Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Репродуктивная функция женщин, рожденных путем операции кесарева сечения

На правах рукописи

Юшко Кристина Олеговна

РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕНЩИН, РОЖДЕННЫХ ПУТЕМ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.00.01 — «Акушерство и гинекология»

Автореферат диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

иилбдБ28

Москва - 2008

003169628

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор ИВ АН ЯII Александр Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор КЛИМЕНКО Петр Афанасьевич (ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»)

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

ТОРЧИНОВ Амирхан Михайлович (ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»)

Ведущая организация:

Государственное учреждение здравоохранения «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ Московской области

Защита состоится « 10 » 2008 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208 041 06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 127006, Москва, ул Долгоруковская, д 4

Почтовый адрес 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» (125206, Москва, ул. Вучетича, д.10-а)

Автореферат разослан «

/У»

cU&JL 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ММ Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. На современном этапе при высоком уровне развития акушерства и гинекологии особое значение приобретает снижение показателей материнской, детской, перинатальной заболеваемости и смертности Это в значительной мере определяется своевременным и правильным выбором метода родоразрешения (Радзинский В Е, 2004, Габидуллина Р И, 2004, Кулаков В И , 2004)

В последние годы характерным является рост числа заболеваний репродуктивной системы и соматической патологии у женского населения, что приводит к увеличению осложнений во время беременности и родов В связи с этим отмечается четкая тенденция к значительному расширению показаний к абдоминальному родоразрешению (Стрижаков АН, 2003, Robles А, 2003, Zitzmann М, 2003)

В последнее десятилетие получены новые данные по многим разделам клинической перинатологии Особенности процессов адаптации новорожденных, возможное влияние фармакологических веществ, применяемых во время операции, обусловили возросший интерес к развитию ребенка, рожденного при кесаревом сечении Такой подход соответствует основным принципам перинатальной медицины, призванной обеспечить рождение жизнеспособного и здорового ребенка, а также улучшить непосредственные и отдаленные исходы операции для младенцев. При неблагоприятной демографической ситуации это имеет большое социальное и медицинское значение Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что данные вопросы остаются в настоящее время дискутабельными (Абрамченко В В , 2005, Шабалов Н П, 2003)

В последние годы все большее внимание уделяют медико-социальным факторам формирования репродуктивного здоровья и репродуктивного потенциала девочек как будущих матерей. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у матери, наряду с наследственностью, перинатальными осложнениями, особенностями репродуктивного поведения

социально-экономическими условиями, образом жизни и состоянием окружающей среды, является одним из факторов риска нарушений репродуктивного здоровья девушек (Шарапова О В , 2003, Казначеев В П, 2004; Краснопольский В И., 2004)

Нарушения в состоянии репродуктивного здоровья современных женщин и их зависимость от таких медико-социальных факторов как раннее начало половой жизни, медицинские аборты, вредные привычки, хроническая экстрагенитальная патология и отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у матери можно считать проявлением нового феномена развития населения - исчезновением у будущих матерей, эволюционно присущего им стремления иметь здоровое потомство Такие сдвиги нельзя объяснить только экономическими и социальными причинами Очевидна необходимость изучения психологических аспектов течения беременности (Серов В Н, 2003, Фролова О Г , 2004, Ме1й М, 2005)

Воздействие комплекса внешних и внутренних факторов на организм женщины во многом обуславливает развитие осложнений беременности и родов Пристальное внимание к вопросам изучения структуры факторов, определяющих общественное и репродуктивное здоровье, уделяемое в последнее время исследователями, объясняется возможностью управления частью из них Своевременное выявление факторов риска репродуктивного здоровья, а также прогнозирование последствий их влияния является особенно важным в сложившейся социально-экономической обстановке и неблагоприятной демографической ситуации (Никитин А И, 2005, Моисеев Н.Н, 2003, ААсииоп БЬ, 2003).

Неуклонно снижающийся уровень здоровья населения России на фоне суженного воспроизводства, рост частоты экстрагенитальной патологии и высокий процент абдоминального родоразрешения делает изучение репродуктивной функции женщин, рожденных путем операции кесарева сечения, актуальным и значимым.

Цель исследования

Изучение репродуктивной функции женщин, рожденных путем операции кесарева сечения Задачи исследования

1 Изучить репродуктивное здоровье девушек, рожденных путем операции кесарева сечения

2 Определить особенности формирования доминанты беременности у женщин, родившихся путем кесарева сечения

3 Изучить течение беременности, родов, послеродового периода у данных пациенток.

4 Выявить частоту оперативного родоразрешения у женщин, родившихся путем кесарева сечения

5 Оценить течение раннего неонаталыгаго периода у новорожденных обследованных пациенток.

Научная новизна

Впервые дана комплексная оценка физического, полового развития и состояния здоровья девочек, родившихся путем операции кесарева сечения, начиная с неонатального периода и до периода полового созревания

Впервые изучено формирование доминанты материнства, течение беременности, родов и послеродового периода у женщин, рожденных путем операции кесарева сечения

Установлено, что метод родоразрешения, наряду с другими факторами, влияет на репродуктивную функцию женщин

Обоснована необходимость диспансерного наблюдения за данным контингентом женщин

Практическая значимость

Установлено, что девочки, родившиеся путем операции кесарева сечения, составляют группу риска по нарушению репродуктивного здоровья.

Предложенное диспансерное наблюдение за девочками и женщинами, рожденными путем операции кесарева сечения, необходимо для раннего

выявления гинекологических заболеваний и акушерских осложнений с целью сохранения репродуктивного потенциала и улучшения перинатальных исходов

Изучены психологические аспекты течения беременности и обоснована целесообразность психофизиопрофилактической подготовки к родам с консультацией психолога для правильного формирования доминанты материнства у данных женщин

Основные положения, выносимые на защиту 1 У девушек, рожденных путем операции кесарева сечения чаще отмечается нарушение сроков становления и нерегулярность менструального цикла

2. При наступлении беременности у них наблюдается нарушение формирования гестационной доминанты, достоверно выше частота фетоплацентарной недостаточности, слабости родовой деятельности, абдоминального родоразрешения, субинволюции матки и гипогалактии.

Апробация материалов диссертации

Материалы научного исследования доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессионатьной переподготовки специалистов, акушерства и гинекологи с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии педиатрического, стоматологического и сестринского факультетов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (2008)

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику женской консультации и родильного дома МЛПУ «Клиническая больница №1» г Смоленска Используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и кафедре акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Личное участие автора

Автором лично был проведен ретроспективный анализ 124 историй индивидуального развития ребенка в детской поликлинике № 3 г Смоленска и изучение данных 157 индивидуальных карт беременных, историй родов, историй развития новорожденных на базе родильного дома, женской консультации «Клинической больницы №1»

С 2005 года, являясь очным аспирантом кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС, осуществляла анкетирование 157 беременных, динамическое наблюдение за течением беременности, родов и послеродового периода у обследуемых женщин

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по традиционному образцу и состоит из вступления, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения Работа изложена на 120 страницах компьютерного текста, содержит 18 таблиц, 12 рисунков Список литературы состоит из 230 источников, из них 135 - на русском и 95 - на иностранном языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для достижения намеченной цели и решения поставленных задач было проведено комплексное обследование 281 женщины

- 1 группу (основную) составили 169 женщин, которые были рождены путем операции кесарева сечения В нее вошло 71 девушка и 98 беременных

- 2 группу (контрольную) составили 112 пациенток, рожденных через естественные родовые пути 53 девушки и 59 беременных

Исследование проводилось на базе родильного дома, женской консультации «Клинической больницы №1» и детской поликлиники № 3 г Смоленска

Нами проведен ретроспективный анализ данных историй индивидуального развития ребенка, начиная с момента рождения до периода полового созревания При обследовании девушек оценивались данные о наследственности, течении перинатального и неонатального периодов, уровень физического и полового развития, состояние соматического здоровья перенесенные острые инфекционные и наличие хронических экстрагенитальных заболеваний, вредных привычек Анализировались становление и характер менструального цикла, перенесенные гинекологические заболевания.

Изучались индивидуальные карты беременных, истории родов, истории развития новорожденных

Нами проводилось изучение доминант беременности В исследовании применялся метод определения типа психологического компонента гестационной доминанты И В Добрякова

Общеклиническое обследование беременным женщинам проводилось по общепринятой схеме Учитывались результаты дополнительных лабораторных методов исследования, согласно приказу №50

Дополнительные инструментальные методы исследования включали. ЮГ плода, УЗИ матки, плода и плаценты, а также допплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на аппарате «Aloka SSD - 4000» (Корея), осуществлялось трансабдоминально (конвексным датчиком частотой 3,5 мГц с наполнением мочевого пузыря).

У родильниц определялось положение матки, ее контуры, форма, размеры и объем, оценивали размер полости, характер ее контуров и содержимого

У беременных женщин при УЗИ определяли положение и предлежание, предполагаемые размеры и степень зрелости плода, состояние пуповины, структуру и локализацию плаценты, количество и характер околоплодных вод.

Для оценки маточно-плацентарного кровотока применялся метод цветного допплеровского картирования сосудов системы «мать-плацента-плод». При этом изучалось состояние кровотока в средней мозговой артерии плода, в артериях пуповины и в маточных артериях

Методом карднотокографии изучалась сердечная деятельность плода для оценки его внутриутробного состояния и функции фетоплацентарной системы. КТГ осуществляли с помощью фетального биомонитора «Феталгард 3000». Перед началом записи проводили наружное акушерское исследование беременной для уточнения места наилучшего выслушивания сердцебиения плода. При оценке данных КТГ нами использована модифицированная бальная шкала W Fischer (1979)

Статистическая обработка полученных результатов проводилась для параметральных величин методом вариационной статистики с определением критериев достоверности по Стьюденту - Фишеру, оценка непараметральных величин производилась с использованием критерия %2, с поправкой Йейта для малых значений. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Репродуктивное здоровье женщины во многом закладывается в детском и подростковом возрасте Особенности периода полового созревания, показатели физического развития, перенесенные заболевания оказывают в дальнейшем существенное влияние на репродуктивную функцию Одним из показателей репродуктивного здоровья девушек является уровень физического развития и состояние соматического здоровья

Как важный критерий оценки физического развития рассматривают определение гармоничности (при помощи центильных таблиц по антропометрическим данным росту, весу, окружностям груди, головы) Оценка гармоничности физического развития выявила следующее, в обеих группах с одинаковой частотой встречались девушки с гармоничным (95,7% в основной и 96,2% в контрольной) и умеренно дисгармоничным развитием - 4,3% и 3,8% соответственно, р > 0,05. Резко дисгармоничного развития у девушек обеих групп не наблюдалось

Другим показателем развития является состояние соматического здоровья. Комплексная оценка состояния здоровья девушек выражалась в виде отнесения к одной из «групп здоровья» Подростков с I и V группой здоровья выявлено не было. Ко II группе здоровья были отнесены 48 (67,6%) девушек основной и 45 (85%) девушек контрольной группы (р<0,05) К III группе здоровья - 29,6% (21) и 11,3% (6) - р<0,05, к IV - 4,2% (3) и 3,7% (2) соответственно (р>0,05) Таким образом, в основной группе уровень состояние здоровья был ниже, так как достоверно чаще у девушек наблюдалась III и IV группа здоровья

При анализе анамнестических данных выявлено, что для девушек, рожденных путем операции кесарева сечения, характерен более высокий уровень заболеваемости по сравнению с девушками, рожденными через естественные родовые пути. Обращают на себя внимание высокие показатели заболеваний опорно-двигательного аппарата (67,9% и 64,7%)

Кроме того, у обследуемых шестнадцатилетних девушек отмечается высокий процент вегето-сосудистой дистонии (83,1% в основной и 64,2% в контрольной группе), заблеваний ЖКТ (39,2% и 38,7%) и миопии (25,4% и 26,4% соответственно), выявляемых при диспансерном наблюдении Как «часто болеющие дети», находились под наблюдением участковых педиатров 33 (46,4%) девушки основной и 13 (24,5%) девушек контрольной 1руппы (р<0,05)

Достоверные отличия выявлены по встречаемости дистонии и острой респираторной вирусной инфекции, которые чаще наблюдались у девушек, рожденных оперативно

Представляют интерес данные о наследственности Отягощенная наследственность выявлена среди девушек обеих групп, но более высокие показатели - среди респонденток основной группы.

Заболевания органов пищеварения у родителей выявлена в 18 (25,4%) случаях основной и в 16 (30,2%) случаях в контрольной группе (р>0,05) Патология сердечно-сосудистой системы отмечена у 20 (28,2%) родителей основной и у 7 (13,2%) родителей контрольной группы (р<0,05) Эндокринные заболевания распределились следующим образом 16 (22,5%) случаев в основной и 10 (18,9%) в контрольной (р>0,05) Проблемы репродукции имели место у 29(40,8%) и у 13 родителей (24,5%) соответственно (р<0,05).

Таким образом, анализ данных о наследственной патологии показал, что заболеваемость среди родителей девушек основной группы по сердечнососудистой патологии и заболеваниям репродуктивной системы достоверно выше, чем в контрольной группе. Отягощенная наследственность по эндокринной патологии прослеживается у родителей обеих исследуемых групп Болезни пищеварительной системы отмечались чаще у родителей девушек, рожденных через естественные родовые пути

Репродуктивная функция женщин зависит также от течения перинатального и неонатального периодов. Патологическое состояние

здоровья матери в период беременности и родов неблагоприятно сказываются на здоровье плода и новорожденного Данные анамнеза об особенностях родов и периода новорожденности показывают, что частота преждевременных родов, осложнений в родах, патологии неонатального периода выше среди девушек, рожденных путем операции кесарева сечения

Так, срочные роды составили 67,6% в основной и 86,7% в контрольной группе (р<0,05) Преждевременные роды произошли у матерей 21 (29,5%) девушки основной и у матерей 11 (20,8%) девушек контрольной группы (р<0,05) Осложнения в родах наблюдались в 56,3% случаев и в 47,2% случаев соответственно (р<0,05) У 15 (21,1%) девушек основной и у 4 (7,5%) девушек контрольной группы неонатальный период протекал с наличием той или иной патологии (р<0,05)

Перинатальный анамнез дополняется сведениями о характере питания на первом году жизни На естественном вскармливании находились до трех месяцев 49 (69,0%) девушек основной и 47 (88,6%) девушек контрольной группы (р<0,05), до 6 месяцев - 46 (64,8%) и 42 (79,2%) соответственно (р<0,05) До 1 года вскармливались грудным молоком 36 (50,7%) девушек, рожденных путем кесарева сечения, и 39 (73,5%) девушек, рожденных через естественные родовые пути (р<0,05)

Девушки основной и контрольной группы были сопоставимы по социальным показателям Все проживали с родителями в отдельных благоустроенных квартирах с удовлетворительными жилищно-бытовыми условиями и благоприятной внутрисемейной обстановкой.

При изучении контрацептивного анамнеза и репродуктивного поведения выявлено, что из методов контрацепции девушки обеих групп предпочитали использовать барьерные методы (презерватив) и прерванный половой акт в подавляющем большинстве случаев - 91,5% (65) в основной группе и 92,5% (49) в контрольной.

Наличие вредных привычек, а, именно, табакокурения, отмечено у 36,6% респонденток основной и 37,7 % контрольной группы (рХ),05)

Степень полового развития определялась с учетом выраженности развития молочных желез, особенностей распределения и интенсивности оволосения, наличия и характера менструаций. По данным диспансерного осмотра детским гинекологом в возрасте 13-14 лет половое развитие у всех девочек расценено как своевременное

При анализе гинекологического анамнеза следует отметить, что только у трети девушек обеих групп он не был отягощен

Среди гинекологических заболеваний преобладали- патология шейки матки (31,3% и 33,9%), неспецифические и специфические воспалительные заболевания (45,7% и 40,9%), кисты яичников (8,5 и 5,7%) Из ЗППП встречались хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, вирусное поражение гениталий. Достоверных различий в структуре перенесенных гинекологических заболеваний в основной и контрольной группе не выявлено

При изучении менструальной функции оценивалось- возраст менархе, сроки становления, регулярность и длительность менструального цикла, продолжительность менструального кровотечения, обильность и болезненность менструаций.

Одним из важных показателей менструальной функции является средний возраст наступления менархе У девушек, рожденных путем операции кесарево сечение, он составил 14±1,7 лет А у девушек, рожденных через естественные родовые пути, средний возраст менархе составил 13±2,9 лет Проведенный анализ показал, что отклонения в становлении менструального цикла более характерны для девушек основной группы, среди которых «неустановившийся в течение года» менструальный цикл наблюдался у 35,8%, а в контрольной группе только у 18,8% (р<0,05).

Нарушения менструального цикла проявлялись гиперменструальным синдромом, гипоменструальным синдромом, дисменореей, нерегулярными

кровянистыми выделениями Нерегулярный менструальный цикл отмечался достоверно чаще у девушек в основной группе, чем в контрольной и составил 25,4 и 9,4% соответственно (р<0,05).

Таким образом, при исследовании менструальной функции были выявлены отличия в структуре нарушений менструального цикла у девушек основной и контрольной групп. Сравнительный анализ полученных данных показал, что у девушек, рожденных оперативно, сроки становления менструального цикла были более длительные и достоверно чаще встречается нарушение регулярности менструального цикла, чем у девушек, рожденных через естественные родовые пути

На следующем этапе исследования изучалось течение беременности, родов, послеродового периода и перинатальные исходы у женщин основной и контрольной групп Средний возраст пациенток составил 26,2+4,9 лет Наибольшее число респонденток 72 (45,9%) находилось в возрасте 21-25 лет, что является очень важным с позиций сохранения репродуктивной функции у этой возрастной группы. Подавляющее большинство обследуемых были первородящими У всех женщин беременность наступила самостоятельно

Нами проводилось изучение доминанты беременности Исходя из такого критерия как психологический статус, можно констатировать, что сформированная доминанта беременности позволяет прогнозировать успешное родоразрешение и неосложненное течение послеродового и лактационного периодов. В исследовании применялся метод определения типа психологического компонента гестационной доминанты ИВ Добрякова

Психологический компонент гестационной доминанты (ПКГД) - это совокупность механизмов психической саморегуляции, включающихся у женщин при возникновении беременности, направленных на сохранение гестации и создание условий для развития будущего ребенка,

формирующих отношение женщины к своей беременности, ее поведенческие стереотипы

Опросник представлен тремя блоками утверждений блок А -отношение женщины к себе беременной, блок Б — отношение женщины к формирующейся в течение всей беременности системе «мать-дитя», блок В — восприятие беременной отношения к ней окружающих В свою очередь каждый блок содержит в себе три раздела, отражающих различные сферы отношений

Выделено 5 основных типов ПКГД оптимальный, тревожный, гипогестогнозический, эчфорический, депрессивный В результате исследования выявлено, что у беременных обеих групп преобладал оптимальный тип ПКГД

В основной группе достоверно чаще имел место эйфорический тип психологического компонента гестационной доминанты (16,3 и 3,4% соответственно). Этот тип психологического компанента отмечается у женщин с истерическими чертами личности, склонных к преувеличению трудностей беременности, манипулированию ребенком в отношениях с мужем

Таким образом, у женщин, рожденных путем операции кесарева сечения, наблюдаются нарушения формирования доминанты материнства, что наряду с другими факторами может приводить к увеличению частоты осложнений беременности и родов, а именно развитию фето-плацентарной недостаточности, первичной и вторичной слабости родовой деятельности.

Доминирование эйфорического типа ПК у обследуемых в основной группе относит их к женщинам со средней степенью риска по отсутствию сформированной доминанты беременности. Это делает необходимым консультацию психолога при проведении психофизиопрофилактической подготовки к родам в целях профилактики осложненного течения беременности, родов, послеродового и лактационного периодов

Экстрагенитальная патология у обследованных пациенток была выявлена в 73,5% (72) случаев в основной группе и в 62,7% (37) случаев в контрольной

Наиболее часто диагностировались заболевания сердечно-сосудистой системы - 97 (61,8%), эндокринной системы 63 (41,1%), желудочно-кишечного тракта 41 (26,2%), патология почек 45 (28,7%) и органов зрения 33 (21%).

Нарушения в эндокринной системе приводят к серьезным осложнениям беременности' угрозе прерывания, порокам развития плода, невынашиванию беременности, а в родах - к развитию аномалий родовой деятельности, что может послужить поводом для оперативного родоразрешения Обращает на себя внимание, что у пациенток с экстрагенитальной патологией выявлялось в анамнезе от одного до четырех заболеваний

Из соматической патологии в основной группе значительно чаще отмечалось ожирение - 20,4 % и нейро-циркуляторная дистония - 51 % (р<0,05) У пациенток контрольной группы среди фоновой патологии преобладал острый и хронический пиелонефрит- 21% (р<0,05)

Таким образом, несмотря на достаточно молодой возраст обследуемых женщин, более 70 % из них имеют сочетание нескольких экстрагенитальных заболеваний, что подтверждает сложившуюся в последнее время тенденцию ухудшения общего здоровья женщин и, как следствие, рост нарушений репродуктивной функции

Среди осложнений настоящей беременности в основной и контрольной группе с одинаковой частотой выявлены анемия (19,4% и 20,3%), угроза прерывания (20,4% и 23,7%), многоводие (5,1% и 5,0%), (р>0,05)

У женщин, рожденных путем операции кесарева сечения, преобладали следующие осложнения: гестоз - 40%, хроническая фето-плацентарная недостаточность - 33%, маловодие - 14% (р<0,05) В контрольной группе эти осложнения составили - 25%, 15% и 2% соответственно

Для исследования маточно-плацентарного кровотока применялся метод цветного допплеровского картирования сосудов системы «мать-плацента-плод» При этом изучалось состояние кровотока в средней мозговой артерии плода, в артериях пуповины и в маточных артериях Нарушения кровообращения встречались в основной группе достоверно чаще, чем в контрольной и составили 33 и 17% соответственно (р<0,05)

Для оценки внутриутробного состояния плода и функции фето-плацентарной системы изучалась сердечная деятельность плода методом кардиотокографии

При проведении КТГ достоверных отличий в частоте патологического состояния плода в основной и контрольной группах не выявлено - 2% и 1,7%, (р>0,05)

Снижение адаптации плода встречалось в основной группе достоверно чаще, чем в контрольной - 49,9% и 37,3% (р<0,05)

Беременность у женщин, рожденных путем операции кесарева сечения, завершилась оперативно в 31% случаев, что достоверно чаще, чем в контрольной группе - 19 % (р<0,05)

Показаниями к оперативному родоразрешению были аномалии родовой деятельности (36,7% и 18,2%;, гестоз (30,0% и 27,2%), сопутствующая экстрагенитальная патология (10,0% и 18,2%), ЗВУР (6,7% и 5,0%) плода, острая гипоксия плода (3,3% основной группы) и клинический узкий таз (3,3% и 9,1%). Достоверно чаще в основной группе наблюдались аномалии родовой деятельности

Основными показаниями для родоразрешения путем кесарева сечения в основной группе явились слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции, и гестоз тяжелой степени и средней степени тяжести, длительнотекущий

Всем пациенткам на 4-6 сутки послеродового периода было произведено УЗИ органов малого таза На основании клинических данных и УЗИ было диагностировано, что послеродовый период у каждой

четвертой пациентки основной группы осложнился субинволюцией матки (24,5% и 8,5%), что достоверно отличается от этого показателя в контрольной группе

Снижение лактации у родильниц основной группы отмечалось в 2 раза чаще, чем в контрольной (20,5% и 11,9%). Из всех обследуемых одна треть женщин в основной группе сами находились на искусственном вскармливании

Гипогапактия которая, как правило, обусловлена отсутствием сформированной доминанты на грудное вскармливание, была диагностирована у женщин при эмоциональных переживаниях, неправильном кормлении новорожденного, отягощенном соматическом анамнезе и осложненном течении беременности и родов

Для изучения возможного влияния способа рождения на развитие отклонений в репродуктивной системе нами были оценены перинатальные исходы у 157 родильниц

В процессе рождения ребенка через естественные родовые пути происходит запуск механизмов адаптации к внеутробной жизни При этом особенно напряженно протекают процессы ранней неонатальной адаптации в первые 30 минут жизни, когда происходит активация внешнего дыхания и максимально выражены компенсаторно-приспособительные реакции экстренного характера

Высокий интерес к антенатальному и раннему неонатальному периодам развития ребенка объясняется тем, что от течения этих периодов зависит последующее физическое и нервно-психическое развитие человека.

Первые дни жизни ребенка сопровождаются существенными перестройками деятельности многих органов и систем, обусловленными необходимостью поддержания гомеостаза

Для изучения ранней адаптации новорожденных проведено полное клиническое обследование 157 доношенных новорожденных детей В основную группу были включены 98 детей от матерей, рожденных путем

операции кесарева сечения Контрольную группу составили 59 детей от матерей, рожденных через естественные родовые пути

Оценка раннего неонатального периода проводилась по клиническим признакам, по шкале Апгар, оценивался гестационный возраст ребенка, первоначальная убыль массы тела, сроки появления и интенсивность гипербилир} бинемии, сроки восстановления первоначальной массы тела

Среди новорожденных от матерей, которые родились путем операции кесарева сечения, мальчиков было 46 (46,9%), девочек - 52 (53,1%) В подгруппе новорожденных от матерей, родившихся через естественные родовые пути, также преобладали плоды женского пола Девочек было 31 (52,5%), мальчиков - 28 (47,5%)

Принадлежность по половому признаку не имела достоверных различий между группами обследованных детей (р >0,05)

Большинство детей родилось при доношенной беременности с гестационным возрастом 39-40 недель, имело массу тела от 3200 до 3800 г, длину 51-56 см, 5,1 % (8) младенцев имели гестационный возраст при оценке по шкале Дубовича 37 недель

Оценка по шкале Апгар у новорожденных основной группы на первой минуте в среднем составила 7±0,36 балла, на пятой минуте 8±0,52 балла, у младенцев контрольной группы - 7+0,54 и 8+0,28 соответственно

Подавляющее большинство младенцев обеих групп после рождения в реанимационной помощи не нуждались

Пятеро детей (5,1%) основной группы и трое младенцев контрольной (5,1%) родились в асфиксии легкой степени

Из 8 детей, родившихся в состоянии асфиксии легкой степени 5 детей родились в состоянии первичного апноэ и регулярное дыхание появилось после тактильной стимуляции, а трое младенцев, принадлежавшие к основной группе, родились в состоянии вторичного апноэ и потребовали масочной искусственной вентиляции легких в первые две минуты после рождения

Каждый шестой ребенок в обеих группах нуждался в назначении оксигенотерапии после рождения Им назначался кислород в режиме свободного потока, продолжительностью 5 минут

Операция кесарева сечения производилась в 31% случаев в основной группе и в 19% случаев - в контрольной (р<0,05).

В плановом порядке было прооперировано 31 (53,4%) женщины основной и 18 (30,5%) контрольной группы. Путем экстренного кесарева сечения было извлечено 67 (46,6%) младенцев основной и 41 (69,5%) контрольной группы Достоверных различий в частоте плановых и экстренных оперативных родоразрешений не выявлено (р>0,05)

Известно, что при родоразрешении путем операции кесарева сечения, до начала родовой деятельности, плод лишается запрограммированных природой стимулов для запуска адаптационных механизмов. В то время как при рождении плода через естественные родовые пути происходит активация механизмов адаптации к внеутробной жизни Вследствие чего, компенсаторно-приспособительные реакции экстренного характера протекают менее напряженно, и адаптация новорожденных происходит достаточно гладко У 24,2% новорожденных, извлеченных путем операции кесарева сечения, наблюдался синдром вегето-висцеральной дисфункции, проявляющийся дыхательной аритмией, тахи- и брадикардией, мраморностью кожных покровов, акрогипотермией, акроцианозом, нарушением териорехуляции, болями в животе, сопровождающимися беспокойством ребенка и расстройством сна

Практически все дети основной и контрольной группы, за исключением троих (5,1%), рожденные через естественные родовые пути, сразу были выложены на живот матери и приложены к материнской груди Такая возможность отсутствовала у младенцев, извлеченных при кесаревом сечении, поскольку их матери находились под эндотрахеальным наркозом

В связи с этим гораздо больше детей контрольной группы группы (81,4%), в периоде самой ранней адаптации, первые минуты после рождения,

контактировали с материнской кожей и заселяли свой беззащитный организм материнской флорой, а с первыми каплями молозива получали секреторные иммуноглобулины для нормальной колонизации кишечника в ранний неонатальный период

При первичном осмотре неонатологом новорожденных обеих групп подавляющее большинство детей - 83,7% (82) основной группы и 84,7% (50) контрольной группы были в удовлетворительном состоянии (р>0,05) 15,3 % (15) младенец основной группы и 15,3% (9) контрольной группы родились в состоянии средней тяжести (р>0,05) У одного ребенка основной группы состояние было расценено как тяжелое (1,0%).

Состояние средней тяжести у младенцев было обусловлено неврологической симптоматикой в виде синдрома умеренного угнетения ЦНС, синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и синдрома внутричерепной гипертензии, отечного синдрома, а также синдромом дыхательных расстройств и перенесенной хронической внутриутробной гипоксией

Хроническая внутриутробная гипоксия у этих младенцев проявлялась сухими и мацерированными кожными покровами, дистонией мышечного тонуса, быстро истощающимися рефлексами

Дыхательные расстройства у детей основной и контрольной групп встречались одинаково часто 9,2% (9) у младенцев основной и 8,5% (5) у младенцев контрольной (р>0,05)

Двое новорожденных основной группы (5,2%) и двое контрольной (3,4%) родились с признаками задержки внутриутробного развития легкой степени сочетающейся с перенесенной хронической внутриутробной гипоксией (р>0,05)

8,3% (13) детей обеих групп родились в состоянии средней тяжести по совокупности патологии - хроническая внутриутробная гипоксия, задержка внутриутробного развития и отечный синдром

Состояние одного ребенка основной группы расценено как тяжелое за счет синдрома дыхательных расстройств, отека головного мозга и гипоксического поражения ЦНС

Первоначальная убыль массы наблюдалась у младенцев обеих обследованных групп и составила в среднем - 5,9% от массы тела в основной и 6,2% - в контрольной группе (р>0,05) К шестым суткам раннего неонатального периода 40,8% (40) новорожденных основной группы и 37,3% (22) контрольной не восстановили первоначальную массу тела, по всей видимости, вследствие ранней выписки новорожденных на педиатрический участок (р<0,05).

Физиологическая желтуха наблюдалась у детей обеих групп Желтушное окрашивание кожных покровов появлялось преимущественно на третьи сутки, а максимальная гипербилирубинемия приходилась на 4-5-е сутки раннего неонатального периода. Интенсивность желтушного синдрома оценивалась по таблице Крамера Так, I степень гипербилирубинемии была выявлена у 34,7% (34) детей основной и 30,5% (18) детей контрольной групп (рХ),05).

Однако П-Ш степень гипербилирубинемии имелась преимущественно у детей контрольной группы - 9,2% (9) и у 5,1% (3) детей основной группы (Р>0,05)

У 12,2% (10) детей от матерей, рожденных путем операции кесарева сечения, выявлены проявления токсической эритемы Высыпания появлялись на вторые сутки раннего неонатального периода в виде единичных пятнисто-папуллезных элементов Сыпь у всех новорожденных самостоятельно исчезла на пятые сутки раннего неонатального периода. В то время как у детей от матерей, рожденных через естественные родовые пути, токсическая эритема встретилась всего лишь у одного ребенка - 1,7% (1) (р<0,05)

Таким образом, течение раннего неонатального периода у новорожденных основной и контрольной групп не имело различий по шкале Апгар, физиологической гипербилирубинемии, убыли первоначальной массы

тела. Подавляющее большинство новорожденных выписаны домой на 5-7 сутки после родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение участковых педиатров. В целом, исходы в основной и контрольной группе оценены как благоприятные для матери и ребенка.

Однако у детей основной группы в периоде ранней адаптации достоверно чаще встречалась токсическая эритема как проявление аллергической настроенности организма Раннее появление токсической эритемы позволяет думать об антигенной стимуляции организма ребенка еще внутриутробно и делает угрожаемыми этих детей по аллергопатологии в последующие возрастные периоды

Таким образом, на основании нашего исследования было показано влияние метода родоразрешения на репродуктивное здоровье женщины Выделение группы риска и диспансерное наблюдение за рожденными путем операции кесарева сечения позволят улучшить их репродуктивный потенциал ВЫВОДЫ

1 У девушек, рожденных путем операции кесарева сечения, отмечается более низкий уровень состояния здоровья и достоверно чаще наблюдается нарушение становления (35,8%) и нерегулярность менструального цикла (25,4%)

2. У женщин, родившихся путем кесарева сечения, достоверно чаще встречается эйфорический тип психологического компонента гестащюнной доминанты, что относит их к группе средней степени риска по нарушению формирования доминанты материнства (16,3%)

3 Течение беременности, родов и послеродового периода у родившихся путем кесарева сечения, по сравнению с родившимися через естественные родовые пути, характеризуется более высокой частотой гестоза (39,7% и 25,4% соответственно), фето-плацентарной недостаточности (32,6% и 15,3%), слабости родовой деятельности (33,7% и 15,3%), субинволюции матки (24,5% и 8,5%) и гипогалактии (24,5% и 11,9%)

4 У данного контингента женщин отмечается более высокая частота абдоминального родоразрешения (31%)

5 У детей матерей, родившихся путем кесарева сечения, в периоде ранней адаптации достоверно чаще встречается токсическая эритема, как проявление аллергической настроенности организма и синдром вегето-висцеральной дисфункции (12,2%, 24,2%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Девочки, родившиеся путем операции кесарева сечения, составляют группу риска по нарушению репродуктивного здоровья и подлежат диспансерному наблюдению для своевременного выявления и лечения нарушений репродуктивной функции

2 Учитывая аллергическую настроенность детей, родившихся путем кесарева сечения, и наличие синдрома вегето-висцеральной дисфункции рекомендуется раннее прикладывание к груди и естественное вскармливание до года

3. При постановке беременной на учет в женской консультации необходимо уточнять способ ее рождения У родившихся путем операции кесарева сечения рекомендуется проведение профилактики фето-плацентарной недостаточности, гестоза, аномалий родовой деятельности, субинволюции матки и гипогалактии

4. У беременных, рожденных путем операции кесарева сечения, необходимо обязательное проведение психофизиопрофилактической подготовки к родам, с консультацией психолога, в целях профилактики осложненного течения беременности, родов, послеродового периода, а также для сохранения и поддержания лактационной функции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ НИР 1 Капелько К О. (Юшко К.О), Иванян А Н, Вельская Г Д Репродуктивная функция женщин, рожденных путем операции кесарева сечения // Материалы международного Конгресса «Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии». - М, 2006. С. 238

2 Капелько КО (Юшко КО), Иванян А Н,Вельская Г.Д Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин, рожденных путем операции кесарева сечения // Материалы VIII Российского Форума «Мать и дитя» - М, 2006 С 106

3 Капелько К О (Юшко КО), Иванян А Н, Вельская Г Д Течение раннего неонатального периода у новорожденных от матерей, рожденных путем операции кесарева сечения // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2006 -№4 С 173

4 Юшко К О, Иванян А Н, Бетьская Г Д, Абузяров Р Р, Невмержицкая Н В Определение типа психологического компонента гестационной доминанты у беременных женщин, рожденных путем операции кесарева сечения // Вестник Смоленской медицинской академии - Смоленск, 2007-№ 4 С 24-25

5 Юшко К.О., Иванян А. Н., Вельская Г.Д. Менструальная функция девочек-подростков, роясденных путем операции кесарева сечения//Вестник новых медицинских технологий. - 2007.- №4. С. 83-84

Формат 60x84/16 Печ листов 1,75 Дата сдачи в печать 12 05 2008 г Тираж 100 экз Заказ № 2650.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г Смоленск, проспект Гагарина, 21 Тел (4812) 32-80-70

На современном этапе при высоком уровне развития акушерства и гинекологии особое значение приобретает снижение показателей материнской, детской, перинатальной заболеваемости и смертности. Это в значительной мере определяется своевременным и правильным выбором метода родоразрешения (Радзинский В.Е., 2004; Манухин И.Б., 2003; Габидуллина Р.И., 2004; Кулаков В.И., 2004).

В последние годы характерным является рост числа заболеваний репродуктивной системы и соматической патологии у женского населения, что приводит к увеличению осложнений во время беременности и родов. В связи с этим отмечается четкая тенденция к значительному расширению показаний к абдоминальному родоразрешению (Торчинов A.M., 2000; Robles А., 2003; Zitzmann М., 2003).

В последнее десятилетие получены новые данные по многим разделам клинической перинатологии. С учетом достижений в этой области происходит увеличение числа операций кесарева сечения за счет расширения показаний со стороны плода. Такой подход соответствует основным принципам перинатальной медицины, призванной обеспечить рождение жизнеспособного и здорового ребенка, а также улучшить непосредственные и отдаленные исходы операции для младенцев (Клименко П.А., 2005; Стрижаков А.Н., 2004).

При неуклонном увеличении частоты операции кесарево сечение все большую актуальность приобретает рациональный выбор анестезиологического пособия. Особое внимание на протяжении последних лет уделяется особенностям влияния различных наркотических веществ на гемодинамику роженицы, вопросам трансплацентарной проницаемости наркотиков, влиянию их на сократительную деятельность матки, состояние плода и новорожденного. Различные дифференцированные методы анестезиологического пособия преследуют цель интранатальной охраны плода при различных формах акушерской и экстрагенитальной патологии (Шифман Е.М., 2005; Шурыгин И.А., 2004; Филиппович Г.В., 2004).

Особенности процессов адаптации новорожденных, возможное влияние фармакологических веществ, применяемых во время операции, обусловили возросший интерес к развитию ребенка, рожденного при кесаревом сечении. При неблагоприятной демографической ситуации это имеет большое социальное и медицинское значение (Краснопольский В.И., 2004; Радзинский В.Е., 2004; Шабалов Н.П., 2003).

В последние годы все большее внимание уделяют медико-социальным факторам формирования репродуктивного здоровья и репродуктивного потенциала девочек как будущих матерей. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у матери, наряду с наследственностью, перинатальными осложнениями, особенностями репродуктивного поведения, социально-экономическими условиями, образом жизни и состоянием окружающей среды, является одним из факторов риска нарушений репродуктивного здоровья девушек - подростков (Казначеев В.П., 2004; Фролова О.Г., 2004; Шарапова О.В., 2003) .

Нарушения в состоянии репродуктивного здоровья современных женщин и их зависимость от таких медико-социальных факторов как раннее начало половой жизни, медицинские аборты, вредные привычки, хроническая экстрагенитальная патология и отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у матери можно считать проявлением нового феномена развития населения — исчезновением у будущих матерей, эволюционно присущего им стремления иметь здоровое потомство. Такие сдвиги нельзя объяснить только экономическими и социальными причинами. Очевидна необходимость изучения психологических аспектов течения беременности (Серов В.Н., 2003; Фролова О.Г., 2004; OdentM., 2005).

Воздействие комплекса внешних и внутренних факторов на организм женщины во многом обуславливает развитие осложнений беременности и родов. Пристальное внимание к вопросам изучения структуры факторов, определяющих общественное и репродуктивное здоровье, уделяемое в последнее время исследователями, объясняется возможностью управления частью из них. Своевременное выявление факторов риска репродуктивного здоровья, а также прогнозирование последствий их влияния является особенно важным в сложившейся социально-экономической обстановке и неблагоприятной демографической ситуации (Никитин А.И., 2005; Моисеев Н.Н., 2003; Atkinson Sh., 2003).

Неуклонно снижающийся уровень здоровья населения России на фоне суженного воспроизводства, рост частоты экстрагенитальной патологии и высокий процент абдоминального родоразрешения, делает изучение репродуктивной функции женщин, рожденных путем кесарева сечения, актуальным и значимым. Это определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования: Изучение репродуктивной функции женщин, рожденных путем операции кесарева сечения.

Задачи исследования:

1. Изучить репродуктивное здоровье девушек, рожденных путем операции кесарева сечения.

2. Определить особенности формирования доминанты беременности у женщин, родившихся путем кесарева сечения.

3. Изучить течение беременности, родов, послеродового периода у данных пациенток.

4. Выявить частоту оперативного родоразрешения у женщин, родившихся путем кесарева сечения.

5. Оценить течение раннего неонатального периода у новорожденных обследованных пациенток.

Новизна исследования:

В работе:

-Впервые дана комплексная оценка физического, полового развития и состояния здоровья девочек, родившихся путем операции кесарева сечения, начиная с неонатального периода и до периода полового созревания.

-Впервые изучено формирование доминанты материнства, течение беременности, родов и послеродового периода у женщин, рожденных путем операции кесарева сечения.

-Установлено, что метод родоразрешения, наряду с другими факторами, влияет на репродуктивную функцию женщин.

-Обоснована необходимость диспансерного наблюдения за данным контингентом женщин.

Практическая значимость:

Установлено, что девочки, родившиеся путем операции кесарева сечения, составляют группу риска по нарушению репродуктивного здоровья.

Предложенное диспансерное наблюдение за девочками и женщинами, рожденными путем операции кесарева сечения, необходимо для раннего выявления гинекологических заболеваний и акушерских осложнений с целью сохранения репродуктивного потенциала и улучшения перинатальных исходов.

Изучены психологические аспекты течения беременности и обоснована целесообразность психофизиопрофилактической подготовки к родам с консультацией психолога для правильного формирования доминанты материнства у данных женщин.

Основные положения, выносимые на защиту: 1 .У девушек, рожденных путем операции кесарева сечения, чаще отмечается нарушение сроков становления и нерегулярность менструального цикла.

2. При наступлении беременности у них наблюдается нарушение формирования гестационной доминанты, достоверно выше частота фетоплацентарной недостаточности, слабости родовой деятельности, абдоминального родоразрешения, субинволюции матки и гипогалактии.

Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены в клиническую практику женской консультации и родильного дома МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска; используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и кафедре акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация результатов исследования: Материалы научного исследования доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и Ш 1С, акушерства и гинекологи с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (2008 г.).

По результатам выполненных исследований опубликовано 5 научных работ, в том числе: в центральной печати - 2, местной печати — 3.

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Работа изложена на 120 страницах компьютерного текста, содержит 18 таблиц, 9 рисунков. Список литературы состоит из 230 источников, из них 135 на русском языке и 95 - на иностранном.

ВЫВОДЫ

1. У девушек, рожденных путем операции кесарева сечения, отмечается более низкий уровень состояния здоровья и достоверно чаще наблюдается нарушение становления (35,8%) и нерегулярность менструального цикла (25,4%).

2. У женщин, родившихся путем кесарева сечения, достоверно чаще встречается эйфорический тип психологического компонента гестационной доминанты, что относит их к группе средней степени риска по нарушению формирования доминанты материнства (16,3%).

3. Течение беременности, родов и послеродового периода у родившихся путем кесарева сечения, по сравнению с родившимися через естественные родовые пути, характеризуется более высокой частотой гестоза (39,7% и 25,4% соответственно), фето-плацентарной недостаточности (32,6% и 15,3%), слабости родовой деятельности (33,7% и 15,3%), субинволюции матки (24,5% и 8,5%) и гипогалактии (24,5% и 11,9%).

4. У данного контингента женщин отмечается более высокая частота абдоминального родоразрешения (31%).

5. У детей матерей, родившихся путем кесарева сечения, в периоде ранней адаптации достоверно чаще встречается токсическая эритема, как проявление аллергической настроенности организма и синдром вегето-висцеральной дисфункции (12,2%; 24,2%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Девочки, родившиеся путем операции кесарева сечения, составляют группу риска по нарушению репродуктивного здоровья и подлежат диспансерному наблюдению для своевременного выявления и лечения нарушений репродуктивной функции.

2. Учитывая аллергическую настроенность детей, родившихся путем кесарева сечения, и наличие синдрома вегето-висцеральной дисфункции рекомендуется раннее прикладывание к груди и естественное вскармливание до года.

3. При постановке беременной на учет в женской консультации необходимо уточнять способ ее рождения. У родившихся путем операции кесарева сечения рекомендуется проведение профилактики фетоплацентарной недостаточности, гестоза, аномалий родовой деятельности, субинволюции матки и гипогалактии.

4. У беременных, рожденных путем операции кесарева сечения, необходимо обязательное проведение психофизиопрофилактической подготовки к родам, с консультацией психолога, в целях профилактики осложненного течения беременности, родов, послеродового периода, а также для сохранения и поддержания лактационной функции.