Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Региональная лимфотропная иммуностимулирующая терапия у больных с параназальными синуситами

А

^ На правах рукописи

О

ч

Кравченко Дмитрий Валериевич

"РЕГИОНАРНАЯ ЛИМФОТРОПНАЯ ИММУНОСТИМУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ПАРАНАЗАЛЬНЫМИ СИНУСИТАМИ."

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997 г.

Работа выполнена в Российском Университете дружбы народов

Научный руководитель Официальные оппоненты

Ведущее учреждение

доктор медицинских наук, профессор Антонив В.Ф.

доктор медицинских наук, профессор

Патякина-Федорова O.K.

доктор медицинских наук, профессор Дайхес Н.А.

Российский Государственный Медицинский университет

Защита состоится « & ' » 1997 г. в -¿У часов

на заседании диссертационного Совета К 074.04.02. в Российской Медицинской Академии Последипломного Образования по адресу: 123836 Москва, ул. Баррикадная, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО.

Автореферат разослан «_ к ьсъ- (■ г X уУ ■•<--■' 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Г.Ш.Сабурова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования: Проблема лечения параназальных синуситов занимает немаловажное место среди всех задач, стоящих перед современной оториноларингологией. В последние годы отмечается рост данной патологии, причем улиц молодого, наиболее работоспособного возраста, что связано с продолжающимся интенсивным загрязнением окружающей среды (Говорун М.И., 1992, Лебедев К.А., с соавт. 1990).

Несмотря на очевидные успехи, достигнутые в этом направлении, на сегодняшний день остаются не до конца выясненными причины, приводящие к хронизации воспалительного процесса и неудовлетворительным результатам лечения. Согласно современным представлениям, ведущая роль среди них отводится нарушениям иммунного статуса как всего организма, так и местного иммунитета околоносовых пазух, исследованию которых посвящены многие работы отечественных и зарубежных авторов (Горохов А.А.,1994, Тарасова Г.Д.,1983, Хрусталева Е.В.,1993, Портенко Г.М.,1989, Коноплев О.И.,1987, Jeney E.V. et al.,1990, Sethi D.S. et al.,1995, Kaliner M.A.,1992, Polmar S.H.,1992).

Имеется широкий спектр лекарственных средств, применяющихся приданной патологии и обладающих способностью оказывать стимулирующее, корригирующее или компенсирующее действие на различные звенья иммунной системы (Коноплев О.И.,1987, Портенко Г.М.,1989, Алексеева Н.Е., 1981, Сохин А.А.,1994, Тимен Г.Э. с соавт., 1982, Пискунов Г.З. с соавт.,1996, Fadal R.G.,1993, Roifman С.М. et al., 1988, Williams P. et al., 1991, Zora J.A. et al., 1993). Между тем, основное внимание большинством авторов уделялось исследованию воздействия данных препаратов на общий иммунный статус организма.

Необходимо отметить, что как в нашей стране, так и за рубежом на передний план иммунологических исследований при параназальных синуситах выступает изучение местного иммунитета (Быкова В.П.,1993, Moneret-Vautrin D.A. et al.,1991, Brandtzaeg P.,1987, Kaliner M.A., 1992). Несомненна связь нарушений в этой локальной иммунной системе с возможностью возникновения инфекционно-воспалительного процесса в околоносовых пазухах.

Большинство способов воздействия на местный иммунитет при параназальных синуситах основано на непосредственном нанесении иммуномодулирующих препаратов в виде растворов, депо-препаратов, аэрозолей на поверхность слизистой оболочки (Тимен Г.Э.,1982, Портенко Г.М.,1989,

Коноплев О.И.,1989, Арефьева H.A., 1990, Студеный М.Е.,1997), но при этом практически исключается возможность воздействия на общий иммунный статус организма.

Введение иммуномодулирующих препаратов в лимфатическую систему позволяет создать их высокие концентрации не только в лимфе, но и в иммунокомпетентных зонах лимфатических узлов, являющихся регионарными по отношению к очагу воспаления (Еремеев В.А.,1989, Яшаев A.C. с соавт.,1985, Ярема с соавт.,1989, Антропова Ю.Г. с соавт.,1992).

В лечении параназальных синуситов, в частности гнойных форм, нашла свое применение методика регионарной лимфотропной антибактериальной терапии, разработанная А.И. Алимовым и К. Касымо-вым в 1991. Заслуживает внимания тот факт, что для введения имму-номодулирующего препарата, с целью коррекции нарушений как общей иммунной системы, так и местного иммунитета слизистой оболочки при этой патологии околоносовых лазух, согласно данным литературы, она не применялась.

Исходя из вышеизложенного и учитывая актуальность проблемы повышения эффективности лечения параназальных синуситов, в настоящем исследовании была поставлена

Цель: определить клинико-иммунологическую эффективность регионарного лимфотропного введения иммуностимулирующего препарата при острых и хронических гнойных синуситах в сравнении с общепринятым способом введения иммуностимулятора и традиционной терапией.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы Задачи исследования

1. Провести оценку клинико-иммунологических расстройств у больных с острыми и хроническими гнойными синуситами до и после традиционной терапии.

2. Обосновать необходимость применения иммуностимулирующей терапии как средства коррекции выявленных нарушений иммунитета после традиционной терапии при параназальных синуситах.

3. Определить характер действия регионарной лимфотропной иммуностимулирующей терапии на общий иммунитет и местную иммунологическую реактивность слизистой оболочки околоносовых пазух при острых и хронических гнойных синуситах.

4. Оценить эффективность регионарного лимфотропного введения иммуностимулятора при параназальных синуситах на основании изучения клинико-иммунологических данных в сравнении с общепринятым способом введения иммуностимулятора и традиционной терапией.

Научная новизна исследований

1. Впервые применена в комплексном лечении больных с острыми и хроническими гнойными синуситами регионарная лимфотропная иммуностимулирующая терапия с целью коррекции выявленных нарушений иммунитета.

2. Установлено влияние регионарной лимфотропной иммуностимулирующей терапии на состояние иммунного статуса всего организма и местную иммунологическую реактивность слизистой оболочки околоносовых пазух при острых и хронических гнойных синуситах.

3. Впервые проведена оценка эффективности регионарной лимфотропной иммуностимулирующей терапии в сравнении с общепринятым способом введения иммуностимулятора и традиционным лечением при острых и хронических гнойных синуситах.

Практическая значимость

Использование регионарной лимфотропной иммуностимулирующей терапии в клинической практике позволяет повысить эффективность комплексной терапии больных с острыми и хроническими гнойными синуситами.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации внедрены в практику и применяются в ЛОР-отделении Калужской областной больницы, в ЛОР-отделении Московской городской клинической больницы N4.

Положения выносимые на защиту

Применение традиционного лечения не устраняет исходного иммунодефицитного состояния у больных с острыми и хроническими гнойными синуситами и предполагает необходимость комбинированного лечения сиспользованием иммуностимулирующих препаратов.

Регионарная лимфотропная иммуностимулирующая терапия является приоритетной по сравнению с применением общепринятого способа введения иммуностимулятора в комплексном лечении с целью коррекции нарушений общего иммунного статуса и местной иммунологической реактивности у больных с острыми и хроническими гнойными синуситами.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: заседании Калужского областного научного ЛОР-общества (1996,1997), совместном заседании кафедры Российского Университета дружбы народов и ЛОР-отделения Московской городской клинической больницы N4 (1997), 44-ой Всероссийской конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 1997).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописи. Состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 190 отечественных и 88 иностранных источника.

Основное содержание работы Материалы и методы исследования

Наряду с общеклиническими исследованиями нами применялось определение основных функциональных показателей полости носа (дыхательной, обонятельной, транспортной активности мерцательного эпителия), а также проходимости естественного соустья и цитологического состава смывов из околоносовых пазух.

В план иммунологического обследования входили следующие методики:

- определение количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессо-ров, а также В-лимфоцитов в крови больных с помощью реакции иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител, меченных флюорохромом серий 1СО-90,1СО-86,1СО-31,1СО-91.

- определение количества Т-активных лимфоцитов в тесте актив-ногорозеткообразования Т-лимфоцитов с эритроцитами барана (Сачек М.Г. с соавт., 1994)

- уровень О-лимфоцитов рассчитывался по формуле Б.Ргокпс! е1 а1.(1973)

- концентрация 1§А, ^М в сыворотке крови, а также

ГяО, ^М в отделяемом из околоносовых пазух определялись с помощью простой радиальной иммунодиффузии в геле по О. МапсЫ а1.(1965).

- исследование функциональной активности нейтрофилов с использованием живой культуры стафилококка с определением фагоцитарного индекса (среднее содержание фагоцитированных частиц в одном фагоцитирующем нейтрофиле), фагоцитарного числа (процентное содержание фагоцитирующих нейтрофилов), а также индекса завершенности фагоцитоза (соотношение показателей фагоцитарного числа через 30 минут и 1,5 часа контакта бактерий с нейтрофилами) (Сачек М.Г. с соавт.,1994).

Лимфотропное введение Т-активина проводилось по методике, предложенной А.Алимовым и К.Касымовым (1991) 1 раз в день в следующей последовательности: кожный покров подчелюстной области больного на стороне пораженной пазухи обрабатывали спиртом, подкожно вводили 5 мл 0,25% раствора новокаина, затем 8 ЕД лидазы и через 5 минут раствор Т-активина в дозе 2 мкг/кг, на место инъекции накладывали спиртовой компресс. Длительность курса составляла 5 дней.

Подкожно Т-активин вводился по общепринятой схеме лечения: 1 раз в день по 2 мкг/кг в течение 5 дней.

В зависимости оттого, применялась или нет иммуностимулирующая терапия, а также от способа введения иммуностимулятора, все обследованные больные были разделены на 6 клинических групп.

В I группу вошли больные с острыми формами синуситов, в комплексном лечении которых применялось лимфотропное введение Т-активина(31 человек)

Во II группу вошли больные с острыми формами синуситов, которым наряду с традиционным лечением Т-активин применялся подкожно (30 человек)

III группа состояла из больных с острыми синуситами, которые получали традиционное лечение (31 человек)

Такая же группировка применялась у больных с хроническими формами синуситов:

IV группа - больные, получавшие Т-активин лимфотропно (26 человек)

V группа - больные, которым Т-активин вводился подкожно (25 человек)

VI группа - применялась только традиционная терапия (27 человек).

Статистические методы: статистическая обработка информации проводилась с помощью методов вариационной статистики.

Результаты исследования

Общее число наблюдаемых больных составило 170 человек, из которых 92 человека страдали острыми формами синуситов, а у 78 отмечалось хроническое течение воспалительного процесса. Среди них лиц мужского пола было 98, а женского - 72 . Значительная группа больных относилась к возрасту 20-29, 30-39, 40-49 лет, наиболее активному и работоспособному. Острые формы синуситов чаще встречались у мужчин, чем у женщин 57(61,9%) и 35(38,1%) соответственно), что же касается хронических синуситов, то здесь распределение было практически равным (52,6% и 47,4% соответственно).

Среди всех случаев острых гнойных синуситов чаще всего встречалось поражение верхнечелюстных пазух, которое имело в 32% случаев одностороннюю, а в 25% случаев двустороннюю локализацию. В 13% отмечалось вовлечение в воспалительный процесс наряду с верхнечелюстными пазухами клеток решетчатого лабиринта. Одностороннее поражение лобных пазух наблюдалось в 10,9% случаев, в 5,4% процесс локализовался с обеих сторон. В 3-х случаях наблюдалась картина гемисинусита, а в 2-х было выявлено распространение воспалительного процесса на все околоносовые пазухи, включая клиновидные. При синуситах с хроническим течением также в большинстве случаев отмечалось поражение верхнечелюстных пазух как одностороннее (29,5%), так и двустороннее (25,6%), лобные пазухи вовлекались в воспалительный процесс в 11,5% случаев, поражение клеток решетчатого лабиринта наряду с лобными пазухами наблюдалось в 10,2% случаев, сочетанное поражение верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта было выявлено в 14,2% случаев, гемисинусит наблюдался в 3,8% случаев.

Всем больным с гнойными формами синуситов применяли метод катетеризации и принудительного дренирования околоносовых пазух, назначали как общую, так и местную антибактериальную терапию в комплексе с муколитиками, десенсибилизирующими и противовоспалительными лекарственными препаратами, при необходимости проводили дезинтоксикационную терапию.

Клиническую эффективность проведенного лечения определяли на основании сроков санации околоносовых пазух, длительности пребывания больного в стационаре, а также клинико-рентгенологических показателей, данных функциональных тестов, проходимости естественного соустья и цитологической картины смывов из околоносовых пазух.

В зависимости от динамики клинических данных, к концу лечения больные как с острыми, так и с хроническими гнойными синуситами распределялись по группам:

- "клиническое выздоровление" - у больных с отсутствием субъективных и объективных признаков заболевания и нормализацией показателей функциональных тестов.

- "улучшение" - больные, у которых отмечали уменьшение выделений из носа, улучшение носового дыхания, купирование болевого синдрома, улучшение показателей функциональных тестов, однако полной нормализации клинической картины не отмечалось.

- "низкая эффективность" - означало, что проводимое лечение оказалось малорезультативным и выраженных изменений в течении болезни не наблюдалось.

У лиц с острыми гнойными синуситами, получавших традиционную терапию, наблюдалось исчезновение основных симптомов, в среднем, к 5-6 дню от начала проводимого лечения. Лица с клиническим выздоровлением составили 55,6%, улучшение отмечалось у 22,7% больных, однако у 21,8% лиц данной группы эффективность лечения была низкой. Среднее количество манипуляций составило 6,9, продолжительность пребывания в стационаре 10,4 дня.

После проведения традиционной терапии у лиц с хроническими гнойными синуситами клиническое выздоровление наблюдалось у 47,1%, улучшение - у 24,9%, низкая эффективность от проводимой терапии - в 27,7%. Среднее количество манипуляций составило 8,6, продолжительность пребывания в стационаре 11 дней.

Проводимые в III и VI группах лиц с острыми и хроническими синуситами исследования выявили в целом положительную динамику изменений как функциональных, так и иммунологических показателей после применения традиционного лечения.

Так, отмечалось значительное улучшение дыхательной функции полости носа при острых гнойных синуситах, после лечения число лиц с нормальной дыхательной функцией увеличилось в среднем в 4,9 раза, при хронических гнойных синуситах число лиц с нормальным носовым дыханием возросло в 3,3 раза. Однако после лечения нарушения носового дыхания у 12,9% лиц с острыми синуситами соответствовали II ст. тяжести, а у 9,7% лиц III ст. тяжести. Лица с нарушениями

II ст. тяжести при хронических гнойных синуситах составили 18,5%,

III ст. 14,8%, в 3-х случаях выявлена IV ст. нарушения носового дыхания.

Наряду с увеличением числа больных, у которых обонятельная функция носа нормализовалась (при острых гнойных в 5,3 раза, при хронических в 2,4 раза), как при первой, так и при второй формах синусита наблюдались остаточные нарушения обоняния II и III ст. тяжести.

Несмотря на то, что число лиц с нормальной транспортной активностью при острых гнойных синуситах выросло в 5,3 раза по сравнению с исходным уровнем, у 29% обследованных отмечались нарушения транспортной активности I ст., а у 19,3% - II степени тяжести. При хронических синуситах после лечения наряду с увеличением числа лиц с нормальной транспортной активностью в 2,5 раза (до 37%), в 51,8% случаев выявлены нарушения I ст., а в 11,1% - II степени тяжести.

Нормальная проходимость естественного соустья при острых синуситах отмечалась после лечения в 6 раз чаще, чем до него (58% всех обследованных лиц). При хронических гнойных синуситах после проведенного лечения лица с нормальной проходимостью естественного соустья составили 55,5%, что было в 9,5 раза выше исходного уровня. Наряду с этим, наблюдались случаи нарушений проходимости I и II степени, которые при острых гнойных синуситах составили 19,3% и 22,6% соответственно, а при хронических - 18,5% и 25,9%.

Данные цитологического исследования смывов, полученных из околоносовых пазух, убедительно доказывали наличие положительных сдвигов, как при острых, так и при хронических синуситах, что проявлялось в наличии цилиндрического мерцательного эпителия в поле зрения микроскопа, значительном снижении количества нейтрофиль-ных лейкоцитов и клеток плоского эпителия. Но в 6-ти (19,4%) случаях при острых синуситах и в б-ти (22,2%) при хронических нейтро-фильные лейкоциты наблюдались после проведенного лечения в виде сплошных полей, а в 29,6% при острых и в 19,4% при хронических как многочисленные клетки, иногда образующие скопления. В 4-х (12,9%) случаях при острых гнойных синуситах и в 5-ти (18,5%) при хронических в поле зрения микроскопа клетки плоского эпителия отмечались в виде сплошных полей, что указывает на неполное купирование воспалительного процесса в околоносовых пазухах.

Благодаря проведенным иммунологическим исследованиям, у больных с параназальными синуситами были выявлены различные нарушения как общего иммунного статуса организма, так и местной иммунной реактивности слизистой оболочки.

Значительное снижение числа Т-лимфоцитов определялось как при острых гнойных синуситах, так и при хронических гнойных. После проведенного лечения на фоне клинического выздоровления и улучшения, которые наблюдались при острых синуситах в 55,6% и 22,7% случаев и при хронических в 47,1% и 28,1% случаев соответственно и были подтверждены с помощью функциональных тестов и цитоско-пии носового секрета, у 86,5% обследованных, перенесших острый синусит, и у 91,3% с хроническими синуситами отмечалось наличие иммунодефицита по Т-клеточному типу. Таким образом, у 30,9% выздоровевших лиц с острыми синуситами и у 44,2% с хроническими мы наблюдали наличие скрытого иммунодефицита, который подтверждался и на уровне субпопуляций, при исследовании численности Т-хелпе-ров и Т-супрессоров, средние значения которых как до, так и после лечения были достоверно ниже средних значений нормы при обеих формах синуситов.

Повторное иммунологическое исследование, проведенное после предпринятого лечения, выявило повышенный уровень О-клеток при обеих формах синуситов, что являлось одним из признаков нарушений в Т-клеточном звене иммунитета.

Необходимо отметить, что после проведенного лечения отмечался достоверно высокий по сравнению с нормой уровень В-лимфоцитов как при острых, так и при хронических гнойных синуситах.

Данные глубокие нарушения клеточного иммунитета связаны не только с воздействием инфекционного агента, но и с применением антибактериальной терапии.

Нарушения иммунного статуса организма были выявлены и в гуморальном звене. Уровень сывороточного 1§А при хронических гнойных синуситах после проведенного лечения остался достоверно ниже значений нормы (р<0,05). Наряду с этим мы отмечали достоверно высокие значения после лечения при острых синуситах и значительно ниже значений нормы при хронических.

Как при острых, так и при хронических синуситах наблюдалось значительное повышение концентраций ^М к концу лечения, что, учитывая высокие уровни В-лимфоцитов, являлось неблагоприятным прогностическим признаком.

Наряду с вышеперечисленными нарушениями общего иммунного статуса организма после проведенного лечения наблюдались нарушения и местной иммунологической реактивности слизистой оболочки околоносовых пазух. Так, у больных с острыми гнойными синуситами определялись повышенные по сравнению с нормой уровни

1§А, концентрация ^М, который в норме отсутствует в секрете, была значительной, что в совокупности могло указывать на недостаточно полное завершение воспалительного процесса.

Напротив, при хронических гнойных синуситах наблюдали низкие значения и в отделяемом из околоносовых пазух, что было связано с иммунной дисфункцией слизистой оболочки при данной форме воспалительного процесса. После проведенного традиционного лечения в отделяемом определялись высокие по сравнению с нормой уровни и 1§М, которые выполняют функцию второй линии иммунной защиты при недостаточности и 1|*А.

Наряду с изменениями специфической иммунной защиты после проведенного лечения отмечалось достоверное повышение фагоцитарного индекса (р<0,05) по сравнению с нормой у больных с острыми синуситами, что указывало на усиление фагоцитарной активности, однако полной нормализации этого показателя, также как фагоцитарного числа и индекса завершенности фагоцитоза не отмечалось. При хронических гнойных синуситах также наблюдалось отсутствие достоверной положительной динамики данных показателей.

На основании полученных данных был сделан вывод о необходимости применения иммуностимулирующей терапии, в первую очередь направленной на коррекцию выявленных нарушений в Т-клеточ-ном звене иммунитета. Нами был выбран Т-активин, который эффективно действует как на процессы созревания и дифференцировки лимфоцитов, так и повышает их функциональную активность.

У лиц с острыми гнойными синуситами, получавших регионарную лимфотропную иммуномодулирующую терапию (I группа), исчезновение основных симптомов происходило в среднем к 3-4 дню, тогда как при подкожном введении купирование головной боли, улучшение носового дыхания, прекращение выделений из носа наблюдалось на 4-5 день, а у больных, получавших традиционную терапию отсутствие субъективных ощущений отмечалось на 5-6 день.

Полное отсутствие жалоб отмечалось у 72,6% всех больных I группы, тогда как в группе, где больные получали Т-активин подкожно (II), лица с клиническим выздоровлением составили 61,2%, что было достоверно меньше, чем в I группе (р<0,05), а у больных, получавших традиционную терапию, клиническое выздоровление наступило в 55,6% случаев.

В I группе больных среднее количество лечебных манипуляций равнялось 4,1, что по сравнению с показателем в III группе было до-

стоверно ниже (р<0,05), а продолжительность пребывания в стационаре составила 7,5 койко-дней. Во II группе больных, получавших Т-активин подкожно, улучшение наступало раньше, чем в III группе, имело место снижение среднего количества манипуляцй до 5,3 по сравнению с III группой, однако данное отличие не имело статистической значимости. Продолжительность лечения в стационаре составила 8,5 койко-дней. В контрольной группе больных с острыми синуситами, получавших традиционное лечение, среднее число манипуляций составило 6,9, а среднее количество дней, проведенное в стационаре, составило 10,4 койко-дня.

Клиническое улучшение отмечалось у 19,3% больных I группы, в 22,3% случаев во второй и в 22,7% в третьей группе. Статистически значимых отличий по данному показателю между группами не было.

Необходимо отметить, что больные, у которых проведенное лечение оказалось малорезультативным и эффективность от него была низкой, во II и III группах составили 15,7% и 21,8% соответственно, что было достоверно больше по сравнению с I группой (8,1%) (р<0,05).

При обследовании больных в течение последующего года отсутствие жалоб и клинических признаков заболевания сохранилось у 28 (96,6%) первой группы, что было достоверно выше, чем во II и III, у 20 (80%) второй группы и у 18 (75%) третьей группы из числа больных, состояние которых после окончания лечения оценивалось как выздоровление. Рецидив заболевания из 29 больных I группы, у которых был достигнут положительный эффект после лечения, возник у 1-го больного (через полгода после выписки), во II группе - у 3-х больных (12%) из 22, а в III группе - у 5 больных из 24 (20,8%).

Сравнительное изучение динамики основных функциональных показателей, проведенное в группах больных с острыми гнойными синуситами, показало более выраженную положительную динамику дыхательной и обонятельной функции носа после регионарной лим-фотропной иммуностимулирующей терапии по сравнению с подкожным введением и традиционной терапией. Отмечалось достоверно больше лиц с нормализовавшимся носовым дыханием, нарушения II степени регистрировались в 3,2%, тогда как после общепринятой иммуностимулирующей терапии в 13,3%, а после традиционного лечения - в 14,9% случаев. Нормализация обонятельной функции наблюдались у 70,9%, проходимости естественного соустья - у 77,4% от числа всех больных, что было достоверно больше, чем в двух последних группах (р<0,05). Мы не наблюдали достоверных отличий в динамике транспортной активности мерцательного эпителия между группами, что было

связано с угнетающим воздействием местной антибактериальной терапии.

Более эффективное восстановление цитологической картины происходило под воздействием лимфотропной иммуностимулирующей терапии, что проявилось в значительном по сравнению с другими группами уменьшении количества нейтрофильных лейкоцитов и клеток плоского эпителия, увеличении клеток цилиндрического эпителия, что свидетельствовало о большей выраженности восстановительных процессов и более полном купировании явлений воспаления слизистой оболочки.

Отмечалось значительное улучшение самочувствия больных с хроническими гнойными синуситами и купирование основных жалоб к 4-5 дню от начала лимфотропного применения Т-активина в общем комплексе лечебных мероприятий. Прекращение выделений из носа, исчезновение головной боли, улучшение носового дыхания наблюдалось у больных, которым применялось подкожное введение Т-активина на 5-6 день, тогда как у больных, которым проводилось традиционное лечение без применения иммуностимулятора исчезновение жалоб определялось в среднем на 7-8 день.

У 66,4% всех больных IV группы, в которой применялось лим-фотропное введение иммуностимулятора, после лечения отмечалось полное купирование как субъективных, так и объективных признаков обострения, тогда как в У-й группе клиническое выздоровление наблюдалось в 54% случаев, а в У1-й - в 47,1% случаев, что было достоверно меньше, чем в IV группе.

Среднее число лечебных манипуляций у больных, которым в комплексном лечении применяли лимфотропное введение иммуностимулятора, составило 6,2, что по сравнению с числом манипуляций в VI группе (8,6) было достоверно меньше (р<0,05). Необходимо отметить, что статистически значимых отличий в количестве лечебных манипуляций у больных V группы (7,2), которым иммуностимулятор вводился подкожно, по сравнению с VI группой (8,6), в которой применялась только традиционная терапия, не было.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре у больных IV группы составила 7,5 койко-дня. В группе больных, получавших совместно с основным лечением Т-активин подкожно, продолжительность пребывания в стационаре была равна, в среднем, 9,8 койко-дней, чтобыло достоверно больше, чем в предыдущей группе (р<0,05).

Клиническое улучшение после проведенного лечения в группе, где применялась лимфотропная иммуностимулирующая терапия, отме-

чалось в в 22,1% случаев, в V группе в 28% случаев, в VI группе в 28,1% случаев.

Проведенное лечение в IV группе больных оказалось неэффективным у 3-х больных (11,5%), тогда как во второй группе выраженного клинического эффекта не наблюдалось у 4-х больных (18%), а в VI группе у 7 пациентов (28,1%).

В течение последующего года отсутствие признаков заболевания сохранилось у 61,5% (16) больных IV группы, что было достоверно выше, чем в V и VI, у 44% (11) больных V группы, и у 25,9% (7) VI группы. Из 88,5% (23) больных IV группы, у которых был достигнут положительный эффект, рецидив заболевания возник у 3-х (13%). В группе, в которой применялось подкожное вве- дение Т-акгивина, повторное возникновение синусита отмечено у 5-ти больных (23,8%) из 21 (81%), выписанных с улучшением из стационара, а в \Л-ой группе - у 7 больных (35%) из 20 (75,2%).

При хронических гнойных синуситах, также, как и при острых, отмечалась в большем числе случаев нормализация дыхательной и обонятельной функций полости носа (в 65,4%), а также достоверно уменьшилось число больных с нарушением обоняния I ст. после регионарной лимфотропной иммуностимулирующей терапии по сравнению с данными, полученными в группах, в которых иммуностимулятор вводился подкожно и применялась только традиционная терапия (р<0,05). Динамика транспортной активности, так же, как и при острых синуситах, из-за воздействия местной антибактериальной терапии не имела характерных отличительных особенностей. Изменения проходимости естественного соустья в группе, в которой применялась лимфотропная иммуностимулирующая терапия, носили более выраженный характер, что проявлялось в значительно большем количестве лиц с нормализовавшейся функцией естественного соустья (73,1%) по сравнению с остальными группами.

Изменения в клеточном составе смывов из околоносовых пазух свидетельствовали о большей выраженности процессов регенерации и более быстром купировании явлений воспаления слизистой оболочки после воздействия регионарной лимфотропной иммуностимулирующей терапии.

Сравнительное изучение эффективности различных методов лечения проводили также и на на основании данных иммунологических исследований. Как после лимфотропного введения иммуностимулятора, так и после подкожного в группах больных с острыми и хроническими гнойными синуситами наблюдалось значительное улучшение ос-

новных показателей Т-клеточного звена иммунитета, которое проявилось в повышении до уровня нормы исходно сниженных уровней Т-лимфоцитов, а также популяций Т-хелперов и Т-супрессоров, снижении значений ЛТИ и уровня О-лимфоцитов. Достоверных отличий в динамике данных показателей между этими группами не отмечалось как при острых, так и при хронических синуситах. Однако количество Т-активных лимфоцитов после лимфотропного введения иммуностимулятора было достоверно выше и достигло при острых гнойных 48,2±1,1% (42,3±1,4% после подкожного введения) и47,4±3,2% при хронических гнойных синуситах (38,1+1,2% после подкожного введения, (р<0,05)) и свидетельствовало о более эффективной стимуляции Т-клеточного звена при первом способе введения Т-акгивина.

В изменениях уровней сывороточных иммуноглобулинов классов 1§А, и ^М между группами больных с острыми гнойными синуситами в зависимости от вида иммуностимулирующей терапии достоверных отличий мы не отмечали. Несколько иной характер носили изменения уровней иммуноглобулинов в отделяемом из околоносовых пазух. После регионарной лимфотропной иммуностимулирующей терапии наблюдалось более значительное снижение исходно высоких показателей уровней иммуноглобулинов классов 1§0,1§М

по сравнению с данными, полученными после подкожного введения иммуностимулятора, а также после традиционного лечения. Уменьшение концентраций 51бА связано с нормализацией его синтеза вследствие элиминации возбудителя и снижения антигенной нагрузки. Снижение концентраций иммуноглобулинов классов в и М произошло в результате более быстрого и эффективного купирования воспалительного процесса слизистой оболочки околоносовых пазух, что проявилось в уменьшении транссудации 1§0 и из сосудистого русла.

Уровень сывороточного 1§А у больных с хроническими гнойными синуситами был достоверно выше после регионарной лимфотропной иммуностимулирующей терапии по сравнению со значениями после подкожного введения иммуностимулятора. Нами также отмечалось значительное увеличение концентрации 81§А по сравнению со значениями в остальных группах в отделяемом из околоносовых пазух, что отражало возросший уровень специфической иммунной защиты слизистой оболочки после лимфотропной терапии. Выявленное снижение концентрации в отделяемом из пазух у больных данной группы расценивалось как благоприятный признак и свидетельствовало об уменьшении воспалительных изменений.

Изучение фагоцитарной активности при острых гнойных синуситах показало, что среднее значение фагоцитарного числа после лечения в группе больных, получавших Т-активин лимфотропно, соответствовало уровню нормы (7,5±0,8) и достоверно отличалось от значений в группе, в которой применялось подкожное введение Т-акти-вина (5,6±0,5, прир<0,05). Также отличались в этих группах значения фагоцитарного индекса, которые были достоверно выше в группе больных, в которой применялась лимфотропная терапия (р<0,05).

Индекс завершенности фагоцитоза повысился после лимфотроп-ной иммуностимулирующей терапии до 2,4±0,2, что было достоверно выше по сравнению со значением данного показателя во II группе (1,8±0,1,при р<0,05).

В группе больных с хроническими гнойными синуситами, в которой применялась лимфотропная иммуностимулирующая терапия, также, как и при острых синуситах, наблюдалось более высокие значения ФИ (62,2+2,3 мг%), чем в V группе (55,5±1,8 мг%) (р<0,05), а в VI группе данный показатель остался достоверно ниже значений нормы

(Р<0,05).

Значения фагоцитарного числа после лимфотропной терапии были достоверно выше (7,1+0,9), чем после подкожного введения Т-акгиви-на к 10 дню от начала лечения (4,3+0,6), при р<0,05, и практически соответствовали значениям нормы (7,5+0,2). Статистически значимых отличий между V группой и группой, в которой применялась только традиционная терапия и где уровень фагоцитарного числа был достоверно ниже уровня нормы (7,5±0,2).

Не отмечалось каких-либо достоверных отличий в изменениях индекса завершенности фагоцитоза после лечения между группами, в которых применялся иммуностимулятор. Исходно сниженный уровень данного показателя к 10 суткам от начала лечения повысился как в IV, так и в V группах и не отличался от значений нормы.

Таким образом, при регионарной лимфотропной иммуностимулирующей терапии наблюдается более полное восстановление фагоцитарной активности, чем при подкожном способе введения Т-активина.

выводы

1. У больных с острыми и хроническими гнойными синуситами имеются нарушения иммунного статуса как всего организма, так и слизистой оболочки околоносовых пазух, с преимущественным угнетением Т-клеточного звена.

2. Традиционная терапия не приводит к восстановлению иммунных расстройств при параназальных синуситах.

3. Применение иммуностимулирующей терапии при данной патологии является обоснованным при условии выбора препарата и способа введения, которые позволили бы повлиять как на Т-клеточное звено иммунитета, так и на местную иммунологическую реактивность.

4. Клиническая эффективность регионарной лимфотропной иммуностимулирующей терапии при параназальных синуситах подтверждается наличием более выраженной положительной динамики основных функциональных показателей полости носа, состояния естественного соустья и изменений цитологического состава смывов, а также уменьшением частоты рецидивов в отдаленном периоде после лечения по сравнению с подкожным способом введения иммуностимулятора и традиционной терапией.

5. Применение лимфотропной иммуностимулирующей терапии приводит к более эффективному восстановлению состояния Т-клеточного звена иммунитета как при острых, так и при хронических гнойных синуситах по сравнению с подкожным способом введения иммуностимулятора.

6. Лимфотропная иммуностимулирующая терапия оказывает влияние на местную иммунологическую реактивность, что проявляется в значительном снижении уровней иммуноглобулинов в отделяемом из околоносовых пазух при острых гнойных синуситах, а также повышении исходно сниженного уровня и снижении концентрации при хронических гнойных синуситах, а также в усилении фагоцитарной активности нейтрофилов.

7. Иммунокоррекция с помощью регионарной иммуностимулирующей терапии более предпочтительна, чем общепринятый способ введения Т-активина.

Практические рекомендации.

1. При лечении больных с острыми и хроническими гнойными синуситами необходимо иммунологическое обследование, включающее в себя определение основных показателей как общего иммунного статуса, так и местной иммунологической реактивности.

2. Т-активин является препаратом выбора при угнетении Т-клеточного звена иммунитета, сопровождающего течение острого или хронического гнойного синусита.

3. Наряду с традиционным лечением у больных с выявленными нарушениями Т-клеточного звена иммунитета и местной иммунологической реактивности необходимо проведение курса лимфотропной иммуностимулирующей терапии, состоящей из 5 введений Т-активина в дозе 2 мкг/кг.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Кравченко Д.В. Оценка эффективности регионарной лимфотропной иммуномодулирующей терапии на основании данных функциональных тестов и цитоскопии смывов из околоносовых пазух //Современные проблемы оториноларингологии и логопатологии: Тез. докл. науч.-практ. конф. - СПб, 1997. - с. 15 - 16.

2. Кравченко Д.В. Изменения показателей иммунитета у больных с параназальными синуситами под воздействием регионарной лимфотропной иммуномодулирующей терапии //Современные проблемы оториноларингологии и логопатологии: Тез. докл. науч.-практ. конф. -Спб,1997. - с. 17- 18.

Две статьи приняты к печати в журнале "Вестник оториноларингологии":

3. Карабаев Х.Э., ВасыливТ.Я., Кравченко Д.В., Попадюк В.И.

Показатели перекисного окисления липидов крови у больных с

гнойно-воспалительными заболеваниями носа и околоносовых пазух.

4. Антонив В.Ф., Кравченко Д.В., Кравченко A.B. Изменения общего и местного иммунитета у больных с острыми и хроническими гнойными синуситами под воздействием регионарной лимфотропной иммуностимулирующей терапии.

Объем 1,25 пл. Тираж 100 экз. Зак. 791.

Отпечатано в Калужской типографии стандартов. 248021, ул. Московская, 256