Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Рентгеновская компьютерная томография височной кости в диагностике хронических заболеваний среднего уха

На правах рукописи

Зеликович Елена Исааковна

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВИСОЧНОЙ КОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДНЕГО УХА

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Российской медицинской Академии последипломного образования и ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет.

Защита состоится « » _ 2005 года в _ часов на

заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01. при ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения г.Москвы по адресу: 125284, Москва, 2-ой Боткинский пр., 5, корп. 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Автореферат разослан « »_2005г.

Дмитриев Николай Сергеевич Филиппкин Михаил Александрович

Добротин Виктор Евгеньевич Овчинников Владимир Иванович Кирасирова Елена Анатольевна

Учёный секретарь Диссертационного совета

Лучшева Ю.В.

fO И

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Одной из актуальных проблем современной оториноларингологии и рентгенологии является диагностика хронических заболеваний среднего уха. Это связано с тем, что данная патология широко распространена во всех возрастных группах и является причиной не только тугоухости, но в ряде случаев и причиной тяжелых внутричерепных осложнений, угрожающих жизни больного (Тарасов Д.И., Федорова-Патякина O.K., Никитина В.П., 1988; Пальчун В.Т., Крюков А.И., 2001).

Применяемые до настоящего времени в клинической практике классические рентгенологические методики не отвечают современным требованиям отиатрии, поскольку оказываются недостаточными для получения достоверной информации о характере и распространенности патологического процесса (Лучихин Л.А. с соавт., 1995; Брызгалова C.B., 2000).

В последние 15-20 лет рештенодиагностические возможности значительно расширились за счёт внедрения в клиническую практику метода рентгеновской компьютерной томографии (КТ), который позволяет получить изображение височной кости, сравнимое по качеству с анатомическими срезами.

Метод КТ, позволяя увидеть ранее недоступные визуальной диагностике структуры, расширяет возможности неинвазивной, морфологически, топически и клинически точной диагностики заболеваний органа слуха и других структур височной кости (Кузнецов C.B., АпряткинаВ.М., 1989).

Однако в отношении заболеваний среднего уха эти принципиально новые диагностические возможности на сегодняшний день остаются до конца не реализованными. В имеющихся публикациях, большинство из которых принадлежит зарубежным авторам, рассматриваются лишь отдельные аспекты этой сложной и многогранной проблемы.

До настоящего времени алгоритм изучения височной кости методом КТ, учитывающий все анатомические структуры, входящие в нее, не предложен.

При хроническом среднем отите большинство авторов ограничивают роль КТ оценкой пневматизации полостей среднего уха и выявлением деструктивных изменений слуховых косточек (Кузнецов C.B., J 992; Лучихин Л.А. с соавт, 1995; Брызгалова C.B.,

(РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

' ' мал 1

2000; Развозжаев Ю.Б., 2001; Grier D., 2003). Отмеченные авторами отдельные КТ-симптомы не позволяют получить целостное представление о возможностях и роли компьютерной томографии в диагностике хронического среднего отита.

В последние годы общепризнанным стало мнение, что в обследовании пациентов на предмет выявления холестеатомы среднего уха важную роль играет рентгеновская КТ (Valvassori EG, Appelbaum EL., 1993; Koch В., Egelhoff J., 1995; Swartz JD., Harnsberger HR., 1998; Wright. N., 2003). Возможности метода КТ при холестеатоме позволяют не только оценить распространенность костно-деструктивных изменений в височной кости, но и обнаружить в ней мягкотканое образование. Тем не менее, многие вопросы КТ-симптоматики холестеатомы и ее осложнений носят спорный характер и дискутируются в литературе.

До настоящего времени не существует единого мнения относительно роли и возможностей КТ в обследовании больных хроническим средним отитом, перенесших санирующую операцию на ухе (Кузнецов C.B., 1992; Добротен В.Е., 1997; Kosling S, Bootz F. 2001; Portmann D et al., 2003)

Не нашли достаточного отражения в публикациях сведения о роли КТ в диагностике экссудативного и адгезивного среднего отита. Остаются невыясненными возможности метода в диагностике и дифференциальной диагностике различных причин кондуктивной и смешанной тугоухости различного генеза.

Схожая клиническая симптоматика опухолей и хронических воспалительных заболеваний среднего уха определяет высокую значимость лучевых методов в вопросах дифференциальной диагностики (Антонив В.Ф. и др., 2004; King SJ. 2003). Тем не менее, дифференциально-диагностические критерии

воспалительных и опухолевых заболеваний среднего уха до настоящего времени не разработаны.

Все вышеизложенное определяет актуальность настоящих исследований.

Цель работы. Обоснование компьютерно-томографических критериев диагностики и дифференциальной диагностики различных форм хронических заболеваний среднего уха.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить нормальную анатомию среднего уха в КТ-изображении.

2. Определить возможности и эффективность КТ височной кости в диагностике хронического гнойного среднего отита.

3. Оценить эффективность КТ в диагностике и дифференциальной диагностике холестеатомы среднего уха.

4. Изучить возможности метода КТ в обследовании больных хроническим гнойным средним отитом, перенесших санирующую операцию.

5. Выявить значение и роль КТ в диагностике экссудативного среднего отита.

6. Определить эффективность и возможности КТ в диагностике и дифференциальной диагностике адгезивного среднего отита.

7. Проследить значение результатов КТ-исследований височной кости в предотвращении возможных операционных осложнений у больных различными формами хронического среднего отита.

8. Оценить возможности КТ в диагностике опухолей среднего уха и их дифференциальной диагностике с воспалительными заболеваниями.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

• Доказана возможность КТ-визуализации микроанатомических структур среднего уха: карманов барабанной полости (пространства Пруссака, заднего тимпанического кармана, фациального кармана, переднего эпитимпанического кармана), связочного аппарата слуховых косточек, сухожилий мышц и анатомических образований, ограничивающих тимпанальные соустья.

• Систематизирована и описана КТ-семиотика хронического гнойного среднего отита.

• Разработаны КТ-критерии диагностики холестеатомы среднего уха.

• Изучены и описаны КТ - изменения в височной кости после санирующей операции на среднем ухе.

• Определена КТ-симптоматика экссудативного среднего отита.

• Доказана эффективность КТ в выявлении патоморфологического субстрата поствоспалителъной тугоухости. Систематизирована и описана КТ-семиотика адгезивного среднего отита.

• Разработаны КТ-критерии диагностики и дифференциальной диагностики опухолей среднего уха.

• В целом развито новое направление в клинической оториноларингологии и лучевой диагностике, использующее метод компьютерной томографии височной кости в выявлении патоморфологического субстрата различных форм хронических заболеваний среднего уха.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

• Внедрение в клиническую практику разработанных КТ-симптомов различных форм хронического среднего отита и опухолей создает основу для значительного расширения возможностей диагностики заболеваний уха.

• Предложен алгоритм оценки височной кости при хронических заболеваниях среднего уха, который может быть использован в практической работе специалистов, занимающихся вопросами КТ-диагностики заболеваний уха.

• Показано значение КТ в своевременном выявлении хирургических форм хронического отита, прогнозировании развития интратемпоральных и внутричерепных осложнений.

• Определено значение КТ в ранней диагностике внутричерепных осложнений у больных хроническим средним отитом. Показано диагностическое значение КТ при вестибулярных расстройствах у больных хроническим гнойным средним отитом. Выявлено значение КТ при отогенных парезах лицевого нерва.

• Предложена схема протокола КТ-исследования после санирующей операции на ухе.

• Определено значение КТ в диагностически сложных случаях, сопровождающихся кондуктивными и смешанными нарушениями слуха.

• Определено значение КТ для предотвращения возможных операционных осложнений.

• Предложены дифференциально-диагностические критерии воспалительных заболеваний среднего уха и опухолей височной кости.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанные компьютерно-томографические критерии диагностики и дифференциальной диагностики хронических заболеваний среднего уха внедрены в клиническую практику ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова, ДГКБ св. Владимира, детской и взрослой клиник Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования МЗ и СР РФ, Морозовской ДГКБ.

Полученные в работе результаты используются в учебном процессе при чтении лекций и на практических занятиях на кафедрах лучевой диагностики детского возраста; детской оториноларингологии; лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО МЗ и СР РФ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ПУБЛИКАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на секции детских рентгенологов Московского объединения медицинских радиологов (2004), на обществе Московских оториноларингологов (2004), на Всероссийском научном форуме «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» (Москва, 2004), 1-ом национальном конгрессе аудиологов и 5-ом Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль 2004), 1-ой межрегиональной научно-практической конференции

оториноларингологов Южного Федерального Округа (Ростов на Дону, 2004), III Российской Научно-Практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2004).

По теме диссертации опубликовано 25 работ, в том числе 12 в центральной печати, изданы методические рекомендации (1).

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 227 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (6 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 204 наименования отечественных (63) и зарубежных (141) источников, иллюстрирована 130 рисунками, 22 таблицами,

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В лучевой диагностике хронических заболеваний среднего уха КТ является методом выбора, позволяющим получать ценную диагностическую информацию о состоянии каждого из отделов височной кости и влияющую на выбор оптимальной тактики лечения.

2. КТ позволяет значительно повысить эффективность диагностики хронического гнойного отита и холестеатомы, на ранних стадиях выявлять начинающиеся, в том числе внутричерепные осложнения.

3. У больных различными формами хронического среднего отита КТ дает возможность устанавливать непосредственные причины кондуктивной и смешанной тугоухости.

4. Эффективным методом дифференциальной диагностики опухолей и воспалительных заболеваний среднего уха является КТ височной кости.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

За период с 1997 по 2004гг. нами было проведено более 2000 исследований височных костей у 1000 больных с различными заболеваниями органа слуха, находящихся на стационарном лечении в ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова, ДПСБ св. Владимира. Кроме того, обследованы больные с патологией органа слуха Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования МЗ и СР РФ, МНПЦ оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы.

Исследования проводились в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой РМАПО «Последипломное образование медицинских кадров с Российской Федерации» (№ гос. регистрации 01200215501) на кафедре лучевой диагностики детского возраста.

Для решения поставленных задач было отобрано 160 исследований неизменённых височных костей у 149 пациентов с односторонним патологическим процессом в височной кости или без поражения органа слуха. Возрастной и половой состав обследованных пациентов представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Возрастной и половой состав исследованной группы с неизменёнными височными костями (п= 149)___

Возраст Муж. пола Жен. пола Всего

Число

Боль -ных Исследо -ваний Больных Исследований больных Исследований

1-3 года 15 20 14 20 29 40

4-7 лет 20 20 20 20 40 40

8-15 лет 20 20 20 20 40 40

16-75 лет 20 20 20 20 40 40

Итого: 75 80 74 80 149 160

Кроме того, обследован 251 больной хроническими заболеваниями среднего уха, которых мы разделили на 5 групп. Распределение больных по нозологическим формам и полу, а также количество исследований в каждой группе представлено в табл. 2.

Таблица 2.

Нозологическая форма Муж. пола Жен. пола Всего

больных исследований

Хронический гнойный средний отит, холестеатома 48 39 87 103

Состояние после санирующей операции 27 24 51 56

Экссудативный средний отит 22 15 37 58

Адгезивный средний отит 37 27 64 85

Опухоли височной кости 3 9 12 12

Итого: 137 114 251 314

Как видно из табл. 2 соотношение обследованных мужского и женского пола составило 1:0.8. Преобладающее число обследованных больных страдали ХГСО и адгезивным средним отитом.

Таким образом, для решения задач диссертации нами было обследовано методом компьютерной томографии 400 больных и проанализировано 474 исследования височной кости.

Проведена статистическая обработка полученных данных. Статистические расчёты в работе выполнены с помощью программного обеспечения для PC «Statistics MS - Excel».

Исследования проводились на компьютерном томографе «СТ МАХ-640» фирмы General Electric (USA) методом КТ высокого разрешения по программе костной реконструкции. Шаг томографа 2 мм при толщине среза 2 мм. Напряжение 120 кВ, сила тока 22 мА.

Исследования височных костей проводили в аксиальной и коронарной проекциях.

В аксиальной проекции положение больного на спине, линия позиционирования проходила через верхний край орбиты и верхний край наружного слухового прохода. Исследование начиналось от уровня костного устья слуховой трубы и заканчивалось на уровне переднего полукружного канала. Количество срезов в аксиальной проекции составляло от 8 до 10.

В коронарной проекции положение больного на животе, линия позиционирования параллельна венечному шву. Исследование начиналось на уровне переднего края наружного слухового прохода

и заканчивалось на уровне заднего полукружного канала. Количество срезов в коронарной проекции составляло от 8 до 10.

Детям первых трёх лет жизни исследование выполнялось в состоянии медикаментозного сна. С этой целью применялись седативные препараты. Нами использовался седуксен (реланиум) 0.5% раствор из расчёта 0.2-0.3 мг/кг веса внутривенно, оказывающий угнетающее влияние на кору больших полушарий. Для усиления снотворного действия у детей раннего возраста (от 0 до 1 года) использовался ГОМК (оксибутират натрия). Доза препарата - 50-70 мг/кг внутривенно. Введение в наркоз происходило быстро, без возбуждения и других побочных эффектов. Длительность действия наркотической дозы оксибутирата натрия около 30-40 минут.

У детей старше одного года чаще использовался кетамин. Наркоз при внутривенном введении кетамина в дозе 1-3мг/кг веса, более управляем. Введение в наркоз происходило «на конце иглы». Сознание у ребёнка восстанавливалось через 15-20 минут после окончания внугривенного введения препарата.

Во время анестезии проводился мониторинг ЧСС, АД, ЧД, 8а 02 на аппарате "Сагёюсар".

Дополнительная контрастность при подозрении на опухоль достигалась внутривенным введением неионных контрастных препаратов - омнипака или ультрависта - у детей массой до 40 кг из расчета 1 мл/кг массы ребенка.

Формирование дозы облучения при КТ отличается от такового при традиционных рентгенологических исследованиях, так как облучению подвергается небольшой но толщине слой тела пациента при круговом движении рентгеновской трубки.

В настоящее время лучевая нагрузка на больного определяется эффективной дозой (Е), отражающей меру радиационного риска возникновения неблагоприятных отдалённых последствий. Единица измерения эффективной дозы - Зиверт (Зв). Эффективная доза является расчётной величиной, которую нельзя измерить прямым методом. Расчёт производится по формуле: Е = £ • НТ \УТ = МУЛО

Н - эквивалентная доза облучения органа (Т).

\\ИГ - взвешивающий коэффициент для данного органа (Т).

1ГГ - риск возникновения отдалённых неблагоприятных последствий при облучении органа (Т).

ЯО - риск возникновения отдалённых неблагоприятных последствий при равномерном облучении всего тела человека.

Эффективная доза при рентгенографии височных костей по Шюллеру и Майеру (4 снимка черепа) составляет 0.2 мЗв (НРБ 99).

Эффективная доза при КТ черепа составляет для детей 2-5 лет 0.2 мЗв, 6 - 10 лет 0.3 мЗв, 10-15 лет 0.4 мЗв (НРБ - 99). При КТ височной кости происходит облучение гораздо меньшего объёма тканей, чем при исследовании черепа в целом (толщина исследуемого слоя составляет около 15 мм т.е. в 10 раз меньше). Таким образом, эффективная доза при КТ височных костей значительно ниже, чем при рентгенографии височных костей по Майеру и Шюллеру и КТ черепа в целом.

Изучена нормальная КТ-анатомия среднего уха. В

процессе работы установлено, что КТ височной кости позволяет объективно, прижизненно и неинвазивно оценить состояние структур среднего уха, как костной, так и мягкотканной плотности, за исключением слизистой оболочки, в их естественном взаиморасположении. Методика проведения КТ височной кости является полипозиционной и включает аксиальную и коронарную проекции. Определены предпочтительные проекции для изучения структур среднего уха, которые приведены в таблице 3.

Таблица 3.

Оптимальные плоскости для изучения структур среднею уха.

Структура Оптимальная проекция

Аксиальная Коронарная Обе

Крыша барабанной полости и антрума +

Дно барабанной полости +

Передняя стенка барабанной полости +

Задняя стенка барабанной полости +

Медиальная стенка барабанной п. +

Латеральная стенка аттика +

Барабанная перепонка +

Костное устье слуховой трубы +

Промонториум +

Головка молоточка +

Шейка молоточка +

Рукоятка молоточка +

Наковальне-молоточковый сустав + --

Тело наковальни +

Длинный отросток наковальни +

Лентикулярный отросток наковальни +

Короткий отросток наковальни +

Наковальне-стременное сочленение +

Ножки стремсни +

Основание стремени +

Передняя связка молоточка +

Верхняя связка молоточка +

Боковая связка молоточка +

Мышца, натягивающая барабанную перепонку +

Сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку +

Вход в антрум +

Антрум +

Тимпанальная часть канала лицевого нерва. +

Мастоидальная часть канала лицевого нерва +

Второе колено канала лицевого нерва +

Канал сонной артерии +

Сигмовидный синус +

Луковица ярёмной вены +

Доказана и проиллюстрирована томограммами возможность визуализации синусов барабанной полости: пространства Пруссака, заднего тимпанического синуса, фациального синуса, переднего эпитимпанического синуса, а также структур, ограничивающих тимпанальные соустья. Предложен алгоритм оценки височной кости по данным КТ.

Алгоритм оценки височной кости по данным КТ

1. Сосцевидный отросток: тип строения и пневматизация.

2. Наружный слуховой проход: просвет, костные стенки.

3. Барабанная полость: размеры, форма, пневматизация, костные стенки, карманы (синусы).

4. Костное устье слуховой трубы: пневматизация.

5. Цепь слуховых косточек: положение, форма, размеры, плотность и контуры каждого элемента, связочный аппарат слуховых косточек, сухожилия мышц барабанной полости.

6. Окна лабиринта.

7. Структуры внутреннего уха и внутренний слуховой проход.

8. Канал лицевого нерва: топография и состояние костных стенок.

9. Особенности расположения крупных сосудов: сигмовидного синуса, луковицы яремной вены, внутренней сонной артерии.

10. Особенности расположения дна средней черепной ямы.

Изучение изменений КТ-анатомии среднего уха при хроническом гнойном среднем отите (87 больных, 103 исследования) позволило нам определить возможности метода при обследовании этого контингента больных.

Анализ результатов КТ-исследований височной кости с учетом клинических данных, а также ретроспективный анализ томограмм после проведенного хирургического лечения позволил разделить больных на две группы. В первую группу были включены 42 пациента (52 височные кости) хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) без холестеатомы, во вторую - 45 больных (51 височная кость) с клинико-рентгенологически доказанной холестеатомой.

При ХГСО без холестеатомы мы выявили широкий спектр КТ-изменений, затрагивающий различные анатомические структуры височной кости и отражающий многообразие

патоморфологических изменений в среднем ухе. Условно мы разделили выявленные КТ-изменения на 3 группы признаков:

1. Склеротические изменения костной ткани сосцевидного отростка.

2. Нарушение пневматизации полостей среднего уха (продуктивные изменения в структурах среднего уха).

3. Деструктивные изменения слуховых косточек, стенок полостей среднего уха.

Склеротические изменения сосцевидного отростка, проявлявшиеся утолщением межклеточных перегородок, вплоть до исчезновения просвета ячеек, были выявлены нами в 43 исследованиях (83%).

Нарушение пневматизации полостей среднего уха проявлялось на компьютерных томограммах повышением плотности в воздухоносных полостях до значений, характерных для жидкости и мягких тканей. Частота данного КТ-симптома была различной. Нарушение пневматизации адитуса, антрума и клеток сосцевидного отростка было отмечено в 24 наблюдениях (46%), костного устья слуховой трубы - в 14 (27%), барабанной полости -в 42 (81%) наблюдениях.

Изучение локализации патологического субстрата в барабанной полости при частых обострениях ХГСО (37 больных) показало, что наиболее часто, в 17 наблюдениях, на КТ патологический субстрат определялся в эпи- и мезотимпануме пристеночно, а также вокруг слуховых косточек; в 10 наблюдениях пневматизация аттика полностью отсутствовала, причем в 2 случаях имелись уровни жидкости в гипотимпапуме; в 10 височных костях патологический субстрат полностью выполнял все отделы барабанной полости. В период длительной ремиссии ХГСО (15 больных) пневматизация полостей среднего уха на томограммах не была нарушена - 10 наблюдений или была нарушена незначительно вокруг слуховых косточек, в барабанном синусе, нише окна преддверия - 5 наблюдений.

Кариес слуховых косточек был выявлен нами в 26 наблюдениях (50%) и проявлялся следующими КТ-симптомами: частичным или полным отсутствием отдельных элементов цепи, понижением плотности слуховых косточек, нечеткостью и неровностью их контуров. Наиболее часто деструктивные изменения были отмечены в длинном отростке наковальни - 16

наблюдений. Остальные элементы цепи реже вовлекались в кариозный процесс: тело наковальни - 9 наблюдений, головка молоточка - 1 наблюдение. Полное разрушение цепи косточек отмечено в 8 наблюдениях.

Кариозные изменения стенок полостей среднего уха были отмечены на КТ в И наблюдениях (21%) и проявлялись дефектом или истончением стенки барабанной полости или антрума размерами 1-5 мм. Кариозный участок кости приобретал неровность и нечеткость. Наиболее часто деструктивные изменения были выявлены в крыше барабанной полости, антрума (6 наблюдений) и медиальной стенке барабанной полости (4 наблюдения), приводя к формированию фистулы горизонтального полукружного канала (1 наблюдение), фистулы улитки (2 наблюдения), разрушению стенки тимпанальной части канала лицевого нерва (1 наблюдение).

Из приведенных данных видно, что методом КТ височной кости нами выявлены изменения, отражающие субстрат патоморфологических изменений в височной кости при ХГСО -склеротические процессы в сосцевидном отростке, продуктивные изменения в полостях среднего уха, кариозные изменения слуховых косточек и стенок полостей среднего уха.

Проведенные исследования показали, что рентгенологическое выявление вторичной холестеатомы у больных хроническим средним отитом является сложной диагностической задачей. Трудности в диагностике были связаны с отсутствием прямых денситометрических признаков холестеатомы. Патологический субстрат в полостях среднего уха, обусловленный как холестеатомными массами, так и грануляциями и гноем, выглядел на томограммах идентично и характеризовался одинаковыми значениями плотности +20 -+45Ни.

Проведенные исследования, направленные на детальное изучение КТ-анатомии среднего уха, измененной патологическим процессом, позволили нам выделить КТ-симптомы вторичной холестеатомы. Их характер и частота представлены в таблице 4.

Таблица 4.

КТ - симптомы холестеатомы среднего уха и их частота (п- 45)

КТ-симптом Височных костей

Абс. %

Мягкотканное образование в пространстве Пруссака или задних отделах аттика 3 5.9

Ремоделирование аттика 39 76.5

Расширение адитуса 33 64.8

Деструктивная полость в антромастоидальной области 35 49

Деструкция слуховых косточек 46 90

Дислокация слуховых косточек 26 51

Кариес стенок полостей среднего уха 31 60.7

Сумма височных костей значительно превышает 51, так как изменения в височной кости носили сочетанный характер.

Заподозрить холестеатому небольших размеров позволяло обнаружение на КТ в пространстве Пруссака, тимпаническом или фациальном синусе мягкотканного образования у пациента с клиническими проявлениями эпитимнанига (3 наблюдения - 5.9%). Наиболее информативными для выявлении патологического субстрата в пространстве Пруссака являлись томограммы, выполненные в коронарной проекции. Аксиальные томограммы были более информативными для выявления патологического субстрата в фациальном и тимпаническом синусах.

Диагностическим ключом холестеаюмы аттика и аттикоантральной области мы считали ремоделирование полостей среднего уха: аттика, адипуса и антрума.

КТ-симптоматика холестеатомы аттика включала: мягкотканое образование в эпитимпануме, ведущее к ремоделированию аттика за счет разрушения его латеральной стенки и верхней стенки наружного слухового прохода (39 наблюдений - 76.5%); деструкцию слуховых косточек (46 наблюдений - 90 %) и их смещение (26 наблюдений - 51%).

КТ-картина холестеатомы аттикоантральной области в дополнение к названным симптомам характеризовалась расширением входа в антрум (33 наблюдения - 64.8%).

КТ-симптомом, доказывающим распространение

холестеатомы за пределы естественных полостей среднего уха, служило обнаружение в антромастоидальной области единой

полости с преимущественно склерозированными стенками (25 наблюдений - 49 %).

У 7 больных наличие патологического субстрата в аттике сопровождалось его распространением в наружный слуховой проход (НСП). При этом в просвете НСП визуализировалось объемное образование мягкотканной плотности гомогенной структуры, имеющее ровные, четкие контуры. Выявленные образования являлись полипами, размеры которых были различны и варьировали от 3 мм до 17 мм.

Наличие воздуха в барабанной полости создавало оптимальные условия для визуализации контуров тимпанической части холестеатомы, и, следовательно, для оценки её размеров.

Выявить наличие небольшой холестеатомы в непневматизированной барабанной полости с сохранными стенками и не дислоцированной цепью слуховых косточек на фоне грануляций и гнойного содержимого было практически невозможно (4 больных - 7.8 %).

На томограммах кариес слуховых косточек при холестеатоме проявлялся теми же КТ-симптомами, что и при ХГСО без холестеатомы: частичным или полным отсутствием отдельных элементов цепи, понижением плотности косточек, нечеткостью и неровностью их контуров.

Локализация кариозных изменений слуховых косточек при холестеатоме среднего уха представлена в таблице 5.

Таблица 5.

Локализация деструктивных изменений слуховых косточек

при холестеатоме среднего уха (п= 45)

Локализация кариеса Количество височных костей

Длинный отросток наковальни 34

Тело наковальни 22

Головка стремени 23

Головка молоточка 16

Рукоятка молоючка 5

Полное разрушение цени 8

Из таблицы видно, что сумма височных костей значительно превышает 46, так как в большинстве случаев отмечалось сочетанное поражение различных отделов цепи слуховых косточек.

При изучении холестеатомы в КТ-отображении был отмечен такой симптом, как дислокация цепи косточек медиально (16

наблюдений) и латерально (10 наблюдений). Этот КТ-симптом являлся подтверждением наличия объемного образования в аттике, а направление смещения косточек позволяло предположить место возникновения холестеатомы в барабанной полости.

Разрушение кости холестеатомой обусловлено двумя процессами - резорбцией и кариесом, каждый из которых находил па КТ свое отображение. Ровные, четкие, склерозированные костные стенки полости на томограммах свидетельствовали о процессе резорбции, вызванном холестеатомой (9 наблюдений из 51 - 18%). Кариозные изменения, локализация которых определяет характер клинических осложнений у больного с холестеатомой, характеризовались на томограммах костным дефектом или понижением плотности костной ткани в сочетании с нечеткостью и неровностью ее краев на отдельных участках. Кариозно-склеротические изменения стенок полостей среднего уха были выявлены в 31 височной кости из 51 - 61 %. Протяженность кариозных участков варьировала от 1.5 до 32 мм. Локализация кариозных изменений стенок полостей среднего уха и их частота представлена в таблице 6.

Таблица б.

Локализация кариозных изменений при ХГСО

с холестеатомой (п= 45)

Локализация изменений Количество височных костей

Крыша барабанной полости и антрума 12

Задняя стенка барабанной полости 3

Латеральная стенка аттика 8

Медиальная стенка барабанной полости 7

Антро-мастоидальная область 10

Стенка тимпанальной части канала лицевого нерва 3

Задняя грань пирамиды, ложе сигмовидного синуса 7

Наружный кортикальный слой 4

Основание черепа 2

Стенки внутреннего слухового прохода 2

Стенки костной части наружного слухового прохода 7

Возможность выявления кариозных изменений в височной кости при КТ-исследовании, открыло новый путь в диагностике осложнений холестеатомы.

Ограниченный пахименингит, как результат непосредственного соприкосновения твердой мозговой оболочки и патологического субстрата в среднем ухе, выявлен нами в 19 наблюдениях (37%) при разрушении крыши и задней грани пирамиды. Разрушение медиальной стенки барабанной полости ограниченного (3 наблюдения) и массивного характера (4 наблюдения), вызвавшее формирование фистулы лабиринта отмечено в 7 наблюдениях (14%), разрушение стенок тимпанальной части канала лицевого нерва, ставшее причиной пареза лицевого нерва - в 3 наблюдениях (5.8%), распространение холестсатомы на верхушку пирамиды - в 3 наблюдениях (5.8%).

Сопоставление результатов КТ-исследований с данными хирургических вмешательств у 24 больных ХГСО показало полное совпадение полученных результатов. Тем самым нами была доказана высокая эффективность КТ в диагностике хронического гнойного среднего отита и холестеатомы.

Изучены возможности компьютерной томографии в обследовании больных хроническим гнойным средним отитом, перенесших санирующую операцию на ухе. Для этого проанализированы результаты 56 КТ-исследований у 51 больного. Оценивалось состояние послеоперационной полости, костного устья слуховой трубы, оставшихся слуховых косточек, ниш окон лабиринта, канала лицевого нерва, структур внутреннего уха.

В зависимости от исхода операции мы разделили больных на две группы. В первую включили 18 пациентов (19 КТ-исследований височных костей) после успешно проведенной санирующей операции, а во вторую - 33 больных (37 КТ-исследований височных костей) с послеоперационным рецидивирующим ХГСО.

Наши исследования показали, что у больных первой группы с длительным отсутствием обострений воспалительного процесса после операции в височной кости определялась пневматизированная полость, имеющая склерозированные стенки. В 7 наблюдениях были обнаружены рубцовые изменения в виде узкой полоски пристеночного субстрата повышенной плотности, которые в 4 случаях вызывали блок ниши окна преддверия. У всех больных этой группы отмечалось отсутствие кариозных изменений стенок полости, костное устье слуховой трубы было

ппевматизировано. Частично или полностью сохраненные слуховые косточки были выявлены в 5 височных костях. У 3 больных с послеоперационным парезом лицевого нерва была выявлена деформация и сужение тимпанальной части канала с наличием дефектов костных стенок, а также престенотическим расширением канала лицевого нерва до 2 мм. У 2 больных с глухотой выявлены признаки оссификации лабиринтита, характеризующейся на КТ появлением в просвете улитки, полукружных каналов и преддверия участков костной плотности.

Из приведенных данных видно, что в случае успеха санирующей операции на среднем ухе КТ позволяет выявить в височной кости типичную картину, характеризующуюся наличием пневматизированной полости со склерозированными стенками. Кроме того, возможности КТ позволяют ответить на ряд вопросов:

• имеются ли рубцовые изменения в нишах окон лабиринта,

• каково состояние оставшихся слуховых косточек,

• имеет ли место мозговая грыжа,

• каково состояние канала лицевого нерва,

• имеется ли оссификация лабиринта.

В работе показано, что у больных второй группы в случае репидивировапия хронического гнойного среднего отита после санирующей операции. на КТ отмечалось нарушение пневматизации послеоперационной полости различною характера: тотальное и субтотальное в 6 наблюдениях, в виде пристеночного субстрата с выпуклыми контурами - в 8, в виде субстрата с ровными контурами - в 18, уровни жидкости имели место - в 5 случаях. Преимущественная локализация патологического субстрата была отмечена в верхнезадних отделах полости.

Проведенные исследования показали, что неспецифический характер проявлений грануляционной ткани и холестеатомы на КТ существенно усложнял их дифференциальную диагностику. Заподозрить холестеатому в оперированном ухе по данным КТ позволяли только косвенные признаки: объёмный характер патологического субстрата в сочетании с костно-деструктивными изменениями стенок полости. Деструктивные изменения стенок полости были выявлены в 23 наблюдениях, из них в крыше - б наблюдений, в задней стенке полости - 9 наблюдений, медиальной стенке с формированием фистулы лабиринта - 5 наблюдений.

Проведенный анализ результатов КТ-исследований позволил предположить наличие холестеатомы в 16 височных костях из 37, что было подтверждено на операции в 12 случаях. Результаты хирургического лечения позволили констатировать, что в 4 случаях по данным КТ имел место ложноположительный диагноз холестеатомы.

Возникающие в оперированном ухе осложнения, такие как мозговая грыжа (1 наблюдение), ушная ликворея (1 наблюдение), фистула лабиринта (5 наблюдений), повреждение стенок канала лицевого нерва (4 наблюдения), оссификация лабиринтита (1 наблюдение) находили на КТ своё характерное отображение.

Мозговая грыжа характеризовалась пролабированием мозговой ткани через обширный дефект крыши в послеоперационную полость.

Ликворный свищ и ушная ликворея проявлялись на КТ дефектом крыши и наличием в послеоперационной полости и наружном слуховом проходе субстрата жидкостной плотности. КТ-признаки фистулы лабиринта, повреждения стенок канала лицевого нерва и оссификации лабиринтита были описаны нами выше.

Приведенные данные доказывают, что использование КТ в изучении оперированного уха открывает принципиально новые возможности в диагностике рецидива холестеатомы, оценке структур среднего, внутреннего уха, канала лицевого нерва и средней черепной ямы.

Определено значение и роль КТ в диагностике экссудативного среднего отита (ЭСО). Для этого проанализированы результаты КТ-исследований в группе из 37 больных (58 височных костей).

В процессе изучения томограмм височной кости мы выявили КТ-изменения, обусловленные патоморфологическими изменениями в структурах среднего уха при ЭСО и разделили их на три группы признаков.

1. Частичный или полный блок костного устья слуховой трубы.

2. Нарушение пневматизации полостей среднего уха.

3. Патологическое втяжение барабанной перепонки.

Нарушение пневматизации костного устья слуховой трубы было выявлено нами в 55 наблюдениях (95%). На томограммах блок

слуховой трубы проявлялся частичным (17 наблюдений) или полным (38 наблюдений) вытеснением воздуха из тимпанального устья слуховой трубы патологическим субстратом.

При изучении полостей среднего уха нами было отмечено, что хорошо и умеренно развитая ячеистая система сосцевидного отростка была выявлена в 36 височных костях (62%), а явления склероза отмечены только в 2 наблюдениях, что составило 3%.

* Нарушение пневматизации барабанной полости отмечено во всех наблюдениях (100%). Характер нарушения пневматизации был различным: все отделы барабанной полости полностью были выполнены патологическим субстратом в 38 наблюдениях, уровни жидкости в сочетании с патологическим субстратом, расположенным пристеночно и вокруг слуховых косточек отмечены в 20 наблюдениях.

Нарушение пневматизации антрума и ячеек сосцевидного отростка было выявлено в 47 височных костей (81%), причем в 37 височных костях воздух в ячеистой системе не определялся, а в 10 - были видны уровни жидкости.

Кариозные изменения слуховых косточек и стенок полостей среднего уха, по нашему мнению, можно было считать редким КТ-проявлением ЭСО, отмеченным в 2 (3%) наблюдениях.

Втяжение барабанной перепонки в сочетании с наличием выпота в барабанной полости проявлялось на томограммах характерной вогнутостью тимпанической мембраны и изменением формы барабанной полости за счет уменьшения наружно-внутреннего размера, особенно на уровне промонториума (38 височных костей - 65%), которого достигала барабанная перепонка , в 9 наблюдениях (15.5%). Положение рукоятки молоточка, хорошо

определяющееся на коронарных томограммах, с уменьшением ширины барабанной полости приближалось к горизонтальному.

* Оценивая роль КТ в диагностике ЭСО, мы сочли целесообразным из общего количества наблюдений выделить подгруппу из 14 больных (26 височных костей) с клиническими проявлениями ЭСО и неадекватно высокими степенями различных форм тугоухости. Анализ результатов КТ-исследований по предложенной схеме позволил нам у 12 из 14 больных кроме КТ-признаков ЭСО выявить изменения в структурах среднего и внутреннего уха.

При кондуктивной и смешанной тугоухости были выявлены: порок развития слуховых косточек (5 наблюдений); порок развития окна преддверия (2 наблюдения), фиброзная дисплазия височных костей, сопровождающаяся стенозированием костного устья слуховой трубы, аттика и внутреннего слухового прохода (2 наблюдения); сочетанная аномалия развития среднего и внутреннего уха (4 наблюдения).

У больных с преобладающими сенсоневральными нарушениями слуха ЭСО был выявлен на фоне широкого водопровода преддверия (2 наблюдения); аномалии развития лабиринта типа Мондини (1 наблюдение); гипоплазии улитки (4 наблюдения); стеноза внутреннего слухового прохода (2 наблюдения).

Приведенные данные позволили считать целесообразным использование КТ в диагностически сложных случаях экссудативного среднего отита.

Определена эффективность и возможности КТ в диагностике и дифференциальной диагностике адгезивного среднего отита (ACO). Для этого проанализированы результаты КТ-исследований в группе из 64 больных (85 височных костей) с нарушениями слуха поствоспалительного генеза: в 62 височных костях адгезивный средний отит был подтвержден, в 7 - выявлен отосклероз, в 11 — локальный порок развития слуховых косточек и/или окон лабиринта, в 5 височных костях изменений выявлено не было.

Характерными КТ-признаками адгезивного среднего отита, по нашему мнению, можно считать:

1. Рубцовые изменения в барабанной полости, приводящие к фиксации цепи слуховых косточек или блокаде ниш окон лабиринта.

2. Деструктивные изменения слуховых косточек.

Наши исследования показали многообразие вариантов КТ-проявлений рубцовых изменений в барабанной полости. Их характер и частота представлены в таблице 7.

Таблица 7.

КТ-симптомы Рубцовых изменений при АСО и их частота (п=62)

КТ-симптомы Височных костей

Абс. %

Мягкотканные тяжи, фиксирующие слуховые косточки 31 50

Блок окон лабиринта мягкотканным субстратом 29 47

Склерозирование или оссификация связок и сухожилий 7 11

Очаги обызвествления в барабанной полости 9 14.5

Костно-склеротические изменения в эпитимпануме 2 и—3

Фиброзная облитерация барабанной полости 7 11

Рубцовые изменения барабанной перепонки 24 39

Нарушение пневматизации косного устья слуховой 17 27

трубы

Сумма височных костей значительно превышает 62, так как в большинстве случаев рубцовые изменения носили сочетанный характер. Тяжи и участки мягкотканной плотности, фиксирующие слуховые косточки выявлены нами в 31 височной кости (50%). Варианты расположения адгезий были различны: между стенками барабанной полости и слуховыми косточками - 15 височных костей, вокруг молоточка и наковальни - 12, в области наковальне-стременного сочленения - 8. Блок ниши окна преддверия был отмечен в 29 височных костях, блок наши окна улитки - в 4, сочетанный блок окон лабиринта - в 8.

Склерозирование или оссификация связок и сухожилий мышц барабанной полости выявлена нами в 7 наблюдениях (11%) и проявлялась на томограммах их утолщением и повышением плотности, вплоть до значений, характерных для костной ткани.

Очаги обызвествления в аттике, характеризовавшиеся дополнительными участками повышенной плотности (+100НЦ), были обнаружены в 9 височных костях (14.5%).

Новообразование кости в толще рубцовой ткани было обнаружено в 2 наблюдениях (3%) и проявлялось участками вновь образованной костной ткани, расположенной в непосредственной близости от слуховых косточек в аттике.

О фиброзной облитерации барабанной полости по данным КТ можно было думать при отсутствии ее пневматизации в сочетании с высокими степенями кондуктивной тугоухости и отсутствием симптомов текущего воспалительного процесса в среднем ухе - 7 наблюдений (11%).

Рубцовые изменения барабанной перепонки, проявлявшиеся утолщением, уплотнением, вплоть до значений типичных для обызвествлений, были выявлены в 24 височных костях (39%).

В процессе исследований было установлено, что нарушение пневматизации костного устья слуховой трубы при адгезивном среднем отите имело место в 17 височных костях (27%).

Деструкция слуховых косточек отмечена в 19 наблюдениях (30%) у больных ACO, причем в 18 из них определялся кариес длинного отростка наковальни, в 4 наблюдениях - разрушение элементов молоточка, в 2 - тела наковальни. В 5 случаях при адгезивном среднем отите кариес слуховых косточек носил сочетанный характер.

Об ограниченных возможностях КТ в выявлении негрубых спаек в барабанной полости, по нашему мнению, свидетельствовало отсутствие изменений на КТ в 5 височных костях у больных с клиническими проявлениями адгезивного среднего отита.

Результаты наших исследований убедительно показали, что возможности КТ в выявлении патоморфологического субстрата кондуктивной и смешанной тугоухости являются основой проведения дифференциальной диагностики адгезивного среднего отита с другими заболеваниями. В клинической практике адгезивный средний отит приходится дифференцировать с отосклерозом, врожденными аномалиями развития уха, хроническим экссудативным средним отитом.

Отосклероз в КТ-изображении отличался от адгезивного среднего отита локализаций и характером выявляемых изменений. При отосклерозе, обнаруженном нами в 7 наблюдениях данной группы, КТ-изменения определялись пе в барабанной полости, а в костной капсуле лабиринта и, в частности, в области впередиоконной шели. Имея меньшую плотность, чем плотность капсулы лабиринта, очаги отоспонгиоза хорошо выявлялись на фоне высокоплотной гомогенной капсулы лабиринта в виде участков пониженной плотности.

Аномальное строение слуховых косточек и/или окон лабиринта, выявленное при КТ-исследовании в 11 височных костях, позволило провести дифференциальный диагноз между адгезивным средним отитом и локальным пороком развития среднего уха.

Дифференциальная КТ-диагностика экссудативного среднего отита и адгезивного среднего отита основывалась на обнаружении выпота в барабанной полости и других полостях среднего уха.

Таким образом, наши исследования доказали высокую эффективность КТ в проведении дифференциальной диагностики заболеваний, вызывающих кондуктивную и смешанную тугоухость.

Установлено значение КТ в предотвращении возможных операционных осложнений у больных различными формами хронического среднего отита. Для этого проанализировано расположение сигмовидного синуса, луковицы яремной вены, канала лицевого нерва и дна СЧЯ у 188 больных ХГСО, ЭСО и ACO в 246 височных костях. В 50% наблюдений выявлены особенности в строении височных костей: предлежание сигмовидного синуса - 27%, латерализация сигмовидного синуса -9%, высокое стояние луковицы яремной вены - 3%, дивертикул яремной вены - 2%, дегисценции стенок канала лицевого нерва -2%, низкое стояние дна СЧЯ - 7%. Знание перечисленных особенностей височной кости на дооперациошюм этапе позволяет отохирургу избежать возможных операционных осложнений.

Для решения задачи оценки роли КТ в диагностике опухолей среднего уха и их дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями проанализирована группа из 12 больных, у которых методом КТ установлено наличие опухоли в среднем ухе и наружном слуховом проходе, нашедшее в дальнейшем хирургическое и/или гистологическое подтверждение. Нозологические формы выявленных опухолей, распределенные по возрасту и полу, представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Нозологические формы опухолей височной кости, возраст и

Нозологическая форма Возраст пол Всего

муж жен

Гломусная опухоль 39-62 - 7 7

Невринома лицевого нерва 12-33 1 1 2

Гистиоцитоз 2-11 2 - 2

Рак наружного слухового прохода и среднего уха 70 - 1 1

Итого - 3 9 12

Анализ полученных результатов КТ-исследований позволил отличить гломусную опухоль (7 наблюдений) от хронического среднего отита в КТ-изображении, оценить характер патологического субстрата в полостях среднего уха и определить особенности деструктивного процесса в височной кости. В наших наблюдениях мягкотканый патологический субстрат определялся в мезо- и гипотимпануме (3 наблюдения), имел округлые или полицикличные контуры (3 наблюдения), распространялся из этих отделов барабанной полости в наружный слуховой проход в виде полипозного образования (4 наблюдения) или вызывал пролабирование нижних отделов барабанной перепонки (3 наблюдения). В 4 наблюдениях патологический субстрат полностью выполнял барабанную полость, антрум и ячейки сосцевидного отростка. Костное устье слуховой трубы оставалось интактным в большинстве наблюдений (6).

Нами установлена типичная локализация костно-деструктивных изменений в височной кости - ямка луковицы яремной вены (б наблюдений - 86%) и нижнезадние отделы височной кости (5 наблюдений - 72%), что позволило считать данный КТ-симптом диагностическим ключом гломусных опухолей. Структура костной ткани в зоне деструкции отличалась характерной крапчатостью, обусловленной наличием мелких остеолитических участков.

Являясь хорошо васкуляризованной опухолью, параганглиома активно накапливает контрастный препарат (омнипак, ультравист) при его внутривенном введении, что было отмечено нами в 1 наблюдении. В последующем мы отказались от методики введения контрастного препарата при КТ-исследовании височной кости,

поскольку современная хирургия параганглиом предусматривает кроме компьютерной томографии проведение предоперационной ангиохрафии и МРТ мягких тканей птеи и головного мозга. Возможное™ названных методов исследования в оценке сосудистых и мягкотканных изменений, безусловно, превосходят возможности КТ, что позволяет, по нашему мнению, исключить из диагностического алгоритма КТ-исследование с контрастным препаратом.

С целью дифференциального диагноза гломусной опухоли и ХСО по данным КТ, нами составлена дифференциально-диагностическая таблица 9.

Таблица 9.

Дифференциально-диагностические признаки гломусной опухоли и хронического среднего отита по данным КТ

Признак Гломусная опухоль ХСО

Преимущественная локализация патологического субстрата в барабанной полости Гипо- и мезотимпанум Эпи- и мезотимпанум

Контуры патологического субстрата округлые Не округлые

Полип в наружном слуховом проходе Исходит из нижних отделов барабанной полости Исходит из верхних отделов барабанной полости

Цепь слуховых косточек Сохранена, не смещена. Часто разрушена, дислоцирована

Костное устье слуховой трубы Редко блокировано Часто блокировано

Локализация деструкции Дно барабанной полости, ямка луковицы яремной вены, задние отделы височной кости. Крыша барабанной полости и антрума, латеральная стенка аттика

Крапчатая структура кости в зоне деструкции характерна Не характерна

Ремоделирование полостей среднего уха Не встречается Часто встречается при холестеатоме

Определены дифференциально-диагностические КТ-признаки невриномы лицевого нерва (2 наблюдения): объемное мягкотканое образование по ходу канала лицевого нерва, приводящее к разрушению костных стенок канала, имеющее ровные четкие контуры и умеренно накапливающее контрастный агент при его внутривенном введении.

Показано, что отличить злокачественную опухоль височной кости (Лангергапсоклеточный гистиоцитоз - 2 наблюдения, рак наружного слухового прохода - 1 наблюдение) от хронического среднего отита в КТ-изображении позволяли деструктивные изменения литического характера, распространявшиеся не только на сосцевидный отросток и стенки наружного слухового прохода, но и на пирамиду и чешую височной кости (2 наблюдения), а также другие кости основания и свода черепа (2 наблюдения). Кроме того, у всех больных с новообразованиями среднего уха в отличие от больных хроническим средним отитом отсутствовали разрушения слуховых косточек.

Ограниченные возможности КТ височной кости были отмечены нами при Лангергансоклеточном гистиоцитозе у ребенка 2 лет, не сопровождавшемся деструктивными изменениями в височной кости (1 наблюдение).

Таким образом, у 11 из 12 больных (92%) методом КТ височной кости нам удалось на дооперационном этапе диагностировать опухоль височной кости, исключив воспалительное заболевание среднего уха. В 7 наблюдениях была выявлена гломусная опухоль, в 2 наблюдении - невринома лицевого нерва, в 2 - злокачественная опухоль височной кости (гистиоцитоз, рак наружного слухового прохода).

Проведенные исследования доказали высокую эффективность КТ в диагностике опухолей и проведении дифференциальной диагностики опухолей и воспалительных заболеваний среднего уха.

выводы

1. Полипозиционная рентгеновская компьютерная томография позволяет детально изучить и оценить структуры височной кости: полости среднего уха, их костные стенки, слуховые косточки, окна лабиринта, структуры внутреннего уха, канал лицевого нерва, ложе сигмовидного синуса, ямку луковицы яремной вены, канал внутренней сонной артерии, как в норме, так и при патологических состояниях. Доказана возможность визуализации карманов барабанной полости. Предложен алгоритм оценки височной кости по данным компьютерной томографии.

2. Методом рентгеновской компьютерной томографии выявлены патоморфологические проявления хронического гнойного среднего отита - склеротические изменения сосцевидного отростка (83%), продуктивные изменения в полостях среднего уха (81%>), деструктивные изменения слуховых косточек (50%>) и стенок полостей среднего уха (21%).

3. КТ-семиотика холестеатомы среднего уха различна и определяется ее локализацией, размерами, деструктивными изменениями в височной кости. Метод рентгеновской компьютерной томографии височной кости позволяет выявить холестеатому пространства Пруссака, заднего тимианического синуса, аттика, аттикоантральной области. Возможна ранняя визуальная диагностика осложнений холестеатомы: внутричерепных, фистулы лабиринта, разрушения стенок канала лицевого нерва, распространения холестеатомы на верхушку пирамиды.

4. Рентгеновская компьютерная томография является наиболее информативным методом изучения височной кости после санирующей операции, позволяющим выявить рецидивирующую холестеатому (21%), фистулу лабиринта (9%), мозговую грыжу (2%), ликворный свищ (2%), повреждение канала лицевого нерва (12.5%), оссификацию лабиринтита (5%).

5. С помощью рентгеновской компьютерной томографии удается визуализировать патоморфологические проявления экссудативного среднего отита, включающие выпот в полостях среднего уха (100%), блок костного устья слуховой трубы (95%), втяжение барабанной перепонки (65%). Высокую ценность имеют данные КТ в диагностически сложных случаях, позволяя не только выявить экссудат в барабанной полости, но и оценить детали строения среднего и внутреннего уха, выявляя возможные аномалии развития.

6. Доказано, что у больных с нарушениями слуха поствоспалительного генеза рентгеновская компьютерная томография позволяет не только выявить непосредственные причины возникновения тугоухости - рубцовые изменения в барабанной полости (90%) и деструктивные изменения слуховых косточек (31%), но и провести дифференциальную диагностику адгезивного среднего отита и других заболеваний, вызывающих кондуктивную и смешанную тугоухость.

7. Доказана высокая эффективность рентгеновской компьютерной томографии в предупреждении возможных операционных осложнений у пациентов с хроническими заболеваниями среднего уха, основанная на выявлении аномалий расположения и других особенностей сигмовидного синуса, яремной вены, канала лицевого нерва и дна средней черепной ямы.

8. Рентгеновская компьютерная томография височной кости является эффективным методом диагностики и дифференциальной диагностики опухолей среднего уха.

9. Высокая диагностическая значимость рентгеновской компьютерной томографии при хронических заболеваниях среднего уха доказана хирургической верификацией результатов КТ-исследований. Позволяя выявлять патологию органа слуха, не доступную идентификации с помощью других методов визуальной диагностики, рентгеновская компьютерная

томография оказывает существенное влияние на выбор оптимальной лечебной тактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для анализа томограмм височной кости больных хроническими заболеваниями среднего уха рекомендуется использовать разработанный нами алгоритм.

2. Основная задача КТ-исследования у больных с хроническим воспалительным процессом в среднем ухе - выявить хирургические формы среднего отита, сопровождающиеся кариесом стенок полостей среднего уха и холестеатомой.

3. У больных хроническим гнойным средним отитом с подозрением на отогенное внутричерепное осложнение основной задачей КТ-исследования является выявление деструкции крыши барабанной полости и антрума, задней грани пирамиды височной кости, а также оценка состояния полостей среднего уха.

4. У больных хроническим гнойным средним отитом с вестибулярными расстройствами основной задачей КТ-исследования является выявление фистулы лабиринта.

5. У больных хроническим гнойным средним отитом с парезом лицевого нерва основной задачей КТ-исследования является оценка состояния стенок канала лицевого нерва.

6. У больных хроническим гнойным средним отитом после санирующей операции на ухе КТ целесообразно проводить по клиническим показаниям для выявления рецидивирующей холестеатомы и оценки послеоперационных изменений в височной кости.

7. У больных с нарушениями слуха воспалительного генеза основной задачей КТ-исследования является выявление патоморфологического субстрата тугоухости.

8. При подозрении на опухолевый процесс наружного и среднего уха основная задача КТ-исследования - выявить и оценить характер костно-деструктивных изменений в височной кости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зеликович Е.И. Возможности компьютерной томографии височной кости в изучении канала лицевого нерва и в диагностике периферических парезов VII пары черепно-мозговых нервов / Е.И. Зеликович // Вестник рентгенологии и радиологии. - М., 2003. - №.2,- С. 11-19.

2. Зеликович Е.И. Возможности КТ в диагностике и дифференциальной диагностике экссудативного среднего отита / Е.И. Зеликович, Г.В. Куриленков // Тезисы докладов 1-ой межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального Округа. - Ростов на Дону., 2004. - С.47-48.

3. Зеликович Е.И. Возможности КТ в диагностике холестеатомьт среднего уха / Е.И. Зеликович, Г.В. Куриленков // Материалы Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» Москва, май 2004 г. - М., 2004г. - С.74-75.

4. Зеликович Е.И. Возможности КТ в диагностике хронического гнойного нехолестеатомного среднего отита / Е.И. Зеликович, Г.В. Куриленков // Тезисы докладов 1-го национального конгресса аудиологов и 5-го Международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». - М., 2004. - С.79-80.

5. Зеликович Е.И. Возможности КТ височной кости в выявлении причин тугоухости поствоспалительного генеза / Е.И. Зеликович // Вестник рентгенологии и радиологии. - М., 2004. -№.4.- С. 4-9.

6. Зеликович Е.И. Возможности КТ височной кости в диагностике хронического гнойного среднего отита и его осложнений / Е.И.

Зеликович // Вестник рентгенологии и радиологии. - М., 2004. -Ж1.-С. 15-22.

7. Зеликович Е.И. Возможности КТ височной кости в обследовании больных после санирующей операции на среднем ухе / Е.И. Зеликович // Вестник оториноларингологии. - М., 2005.-№.3.-С. 40-45.

8. Зеликович Е.И. Возможности КТ височной кости в обследовании больных после санирующей операции на среднем ухе / Е.И. Зеликович, Г.В. Куриленков II Материалы П1 Российской Научно-Практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии». - М., 2004. - С.190-191.

9. Зеликович Е.И. Компьютерная томография в диагностике экссудативного среднего отита / Е.И. Зеликович // Вестник рентгенологии и радиологии. - М., 2004. - №.3.- С. 16-20.

10. Зеликович Е.И. КТ - семиотика хронического гнойного среднего отита / Е.И. Зеликович, Г.В. Куриленков // Материалы Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» Москва, май 2004 г. - М., 2004г.-С.75-76.

11. Зеликович Е.И. КТ височной кости в диагностике адгезивного среднего отита / Е.И. Зеликович // Вестник оториноларингологии. - М., 2005. - №.2. - С. 31-36.

12. Зеликович Е.И. КТ височной кости в диагностике заболеваний уха / Е.И. Зеликович // Материалы III Российской Научно-Практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии». - М., 2004. - С.191-193.

13. Зеликович Е.И. КТ височной кости в диагностике приобретенной холестеатомы среднего уха / Е.И. Зеликович // Вестник оториноларингологии. - М., 2004. - №.5,- С. 28-32.

14. Зеликович Е.И. КТ височной кости в диагностике хронического гнойного среднего отита / Е.И. Зеликович // Вестник оториноларингологии. - М., 2004. - №.4.- С. 25-29.

15. Зеликович Е.И. КТ височной кости в диагностике хронического экссудативного среднего отита / Е.И. Зеликович // Вестник оториноларингологии. - М., 2005. - №.1.- С. 24-29.

16. Зеликович Е.И. КТ височной кости в изучении структур внутреннего уха и выявлении причин нейросенсорной

ЮС. НАЦИОНАЛЬНАЯ { БИБЛИОТЕКА |

М М ш

•>11 -"I ...........

тугоухости / Е.И. Зеликович // Вестник оториноларингологии. -М„ 2004.-№.6,- С. 25-31.

17. Зеликович Е.И. КТ височной кости в изучении фаллопиева канала и диагностике периферических парезов лицевого нерва / Е.И. Зеликович, Г.В. Куриленков, М.А. Филиппкин // Материалы 4-го Российского научного форума Радиология 2003, Москва, апрель 2003 г. - М., 2003г. - С. 107-108.

18. Зеликович Е.И. Роль КТ в диагностике экссудативного среднего отита / Е.И. Зеликович, Г.В. Куриленков Н Материалы Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» Москва, май 2004 г. - М., 2004г.-С.73-74.

19. Зеликович Е.И. Роль метода КТ в диагностике приобретенной холестеатомы среднего уха / Е.И. Зеликович, Г.В. Куриленков // Тезисы докладов 1-го национального конгресса аудиологов и 5-го Международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». - М., 2004. - С.81-82.

20. Зеликович Е.И. Фаллопиев канал и КТ-диагностика периферических парезов лицевого нерва / Е.И. Зеликович // Вестник оториноларингологии. - М., 2003. - №.5.- С. 32-40.

21. Компьютерная томография височной кости (методика исследования и возрастные особенности строения). / Зеликович Е.И., Куриленков Г.В., Филиппкин М.А., Лукин Л.А. // Информационное письмо Комитета Здравоохранения г. Москвы. - М., 2003 г. - С1-8.

22. Филиппкин М.А. КТ в изучении наружного слухового прохода и диагностике его приобретенных заболеваний / Филиппкин М.А., Е.И. Зеликович, Г.В. Куриленков // Материалы Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» Москва, май 2004 г. - М., 2004г.-С. 77.

23. Филиппкин М.А. КТ височной кости в диагностике приобретенных заболеваний наружного слухового прохода. / Филиппкин М.А., Г.В. Куриленков, Е.И. Зеликович // Вестник рентгенологии и радиологии. - М., 2004.-№.1.-С. 10-14.

24. Филиппкин М.А. Случай Лангергансоклеточного гистиоцитоза височной кости у ребёнка 11 лет / Филиппкин М.А., Е.И. Зеликович, Г.В. Куриленков // Успехи теоретической

) ** % I <»Jtf.fi и ' (

и клинической медицины. - Вып.З. - Материалы 3 научной сессии РМАПО. - М. 1999. - С. 364.

25. Mileshina N. What can be the cause of unsuccessful treatment of hearing loss in children with ОМЕ / N. Mileshina, E. Zelikovich // 8th International Congress of Pediatric Otorinolaringology. -Oxford, UK, 2002.-P. 129.

Подписано в печать 18.05.2005. Формат 60x90/16. Бумага офсетная 2,0 п. л Тираж 100 экз. Заказ № 1379

/Л\ИЗДАТЕЛЬСТВО

==6 МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 от 30,06.98 г. Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305 от 05 12.97 г

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (095) 236-97-80; факс (095) 956-90-40

»

¡

Ц 1 495

РНБ Русский фонд

2006-4 8011

Одной из актуальных проблем современной оториноларингологии и рентгенологии является диагностика хронических заболеваний среднего уха. Это связано с тем, что данная группа заболеваний широко распространена и является причиной не только тугоухости, но в ряде случаев и причиной тяжелых внутричерепных осложнений, угрожающих жизни больного [55, 41].

Применяемые до настоящего времени в клинической практике классические рентгенологические методики не отвечают современным требованиям отиатрии, поскольку оказываются недостаточными для получения достоверной информации о характере и распространенности патологического процесса [33,6]. Кроме того, классические рентгенологические методики отличает сложность укладок, что приводит к зависимости качества получаемых рентгенограмм от квалификации рентгенлаборанта.

В последние 15-20 лет рентгенодиагностические возможности значительно расширились за счёт внедрения в клиническую практику метода компьютерной томографии, который позволяет получить изображение височной кости, сравнимое по качеству с анатомическими срезами. Однако, до настоящего времени алгоритм изучения височной кости методом КТ, учитывающий все анатомические структуры, входящие в нее, не предложен.

КТ, позволяя увидеть ранее недоступные визуальной диагностике структуры, расширяет возможности неинвазивной, морфологически, топически и клинически точной диагностики заболеваний органа слуха и других структур височной кости [27].

Тем не менее, в отношении заболеваний среднего уха эти принципиально новые диагностические возможности на сегодняшний день остаются до конца не реализованными в силу ряда причин, главная из которых острый недостаток публикаций, которые могли бы оказать практическую помощь врачам-рентгенологам, работающим в области отиатрии. Последняя монография, посвя-щённая рентгенодиагностике заболеваний среднего уха, принадлежит Г.М.Земцову, и была издана в 1965 г. Внедрение в практику КТ не привело к существенному изменению сложившейся ситуации. За последние 15 лет вопросам КТ-диагностики заболеваний височной кости посвящены немногочисленные статьи и диссертации, большая часть из которых принадлежит клиницистам-отоларингологам [25,33,12,6,10,51]. Сведения, представленные в этих работах, отражают лишь отдельные аспекты проблемы диагностики хронических заболеваний уха и нередко носят противоречивый характер.

Так, при хроническом среднем отите большинство авторов ограничивает роль КТ оценкой пневматизации полостей среднего уха и выявлением деструктивных изменений слуховых косточек [25,51,33,6,100]. Отмеченные авторами отдельные КТ-симптомы не позволяют получить целостное представление о возможностях и роли компьютерной томографии в диагностике хронического среднего отита.

В последние годы общепризнанным стало мнение, что в обследовании пациентов на предмет выявления холестеатомы среднего уха важную роль играет КТ [194,123,181,202]. Авторы единодушно признают, что при холестеатоме КТ позволяет не только оценить распространенность костно-деструктивных изменений в височной кости, но и обнаружить в ней мягкотканое образование. Тем не менее, многие вопросы КТ-симптоматики холестеатомы и ее осложнений носят спорный характер и дискутируются в литературе. Нет ответа на многие вопросы: возможно ли выявить небольшую холестеатому, не сопровождающуюся костно-деструктивными изменениями в височной кости; каковы отличия холестеатом различной локализации и величины в КТ-изоб-ражении; каков спектр осложнений холестеатомы, которые можно выявить методом КТ.

До настоящего времени не определено значение КТ в предотвращении возможных операционных осложнений, обусловленных индивидуальными особенностями височной кости у больных хроническим средним отитом. Не существует единого мнения относительно роли и возможностей КТ в обследовании больных, перенесших санирующую операцию на ухе [25,12,124,161].

Схожая клиническая симптоматика опухолей и хронических воспалительных заболеваний среднего уха определяет высокую значимость лучевых методов в вопросах дифференциальной диагностики [2,121]. Тем не менее, дифференциально-диагностические критерии воспалительных и опухолевых заболеваний среднего уха до настоящего времени не разработаны.

Не нашли достаточного отражения в публикациях сведения о роли КТ в диагностике экссудативного и адгезивного среднего отита. Остаются невыясненными возможности метода в диагностике и дифференциальной диагностике различных причин кон-дуктивной и смешанной тугоухости различного генеза.

Все вышеизложенное определяет актуальность данной работы.

Цель работы. Обоснование компьютерно-томографических критериев диагностики и дифференциальной диагностики различных форм хронических заболеваний среднего уха.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить нормальную анатомию среднего уха в КТ-изобра-жении.

2. Определить возможности и эффективность КТ височной кости в диагностике хронического гнойного среднего отита.

3. Оценить эффективность КТ в диагностике и дифференциальной диагностике холестеатомы среднего уха.

4. Изучить возможности метода КТ в обследовании больных хроническим гнойным средним отитом, перенесших санирующую операцию.

5. Выявить значение и роль КТ в диагностике экссудативного среднего отита.

5. Определить эффективность и возможности КТ в диагностике и дифференциальной диагностике адгезивного среднего отита.

7. Проследить значение результатов КТ-исследований височной кости в предотвращении возможных операционных осложнений у больных различными формами хронического среднего отита.

8. Оценить возможности КТ в диагностике опухолей среднего уха и их дифференциальной диагностике с воспалительными заболеваниями.

Материалы и методы исследования

Для решения задач диссертации нами было обследовано методом компьютерной томографии 400 больных и проанализировано 474 КТ-исследования височной кости. Из них 160 неизмененных височных костей и 314 серий томограмм больных хроническими заболеваниями среднего уха. Работа выполнялась на кафедре лучевой диагностики детского возраста РМАПО. Исследования проводились на КТ «СТ-МАХ 640» фирмы «General Electric» в отделении лучевой диагностики ГКДЦ при ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. Обследованы пациенты JIOP-отделений ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, ДГКБ св. Владимира, Российского научного-практического центра аудиологии и слухопротезирования МЗ и CP РФ, МНПЦ оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

• Доказана возможность КТ-визуализации микроанатомических структур среднего уха: карманов барабанной полости (пространства Пруссака, заднего тимпанического кармана, фациального кармана, переднего эпитимпа-нического кармана), связочного аппарата слуховых косточек, сухожилий мышц и анатомических образований, ограничивающих тимпанальные соустья.

• Систематизирована и описана КТ-семиотика хронического гнойного среднего отита.

• Разработаны КТ-критерии диагностики холестеатомы среднего уха.

• Изучены и описаны КТ - изменения в височной кости после санирующей операции на среднем ухе.

• Определена КТ-симптоматика экссудативного среднего отита.

• Доказана эффективность КТ в выявлении патомор-фологического субстрата поствоспалительной тугоухости. Систематизирована и описана КТ-семиотика адгезивного среднего отита.

• Разработаны КТ-критерии диагностики и дифференциальной диагностики опухолей среднего уха.

• В целом развито новое направление в клинической оториноларингологии и лучевой диагностике, использующее метод компьютерной томографии височной кости в выявлении патоморфологического субстрата различных форм хронических заболеваний среднего уха.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

• Внедрение в клиническую практику разработанных КТ-симптомов различных форм хронического среднего отита и опухолей создает основу для значительного расширения возможностей диагностики заболеваний уха.

• Предложен алгоритм оценки височной кости при хронических заболеваниях среднего уха, который может быть использован в практической работе специалистов, занимающихся вопросами КТ-диагностики заболеваний уха.

• Показано значение КТ в своевременном выявлении хирургических форм хронического отита, прогнозировании развития интратемпоральных и внутричерепных осложнений.

• Определено значение КТ в ранней диагностике внутричерепных осложнений у больных хроническим средним отитом. Показано диагностическое значение КТ при вестибулярных расстройствах у больных хроническим гнойным средним отитом. Выявлено значение КТ при отогенных парезах лицевого нерва.

• Предложена схема протокола КТ-исследования после санирующей операции на ухе.

• Определено значение КТ в диагностически сложных случаях, сопровождающихся кондуктивными и смешанными нарушениями слуха.

• Определено значение КТ для предотвращения возможных операционных осложнений.

• Предложены дифференциально-диагностические критерии воспалительных заболеваний среднего уха и опухолей височной кости.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. В лучевой диагностике хронических заболеваний среднего уха КТ является методом выбора, позволяющим получать ценную диагностическую информацию о состоянии каждого из отделов височной кости и влияющую на выбор оптимальной тактики лечения.

2. КТ позволяет значительно повысить эффективность диагностики хронического гнойного среднего отита и холестеа-томы, на ранних стадиях выявлять начинающиеся, в том числе внутричерепные осложнения.

3. У больных различными формами хронического среднего отита КТ дает возможность устанавливать непосредственные причины кондукгивной и смешанной тугоухости.

4. Эффективным методом дифференциальной диагностики опухолей и воспалительных заболеваний среднего уха является КТ височной кости.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанные компьютерно-томорафические критерии диагностики и дифференциальной диагностики хронических заболеваний среднего уха внедрены в клиническую практику ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова, ДГКБ св. Владимира, детской и взрослой клиник Российского научно-практического центра аудиоло-гии и слухопротезирования МЗ и СР РФ, Морозовской ДГКБ.

Проводятся семинарские и практические занятия по КТ-диагностике заболеваний уха на кафедрах лучевой диагностики детского возраста, детской оториноларингологии; лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО МЗ РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на секции детских рентгенологов Московского объединения медицинских радиологов (2004), на Московском обществе оториноларингологов (2004), на Всероссийском научном форуме «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» (Москва, 2004), 1-ом национальном конгрессе аудиологов и 5-ом

Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль 2004), 1-ой межрегиональной научно-практической конференции оторинолариногологов Южного Федерального Округа (Ростов на Дону, 2004), III Российской Научно-Пракгической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2004). Апробация диссертации проведена 1 апреля 2005г. По материалам диссертации опубликовано 25 работ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 227 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений (6 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 204 наименование отечественных (63) и зарубежных (141) источников, иллюстрирована 130 рисунками, 22 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Полипозиционная рентгеновская компьютерная томография позволяет детально изучить и оценить структуры височной кости: полости среднего уха, их костные стенки, слуховые косточки, окна лабиринта, структуры внутреннего уха, канал лицевого нерва, ложе сигмовидного синуса, ямку луковицы яремной вены, канал внутренней сонной артерии, как в норме, так и при патологических состояниях. Доказана возможность визуализации карманов барабанной полости. Предложен алгоритм оценки височной кости по данным компьютерной томографии.

2. Методом рентгеновской компьютерной томографии выявлены патоморфологические проявления хронического гнойного среднего отита — склеротические изменения сосцевидного отростка (83%), продуктивные изменения в полостях среднего уха (81%), деструктивные изменения слуховых косточек (50%) и стенок полостей среднего уха (21%).

3. КТ-семиотика холестеатомы среднего уха различна и определяется ее локализацией, размерами, деструктивными изменениями в височной кости. Метод рентгеновской компьютерной томографии височной кости позволяет выявить холестеатому пространства Пруссака, заднего тимпанического синуса, аттика, аттикоантральной области. Возможна ранняя визуальная диагностика осложнений холестеатомы: внутричерепных, фистулы лабиринта, разрушения стенок канала лицевого нерва, распространения холестеатомы на верхушку пирамиды.

4. Рентгеновская компьютерная томография является наиболее информативным методом изучения височной кости после санирующей операции, позволяющим выявить рецидивирующую холестеатому (21%), фистулу лабиринта (9%), мозговую грыжу (2%), ликворный свищ (2%), повреждение канала лицевого нерва (12.5%), оссификацию лабиринтита (5%).

5. С помощью рентгеновской компьютерной томографии удается визуализировать патоморфологические проявления экссудативного среднего отита, включающие выпот в полостях среднего уха (100%), блок костного устья слуховой трубы (95%), втяжение барабанной перепонки (65%). Высокую ценность имеют данные КТ в диагностически сложных случаях, позволяя не только выявить экссудат в барабанной полости, но и оценить детали строения среднего и внутреннего уха, выявляя возможные аномалии развития.

6. Доказано, что у больных с нарушениями слуха поствоспалительного генеза рентгеновская компьютерная томография позволяет не только выявить непосредственные причины возникновения тугоухости — рубцовые изменения в барабанной полости (90%) и деструктивные изменения слуховых косточек (31%), но и провести дифференциальную диагностику адгезивного среднего отита и других заболеваний, вызывающих кондуктивную и смешанную тугоухость.

7. Доказана высокая эффективность рентгеновской компьютерной томографии в предупреждении возможных операционных осложнений у пациентов с хроническими заболеваниями среднего уха, основанная на выявлении аномалий расположения и других особенностей сигмовидного синуса, яремной вены, канала лицевого нерва и дна средней черепной ямы.

8. Рентгеновская компьютерная томография височной кости является эффективным методом диагностики и дифференциальной диагностики опухолей среднего уха.

9. Высокая диагностическая значимость рентгеновской компьютерной томографии при хронических заболеваниях среднего уха доказана хирургической верификацией результатов КТ-исследований. Позволяя выявлять патологию органа слуха, не доступную идентификации с помощью других методов визуальной диагностики, рентгеновская компьютерная томография оказывает существенное влияние на выбор оптимальной лечебной тактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для анализа томограмм височной кости больных хроническими заболеваниями среднего уха рекомендуется использовать предложенный алгоритм.

2. Основная задача КТ-исследования у больных с хроническим воспалительным процессом в среднем ухе — выявить хирургические формы среднего отита, сопровождающиеся кариесом стенок полостей среднего уха и холестеатомой.

3. У больных хроническим гнойным средним отитом с подозрением на отогенное внутричерепное осложнение основной задачей КТ-исследования является выявление деструкции крыши барабанной полости и антрума, задней грани пирамиды височной кости, а также оценка состояния полостей среднего уха.

4. У больных хроническим гнойным средним отитом с вестибулярными расстройствами основной задачей КТ-исследования является выявление фистулы лабиринта.

5. У больных хроническим гнойным средним отитом с парезом лицевого нерва основной задачей КТ-исследования является оценка состояния стенок канала лицевого нерва.

6. У больных хроническим гнойным средним отитом после санирующей операции на ухе КТ целесообразно проводить по клиническим показаниям для выявления рецидивирующей холестеатомы и оценки послеоперационных изменений в височной кости.

7. У больных с нарушениями слуха воспалительного генеза основной задачей КТ-исследования является выявление пато-морфологического субстрата тугоухости.

8. При подозрении на опухолевый процесс наружного и среднего уха основная задача КТ-исследования — выявить и оценить характер костно-деструктивных изменений в височной кости.