Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Рефлексоанальгезия в терапии и прогнозировании патогенетического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи 616.8-009.624+615.814:+61б.33-002.44-08-02-035

ОРГАН Алексей Николаевич

РЕФЛЕКСОАНАПЬГЕЗИЯ

В ТЕРАПИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.37 • Анестезиологии и реаниматология

А вт ореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-1990

Работа выполнена в Кишиневском Государственном мвдаданск« институте им. Н. А.Тестемицану

Научный руководитель: доктор медицинских наук Я.М.КАМЫШШ "

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Е.Н.МАЛОМАН

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.Н.Цибуляк доктор медицинских наук, профессор В.А.Михельсон

Ведущее учреждение - Научно-исследовательский институт лазерной хирургии Минздрава СССР

Защита состоится

/7 "" 1992 г> |1а засо_ дании специализированного Совета Д.074.05.09 Московской медицинской Академии им. И.М.Сеченова (г.Москва, Большая Пироговская ул. , 2/6) . мзим

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан п$0 " С1Пр€/1 1991г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор 0.П.КУРГУ30В

- ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

РТГ'Г,-:-! !

А "к "ту альность работы

Язвзшгая болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - вазглая медико-социальная проблема/Ю.И.Сишсон-Рысс, Е.С.Рксс, 1978; В.Х.Басиленно, А.Л.Грзб51юв,1981; П.Я.Григорьев, 1986/. Характерам спгшто.'.том этого заболевания является боль, обусловленная седреторно-моторкьнлл нарушениями в гастро-доуденальной зоне. Успешное лечение боли зозиоига только при учете прятан и механизмов, ее впаивающих, т.е. метода лечения долтлы быть патогенетически обоснованы. Терапевтический подход к решению зтой задачи подразумевает применение лекарственных средств, 'блокирующих или ушпьшащпх процесс кислотообразования, благоприятно влияющих на моторику аолудка и даонадщтяпоротиой киини, кровообращение и трофические процесса в их слизистой оболочка (П.Я. Григорьев, 1986). Соврзмзнная хирургическая тактика направлена па виполио-кяе органооохратвдях операций, в результате которых ушя&шавт-оя агрессивность кислотно-пептического фактора (М.И.Кузин, П.М.Ш-столов, 1979; Ю.М.Паицыров, А.А.Гринберг, 1979; У.Ф.Сибуль, P.A. Трусе, 1980; А. А.Шалимов с соавт., 1981). Методом, который совместим с oöoiif.ci подходам, который мопзт исключить или утлзнь-плть возмоясность развития побочных эффектов или осложнений, связанных с приемом фармакологических препаратов, С1шзить риск вы-юлнения хирургического вмешательства,является акупунктура. 3 ^стоящее время актуальность применения акупунктуры как сред-:тва болеутоления сомнений не вызывает, вместо о тем проблема фогнозировання результатов иглоанальгезид разработана недоста-?очно (В.Н.Цябуляк, 1985) и совсем не разработана для большего (усгденальнши язвами.

Цель и задачи исследования

Цель работы - разработать способ прогнозирования эффективнос-'И рефлекторной анальгезии у больных с дуоденальными язвами на icHOBe оценки субъективных и объективных показателей течения яз-енной болезни, изучить возмогкности его практического примене-кя.

Конкретными■задачами были:

I. Разработать способ раннего (на догоспитальном этапе) протезирования результатов лечения методом корпоралыгой акупункту-

ры болевого синдрома при язвенной болезни о локализацией процесса в двенадцатиперстной кишке.

2. Изучить динамику рН внутрижелудочного содержимого, результатов атропинового теста, содержание ЖЕГ, кортизола, гастрина, инсулина в плазме крови больных в группах, выделенных в результате применения разработанного способа прогнозирования.

3. Изучить возможность применения разработанного способа прогнозирования при лечении болевого синдрома у больных с дуоденальными язвами методом акупунктуры в сочетании с лекарственными средствами в предоперационном периоде,

4. Изучить, используя элементы опоооба прогнозирования эффективности яглоанальгезии, влияние препаратов для ИЛА и ГОМК как компонентов общей комбинированной анестезии на рН внутрижелудочного содержимого у больных о дуоденальными язвами во время оперативного вмешательства.

Научная новизна

Разработан способ прогнозирования эффективности рефлекторной ' анальгезии на основе математического анализа субъективных оценок боли и обезболивания, психосоматического статуса, а также показателей кислотности внутрижелудочного содержимого, результатов изучения моторики желудка радиоизотопным методом и ооотоя-ния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки методом эзофаго-гастродуоденоокопии.

Выявлена зависимость меаду выраженностью болевого синдрома и анальгетического эффекта акупунктуры,с одной отороны, и участием гуморального и рефлекторного механизмов кислотообразующей функции желудка, формализованными оценками состояния моторики желудка и эндоскопической картины дуоденальной олизистой, с другой.

Получены данные, демонстрирующие возможности акупунктуры при лечении болевого синдрома в гастро-дуоденальной области как самостоятельного метода, так и в сочетании с медикаментозными средствами на доклиническом и в предоперационном периодах.

Изучена возможность использования разработанного опособа прогнозирования для оптимизации выбора компонентов общей комбинированной анестезии в зависимости от их влияния на рН внутрижелудочного содержимого у больных, оперированных по поводу язв две-

3.

надцатилерстной кишки.

Практическая значимость Разработанный способ прогнозирования эффективности лечения болевого синдрома у больных с дуоденальными язвами позволяет на доклиническом этапе в течение трех дней отобрать больных,чувствительных к рефлексотерапии. У больных акупунктуру можно использовать как самостоятельный метод,: так и в сочетании с противоязвенными лекарственными средствами при консервативном лечении в амбулаторных и стационарных условиях, а также на этапах хирургического лечения. Разработанный способ прогнозирования имеет важное практическое значение как критерий выбора тактики консервативного или хирургического лечения о учетом целенаправленного на рефлекторное или гуморальное звено регуляции кислотообразующей функции желудка. ,

Разработан алгоритм, по которому создана программа для ЭВМ, позволяющий разделить больных на группы с благоприятным и неблагоприятным прогнозом лечения болевого синдрома при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки методом корпоральной акупунктуры.

Применение акупунктуры в сочетании о медикаментозной терапией в качестве средства предоперационной подготовки у больных с дуоденальными язвами и с благоприятным прогнозом использования иглотерапии позволяет адекватно уменьшить болевой синдром, нормализовать показатели психосоттического статуса.

В зависимости лт реакции на атропиновый тест в предоперационном периоде изучено влияние фармакологических компонентов промедика-ции и анестезии на рН внутрижелудочного содержимого у больны* с гастродуоденальными язвами на этапе выполнения хирургического' вмешательства.

Реализация результатов работы Основные положения работы используются в практической деятельности 2-й городской клинической больница г.Кишинева при лечении больных с дуоденальными язвами в амбулаторных и стационарных условиях.

А п робация диссертаций Основные положения работы доложены:

на заседании научного общества анестезиологов и реаниматоло- , гов ССР Молдова 26 февраля 1988.года (г.Кишинев);

на заседании научного общества анестезиологов и реаниматологов ССР Молдова 29 апреля 1988 г. (г.Кишинев);

на заседании секции рефлексотерапии Московского научного общества невропатологов и рефлексотерапевтов 22 нолбря 1989 г. (г.Москва);

на заседании Третьей тучно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов ССР Молдова 26 октября 1990 г. (г.Кишинев);

на совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии, хирургии ФУВ КШИ им. H.A.Тестемицану и Медицинского совета 2-й городской клинической больницы 12 сентября 1990 г. (г.Кишинев).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на / ¿"f страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, // глав,заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.

Работа иллюстрирована / f рисунками, таблицами.

Список литературы включает источников, в том числе отечественных и иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛВДЕШИ И МЕТОДУ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Для-решения поставленных задач были обследованы 254 больных (204 мужчин и 50 женщин в возрасте от 19 лот до 71 годд,1

Работа проводилась по трехэтапной схеме. На первом, доклиническом этапе, разрабатывали способ прогнозирования эффективности акупунктуры при лечении болевого синдрома у больных с дуоденальными язвами. С этой целью были обследованы 93 больных. 80 больных страдали язвенной болезнью, их-лечение проходило в амбулаторных условиях. 13 больных (контрольная группа) поступили в стационар для хирургического лечения по поводу паховых грыя. 1 У 59 больных с дуоденальными язвами болевой синдром лечили методом акупунктуры в условиях естественного кнслотообразования, у 13 - на фоне изучения отимулированного пентагастрином кнслотообразования, 8 больных дая лечения боли получали медикаментозные средства.

Корпорольную рефлексотерапию проводили в условиях собледенил химичеоки, механически и термически щадящей диеты, режима ограничения физической и психической нагрузки, отказа от вредных привычек. Использовали стандартные иглы отечественного производства пз нерясавеющей дтали. Процедуры проводили ежедневно в течение двух недель» В течение первых трех дней использовали первый вариант тормозного метода-(продолжительность процедуры 40 минут). Затем воздействие проводили в зависимости от состояния моторно-эвакуаторной функции азлудка. Первый вариант тормозного метода использовали при ускоренной эвакуации, второй вариант тормозного мзтода (экспозиция игл 20 минут)-при зашдлегйгай. В наблюдениях, в которых моторно-эвакуаторная функция не определялась, использовала первый вариант тормозного метода.

В процессе лечения через три дня поочередно меняли следующие рецепты акупушстурных точек:

1) 61^; Egg симметрично с обеих сторон; VCjP; VCj4;

2) V20' ^21* Vqq* VB20; VB34 симметрично с обеих сторон;

3) GIjj; Egg; TRgi Vq2 симметрично с обеих сторон.

Г 8 болышх, изученных в качестве контрольной группы, использовали следумцув медикаментозную схему*: атрошша сульфат 0,15», или платифиллина гддротартрат 0,2$ по I мл подкоано 2 раза в день, викадин по I таблетке три раза в день после приема пищи; альмагель по I мерной лояке три раза в день за 30 минут до приема пищи, тазепагл 10 мг на ночь, солкосерил 2 мл внутримышечно ежедневно.

Г больных язвенной болезнью до начала лечения, после третей и четырнадцатой процедур акупунктуры изучали характеристики боли и выраженность обезболивания, психосоматический статус при помощи различных субъективных тестов:

- Визуальная аналогичная икала боли (ВАШБ) - линейная шкала, состоящая из 15 условных делений.Нулевая отметка шкалы соответствует отсутствии болей, максимальная отметка шкалы (15 условных единиц) - сильной нестерпимой боли. Отметку от 0 до 5 оценивали как легкую боль,.5-10 - боль средней интенсивности, 1015 - сильную боль. . "

- Визуальная аналоговая шкала анальгезии (ВАША) - линейная шкала из 15 условных делений. Нулевая отметка шкалы - отсутствие обезболивания,-максимальная (15 делений) - полное обезболивание.

- Шкала для определения распространенности' болевого синдрома представляет собой изобрааение передней, задней и боковой поверхностей тела человека с масштабной сеткой. Пациент самостоятельно очерчивает область распространения боли, затем врач, используя масштабную сетку, определяет площадь распространения боли в условных единицах.

- Шкала саюоценки боли пациентом, разработанная ВОЗ, учитывает интенсивность боли, продолжительность сна, болевых ощущений в течение суток, эффективность метода лечения боли, степень обезболивания по визуальной аналоговой шкале боли,

- Психосоматическая анкета - состоит из 30 утверждений, отражающих соматический, нервно-психический, социальный аспекты личности, к которым пациент должен выразить свое отношение. Учет

психосоматического статуса необходим для корректной оценки уровня боли и эффективности обезболивания по субъективным критериям.

3 целях изучения динамики патогенетических факторов, влияющих на формирование болевого синдрома у больных с дуоденальными язвами до начала лечения и после 14 процедур рефлекторной анальгезии, проводили следующие объективные исследования:

- За офаго гас тродуодено ск о пил (ЭГЛС) выполнялась с помощью фиброгастроскопов. При ЭГДО учитывали наличие или отсутствие язвенного дефекта, характер и выраженность воспалительных измене-шй дуоденальной слизистой, а такае наличие деформаций луковицы двенадцатиперстной кишки. Отмеченные признаки изменения дуоденальной слизистой оценивали по формализованной писало в баллах, что позволило проводить математическую обработку данных.

- Оценку моторно-эвакуаторной функции пелудка проводили методом непрерывной радиогастрографш. В качестве пробного завтрака использовали 200 г Щ> манной каши, содержащей 1,0 МБк радио-, активного индикатора - бенгал-роз у 131. При выполнении исследований использовали универсальный радиометр УР-1-1. Улучшение моторно-эвакуаторной .функции келудка оценивали в I балл, если эта функция не менялась или ухудшалась ставили 0 баллов.

- Кислотность внутрижелудочного содержимого определяли с помощью двухоливпих зондов конструкции Е.Ю.Лннара и ацвдогаст-рометра АП, 1—10—01 . рН определяли в области тола желудка и в антральной зоне, что отражало функции яислотообразования и ощелачивания. Для оценки участия рейллекторного л гуморального механизмов регуляции кислотообразования использовали тесты: атро-циновый (0,1 мг атропина/ДО кг,подкожно) и пеятагастрлновнЛ

(6 мкг/кг, подкожно). рН измеряли через катдие 10 минут в течение часа перед введенном атропина и столько же после его введения. При изучении стимулированной кислотности схема проведения исследования была такова: базальную секрецию •изучали в течение 30 минут, затем однократно вводили пентагастрин и исследовали рН в течение 30 шшут, после чего вводили атропин и в течение 30 минут проводили измерение рН.

- Для оценки выраженности стресса и соотояния гуморальпых факторов, влияющих на желудочную секрецию, при болевом синдроме у больных с дуоденальными язвами изучили содержание АКТГ, корти-зола, инсулина и гастрина в сыворотке крови. Забор проб для исследования осуществляли перед началом лечения, поело 3-й и 14-й процедур 'акупунктуры.

На втором этапе работы изучали возможность прогнозировали результатов корпоральпой акупунктуры и медикаментозных средств в предоперационном периоде при лечении боли у 44 больных с дуоденальными язваш. В качестве контрольной группы обследовали 22 больных с язвами двенадцатиперстной кишки, у которых для лечения боли использовали только фармакопрепараты. Для прогнозирования эффективности корпоральпой акупунктуры проводили оценку выраженности болевого синдрома и психосоматического статуса по субъективным тестам. Накануне лечения больным были выполнены ЭГДС и впут-рижелудочная рН-метрия.

Состояние контингента больных, обследованных на втором этапе, было более тяжелил, чем на первом, так как более, чем у трети больных течение язвенной болезни было осложнено стенозом привратника или кровотечением.

На третьем этапе работы изучали влияние препаратов для анестезии на кислотность внутрижелудочного содержимого у 95 больных с

дуоденальными язвами в идтраоперационном периоде в зависимости от реакции на атропиновый тест, выполненный накануне операции. Первую группу составили 18 больных с положительным атропиновнм тестом, вторую - 52 больных с атропинореактивным тестом, третью - 25 пациентов, у которых атрошшовый тест не определялся. Первую группу разделили на две подгруппы: у двенадцати больных первой подгруппы использовали НЛА с введением атропина в период цремедикации, у 8 больных проводили НЛА без использования атропина. Вторую труппу разделили на 4 подгруппы. В первой (17 больных) и третьей (15 больных) использовали НЛА, во второй (8 больных) и в четвертой (12 больных) подгруппах на вводном наркозе использовали Г01.1К, на основном этапе анестезии препараты для НЛА. В первой и второй подгруппах использовали, а в третьей и четвертой не использовали атропин в период преыедикации. Третью группу, в которой проводили НЛА, в зависимости от использования атропина на этапе преыедпкации разделили на два подгруппы: в первой (17 больных) атропин применяли, а по второй (8 больных) не применяли.

ИВЛ проводили аппаратом Р0-6Н газовой смесыо закиси азота о кислородом в соотношении 3:1 в режиме нормовентпляции (рН 7,357,42 рС02 36-42 им рт.ст.). На основном этапе анестезию поддерживали фракционным введением фвнтанила (0,005 иг/кг), дропери-дола (0,25-0,5 иг/кг), ардуана (1,6 ыг/кг). У больных всех трупп проводили зовдовую виутрижелуцочную рН-ыетрию на следующих этапах: накануне лечения, пооле премедикации, на трех этапах в период вводного наркоза, посла интубации трахеи, после первого введения фентанила, посла первого введения ардуана, после кожного разреза, после контроля положения зонда в селудке, перед вагото-. мией, после ваготомии. Дополнительно изучали рН в полости рта, на коже передней поверхности туловища л в подмышечной области.

При статистической обработке материала работы рассчитывали средние величины показателей, ошибку сродней величины. Для пар- . лого сравнения признаков использовали критерий Стьвдента, различие считали существенным при.р<0,05. В основу программного решения способа прогнозирования эффективности акупунктурной анальгезии положена методика дискригланациопного анализа. Статистическая обработка материала наблюдений и реализация способа

прогнозирования осуществлялись на ЭВМ "Искра 1030", СМ-1420 , Ш РО ХТ.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Разрас5отка способа прогнозирования эффективности акупунктуры при лечении болевого синдрома у больных о гаотродуоденальными язвами

У всех больных язвенной болезнью, обследованных на первом этапе работы, до начала лечения показатели рН внутрижелудочного зодержимого находились в пределах 1,5-2 ед. и•после введения атропина не повышались более., чем на 0,5 ед. рН, т.е. наблюдалась мропинареактивность.

Состояние больных о дуоденальными язвами накануне лечения сарактеризовалось сведущими показателями:

- у 14 пациентов (23,7$) наблюдалась боль легкой интэнсив-юсти - 4,2 усл.ед. по визуальной аналоговой шкале боли, продолжительность болевого синдрома в течение суток - 3,6 часа, общий гсихосоматический индекс - 12,3 балла, рН тела желудка-1,7, рН ?ола желудка после введения атропина-1,9;

- 34 пациента (57,6$) испытывали боль оредней интенсивности - 7 усл.ед. По визуальной аналоговой шкале боли, продолжительность болевых ощущений за сутки - 6,1 часа, общий психосо-тическчй индекс-12,3 балла, рН тела желудка-1,64, рН тела же-[удка после введения атропина - 2;

- II пациентов (18,7^) отметили боль сильной интенсивности -1,8 усл.ед. по визуальной аналоговой шкале боли, продолжитолл-гооть болевых ощущений за сутки - 6,2 часа, психосоматический [вдекс 13,6 балла, рН тела желудка-1,7, рН тела желудка после (ведения атропина - 2.

На фоне стимуляции кислотообразования пентагастрином рИ тега желудка менялся с 1,7 ед. до 1,3 ед. (р<0,05). Введение ат-юшша повыпало рН до 1,7 од.

Содержание инсулина - 9,7± 1,3 мкЕД/мл; кортизола - 547,2± 0,7 нмоль/л; гастрина - 48,5^7,1 мкЕД/мл не выявило какой-либо пецифшш больных с дуоденальными язвами накануне лечения, так ак не отличалось от содержания этих гормонов в контрольной руппе - ;10,*В±2,8 ьиЩ/ыл,.' 489,4^76,1 нмоть/л, 48,0±3,5 «хЗД/мл

соответственно, В качестве контрольной группы были изучены 13 пациентов,поступивших в клинику по поводу паховых грык. Забор крови осуществлялся в день поступления.

Анализ результатов лечешш болевого синдрома позволил разделить больных на две группы. В группу А вошли 45 пациентов (76,3#), у которых болевой синдром удалось купировать либо существенно уменьшить (оцешси по визуальной аналоговой шкале были меньше 2 усл.ед., визуальной аналоговой шкале анальгезии -больше 12 усл. ед., выраженность обозболивашя-более 8С$). Группу Б составили 14 пациентов (23,7$), у которых анальгетический эффект отсутствовал или был незначительным (оценки по визуальной аналоговой икале были больше 2 усл.ед.; визуальной аналоговой шкале анальгезии-меньще 12 усл.ед., выраженность обезболи-вания-менее 80$).

Анализ содержания гормонов в плазме крови больных из групп А и Б показал, что накануне лечения уровень АКТГ з группе Б был выше, чем в группе А (89,6*19,8 и 29,0*9,2 пг/ыл, р <¿1 0,05), а уровень инсулина и гастрина имели тенденцию к повышению: 11,3* 2,2 и 8,1*1,4 мк'ВД/мл; 52,6*9,8 и 44,3*10,4 мкЕЖ/мл соответственно р> 0,05,. После трех процедур акупунктуры содержание кор-тизола у больных группы Б было выше, чем у больных труппы А (619,6*66,9 и 397,7*44,7 нмоль/л. Р< 0,05), тепденция к более высокому содерлеашш инсулина и гастрина в группе В сохранялась, 12,8*1,3 и 9,6*1,6 мкВД/мл и 56,4*4,3 и 42,4*5,0 шсВД/мл соответственно (р >0,05). После 14 процедур акупунктуры в груше Б сохранялась тенденция к более высокому содержанию инсулина и кортизола по сравнению с группой А (14,1*2 и 8,8*2,0 мкКД/мл; 615,9*92,6 и 421,5*72,7 нмоль/л, р> 0,05). Полученные данные позволяют думать о большей выраженности стресса у больных группы Б по сравнению с больнши группы А,

Результаты изучения секреторной и ыоторно-эвакуаторной функции желудка у больных из групп А и Б после курса лечения были ■ следующими. Показатели рй тела желудка как у больных из 1руппы ; А, так и Б достоверно увеличивались, т.е. кислотность снняалась по сравнению с исходным уровнем (см. таблицу I). Изменения такого же плана были отмечены при использовании медикаментозных

противоязвенных средств. Степень спадения кислотности у больных группы А была более выражена, чем у больных группы Б. Более наглядным критерием различия групп оказался атропиновый тест. После курса лечения у больных группы А появилась отчетливая реакция рН внутрижелудочного содержимого на введение атропина (1,8±0,1 и 3,2jt0,2 ед. рН, р40,05). В группе Б и у болышх контрольной i^pynnH атрогагаареактивность сохранялась. В результате двухнедельного курса лечения у больных группы А уменьшилась чувствительность кислотопродуцирутацпх механизмов келудка к введению гшнта-гастрина по сравнению с больными из группы Б. Выборочное исследование рН внутризелудочного содержимого в отдаленном после кур-' са акупунктуры периоде показало, что эффект лечения сохранялся через 6-8 месяцев, т.е. кислотность была ниже, чем до лечения.

В группе А улучшение моторно-эвакуаторной функции яелудка отмечалось чаще, чем у больных из группы Б, в 76,5% ж 22,2% наблюдений соответственно, р <. 0,05.

Так®.! образом, группы больных с дуоденальными язвами А и Б отличаются не только выраженностью эффекта акупунктурной анальгезии, но и целил рядом объективных показателей. По-видимому, у больных из группы А уменьшение болевого синдрома является следствием влияния акупунктуры на важные звенья патогенеза язвенной болезни. У больных этой группы в результате двухнедельного курса лечения стресс, секреторно-моторныа нарушения в гастродуоде-налыгой области менее выражены, а динамика эндоскопической картины более благоприятна, чем у больных группы Б.

В таблице 2 приведены субъективные (после трех процедур акупунктуры) и объективные (после 14 процедур) показатели состояния больных в группах А и Б, По большинству субъективных показателей и объективны.! показателям группы А и Б различаются. Измсноиия субъективных оценок боли и уровня обезболивания, психосоматичео-кого индекса предшествуют изменениям объективных показателей у больных с дуоденальными язвами. Устойчивость и воспроизводимость обезболивающего эффекта обусловлена физиологическим влиянием акупунктуры на механизмы, вовлеченные в ульцерогоиоз. В этой овязи субъективные показатели - оценка по визуальной аналоговой шкало боли в условных единицах, продолжительность болевых ощущо-

рН-метрия-: зшлудка

Таблица I

Кислотность внутрижелудочного содернимого до и после лечения методой акупунктуры (группа А и группа В) и медикаментозного лечения (груша К)

>

До лечения

После лечения

кол- »среднее значение ¡кол- ¡среднее значение

во Ц* м_ |во ; М* и

группа Вольных с оптимальным ан5льгетическим~эффектом 1гр.А)

Достоверность различия

грутша больных с незначительным анальгетическим _эффектом (гр.Б) гртапа больных с медикаментозным лечением (гр.КТ

I . рН

тела желудка •

2. рН

антруиа

3. рН (антрум-тело)

4 . рН .

тела после введения атропина

(0.1 ш>/ГО кг)

А 24 1,62*0,04

Б 13 1,71*0,04

К 8 1,74*0,06

А 24 4,20*0,39 -

Б 13 5,0110,39

К 8 5,60*0,52*

А 24 2,58*0,37

Б 13 3,30*0,38 К -8~"3,8б±0,54

А 24 1,76*0.05

Б II 2,01*0,16

К 8 1,91*0,16

24 13 . 8 24 13 8 24 13 8 24 П 8

2,16*0,07

1,98*0,05*

1,99*0,05

5,56*0,24

5,21*0,39

5,93*0,52

3,4(^0,23

3,22*0,37

3,94*0,49

3,16*0,22

2,21*0,09*

2,23*0,20*

р< 0,05 Р< 0,05 р< 0, 05 Р < 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р-С 0,05 р> 0,05

р> О,(К р<С 0, СБ Р>0,05 р> 0,05

Примечание: х - достоверные (р < 0,05) различия то сравнению с. группой к.

ю

14.

Продолжение табл. 2

I ! 2 ! 3 ! 4 ! 5 ! 6

27 8 0,85 0,75 р > 0,05

29 10 4,24 0,70 р < ф,С5

45 14 . 68,80 23,90 р < 0,05

$ 44 14 10,52 4,21 р < 0,05

21 33 II 0,48 0,22 р < 0,05

31 II 1,17 0,09 р< 0,05

Нз 40 14 18,80 12,90 р < 0,05

24 17 9' 76,50 22,20 р < 0,05

25 36 II -0,76 0,65 р < 0,05

Примечание: пА - число больных в группе А;

пВ - число больных в группе В;

хЛ - среднеарифметическое в группе А;

хВ - среднеарифметическое в группе В;

II - изменение оценки по визуальной аналоговой

шкале боли, усл.ед.; У£ - изменение продолжительности болевых ощущений, часы;

Х3 - изменение продолжительности сна, часы; Ц - изменение размеров области распространения боли, усл.ед.;

3(5 - изменение психосоматического индекса, баллы;

- выраженность обезболивания в процентах; >7 - оценка по визуальной аналоговой шкале

анальгезии, усл.ед.;

- изменение рН тела иелудка;

^ 2 - динамика атропинового теста, ед.рН;

*3 - динамика оценки эндоскопической картины, баллы;

- частота улучшения моторно-эвакуаторной функции яелудка в процентах;

2 5 - изменение отношения рН антрума и рН тела и келудка.

Прогнозирование результатов акулунктурной анальгезии в предоперационном периоде у больных с дуоденальными язвами

На втором этапе работы изучали эффективность разработанного способа прогнозирования при лечении болевого синдрома у больных язвенной болезнью с локализацией процесса в двенадцатиперстной кишке на этапе предоперационной подготовки. 3 основной группе (44 больных) для лечения боли использовали акупунктуру в комплексе о противоязвенными медикаментозными средства;,ж, в контрольной (22 больных) - только медикаментозные сродства. У 22 пациентов основной группы прогнозирование осуществляли по пяти параметрам (оценка по визуальной аналоговой шкале боли, продолжительность боли, психосоматический индекс, оценка по визуальной аналоговой шкала анальгезии, выраженность анальгезии в процентах), у остальных - по четырем параметрам (не учитывали психосоматический индекс);

В результате обработки данных на ЭВМ "Искра 1030" в,основной группе выявлены 31 больной (70,5#) с благоприятным прогнозом применения акулунктурной анальгезии и 13 (29,5/5) с неблагоприятным прогнозом. Динамика субъективных оценок выраженности боли и анальгезии, психосоматического индекса в группах больных с благоприятным и неблагоприятным прогнозом применения акупунктуры, а также в контрольной группе приведены в таблице 3.

В группа с благоприятным прогнозом применения акупунктуры после лечения оценка по визуальной аналоговой шкапе боли уменьшилась на 6,5 усл.ед. (р < 0,05), продолжительность болевых ощущений на 5,4 часа (р < 0,05), психосоматический индекс снизился на 5,9 балла (р < 0,05), его интенсивность уменьшилась на 5,8 балла (р < 0,05), оценка по визуальной аналоговой шкале анальгезии составила 12,4 усл.ед», выраженность об93болзпзанзя-82,21£.

В группе о неблагоприятным прогнозом применения акупунктуры пооле лечения оценка по визуальной аналоговой шкале боли уменьшалась на 2,1 усл.од. (р < 0,05), продс -хительность боле^х ощущений - на 1,7 часа (р <0,05), психосоматический индекс и его интенсивность существенно на изменились, оценка по визуальной ана-

Таблица 3

Субъективная оценка выраженности боли и обезболивания, психосоматическое состояние в предоперационном периоде до и после лечения акупунктурой в сочетании с медикаментозными средствами (группа А и группа Б), а такие до и после медикаментозной терапии (группа контроля у больных с язва-~ ыи двенадцатиперстной кишки)

Субъективные критерии оценки вырагеяности боли и обезболивания, психосоматического .состояния

!Коли- ! До лечения !

¡чество ? среднее значение !

!боль- ! М + м !

'ных i '

После лечения среднее значение М ¿. м .

Достоверность различия

? груша больных с про сяозируо.мш анальгетическим эффектом (гр.А)_

! ipyirna больных с прогнозируемым незначительны?.! анальгетическим эффек-

- том (го* Б)___

! контрольная груша с медикаментозным лечением (группа К)

4

р < 0,05 р < 0,05 р< 0,05

р< 0,05 р< 0,05 р< 0,05

р<0,СБ р>~0,05 р< 0, С®

1. Оценка но ВАШЕ, А 16 8,43 ¿ 0,40 усл.ед. Б 13 10,08 ¿ 0,94

К 22 9,39 ¿ 0,64

2. Длительность А 16 8,28 ±1,68 болевых ощущений, Б 13 8,50 ¿ 1,64 часы К 22 8,98 *1,27

3. Психосоматичес- А 15 :. 13,13 ¿0,70

кий индекс, Б 6 - 13,33 ¿ 1,91 баллы . К 18 11,72 ¿ 0,90

1,91 ¿ 8,00 ± 6,70 ¿

2.91 ± 6,85 ¿ 4,68 ¿

7,20 ± 11,00 ± 8,89 ¿

0,64 1,18* 0,68*

1,21 1,66 0,68

0,82 1,51* 1,01

w от

Цродолжешв- табл. 3

I _? 2 Г 3 ?_4_!■ 5

4. Интенсивность А 15 11,60 ± 0,89 5,80 д 0,83 р< 0,05 псЕгсосоыатичес- Б 6 7,83 ± 1,66 8,16 д 1,56 р > 0,05 кого индекса, К 18 10,50 д 1,19 7,72 ± 1,10 р<0,05

баллы

5. Оценка по ВАША, А 16 12,41 д 0,83 усл.ед. Б 13 3,54 ± 0,623

К 22 7,59 + 0.595

6. Выраженность А 16 82,19 ± 5,63 обезболиващя» % Б 13 17,69.± 3,70х

К.22 42,73 ¿.3,035

5 Примечание: 5 - достоверные (р < 0,05) различия по отношению к группе А.

логовой икало анальгезии и выраженность обезболивания составили соответственно 3,5 уол.ед. и 11,%.

В контрольной группе больных оценка по визуальной аналоговой' шкале боли уменьшалась на 2,7 усл.ед. (р < 0,05), продолжительность болевых ощущений - на 4,3 часа (р 0,05), психосоматический индекс и его интенсивность снизились соответственно на 2,6 и 2,1 балла (р < 0,05), оценка по визуальной аналоговой шкале анальгезии и выраженность обезболивания бшш 7,6 усл.ед, и 42,7$,

Приведенные данные свидетельствуют о том, что обезболивающий эффект у больных с благоприятным прогнозом применения акупунктуры выражен существенно больше, чем у больных других групп. Аналь-гетичаский эффект у больных контрольной группы выражен в большей степени, чем у больных с неблагоприятным прогнозом применения акупунктуры. У больных с благоприятным прогнозом применения акупунктуры лечение приводит к отчетливому улучшению поихосоматр-ческого статуса, чего не отмечено у больных с неблагоприятным прогнозом.

Таким образом, разработанный способ прогнозирования позволяет эффективно ввделить контингент больных с дуоденальными язвами, у которых адекватно корригируются секреторно-моторные.нарушения в гастро-дуоденальной зоне, реализуются имеющие физиологическую направленность эффекты акупунктуры: анальгезирукщий, противострес-совый, общеукрепляющий. У больных о неблагоприятным прогнозом применения акупунктуры, по-ввдимому, целесообразно использовать 'другие методы предоперационной подготовки.

Элементы прогнозирования эффективности иглоанальгезии при изучении влияния препаратов для ПЛА и ГОЖ на рН внутрижелудочного содерсимого у больных с дуоденальными язвами в интраоперационном периоде

На первом этапе работы установлено, что-устойчивый обезболивающий эффект акупунктуры у больных с язвами двенадцатиперстной кишки сопровождается изменением, реактивности кислотопродуцирую-щих механизмов на введение атропина - исходная' атропинареактив-ность сменяется атропинположительностью. Подобный вывод, по-видимому, справедлив не только для терапевтических больных, но и

для тех, у кого реализуется хирургический подход к лечению. Лтро-пинположительность можно рассматривать как критерий достаточности применения акупунктуры на этапе предоперационной подготовки. На достигнутой стадии будут эффективны методы лечения, оказывающие влияние на рефлекторные механизмы кислотообразования, в частности, различные виды ваготомии. В этой связи представляется це-лесообразшл изучить влияние на рН внутрииелудочного содержимого некоторых фармакологических компонентов анестезии на этапах селективной црокоимальной ваготошш.

Результаты исследований приведены в таблице 4. В грушах больших с атропинположительнш тестом в исходном состоянии как с атропином в схеме премедикации, так и без него но наблвдаяи существенных изменений рН в толе желудка, антрута, полости рта, на коже грудной клетки, подмышечной области до начала ваготомии.

В группах с атрошшарешстиЕным тестом при ИЛА, так о использованием, так и без использования атропина на этапе премедикации, .отметили повышенно рН тела желудка перед ваготомпей по сравнению о исходным уровнем о 1,5 до 2,8. (р < 0,05) и 1,5 до 2,6 (р < 0,05) соответственно. Между группами болышх, у которых применяли и но применяли атропин, по уровню кислотности различий не выявлено.

У большее с атропинарзактивнш тестом, у которых использовали ГОМК на вводном паркозо, отметили повышение рН тела желудка перед г.аготомной. На этом отапо значения рН существенно зависали от использования атропина в период премедикации. При использовании атропина рИ изменялся с 1,7 до 2,5 (р < 0,05). Если ГОЖ использовали без предварительного введения атропина, повышение рН было выражено еще более значительно - о 1,5 до 4,4 (р < 0,05). Таким образом, ГОЖ и атропин по отношению к процессу кислотооб-разовшшя не являются сиявргасташг. Можно предположить, что ГОЩ имеет иной, чей у атропина.механизм торможения клолотопродугацш.

Изучение кислотности внутрижолудочного содержимого в период анестезии у больных, когорт в предоперационном периоде но определяла реакцию на введение атропина, не выявили сущестдашгого изменения рН на этапо перед выполнением ваготомии. Этот эффект можно объяснить том, что группу составили больные как с атропинполо-жительным, так и атропшаро активным тестон, В группе больных,

Таблица 4

Влияние препаратов нейролептанестезяи (ЮГА), атропина в преыедикацин и гаьжоксимаслянсй ' кислоты (ГОМК) на.вводном наркозе на процесс кислотообразования в интраоперационноы периоде на этапах обезболивания в зависимости .от исходного состояния атропинового теста у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

'! Атрошшйологш-!телъннй тест

'I

!атропин !без атро-!в преме-'шша в ! дотации !цремеди-1 1кятрг.т I

1 Атротанрёактивный 'гест

!Атропишейзвестный ?тест_

атропин в цреыедн-!без атропина*в 'атропин !без атро-

кацш !преиедикации !в преме- ¡пина в

! !дикации !премеди-

! ' 'кадии

! НЛА ! НЛА ! 1ШК ! НЛА ! ГОГЖ ! НЛА ! НЛА ! НЛА

Кол-во больных 12 6

Исход- рИ тела 2,0^0,42 1,5+0,7

ное со- рН антруы2,9^0,63 3,1±0,92

стоя- рН рот 5,8±0,36 5,2+0,85

НЕТ9

8 17

1,7±0,17 1,510,07

3,410,72 2,4^0,39

6,1+0,25 5,9^,15

12 15 17 8

1,5±0,05 1;510,5 . 1,4±0,05 "'1,610,07 2,210,54 2,0±0,35 1,910,31 2,010,38 6,0±Р,Ю 6,010,14 6,110,21 6,0±0,49

Этап 12 рН тела 2,3^0,47 1,6±0,26 2,5±0,29 2,810,55 4,410,83 2,610,34 1,910,25 1,810,21

.перед р > 0,05 р > 0,05

ваго- рН антрум 2,510,554,311,15 то:г,:- . р > 0,05 р > 0,05

ой р?1 рот 5,810,17 5,910,49 р > 0,05 р > 0,05

р < 0,05 р с 0,05 р<0,05

3,810,87 3,310,51 '5,410,86

р > 0,05 р > 0,05 р< 0,05.

5,610,25 5,810,17 5,810,31

р>0,05 р > 0,05 р;>0,05

р < 0,05 р> 0,05 р>0,05

3,6+0,58 2,810,39 2,7±0,64

р X. 0,05 р > 0,05. рэ». 0,05

6,310,14 6,010,11 5,910,23

р^0,05 р> 0»05 р 5» 0,05м

о

у которых использовали атропин в пориод премедикацпп,рН тела жв-лудка. повысился па 0,2-0,5 на этапах после первого введения фон-' тшшла, после первого введения ардуана, после разреза, после контроля положения зонда в зхелудкэ. Отмечонноо повышение могло быть оледствдем сочетшшого эффекта атропина а препаратов для анестезии.

Таким образом, атропиновый тест, выполненный в предоперационном периоде, является вашим прогностическим критерием. Введение препаратов для анестезии у больных с атропинполоиительным тестом не влияет существенно на рН внутрииэлудочного содержимого л, следовательно, не мокет маскировать эффект ваготомии. При выполнении ваготомии у больных с атропинареактивным тостом следует учитывать Р-ооноглооть снижения кислотности внутршхелудочного содер-яимого посла веэдолия препаратов для 1ША и ГОШ. Получвтию данные' сигдотольствуют о целесообразности использования акупушсту-ры в качество метода предоперационной подготовки больных с дуо-деналышмз язвами, а следовательно, и разработанного способа прогнозирования результатов иглоанальгозшг. Способ позволяет ввдо-лпть контингент больных, у которых будот достигнут устойчивый с$фзкт сштамшя боли, а «шо полояятолытя реакция на атрошшо-внй тест, что могло рассматривать как благопраятпоо состояние желудочной сохфоцшх при проведении иаготешн.

ВЫВОДЫ

1, Г'атеиатипоский анализ состояния большое язвенной болезнью о локалкзащой процесса в двенядцатоторстной клико па основании ряда еубъоктйЕНУХ показателей (вцратюшгооть и длительность болевых ощущений, степень огсташга боли, пспхосоггатачоокий шщеко) после трах процедур керюральной акупунктуры является еффектлв-нш способом прогнозирования результатов болеутолонпя. 7 болъ-ных с блягагрштли! прогнозом пооло трех процодур акупунктуры частота адекватного купирования болопого синдрома составила

76,3$ к концу курса, у 23,7% больных ...рогиоз был небла1 ^приятным, и ошяоиЕо Екракоппости болевого онвдрома нооло курса ле- ' чения было незначительным. . '

2. У болышх с благоприятным прогнозом применения адупункту-. ры в результате курса лечения кислотность 'впутрижолудочяого со-

держания уменьшается, атропинареактивный тест переходит в атро-пинположительный, отимулированное пентагастрином кислотообразо-вание уменьшается. У больных с неблагоприятным прогнозом кислот^ пость внутршселудочного содержимого уменьшается незнетительно, реактивность кислотопродуцирующих механизмов желудка по отношению к атропшовому и пентагастриновому тестам не изменяется.

3. Выраженность стреоса у больных с благоприятным прогнозом применения акупунктуры была менее значима, чем у больных с неблагоприятным прогнозом, что подтверждается не только уменьшением выраженности болевого синдрома и кислотности внутрижелудоч-ного содержимого, но и меньшим уровнем кортизола в плазме крови (397,9 нмоль/л и 619,6 нмоль/л, соответственно, р< 0,05).

4. У больных с благоприятным прогнозом применения акупунктуры сочетаете этой методики с медикаментозными препаратами в предоперационном периоде мокко рассматривать как эффективное средство лечения болевого синдрома и подготовки к оперативному вмешательству, частота адекватного уменьшения болевого синдрома составляет 70,5%.

5. При общей комбинированной анестезии с ИМ на основе нейро-лоптанальгезии (фентанил 0,005 мг/кг; дроперидол 0,25 1лг/кг) у больных с атропинотрицательным теотом в исходном оостояшш, оперируемых по поводу дуоденальных язв как о использованием, так и без использования атропина в премедикации, рН тела желудка до начата ваготомии■повышается на 1,1-1,3 ед.

6. Применение оксибутирата натрия на вводном наркозе в дозе 60-80 мг/кг у пациентов, оперируемых по поводу дуоденальных язв с -атропинотрицательным тестом в исходном состоянии, повышает

рН тела желудка на 0,8 ед. при использовании атропина в премедикации, и на 2,9 ед. без введения атропина,

7. При выполнении хирургического вмешательства у больных с гастродуоденальными язвами и атропинположительным тестом в исходном оостояшш в условиях общей комбинировашюй анестезии препаратами ИЛА до начала ваготомии рН тела желудка не изменяется.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ШСШЕВДЛВДИ

1. Для повышения эффективности лечения болэвого сиццрома у больных с гастродуоденальными язвами методом акупунктуры целесообразно использовать разработанный способ прогнозирования.

2. В качестве критериев прогнозирования эффективности игло-анальгезин возможно использовашю субъективных методик оценки боли (визуальная аналоговая шкала оценки боли, визуальная аналоговая идеала оценки анальгезии, продолжительность болевого синдрома, частота наблюдений, в которых достигнут эффект обезболивания) и психосоматического статуса.

3. У больных о дуоденальными язвами и благоприятным прогнозом применения акупунктуры рекомендуем использовать следующие корпоральные акупунктурные точки: 6-го меридиана перикарда, 5-ю меридиана трех обогревателей, 4-ю морвдиана толстой кишки, 25-и и 36-ю точки меридиана желудка, 20-ю и 34-ю меридиана же.тчного пузыря, 20-ю, 21-ю, 60-ю меридиана мочевого путзыря, 12-ю и 14-ю точки переднего срединного меридиана; первый вариант тормозного метода (продолжительность процедуры 40 минут).

4. У больных о дуоденальными язвами и благоприятным прогнозом рекомендуем использовать акупунктуру в качестве самостоятельного метода, а также в сочетании с лекарственными препаратами в амбулаторных условиях, терапевтических стационарах, в хирургической клинике как метод предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.

5. Больным язвенной болезнью с локализацией процесса в двенадцатиперстной кишке и благоприятным прогнозом применения акупунктуры в качестве консервативного средства лечения можно рекомендовать м-холинолитики, а при хирургическом лечении-различине виды ваготомии.

6. У больных с нвосложненной яэгенной болезнью при локализации процесса в двенадцатиперстной кишке а неблагоприятном прогнозе применения акупунктуры показано консервативное лечение в течение более длительного периода врс нш другими средствами . (Но - блокаторы и т.д.). Окончательная тактика'лоченпя должна ■' быть определена в более поздние сроки после курса. ' ,:

7. При проведении органосохранязщих операций с интраопера-ционным контролем рН внутрижелудочного содержимого для оценки результатов ваготомпи следует учитывать, что препараты для НМ* (фентаиил 0,005 мг/кг, дроперидол 0,25 ыг/ст) 1сахс с введением, так и без введения атропина во время премодшсации сшшаюу кислотность тела желудка на 1,1-1,3 ед. рН до этапа пересечения отвела иди ветвей блуждающего нерва у больных с атротшароактив-ннм тестом в исходном состоянии.

8. При проведении интраопэрационпого рН контроля полноты ва-готомии следует учитывать, что использование оксибутврата натрия в дозе 60-80 мг/кг на' вводном наркозе при комбинированном обезболивании у больных с атротшареактивностьв в походном состоянии с введением атропина в период преиздикяции повивает рН тела ;;еелуд1са на 0,8 ед., а баз введения атропина - на 2,9 ед.

9. Оксибутцрат натрия целесообразно попользовать в раннем послеоперационном периоде с целка анальгезии и нормализации процесса кислотообразования в желудке.

10..Дополнительные измерения рН полости рта, коки передней поверхности туловища и в подмышечной области ■. в интраопорацион-пои периоде использовать иацал-асозбраЕКО~"в евязи с дх юшфорш-: гавностыо.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. рН-ыетрия кал критерий диагностики и хирургической коррекции язвенной болезни (в соавт. о В.В.Ботоиану). Материал 1-й Республиканской научно-практической конференции гастроэнтерологов (30-31 мая 1988 г.), Кипятаев.-С. 133-134.

2. Функциональные расстройства органов пищеварения у больных с длительно незаживающими гастродуоденалъньш язвами (в соаг,т. о Г.К.Вивол, В.Г.Канцер, Р.Н.Гайдэу, С.Н.Кожокар). Материалы Республиканской научной конференции при участки ВНОГ, Внлышс, 22-23 сентября 1988 г.- 4.4, 0.629-о30,

3. Влияние тотальной внутриве1шой анестезии на секрощпо желудка при органосохраняющих операциях (в соавт. с Е.Н.Мадоман,

Я.М.Камышовым, А.В.Спкну). Материалы IX Всесоюзного съезда анестезиологов и реашплатологов, Одосса, ГЗ-16 декабря 1989

а.216.

4. Изменение атропинового теста у большое язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и поверхностным гастритом (в соавт. о Р.А.Ставинским, Л.Н.Дапдо). Сборник научных работ сотрудников и студентов института "Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины", Кишинев, "Шгиицда-,. _

1989. - С. 135-137.

5. Хирургическое лечение постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки (в соавт. с А„В.Спыну, П.В.Буяор, Е.С.Лившиц). Журнал "Вестник хирургии", том 144, Я I, 1990 г.- С.35-37.

6. Влитие рефлексотерапии на процесс кислотообразования у больных язвенной болезнью с гкперсекреторным типом секреции (в соавт. с В.Г.Канцер, Р.Н.Гайдэу, Г.Г.Стамагияым, А.П.Бабиным). Четвертый Всесоюзный съезд гастроэнтерологов (17-20 октября 1990 г.), Москва-Ленинград, том I.-С.449-450.

7. Тактика ведения больных с труднорубцуюцишгая гастродуодекаль-нши язвами (в соавт. с В.Г.Каицег АЛ.Гробеневым,т,.К.Бивол, Р.Н.Гайдэу). Четвертый Всесоюзный съезд гастроэнтерологов (17-20 октября 1990 г.). Том Iг С.302-303.

8. Акутгунктурнал анальгезия и процесс кислотообразования. Третья научно-практическая конференция анестезиологов и реаншатоловов ССР Моддова (26 октября 1990 г.)Кишинев,- ' С.62-63.

9. Прогнозирование эффективности акупунктуриой анальгезии у больных с болевым синдромом, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (в соавт. с Я.М.Камышовым, Э.М.Мен-чероы, П.В.Бужором, В.В.Паддукиным). Третья научно-практическая конференция анестезиологов и реаниматологов ССР Моддова (26 октября 1990 г.)Кишино в,-С.64-65.

10. Акупунктура в сочетания с медикаментозной терапией в лечении боли у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

(в соавт. с И.П.Чайкищук, Л.К.Виеру, Г.В.Кройтор). Третья научно-практическая конференция анестезиологов и реаниматологов ССР Молдова (26 октября 1990 г.).-Кшщнев,-С.65-66.

11. Лечение болевого синдрома у бальных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с помощью корпоральной акупунктуры на дооперационном этапе (в соавгг. с В.Н.Чеобан.И.И.Иовчевыы, А.М.Быпба). Третья научно-практическая кон^юрощщя анестезиологов и реаниматологов ССР Молдова (26 октября 1990 г.). -Кишинев.-С.67-68.

Подписано в печать, 28.02.91. 60x84. 1/16. Ротапринт. Усл.-печ.л. 1,2. Уч.-изд.лЛ,0. 3. 198 Т. 100.

Производственно-издательский отдел МоллЦИИНТИ. Адрес: 2770541 Кишинев, ул.И.Крянгп,45.Тел. 62-34-29.