Рентгеноэндоскопическая тактика лечения холедохолитиаза

Гринев, Сергей Валерьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Рентгеноэндоскопическая тактика лечения холедохолитиаза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гринев, Сергей Валерьевич Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Рентгеноэндоскопическая тактика лечения холедохолитиаза

На правах рукописи

ГРИНЕВ СЕРГЕЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ

РЕНТГЕНОЭНДОСКОИИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о з Я?АР 20/1

МОСКВА-2011

4839894

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук.

профессор В.И. Ревякин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор М.В. Хрусталева

доктор медицинских наук,

профессор Б.В.Болдин

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится «.........» ................................. 2011 года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цнциашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность исследования

Современное направление развития билиарной хирургии характеризуется широким применением малоиивазивных методов, в первую очередь -рентгеноэндоскопического метода (РЭМ), представляющего собой, в настоящее время, сочетание высокоточной диагностики, в лице эндоскопической ретроградной панкреатохолаигиографии (ЭРПХГ), и эффективных вмешательств: эндоскопической папиллосфиктеротомии (ЭПСТ), механических литоэкстракции и литотрипсии, а также паадбил парно го дренирования. (Савельев B.C., Филимонов М.И. и др.,1995; Андреев A.J1. с соавт., 1997; Сажин В. П. с соавт., 2003; Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш. и др., 2000; Гостшцев В. К„ Мефабян Р. А. и др., 2005,; Cotton Р.В., 2005). Использование РЭМ считается «золотым стандартом» лечения холедохолитиаза, тем не менее у 0,5 - 16 % больных не удается добиться полного освобождения внепеченочного желчного протока от конкрементов. У 7 - 10% диагностируются осложнения, связанные с его применением, в то же время летальность может достигать 1,0% (A.C. Ермолов, М.И. Прудков и др., 1998; Мачулин Е.Г., 2000 , Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В., 1998 , А.Е. Борисов, В.П. Земляной и др., 2004 , Балалыкин A.C., 1996 , Р.В. Cotton, 1977 , Pereira-Lima J.C.etal., 1998).

Как правило, неудачи РЭМ авторы связывают с недостаточным опытом, а также особенностями строения протоковой системы и конкрементов, размерами и количеством последних, сопутствующими заболеваниями, тогда как тактике рентгеиэндоскопического лечения внимания уделяется не достаточно (Затевахин И.И.. Цициашвили М.Ш., Жилин О.В., Кириакиди С.Ф., 1997; Сацукевич B.II., Пикуза В.И., 1996; Хрусталева М.В.. Галлингер Ю.И., 1997; Baron Т.Н., 2005; Binmoeller K.F., Schafer T.W., 2001 ; Cheon Y.K., Fogel E.L. 2006).

В тоже время очевидно влияние, оказываемое иа результаты лечения особенностью течения заболевания, своевременностью выполнения вмешательства, объемом, тем насколько оптимален выбор манипуляций и последовательность их применения, а также ведение пациентов в послеоперационном периоде.

Таким образом, актуальность проблемы выбора тактики лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом обусловлена отсутствием общепринятого алгоритма применения элементов, составляющих этот метод, что значительно осложняет принятие оптимального тактического решения в каждом конкретном случае. Определение показания к использованию различных методик, их последовательность и объем в зависимости от клинической картины заболевания и рентгеноанатомических условий, недостаточно отражены в литературе и нуждаются в дальнейшем изучении. Данные вопросы явились основанием для проведения нашего исследования, направленного на улучшение результатов лечения больных с указанной патологией.

Цель работы: улучшить результаты разрешения холедохолитаза рентгенэндоскопическим методом путем разработки и внедрения тактики вмешательств на билиарных протоках.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом.

2. Изучить особенности холедохолигиаза, влияющие на выбор метода и последовательность применения вмешательств направленных на его устранение

3. Разработать и внедрить в клиническую практику тактику лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом;

4. Провести сравнительный анализ эффективности вариантов тактики лечения холедохолитиаза

5. Провести анализ осложнений в зависимости от выбранной тактики лечения и разработать методы их предупреждения

Научная новизна

В данной работе впервые проведен анализ результатов лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом в зависимости от тактики.

Выполнено исследование эффективности не отдельных эндоскопических методик, а анализ наиболее вероятных вариантов их комплексного применения. Это позволило выделить основные принципы, определяющие тактику лечения больных холедохолитиазом в каждом конкретном случае. Впервые выработан алгоритм использования этих вмешательств в зависимости от особенностей клинической картины заболевания и рентгенанатомических условий. Полученные данные положены в основу разработки новых методов предупреждения осложнений и повышения эффективности лечения. Впервые разработан и применен на практике инструмент для освобождения вклинившейся вместе с камнем корзинки Дормиа.

Практическая значимость работы

Впервые разработан, научно обоснован и предложен специалистам алгоритм поиска оптимальной тактики лечения холедохолитиаза рентгенэндоскогшческим методом. Предлагаются критерии для разделения показаний к использованию РЭМ на экстренные, срочные и плановые в зависимости от клинической картины и результатов объективного обследования. Впервые разработаны аргументы для определения объема рентгеноэндоскопического вмешательства,

последовательности применения составляющих его методов. Впервые даны определения, показаны преимущества и недостатки активной, выжидательной и активно-выжидательной тактик ведения пациентов, что позволит добиться лучших результатов такого распространенного и опасного заболевания как холедохолитиаз.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в повседневную практику хирургических отделений 1 ГКБ им Н.И.Пирогова г.Москвы и МУЗ "Калужская городская больница скорой медицинской помощи" г.Калуги.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Третьем хирургическом конгрессе 'Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России" (Москва, 2008), Двенадцатом международном московском конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2008), Третьем конгрессе московских хирургов ''Неотложная и специализированная хирургическая помощь" (Москва, 2009), соаместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО

РГМУ, 1,2,4 хирургических отделении и отделения реанимации городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова (Москва, 28 апреля 2010 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работы иллюстрирована 20 таблицами, 29 рисунками, 5 клиническими примерами. Библиографический указатель включает 345 источников, в том числе 82 отечественных и 263 иностранных.

Положения, выносимые на защиту

1. В настоящее время помимо ЭРПХГ и ЭПСТ рентгеноэндоскопический метод включает в себя литоэкстракцию, различные методы механической литотрипсии, назобилиарное и другие виды дренирования, а также сгентирование желчных протоков, что актуализирует разработку показаний, противопоказаний, а также последовательности применения этих методов, что составляет тактику лечения.

2. У пациентов, страдающих холедохолитиазом, РЭМ должен быть использован экстренно, если в клинической картине есть признаки деструктивного холецистита, острого гнойного холанптга, панкреатита, печеночной недостаточности. Срочными показаниями к л ому виду лечения следует считать высокий уровень (свыше 100 мкМоль/л) содержания билирубина в крови. К плановым показаниям следует относить гипербилирубинемию ниже 100 мкМоль/л, а также отсутствие холанптга, печеночной недостаточности и ущемления камня в случае безжелтушного течения холедохолитиаза.

3. Тактика применения РЭМ может быть активной, суть которой сводится к восстановлению проходимости внепеченочного желчного протока в ходе одного вмешательства Под выжидательной тактикой следует понимать консервативное ведение пациентов, направленное на спонтанное отхождение конкрементов после эндоскопического рассечения БСДК. Сочетание активной тактики и выжидательной подразумевает неоднократное применение РЭМ, чаще других -механической литотрипсии, с временными промежутками для самостоятельного освобождения гепатикохоледоха от камней или их фрагментов.

4. Главными преимуществами активной тактики является выведение пациентов из критических состояний, обусловленных непроходимостью внепеченочного протока, сокращение объема следующего за РЭМ хирургического вмешательства. К недостаткам следует отнести продолжительность лучевой нагрузки и низкую, по сравнению с другими тактическими вариантами ведения пациентов, эффективность.

5. Достоинством выжидательной тактики является минимальная, по сравнению с другими вариантами тактики, лучевая нагрузка, тогда как главным недостатком является сравнительно большое количество осложнений.

6. Акгивно-выжидательная тактика применения РЭМ по эффективности и количеству связанных с ним осложнений является оптимшшюй, однако существенным недостатком является наибольшая лучевая нагрузка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Для разрешения поставленных задач и цели данного исследования был выполнен ретроспективный анализ результатов лечения 562 пациентов, находившихся в клинике Кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ (директор клиники академик РАН и РАМН, профессор В.С.Савельев), а также в больнице скорой помощи г.Калуги с 1991г. по 2005г. Среди больных было 130 (23,1%) мужчин и 432 (76,9%) женщин в возрасте от 19 до 95 лет, лица старше 60 лет составляли 55,9 % (см. табл. 1). Среди пациентов преобладали лица старшей возрастной группы, страдавшие помимо основного заболевания, сопутствующими, нередко не менее опасными.

Кроме того, 100 (17,8%) больных ранее перенесли хирургические вмешательства на билиарной системе, тогда как 462 (82,2%) такого рода операциям не подвергались. Обтурационная желтуха с содержанием общего билирубина в крови от 21,3 до 415 мкМ/л была диагностирована у 507 (90,2%) больных, и только у 55 (9,8%) пациентов лабораторных признаков холестаза не наблюдалось. По уровню гипербилирубинемии можно выделить три группы больных: 1 группа, с умеренным повышением содержания билирубина, состояла из 279 (49,6%) пациентов; во 2 группе из 197 (35,1%) больных, гипербилирубинемия была

выраженной; и в 3 группе, состоявшей и 31 (5,5%) пациента повышение

билирубина достигало наивысших значений.

Таблица№ 1

Распределение пациентов по полу и возрасту

Пол Возраст больных Всего

до 30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-95

Мужчины 1 3 3 31 59 24 9 130

Женщины 9 32 52 117 116 64 42 432

Всего 10 35 55 148 175 88 51 562

В результате проведенного исследования выявлена закономерность, сущность которой состоит в том, что чем выше содержание общего билирубина крови, тем более постоянно диагностируется острый гнойный холангит, а также печеночная и почечная недостаточность, нередко скрытно протекающие, однако усугубляющие прогноз лечения.

Помимо холедохолитиаза у 457 (81,3%) больных были диагностированы такие осложнения желчнокаменной болезни как стеноз БСДК, острый холецистит, острый гнойный холангит, острый панкреатит, протекающие почти в половине наблюдений в форме различных сочетаний. Те же заболевания, но в хронической форме выявлены у 105 (18,7%) пациентов. Синдром Мириззи был выявлен у 10 (1,7%) больных: 1 форма синдрома в 3 случаях и 2 его форма- в 7.

Таким образом, характерной особенностью пациентов, страдающих холедохолитиазом, следует считать тяжесть состояния, обусловленную с одной стороны, виепечеиочным холеетазом, нередко протекающим с явлениями печеночной недостаточности, сопровождающимся острым воспалением желчного пузыря, внутри- и внепеченочных протоков, а также поджелудочной железы, а с другой стороны - сопутствующими заболеваниями, среди которых доминируют заболевания сердца и сосудов.

В результате проведенного обследования холедохолитиаз был установлен у всех 562 пациентов, причем у 22 (3,9%) из них, обнаружено ущемление камня в большом соске двенадцатиперстной кишки. Одиночные камни во внепеченочном желчном протоке обнаружены у 249 (44,3%) пациентов, тогда как множественный холедохолитиаз (от 2 до 25 конкрементов) был диагностирован у 291 (57,8%)

больных. Мелкими, диаметром 0,3-0,5 см., были конкременты у 136 (24,2%) больных, средними, диаметром 0,6-1,5 см они были в 327 (58,2%) наблюдениях и крупными - от 1,6 до 3,5 см, в 99 (17,6%) случаях. У 30 пациентов, перенесших вмешательства на внепеченочном желчном протоке, конкременты образовались на лигатуре, используемой для герметизации холедохотомического отверстия, причем у 12 из них помимо этого была обнаружена стриктура протока.

При обследовании, помимо общеклинических методов, использовались ультразвуковое исследование гепатонанкретаодуоденалыюй зоны(УЗИ), гепатобилиосцинциграфия (ГБСГ), компьютерная томография печени (КТП), магнитнорезонаисиая панкреатохолангиография (МРПХГ) и ЭРПХГ.

Экстренное применение РЭМ, т.е. в первые 6-12 часов после госпитализации, считали оправданным у 163 (29,0%), когда в клинической картине и данных лабораторного исследования помимо механической желтухи присутствовали симптомы печеночной, а также почечной недостаточности, острого гнойного холангита, острого билиарного панкреатита, деструктивного или терапевтически резистентного острого холецистита. Срочными были показания у 225 (40,0%) больных, которым рештеноэндоскопическое вмешательство выполнялось спустя 12-24 часа после госпитализации пациентов. Таковыми считали гипербилирубинемию, превышающую 100 мкМоль/л, подтвержденный данными клинического обследования острый катаральный холецистит, симптомы острого холангита и острого панкреатита в анамнезе. В более поздние сроки 174 (30,9%) пациентам, прошедшим полное клиническое обследование, выполнялись плановые РЭВ. В этих случаях показаниями служили холедохолитиаз и признаки бшшарной гипертензии, выявленные другими методами обследования, в первую очередь УЗИ гепатопанкреатической системы, реже КТ и в единичных наблюдениях ЯМРПХГ. Следует отметить, что у некоторых из этих пациентов отмечалась гипербилирубинемия при поступлении, полностью разрешившаяся и существенно сниженная консервативными мероприятиями.

После установления диагноза 554 больным была выполнена эндоскопическая папиллосфинктерогомия (ЭПСТ), тогда как у остальных 8 пациентов она была произведена ранее, в достаточном объеме, и в ее повторении необходимости не было. У 361 больного для рассечения дуоденального соска был использован канюляционный или метод Demling - Classen. У 193 пациентов использовался

комбинированный - т.е. вначале осуществлялось вскрытие просвета ампулы БСДК неканюляционным методом, затем канюляционным методом завершали формирование холедоходуоденальнош соустья.

Методы статистического анализа результатов

Статистическую обработку полученных результатов исследования проводили с помощью стандартных пакетов STATIST1CA 6.0 и SYST AT 10.2 для Windows. Использовали метод вариационной статистики с определением достоверности различий между средними показателями в группах с помощью критерия Стыодента (t), а также уровня его значимости (Р). Различие считалось достоверным при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Активная тактика

Под активной тактикой лечения холедохолитиаза мы понимаем однократное, предшествующее холецистэктомии, рентгеноэндоскопическое вмешательство, целью которого является сокращение обьема хирургической операции путем полного освобождения внепеченочного протока от конкрементов и иных препятствий оттоку желчи.

С этой целью использовались все имеющиеся средства, и, прежде всего -ЭРПХГ, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, в том числе диагностическая, инструментальная ревизия билиарной системы, литоэкстракция корзинкой Дормиа и механическая литотрипсия, выполняемые последовательно и в различных сочетаниях.

Показаниями к применению активной тактики мы считали:

1. наличие в клинической картине заболевания симптомов острого холангига, острого панкреатита, печеночной недостаточности

2. высокую вероятность экстренной или отсроченной холецистэктомии

3. выраженную желтуху (гипербилирубинемию > 100мкМоль/л)

Из 562 больных холедохолитиазом симптомы острого флегмонозного или гангренозного холецистита, подтвержденные данными дополнительных методов исследования, наблюдались у 127 пациентов. При этом у 100% больных этой группы были диагностированы острый гнойный холангит и острый панкреатит, что усугубляло перспективы экстренной операции.

Присутствие в клинической картине заболевания симптомов острого гнойного холангита, острого билиарного панкреатита и печеночной недостаточности, а также выраженная желтуха рассматривались нами как показания к экстренному выполнению рентгенэндоскопического вмешательства Поэтому у всех 127 больных холедохолитиазом, влечении которых использовалась активная тактика, попытка эндоскопического освобождения холедоха от конкрементов была предпринята в первые 6-12 часов от момента госпитализации.

В дальнейшем холецистжтомия по экстренным показаниям была выполнена у 29 (22,8%) пациентов. В подавляющем большинстве случаев (98 пациентов, 77,2%), после эндоскопического освобождения холедоха от конкрементов отмечалось стихание симптомов остроге воспаления желчного пузыря, которое мы связываем с устранением желчной пшертензии в результате нормализации оттока желчи. В плановом порядке холецистэкгомия была выполнена 89 больным. Отказались от плановой операции 9 пациентов.

Применение активной тактики лечения больных холедохолитиазом было успешным у 115 (90,6%) из 127 пациентов. В 12 случаях её использование оказалось неудачным из-за невозможности выполнить механическую литотрипешо.

Осложнения, связанные с применением активной тактики лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом мы наблюдали у 2 больных (1,6%). В обоих случаях они были представлены панкреатитом отечной формы, явления которого удалось эффективно купировать консервативными мероприятиями. Не было зафиксировано ни одного эпизода перфорации и кровотечений.

В исследуемой группе имел место 1 летальный исход, когда смерть больной наступила после полного разрешения холедохолитиаза и гнойного холангита в результате прогрессирования сердечно-легочной и печеночно-почечной недостаточности на фоне тяжелого протекающего сахарного диабета.

Таким образом, использование активной тактики лечеиия холедохолитиаза является эффективным и сочетается с малым количеством осложнений. Достоинством описываемого варианта тактики является однократность рентгенэндоскогаиеской манипуляции, которая позволяет освободить гепатикохоледох от конкрементов до начала хирургической операции и тем самым сократить ее объем за счет холедохолитотомии, транедуоденалыюй

папиллосфиктеротомии или папиллосфиктеропластики, а также продолжительного наружного дренирования холедоха. В числе недостатков подобного алгоритма следует отметить время пребывания участников рештенэндоскопической манипуляции в зоне ионизирующего излучения, которое больше в сравнении с тактикой, использующей самостоятельное отхождение конкрементов, так как обусловлено потребностью рентгенологического контроля всех этапов инструментальной лнтоэкстракции.

Выжидательная тастика

В основе выжидательной тактики лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом лежит расчет на самостоятельное отхождение камней из внепеченочного желчного протока после эндоскопического рассечения дуоденального соска Динамика этого процесса контролируется рентгенологически посредством холеграфии через назобилиариый дренаж, УЗИ или томографии. Иными словами, рентгеноэндоскопическое вмешательство ограничено ЭПСТ и назобилиарным дренированием.

Возможность применения выжидательной тактики лечения определяется несколькими условиями. Во-первых, в клшшческой картине заболевания должны отсутствовать симптомы, указывающие на высокую вероятность экстренного или отсроченного хирургического вмешательства

Второе условие, определяющее возможность применения описываемого алгоритма, состоит в наличии рентгенологических данных, позволяющих рассчитывать на спонтанное отхождение камней после ЭПСТ. Таковым, по нашему мнению, является соотношение размера камня к ширине расположенного ниже просвета гепатикохоледоха, которое должно составлять не менее трех к четырем. Иными словами, между камнем и стенкой желчевыводящего протока должен быть зазор, позволяющий конкременту свободно перемещаться по протоку в направлении двенадцатиперстной кишки.

Другое необходимое условие для самостоятельного отхождения конкремента в просвет ДИК заключается в том, что холедоходуоденалытое соустье, сформированное в результате ЭПСТ, должно быть шире поперечного размера конкремента Для объективной оценки пропускной способности БСДК после его рассечения использовались баллонные катетеры. Использование для этой цели

диатермозондов Demling-Classen или Soma зачастую оказывалось менее точным. С нашей точки зрения, соотношение размеров камня и холедоходуоденального соустья также должно составлять не менее трех к четырем.

Не менее важным условием, определяющим успешность лечения, является <[юрма конкремента, которая должна быть округлой или близкой к округлой. Спонтанное отхождение камней прямоугольной формы, или близкой к таковой, маловероятно.

Очевидно, что одним из главных условий успешного разрешения холедохолитиаза при использовании выжидательной тактики яатяется величина камней, которая не должна превышать 6 мм, хотя среди наших наблюдений имелись случаи спонтанного отхождения камней значительно большего размера, в их числе - диаметром 4 см.

Эндоскопические методики, использующиеся при выжидательной тактике, представлены эндоскопической ретроградной холангиографией, эндоскопической папиллосфинктеротомией и назобилиарным дренированием. Потребность в НБД обусловлена рядом причин. Во-первых, это обеспечение оттока желчи из билиарной системы и предупреждение эпизодов билиарной гипертензии и острого холаншта, нередко сопровождающих перемещение конкрементов. Во-вторых, существенной является возможность промывания желчевыводящих протоков через НБД, в результате чего из холедоха удаляется вязкая желчь и хлопья фибрина, что в свою очередь положительно сказывается на подвижности конкрементов.

Динамическое наблюдение за освобождением протока яатяется одним из ключевых звеньев выжидательной тактики. Инструментальные методы, которые мы применяли для проверки полноты миграции конкрементов, включали в себя, в первую очередь, ультразвуковое исследование, и реже - ретроградную холангиографию через НБД.

Первый сонографический осмотр органов гепатобилиарной системы выполнялся всем больным без исключения на третий-четвертый день после рентгенэндоскопического вмешательства. Задачей ультразвукового сканирования было определение степени сокращения ширины внутри- и внепеченочных желчных протоков, а также определение гомогенности их просвета Признаками сохраняющихся камней мы считали внутрипросветные эхогенные структуры, не изменяющие своего вида в процессе полипозиционного осмотра, а также

неуменьшающуюся эктазию холедоха и внутринеченочных желчных путей. Отсутствие информации о внутринеченочных протоках, за исключением долевых, видимое сокращение диаметра общего желчного протока и отсутствие теней в просвете позволяло нам с большой долей уверенности считать процесс самостоятельного отхождения конкреме1ггов завершенным.

В случае регистрации неполного отхождения конкрементов мы повторяли ультразвуковое исследование через 2-3 дня, в течение которых продолжали промывание гепатикохоледоха через назобилиарный дренаж. В качестве промывочной жидкости применялся подогретый до 36-38°С физиологический раствор, который вводился капельно в объеме 100 мл один-дна раза в день.

Однако при метеоризме, ожирении и в любом случае, когда данные ультразвукового исследования были недостаточно убедительными, применялась ретроградная холеграфия через НБД. Сроки выполнения контрольного рентгенологического исследования были теми же, что и при использовании ультразвукового метода

Критерием успешного применения выжидательной тактики лечения холедохолитиаза являлось полное освобождение просвега холедоха от конкрементов, подтвержденное как положительной динамикой клинико-лабораторных данных, так и инструментальными методами исследования. Мы считали неудачным применение этой тактики в том случае, когда после контрольного исследования (УЗД или холангиографии через НБД) в просвете гепатикохоледоха сохранялись камни без тенденции к уменьшению их количества Эндоскопическая манипуляция завершалась установкой назобилиариого катетера у всех больных. Поскольку этот дренаж выполнял лечебную и диагностическую функции, его удаление производилось после подтверждения освобождения желчных протоков от конкрементов ультразвуковым или рентгенологическим методом. Средняя длительность назобилиарного дренирования при использовании выжидательной тактики составила 4,3 дня, а его максимальная продолжительность - 8 дней.

Таким образом, при использовании выжидательной тактики лечения холедохолитиаза в абсолютном большинстве случаев отмечалось полное освобождение гепатикохоледоха от конкрементов в первые 6 дней после ЭГ1СТ.

Выжидательная тактика использовалась нами при лечении 104 (19%) больных холедохолитиазом. В результате полное устранение холедохолитиаза было отмечено у 99 (95,1%) больных. Причина неудач во всех случаях заключалась в большом количестве мелких конкрементов во внепеченочном желчном протоке, при перемещении которых формировался конгломерат, состоящий из нескольких камней, общие размеры которого перекрывали выход в двенадцатиперстную кишку. Во всех 5 наблюдениях камни были удалены с помощью корзинки Дормиа.

Осложнения, связанные с применением выжидательной тактики лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом мы наблюдали у 7% больных. Они были представлены острым холангитом, явления которого удалось эффективно купировать консервативными мероприятиями.

Таким образом, выжидательная тактика лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом характеризуется высокой результативностью. Достоинством выжидательной тактики являются: отсутствие необходимости в повторных рентгеноэндоскопических вмешательствах, отказ от применения дорогостоящих литоэкстракторов, а также сокращение продолжительности воздействия ионизирующего излучения на больного и персонал эндоскопической бригады. К числу недостатков можно отнести и необходимость продолжительность ожидания самостоятельного отхождения конкрементов в отличие от одномоментной инструментальной санации.

Тем не менее, освобождение желчных протоков, основанное на спонтанной миграции конкрементов, обладает очевидными преимуществами, что позволяют использовать его не только как основной механизм выжидательной тактики, но также как элемент другого варианта лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом - активно-выжидательного.

Активно-выжидательная тактика

Активно-выжидательная тактика лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом представляет собой сочетание главных элементов активной тактики (литоэкстракции и механической лиготрипсии), а также выжидательной тактики - (НБД, промывание гепатикохоледоха, ультразвуковое исследование билиарной системы в динамике и т.д.). Как и в других случаях, целью ее использования является освобождение внепеченочного протока

от конкрементов и полное восстановление его дренажной функции. Окончательное решение о выборе этого варианта лечения основывается на результатах ЭРПХГ, по которым определяется возможность самостоятельного отхождения камней или их фрагментов через сформированное в результате ЭПСТ холедоходуоденальное соустье.

Первоочередным условием применения данной тактики было отсутствие в клинической картине симптомов, указывающих на необходимость экстренного хирургического вмешательства

Не менее важным является соотношение размеров конкрементов и просвета гепатикохоледоха, расположенного дисгалънее, а также холедоходуоденального соустья. В этом отношении равную ценность имеют рентгенологические сведения, полученные путем прямого контрастирования билиарной системы и эндоскопические, полученные при исследовании области дуоденального соска. К рештеноанатомическим признакам возможности спонтанного перемещения конкрементов из холедоха в ДПК мы относили преобладание ширины той части протока, которая расположена ниже конкремента. Как было отмечено выше (выжидательная тактика), большое влияние на конечный результат оказывает величина и форма камней: успех наиболее вероятен, когда диаметр камней не превышает 6 мм, а их форма приближается к округлой.

Следует отметить, что объективной оценке пропускной способности БСДК после эндоскопического его рассечения способствует использование баллонного дилататора. Менее точные данные можно получить, используя с этой целью диатермозонд Демлинга - Классена или Soma

Мероприятия по динамическому наблюдению за освобождением гепатикохоледоха от конкрементов выполнялись неоднократно на протяжении всего периода лечения больного. Предпочтение отдавалось ультразвуковому исследованию, которые мы повторяли с интервалом в 2-3 дня. Задачей ультразвукового сканирования было определение степени сокращения ширины внутри- и внепеченочных желчных протоков, а также определение гомогенности их просвета Признаками сохраняющихся камней мы считати внутрипросветные эхогенные структуры, не изменяющие своего вида в процессе полипозиционного осмотра, а также неуменьшающуюся эктазию холедоха и внутрипеченочных

желчных путей. Отсутствие визуализации внутригтеченочиых протоков, за исключением долевых, видимое сокращение диаметра общего желчного протока и отсутствие теней в просвете позволяло с большой долей уверенности считать процесс самостоятельного отхождения конкрементов завершенным. В случае неполного огхождения конкрементов ультразвуковое исследование повторялось через 2-3 дня, в течение которых продолжалось ежедневное промывание гепатикохоледоха через назобилиарный дренаж. В качестве промывочной жидкости применялся подогретый до 36-38°С физиологический раствор, который вводился капельно в объеме 100 мл дважды в день.

Тем не менее, в случае, когда результаты сонографической диагностики были спорными, а также для документального подтверждения завершенности санации желчных протоков применялась ретроградная холангиография через НБД или ЭРХГ.

Назобилиарное дренирование является обязательным компонентом активно-выжидательной тактики. Его роль заключается в обеспечении адекватного оттока желчи из холедоха вплоть до полного освобождения от конкрементов, предупреждения эпизодов б ил парной гипертензии, сопровождающих миграцию конкрементов, а также в промывании желчных протоков и возможности ретроградной холеграфии в динамике. Немаловажным является и то обстоятельство, что при промывании холедоха через НБД обеспечивается удаление вязкой желчи и фибрина что облегчает самостоятельную миграцию конкрементов или их осколков в ДПК.

Дренажный катетер устанавливался в конце рентгеноэндоскопического вмешательства и удалялся только при необходимости повторения такого вмешательства или после контрольного исследования, подтверждающего факт элиминации всех конкрементов. Средняя длительность назобилиарного дренирования при использовании активно-вьгжидательной тактики составила 6,7 дня. Его наименьший срок равнялся 3 дням, а максимальная продолжительность -10 дням.

Следует отметить, что нередко в результате однократного рентгенэидоскопическо го вмешательства не удавалось добиться таких

рентгеноанатомических условий, которые позволяли бы рассчитывать па последующее самостоятельное отхождение конкрементов или их фрагментов. Так, например, тяжесть состояния некоторых больных зачастую требовала ограничения времени эндоскопического вмешательства и не позволяла выполнять механическое разрушение до осколков но величине меньшей, чем просвет нижележащей части гепатикохоледоха. В ряде наблюдений пневматизация и избыточное количество контрастного вещества в кишечнике приводили к тому, что точно определить размеры камней и их фрагментов, а также дифференциацию с аэробилией было затруднительно.

В таких случаях мы прибегали к повторным эндоскопическим манипуляциям, выполнявшимся с интервалом в 3-5 дней. Доля многоэтапных рентгенэндоскопических вмешательств при использовании активно-выжидательной тактики составила 27,2%. Максимальное количество этапов, применявшееся при активно-выжидательной тактике, равнялось трем.

Применение активно-выжидательной тактики лечения больных холедохолитиазом было успешным у 329 (99,4%) из 331 пациентов. В двух случаях ее использование оказалось неудачным в связи с технической невозможностью выполнения механической внутрипротоковой литотрипсии.

Осложнения, связанные с применением активно-выжидателыюй тактики лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом мы наблюдали у 3 больных (0,8%). Во всех трех случаях они были представлены панкреатитом отечной формы, явления которого удалось эффективно купировать консервативными мероприятиями. Не было зафиксировано ни одного эпизода перфорации и кровотечения. Летальных исходов при использовании активно-выжидательной тактики лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом не было.

Таким образом, активно-выжидательная тактика характеризуется малым количеством осложнений в сочетании с высокой результативностью. В первую очередь ее эффективность обусловлена последовательным использованием дополняющих друг друга методик инструментальной литоэкстракции и ожидания самостоятельного отхождения конкрементов. Возможность выполнения

рентгенэндоскопического вмешательства в несколько этапов также заметно увеличивает долю успешных манипуляций. Тем не менее, освобождение желчных протоков, основанное на последовательном использовании инструментальной литоэкстракции и спонтанной миграции конкре,ментов, обладает очевидными преимуществами, так как выгодно совмещает положительные моменты активного и выжидательного вариантов тактики лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом.

ВЫВОДЫ

1. В зависимости от клинической картины заболевания и результатов клинического обследования показания к использованию рентгеноэндоскопического метода диагностики, как и рентгеноэндоскопического вмешательства могут быть экстренными, срочными и плановыми.

2. С целью устранения холедохолитиаза рентгеноэндоскопический метод следует применять экстренно при наличии терапевтически резистентного холецистита, острого гнойного холапгита и панкреатита, а также симптомов печеночной и почечной недостаточности. Высокий уровень содержания билирубина в крови является показанием к срочному применению РЭМ и к плановому его применению следует прибегнуть при отсутствии симптомов холестаза, в случаях, когда холедохолитиаз или билиарная гипертензия диагностированы другими методами.

3. В качестве вариантов целесообразно различать активную, выжидательную и активно-выжидательную тактику лечения холедохолитиаза рентгеноэндоскопическим методом. Активная - предшествует срочному или отсроченному хирургическому вмешательству и направлена на полное освобождение гепатикохоледоха от конкрементов в ходе одного вмешательства. В основе выжидательной тактики лечения лежит консервативное ведение пациента после эндоскопического рассечения БСДК в ожидании спонтанного отхождения камней. Под активно выжидательной тактикой лечения подразумевается применение, часто неоднократное всех имеющихся средств, в том числе

механической литотрипсии, литоэкстракции, а также самостоятельного отхождения камней и их фрагментов.

4. Достоинство активной тактики заключается в возможности остановить прогрессирование печеночной или печеночно-почечной недостаточности, вызванной непроходимостью гепатикохоледоха, и сократить объем следующего за РЭМ хирургического вмешательства. Отрицательным моментом активной тактики является продолжительность времени пребывания больного и членов эндоскопической бригады в зоне ионизирующего излучения и относительно низкая, по сравнению с другими вариантами тактики, эффективность.

5. Преимущество выжидательной тактики перед другими состоит в минимальной лучевой нагрузке, а недостаток ее заключается в относительно большом количестве осложнений.

6. Активно-выжидательный вариант тактики ЮМ предпочтительнее двух других по эффективности и количеству связанных с ним осложнений, однако небезупречен из-за наибольшей лучевой нагрузки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии в клинической картине признаков деструктивного холецистита или острого гнойного холангита рентгеноэндоскопическое вмешательство целесообразно производить экстренно в течение первых 6-12 часов пребывания больного в стационаре.

2. При гипербшшрубинемии свыше 100 мкМоль/л разрешение холедохолитааза рештеноэндоскопическим методом должно быть предпринято в срочном порядке в течение 12-24 часов.

3. В плановом порядке рентгеноэвдоскопические вмешательства предпринимаются в случаях безжелтушного холедохолитааза, когда камни в желчных протоках и билиарная гипертензия диагностированы другими методами.

РЭМ, направленный на консервативное ведение пациентов и ожидание самостоятельного отхождения конкрементов, либо сочетать выжидательную тактику с активными методами (в первую очередь - с механической литотрипсией), если размер конкрементов или их осколков превышает размеры образованного в результате ЭПСТ холедоходуоденалыюго соустья.

5. С целью профилактики осложнений требуется стремиться к селективной канюляции гепатикохоледоха рентгеноконтрастным инструментом: гипиллотомом, корзинкой Дормиа катетером с реитгенпозитивной меткой либо однопросветным катетером с проводником. Определяемое рентгенологически положение осей инструмента и позвоночника с большой долей вероятности указывает на нахождение канюли в общем желчном протоке.

6. В случае множественных камней механическую литотрипсию надлежит проводить последовательно то одному конкременту от дистачьного отдела холедоха к внутрипеченочным протокам.

7. Разрушение камня следует выполнять в широкой части холедоха Это позволит избежать ущемления его фрагментов в дисталыюй части протока просвет которой существенно уже.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ревякин В.И.. Гринев C.B., Прокушев B.C., Василенко К.В. / Метод устранения осложнений, сопровождающих литоэкстракцию и литотрипсию // Эндоскопическая хирургия 2009 №6. Изд-во Медиа Сфера Москва 2009 с. 14-16

2. Ревякин В.И., Гринев C.B., Про куше» B.C. / Тактика рентгеноэндоскопического лечения холедохолитиаза // Эндоскопическая хирургия 2008 №2, Изд-во Медиа Сфера Москва 2008 с.4349

3. Гринев C.B., Ревякин В.И., Несходимов J1.A. / Обоснование выбора тактики лечения холедохолитиаза рентгсноэндоскопическим методом // Материалы XII Международного московского конгресса по эндоскопической хирургии. Москва 2008 с. 130-132

4. Гринев C.B., Ревякин ВН., Несходимов JI.A. / Обоснование выбора тактики лечения холедохолитиаза рентгеноэндоскопическим методом // Материалы

Третьего хирургического конгресса "Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России" Москва 2008 с.З 7.

5. Гринев C.B., Ревякин В.И., Несходимов JI.A. / Осложнения, связанные с применением рентгеноэндоскопических методов диагностики и лечения холедохолитиаза, а также методы их предупреждения // Материалы XII Международного московского конгресса по эндоскопической хирургии. Москва 2008 с. 133-134

6. Савельев B.C., Ревякин В.И.. Прокушев B.C., Гринев C.B., Несходимов Л.А., Василенко K.B. / Расширение диагностических возможностей рентгеноэндоскопического метода при механической желтухе // Материалы Третьего конгресса московских хирургов "Неотложная и специализированная хирургическая помощь" Москва 2009 с.209-210

7. Ревякин В.И., Несходимов Л.А., Гринев C.B. / Рентгеноэндоскопическая диагностика стеноза БСДК // Материалы XI Международного московского конгресса по эндоскопической хирургии. Москва 2007 с. 295.

8. Гринев C.B., Чернов H.A. / Роль рентгеноэндоскопических вмешательств в лечении больных с механической желтухой неопухолевой этиологии // Альманах клинической медицины Том 17 Ярославль 2008 с. 108.

9. Гринев C.B. / Тактика лечения холедохолитиаза рентгеноэндоскопическим методом Материалы XII Съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов // Эндоскопическая хирургия 2009 №1 , Изд-во Медиа Сфера, Москва 2009 с.435-436

10. Савельев B.C., Ревякин В.И., Прокушев B.C., Гринев C.B., Несходимов Л.А., Василенко К.В. ! Тактика лечения холедохолитиаза, осложненного желтухой, рентгеноэндоскопическим методом // Материалы Третьего конгресса московских хирургов "Неотложная и специализированная хирургическая помощь" Москва, 2009. с.78

11. Ревякин В.И., Гринев C.B. / Универсальный способ внутрипротокового разрушения камней, разблокирования ущемленной в желчных протоках конкрементом корзины Дормиа и корзины литотриптора и устройство для его осуществления // Заявка на патент РФ № 2009112943 с приоритетом от 08.04.09.

Подписано к печати 1.02.2011 Заказ 565 Тираж 100 экз.

Типография "Мистер Принт" г. Калуга, ул. Ленина, д. 100, тел/факс (4842) 56-58-35 ИП Курбатов И.Н. ИНН 402806966010

Оглавление диссертации Гринев, Сергей Валерьевич :: 2011 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. РЕНТГЕНОЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА (литературный обзор).

1.1 Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

1.2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

1.3. Баллонная дилатация.

1.4. Послеоперационное ведение пациентов.

1.5. Литоэкстракция.

1.6. Литотрипсия.

1.6.1. Механическая литотрипсия.

1.6.2. Электрощцравлическая литотрипсия.

1.6.3. Лазерная литотрипсия.

1.7. Дренирующие манипуляции.

1.8. Осложнения рентгенэндоскопических вмешательств.

1.8.1. Панкреатит.

1.8.2. Перфорации.

1.8.3. Инфекционные осложнения.

1.8.4. Кровотечение.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Гринев, Сергей Валерьевич, автореферат

Актуальность исследования

Одним из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний органов брюшной полости является желчнокаменная болезнь. Ею страдает около 11% населения в возрасте до 50 лет и до 23% - старше 60 лет (О.Б.Милонов и соавт., 1988 [310]; ИС.Ветшев, А.М.Шулутко, 2005 [275]; А.С.Ермолов и соавт., 2002 [292]; И.Н.Григорьева, 2007 [287]). Каждые десять лет число заболевших ЖКБ увеличивается в 2 раза (Федоров И.В. и соавт., 1998 [337]; Дадвани С.А. и соавт., 2000 [288]). Одновременно увеличивается и количество осложненных форм, в числе которых наиболее часто встречаются острый холецистит, холедохолитиаз и стеноз БСДК (Савельев B.C., Филимонов М.И. и др., 1995 [320]). По данным различных исследований (Дадвани С.А. с соавт., 2000 [288]; H.A. Майстренко с соавт., 2000 [306]; Вегшев П. С., 2005 [276]), холедохолитиаз наблюдается у 10-30% пациентов с желчнокаменной болезнью, среди которых преобладают лица пожилого и старческого возраста, страдающие помимо основного заболевания не менее опасными сопутствующими.

Современное направление развития билиарной хирургии характеризуется широким применением малоинвазивных методов, в первую очередь -рентгеноэндоскопического (РЭМ), представляющего собой, в настоящее время, сочетание высокоточной диагностики, в лице эндоскопической ретроградной панкреатохол ангиографии (ЭРПХГ), и эффективных вмешательств: эндоскопической папиллосфиктеротомии (ЭПСТ), механических литоэкстракции и литотрипсии, а также назобилиарного дренирования. (Савельев B.C., Филимонов М.И. и др.,1995 [320]; Андреев A.JI. с соавт., 1997 [268]; Сажин В. П. с соавт., 2003 [322]; Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш. и др., 2000 [295]; Гостищев В. К., Меграбян Р. А. и др., 2005, [286]; Cotton Р.В., 2005 [175]). Использование РЭМ считается «золотым стандартом» лечения холедохолитиаза, тем не менее у 0,5 - 16 % больных не удается добиться полного освобождения внепеченочного желчного протока от конкрементов. У 7 - 10% диагностируются осложнения, связанные с его применением, в то же время летальность может достигать 1,0% (A.C. Ермолов, М.И. Прудков и др., 1998 [265]; Мачулин Е.Г., 2000 [309], Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В., 1998 [337], А. Е. Борисов, В. П. Земляной и др., 2004 [264], Балалыкин A.C.,

1996 [270], Р . В . Cotton, 1977 [55], [172] Pereira-Lima J.C. et al., 1998 [172]).

Как правило, неудачи РЭМ авторы связывают с недостаточным опытом, а также особенностями строения протоковой системы и конкрементов, размерами и количеством последних, сопутствующими заболеваниями, тогда как тактике рентгенэндоскопического лечения внимания уделяется не достаточно (Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Жилин О.В., Кириакиди С.Ф.,

1997 [295]; Сацукевич В.Н., Пикуза В.И., 1996 [327]; Хрусталева М.В., Галлингер Ю.И., 1997 [340]; Baron Т.Н., 2005 [14]; Binmoeller K.F., Schafer T.W., 2001 [27]; Cheon Y.K., Fogel E.L. 2006 [38]).

В тоже время очевидно влияние, оказываемое на результаты лечения особенностью течения заболевания, своевременностью выполнения вмешательства, объемом, тем насколько оптимален выбор манипуляций и последовательность их применения, а также ведение пациентов в послеоперационном периоде.

Цель исследования: улучшить результаты разрешения холедохолитаза рентгенэндоскопическим методом путем разработки и внедрения тактики вмешательств на билиарных протоках. Задачи:

1. Изучить результаты лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом

2. Изучить особенности холедохолитиаза, влияющие на выбор метода и последовательность применения вмешательств направленных на его устранение

3. Разработать и внедрить в клиническую практику тактику лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом

4. Провести сравнительный анализ эффективности вариантов тактики лечения холедохолитиаза

В основу настоящей работы положен анализ результатов лечения 562 больных холедохолитиазом, которым была выполнена эндоскопическая санация желчевыводящих протоков. В комплекс лечебных мероприятий входили ЭПСТ, литоэкстракция корзинкой Дормиа, механическая литотрипсия, назобилиарное дренирование, ретроградная холангиография через НБД и промывание холедоха через НБД. В зависимости от сроков литоэкстракции и использованных эндоскопических методик мы выделили три варианта лечения холедохолитиаза, каждый из которых характеризуется своей эффективностью и количеством осложнений. Полученные результаты позволили определить роль и место каждой методики в лечении холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом, а также определить принципы тактики лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом.

Научная новизна:

В данной работе впервые проведен анализ результатов лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом в зависимости от тактики. Выполнено исследование эффективности не отдельных эндоскопических методик, а анализ наиболее вероятных вариантов их комплексного применения. Это позволило выделить основные принципы, определяющие тактику лечения больных холедохолитиазом в каждом конкретном случае. Впервые выработан алгоритм использования этих вмешательств в зависимости от особенностей клинической картины заболевания и рентгенанатомических условий. Полученные данные положены в основу разработки новых методов предупреждения осложнений и повышения эффективности лечения. Впервые разработан и применен на практике инструмент для освобождения вклинившейся вместе с камнем корзинки Дормиа.

Практическая ценность:

Впервые разработан, научно обоснован и предложен специалистам алгоритм поиска оптимальной тактики лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом. Предлагаются критерии для разделения показаний к использованию РЭМ на экстренные, срочные и плановые в зависимости от клинической картины и результатов объективного обследования. Впервые разработаны аргументы для определения объема рентгеноэндоскопического вмешательства, последовательности применения составляющих его методов. Впервые даны определения, показаны преимущества и недостатки активной, выжидательной и активно-выжидательной тактик ведения пациентов, что позволит добиться лучших результатов такого распространенного и опасного заболевания как холедохолитиаз.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику работы хирургических отделений 1 ГКБ им Н.И.Пирогова (гл.врач Николаев А.Л.), г. Москва и городской больницы скорой медицинской помощи г. Калуги (гл.врач Белозор

A.А.).

Работа выполнена в клинике Кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ (директор клиники академик РАН и РАМН, профессор

B.С.Савельев), а также в городской больнице скорой медицинской помощи г.Калуги с 1991г. по 2009г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В настоящее время помимо ЭРПХГ и ЭПСТ рентгеноэндоскопический метод включает в себя литоэкстракцию, различные методы механической литотрипсии, назобилиарное и другие виды дренирования, а также стентирование желчных протоков, что актуализирует разработку показаний, противопоказаний, а также последовательности применения этих методов, что составляет тактику лечения.

2. У пациентов, страдающих холедохолитиазом, РЭМ должен быть использован экстренно, если в клинической картине есть признаки деструктивного холецистита, острого гнойного холангита. Срочными показаниями к этому виду лечения следует считать высокий уровень (свыше 100 мкМоль/л) содержания билирубина в крови. К плановым показаниям следует относить гипербилирубинемию ниже 100 мкМоль/л, а также отсутствие холангита, печеночной недостаточности и ущемления камня в случаи безжелтушного течения холедохолитиаза.

3. Тактика применения РЭМ может быть активной, суть которой сводится к устранению непроходимости внепеченочного желчного протока в ходе одного вмешательства. Под выжидательной тактикой следует понимать консервативное ведение пациентов, направленное на спонтанное отхождение конкрементов после эндоскопического рассечения БСДК. Сочетание активной тактики и выжидательной подразумевает неоднократное применение РЭМ, чаще других — механической литотрипсии, с временными промежутками для самостоятельного освобождения гепатикохоледоха от камней или их фрагментов.

6. Активно-выжидательная тактика применения РЭМ по эффективности и количеству связанных с ним осложнений является оптимальной, однако существенным недостатком является наибольшая лучевая нагрузка.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Третьем хирургическом конгрессе "Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России" (Москва, 2008), Двенадцатом международном московском конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2008), Третьем конгрессе московских хирургов "Неотложная и специализированная хирургическая помощь" (Москва, 2009), совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ, 1,2,4 хирургических отделении и отделения реанимации городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова (Москва, 28 апреля 2010 г.)

Внедрение в практику. Предложенные в диссертационной работе варианты лечения холедохолитиаза внедрены в работу хирургических отделений ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы, городской больницы скорой медицинской помощи г.Калуги.

Публикации. По материалам проведенного исследования опубликовано 10 печатных работ

1. Савельев B.C., Ревякин В.И., Прокушев B.C., Гринев C.B., Несходимов JI.A., Василенко К.В. Тактика лечения холедохолитиаза, осложненного желтухой, рентгеноэндоскопическим методом // Третий конгресс московских хирургов "Неотложная и специализированная хирургическая помощь" Сборник тезисов. Москва, 2009. с.78

2. Савельев B.C., Ревякин В.И., Прокушев B.C., Гринев C.B., Несходимов JI.A., Василенко К.В. Расширение диагностических возможностей рентгеноэндоскопического метода при механической желтухе методом // Третий конгресс московских хирургов "Неотложная и специализированная хирургическая помощь" Сборник тезисов. Москва 2009 с.209-210

3. Ревякин В.И., Гринев C.B., Прокушев B.C., Василенко К.В. Метод устранения осложнений, сопровождающих литоэкстракцию и литотрипсию // Эндоскопическая хирургия 2009 №6 , Изд-во Медиа Сфера Москва 2009 с.14-16

4. Ревякин В.И., Гринев C.B., Прокушев B.C. Тактика рентгеноэндоскопического лечения холедохолитиаза // Эндоскопическая хирургия 2008 №2 , Изд-во Медиа Сфера Москва 2008 с.43-49

5. Гринев C.B., Ревякин В.И., Несходимов JI.A. Обоснование выбора тактики лечения холедохолитиаза рентгеноэндоскопическим методом // XII Международный московский конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов под ред. проф. Галлингера Ю.И. Москва 2008 с. 130-132

6. Гринев C.B., Ревякин В.И., Несходимов JI.A. Осложнения, связанные с применением рентгеноэндоскопических методов диагностики и лечения холедохолитиаза, а также методы их предупреждения // XXII Международный московский конгресс по эндоскопической хирургии Сборник тезисов под ред. проф. Галлингера Ю.И. Москва 2008 с. 133-134

7. Гринев C.B., Ревякин В.И., Несходимов JI.A. Обоснование выбора тактики лечения холедохолитиаза рентгеноэндоскопическим методом // Третий хирургический конгресс "Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России" Сборник тезисов. Москва 2008 с.37.

8. Гринев C.B., Чернов H.A. Роль рентгеноэндоскопических вмешательств в лечении больных с механической желтухой неопухолевой этиологии // Альманах клинической медицины Том 17 Ярославль 2008 с. 108.

9. Гринев C.B. Тактика лечения холедохолитиаза рентгеноэндоскопическим методом (Тезисы XII Съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов) // Эндоскопическая хирургия 2009 №1 , Изд-во Медиа Сфера, Москва 2009 с.435-436

10. Ревякин В.И., Несходимов JI.A., Гринев C.B. Рентгеноэндоскопическая диагностика стеноза БСДК // XI Международный московский конгресс по эндоскопической хирургии Сборник тезисов под ред. проф. Галлингера Ю.И. Москва 2007 с. 295.

Выступления. Результаты проведенной работы доложены на выступлениях.

1. Савельев B.C., Ревякин В.И., Прокушев B.C., Гринев C.B., Несходимов JI.A., Василенко К.В. Тактика лечения холедохолитиаза, осложненного желтухой, рентгеноэндоскопическим методом Третий конгресс московских хирургов "Неотложная и специализированная хирургическая помощь" Москва 15 мая 2009

2. Гринев C.B., Ревякин В.И., Несходимов JI.A. Обоснование выбора тактики лечения холедохолитиаза рентгеноэндоскопическим методом Третий хирургический конгресс "Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России" 23 февраля 2008

3. Гринев C.B., Ревякин В.И., Несходимов JI.A. Обоснование выбора тактики лечения холедохолитиаза рентгено-эндоскопическим методом 12 Международный московский конгресс по эндоскопической хирургии 25 апреля 2008

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работы иллюстрирована 20 таблицами, 29 рисунками, 5 клиническими примерами. Библиографический указатель включает 345 источников, в том числе 82 отечественных и 263 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Рентгеноэндоскопическая тактика лечения холедохолитиаза"

ВЫВОДЫ

2. С целью устранения холедохолитиаза рентгеноэндоскопический метод следует применять экстренно при наличии терапевтически резистентного холецистита, острого гнойного холангита и панкреатита, а также симптомов печеночной и почечной недостаточности. Высокий уровень содержания билирубина в крови является показанием к срочному применению РЭМ и к плановому его применению следует прибегнуть при отсутствии симптомов холестаза, в случаях, когда холедохолитиаз или билиарная гипертензия диагностированы другими методами.

3. В качестве вариантов целесообразно различать активную, выжидательную и активно-выжидательную тактику лечения холедохолитиаза рентгеноэндоскопическим методом. Активная — предшествует срочному или отсроченному хирургическому вмешательству и направлена на полное освобождение гепатикохоледоха от конкрементов в ходе одного вмешательства. В основе выжидательной тактики лечения лежит консервативное ведение пациента после эндоскопического рассечения БСДК в ожидании спонтанного отхождения камней. Под активно выжидательной тактикой лечения подразумевается применение, часто неоднократное всех имеющихся средств, в том числе механической литотрипсии, литоэкстракции, а также самостоятельного отхождения камней и их фрагментов.

6. Активно-выжидательный вариант тактики РЭМ предпочтительнее двух других по эффективности и количеству связанных с ним осложнений, однако небезупречен из-за наибольшей лучевой нагрузки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При гипербилирубинемии свыше 100 мкМоль/л разрешение холедохолитиаза рентгеноэндоскопическим методом должно быть предпринято в срочном порядке в течение 12-24 часов.

3. В плановом порядке рентгеноэндоскопические вмешательства предпринимаются в случаях безжелтушного холедохолитиаза, когда камни в желчных протоках и билиарная гипертензия диагностированы другими методами.

4. Наличие в клинической картине признаков деструктивного воспаления желчного пузыря определяет необходимость одномоментной санации гепатикохоледоха для предотвращения развития печеночной недостаточности и с целью сокращения объема последующего за РЭМ хирургического вмешательства. В остальных случаях оптимально использовать либо выжидательный алгоритм РЭМ, направленный на консервативное ведение пациентов и ожидание самостоятельного отхождения конкрементов, либо сочетать выжидательную тактику с активными методами (в первую очередь - с механической литотрипсией), если размер конкрементов или их осколков превышает размеры образованного в результате ЭПСТ холедоходуоденального соустья.

5. С целью профилактики осложнений требуется стремиться к селективной канюляции гепатикохоледоха рентгеноконтрастным инструментом: папиллотомом, корзинкой Дормиа, катетером с рентгенпозитивной меткой либо однопросветным катетером с проводником. Определяемое рентгенологически положение осей инструмента и позвоночника с большой долей вероятности указывает на нахождение канюли в общем желчном протоке.

6. В случае множественных камней механическую литотрипсию надлежит проводить последовательно по одному конкременту в направлении от дистального отдела холедоха к внутрипеченочным протокам.

7. Разрушение камня следует выполнять в широкой части холедоха. Это позволит избежать ущемления его множественных фрагментов в дистальной части протока, просвет которой существенно уже.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Гринев, Сергей Валерьевич

1. Алиджанов Ф.Б., Хожибаев A.M., Хашимов М.А. Роль и место назобилиарного дренирования в лечении холедохолитиаза. // Тезисы докладов одиннадцатого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2007. - с. 3.

2. Андреев A.JL, Рыбин Е.П., Учваткин В.Г. Комбинированная эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни, осложненной заболеваниями терминального отдела общего желчного протока. // Вестник хирургии. — 1997. № 3. - с.34.

3. Балалыкин A.C. Эндоскопическая абдоминальная хирургия.—М., 1996. С. 152

4. Баулин A.A., Николашин В.А. Билирубинемия при остром холецистите. Что делать? // Тезисы докладов двенадцатого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2008. -с.55

5. Ветшев П.С. Желчнокаменная болезнь и холецистит // Клин, перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2005. — № 1. — с. 16-23.

6. Ветшев П.С., Шулутко A.M., Прудков М.И. Хирургическое лечение холелитиаза: незыблемые принципы, щадящие технологии // Хирургия. -2005.-№8.-С. 91-93

7. Винокуров М.М., Петров А.П., Яковлева З.А. Тактика лечения больных с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой // Тезисы докладов одиннадцатого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. — М., 2007 с. 89

8. Возможности эндоскопического лечения холедохолитиаза / Габриэль С.А., Окоприев A.B., Жуйко A.A. и др. // Тезисы докладов 7-й Российской гастроэнтерологической недели. М., 2001. - с.67.

9. Галлингер Ю.И. , Хрусталева М.В. Эндоскопическая транспапиллярная механическая литотрипсия в лечении холедохолитиаза: Методическое руководство для врачей. М., 2006. - 87с.

10. Григорьева И.Н., Никитин Ю.П. Распространенность желчно-каменной болезни в различных регионах // Клиническая медицина. 2007. - №9. - С. 27.

11. Диагностика и лечение холангиолитиаза после холецистэктомии / Ермолов A.C., Дасаев H.A., Юрченко C.B. и др. // Хирургия. 2002. - № 4. - С. 4-10.

12. Дьяченко М.И., Сандаков ПЛ., Самарцев В.А. Назобилиарное дренирование в лечении острого холангита. // Тезисы докладов двенадцатого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2008 - с. 165.

13. Желчнокаменная болезнь. / Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко A.M., Прудков М.И. М.: Изд. дом Видар-М, 2000. - 144 с.

14. Затевахин И.И., Афендулов С.А., Цициашвили М.Ш. Лапароскопическая хирургия желчнокаменной болезни и ее осложнений. // Анналы хирургии. 1997;2:48-51.

15. Какому эндобилпарному вмешательству следует отдать предпочтение при механической желтухе / Корымасов Е.А., Балашенцева С.А. и др. // Тезисы докладов десятого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. — М., 2006. с. 109

16. Карпачев A.A., Прокофьева A.B. Малоинвазивные методы лечения "крупного" холедохолитиаза // Успехи современного естествознания. 2007. - № 2 - С.69-76

17. Клименко Г.А. Холедохолитиаз. М: Медицина 2000. - 224с.

18. Кондратенко П.Г., Стукало A.A. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства в лечении осложненного холедохолитиаза. // Тезисы докладов десятого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. — М., 2006. с. 105

19. Крапивин Б.В., Мартынцов A.A., Передков П.А. Самопроизвольное отхождение камней общего желчного протока. Предупреждение тактических ошибок. // Тезисы докладов девятого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2005. - с. 138

20. Кушниренко О.Ю. Выбор способа эндоскопической палиллосфинкгеротомии. // Тезисы докладов десятого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. — М., 2006. с.115

21. Лечение больных холангиолитиазом. / Токин А.Н., Мамалыгина Л.А. и др. // Тезисы докладов восьмого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2004 - с.358

22. Лищенко А.Н., Ермаков Е.А., Петров Ю.И. Малоинвазивное лечение желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом, в ургентной хирургии // Тезисы докладов седьмого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2003 - с.207

23. Майстренко Н. А., Стукалов В. В. Холедохолитиаз. Спб.: ЭЛБИ-СПб, 2000. - 288с.

24. Малаханов С.Н. Осложнения и неудачи эндоскопической чрессосочковой механической литотрипсии и литоэкстракции. // Тезисы докладов одиннадцатого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2007 - с.224

25. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургия доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков. -М.:Издательство РУДН, 2002. 200 с.

26. Мачулин Е. Г. Механическая желтуха неопухолевого генеза Минск, "Харвест", 2000. с.105

27. Милонов О.Б., Кадощук Т.А., Андросов С.И. Диагностика и хирургическое лечение атипичных форм холедохолитиаза // Хирургия. — 1988. №5. — С.69-76

28. Опыт эндоскопической папиллосфинкгеротомии. / Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., Парунов С.И. и др. // Тезисы докладов двенадцатого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. — М., 2008 -с.350

29. Осложнения и их профилактика при срочной эндоскопической папиллосфинктеротомии. / Волженин В.В., Торгунаков А.П. и др.// Тезисы докладов одиннадцатого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2007. - с.94

30. Осложнения после эндоскопических транпапиллярных вмешательств / Ничитайло М.Е., Огородник П.В., Беляев В.В., Дейниченко А.Г. // Тезисы докладов одиннадцатого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2007. - с.56

31. Применение назобилиарного дренирования при механической желтухе. / Гиберт Б.К., Иванов Д.В., Кутергин A.B., Суханова Н.В. и др. // Тезисы докладов десятого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. — М., 2006 — С. 50

32. Прогноз и профилактика осложнений эндоскопической папиллосфинктеротомии / Шаповальянц С.Г., Бурова В.А., Тронин Р.Ю. и др. // Сборник трудов Российского Симпозиума "Внутрипросветная эндоскопическая хирургия". М.,1998 С.94-98

33. Профилактика осложнений эндоскопической папиллосфинктеротомии. / Чемодуров Н.Т., Леоненко С.Н. и др. // Тезисы докладов десятого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. — М., 2006. с.247

34. Рамазанов P.M., Доминов A.M., Роменский В.И. Осложнения эндоскопитческой папиллосфинктеротомии. // Тезисы докладов десятого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. -М., 2006.-c.179

35. Ревякин В.И. Диагностическая и лечебная гастродуоденоскопия при механической желтухе Автореферат диссертации на соискание уч.ст. кандидата медицинских наук —Москва, 1982.-29с.

36. Ревякин В.И. Эндоскопические методы в диагностике и лечении осложнений желчнокаменной болезни Автореферат диссертации на соискание уч.ст. доктора медицинских наук Москва, 1989 г. - 29с.

37. Ретродуоденальные перфорации при эндоскопическом рассечении большого сосочка двенадцатиперстной кишки / Брискин Б.С., Эктов П.В., Карцев А.Г., Иванов А.Э., Клименко Ю.Ф. // Эндоскопическая хирургия. 2003. - №1. с.43-45

38. Роль изменений БДС при заболеваниях органов панкреатобилиарной зоны / Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Андрейцева О.И., Хоконов М.А. // Хирургия. 1993. №3. с.49-55

39. Роль эндоскопической папиллотомии в лечении больных с механической желтухой. / Сажин В.П., Савельев В.М., Юрищев В.А., Ткаченко А.Б. // Тезисы докладов десятого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. — М., 2006. с. 191

40. Роль ЭРХПГ в диагностике и лечении больных с механической желтухой / Винокуров М.М., Бушков П.Н., Петров А.П., Яковлева З.А. // Тезисы докладов двенадцатого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2008. - с.94

41. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., Парунов С.И. Эндоскопическая папиллотомия в ближайшие сроки после операций на желчных путях // Тезисы докладов восьмого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. — М., 2004. с.305

42. Савельев B.C., Кириенко А.И. Хирургические болезни. М., Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2005. — 313с.

43. Сажин В.П., Савельев В.М., Юрищев В.А. Эффективность эндоскопической папиллотомии в лечении больных холедохолитиазом. // Тезисы докладов десятого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2006. - с. 190

44. Сандаков П.Я., Самарцев В.А., Дьяченко М.И. Экстренная хирургия холелетиаза с использованием миниинвазивных технологий // Тезисы докладов седьмого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2003. - с.357

45. Сацукевич В.Н., Пикуза В.И. Новые возможности в лечении механической желтухи и холедохолитиаза // Анналы хирургической гепатологии. — 1996. Том1, приложение. — С. 62-63

46. Семенов A.B. Применение ЭПСТ без литоэкстракции // Тезисы докладов восьмой Российской гастроэнтерологической недели. М.,2002 - С.256

47. Соколов A.A., Перминова Г.И., Затонская Н.В. Эндоскопическая тактика при трудноудаляемых конкрементах холедоха. // Тезисы докладов девятого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2005. - с.353

48. Стентирование желчных протоков при желчнокаменной болезни. / Балалыкин A.C., Шпак Е.Г., Юрченко В.В. и др. // Тезисы докладов двенадцатого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2008ю-с.48

49. Стукало A.A., Раденко Е.Е. Факторы риска осложнений рентгенэндоскопических вмешательств на дуоденопанкреатобилиарной зоне. // Тезисы докладов 1 Съезда врачей эндоскопистов Украины. Киев, 2000. с.57

50. Тактика лечения больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой / Савельев B.C., Филимонов М.И., Василенко Ю.В. и др. // Хирургия. 1995. - № 1. - с. 23-25.

51. Транспапиллярное дуоденобилиарное дренирование в лечении холедохолитиаза. / Хрусталева М. В., Галлингер Ю.И., Амелина М.А., Шатверян Д.Г. // Тезисы докладов десятого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. — М., 2006. с.243

52. Федоров В.Э. Роль эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии в диагностике обструкции холедоха // Тезисы докладов двенадцатого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. — М., 2008. с.436

53. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. -Москва: Медицина, 1998. 287 с.

54. Хирургическое лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста / A.C. Ермолов, М. И. Прудков, A.A. Гуляев и др. // Хирургия. 1998. - № 2. - с.11-13

55. Шатверян Д.Г., Хрусталева М.В., Галлингер Ю.И. Результаты эндоскопического лечения холецистохоледохолитиаза. // Тезисы докладов двенадцатого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2008. - с.469

56. Эндоскопическая диагностика и лечение аденом большого соска двенадцатиперстной кишки / Савельев B.C., Балалыкин A.C., Шукшина И.В.,Климов П.В. // Хирургия . 1985. - №4. - С. 40-43

57. Эндоскопическая папиллотомия. / Снигирев Ю.В., Хабурзания А.К., Балалыкин В.Д. и др. // Тезисы докладов восьмого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2004. - с.325

58. Эндоскопическая папиллотомия: виды и клиническое применение. /Снигирев Ю.В., Гвоздик Вл.В., Трошкин В.В. и др. // Тезисы докладов одиннадцатого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2007. - с.361

59. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни. / Луцевич Э.В., Уханов А.П., Мешков В.М. и др. // Эндоскопическая хирургия. 1999.-№4. - с.З—9.

60. Эндоскопическое лечение гнойного холангита при холедохолитиазе. / Гвоздик В.В., Гвоздик Вл.В., Амеличкин М.А. и др. // Тезисы докладов одиннадцатого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. — М., 2007. с. 125

61. Эндоскопическое лечение осложненных форм холедохолитиаза. / Поташов Л.В., Кудреватых И.П., Щетинин В.Н. и др. // Тезисы докладов восьмого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. — М., 2004.-c.274

62. Эндоскопическое лечение сложного холедохолитиаза / Орлов С. Ю. , Федоров Е. Д. , Будзинский С. А. , Матросов А. Л. , Паньков А. Г. -Москва МГИУ, 2006. 40с.

63. Юрченко В.В. Тактика при механической желтухе. // Тезисы докладов девятого московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2005.- с.463

64. A new HF current generator with automatically controlled system (Endocut mode) for endoscopic phincterotomy — preliminary experience. / Kohler A., Maier M., Benz С. et al. // Endoscopy 1998; 30: 351-355

65. A novel technique of injection treatment for endoscopic sphincterotomy-induced hemorrhage. / Katsinelos P., Kountouras J., Chatzimavroudis G., Zavos C., Paroutoglou G., Pilpilidis I., Papaziogas B. // Endoscopy. 2007 Jul;39(7):631-6.

66. A sphincterotome-based technique for selective transpapillary common bile duct cannulation. / Schwacha H., Allgaier H.P., Deibert P. et al. // Gastrointest Endosc 2000; 52: 387-391

67. A.Non-surgical biliary drainage-technique, indications and results. / Riemann J.F., Lux G., Rosch W., Beickert-Sterba //Endoscopy. 1981 Jul; 13(4): 157- 1.

68. Abnormal clotting parameters before therapeutic ERCP: do they predict major bleeding? / Oren A., Breumelhof R., Timmer R., Biesma D.H., Hoekstra J.B. // Gastroenterol Hepatol. 1999 Oct; 11(10):1093-7.

69. Accuracy of endoscopic retrograde pancreatico-cholangiography in the diagnosis of pancreatic disease: an analysis of three thousand investigations / Anacker H., Weiss H.D., Kramann B., Gmelin E. // Scand J Gastroenterol 1981 Feb 20;106(8):230-3.

70. Acosta M.J., Rossi R., Ledesma C.L. The usefulness of stool screening for diagnosing cholelithiasis in acute pancreatitis. A description of the technique. // Am J Gastroenterol 1977 Feb;22(2): 168-72.

71. Antibiotics before ERCP; a sequential quality improvement approach. /Connor P., Hawes R.H., Cunningham J.T., Cotton P.B. // Gastrointest Endosc 2002; 55:AB97.

72. Arvanitakis M., Deviere J. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography // Endoscopy 2004;36; 855-859

73. Bacteremia following diagnostic and therapeutic ERCP. / Kullman E., Borch K., Lindstrom E., Ansehn S., Ihse I., Anderberg B. // Gastrointest Endosc. 1992 Jul-Aug;38(4):444-9.

74. Baillie J. Needle-knife papillotomy revisited editorial; comment. // Gastrointest Endosc 1997; 46: 282.

75. Baron T.H. Endoscopy for bile duct stones. // Endoscopy. 2005 Dec;51 (4):289-301.

76. Baron T.H., Norton I.D., Herman L. Endoscopic hemoclip for post-sphincterotomy bleeding. // Gastrointest Endosc 2000; 52: 662.

77. Barrie M. Effect of a Liquid Fatty Meal on Biliary Cannulation during ERCP // Endoscopy 2006; 38: 241-248

78. Bataga S. ERCP: A challenging method // Gastrointest Endosc 2002; 52: 662.

79. Biliary motility following endoscopic sphincterotomy for recurrent common bile duct stones. /Ng W.W., Lai K.H., Liu R.S., Tam T.N., Cheng J.S., Lee S.D. //Endoscopy. 1995 Sep;56(3):159-65.

80. Biliary sphincterotomy plus dilation with a large balloon for bile duct stones that are difficult to extract. /Ersoz G., Tekesin O., Ozutemiz A.O., Gunsar F. // Gastrointest Endosc. 2003 Feb;57(2): 156-9.

81. Biliary stent migration with colonic diverticular impaction. /Ruffolo T.A., Lehman G.A., Sherman S., Aycock R., Hayes A. // Gastrointest Endosc. 1992 Jan-Feb;38(l):81-3.

82. Biliary stent migration with colonic diverticular impaction. / Ruffolo T.A., Lehman G.A., Sherman S., et al. // Gastrointest Endosc 1991; 38: 81-3.

83. Binmoeller K., Seifert H., Gerke H. Papillary roof incision using the Erlangentype precut papillotome to achieve selective bile duct cannulation. // Gastrointest Endosc 1996; 44: 689-95

84. Binmoeller K.F., Schafer T.W. Endoscopic management of bile duct stones. // J Clin Gastroenterol. 2001 Feb;32(2):106-18.

85. Can endoscopic papillary balloon dilation really preserve sphincter of Oddi function? / Yasuda I., E. Tomita, M. Enya, T. Kato, H. Moriwaki // Gut 2001;49;686-691

86. Candida cholecystitis as an unusual complication of endoscopic retrograde cholangiography. / Takano H., Yoshikawa T., Nishida K., Terasawa Y., Fujii M., Yamaguchi A., Nishioka B., Kondo M. // Endoscopy. 1996 Nov;28(9):790-1.

87. Cheon Y.K., Fogel E.L. ERCP topics.//Endoscopy. 2006 Nov; 38(11) : 10927.

88. Choledocholithiasis: a prospective study of spontaneous common bile duct stone migration. / Frossard J.L., Hadengue A., Amouyal G., Choury A., Marty O., Giostra E., Sivignon F., Sosa L., Amouyal P. // Gastrointest Endosc. 2000 Feb;51(2):175-9.

89. Choledocholithiasis: treatment with extracorporeal shock wave lithotripsy. / Becker C.D., Fache J.S., Gibney R.G., Scudamore C.H., Burhenne H.J. //Radiology. 1987 Nov;165(2):407-8.

90. Ciocirlan M., Ponchon T. Diagnostic ERCP // Endoscopy 2004;36 : 137-146

91. Classen M., Demling L. Endoscopic sphincterotomy of the papilla of vater and extraction of stones from the choledochal duct // Scand J Gastroenterol 1974 Mar 15;99(ll):496-7.

92. Clinical evaluation of ERCP and nasobiliary drainage for biliary fungal infection—a report of five cases of severe combined bacterial and fungal infection of biliary tract. / Zhao Q., Liao J., Qin H., Wang J. J // Surg Endoscopy. 2005;25(4):427-30.

93. Commitment, confirmation, and clearance: new techniques for nonradiation ERCP during pregnancy. / Shelton J, Linder J.D., Rivera-Alsina M.E., Tarnasky P.R. // Gastrointest Endosc. 2008 Feb;67(2):364-8.

94. Common bile duct stones become smaller after endoscopic biliary stenting. / Chan A.C., Ng E.K., Chung S.C., Lai C.W., Lau J.Y., Sung J.J., Leung J.W., Li A.K. //Endoscopy. 1998May;30(4):356-9.

95. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. / Masci E., Toti G., Mariani A. et al. // Am J Gastroenterol 2001; 96: 417-423

96. Complications of endoscopic biliaiy sphincterotomy. / Freeman M.L., Nelson D.B., Sherman S. et al. // Gastrointest Endosc. 1996;335:909-18.

97. Complications of endoscopic sphincterotomy: can heparin prevent acute pancreatitis after ERCP? / Rabenstein T., Roggenbuck S., Framke B., Martus P., . Fischer B., Nusko G., Muehldorfer S., et al. // Gastrointest Endosc 2002; 55(4): 476-83.

98. Complications of endoscopic sphincterotomy: results from a single tertiary referral center. / Barthet M., Lesavre N., Desjeux A., Gasmi M., Berthezene P., Berdah S., Viviand X., Grimaud J.C. // Endoscopy. 2002 Dec;34(12):991-7.

99. Complications of ERCP: a prospective study. / Christensen M., Matzen P., Schulze S., Rosenberg J. // Gastrointest Endosc. 2004 Nov;60(5):721-31.

100. Connor P., Hawes R. H. ERCP topics // Endoscopy 2001;33(11): 930-939

101. Costamagna G. ERCP and endoscopic sphincterotomy in Billroth II patients: a demanding technique for experts only? // Ital J Gastroenterol Hepatol 1998; 30: 306-9.

102. Costamagna G. Therapeutic Biliary Endoscopy // Endoscopy 2000; 32 (3): 209216

103. Costamagna G. What to do when the papilla bleeds after endoscopic sphincterotomy. //Endoscopy 1998; 30: 40-42.

104. CottonP.B. ERCP. //Gut. 1977 Apr; 18(4):316-41.

105. Cotton P.B. Precut papillotomy: A risky technique for experts only. // Gastrointest.Endosc 1989; 35:578.

106. Demling L., Seuberth K., Riemann J.F. A mechanical lithotripter. // Endoscopy 1982; 14: 100-101

107. Difficult bile duct stone recurrence after endoscopy and extracorporeal Shockwave lithotripsy. / Kratzer W., Mason R.A., Grammer S., Preclik G., Beckh K., Adler G. // Hepatogastroenterology. 1998 Jul-Aug;45(22):910-6.

108. Dilatation of the papilla of Vater in the treatment of choledocholithiasis in selected patients. /Espinel J., Munoz F., Vivas S., Dominguez A., Linares P., Jorquera F., Herrera A., Olcoz J.L. // Gastroenterol Hepatol. 2004 Jan;27(l):6-10.

109. Does increasing complexity of ERCP procedures necessitate an increase in complications and failure? An evidence-based outcome study. /Sheth S., Howell D., Shah R.,Desilets D. // Gastrointest Endosc 2002; 55: AB151

110. Does prophylactic pancreatic stent placement reduce the risk of post—ERCP acute pancreatitis? A metaanalysis of controlled trials. /Singh P., Das A., Isenberg G. et al. // Gastrointest Endosc 2004; 60: 544-550

111. Does the Erbe electrocautery unit influence the incidence of post-sphincterotomy bleeding? An analysis of 6312 endoscopic sphincterotomies at a tertiary referral center. / Debellis M.,Sherman S.,Fogel E. et al. // Gastrointest Endosc 2002; 55: AB84

112. Draganov P., Cotton P.B. Iodinated contrast sensitivity in ERCP. // Am J Gastroenterol 2000; 95: 1398- 1401

113. Dumonceau J.M. ERCP and Biliary Topics // Endoscopy 2006; 38: 11-15

114. Dundee P.E., Franzi S.J., Thomas P.R. Unique complication of a biliary stent: erosion through the common hepatic duct wall. // Am J Gastroenterol. 2007 Mar; 77(3) :194.

115. Duration of antibiotic therapy for cholangitis after successful endoscopic drainage of the biliary tract. / Van Lent A.U., Bartelsman J.F., Tytgat G.N., Speelman P., Prins J.M. // Gastrointest Endosc. 2002 Apr;55(4):518-22.

116. Early refeeding after endoscopic biliary or pancreatic sphincterotomy: a randomized prospective study. / Barthet M., Desjeux A., Gasmi M., Bellon P., Hoi M.T., Salducci J., et al. // Endoscopy 2002; 34(7): 546-50.

117. Electrophysical factors influencing endoscopic sphincterotomy. /Ratani R.S., Mills T.N., Ainley C.C., Swain C.P. // Gastrointest Endosc 1999; 49: 43 52

118. Ell C. Intracorporeal retrograde choledocholithotripsy or ESWL as a therapy for choledocholithiasis. // Am J Gastroenterol 1993 Jun; 1(3): 133-6.

119. Emphysematous cholecystitis after ERCP. /Alvarez C., Hunt K., Ashley S.W., Reber H.A. //J Surg. 1994 Aug;39(8): 1719-23.

120. Emphysematous cholecystitis complicating endoscopic retrograde cholangiography. /Baker J.P., Haber G.B., Gray R.R., Handy S. // Gastrointest Endosc. 1982 Aug;28(3): 184-6.

121. Endoscopic balloon dilatation versus endoscopic sphincterotomy for the removal of bile duct stones: a prospective randomised trial. / Vlavianos P., Chopra K., Mandalia S., Anderson M., Thompson J., Westaby D. // Gut. 2003 Aug;52(8):l 165-9.

122. Endoscopic biliary drainage by nasobiliary drain or by stent placement in patients with acute cholangitis. / Sharma B.C., Kumar R., Agarwal N., Sarin S.K. //Endoscopy. 2005 May;37(5):439-43.

123. Endoscopic extraction of bile duct stones: management related to stone size. / Lauri A., Horton R.C., Davidson B.R., Burroughs A.K., Dooley J.S. // Scand J Gastroenterol t. 1993 Dec;34(12): 1718-21.

124. Endoscopic hemostasis in sphincterotomy-induced hemorrhage: its efficacy and safety. /Kim H.J., Kim M.H., Kim D.I., Lee H.J., Myung S.J., Yoo K.S., Park E.T., Lim B.C., Seo D.W., Lee S.K., Min Y.I. // Endoscopy. 1999 Aug;31(6):431-6.

125. Endoscopic management of large bile duct stones by mechanical lithotripsy. / Vij J.C., Jain M., Rawal K.K., Gulati R.A., Govil A. // Indian J Gastroenterol. 1995 Oct; 14(4): 122-3.

126. Endoscopic mechanical lithotripsy of difficult common bile duct stones. /Cipoletta L., Costamagna G., Bianco M.A., et al. // Gastrointest Endosc. 1997;84:1407-9.

127. Endoscopic nasobiliary drainage for acute obstructive suppurative cholangitis with multiple organ failure: report of 25 cases. / Song H., Sun G.H., Sun D.Y., Shi B.L., Zhou M.H., Zeng H.P. // Gastrointest Endosc. 2003 Sep;23(9):981-3.

128. Endoscopic nasobiliary drainage in the management of acute cholangitis: an experience in 143 patients. / Goenka M.K., Bhasin D.K., Kochhar R., Nagi B., Rungta U., Das K., Singh K. // Gastroenterol Hepatol. 1997;3(3):161-70.

129. Endoscopic nasobiliary drainage: current indications and evaluation of the products /Yasuda Ichiro, Takuji Iwashita, Takaya Ohnishi et al. // Digestive Endoscopy Volume 18 Issue si, Pages S92 S95

130. Endoscopic papillary balloon dilation for bile duct stone: immediate and long-term outcomes in 1000 patients. / Tsujino T., Kawabe T., Komatsu Y. et al. // Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Jan;5(l): 130-7.

131. Endoscopic papillary balloon dilation vs. sphincterotomy for removal of common bile duct stones: a prospective randomized pilot study. / Arnold J.C., Benz C., Martin W.R., Adamek H.E., Riemann J.F. // Endoscopy. 2001 Jul;33(7):563-7.

132. Endoscopic papillotomy a new therapeutic approach to gall bladder diseases /Papp J., Tulassay Z., Kollin E., Koller O. // Scand J Gastroenterol. 1980 Jun;92(12):440-3.

133. Endoscopic removal of large common bile duct stones in recurrent pyogenic cholangitis. / Leung J.W., Chung S.C., Mok S.D., Li A.K. //Gastrointest Endosc. 1988 May-Jun;34(3):23 8-41.

134. Endoscopic retrograde cholangiography through artificial endoscopic choledochoduodenal fistula. /Caletti G.C., Vandelli A., Bolondi L. et al. //Endoscopy 1978; 10: 203-6

135. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography use at the University Hospital of the West Indies. /Plummer J.M., Arthurs M., McDonald A.H., Mitchell D.I., McFarlane M.E. // Gastroenterology. 2004 Sep;53(4):234-7.

136. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography. /Frey C.F., Burbige E.J., Meinke W.B., Pullos T.G., Wong H.N., Hickman D.M., Belber J //Am J Surg. 1982 Jul;144(l):109-14.

137. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. /Cotton P.B., Lehman G., Vermes J., Geenen J.E., Russell R.C., Meyers W.C. et al. //Gastrointest Endosc 1991; 37: 383-93.

138. Endoscopic sphincterotomy in the treatment of choledocholithiasis and ampullar stenosis. Experience with 202 patients./ Kullman E., Borch K., Tarpila E., Liedberg G. // Scand J Gastroenterol. 1985;151(7):619-24.

139. Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater. /Kawai K., Akasaka Y., Murakami K., Tada M., Koli Y. //Gastrointest Endosc. 1974 May;20(4):148-51.

140. Endoscopic sphincterotomy or papillary balloon dilatation for choledocholithiasis. /Yao L.Q., Zhang Y.Q., Zhou P.H., Gao W.D., He G.J., Xu M.D. // Surg Endoscopy. 2002 Feb; 1(1): 101-5.

141. Endoscopic sphincterotomy: indications and results. /Br Viceconte G., Viceconte G.W., Pietropaolo V., Montori A. //J Surg. 1981 Jun;68(6):376-80.

142. Endoscopic sphincterotomy-induced hemorrhage: a study of risk factors and the role of epinephrine injection. /Leung J.W.C., Chan F.K, Sung J.J., Chung S. //Gastrointest Endosc 1995; 52: 550-4.

143. Endoscopic sphincterotomy-induced hemorrhage: treatment with heat probe. /Kuran S., Parlak E., Oguz D., Cicek B., Disibeyaz S., Sahin B. //Gastrointest Endosc. 2006 Mar;63(3):506-11.

144. Endoscopic sphincterotomy-induced hemorrhage: treatment with multipolar electrocoagulation. /Sherman S., Hawes R.H., Nisi R., Lehman G.A. //Gastrointest Endosc 1992; 38: 123-26.

145. Endoscopic suprapapillary blunt dissection of the distal common bile duct in cases of difficult cannulation: a pilot series. /Hashiba K., D'Assuncao M.A., Amellini S. et al. //Endoscopy 2004; 36: 317-321

146. ERCP in patients with periampullary diverticulum. /Rajnakova A., Goh P.M., Ngoi S.S. et al. //Hepatogastroenterology 2003; 50: 625-628

147. ERCP-related perforations: risk factors and management. /Enns R., Eloubeidi M.A., Mergener K., Jowell P.S., Branch M.S., Pappas T.M., Baillie J. //Endoscopy. 2002 Apr;34(4):293-8.

148. Esophageal perforation due to endoscopic retrograde cholangiopancreatography. /Tezel A., Sahin T., Kosar Y., Oguz D., Sahin B., Cumhur T. //Endoscopy 1998; 30: 52.

149. Experience on endoscopic retrograde cholangiopancreatography at tertiary referral center in Thailand: risks and complications. /Pungpapong S., Kongkam P., Rerknimitr R., Kullavanijaya P. // Gastroenterol Hepatol. 2005 Feb;88(2):238-46.

150. Experience with insertion of an endoscopic endoprosthesis in a case of inoperable bile duct calculi. /Topa L., Lakatos L., Berger Z., Pap A. // Gastrointest Endosc. 1996 Oct 27;137(43):2413-6.

151. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for common bile duct stones /Okushima K., Nakazawa S., Yamao K., Yoshino J., Inui K., Yamachika H., Kishi K. // Gastrointest Endosc. 1992 Aug;89(8):1512-.

152. Extracorporeal shock wave lithotripsy for clearance of bile duct stones resistant to endoscopic extraction. /Sackmann M., Holl J., Sauter G.H., Pauletzki J., von Ritter C., Paumgartner G. //Gastrointest Endosc. 2001 Jan;53(l):27-32.

153. Factors associated with the development of post-ERCP pancreatitis in patients undergoing pancreatography: a multi-center database analysis. /Connor P., Mulcahy H., Payne K. et al. //Gastrointest Endosc 2002; 55: AB151

154. Factors influencing the technical difficulty of endoscopic clearance of bile duct stones. /Kim H.J., Choi H.S., Park J.H., Park D.I., Cho Y.K., Sohn C.I., Jeon W.K., Kim B.I., Choi S.H. //Gastrointest Endosc. 2007 Dec;66(6): 1154-60. Epub 2007 Oct 22.

155. Ferreira L.E., Baron T.H. Post-sphincterotomy bleeding: who, what, when, and how. //Am J Gastroenterol. 2007 Dec;102(12):2850-8.

156. Ferreira L.E., Fatima J., Baron T.H. Clinically significant delayed postsphincterotomy bleeding: a twelve year single center experience. // Gastroenterology. 2007 Sep;53(3):215-23.

157. First cut, then blend: an electrocautery technique affecting bleeding at sphincterotomy. /Gorelick A., Cannon M., Barnett J., Chey W., Scheiman J., Elta G. //Endoscopy 2001; 33(11): 976-980

158. Fistulosphincterotomy in the endoscopic approach to biliary tract diseases. /Recchia S., Coppola F., Ferrari A. et al. //Am J Gastroenterol 1992; 87: 160709

159. Fitzgibbons RJ. Jr, Gardner G.C. Laparoscopic surgery and the common bile duct. //World J Surg. 2001 0ct;25(10): 1317-24.

160. Fogel E.L. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography Topics // Endoscopy 2003; 35; 913-919

161. Fogel E.L., Sherman S., Lehman G.A. Increased selective biliary cannulation rate in the setting of periampullary diverticula: main pancreatic duct placement followed by pre-cut biliary sphincterotomy. //Gastrointest Endosc 1998;47:396-400

162. Franceois E., Devire J. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography //Endoscopy 2002;34: 882-887

163. Freeman M.L., Cass O.W., Dailey J. Dilation of high-grade pancreatic and biliary ductal strictures with small-caliber angioplasty balloons. //Gastrointest Endose 2001; 54: 89-92

164. Freeman M.L., Guda N.M. Prevention of post-ERCP pancreatitis: a comprehensive review. //Gastrointestinal Endoscopy 2004;59:845-64.

165. Frequency and severity of post-ERCP pancreatitis correlated with extent of pancreatic ductal opacification. /Cheon Y.K., Cho K.B., Watkins J.L., McHenry L., Fogel E.L., Sherman S., Lehman G.A. //Gastrointest Endose. 2007 Mar; 65(3):385-93.

166. Gangrenous cholecystitis a rare complication of ERCP. /Itah R., Bruck R., Santo M., Skornick Y., Avital S. //Endoscopy. 2007 Feb;39 Suppl l:E223-4.

167. Ginsberg G.G. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography. //Endoscopy. 2007 Nov; 39(ll):1010-2.

168. Ginsberg G.G. ERCP Topics //Endoscopy 2005; 37: 1089-1093

169. Goodall R.JR. Bleeding after endoscopic sphincterotomy. // J Hepatobiliary Pancreat Surg. 1985; 67: 87-8.

170. Guda N.M., Freeman M.L. 30 years of ERCP and still the same problems? //Endoscopy. 2007 Sep;39(9):833-5.

171. Guitron A., Huerta F., Macias M., Adalid R., Gomez-Mejia A. Management of difficult cases of biliary lithiasis. // J Hepatobiliary Pancreat Surg. 1995 Jul-Sep;60(3): 140-4.

172. Güitrón-Cantú A., Adalid-Martínez R., Gutiérrez-Bermúdez J.A. Postoperative biliary stenosis: long-term results of endoscopic treatment. // Gastrointest Endose. 2003 Apr-Jun;68(2):88-93.

173. Gutiérrez-Bermúdez J.A., Adalid-Martínez R., Güitrón-Cantú A. Endoscopic mechanical lithotripsy in choledocholithiasis of difficult extraction handling // Gastrointest Endose. 2006 Jan-Mar;71(1): 16-21.

174. Hammarstrom L.E., Stridbeck H., Ihse I. Endoscopic sphincterotomy for bile duct calculi-factors influencing the success rate. // Hepatogastroenterology. 1996 Jan-Feb;43(7): 127-33.

175. Harewood G.C., Baron T.H. An assessment of the learning curve for precut biliary sphincterotomy. //AmJ Gastroenterol 2002;97:1708-12.

176. Hemoclip treatment for post- endoscopic sphincterotomy bleeding. /Lin L.F., Siauw C.P., Ho K.S., Tung J.N. // Am J Gastroenterol. 2004 Oct;67(10):496-9.

177. Higuchi T., Kon Y. Endoscopic mechanical lithotripsy for the treatment of common bile duct stone. Experience with the improved double sheath basket catheter. //Endoscopy. 1987 Sep; 19(5):216-7.

178. Himal H.S. Common bile duct stones: the role of preoperative, intraoperative, and postoperative ERCP. //Semin Laparosc Surg. 2000 Dec;7(4):237-45.

179. Hintze R.E., Adler A., Veltzke W. Outcome of mechanical lithotripsy of bile duct stones in an unselected series of 704 patients. //Hepatogastroenterology. 1996 May-Jun;43(9) :473-6.

180. How to predict the outcome of endoscopic mechanical lithotripsy in patients with difficult bile duct stones? /Lee S.H., Park J.K., Yoon W.J., Lee J.K., Ryu J.K., Kim Y.T., Yoon Y.B. //Scand J Gastroenterol. 2007 Aug;42(8): 1006-10.

181. Huibregtse K., Katon R.M, Tytgat GNJ. Precut papillotomy via the needle knife papillotome a safe and effective technique. //Gastrointest Endose 1986; 32: 403-05

182. Impact of skill and experience of the endoscopist on the outcome of endoscopic sphincterotomy techniques. /Rabenstein T., Schneider H.T., Nicklas M., Ruppert T., Katalinic A., Hahn E.G., Ell C. //Gastrointest Endose. 1999 Nov; 50(5) : 628-36.

183. Implantation of migrated biliary stents in the digestive tract./Cerisoli C., Diez J., Giménez M., Oria M., Pardo R., Pujato M. // Gastroenterol Hepatol. 2003;5(3): 180-2.

184. Improved stent characteristics for prophylaxis of post-ERCP pancreatitis. /Rashdan A., Fogel E.L., McHenry L. Jr et al. //Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 322-329

185. Infection after ERCP, and antibiotic prophylaxis: a sequential quality-improvement approach over 11 years. /Cotton P.B., Connor P., Rawls E., Romagnuolo J. //Gastrointest Endosc. 2008 Mar;67(3):471-5. Epub 2007 Dec 3.

186. Injection treatment of hemorrhage induced by endoscopic sphincterotomy. /Vasconez C., Llach J., Bordas et al. //Endoscopy 1998; 1: 37-9.

187. Jayaprakash B., Wright R. Common bile duct perforation: an unusual complication of ERCP. //Gastrointest Endosc 1986; 32: 246-7.

188. Jeffrey H. Lee, MD Is combination biliary sphincterotomy and balloon dilation a better option than either alone in endoscopic removal of large bile-duct stones? // Gastrointest Endosc. Volume 66, No. 4 : 2007

189. Jerome H. Siegel, Seth A. Cohen, Franklin E. Kasmin Lithoextraction. /Therapeutic Biliary Endoscopic Series. /Professional Communications,Inc., New York 1997 ISBN: 1-884735-14-2

190. Kaw M. Complications of precut needle knife papillotomy techniques: tertiary care endoscopist experience. //Gastrointest Endosc 2002; 55: AB154

191. Kaw M., Kaw P. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP. //Gastrointest Endosc 2000; 51: AB70

192. Khandekar S, Disario JA. Endoscopic therapy for stenosis of the biliary and pancreatic duct orifices. //Gastrointest Endosc. 2000 Oct;52(4):500-5.

193. Kumar N., Anand B.S. Endoscopic treatment of bile duct stones: is stone extraction necessary after endoscopic sphincterotomy? // Endoscopy. 1996 Jan-Mar;17(l):41-6.

194. Kupta N, Poreddy V, Al-Kawas F. Endoscopy in the management of choledocholithiasis. I I Scand J Gastroenterol. 2008 Apr; 10(2): 169-76.

195. Laser lithotripsy of difficult biliary stones. /Prat F., Fritsch J., Choury A.D., Frouge C., Marteau V., Etienne J.P. //Gastrointest Endosc. 1994 May-Jun;40(3):290-5.

196. Lee J.G., Leung J.W. Endoscopic lithotripsy for bile duct stones. // Scand J Gastroenterol. 1993 Mar-Apr;56(2):207-14.

197. Lo S.K., Patel A. Treatment of endoscopic sphincterotomy-induced hemorrhage: injection of bleeding site with ERCP contrast solution using a minor papilla diagnostic catheter. //Gastrointest Endosc 1993; 39:346-9.

198. Macintosh D., Love J.,Abraham N. Endoscopic sphincterotomy using pre-cut current does not reduce the risk of post-ERCP pancreatitis abstract //Endoscopy 2003;57; AB189

199. Management of difficult common bile duct stones. /Hochberger J., Tex S., Maiss J., Hahn E.G. //Gastrointest Endosc Clin N Am. 2003 Oct;13(4):623-34.

200. Management of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphincterotomy. /Stapfer M., Selby R.R., Stain S.C., Katkhouda N., Parekh D., Jabbour N., Garry D. // Surg Endoscopy. 2000 Aug;232(2):191-8.

201. Management of gallstone cholangitis in the era of laparoscopic cholecystectomy. /Poon R.T., Liu C.L., Lo C.M., Lam C.M., Yuen W.K., Yeung C., Fan S.T., Wong J. // Gastroenterol Hepatol. 2001 Jan;136(l):l 1-6.

202. Management of retained bile duct stones: a prospective open trial comparing extracorporeal and intracorporeal lithotripsy. /Adamek H.E., Maier M., Jakobs R., Wessbecher F.R., Neuhauser T., Riemann J.F. // Gastrointest Endosc 1996; 44: 40-47

203. Management of traction wire fracture complicating mechanical basket lithotripsy. /Hintze R.E., Adler A., Veltzke W., Ramani N.V., Abou-Rebyeh H. //Endoscopy. 1997 Nov;29(9):883-5.

204. Managing choledocholithiasis in the laparoscopic era. /Duensing R.A., Williams R.A., Collins J.C., Wilson S.E. //Am J Surg. 1995 Dec; 170(6):619-23.

205. Maxton D.G., Tweedle D.E., Martin D.F. Stenting for choledocholithiasis: temporizing or therapeutic? //Am J Gastroenterol. 1996 Mar;91(3):615-6.

206. Maydeo A., Borkar D. Techniques of Selective Cannulation and phincterotomy //Endoscopy 2003; 35: 19-23

207. McHenry L., Lehman G. Difficult bile duct stones //Gastroenterol. 2006 Apr;9(2): 123-32.

208. Mechanical lithotripsy of bile duct stones in 209 patients—effect of technical advances. /Schneider M.U., Matek W., Bauer R., Domschke W. //Endoscopy. 1988 Sep;20(5):248-53.

209. Mechanical lithotripsy of large common bile duct stones using a basket. /Chung S.C., Leung J.W., Leong HT, Li AK. // Gastrointest Endosc. 1991 Dec;78(12): 1448-50.

210. Meier P. N. ERCP Topics //Endoscopy 2000; 32 (11): 863- 873

211. Migration of endoscopic biliary stent and small bowel perforation within an incisional hernia./ Akimboye F., Lloyd Т., Hobson S., Garcea G. // Gastrointest Endosc. 2006 Feb;16(l):39-40.

212. Misra S.P., Dwivedi M. Endoscopic management of choledocholithiasis: to cut, stretch or relax? //J Gastroenterol Hepatol. 1998 Dec; 13(12): 1180-2.

213. Mutignani M. Therapeutic Biliary Endoscopy //Endoscopy 2004;36: 147-159

214. Needle knife sphincterotomy in inaccessible obstructed bile ducts: a 15-year review. /Catalano M.,Fazel A, Quadri A. et al. //Gastrointest Endosc 2002; 55: AB165

215. Needle-knife fistulotomy versus needle-knife precut papillotomy for the treatment of common bile duct stones. /Mavrogiannis C, Liatsos C, Romanos A, et al. //Gastrointest Endosc 1999; 5: 334- 339

216. Needleknife papillotomy: A safe and effective technique in experienced hands. /Katsinelos P., Mimidis K., Paroutoglou G., et al. //Hepatogastroenterology 2004;51:349-52.

217. Needle-knife phincterotomy in a tertiary referral center: efficacy and complications. /Kasmin F.E., Cohen D., Batra S., Cohen S.A., Siegel J.H. //Gastrointest Endosc 1996; 44: 48-53

218. Neuhaus H. Endoscopic and percutaneous treatment of difficult bile duct stones. //Endoscopy. 2003 Aug;35(8):S31-4.

219. Octreotide acetate pretreatment in the prevention of post-ERCP abdominal pain. /Duvnjak M., Supanc V., Simicevic V.N., et al //Gastroenterology 2000; 118: A160

220. Octreotide versus hydrocortisone versus placebo in the prevention of post-ERCP pancreatitis: a multicenter randomized controlled trial. /Manolakopoulos S., Avgerinos A., Vlachogiannakos J. et al. //Gastrointest Endosc 2002; 55: 470-75

221. Omitting side-holes in biliary stents does not improve drainage of the obstructed biliary system: a prospective randomized trial. /Sung J.J., Chung S.C., Tsui C.P., Co A.L., Li A.K. //Gastrointest Endosc. 1994 May-Jun;40(3):321-5.

222. Outcome of simple use of mechanical lithotripsy of difficult common bile duct stones. /Chang W.H., Chu C.H., Wang T.E., Chen M.J., Lin C.C. //World J Gastroenterol. 2005 Jan 28;ll(4):593-6.

223. Pancreatitis from endoscopic sphincterotomy (ES): a prospective multi-centre, 30-day study abstract. /Freeman M.L., Nelson D.B., Sherman S. et al. // Gastrointest Endosc 1994; 40: 108A

224. Parasher Y.K., Wright A., Delladonne A. Can a small incision limited to the papillary-orifice minimize bleeding from the needle knife papillotomy: (Abstract). //Am J Gastroenterol 1997; 92: 1637

225. Patterns of bleeding after endoscopic sphincterotomy, the subsequent risk of bleeding, and the role of epinephrine injection. /Wilcox C.M., Canakis J., Monkemuller K.E., Bondora A.W., Geels W. //Am J Gastroenterol 2004; 99: 244-8.

226. Persson B. Relation of size and number of common duct calculi to success of sphincterotomy and stone extraction. //Gastrointest Radiol. 1991 Summer; 16(3):212-4.

227. Peter B. Cotton ERCP: Risks, Prevention, and Management Advanced Digestive Endoscopy: ERCP (First Edition) Editor: Peter B. Cotton, Joseph Leung Print ISBN: 9781405120791 Copyright © 2005 by Blackwell Publishing Ltd

228. Pigtail stents: an alternative in the treatment of difficult bile duct stones. /Jain S.K., Stein R., Bhuva M., Goldberg M.J. //Gastrointest Endose. 2000 Oct;52(4):490-3.

229. Ponchon T. et al, Diagnostic ERCP //Endoscopy 2002; 34: 29-42

230. Precut Papillotomy Versus Persistence in Difficult Billiary Cannulation: A Prospective Randomized Trial /Tang S.-J., G.B.Haber, P.Cortan, S.Zanati et al. //Endoscopy 2005; 37(1) 58-65

231. Predictors of unsuccessful mechanical lithotripsy and endoscopic clearance of large bile duct stones. /Garg P.K., Tandon R.K., Ahuja V., Makharia G.K., Batra Y. //Gastrointest Endose. 2004 May;59(6):601-5.

232. Prophylactic Antibiotics Cannot Prevent Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography-Induced Cholangitis: A MetaAnalysis. /Bai Y., Gao

233. F., Gao J., Zou D.W., Li Z.S. // Am J Gastroenterol 2008 Sep 26.

234. Prophylactic effect of somatostatin on post-ERCP pancreatitis: a randomized controlled trial. /Poon R.T., Yeung C., Lo C.M., Yuen W.K., Liu C.L, Fan S.T. //Gastrointest Endose 1999; 49: 593-98.

235. Prospective assessment of the role of antibiotic prophylaxis in ERCP. /Llach J., Bordas J.M., Almela M., Pellisé M., Mata A., Soria M., Fernández-Esparrach

236. G., Ginés A., Elizalde J.I., Feu F., Piqué J.M. //Hepatogastroenterology. 2006 Jul-Aug;53(70):540-2.

237. Prospective multicenter study comparing a standard reusable sphincterotome with a disposable triple-lumen sphincterotome. /Canard J.M., Cellier C., Houcke P. et al. //Gastrointest Endose 2000; 51: 704-707

238. Pure cut electrocautery current for sphincterotomy causes less post-procedure pancreatitis than blended current. /Elta G.H., Barnett J.L., Wille R.T., Brown K.A., Chey W.D., Scheiman J.M. //Gastrointest Endose 1998; 47(2): 149-153

239. Quality Indicators for Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography /Todd H. Baron, M.D., Bret T. Petersen, M.D., et al. //Am J Gastroenterol 2006;101:892-897

240. Raijman I., Escalante-Glorsky S. Is the complication rate the same for index versus repeat biliary sphincterotomy? //Gastrointest Endose 2004; 59(5): AB193.

241. Randomised trial of endoscopic balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones./ Bergman J.J., Rauws E.A., Fockens P.etal. //Lancet 1997; 349: 1124-29.

242. Randomized study of intracorporeal laser lithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy for difficult bile duct stones./ Neuhaus H, Zillinger C., Born P., Ott R., Allescher H., Rosch T., Classen M. //Gastrointest Endose 1998; 47: 327-334

243. Refractory bleeding after endoscopic sphincterotomy: a new indication for recombinant factor VII therapy? /Romero-Castro R., Jiménez-Sáenz M., Pellicer-Bautista F., Herrerías-Gutiérrez J.M. //Am J Gastroenterol. 2004 C)ct;99(10):2063-5.

244. Ren X., Xu X., Guan C. A study of the relevant factors of removal of common bile duct stones with endoscopic mechanical lithotripsy. // Gastroenterology. 1996 Jul;35(7):447-50.

245. Riemann J.F., Seuberth K., Demling L. Mechanical destruction of common bile duct calculi // Scand J Gastroenterol. 1983 Mar 11;108(10):373-5.

246. Risk factors for acute suppurative cholangitis caused by bile duct stones. /Tsujino T., Sugita R., Yoshida H. et al. //Gastroenterol Hepatol. 2007 Jul;19(7):585-8.

247. Risk factors for complication following ERCP; results of a large-scale, prospective multicenter study. /Williams E.J., Taylor S., Fairclough P. et al. //Endoscopy 2007; 9: 793-802

248. Risk factors for complications after performance of ERCP. /Vandervoort J., Soetkino M.R., Tham T.C.K. et al. //Gastrointest Endosc 2002; 56: 652-656

249. Risk Factors for Post-ERCP Pancreatitis /Masci E., Mariani A., Curioni S., Testoni P. A. // Endoscopy 2003; 35: 830-834

250. Risk factors of acute cholecystitis after endoscopic common bile duct stone removal. /Lee J.K., Ryu J.K., Park J.K., Yoon W.J., Lee S.H., Lee K.H., Kim Y.T., Yoon Y.B. //World J Gastroenterol. 2006 Feb 14;12(6):956-60

251. Rudin D. Somatostatin bolus injection for post-ERCP pancreatitis prevention: a need for further study. //Gastrointest Endosc. 2008 Jan;67(l):190; author reply 190-1.

252. Safety of extension of a previous endoscopic sphincterotomy: a prospective study. /Mavrogiannis C., Liatsos C., Papanikolaou I.S. et al. //Am J Gastroenterol 2003; 98: 72-76

253. Salminen P., Laine S., Gullichsen R. Severe and fatal complications after ERCP: analysis of 2555 procedures in a single experienced center. //Surg Endoscopy. 2008 Sep;22(9): 1965-70.

254. Same-day discharge after endoscopic biliary sphincterotomy: observations from a prospective multicenter complications study. /Freeman M.L., Nelson D.B., Sherman S. et al. //Gastrointest Endosc 1999; 49: 580-6.

255. Schofl R. Diagnostic Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography //Endoscopy 2001; 33 (2): 147-157

256. Selective cannulation of the common bile duct: a prospective randomized trial comparing standard catheters with sphincterotomes. /Cortas G.A., Mehta S.N., Abraham N.S., Barkun A.N. //Gastrointest Endosc 1999; 50: 775-779

257. Septicemia after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. /Deviere J., Motte S., Dumonceau J.M., et al. //Endoscopy 1990; 22: 72-5

258. Shah S.K., Mutignani M., Costamagna G. Therapeutic biliary endoscopy. //Endoscopy. 2002 Jan;34(l):43-53.

259. Sharma B.C., Agarwal N., Sharma P. Endoscopic Biliary Drainage by 7 Fr or 10 Fr Stent Placement in Patients with Acute Cholangitis. //Dig Dis Sci. 2008 Sep 19. Epub ahead of print

260. Shaw M.J., Dorsher P.J., Vennes J.A. A new mechanical lithotripter for the treatment of large common bile duct stones. //Am J Gastroenterol. 1990 Jul;85(7):796-8.

261. Shock-wave lithotripsy in the treatment of 12 patients with choledocholithiasis using an apparatus manufactured in Czechoslovakia /Benes J, Chmel J, Dufek Vet al. //Gastroenterol Hepatol. 1990 Jan 12;129(2):43-6.

262. Siegel J.H. Endoscopy and papillotomy in diseases of the biliary tract and pancreas. //J Clin Gastroenterol. 1980 Dec;2(4):337-47.

263. Siegel J.H. Precut papillotomy a method to improve the success of ERCP and papillotomy. //Endoscopy 1980; 12: 130-33

264. Siegel J.H., Ben-Zvi J.S., Pullano W.E. Mechanical lithotripsy of common duct stones. //Gastrointest Endosc. 1990 Jul-Aug;36(4):351-6.

265. Soehendra N., Reynders-Frederix V. Palliative bile duct drainage a new endoscopic method of introducing a transpapillary drain. //Endoscopy. 1980 Jan;12(l):8-ll.

266. Sonography and endoscopic retrograde cholangio-pancreatography in the diagnosis of diseases of the pancreas and biliary system /Triller J., Fischedick A.R., Haertel M., Halter F., Scheurer U. // J Surg. 1980 Mar;132(3):255-61.

267. Success of ERCP at a referral center after a previously unsuccessful attempt. /Choudari C.P., Sherman S., Fogel E.L. et al. //Gastrointest Endosc 2000; 52: 478-483

268. Success rate of complete extraction of common bile duct stones at first endoscopy attempt. /Garcia-Cano Lizcano J., Gonzalez Martin J.A., Perez Sola A., Morillas Arino M.J. // Gastrointest Endosc. 2002 Jun;94(6):340-50.

269. Sugawa C., Wiencek R.G. Jr. Endoscopic retrograde sphincterotomy in the treatment of biliary tract disease. //Am Surg. 1988 Jul;54(7):412-8.

270. Sugiyama M, Atomi Y. Endoscopic papillary balloon dilation causes transient pancreatobiliary and duodenobiliary reflux. //Gastrointest Endosc. 2004 Aug;60(2): 186-90.

271. Sugiyama M., Atomi Y. Endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in patients 90 years of age and older. //Gastrointest Endosc. 2000 Aug;52(2):187-91.

272. Sugiyama M., Atomi Y. The benefits of endoscopic nasobiliary drainage without sphincterotomy for acute cholangitis. //Am J Gastroenterol. 1998 Nov;93(l l):2065-8.

273. Supra-papillary fistulosphincterotomy at ERCP: a prospective study. /O'Connor H.J., Bhutta A.S., Redmond PL et al. // Endoscopy 1997; 29:266-270

274. Techniques of biliary drainage for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. /Tsuyuguchi T., Takada T., Kawarada Y. et al. // Gastrointest Endosc. 2007;14(l):35-45.

275. Techniques of biliary drainage for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. /Tsuyuguchi T., Takada T., Kawarada Y., et al. // Gastroenterol Hepatol. 2007;14(l):35-45.

276. Temporary use of an accuflex stent for unextractable common bile duct stones./ Mizukami Y., Saito H., Obara T., Arisato S., Nakano Y., Sakurai Y., Izawa T., Kohgo Y. //J Gastroenterol Hepatol. 2000 Jun;15(6):680-3.

277. Tham T.C., Kelly M. Association of periampullary duodenal diverticula with bile duct stones and with technical success of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. //Endoscopy. 2004 Dec;36(12):1050-3.

278. The effect of lidocaine sprayed on the major duodenal papilla on the frequency of post-ERCP pancreatitis. /Schwartz J.J., Lew R.J., Ahmad N.A., Shah J.N., Ginsberg G.G., Kochman M.L. et al. //Gastrointest Endosc 2004; 59: 179-84.

279. The Precut When, Where and How? A Review /Sriram P. V. J., Rao G. V., D. Nageshwar Reddy //Endoscopy 2003; 35 (SI): S24-S30

280. Therapeutic Biliary Endoscopy /Fogel E. L., Sherman S., Devereaux B. M., G. A. Lehman //Endoscopy 2001; 33 (1): 31-38

281. Therapeutic Biliary Endoscopy /Fogel E. L., Sherman S., S.-H. Park, L. McHenry, G. A. Lehman. //Endoscopy 2003; 35: 156-163

282. Transnasal extraction of residual biliary stones by Seldinger technique and nasobiliary drain. /Mutignani M., Shah S.K., Foschia F., Pandolfi M., Perri V., Costamagna G. //Gastrointest Endosc. 2002 Aug;56(2):233-8.

283. Tranter S.E., Thompson M.H. Spontaneous passage of bile duct stones: frequency of occurrence and relation to clinical presentation //Annals of The Royal College of Surgeons of England, Volume 85

284. Treatment of difficult bile duct stones using mechanical, electrohydraulic and extracorporeal shock wave lithotripsy. /Binmoeller K.F., Brückner M., Thonke F., SoehendraN. //Endoscopy. 1993 Mar;25(3):201-6.

285. Ultrasonography, CT, and ERCP in the diagnosis of choledochal stones. /Pasanen P., Partanen K., Pikkarainen P., Alhava E., Pirinen A., Janatuinen E. // Gastrointest Endosc. 1992 Jan; 33(l):53-6.

286. Urbach D.R., Rabeneck L. Population-based study of the risk of acute pancreatitis following ERCP. //Gastrointest Endosc 2003; 57(5): ABl 16.

287. Van Dam J., Sivak M.V. Jr. Mechanical lithotripsy of large common bile duct stones. //Gastroenterology. 1993 Jan-Feb;60(l):38-42.

288. Varadarajulu S., Wilcox C.M. Randomized trial comparing needle-knife and pull-sphincterotome techniques for pancreatic sphincterotomy in high-risk patients. //Gastrointest Endosc. 2006 Nov;64(5):716-22.

289. Vavrecka A. Endoscopic papilosphincterotomy. Gastrointest Endosc. 1986;9(2):78-89.

290. Vladimirov B., Iordanov I. Transendoscopic mechanical lithotripsy in choledocholithiasis. // Gastroenterology. 1989;28(3):37-40.

291. Wagner H.E., Barbier P. Reoperations upon the biliary duct system for benign disorders are still indicated. // Surg Endoscopy. 1987 Jan;164(l):57-60.

292. What is involved in endoscopic sphincterotomy for gallstones? /Slooff M., Baker R., Lavelle M.I., Lendrum R., Venables C.W. // Surg Endoscopy. 1980 Jan;67(l): 18-21.

293. Wright BE, Cass OW, Freeman ML. ERCP in patients with long-limb Roux-en-Y gastrojejunostomy and intact papilla. //Gastrointest Endosc. 2002 Aug;56(2):225-32.

294. Yap I., Guan R., Kang J.Y. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy-a Singapore experience. // Gastrointest Endosc. 1990 Dec;31(6):564-7.

295. Yu J-L, Luungh A. Review. Infections associated with biliary drains. // Scand J Gastroenterol 1996; 31: 625-30