Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Регуляторные механизмы иммунного ответа при внебольничной пневмонии и хронической обструктивной болезни легких у мужчин

На правах рукописи

Калинина Елена Петровна

РЕГУЛЯТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ИММУННОГО ОТВЕТА ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У МУЖЧИН

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ВЛАДИВОСТОК-2009

003469481

Диссертация выполнена во Владивостокском филиале ГУ Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского Отделения РАМН - НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения.

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Иванов Евгений Матвеевич

Официальные оппоненты: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор, директор ГУ НИИ Клинической иммунологии СО РАМН Козлов Владимир Александрович

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Федерального агентства МЗ и СР РФ Иванис Виктория Александровна

доктор медицинских наук, зав. лабораторией иммунологии НИИ эпидемиологии и микробиологии СО РАМН Запорожец Татьяна Станиславовна

Ведущая организация: Государственный научный центр

Институт иммунологии МЗ РФ

Защита состоится " с£ " 2009 г. в 10 часов на заседании

Диссертационного совета ДМ 208.007.02 при ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Федерального агентства МЗ и СР РФ по адресу: 690950, г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова, 2 (главный корпус).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Федерального агентства МЗ и СР РФ по тому же адресу (корпус 3). Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совста, доктор медицинских наук

В. А. Шаркова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По официальным данным Министерства Здравоохранения и социального развития РФ в стране зарегистрировано 2,4 млн. больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). По результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров свыше 11 миллионов человек страдают ХОБЛ (А.Г. Чучалин, 2003; С.Н. Авдеев, 2004). Смертность от этого заболевания постоянно растет, и по прогнозам Всемирной организации здравоохранения в XXI веке летальность вследствие патологии органов дыхания будет занимать вторую строку в общей структуре причин смерти. Ожидается, что рост распространенности курения в мире продолжится, в результате чего к 2030 году смертность от ХОБЛ может удвоиться (А.Н. Кокосов, 2004; И.К. Волков, 2006; И.А. Зарем-бо, 2006; H.A. Кароли, 2006). Особенное неблагополучие этой тенденции придают данные о поздней диагностике такого тяжелого заболевания, как ХОБЛ. Европейское респираторное общество указывает, что лишь в 25 % случаях заболевание диагностируется своевременно. По мнению Т.В. Ивчик и А.Н. Кокосова ХОБЛ относятся к заболеваниям с многофакторной этиологией, и лишь небольшая часть случаев может быть связана с дефектом гена или изолированным фактором окружающей среды. Поэтому на современном этапе изучения заболеваний со сложным механизмом наследования важно определять вклад и весомость эндогенных факторов в развитие болезни, выявлять иммунорегуляторные патогенетические механизмы, определяющие характер воспаления, особенности течения и разрешения воспалительного процесса органов дыхания (Н.П. Чеснокова,1999; A.A. Майборова, 2006).

Высокая распространённость внебольничной пневмонии (ВП) среди лиц молодого возраста достигает характера эпидемической вспышки (Г.И. Маса-лов, 2000; С.Е. Бобырев, 2000; П.И. Мельниченко, 2001; Круглякова, 2005) и свидетельствует о сохраняющемся неблагополучии в данной области. Юноши 18-21 года имеют ряд факторов риска, способствующих возникновению респираторных заболеваний (H.H. Жолондзь, 2003; Л.И. Ковалёва, 2004; Э.Б. Лучанинов, 2005).

Заболевания органов дыхания относятся к иммуноопосредованным, поэтому необходимо раннее выявление нарушений иммунометаболического статуса, изучение механизмов, влияющих на тяжесть течения и прогрессиро-вания респираторных заболеваний со специальным вниманием к системе хе-мокинов, что позволит выделить группы риска развития хронических болезней легких, обосновать новые терапевтические подходы, включая поиск способов замедления формирования и прогрессирования ХОБЛ.

Цель исследования: выявить иммунометаболические нарушения и установить регуляторные механизмы резистентности организма мужчин при остром и хроническом неспецифическом воспалении органов дыхания (на примере ВП и ХОБЛ); разработать критерии прогноза развития и течения респираторных заболеваний и подходы к дифференцированным иммуноори-ентированным технологиям лечения.

\

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку функционирования систем иммунитета и ПОЛ-АОЗ здоровых мужчин молодого и зрелого возраста.

2. Установить особенности функционирования систем иммунитета, перекис-ного окисления липидов и антиоксидантной защиты у молодых мужчин, больных внебольничной пневмонией.

3. Установить особенности функционирования систем иммунитета, перекис-ного окисления липидов и антиоксидантной защиты у зрелых мужчин, больных хронической обструктивной болезнью легких.

4. Выявить основные варианты ответной реакции иммунной системы и окислительно-восстановительного статуса при остром воспалении - внебольничной пневмонии.

5. Выявить основные варианты ответной реакции иммунной системы и окислительно-восстановительного статуса при хроническом воспалении - хронической обструктивной болезни легких.

6. Разработать прогнозную оценку течения внебольничной пневмонии и хронической обструктивной болезни легких и критерии угрозы прогрессирова-ния хронического неспецифического воспалительного процесса бронхоле-гочной системы.

7. Разработать концепцию формирования и прогрессирования хронической патологии органов дыхания у мужчин.

8. Разработать дифференцированные подходы иммуноориентированного лечения больных с заболеваниями органов дыхания.

Научная новизна исследования.

На системном и локальном уровнях установлены возрастные особенности функционирования системы иммунитета, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ) у мужчин. Получены новые знания о характере нарушений синтеза основных про- (ТЫР-а, 1Ь-2,1Ь-8, ЬРйР) и противовоспалительных (ТСРр1) цитокинов у мужчин, больных внебольничной пневмонией и хронической обструктивной болезнью легких. Впервые установлена взаимосвязь между тяжестью течения респираторных заболеваний и содержанием растворимого лиганд-рецептора к фактору некроза опухоли-а (бТЫРц-Ш) в сыворотке крови и конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ). Впервые при остром (ВП) и хроническом заболеваниях (ХОБЛ) органов дыхания на локальном и системном уровнях выявлены особенности межсистемных взаимодействий, определяющие характер нарушений иммуноме-таболического гомеостаза организма. Доказана прогностическая значимость цитокинового статуса, состояния окислительно-восстановительного потенциала в формировании и исходе воспалительного процесса при ВП и ХОБЛ. Показано, что характер и активность воспаления определяется способностью иммунокомпетентных клеток вырабатывать ТЫР-а, 1Ь-8,1Ь-2 и ТСРр1; разработан способ оценки тяжести течения ВП и ХОБЛ.

Получены новые знания о нарушении уровней секреции фактора роста фибробластов и трансформирующего фактора роста Р у больных с хронической обструктивной болезнью легких, способствующих прогрессированию

фиброза легочной ткани; установлены новые данные о прогностической значимости основного фактора роста фибробластов и трансформирующего фактора роста Р при риске развития ХОБЛ у молодых мужчин.

Практическая значимость работы.

1. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение методы выявления и иммуноориентированного лечения вариантов резистентности при остром и хроническом заболеваниях органов дыхания, дополняющие базисную медикаментозную терапию больных ВП и ХОБЛ. Использование предлагаемых методов лечения, направленных на коррекцию нарушений иммунитета, системы ПОЛ-АОЗ позволяет достичь метаболической ремиссии ВП и предотвратить прогрессирование ХОБЛ у мужчин молодого и зрелого возрастов.

2. Установлены и внедрены в практику новые предикторы и критерии эффективности патогенетической терапии ВП и ХОБЛ.

3. Разработан и адаптирован к любому лечебному учреждению достоверный способ оценки тяжести течения ВП и ХОБЛ, основанный на определении сывороточного и локального уровней ЮТ-а, 1Ь-8 и 1Ь-2.

4. Выявлены критерии риска развития респираторных заболеваний среди молодых курящих мужчин, что позволит своевременно коррегировать иммуно-метаболические нарушения и предотвращать манифестацию ХОБЛ.

5. Выявлена зависимость тяжести течения ХОБЛ от уровней ЬРвР и ТСР-р1.

Полученные результаты отмечены золотой медалью X Международного салона промышленной собственности, 2007 г.; II премией конкурса в рамках конгресса «Человек и лекарство», 2006г.

По материалам диссертации оформлено 7 изобретений. Российским агентством по патентам и товарным знакам (Федеральный институт промышленной собственности) выданы патенты на изобретения: № 2222336 «Способ иммунореабилитации больных хроническим бронхитом» (27.01.2004), № 2231789 «Способ диагностики степени тяжести хронического обструктивного бронхита» (27.06.2004), № 2290075 «Способ прогноза развития осложнений пневмонии» (29.07.05), № 2305555 «Способ иммунокоррек-ции при пневмонии» (10. 09.2007), № 2302637 «Способ определения тяжести течения внебольничной пневмонии» (10.07.2007), № 2294133 «Способ оценки тяжести течения пневмонии» (27.02.2007), № 2323728 «Способ лечения хронической обструктивной болезни легких» (10.05.2008).

Получены свидетельства об официальной регистрации баз данных: № 2007620310 «Клинико-метаболические показатели больных пневмонией» (09.07.2007), № 2006620148 «Электронная история болезни больных хроническим бронхитом» (27.03.2006), № 2008620193 «Иммунологические маркеры воспаления у больных хронической обструктивной болезнью легких» (30. 04.2008).

Материалы диссертации нашли свое отражение в методических документах: «Комплексное лечение молодых мужчин больных хроническим

бронхитом»; «Оценка иммунорезистентности и коррекция ее нарушений при заболеваниях органов дыхания в зонах экологического напряжения»; «Использование микроэлемента селена в лечении больных хроническим бронхитом». Данные методические рекомендации внедрены в практическое здравоохранение г. Владивостока, госпитале Тихоокеанского флота, лечебно- профилактических учреждениях Приморского края и используются в учебном процессе ВГМУ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Течение и вероятность развития осложнений ВП у юношей, тяжесть и прогрессирование ХОБЛ у зрелых мужчин зависит от состояния иммунно-регуляторных механизмов, интенсивности процессов перекисного окисления липидов и активности системы антиоксидантной защиты.

2. Баланс про- и противовоспалительных цитокинов на местном и системном уровнях определяет характер течения воспалительного ответа: при сбалансированном уровне - нормоэргическая воспалительная реакция, при провоспалительной гиперцитокинемии - гиперэргичекая форма реагирования с выраженной клинической симптоматикой (токсический гепатит, токсический нефрит, аллергические реакции и т.д.), при гипоцитокинемии или преобладании противовоспалительных цитокинов - анэргическая реакция с затяжным, торпидным течением заболевания.

3. Ведущими механизмами нарушения иммунного ответа у юношей, больных внебольничной пневмонией, являются недостаточная в фазе разгара заболевания бактерицидная и окислительно-метаболическая активность ней-трофильных гранулоцитов, неадекватные степени тяжести низкие уровни TNF-a, IL-8 и IL-2 и высокие s TNF-a RI и TGFßl.

4. Ведущими механизмами нарушения иммунного ответа у зрелых мужчин с ХОБЛ являются угнетение кислородзависимых механизмов бактерицидное™ нейтрофилов (НСТР, ИАНР), выраженная напряженность Т-клеточных механизмов защиты, снижение базальной и стимулированной секреции TNF-a и IL-8, нарушение синтеза регулирующих фиброгенез цитокинов (bFGF, TGFßl).

Апробация материалов работы. Основные результаты работы были представлены на научных конференциях и симпозиумах регионального, российского и международного уровней: III Международном конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Анталия, 2000); конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (СПб, 2000); научной конференции "Аллергические заболевания: проблема XXI века» (Владивосток, 2000); 4-ом конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва, 2000); 5-ой Дальневосточной региональной конференции с всероссийским участием «Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2001); IV конгрессе РААКИ «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии» (М., 2001); Всероссийской научной

конференции с международным участием «Север-человек: проблемы сохранения здоровья» (Красноярск, 2001); IV Международном форуме молодых ученых стран АТР (Владивосток, 2001); V Всероссийской научной конференции "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (СПб, 2001); конференции молодых ученых СО РАМН по проблемам фундаментальной и прикладной медицины (Новосибирск, 2001); Международных научных чтениях "Приморские зори" (Владивосток, 2001); VIII Международном конгрессе «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация» (Франция , 2001); II Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (М., 2002); научно-практической конференции «Новые технологии восстановительного лечения наиболее распространенных неинфекционных заболеваний» (Владивосток, 2002); городском научно-практическом семинаре «Проблемы хронического обструкгивного бронхита» (Владивосток, 2003); Сибирском конкурсе молодых ученых "Терапия и фундаментальные науки - перспективы содружества в новом тысячелетии" (Новосибирск, 2005); X Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Москва, 2005); III Европейский конгресс по астме (Афины, 2005); конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (СПб, 2005); 15 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005); 1 учредительном конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Москва, 2005); 16 национальном конгрессе по пульмонологии (Москва, 2006); X Международном салоне Промышленной собственности «Архимед» (Москва, 2007); XI Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Патгайя, Тайланд, 2007); расширенном заседании ученого совета ВФ ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН-НИИ МКВЛ (Владивосток, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 52 научные работы (из них 24 статьи), 1 монография; получено 7 патентов РФ, 3 свидетельства об официальной регистрации баз данных.

Работа выполнена в рамках долгосрочной программы института «Восстановительные технологии терапии органов дыхания», НИР «Патогенетическое и экономическое обоснование рациональных технологий восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких», государственная регистрация № 01200600799.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 257 листах машинописного текста, состоит из 5 глав, содержит введение, обзор литературы, описание материалов, методов исследования, результаты исследования, выводы, рекомендации для внедрения результатов исследования в медицинскую науку и практику, список использованной литературы, содержащий 349 источников, включая 257 отечественных и 92 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 46 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Работа выполнена на базе клиники НИИ МКВЛ в период с 1999 по 2008 годы. Исходя из цели и задач работы было обследовано 1079 человек. Среди них 637 военнослужащих юношей в возрасте 18-21 года и 442 мужчины зрелого возраста от 34 до 60 лет (рис.1). В группе военнослужащих 590 больных ВП, находившихся на лечении в клиническом госпитале Тихоокеанского флота с 2004 по 2008 гг. и 47 здоровых юношей. Средний возраст обследованных юношей составил 19,4±0,1 лет. Все обследованные юноши составили базу данных, структурированную в программе «Access» (свидетельство об официальной регистрации № 2007620310 от 05.09.07). Группу мужчин зрелого возраста составили 404 больных ХОБЛ, проходивших обследование и лечение в клинике НИИ MKBJI с 1999 по 2008 гг. и 38 здоровых мужчин среднего возраста 53,5±2,1 лет. Все обследованные мужчины зрелого возраста составили базу данных, структурированную в программе «Access» (свидетельство об официальной регистрации № 2006620148 от 20.02.06). Контрольные группы составили 85 здоровых лиц, среди которых 47 юношей и 38 мужчин зрелого возраста, никогда не курили, имели нормальную функцию внешнего дыхания, которая подтверждалась необходимыми клиническими, функциональными и лабораторными методами обследования, не имели хронической бронхолегочной патологии и аллергических заболеваний, были корректно сопоставимы по возрасту и полу с группами наблюдения. Постановка диагноза пневмонии и ХОБЛ основывалась на клинико-эпидемиологических, лабораторно-инструментальных и рентгенологических данных в соответствии с Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ-10,1992 г.), рекомендациями GOLD (2007) и приказом № 300 Министерства здравоохранения РФ от 9 октября 1998 года.

Методы оценки общего состояния здоровья пациентов включали: клинические (жалобы, анамнестические данные по специально разработанной анкете, осмотр пациента с выявлением клинических симптомов в баллах), лабораторные (клинические анализы крови, общий анализ мочи, биохимические и иммунологические анализы крови) и инструментальные исследования.

Состояние системы ПОЛ-АОЗ оценивали по уровню активных продуктов ПОЛ, интегральных показателей АОА и активности ферментативного звена антиоксидантной защиты. Содержание МДА определяли в гемолизате эритроцитов по методу М.С.Гончаренко и A.M. Латинова (1985), интергаль-ный показатель АОА - в плазме крови по методу Г.И. Клебанова и др. (1988). Количество восстановленного глутатиона оценивали в цельной крови по методу Эллмана. Активность глутатионредуктазы измеряли в цельной крови по скорости окисления НАДФ-Н в присутствии окисленного глутатиона. Активность глутатионпероксидазы анализировали в цельной крови по измене-

нию поглощения восстановленного глутатиона после инкубации в присутствии перекиси водорода (Карпищенко А.И., 1999).

Активность каталазы оценивали по скорости утилизации перекиси водорода в реакционной смеси по методу А.П. Никифорова (1995), супероксид-дисмутазы - по способности подавлять реакцию восстановления нитросинего тетразолия супероксидным анионом радикалом по методу М. Т^ЫкМ (1972). Определение ПОЛ в КВВ с выявлением диеновых конъюгатов (ДК) гидроперекисей, кетодиенов (КД), сопряженных триенов (СТ) проводили по методу И.А. Волчегорского (1996).

Обследовано мужчин п=1079 человек

5 Х01Ш

п=404

^ГГГ-ГГГГ

Больные BII п=590 человека

ЗУ

! : Ст. разгара

-Z7/I.,

:> Здоровые п-85 челонск

У

- Ст. реконва-: лссценции

Юноши п=47

Зрелые мужчины

I.. .

Рисунок 1. Контингент обследованных

Иммунологические методы исследования включали: фенотипирование лимфоцитов периферической крови с помощью моноклональных антител к молекулам CD3, CD4 CD8, CD]6, CD22, CD2S, HLA-DR производства Беларусь. Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) и фагоцитарный резерв (ФР) определяли по методу Д.Н. Маянского с соавт. (1988). Для оценки кислород-зависимых механизмов бактерицидности нейтрофилов использовали НСТ, НСТ резерв, индекс активации нейтрофилов (ИАН) и резерв индекса активации нейтрофилов (ИАНР) по методу Park в модификации Е.В.Шмелева (1988), в качестве активатора использовали продигиозан. Для определения концентрации Ig классов А, М, G, Е в сыворотке крови проводили реактивами фирмы «Вектор-Бест» методом иммуноферментного анализа. Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) использовали метод М. Digeon, М. Н. Jover, J.Rizo в модификации П. В. Стручкова(1985).

Исследовали уровень цитокинов: туморнекротизирующего фактора (TNF-a), основного фактора роста фибробластов (bFGF), трансформирующего фактора роста ßl (TFG-ßl), интерлейкинов - 2 (IL-2) и 8 (IL-8), растворимого лиганд-рецептора к TNF-a (sTNF-a RI). Измерение проводили в цельной крови и КВВ с помощью иммуноферментного анализатора EL-800 (США) при длине волны 450 нм (реактивы фирмы "Genzyme diagnostics") согласно прилагаемой к наборам инструкции по модифицированной в НИИ MKBJI методике (1999).

Статистическая обработка базы данных проводилась с использованием прикладной программы «Statistica 7.0». Для обработки полученной информации использовались стандартные статистические процедуры, для углубленного анализа применялись методы многомерной статистики (кластерный анализ, метод корреляционных плеяд, канонической корреляции, множественной регрессии) (С. Гланц, 1998; В.И. Юнкеров, 2002; О.Ю. Реброва, 2003). Для построения модели прогноза развития респираторных заболеваний применялись нейроинформационные методы (пакет NeuroShell 2 фирмы Ward Systems Group, Inc. - электронный учебник). В лечебных комплексах использовали препараты, обладающие способностью коррекции нарушений иммунного ответа и метаболического равновесия в свободнорадикальном окислении липидов: цинктерал, неоселен, ликопид, полиоксидоний, ронколейкин.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Функционирование систем иммунитета и ПОЛ-АОЗ у здоровых юношей и мужчин зрелого возраста. Результаты исследования лабораторных показателей в группах здоровых мужчин юношеского и зрелого возраста выявили иммунометаболические различия (рис. 2). 180 ш

140 120 100 >0 60 40

Рисунок 2. Основные параметры иммунной и системы ПОЛ-АОЗ здоровых юношей н мужчин зрелого возраста

Относительно группы здоровых взрослых мужчину юношей 18-21 года в крови выявлено снижение CDj, CD4 популяций Т-лимфоцитов (на 26,18% и 29,95% соответственно (р<0,01)) с компенсаторным увеличением CDiö до 20,87±0,44% (р<0,01), клеток с рецепторами к IL-2 и HLA-DR

(13,24±0,33% и 18,46±0,30% соответственно, р<0,001), снижение окислительной активности (HCT на 36,31%, р<0,05) и резервных возможностей нейтрофильных гранулоцитов (НСТР в 1,9 раза, ИАНР - 2,09). Со стороны системы ПОЛ-АОЗ у юношей установлено превалирование прооксидантных процессов при разнонаправленности отдельных окислительно-восстановительных показателей.

Особенности цитокнновой регуляции иммунного ответа у больных внебольничной пневмонией. Исследование клинических и лабораторных проявлений ВП у 590 юношей 18-21 года выявило четкую закономерность нарушений иммунного ответа и времени разрешения пневмонии — чем более выражена супрессия иммунного ответа и нарушен адекватный ответ моноци-тарно-макрофагапьной системы на чужеродный агент, тем позже разрешается пневмония. Повышение в 2-2,5 раза количества клеток с рецепторами к IL-2 и HLA-DR на стадии индукции иммунного ответа увеличивают риск развития осложнений при ВП на 27 %. В фазе разгара и в фазе разрешения заболевания более чем у половины юношей (65,2% и 78,3% соответственно) были выявлены изменения ПОЛ в сторону увеличения или ослабления данного процесса. У 83,1% больных была зафиксирована гипериммуноглобулинемия класса Е (319,5± ME/мл). Отсутствие качественного и количественного изменения субпопуляций Т-лимфоцитов и адекватной реакции со стороны фагоцитов на антиген свидетельствует о наличии имеющегося иммуннодефицит-ного состояния по клеточному и моноцитарно-макрофагальному типам у большинства (89%) больных ВП этой возрастной группы. У больных ВП юношей проведено исследование уровней секреции TNF-a, IL-2, IL-8, sTNFaRI p55, bFGF и TGFßl в сыворотке и KBB. В результате исследований была зарегистрирована системная гиперцитокинемия за счет как провос-палительных, так и противовоспалительных цитокинов с максимальной их концентрацией в фазе разгара (табл. 1). У пациентов с легким течением ВП в фазу разгара синтез IL-2 увеличивался в 3,5, TNF-a - в 16, а IL-8 - в 40 раз по сравнению с контрольной группой (р<0,001). При среднетяжелом течении заболевания уровень TNF-a был идентичен его содержанию при легком течении ВП, а IL-2 был ниже в 2 раза. Неадекватные и несопоставимые с тяжестью и остротой процесса уровни TNF-a и IL-2 в группе пациентов со сред-нетяжелым течением ВП в дебюте заболевания свидетельствуют о неадекватной активации иммунной системы, несмотря на то, что забор крови у пациентов был осуществлен в разгар заболевания. У пациентов с тяжелой ВП в дебюте заболевания регистрировались более высокие значения IL-2 и TNF-a, их синтез увеличивался в 5,1 и 24,5 раз соответственно (р<0,001). Однако, у трети пациентов уровни TNF-a и IL-2 были идентичные их содержанию при среднетяжелом течении ВП. Установлено закономерное нарастание провос-палительного IL-8 с увеличением тяжести состояния пациентов. При легком течении ВП уровень IL-8 возрастал в 40, среднетяжелом - в 67, а тяжелом -в 92 раза, превышая секрецию здоровых (табл. 1). Полученные результаты

зависят от распространенности и тяжести воспалительного процесса и связанной с этим активации цитокина- хемоатрактанта.

Таблица 1

Уровень цитокинов в сыворотке крови пациентов с ВП в фазе разгара

(пг/мл), (М±т)

Контингент обследованных ТОТ-а вТЫР-а Ш (р55) 11,-8 1Ь-2 ЬРвР тогр

ВП легкая, п = 56 8,08±0,7 »»* 1550,58±14 *♦ 68,43±1,6 *** 12,6±0,6 *** 33,2±0,2 25770±11 *»»

ВП средняя, п = 42 7,87±0,9 ** 1980±21 ** 114,01±3,3 **» 6,65±0,6 ** 40,3±0,4* ** 27620±13 ***

ВП тяжелая, п = 37 12,24±0,5 *** 2763±19 »** 158,3±11,9 16,88±1,1 *** 47,6±0,9 *** 29806±14 ***

Здоровые, п = 47 0,5±0,03 753,5±10,2 1,7±0,3 3,32±0,9 33,7±0,6 1519±12

Примечание Звездочками показана достоверность показателей здоровых к показателям групп наблюдения (*"-р<0,001: р<0,01; *-р<0,05).

Ингибитором высвобождения ТОТ-а является ТСРР1, поэтому при увеличении синтеза ЮТ-а закономерно активируется синтез ТСРР1, что и выявлено у пациентов с утяжелением процесса воспаления при ВП. Среди юношей с адекватным синтезом базисного фактора роста фибробластов в период разгара заболевания было выявлено 14,6 % пациентов, имеющих в этот период необоснованное повышение уровня секреции ЬРвР в среднем до 61,4±2,9 пг/мл, что может служить фактором риска формирования хронических заболеваний легких. Уровни противовоспалительного цитокина ТСрр1 и растворимого рецептора зТМ?а-Ш(р55) у всех пациентов с ВП в разгар заболевания резко превышали аналогичные показатели контроля. При этом уровень Тврр1 в системном кровотоке постепенно увеличивался с тяжестью течения заболевания: у пациентов с легким течением заболевания его синтез возрастал в 17 раз, со среднетяжелым - в 18, с тяжелым течением в 19,5 раз по сравнению с контрольной группой (р<0,001, р<0,01). Подобная закономерность зафиксирована и в секреции зТЫРа-Ю(р55). В группе больных легкой ВП уровень лиганд-рецептора к ЮТ-а увеличивался в 2 раза, при сред-нетяжелом течении заболевания - в 2,6, а при тяжелой ВП — в 3,7 раз (р<0,001). Увеличение бТЫРсс-Ш свидетельствует об инактивировании Т№-а и способствует неадекватной реактивности больных с ВП, повышая степень риска развития тяжелых и осложненных форм заболевания. Растворимый рецептор может способствовать более длительному персистированию медиаторов в системном кровотоке, способствуя нерациональным их эффек-

там. Изменения концентрации вЮТ-Ш в сыворотке крови определяются тяжестью ВП и сроками развития осложнений.

Проведенные исследования ЮТ-сс, растворимого рецептора к Т№-а, 1Ь-8 и 1Ь-2 в КВВ в фазе разгара и разрешения ВП позволили установить характерные особенности уровня секреции цитокинов непосредственно в органе поражения. В дебюте заболевания уровень ЮТ-а в КВВ всех больных ВП был существенно выше, чем у здоровых доноров, в то же время у пациентов с тяжелой ВП регистрировались более низкие значения ТОТа (табл. 2).

Таблица 2

Показатели цитокинов у больных ВП в разгар заболевания в КВВ (пг/мл), (М±т)

Контингент обследованных TNF-cc sTNF-a RI (р55) IL-8 IL-2

ВП легкая, п = 56 10,9±0,6"* 12,6±0,4*" 2,4±0,01* 15,2±0,7»*»

ВП средняя, п = 48 13,2± 0,9*»« 14,5±0,13«* 6,9±0,03*" 9,1±0,2***

ВП тяжелая, п = 37 10,2±0,4*« 16,8±0,11*" 11,4±0,14*» 8,2±0,3***

Здоровые, п = 47 4,83±0,03 6,5±0,3 1,1±0,2 2,5±0,6

Примечание: Звездочками показана достоверность показателей здоровых к показателям групп наблюдения (***-р<0,001; ** -р<0,01; * -р<0,05).

Значения 1Ь-8 и 1Ь-2 превышали аналогичные показатели контроля, количество 1Ь-8 особенно значительно нарастало с утяжелением течения ВП, а уровень 1Ь-2 с утяжелением заболевания снижался. Содержание растворимого рецептора к ТОТ-а в КВВ больных ВП достоверно повышалось с утяжелением процесса. Последнее может служить патофизиологическим механизмом развития осложнений за счет избыточной продукцией эТОТ-Ш и блокированием аутокринной регуляции продукции ТОТ-а и, как следствие, развитием медиаторной гипо-/ареактивности по одному из наиболее важных провоспалительных цитокинов.

Разработан ускоренный метод диагностики тяжести течения ВП (Патент № 2302637), определены интервалы величин уровня цитокинов, являющиеся критериями тяжести течения заболевания: легкое течение ВП наблюдается при системном уровне 1Ь-2 в интервалах от 12 до 13,2 пг/мл, 1Ь-8 от 66,83 до 73,03 пг/мл и ТЫРа от 7,38 до 8,77 пг/мл, среднетяжелое - при уровне 1Ь-2 - от 6,05 до 7,25 пг/мл, 1Ь-8 от 110,71 до 117,31 пг/мл, ТЫРа от 6,97 до 8,77 пг/мл и тяжелое диагностируется при уровне - 1Ь-2 от 15,78 до 17,98 пг/мл, 1Ь-8 от 146,4 до 170,2 пг/мл, ТЫРа от 11,74 до 12,74 пг/мл.

Диагностика тяжести течения заболевания с использованием предлагаемого метода осуществляется в течение 5 часов. Это в 14 раз ускоряет оп-

ределение тяжести течения заболевания и способствует быстрому своевременному назначению адекватного лечения.

Характер межсистемных взаимодействий у больных внебольнич-ной пневмонией. Следующий этап работы заключался в исследовании системы ПОЛ-АОЗ во взаимосвязи с иммунологическими параметрами у больных в фазе разгара тяжелой и нетяжелой ВП с использованием метода математических плеяд П.В. Терентьева. Для больных ВП нетяжёлого течения в разгар заболевания в результате объединения 8 иммунологических и 4 анти-оксидантных показателей образовалась дендровидная система (I плеяда в -12; в/к - 0,46; ЕМ),65, р<0,05), которая составила первую плеяду. Наибольшее количество связей установилось у показателя, характеризующего состояние цитокинового звена иммунной системы - уровень ТСР|31 в сыворотке крови. Так, у показателя ТОРр1 образовались прямые связи с показателями содержания лимфоцитов в крови (г=0,57), С04 (г=0,53), ЬЕвИ (г=0,68), БТЫР-аШ (г=0,61), МДА/АОА (г=0,59)(рис. 3).

Рисунок 3. Корреляционные плеяды иммунометаболических параметров у больных ВП нетяжелого течения

Четыре обратные связи зарегистрировано с уровнем содержания ТС?р1 в сыворотке крови и показателями ферментативного звена антиоксидантной защиты. Самый высокий уровень корреляционной связи рассматриваемой системы установился между предиктором и ГПО (г = -0,82). При анализе второй плеяды (в = 5; О/к = 0,19; О = 0,59, р<0,05) установлено наибольшее количество связей с показателем восстановленного глютатиона-три. Третья (С = 4; С/к = 0,15; Б = 0,54, р<0,05), включила в себя связанные прямой связью

III оаеы, О - 4; »к- 0.15; В - 0,34

следующие признаки: содержание в крови СЭ25 и НЬА-ОЯ клеток, активность нейтрофилов и ГР. Четвертая группа признаков была представлена одним показателем системы ПОЛ-АОЗ - СОД, и четырмя сывороточными уровнями цитокинов (в = 5; в/к = 0,19; Б = 0,73, р<0,01). Предиктором данной плеяды является СОД, с которым установлено наибольшее количество внутрисистемных связей. Прямые связи наблюдались с эТЫГ'-а III (г = 0,56), Тврр(г = 0,52), обратные с содержанием 1Ь-2(г = -0,53) и 1Ь-8(г =-0,63) (рис.3).

Результаты, полученные в группе пациентов ВП тяжёлого течения в разгар заболевания, характеризовались большим количеством иммунологических показателей и параметров системы ПОЛ-АОЗ и взаимосвязей между ними в сравнении с группой ВП нетяжёлого течения (рис.4).

Рисунок 4. Корреляционные плеяды иммунометаболических параметров у больных ВП тяжелого течения

Помимо корреляционных плеяд рассмотренных у здоровых и больных юношей ВП нетяжёлого течения в группе тяжёлого течения образовались три плеяды, причем первая система образовалась из 14 параметров (в = 14; О/к = 0,48; Б = 0,71; р<0,05) и наиболее полно отражала взаимодействия исследуемых систем: так в изучаемую плеяду вошло четыре показателя, характеризующего состояние антиоксидантного звена системы ПОЛ-АОЗ и десять -иммунной системы.

Цитокиновый блок во второй плеяде (G = 11; G/k = 0,38; D = 0,59, р<0,05) имеет положительные крепкие внутрисистемные связи (в среднем 1=0,75). Обнаружены связи между уровнями секреции цитокинов и показателями моноцитарно-макрофагальной системы. В третьей плеяде (G = 4; G/k = 0,14; D = 0,59, р<0,05) прямые связи установились между предиктором и ГПО, IL-8 и уровнем IgE (рис.4).

Анализ взаимоотношений между показателями изучаемых систем у больных ВП установил, что количество коррелируемых признаков и сила их взаимосвязи зависит от характера течения заболевания. При сравнении групп больных ВП нетяжёлого и тяжёлого течения выявлено усиление силы связи как между изучаемыми показателями одной системы (внутрисистемные), так межсистемные. Так, в группе здоровых юношей установленная на уровне умеренной связи плеяда (НСТ - ИАН) включала в себя два показателя, в то время как образовавшаяся плеяда у пациентов нетяжёлого течения внеболь-ничной пневмонии - пять, а у пациентов тяжёлого течения - 14. Анализ взаимоотношений между биохимическими и иммунологическими показателями выявил важную роль компонентов антиоксидантной системы (низкомолекулярного антиоксиданта - глутатиона, ферментов «антиперекисного» звена - ГПО, ГР, К, СОД) не только в защите клеток от повреждающего действия свободных радикалов, но и в установлении сильных межсистемных взаимодействий в разгаре заболевания. В условиях развившегося патологического состояния, а именно воспалительного инфильтрата лёгочной ткани при тяжелом течении заболевания наблюдается значительная роль как про-воспалительных TNFa, IL2 и IL8, так и противовоспалительных цитокинов (TGFp и растворимого ингибитора sTNF-a RI), в отличие от здоровых доноров и пациентов с нетяжелой ВП. Ответная реакция организма юношей при остром процессе, проявляющаяся в формировании многоструктурных корреляционных систем и значительного усиления взаимосвязей между уровнем оппозиционных цитокинов, иммунной системой и ПОЛ-АОЗ, играет ведущую роль в адекватности целевого иммунного ответа и определяет дальнейшее течение заболевания и прогноз.

Особенности цитокиновой регуляции иммунного ответа у больных хронической обструктивной болезнью легких. В результате анализа лабораторных показателей, у всех 404 обследованных с ХОБЛ выявлено снижение содержания уровня клеток, несущих маркеры зрелых Т-лимфоцитов CD3 и CD4 на 35%, CD8 на 14%, что приводит к нарушению процессов регуляции через факторы межклеточной кооперации. У всех обследованных наблюдается снижение суммарного процента завершающих стадий фагоцитоза в среднем на 39% в сочетании с низким показателем фагоцитарного числа (ФЧ -3,23±0,14), что свидетельствует о недостаточной поглотительной активности нейтрофилов и отсутствии достаточного киллинга и расщепления антигена. С помощью теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) выявлено увеличение процесса активации фагоцитоза на 38,5% у пациентов с легким течением и на 74,6 % - среднетяжелым ХОБЛ. При этом наблюдалось снижение резерва НСТ до 1,29±0,14 в не зависимости от степени тяжести ХОБЛ,

что указывает на истощение резервных метаболических возможностей ней-трофильных гранулоцитов. Сохранялись компенсаторно высокими реакции окислительного метаболизма (ИАН увеличен на 141%) у пациентов с ХОБЛ в сочетании с низким резервом ИАН (1,34±0,3). При ХОБЛ происходит миграция нейтрофилов из кровеносного русла в межклеточное пространство дыхательных путей. В данной ситуации они не только не элиминируют возбудитель, но могут обусловить дополнительное повреждение собственных тканей. В пользу последнего говорит высокий индекс патогенности К (1,18±0,06) у всех пациентов. О высокой антигенной нагрузке на организм пациента свидетельствует увеличение числа клеток с рецепторами к СЭ25 и НЬА-ОЯ на 81% и 41,9% соответственно.

В результате исследований у больных ХОБЛ в фазе ремиссии была зарегистрирована гиперцитокинемия за счет как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов. У пациентов с I стадией синтез 1Ь-8 увеличивался в 1,2 раз, ЮТ-а в 1,6 раз по равнению с группой здоровых (р<0,001) (табл. 3). При II стадии ХОБЛ уровень 1Ь-8 снизился до 5,8±0,9 пг/мл, а ТЫР-а увеличился в 2,8 раза, несмотря на фазу ремиссии заболевания. Неадекватные уровни 1Ь-8 и ТЫР-а в группе пациентов со II стадией ХОБЛ свидетельствуют об отсутствии должного синтеза 1Ь-8, индуктором которого является ТОРа. (р<0,001). Синтез ЬРвР в сыворотке крови больных значительно отличался от здоровых доноров и незначительно - среди пациентов с разными стадиями ХОБЛ. Среди мужчин зрелого возраста с I стадией ХОБЛ уровень секреции ЬРйР повышался в 1,4 раз, а со II стадией - в 1,3 раза.

Таблица 3

Уровень цитокинов в сыворотке крови пациентов с ХОБЛ в фазе ремиссии

(пг/мл), (М±т)

Контингент обследованных TNF-a sTNF-a RI (р55) IL-8 bFGF TGFßl

ХОБЛ I стадия, п=340 4,3±0,3*** 1523,4±11 *** 13,4 ±1,6 53,9±0,08 *** 48145±20,6 ***

ХОБЛ II стадия, п = 64 7,3±0,5*** 2269±13 *** 5,8±0,9* 51,14±0,07 *** 42133±10,1 ***

Здоровые, п = 38 2,6±0,03 789,1±7,1 11,5±1,9 38,3±1,02 1865,4±11,3

Примечание Звездочками показана достоверность показателей у пациентов с нарушениями функции внешнего дыхания к группе контроля (*** - р<0,001; ♦ - р<0,05).

Уровень провоспапительного ТСР-Р1 в системном кровотоке снижался с тяжестью течения ХОБЛ. У пациентов с I стадией заболевания его синтез

возрастал в 25,8, со II - в 22,6 раз по сравнению со здоровыми (р<0,001). В результате анализа лабораторных показателей у обследованных с ХОБЛ выявлены различные варианты сочетания уровней секреции ТСР-Р1 и ЬРОР в зависимости от нарушений проходимости бронхиального дерева по сравнению с группой здоровых. Продукция ТСР-Р1 и ЬРОР отличалась у больных ХОБЛ с разной степенью прогрессирования бронхиальной проходимости. У пациентов с ОФВ,>8()% уровень ТОР-Р1 составил 48145±20,6 пг/мл, ЬРвР -53,9±0,08 пг/мл. У пациентов с ОФВ] < 80%, но > 50 % от должного синтез ТСР-Р1 продолжал снижаться, но значения ЬРвР оставались на уровне показателей, характерных для легкой степени нарушений бронхиальной проходимости. У пациентов, имеющих в анамнезе частые обострения заболевания, плохо поддающиеся традиционной терапии обращало на себя внимание снижение значений ТОР-Р1 до 36018,9±10,1 пг/мл, но увеличение ЬРОР до 62,1±0,9 пг/мл (р<0,001). Неблагоприятным является сочетание этих двух факторов, характеризующих резкое прогрессирование заболевания. Состояние, когда у пациентов отсутствует адекватный степени тяжести синтез ТСР-Р1, но присутствует патологическая индукция синтеза ЬРБР, способствует с одной стороны рецидивирующему течению хронического воспаления, с другой - активному замещению нормальной легочной ткани на фиброзную, т.е. постоянному прогрессированию необратимой бронхиальной обструкции. Уровень растворимого ингибитора вЮТ-а И (р55) у всех пациентов с ХОБЛ в сыворотке крови превышал показатели контроля. В группе больных I стадией заболевания уровень лиганд-рецептора к ТОТ а увеличивался в 1,9 раз, при II стадии - в 2,9 раза (р<0,001). Растворимый ингибитор способствует длительному персистированию основного провоспалительного цитокина в системном кровотоке, приводя к возникновению некупирующегося хронического воспаления. У пациентов с нестабильным течением заболевания, наличием осложнений ХОБЛ уровень вТОТ-а И возрастал до 2648,9±0,28 пг/мл.

Исследования позволили установить характерные особенности уровня секреции цитокинов ШР-а, зТ№-а Ш, ЬРвР и ТСрр1 в КВВ у пациентов с ХОБЛ, что свидетельствует о весомой роли этих факторов в патогенезе заболевания (табл.4). Уже в дебюте заболевания уровень Т№-а повышен в 2,4 раза, с утяжелением процесса его синтез постепенно возрастает и достигает уже 10,6±0,2пг/мл, что в 3,4 раза выше уровня у здоровых (р<0,001). Высокая концентрация Т№-а способствует формированию бронхообструктивного синдрома, неблагоприятному течению патологического процесса и сопряжена с реакцией повреждения и воспаления. Существенная роль ЮТ-а и 11,-8 в прогрессировании ХОБЛ доказана нами ранее. Уровни провоспалительного цитокина ТСрр1 и растворимого ингибитора вТОТ-а Ю (р55) в КВВ у всех пациентов в фазе ремиссии ХОБЛ резко превышали аналогичные показатели контроля (табл.4).

Таблица 4

Уровень цитокинов в КВВ пациентов с ХОБЛ в фазе ремиссии (пг/мл),

(М±т)

Контингент обследованных TNFcc sTNFa-RI(p55) bFGF TGFP1

ХОБЛ I стадия, п=340 7,5±0,7 *** 15,79t0,6 *** 37,6±0,2 *** 1265,6±10,6 ***

ХОБЛ II стадия, п = 64 10,6±0,2 *** 19,3±0,3 *** 54,4±0,5 *** 1285±9,1 ***

Здоровые, п = 38 3,1 ±0,04 4,6±0,1 15,3±1,02 655,4±4,3

Примечание: Звездочками показана достоверность показателейу пациентов с нарушениями функции внешнего дыхания к группе контроля (***-р<0,001; ** -р<0,01;

*-р<0,05).

При этом уровень ТСРР1 при I стадии заболевания возрастал в 1,9 раз и незначительно увеличивался с тяжестью заболевания, а лиганд-рецептор к ТОБа увеличивался в 3,4 раза в дебюте заболевания и в 4,2 раза на стадии развернутой клинической картины ХОБЛ. Подобная закономерность зафиксирована и в секреции ЬРСР. В группе больных I стадией ХОБЛ его уровень увеличивался в 2,5, при II стадии заболевания - в 3,5 раза Гиперпродукция ТЫБа в сочетании с гиперсинтезом Тврр1 способствует развитию отека тканей, что возможно объясняет формирование нарушений бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ с последующим замещением нормальной легочной ткани фиброзной, чему способствует гиперсекреция ЬРОР. Повышенный синтез ЬРОР стимулирует пролиферацию фибробластов и синтез коллагена и приводит к замещению тканей легкого фиброзной тканью.

Разработан ускоренный метод диагностики тяжести течения ХОБЛ (Патент № 2231789), основанный на определении реактивной способности ИКК вырабатывать ТОТ-а и 1Ь-8: при спонтанном уровне 1Ь-8 13,4+1,6 пг/мл, тара 4,3±0,3 пг/мл и индуцированном липополисахаридом (ЛПС) уровне 1Ь-8 = 26,7±1,5 пг/мл и ЮТа =17,4±0,9 пг/мл - диагностируется легкая степень тяжести хронической обструктивной болезни легких, а при спонтанном уровне 1Ь-8 = 5,8±0,9 пг/мл, ТОТ-а = 7,3±0,5 пг/мл и индуцированном ЛПС уровне 1Ь-8 =6,1 +0,4 пг/мл, ТОТ-а = 7,9±0,8 пг/мл - диагностируется среднетяжелое течение хронической обструктивной болезни легких.

Характер межсистемных взаимодействий у больных хронической обструктивной болезнью легких. В результате анализа межсистемных взаимодействий у пациентов с I стадией ХОБЛ - были выявлены четыре корреляционные плеяды. Отмечалось нарастание силы связи, увеличение количества взаимосвязей между изучаемыми показателями, увеличение мощности

плеяд по сравнению с группой здоровых обследованных (рис.5). Первая плеяда (в - 12; в/к - 0,42; Э - 0,65; р<0,01) в своем составе имела предиктор ЬРвР и показатели клеточного, гуморального звеньев и неспецифической резистентности, положительно связанные друг с другом: ЬРйР и СО)6+ (1=0,65), ЬРСГ и С022+ (г=0,78), ЬРвР и С025+ (г=0,6), НСТР и СОэ+ (г=0,53), ИАНР и СБ3 (г=0,57). Обнаружена умеренная степень корреляции между бактерицидной активностью нейтрофилов и показателями гуморального звена иммунной системы: ИАНР и ДО (г=0,56). Именно с наличием хронического очага инфекции и необходимостью элиминации антигенов связано появление корреляционных связей между показателями моноцитарно-макрофагальной системы и гуморального звена иммунитета, в отличие от группы здоровых обследуемых.

Рисунок 5. Корреляционные плеяды иммунометаболических параметров у пациентов I стадии ХОБЛ

Признаком индикатором второй плеяды (II плеяда в - 8; в/к - 0,28; О -0,59; р<0,01) являлся показатель ФЧ, с которым установили отрицательные связи показатели клеточного, гуморального звеньев иммунной системы и показатели липидного обмена в легких. В третьей плеяде СОД прямо пропорционально связан с К (г=0,61) и И АН (г=0,7) и обратно пропорционально с НСТ (г=-0,56) и вЮТ-а Ш (г=-0,56). В четвертой плеяде ГП прямо пропорционально связан с ДО (г=0,63), но не имеет связей с ГР и ГЛ, в отличие от здоровых лиц. Не были обнаружены межсистемные связи между показателями свободнорадикального окисления (СРО) липидов и сывороточными

I шеада О -12: С* ~ 0,42; О - 0.65; р<1,01

II писала О - 8-, ЧЛ-Ч.П; г1-п.1ч; р.»,01

III пяеждяО-6; С1/к -0,21; 0-0,59; р<0,и51 !\'|иеиаО~2;(1Лс -0,|;0-0.65; (КО,!)!

уровнями цитокинов, кроме одной отрицательной связи СОД и растворимого ингибитора ТОТ-а (г=-0,56). При анализе корреляционных связей Спирмена у больных с легким течением ХОБЛ отмечено появление связей между клетками звена неспецифической резистентности и показателями, характеризующими степень накопления продуктов ПОЛ в легких. При среднетяжелом течении заболевания выделены три плеяды, в которых отмечается уменьшение количества взаимосвязей между изучаемыми показателями по сравнению с полученными результатами у пациентов с легким течением заболевания. Наиболее многочисленная плеяда первого уровня (I плеяда С— 11; в/к - 0,44; Б - 0,65; р<0,001) (рис.6). Предиктором первой плеяды явился С03+, положительно коррелирующий с МДА/АОА, АОА, ФР, СО/, С08+. Одним из факторов развития хронического заболевания и прогрессирования болезни является интенсификация ПОЛ. Именно этим можно объяснить выявленную у данной категории больных высокую степень корреляции между показателями системы ПОЛ-АОЗ и составляющими иммунного ответа: СЭ3+ с АОА (г=- 0,85), СЭ3+ с МДА/АОА (г=0,63). Не обнаружены связи между уровнями секреции цитокинов и показателями моноцитарно-макрофагальной системы, что может быть связано с низкой способностью мононуклеаров крови продуцировать цитокины в ответ на стимуляцию ЛПС и является показателем формирования иммунной дисфункции.

Рисунок 6. Корреляционные плеяды иммунометаболических параметров у пациентов со II стадией ХОБЛ

11 племя 0-6. О/к-0,24; Ц-0.59. р<0,05

V ллежд. О - 2; О* - 0.1; И - ИМ; Р<°.05

Метод корреляционных плеяд дает возможность выявлять и объективно оценивать взаимосвязи всех количественных показателей резистентности, что в свою очередь, позволяет находить новые объективные закономерности развития иммунодепрессии. Уже при легком течении хронического воспалительного заболевания отсутствует физиологическая стадийная активация клеток. Имеется гипореактивность гранулоцитарных фагоцитов, а неадекватность реализации этого этапа иммунного ответа является предпосылкой формирования иммунной дисфункции в процессе осуществления адаптивного иммунного ответа. Обнаружено нарушение синтеза цитокиновых регуля-торных факторов, что является причиной альтерации, переходящей в хроническую форму. При среднетяжелом течении хронического заболевания отмечается общая иммунодепрессия, выражающаяся нарушением субпопуляци-онного баланса клеток, ареактивностью клеток за счет нарушения регуля-торных механизмов, истощением активности ферментов АОЗ в общей системе межклеточных взаимодействий, что является одним из механизмов разрушения мембран клеток и патологического изменения в органах. С помощью метода корреляционных плеяд выявлены маркеры прогрессирования хронического заболевания, утяжеляющие исходную иммунокомпромента-цию: снижение удельного веса показателей, характеризующих звено неспецифической резистентности, отсутствие должной цитокиновой регуляции, увеличение удельного веса цитотоксических Т-лимфоцитов.

Клинико-прогностическая модель формирования хронической патологии органов дыхания у мужчин. Для построения клинико-прогностической модели формирования хронической патологии органов дыхания выбраны нейроинформационные методы. Для изучения возможностей применения нейронных сетей в определении информативности показателей реактивности и получении прогноза формирования ХОБЛ были обучены 2 нейронные сети различной архитектуры. На первом этапе использовался модуль Ворда, на втором этапе - метод группового учета аргумента (МГУА). Выделенные относительные показатели важности с помощью первого модуля были использованы для обучения МГУА. В результате работы нейронной сети получены полиноминальные уравнения в группе юношей:

BXIO=0.12*X1-0.14*X2-0.45*X3+0.56*X6+0.23*X7-0.32*X1*X5, где XI- CD8, Х2- CD25, ХЗ-ИАНР, Х5- TGFpi, Х6- sTNF-a RI, Х7- ГПО, 0,12 -свободный член, ВХЮ - прогностическая вероятность формирования хронической респираторной патологии у юношей (вероятность хронизации у юношей).

и группе зрелых мужчин:

ВПМ=-0.19*Х2+0.28*Х6+0.51*Х4+0.54*Х5-0.29*Х5Л3-0.21*Х2*Х4,

где X2-CD4/CD8, Х4- TGFpi, Х5- sTNF-a RI, Х6- TNFa, -0,19 - свободный член, ВПМ - прогностическая вероятность прогрессирования респираторной патологии у мужчин (вероятность прогрессирования у мужчин).

Таким образом, при формировании хронического заболевания органов дыхания у юношей основополагающими факторами являются: состояние клеточного звена иммунной системы, бактерицидная активность нейтрофи-

лов, уровни TGFßl, растворимого лиганд-рецептора к TNFa и фермента ан-тиоксидантной защиты - ГПО; при расчёте ВХЮ, если значение ВХЮ < 15х104, то это свидетельствует о низкой степени риска развития хронической респираторной патологии; от 15,1х104 до 19x104 - об умеренной степени риска; значение ВХЮ превышающее 19,1х104 - о высокой степени риска развития хронической респираторной патологии у юношей. В прогрессиро-вании хронического заболевания органов дыхания у мужчин, основополагающими факторами являются: соотношение CD4/CD8, уровни TGFßl, TNFa и растворимого лиганд-рецептора к TNFa; при расчёте ВПМ, если значение ВПМ< 14хЮ7, то это свидетельствует о низкой степени риска про-грессирования респираторной патологии у мужчин; от 14,1хЮ7 до 24x10 -об умеренной степени риска; значение ВПМ, превышающее 24,1x1 о7 - о высокой степени риска прогрессирования респираторной патологии у мужчин.

Разработка дифференцированных подходов иммуноориентирован-ного лечения больных с ВП и ХОБЛ. При комплексной оценке данных проведенного клинического и иммунобиологического обследования было отмечено, что тяжесть течения респираторных заболеваний всегда коррелирует с нарушениями иммунометаболического статуса. Для выявления имму-нометаболических вариантов реагирования организма на воспалительный процесс в лёгочной ткани, параметры пациентов, выделенные из общего массива исследуемых показателей методом канонической корреляции, обрабатывались методом многомерной статистики - кластерным анализом. При помощи этого метода были получены однородные группы или кластеры с учётом всех заданных переменных (исследуемых параметров). У юношей установлены 4 варианта резистентности организма на остро развившийся процесс, у зрелых мужчин в ответ на хронический процесс в легочной ткани - 3. Показатели пациентов, вошедших в кластеры, сравнивались с параметрами группы здоровых юношей.

Нами были разработаны новые подходы лечения больных ВП и ХОБЛ, выбор препаратов основывался на выявленных нарушениях функционирования систем иммунитета и ПОЛ-АОЗ, характерных для каждого варианта им-мунометаболической резистентности больных мужчин. У пациентов ВП с гипореактивным сбалансированным вариантом резистентности (36,6%) уровни IL-2, TNF-a в сыворотке и в КВВ повышены. Умеренно снижены: содержание IL-8, CD3, CD4 позитивных Т-лимфоцитов и резервные метаболические возможности нейтрофильных гранулоцитов (НСТР, ИАНР) на фоне адекватных значений показателей неспецифической резистентности (ФАН, HCT, ИАН) и сбалансированных процессов перокси-дации липидов, что обуславливает целесообразность назначения цинктерала (рис.7). У больных ВП юношей с гипореактивным несбалансированным вариантом резистентности (35,4%) установлено выраженное снижение уровня IL-8, значительное угнетение клеточного звена иммунной системы (CD3, CD4) с нарушением хелперно-супрессорного соотношения Т-лимфоцитов и тенденцией к уменьшению содержания IL-2 и TNF-a, клеток с рецепторами к CD25, HLA-DR, факторов неспецифической резистентности

(ФАН, ФР, ФЧ) на фоне резкой разбалансировки ПОЛ-АОЗ, что обосновывает сочетанное применение цинктерала и ликопида (рис.7). У 8,3% пациентов ВП в возрасте 18-21 года выявлен ареактивный вариант резистентности, который характеризовался резко сниженными уровнями сывороточных цито-кинов и цитокинов в КВВ, значительным угнетением клеточного звена иммунной системы на фоне низких функциональных возможностей нейтрофи-лов и несбалансированной работы системы ПОЛ- АОЗ с выраженным дефицитом восстановленного глутатиона и свидетельствует о необходимости включения в схемы традиционной терапии ронколейкина (рис.7) (патент № 2305555).

У зрелых мужчин больных ХОБЛ, в 51,4% случаев имеется субкомпен-сированный вариант резистентности, характеризующийся гипореактив-ностью гранулоцитарных фагоцитов, нарушением синтеза цитокиновых ре-гуляторных факторов (снижение ТСР-Р1, повышение ЬРвР и вТОТа - Ш р55), что оправдывает назначение полиоксидония, у 37% - декомпенсиро-ванный, определяющийся общей ареактивностью, нарастанием субпопуля-ционного дисбаланса иммунорегуляторных клеток, нарушением уровня цитокинов (гиперсинтез ТСР-Р1 и эТЫРа - Ш р55) и снижением активности ка-талазы и глутатионзависимой пероксидазы, что свидетельствует о необходимости дополнения традиционной терапии неоселеном и полиоксидонием (рис.8) (патент № 2222336).

Разработанные алгоритмы дифференцированной иммуноориентиро-ванной терапии были заложены в обучаемую экспертную тест-систему. С помощью информационной технологии (экспертная система) происходит выявление варианта резистентности организма мужчин молодого и зрелого возрастов и предлагается необходимое лечение, что значительно ускоряет выявление нарушений иммунометаболического статуса у пациента врачом пульмонологом, иммунологом, терапевтом и другими специалистами. Данная тест-система адаптируется к любому лечебному учреждению. (Экспертная тест - система по выявлению и лечению вариантов резистентности организма мужчин разработана совместно с доцентом кафедры информационных технологий ТГЭУ, к.т.н. Горборуковой Т.В.) (рис.9).

Заключение. Проведенные исследования позволили установить характерные особенности резистентности организма мужчин, больных ВП и ХОБЛ: изменение баланса про- и противовоспалительных цитокинов, нарушение активации фагоцитов с истощением резервных возможностей кисло-родзависимых механизмов их бактерицидности и защитных антиоксидант-ных систем клеток на местном и системном уровнях, нарушение регуляции регенерации и фиброплазии, которые явились основополагающими критериями для разработки прогноза развития и течения респираторных заболеваний и подбора алгоритмов дифференцированной иммуноориентированной технологии лечения.

Варианты резистентности

Норморгиктийный IL-2 сыв I2.3UI.73 rtr/мл: IL-8 сыв140,9±15.13 пг/мл; bFGF сыв - 45,4x1.7 пг/мл; TNFn сыв 9,75±1,46 rir/мл; sTNFoRIcub 178&Ы6тУмл; TGFp сив 20123±87 пг/мл МДА'АОА -0,11±0.002 у.с; ГПО 135,16±5.97 мкмолях ГЛ/1игНЬ'час; К 82,4(Ш,37 %; СОД 63,3±1,2°/.

Традиционная терапия

Гипоревкжишный сблламсированньш IL-2 сыв 12,41±1,57 пг/мл; IL-8 сыв 89,5±5,97 пг/мл; bFGF сыв - 49,2±1,3 пг/мл; TNta сив 9.13±1.08 пг/мл: sTNFoJU сив 1973±26 пг/мл; TGFP сыв 26450±61 пг/мл МДА/АОА - 0,13±0,003 у.е; ГПО 134,02±7,55 мкмолях ГЛ/1мгНЬчас; К 75,63±1,49 •/.; СОД 65,3*1,5%

Традиционная терапия

Гыпорыктимный мссблюнсаревамяый

1L-2cub 11,83±1,18пг/мл; 1L-8 сыв 63,21 ±7,25 пг/мл; bFGF сыв - 53,5±1,2 нг/'мл; TNFo сыв 8.31±0Д5 пг/мл: sTNFoiRI сыв 2504±37 пг/мл: TGFP сыв 27806±45 пг/мл МДА/АОА - 0,16±0.003 у.е; ГПО 122,92±3,63 мкмсшях ГЛ/1мгНЬчас; К 70.48±2,06 %; .СОД 563±1,04%

Арсакжитый

IL-2 сыв 6,05±1,02 пг/мл; IL-8 сыв 58,97±8,52 пг/мл; bFGF сив - 57,9±1,8 пг/мл; TNFa сыв 7,09±0.16 пг/мл; sTNFaRI сыв 2873±24 пг/мл; TGFf сыв 27900±72 пг/мл МДА/АОА - 0,14±0,004 у.с; ГПО 123,91 ±6.24 мкмолях ГЛ/1мгНЬ-час; К 71,18±2,15 %; СОД 78J±1.3%

Цинктерал 124

мг 3 раза в сутки, суре 2 недели

С Цинктерал 124 «г

3 раза в сутки, Ликапид 1 М1 2 раза ж сутан курс 2 недели

Ингаляции

ронколейкина

(250 Twc ME) 1 раз > сутки, курс 5 иигаляиин через день

Рисунок 7. Алгоритм дифференцированной терапии больных ВП юношей в зависимости от вариантов

резистентности организма

Зрелые мужчины, больные ХОБЛ

Варианты резистентности

Камяенсирояинный Т^а сыв - 4,39±0,6 пг/мл, 1Ь8 сыв - 13,4±.1,2 пп'мд, ЬРСР сын - 47,4ЛДпг/мя; 5ШРа1и сыв 479.4±19 пг/мл; ТСРр сыв 48093±59 пг/мл МДА/АОА - 0,138*0,008 у.е; ГПО 84.01±3,64 мкмодях ГЛ/1мгНЬ-час; К46,05±1,42%; СОД5б,25±1,7%

Судкамленсирестиий "1"\Та сыв -5,4±0,8 пг/ыл, 11.8 сын -7, [±0,7 т/мл, ЬРСГ сыв - 51,9±1,4пг/мл; зТОРаЯ! сыв 693.8±11 пг/мл; Тврр сыв 45030=61 шУмл МДА/АОА - 0,11±0,01 ус; ГПО 96.46*2,76 мкмолях ГЛПмгНЬчас; К52,11±3.95%; СОД 65,6зг2.:%

( Декампенсаре шинный "ШРа сыа - 7,7±0,5 пг/мл, П.& с«* -5,В±0,9 пг/мл, ЬРСТ" сыв - 54,б±1,9ш-/мл; яТ^иИ! сыв 9454=17 пг/мл; ТСРр сыв 43789±45 иг/мл МДА/АОА -0,16±0,02 у.с\ ГПО 107,34±6,93 мкмолях ГЛЛмгНЫчас; К40^7±3.81 %; СОД 71 ±2,7%

Неоселен, 180мкг \

в сутки, курс 4 недели

Традиционная терапия Традиционная терапия

Полиоксидоний

Ь мг в/'м, курс 8 инъекций

Традиционная терапия

Неоселен, ¡хомкг в

сутки, 4 недели

Полиоксидоний

6 мг ы'м. Я инъекций

Рисунок 8. Алгоритм дифференцированной терапии больных ХОБЛ мужчин в зависимости от вариантов

I

мир . . .,;«........

И1ЫЙ мриимт

ВЛрШНТ

¡активный вариант

■Кг.-

Рисунок 9. Диалоговое окно экспертной тест-системы по выявлению вариантов резистентности организма мужчин молодого возраста

ВЫВОДЫ

1. Особенностями функционирования систем иммунитета и ПОЛ-АОЗ у здоровых юношей 18-21 года, в сравнении с мужчинами зрелого возраста, являются: снижение уровня С03, С04 популяций Т-лимфоцитов с компенсаторным увеличением процентного содержания СС25, СО]6, клеток с рецепторами НЬА-ОИ., ингибирование окислительной активности и резервных возможностей нейтрофильных гранулоцитов, низкий уровень пероксидации ли-пидов на фоне высокой общей антиоксидантной активности крови и сниженной способности глутатиона к биорегенерации.

2. У пациентов с внебольничной пневмонией угнетение кинетики и адекватной реакции моноцитарно-макрофагальных клеток удлиняет сроки разрешения инфильтрации легочной ткани до 11-го дня заболевания, а в сочетании с преобладанием супрессирующей активности лимфоцитов пролонгирует разрешение инфильтрации легочной ткани до 24-го дня заболевания.

3. У больных ХОБЛ с прогрессированием заболевания нарастает суб-популяционный дисбаланс иммунорегуляторных клеток и гипореактивность гранулоцитарных фагоцитов, нарушается соотношение про- и противовоспалительных цитокинов и истощается активность ферментов АОЗ.

4. У больных внебольничной пневмонией наблюдается неадекватная при остром воспалении резистентность организма: в 72% случаев - гипоре-активное состояние иммунометаболического статуса (снижение содержания ТОТа, 1Ь-2,1Ь-8, повышение синтеза оппозиционного цитокина Тврр и растворимого лиганд-рецептора к ТЫРа в сыворотке и КВВ, снижение восстановленного глутатиона и активности каталазы); в 8,3% случаев - ареактивное состояние иммунометаболического статуса (недостаточная бактерицидная и окислительно-метаболическая способность нейтрофильных гранулоцитов, низкое содержание ТЫРа, 1Ь-2,1Ь-8, высокий уровень Тврр, вТОТ-а Ш (р55) в крови и КВВ, недостаточность антиоксидантной активности, низкое содержание восстановленного глутатиона и снижение активности всех окислительно-восстановительных ферментов).

5. У мужчин больных ХОБЛ в 51,4% случаев имеется субкомпенсиро-ванный вариант резистентности, характеризующийся гипореактивностыо гранулоцитарных фагоцитов, нарушением синтеза цитокиновых регулятор-ных факторов (снижение ТвР-р, повышение ЬРвР и эТОТ-а И р55); в 37% случаев - декомпенсированный вариант резистентности, характеризующийся общей ареактивностью, нарастанием субпопуляционного дисбаланса цито-токсических Т-клеток, нарушением регуляторных механизмов (гиперсинтез ТвР-Р и яТЫР-а Ш р55) и снижением активности каталазы и глутатионзави-симой пероксидазы.

6. Выявлена взаимосвязь между показателями, характеризующими активность воспалительного процесса в органах дыхания у мужчин и концентрациями ТЫРа, 1Ь-2,1Ь-8, ЬРвР, Тврр, эТЫРа - Ш р55, свидетельствующими о нарушении иммуноопосредованных механизмов регуляции воспаления, регенерации и фиброплазии, что позволяет использовать их в качестве маркеров диагностики тяжести течения и риска прогрессирования ХОБЛ.

7. Определение уровня секреции тбр-р и ЬРвР позволяет прогнозировать риск прогрессирования ХОБЛ. При спонтанном уровне ТОР- р 48145±20,6 пг/мл, РСР 53,9±0,08 пг/мл - прогнозируют благоприятное течение ХОБЛ, т.е. снижение ОФВ] не более 50 мл в год, а при спонтанном уровне ТвР-р 36018,9±10,1 пг/мл и РвР 62,1±0,9 пг/мл - прогнозируют неблагоприятное течение ХОБЛ со снижением ОФВ1 более чем на 50 мл в год.

8. Разработан способ прогноза риска развития осложнений при ВП, основанный на системной оценке анамнестических данных, позволяющий в ранние сроки спрогнозировать течение ВП и определить адекватную тактику дальнейшего ведения больного.

9. Разработаны методы диагностики тяжести течения внебольничной пневмонии и хронической обструктивной болезни легких, основанные на определении реактивной способности иммунокомпетентных клеток вырабатывать ТОТа, 1Ь-8,1Ь-2, позволяющие в 13 раз ускорить оценку тяжести течения заболеваний.

10. Разработан способ прогноза риска формирования хронической респираторной патологии у мужчин: преморбидное состояние организма молодых мужчин в виде нарушения цитокиновой регуляции регенерации и фиб-

роплазии при остром воспалении или декомпенсация защитных механизмов иммунной системы при хроническом воспалении создают от 10% до 85% риска угрозы формирования и/или прогрессирования ХОБЛ.

11. Разработаны дифференцированные подходы иммуноориентированно-го лечения у мужчин больных ВП: включение цинктерала в схему традиционного лечения является патогенетически обоснованным у больных с гипореак-тивным сбалансированным вариантом резистентности, цинктерала в комплексе с ликопидом - с гипореакгивным несбалансированным, ронколейкина - с аре-активным вариантом и способствует более быстрому восстановлению иммуно-метаболического статуса пациентов, снижает вероятность развития пневмофиб-роза. Разработаны дифференцированные подходы иммуноориентированного лечения у мужчин больных ХОБЛ: включение неоселена в базисное лечение при компенсированном варианте резистентности, полиоксидония — при суб-компенсированном, полиоксидония и неоселена — при декомпенсированном — способствуют профилактике прогрессирования заболевания.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. Для сокращения периода восстановления иммунометаболического статуса военнослужащим юношам 18-21 года при ВП в схемы традиционной терапии необходимо включать цинктерал в дозе 124 мг 3 раза в сутки, курс 2 недели.

2. При прогностически неблагоприятном течении ВП у юношей целесообразно в схему стандартного лечения включать цинктерал в дозе 124 мг 3 раза в сутки в комплексе с ликопидом в дозе 1 мг 2 раза в сутки, курс приема препаратов 2 недели.

3. В случаях развития у юношей тяжелого и осложненного (ИТШ, плеврит) течения ВП рекомендуется для непосредственной доставки к воспалительному очагу в легких назначать ингаляции ронколейкина через компрессорный небу-лайзер в дозе 250 ООО ME 1 раз в сутки, курс 5 ингаляций через день.

4. Дополнительным диагностическим критерием тяжести течения ВП и ХОБЛ является определение реактивной способности иммунокомпетентных клеток на примере выработки TNF-a и IL-8.

5. Необходим дифференцированный подход к иммуноориентированной терапии с учетом вариантов нарушения физиологической резистентности у мужчин с ХОБЛ. При компенсированном варианте показано назначение неселена по 180 мг в сутки 4 недели, при субкомпенсированном - полиоксидония по 6 мг в/м 8 инъекций ежедневно и при декомпенсированном - сочетанное применение неоселена и полиоксидония в выше указанных дозировках не менее 2 раз в год.

6. Анализ уровня bFGF и TGFp в сыворотке крови и КВВ больных респираторными заболеваниями позволяет рекомендовать использование этих маркеров в качестве дополнительных диагностических критериев прогрессирования заболевания.

7. Для выявления групп риска развития ХОБЛ, их дифференцированного ведения и динамического наблюдения необходимо определять прогностическую вероятность формирования хронической респираторной патологии у

юношей (ВХЮ) и зрелых мужчин ВПМ: если значение ВХЮ < 15x104, то это свидетельствует о низкой степени риска развития хронической респираторной патологии; от 15,1*104 до 19*104 — об умеренной степени риска; значение ВХЮ превышающее 19,1х104 - о высокой степени риска развития хронической респираторной патологии у юношей; если значение ВПМ< 14x107 , то это свидетельствует о низкой степени риска прогрессирования респираторной патологии у мужчин; от 14,1х107 до 24 хЮ7 — об умеренной степени риска; значение ВПМ превышающее 24,1 хЮ7 - о высокой степени риска прогрессирования респираторной патологии у мужчин.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эколого-гигиенические и иммунологические проблемы болезней органов дыхания [Текст] / П.Ф. Кику, Н.В. Козявина, Т.И. Виткина, Е.П. Калинина. - Владивосток: Изд-во ДВГУ, 2005. - 200 с.

2. Калинина, Е.П. Клинико-иммунологические механизмы формирования бронхо-легочной патологии [Текст] / Е.П. Калинина, Т.И. Виткина, С.А. Геронина // Проблемы сохранения здоровья семьи: сб. науч. тр. НИИ MKBJI - ВФ ДНЦ ФПД СО РАМН / под ред. Е.М. Иванова, Э.А. Эндаковой. - Владивосток, 2000. — С. 99-115.

3. Значение состояния иммунной системы в формировании респираторной патологии в семье [Текст] / Е.П. Калинина, Н.С. Журавская, Е.В. Павлущенко, С. А. Геронина // Клинич. медицина - 2001. - № 7. - С. 49-52.

4. Особенности иммунного здоровья населения территории г. Владивостока / [Текст] / Н.В. Козявина, Е.П. Калинина, Г.И. Цывкина, Т.В. Горборукова // Север -человек: проблемы сохранения здоровья: сб. матер. Всерос. науч. конф. с между-нар. участием. - Красноярск, 2001. - С. 251-253.

5. Калинина, Е.П. Влияние ауторансфузии ультрафиолетом облученной крови (АУФОК) на состояние иммунной системы больных хроническим бронхитом [Текст] / Е.П. Калинина, О.В. Шакирова // Дни иммунологии в Санкт-Петербурге: тез. докл. V Всерос. науч. конф. - СПб., 2001. - С. 15.

6. Иммунные механизмы формирования бронхолегочной патологии в семье [Текст] / Е.П. Калинина, Н.С. Журавская, Т.И. Виткина, С.А. Геронина // Бюл. физиологии и патологии дыхания.-2001.—Вып. 9.-С. 10-14.

7. Калинина, Е.П. Клинико-физиологические и иммунологические параллели хронического бронхита [Текст] / Е.П. Калинина // Терапия и фундаментальные науки - перспективы содружества в новом тысячелетии: сб. докл. Сибирского конкурса молодых ученых. - Новосибирск, 2001. - С. 72-76.

8. Калинина, Е.П. Особенности нарушения иммунной системы при хроническом бронхите и методы иммунокоррекции [Текст] / Е.П. Калинина, Г.И. Цывкина, Т.П. Герасименко // Новые медицинские технологии восстановительного лечения наиболее распространенных неинфекционных заболеваний: сб. науч. тр. НИИ МКВЛ - ВФ ДНЦ ФПД СО РАМН. 4.1. / под ред. Е.М. Иванова, Э.А. Эндаковой. - Владивосток, 2002. - С.76-85.

9. Калинина, Е.П. Использование селенсодержащего препарата для коррекции иммунных нарушений у больных хроническим бронхитом [Текст] / Е.П. Калинина // Клинические исследования лекарственных средств: сб. матер, науч. конф. с меж-дунар. участием. - М., 2002. — С. 68-69.

10. Комплексная реабилитация часто болеющих детей с использованием имму-номодуляторов [Текст] / Е.В. Павлущенко, Е.П. Калинина, С.Н. Складчикова и др.

(Т.М. Заякина, А.Б. Панова). // Новые медицинские технологии восстановительного лечения наиболее распространенных неинфекциопных заболеваний: сб. науч. тр. НИИ МКВЛ - ВФ ДНЦ ФПД СО РАМН. 4.2. / под ред. Е.М. Иванова, Э.А. Энда-ковой. - Владивосток, 2002. - С. 117-125.

11. Калинина, Е.П. Цитокиновый дисбаланс у больных хроническим обструк-тивным бронхитом [Текст] / Е.П. Калинина, Е.Г. Исаченко, Г.И. Цывкина // Кли-нич. медицина. - 2003. - № 7. - С. 25-27.

12. Коррекция иммунных нарушений у больных хроническим бронхитом се-ленсодержащим препаратом [Текст] / Е.П. Калинина, Н.С. Журавская, Г.И. Цывкина, Н.В. Козявина // Клинич. медицина. - 2003. - № 3. - С. 43-46.

13. Использование микроэлемента селена в лечении больных хроническим бронхитом [Текст]: методич. рекомендации / Е.П. Калинина, Н.С. Журавская, Е.В. Пав-лущенко. - Владивосток, 2002. - 8 с.

14. Комплексное лечение молодых мужчин больных хроническим бронхитом [Текст]: методич. рекомендации / Н.С. Журавская, Е.П. Калинина, Н.В. Козявина, С.А. Геронина. - Владивосток, 2001. - 12 с.

15. Калинина, Е.П. Взаимосвязь нарушений иммунного ответа и сроков разрешения внебольничной пневмонии у пациентов молодого возраста [Текст] / Е.П. Калинина, Е.А. Романченко, O.A. Мисюра // Здоровье. Медицинская экология. Наука. - 2004. - № 6-7 (19-20). - С. 10-13.

16. Романченко, Е.А. Особенности иммунного ответа пациентов внебольничной пневмонией 18-21 года в зависимости от сроков разрешения инфильтрации легочной ткани [Текст] / Е.А. Романченко, Е.П. Калинина // Дни иммунологии в Красноярском крае: сб. матер. Всерос. науч. конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2004.-С. 53-55.

17. Проблемы внебольничной пневмонии [Текст] / Е.А. Романченко, Е.П. Калинина, О.В. Шакирова, С.А. Гамова // Труды института медицинской климатологии и восстановительного лечения: сб. науч. работ / под ред. Е.М. Иванова, Э.А. Энда-ковой. - Владивосток, 2004. - С. 206-219.

18. Калинина, Е.П. Взаимосвязь иммунных нарушений и длительности лихорадочного периода у больных внебольничной пневмонией юношей [Текст] / Е.П. Калинина, Е.А. Романченко, Н.В. Козявина // Дни иммунологии в Сибири: сб. матер. Всерос. науч. конф. — Красноярск, 2005. - С. 58-59.

19. Коррекция иммунометаболического статуса организма после разрешения инфильтрации легочной ткани при внебольничной пневмонии [Текст] / Н.С. Журавская, Е.М. Иванов, Е.П. Калинина и др. (Е.А.Романченко, Н.В. Козявина, Т.П. Герасименко, Н.С. Журавская ).// X Междунар. конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации: сб. тез. докл. - Афины, 2005. - С. 121.

20. Калинина, Е.П. Определение тяжести течения хронической обструктивной болезни легких по уровню секреции TNF-a и IL-8 [Текст] / Е.П.Калинина, Е.Г. Исаченко // Аллергология. - 2005. - №3. - С. 27-29.

21. Калинина, Е.П. Особенности течения и разрешения внебольничной пневмонии у юношей [Текст] / Е.П. Калинина, Е.А. Романченко // I съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока. Терапия и фундаментальные науки - перспективы содружества в новом тысячелетии: сб. матер. - Новосибирск, 2005. - С. 908-914.

22. Журавская, Н.С. Прогноз течения внебольничной пневмонии у юношей [Текст] / Н.С. Журавская, Е.А. Романченко, Е.П. Калинина // Веста. СПб ГМА им. И.И. Мечникова. - 2005. - № 3. - С. 91-94.

23. Калинина, Е.П. Блокирование бронхообструкции у пациентов с бронхиальной астмой геронтологического возраста с помощью ингаляций фуросемида [Текст] / Е.П. Калинина, Кудрявцева // Бюл. Восточно-Сибир. науч. центра СО РАМН. - 2005.-№ 4. - С. 78.

24. Оптимизация диагностики и лечения внебольничной пневмонии [Текст] / Е.М. Иванов, Н.С. Журавская, J1.C. Бузалева и др. (Е.П. Калинина, Н.В. Козявина, КА. Романченко). - Владивосток, 2006. - 67 с.

25.Калинина, Е.П. Общие принципы назначения иммуиоориентированной терапии [Текст] / Е.П. Калинина // Здоровье. Медицинская экология. Наука. - 2006. -№1(25).- С. 42-44.

26. Применение ингаляций ронколейкина при внебольничной пневмонии у юношей [Текст] / Е.А. Романченко, Е.П. Калинина, Н.С. Журавская и др. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2006. - № 5. - С. 15-19.

27. Оптимизация диагностики и лечения внебольничной пневмонии среди военнослужащих [Текст] / Е.М. Иванов, Н.С. Журавская, Н.В. Козявина и др. (Е.П. Калинина, А.П. Кузьмин, О.Я. Корецкий ) И Здоровье. Медицинская экология. Наука. -2006.-№3,-С. 10-12.

28. Калинина, Е.П. Диагностика степени тяжести внебольничной пневмонии [Текст] / Е.П. Калинина //16 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 2-й конгресс Евроазиатского респираторного общества: сб. трудов / под ред.

A.Г. Чучалина, В.И. Трофимова, В.Н. Марченко. - СПб., 2006. - С. 131.

29. Журавская, Н.С. Диагностика в фазе ремиссии степени тяжести хронической обструктивной болезни легких [Текст] / Н.С. Журавская, Е.П. Калинина // 16 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 2-й конгресс Евроазиатского респираторного общества: сб. трудов / под ред. A.F. Чучалина, В.И. Трофимова,

B.Н. Марченко. - СПб., 2006. - С. 85.

30. Калинина, Е.П. Диагностическая значимость повышенного уровня иммуноглобулина класса Е у юношей больных внебольничной пневмонией [Текст] / Е.П. Калинина // Кпинич. лаб. диагностика. - 2006. - № 7. - С. 41-43.

31. Калинина, Е.П. Возможности применения мексидола у больных ХОБЛ с целью иммунокоррекции [Текст] / Е.П. Калинина // Бюл. эксперим. биологии и медицины. Приложение. - 2006. - № 1.-С. 119-123.

32. Романченко, Е.А. Подходы к прогнозированию течения внебольничной пневмонии у юношей [Текст] / Е.А. Романченко, Е.П. Калинина, А.П. Кузьмин // Бюл. физиологии и патологии дыхания. - 2006. - Вып. 23 - С. 61-63.

33. Калинина, Е.П. Определение тяжести течения ХОБЛ по уровню секреции ци-токинов [Текст] / Е.П. Калинина, О.В. Шакирова// Аллергология и иммунология. -2006,- Т. 7. - № 3. - С. 288.

34. Шакирова, О.В. Выявление наиболее значимых факторов риска развития хронической обструктивной болезни легких [Текст] / О.В. Шакирова, Е.П. Калинина, Н.С. Журавская // Медико-биологические аспекты мультифакторной патологии: мат. Рос. науч. конф. с междунар. участием. В 2-х томах. Т.1. — Курск, 2006 —

C. 223-225.

35. Курение - вредная привычка или смертельная опасность [Текст]: практич. руководство / О.В. Шакирова, Е.П. Калинина, Н.В. Козявина, Е.Е. Минеева / под ред. Н.С. Журавской. - Владивосток: Изд-во ДВГУ, 2006. - 34 с.

36. Нарушение метаболического статуса у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких [Текст] / Е.П. Калинина, Е.М. Иванов, В.И. Янькова, Т.И. Виткина // Терапевт, арх. - 2007. - № 3. - С. 15-17.

37. Калинина, Е.П. Уровень секреции цитокинов у больных внеболышчной пневмонией [Текст] / Е.П. Калинина, Е.М. Иванов, Н.С. Журавская // Бюл. физиологии и патологии дыхания. - 2007. - Вып. 25. - С. 29-31.

38. Состояние резистентности юношей больных внебольничной пневмонией [Текст] / Н.В. Козявина, Журавская, Е.П. Калинина, А.П. Кузьмин // Бюл. физиологии и патологии дыхания. - 2007. - Вып. 25. - С. 35-39.

39. Балябин, А.М. Выявление факторов риска на возникновение и течение вне-больничной пневмонии у моряков, проходящих военную службу по призыву [Текст] / А.М. Балябин, А.П. Кузьмин, Е.П. Калинина // Воен.-мед. журн. - 2007. -Т. 328, №9.- С. 68.

40. Калинина, Е.П. Нарушения межсистемных взаимодействий при хроническом воспалительном ответе [Текст] / Е.П. Калинина, Е.М. Иванов, Е.Г. Лобанова // Мед. иммунология. - 2007. - Т.9, № 6. - С. 581-588.

41. Применение углекислых ванн в реабилитации больных хронической обсгрук-тивной болезнью легких [Текст] / Н.С. Журавская, О.В. Шакирова, Н.В. Козявина и др. ( Е.П. Калинина, К.К. Ходосова, Е.В. Хомич ) // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2007. - № 6. - С. 8-12.

42. Калинина, Е.П. Особенности секреции трансформирующего ростового фактора р и фактора роста фибробластов при хронической обструкгивной болезни легких [Текст] / Е.П. Калинина// Аллергология и иммунология. - 2007.- Т. 8. - № 3. - С. 245.

43. ПАТ. № 2222336 Яи, МПК 7 А 61 К 33/04, А 61 Р 37/02, 39/06, 11/00 Способ иммунореабилитации больных хроническим бронхитом [Текст] / Е.П. Калинина // Бюл. 2004. №3.

44. ПАТ. № 2231789 Яи, МПК 7 в 01N 33/48, О 01 N 33/68 Способ диагностики степени тяжести хронического обструктивного бронхита [Текст] / Е.П. Калинина, Н.С. Журавская, Е.Г. Исаченко // Бюл. 2004. № 18.

45.Электронная история болезни больных хроническим бронхитом [Текст] / Н.С. Журавская, Н.В. Козявина, Е.П. Калинина, О.В. Шакирова // Реестр баз данных. - № 2006620148 от 20.02.2006.

46. Пат. № 2294133 1Ш, МПК 7 А61В 5/00, А61М 21/00 Способ оценки тяжести течения пневмонии [Текст] / Е.А. Романченко, Е.П. Калинина, Н.С. Журавская, А.П. Кузьмин // Бюл. 2007. № 6.

47. Пат. № 2290075 1Ш, МПК 7 А61В 10/00 Способ прогноза развития осложнений пневмонии [Текст] / Е.П. Калинина, Е.А. Романченко, Н.С. Журавская, А.П. Кузьмин // Бюл. 2006. № 36.

48. Пат. № 2302637 Яи, МПК 7 60 Ш 33/68 Способ определения тяжести течения внебольничной пневмонии [Текст] / Е.П. Калинина, Н.С. Журавская, Е.А. Романченко //Бюл.2007. №19.

49.Пат. № 2305555 1Щ МПК 7 вОШ 33/68 Способ иммунокоррекции при пневмонии [Текст] /Е.П. Калинина, Н.С. Журавская, Е.А. Романченко //Бюл. 2007. №25.

50. Кпинико-метаболические показатели больных пневмонией [Текст]/ Е.М. Иванов, Н.С. Журавская, Е.П. Калинина и др. (Н.В. Козявина, Е.А. Романченко, К.К. Ходосова) // Реестр баз данных. - № 2007620310 от 05.09.2007.

51.Пат. № 2323728 1Ш, МПК 7 А61К 31/4412, А61Р 37/00, А61Р 39/06 Способ лечения хронической обструктивной болезни легких [Текст] / Е.П. Калинина, Н.С. Журавская, Н.В. Козявина, Ю.А. Русина // Бюл. 2008. № 13.

52. Иммунологические маркеры воспаления у больных хронической обструктивной болезнью легких [Текст] / Е.М. Иванов, Т.П. Новгородцева, Е.Г. Лобанова, Е.П. Калинина // Реестр баз данных. - № 2008620057 от 30.04.2008.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОА Антиоксидантная активность

АОЗ Антиоксидантная защита

ВП Внебольничная пневмония

ГЛ Глутатион восстановленный

ГПО Глутатион-пероксидаза

ГР Глутатион-редуктаза

ИАН Индекс активации нейтрофилов

ИАНР Резерв индекса активации нейтрофилов

ИКК Иммунокомпетентные клетки

НИИ МКВЛ Научно-исследовательский институт медицинской климатоло-

гии и восстановительного лечения

НИР Научно-исследовательская работа

итш Инфекционно-токсический шок

к Катал аза

квв Конденсат выдыхаемого воздуха

ЛПС Липополисахарид

нет Нитросиний тетразолий

НСТР Резерв HCT

ОФВ, Объем форсированного выдоха в первую секунду

ПОЛ Перекисное окисление липидов

СО РАМН Сибирское отделение Российской Академии медицинских наук

СОД Супероксиддисмутаза

TT Традиционная терапия

ФАН Фагоцитарная активность нейтрофилов

ФР Фагоцитарный резерв

ФЧ Фагоцитарное число

ФЧР Резерв фагоцитарного числа

ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких

bFGF Основной фактор роста фибробластов

TNF-a Фактор некроза опухолей а

TGFß Трансформирующий фактор роста ß

CD Кластер дифференцировки

Ig Иммуноглобулин

sTNFaRI Растворимые рецепторы к TNFa

IL Интерлейкин

КАЛИНИНА Елена Петровна

РЕГУЛЯТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ИММУННОГО ОТВЕТА ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У МУЖЧИН

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

уч. изд. л. 2,1 Формат 60 х 84/16

Тираж 120 экз. Заказ №175

Отпечатано в типографии ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского 690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а

Актуальность исследования

По официальным данным Министерства Здравоохранения и социального развития РФ в стране зарегистрировано 2,4 млн. больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). По результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров свыше 11 миллионов человек страдают ХОБЛ [240]. Смертность от этого заболевания постоянно растет, и по прогнозам Всемирной организации здравоохранения в XXI веке летальность вследствие патологии органов дыхания будет занимать вторую строку в общей структуре причин смерти. Ожидается, что рост распространенности курения в мире продолжится, в результате чего к 2030 году смертность от ХОБЛ может удвоиться [27, 57, 227, 228]. Особенное неблагополучие этой тенденции придают данные о поздней диагностике такого тяжелого заболевания, как ХОБЛ. Европейское респираторное общество указывает, что лишь в 25 % случаях заболевание диагностируется своевременно[262,323,329]. По мнению Т.В. Ивчик и А.Н. Кокосова ХОБЛ относятся к заболеваниям с многофакторной этиологией, и лишь небольшая часть случаев может быть связана с дефектом гена или изолированным фактором окружающей среды [166]. Поэтому на современном этапе изучения заболеваний со сложным механизмом наследования важно определять вклад и весомость эндогенных факторов в развитие болезни, выявлять иммунорегуляторные патогенетические механизмы, определяющие характер воспаления, особенности течения и разрешения воспалительного процесса органов дыхания [28, 212].

Высокая распространённость внебольничной пневмонии (ВП) среди лиц молодого возраста достигает характера эпидемической вспышки [15,122,131] и свидетельствует о сохраняющемся неблагополучии в данной области. На этапе своего развития молодые люди находятся под мощным влиянием ряда неоднозначных, но неизбежных процессов: активной физиологической перестройки организма, интенсивной социализации личности, а так же ряда факторов внешней среды, способствующих перестройке гомеостаза, истощению потенциала иммунной системы, что приводит к снижению общей резистентности организма и соответственно, к высокому риску развития хронической респираторной патологии у молодых мужчин 18-21 года [8, 11,21,38, 54].

Заболевания органов дыхания относятся к иммуноопосредованным, поэтому необходимо раннее выявление нарушений иммунометаболического статуса, изучение механизмов, влияющих на тяжесть течения и прогрессиро-вания респираторных заболеваний, позволит выделять группы риска развития хронических болезней легких, обосновать новые терапевтические подходы, включая поиск способов замедления формирования и прогрессирования хронической обструктивной болезни легких.

Цель исследования: выявить иммунометаболические нарушения и установить регуляторные механизмы резистентности организма мужчин при остром и хроническом неспецифическом воспалении органов дыхания (на примере ВП и ХОБЛ); разработать критерии прогноза развития и течения респираторных заболеваний и подходы к дифференцированным иммуноори-ентированным технологиям лечения.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку функционирования систем иммунитета и ПОЛ-АОЗ здоровых мужчин молодого и зрелого возраста.

2. Установить особенности функционирования систем иммунитета, перекис-ного окисления липидов и антиоксидантной защиты у молодых мужчин, больных внебольничной пневмонией.

3. Установить особенности функционирования систем иммунитета, перекис-ного окисления липидов и антиоксидантной защиты у зрелых мужчин, больных хронической обструктивной болезнью легких.

4. Выявить основные варианты ответной реакции иммунной системы и окислительно-восстановительного статуса при остром воспалении - внебольничной пневмонии.

5. Выявить основные варианты ответной реакции иммунной системы и окислительно-восстановительного статуса при хроническом воспалении - хронической обструктивной болезни легких.

6. Разработать прогнозную оценку течения внебольничной пневмонии и хронической обструктивной болезни легких и критерии угрозы прогрессирова-ния хронического неспецифического воспалительного процесса бронхоле-гочной системы.

7. Разработать концепцию формирования и прогрессирования хронической патологии органов дыхания у мужчин.

8. Разработать дифференцированные подходы иммуноориентированного лечения больных с заболеваниями органов дыхания.

Научная новизна исследования.

На системном и локальном уровнях установлены возрастные особенности функционирования системы иммунитета, перекисного окисления липи-дов и антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ) у мужчин. Получены новые знания о характере нарушений синтеза основных про- (ТМ^-ос, 1Ь-2,1Ь-8, ЬРОБ) и противовоспалительных (ТОБр) цитокинов у мужчин, больных внебольничной пневмонией и хронической обструктивной болезнью легких. Впервые установлена взаимосвязь между тяжестью течения респираторных заболеваний и содержанием растворимого лиганд-рецептора к фактору некроза опухоли-а (БТЫРа-Ш) в сыворотке крови и конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ). Впервые при остром (ВП) и хроническом заболеваниях (ХОБЛ) органов дыхания на локальном и системном уровнях выявлены особенности межсистемных взаимодействий, определяющие характер нарушений иммуноме-таболического гомеостаза организма. Доказана прогностическая значимость цитокинового статуса, состояния окислительно-восстановительного потенциала в формировании и исходе воспалительного процесса при ВП и ХОБЛ. Показано, что характер и активность воспаления определяется способностью иммунокомпетентных клеток вырабатывать ТМР-а, 1Ь-8,1Ь-2 и ТОБР; разработан способ оценки тяжести течения ВП и ХОБЛ.

Получены новые знания о нарушении уровней секреции фактора роста фибробластов и трансформирующего фактора роста р 1 у больных с хронической обструктивной болезнью легких, способствующих прогрессированию фиброза легочной ткани; установлены новые данные о прогностической значимости основного фактора роста фибробластов и трансформирующего фактора роста (3 при риске развития ХОБЛ у молодых мужчин. Практическая значимость работы.

1. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение методы выявления и иммуноориентированного лечения нарушений резистентности при остром и хроническом заболевании органов дыхания, дополняющие базисную медикаментозную терапию больных ВП и ХОБЛ. Использование предлагаемых методов лечения, направленных на коррекцию нарушений иммунитета, системы ПОЛ-АОЗ позволяет достичь метаболической ремиссии ВП и предотвратить прогрессирование ХОБЛ у мужчин молодого и зрелого возрастов.

2. Установлены и внедрены в практику новые предикторы и критерии эффективности патогенетической терапии ВП и ХОБЛ.

3. Разработан и адаптирован к любому лечебному учреждению достоверный способ оценки тяжести течения ВП и ХОБЛ, основанный на определении сывороточного и локального уровней ТЫБ-а, 1Ь-8 и 1Ь-2.

4. Выявлены критерии риска развития респираторных заболеваний среди мо лодых курящих мужчин, что позволит своевременно корригировать иммуно-метаболические нарушения и предотвращать манифестацию ХОБЛ.

5. Выявлена зависимость тяжести течения ХОБЛ от уровней ЬБОБ и ТОБ-рЬ

Полученные результаты отмечены золотой медалью X Международного салона промышленной собственности, 2007 г.; II премией конкурса в рамках конгресса «Человек и лекарство», 2006г.

По материалам диссертации оформлено 7 изобретений. Российским агентством по патентам и товарным знакам (Федеральный институт промышленной собственности) выданы патенты на изобретения: № 2222336 «Способ иммунореабилитации больных хроническим бронхитом» (27.01.2004), № 2231789 «Способ диагностики степени тяжести хронического обструктивного бронхита» (27.06.2004), № 2290075 «Способ прогноза развития осложнений пневмонии» (29.07.05), № 2305555 «Способ иммунокоррек-ции при пневмонии» (10. 09.2007), № 2302637 «Способ определения тяжести течения внебольничной пневмонии» (10.07.2007), № 2294133 «Способ оценки тяжести течения пневмонии» (27.02.2007), № 2323728 «Способ лечения хронической обструктивной болезни легких» (10.05.2008).

Получены свидетельства об официальной регистрации баз данных: № 2007620310 «Клинико-метаболические показатели больных пневмонией» (09.07.2007), № 2006620148 «Электронная история болезни больных хроническим бронхитом» (27.03.2006), № 2008620193 «Иммунологические маркеры воспаления у больных хронической обструктивной болезнью легких» (30. 04.2008).

Материалы диссертации нашли свое отражение в методических документах: «Комплексное лечение молодых мужчин больных хроническим бронхитом»; «Оценка иммунорезистентности и коррекция ее нарушений при заболеваниях органов дыхания в зонах экологического напряжения»; «Использование микроэлемента селена в лечении больных хроническим бронхитом». Данные методические рекомендации внедрены в практическое здравоохранение г. Владивостока, госпитале Тихоокеанского флота, лечебно- профилактических учреждениях Приморского края и используются в учебном процессе ВГМУ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Течение и вероятность развития осложнений ВП у юношей, тяжесть и прогрессирование ХОБЛ у зрелых мужчин зависит от состояния иммунно-регуляторных механизмов, интенсивности процессов перекисного окисления липидов и активности системы антиоксидантной защиты.

2. Баланс про- и противовоспалительных цитокинов на местном и системном уровнях определяет характер течения воспалительного ответа: при сбалансированном уровне - нормоэргическая воспалительная реакция, при провоспалительной гиперцитокинемии - гиперэргичекая форма реагирования с выраженной клинической симптоматикой (токсический гепатит, токсический нефрит, аллергические реакции и т.д.), при гипоцитокинемии или преобладании противовоспалительных цитокинов — анэргическая реакция с затяжным, торпидным течением заболевания.

3. Ведущими механизмами нарушения иммунного ответа у юношей, больных внебольничной пневмонией, являются недостаточная в фазе разгара заболевания бактерицидная и окислительно-метаболическая активность ней-трофильных гранулоцитов, неадекватный степени тяжести низкий уровень ЮТ-а, 1Ь-8 и 1Ь-2 и высокий в Т№"-а М и ТОБр.

4. Ведущими механизмами нарушения иммунного ответа у зрелых мужчин с ХОБЛ являются угнетение кислородзависимых механизмов бакте-рицидности нейтрофилов (НСТР, ИАНР), выраженная напряженность Т-клеточных механизмов защиты, снижение базальной и стимулированной секреции ТЫР-а и 1Ь-8, нарушение синтеза регулирующих фиброгенез цитокинов (ЬРОБ, ТОБР).

Апробация материалов работы. Основные результаты работы были представлены на научных конференциях и симпозиумах регионального, российского и международного уровней: III Международном конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Анталия, 2000); конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (СПб, 2000); научной конференции "Аллергические заболевания: проблема XXI века» (Владивосток, 2000); 4-ом конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва, 2000); 5-ой Дальневосточной региональной конференции с всероссийским участием «Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2001); IV конгрессе РААКИ «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии» (М., 2001); Всероссийской научной конференции с международным участием «Север-человек: проблемы сохранения здоровья» (Красноярск, 2001); IV Международном форуме молодых ученых стран АТР (Владивосток, 2001); V Всероссийской научной конференции "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (СПб, 2001); конференции молодых ученых СО РАМН по проблемам фундаментальной и прикладной медицины (Новосибирск, 2001); Международных научных чтениях "Приморские зори" (Владивосток, 2001); VIII Международном конгрессе «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация» (Франция , 2001); II Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (М., 2002); научно-практической конференции «Новые технологии восстановительного лечения наиболее распространенных неинфекционных заболеваний» (Владивосток, 2002); городском научно-практическом семинаре «Проблемы хронического обструктивного бронхита» (Владивосток, 2003); Сибирском конкурсе молодых ученых "Терапия и фундаментальные науки - перспективы содружества в новом тысячелетии" (Новосибирск, 2005); X Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Москва, 2005); III Европейский конгресс по астме (Афины, 2005); конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (СПб, 2005); 15 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005); 1 учредительном конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Москва, 2005); 16 национальном конгрессе по пульмонологии (Москва, 2006); X Международном салоне Промышленной собственности «Архимед» (Москва, 2007); XI Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Паттайя, Тайланд, 2007); расширенном заседании ученого совета ВФ ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН-НИИ МКВЛ (Владивосток, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 52 научные работы (из них 24 статьи), 1 монография; получено 7 патентов РФ, 3 свидетельства об официальной регистрации баз данных.

Работа выполнена в рамках долгосрочной программы института «Восстановительные технологии терапии органов дыхания», НИР «Патогенетическое и экономическое обоснование рациональных технологий восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких», государственная регистрация № 01200600799.

Объем и структура диссертации:

выводы

1. Особенностями функционирования систем иммунитета и ПОЛ-АОЗ у здоровых юношей 18-21 года, в сравнении с мужчинами зрелого возраста, являются: снижение уровня СВ3, СВ4 популяций Т-лимфоцитов с компенсаторным увеличением процентного содержания СВ25, СБ^, клеток с рецепторами НЬА-ВЯ, ингибирование окислительной активности и резервных возможностей нейтрофильных гранулоцитов, низкий уровень пероксидации ли-пидов на фоне высокой общей антиоксидантной активности крови и сниженной способности глутатиона к биорегенерации.

2. У пациентов с внебольничной пневмонией угнетение кинетики и адекватной реакции моноцитарно-макрофагальных клеток удлиняет сроки разрешения инфильтрации легочной ткани до 17-го дня заболевания, а в сочетании с преобладанием супрессирующей активности лимфоцитов пролонгирует разрешение инфильтрации легочной ткани до 24-го дня заболевания.

3. У больных ХОБЛ с прогрессированием заболевания нарастает суб-популяционный дисбаланс иммунорегуляторных клеток и гипореактивность гранулоцитарных фагоцитов, нарушается соотношение про- и противовоспалительных цитокинов и истощается активность ферментов АОЗ.

4. У больных внебольничной пневмонией наблюдается неадекватная при остром воспалении резистентность организма: в 72% случаев - гипоре-активное состояние иммунометаболического статуса (снижение содержания Т№а, 1Ь-2, 1Ь-8, повышение синтеза оппозиционного цитокина ТОРр и растворимого лиганд-рецептора к ПМБа в сыворотке и КВВ, снижение восстановленного глутатиона и активности каталазы); в 8,3% случаев - ареактивное состояние иммунометаболического статуса (недостаточная бактерицидная и окислительно-метаболическая способность нейтрофильных гранулоцитов, низкое содержание ЮТа, 1Ь-2, 1Ь-8, высокий уровень ТОрр, зТ№аЩр55 в крови и КВВ, недостаточность антиоксидантной активности, низкое содержание восстановленного глутатиона и снижение активности всех окислительно-восстановительных ферментов).

5. У мужчин больных ХОБЛ в 51,4% случаев имеется субкомпенсиро-ванный вариант резистентности, характеризующейся гипореактивностью гра-нулоцитарных фагоцитов, нарушением синтеза цитокиновых регуляторных факторов (снижение TGF-ß, повышение bFGF и sTNFa - RI р55); в 37% случаев - декомпенсированный вариант резистентности, характеризующейся общей ареактивностью, нарастанием субпопуляционного дисбаланса CD4/CD8 клеток, нарушением регуляторных механизмов (гиперсинтез TGF-ß и sTNFa - RI р55) и снижением активности каталазы и глутатионзависимой пероксидазы.

6. Выявлена взаимосвязь между показателями, характеризующими активность воспалительного процесса в органах дыхания у мужчин и концентрациями TNFa, IL-2, IL-8, bFGF, TGFß, sTNFa - RI p55, свидетельствующими о нарушении иммуноопосредованных механизмов регуляции воспаления, регенерации и фиброплазии, что позволяет использовать их в качестве маркеров диагностики тяжести течения и риска прогрессирования ХОБЛ.

7. Определение уровня секреции TGF-ß и bFGF позволяет прогнозировать риск прогрессирования ХОБЛ. При спонтанном уровне TGF-ß 48145±20,6 пг/мл, FGF 53,9±0,08 пг/мл - прогнозируют благоприятное течение ХОБЛ, т.е. снижение ОФВ] не более 50 мл в год, а при спонтанном уровне TGF-ß 36018,9±10,1 пг/мл и FGF 62,1±0,9 пг/мл - прогнозируют неблагоприятное течение ХОБЛ со снижением ОФВ] более чем на 50 мл в год.

8. Разработан способ прогноза риска развития осложнений при ВП, основанный на системной оценке анамнестических данных, позволяющий в ранние сроки спрогнозировать течение ВП и определить адекватную тактику дальнейшего ведения больного.

9. Разработаны методы диагностики тяжести течения внебольничной пневмонии и хронической обструктивной болезни легких, основанные на определении реактивной способности иммунокомпетентных клеток вырабатывать TNFa, IL-8, IL-2, позволяющие в 13 раз ускорить оценку тяжести течения заболеваний.

10. Разработан способ прогноза риска формирования хронической респираторной патологии у мужчин: преморбидное состояние организма молодых мужчин в виде нарушения цитокиновой регуляции регенерации и фиб-роплазии при остром воспалении или декомпенсация защитных механизмов иммунной системы при хроническом воспалении создают от 10% до 85% риска угрозы формирования и/или прогрессирования ХОБЛ.

11. Разработаны дифференцированные подходы иммуноориентирован-ного лечения у мужчин больных ВП: включение цинктерала в схему традиционного лечения является патогенетически обоснованным у больных с ги-пореактивным сбалансированным вариантом резистентности, цинктерала в комплексе с ликопидом — с гипореактивным несбалансированным, ронколей-кина — с ареактивным вариантом резистентности способствует более быстрому восстановлению иммунометаболического статуса пациентов и снижает вероятность развития пневмофиброза. Разработаны дифференцированные подходы иммуноориентированного лечения у мужчин больных ХОБЛ: включение неоселена в базисное лечение при компенсированном варианте резистентности, полиоксидония — при субкомпенсированном, полиоксидония и неоселена — при декомпенсированном - способствуют профилактике прогрессирования заболевания.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. Для сокращения периода восстановления иммунометаболического статуса военнослужащим юношам 18-21 года при ВП в схемы традиционной терапии необходимо включать цинктерал в дозе 124 мг 3 раза в сутки, курс 2 недели.

2. При прогностически неблагоприятном течении ВП у юношей целесообразно в схему стандартного лечения включать цинктерал в дозе 124 мг 3 раза в сутки в комплексе с ликопидом в дозе 1 мг 2 раза в сутки, курс приема препаратов 2 недели.

3. В случаях развития у юношей тяжелого и осложненного (ИТ!IT, плеврит) течения ВП рекомендуется для непосредственной доставки к воспалительному очагу в легких назначать ингаляции ропколейкина через компрессорный небулайзер в дозе 250 ООО ME 1 раз в сутки, курс 5 ингаляций через день.

4. Дополнительным диагностическим критерием тяжести течения ВП и ХОБЛ является определение реактивной способности иммунокомпетентных клеток на примере выработки TNF-a и IL-8.

5. Необходим дифференцированный подход к иммуноориентированной терапии с учетом вариантов нарушения физиологической резистентности у мужчин с ХОБЛ. При компенсированном варианте показано назначение неселена по 180 мг в сутки 4 недели, при субкомпенсированном — полиоксидо-ния по 6 мг в/м 8 инъекций и при декомпенсированном — сочетанное применение неоселена и полиоксидония в выше указанных дозировках не менее 2 раз в год.

6. Анализ уровня bFGF и TGFp в сыворотке крови и КВВ больных респираторными заболеваниями позволяет рекомендовать использование этих маркеров в качестве дополнительных диагностических критериев прогрессиро-вания заболевания.

7. Для выявления групп риска развития ХОБЛ, их дифференцированного ведения и динамического наблюдения необходимо определять прогностическую вероятность формирования хронической респираторной патологии у юношей (ВХЮ) и зрелых мужчин ВПМ: если значение ВХЮ < 15х104, то это свидетельствует о низкой степени риска развития хронической респираторной патологии; от 15,1хЮ4 до 19хЮ4 - об умеренной степени риска; значение ВХЮ превышающее 19,1 хЮ4 - о высокой степени риска развития хронической респираторной патологии у юношей; если значение ВПМ< 14x10 , то это свидетельствует о низкой степени риска прогрессирования респираторной патологии у мужчин; от 14,1 хЮ7 до 24хЮ7 - об умеренной степени риска; значение ВПМ превышающее 24,1 хЮ7 - о высокой степени риска прогрессирования респираторной патологии у мужчин

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В XXI век человечество входит с новой проблемой - резкое увеличение числа хронических заболеваний органов дыхания.

Пневмония остается актуальной проблемой в клинике внутренних болезней, в России среднестатистический показатель заболеваемости составляет 10-15% [15, 122]. На сегодняшний день сохраняется тенденция увеличения случаев заболевания ВП во всех возрастных группах, при этом наивысшие показатели заболеваемости традиционно регистрируются среди молодых мужчин организованных коллективов (студенты, армейские подразделения, курсанты) [131]. У данного контингента чаще наблюдается тяжёлое течение ВП, обусловленное большей площадью поражения лёгких (преобладает двухсторонняя или полисегментарная инфильтрация легочной ткани) с развитием тяжелых осложнений, поздним разрешением инфильтрата лёгочной ткани исходом которого является формирование ограниченного или распространенного плеврофиброза [3, 48, 52, 85, 107, 116]. На этапе своего развития молодые люди находятся под мощным влиянием ряда неоднозначных, но неизбежных процессов: активной физиологической перестройки организма, интенсивной социализации личности, а так же ряда факторов внешней среды, способствующих перестройке гомеостаза, истощению потенциала иммунной системы, что приводит к снижению общей резистентности организма и соответственно, к высокому риску развития хронической респираторной патологии у молодых мужчин 18-21 года. Исходя из этого, юношеский возраст, являясь одним из критических возрастов, должен находиться в зоне особого внимания [170,174].

Воздействие факторов риска экзогенной природы предрасполагает к развитию хронического заболевания. По влиянию на организм человека острые заболевания, а именно пневмонии обычно истощают механизмы саноге-неза (иммунный, антиоксидантный и др.), вызывая тем самым нарушения адаптации к меняющимся условиям среды обитания (внешней и внутренней). Этим они подготавливают почву для формирования хронической болезни, которая может развиться [227]. Одним из таких вероятных факторов это первоначальное повреждение эпителия слизистой оболочки бронхов. В настоящее время доказаны возможности деструктивного влияния респираторных вирусов на альвеолы и межальвеолярные перегородки, т.е. их роль в формировании эмфиземы легких. При этом после перенесенной ОРВИ или ВП отдельные компоненты дефектных вирусов или бактерий длительное время сохраняются в клетках эпителия бронхов и фагоцитировавших их альвеолярных макрофагах и моноцитах. При комбинации повреждающего действия респираторных вирусов и оксидантов на слизистой оболочке бронхов создаются и увеличиваются «лысые пятна» на месте погибшего высокодифферен-цированного цилиарного эпителия. Воспалительный процесс, распространяясь по мелким бронхам, может переходить на стенки альвеол, способствуя их деструкции, т.е. формированию эмфиземы, такое поражение легочной паренхимы происходит одновременно с обструкцией мелких бронхов и поэтому дает основание называть болезнь не хронический обструктивный бронхит, а ХОБЛ, как бы подчеркивая этим, что поражаются одновременно и бронхи, и легочная ткань. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает 1 место (55%) в структуре распространенности болезней органов дыхания, существенно опережая пневмонию (14%) [240]. По официальным данным Министерства Здравоохранения и социального развития РФ в стране зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ. По результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров гипотетически свыше 11 миллионов человек страдают ХОБЛ [27,57,228]. Смертность от этого заболевания постоянно растет, и по прогнозам Всемирной организации Здравоохранения в XXI веке летальность вследствие патологии органов дыхания будет занимать вторую строку в общей структуре причин смерти. Ожидается, что рост распространенности курения в мире продолжится, в результате чего к 2030 году смертность от ХОБЛ может удвоиться [166].

Результаты клинических и лабораторных исследований свидетельствуют о том, что развившийся воспалительный процесс в легочной ткани, как при ВП, так и ХОБЛ сопровождается наличием комплекса иммунометаболи-ческих изменений, отражающих структурно-функциональные перестройки органа мишени, сопровождающиеся рецепторными и регуляторными изменениями. Современная диагностика предрасположенности к формированию ХОБЛ в условиях воздействия экзогенных факторов риска (курение, работа на вредном производстве и т.д.) создает возможность провести первичную профилактику. Прогнозирование развития обструктивного синдрома важно, так как известно, что не у всех юношей, поддверженых воздействию вредных фактов развивается ХОБЛ. Логично предположить существование особенностей протекания основных биологических процессов организма предрасполагающих к ХОБЛ. Доля каждого дефекта, как и влияние отдельных факторов на течение, осложнение острого и прогрессирование хронического воспалительного процесса, а также риск формирования заболеваний органов дыхания могут быть различными. Изучение факторов предрасположенности к ХОБЛ позволо полнее раскрыть механизмы формирования патологии, прогнозировать состояние здоровья юношей, выстроить методологию патогенетической превентивной реабилитации.

В ходе исследования лабораторных показателей систем иммунитета и ПОЛ-АОЗ у 47 практически здоровых добровольцев 18-21 года установлен ряд физиологических особенностей функционирования рассматриваемых систем в данной возрастной категории. Для юношеского возраста характерно: снижение общей популяции Т-лимфоцитов с компенсаторным увеличением количества СБгб, СО^, клеток с рецепторами НЬЛ-БК, окислительной активности фагоцитов, вероятно, обусловленной более низким уровнем пе-роксидации, резервных возможностей нейтрофильных гранулоцитов, высокая общая антиоксидантная активность крови с достаточным содержанием низкомолекулярного антиоксиданта — восстановленного глутатиона. Выявленные особенности подтверждают целесообразность выделения в отдельную категорию и тщательного наблюдения за лицами юношеского возраста.

Исследование клинических и лабораторных проявлений ВП у юношей 18-21 года выявило отсутствие у 1/3 пациентов при классической клинической картине заболевания адекватных изменений иммунных и биохимических показателей. Выявлены особенности реактивности организма юношей 18-21 года, оцениваемые по типовым патологическим процессам (лихорадка, воспаление), генетически запрограммированые, обладающие стереотипностью, универсальностью и относительным полиэтиоло-гизмом. У юношей, имеющих функциональную незавершенность ряда систем, связанных с физиологическими особенностями этого возраста, необходимо учитывать адекватность реакции клеток иммунной системы в условиях гипертермии, играющих ключевую роль в физиологическом развитии воспаления с целью прогнозирования его течения и своевременной коррекции. Выявлено, что у 71% юношей изменение гомеостаза организма при воспалении не приводит к адекватной активизации факторов неспецифической иммунной защиты, у 89% — отсутствуют качественные и количественные изменения субпопуляций Т-лимфоцитов. Наиболее физиологическое состояние иммунного ответа (р < 0,001) выявлено у 11% больных ВП, имеющих гипертермию в течение 2-3 дней от начала заболевания: клеточное звено иммунной системы находилось в активации, сопоставимой с фагоцитарной и бактерицидной активностью нейтрофилов, у них же - самые лучшие показатели резервных возможностей клеток моноцитарно-макрофагальной системы, в отличие от показателей иммунитета пациентов с длительностью гипертермии менее суток или более 3 суток. Вероятно в данной группе больных достаточная и своевременная индукция провоспалительных цитокинов впервые 4 дня заболевания, что приводит к полноценной работе всех клеток иммунной системы на этапах неспецифического и индуцированного специфического иммунного ответа. Имело место изменение баланса ТЬ1/ТЬ2 цитокинов в пользу повышения уровня продукции ТЬ2 типа. При оценке полученных результатов, зафиксирована гипериммуноглобулинемия класса Е (319,5± МЕ/мл) у 83,1% больных ВП юношей против физиологического уровня до

135,6±8,7 МЕ/мл лишь у 16,9 % (р < 0,001). Повышение уровня ]£ Е наблюдается в течение всего периода индуцированной стадии иммунного ответа в среднем до 231, 2^12,3 МЕ/мл. На стадии пролиферации отмечаются умеренные, но за пределами физиологических колебания уровня ^ Е во времени (снижение до 188,3±7,9 МЕ/мл к 14 дню, а затем значительное повышение до 350±14,1 МЕ/мл). Причинными факторами ГНТ у 79 % юношей 18-21 года больных ВП являются депрессия клеточного звена иммунной системы, у 82,5 % пациентов - нарушения моноцитарно-макрофагального звена. Особенности возраста обследуемых, функциональная незрелость многих систем, в частности, незавершенность фагоцитоза, снижение резервных возможностей клеток моноцитарно-макрофагальной системы, неадекватная реакция на патоген за счет депрессии клеточного звена иммунной системы, играющих важную роль в элиминации патогена приводят к нарушениям в системе им-мунорегуляции и преобладанию ТЬ2 иммуноцитов.

Сохраняющейся высоким уровень общего ^Е у пациентов в течение всего периода ВП и через месяц после заболевания позволяет в большей степени ориентироваться именно на нарушение соотношения ТЫ/Т112 цитоки-нов и возможность закрепления патологической доминанты у юношей. Полученные данные сопоставимы с другими исследованиями, где выявлен высокий уровень ИЛ-4 у молодых пациентов с внебольничной пневмонией, что индуцирует синтез ^Е-антител [53,56].

Состояние, при котором может повышаться уровень реагинов, связано с дефицитом СБз + клеток, последнее для этой категории лиц не характерно. У юношей выявляется дефицит С04+, что может приводить к клеточному варианту иммунодефицита и к компенсаторной активации гуморального звена с секрецией ^ Е. IgE-oтвeт определяется уровнем активности лимфоцитов и •макрофагов. По данным литературы синтез I% Е может повышаться при многих нарушениях функционирования нейтрофилов [4]. Еще одним реальным кандидатом на причинные факторы гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ) являются вирусные инфекции, в частности, респираторные патогенные вирусы. Из анамнеза более чем у 80% юношей с ВП заболеванию предшествовала острая вирусная инфекция, которая по мнению ряда авторов [58, 227] обладает мощным сенсибилизирующим действием, вызывая выраженный подъем вирусспецифических IgE в крови, но на 5-6 день конкурентные взаимоотношения интерферонов и интерлейкинов во влиянии на синтез IgE приводят к нормализации его уровня. Однако, через месяц после перенесенной ВП уровень общего IgE у юношей 18-21 года продолжает оставаться высоким, несмотря на короткий период полураспада свободных IgE. Это свидетельствует об отсутствии связи между острым заболеванием и гипе-риммуноглобулинемией класса Е. Рецепторы к IgE имеются не только на ба-зофилах и тучных клетках, но и на нейтрофилах, макрофагах, лимфоцитах, тромбоцитах и др. Последние известны как Fce RII, в отличие от рецепторов тучных клеток и базофилов низкоафинны, т.е. менее прочно связывают IgE. Функциональные свойства этих рецепторов проявляются активацией моноцитов, стимуляцией провоспалительных медиаторов, В-Т-взаимодействием, стимуляцией синтеза В-клеток и др., что может объяснить высокое содержание IgE на индуцированной стадии специфического иммунного ответа. Сохраняющийся высоким уровень общего IgE у пациентов в течение всего периода ВП и через месяц после заболевания позволяет в большей степени ориентироваться именно на рецепторы базофилов и тучных клеток (FccRI).

Отмечено увеличение синтеза IgE у 51,9% пациентов, имеющих ХОБЛ. Если в подростковом периоде увеличение IgE связано с функциональным несовершенством иммунной системы, то в более зрелом возрасте эта причина - сформировавшийся иммунодефицит и нарушение цитокиновой регуляции. У 67% пациентов с ХОБЛ наблюдается снижение уровня TGFP, который в свою очередь при достаточном уровне ингибирует переключение на IgE ответ. Повышенный синтез IgE способствует поддержанию гиперреактивности бронхов на фоне хронического воспаления органов дыхания [180, 181].

У мужчин, имеющих респираторные заболевания, выявлено нарушение активации фагоцитов с истощением резервных возможностей ки-слородзависимых механизмов их бактерицидности.

Главными источниками факторов роста клеток и регуляторами пролиферации воспаления в органе выступают местные макрофаги. Именно эти долгоживущие участники воспаления, фагоцитируя флогогенные агенты и синтезируя противовоспалительные медиаторы, способствуют расчистке строительной площадки для капитального ремонта повреждений. Они выделяют активаторы и хемоаттрактанты для главных эффекторов фиброплазии и восстановителей соединительнотканной стромы органа - фибробластов. Многие эффекты макрофагов на процессы пролиферации увязаны с лимфо-кин-продуцирующей активностью Т-лимфоцитов. Спектр цитокинов, выделяемых при воспалении макрофагами и Т-лимфоцитами, способен определять тип и интенсивность системных пролиферативных реакций, определяющих характер воспаления. У 71% юношей в возрасте 18-21 года наблюдается неадекватность активизации фагоцитоза на этапе старта, у 89% больных отсутствие качественных и количественных изменений субпопуляций Т-лимфоцитов на стадии индукции иммунного ответа. Прослеживается четкая закономерность нарушения иммунного ответа и времени разрешения пневмонии - чем более выражена супрессия иммунного ответа и нарушен адекватный ответ моноцитарно-макрофагальной системы на чужеродный агент, тем позже разрешается пневмония. Низкая поглотительная активность ней-трофилов, снижение активно фагоцитирующих клеток, НСТ-теста замедляют сроки разрешения пневмонии до 17-24 дня. Данные состояния с высокой долей вероятности в фазе разгара способствуют развитию гнойных осложнений, затяжному течению заболевания, а в фазе разрешения - повторных случаев заболевания.

В результате анализа лабораторных показателей, у всех обследованных с ХОБЛ наблюдается снижение суммарного процента завершающих стадий фагоцитоза в среднем на 39% в сочетании с низким показателем фагоцитарного числа (ФЧ - 3,23+0,14), что свидетельствует о недостаточности поглотительной активности нейтрофилов и отсутствии достаточного килинга и расщепления антигена. С помощью теста восстановления нитросинего тетразо-лия (НСТ) определяли процесс активации фагоцитоза и выявили увеличение этого показателя на 38,5% у пациентов с легким течением и на 74,6 % - со среднетяжелым ХОБЛ. При этом наблюдалось снижение резерва НСТ до 1,29±0,14 в не зависимости от степени тяжести ХОБЛ, что указывает на истощение резервных метаболических возможностей нейтрофильных грануло-цитов. Сохраняются компенсаторно высокими реакции окислительного метаболизма (ИАН увеличен на 141%) у пациентов с ХОБЛ и сочетаются с низким резервом ИАН (1,34+0,3). Защитный механизм при ХОБЛ основан на миграции нейтрофилов из кровеносного русла в межклеточное пространство дыхательных путей. В данной ситуации они не только не элиминируют возбудитель, но могут обусловить дополнительное повреждение собственных тканей.

Нарушение регуляции регенерации и фиброплазии, является еще одним важным фактором, сопровождающим заболевания органов дыхания. Основными факторами, стимулирующими активацию и пролиферацию фибробластов, синтез ими компонентов межклеточного матрикса, подавляющими активность ответственных за деградацию матрикса ферментов-металлопротеиназ и стимулирующими ангиогенез в очаге воспаления являются основной и кислый фактор роста фибробластов, тромбоцитарный фактор роста, трансформирующий фактор роста (3, кинины, тромбины, макрофа-гальные воспалительные белки 2а и 2Р, причем наиболее активным и разносторонним медиатором фибро-'и ангиогенеза следует признать ТвТ-р. Кол-лагеногенез в репаративной фазе воспаления стимулируется РОР, ТОРр, 1Ь-1, 1Ь-4 и кахексином. Накопление коллагена в рубцовой ткани отражает преобладание синтеза коллагена над его деградацией, что проявляется на фоне снижения уровня активаторов коллагеназ (плазмин, гипохлорит, цитокины) и увеличения действия их ингибиторов (ТОБ-Р). Острое воспаление, как аутохтонный процесс, самопроизвольно заканчивается при условии искоренения причинного агента, однако если возбудитель персистирует в тканях по причине нарушения субстратов реактивности, то создаются условия для продолжения альтерации и экссудации на фоне развернувшихся пролиферативных процессов. Создающееся сочетание- волнообразных острых альтернативно-экссудативных явлений, ГЗТ и фиброплазии определяют специфику хронического воспаления [125].

Уровень ТОБр в системном кровотоке у юношей, больных ВП постепенно увеличивался с тяжестью течения заболевания: у пациентов с легким течением заболевания его синтез возрастал в 17 раз, со среднетяжелым - в 18, с тяжелым течением в 19,5 раз по сравнению с контрольной группой (р<0,001). Увеличение продукции макрофагами ТОБр с утяжелением ВП не обеспечивает ограничение потенциально повреждающего воспалительного очага в легочной ткани при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания, что объясняется тяжестью, остротой процесса и осложнениями основного заболевания. Уровень провоспалительного ТОБ-Р в системном кровотоке снижался с тяжестью течения ХОБЛ. У пациентов с I стадией заболевания его синтез в 25,8 раз, а со II - в 22,6 раз превышал секрецию здоровых (р<0,001). У пациентов, имеющих в анамнезе частые обострения ХОБЛ, толерантность к традиционной терапии обращало на себя внимание значительное снижение значений ТОБ-Р до 36018,9±10,1 пг/мл, по сравнению с больными со стабильным течением заболевания (р<0,001). Уровень ТОБ-Р является одним из важных факторов в регуляции хронического воспаления. Отсутствие достаточной секреции ТвБ-Р приводит к неконтролируемой активации макрофагов в очаге хронического многофокусного иммунного воспаления, о чем свидетельствует истощение провоспалительных цитокинов — Т№-а и 1Ь-8 у больных среднетяжелой ХОБЛ. При легкой степени нарушения бронхиальной проходимости (ОФВ, 79,6±2,1 % и ОФВ,/ФЖЕЛ 77,6±1,5 %) у пациентов с ХОБЛ определяли сниженный синтез ТОБ-Р и ЬБОБ, по сравнению с группой здоровых добровольцев. У пациентов, имеющих показатели функции внешнего дыхания в пределах ОФВ] 58,2±4,1% и ОФВ1/ФЖЕЛ 66,2±2,1 %, отмечалось более выраженное снижение ТОБ-Р, но уровень ЬБОБ оставался без изменения. При значениях ОФВ1 43,9±2,1 %, ОФВ^ФЖЕЛ 57,3±2,1% у пациентов с ХОБЛ синтез ТвБ-р оставался на предыдущем уровне, а ЬБОБ резко возрастал. Таким образом, снижение ТвБ-р свидетельствует об отсутствии должной регуляции хронического воспаления, которое усугубляется с тяжестью ХОБЛ. Повышение синтеза ЬБСР у пациентов с тяжелой ХОБЛ, является одним из факторов стимулирующих пролиферацию фибробластов и прогрессирования необратимой бронхиальной обструкции.

У 65% юношей, больных ВП и 84% мужчин с ХОБЛ выявлено нарушение защитных антиоксидантных механизмов клеток на местном и системном уровнях. Окислительно-восстановительный баланс клеток является одной из главных неспецифических составляющих клеточной реактивности и должен учитываться при воспалении, являясь определяющим в механизме повреждения и восстановления клеток. Редокс-состояние клетки по мнению А. Ш. Зайчика, играем важную роль в управлении клеток и их реактивности [58]. Основными разрушителями АКР служат ферменты каталаза, супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза, фосфолипидглутатионпероксидаза и глутатионредуктаза. Причем К и ГП - это энзимы предупредительного действия, поскольку восстанавливают АКР до неактивного состояния, а СОД — фермент прерыватель цепной реакции, превращающий супероксидный анион в перекись водорода, разрушаемую каталазой [60]. Анализ состояния ферментативного звена антиоксидантной системы выявил у большей части юношей, больных ВП нарушения исследуемых показателей: среди них у 47,4% достоверно снижено содержание в цельной крови восстановленного глутатиона на 19,4%, и активности каталазы на 11,6% (р<0,001) на фоне повышенния уровня фермента ГР и СОД, у 8,3% -выраженная интенсификация процессов СРО на фоне недостаточности антиоксидантной защиты (АОА снижена до 59,41±1,08%; глутатион - до

5,39±0,28 моль/1 гНЬ; каталаза - до 70,48±2,06%). Это приводит к резкой раз-балансировке реакций перекисного окисления липидов, о чём свидетельствует высокий индекс пероксидации до 0,16±0,003 у.е.

У пациентов с ХОБЛ с тяжестью заболевания увеличивается активность СОД, т.е. активируется торможение образования формазана более чем на 50% (р<0,05), что позволяет судить о продолжающейся пероксидации липидов в период клинической ремиссии. Уровень КД и СТ в КВВ повышен при всех стадиях заболевания, но более выраженные изменения отмечены у пациентов с I стадией ХОБЛ (р<0,05), что свидетельствует об активации процессов свободнорадикального окисления (СРО) липидов и позволяет фиксировать изменения уровней молекулярных продуктов» ПОЛ при окислении фосфолипидов и нейтральных липидов уже в начальных стадиях заболевания.

Использование метода математических плеяд П.В. Терентьева позволило установить, что при пневмонии ведущая роль принадлежит нарушениям функции иммунитета и перекисного гомеостаза, выявить наиболее тесно связанные между собой признаки, определяющие тяжелое и нетяжелое течение ВП юношей. Процессы перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты клеток и системы иммунитета в организме здоровых и больных вне-больничной пневмонией юношей функционируют в тесной связи друг с другом. Однако в организме здоровых сопряженность изучаемых систем в большей степени проявляется на уровне умеренной и слабой связи. Это согласуется с литературными данными: у здоровых людей в относительно спокойном состоянии иммунной системы количество и интенсивность взаимосвязей между компонентами минимальны [207]. Кроме того, анализ взаимоотношений между показателями изучаемых систем установил, что количество коррелируемых признаков и сила их взаимосвязи зависит от степени тяжести заболевания: нарастание силы связи, увеличение количества взаимосвязей как между изучаемыми показателями одной системы (внутрисистемные), так межсистемные происходит по мере утяжеления состояния. Определена важная роль компонентов антиокеидантной системы (восстановленного глута-тиона, глутатион-пероксидазы, глутатион-редуктазы и каталазы) в установлении сильных межсистемных (иммунитет и ПОЛ-АОЗ) взаимодействий уже на начальном этапе заболевания. Уже на начальных стадиях ХОБЛ отсутствует физиологическая стадийная активация клеток. Имеется гипореактив-ность гранулоцитарных фагоцитов, а неадекватность реализации этого этапа иммунного ответа является предпосылкой формирования иммунной дисфункции в- процессе осуществления адаптивного иммунного ответа. Обнаружено нарушение синтеза цитокиновых регуляторных факторов, что является причиной альтерации, переходящей в хроническую форму. При среднетяже-лом течении хронического заболевания отмечается общая иммунодепрессия, выражающаяся нарастанием субпопуляционного дисбаланса супрессорных клеток, ареактивностью клеток за счет нарушения регуляторных механизмов, истощением активности ферментов АОЗ в общей системе межклеточных взаимодействий, что является одним из механизмов разрушения мембран клеток и патологического изменения в органах. С помощью метода корреляционных плеяд выявлены маркеры прогрессирования хронического заболевания, утяжеляющие исходную иммунокомпроментацию: снижение удельного веса показателей, характеризующих звено неспецифической резистентности, отсутствие должной цитокиновой регуляции, увеличение удельного веса цитотоксических Т-лимфоцитов с условно супрессирующей активностью.

При комплексной оценке данных проведенного клинического и иммунобиологического обследования было отмечено, что тяжесть течения респираторных заболеваний всегда коррелирует с нарушениями иммунометаболи-ческого статуса. В связи, с чем для обработки полученных результатов, был применён один из методов многомерного статистического анализа — кластерный. При помощи этого метода происходит разбиение множества объектов исследования на однородные группы с учётом всех заданных переменных (исследуемых параметров) сразу. У юношей установленны 4-е варианта нарушений резистентности организма на остро развившийся процесс, у зрелых мужчин 3-й в ответ на хронический процесс в легочной ткани. У пациентов ВП с гипореактивным сбалансированным вариантом резистентности (23,4%) уровни 1Ь-2, ТЫБ-а в сыворотке и КВВ повышены, умеренно снижены: 1Ь-8, СБз, СБ4 позитивные Т-лимфоциты и резервные метаболические возможности нейтрофильных гранулоцитов (НСТР, ИАНР) на фоне адекватных значений показателей неспецифической резистентности (ФАН, НСТ, ИАН) и сбалансированных процессов пероксидации липидов, что обуславливает целесообразность назначения цинктерала. У больных ВП юношей с гипореактивным несбалансированным вариантом резистентности (30,5%) установлено выраженное снижение уровня 1Ь-8, значительное угнетение клеточного звена иммунной системы (С03, С04) с нарушением хелперно-супрессорного соотношения Т-лимфоцитов и тенденцией к уменьшению содержания 1Ъ-2 и ТМР-а, клеток с рецепторами к СБ25, НЬА-011, факторов неспецифической резистентности (ФАН, ФР, ФЧ) на фоне резкой разбалансировки ПОЛ-АОЗ, что обосновывает сочетанное применение цинктерала и ликопида. У 27,5% пациентов ВП в возрасте 18-21 года выявлен ареактивный вариант резистентности, который характеризовался резко сниженными уровнями сывороточных цитокинов и конденсата выдыхаемого воздуха, значительным угнетением клеточного звена иммунной системы на фоне низких функциональных возможностей нейтрофилов и несбалансированной работы системы ПОЛ-АОЗ с выраженным дефицитом восстановленного глутатиона и свидетельствует о необходимости включения в схемы традиционной терапии рон-колейкина.

У зрелых мужчин больных ХОБЛ, в 51,4% случаев имеется субкомпен-сированный вариант резистентности, характеризующейся гипореактивно-стью гранулоцитарных фагоцитов, нарушением синтеза цитокиновых регуля-торных факторов (снижение ТОР-|3, повышение ЬБОБ и эТИБа - Ш р55), что оправдывает назначение полиоксидония, у 37% - декомпенсированный, определяющейся общей ареактивностыо, нарастанием субпопуляционного дисбаланса супрессорных клеток, нарушением регуляторных механизмов (гиперсинтез ТвР-р и бТИРо, - М р55) и снижением активности каталазы и глу-татионзависимой пероксидазы, что свидетельствует о необходимости дополнения традиционной терапии неоселеном и полиоксидонием.

Разработан алгоритм дифференцированной иммуноориентированной терапии, который заложен в обучаемую экспертную систему и предназначен для непосредственного подбора адекватных препаратов в зависимости от выявленного варианта резистентности, необходимых пациенту для дополнительного включения в традиционную схему терапии.

Прогнозирование является одним из наиболее важных и сложных разделов клинической и профилактической деятельности врача. Последнее десятилетие характеризуется широким внедрением математических подходов к прогнозированию в медицине [101, 166, 182]. Разработан достоверный ускоренный метод диагностики тяжести течения внебольничной пневмонии по уровню Т№-а и 1Ь-2,8 (патент № 2302637). Полученные результаты свидетельствуют, что легкое течение заболевания наблюдается при системном уровне 1Ь-2 в интервалах от 12 до 13,2 пг/мл, 1Ь-8 от 63,83 до 73,03 пг/мл и Т№а от 7,37 до 8,77 пг/мл, течение средней степени тяжести ВП при уровне 1Ь-2 - от 6, 05 до 7,25 пг/мл, 1Ь-8 от 110,71 до 117,31 пг/мл, Т№а от 6,96 до 8,77 пг/мл и тяжелая ВП диагностируется при уровне - 1Ь-2 от 15,78 до 17,98 пг/мл, 1Ь-8 от 146,4 до 170,2 пг/мл, Т№а от 11,73 до 12,73 пг/мл. Данные интервалы величин явились критериями тяжести течения ВП. Диагностика ВП и выявление тяжести течения заболевания с использованием предлагаемого метода осуществляется в течение 5 часов, что в 14 раз ускорило диагностику и определение тяжести течения заболевания испособствовало быстрому своевременному назначению адекватного лечения. Разработан достоверный ускоренный метод диагностики тяжести течения ХОБЛ (патент № 2231789), основанный на определении реактивной способности РИСК вырабатывать ту-морнекротизирующий фактор и интерлейкин-8, и при спонтанном уровне 1Ь-8 13,4±1,6 пг/мл, ТЫРа 4,3+0,3 пг/мл и индуцированном липополисахаридом уровне 1Ь-8 = 26,7+1,5 пг/мл и Т№а =17,4±0,9 пг/мл — диагностируют легкую степень тяжести течения хронического обструктивного бронхита, а при спонтанном уровне 1Ь-8 = 5,8±0,9 пг/мл, ПМРа = 7,3±0,5 пг/мл и индуцированном липиполисахаридом уровне 1Ь-8 =6,1 ±0,4 пг/мл, ТЫРа = 7,9±0,8 пг/мл — диагностируют среднюю степень тяжести хронического обструктивного бронхита. Полученные результаты играют важную роль при дифференциальной диагностическе ХОБЛ и атопической бронхиальной астмы. По литературным данным синтез цитокинов клетками крови больных БА без дополнительной стимуляции оказывался на уровне ЛПС-индуцированного синтеза клетками крови здоровых доноров [199].

В предлагаемом нами способе прогноза развития осложнений пневмонии, без лабораторного обследования оцениваются 5 параметров анамнеза в течение 15 минут с последующим подсчетом прогностической вероятности осложнений по уравнению множественной регрессии и определением степени риска развития осложнений, что позволяет в ранние сроки спрогнозировать развитие осложнений и определить адекватную тактику дальнейшего ведения больного пневмонией, при значении ВРО <0,97 прогнозируют низкую, 0,98-1,31 - умеренную, >1,32 — высокую степень риска развития осложнений пневмонии (патент № 2290075).

Разработана прогнозная оценка прогрессирования хронической об-структивной болезни легких по уровню секреции цитокинов, позволяющая в течение 13 часов провести диагностику возможного прогрессирования заболевания и в более короткие сроки назначить адекватное лечение: при спонтанном уровне ТОР- (3 48145±20,6 пг/мл, РОР 53,9±0,08 пг/мл - прогнозируют благоприятное течение ХОБЛ, т.е. снижение ОФВ! не более 50 мл в год, а при спонтанном уровне ТОБ-Р 36018,9±10,1 пг/мл и РвР 62,1±0,9 пг/мл -прогнозируют неблагоприятное течение ХОБЛ со снижением ОФВ] более чем на 50 мл в год.

Разработан способ прогноза формирования респираторной патологии у мужчин с помощью нейросетевых технологий. В результате работы нейронной сети получены полиноминальные уравнения в группе юношей:

ВХЮИ)Л2*Х1-0Л4*Х2-0.45*ХЗ+0.56*Х6+0.23*Х7-0.32*Х1*Х5 , где XI- CD8, Х2- CD25, ХЗ-ИАНР, Х5- TGFß, Х6- sTNFaRI, Х7- ГПО, 0,12 - свободный член, ВХЮ - прогностическая вероятность формирования хронической респираторной патологии у юношей, и группе зрелых мужчин:

ВПМ=-0Л9*Х2+0.28*Х6+0.51*Х4+0.54*Х5-0.29*Х5А3-0.21*Х2*Х4, где X2-CD4/CD8, Х4- TGFß, Х5- sTNFaRI, Х6- TNFa, -0,19 - свободный член, ВПМ- прогностическая вероятность прогрессирования респираторной патологии у мужчин.

Современная концепция прогноза формирования респираторной патологии у мужчин включила в себя только иммунологические показатели, выделив их из 49 параметров широко представляющих клинико-метаболические особенности организма пациентов, как самые важные факторы риска, повышающие вероятность возникновения болезни или способст вующие ее развитию. Таким образом, в формирования хронического заболевания органов дыхания у юношей, основополагающими факторами являются: состояние клеточного звена иммунной системы, бактерицидная активность нейтрофилов, уровень TGFß, растворимого лиганд-рецептора к TNFa и фермент антиоксидантной защиты — ГПО; при расчёте ВХЮ, если значение ВХЮ < 15 х 104, то это свидетельствует о низкой степени риска развития респираторной патологии; от 15,1хЮ4 до 19^104 - об умеренной степени риска; значение ВХЮ превышающее 19,1x104 - о высокой степени риска развития респираторной патологии у юношей. В формировании хронического заболевания органов дыхания у мужчин, основополагающими факторами являются: соотношение CD4/CD8, уровень TGFß, TNFa и растворимого лиганд-рецептора к TNFa; при расчёте ВПМ, если значение ВПМ < 14x107 , то это свидетельствует о низкой степени риска прогрессирования респираторной

7 *7 патологии у мужчин; от 14,1x10 до 24x10 — об умеренной степени риска; значение ВПМ превышающее 24,1 х 107 - о высокой степени риска прогрес-сирования респираторной патологии у мужчин.

Проведенный в результате исследования анализ анамнестических, кли-нико-лабораторных и функциональных факторов положен в основу построения информационных прогнозных моделей течения, формирования и про-грессирования хронической патологии органов дыхания у мужчин, включающей в себя основные показатели реактивности, повышающие вероятность возникновения и/или способствующие развитию респираторных заболеваний у мужчин. Предложенные информационные прогнозные модели применимы практически в любой ситуации, когда имеется связь между наблюдаемыми переменными (показатели клинико-лабораторных тестов) и прогнозируемыми переменными, позволяющие точно и своевременно определить принадлежность субъекта к группе риска и принять решение для предотвращения негативного течения заболевания.