиче-ских признаков гиперплазии эндометрия. Корригирующая гормональная терапия показана после проведения гормонального гемостаза или хирургического лечения низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами («марвелон») или чистыми гестагенами («дюфастон») независимо от возраста пациенток. Использование КОК предпочтительней в связи с учетом этиопатогенетических механизмов возникновения ЮМК. Показаниями для гистероскопии с лечебно - диагностическим выскабливанием эндометрия являются длительные, рецидивирующие кровотечения с эхографическими признаками выраженной гиперплазии эндометрия, не поддающиеся традиционным методам лечения и гормональному гемостазу, осложненные выраженной анемизацией.

9. Для прерывания беременности в I и II триместре необходима предин-дукционная подготовка шейки матки цервикальным дилататором дилапаном.

10. Беременность и роды у подростков сопровождаются высокой частотой осложнений (угроза прерывания беременности 39,12+1,18% случаев, гес-тоз 38,44±1,23%, анемии 62,8%, аномалии родовой деятельности 17,14+1,12% и др.) и высокой заболеваемостью новорожденных 543,17±1,25. У юных женщин наблюдается высокая частота фетоплацентарной недостаточности (0,69%) с развитием хронической и острой гипоксии плода (44,3±1,27%), задержкой внутриутробного развития плода (15,7±1,02%).

Внедрение региональной программы охраны репродуктивного здоровья девочек и девушек с учетом их региональных особенностей и репродуктивного поведения позволил достоверно снизить общесоматическую и гинекологическую заболеваемость, уменьшить осложнения во время беременности и родов и снизить показатель перинатальной смертности с 19,9°/ооДО 13°/Со, показатель мертворождения с 10°/оо до 6,7°/оо, показатель ранней неонатальной смертности с 9,9%о до 6,3°/ю .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексной оценке физического развития девочек и девушек показано использование следующих антропометрических признаков: длина тела, масса тела, окружности грудной клетки основные размеры таза.

2. При оценке антропометрических параметров девочек и девушек, проживающих в Кабардино-Балкарии, целесообразно использование составленных нами центильных таблиц.

3. Подготовка к репродуктивной функции среди девочек должна проводиться с начала заключительного этапа полового созревания (13-14 лет) в силу того, что идет накопление гинекологической и соматической патологии к репродуктивному периоду (17-18 лет).

4. Наряду с общепринятым обследованием для впервые обратившихся пациенток с ЮМК, считаем необходимым к имеющемуся алгоритму обследования более детальное изучение: истории жизни (данные о развитии и забо-

леваниях, перенесенных по годам жизни), родословной (наличие патологии систем гемостаза и репродукции у родственников по отцу и матери), особенностей менструальной функции (по менструальным календарям), особенностей развития заболевания (уточнение сезонной обусловленности и провоцирующих факторов, кпимато - географической зоны проживания), вагиноскопии.

5. Традиционный метод терапии рекомендуется пациенткам с ЮМК с легкой степенью течения заболевания и отсутствием эхографических признаков гиперпластического процесса эндометрия.

6. Гормональный гемостаз приемлем больным с легкой и средней степенью анемизации и при отсутствии положительного эффекта от традиционной терапии и при М- эхо не превышающем 1 см.

7. Хирургическое лечение показано с тяжелой и средней степенью анемии, при эхографических признаках гиперплазии эндометрия (М - эхо более 1 см), при длительных рецидивирующих маточных кровотечениях.

8. После гормонального гемостаза и хирургического лечения обязательным является назначение корригирующей гормональной терапии не менее 6 месяцев. Препаратами выбора считаем, независимо от возраста, низкодози-рованные комбинированные оральные контрацептивы («марвелон») по обычной контрацептивной схеме или чистые гестагены («дюфастон» по 10 мг) с 14 дня (от окончания гормонального гемостаза или от дня лечебно - диагностического выскабливания) в течение 10 дней.

9. Контроль за проводимой корригирующей (противорецидивной) терапии следует проводить после окончания курса лечения и через 6-12 месяцев.

10. Критериями адекватности проведенной корригирующей терапии являются эхографические показатели состояния эндометрия и яичников и нормализация менструального цикла.

11. Девочки и девушки с ЮМК составляют группу риска по нарушениям репродуктивной системы в детородном возрасте и подлежат постоянному диспансерному наблюдению как в период полового созревания, так и в репродуктивном возрасте.

12. В группу повышенного риска по нарушению репродуктивного здоровья следует включать:

- девушек-подростков, имеющих соматическую патологию (особенно заболевания эндокринной, пищеварительной системы, очаги инфекции);

- девушек-подростков с отклонениями в физическом и половом развитии;

- девушек-подростков, имеющих гинекологические заболевания.

В случае выявления отклонений реабилитация должна проводиться комплексно соответствующими специалистами.

13. Сексуально активные девушки должны быть обеспечены адекватной контрацепцией; преимущество отдается презервативам и гормональным контрацептивам

14. В период подготовки к репродуктивной функции девушки с патологией щитовидной железы должны наблюдаться у эндокринолога, при этом им необходима диетотерапия, препараты йода, гормональная коррекция по показаниям.

15. При переводе девушек-подростков в женскую консультацию необходимо выделить группы повышенного риска по осложненному течению беременности, родов, перинатальной патологии. Планирование беременности сле-

дует проводить с учетом имеющейся соматической и гинекологической патологии.

16. Решение вопроса о вынашивании беременности юной женщиной должно приниматься индивидуально с учетом ряда обстоятельств, таких, как физиологическая зрелость организма, акушерско-гинекологической анамнез, состояние соматического здоровья, благоприятное течение беременности, желание иметь ребенка.

17. Врачу акушеру-гинекологу, занимающемуся ведением беременности у юных женщин, следует искать особый подход, продиктованный необычайностью ситуации в психологическом и диентологическом плане, эмоциональной лабильностью девочек - подростков.

18. С целью прогноза нарушений репродуктивной функции у юных женщин целесообразно выделять группы риска. Пациентки группы риска подлежат диспансерному наблюдению.

19. При организации акушерско-гинекологической помощи юным женщинам необходимо расширение этапности оказания медицинской помощи путем создания специализированных приемов в Центре планирования семьи, республиканском перинатальном центре и развитии реабилитационных санитар-но-курортных учреждений.

20. Госпитализация юных беременных для лечения осложнений беременности, подготовки к родам и родоразрешению должны проводиться в высококвалифицированных родовспомогательных учреждениях (республиканский перинатальный центр).

21. В родах необходим контроль за родовой деятельностью, темпами раскрытия шейки матки, за состоянием плода. Следует избегать ранней ам-ниотомии, необоснованной родостимуляции.

22. В послеродовом периоде необходимо проводить динамическую оценку состояния с акцентом на профилактику и раннее выявление гнойно-септических осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности гистероскопии в диагностике гиперпластических процессов. //Тезисы докладов «1-го съезда Российской ассоциации акушеров-гинекологов». -М., 1996. -С. 275-276,- (Соавт. М.М. Темботова, Г.Б. Габрилович, М.А. Аюбова).

2. Особенности диагностики и лечения эндометриоза. // Материалы международного конгресса «Эндометриоз»,- М., 1996.-С. 142-143.-(Соавт. Г.Б. Габрилович, P.M. Харзинова, И.М. Тищенко).

3. Диагностика и лечение ювенильных маточных кровотечений. // Тезисы докладов юбилейной конференции, посвященной 30-летию медицинского факультета «Вопросы теоретической и клинической медицины»,- Нальчик, 1996,-С. 124-126.

4. Состояние материнской смертности в Кабардино-Балкарии. // Тезисы юбилейной научной конференции, посвященной 40-летию Кабардино-Балкарского государственного университета «Вопросы теоретической и клинической медицины».- Нальчик, 1997.-С. 110-111,- (Соавт. М.М. Темботова, Л.Т. Жамбекова).

5. Пути совершенствования и оптимизации организации гинекологической помощи девочкам подросткам с ювенильными маточными кровотечениями. //Тезисы юбилейной научной конференции, посвященной 40-летию Кабардино-Балкарского государственного университета «Вопросы теоретической и клинической медицины». - Нальчик, 1997.-С. 111-113. -(Соавт. Г.Т. Канцалиева, Т.Х. Шибзухова).

6. Структурные изменения молочных желез при доброкачественных гиперпластических заболеваниях матки у больных репродуктивного возраста. //Тезисы юбилейной научной конференции, посвященной 40-летию Кабардино-Балкарского государственного университета «Вопросы теоретической и клинической медицины». - Нальчик, 1997.-С. 65-66. -(Соавт. М.М. Кумахова, А.Л. Канцалиев).

7. Особенности течения родов у юных первородящих в Кабардино-Балкарии. //Материалы научно конференции «Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению». -Нальчик, 1998.-С. 66-67,- (Соавт. Г.А. Гедгафов, А.З. Бейтуганова).

8. Опыт применения низкодозированного контрацептива силеста у подростков. //Материалы научной конференции «Достижения медицинской науки -практическому здравоохранению».- Нальчик, 1998.-С. 67-68,- (Соавт. В.А. Ша-ваева, М.Г. Аксорова).

9. Мини-аборты как фактор диагностики гиперпластических процессов эндометрия. И «Вопросы теоретической и практической медицины». -Нальчик,

1998.-С. 36-37.-(Соавт. Г.Б. Габрилович).

10. Сравнительная оценка различных методов обследования девушек с рецидивирующими ювенильными маточными кровотечениями. // Материалы научно-практической конференции «Проблемы гипоксии и медицинской реабилитации».- Нальчик, 1999.-С. 92.-(Соавт. Г.Т. Канцалиева, М.К. Эфендиева, O.A. Соболева).

11. Использование гистероскопии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия у девушек с рецидивирующими ювенильными маточными кровотечениями. //Материалы международного конгресса «Эндоскопия в гине-кологии».-М., 1999.-С. 562-563.-(Соавт. Г.Т. Канцалиева, М.К. Эфендиева, O.A. Соболева).

12. Становление менструальной функции у девочек г. Нальчика. //Материалы научной конференции, посвященной 30-летию кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии. «Актуальные вопросы биологии и медицины».-Нальчик, 1999.-С. 106-107.-(Соавт. А.З. Бейтуганова).

13. Основные закономерности физического и полового развития девочек г. Нальчика. //Тезисы докладов международных научно-практических конференций «Гигиена, экология и репродуктивное здоровье подростков». -Пермь,

1999.-С. 255-256.- (Соавт. А.З. Бейтуганова, Г.Т. Канцалиева, Е.В. Уварова).

14. Половое развитие девочек. II Материалы Северо-Кавказской научно-практической конференции «Наука - здравоохранению», посвященной 30-летию кафедры пропедевтики внутренних болезней Кабардино-Балкарского государственного университета. -Нальчик, 1999, -С. 169-170. (Соавт. А.З. Бейтуганова).

15. Опыт применения дилапана для подготовки к родам у юных женщин. //Материалы научной конференции, посвященной 30-летию кафедры микро-

биологии, вирусологии и иммунологии. «Актуальные вопросы биологии и медицины». -Нальчик, 1999,-С. 107-108.

16. Кесарево сечение у юных первородящих. //Доклад на I Российском форуме «Мать и дитя». -М., 1999.-3 с.

17. Клинико-эпидемиологические особенности ювенильных маточных кровотечений в Кабардино-Балкарии. // Вестник Кабардино-Балкарского госуниверситета. Серия: Медицинские науки. Вып.5 - Нальчик, 1999.-С. 74-76.

18. Репродуктивное здоровье девушек-студенток // Материалы VII Национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2000. -С. 312. - (Соавт. Ф.М. Шогенова).

19. Некоторые аспекты репродуктивного и контрацептивного поведения девушек-студенток. // Материалы IV Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии «Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии».- М., 2000. -С. 172-173.

20. Использование дилапана при медицинском аборте у юных женщин. // Материалы IV Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии. «Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии»,- М., 2000. -С. 171-172.

21. Ювенильные маточные кровотечения в Кабардино-Балкарии. Учебно-методические рекомендации. -Нальчик, 2000.- 40 с. (Соавт. Г.Т. Канцалие-ва).

22. Физическое и половое развитие девочек, девушек. Учебно-методические рекомендации. -Нальчик, 2000. - 34 с. (Соавт. Ф.М. Шогенова).

23. Основные аспекты репродуктивного здоровья юных женщин. //Материалы II Российского форума «Мать и дитя».- М., 2000. -С.315.

24. Репродуктивное здоровье девочек, девушек, женщин Кабардино-Балкарии. //Материалы I Межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья». -Нальчик, 2000.-С.79-85.

25. Характеристика вульвовагинитов у девочек. //Материалы I Межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья».- Нальчик, 2000.-С.86-87.- (Соавт. Зароченцев М.В., За-роченцева Н.В.).

26. Диспансеризация девочек и девушек с ювенильными маточными кровотечениями. //Материалы I Межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья».- Нальчик, 2000.-С.87-100. -(Соавт. Канцалиева Г.Т.).

27. Значение гистероскопии в диагностике гинекологических заболеваний. //Материалы I Межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья». -Нальчик, 2000, -С. 101103,- (Соавт. М.К. Эфендиева)

28. Особенности антибиотикотерапии в гинекологических отделениях г. Нальчика. //Материалы I Межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья».-Нальчик, 2000,- С. 103105,- (Соавт. Э.А. Шагербиева, И.Р. Шарданова, М.А. Уметов)

29. Оптимизация операции кесарева сечения у юных женщин. //Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной хирургии». -Нальчик, 2000. - С. 76-78.

30. Возможности улучшения диагностики предраковых заболеваний шейки матки. //Материалы I Межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья». - Нальчик, 2000.-С. 105108.- (Соавт. М.К. Эфендиева).

31. Особенности течения беременности и родов у юных беременных. //Ж. «Проблемы беременности».- М„ 2000. - №3- С.

32. Динамика физического развития и половое созревание девочек и девушек Кабардино-Балкарии. // Вестник Кабардино-Балкарского госуниверситета. Серия: Медицинские науки. Вып.5 - Нальчик, 2000,- С. 77-79.

33. Репродуктивное здоровье девочек, девушек Кабардино-Балкарии. Монография, Нальчик, 2000. 153 с.

34. Медико-демографическая ситуация в Кабардино-Балкарии. //Ж. «Известия Кабардино-Балкарского Научного Центра». №2(7).-Нальчик, 2001.-С.112-114.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОК С ЮВЕНИЛЬНЫМИ МАТОЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

I этап При первом обращении девочки с ЮМК необходимо детальное изучение: - Истории жизни (данные о развитии и заболеваниях, перенесенных по годам жизни), - Родословной (наличие патологии систем гемостаза и репродукции у родственников по отцу и матери), - Особенностей менструальной функции (по менструальным календарям), - Особенностей развития заболевания (уточнение сезонной обусловленности и провоцирующих факторов таких как климата -географическая зона проживания), - Внешнего вида больной (кровоподтеки, петехии, тип оволосения и соматотип, стрии, угри, витилиго), - Антропометрических показателей, весо- ростового соотношения и костного возраста, -Данных гинекологического исследования и Вагиноскопии, - Времени свертывания и кровотечения, гемостазиография.

II этап Клинический анализ крови и мочи. Ультразвуковое исследование органов малого таза с анализом толщины эндометрия, размеров матки и яичников. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Рентгенография органов грудной клетки. Анализ тестов функциональной диагностики (ректальная термометрия, длина шеечной слизи, КПИ). Уточнение типа кровотечения (меноррагия, менометроррагия, метроррагия по результатам гинекологического исследования). Качественная оценка дефектов системы гемостаза (функциональной активности тромбоцитов) определение отклонений ка-риотипа при стойко рецидивирующем варианте ЮМК. Консультация психоневрологом, гематологом, терапевтом, эндокринологом, отоларингологом (по показаниям).

III Этап Рентгенография костей черепа и «турецкого седла». Электроэнцефалография и реоэнцефалография. Определение базального уровня (на 5-7 дни от начала менструации или маточного кровотечения) пролактином, ЛГ, ФСГ, эстра-диола, тестостерона и кортизола. Определение типа геморрагического синдрома с уточнением качества и количества дефицитных факторов. Гистологическое исследование соскобов эндоцервикса и эндометрия, полученных под эндоскопическим контролем (при отсутствии эффекта от гемостатических мероприятий). Гистероскопия с лечебно-диагностическим выскабливанием (по показаниям).

СТРУКТУРА СЛУЖБЫ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ В КАБАРДИНО-БАЛКАРИИ

КАБИНЕТЫ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ

СТРУ1СТУРА ОКАЗАНИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В КАБАРДИНО-БАЛКАРИИ

III

У р

о в Е Н Ь