Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование хирургического лечения рефлюкс-гастрита (Клинико-экспериментальное исследование)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ КИЇВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ ІНСТИТУТ ФД УДОСКОНАЛЕННЯ ЛІКАРІВ

На правах рукопису

БІЛЯНСЬКИЙ Леонід Семенович

МІ ІНІ КО-Е КС ПЕР И МЕНТАЛЬНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ РЕФЛЮКС-ГАСТРИТУ

(Клиііко-експериментальнс дослідження)

14.01.03 — хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ— І 996

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті клінічної та експериментальної хірургії АМН України. .

Науковий керівник:

член-кореспондент НАН та АМН України, Лауреат державної премії СРСР доктор медичних наук, професор

САЄНКО Валерій Феодосійович

Офіційні опоненти:

Лауреат державної премії України, доктор медичних наук, професор ТОМАШУК Іван Прокопович

Лауреат державної премії України, заслужений діяч науки і техніки, доктор медичних наук, професор ЧЕРЕНЬКО Макар Петрович

Провідна установа:

Харківський науково-дослідний інститут загальної та невідкладної хірургії МОЗ України

Захист дисертації відбудеться « »__________________1996 р. на

засіданні спеціалізованої вченої ради (Д.01.12.03) при Київському державному інституті удосконалення лікарів МОЗ України (254112, м. Київ-112, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київського державного інституту удосконалення лікарів (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий « »____________________ 1996 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук

гвоздяк м. м.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальність і ступіпь дослідженая теми дисертації.

Погляди про вплив вмісту дванадцятипалої кишки на слизову >болонну шлулку в розвитку шлункової патології на протязі понад 100 юків були суперечними. Клінічний досвід засвідчує часте поєднання їуоденогастрального рефлюксу з гастритом, виразковою хворобою та эаком шлунку (Вітебський Я.Д.,1985, Виржиковська М.Ф.,1903, "ребельна С.Л.,1975, Іванов Г.Г.,1976, Саєнко В.Ф.,1987, Мпркулан

1-Ю.,1990, Моззішап F.,1984), що визначило точку зору про патогенну іію вмісту дванадцятипалої кишки па слизову оболопку шлунку. Ця юзиція підтримуєься численними експериментальними дослідженням» Mason Т.,1967, Мс Сапп, 1929, Cuello С., 1979, Boyle В,.1984, Creen . j'.L.,1982), згідно котрих при сумісній дії жовчі, панкреатичних }>ерментів та лізолецитину у слизовій оболонці шлунку вчинюється функціональна та морфологічна перебудова залоз з подальшим эозвитком атрофії, метаплазії, днеплвзії, що призводить до виразки чп заку (Mossiman F., 1984, Murat J.,1984, Niemela О.,1985, Rothmund VI.,1977, Schumpelick V., 1984). Клінічні прояви дії дуоденального імісту па слизову оболопку шлунку та морфофупкціональні зміни, які юзвнваю.ться внаслідок цієї дії, об'єднані терміном “рефлюкс-гастрнт" Бакулєв Ф.Н.,1931, Вітебський Я.Д.,1985, Геллер Л.І.,1984, Григорьев Г.Я.,1990, Саенко В.Ф.,1990, Тутченко М.І.,1992, Bondurant F.J.,1987, Boyle J.М.,1984, Davenport H.W.,1958, Dawson A.М.,I960).

Поряд з цим існує точка зору про компенсаторну, фізіологічну золь дуоденогостральпого рефлюксу у процесі шлункового травлення, як шнника, що протистоїть агресивним компонентам шлункового соку Акімов Н.П., 1982, Рнсс Є.С.,1990, Біргеле Є.Л.,1980, Donovan А.,1975, Elorace W..1970).

Поруч з відсутністю чітких поглядів на питання щодо патогенної І.ІЇ вмісту дванадцятипалої кишки на слизову оболонку шлунку.

залишаються невирішешши механізми шіникненн;

дуоденогастрального рефлюксу. Серед можливих причин значна рол приділяється дисфункції пілоричного сфінктеру (Вітебський Я.Д.,1983 Гройсмаи С.Д.1971, Єфімов Н.Ц.,1988, Помелов В.П.,1983, Doriovai

А., 1,975) та хронічним порушенням прохідності дванадцятипалої кншкі механічного чи функціонального походження (Іванов Г.І’.,1976 Філімонов P.M.,1981, De Meester Т.,1987, Donovan А., 1975, Fishe R.S.,1973).

В той самий час, фізіологія регуляції рушійної активное!

дванадцятипалої кишки практично не вивчена. Поодинокі роботі

вказують на важливу роль у цьому процесі дуоденоеюальног

сполучення та зв"язки Трейтця ( Бакулев А.Н.,1931, Мельников А.В.

1926, Успенський В.В.,1939, Junginger Т.,1986, Strong Е.К.,1958, Steii

H.J., 1990). Деякі дослідники вважають, що скорочення зв”язкі

призводить до розкриття дуоденоєюнального переходу та прнскоренн.

евакуації хімуса з дванадцятипалої кишки (Haley J.C., 1943, Tret

W.,1953), Інші рахують, що при цьому чиниться затримка евакуаці

(Costacurta L.,1972, Repcius Е.,1981). Наведені дані, не будучі

підкріпленими експериментальними дослідженнями, носять чист

абстрактний характер, проте вирішення цієї проблеми має велик

значення не тільки для розуміння механізмів розвитк ' t

дуоденогастрального рефлюксу та рефлюкс-гастриту, але и дл. хірургічної практики, оскільки операція перетинання зв”язки Третин т різні варіанти дуоденоєюностомій широко використовуються дл усунення дуоденогастрального рефлюксу і рефлюкс-гастриту (Вітебськії Я.Д.,1986, Stein H.J.,1990).

Клінічна симптоматологія рефлюкс-гастриту, його взаем9зв”яз0к диерегенераторними процесами у слизовій оболонці шлунку вивчеи недостатньо. Консервативне лікування не завжди задовольни клініцистів, оскільки не визначені ного можливості при різних стадія

з

днсплазії слизової оболонки шлунку, не знайдена та межа, коли необхідно ставити питання про хірургічне втручання. '

Не зважаючи на солідний арсенал оперативних методів, які застосовуються для лікування рефлюкс-гвстриту, результати їх у 60,3% випадків залишаються незадовільними. Це зв”язано з відсутністю чітких, патогенетично обгрунтованих показань до хірургічного лікування та операції вибору в залежності від етіології рефлкжс-гастриту та ступеня урпженності слизової оболонки шлунку.

Мета дослідження: вивчити в експерименті механізми регуляції рушійно-спорожнювальної функції шлунку та дванадцятипалої кшпкп, вдосконалити методи діагностики, покращити результати консервативного і хірургічного лікування рефлюкс-гвстриту.

Оснапні завданая дослідження:

1. Дослідити зміни у слизовій оболонці шлунку під впливом вмісту

дванадцятипалої кишки у експерименті та клініці. ;

2.Визначити анатомо-функціональні особливості будови

дистального відділку дванадцятипалої кишки, зв”язки Трейтця та дуоденоеюяального сполучення в експерименті та їх роль у етіології дуоденогастрального рефлюксу. -

3. Вивчити особливості клінічного перебігу рефлгакс-гастриту. ’

4. Розробити методи його консервативного лікування.

5. Визначити показанння до хірургічного лікування, вдосконалити відомі та розробити нові методи оперативних втручанв.

6;Вивчитн віддалені результати хірургічного лікування рефлюкс-гастриту. . ■ '•

Новизна дослідження.

Досліджені зміни у слизовій оболонці шлунку під впливом , дуоденального вмісту в залежності від об”єму рефлюксату та часу впливу. Вивчені особливості ‘ анатомічної будови та функції дуоденоеюнального сполучення та зв”язки Трейтця, встановлено їх

зв”язок з рушійною активністю дванадцятипалої кишки та пілоричної сфінктеру. Вперше розроблено в експерименті модель функціональні хронічної дуоденальної непрохідності, на яку отримано авторсы свідоцтво №1642502 від 15.12.90р. Модель використано для вивченн патофізіології рушійної активності дванадцятипалої кишки та розвити дуоденогастрального рефлюксу. Доповнена теорія етіології та патогенес функціональних порушень спорожнення дванадцятипалої кишки.

Вдосконалена схема консервативного лікування рефлюкс-гастрит та сформульовані патогенетично обгрунтовані показання до хірургічної лікування. Розроблено та впроваджено у хірургічну практику спосі хірургічного лікування рефлюкс-гастриту у хворих з вродженої аномалією дванадцятипалої кишки - доліходуоденум та пр функціональних ураженнях жовчовивідних протоків, на Котри отримано патент № 1787017 від 8.02.1992р. Встановлені причин незадовільних результатів операції Стронга та різних варіанті дуоденоєюностомій. Вперше у хірургічній практиці застосован операцію виключення з пасажу дванадцятипалої кишки і збереженням її цибулини, шлунку та пілоричного сфінктеру прі декомпенсованих формах порушень дуоденальної прохідності і розвитк важких дегенеративних процесів у слизовій оболонці шлунку Розроблено техніку виконання вказаних оперативних втручань т ааходи по реабілітації хворих у післяопераційному періоді.

Теоретичне значения результатів дослідження.

Внаслідок проведених експериментальних досліджень доповнена поглиблена теорія етіології та патогенезу функціональних порушені дуоденального пасажу. Вивчені особливості анатомічної будови і функці дуоденоеюнального сполучення та зв’’язкн Трейтця. Доказані замикальну функцію дуоденоеюнального сполучення, яка ' регулю» рушіГіно-спорожнюв.ільні процеси дванадцятипалої кишки. Визначено що процес формування дуоденального вмісту залежить від взаємоді

іпорнчиого сфінктеру та замикальних структур дистального відділку ;ванадцятипалої кишки. Встановлено патогенетичний зв’’язок різних юрм рефлкжс-гпстрнту з процесами ульцеро- та опкогенезу.

Практичне зпачеппп результатів досліджеппя.

Поглиблена і доповнена клінічна симптоматологія рефлюкс-астриту в залежності від агресивності дуоденального рефлюксату та ■тупеня дегенеративних змін у слизовій оболонці шлунку. Обгрунтована (оцільпість попереднього консервативного лікування всіх без винятку сворих, які страждають па рефлюкс-гастрит; розроблепі принципи та іоповнена схема лікування, встановлено поворотпість морфологічної іеребудови у слизовій оболонці шлунку при адекватному, патогенетично Угрунтованому хірургічному лікуванні. Запропоновано нові засоби їірургічиої корекції хворих на рефдюкс-гастрнт. Надана оцінка їх результатів, розроблепі принципи реабілітації в післяопераційному періоді.

Впровадження наукових розробок п практику.

Результати досліждень впроваджено у Інституті клінічної та експериментальної хірургії АМН України, на кафедрі торако-абдомінальної та судинної хірургії Київького інституту удосконалення лікарів, НВО швидкої та невідкладної допомоги м.Києва. Основні положення роботи включено до лекційного матеріалу з хірургічної гастроентерології для лікарів-курспнтів, клінічних ординаторів та інтернів при Київському державному інституті удосконалення лікарів.

Апробація результатіп дослідженая.

Основні положення дисертації доповідались І обговорювались па: сумісному засіданні Київського обласного та міського товариств

О

гастроентерологів і .терапевтів, Київ, 1987; засіданні наукового товариства хірургів Києва та Київської області, Київ,; 1989; ХУІ з'ЧздІ хірургів України, Одеса, 1988: конференції: “Актуальні питання

хірургії виразкової хвороби - шлунку та дванадцятипалої кишки",

Новосибірськ, 1988; симпозіумі, присвяченому 150-річчю кафедрі факультетської терапії Українського державного медичного університету, Київ, 1994; науково-практичній конференції: “Нове ; діагностиці та лікуванні захворювань органів травлення’*, Харків, 1994.

Публікація результатів дослідження.

* Осцовні положення дисертації викладено у 18 наукових працях. Зі результатами досліджень отримано 6 авторських свідоцтв на винаході Х& 1 патент на спосіб оперативного втручання.

Структура та обсяг дисертації.

Дисертація складається з вступу, 6 розділів власних досліджень заключения, висновків, практичних рекомендацій, покажчнкі літературних джерел, який включає 200 джерел (85 найменувань робі' авторів країи СНД і 115 праць іноземних авторів -19 сторінок). Робот) викладена на 143 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 4! малюнками, 11 схемами, 16 таблицями.

Особистий внесок дисертанта у розробку наукових

результатів, що виносяться на захист. .

Дисертантом проводились експериментальні дослідження ні лабораторних щурах для вивчення впливу вмісту дванадцятипало кишки на слизову облонку шлунку, виконувались оперативн втручання на собаках по моделюванню хронічних порушень прохіднойт дванадцятипалої кишки і оброблялись дані вивчення рушійно рпорожнювольних процесів шлунку та дванадцятипалої кишки Вивчались анатомо-функціональні особливості будови днстальноп відділку дванадцятипалої кишки методам макро-мікропренаровкі Трупного матеріалу. Дисертантом, як особисто, так і за безпосередньо» участю розроблено та впроваджено програму клінічного обстеженні хворих на рефлюкс-гастрит, розроблено критерії ступеню ’ важкост захворювання, проводилось комплексне консервативне і оперативні лікування хворих, застосовано методи профілактики післяопераційеи:

ускладнень, оброблялись результати найближчих та віддалених результатів хірургічного лікуванпя хворих на рефлгокс-гпстрнт.

Г.

Оформлено І отримано 6 авторських свідоцтв та 1 патент на винаходи. Результати досліджень викладені дпсертаитом у статтях, написаних особисто та у співавторстві, представлені на засіданнях наукових товариств хірургів та гастроентерологів, конференціях, симпозіумах.

Основні положеппя дисертації, що випослтьсл па захист:

1.Деталізація деяких аспектів етіології та патогенезу рефлюкс-гастриту. 2.Особливості анатомічної будови дистального відділку дванадцятипалої кишки тп зв”язки Трейтця, їх фізіологічні функції.

3. Діагностичні критерії ступеня важкості рєфлюкс-гастрнту.

4.Лікувальна тактика, принципи консервативної терапії тп хірургічної корекції рефлюкс-гастриту.

ОБ'ЄКТ, МЕТОДИ ТА МЕТОДОЛОГІЯ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Робота складається з експериментальпої та клінічної частин. З метою вивчення впливу дуоденального вмісту на слизову оболонку шлунку виконано експериментальні досідження на 20 білих щурах з використанням моделі дуоденогастрального рефлюксу (мал.іа). Тварин було розподілено на 3 серії: І - склали 10, котрі послужили контрольною групою, у ІІ-а серії тварин виводили з експерименту Через 4-5 тижнів, а у ІІ-б - через 8-9 тнжі|ів. Вивчали макро- тп мікроскопічні зміни у слизовій оболонці шлунку.

У пошуках причин розвитку дуоденогастрального рефлюксу вивчено анатомо-функціональні особливості будови дуоденоєюнального сполучення та зв”язкн Трентця на матеріалах 110 трупів людей, загиблих раптовою смертю. За допомогою гідродинамічної проби вивчена форма дуоденоєюнального сполучення та механізми спорожнення дванадцятипалої кишки.

Вивчення замикальної функції дистального відділку дванадцятипалої кишки проведено в хронічних дослідах на 22

безпородних поліфістульних собаках з чотирма фістулами: шлунковок двома дуоденальиими та гонкокишковою. Суть досліджень полягала визначенні ступеня коордннованості спорожню вальної функції шлунк та дванадцятипалої кишки на прикладі евакуації твердої їжі з методикою множинного дренування першої дуоденальної т тонкокншкової фістул, запропонованою С.Д.Гройсманом. Шел: рроведеиня фонових досліджень використано 4 експериментальнії: моделі: 1.Перетинання зв”язіш Трейтця; 2.Резекція дуоденоєюнальноп сполучення; З.Пиіоропластика; 4.Пілоропластика у комбінації перетинанням зв’’язки Трейтця.

В клініці за період з 1986 но 1994р.р. обстежено 136 хворих ні рефлюкс-гастрит (жінок - 76 - 58%, чоловіків - 57 - 42% у віці від 13 д< 69 років. Бивчеиня тривалості клінічних симптомів рефлюкс-гастрит) Показало, що у 48,5% захворюваиня розвинулось на протязі 5 років, ; 26,4% - від 6 до 10 років. 82 хворих (60,3%) перенесли різні оперативн втручання, які не привели до покращення стану з-за того, що це бул< усунеио причину дуоденогастрального рефлексу,

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТА ДОСЛІДЖЕНЯ.

Внаслідок вивчення впливу вмісту дванадцятипалої кишки ні слизову оболонку шлунку встановлено, що у всіх тварин другої групі чітко визначались ознаки запалення: 'значний набряк, гіперемія пухкість складок, контактна кровоточивість, ерозії та виразки Встановлено, що ступінь ураження слизової оболонки шлунку залежнті

*

від терміну дії дуоденального вмісту. Через 4 - 5 тижнів в шї «"являються вогнища компенсаторно-приспособлювального заміщення і прверхнево-ямковому епітелії, а через 9 - 10 тижнів - ділянки кишкової мети- та дисплазії, а інколи і виразки. -

Вначения анатомо-функціональшіх особливосей будови дистального відділку дванадцятипалої кишки показало, що зв”язкв Трейтця формується а двох листків, які є продовженням поздовжнього

та циркулярного мпзозих шпріп стінкп дванадцятипалої кишки. Поміж листками зв”язки розташована пухка жирова клітковина, яка вміщує від 40 до 100 нервових гапгліїв то волокон. У 60,4% випадків вона формується у дуоденоеюиальному куті, третьому тп четвертому відділках дванадцятипалої кишки, у 18,8% - лише у третьому та четвертому відділках, у в,2% - тільки у зоні дуоденоєюнпльпого кута, по маючи зв”язку з іншими відділками кишки, у 15,6% - зв”язка виражена слабо або зовсім відсутня (мал.1в,г,д,є,). Нп відстані 3 - 5 сгі вище кишки волокла зп”язки зливаються в одну сполучиоткапігаиу пластинку шириною 1 - 1,5 см, внаслідок чого вона має форму конусу. Позаду підшлункової залози зв’’язка розподіляється на дві піжкп, які охоплюють адвентицію верхпьобрижової артерії та черевного стовбура, відповідно до розташування верхньобрижового та черевного нервових сплетень (мал.іж.з). За допомогою гідродинамічної проби встановлено, гцо початковий відділок порожньої кишки повертається медіально і допереду відносно осі хребта на 80° - 90°, внаслідок чого

цуоденоєюнальне сполучення має форму "сифона”. Повільного дугоподібного переходу не визначено у жодному випадку. Внаслідок досліджень ми прийшли до висновку, що анатомічна будова дистального відділку дванадцятипалої кишки, зв"язки Трейтця та цуоденоєюнпльного сполучення не дає змоги для скорочення зв’’язки у

«

верхньонижньому напрямку. Найбільш доцільним механізмом є розгортання дуоденоєю пального сполучення у горизонтальній площипі, 40 регулюг темп спорожнення дванадцятипалої кишки(молЛб).

Відомо, що в нормі евакуація з шлунку та дванадцятипалої кишки їідпорялковується експоненцінному закону; втім, темп спорожнення іванадцятипплої кишки залежить від абсолютної кількості твердої їжі у торожнині шлунку. Після перетинання зв"язки зменшується абсолютна :п відносна швидкості спорожнення шлунку і дванадцятипалої кишки,

> також порушується експонекційннй характер спорожнення,

Мал. 1. Схема ексаеринецт&аьввх досліджень.

а/ Спосіб моделюваывя рефлюкс-гвстриту; б/ Принцип роботи дуодеяоекшального сполучення; в/іГ/.д/.е/ Варіанти локалізації зь"язки Трейтця; ж/ Анатомічні співвідношення в дистальному відділку дванадцятипалої кишки; з/ Поперечний розтин дуоденоеюн&льяиго кута та ав"язки Трентия (і-иоздонн'ні мязеві волокна; 2 циркулярні мязеві ■ волокна; 3-нервові ганглії та жировий шар; 4-вш8си1агіз ■ mucosae).

«звивається масивний дуодеиагастральний рефлюкс. На протязі 1,8 року догляду за експериментальними тваринами ця законом! рйість зберігалась як після перерізки зв”язки Трейтця, так і у перерахованих групах досліджень.

Внаслідок експериментальних досліджень ми прийшли до висновку, що по анатомічній будові та фізіологічній функції дуоденоєюнальве сполучення є замикальною структурою, яка при

взаємодії з лілоричним сфінктером забезпечує регуляцію складу дуоденального хімусу та темп спорожнення. їх робота координується характером харчування, зовнішньосекреторною функцією гепатопанкреатобіліарної системи та пейсмекернога активністю дванадцятипалої кишки.

Основними клінічними проявами рефлюкс-гастрнту були: біль у верхній половині живота у 98% хворих, яка посилювалася після прийому жирної їжі, уперта нудота (76%), блювота жовчею (72%), збиток маси тіла, прогресуюча слабкість, порушення функції кишечника, шлунково-кишкові кровотечі, астено-невротичний тп, депресивний синдроми. Різноманітність клінічних проявів рефлюкс-гастриту потребує застосування спеціальних методів дослідження, які відіграють вирішальне значення у встановленні діагпозу. Такими методами є: фіброезофагогастродуоденоскопія з обов"язковою біопсією слизової оболонки шлунку принаймні у 10 точках, рентгенологічне дослідження форми шлунку, стану слизової оболонки та швидкості спорожнення, радіологічне дослідження евакуації та величини дуоденогастрального рефлюксу, характер шлункової кислотопродукції. Для якісної та кількісної оцінки рефлюксу найбільш інформативним методом є гастросцінтіграфія.Виходячи з результатів комплексного обстеження хворих, ми розробили критерії ступеня важкості рефлюкс-гастрнту, відповідно до яких виділяємо легку, середню та важку ступінь

• • і ч

захворювання, представлених у таолиці 1.

Відносно розробленим критеріям, рефлюкс-гастрит І ступеня діагностовано у 57 хворих, II - у 18 і III - у 61 хворого. Функціональну природу захворювання визначено у 119 (87,5%) хворих, механічну • у 17 (12,5%). Встановлено, що ступінь ураження слизової оболонки шлунку під впливом дуоденального вмісту знаходиться у прямій залежності від об”єму рефлюксату, його експозиції та давності захьорювания. Найбільш глибоке ураження слизової оболонки шлунку, а саме, дисплазія різної важкості, розвивається у 25,3% хворих а анамнезом б років та у 39,7% • більш, як б років.

Обгрунтоване дослідження хворих дозволило прийти висновку, що незалежно від природи захворювання, лікування потрібно починати а розроблених патогенетичних засобів консервативної терапії, до складу «кої входять; 1 .Дієтотерапія; 2.3астосування засобів, які захищають слизову оболонку шлунку від агресивного дуоденального вмісту; З.Зииженкя активності кислотно-пептігчпого чинника; 4.Підвищення резистентності та регенерації слизової оболонки шлунку; 5.Застосування протизапальних засобів; в.Нормалізація скорочувальної спроможності шлунку та дванадцятипалої кишки. ^

Всі 136 хворих пройшли через етап консервативного лікування. Позитивний ефект отримано у 78 (57,4%). В той самнй час, консервативне лікування е відмінним діагностичним засобом для визначення показань до хірургічного втручання та неабияким методом і Передопераційної підготовки.

. Хірургічне лікування виконано 58 хворим (49 жінок та 9 Чоловіків). Головним його завданням е створення оптимальних анатомо-функціональних умов для усунення дуоденогастрального рефлкжсу.

' Показаннями до оперативного лікування є: постійний больовий та днспептичний синдроми, які супроводжуються стійкою втратою ваги тілї, дисплазія слизової оболонки шлунку; незадовільний ефект консервативної терапії, навіть при відсутності мета - та днсплазії;

Таблиця 1.

Кратері! ступеню важкості рефлюкс-гастрнту.

Методика дослідженая Характер ушкоджень

1 2

РГ легкого ступеню важкості

І Фіброезофагогастроскопія В шлунку: помірна кількість дуоденального вмісту світложовтого чи коричневого кольору, вогнищева гіперемія антруму .збережений тонус стінки шлунку,ДПК та пілорусу.

Ц Рентгенологічне дослідження Нормальне положення шлунку, хороший тонус його стінки та пілорусу. . Час спорожнення: шлунку - 76 ± бхшілиа ДПК - 76,6 ± 6 секунд

ІІЇ Морфологія СО 111 Атрофічний гастрит

ЇУ Величина Ді'Р по результатам сцинтіграфії 10-20%

V Період напівспорожнення шлунку: ■ Залишкова активність: через 60 хвилин через 120 хвилин 75-81 хвилин 29-36% 16-25%

VI Тип кислотопродукції гіперреактивяий

VII Всього хворих . 57

РГ середнього ступеню важкості

1 Значна кількість вмісту темнокоричневого або зеленого кольору, набряк СОШ, багато ерозій, зниження тонусу шлунку, ДПК та пілорусу.

іі ■•V ' Каскадна форма шлунку, зяяння пілорусу, гастроптоз І ст., просвіт ДПл 4-5 см. Час спорожнення: шлунку - 95 ± 5 хвил. ДПК - 127 ± 5 сек.

' НГ " Гіперпластичвйй гастрит з вогнищами або без метаплазії СОШ.

ТГ" ' “ 21-40%

• у 82-90хвилин 45-50% . 26-35%

""УГ " ' Гіпер- або гіпореактивний

" " VII — ~ПГ"

1 2

РГ важкого ступеню

1 Велика кількість вмісту темнокоричневого або зеленого кольору, контактна кровоточивість СОШ та стравоходу, кволість шлунку, ДПК та зяяння пілорусу.

11 Гастроптоз 1-ІЙ ст., зяяння кардії та пілорусу, просвіт ДПК 6-6 см. Час спорожнення: з шлунку - 117±4хвил. з ДПК - 160 і 4 сек.

ill Дисплазія СОШ Ї-11І ст.

IV """ " 41 -50% •

■ у ' ' У1-І40хвилин 60-70% 36-50%

vi Гіпохлорпдрічний

VII - ■ 61

рефлюкс-гастрит, обумовлений органічними патологічними процесами дванадцятипалої кішки та функціонально поєднаними з нею органів; артеріомезентеріальна компресія дванадцятипалої кишки у стадії суб* та декомпенсації. При наявності дисплазії слизової оболонки шлунку, неефективності консервативного лікування, дивертикулярній хворобі дванадцятипалої кишки з наявністю парапапілярних дивертикулів, найбільш раціональним є виключення дванадцятипалої-кишки з пасажу із збереженням її цибулини, шлунку та пілоричного сфінктеру (мал.2а).

Це втручання виконано у 27 хворих (24! жінки та 3 чоловіки у віці від 16 до 67 років). У 12 випадках операція доповнена селективною проксимальною ваготомією, що обумовлено гіперреактивним типом шлункової кислотопродукції у цієї категорії хворих. Показники базальної кислотопродукції складали 8,9 ±1,58 ммоль/лгод.(р<0,03), а максимальної - 15,4і 2,32 ммоль/л год.(р£0,03). У 15 хворих з гіпохлоргідрією та показниками кислотопродукції відповідно - 1,96 і

0,37 ммоль/лгод. та 11,05 і” 2,ЗЗммоль/л год.(р<0,03), ваготомія не виконувалась. *У 3 хворих в ранньому післяопераційному періоді виникли порушення спорожнювальної функції шлунку, які ліквідовано

$4чл.2. Варіанти оперативних втручань ари рефлюкс-гастриті.

. а/- виключення з пасажу дванадцятипалої кишки;

б,в/- варіант реконструкції після дуоденоєюностомії; , г,д/- схема оперативного втручання при надмірній петлі дванадцятипалої кишки; є,ж/- схема формування а/рефлюксних складок.

копсерватшшм шляхом, завдяки розробленим мірам: раннє ептерально йондове харчування, декомпресія шлунку, місцеве протизапальне лікування, медикамептозна та електрична стимуляція скорочувальної функції шлунку та дванадцятипалої кишки. Нами впроваджено різні модифікації виключення дванадцятипалої кишки з реконструкціями після перенесених раніше оперативних втручань (мал2б,в). .

У 3 хворих на рефлюкс-гастрит, що виник після холецистектомії, у зв”яаку з неефективністю консервативного лікування виконано операцію - формування антирефлюксних складок за цибулиною дванадцятипалої кишки по запропонованій нами методиці, на яку отримано патент № 1787017, 1990р.(мал.2є). >

Окрему групу склали 6 хворих з вродженою вадою розвитку дванадцятипалої кишки - доЛіходуоденум, котрим виконано операцію -дистальне переміщення дванадцятипалої кишки. У перших 3 випадках операція супроводжувалась перетинанням зв”язки Трейтця, в наступних З - зв”язка не перетиналась: після мобілізації та дистального

переміщення надмірної петлі створювалась форма дуоденоєюпального сполучення, згідно до його нормальної анатомічної будови (мал.2д).

Під нашим наглядом знаходилось 17 хворих на рефлюкс-гастрит, обумовлений пртеріомезентеріальною компресією * дванадцятипалої кишки у стадії суб- та декомпенсації. Всім хворим виконана оперція дуоденоєюностомія попереду кореня брижі за методикою Робінсона. .

Вивчення віддалених результатів хірургічного лікування рефлюкс-гастриту у 48(82,8%) хворих в строки від 1 до 5 та більше років, показало, що його ефективність знаходиться у прямій залежності від природи захворювання, його давності та стадії, характеру перенесених раніше оперативних втручань. Найкращі результати отримано після виключення з пасажу дванадцятипалої кишки (відмінні* у 66,7%, добрі,- 22,2%, задовільні -11,1%). Об"єктнвним критерієм ефективності с підновлення гістологічної структури слизової оболонки

шлунку приблизно через 1 рік після операції та через 3-4 роки після дуоденоєюностомії по Робінсону. Це засвідчує, що для регресу запальних змін важливим є не тільки виключення, чи зменшення дії пошкоджувалышх чинників дуоденального вмісту, але й час. Відмінні результати після операції Робінсона отримано у 60%, добрі - у 20%, задовільні- у 20%; операції дистального переміщення дванадцятипалої кишки - відмінні результати - у 50%, добрі- також у 50%; иісля формування а/перистальтичних складок у всіх хворих отримано добрі результати. У цілому, відмінні результати отримано у 50,3% хворих, добрі - у 31,3%, задовільні - у 12,4%.

Таким чином, лікування хворих, які страждають на рефлюкс-гастрит, потребує індивідуального підходу до кожної конкретної ситуації з урахуванням причини його виникнення і розвитку, морфологічних особливостей та функціональних порушень у слизовій оболонці шлунку. Застосування розроблених принципів та методів лікування дозволяє забезпечити високий рівень результатів консервативного лікування у 57/1%, хірургічного - у 87,9%.

ВИСНОВКИ.

1. Вплив вмісту дванадцятипалої кишки на слизову оболонку шлунку є патологічним процесом, який призводить до морофологічної та функціональної перебудови залозевих стуктур з розвитком атрофії, метаплазії та дисплааії; клініко-морфологічні прояви впливу дуоденального рефлюксату об”єднані терміном “рефлюкс-гастрит".

2. У 88% хворих на рефлюкс-гастрит закид дуоденального вмісту обумовлений функціональними порушеннями координції рушійно-спорожнювальних процесів шлунку та дванадцятипалої кишки, у 12% -механічними чинниками.

3. Важкість ураження слизової оболонки шлунку під впливом дуоденального вмісту знаходиться у прямій залежності від об”єму рефлюксату, його експозиції та давності захворювання: дисплазія

епітелію зчинюється у 39,7% хворих з анамнезом рефлюкс-гастриту більше 5 років.

4. Дуоденоєюнольне сполучення та зв”язка Трейтця являють собою замикальну структуру, яка приймає участь у регуляції складу дуоденального хімусу та координації моторики шлунку і дванадцятипалої кишки.

5. Критерії ступеня важкості рефлюкс-гастриту визначаються

клінічною картиною захворювання, результатами

фіброезофагогастродуоденоскопії з обов'язковою біопсією слизової оболонки шлунку, рентгенрпдіологічним визначенням функціонального стану шлунку та дванадцятипалої кишки.

6. Лікування рефлюкс-гастриту визначається ступенем важкості

захворювання і повинно починатись з патогенетично обгрунтованого комплексу консервативної . терапії протизапальними та симптоматичними засобами у поєднанні з медикаментозною і фізіотерапевтичною стимуляцією рушійної функції шлунку та дванадцятипалої кишки. .

7. Показаннями до оперативного лікування рефлюкс-гастриту є: постійний больовий і диспептичний синдром, який супроводжується стійкою втратою ваги тіла, неефективність консервативної терапії, органічна патологія дванадцятипалої кишки та важка морфологічна перебудова залозевих структур слизової оболонки шлунку.

8. Операцією вибору при важких формах рефлюкс-гастриту функціонального походження повинно бути виключення. з пасажу дванадцятипалої кишки із збережнням шлунку, пілоричного сфінктеру та цибулини дванадцятипалої кишки.

9. Операція перетинання зв”язки Трейтця для хірургічного лікування функціональних форм хронічних порушень дуоденального пасажу патогенетично не обгрунтована, оскільки призводить до днгкоордннпції рушіііно-спорожнювальної : функції шлунку та

цванадцятипалої кишки, прогресивного розвитку дуоденогастрального рефлкжсу.

10. Індивідуальний, патогенетично обгрунтований підхід до лікування рефлюкс-гастриту дозволяє одержати відмінні та добрі результати консервативної терапії у 57,4%, хірургічного лікування - у 87,9%. ,

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Покращення результатів лікування хронічних порушень прохідності дванадцятипалої кишки функціонального походження, які призводять до розвитку рефлюкс-гастриту, багато в чому залежить рід доцільно вибраних методів. Підхід до лікування повинен бути індивідуальним.

2. Вибір методу лікування повинен базуватися на комплексній оцінці критеріїв ступеня важкості рефлюкс-гастриту, особливо морфофункціонального стану шлунку та дванадцятипалої кишки. Слід підкреслити, що глибокі запальні зміни у слизовій оболонці шлунку необхідно розгядати як потенціально злоякісні, тому, при наявності дисплазії І - III ступеня, питання лікувальної тактики потрібно вирішувати на користь операції.

3. Лікування рефлюкс-гастриту виключно в усіх випадках необхідно починати а консервативних мір під контролем змін морфофункціонального стану слизової оболонки шлунку. Вказаний метод, в той же час, є диференційно-діагностичним критерієм, який визначає подальшу тактику, та засобом передопераційної підготовки.

4. Операція перетинання зв”язки Трейтця та різні варіанти дуоденоєюностомій для хірургічного лікування функціональнії* порушень дуоденального пасажу патогенетично не обгрунтовані, оскільки призводять до дискоординації рушійно-спорожнювальної функції шлунку та дванадцятипалої кишки, прогресуванню дуоденогастрального рефлкжсу.

5. Операцією вибору при важких формах рефлюкс-гвстриту < інключення дванадцятипалої кишки, із збереженням шлунку пілоричного сфінктеру та цибулини дванадцятипалої кишки, доповнене селективною проксимальною ваготомією у випадках гіперреактивноп типу шлункової кислотопродукції.

6. При важких клінічних проявах рефлюкс-гастриту, які ш

піддаються консервативному лікуванню, відсутності мета- та дисплазі:

слизової оболонки шлунку, слід віддавати перевагу антирефлюксним

оперативним засобам.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ, ЩО ВІДОБРАЖАЮТЬ ОСНОВНІ ПОЛОЖЕНИЯ ДИСЕРТАЦІЇ.

1.’’Хирургическое лечение сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки" // Клиническая хирургия. - 1984. - №8. ■ С.1-4. (Соавт. А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко, Б.С.Полинкевич,

A.Е.Ващенко).

2."Диагностика и консервативная терапия дуоденогастральногс рефлюкса” // Врачебное дело. - 1987. - №10. - С.69-74. (Соавт*

B.Ф.Саенко, Н.И.Тутченко, Л.Ю.Маркулан).

3.“Роль двенадцатиперстпо-тощекишечного изгиба в регуляции моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки” // Клиническая хирургия. - 1989. - №2. • С.24-27. (Совет. В.Ф.Саенко, Л.Ю.Маркулан, С.Б.Вирченко, Т.Л.Кучеренко).

4.’’Роль связки Трейтца в регуляции эвакуации плотной пищи из двенадцатиперстной кишки” // Физиологический журнал СССР. - 1989.

- №4. - С.262-286. (Соавт, В.Ф.Саенко, С.Б.Вирченко, Т. Л .Кучеренко).

5."Способ интраоперациониой очистки толстой кишки” //

Клиническая хирургия. - 1989. - №2. - С.67-68. (Соавт. В.Ф.Саенко, Л.Ю.Маркулан, П.Е.Шкарбан). .

в."Синдром Ру и его клиническое значение” // Клиническая хирургия. - 1989, - №8. - С.19-21. (Соавт. В.Ф.Саенко, Л.Е.Ващенко, Л.Ю.Маркулан, А.С.Тывончук).

7."Диагностика и лечение хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки” // Клиническая хирургия. - 1990 - №5. .

С.66-67. (Соавт. В.Ф.Саенко, Л.Ю.Маркулан, С.Б.Вирченко).

8."Хронический фибринозный осумкованный перитонит как редкая причина хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки" // Клиническая хирургия. - 1992. - Ка1. - С.68-69. (Соавт,

A.С.Лаврик, Л.Ю.Маркулан, Ю.А.Диброва).

9."Хирургическая коррекция рефлкжс-гастрита” // Клиническая хирургия. - 1994. - №4. - С.55-56. (Соавт. А.А.Шалимов, Н.И.Тутченко,

B.М.Копчак). 15

10."Диагностика и хирургическое лечение дуоденостаза” // Сборник докладов “Актуальные проблемы хирургии органов брюшной полости”. - Москва. - 1988. - С.69-73. (Соавт. В.Ф.Саенко, В.Е.Медведев, Л.Ю.Маркулан).

11."Способ моделирования язвенной болезни желудка” // Авторское свидетельство. « N21287220. - 1.10.86. (Соавт. В.Ф.Саенко, Н.И.Тутченко, С.В.Дейнека, Л.Ю.Маркулан).

12.’’Способ хирургического лечения язвепной болезни двенадцатиперстной кишки” // Авторское свидетельство. - N“1255112. -8.05.1986. (Соавт. А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко, Н.И.Тутченко, И.П.Курилец, Л.Ю.Маркулан).

13.’’Способ лечения дуоденостаза” // Авторское свидетельство. -

N“1279618. - 1.09.1986. (Сойвт. А.А.Шалимов, С.М.Панченко,

Ю.З.Лифшиц, О.В.Скляр).

14.’’Способ хирургического лечения пилородуоденальных язв” // Авторское свидетельство. - №14*12190. - 8.08.1988. (Соавт. В.Ф.Саенко, Н.И.Тутченко, Я.В.Гоер).

15."Способ формирования жома культи желудка при его резекции"

// Авторсое свидетельство. - №1672553. - 22.02.1990. (Соавт.

Н.И.Тутчепко, Я.В.Гоер, В.Ф.Саенко, Я.В.Чухран, А.В.Соломко).

16."Способ моделирования дуоденостаза” // Авторское

свидетельство. - №1642502. - 15.12.1990. (Соавт. В.Ф.Саенко,

Л.Ю.Маркулан, С.Б.Вирченко, Т.Л.Кучеренко).

17."Способ лечения рефлюкс-гастрита’’ // Патент СССР. -№1787017. - 8.09.1992. (Соавт. А.А.Шалимов, В.М.Копчак, О.В.Скляр).

18."Хроническая дуоденальная непроходимость в структуре неудовлетворительных результатов селективной проксимальной ваготомии" // Научно-практическая конференция “Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни”. - Новосибирск. - 1988. - Тезисы докладов.

- С.181. (Соавт. В.Ф.Саенко, Л.Ю.Маркулан, П.Е.Шкарбан).

19."Рецидивы язьы после селективной проксимальной ваготомии и хроническая дуоденальная непроходимость" // ХУ1 съезд хирургов Украинской ССР. - Одесса. - 1988. - Тезисы докладов. - С.161-162. (Соавт, Л.Ю.Маркулан, П.Е.Шкарбан).

20."Дуоденагастральный рефлюкс при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки’’ // II съезд гастроэнтерологов УССР. -Днепропетровск. - 1989. - Сборник тезисов докладов.-^ С.163. (Соавт.

А.Е.Ващенко, Л.Ю.Маркулан, П.Е.Шкарбан). '

21."Диагностика и лечение рефлюкс-гастрита” // Симпозиум, посвященшй^ 150-летию кафедры факультетской терапии “Актуальные вопросы внутренней медицины, Медицинской этики и образования”. -Киев. - 1994. - С.147. (амост.).

22."Критерии тяжести рефлюкс-гастрита” // Научно-практическая конференция “Новое в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения”. - Хорьков. - 1994. - С.196-197. (Соавт. В.Ф.Саенко, Л.Ю.Маркулан, Е.Д.Фурманенко).

23.’’Ацетилирующая способность организма и проницаемость биологических мембран у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки” // III Всесоюзная конференция но фармакокинетике “Современное состояние и перспективы развития фармакокинетики". - Москва. - 1991. • С.136 (Соавт. Ф.П.Викторов,

В.Ф.Саенко, Л.И.Голопыхо, Л.М.Смириова, Н.Е.Нуршценко, Н.П.Покрасен).

2-4."Диагностика и лечение дуоденогастрального рефлюкса” // Сборник докладов заседаний общества гастроэнтерологов и терапевтов Г.Киева и Киевской области. - 1985. - С.67-74. (Соавт. В.Ф.Саенко, Н.И.Тутчепко, Л.Ю.Маркулаи, С.П.Кожара, Т.Б.Терзова, Н.С.Бережная).

* SUMMARY

Belyansky L.S. Clinical and experimental substantiation of surgical treatment of reflux-gastritis.(Clinical and experimental investigating. Manuscript. Dissertation for the competition of candidate's of medical sciences degree in the speciality 14.01.03 - Surgery. Kiev State Institute for Advanced Training of Physicians, Ministry of Health of Ukraine, Kiev,1996.

The clinical and experimental investigation is devoted to the problem of etiology and pathogenesis, diagnosis and methods of the treatment of reflux-gastritis (RG). The influence of duodenal refluxate on the mucosa of the stomach has been studied, the anatomic and functional peculiaritis of the distal region of the duodenum have been investigated in the experimental section of the work. The theory of the etiology and pathogenesis of chronic disturbances of duodenal patency has been supplemented. The clinical section considers the results of the observation of 136 patients with RG, the diagnosis has been improved, the criteriae of the severity degree have been worked out, the indications for various kinds of treatment have been determined, the methods of conservative therapy

and surgical correction, the principles of the rehabilitation of the patients during the postoperative period have been worked out and introduced into the clinical practice. The positive results of conservative therapy have been obtained in 57.4% and of surgical treatment in 87.9% of the patients.

АННОТАЦИЯ

Белянский JI.С. Клинико-экспериментальное обоснование хирургического лечения рефлюкс-гастрита. (Клинико-

экспериментальное исследование). Рукопись диссертации на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Киевский государственный институт

усовершенствования врачей М3 Украины, Киев, 1996.

Клинико-экспериментальное исследование посвящено проблеме этиологии и патогенеза, диагностике и методам лечения рефлюкс-гастрита(РГ).В экспериментальном разделе работы изучено воздействие дуоденального рефлюксата на слизистую оболочку желудка,

исследованы анатомо-функциональные особенности дистального отдела двенадцатиперстной кишки, механизмы моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Дополнена теория этиологии и патогенеза хронических нарушений дуоденальной проходимости. Клинический раздел посвящен результатам наблюдения 136 больных РГ, усовершенствована диагностика, разработаны критерии степени тяжести, определены показания к различным видам лечения; разработаны и внедрены в клиническую практику методы

консервативной терапии и хирургической коррекции, принципы реабилитации больных в послеоперационном периоде. Получены положительные результаты консервативной терапии у 57.4%,

хирургического лечения у 87.9% больных.

КЛЮЧОШ СЛОВА: дуоденосюнольне сполучення; рефлюкс-гасгрнт; зв”нзка Трейтця; слизова обилонка шлуяку; дуоденогпстральнии рефлюкс.