Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Ремоделирование миокарда и функциональные резервы сердечно-сосудистой системы при ревматических заболеваниях

На правах рукописи

003466699

ДРЯЖЕНКОВА Ирина Валентиновна

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА И

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗЕРВЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 14.00.39 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

I С А'ПР

Ярославль - 2009

003466699

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант доктор медицинских наук,

профессор Аршинов Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Мач Эвелина Семеновна

доктор медицинских наук,

профессор Шостак Надежда Александровна

доктор медицинских наук,

профессор Бадокин Владимир Васильевич

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

0-О

Защита состоится « УХ » ЛЛЛиРс-_2009 г. в Л? на заседании

диссертационного совета Д 208.119.01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5.

Автореферат разослан « » ¿¿¿гЛ^ьЖА- 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Чижов П. А.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальпость исследования

Проблема ревматических заболеваний (РЗ) рассматривается во всем мире как одна из наиболее значимых не только с медицинских, но и с социально-экономических позиций (В.А.Насонова, 2008). В то время как общественное внимание привлекают заболевания со смертельным исходом ревматические болезни являются основной причиной заболеваемости во всем мире, приобретая формы и масштабы «тихой эпидемии» (Г.Х.Брундтланд, 2001).

Помимо широкой распространенности, существенной негативной особенностью многих заболеваний соединительной ткани является склонность к хронизации и неуклонному прогрессиро-ванию, особенно в условиях поздней диагностики и неадекватной терапии (О.М.Фоломеева и соавт., 2007).

РЗ достоверно сокращают продолжительность жизни больных вследствие индуцирования раннего атеротромбоза, артериальной гипертензии и связанных с ними сосудистых катастроф типа инсультов и инфаркта миокарда (В.А.Насонова и соавт., 2003, 2008; О.М.Фоломеева, Ш.Ф.Эрдес, 2007; Т.Яше е1 а!., 2001; Квооскоп, 2002; -Г.\\^ес1 й а!., 2004).

Вовлечение сердечно-сосудистой системы в патологический процесс определяет течение и прогноз многих РЗ (Н.П.Бажанов, Ю.В.Пак, 2004; Т.Н. Гавва и соавт., 2006; аБ. Ю-1аз, КЕгЬ, 2003).

Среди причин смерти при различных формах РЗ также преобладает сердечно-сосудистая патология (Л.В.Вдовченко, В.В.Марасаев, 2002; В.Т.Комаров и соавт., 2003; А.Б.Демина и соавт., 2005; В.Н. Сороцкая, Д.Ш. Вайсман, 2005; Л-Тгаг^ег е! а1., 2001).

Именно системные ревматические заболевания являются своеобразной моделью для изучения взаимосвязи аутоиммуните-та, атеросклероза и артериальной гипертензии (Е.Л.Насонов, 2002; В.И.Мазуров и соавт., 2005; А.Е.Ильина и соавт., 2006; Б. Мала, 2000; У.БЬоепГеШ е1 а1., 2001; Р.УЬЬу е1 а1., 2002,2003; А.АЬои-Яауа е1 а1., 2006).

Получены данные, что развитие атеросклероза, артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности при

аутоиммунных процессах определяется не только классическими факторами риска, но и иммуновоспалительными патогенетическими механизмами этих заболеваний (Е.Л.Насонов,2002; 2004; Т.В.Попкова и соавт.,2005, 2008; С.Ю.Волкова, 2008; G. Hansen, 2001; A.B.C.Von Kanel Roland et al., 2004; L.E.Bautista et al., 2005; A.Tedgui, Z.Mallat, 2006).

Для ранней оценки атеросклеротического поражения сосудов предложены исследования толщины интимо-медийного слоя при УЗИ сонных артерий, так как доказана взаимосвязь этого показателя с риском развития кардиальных и цереброваскулярных осложнений, особенно отчетливая при наличии артериальной ги-пертензии (З.С.Алекберова и соавт., 2002; Ю.В.Котовская, Ж.Д.Кобалава, 2002; ЕЛ.Насонов, 2003;' А.Е.Ильина и соавт., 2004; M.Paivansalo et al., 1996; D.O'Leary et al., 1999; G.Medina et al., 2003).

Артериальная гипертензия выполняет функцию запускающего и модулирующего механизма по отношению к целому ряду патологических изменений системы кровообращения, определяющих сроки жизни человека: атеросклероз, ишемические и склеротические изменения в органах, развитие сосудисто-мозговой и сердечной недостаточности (А.Н.Бритов, 2004; С.А.Бойцов, 2006; В.ИЛодзолков, 2006; A.Rodgers et al., 1996; G .J.Blake et al., 2003; S.Stork et al, 2004; D.Conen et al., 2005).

Основную роль в становлении и прогрессировании артериальной гипертензии играет активация нейрогормонов (Ю.Н. Бе-ленков и соавт., 2000; Н.А.Мухин и соавт., 2004; С.А.Бойцов, 2006; С.Ю.Волкова, 2008; M.Elser, 2000).

Повышение атерогенности сыворотки крови у больных может явиться дополнительным фактором риска гемодинамических нарушений (Л.К.Козлова и соавт., 2001; З.С.Алекберова и соавт., 2003).

В последние десятилетия в беспрецедентном масштабе возросли информационные возможности инструментальных методов исследования в клинической практике, включая доступные и безопасные ультразвуковые методы исследования сосудистой системы сердца и мозга (Н.В.Верещагин, 2003; P.Greenland et al., 2000; R.O'Rourke et al., 2000).

При системной красной волчанке (СКВ) и системной склеродермии (ССД) выявлены изменения как внутрисердечной, так и центральной гемодинамики. У больных РЗ нередко развиваются симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН), декомпенсация которой становится в последние годы одной из наиболее важных медико-социальных проблем в индустриально развитых странах (А.К.Стародубцев, Д.Е.Архипова, 2002).

Патогенез ХСН представляет собой сложный каскад нейро-гуморальных, гемодинамических и иммунологических реакций, каждая из которых, играя определенную роль, взаимодействует с остальными и способствует прогрессированию заболевания (Л.И.Ольбинская и соавт., 2002,2005).

Исследования последних лет показали, что одним из главных компонентов формирования ХСН, независимо от ее этиологии, является ремоделирование левых отделов сердца, которое обусловлено активацией нейрогормональных систем, как циркулирующих, так и тканевых, в том числе миокардиальных (Ю.А.Васюк, 2003; Шляхто и др., 2004; Ф.Т.Агеев и соавт., 2008).

Центральная роль в обеспечении интегрированной деятельности высших когнитивных центров и иммунной системы принадлежит гипоталамусу, нейрогормоны которого выполняют функции нейромедиаторов, а гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось участвует в иммуномодуляции (Е.И. Маро-ва, 1999; M.A.Gutierrez et al., 1998; T.Gluck et al., 2000; L.J. Crof-ford, 2002). Надсегментарные и сегментарные вегетативные нарушения играют важную роль в патогенезе РЗ (С.П.Якупова и соавт., 2001; Е.А.Уланова и соавт., 2002).

В то же время остается много нерешенных вопросов, прежде всего о роли воспалительного компонента в патогенезе сердечно-сосудистых поражений при РЗ, течении артериальной гипер-тензии у данного контингента больных, значении нейрогумо-ральной регуляции в прогрессировании аутоиммунного процесса и развитии ХСН. Указанные проблемы и определили тематику данного исследования.

Цель исследования

Определить значимость нарушений центральных и периферических механизмов гемодинамики, дисфункции нейровеге-

тативного обеспечения в развитии сердечно-сосудистой патологии, выявить и оценить характер структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, эндотелия и адаптационные возможности у больных системной красной волчанкой, системной склеродермией и системными васкулитами.

Задачи исследования

1. Изучить параметры внутрисердечной гемодинамики и особенности ремоделирования сердца у больных с различными вариантами сосудистых поражений при СКВ, ССД и СВ.

2. Изучить состояние вегетативной нервной системы, ней-рогуморальной регуляции и характер их влияния на развитие патологического процесса при ревматических заболеваниях.

3. Выявить роль функциональных и структурных факторов обеспечения резервов сердечно-сосудистой системы при СКВ, ССД и СВ.

4. Охарактеризовать течение артериальной гипертензии с оценкой вариабельности артериального давления у данного контингента больных.

5. Исследовать функциональное и структурное состояние сосудистого русла при системных заболеваниях и системных вас-кулитах.

6. Исследовать роль воспалительного компонента в развитии гемодинамических изменений, ремоделировании миокарда и течении артериальной гипертензии.

7. Определить характер изменений гемодинамических показателей, обмена нейромедиаторов, вариабельности ритма сердца в ходе выполнения нагрузочных проб.

Научная новизна

Впервые на основе комплексного обследования выявлены основные различия в морфофункциональном состоянии левых отделов сердца при СКВ, ССД и СВ и функционального состояния КИМ ОСА.

Выделены варианты ремоделирования левых камер сердца, суточного профиля АД у пациентов с СКВ, ССД и СВ в зависимости от наличия АГ, систоло-диастолической функции ЛЖ, состояния ВНС и показателей обмена вазоактивных аминов в покое и после физической нагрузки.

Уточнены особенности вариантов ремоделирования левого и правого желудочков и частоты возникновения при них различных дисритмий у пациентов с РЗ. Показано, что прогрессиро-вание процессов ремоделирования и диастолической дисфункции левого желудочка отрицательно влияет на морфо-функциональное состояние правого желудочка.

Подтверждено, что повышение атерогенности сыворотки крови у больных РЗ является дополнительным фактором риска сосудистых поражений, гемодинамических нарушений при изучаемых заболеваниях, в частности нарушений внутрисердечной и центральной гемодинамики.

Показано, что повышенный тонус симпатического отдела ВНС у пациентов с РЗ может в определенной степени влиять на процесс структурно-функционального ремоделирования артериального русла и левых камер сердца.

Проведено определение вегетативного статуса, прослежена связь между поражением ВНС, степенью активности, клинико-лабораторными проявлениями и морфометрическими и гемоди-намическими показателями у больных СКВ, ССД и СВ.

Показана реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку для выявления ее функциональных резервов.

Полученные результаты позволяют научно обосновать и рекомендовать новые подходы к комплексному обследованию пациентов с РЗ, дополнить имеющиеся рекомендации по диагностике и динамическому наблюдению пациентов с РЗ в амбулаторных условиях, в том числе с признаками диастолической дисфункции ЛЖ.

Практическая значимость

Результаты исследования обосновывают необходимость комплексного обследования пациентов с РЗ с использованием методов ультразвукового допплеровского исследования сердечнососудистой системы в сочетании с холтеровским мониторирова-нием ЭКГ, кардиоинтервалографией, суточным мониторировани-ем АД, позволяющими объективно оценить изменения структуры и функции левых отделов сердца, КИМ, суточного профиля АД, выраженность вегетативного дисбаланса у больных РЗ.

При обследовании больных с СКВ, ССД и СВ для определения кардиоваскулярного риска следует обращать внимание на

признаки диастолической дисфункции, утолщение комплекса инима-медиа, повышение среднесуточного артериального давле-. ния.

Представленные доказательства дезадаптивного ремодели-рования ЛЖ, высокая частота неблагоприятных суточных профилей АД и изменения КИМ у пациентов с РЗ предполагают использование дифференцированной коррегирующей терапии, направленной на устранение выявленных нарушений.

Уровень вегетативного дисбаланса при РЗ, искажающий адекватный ответ сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, должен учитываться при составлении индивидуальных программ физической реабилитации.

С целью диагностики латентной сердечной недостаточности при РЗ рекомендуется использовать мониторинг концентрации вазоактивных аминов (адреналина, норадреналина), а при выполнении ЭХОКС рекомендовано включать тест с 6-минутной ходьбой в качестве нагрузочной пробы. Отсутствие адекватного увеличения ЧСС, АД, снижения УПСС и увеличение КДО в ответ на физическую нагрузку являются признаками скрытой сердечнососудистой недостаточности.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных СКВ, ССД и СВ отмечаются нарушения внутрисердечной гемодинамики с изменением морфометрических показателей сердца, диастолической функции ЛЖ, приводящие к развитию сердечной недостаточности.

2. У больных СКВ, ССД и С В при наличии диастолической дисфункции ЛЖ разных типов и изменении геометрии ЛЖ через межжелудочковое взаимодействие развивается дисфункция правого желудочка.

3. При нарастании активности патологического процесса и наличии артериальной гипертензии при РЗ наблюдается утолщение комплекса интима-медиа, отмечается диастолическая дисфункция и изменяется геометрия ЛЖ, что в совокупности отражает процесс дезадаптивного ремоделирования сердечнососудистой системы, который прогностически является более неблагоприятным, чем при ГБ и АТ.

4. Состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных РЗ характеризуется недостаточной функцио-

нальной активностью эрготропного вегетативного звена и нарушением вегетативной регуляции с преобладанием симпатических влияний. Напряжение симпатической нервной системы проявляется повышением концентрации катехоламинов, что рассматривается как один из факторов прогрессирования сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. Данные нарушения происходят на фоне процессов аутоиммунного поражения миокарда и коррелируют с индексами активности процесса.

5. Нарушение нейрогуморальной регуляции сердечнососудистой системы характеризуется отсутствием статистически достоверного увеличения концентрации катехоламинов и серото-нина в ответ на физическую нагрузку и адекватного изменения гемодинамических показателей, что характерно для феномена десенситизации миокарда.

6. Течение процесса ремоделирования миокарда ЛЖ, артериальной гипертензии, нарушений внутрисердечной гемодинамики зависит от активности воспалительного процесса, длительности заболевания и возраста пациентов СКВ, ССД, СВ. Получена прямая статистически значимая корреляционная зависимость между морфометрическими показателями левого желудочка и степенью активности заболевания у пациентов СКВ по шкалам активности SLAM, SLEDAI и ECLAM, индексом клинической активности васкулита (ИКАВ). Указанные индексы активности, а также СРБ можно расценивать как специфические кардиоваску-лярные факторы риска у больных РЗ.

7. Нарушения архитектоники сонных артерий в виде утолщения комплекса интима-медиа наиболее часто обнаруживаются при СКВ, НАА и УП и коррелируют с увеличением степени активности ревматических заболеваний, возрастом больных, выраженностью артериальной гипертензии и изменением геометрии сердца. Дисрегуляция мозгового кровотока более четко проявляется в условиях физической нагрузки.

8. Анализ вариабельности ритма сердца позволяет количественно охарактеризовать активность различных отделов вегетативной нервной системы через их влияние на функцию синусового узла и свидетельствует о снижении вагусной активности и нач рушении баланса вегетативных влияний на синусовый ритм в

пользу симпатического отдела вегетативной нервной системы у

больных РЗ, причём ВРС снижается при нарастании тяжести проявлений заболевания.

Апробация работы

Материалы диссертации изложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения системных заболеваний соединительной ткани» (Москва, 1996), 2 Всероссийском съезде ревматологов (Тула, 1997), Международной конференции «Микроциркуляция" (Москва-Ярославль, 1997), ХХХШ International Congress of physiologic sciences (St-Peterburg, 1997), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы сомнологии» (Москва, 1998), научной конференции «Актуальные проблемы современной ревматологии» (Волгоград, 1999), Юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград, 2000), 3 Северо-западной конференции по ревматологии (Псков, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции «Что мешает жить пожилому человеку?» (Ярославль, 2003), Всероссийской научной конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (Ярославль, 2004), IV Всероссийском съезде ревматологов (Казань, 2005), 2 Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии» (Москва, 2005), Всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Современные достижения» (Ярославль, 2005), V Северо-Западной конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2005), Международной конференции «Гемореология в микро - и макроциркуляции» (Ярославль, 2005), VI Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2007), 3 Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний; боль -междисциплинарная проблема» (Смоленск, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008).

Внедрение в практику Методы .исследования функциональных параметров сердечной деятельности с нагрузочными пробами, определение толщины комплекса интима-медиа внедрены в работу отделения функциональной диагностики МУЗ КБ №8 г.Ярославля и НУЗ «ДКБ на ст.Ярославль ОАО «РЖД». Исследование суточного профиля артериального давления и его нейрогуморальной регуляции с определением вазоактивных аминов используется для подбора рациональной терапии в зависимости от суточного профиля колебаний артериального давления. Результаты исследования включены в материалы для. чтения лекций для интернов, ординаторов, слушателей факультета повышения квалификации преподавателей медицинских училищ Ярославской государственной медицинской академии. Определение вегетологических индексов используется для формирования групп риска среди машинистов и их помощников на СЖД.

Публикации

Опубликовано 64 работы по теме диссертации, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России. -12.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 261 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 71 таблицей и 67 рисунками. Библиографический указатель содержит 404 источника, в том числе 169 отечественных и 235 иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Н.П.Шилкина) Ярославской государственной медицинской академии (ректор - доктор медицинских наук, профессор A.B. Павлов), на базе терапевтического отделения муниципального учреждения здравоохранения клинической больницы №8 г. Ярославля (главный врач - Заслуженный врач Российской Федерации Ю.Н. Тихонов) и поликлинических отделений НУЗ «ДКБ на ст.Ярославль ОАО «РЖД» (директор - к.м.н. М.С.Могутов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Клиническая характеристика больных

Обследовано 377 пациентов: 102 - с СКВ, 65 - с ССД, 110 — с СБ, 70 - с ГБ, 30 - с АТ.

Критерии включения в исследуемые группы:

1. Соответствие диагностическим критериям каждой нозологической формы.

2. Информированное согласие пациента.

3. Отсутствие приема или стабильная поддерживающая доза нестероидных противовоспалительных препаратов и глюко-кортикостероидов (10-15 мг/сутки).

4. Проведение курсов пульс-терапии не менее 6 месяцев до обследования.

5. Контролируемая АГ.

Критерии исключения:

1. Текущие интеркуррентные инфекции.

2. Неконтролируемая артериальная гипертензия.

Возраст больных РЗ колебался в пределах от 16 до 58 лет,

средний возраст 37,86±4,37 г., в группе сравнения - 43,45±4,87 г. при ГБ и 51,87±6,64 г. при АТ. В исследовании преобладали женщины (при РЗ - 75,8%). Группа больных ССД представлена только женщинами, ОТ страдали только мужчины. Длительность заболевания равнялась при РЗ 10,23 ±4,68 г., ГБ - 8,49±2,38 г. и АТ - 6,5±1,87 года.

Контрольная группа была представлена 32 здоровыми лицами, средний возраст составил 39,46±8,67 г.

Распределение больных по нозологическим формам, полу, возрасту, давности заболевания представлено в таблице 1.

Диагноз СКВ был поставлен согласно критериям АРА [Е.М.Тап,1982]. Степень активности заболевания оценивали по рекомендациям В.А.Насоновой (1972), а также используя индексы 8ЬЕОА1 (С.ВотЬагсИег & а1., 1992), БЬАМ (М.Н.Ыа^ е1 а1., 1988) и ЕСЬАМ [С.УНаИ & а1., 2002). Диагноз антифосфоли-пидного синдрома основывался на модифицированных критериях О.А1агсоп-8е§оу1а и соавторов (1989) и 1.СЛЧе«е(1996).

Среди больных СКВ острое течение заболевания отмечалось у 15,7% , подострое - у 47,1%, хроническое - 37,2% пациен-

тов. Минимальная степень активности воспалительного процесса диагностирована в 32,4%, умеренная - 62,7%, высокая -4,9%. Средний счет по шкале SLED AI составил 16,34± 0,71 балла, по шкале SLAM - 9,48±0,39 баллов.

Диагноз ССД устанавливался с учетом рекомендаций Н.Г.Гусевой (1993). Больные с хроническим течением заболевания составили 86,2%, с подострым - 12,3%, с острым - 1,5%. Умеренная активность СКВ отмечена у 57%, минимальная - у 41,5%, у 1 (1,5%) пациентки - максимальная степень активности.

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам, полу, _ возрасту и давности заболевания_

Нозологическая форма п Возраст, годы, m±sd Длительность болезни (годы) m±sd Пол

Мужчины абс.(%) Женщины абс.(%)

СКВ 102 38,42±3,47 10,23±4,68 5 (4,9%) 97 (95,1%)

ССД 65 44,35±2,37 8,49±2,38 0 65 (100%)

НАА 45 33,35±3,62 7,03±2,78 13 (28,9%) 32 (71,1%)

ГВ 30 34,92±4,83 5,34±2,43 19 (63,3%) 11(36,7%)

ОТ 20 36,82±4,77 7,54±2,65 20 (100%) 0

УП 15 37,74±3,02 8,86±2,74 10(67,7%) 5 (33,3%)

РЗ 277 37,86±4,37 8,17±3,21 67 (24,2%) 210 (75,8%)

ГБ 70 43,45±4,87 10,54±4,78 32 (45,7%) 38 (54,3%)

АТ 30 51,87±6,64 7,43±2,38 21 (70%) 9 (30%)

Контроль 32 39,46±8,67 - 15 (46,9%) 17(53,1%)

Диагноз ГВ основывался на клиническом и лабораторном обследовании больного, наличии у него соответствующих классификационных критериев АКР [Д.А.МШб е1 а1., 1990 ]. Для оценки клинической активности васкулита при ГВ и других формах СВ применяли балльный подсчет (ИКАВ - индекс клинической активности васкулита), разработанный К-АХицташ с соавторами (1994).

НАА диагностирован по классификационным критериям К.кЫка\уа (1988), а также АКР (\\Г.Р.Агеп<1 ег а1.,. 1990). Анатомический тип заболевания устанавливали по данным клинического обследования, результатам ультразвукового дуплексного сканирования согласно рекомендациям ЕХирьНеггега и соавторов (1977). Степень регионарной ишемии конечностей определяли по классификации А.В.Покровского (1979), а также используя данные реовазографии и ультразвуковой допплерометрии.

Диагноз ОТ ставили на основании критериев А.К.НозсЬ с соавторами (1985). Все больные имели хроническое течение заболевания, активная фаза наблюдалась у 14 (70,0%) больных (1 степень активности - у 6 больных, 2 степень - у 5 больных, неактивная - 3 больных).

Для постановки диагноза УП использовали классификационные критерии Американской коллегии ревматологов (Ы.1л^Йоо1 е1 а1., 1990). У 33,3% больных течение болезни оценивалось как острое, у 66,7 % - как хроническое. Активная фаза болезни диагностирована у 60% лиц (у 6 больных - 1 степень, у 3 - 2 степень), неактивная фаза - у 6 больных.

Методы исследования Наряду с традиционными клиническими, лабораторными и инструментальными методами, использовались специальные методы исследования. В качестве физической нагрузки применялась проба с 6-минутной ходьбой (В.Ю.Мареев и соавт., 2007).

Исследование вегетативной нервной системы Для исследования вегетативного тонуса использовалась разработанная в отделе вегетативной патологии 1-го Московского Медицинского института сводная таблица вегетативных проявлений (А.Д.Соловьев, А.М.Вейн, 1980), по которой можно судить об исходном вегетативном тонусе при различных функциональных состояниях и составить представление об общем вегетативном тонусе. Для оценки вегетативной регуляции сердечного ритма использовалась кардиоинтервалография с расчетом следующих показателей: Мода (Мо) - наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала (с); амплитуда моды (АМо) - число кардиоинтервапов, равных моде, в % к их общему числу; вариационный размах (X) - разница между максимальным и минимальным значениями кардиоинтервала (с); ИН - (индекс напряжения

Р.М.Баевского) - рассчитывается по формуле: ИН=АМо:2МОхХ (у.ед); вегетативная реактивность (ВР): ВР=ИН2:ИН1. Выделялись три варианта вегетативной реактивности: нормальный, гиперсимпатикотонический и асимпатикотони-ческий. Вегетатиное обеспечение деятельности оценивали по данным клиноортостатической пробы как нормальное, недостаточное: асимпатикотонический вариант, симпатоастенический вариант, астеносимпатический вариант, гипердиастолический вариант, избыточное: гиперсимпатикотонический вариант, тахикар-дитический вариант.

Определение показателей вазоактивных аминов Производилось на спектрофлюориметре «Hitachi MPF-4» (Япония). Определение гистамина и серотонина в крови проводилось методом, основанном на измерении флюоресценции продуктов конденсации гистамина с ортофталевым альдегидом, а серотонина - с нингидрином по методике Л.Я.Прошиной (1981). Для приготовления стандартных проб использовали гистамин дигид-рохлорид фирмы "Fluka" (Швейцария) и серотонинкреатинсуль-фат фирмы "Reanal" (Венгрия).

Определение катехоламинов Метод основан на окислении йодом адреналина и норадре-налина с образованием флюоресцирующих продуктов - адрено-лютина и норадренолютина. Флюоресценция измерялась при длине волны 520 нм при возбуждении светом с длиной волны 360 нм. Расчет проводился по калибровочным графикам (В.В.Меньшиков и соавт., 1987).

Определение липидов в сыворотке крови Содержание ОХС, ХС ЛПВП и ТГ осуществлялось ферментативным методом по стандартной методике. Холестерин липо-протеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле W.T.Friedewald: ЛПНП=(ОХС-ТГ/2,2)-ХС ЛПВП. Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле, предложенной А.Н.Климовым: КА=(ОХС-ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП.

Инструментальные методы Показатели внутрисердечной гемодинамики оценивали ультразвуковым методом на системе компьютерной сонографии ACUSON 128 ХР/10 с применением ультразвуковых датчиков с частотой 3,5 МГц по стандартной методике, рекомендованной

Американской ассоциацией эхокардиографии (1987). Структурно-морфометрические показатели изучались по методу Teicholz: толщина межжелудочковой перегородки (мм), толщина задней стенки ЛЖ (мм), конечно-диасголический размер левого желудочка (КДР, мм); конечно-систолический размер левого желудочка (КСР, мм). Объемно-сферические показатели ЛЖ определяли одноплановым методом Симпсона в апикальном четырехкамер-ном сечении: конечно-систолический объем левого желудочка (КДО, мл), конечно-диастолический объем левого желудочка (КСО, мл), ударный объем левого желудочка (УО, мл), индекс сферичности левого желудочка в конце систолы и диастолы (ИСс и ИСд, усл.ед.). Масса миокарда левого желудочка (ММлж, г) вычислялась по формуле: ММЛЖ=1,04*[(ТМЖПд +ТЗСлжд+КДР)3-КДР]-13,6 (R.Devereux и N. Reichek, 1983); индекс массы миокарда левого желудочка (ИММлж, г/м.) определялся как отношение ММлж к площади тела пациента, рассчитанной по методике Penn. За уровень гипертрофии ЛЖ был принят критерий ИММлж, превышающий 120 г/м у мужчин и 110 г/м у женщин (E.Abergel и соавт., 1995). У всех пациентов по методике по P.Verdecchia (1994) рассчитывались относительная толщина стенок левого желудочка (ОТС, усл.ед.). Выделение типов структурно-геометрической перестройки левых отделов сердца проводилось согласно рекомендации A.Ganau (1992).

Систолическая функция левых отделов оценивалась с использованием традиционных показателей: конечный систолический объем (КСО, мл); ударный объем (УО, мл); фракция выброса ЛЖ (ФВ,%). Для оценки контрактильной функции миокарда использовался специальный показатель - интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР, усл.ед.), рассчитанный по формуле: ИСИР= ФВ ЛЖ/ИСд (Ю.А. Васюк, 2003).

ДФ левого желудочка исследовали на основании трансмитрального допплеровского кровотока в четырехкамерной позиции допплер-эхокардиографии. Рассчитывали максимальную скорость потока раннего диастолического наполнения - пик Е; максимальную скорость наполнения левого желудочка в пред-сердную систолу- пик А; коэффициент скоростей E/A. Оценивали время изоволюметрического расслабления (ВИР, мс); время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ (ВЗЕ,

мсек); интегралы скоростей: раннего диастолического потока крови, кровотока в систолу предсердий. Параметры диастоличе-ской функции ПЖ определяли аналогично с соответствующими параметрами диастолической функции ЛЖ.

Ультразвуковое триплексное ангиосканирование с цветовым картированием потока крови на аппарате ACUSON 128 ХР/10 с использованием линейного датчика 5 МГц проводилось для исследования общей сонной артерии (ОСА) с измерением ТКИМ, диаметра ОСА. Определялся индекс отношения ТКИМ к внутреннему диаметру артерии (ИКИМ - индекс Карне-гана). С помощью компьютерных программ рассчитывались индексы периферического сопротивления (ицдекс Пурсело RI) и пульсаторный индекс Геслинга PI.

Всем обследованным проводилось транскраниальное цветное дуплексное сканирование (Система компьютерной соногра-фии ACUSON 128 ХР/10). Из транстемпорального доступа в средней мозговой артерии (СМА) на стороне с наилучшим «ультразвуковым окном» измеряли пиковую систолическую скорость кровотока, конечную диастолическую скорость кровотока, среднюю по времени максимальную скорость. Для оценки сосудистого сопротивления рассчитывали индекс резистентности - RI и пульсаторный индекс - PI.

СМАД проводили прибором «Кардиотехника 4000 АД» («Инкарт» Санкт-Петербург) по стандартной методике. Анализировали среднее, максимальное, минимальное систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) АД за сутки, вариабельность АД в дневное и ночное время. Производили расчет индекса времени (ИВ) САД и ДАД (процент значений АД более 140/90 мм.рт.ст. днем и 120/80 мм.рт.сг. ночью), суточного индекса. Величину утреннего подъема АД оценивали как разницу между максимальным и минимальным АД в период с 4 до 10 ч, скорость утреннего подъема АД - как отношение величины утреннего подъема к времени роста АД. Вариабельность АД в период бодрствования и сна определяли как стандартное отклонение от средней величины.

Методика анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) соответствовала стандартам измерения, физиологической интерпретации и клинического использования, выработанным рабочей

группой Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества, стимуляции и электрофизиологии. При временном анализе ВРС рассчитывали следующие показатели: RRNN - среднее значение всех синусовых интервалов в выборке; SDNN - стандартное отклонение длительности интервалов между синусовыми сокращениями, использующееся для анализа ВСР в целом и зависящее от активности как симпатической, так и парасимпатической нервной системы; SDANN - стандартное отклонение средних значений RR-интервалов, вычисленных по всем 5-минугным промежуткам, применяющееся для оценки низкочастотных компонент ВСР. При спектральном анализе использовали такие параметры, как: LF - мощность в диапазоне низких частот, отражающая изменение тонуса вегетативной нервной системы в целом; HF - мощность колебаний длительности интервалов RR в диапазоне высоких частот, оценивающая состояние парасимпатической нервной системы. Для сравнения степени симпатических и вагусных влияний вычисляли отношение мощности в диапазоне низких частот к мощности в диапазоне высоких частот (LF/HF).

Иммунологические исследования Определение концентрации С-реактивного белка, антител к кардиолипину изотипов IgG и IgM, антител к нативной ДНК проводили твердофазным иммуноферментным методом.

Методы статистической обработки материала Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартного пакета статистических программ Statistica 6,0 и Microsoft Excel. Данные исследований представлены в виде mean±sd. При однофакторном анализе для протяженных величин применялся парный t-тест Стьюдента, для дискретных — с поправкой Yates. В случае ненормального распределения значений сравнивались протяженные переменные в двух группах с помощью теста Mann-Whitney. Во избежание некорректного включения в многофакторный анализ переменных, которые имели ненормальное распределение и по которым изучаемые группы различались, непрерывные переменные делились на квартили, и их сравнение проводилось с использованием метода Для определения взаимосвязи явлений применялся коэффициент ранговой корреляции Spearman и многофакторный анализ. За статистически значимые во всех тестах принимались значения при р<0,05.

. Результаты исследования и их обсуждение

Вовлечение сердечно-сосудистой системы при РЗ имело место у 187 (67,5%) больных, причем спектр изменений варьировал от бессимптомной (латентной) диастолической дисфункции у 46 (16,6%) и адаптивного ремоделирования ЛЖ у 93 (33,6%) до развития дезадагггивного ремоделирования миокарда с признаками ХСН у 48 (17,3%) человек.

АГ имела место у 141 (50,9%) больного. При СКВ АГ встречалась у 59 (57,8%) пациентов, при ССД - у 34 (52,3%) и у 48 (47,1%) больных СВ.

По степени повышения АД пациенты РЗ распределялись следующим образом: мягкую АГ имели 57 (40,4%) лиц, умеренную 64 (45,4%) и тяжелую 20 (14,2%).

При стратификации общего сердечно-сосудистого риска было отмечено, что низкую степень риска имели 23 (16,3%) человека, умеренную степень - 73 (51,8%) человека, высокую - 30 (21,3%) и очень высокую - 15 (10,6%) человек.

При изучении структурно-функционального состояния ЛЖ при РЗ (таблица 2) выявлено, что достоверное увеличение толщины стенок ЛЖ отмечено у 141 (50,9%) человека в сравнении с группой здоровых лиц. ТЗСлж при СКВ составила 10,5±1,4 мм, р=0,0005, при ССД - 11,5±4,1 мм, р=0,0005, при НАА - 10,8±3,32 мм, р=0,0005, а в группе контроля 8,3±1,7 мм. При ГВ, ОТ и УП достоверного увеличения ТЗСлж не выявлено (р=0,428, р=0,695, р=0,242 соответственно) (рис.1).

У

0# 0с> о4 ^ ^ <> £

Рис. I. Гипертрофия миокарда ЛЖ (*р<0,05).

При РЗ отмечались достоверные отличия по систолическим и диастолическим объемам, а так же сердечному индексу (таблица 2). Достоверное увеличение КДОлж отмечено во всех исследу-

« * я к

а а а а

« I

Н §

ю я м и а и

ы

9>

т а

н «

Е се

о а.

а е

в ^ 1 в а о

а О.

а •

в ■*

и о в « V о а.

а

о и

>>

а а а

н

к

о с

-о а в о а

3

аз

к >

ё

1=1 о о

аа

о

Л

* м * с»

то

ГО п

-Н нн

оо

о

* * го

41

VI «Г

о сэ

Я

«о

о" -н

А

*

Оч оо

Оч о

-н -Н

ЧП оо

V-» о

С-4

СЭ

-н

ЧО

а

иа __

5 | о С Ао (мм) ЛП (мм) КДРлж (мм) КСРлж (мм) Я ч О Р ТМЖП(мм) КДОлж (мл) КСОлж (мл) КДРпж (мм) УО (мл) ФВлж (%) ША ВЗЕ (мс) ВИР (мс) К д ИММлж (г/м СИ (л/мин/м;

емых группах, за исключением ОТ. КСОлж был достоверно выше во всех группах (рис.2). Таким образом, у больных РЗ имела место более высокая нагрузка на центральное звено кровообращения и периферическое сопротивление.

В КДОлж ШКСОлж

# * ^ ^

Рис. 2. Объемные показатели ЛЖ при РЗ (*р<0,05). *

Рис. 3. Темп прироста СИ при РЗ и в группе сравнения (*р<0,05).

СИ был достоверно выше при СКВ (р=0,017) и НАА (р=0,034). Темп прироста СИ при СКВ составил 18%, при ССД -4%, при НАА - 11,5%, а при ГВ - (-) 5%. В группе сравнения

темп прироста СИ составил 13,5% при ГБ, - 5% при AT (-) 5% (рис.3).

По всем показателям внутрисердечной гемодинамики больные ГБ достоверно отличались от группы контроля.

Размеры полости ЛП при ГБ был выше на 25,9% значения контрольной группы. Выявленная гипертрофия миокарда ЛЖ носила в основном симметричный характер (таблица 3). Систолическая функция ЛЖ была достоверно ниже при ГБ, чем в контрольной группе (ФВлж=54,8±4,3% и ФВлж=70,5±5,3% соответственно, р=0,001). Отмечается линейная прямая (ВИР и ММлж,г=0,33; р=0,04) и обратная ( E/A и ММлж, г=-0,33; р=0,001 и ВЗЕ-ММлж, г=-0,38; р=0,02) корреляция средней плотности между показателями ДФ ЛЖ и ММлж при ГБ.

Таблица 3

Основные показатели внутрисердечной гемодинамики

у больных ГБ и AT

Показатель Контроль п = 32, m±sd ГБ п = 70, m±sd AT п = 30, m±sd

Ао(мм) 31,8±2,37 35,6±4,3* 30,2±4,5

ЛП (мм) 31,6(29; 33) 39,8 (30; 40,4) ** 32,2±4,35

КДРлж (мм) 48,28±7,5 55,3±3,6** 50,6±7,2

КСРлж (мм) 31,3*2,5 36,8±4,9 29,8±6,3

ТЗСлж (мм) 8,3±1,7 11,7±3,43** 8,5±0,8

ТМЖП(мм) 8,6±2,2 11,9±1,32** 9,3±1,2

КДОлж (мл) 103,2± 19,2 139,4±12,9** 109,3±7,5

КСОлж (мл) 36,8±Ю,5 72,4±9,3* 38,6±14,7

КДРпж (мм) 23 (20; 27) 26,8 (23; 29)** 23,6±3,2

УО (мл) 63,1±16,2 79,27 ±21,62* 73,8± 14,1

ФВлж (%) 70,5±5,3 59,8±4,3 * 70,1±8,32

E/A 1,53±0,08 0,99±0,6 ** 1,28±0,3

ВЗЕ (мс) 186,2±6.3 174,4±7,2 ** 181,2±6,9

ВИР (мс) 73,4±2,8 111,3±13,6** 81,4±11,9

ММ лж (г) 163,3±7,5 220,4±12,2 ** 165,7±21,3

ИММлж (г/м2) 84,5 ±9,7 117,3±16,3 ** 113,3±15,4*

СИ (л/мин/м2) 2,0±0,45 2,27±0,9 ** 1,9±0,7

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 по сравнению с контроль-

ной группой.

С увеличением возраста больных ГБ отмечалось уменьшение отношения E/A (г=-0,54 при р=0,03). Таким образом, чем старше были больные ГБ, тем более выражена тенденция к диа-столической дисфункции.

У 187 человек (67,5%) больных РЗ выявлено нарушение ДФ ЛЖ в виде изменения трансмитрального кровотока. Коэффициент E/A с высокой степенью достоверности был ниже у пациентов СКВ, ССД и НАА (Е/А= 1,27±0,006 (р=0,0001), Е/А=1,32±0,01 (р=0,0001) и Е/А=1,4±0,06 (р=0,0001) соответственно, в контроле Е/А= 1,53±0,08). Скорость раннего диастоли-ческого наполнения у больных РЗ без АГ и РЗ с АГ на 4,1% и 5,1% больше, чем в группе контроля . Скорость же позднего диа-столического наполнения была значительно выше в группе РЗ с АГ (на 22,7%), у РЗ без АГ на 18,7%. Показатель ВЗЕ был выше при РЗ без АГ на 22,4% (р<0,05), ВИР, отражающее активную фазу диастолы, - выше на 25% (р<0,05). Нарушение диастоличе-ского наполнения ЛЖ у больных РЗ рассматривается как наиболее ранний предвестник гипертрофии миокарда левого желудочка, которая, в свою очередь, является фактором риска развития застойной сердечной недостаточности и внезапной смерти.

Показатели ДФ ЛЖ имели различную корреляционную зависимость в зависимости от ее типа. Прямая корреляционная зависимость между ИММлж и коэффициентом E/A (i=0,6) выявлена только при ДД по рестрикгивному типу - у 48 (17,4%) больных РЗ, при ДД по гипертрофическому типу и псевдонормальному типу как и при нормальной диастолической функции - обратная корреляционная зависимость (г=-0,2, г=-0,04, г=-0,17 соответственно).

Корреляционному анализу подвергли зависимость показателей внутрисердечной гемодинамики от активности и длительности заболевания, возраста больных. С увеличением степени активности и длительности заболевания у больных СКВ (р<0,05) наблюдалась тенденция к развитию гипертрофии миокарда, нарушению ДФ ЛЖ, расширению левых отделов сердца, снижению ФВ (рис. 4).

При ССД с нарастанием СОЭ наблюдалось увеличение КДРлж и КСРлж, утолщение стенок ЛЖ и снижение ФВлж (рис.5). При СВ выявлены прямые корреляционные взаимосвязи

между степенью активности васкулита по шкале ИКАВ и величинами КСОлж, КСРлж (г= 0,53; 0,56 - соответственно при р<0,05).

НКДРлж

НЛП

О КСРлж

ОФВлж

ИТМЖП

атзслж

СОЭ длительность

Рис. 5. Достоверные корреляционные связи структурно-функциональных показателей ЛЖ с активностью и длительностью заболевания при ССД (р<0,05).

ШКДРлж ИТМЖП ■ ТЗСлж ЭФВлж

SLAM SLEDA1 СРВ Дл-ть

Рис. 4. Достоверные корреляционные связи структурно-функциональных показателей ЛЖ с активностью и длительностью заболевания при СКВ (р<0,05).

При СБ получена прямая корреляционная зависимость ме жду возрастом больных и размером ЛП, КДРпж (г = 0,41 и 0,94 соответственно при р< 0,05) (рис. 6).

ИКАВ длительность

Рис. 6. Достоверные корреляционные связи структурно-функциональных показателей ЛЖ с активностью и длительностью заболевания при СВ (р<0,05).

Максимальное число пациентов РЗ имели нормальную модель (НМ) сердца (п=164; 59,2%), эксцентрический (ЭГЛЖ) и концентрический (КГЛЖ) тип гипертрофии ЛЖ отмечены у 51 (18,4%) человека и 54 (19,5%) больных соответственно и у 8 (2,9%) - концентрическое ремоделирование (КРЛЖ) (рис.7). Таким образом, у больных РЗ выявлялись геометрические типы ЛЖ, обусловленные как перегрузкой ЛЖ объемом, так и давлением. При этом отмечался как дезадаптивный эксцентрический вариант ремоделирования, так и адаптивный концентрический вариант ремоделирования миокарда ЛЖ.

О КРЛЖ В КГЛЖ У ЭГЛЖ

о им

Рис. 7. Геометрические типы ЛЖ при РЗ.

В качестве показателя, отражающего взаимосвязь систолической функции ЛЖ с особенностями его геометрии, использовался интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР). При РЗ, АТ и ГБ ИСИР был достоверно ниже, чем в группе контроля (ТИСИР=98±17,5, ИСИР=94,1±25,2, ИСИР= 117±19,8, р<0,010 (рис. 8). Низкие значения ИСИР у больных РЗ (-16,2%), АТ (-19,6%) и ГБ (-54,4) отражают наименее благоприятное соотношение сниженной ФВлж и сферизации ЛЖ, что было максимально выражено у больных ГБ. У больных РЗ значения ИСИР свидетельствуют о сохраненной систолической функции ЛЖ при его эллипсоидной форме. ИСИР практически не различался между группами больных с НМ и КГЛЖ (86,7±15,9 и 87,4±16,3 соответственно, р=0,609). У больных с КРЛЖ этот показатель имел наибольшее значение (93,8±13,1), отражая уменьшение полости ЛЖ, сопровождающееся развитием эллипсоидной формы ЛЖ и некоторым увеличением ФВлж, что направлено на поддержание УО. Самые низкие значения ИСИР были отмечены у больных с ЭГЛЖ (48,9±18,2), которые были почти в 2 раза ниже показателей других групп. Следовательно, наиболее неблагоприятным в плане прогноза развития систолической дисфункции можно считать ЭКГЛ.

ИСИР

Рис. 8. ИСИР при РЗ при различных типах ремоделирования.

ИОТСлж был увеличен по сравнению с контрольной группой (0,38±0,07) у больных РЗ (0,46±0,09, р=0,0001), ГБ (0,49±0,12, р=0,0001) и достоверно не отличался при АТ (0,37±0,13, р=0,705). Его высокие значения свидетельствовали о преобладании процессов гипертрофии миокарда над дилатацией полостей. Количественным отражением величины пост- и пред- нагрузки ЛЖ явля-

ется миокардиальный стресс (МСс). При всех исследуемых нозологических формах МСс был достоверно выше, чем в контрольной группе (РЗ - 75,3±12,6 г/см2 , р=0,0001; Г'Б - 104,9±47,8 г/см2, р=0,0001; АТ - 76,93±18,9 г/см2, р=0,0001; контроль -56,17±10,47 г/см2). Повышение МСс является предиктором развития гипертрофии миокарда ЛЖ.

При анализе зависимости от типа ремоделирования ЛЖ МСс у больных РЗ с КРЛЖ был выше, чем у больных с НМ ЛЖ. Данный факт мог стать одним из пусковых механизмов формирования гипертрофии миокарда ЛЖ. У больных с ЭГЛЖ МСс характеризовался более высокими значениями, что может отражать дезадаптивный характер ремоделирования миокарда и неспособность нормализовать все возрастающую нагрузку (рис. 9). Изменения данного показатели в зависимости от геометрии ЛЖ были однотипными и при ГБ. В связи с этим можно считать, что в формировании типа ремоделирования миокарда основная роль принадлежит повышенному артериальному давлению.

Рис. 9. МСс при различных профилях ремоделирования у больных РЗ.

По имеющимся данным литературы, значения показателя ИСИР диагностически являются более точными в плане оценки нарушения систолической функции ЛЖ. У пациентов РЗ с АГ ИСИР был достоверно ниже (р=0,002) в сравнении с больными без АГ. Сочетание с достоверно большими значениями МСс у больных РЗ свидетельствовало о более быстром нарастании систолической дисфункции ЛЖ и дальнейшем переходе адаптивного ремоделирования в дезадаптивное у пациентов РЗ с АГ, имеющих

более выраженные изменения геометрии левых камер сердца в сравнении с больными РЗ без АГ.

При проведении корреляционного анализа была выявлена положительная корреляционная связь между показателями ИСИР и КСРлж (г=0,49), КДРлж (г=0,73), ОТСлж (г=0,73), а также отрицательная с ИСд (г=-0,87) у пациентов РЗ с АГ. Полученные данные свидетельствуют о наличии четкой взаимосвязи между нарушениями систолической функции ЛЖ у пациентов с АГ и структурно-геометрической перестройкой левых отделов сердца, даже при сохраненной ФВлж.

У 51 больного РЗ с КРЛЖ ММлж не изменялась, происходило увеличение ОТСлж и уменьшение полости ЛЖ. ИСд составил 0,51±0,06, ЛЖ приобретал более эллипсоидную форму. У 54 человек РЗ с КГЛЖ была увеличена ММлж, относительная толщина стенок ЛЖ и ИСд=0,57±0,08. При ЭГЛЖ у 8 больных РЗ была увеличена ММлж, диаметр полости ЛЖ и ИСд=0,62±0,09. Максимальный ИСд выявлен у больных АТ (0,72±0,18).

У больных СКВ и ССД изменения внутрисердечной гемодинамики и геометрии ЛЖ были однотипными, но менее выраженными при ССД. Исключение составляла толщина стенки левого желудочка при ССД (ТМЖП=11,9±3,7 мм, р=0,0001 и ТЗСлж=11,5±4,1 мм, р=0,025), что значительно превышало показатели больных СКВ.

Единой находкой среди обследуемых больных РЗ было нормальное состояние систолической функции, хотя ФВлж и была несколько ниже средних в группе сравнения (-4,7%, р<0,05). При этом во всех 6 группах было отмечено возрастание КСОлж, а в пяти (за исключением ОТ) - увеличение КДОлж.

Полученные результаты позволили сделать заключение, что больные с СКВ, ССД и СВ независимо от наличия или отсутствия АГ, имели ДД. Максимальная выраженность изменения объемных показателей и наиболее выраженная ДД присутствовала у пациентов с СКВ и ССД.

Следует отметить, что наибольшие изменения были выявлены у больных РЗ с наличием АГ, что, вероятно, связано с имеющейся гипертрофией миокарда и его ремоделированием (таблица 4).

ТМЖП и ТЗСлж были сравнимы у здоровых лиц и у больных РЗ без АГ. Точно также не различались между собой по этим показателям группы больных АГ и РЗ с АГ.

Таким образом, выраженность гипертрофических процессов в миокарде ЛЖ, несомненно, определялась АГ в обеих сравни

Таблица 4

Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных

с артериальной гипертензией и без АГ

Показатель РЗ без АГ п=136 т±Бс1 РЗ с АГ п =141 тЬзс! Контроль 11=32 т±зс1 ГБ п = 70 т±зс1 Р

Ж 34,2&±4,17 37,80±6,56 31,6 (29; 33) 39,8 (30; 40,4) I и П = 0,006 I и Ш = 0,005 I и IV = 0,001 ПиП1 = 0,001 П и IV = 0,06 1П и IV = 0,023

КДРлж 47,42±3,76 53,23±3,43 48Д8±7,5 55,3±3,6 1иП = 0,0001 I и Ш = 0,9 I и IV = 0,001 П и Ш = 0,005 II и IV = 0,007 Ш и IV = 0,004

КДОлж 102,33*16,38 147,30±22,92 103,2±19,2 139,41±12,9 I и 11 = 0,001 I и Ш = 0,14 I и IV = 0,001 II и Ш = 0,01 П и IV = 0,07 III и IV = 0,001

КСОлж 32,7б±11,60 51,91±17,37 36,8±10,5 72,4±9,3 I и 11 = 0,001 I и 111 = 0,053 I и IV = 0,001 II и Ш = 0,01 Пи1У = 0,03 Ш и IV = 0,002

УО 64,32±17,12 76,38±15,62 63,1±1б.2 94,27±21,62 I и П = 0,06 I и 1П = 0,07 I и IV = 0,03 Н и III = 0,04 П и IV = 0,05 га и IV=0,003

ТМЖП 8,66±1,82 10,14±2,23 8,6±2,2 11,9*1,32 I и П = 0,02 I и П1 = 0,08 I и IV = 0,001 II и Ш = 0,02

Пи rv=0,06 Ши1У = 0,003

ТЗСлж 8,83±0,98 10,04±0,92 8,3*1,7 11,7±3,43 I и П = 0,002 I и III = 0,054 I и IV = 0,015 Пи III = 0,01 П и IV = 0,07 Ш и IV = 0,02

ваемых группах.

У больных с АГ имелись признаки ремоделирования сердца: величины ТЗСлж и ОТСлж были выше, а КДО/ММлж - ниже, чем в контроле, но систолическая функция JDK оказалась сохраненной у больных обеих подгрупп. КДРлж и КДОлж у больных с ревматической патологией и без нее при наличии АГ возрастали. КСОлж возрастал в обеих сравниваемых группах, но в группе с АГ значительно больше, чем у пациентов РЗ с ГБ. УО у больных РЗ с АГ повышался незначительно по сравнению с больными ГБ. Размеры ЛП были увеличены в обеих гипертензивных группах, однако у больных ГБ этот рост был большим.

Существенные различия параметров внутрисердечной гемодинамики выявлены у больных СКВ с АГ и без АГ (таблица 5). КДРлж и КСРлж, размер ЛП, КДОлж и КСОлж, толщина стенок ЛЖ были достоверно выше у пациентов СКВ с АГ и СКВ без АГ (таблица 5). КДРлж при СКВ с АГ составил 47,42±5,7б мм, а при СКВ без АГ 38,80±6,5б мм при р = 0,001.

Отмечена тенденция к увеличению полости левого желудочка при повышении выраженности АГ и степени активности СКВ по шкале SLAM (г=0,38 при р=0,05 - для КДРлж). Между величиной УО, ЛП и синдромом АГ выявлены достоверные положительные корреляции (таблица 6).

Таблица 5

Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных СКВ с АГ и СКВ без АГ

Показатель СКВ без АГ n=43, m±sd СКВ с АГ n=59, m±sd Р

ЛП 34,28±6,67 38,80±6,56 0,001

КДРлж 47,42±5,76 54,23±4,43 0,001

КДОлж 97,33±26,38 147,30±32,92 0,001

КСОлж 32,76 ±11,60 51,91±17,37 0,0009

УО 64,32±17,12 94,27*21,62 0,0004

ТМЖП 8,66±0,82 10,14±1ДЗ 0,0002

ТЗСлж 8,83±0,98 10,04±0,92 0,0001

Таблица б

Достоверные корреляционные взаимосвязи показателей внутрисердечной гемодинамики в зависимости от наличия

Показатель г Р

ЛП и АГ 0,45 0,02

КСРлж и АГ 0,44 0,02

КСОлж и АГ 0,58 0,002

УО и АГ 0,48 0,02

ТМЖПи АГ 0,38 0,05

Следует отметить четкие различия параметров ЭХОКС у пациентов ССД с АГ, в сравнении с больными ССД без АГ. Так, размеры ЛП и ТЗлж были достоверно больше при ССД с АГ ( 39±1,73 мм против 31±3,2 мм при р=0,02 и 1,3± 0,2 мм против 1,0±0,1 мм при р=0,01). Других статистически значимых различий между пациентами ССД с АГ и без АГ не обнаружено.

Статистически значимых различий между параметрами внутрисердечной гемодинамики у пациентов СВ с АГ и без АГ не выявлено.

Таким образом, для наблюдаемых больных с АГ было характерно закономерное увеличение ММлж с довольно высокими объемными показателями и сохраненной систолической функцией. У пациентов РЗ АГ при этой же интенсивности гипертрофических процессов сопровождалась значительной объемной перегрузкой и снижением ФВлж. Последний вариант гемодинамиче-ских нарушений является более неблагоприятным.

Для пациентов РЗ было характерно нарушение суточного профиля АД в сравнении с группой контроля (таблица 7). Суточный профиль АД у больных РЗ характеризовался преобладанием неблагоприятных суточных ритмов типа night-peaker (11,9%) и non-dipper (35,4 %), в то время как у здоровых лиц он чаще ассоциировался с нормальным вариантом (dipper - 84,4%).

Тип «dipper» определялся только у 38 (37,3%) больных СКВ: у .17 (28,8%) больных СКВ с АГ и у 21 (48,8%) пациентов СКВ без АГ. Тип профиля АД «night-peaker» с ночной гипертен-зией зарегистрирован только у больных СКВ с АГ -11 (18,6%). В группе контроля и у больных СКВ без АГ тип "night-реакег''не зафиксирован. У 9 (15,3%) больных СКВ с АГ и у 7 (10,8%) боль

Таблица 7

С лгочнын npot [шль АД при РЗ и ГБ

СНСАД Контроль n=32, абс., % ГБ п=70, абс., % РЗ (абс., %)

РЗ без АГ п=136 РЗс АГ п=141

dipper 27(84,4) 34(48,6) 73(53,6) 49(34,8)

non-dipper 1(3,1) 29(41,4) ' 42(30,9) 56(39,7)

over-dipper 4(12,5) 3(4,3) 11(8,1) 13(9,2)

night-peaker 0(0) 4(5,7) 10(7,3) 23(16,3)

ных СКВ без АГ имело место чрезмерное ночное падение АД -«оуег^ррег», среди здоровых лиц - у 4 человек (12,5%) (таблица 8).

Таблица 8

Суточные ритмы АД у больных РЗ_

СКВ СБ сед

СНСАД Контроль n=32 СКВ с АГ п=59 СКВ без АГ п=43 СВсАГ п=48 СВ без АГ п=62 ССД с АГ п=34 ССД без АГ п=31

dipper 27 17 21 17 29 15 23

non-dipper 1 22 15 24 20 10 7

over-dipper 4 9 7 0 3 4 1

night-peaker 0 11 0 7 10 5 0

Вариант суточного профиля АД «dipper» встречался у 23 (74,2%) больных ССД без АГ и у 15 (44,1%) пациентов с АГ. У больных ССД с АГ тип «поп-dipper» отмечен у 10 (29,4%), а без АГ - у 7 (22,5%) человек. У 5 (14,7%) больных ССД с АГ регистрировалась ночная гипертензия - вариант «night-peaker», при ССД без АГ и у группы контроля данный тип профиля не отмечен. У 4

(11,8%) пациентов ССД на фоне АГ зафиксирован тип профиля over- dipper.

При СВ у 17 (15,4%) человек отмечалась ночная гипертен-зия - суточный профиль АД «night-реакег». Недостаточное снижение АД в ночные часы - тип профиля АД «поп-dipper» наблюдалось у 44 (40%) пациентов СВ.

Встречаемость нормального индекса СМАД («dipper») была значительно снижена у больных с ГБ и в обеих группах больных с РЗ (с и без АГ). При этом самая низкая частота «dipper» отмечена у пациентов РЗ с АГ; она была достоверно ниже, чем при ГБ. В группе больных РЗ с АГ также достоверно чаще, чем у здоровых лиц и людей с ГБ встречалась ночная гипертония - тип профиля АД «night-реакег» (суточный индекс отрицательный). Суточный профиль с чрезмерным ночным падением АД - «over-dipper» (суточный индекс более 20%) - одинаково часто наблюдался по всех обследованных группах. Недостаточное снижение АД в ночные часы - «поп-dipper» (СИ=0-10%) было отмечено во всех группах по сравнению со здоровыми людьми. Более высокая встречаемость этого показателя зарегистрирована в гипертензивных группах (таблица 9).

Таблица 9

Суточный профиль АД при РЗ и ГБ_

СНСАД Контроль ГБ РЗ

n=32 n=70 РЗ без АГ РЗс АГ

п=136 п=141

dipper 27(84,4) 34(48,6)* 73(53,6)* 49(34,8)*+

non-dipper 1(3,1) 29(41,4)* 42(30,9)*+ 56(39,7)*

over-dipper 4(12,5) 3(4,3) 11(8,1) 13(9,2)

night-peaker 0(0) 4(5,7) 10(7,3)* 23(16,3)*+

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с группой контроля, + -р<0,05 достоверность различий между группами РЗ и ГБ.

Таким образом, при СКВ, ССД и СВ неблагоприятные значения показателей СМАД чаще всего были связаны с возрастом пациентов и активностью воспалительного процесса. Гипертонические изменения параметров СМАД с очень высокой степенью достоверности сопровождались нарушениями внутрисердечной гемодинамики, включая гипертрофию миокарда, расширение полостей и ДЦ. Выраженный дисбаланс суточного профиля АД в сторону ночных индексов при РЗ, вероятно, лежит в основе более

серьезного нарушения структурно-функционального состояния миокарда по сравнению с влиянием изолированной АГ.

У больных РЗ получены многочисленные достоверные взаимосвязи между показателями внутрисердечной гемодинамики и СМАД. Степень активности патологического процесса при СКВ (шкала 8ЬЕБА1) была достоверно выше у пациентов СКВ с АГ в сравнении с больными без АГ (24 и 15 баллов при р=0,04-соответственно). С повышением активности СКВ наблюдалась тенденция к повышению среднесуточного АД, индексов нагрузки давлением и недостаточной степени ночного снижения АД. С увеличением возраста больных СКВ отмечена естественная тенденция к повышению САД и увеличение вариабельности ритма сердца.

Наиболее выраженное влияние на параметры СМАД при ССД оказывали возраст больных, длительность патологического процесса и в меньшей степени активность (г=0,57, г=0,58, г=0,19), при СВ - степень активности заболевания и возраст больных. Степень выраженности синдрома Рейно при ССД отрицательно коррелировала со значением СНСАД для САД (г=-0,57). Выявлено, что при повышении среднего АД и его вариабельности у больных ССД наблюдались признаки ДД.

Таким образом, выраженность отклонений от нормы показателей СМАД у больных РЗ находилась в прямой зависимости от длительности заболевания, активности воспалительного процесса и наличия признаков АГ.

Изучение ВРС выявило, что показатель соотношения СНС и ПСН (ЬЯ7) на 35,3% выше при РЗ (р=0,0015), что свидетельствует о преобладании симпатических влияний. Показатели влияния ПСН (РШ50 (мс) и КМББО (мс) снижены у 66,8% и повышены у 33,2%, что свидетельствует о дисбалансе механизмов вегетативной регуляции. ЭКГ без нарушений ритма зарегистрирована у 31% больных РЗ. Нарушения ритма чаще наблюдались при РЗ с АГ - 75,2%, при РЗ без АГ - 63%. Избыточное вегетативное обеспечение достоверно коррелировало с наличием КГЛЖ и КРЛЖ (г=0,43 и г=0,47), недостаточное вегетативное обеспечение -с ЭКЛЖ(г=0,51).

Активность отдельных уровней управления ритмом сердца оценивалась по данным спектрального анализа. Так общая мощ-

ность нейрогуморальной регуляции (ТР) при РЗ была выше на 3,7% (р=0,001), при ГБ - ниже на 23% (р=0,001). При РЗ и ГБ преобладали волны самой низкой частоты, что свидетельствует об усилении нейрогуморальных влияний.

С учетом этих данных представляется актуальным изучение нейрогуморальных влияний на гемодинамические механизмы при РЗ.

В целом в группе РЗ отмечалось достоверное повышение концентрации медиаторов эрготропного ряда (норадреналина, адреналина) и их метаболитов (5-ОИУК). Наиболее выраженными сдвигами в системе эрготропных медиаторов характеризовалась СКВ и ССД.Со стороны трофотропных нейротрансмитгеров (гистамин-гистаминаза, серотонин), наблюдалась подобная, но не равнозначная тенденция: в то время как содержание гистамина во всех группах больных в 2 и более раз превышало контрольные значения (0,067±0,017 мкг/мл и 0,024±0,003 мкг/мл, р=0,0001 соответственно), концентрация серотонина (0,103±0,014 мкг/мл и 0,073±0,005 мкг/мл, р=0,0001), хотя и увеличивалась, но в меньшей степени. При всех формах РЗ отмечено достоверное увеличение активности гистаминазы, более значимое при ССД (на 95,2%), ОТ (на 85,8%), ГВ (на 77,9%). МАО имела достоверную тенденцию к повышению во всех группах, за исключением ОТ, а содержание ОИУК имело тенденцию к повышению у больных с СКВ, ССД и НАА, в целом в группе РЗ незначительно достоверно отличалось от контрольных значений (р=0,047). В то же время активность серотонинсинтетазы при РЗ не отличалась от контрольных значений (р=0,708). Коэффициент гистамин/ гистами-наза возрастал в группе в целом на 84% (0,025±0,007 в контроле, 0,046±0,014, р=0,0001). Коэффициент серотонин/МАО был повышен практически у всех групп больных (0,187±0,101 в контроле и 0,211±0,013 при РЗ, р-0,002). Коэффициент серотонин/ ОИУК также имел в целом тенденцию к увеличению, но достоверную только при СКВ (0,397+0,078). Изменения коэффициентов наряду с динамикой абсолютных показателей медиаторов позволяют предположить относительное снижение уровня инги-биторных систем. Данный факт можно трактовать как раз-балансированность гуморальных реакций, что способствует формированию порочного круга в патогенезе РЗ.

При СКВ концентрация адреналина была значительно увеличена (0,154±0,014 мкг/мл при .контроле 0,105±0,015 мкг/мл, р=0,0001) и коррелировала с тяжестью процесса (R=0,3, р=0,021), фазой обострения (R=0,34, р=0,015), активностью (R=0,57, р=0,001), трофическими расстройствами кожи (R=0,67, р=0,02), капилляритами (R=0,13, р=0,015), синдромом Рейно (R=0,12, р=0,003), полиартралгиями (R=0,18, р=0,004), миокардиодистро-фией (R=0,67, р=0,02), нефритом (R=0,21, р=0,004), аКЛ IgG (R=0,29, р=0,001), а-нДНК (R=0,35, р=0,024), СРВ (R=0,27, р=0,001), показателем САД покое (R=0,41, р=0,012), концентрацией адреналина, норадреналина и глюкокортикоидов после нагрузки (R=0,28, р=0,032; R=0,26, р=0,027; R=0,27, р=0,03), концентрацией серотонина в покое (R=0,32, р=0,04)

Повышенная концентрация норадреналина у больных СКВ по сравнению с контрольной группой (0,450±0,028 мкг/мл и 0,403±0,027 мкг/мл соответственно, р=0,05) достоверно коррелировала с тяжестью (R=0,65, р=0,001), активностью процесса (R=0,28< р=0,003), индексом клинической активности SLAM (R=0,79, р=0,001), наличием аКЛ IgG (R=0,19, р=0,03), а-нДНК (R=0,34, р=0,006), повышенной СОЭ (R=0,32, р=0,023), концентрацией адреналина и норадреналина после нагрузки (R=0,43, р=0,034; R=0,68, р=0,031), клиническими проявлениями поражения сердца R=0,27, р=0,034), показателями САД, КДО, КСО, КСР, КДР до и после нагрузки (р<0,05), УО, МО, СИ и ЧСС после физической нагрузки, ДАД в покое (р<0,05), толщиной ЗСЛЖ и МЖП уровнем ГКС (р<0,05).

Концентрации серотонина при СКВ повышалась до 0,112±0,008 мкг/мл (при контроле 0,073±0,005 мкг/мл, р=0,0001) и коррелировала с тяжестью заболевания (R=0,34, р=0,006), индексом активности SLAM (R=0,31, р=0,043), наличием LE- клеток (R=052, р=0,005), вторичного антифосфолипидного синдрома в анамнезе (R=0,23, р=0,013), ливедо (R=0,18, р=0,03), аллопецией (R=0,23, р=0,04), пурпурой (R=0,31, р=0,034), трофическими язвами (R=0,29, р=0,021), "сосудистой бабочкой» (R=0,34, р=0,01), тромбофлебитами (R=0,37, р=0,015), полиартралгиями (R=0,27, р=0,026), аКЛ IgG (R=0,34, р=0,018), а-нДНК (R=0,29, р=0,033), СРВ (R=0,39, р=0,002). Обратная корреляция отмечена с концентрацией ГКС в покое (R=-0,38, р=0,041). Несмотря на значитель-

ное повышение концентрации гистамина у больных СКВ по сравнению с контрольными значениями (0,085±0,011 мкг/мл и 0,024±0,003 мкг/мл соответственно) количество достоверных корреляционных зависимостей было невелико: между концентрацией гистамина и поражением почек (Я=-0,2341, р=0,002) и активностью МАО (Д=-0,2844, р=0,005). Имело место достоверное снижение концентрации ГКС по сравнению с контрольной группой (0,779±0,06 мкг/мл и 1,263±0,06 мкг/мл соответственно).

При ССД концентрация адреналина была значительно увеличена (0,69±0,009 мкг/мл при контроле 0,105±0,015 мкг/мл, р=0,0001), норадреналина - 0,434±0,04 мкг/л и 0,405±0,027 мкг/л при р=0,0001. При проведении корреляционного анализа выявлено снижение уровня адреналина в крови больных ССД при увеличении их возраста и активности заболевания (Я—О,64 при р=0,037; 11—0,58 при р=0,042). Повышение содержания адреналина в плазме коррелировало с САД в покое (11=0,54, р=0,04) и после нагрузки (11=0,58, р=0,03), с ДАД после нагрузки (11=0,59, р=0,043), МО и СИ после физической нагрузки (11=0,58, р=0,037; 11=0,59, р=0,023). Обратная корреляция отмечена с концентрацией ГКС в покое (1*=-0,51, р=0,02). Повышение концентрации норадреналина имело сходные корреляционные связи с клинико-лабораторными признаками. Уровень адреналина при ССД снижался при увеличении стадии и длительности артериальной гипертонии (Я—0,45 при р=0,018 и Я=-0,51 при р=0,02). Повышение концентрации серотонина при ССД коррелировало с клиническими проявлениями поражения сердца (¿=0,58, р=0,03), концентрацией норадреналина в покое (11=0,56, р=0,03), показателями КСО и КСР до нагрузки (11=0,57, р=0,001; 11=0,57, р=0,019).

При СВ изменения концентрации вазоактивных аминов были аналогичными другим группам РЗ. Характерным является факт увеличения содержания концентрации серотонина плазмы, наиболее выраженный при ОТ и УП (0,140±0,034 мкг/мл, р=0,004, 0,177±0,043 мкг/мл, р=0,001 соответственно в сравнении с контрольной группой 0,073±0,005 мкг/мл). Отмечалось значительное увеличение концентрации адреналина (НАА - 0,148±0,012 мкг/мл, р=0,0001, ОТ - 0,138±0,011 мкг/мл, р=0,0001, УП - 0,146±0,018 мкг/мл, р=0,0001, ГВ - 0,149±0,012 мкг/мл, р=0,00001) по сравнению с группой контроля (0,105±0,015 мкг/мл). Концентрация но-

радреналина была несколько выше в группе контроля (0,405±0,027 мкг/мл мкг/мл). Уровень гистамина был значительно повышен при СВ, превышая контрольные значения более чем в 2 раза Данное увеличение имело прямую корреляцию с суставным синдромом, концентрацией СРБ и обратную корреляцию с норад-реналином (11=0,43 при р=0,008,11=0,57 при р=0,001, Я—0,67 при р=0,001 соотвегственно).Повышение содержания адреналина в плазме коррелировало с САД, МО и СИ после ФН (11=0,35, р=0,002; 11=0,43, р=0,01; 11=0,54, р=0,003). Достоверные корреляционные связи в группе больных СВ в основном выявлены при ГВиНАА.

Повышение концентрации серотонина при ГВ находилось в прямой корреляционной связи с клинико-лабораторными показателями: наличием пурпуры (11=0,21, р=0,004), ливедо (11=0,29, р=0,001), капилляритами (11=0,15, р=0,04), тромбофлебитом глубоких вен (11=0,15, р=0,03), изолированным гематурическим синдромом (11=0,14, р=0,03), артралгиями (11=0,25, р=0,009), абдоми-налгиями (Я=0,21, р=0,007).

Повышение концентрации адреналина при ГВ находилось в прямой зависимости с развитием трофических язв (11=0,29, р=0,002) и увеличением концентрации норадреналина (11=0,15, р=0,001).

Концентрация ГКС при ГВ значительно снижалась (0,765±0,095 мкг/мл и 1,163±0,06 мкг/мл в контрольной группе, р=0,0001). При нарастании степени выраженности кожных проявлений при ГВ отмечалось достоверное повышение уровня адреналина (11=0,43 при р=0,035). С увеличением длительности АГ регистрировалось снижение концентрации норадреналина в крови больных ГВ (11—0,51 при р=0,04).

При анализе взаимосвязей показателей СМАД от уровня катехоламинов в крови пациентов ГВ наблюдались положительные корреляционные связи между показателями СНСАД, величиной и скоростью утреннего подьема САД, дневной вариабельностью САД и концентрацией норадреналина в крови: 11=0,32; 0,36; 0,41; 0,54; 0,42 соответственно при р<0,05. Значения среднего ДАД днем и ночью, индексов нагрузки давлением в ночные часы отрицательно коррелировали с уровнем адреналина в крови (¿=-0,57 при р=0,002, ¿=-0,54 при р=0,003 соответственно,

для индекса времени САД ночью 11=-0,43 при р=0,03, для индекса. времени ДАД ночью Л=-0,51 при р=0,02. .

При НАА наблюдалось повышение концентрации серото-нина, которое коррелировало с фазой обострения заболевания (11=0,33, р=0,003), наличием ливедо (11=0,27, р=0,032), трофических расстройств кожи (11=0,26, р=0,03), полиартралгиями (11=0,24, р=0,02), преходящими ОНМК (11=0,19, р=0,004), головной болью/мигренями (Я=0,23, р=0,009), уровнем СРБ (11=0,39, р=0,006), содержанием адреналина (И=0,21, р=0,032), ГКС (II— 0,39, р=0,02). Корреляции между содержанием адреналина и кли-нико-лабораторными показателями были подобны таковым для серотонина, Прямые корреляции отмечены с фазой обострения (11=0,34, р=0,003), ИКАВ (11=0,61, р=0,002), наличием ливедо (11=0,23, р=0,042), синдромом Рейно (11=0,18, р=0,036), повышением концентрации аКЛ ДО (11=0,23, р=0,04), СРБ (11=0,27, р=0,027), содержанием серотонина (11=0,29, р=0,003). Обратная корреляция зафиксирована с концентрацией ГКС (Я=-0,19, р=0,043).

При НАА фаза обострения патологического процесса имела прямые корреляции с выраженностью активности процесса (Й=0,19, р=0,003), наличием трофических расстройств кожи (11=0,16, р=0,038), миалгиями (Д=0Д6, р=0,029), синдромом Рейно (11=0,15, р=0,009), полиартралгиями (к=0,41, р=0,004), повышением концентрации аКЛ ДО (11=0,26, р=0,007), СРБ (11=0,31, р=0,001), повышением уровня серотонина (11=0,34, р=0,008) и адреналина (11=0,37, р=0,003). Обратная корреляция отмечена с уровнем ГКС (Я=-0,47, р=0,007) и норадреналина (Я=-0,19, р=0,043). Показатель активности ИКАВ коррелировал с величиной СОЭ (11=0,34, р=0,039), концентрацией адреналина (11=0,61, р=0,008), обратная корреляция отмечена с концентрацией ГКС (11=-0,44, р=0,024).

Тяжелым осложнением НАА является ОНМК. Отмечена прямая корреляция между преходящими ОНМК и хроническим течением заболевания (11=0,33, р=0,001), артериальной гипертен-зией (Я=0,31, р=0,003), наличием ливедо (11=0,24, р=0,007), синдрома Рейно (11=0,15, р=0,038), уровнем серотонина (11=0,045, р=0,002). Обратная корреляция имела место с концентрацией ГКС (11—0,24, р=0,003).

Изменения коэффициентов наряду с динамикой абсолютных показателей медиаторов позволяют предположить относительное снижение уровня ингибиторных систем. Данный факт можно трактовать как разбалансированность гуморальных реакций, что способствует формированию порочного круга в патогенезе РЗ.

У пациентов РЗ выявлено достоверное увеличение ТКИМ ОСА во всех исследуемых группах (р<0,05). ТКИМ при РЗ более 0,9 мм выявлена у 130 (46,9%) человек. ТКИМ достоверно увеличена при СКВ, ССД, НАА УП, ГБ, АТ (р<0,05); при РЗ с АГ ТКИМ больше, чем при ГБ (р=0,043). При СКВ наибольшее влияние на ТКИМ оказывали возраст (11=0,56, р=0,002), длительность заболевания (11=0,43, р=0,01) и степень активности (11=0,46, р=0,016). При СКВ толщина КИМ ОСА была положительно взаимосвязана со средним САД днем, средним ДАД ночью (11=0,46, р=0,01), и индексами нагрузки давлением (11=0,42 при р=0,042; 11=0,46, р=0,01; 11=0,51 при р= 0,005) (таблица 10).

Таблица 10

Достоверные корреляционные связи ТКИМ ОСА и показате-

лей СМАД при СКВ

Показатель II Р

Среднее САД днем и ТКИМ ОСА 0,42 0,04

Среднее ДАД ночью и ТКИМ ОСА 0,46 0,01

Индекс времени САД днем и ТКИМ ОСА 0,51 0,005

Индекс площади САД днем и ТКИМ ОСА 0,44 0,05

Индекс времени САД ночью и ТКИМ ОСА 0,48 0,043

При ССД показатель ТКИМ ОСА достоверно (р=0,0001)

отличался от группы контроля (0,89±0,15 мм, 0,55±0,1 мм соответственно). С увеличением возраста больных отмечалось увеличение ТКИМ (11=0,46 при р=0,03). Достоверных корреляционных связей между длительностью, активностью заболевания и ТКИМ не выявлено.При ССД определялись достоверные различия ТКИМ в зависимости от наличия АГ (0,79±0,14 мм и 0,94±0,26 мм при р=0,006).Выявлены достоверные корреляционные связи при ССД между ТКИМ и показателями СМАД (рисунок 14). ТКИМ ОСА увеличивалась при повышении величины и скорости утреннего подъема САД (11=0,52 при р=0,03 и Я=0,44 при р=0,04).

Рис. 14. Достоверные корреляционные связи ТКИМ и показателей СМАД у больных ССД.

При ГВ у 2 (6,7%) пациентов определялось утолщение КИМ более 0,9 мм с обеих сторон, хотя в целом по группе больных ГВ отличий от группы контроля по ТКИМ выявлено не было (справа 0,58±0,32 мм, слева 0,59±0,28 мм, р=0,615 и р=0,703 соответственно). Выявлены достоверные различия между ТКИМ у больных ГВ с АГ и без АГ (0,65±0,23 мм против 0,49±0,21 при р=0,043) (рис.15).

0,9

АГ БезАГ

Рис.15. ТКИМ ОСА у больных ГВ с АГ и без АГ.

При повышении активности заболевания при ГВ наблюдалось утолщение КИМ ОСА (Я = 0,54 при р=0,01). Корреляционный анализ выявил достоверные положительные взаимосвязи ТКИМ ОСА и возраста пациентов ГВ (11=0,5 при р=0,002). Отмечены достоверные положительные корреляции между индексами нагрузки давлением, средним АД и ТКИМ ОСА (таблица 11).

При НАА были выявлены наиболее выраженные как структурные, так и функциональные нарушения. Отмечено достоверное увеличение КИМ по отношению к группе контроля (р=0,0001). На ТКИМ у больных НАА влияли длительность забо-

Таблица 11

Корреляционная зависимость между ТКИМ ОСА и

Показатель Л Р

ТКИМ ОСА слева и среднее САД_днем 0,44 0,015

ТКИМ ОСА слева и среднее ДАД днем 0,48 0,02

ТКИМ ОСА слева и индекс времени САД днем 0,59 0,002

ТКИМ ОСА слева и индекс времени ДАД днем 0,58 0,003

ТКИМ ОСА слева и среднее САД ночью 0,57 0,001

ТКИМ ОСА слева и среднее ДАД ночью 0,53 0,02

ТКИМ ОСА слева и индекс времени САД ночью 0,54 0,015

ТКИМ ОСА слева и индекс времени ДАД ночью 0,52 0,03

ТКИМ ОСА справа и индекс времени САД ночью 0,62 0,003

ТКИМ ОСА справа и индекс времени_ДАД ночью 0,49 0,02

ТКИМ ОСА справа и индекс времени_САД днем 0,67 0,01

левания (11=0,46; р=0,02) и активность васкулита (ИКАВ, {1=0,52; р=0,04), ТМЖП и ММЛЖ (Д=0,38 при р=0,03 и 11=0,32 при р=0,04 соответственно). Различия между ТКИМ у больных НАА без АГ и с АГ составляют 25% (0,72±0,25 мм и 0,9±0,29 мм соответственно, р=0,031). Достоверные корреляционные связи между ТКИМ и показателями СМАД представлены на рисунке 16.

Рис. 16. Достоверные корреляционные связи ТКИМ и показателей СМАД у больных НАА.

При УП ТКИМ была достоверно взаимосвязана с ИКАВ и возрастом больных УП (11=0,47, р=0,03 и Я=0,51, р=0,005). У больных УП без АГ ТКИМ составила 0,64±0,16 мм, тогда как с АГ она достигла 0,89±0,13 мм (р=0,01). Достоверные корреляци-

онные связи между ТКИМ и показателями СМАД при УП немногочисленны и представлены на рисунке 17.

р<0,05

Рис. 17. Достоверные корреляционные связи ТКИМ и показателей СМАД при УП.

При ОТ ТКИМ не отличалась от контрольных значений (р>0,05). У больных ОТ без АГ ТКИМ составила 0,49±0,09 мм и с АГ 0,64±0Д5 при р=0,012.

Ремоделирование сосудистой стенки является сложньм полиэтиологическим процессом, влияя на отдельные звенья которого возможно предотвращение многих осложнений основного заболевания, снижение риска развития цереброваскулярных поражений. Проанализировано влияние липидного спектра на ТКИМ (таблица 12).

Таблица 12

Липидный спектр у больных РЗ _

Группы Липиды, ммоль/л КА, у .е.

ОХС хслпвп ХС ЛПНП ТГ

РЗ с АГ 4,96±0,2 1,27±0,1 5,2±1,2 1,5±0,1 3,1±0,2

РЗ без АГ 4,78,140,2 1,2±0,1 4,58±0,69 1,49±0,1 3,2±0,3

ГБ 5,21*0,15 1,17±0,1 4,97±0,15 1,61±0,15 3,4±0,6

АТ 6,4±0,11 0,98±0,06 5,28±0,12 2,15±0,07 5,5±0,2

Контроль 4,1±0,1 1,34±0,31 3,37±0,69 0,96±0,29 2,4±0,53

Особенностью липидограммы у больных РЗ как с наличием АГ, так и без нее, явились более низкие показателе концентрации ХС ЛПВП и более высокие показатели КА в отличие от аналогичных параметров липидного спектра у больных ГБ и контроля.

У больных РЗ с АГ выявлена прямая корреляционная связь средней силы между ТГ, КА и СМАД (г=0,31, р=0,04 и

г=0,4, р=0,01 соответственно). В группе больных РЗ как с АГ, так и без АГ параметры ОХС, ХС ЛПНП и КА зависели от активности процесса (г=0,42, р=0,01, г=0,53, р=0,001, г=0,45, р=0,001 соответственно). Установлены прямые корреляционные связи между концентрацией ОХС, КА и СРБ сыворотки крови (г=0,46, р=0,002, г=0,48, р=0,003 соответственно).

У больных РЗ без АГ установлена обратная корреляционная связь между КА, прямая - между ХС ЛПВП и длительностью заболевания (г=-0,43, р=0,02, г=0,27, р=0,03). У больных РЗ независимо от наличия АГ выявлены прямые корреляционные связи с ТКИМ ОСА и степенью активности (г=0,46, р=0,02), атерогенными фракциями липидов (г=0,39, р=0,015), маркерами воспалительного процесса (г=0,44, р=0,02).

Многочисленными исследованиями, проведенными в разных странах, показано, что вероятность возникновения атеросклероза прямо пропорциональна содержанию ХС ЛПНП и обратно пропорциональна содержанию ХС ЛПВП. Таким образом, полученные данные о состоянии липидного обмена у больных РЗ, свидетельствуют о повышении атерогенности сыворотки крови у данных больных, что является дополнительным фактором риска сосудистых поражений и гемодинамических нарушений при изучаемых заболеваниях, в частности нарушенй внутрисердечной и центральной гемодинамики.

Анализ состояния липидного обмена у больных РЗ показал, что наиболее выраженные изменения были выявлены у больных СКВ и ССД. Уровень ОХС у больных СКВ (4,83±0,37 ммоль/л) и ССД (4,69±0,42 ммоль/л) был выше, чем в контрольной группе (4,19±0,1 ммоль/л). Концентрация ЛПНП и ТГ в сыворотке крови больных СКВ (5,51±2,09 ммоль/л и 1,89±1,12 ммоль/л соответственно) и ССД (4,71±1,68 ммоль/л и 1,761 ±0,98 ммоль/л) также была выше по сравнению с контролем (3,37±0,69 ммоль/л и 0,82±0,29 ммоль/л). Индекс атерогенности также был выше при СКВ и ССД (3,07±1,2 и 2,7±1,3), чем в группе контроля (2,4±0,53). Содержание ЛПВП было ниже у больных СКВ и ССД (1,109±0,3 ммоль/л и 1,18±0,3 ммоль/л соответственно) по сравнению с контрольной группой (1,34±0,31 ммоль/л).

Полученные сведения о состоянии липидного обмена, в основном совпадают с литературой, которые указывают на сни-

жение ЛПВП и повышение уровня ОХС, ЛПНП, ТГ и, следовательно, на повышение атерогенности сыворотки крови. Можно предположить, что индукция атероматоза зависит от факта хронического аутоиммунного воспаления.

В данном клиническом исследовании отмечалось: неадекватное увеличение ЧСС и АД в ответ на ФН и значительный прирост показателей КДО и КСО. В то же время отсутствовало должное снижение показателя УПСС в ответ на ФН. Указанные гемодинамические нарушения отмечались на фоне увеличения исходной концентрации адреналина и норадреналина, а также снижения исходной концентрации ГКС. Одновременно отсутствовало адекватное повышение концентрации вазоактив-ных аминов и ГКС в ответ на стрессовую ситуацию - физическую нагрузку.

ЧСС у больных СКВ до ФН практически не отличалась от контрольных цифр (74,4±8,9 в 1 минуту, контроль 72,3± 9,7 1 в минуту, р=0,26), после ФН увеличение ЧСС у больных было менее выражено (при СКВ на 16%, а у контроля на 67,9%). САД до ФН у больных СКВ превышало контрольные значения (125,4±23,48 мм.рт.ст., контроль 112,45±9,12 мм.рт.ст., р=0,003), а после ФН прирост САД у контрольной группы был значительно выше (на 29,7% и на 9,3% соответственно). ДАД до ФН было также несколько выше у больных СКВ (80,78±20,55 мм.рт.ст., а у контроля 74,89+9,02 мм.рт. ст., р=0,116), однако увеличение ДАД после ФН выявлено у больных на 8,8%, в то время как у контроля отмечено не было. УО в покое у больных СКВ был достоверно выше по сравнению с контрольной группой (79,5+25,8 мл в сравнении с 63,1±16,2 мл, р=0,002). После ФН УО равномерно увеличился: на 40% у контрольной группы и на 36,3% у больных СКВ. В то время как показатели ФВлж до ФН у больных СКВ, оставаясь удовлетворительными, были ниже, чем у контрольной группы (69,8+6,3% и 70,5±5,3% у контроля, р=0,571) и увеличились также равномерно - на 11,2% в группе контроля и 9,3% у больных СКВ. КДОлж в покое был несколько выше в группе больных СКВ (р=0,003) и увеличился после ФН на 16,5%, в то время как в контрольной группе на 9,8 %.

У больных СКВ исходно отмечалось достоверное повышение концентрации адреналина по сравнению с контрольной

группой (р=0,0001), норадреналина (р=0,0001), серотонина (р=0,0001) и снижение концентрации ГКС (р=0,0001). После пробы с ФН отсутствовал адекватный прирост уровня катехола-минов. В группе контроля концентрация адреналина возрастала на 112,4%, норадреналина на 46,4%, а при СКВ концентрация адреналина возрастала на 9,7%, норадреналина на 1,03%. В группе контроля после ФН отмечалось увеличение концентрации серотонина на 34,2%, а у больных СКВ концентрация не изменялась (0,89%). После ФН концентрация ГКС так и не достигла должных значений у больных СКВ (0,860+0,08 мкг/мл) (рисунок 18).

Рис. 18. Реакция вазоактивных аминов и ГКС на ФН

при СКВ.

ЧСС у больных ССД до ФН практически не отличалась от контрольных цифр (69,7+6,5 в минуту, контроль 72,3+9,7 в минуту, р=0,04), в то время как после ФН увеличение ЧСС у больных было менее выражено (при ССД на 17,4 %, а у контроля на 67,9%). САД до ФН у больных ССД не превышало контрольные значения (113,4±13.97 мм.рт.ст., контроль 112,45+9,12 мм.рт.ст. (р=0,728), а после ФН прирост САД у контрольной группы был выше (ССД 22,7%, контроль 29,7%). ДАД до ФН было недостоверно ниже у больных ССД (70,8±11,67 мм.рт.ст., а у контроля 74,89+9,02 мм.рт.ст., р=0,085), однако увеличение ДАД после ФН выявлено у больных на 18,5%, в то время как у контроля отмечено не было. Показатели УО в покое были достоверно выше у больных ССД (78,6±23,5 и 63,1±16,2 соответственно, р=0,001), после ФН увеличились - на 40,0% у контрольной группы и на 14,1% у больных ССД. Показатели ФВлж до ФН были несколько

ниже, чем у контрольной группы (68,5±5,7% и 70,5±5,3%, р=0,1), а увеличение показателей после ФН составило 11,2% в группе контроля и всего 2,6% у больных ССД. КДОлж в покое был выше в группе больных ССД (131,4±24,3 и 103,2±19,2 соответственно, р=0,0002) и увеличился после ФН на 13,7%, в то время как в контрольной группе на 9,91%. Имея практически равные показатели КСОлж, КСРлж до ФН в обеих сравниваемых группах, отмечено увеличение КСОлж после ФН в группе больных ССД на 30%, а в контрольной группе на 1%. Сравнивая показатели УПСС, надо отметить выраженную тенденцию к снижению последнего после ФН у контрольной группы на 50,3 %, а у больных ССД лишь на 27,5% (р=0,015) при достоверно не различающихся показателях УПСС в покое (29,4±5,4 у.е. у контроля и 30,8±6,1 у.е. у больных ССД, р=0,273).

После пробы с ФН у больных ССД отмечалось снижение уровня адреналина на 10,7%, в группе контроля концентрация адреналина возрастала на 112,4%. Концентрация норад-реналина после ФН возрастала на 10,1%, в группе контроля - на 46,4%. В группе контроля после ФН отмечалось увеличение концентрации серотонина на 34,2%, а у больных ССД на 30,9%. После ФН концентрация ГКС, хоть и увеличилась на 17,2%, но так и не достигла должных значений (рисунок 19).

Рис. 19. Реакция вазоактивных аминов и ГКС на ФН при ССД.

ЧСС у больных СВ до нагрузки достоверно не отличалась от контрольных цифр (71,57±6,3 в минуту, контроль 72,3±9,7 в минуту, р=0,614) (таблица 52), после ФН увеличение ЧСС у боль-

1?"

адреналин норадреналин серотонин

ГКС

ных было менее выражено (СВ на 17,2%, а у контроля на 67,9%). До нагрузки САД было достоверно выше значений в контрольной группе (р=0,015), а после ФН прирост САД у контрольной группы был выше (СВ на 15,2%, контроль на 29,7%). ДАД до нагрузки имело тенденцию к снижению у больных СВ (р=0,02), однако увеличение ДАД после ФН определялось у больных СВ на 15,2% (у больных НАА на 9,4%), в то время как у контроля отмечено не было. Показатели УО в покое между этими двумя группами достоверного различия не имели (67,35±20,5 мл и 63,1+16,2 мл соответственно при р=0,283), а после ФН увеличились - на 40,0% у контрольной группы и на 4,8% у больных СВ. При НАА УО в покое был ниже контрольных цифр (У0=60,1+12,4 мл, р=0,36), а после ФН увеличился на 20,4%. Показатели ФВлж у больных СВ соответствовали контрольной группе. Сравнивая показатели УПСС, надо отметить выраженную тенденцию к снижению последнего после ФН у контрольной группы на 49,7 %, а у больных СВ на 38,4% при достоверно не различающихся показателях УПСС в покое (29,4±5,4 у.е. у контроля и 31,2+6,6 у.е. у больных СВ при р=0,161).

При ФН отмечалось увеличение уровня медиаторов и ГКС как в группе контроля, так и при СВ. Уровень адреналина в контрольной группе возрастал на 112,4%, при СВ - на 9,3%; норад-реналина - на 46,4% и 12,47% соответственно; серотонина - на 34,2% и 20,6% соответственно; ГКС - на 10,3% и 14,4% соответственно (рисунок 20).

адреналин норадреналин серотонин ГКС

Рис. 20. Реакция вазоактивных аминов и ГКС на ФН

при СВ.

Таким образом, у больных РЗ отмечались: неадекватное увеличение ЧСС и АД в ответ на ФН, значительный прирост

показателей КДОлж и КСОлж, в то же время, отсутствие должного снижения показателя УПСС в ответ на физическую нагрузку. Указанные гемодинамические нарушения отмечались на фоне увеличения исходной концентрации адреналина и норадреналина, а также снижения исходной концентрации ГКС.

После ФН ритм сердца при РЗ изменялся следующим образом. У 53,1% пациентов был значительно удлинен восстановительный период, количественные параметры гМЗББ сохранялись на предельно низких значениях, доля симпатического воздействия на синусовый ритм преобладала над парасимпатическим рефлекторным влиянием. Было нарушено также соотношение 1Л7НР. Если на высоте нагрузки у больных РЗ значение его составило 6,5±1,2, то на 20-й минуте данный показатель регистрировался на отметке 2,8±0,76. Возвращение и/НБ к исходному значению в течение 20 минут восстановительного периода не произошло. В группе контроля в ответ на ФН происходило уменьшение (р=0,001), снижение мощности НР-компо-нентов спектра (р=0,015), повышение мощности УЬБ, и и соотношения ЬР/НБ (р=0,001). После 5-минутного периода восстановления в группе контроля основные показатели ВРС возвращались к исходному уровню. У больных РЗ в течение первых 10 мин. восстановления амплитуда симпатических и парасимпатических волн нарастала постепенно, замедленно за счёт снижения гумо-рально-метаболических волн. Лишь к 20 мин. показатели ВРС вернулись к исходным значениям, соответственно на высоте нагрузки и спустя 20 мин. восстановительного периода: ЬБ/НБ с 6,5±1,2 ед. до 2,37±0,9 у.е., ББШ с 162,2±24,3 мс до 135,1±24,3 мс, гМЗвО с 134,5±19,8 мс до 95,2±12,2 мс. У 253 (91,3%) больных РЗ были выявлены признаки вегетативного дисбаланса. иТНР=6,5±1,2 подтверждало доминирующее влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы при хроническом течении патологического процесса.

Наиболее выраженная тенденция к снижению со стороны абсолютных значений ЬБ наблюдалась у больных ГБ по сравнению с больными РЗ (21,5% по сравнению с 5,1%). В контрольной группе отмечен прирост ЬР на 7,8%.Наивысшая степень прироста симпатико-парасимпатического соотношения отмечена в кон-

трольной группе - 371,8%. У больных РЗ и/НР составил 182,6%, у больных ГБ 135%. Прирост этих параметров отражает степень усиления симпатических влияний на синусовый ритм при выполнении ФН и зависит от ремоделирования сердечно-сосудистой системы.

Приведенные выше данные свидетельствуют о снижении вагусной активности и нарушении баланса вегетативных влияний на синусовый ритм в пользу симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных РЗ, причём ВРС снижается при нарастании тяжести заболевания. При РЗ отмечается недостаточная функциональная активность эрготропного вегетативного звена и нарушение регуляции межсистемного вегетативного тонуса с ги-персимпатикотонией в сердечно-сосудистой системе на фоне общей относительной парасимпатикотонии.

При проведении пробы с ФН наиболее рельефные изменения ВРС обнаружены у больных РЗ, где снижение ТР составило 34,1% от исходных значений. При ГБ абсолютные значения этого параметра снижались гораздо меньше (на 29,9%), а относительное убывание этого параметра достоверно не отличалось от больных РЗ (р=0,06). В контрольной группе «потери» ТР были минимальными и составили 7,9%. Снижение этого критерия при ФН у больных РЗ и ГБ является проявлением синдрома ремоделирования сердечно-сосудистой системы. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что исходно нормальные значения ТР при РЗ свидетельствуют о превалировании функциональных расстройств регуляции сердечного ритма над органическими. Степень изменения этих показателей, отражающих парасимпатическую активность, представлена на рисунке 21.

Контроль Контроль РЗ РЗФН ГБ ГБ ФН ФН

Рис. 21. Распределение мощности спектра ВРС в покое и при ФН у больных РЗ и ГБ.

Таким образом, можно предположить, что при РЗ имеет место следующий механизм: аутоиммунное воспаление, повреждение кардиомиоцитов и/или нарушение микроциркуляции, снижение сократительной способности миокарда, снижение сердечного выброса, компенсирующееся повышением активности САС, постоянно высокий уровень катехоламинов приводит к десенси-тизации, снижению чувствительности рецепторного аппарата и уменьшению толерантности к ФН, тем самым вызывая порочный круг развития ХСН.

Выводы

1. Вовлечение сердечно-сосудистой системы имело место у 187 (67,5%) больных ревматическими заболеваниями, причем спектр изменений варьировал от бессимптомной (латентной) диастолической дисфункции у 46 (16,6%) и адаптивного ремоде-лирования ЛЖ у 93 (33,6%) до развития дезадаптивного ремоде-лирования миокарда с признаками хронической сердечной недостаточности у 48 (17,3%) человек.

2. Доказана роль воспалительного компонента в формировании ремоделирования миокарда, нарушений внутрисердечной гемодинамики и артериальной гипертензии. Получена прямая статистически значимая корреляционная зависимость между размерами межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка и степенью активности заболевания у пациентов СКВ по шкалам активности SLAM, SLEDAI, ECLAM (г=0,63, р=0,007 и г=0,57, р=0,002), индексом клинической активности васкулита (ИКАВ) (г>0,3, р<0,05) и степенью активности при ССД (г=0,51, р=0,007; 1=0,54, р=0,04).

3. У больных ревматическими заболеваниями обнаружено достоверное утолщение комплекса интима-медиа ОСА, которое коррелировало с возрастом и активностью воспаления (г=0,43, р=0,015 и х=0,37, р=0,02). У 46,9% больных ТКИМ превышала 0,9 мм. Взаимосвязь ТКИМ с показателями ММлж и ТМЖП (г=0,47, р=0,006 и 1=0,51, р=0,01) указывает на общий механизм ремоделирования для всех уровней сердечно-сосудистой системы.

4. При СКВ активность заболевания определяла выраженность гипертрофических процессов миокарда левого желудочка (г=0,57, р=0,005) и диастолическую дисфункцию (г=-0,43, р=0,023). У больных ССД высокая активность также ассоцииро-

валась с гипертрофией миокарда левого желудочка (г=0,52, р=0,015), но диастолическая дисфункция определялась в первую очередь длительностью заболевания (г=-0,44, р=0,024). При СВ явной зависимости между выраженностью гипертрофии миокарда и клиническими показателями не обнаружено, диастолическая функция ЛЖ зависела от длительности васкулита (г=-0,4б, р=0,032).

5. Артериальная гипертензия выявлена у 50,9% больных ревматическими заболеваниями. При СКВ артериальная гипертензия встречалась у 57,8% пациентов, при ССД - у 52,3%, при СВ - у 43,6%. Суточный профиль артериального давления у больных РЗ характеризовался повышением средних значений и показателей нагрузки давлением и превалированием лиц с недостаточным снижением давления в ночные часы на фоне гиперактивации симпатоадреналовой системы с повышением уровня ва-зоактивных аминов (адреналина и норадреналина, р<0,05).

6. Неблагоприятные типы суточного профиля АД (non-dipper и night-peaker) отмечены у 47,3% больных РЗ и связаны с возрастом пациентом (г=0,52, р=0,007), активностью воспаления (г=0,44, р=0,01) и наличием артериальной гипертензии (г=0,59, р=0,0001). Выраженный дисбаланс суточного профиля артериального давления в сторону ночных индексов при РЗ лежит в основе более серьезного нарушения структурно-функционального состояния миокарда по сравнению с изолированной АГ.

7. Больные ревматическими заболеваниями независимо от наличия или отсутствия АГ имели диастолическую дисфункцию левого желудочка. Максимальная выраженность изменения объемных показателей присутствовала у пациентов СКВ и ССД. Достоверная корреляционная связь (г=0,64) между типом диастоличе-ской функции левого желудочка и диастолической функции правого желудочка при РЗ подтверждает фактор межжелудочкого взаимодействия. Тип диастолической функции левого желудочка у больных РЗ соответствовал типу диастолической функции правого желудочка в 64,2%, а в 6,1% диастолическая дисфункция правого желудочка была более выражена.

8. У больных РЗ выявлялись геометрические типы левого желудочка, обусловленные как перегрузкой его объемом, так и давлением и отмечался как адаптивный концентрический, так и

дезадаптивный эксцентрический вариант. Нормальную геометрическую модель сердца имели 59,2%, эксцентрическую гипертрофию ЛЖ 18,4%, концентрическую гипертрофию 19,5% и концентрическое ремоделирование 2,9% больных.

9. Состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных РЗ характеризовалось выраженным напряжением симпатической нервной системы с достоверным повышением концентрации катехоламинов (норадренапина на 3,9%, адреналина на 43,8%, р=0,0001). Данные процессы коррелировали с индексами активности SLEDAI и SLAM, а также с ИКАВ (г>0,3, р<0,05). Гиперсимпатикотония является одним из факторов, приводящих к формированию и прогрессированию сердечной недостаточности.

10. Нарушение нейрогуморальной регуляции сердечнососудистой системы у больных РЗ характеризовалось отсутствием увеличения концентрации катехоламинов и серотонина в ответ на физическую нагрузку (р>0,05), в то время как у контрольной группы прирост концентрации адреналина составил 112,4%, но-радреналина на 46,4%%, серотонина - на 34,2%. Отсутствие прироста концентрации адреналина, норадреналина и серотонина при нагрузке и адекватного изменения гемодинамических показателей характерно доя феномена десенситизации миокарда. У обследованных больных РЗ отмечено достоверное снижение исходной концентрации ГКС на 11,9 %. После пробы с физической нагрузкой концентрация ГКС, хотя и увеличилась на 13,8% при РЗ (контроль на 10,3%), но так и не достигла должных значений.

11. Надсегментарная вегетативная дисфункция у больных РЗ характеризуется широким спектром клинических проявлений, наиболее распространенными из которых были различные формы адаптационных расстройств (90,3%). У 53,8% больных РЗ возникали вегетативные кризы. Наиболее дезадаптивными среди изученных заболеваний является НАА. Нарушение адекватной над-сегментарной вегетативной регуляции подтверждается данными КИТ и КОП, согласно которым у большинства обследованных больных (58,4%) на фоне патологического вегетативного обеспечения деятельности с преобладанием недостаточных вариантов (29,6%) в сердечно-сосудистой системе доминирует эрготропный

тонус, а вегетативная реактивность в большинстве случаев имеет гиперсимпатикотонический характер.

12. Показатели вариабельности ритма сердца были достоверно ниже у больных РЗ по сравнению с контролем. При РЗ отмечено нарушение соотношения симпатических и парасимпатических составляющих спектра за счет активации первого его компонента. Лишь у 11,6% больных ревматическими заболеваниями анализ ВРС свидетельствовал об адекватном вегетативном обеспечении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами для определения кардио-васкулярного риска следует обращать внимание на признаки диастолической дисфункции, утолщение комплекса интима-медиа, повышение среднесуточного артериального давления.

2. Суточное мониторирование артериального давления рекомендуется использовать для раннего выявления артериальной гипертензии и хронотерапии с учетом суточного профиля ее вариабельности.

3. С целью диагностики латентной сердечной недостаточности предлагается использовать мониторинг концентрации вазо-активных аминов (адреналина, норадреналина).

4. При выполнении ЭХОКС рекомендовано включать тест с 6-минутной ходьбой в качестве нагрузочной пробы. Отсутствие адекватного увеличения ЧСС, АД, а также отсутствие снижения УПСС и увеличение КДО в ответ на физическую нагрузку следует расценивать как признаки скрытой сердечно-сосудистой недостаточности.

5. Необходимо применять расчет индекса Карнегана при ультразвуковых исследованиях артерий мышечного типа для ранней диагностики макроангиопатий, так как начальные проявления изменений артерий ведут не только к качественным изменениям, но и утолщению их оболочек. Изменение толщины и структуры оболочек артерий, даже в отсутствие стенозирующих изменений, может приводить к нарушениям регионарного и системного кровотока, в связи изменениями эластичности сосудов.

6. Уровень вегетативного дисбаланса при системных ревматических заболеваниях, ухудшающий адекватный ответ сердечно-сосудистой системы на физическую на1рузку, должен учитываться при составлении индивидуальных программ физической реабилитации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика вегето-сосудистого синдрома при системной красной волчанке (СКВ), системной склеродермии (ССД) и системных васкулитах. / А.С.Полтырев, Н.Н.Спирин, И.В. Дряженкова, М.В.Вараксина, Н.В.Пизова // Научно-практическая конференция "Актуальные вопросы диагностики и лечения системных заболеваний соединительной ткани". Тезисы докладов. -Москва, 1996,- С. 37-39.

2. Методы диагностики синдрома вегето-сосудистой дистопии. / М.В.Вараксина, И.В.Дряженкова, Н.В.Пизова // Новости медицины и фармации.- 1997,- № 2,- С. 27-29.

3. Диагностика синдрома вегето-сосудистой дистонии и подходы к корригирующей терапии. / М.В.Яркина, Дряженкова И.В., Н.В.Пизова // Новости медицины и фармации.- 1997.- № 4,-С. 39-41.

4. Особенности течения нарушений мозгового кровообращения при ревматических заболеваниях. / Н.В.Пизова, H.H. Спирин, И.В.Дряженкова, И.О.Степанов // 2 Всероссийский съезд ревматологов. Тезисы докладов - Тула, 1997. - С. 146.

5. Электроэнцефалографическое исследование функционального состояния гипоталямуса у больных системной красной волчанкой и системными васкулитами. / М.В.Вараксина, И.В. Дряженкова // 2 Всероссийский съезд ревматологов. Тезисы докладов,- Тула, 1997,- С. 28.

6. Диагностическое и прогностическое значение нарушений микроциркуляции при системной красной волчанке (СКВ). / А.С.Полтырев, И.В. Дряженкова, И.Г.Барашков // 2 Всероссийский съезд ревматологов. Тезисы докладов,- Тула, 1997.- С. 148149.

7. Immune aspects of neural damages in some rheumatic diseases (RD). / N.P.Shilkina, A.A.Baranov, V.L.Kiylov, I.V.Dryaz-

henkova, N.V.Pizova // XXXIII International Congress of Physiological Sciences.- StPetersurg, 1997. - P.48.19.

8. Патогенез, диагностика и коррекция нарушений микроциркуляции при ревматических заболеваниях. / А.С.Полтырев, Ю.Н.Прибытков, А.В.Аршинов, И.ВДряженкова // Международная конференция «Микроциркуляция".- Москва-Ярославль, 1997.-С. 242-245.

9. The system of inflammation mediators and vegetal pathology of patients with rheumatic disease. / N.N.Spirin, A.S.Poltyrev, I.V.Dryazhenkova, N.E.Abaytova // XXXIII Internat. Congr. Physiol. sciences.- St-Peterburg, 1997. -P.48.20.

10. Нейрососудистый синдром при некоторых ревматических заболеваниях. / А.С.Полтырев, Н.Н.Спирин, И.В.Дря-жевкова, М.В.Вараксина, А.В.Аршинов // Терапевтический архив,- 1998.- Т.70.- № 5.- С. 51-55.

11. Нарушения сна в клинической картине ревматических заболеваний. / Н.Н.Спирин, Н.В.Пизова, И.В.Дряженкова // Всероссийская конференция" Актуальные проблемы сомноло-гии." Тезисы докладов.- Москва, 1998,- С. 90.

12. Нейропсихические аспекты при системных заболеваниях. / H.H. Спирин, Н.В.Пизова, И.В. Дряженкова, М.Н.Джурко // «Актуальные проблемы современной ревматологии». Сб. научных работ.- Волгоград, 1999.- С. 95.

13. Неврологические проявления при системных васкули-тах. / H.H. Спирин, Н.В.Пизова, Дряженкова И.В. // «Актуальные проблемы современной ревматологии». Сб. научных работ.-Волгоград, 1999.- С. 96.

14. Цефалгический синдром при цереброваскулитах у больных с ревматическими заболеваниями. / Н.Н.Спирин, Н.В.Пизова, И.В. Дряженкова И Врач.- 2000.-№ 5.-С. 24-25.

15. Состояние мозгового кровообращения при некоторых формах системных васкулитов. / Н.Н.Спирин, Н.В.Пизова, А.С.Полтырев, A.B. Прокопенко, И.В Дряженкова, A.JI. Огородов // Мат. Юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.-Волгоград, 2000,- С. 142-143.

16. Особенности нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных ревматическими заболева-

ниями. / Н.В.Пизова, ELB. Дряженкова, В.В.Редько // Здравоохранение Башкортостана.- 2000.- № 2.- С. 72-73.

17. Вегетативно-сосудистые нарушения при ревматических заболеваниях. / И.В. Дряженкова, Н.В.Пизова // Здравоохранение Башкортостана.- 2000.- № 2.- С. 71-72.

18. Системные васкулиты и поражение нервной системы. / Н.В. Пизова, И.В.Дряженкова // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. / Казань, 2001.- С.472.

19. Вегетативно-сосудистые нарушения при ревматических заболеваниях (РЗ). / И.В.Дряженкова // Научно-практическая ревматология.- 2001,- № 3.- С.36.

20. Диагностика надсегментарных вегетативных нарушений у больных ревматическими заболеваниями. / И.В Дряженкова. // «Актуальные проблемы современной ревматологии». Сб. научных работ. Волгоград, 2002.- С. 44.

21. Вегетативные нарушения и диссомнический синдром у больных диффузными заболеваниями соединительной ткани. ! Н.В.Пизова, И.В. Дряженкова, Л.А.Румянцева И «Современные проблемы ревматологии». Сб. статей юбилейной межрегиональной научной конференции, посвященной 35-летию Иркутского ревматологического центра.- Иркутск, 2002.- С. 57-59.

22. Надсегментарные вегетативные нарушения у больных ревматического профиля. / ELB. Дряженкова // Мат. 3 Северозападной конференции по ревматологии.- Псков, 2003.- С. 24.

23. Медиаторы воспаления и вегетативные дисфункции при ревматических заболеваниях. / А.В.Аршинов, И.В.Дряженкова // Современные аспекты лабораторной диагностики. - Ярославль, 2003,- С.33-35.

24. Вегетативная регуляция сердечного ритма у пожилых при инфаркте миокарда. / И.В.Дряженкова // Мат. межрегиональной научно-практической конференции «Что мешает жить пожилому человеку ?». Ярославль, 2003.- С. 29-30.

25. Цереброваскулярная патология при ревматических заболеваниях. / Ю.Н.Тихонов, И.В. Дряженкова, АЛ.Огородов // Мат. межрегиональной научно-практической конференции.-Ярославль, 2003.- С. 43.

26. Сердечно-сосудистые и гемореологические нарушения как причины инсультов в молодом возрасте. / Н.В.Пизова,

А.В.Аршинов, И.В. Дряженкова, И.О.Степанов // Учебное пособие, утвержденное МЗ РФ-- Ярославль, 2003.- 35 с. .

27. Диагностика и лечение болей в нижней части спины. / Н.П. Шилкина, Н.В.Пизова, И.В. Дряженкова // Учебное пособие, утвержденное Проблемной комиссией по терапии МЗ РФ. -Ярославль, 2003.- 32 с.

28. Иммунопатология поражений нервной системы при ревматических заболеваниях. / Н.П.Шилкина, В.А.Романов, Н.В.Пизова, Дряженкова И.В. // Монография.- Ярославль, 2004,- 82 с.

29. Состояние липидного обмена у больных ревматического профиля. / И.В.Дряженкова // «Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии». Сб. научных работ,- Волгоград, 2004-31 с.

30. Вариабельность сердечного ритма и циркадная динамика артериального давления у больных ревматического профиля. / И.В.Дряженкова // Научно-практическая ревматология. -2004.- № 2.- С. 102.

31. Нейро-гуморальные взаимоотношения у больных ревматического профиля. / И.В. Дряженкова, А.В.Аршинов // Научно-практическая ревматология.- 2004.- № 1.- С. 24-27.

32. Клинико-патогенетические аспекты нарушений микроциркуляции при ревматических заболеваниях. / Н.П.Шилкина, И.В.Дряженкова // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2004.Т. 10.- №3.- С. 5-6.

33. Использование венопланта для лечения дисциркулятор-ной энцефалопатии у больных системной красной волчанкой. / Н.П.Шшисина, Н.В. Пизова, И.В.Дряженкова, С.В.Талашова Журнал неврологии и психиатрии. Инсульт.- 2003,- Вып.9.- С. 221.

34. Цереброваскулярная патология при ревматических заболеваниях. / Н.П.Шилкина, Н.Н.Спирин, Н.В.Пизова, Г.А. Максимов, И.В.Дряженкова // Научно-практическая ревматология,-2004,- № 4.- С. 29.

35. Динамика цереброваскулярных нарушений при ревматических заболеваниях. / Н.П.Шилкина, Н.Н.Спирин, Н.В.Пизова, И.В.Дряженкова, Г.А.Максимов // Научно-практическая ревматология.- 2004.- № 4,- С. 30.

36. Системные васкулиты как междисциплинарная проблема. / Н.П. Шилкина, Н.В.Пизова, И.В.Дряженкова // Клиническая медицина.- 2004. - Т. 82.- № 11.- С. 50-53.

37. Патогенетическая гетерогенность артериальной гипер-тензии у больных ревматического профиля. / НЛ.Шилкина, И.Е.Юнонин, И.В. Дряженкова, С.А.Столярова // Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания. Мат. Всероссийской конференции.- Ярославль, 2004.- С. 134-135.

38. Сосудистая стенка, гемостаз и тромбообразование. / Н.П.Шилкина, А.В.Аршинов, И.В.Дряженкова, О.А.Назарова Л 2 Всероссийская научная конференция «Клиническая гемостазио-логия и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии. Мат. конференции.- Москва, 2005.- С. 345.

39. Патогенез нарушений микроциркуляции при ревматических заболеваниях. / Н.П.Шилкина, И.В.Дряженкова // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.- 2005,- Т. 4.-№1,- С.150-151.

40. Патология легких у больных системной красной волчанкой. / А.Л.Хохлов, С.М.Чугунная, А.В.Аршинов, И.В.Дря-жепкова, И.В.Масина // Терапевтический архив. -2005.- Т. 77-№ 3,- С. 28-33.

41. Показатели свертываемости крови и индексы активности у больных системной красной волчанкой. / А.В.Аршинов, Н.П.Шилкина, И.В. Масина, И.В.Дряженкова Н.Ю.Левшин,

B.В.Редько // Научно-практическая ревматология.- 2005.- № 2.-

C. 20-23.

42. Социальные аспекты системных васкулитов. / Н.П. Шилкина, И.В.Дряженкова // Научно-практическая ревматология,- 2005,-№3.- С.143.

43. Гетерогенность артериальной гипертензии у больных ревматического профиля. / Н.П.Шилкина, И.Е.Юнонин, И.В.Дряженкова, С.А. Столярова // Научно-практическая ревматология.- 2005.- № 3.- С. 143.

44. Состояние сосудистой стенки, система гемостаза и тромбообразование при ревматических заболеваниях. / Н.П.Шилкина, А.В.Аршинов, И.В.Дряженкова // Всероссийская конференция «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Современные достижения». Ярославль, 2005,- С. 101-103.

45. Облитерирующий тромбангиит как естественная модель атеротромбоза. / Н.П.Шилкина, М.А.Лилеева, И.В.Дряженкова, Е.В.Кауфман // Всероссийская конференция «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Современные достижения». Ярославль, 2005.- С. 103-105.

46. Патогенетическая терапия системных васкулитов. / Н-П.Шил-кина, И.В.Дряженкова ¡1 Материалы V СевероЗападной конференции по ревматологии. Санкт-Петербург, 2005,-С.115-116.

47. Иммунные воспалительные и атеросклеротические поражения сосудистой стенки. / Н.П.Шилкина, И.В.Дряженкова // Гемореология в микро - и макроциркуляции. Материалы международной конференции - Ярославль, 2005.- С. 118.

48. Сосудистая стенка, система гемостаза и тромбообразо-вание при ревматических заболеваниях / Н.П.Шилкина, И.В.Дряженкова // Гемореология в микро - и макроциркуляции. Материалы международной конференции .- Ярославль, 2005.-С. 138.

49. Дифференциальная диагностика облитерирующего тромбангиита и атеросклероза сосудов нижних конечностей. / Н.П.Шилкина, И.В.Дряженкова И Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Волгоград, 2005.- С. 164-165.

50. Физическая реабилитация в ревматологии и новые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. / А.С.Носкова, И.В.Дряженкова // Научно-практическая ревматология.-2005.- № 6,- С. 70-72.

51. Новые задачи лечебной физкультуры при ревматических заболеваниях. / В.А.Маргазин, А.С.Носкова , И.В.Дря-женкова И ЛФК и массаж.- 2005.- № 8.- С. 4-8.

52. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией. / И.В.Дряженкова // Клиническая медицина.- 2005.- №7,- С. 4547.

53. Поражение сердечно-сосудистой системы при ревматических заболеваниях. / И.В.Дряженкова // Кардиология,-2005,- Т. 45.- № 1.- С. 98-104.

54. Диагностика и лечение системных васкулитов. / Н.П.Шилкина, И.В.Дряженкова // Мат.1 Национального конгресса терепевтов. Москва, 2006.- С. 248.

55. Система микроциркуляции, сосудистая стенка и гемостаз при ревматических заболеваниях. / Н.П.Шилкина, И.В. Дря-женкова // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006.- Приложение.- С. 6-7.

56. К вопросу об эпидемиологии системных васкулитов. / Н.П.Шилкина, И.В.Дряженкова // Научно-практическая ревматология.- 2006.- № 2,- С. 124.

57. Прогностические факторы при системных васкулитах. / Н.П. Шилкина, И.В.Дряжепкова // Научно-практическая ревматология. -2006. - № 2,- С. 124.

58. Облитерируюгций тромбангиит и атеросклероз сосудов нижних конечностей:клинико-морфологическая характеристика. / НЛ.Шилкина, М.А.Лилеева, И.В.Дряженкова, Е.В.Кауфман, А.В.Прокопенко // Клиническая геронтология.- 2006.- № 2.- С. 15-18.

59. Сосудистая стенка, гемостаз и тромбообразование при системных васкулитах. / Н.П.Шилкина, И.В.Дряженкова // Мат.1 Национального конгресса терепевтов. Москва, 2006.- С. 248.

60. Системные васкулиты и атеросклероз. / Н.П.Шилкина, И.В.Дряженкова // Терапевтический архив.- 2007.- Т.79.- № 3.-С. 84-92.

61. Патогенез тромботических осложнений при ревматических заболеваниях. / Н.П.Шилкина, И.В.Дряженкова II VI Международная конференция «Гемореология и микроциркуляция». Ярославль, 2007,- С.120

62. Лечение болевого синдрома при хронических системных ревматических заболеваниях. / Н.П.Шилкина, И.В.Дряженкова И Научно-практическая ревматология.- 2007,-№2,- №224.- С. 146.

63. Нейрогуморальная регуляция и циркадная динамика артериального давления у больных СКВ / Н.П.Шилкина, И.Е.Юнонин, С.А.Столярова, И.В.Дряженкова // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболева-

ний сердца, крови и эндокринных органов». Тезисы докладов. -Санкт-Петербург, 2008.- №139,- С.81.

64. Роль терапевта в диагностике и лечении поражений нервной системы при ревматических заболеваниях / Н.П.Шилкина, Н.Н.Спирин, И.В. Дряженкова II Мат.Ш Национального конгресса терепевтов. Москва, 2008,- С. 276.

Список сокращений и условных обозначений

А - максимальная скорость позднего наполнения ЛЖ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

аКЛ - антитела к кардиолипину

Ао -аорта

АКР - Американская коллегия ревматологов

АМо - число кардиоинтервалов, равных моде (в %)

АРА - Американская ревматологическая ассоциация

АС - асимп атикотонич еский вар ант КОП

АТ - атеросклероз

аФЛ - антитела к фосфолипидам

АФС - антифосфолипидный синдром

а-ДНК - антитела к нативной ДНК

ВИР - время изоволюмического расслабления

ВЗЕ - время замедления раннего диастолического наполнения

вне - вегетативная нервная система

ВР - вегетативная реактивность

ВРС - вариабельность ритма сердца

ГБ - гипертоническая болезнь

ГВ - геморрагический васкулит

гд - гипердиастолический вариант КОП

гке - глюкокортикоиды

глж - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

Дф - диастолическая функция

ДД - диастолическая дисфункция

Е - максимальная скорость потока раннего наполнения ЛЖ

Е/А - коэффициент скоростей Е и А

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКАВ - индекс клинической активнети васкулита

ИВ - индекс времени

ИКИМ - индекс Карнегана

ИМ Мл - индекс массы миокарда ЛЖ

ин - индекс напряжения

йоте - индекс относительной толщны стенок

ИСИР - интегральный систолический индекс ремоделирования

ИСс - индекс сферичности в систолу

ИСд - индекс сферичности в диастолу

КА - коэффициент атерогенносги

ЬСГЛЖ - концентрическая гипертрофия ЛЖ

КДОлж - конечный диастолический объем ЛЖ

КДРлж - конечный диастолический рамер ЛЖ

КИТ - кардиоинтервалография

КИМ - комплекс интима-медиа

коп - клиноортостатическая проба

КРЛЖ - концентрическое ремоделирвание ЛЖ

КСОлж - конечный систолический объем ЛЖ

КСРлж - конечный систолический размер ЛЖ

лж - левый желудочек

лп - левое предсердие

МАО - моноаминооксидаза

ММлж - масса миокарда ЛЖ

МСс - миокардиальный стресс по меридиану в систолу

Мо - мода

НАА - неспецифический аортоартериит

НМ - нормальная модель

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА - общая сонная артерия

ОХ - общий холестерин

ПАРС - показатель активности регуляторных систем

ПЖ - правый желудочек

пен - парасимпатическая нервная система

ПТИ - протромбиновый индекс

РА - ревматоидный артрит

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РЗ - ревматические заболевания

СА - симпатоастенический вариант КОП

САД - систолическое артериальное давление

св - системные васкулиты

СИ - сердечный индекс

СКВ -системная красная волчанка

СМА - средняя мозговая артерия

СМАД - суточное мониторирование АД

СНСАД - степень ночного снижения АД

СНС - симпатическая нервная система

СРБ - С-реактивный белок

сед - системная склеродермия

тг - триглицериды

ТЗСлж - толщина задней стенки левого желудочка

ТИ - триангулярный индекс

тким - толщина комплекса интима-медиа

тмжп - толщина межжелудочковой перегородки

ТР - общая мощность нейрогуморалъной регуляции

УЗДПГ - ультразвуковая допплерография

УО - ударный объем

УПСС - удельное периферическое сосудистое сопротивление

ФВлж - фракция выброса левого желудочка

ФСлж - фракция сократимости левого желудочка

ФН - физическая нагрузка

ФНО - фактор некроза опухоли

X - разница между макс, и мин. значениями кардиоинтервапа

хслпвп - холестерин липопротидов высокой плотности

хслпнп - холестерин липопротидов низкой плотности

хен - хроническая сердечная недостаточность

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

цне - центральная нервная система

чсс - частота сердечных сокращений

эглж - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ

эхокс - эхокардиоскопия

5-ОИУК - 5-оксииндолуксусная кислота

НБ - мощность в диапазоне высоких частот

ЬР - мощность спектра в диапазоне низких частот

- соотношение мощности симпатических и парасимпати-

ческих влияний

Для заметок

ДРЯЖЕНКОВА Ирина Валентиновна

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА И

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗЕРВЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.00.39 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Отпечатано в типографии ООО "Аппарель-Полиграфия", г. Ярославль, пр.Октября, 42а

тел.: (4852) 74-59-88 Подписано в печать 31.03.2009г. Тираж 100 экз. Заказ 215

Проблема ревматических заболеваний рассматривается во всем мире как одна из наиболее значимых не только с медицинских, но и с социально-экономических позиций* [90]. В то время как общественное внимание привлекают заболевания со смертельным исходом ревматические болезни являются основной причиной заболеваемости во всем мире, приобретая формы и масштабы «тихой эпидемии» [20].

Помимо» широкой распространенности, существенной негативной особенностью многих заболеваний соединительной ткани является склонность к хронизации и неуклонному прогрессированию, особенно в условиях поздней диагностики и неадекватной терапии*[150].

Ревматические заболевания достоверно сокращают продолжительность жизни больных вследствие индуцирования раннего атеротромбоза; артериальной гипертензии и связанных с ними сосудистых катастроф типа инсультов и инфаркта миокарда [90; 91, 150, 252, 345, 394].

Вовлечение сердечно-сосудистой системы определяет течение и прогноз многих заболеваний ревматического профиля [11, 28, 285].

Среди причин смерти при различных формах ревматических заболеваний также преобладает сердечно-сосудистая патология [24, 36, 53, 135,384].

Именно системные ревматические заболевания являются своеобразной моделью для изучения (взаимосвязи аутоиммунитета, атеросклероза и артериальной гипертензии [21, 42, 70, 170, 295, 296, 309, 357].

Получены данные, что развитие атеросклероза, артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности при аутоиммунных процессах определяется не только классическими факторами риска, но и иммуновоспалительными патогенетическими- механизмами этих заболеваний [27, 81, 84, 117, 119, 190, 264, 377, 393].

В последнее время особое внимание уделяется исследованию роли провоспалительных цитокинов в развитии и прогрессировании указанных поражений [87, 104, 106, 196, 197, 377]. Предполагается, что связующим звеном между воспалением, коагуляцией и тромбозом может явиться СРБ [29,37, 102, 105, 188, 194, 332]:

Установлено, что СРБ обладает прямым проатерогенным действием на сосудистую стенку, стимулируя продукцию цитокинов и молекул адгезии [188, 195,273,353].

Для ранней оценки атеросклеротического поражения сосудов предложены исследования; толщины интимо-медийного слоя (ТИМ) при УЗИ сонных артерищ так как доказана взаимосвязь этого показателя-с риском? развития? кардиальных и цереброваскулярных осложнений, особенно отчетливая при наличии артериальной гинертензии [4, 40, 56, 84, 312, 323, 330]. :

Артериальная гинертензия выполняет функцию запускающего и: модулирующего механизма по отношению к целому ряду патологических изменению системы кровообращения, определяющих сроки жизни человека: атеросклероз, ишемические и склеротические изменения в органах, развитие сосудистой; мозговой и сердечнойшедостаточности [17,. 19, 110, 197,217, 347,371].

Основную роль в становлении и* прогрессировании артериальной гипертензии играет активация нейрогормонов [13, 17, 27, 78, 238].

Повышение атерогенности сыворотки крови у больных может явиться дополнительным фактором риска гемодинамических нарушений [3, 52].

В последние -десятилетия^ в беспрецедентном^ масштабе возросли-информационные возможности инструментальных методов* исследования; в клинической практике, включая доступные и безопасные ультразвуковые методы исследования сосудистой системы сердца и мозга [25; 254, 327].

При СКВ и ССД выявлены изменения как внутрисердечной, так и центральной гемодинамики. У больных ревматическими заболеваниями нередко ^развиваются симптомы хронической сердечной недостаточности, декомпенсация которой становится, в последние годы одной из наиболее важных медико-социальных проблем в индустриально, развитых странах [138].

Патогенез хронической сердечной недостаточности представляет собой сложный каскад нейрогуморальных, гемодинамических и иммунологических реакций, каждая из которых, играя определенную роль, взаимодействует с остальными и способствует прогрессированию заболевания [100, 101].

Исследования- последних лет показали, что одним из главных компонентов, формирования хронической^ сердечной недостаточности, независимо от ее этиологии^ является ремоделирование левых отделов сердца, которое обусловлено активацией нейрогормональных систем, как циркулирующих, так-и тканевых, в-том числе миокардиальных [2, 22, 161].

Центральная роль в обеспечении интегрированной деятельности высших когнитивных центров и иммунной- системы принадлежит гипоталамусу, нейрогормоны которого выполняют функции нейромедиаторов, а гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось участвует в иммуномоду-ляции [74, 223, 258, 250]. Надсегментарные и сегментарные вегетативные нарушения играют важную роль в патогенезе ревматических заболеваний [149, 168].

Гиперактивация симпатоадреналовой системы оказывает негативное воздействие и на состояние миокарда, поскольку стимулирует все три процесса, ведущих к потере миокардиоцитов: некроз, апоптоз, гибер-нацию [73];

У больных с тяжелой и прогрессирующей хронической^ сердечной недостаточностью определяется, высокая активность симпатоадреналовой системы с выраженной цитокиновой активацией и ухудшением состояния эндотелия, что относится к предикторам смертельного исхода [96, 133].

В то же время остается много нерешенных вопросов, прежде всего о роли воспалительного компонента в патогенезе сердечно-сосудистых поражений при ревматических заболеваниях, течении артериальной ги-пертензии у данного контингента больных, значении нейрогуморальной регуляции в прогрессировании аутоиммунного процесса^ и развитии хронической сердечной недостаточности. Указанные проблемы и определили тематику данного исследования.

Цель исследования

Определить значимость нарушений центральных и периферических механизмов гемодинамики, дисфункции нейровегетативного обеспечения в развитии сердечно-сосудистой патологии, выявить и оценить характер структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, эндотелия и адаптационные возможности у больных системной красной волчанкой, системной склеродермией и системными васкулита-ми.

Задачи исследованиям

1. Изучить параметры внутрисердечной гемодинамики и особенности ремоделирования сердца у больных с различными вариантами сосудистых поражений при СКВ, ССД и СВ.

2. Изучить состояние вегетативной нервной системы, нейрогуморальной регуляции и характер их влияния на развитие патологического процесса при ревматических заболеваниях.

3. Выявить роль функциональных и структурных факторов обеспечения резервов сердечно-сосудистой системы при СКВ, ССД и СВ.

4. Охарактеризовать течение артериальной гипертензии с оценкой^ вариабельности артериального давления у данного контингента больных.

5. Исследовать функциональное и структурное состояние сосудистого русла при системных заболеваниях и системных васкулитах.

6. Исследовать роль воспалительного компонента в развитии гемо-динамических изменений, ремоделировании миокарда и течении артериальной гипертензии.

7. Определить характер изменений гемодинамических показателей; обмена нейромедиаторов, вариабельности ритма сердца в ходе выполнения, нагрузочных проб.

Научная новизна

Впервые на основе комплексного обследования выявлены основные различия в морфофункциональном состоянии левых отделов сердца при СКВ, ССД и СВ и функционального состояния комплекса интима-медиа общих сонных артерий.

Выделены варианты ремоделирования левых камер сердца, суточного профиля, артериального давления у пациентов с СКВ, ССД и СВ в зависимости от наличия артериальной гипертензии; систоло-диастолической функции ЛЖ, состояния ВНС и показателей обмена вазо-активных аминов в покое и после физической-нагрузки.

Уточнены особенности вариантов ремоделированияшевого и правого желудочков и частоты возникновения при них различных дисритмий у пациентов с ревматическими заболеваниями. Показано, что прогрессиро-вание процессов ремоделирования и диастолической дисфункции левого желудочка отрицательно влияет на морфо-функциональное состояние правого желудочка.

Подтверждено, что повышение атерогенности сыворотки крови у больных РЗ является дополнительным фактором риска сосудистых поражений, гемодинамических нарушений при изучаемых заболеваниях, в частности нарушений внутрисердечной и центральной гемодинамики.

Показано, что повышенный тонус симпатического* отдела, вегетативной нервной системы у пациентов с РЗ может в определенной! степени влиять на процесс структурно-функционального ремоделирования* артериального русла и левых камер сердца.

Проведено определение вегетативного статуса, прослежена связь между поражением вегетативной нервной системы, степенью активности, клинико-лабораторными проявлениями и морфометрическими и гемоди-намическими показателями у больных СКВ, ССД и СВ.

Показана реакция сердечно-сосудистой'системы на физическую нагрузку для-выявления ее функциональных резервов.

Полученные результаты позволяют научно обосновать и рекомендовать новые подходы к комплексному обследованию пациентов с РЗ, дополнить имеющиеся рекомендации по диагностике и динамическому наблюдению пациентов с ревматическими заболеваниями в амбулаторных условиях, в том числе с признаками диастолической дисфункции левого желудочка.

Практическая значимость

Результаты-исследования обосновывают необходимость комплексного обследования пациентов с РЗ с использованием методов, ультразвукового допплеровского исследования сердечно-сосудистой системы в сочетании с холтеровским мониторированием ЭКГ, кардиоинтервалографи-ей, суточным мониторированием артериального давления, позволяющими объективно оценить изменения структуры и функции левых отделов сердца, комплекса интима-медиа общих сонных артерий, суточного профиля артериального давления, выраженность вегетативного дисбаланса у больных РЗ.

При обследовании больных с СКВ, ССД и СВ для определения кар-диоваскулярного риска следует обращать внимание на признаки диастолической дисфункции, утолщение комплекса интима-медиа, повышение среднесуточного артериального давления.

Представленные доказательства дезадаптивного ремоделирования ЛЖ, высокая/частота неблагоприятных суточных профилей артериального давления, и изменения комплекса интима-медиа у пациентов сТЗ предполагают использование дифференцированной коррегирующей терапии, направленной на устранение выявленных нарушений.

Уровень вегетативного дисбаланса при ревматических заболеваниях, искажающий адекватный ответ сердечно-сосудистой системы^ на физическую нагрузку, должен учитываться при составлении индивидуальных программ физической реабилитации.

С целью диагностики латентной сердечной недостаточности при РЗ рекомендуется использовать мониторинг концентрации вазоактивных аминов (адреналина, норадреналина), а при выполнении ЭХОКС рекомендовано-включать тест с 6-минутной ходьбой в качестве нагрузочной пробы. Отсутствие адекватного увеличения ЧСС, АД, снижения УПСС и увеличение КДО в ответ на, физическую нагрузку являются признаками скрытой сердечно-сосудистой недостаточности.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных системной красной волчанкой, системной склеродермией и системными васкулитами отмечаются? нарушения внутрисердеч-ной гемодинамики с изменением морфометрических показателей сердца, диастолической функции,левого желудочка, приводящие к развитию сердечной недостаточности.

2. У больных системной красной волчанкой, системной склеродермией и системными васкулитами при наличии диастолической дисфункции левого желудочка разных типов и изменении геометрии левого желудочка через межжелудочковое взаимодействие развивается дисфункция правого желудочка.

3. При нарастании активности патологического процесса и наличии артериальной гипертензии приг ревматических заболеваниях наблюдается утолщение комплекса интима-медиа, отмечается диастолическая дисфункциями изменяется- геометрия* левого желудочка, что в совокупности отражает процесс дезадаптивного ремоделирования сердечно-сосудистой системы, который прогностически является более неблагоприятным, чем при гипертонической болезни и атеросклеротическом поражении сосудистого русла.

4. Состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных ревматическими заболеваниями характеризуется недостаточной функциональной активностью эрготропного вегетативного звена и нарушением вегетативной регуляции с преобладанием симпатических влияний. Напряжение симпатической нервной системы проявляется повышением концентрации катехоламинов, что рассматривается как один из факторов прогрессирования сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. Данные нарушения происходят на фоне процессов аутоиммунного поражения миокарда и коррелируют с индексами активности процесса.

5. Нарушение нейрогуморальной регуляции- сердечно-сосудистой системы характеризуетсяi отсутствием* статистически достоверного увеличения» концентрации катехоламинов и серотонина в ответ на физическую нагрузку и адекватного изменения гемодинамических показателей, что характерно для феномена десенситизации миокарда.

6. Течение процесса ремоделирования миокарда левого желудочка, артериальной гипертензии, нарушений внутрисердечной гемодинамики зависит от активности воспалительного процесса, длительности заболевания и возраста пациентов СКВ, ССД, СВ. Получена прямая статистически' значимая корреляционная зависимость между морфометрическими показателями левого желудочка и-степенью активности заболевания у пациентов СКВ по шкалам активности SLAM, SLEDAI и ECLAM, индексом клинической активности васкулита (ИКАВ). Указанные индексы активности, а также СРБ, можно расценивать как специфические кардиоваску-лярные факторы риска у больных ревматическими заболеваниями.

7. Нарушения архитектоники- сонных артерий в виде утолщения комплекса интима-медиа наиболее часто обнаруживаются при СКВ, НАА и УП и коррелируют с увеличением степени активности ревматических заболеваний, возрастом больных, выраженностью артериальной гипер-тензии и изменением геометрии сердца. Дисрегуляция мозгового кровотока более четко проявляется в условиях физической нагрузки.

8. Анализ вариабельности ритма сердца позволяет количественно охарактеризовать активность различных отделов вегетативной нервной системы через их влияние на функцию синусового узла и свидетельствует о снижении вагусной активности и нарушении баланса вегетативных влияний на синусовый ритм в пользу симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных РЗ, причём ВРС снижается при нарастании тяжести проявлений заболевания.

Апробация* работы

Материалы диссертации изложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения системных заболеваний соединительной ткани» (Москва, 1996), 2 Всероссийском съезде ревматологов (Тула, 1997), Международной конференции «Микроциркуляция" (Москва-Ярославль, 1997), XXXIII International4 Congress of physiologic sciences (St-Peterburg, 1997), Всероссийской конференция, «Актуальные проблемы сомнологии» (Москва, 1998), научной конференции «Актуальные проблемы современной ревматологии» (Волгоград, 1999), Юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград, 2000), 3 Северо-западной конференции по ревматологии (Псков, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции «Что мешает жить пожилому человеку?» (Ярославль, 2003), Всероссийской научной конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (Ярославль, 2004), IV Всероссийском съезде ревматологов (Казань, 2005), 2 Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2005), Всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Современные достижения» (Ярославль, 2005), V Северо

Западной конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2005), Международной конференции «Гемореология в микро - и макроциркуляции» (Ярославль, 2005), VI Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2007), 3 Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний; боль - междисциплинарная проблема» (Смоленск, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008).

Внедрение в практику

Методы исследования функциональных параметров сердечной' деятельности с нагрузочными пробами, определение толщины комплекса интима-медиа. внедрены в работу отделения функциональной диагностики муниципального учреждения здравоохранения клиническая больница №-8' г.Ярославля и негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница на ст.Ярославль открытого акционерного общества «Российские железные дороги». Исследование'суточного профиля артериального давления и его нейрогуморальной регуляции с определением вазоактивных аминов используется для подбора рациональной терапии в зависимости от суточного профиля колебаний артериального давления. Результаты исследования включены в материалы для чтения лекций для интернов, ординаторов, слушателей факультета повышения квалификации преподавателей медицинских училищ Ярославской государственной медицинской академии. Определение вегетологических индексов используется для формирования групп риска среди ^ машинистов и их помощников на СЖД при проведении предрейсовых медицинских осмотров.

Публикации

Опубликовано 64 работы по теме диссертации, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России, -12.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 261 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 71 таблицей и 67 рисунками. Библиографический указатель содержит 404 источника, в том числе 169 отечественных и 235 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Вовлечение сердечно-сосудистой системы имело место у 187 (67,5%) больных ревматическими заболеваниями, причем спектр изменений варьировал от бессимптомной (латентной) диастолической дисфункции у 46 (16,6%) и адаптивного ремоделирования ЛЖ у 93 (33,6%) до развития дезадаптивного ремоделирования миокарда с признаками, хронической сердечной недостаточности у 48 (17,3%) человек.

2. Доказана роль воспалительного компонента в формировании ремоделирования миокарда, нарушений внутрисердечиой гемодинамики и артериальной гипертензии. Получена прямая статистически значимая корреляционная зависимость между размерами межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка и степенью активности заболевания у пациентов СКВ' по шкалам активности SLAM, SLEDAI, ECLAM (г=0,63, р=0,007 и г=0,57, р=0,002), индексом клинической-активности васкулита (ИКАВ) (г>0,3, р<0,05) и степенью активности при ССД (г=0;51, р=0,007 ; г=0,54, р=0,04).

3. У больных ревматическими заболеваниями обнаружено достоверное утолщение комплекса интима-медиа ОСА, которое коррелировало с возрастом и активностью воспаления,(г=0,43, р=0,015 и г=0,37, р=0,02). У 46,9% больных ТКИМ превышала 0,9 мм. Взаимосвязь ТКИМ с показателями ММлж и ТМЖП (г=0,47, р=0,006 и г=0,51, р=0,01) указывает на общий механизм ремоделирования для всех уровней сердечно-сосудистой системы.

4. При СКВ активность заболевания определяла выраженность гипертрофических процессов миокарда левого желудочка (г=0,57, р=0,005) и диастолическую дисфункцию (г=-0,43, р=0,023). У больных ССД высокая активность также ассоциировалась с гипертрофией миокарда левого желудочка (г=0,52, р=0,015), но диастолическая дисфункция определялась в первую очередь длительностью заболевания (г=-0,44, р=0,024). При СВ явной зависимости между выраженностью гипертрофии миокарда и клиническими показателями не обнаружено, диастолическая? функциям ЛЖ зависела от длительности васкулита(г=-0,46, р=0,032).

5. Артериальная гипертензия выявлена у 50,9% больных ревматическими заболеваниями. При СКВ артериальная гипертензия встречалась, у 57,8% пациентов, при ССД - у 52,3%, при СВ - у 43,6%. Суточный профиль артериального давления у больных РЗ характеризовался повышением средних значений и показателей нагрузки давлением и превалированием лиц с недостаточным снижением давления в ночные часы на фоне гиперактивации симпатоадреналовой системы с повышением уровня1 вазо-активных аминов (адреналина и норадреналина, р<0,05).

6. Неблагоприятные: типы суточного профиля; АД! (non-dipper и night-peaker) отмечены у 47,3% больных РЗ и связаны с возрастом пациентом (г=0,52, р-0,007), акгивностыо воспаления (г=0,44, р=0,01) и наличием артериальной гипертензии (г-0,59, р=0,0001). Выраженный дисбаланс суточного профиля? артериального давления в; сторону ночных индексов при РЗ лежит в основе более серьезного нарушения' структурно-функционального состояния миокарда по сравнению с изолированной1 АГ.

7. Больные ревматическими заболеваниями независимо от наличия или отсутствия АГ имели диастолическую дисфункцию левого желудочка. Максимальная выраженность изменения объемных показателей присутствовала у пациентов СКВ и ССД. Достоверная корреляционная связь (г=0,64) между типом диастолической функции левого желудочка и диастолической функции правого желудочка при РЗ подтверждает фактор межжелудочкого взаимодействия. Тип диастолической функции левого желудочка у больных РЗ соответствовал типу диастолической функции правого желудочка в 64.,2%, а в 6,1% диастолическая дисфункция правого желудочка была более выражена.

8. У больных РЗ выявлялись геометрические типы левого желудочка,, обусловленныекак перегрузкой его объемом, так и давлением и отмечался как адаптивный концентрический, так и дезадаптивный эксцентрический вариант. Нормальную геометрическую модель сердца имели 59,2%, эксцентрическую гипертрофию ЛЖ 18,4%, концентрическую гипертрофию 19,5% и концентрическое ремоделирование 2,9% больных.

9. Состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных РЗ характеризовалось выраженным напряжением симпатической- нервной системы с достоверным повышением концентрации кате-холаминов (норадреналина на 3,9%, адреналина на 43,8%, р=0,0001). Данные процессы коррелировали с индексами активности SLEDAI и SLAM, а также с ИКАВ' (г>0,3, р<0,05). Гиперсимпатикотония является одним из факторов, приводящих к формированию и прогрессированию сердечной недостаточности.

10. Нарушение нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных РЗ характеризовалось отсутствием увеличения* концентрации катехоламинов и серотонина в ответ на-физическую нагрузку (р>0,05), в то время как у контрольной^ группы прирост концентрации адреналина составил 112,4%, норадреналина на 46,4%%, серотонина - на 34,2%. Отсутствие прироста концентрации адреналина, норадреналина и серотонина при нагрузке и адекватного изменения гемодинамических показателей «характерно для феномена десенситизации миокарда. У обследованных больных РЗ отмечено достоверное снижение исходно» концентрации ГКС на 11,9 %. После пробы с физической нагрузкой концентрация ГКС, хотя и увеличилась на 13,8% при РЗ (контроль на 10,3%) , но так и не достигла должных значений.

11. Над сегментарная, вегетативная дисфункция у больных РЗ характеризуется широким спектром клинических проявлений, наиболее распространенными из которых были различные формы адаптационных расстройств. (90,3%). У 53,8% больных РЗ возникали вегетативные кризы. Наиболее дезадаптивными среди изученных заболеваний является НАА. Нарушение адекватной надсегментарной вегетативной' регуляции подтверждается данными КИТ и КОП, согласно которым у большинства обследованных больных (58,4%) на фоне патологического вегетативного обеспечения деятельности с преобладанием недостаточных вариантов (29,6%) в сердечно-сосудистой системе доминирует эрготропный тонус, а вегетативная реактивность в большинстве случаев имеет гиперсимпати-котонический характер.

12. Показатели вариабельности ритма сердца были достоверно ниже у больных РЗ по сравнению с контролем. При РЗ отмечено нарушение соотношения симпатических и парасимпатических составляющих спектра за счет активации первого его компонента. Лишь у 11,6% больных ревматическими заболеваниями анализ ВРС свидетельствовал об адекватном вегетативном обеспечении. V

261

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами для определения кардио-васкулярного риска следует обращать внимание на признаки диастолической дисфункции, утолщение комплекса интима-медиа, повышение среднесуточного артериального давления.

2. Суточное мониторирование артериального давления рекомендуется использовать для раннего выявления артериальной гипертензии и хронотерапии с учетом суточного профиля ее вариабельности.

3. С целью диагностики латентной сердечной недостаточности предлагается использовать мониторинг концентрации вазоактивных аминов (адреналина, норадреналина)!

4. При выполнении ЭХОКС рекомендовано включать тест с 6-минутной ходьбой^ в качестве'нагрузочной пробы. Отсутствие адекватного увеличения; ЧСС, АД, а также отсутствие снижения* УПСС и увеличение КДО в ответ на физическую нагрузку следует расценивать как признаки скрытой сердечно-сосудистой недостаточности.

5. Необходимо применять расчет индекса Карнегана при ультразвуковых исследованиях артерий мышечного типа для ранней диагностики макроангиопатий, так как начальные проявления изменений артерий ведут не только к качественным изменениям, но и утолщению их оболочек. Изменение толщины и структуры оболочек артерий, даже в отсутствие стенозирующих изменений, может приводить к нарушениям регионарного и системного кровотока, в связи изменениями эластичности сосудов.

6. Уровень вегетативного дисбаланса при системных ревматических заболеваниях, ухудшающий адекватный ответ сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, должен учитываться, при составлении индивидуальных программ физической реабилитации.