Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Реформирование системы здравоохранения Республики Калмыкия в новых экономических условиях

Р Г Б ОД

На правах рукописи

Ост П1,Г! о мп;< К; '.-

ТАЧИЕВ Бадма Анджаевич

РЕФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ В НОВЫХ ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1998

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. Н.М.Сечеиова (Ректор - Академик РАН и PAMII, профессор М.А. Пальцев)

11 а у чн ы й р у к о в о д нте л ь:

доктор медицинских наук, профессор В.З. Кучеренко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.В.Пыжсв

доктор медицинских наук, профессор О.Г.Фролова

Ведущая организация - Научно-исследовательский институт социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко

диссертационного совета Д.084.14.05 при Российском государственном медицинском университете (Москва, ул. Островитянова, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета (Москва, ул. Островитянова, 1)

Автореферат разослан " "_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Р.С.Волкова

РАМН РФ

Защита диссертации состоится "

1998 I . в 14.00 на заседании

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Изменения н политической п социально - экономической жизни России последнего десятилетня вызвали во miioi их peí ионах ухудшение состояния здоровья населения. Это особенно заменю в отдаленных районах с преобладанием сельского населения, где в условиях недофинансирования системы здравоохранения организация медицинского обслуживания населения и матерпалыю- техническое обеспечение ЛГ1У испытывают серьезные затруднения.

Начатая в РФ реформа здравоохранения, предполагавшая дополнительные источники финансирования, основным из которых считалось финансирование по ОМС, коренным образом ситуацию не изменила. Так, за счет средств ОМС в Калмыкии покрывалось не более 15° о потребности здравоохранения республики по выполнению про1раммы обязательного медицинскою страхования.

.Актуальность разработки новых путей финансирования здравоохранения определялась острой необходимостью срочною обеспечения конституционных прав населения Республики Калмыкия на медицинскую помощь в объемах п качестве, законодательно определяемых установленной территориальной npoipa.MMoií обязательного медицинского страхования.

Цель п задачи исследовании

Целыо работы явилось научное обоснование и разработка рациональной концепции финансирования систем:,! здравоохранения в Республике Калмыкия в период экономических реформ и внедрение ее в практику.

Поставленная цель определила необходимость решения следующих

задач:

-исследовать основные тенденции состояния здоровья населения и фунцнонирования системы здравоохранения, в связи с трансформацией экономической ситуации н условий жизни общества;

-разработать концепцию финансирования здравоохранения в Республике Калмыкия в соответствии с реальными возможностями бюджета п технологию введения ОМС на территориальном уровне с учетом местной специфики;

-в рамках реально выделяемою бюджетного финансирования научно и экономически обосновать стоимость медицинской помощи

населению в рамках программы обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия;

-разработать организационно- функциональную модель совершенствования финансирования и управления ресурсами в системе здравоохранения республики;

-внедрить разработанные концепцию и методические подходы реформирования финансирования здравоохранения в практику всех лечебно- профилактических и вспомогательных учреждении здравоохранения в масштабе Республики Калмыкия;

-оценить полученные результаты практического использования разработанной организационно - функциональной модели финансирования здравоохранения и перспективы ее дальнейшего применения.

Исследование проводилось в соответствии с планом научно-исследовательской работы кафедры социальной медицины, организации и экономики здравоохранения ММЛ им. П.М.Сеченова "Социально -экономическая характеристика страхового медицинского рынка" (per. № 01930007684).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования заключается в том, что: -впервые разработана рациональная концепция реформы финансирования здравоохранения в республике в условиях введения программ обязательного медицинского страхования на основе консолидированных средств;

-разработаны основные направления перестройки финансирования здравоохранения Республики Калмыкия с ориентацией на повышение роли бюджетных средств при недостаточности финансирования по ОМС территориальных программ ОМС;

-оптимизирована система экономического упраатсния консолидированными средствами здравоохранения на республиканском и местном уровнях на объективной основе распределения средств по поло -возрастному и нозологическому принципу, с укреплением в управлении финансами как вертикальных связей, так и самостоятельности и хозяйственной инициативы ЛПУ;

-обеспечена возможность реформ здравоохранения и осуществления территориальных программ обязательного медицинского страхования при недостаточности выделяемых средств ОМС с

гарантиями необходимых объемов и качества бесплатной ятя населения лечебно - профилактической помощи.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1.Полученные в ходе исследования социально- 1 ш иеничсские, демографические показатели состояния здоровья населения и функционирования сети ЛПУ Калмыкии пспользованы как основание в процессе перестройки финансирования системы здравоохранения республики.

2.Разработано нормативно- экономическое взаимодействие между органами управления здравоохранением, субъектами ОМС, всеми ЛПУ па республиканском и местном уровнях, обеспечивающее распределение консолидированных средств па оказание медицинской помощи в соответствии с заболеваемостью и поло-возрастными характеристиками населения.

3. Концепция финансирования здравоохранения в Республике Калмыкия явилась основой осуществления и совершенствования реформ здравоохранения Республики Калмыкия.

4. Разработанные в процессе исследования методологические подходы финансового обеспечения территориальных программ ОМС в соответствии с региональными особенностями успешно реализованы практическим здравоохранением Республики Калмыкия.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработана и утверждена Министерством здравоохранения Республики Калмыкия и Республиканским Фонтом обязательною медицинского страхования "Программа обязательною медицинского страхования населения Калмыкии и экономическое обоснование ее стоимости в рамках утвержденного бюджетного финансирования".

Разработан пакет нормативно - правовых территориальных документов, обеспечивающих эффективное экономическое управление оказанием медицинской помощи населению Калмыкии, взаимодействие ЛПУ республики с федеральными, республиканскими и местными органами управления и системой ОМС.

Разработано 5 целевых программ (по профилактике злокачественных новообразований гг совершенствованию онкологической помощи, по профилактике сахарно! о диабета, по совершенствованию

психиатрической помощи, по скорой неотложной помощи, по борьбе с туберкулезом в РК), которые представлены па утверждение Правительству Калмыкии.

Указом Президента Республики Калмыкия № 70-а от 30.04.96 г. утверждена программа "Дети Калмыкии".

Материалы диссертационного исследования использованы при подготовке проекта Закона Республики Калмыкия "Об охране здоровья граждан РК".

Указом Президента Республики Калмыкия и Постановлением Правительства РК №27 от 5.03.96 г. утверждена республиканская целевая программа "О государственной политике по угвержденшо здорового образа жизни".

Результаты исследования отражены в 4-х публикациях и используются в преподавании на кафедре социальной медицины, организации и экономшш здравоохранения Московской медицинской Академии им. П.М.Сеченова.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Результаты социально-гигиенического изучения состояния здоровья и организации лечебно - профилактической помощи населению в Республике Калмыкия.

2.Копцепцпя реформы финансирования здравоохранения в масштабе республики, основанная на консолидации средств на здравоохранение из всех источников с централизованным распределением финансирования в соответствии с заболеваемостью и поло- возрастными характеристиками обслуживаемого населения с гарантированным выполнением территориальной программы ОМС при активизации самостоятельности и хозяйственно-экономической инициативы ЛПУ по расходованию выделенных средств.

3.Совершенствованне организации здравоохранения республики в новых экономических условиях при недостаточности средств ОМС на финансирование террнториатыюй прщраммы ОМС может быть обеспечено в объеме осуществляемых территориальных программ обязательного медицинского страхования пугем укрепления системы государственного управления и экономического контроля за финансированием здравоохранения из консолидированного бюджета, средств ОМС н других источников.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 157 страницах, состоит из введения, 5 I лав с изложением результатов исследования, выводов н предложении. Библпофафнческин указа! ель содержит 202 литературных источника, в том числе 27 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 3 диаграммами и 26 таблицами.

СОДЕРХ4АНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, цап, н задачи, показаны научная новизна н практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе дан краткий обзор истории организации здравоохранения Калмыкии, рассмотрены работы по структурным преобразованиям в здравоохранении, по унравлешпо ресурсами и финансированию.

Во второй главе охарактеризована методика исследования (табл. ]). Комплексное социально - гигиеническое исследование выполнено с позиций системного подхода па основе изучения соцнально-гигненической, демограф нческой обстановки и Республике, основных показателей состояния здоровья населения и функционирования ееги лечебно - профилактических учреждений в процессе реформ здравоохранения. В процессе исследования использованы соцналыю-I пгненическнй, аналитический, статистический, социологический, экономический, экспертный методы. Сплошное комплексное изучение показателей с 1986 г. по настоящий период и математическое моделирование дало выход на конкретные компьютерные программы расчета нормативов. Охарактеризована база исследования.

В начале трегье1к главы диссертации отражены демографические процессы и основные показатели состояния здоровья населения Республики Калмыкия за 1986 -1996 г.г.

Снижается рождаемость - с 13,5 (1995 г.) до 12,4 (1996 г.); продолжает уменьшаться прирост населения - с 3,5 (1995г.) до 2,2 (1996 г.), по по сравнению с РФ в целом - остается положительным, при общероссийском отрицательном показателе (-5,6). Существенна разница демографических показателей по 13 районам республшси: самая низкая рождаемость - 8,6 - в Пршогпенском раноне, наибольшая - 15,0 - и Юстпнском. Отрицательный естественный прирост населения в Кегченеровском районе (- 0,9), в Пки - Бурульском районе (-0,2); наибольший естественный прирост в г. Элисте - 2,8.

Таблица 1

Основные этапы п методы исследования

Этапы исследования Объект и число пабдюде! и ш Основные документы Метод исследования М етоды обработк! i материала

I этап

Разработка плана, пели и задач исследования: изучение литературных данных по проблеме Данные проверок здравоохранения до 1991 г. С татг icTi 1ческ1 ie данные; отчетные материалы: архивные документы, научная литература Аналитический: экспертный: исторический: социально- гигиенический Отбор информации, ее анализ, систематизация

II этап

Изучение состояния здоровья, социальной эпидемиологии заболеваемости в Калмыкии, финансирования и функционирования системы здравоохранения Республики демографические ноказат., сеть ЛПУ 11 пoKiuai ели их работы.нормативы, тарифы, платные медицинские услуги Отчеты ЛПУ. данные проверок экономических экспертиз, отчетность по ОМС,бюджетному п др. видам финансирования, кредиторская задолжен. Социальио-п in з ei п luecKi 1 и: стагистн ч сею i и : натурное наблюдение сплошное и выборочное исследование, экспертная оценка Статобработка с помощью ПЭВМ

III этан

Обоснование концепции консолидации и централ!пации финансирования, разработка технологических моделей финансирования для ЛПУ разного профиля И УрОВНЯ ЛПУ в Калмыкии и и в РФ; целевые программы, 'ГФ ОМС, базовая и терр. прогр- ОМС Директивные, нормативные, материалы: законодательство РФ и Калмыкии: статданные Комплексный соииально-гпгиспический подход, экснсфтнын; СОЦИОЛОГ! I4CCKI III: стат! ion 14еск! iи: анкет! iыii Логическое обобщение, статобработка с помощью ПЭВМ

IV этап

Ai ip об ацд 1я и BI ie дрсч тс в практику ре »улътатов i 1сследова1 шя.; обобщение и оформление работы (19961997 г.г.). Законодательство и нормативы по здравоохранению и медстрахованшо. Директивно-методические материалы Системный анализ, мо де:и гр о Bai и ie. оргаш !защ ioi и и,ш эксперимент; экспертно-апалитическая проработка Tpai 1сформац11Я правовой и методической информации .внедрение в деятельность ЛПУ.

Общая смертность населения снизилась с 10,5 (1995) до 10,2 (1996). Динамика основных демографических показателен за десять лет в Республике Калмыкия представлена на рис. 1.

Рис. 1

Основные демографические процессы в Республике Калмыкия па 1000 населения по сравнению с РФ (1986, 1990, 1995 г.г.).

Рождаемость

Смертность

Прирост населения

30251

20- 17.2 15-

I

10-

¡20,8

13,4

!=Я 5 9'3 I

11.

11,2. 10,4

13,1

«=?!10,5

[11980 П1995

17.2

ь

] 2,2

ь

РФ Калмыкия

РФ Калмыкия

РФ I Калмыки я -5,6

Велика материнская смертность ■■ в 1995 г. 113,1 па 100000 живорожденных (в РФ - 51,8). Младенческая смертность - 13,7 па 1000 ро;пшшпхся в 1996 г. (в РФ - 18,1). Необходимо снижение больничной легальности - 87° о детей среди умерших до 1 года погггбагот в стационаре.

Динамика некоторых показателей заболеваемости за 10 лег по основным категорггям населения и некоторым заболеваниям представлена в табл. 2.

Заболеваемость сифилисом по сравнению с 1990 г. на 100000 населения возрасла более чем в 30 раз, свежими формами - в 38 раз, заразными - в 30 раз. Пргг снижении более чем в 2 раза заболеваемости острой гоггорреей в 3,8 раза возросла заболеваемость хронической. Заболеваемость чесоткой по сравнению с 1990 г. возрасла в 4 раза.

По данным таблицы 2 сложно делать далеко идущие выводы о росте общей заболеваемости, -это отчасти противоречит мнению о том, что общая заболеваемость населения по обращаемости в регионах с преобладанием сельского населения снизилась в периоо перестройки (Булсунаев Ю.К, 1995). Поэтому в нашем исследовании были охвачены все основные виды заболеваемости н болезненности по классам болезней IX

пересмотра но основным группам населения, отдельным рапопам республики п ЛПУ в ретроспективе за 10 лет, фиксировавшиеся статистической отчетностью Калмыкии. Эти данные представительно отражены в приложенных к материалам диссертации таблицах: такое сплошное статистическое наблюдение было необходимо дая получения достоверных результатов математического моделирования при определении максимальных, минимальных и средних нормативов финансирования (глава 5).

Таблица 2

Заболеваемость населения Республики Калмыкия

1986 1990 1995

Общая заболеваемость 493,9 599,1 632,9

Детей 0-14 лет 612,7 889,1 1012,3

Взросл.:ИБС без гипертонии 1,0 1,2 0,9

-:язвен.б-нь ж-ка II 12 п.к-ки 1,0 1,3 1,2

-:гастрнтом II дуоденитом 1,0 2,0 2,3

-:хр.нефритом, нефрозом 0,2 0,1 0,05

^гипертонической болезнью 1,9 1,4 1,9

Заболеваемость сифилисом 13,5 3,0 98,8

на 100000 насел., всего

5,8 0,9 33,9

-----, заразные формы 9,2 2,4 72,6

Заболеваемость острой гонорреей на 100000 75,4 88,4 38,3

населения

Заболеваемость хронической гонорреей на 100000 41,5 58,0 221,1

населения

Заболеваемость чесоткой на 100000 населения 9,9 43,1 175,6

Заболеваемость на 100000 населения 151,8 181,5 170,9

злокачественными новообразованиями

В процессе реформ здравоохранения за пятилетний период 1991 -1995 г.г. произошли изменения в системе организации и функционирования ЛПУ республики, чему посвящена вторая часть третьей главы диссертации. На начато перестройки функционировало 10 республиканских лечебно - профилактических учреждении (республиканские - многопрофильная больница, родильный дом, инфекционная, детская больницы, тубдиспансер, кожвендиспансер, центр по профилактике СПИДа, психоднепансер, наркодиспансер,

онкодиспансср), 13 1I.P1>, 13 СЭС?, 59 участковых больниц, около 200 фельдшерско - акушерских пунктов, специализированный санаторий "Лола" и санаторий-профилакторий.

Обеспеченность врачебными кадрами па 1000 населения в 1995г. составила 42,2, что значительно выше,чем в РФ (38,3); обеспеченность средним медперсоналом на 1000 населения в 1995 г. - 116,3, что также выше, чем в РФ - 95,0. Вместе с гем укомплектованность врачебными кадрами - 63,6° о, средними медицинскими работниками - 75,7° о (неукомплектовапы 18 врачебных амбулаторий и 15 участковых больниц).

Таблица 3

Амбулагорно- поликлиническое обслуживание населения по Республике Калмыкия (1986, 1990, 1995 гл .)

1986 1990 1995

Число посещений к врачам (в тыс.) 2521,1 2100,5 2126,3

- - - -па 1 жителя в гол (без зубных) 7,7 6,5 6,7

Число посещении врачами па дому (в тыс.) 227,6 226,9 226,6

.....на 1 жителя на дому 0,70 0,69 0,71

Профосмотры взрослых 88,4 76,8 87,1

-подростков 15 - 17 лет (кроме школьников) 96,4 92,2 93,8

-детей 0-14 лет 89,1 80,6 80,9

Диспансерный учет на копен года (абс. число) 52093 45811 59812

.....па 1000 населения 218,9 203, 6 259,4

Социально-жилищные условия практически не отразились на показателях амбулагорно- поликлинического обслуживания; несколько снизилось количество профосмогров; было некоторое снижение показателей диспансерного учета, по к 1995 1. положение выправилось.

Несмотря на прово;щмую оптимизацию, обеспеченность (табл. 4) койками 145,5, выше, чем в РФ (117,9); средняя д лительность пребывания па койке - 16,2 (в РФ - 16,8); оборот койки - 15,8.

Заболеваемость активными формами туберкулеза в Республике в 1995 г. на 12° о снизилась по сравнению с 1986 г., но уве.шчилась на 20° о по сравнению с 1990 г. В 1995 г. она составила 65,5 па 100000 населения, что в 1,5 раза больше, чем в РФ (42,9). Контшнент больных активным

туберкулезом в 1995 г. уменьшился - по сравнению с 1986 г. на 18%, по сравнению с 1990 г. - на 15° о. Однако количество больных активными формами туберкулеза в Калмыкии и сейчас на 100000 населения в 2 раза больше (366,2), чем в РФ (174,9). Заболеваемость свежим сифилисом (98,8) в 3 раза больше, чем в РФ (33,8).

Таблица 4

Стационарное обслуживание населения _по Республике Калмыкия (1986, 1990, 1995 г.г.)_

1986

1990

Число больничных коек

4860

5430

Обсспечеш

гость конками на

10000

населения

149,6

167,0

149,2

терапевтическими

22,9

20,1

инфекционными

9,0

9,5

хирургическими

11,5

11,5

25,5

родильными

10,5

11,1

гинекологическим»

5Д

9,8

педиатрическими

18,4

18,6

49,7

туберкулезными

17,4

16,4

Ср. длит, пребывания больного на копке

11,4

15,0

16,2

Ср.занятость

койки в году

302

230

Оборот копки в году

26,3

20,6

16,8

Таблица 3

Медицинское обслуживание больных туберкулезом по Республике Калмыкия (1986, 1990, 1995 г.г.)

1986 1990 1995

Заболеваемость активным туберкулезом, все формы (впервые диагностированные на 100000 населения) 73,9 54,4 65,0

Контингент больных активным туберкулезом на конец года на 100000 населения (все формы) 445,0 384,9 366,2

Госпитализация впервые выявленных больных туберкулезом (в%%) 98,0 98,1 94,4

Число туберкулезных коек на 10000 населения 565 535 405

Работа туберкулезной копки в году (ЦРБ) 313 293 270

Несмотря па снижение рождаемости, стационарных коек, уменьшение числа абортов, растет обеспеченность врачами - акушерами-гинекологами (5,5 ; в РФ - 4,7° о) и акушерками. Врачей-педиатров в 1996 г. - 21,9 на 10000 детского населения (в РФ - 21,6), укомплектованность -94,9° о. Обеспеченность педпагрнческнмп койками -49,7 (в РФ - 21,6). Сократились объемы госпитализации с 242,1 до 190,0 (в РФ - 180,0) па 1000 детского населения. Средняя занятость детской койкн 230 (РФ - 304) при обороте 18,5 и Л'штельностн пребывания 12,4. Родильная койка работала в 1995 году13! день (РФ - 231) при обеспеченности 36,6, обороте - 15,8, средней длительности пребывания - 8,3.

Это говорит об определенных невостребованных резервах здравоохранения республики и возможности повышения эффективности его работы.

В четвертой главе представлена концепция (табл. 6) развития здравоохранения в Республике Калмыкия: инвестиции в здравоохранение должны нахо;снться в зависимости ог показателей здоровья, заболеваемости и смертности населения (Зольннкова Н.Н., 1997; Рагнмов Д.М., 1995; Тавровский В.М., 1997). Однако если все территориальные программы ОМС одинаковы в том отношении, что они не могуг быть хуже базовой, то по своей стоимости они весьма существенно отличаются 13 зависимости от показателей поло - возрастного состава и заболеваемости населения регионов, и в этом отношении стоимость каждой территориальной программы ОМС должна опираться на системный подход и быть тщательно проработана вплоть до отдельных ЛПУ как подсистем.

Детализация Республиканской территориальной программы ОМС Калмыкии в стоимостном выражении решает немаловажные вопросы поря-тка фннаненровашгя по объемам стоимости как основной, так и льготной категории граждан, помогает опре;щлнться с объемами и стоимостью целевых программ, объемами и порядком финансирования дорогостоящих видов медицинской помощи на отдельной территории, даег возможность перераспределять средства па решение приоритетных медпко - санитарных проблем и др. Территориальная программа ОМС Республики Калмыкия в совокупности с целевыми про!раммамн

охватывает все виды медицинской помощи. Добровольное страхование за минусом стоимости гарантированных медуслуг по ОМС или по целевой программе сводится к оплате редких видов патологии п в основном сервисных услут (комфорт, питание и пр.), причем договорная цена по добровольному медицинскому страхованию имеет четкую расчетную основу - от 50 до 100° о тарифа ОМС. При таком подходе привлекательность добровольною медицинского страхования для состоятельных слоев населения резко возрастает.

Концепция системного подхода к территориальной программе ОМС республики требует обсчета деятельности основных структурных подсистем здравоохранения, в частности, кроме основных стационарных и амбулаторно- полшсшннческнх учреждении, связанных с ними служб санэппднадзора, скорой и неотложной помощи, медицины экстремальных ситуации, учреждении медицинскою снабжения и транспорта, и пр. С позиций интересов здравоохранения республики делается анализ экономической деятельности системы добровольного медицинского страхования; устанавливаются необходимость и объемы финансирования целевых программ.

Концепция предусматривает тщательный обсчет стоимости деятельности подсистем, охватываемых территориальной про1раммой ОМС Республики Калмыкия, позволяет рачительно распределять консолидированные пз разных источников, но в основном бюджетные средства, по отдельным учреждениям здравоохранения, с регламентацией размеров н порядка выплат. При этом не подменяется инициатива и самостоятельность лечебно- профилактических учреждении, как подсистем здравоохранения и юридических лиц, имеющих в условиях рыночной экономики преимущественно собственные экономические интересы: средства выделяются по территориальной программе в рассчитанном объеме, но в полное самостоятельное ведение ЛПУ.

В пятой главе разработана организационно - функциональная модель финансирования здравоохранения Республики Калмыкия в современных условиях (рис. 2). При построении модели учитывались следующие направления и основные положения:

Табл. 6. Концепция реформ 'здравоохранения в Республике Калмыкия

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПОЛИТИКА

Социально- гигиеническое и экономическая проработка всех мероприятии реформы

Консолидация всех видов финансирования здравоохранения под контролем Минздрава РК

Поощрение самостоятельности п деловой инициативы ЛПУ

Безусловное обеспечение функционирования здравоохранения

ЦЕЛЬ

Гарантии осуществления территориальной программы ОМС

Предотвращение социальных и эпидемиологических нарушении

ЗАДАЧИ

Изыскание новых

возможностей фнпаненро-вапия

Укрепление материально-технической базы здравоохранения

Улу чшецпс 11 о к аз а гелей

чдоропья населения. С1ШЖС1 те заболев аем ос гн

обеспечение объемов и качества медицинской помощи

Приоритетность обслуживания

льготных каш орпн граждан

ПРОГРАММА ДЕЙСТВИИ

Укрепление госуправлепия. взаимодействия вешен

законодательной и исполнительной власти

Сотрудничество с Федеральными органами н учреждениями. организациями разных форм собственности, социальными и благотворительными институтами

Установление приоршетов и принципов финансирования п инвестирования

Участие в программах по здравоохранению ВОЧ, РФ. других международных организации н форумов

ПРИОРИТЕТНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ

Материнство И ДС1С1ВО

Сердечно-сосудистые заболевания

Онколо Г11Я

Травм атс им

Профилактика эпидемий

Соц. болезни - туберкулез, веи-заболевання. илр

-инвестирование (финансирование) здравоохранения следует считать необходимо-прибыльным, в смысле получаемого объективно необходимого и высоко ценимого социально - экономического результата, - само существование Республики зависит от здоровья и трудоспособности населения, от нераспространения социально- опасных заболевании, эпидемиологических нарушений (это на сегодня вызывает необходимость государственного подхода к изысканию и консолидации всех источников финансирования здравоохранения)-,

-необходимо соблюдать конституционные права на бесплатную для больного медицинскую помощь в объеме обязательной программы ОМС и целевых программ. Добровольное медицинское страхование - это сервисные (или уникальные не обязательные медицинские) услуги, добааляемые к тем услугам по обязательному медицинскому страхованию, которые получает каждый житель независимо от социального положения;

-стоимость республиканской программы ОМС может н должна быть предварительно расчпгана, исходя из системного подхода и математического моделирования, с возможным преобразованием сложной системы, характеризуемой статистическими показателями за предшествующий период, в более простую методом редукции;

-необходнммые размеры инвестиций (финансирование) здравоохранения расчитывают по стоимости республиканской территориальной программы ОМС как системы с учетом половозрастного состава населения, заболеваемости, иных профилирующих показателей отдельных подсистем (районов, крупных ЛПУ, иных учреждений или финансируемых объектов) здравоохранения в виде адресно определенных сумм финансирования;

-в целях стимулирования деловой инициативы и реализации внутренних ресурсов (например, платные услуги) адресно расчитанные суммы финансирования выделяют в ЛПУ-подснстемы в целом, на их полное самостоятельное хозяйственное ведение без опеки из центра;

-стоимость территориальной программы ОМС рассчитывают путем определения вероятных затрат на каящого жителя па основе математического моделирования сложившейся заболеваемости за 10 лег и затрат по доведеншо максимально возможного уровня заболеваемости по сложившейся практике до среднего;

Рпс.2.Организационно- структурная модель финансирования системы здравоохранения Автономной

Республики Калмыкия

-каждое ЛПУ - подсистема разрабатывает свои нормы и нормативы, с учетом определенных Минздравом, но чтобы уложиться в выделенное финансирование: если ЛПУ всех уровней будут работать по минимально установленным нормативам (за счет внутренних резервов), то разница между средними величинами финансирования и минимальными остается в распоряжении ЛПУ.

Экономические взаимоотношения ЛПУ всех уровней, республиканского, городского, сельского (ЦРБ), - строятся по установленным нормативам. ЛПУ сельского уровня, получив объем финансирования по установленным нормам, расчитывается с ЛПУ республиканского уровня по этим же нормам. Такая тактика нормативов экономически заинтересовывает ЛПУ сельского уровня: больных направляют в учреждения республиканского уровня только в необходимых случаях. Появляется заинтересованность в повышении квалификации своих специалистов, в развитии необходимых служб на местах, в структурной перестройке учреждения.

В диссертации отражены результаты реализации разработанной концепции финансирования здравоохранения Калмыкии и организационно - технологической модели финансирования здравоохранения в практической работе по данным 1996 г.

Расчетная потребность в финансировании здравоохранения Респу блики Калмыкия на 1996 г. была определена в 259,7 млрд. руб.

Фактически же (рис. 3) в 1996 г. несмотря на тяжелую экономическую ситуацию на содержание ЛПУ получено из бюджета 110,5 млрд. руб. при утвержденном бюджете 102,1 млрд. руб. ()08,2%). Из них выплачено заработной платы 58,9 млрд. руб. (при уточненном бюджете -71,1 млрд. руб.); расходы на питание составили 5,6 млрд. руб. (при уточненном бюджете 7,7 млрд. руб.); на приобретение медикаментов - 7,4 млрд. руб. (при уточненном бюджете - 13,3 млрд. руб.); 3,4 млрд. руб. выделено на капитальные строительство и ремонт зданий. Из фонда ОМС поступило 13,9 млрд. руб. Пз них на 7,2 млрд. руб. приобретены медикаменты; 1,7 млрд. руб. - расходы на питание; 1,2 млрд. руб. -расходы на твердый инвентарь и оборудование. Средства фонда ОМС составили 11,2% от общей суммы расходов. На 1 января 1997 г. образовалась кредиторская задолженность за ЛПУ Республики Калмыкия на сумму 43,9 млрд. руб., в том числе по заработной плате - 15,6 млрд. руб., коммунальные услуги - 22,2 млрд. ру б.; расходы на питание - 0,8

млрд. руб.; за медикаменты - 3,6 млрд. руб.; зубопрогезированпе - 0,7 млрд. руб.; прочие расходы - 1,1 млрд. руб. В 1996 т. получено 2,2 млрд. руб. за платные медицинские услуги населепиго - около 2° о от общих расходов на здравоохранение.

Из общих фактических затрат на здравоохранение 47,5° о составляют выплаты на заработную плату, 13,3° о - приобретение медикаментов, 5,95 о - расходы па питание, 0,8° о - на приобретение инвентаря.

Рис. 3

Фактическое финансирование здравоохранения Республики Калмыкия в 1996 г. (°о°о)

26%

^бюджет ЗОМС □кредиторская Оплатные I

задолженность медуспуги_'

Некоторые успехи достигнуты в охране материнства и детства: сохраняется тенденция снижения летальности детей первого года жизни: в 1991 г. - 2.2, в 1995 г. - 1.56 (в РФ 2.0). Снижается показатель больничной летальности детей от 0 до 14 лег: в 1991 г. - 0.5° о, в 1995 г. - 0.45° о (в РФ -0.5° о). Успешно работает Центр планирования семьи и репродукции, открыты 3 фи;шата в районах, снижается число абортов - в 1994 т. - 66.0, в 1996 г. - 54.0 (в РФ - 68.1) па 1000 женщин фертнлыюго возраста. Активизирована работа по профилактической вакцинации (дифтерия -95.5° о, полиомиелит - 97.6° о, корь - 98.2%, туберкулез - 99.2° о). Заболеваемость дифтерией сре;щ детей не регистрируется с 1993 г.; нет заболеваемости полиомиелитом; в 22 раза ниже, чем в РФ заболеваемость коклюшем.

Главные врачи ЛПУ проанализировав неэффективно работающие койки, провели их сокращение в целом по Республике - 135, в том числе по республиканским больницам - 30. Организовано 8 стационаров дневного пребывания при амбулаторно- поликлинических учреждениях на 82 койки, 6 стационаров дневного пребывания при бо;п,шщах на 50 коек и стационар па 30 коек при Муниципальной поликлинике т. Элисты. В республиканской больнице развернуто кардпо - ревматологическое отделение па 40 коек, 10 коек "Школы диабетика" в составе эндокринологического отделения республиканской больницы. В мае 1996 г. начал функциаппроватъ "Диализный центр" - филиал НИИ урологии МЗ РФ.

Внедрение новой концепции и технологии финансирования из консолидированного бюджета способствовала сохранению устойчивого функционирования отрасли, более рациональному использованию существующих мощностей и ресурсов, обеспечению социальных 1араший населению Республики, сохранились не только объемы и качество оказания медицинской помощи населению, но и улучшились материально- техническая база ЛIIV п уровень диагностических и лечебных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Кризисное состояние финансирования здравоохранения характеризуется рядом факторов, углубляющих кризис: отсутствие сквозного планирования потоков денежных средств - бюджетов всех уровней и обязательного медицинского страхования ; несоответствие денежных средств, поступающих в систем)- обязательного медицинского страхования, ее обязательствам; несвоевременное и не в полном объеме поступление бюджетных средств, отсутствие гарантий со стороны бюджетов всех уровней перед медицинскими учреждениями, нахо.дящимися в их собственности; низкий уровень развития и эффективности добровольного медицинского страхования; недостаточность платных медицинских услуг в связи низким уровнем доходов обслуживаемого населения, в основной массе попрежпему уверенному в обязанности государства оказывать бесплатную медицинскую помощь.

2. В Республш<е Калмыкия за последние 10 лет (1986 - 1996 г.г.)

отмечаются снижение показателен рождаемости (с 25,3 до 12,4, - в России с 17,2 до 8,7); увеличение смертности (с 8.1 до 10,2, - в России с 10,5 до 14,3). Вместе с тем, естественный прирост населения в Калмыкии остается в 1996 г. положительным (+2,2) при общероссийском отрицательном показателе (-5,6). Показатели общей заболеваемости к 1996 г. стабилизировались, за исключением социально - значимых заболеваний. Гак, заболеваемость активными формами туберкулеза в Республике в 1995 г. составила 65,5 па 100000 населения, что в 1,5 раза больше, чем в РФ (42,9). Хотя контингент больных активным туберкулезом в 1995 г. уменьшился - по сравнешпо с 1986 г. на 18° о, по сравнению с 1990 г. - на 15° о, количество больных активными формами туберкулеза в Качмыкни и сейчас на 100000 населения в 2 раза больше (366,2), чем в РФ (174,9).

3. Сложившаяся в Калмыкии система учреждении здравоохранения, ее структура, кадровое и материально-техническое обеспечение в настоящее время пока не в полной мере соответствовуют реальной потребности населения в медицпцской помощи и требуют постоянною внимания к рациональному использованию имеющихся ресурсов, в том числе с учетом результатов н предложений, сформированных в настоящем исследовании.

4. В условиях жесткой экономии совокупного финансирования из средств бю;1жегов всех уровней, поступающих по линии ОМС (Ю- 15° о от запланированных) и друшх источников, новой экономической политикой Минздрава Калмыкии является финансирование здравоохранения из консолидированного бю.джета не в соответствии со сложившимися традициями структуры и назначения учреждений системы здравоохранения, а строго исхода из реальной потребности населения в медицинской помощи по поло - возрастному признаку и прогнозов заболеваемости.

5. Территориальная программа ОМС, задавая качественно-количественные характеристики медицинскою обслуживания, при добавлении к ней достоверных прогнозно - статистических показателей объемов ме;щомощи, позволяет экономически жестко обосновать стоимость как всей территориальной профаммы как системы, так и инвестиций в отдельные ее подсистемы в виде .1111У и др.учреждений здравоохранения с гарантированными программой объемами и

качеством медицинской помощи. Это в свою очередь позволяет отказаться от нормирования по посещаемости, койко-дшо, штатной численности и пр., и перейти па рыночно-обоснованные показатели нормирования по стоимости медобслуживания по поло - возрастному п нозологическому признакам с гарантированными ОМС критериями качества. Разработанная концепция финансирования здравоохранения в Республике Калмыкия соответствует реальным возможностям консолидированного бюджета и ОМС на территориальном уровне с учетом местной специфики.

6. Разработана организационно- функциональная модель финансирования здравоохранения, включающая расчет стоимости республиканской программы ОМС, формирование консолидированного бюджета здравоохранения, обоснование стоимости медобслуживания в отдельных ЛПУ, установление нормативов взаиморасчетов по вертикали н горизонтали, централизованный контроль за своевременным распределением средств в полное хозяйственное ведение медицинских учреждении.

7. Научно обоснованные концепция и методология финансирования внедрены в практику работы системы здравоохранения республики, что позволило в сложных экономических условиях сохранить структуру здравоохранения от развала, показать всем работающим необходимость рационализации расчетов за медуслуги по половозрастному и нозологическому принципу, и главное, выполнить обязательства по гарантированным программой ОМС объемам и качеству бесплатной ,1ля населения медицинской помощи, в том числе и дпкретированны.м контнигептам.

8. Разработаны новые принципы подушевых взаиморасчетов среди учреждений здравоохранения - по установленным Мпнзравом нормативам с учетом разницы между минимальными, средними и максимальными их значениями, что устраняет малооправданное перенаправление больных из учреждений на консультации,является стимулом для повышения квалификации, совершенствования работы и ее структурной перестройки, а также для повышения роли деловой инициативы в процессе перехода к самофинансированию.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ:

1.11а Коллепш Министерства здравоохранения Республики Калмыкия. Элиста, 17 февраля 1997 г.

2.11а выездном заседании Комитета по охране здоровья Государственной Думы РФ. Кисловодск, 16-18 октября 1997 I .

3.11а кафедре социальной медицины, ор1аппзацпп и экономики здравоохранения. Московская Медицинская Академия им. U.M. Сеченова. М., 11 апреля 1997 г., 19 сентября 1997 г.

4.На научно - практической конференции "Социальные аспекты медицины, экономики и организации здравоохранения", Московская Медицинская Академия им. U.M. Сеченова. М., 21-22 октября 1997 г.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТНМП ДИССЕРТАЦИИ:

1 .Экономическая политика Минздрава Республики Калмыкия в условиях переходною периода. - Экономика здравоохранения. - М., 1997. - № 7, с. 23 - 24.

2.Методнческне подхода к расчету финансирования здравоохранения по опыту Республики Калмыкия. - Экономика здравоохранения. - М, 1997. - № 10, - с. 17 - 18 (в соавт. с Рашмовым Д.М.).

3,Opi аипзация мещщнископ помощи сельскому населению в новых экономических условиях. В кн.: Проблемы реализации Концепции развития здравоохранения и .медицинской науки в РФ. - ММА им. U.M.Сеченова. - 1997.- С. 272 - 273 (в соавт. с Рашмовым Д.М.).

4.Под\оды к определению основных направлений реформ здравоохранения Калмыкии. - В кн.: Проблемы реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ. - М., ММА им. U.M.Сеченова. - 1997.- С. 236 - 237 (в соавт. с Д.М. Рашмовым).