Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Редукция дозы послеоперационного облучения при комплексном лечении местнораспространенного рака молочной железы

На правах рукописи

005012410

ПОНКРАТОВА ЮЛИЯ АНАТОЛЬЕВНА

РЕДУКЦИЯ ДОЗЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЛУЧЕНИЯ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12 -онкология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МДР 1Ш

Москва 2012

005012410

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр

рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (директор - член-корр. РАМН, профессор В.А. Солодкий)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Хмелевский Евгений Витальевич доктор медицинских наук, профессор Добровольская Наталья Юрьевна

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Возный Эдуард Кузьмич, Городская клиническая больница № 57 Департамента здравоохранения г.Москвы, зав. отделением химиотерапии

- доктор медицинских наук, профессор Золотков Алексей Григорьевич,

«Медицинский радиологический научный центр» Минздравсоцразвития России, главный научный сотрудник отдела лучевой терапии

Ведущая организация: ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Министерства здравоохранения Московской области.

Защита диссертации состоится «26» марта 2012 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная ,86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ « Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «М » февраля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор З.С.Цаллагова

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Постмастэктомическая лучевая терапия - метод лок&чьного воздействия,

использующийся в комбинации с хирургическим лечением с первой четверти XX века. До начала 40-х годов лучевое лечение вызывало недоверие со стороны хирургов и использовалось в основном при сомнительной рсзектабельности опухоли. В дальнейшем, после проведения ряда исследований, влияние облучения как на снижение локального риска прогрессирования, так и на увеличение показателей общей выживаемости было общепризнано. (Яа£аг I. й а1., 1997; Оуе^аагс! М. е1 а!., 1999)

Наряду с этим установлено, что положительный эффект послеоперационного облучения может нивелироваться дополнительной смертностью, связанной с постлучевыми повреждениями, в частности, кардиальными, которые могут возрастать в еще большей степени при использовании облучения в комбинации с полихимиотерапией. Следовательно, потенциальная польза облучения должна быть тщательно взвешена относительно риска возможных осложнений. Так, при использовании стандартных методик облучения частота ранних и поздних осложнений (в основном 1-2 степени) составляет 35% и 25% соответственно. (Байсоголов Г.Д., 2000; Корытников В.И., 1999; Хмслевский Е.В.,1997; Сергоманова Н.Н.,2005)

При этом частота наиболее тяжелых осложнений - легочных и кардиальных достоверно возрастает при сочетании лучевой терапии и полихимиотерапии, что, в свою очередь, приводит к дополнительной 5%-ной кардиальной смертности. (ОшпБку Т., 1997) Однако, риск поздних кардиальных осложнений существенно уменьшается при минимизации очаговой дозы, получаемой сердечной мышцей в процессе облучения за счет проведения трехмерного планирования, примснсиия защитных блоков, технологий 1МЯТ, использования оптимальных источников и энергий излучения. Помимо этого, снижение риска постлучевых осложнений возможно

путем разумного снижения эквивалентных доз. Предпосылками для такого подхода являются:

1) повышение гомогенности дозы в зоне облучения, благодаря совершенствованию технологий;

2) возможный дополнительный эффект, обусловленный современными возможностями неоадъювантной и адъювантной химиотерапии.

Таким образом, одной из задач научного поиска в радиологии является выбор оптимальной величины и способа подведения очаговой дозы, достаточных для сохранения эффективности локального контроля при минимизации побочных эффектов, а также составление алгоритма сочетания лучевого и лекарственного воздействий.

Цель исследования Снижение уровня осложнений постмастэктомической лучевой терапии путем редукции дозы на область грудной стенки.

Задачи исследования

1. Сравнить эффективность стандартного (нормодозного) и редуцированного вариантов постмастэктомического облучения грудной стенки по критериям локального контроля, общей и безрецидивной выживаемости.

2. Изучить частоту поздних кардиальных осложнений при использовании стандартной и редуцированной постмастэктомической лучевой терапии.

3. Сравнить эффективность и переносимость различных вариантов сочетания адъювантной химиотерапии и лучевой терапии.

Научная новизна

Впервые проведен анализ общей и безрецидивной выживаемости, а также частоты ранних и поздних кардиальных осложнений при редукции дозы постмастэктомической лучевой терапии на грудную клетку (до 40Гр). Доказана равная эффективность стандартного и редуцированного вариантов

постмастэктомичсской лучевой терапии по критериям локального контроля, безрецидивной и общей выживаемости больных. Выявлено снижение частоты регистрируемых кардиальных изменений при использовании предложенной методики облучения.

Проведен сравнительный анализ выживаемости больных при последовательном и альтернирующем сочетании химио- и лучевой терапии. Установлено отсутствие различий в выживаемости между этими двумя способами сочетания химиотерапевтического и лучевого воздействий.

Практическая значимость работы Редукция очаговой дозы постмастэктомической лучевой терапии на грудную стенку до 40 Гр приводит к снижению количества кардиальных изменений при сохранении локального контроля, общей и безрецидивной выживаемости на уровне, характерном для традиционных дозовых режимов. Доказана сходная эффективность альтернирующего и последовательного режимов послеоперационной химиолучевой терапии, при этом последний выделен как приоритетный, исходя из удобства проведения и переносимости его больными.

Внедрение результатов исследования

Предложенная методика внедрена в клиническую практику в «Российском научном центре рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России.

Положения, выносимые на защиту

1. Эффективность стандартного (иормодозного) и редуцированного вариантов постмастэктомического облучения грудной стенки сходна.

2. Отдаленные кардиальные изменения развиваются реже при снижении дозы послеоперационного облучения на грудную стенку.

3. Различия в эффективности альтернирующего и последовательного режимов адъювантной химиолучевой терапии отсутствуют, однако, последовательный режим лучше переносится больными и приводит к меньшей частоте вынужденных дополнительных перерывов в лечении.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации представлены на VI региональной конференции молодых ученых-онкологов «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии»,Томск, 2010г.; 13 Всероссийском онкологическом конгрессе, Москва,2010г.

Апробация диссертации состоялась 16 мая 2011г. на заседании ученого совета ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них три в ведущих научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописи и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов. Библиографический указатель включает 198 ссылок (в том числе 33 отечественных и 165 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 44 таблицами и 8 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы

Проведена оценка результатов лечения 211 больных раком молочной железы IIB-1IIB стадий; все пациентки получили комбинированное или комплексное лечение в РНЦРР в 1998-2004 гг. Обязательными критериями отбора больных для исследования являлись:

1)хирургическое лечение в объеме мастэктомии ,

2)послеоперационное облучение грудной стенки и регионарных областей.

Возраст пациенток варьировал от 24 до 73 лет (средний возраст 52,8 года). Все больные были разделены на 2 группы в зависимости от суммарной очаговой дозы на область грудной стенки в составе послеоперационной лучевой терапии:

1 группа - 129 больных после стандартного (нормодозного) послеоперационного облучения грудной стенки на стороне поражения до СОД 50Гр за 25 ежедневных фракций. Эта группа была также дополнительно подразделена на 2 подгруппы:

1А подгруппа - альтернирующий (102 больные) режим сочетания адъювантной химио- и лучевой терапии,

1В подгруппа - последовательный (11 больных) режим сочетания адъювантной химио- и лучевой терапии.

2 группа - 82 больные после редуцированного послеоперационного облучения грудной стенки на стороне поражения до СОД 40Гр за 20 ежедневных фракций.

Исследование носило ретроспективный пилотный характер. Включенные больные не подвергались процедуре рандомизации по критерию «величина дозы». Сравнение альтернирующего и последовательного режимов химиолучевой терапии не являлось приоритетным, поэтому результаты его являются предварительными и требуют дальнейших исследований.

Дозы облучения зон регионарного лимфоотока (46-50Гр в зависимости от числа пораженных л/у), так же как схемы и режимы неоадъювантной и адъювантной лекарственной терапии в группах не отличались.

Медиана наблюдения составила 111 и 95 месяцев для 1 и 2 группы соответственно.

Методики лечения

На первом этапе 128 больным проводилась неоадъювантная лекарственная терапия по схемам СМР, САР.

На втором этапе всем больным выполнялось радикальное хирургическое лечение в объеме мастэктомии. Мастэктомия по Маддену выполнена подавляющему большинству пациенток - 203 (95,8%), остальным хирургическое лечение проводилось в объеме мастэктомии по Холстеду (2 больных - 0,9%) и простой мастэктомии (6 больных - 2,8%).

На третьем этапе в послеоперационном периоде проводилась адъювантная лучевая, химио- и гормонотерапия (4-6 курсов полихимиотерапии по схемам

СМР, САБ, препаратами таксанового ряда. При этом использовались два режима сочетания адъювантной химио- и лучевой терапии: альтернирующий и последовательный. Схема альтернирующего режима чаще всего выглядела следующим образом: после 1 курса адъювантной химиотерапии проводилась лучевая терапия в необходимом объеме, в запланированном перерыве которой после СОД 22-24 Гр проводился 2й курс ПХТ; после завершения лучевой терапии ХТ продолжалась до достижения суммарного количества 4-6 курсов. Последовательный режим, более простой и чаще используемый в РНЦРР: лучевая терапия начинается после проведения всех необходимых курсов ХТ, но не позднее б месяцев после операции.

У больных в постменопаузе с положительным рецепторным статусом назначали антиэстрогены или ингибиторы ароматазы, гормонотерапию продолжали до 5 лет; больным в пременопаузе с положительным рецепторным статусом выполняли овариоэктомию или проводили терапию ЛГРГ на протяжении 2 лет с одновременным применением антиэстрогенов или ингибиторов ароматазы на протяжении 5 лет).

Методики лучевой терапии

Облучение проводилось пучками гамма-квантов либо высокоэнергетических электронов. В случае применения гамма-квантов использовалась методика трехпольного облучения, реализуемая при стандартном положении больной на спине на специальном фиксирующем устройстве с отведенной рукой и кистью, зафиксированной в области затылка. Методика позволяет точно воспроизводить стыковку смежных полей и адаптирована для использования на автоматизированных гамма-терапевтических комплексах. Грудная стенка, парастернальные и, частично, аксиллярные лимфатические узлы подвергались воздействию с двух противолежащих, тангенциально расположенных прямоугольных полей, а над-подключично-подмышечная зона - с одного смежного прямого фигурного поля. Верхняя граница тангенциальных полей располагалась на уровне второго межреберья, нижняя - не менее, чем на 1 см ниже уровня послеоперационных

дренажей, медиальная и латеральная - определялись в процессе клинико-дозиметрического планирования. Нижняя граница над-подключично-подмышечного поля располагалась на 0,5 см выше границы тангенциальных полей, медиальная - по одноименной латеротрахеальной линии, верхняя доходила до угла нижней челюсти. По второй методике электроны с энергией ЮМэв использовались для облучения грудной стенки, 22 Мэв - для над-подключичного поля, а цепочку одноименных парастернальных лимфоузлов облучали либо одновременно с тканями грудной клетки, либо пользовались дополнительным парастернальным полем.

Анализ отдаленных кардиальных изменений

Для исследования частоты отдаленных кардиальных осложнений учитывались только данные ЭКГ, рутинно выполняемой всем больным в течение периода лечения и наблюдения. Отдаленными осложнениями считалось как сохранение изменений на ЭКГ, впервые появившихся во время лечения, так и выявление различных кардиопатий во отдаленном периоде (более 1 года после начала лечения). Учитывая ранее проведенное в РНЦРР исследование, доказавшее увеличение количества постлучевых кардиальных осложнений при наличии различных факторов риска (левосторонняя локализация - в 1,2 раза, наличие сопутствующей кардиалыюй патологии - в 1,3 раза, средняя возрастная группа (45-55 лет) - в 1,4 раза, сочетание с ХТ -в 1,5 раза), мы сосредоточили внимание исключительно на сравнении вероятности развития отдаленных кардиальных осложнений при различных вариантах послеоперационного облучения грудной клетки.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v.6.0, StatSoft Inc (США). При этом соблюдались рекомендации для медицинских исследований. В качестве критериев значимости использовались критерии Фишера и t-критерий Стыодента. Анализ выживаемости проводился методом Каплана-Майера, при

оценке статистической значимости применялись лог-ранговый критерий (РЬО) и критерий Гехана-Вилкоксона (РО\У). Корреляция между переменными оценивалась методом Спирмсна. Статистически значимыми считались результаты по всем применяемым методам при р<0,05. Пороговые прогностические значения количественных переменных получены путем анализа их 95% доверительных интервалов (ДИ) в сравниваемых группах.

Результаты исследования Сравнение стандартного и редуцированного вариантов облучения грудной стенки

Произведено сравнение двух выделенных групп больных РМЖ по основным прогностическим критериям. Частота некоторых признаков, характеризующих состояние пациенток, распространенность заболевания и особенности лечения отдельно для каждой группы представлена в таблице 1. Согласно данным таблицы, в-группе стандартной ЛТ достоверно чаще встречались больные с ШВ стадией, а в группе редуцированной ЛТ -пациентки возрастной группы 61-70 лет. По другим прогностическим критериям группы оказались сопоставимы (таблица 1).

Местно-регионарное прогрессирование

Частота местно-регионарного прогрессирования за весь период наблюдения в 1 и 2 группах составила 6,2±2,1 % (8 больных) и 3,7±2,1% (3 больных). Статистически значимые различия между группами по частоте рецидивирования отсутствуют (р=0,4). При проведении редуцированной ЛТ среднее время до развития рецидива составило 41 мес (21-78 мес) , стандартной - 21 (9-34) мес, различия достоверны (р=0,003). Из 8 случаев местно-регионарного рецидивирования в группе стандартной ЛТ отмечено 4 случая локального прогрессирования (3,1%), 2 - регионарного (1,6%), 2 -локорегионарного (1,6%); а в группе редуцированной ЛТ - 1 случай локального (1,1%), 1- регионарного (1,1%), 1 - локорегионарного (1,1%).

Таблица 1. Характеристика исследуемых больных по возрасту, распространенности опухолевого процесса, гистологической форме рака,

Категории Стандартная ЛТ Редуцированная р..

(1 группа) ЛТ (2 группа)

Абс (%) Абс (%)

Возраст

• Менее 40 11 (8,512,5) 6 (7,312,9)

• 41-50 48 (37,2±4,3) 23 (28,115,0)

• 51-60 39 (30,214,0) 24 (29,315,0)

. 61-70 26 (20,213,5) 29 (35,415,3) р<0,05

• Более 71 5(3,911.7) 0

Исходная местная распространенность (стадия Т)

• 1 7 (5,4±2,0) 5(6,112,6)

. 2 51 (39,514,3) 37 (45,115,5)

• 3 32 (24,817,6) 24 (29,315,0)

. 4 39 (30,2±4,0) 16(19,514,4)

Состояние регионарных лимфоузлов (р\)

• 0 22 (17,1±3,3) 21 (25,614,8)

• 1 19 (14,713,1) 14(17,114,2)

• 2 69 (53,514,4) 36 (43,915,5)

• 3 19(14,713,1) 11(13,415,5)

Распределение по стадиям

. НА 6 (4,711,9) 4 (4,912,4)

• НВ 14(10,9±2,7) 16(19,514,4)

• ША 50 (38,814,3) 37 (45,115,5)

. 1ПВ 36(27,9x3,9) 13(15,914,0) р<0,05

• 1ПС 19 (14,713,1) 11 (13,413,8)

Лекарственное лечение до и после операции

• Нсоадъювантная ХТ 86 (66,7314,1) 42 (51,215,5)

• Адъювантная ХТ 113 (87,6±3,0) 66 (80,514,4)

• Адъювантная гормонотерапия 100 (77,516,8) 66 (80,514,4)

Гистологическая форма рака

• Протоковый 81 (62,814,2) 57 (64,015,3)

• Дольковый 22 (17,113,3) 18 (20,214,4)

• Дольковый! протоковый 3 (2,3)11,3 1 (1,Ш,1)

• Особые формы 5 (4,011,7) 2 (2,211,6)

• Не уточнена 12 (9,312,6) 13 (14,713,9)

Гормональная зависимость

• Гормонгоавнсимые .58(77,314,8)* 58(81,714,6)*

• Гормононезависимые 17(22,714,8)* 13 (18,314,6)*

* Не определялась 54(41,814,3) 11 (13,413,8)

(* от числа исследованных

** отмечены только категории значений р< 0.05)

В группе редуцированной JIT все рецидивы наблюдались у больных, получавших ту или иную схему химиотерапии. В группе стандартной - у 1 из 8 пациенток с рецидивом адъювантная химиотерапия (аХТ) не проводилась. Статистически значимой зависимости возникновения рецидива от проведения аХТ в последнем случае не выявлено (р=0,5). Также отсутствует зависимость развития местно-регионарного рецидива от включения гормонотерапии в адъювантное лекарственное лечение: в группе стандортной JIT 2 рецидива из 8 произошли в отсутствие аГТ (р=0,7),а в группе редуцированной ЛТ все 3 рецидива - на фоне гормонотерапии.

5-летняя актуариальная частота местно-регионарного нрогрессирования составила 6,2±2,1% и 2,4±1,7% для 1 и 2 группы соответственно (р=0,6).

Отдаленное метастазирование

Частота отдаленного прогрессирования в 1 и 2 группах за весь период наблюдения составила 34,6±4,2% (45 больных) и 19,5±4,4% (16 больных) соответственно. Преимущество редуцированного облучения оказалось достоверным (р<0,05). Среднее время до развития отдаленного метасгазирования в группе редуцированной лучевой терапии составило 23 мес (1-100 мес), в стандартной - 30 мес (3-92 мес), различия недостоверны (р=0,7).

5-летняя актуариальная частота отдаленного метастазирования составила 31 ±4,1% и 18,3±4,3% для групп стандартного и редуцированного облучения соответственно. (р<0,05).

Снижение частоты отдаленного прогрессирования в группе редуцированного облучения можно объяснить недостоверно большим числом больных с интактными лимфоузлами (26,5% в группе редуцированной ЛТ против 17,1% в группе стандартной ЛТ).

Относительная частота поражения различных органов и тканей в группах достоверно не отличалась. Так, в группе стандартной лучевой терапии метастазы в печень и кости обнаружены в 55,6% и 48,4% случаев

прогрессирования, в легкие и плевру - в 17,8%, в головной мозг - у 4,4%, в отдаленные лимфоузлы или мягкие ткани - в 20% случаев. В группе редуцированной лучевой терапии аналогичные показатели составили: 23,5%, 53%, 29,4%, 11,8% и 14,3% случаев соответственно.

Зависимости частоты и характера отдаленного метастазирования от особенностей химиотерапии и гормональной терапии в исследуемых группах не выявлено (р=0,5).

Безрецидивная актуриальная выживаемость

При сравнении безрецидивной выживаемости в обеих группах статистически достоверных различий не обнаружено (рис.1).

5-летняя актуариальная безрецидивная выживаемость составила 61,6±6,4% в группе редуцированной и 53,5±5,4% в группе стандартной ЛТ. Безрецидивная выживаемость оказалась обратно пропорциональна стадии заболевания. Не удалось выявить различий в безрецидивной выживаемости в двух исследуемых группах в зависимости от возраста пациенток, степени поражения лимфоузлов и использования адьювантной химио- и гормонотерапии.

Рис. 1. Безрецидивная актуариальная выживаемость в исследуемых группах (р>0,05)

Тенденция к улучшению безрецидивной выживаемости и достоверно большее время до развития рецидива у пациенток из группы редуцированной терапии, также как и меньшая частота отдаленного прогрессировапия, по всей видимости, связаны недостоверно большим числом пациенток с интактными лимфоузлами в группе редуцированной ЛТ.

Общая выживаемость

Общая выживаемость в исследуемых группах статистически не различалась (р=0,8) (рис.2).

Общая 5-летняя актуариальная выживаемость составила 65,3±5,6% и 72,2±6,3% при проведении стандартной и редуцированной ЛТ соответственно. Статистически значимые различия между группами отсутствуют вне зависимости от варианта адъювантного лекарственного лечения.

5-летняя канцерспецифическая выживаемость больных в обеих группах также достоверно не отличалась: 78,2±4,8% и 79,7±6,1% при стандартном и редуцированном вариантах облучения соответственно (р=0,3).

1.0 0,8 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

Общая

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

— Нормодозная

— • Нйэходозная

Рис. 2. Общая актуариальная выживаемость в исследуемых группах

(р>0,05)

Анализ кардиальных изменений

Для оценки выраженности кардиальных изменений при различных вариантах облучения мы использовали метод подбора пар. Из общего числа больных были отобраны 2 группы по 20 человек:

Группа А - редуцированный вариант лучевой терапии,

Группа В - стандартный вариант лучевой терапии.

В качестве критериев для подбора пар мы учитывали (по мере убывания значимости):

• локализацию опухоли (только левосторонняя),

• возраст больных,

» тяжесть сердечно-сосудистой патологии до лечения,

• ухудшение функции сердечно-сосудистой системы па фоне лечения,

• присутствие антрациклинов в схемах неоадъювантной и адъювантной химиотерапии,

• наличие сопутствующих заболеваний: нарушений функции щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение.

Если в группе редуцированного варианта лучевой терапии кардиальные изменения на ЭКГ отмечены в 55±11,1% случаев, то в группе стандартной лучевой терапии - 75±9,7%. Разница не достигла статистической достоверности, однако отчетливо прослеживается тенденция к более благоприятным результатам при использовании редуцированной дозы облучения.

Сравнение альтернирующего и последовательного режимов адъшвантного хнмиолучевого лечения (аХЛЛ)

Показатели частоты регионарного рецидивирования в обеих подгруппах сходны и статистически не различались: 5,7±2,3% и 9,1±8,7% случаев для альтернирующего и последовательного режимов аХЛЛ соответственно

(р>0,05). Также не отличалось среднее время до возникновения рецидива (20,5 и 24 мес., р=0,7).

Частота отдаленного метастазирования выше в подгруппе альтернирующего режима аХЛЛ (35,2% уб 27,3%), однако различие статистически не достоверно (р=0,1).

Медиана безрецидивной выживаемости в двух подгруппах оказалась сходна - 41 и 36 месяцев для альтернирующего и последовательного вариантов лечения соответственно (различия недостоверны р=0,6). Также не различалась 5-летняя актуариальная безрецидивная выживаемость -55,7±5,9% для альтернирующего и 41,1±18% - для последовательного режимов аХЛЛ соответствснно(р>0,05).

Медиана общей выживаемости больных при альтернирующем и последовательном режимах аХЛЛ составила 47 и 39 месяцев соответственно (разница статистически недостоверна). Не выявлено статистически значимых различий между подгруппами при сравнении 5-летней актуариалыюй общей выживаемости - 54,4±19,0% и 65,3±6,0% в подгруппе альтернирующего и последовательного режимов аХЛЛ соответственно (р=0,2).

Следует отметить, что последовательный режим аХЛЛ лучше переносится больными и приводит к меньшей частоте вынужденных дополнительных перерывов в лечении (2,75% и 0% (р>0,05) в подгруппе альтернирующего и последовательного режимов соответственно). Сравнительный анализ двух вариантов аХЛЛ показал, что достоверные различия в эффективности альтернирующего и последовательного режимов адыовантной химиолучевой терапии отсутствуют. Но при этом, последовательный режим сочетания адъювантной лучевой и химиотерапии пердпочтительнее, в первую очередь, при лечении соматически тяжелых и ослабленных больных.

Таким образом, редукция дозы облучения передней грудной стенки позволяет снизить количество кардиальных осложнений постмастэктомической лучевой терапии, не жертвуя общей эффективностью лечения. Также установлена целесообразность применения

последовательного режима сочетания химиотерапии и лучевой

терапии в послеоперационном периоде для повышения качества жизни больных и упрощения его проведения для медицинского персонала.

Выводы

1.В группах стандартного и редуцированного облучения грудной стенки отсутствуют статистически значимые различия по критерию локального контроля (местно-регионарное прогрессирование 6,2±2,1% против 3,7±2Д% соответственно).

2. Общая (65,3±5,6% против 72,2±6,3%) и безрецидивная выживаемость (53,5±5,4% против 61,6±6,4%) в группах стандартного и редуцированного облучения грудной стенки, соответственно, не имеют значимых отличий.

3. Отмечена тенденция к более благоприятным результатам при использовании редуцированной дозы облучения по критерию частоты отдаленных кардиальных изменений, выявленных на ЭКГ: 55±11,1% в группе редуцированной и в 75±9,7% в группе стандартной ЛТ.

4. Показатели частоты регионарного и отдаленного прогрессирования, 5-летней актуариальной безрецидивной и общей выживаемости для альтернирующего и последовательного режимов адъювантной химиолучевой терапии статистически не различаются. Последовательный режим адъювантного химиолучевого лечения, по сравнению с альтернирующим, лучше переносится больными и приводит к меньшей частоте вынужденных дополнительных перерывов в лечении.

Практические рекомендации

Редуцированный вариант облучения (40 Гр на переднюю грудную стенку) рекомендуется использовать для всех больных после мастэктомии, которым показана послеоперационная лучевая терапия (согласно рекомендациям экспертов Сент-Галлена и Национальных руководств по маммологии и онкологии). При необходимости сочетания в послеоперационном периоде химио- и лучевой терапии предпочтительнее выбрать последовательный режим аХЛЛ (ЛТ должна быть начата после проведения всех необходимых курсов ХТ, но не позднее 6 месяцев после операции).

Список опубликованных работ

1. Хмелевский Е.В., Добровольская Н.Ю., Понкратова Ю.А. Редукция дозы послеоперационного облучения при комплексном лечении местнораспространенного рака молочной железы // Материалы XIV онкологического конгресса.Москва,2010.-С.217-218.

2. Понкратова Ю.А. Современный взгляд на лучевую терапию в сочетании с мастэктомией в комплексном лечении рака молочной железы // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии.-2011. (URL:http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vl 1/)

3. Хмелевский Е.В., Добровольская Н.Ю., Понкратова Ю.А Оценка эффективности и переносимости редуцированной дозы послеоперационного облучения грудной стенки при комплексном лечении местнораспространенного рака молочной железы // Материалы VI региональной конференции молодых ученых-онкологов «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии».-Томск,2010.-С.93-94.

4. Понкратова Ю.А., Хмелевский Е.В., Добровольская Н.Ю. Целесообразность снижения дозы постмастэктомической лучевой терапии при комплексном лечении местно-распространенного рака молочной железы // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии.-2011. (URL:http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vll/)

5. Понкратова Ю.А. Альтернирующий и последовательный варианты сочетания послеоперационной химио- и лучевой терапии в радикальном комплексном лечении рака молочной железы // Врач-аспирант.-2011.-№6(49).-С.24-29.

Сокращения

аГТ - адъювантная гормонотерапия аХТ - адъювантная химиотерапия ЛГРГ- аналоги гонадотропин рилизинг-гормона ЛТ - лучевая терапия

РНЦРР - Российский Научный центр рентгенорадиологии

РОД - разовая очаговая доза

СОД - суммарная очаговая доза

ХТ -химиотерапия

ЭКГ - электрокардиография

РМЖ- рак молочной железы

аХЛЛ - адъювантное химиолучевое лечение

Подписано в печать:

21.02.2012

Заказ № 6706 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru