Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Реакция костной ткани на препарирование ложа под цилиндрические имплантаты в стоматологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ПАРАСКЕВИЧ ВЛАДИМИР ЛЕОНИДОВИЧ

РЕАКЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ НА ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЛОЖА ПОД ЦИЛИНДРИЧЕСКИЕ ИМПЛАНТАТЫ В СТОМАТОЛОГИИ (экспериментально - клиническое исследование)

14.00. 21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МИНСК - 1991 г.

Работа выполнена в Белорусском государственном институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Г. Е КРУЧИНСКИЙ

Научный консультант - доктор медицинских наук

И. А. ШВЕД

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор Г. 1й ПАКАЛНС - кандидат медицинских наук А. С. ЧЕРНИКИС

Ведущее учреждение - 1-й Ленинградский медицин-

на заседании Специализированного совета К 074. 24. 03 Белорусского государственного института усовершенствования врачей (220714, г. Минск,'ул. П. Бровки, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

ский институт им. И. П. Павлова;

Защита состоится

по адресу : г. Минск, ух П. Бровки, д. 3. Автореферат разослан "

«I

А 1991 Г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доцент

П. И. БУЛАЙ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

"Актуальность тс мл. Метод имплантации в стоматологии применяется в течение последних 30-ти лет и в настоящее время сформировался как перспективное направление, позволяющее существенно расширить возможности рационального протезирования больных с дефектами зубных рядов. Однако далеко не во всех"случаях удается достичь положительных результатов имплантации. Так, по данным различных авторов неудовлетворительные результаты имплантации составляют от 10 до 30% ( Черникис А. С. ,1988; Halter В. ,1988). Накопленный клинический ontSr позволил определить, что одной из основных причин неудачного применения имплантатов является несовершенство техники хирургического вмешательства (Laskin D., 198В; Muller Н. , 1987). При этом до 30 - 50% послеоперационных осложнений обусловлены высокой степенью повреждения коотной ткани во время препарирования ложа под имплантаты (Branemark P.-I., 1984; Koole R. , Bosker Н. , Sindet - Pedersen S., 1990).

Считается, что степень повреждения костной ткани во время препарирования костного ложа обусловлена, в первую очередь, нагреванием кости, которое приводит к образовании зоны некроза, нарушает процесс регенерации кости, приводит к образованию грануляционной ткани вокруг имплантата и его отторжению (Eriksson R. , Albrektsson Т., 1984; Linkow L. , 1986; Rieger M., 1988).

Нагревание кости во время препарирования зависит,в основном, от формы инструмента и скорости его вращения (Neidre А., 1981; Kirshner Н. , Bolz U. , 1984), а также от формы препарируемого ложа (Курбанов Э. Т., 1980). Причем во время препарирования костного ложа под цилиндрические имплантаты, за счет затрудненного отвода

- г -

костной стружки из зоны сверления, кость нагревается в большей степени, чем при препарировании костного ложа под пластиночные имплантагы. Кроме того, во время препарирования костного ложа неизбежно и механическое повреждение костной ткани, которое также зависит от формы инструмента, скорости его вращения и давления на инструмент (Paulsen К., 1976; Rhinelander . F., 1974).

Для препарирования ложа под имплантаты в клинической практике применяются инструменты различной формы: шаровидный, фис-сурный боры и сверла (Чепулис С. П., Суров О. Е с соавт., 19S4; FarishS., 1989; Viscido А., 1986; Lukas Van Dijk., 1986). фи гтом диапозон рекомендуемых скоростей вращения очень широк - от 16 - 30 до 5000 - 7000 об/мин. (Марков Б. П. , 1988; Franklin А. , 1985; Ade 11 R. , 1989).

Всвязи с этим возникает необходимость в проведении сравнительной оценки предлагаемых скоростей Еращения и инструментов с течки зрения термического и механического повреждения костной ткани.

Цель ж задачи исследования. Целью настоящей работы является определение оптимальной скорости вращения и формы инструмента для препарирования костного ложа под цилиндрические имплантаты .

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. В экспериментальных условиях определить :

а) зависимость нагревания кости во время сверления от скорости вращения и формы инструмента;

б) степень влияния давления, оказываемого на инструмент ео время сверления, на нагревание кости;

в) зависимость нагревания кости от продолжительности сверления;

г) влияние формы инструмента и скорости его вращения на время, необходимое для препарирования костного дожа;

2. На основании полученных данных провести сравнительную оценку инструментов и скоростей их вращения для определения режима препарирования, вызывающего, минимальное нагревание костной ткани, обеспечивающего снижена давления на инструмент и сокращение времени сверления.

3. В эксперименте на животных изучить влияние формы инструмента и скорости его вращения на процесс регенерации костной ткани вокруг имллантатов.

4. Опираясь на данные экспериментальных исследований усовершенствовать методику препарирования костного ложа под цилиндрические имллантаты.

Научная новизна. В диссертационной работе представлена биофизическая и биомеханическая оценка инструментов и скоростей их вращения для препарирования костного ложа под цилиндрические имллантаты. Проведено комплексное исследование влияния режимов препарирования на процесс восстановления костной ткани вокруг им-плантатов. Определены оптимальная форма инструмента и скорость его вращения для сверления челюстных костей. Разработаны набор инструментов и методика препарирования костного ложа под цилиндрические имллантаты.

Практическая зиачжюсть работы определяется разработкой набора инструментов и методики препарирования костного ложа под цилиндрические имплантаты, применяемые для восстановления функции яевания при различных дефектах зубных рядов.

Внедрение в практжу. Разработанные методика препарирования, набор инструментов и имплантатов внедрены в кабинете имплантации 12-й стоматологической поликлиники г. Минска, в стоматологическом отделении Минской областной больницы и на кафедрах хирургической и ортопедической стоматологии БелГИУЕ

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы изложены на I Всесоюзной конференции клинических ординаторов (Москва, 1989), I городской научно - практической конференции стоматологов (Минск, 1990), на заседаниях городского научно -практического медицинского общества стоматологов (Минск, 1989) и Минского областного научно - практического общества стоматологов (Минск, 1989, 1991). Апробация диссертационной работы проведена на объединенном заседании кафедр хирургической стоматологии Бел-ГИУВ, ЫГМИ и ортопедической стоматологии БелГИУЕ

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, получено 7 удостоверений на рационализаторские предложения.

Обгьеы и структура диссертации. . Диссертация изложена на 101 странице машинописи и состоит из введения, обзора литературы,

трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 10 рисунками. Список литературы включает 27 источников отечественной и 156 зарубежной литературы.

УАТЕРИАЛ И ЫЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Экспериментальная часть. Для изучения биофизических и биомеханических параметров сверления кости и исследования реакции костной ткани на препарирование ложа под имплантаты были проведены два эксперимента

Эксперимент по изучению параметров сверления проводили in -vitro, на нативных препаратах 21 трупной нижней челюсти человека. Эксперимент включал измерение температуры кости на расстоянии 0,5 мм. от зоны сверления и времени, необходимого для формирования канала в кости глубиной 10,0 мм.. Кость сверлили шаровидным, фиссурным борами и сверлом (угол заточки 45', шаг отводящей канавки 120') одинакового диаметра п$и скоростях вращения 1000, 3000, 5000 и 7000 об/мин. с давлением на инструменты 5 и 10N. Всего провели 144 измерения температуры кости и времени сверления.

Эксперимент по изучению реакции костной ткани на препарирование ложа проводили in - vivo на 24 Eis рослых беспородных собаках, которым устанавливали на нижней челюсти цилиндрические имплантаты из титана. Костное ложе под имплантаты формировали как с помощью бормашины (скорости вращения 1000 и 5000 об/мин.), так и

с помощью ручной дрели (15-30 об/мин.). В зависимости от применяемых для препарирования ложа скорости вращения и инструмента животных разделили на 7 групп (ТаСд.1):

1 1 |Ы Группы Инструмент ■■■.......................... Скорость вращения 1 1 1 | Количество |

( об/мин ) | имплантаций | | |

I 1 шаровидный 1000 20 |

1 П бор 5000 20 |

1 III фиссурный 1000 20 |

1 IV бор 5000 20 |

1 V сверло 1000 20 |

1 VI _ ч _ 5000 20 !

| VII _ и _ ■ 15-30 20 | }

Во всех случаях костное ложе формировали с соблюдением общепринятых принципов препарирования : сверление проводили прерывисто, с малым нажимом на инструмент, обильно орошая операционное поле охлаждающим раствором. Имплантаты вводили в подготовленное ложе с небольшим натягом, величина которого составляла 0,05 мм. ( по рекомендациям Ионайтис И. Е, 1989). С калдой стороны челюсти вводили по 3 - 4 имплантата. Вйего установили 140 цилиндрических имплантатов.

Животных выводили из опыта путем введения летальных доз 102 раствора тиопентала - Иа через 14 и 30 дней после операции. После макроскопического осмотра и рентгенографии челюстей вырезали костные блоки, содержащие по 1 имплантагу. Декальцинацию проводили в 7 % растворе азотной и муравьиной кислот. После декальцинации блоки надрезали и извлекали имплантаты без повреждения стенок ложа. Гистологическому исследованию подвергали стенку лоха. Материал заливали парафином. Готовили как поперечные, так и продольные среаы толщиной 6^8 мкм.. Препараты окрашивали гематоксилином, эозином и на остейид.

Клиническая часть. Материалом для выполнения клинической части работы послужили наблюдения за 15 пациентами, которым за период с декабря 1989 по май 1991 гг. было имплантировано 45 цилиндрических имплантатов. На верхней челюсти установили 13, а на нижней - 32 имплантата. Среди пациентов было 6 мужчин и 9 женщин в возрасте от 45 до 60 лет.

С целью определения показаний и противопоказаний к лечению с помощью метода имплантации детально обследовали каждого пациента. Для оценки общего состояния собирали анамнез жизни и болезней, обращали внимание на психо - неврологическое состояние пациента и показатели крови.

Исследуя стоматологический статус пациента оценивали: состояние имеющихся зубов, состояние и толщину слизистой оболочки полости рта, толщину и рельеф альвеолярных отростков, вид прикуса и анатомические особенности строения преддверия рта. Стуктуру

костной ткани и высоту альвеолярных отростков определяли по ортопантомограммам и внутриротовым рентгенограмма!,;.

После обследования пациента совместно с ортопедом составляли план лечения.

Операцию проводили под местным обезболиванием по общепринятому способу - е два этапа На первом этапе проводил!', установку зндоссальной части имплантата в челюстную кость. Для этого производили дугообразный разрез слизистой оболочки по переходной скЛадке или е области преддверия рта. Отслаивали слизисто - надкостничный лоскут, оголяя альвеолярный отросток в месте, где планируется установка имплантатов. Затем препарировали костное ложе и вводили эндоссальные элементы цилиндрических имплантатов, закрывая их покрывньми винтами. Слизистс - надкостничный лоскут возвращали на место. Рану зашивали амидной нитью.

После операции назначали антибиотики, препараты, содержащие кальций, а также холод в течение суток. Больных наЭлюдали ежедневно. Проводили туалет полости рта, послеоперационной раны и линии швов. Швы снимали после заживления ран, как правило, на 710-е сутки после операции.

3 течение 3-6 месяцев после первого этапа операции регулярно наблвдали пациентов. Обращали внимание на жалобы, оценивали состояние слизистой оболочки над имплантатами и состояние костной ткани Еокруг имплантатов. Для оценки состояния костной ткани осуществляли рентгенологический контроль через 1 и 3 месяца после операции. В случаях, когда имплантаты устанавливали на верхней челюсти рентгенологический контроль выполняли также через 6 месяцев.

Второй этап операции - соединение чрездесневого элемента с эндоссальной частью имплантата, проводили через 3 месяца на нижней челюсти, а на верхней челюсти через 6 месяцев после первой операции. Для этого иссекали слизистую оболочку над имплантата-ми, удаляли покрывные винты и завинчивали чрездесневые элементы. После заживления десневой манжетки имплантата начинали протезирование.

Во всех случаях использовали цилиндрические имплантаты трехступенчатой конструкции которые состояли из эндоссальной части, чреадесневого элемента л наддеоневого колпачка, выполняющего функцию опорной коронки, фиксируемой к имплантату с помощью винта (рис.1).

РИС. 1. Эядоссальяый цилиндрический тплантат трехступенчатой нэнструкцш.

* * *

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты Экспериментальных исследований. В результате проведенных исследований в эксперименте на трупном материале были получены рааличные значения нагревания кости. Максимально, температура. кости доходила в ряде случаев до 61,5'С при сверлении с помощью шаровидного бора, 52,0'С у фиссурного бора и 37,0'С при использовании сверла. Начальная температура кости (до сверления) составляла обычно 22,0 - 22,5'С.

При обобщении результатов учитывали, что начальная температура кости in - vitro была ниже температуры "живой" кости на 12,5 - 16,О'С и значения максимального ее подъема не отражают ситуацию, наблюдающуюся при сверлении кости in - vivo. Поэтому был использован такой показатель, как нагревание (разница максимальной и начальной температур).

Как видно из приведенных в таблице 2 данные, сверление с помощью шаровидного бора вызывает наибольшее нагревание кости. При использовании фиссурного бора кость нагревается в меньшей степени, чем во время сверления с помощью шаровидного бора. Наименьшее нагревание- кости наблюдается при использовании сверла с давлением 10N.

Графическое построение зависимости нагревания кости от фор-мьгинструыента и скорости его вращения наглядно показало, что нагревание определяется в первую очередь формой инструмента и пропорционально увеличению его скорости вращения (Pie. 2).

- 11 -

ТАБЛИЦА 2. Результаты измерения нагревания кости и времени сверления.

1 • • • [Инструмент 1 ¡Скорость вращения 1 Нагревание 1 I Время сверления 1

I (об/мин.) кости ('С) (сек.) ■ |

|шаровидный | 1000 В, 66 ± 0,47 110 • |

1 бор | 3000 23,33 + 0,99 41 |

| 10 N | 5000 . 17,0.4,+ 0,51 25 |

| 7000 29,11 + 1,54 25 |

| фиссурный I 1000 6,55 + 0,35 46 |

1 Сор I -3000 9,16 + 0,51 51 |

| 10 N | 5000 18,94 + 0,74 86 |

I 7000 24,70 + 1,08 47 1

| сверло | 1000 1,88 + 0,11 4 I

| 3000 2,66 + 0,11 5 I

I 10 N | 5000 5,16 + 0,30 6 I

I 7000 13,27 + 0,34 14 |

| сверло 1 1000 2,27 + 0,08 б 1

| 3000 4,22 +^0,23 8 1

| 5 N | 5000 7,50 +0,26 10 |

1 .'..... | 7000 < 1 14,41 + 0,32 16'.. 1 г . .............. 1

ТС|

30+ I

25+

I

20+

I

15+

I

10+

I

5+ !

о1-

/— 111 БОР

/ ^----ф.ЮР

СВЕРЛО

об/мин.

1000

3000

5000

7000

Рис. 2. Графическое изображение зависимости нагревания кости от Форш инструмента и скорости его враврнт.

Измерение температуры кости во время сверления с давлением на инструмент удалось провести только при использовании сверла, т. к. во время эксперимента было установлено, что такого давления недостаточно для перфорации кортикальной пластинки и формирования канала в кости при использовании шаровидного и фиссурного боров. Как показало измерение температуры кости снижение давления на сверло вызывало увеличение нагревания на 1 - 2' С (табл. 2).

Измерение температуры кости во время сверления показало,что использование шаровидного и фиссурного боров вызывает нагревание кости, значительно превышающее установленный Grunder U. и Strub j. (1986) предельно допустимый уровень (4'С при измерении температуры кости на расстоянии 0,5 мм. от зоны сверления). Использование сверла со скоростью вращения от 3000 до 7000 об/мин, также вызывает чрезмерное нагревание кос.ти. И только при 1000 об/мин. препарирование костного ложа с помощью сверла вызывает нагревание кости ниже предельно допустимого уровня.

В результате проведенного изменения времени, необходимого для формирования канала в кости оказалось, что при использовании шаровидного и фиссурного Соров было затрачено значительно больше времени, чем . при использовании сверла. Приведенные в таблице 2 данные свидетельствуют о том, что с помощью сверла можно почти в 10 раз быстрее сформировать канал в кости и. следовательно, сократить время воздействия травматического фактора при препарировании костного ложа под цилиндрические имплангаты.

Проведенный эксперимент позволил определить, что с точки зрения снижения нагревания, уменьшения нажима на инструмент и сокращения времени препарирования, наиболее целесообразным является использование сверла со скоростью вращения 1000 об/мин..

Проведенное на животных экспериментальное исследование по изучению влияния режима препарирования костного ложа на процесс регенерации костной ткани вокруг имплантата подтвердило, что использование сверла со скоростью вращения 1000 об/мин. вызывает наименьшее повреждение костной ткани и создает оптимальные условия для полноценной регенерации кости вокруг имплантатов.

- 14 -

Так, на 14-й день после операции в группе исследований, где препарирование лояа проводили сверлом со скоростью вращения 1000 об/мин. наряду с умеренно выраженными процессами резорбции, протекающими без признаков воспаления наблюдал?сь пролиферация остеобластов по периферии костных балок, которые находились в состоянии лакунарного рассасывания. Б то время как, при препарировании костного лота с помощью шаровидного, фиссурного боров и сверла со скоростями вращения 5000 и 15 - 30 об/мин. стенка ложа, непосредственно прилегающая к имплантату была представлена широким слоем волокнистой ткани с резко выраженной воспалительной инфильтрацией. Костные балки пограничной зоны находились в состоянии дистрофиии и дегенерации, или в состоянии субтотального рассасывания. Наблюдалось набухание и разво-локнение стенок сосудов, гемолиз и агрегация эритроцитов.

На 30-й день после операции реакция костной ткани на режим препарирования ложа определялась даже визуально. В группах исследований, где препарирование проводили с помощью шаровидного и фиссурного бороЕ имплантаты находились в зоне сформировавшихся секвестров или были окружены мягкими тканями, имеющими вид вы-бухащих грануляций. После препарирования ложа сверлом со скоростью вращения 5000 об/мин. имплантаты также были окружены мягкими тканями и были подвижны. Только в V и Vil группах исследований (сверло при 1000 и 15 - 30 об/мин.) имплантаты окружала внешне неизмененная костная ткань и отсутствовала их подвижность. Однако на гистологическом уровне в VII группе исследований стенка ложа, прилегающая к имплантату, была неровной, с экзостозныыи выступами, костная ткань которых находилась в состоянии дистрофии, дегенерации и распада, в то время

как в V группе исследований стенка ложа была представлена костной тканью обычного строения.

Таким образом, в результате проведенных экспериментов было установлено, что оптимальным режимом препарирования костного ложа под цилиндрические имплантаты является препарирование сверлом со скоростью вращения 1000 оС/мин..

Результаты клинических наблюдений. Клиническая часть работы была выполнена после обобщения и анализа результатов, полученных в экспериментальных исследованиях. Накопленный в экспериментах опьгг использовали для разработки инструментов и усовершенствования метода препарирования костного ложа под цилиндрические имплантаты.

Инструменты и оборудование для препарирования костного лоха.

На основе экспериментальных исследований и в процессе накопления клинического опыта был разработан набор инструментов для препарирования костного ложа под цилиндрические имплантаты, который включает в себя:

1) сверло, диаметром 2,0 мм., с углом заточки 45' и шагом отводящей канавки 120';

2) сверло с направляющим пелотом, диаметром 3,90 мм.;

3) фасонные сверла, диаметром 3,0 ц 3,90 мм.";

4) развертку, диаметром 3,95 мм..

Набор инструментов расчитан на использование цилиндрических имплантатов с диаметром зндоссальной части - 4,0 мм.. Для

препарирования костного ложа использовали портативную бормашину с ползунковым регулятором скорости вращения. Установку скорости вращения 1000 об/мин. проводили при помощи тахометра, после чего на регуляторе скорости вращения делали соответствующую пометку.

Метод препарирования костного ложа под щшндрте с кие шплаятаты.

Предложенный метод препарирования костного ложа под цилиндрические имплантаты заключается в поэтапном препарировании кости на уровне кортикального и губчатого слоев с использованием градации инструментов по диаметру.

Метод поэтапного препарирования осуществляли следующим образом: после проведения разреза и оголения альвеолярного отростка, в месте, где планируется установка имплантата, начинали препарирование с формирования направляющего канала сверлом диаметром 2,0 мм., погружая инструмент вглубь кости на 3 - 4 мм.. Затем при помощи сверла с направляющим пелотом расширяли отверстие, после чего начинали препарирование ложа в губчатом слое кости фасонным сверлом (диаметром 3,0 мм), погружая его на глубину, соответствующую длине устанавливаемого имплантата. Уровень погружения сверла определяли по специальной разметке, нанесенной на сверло. Расширяли лаже в губчатом слое с помощью аналогичного сверла диаметром 3,90 мм. и окончательно формировали ложе разверткой (Рис. 3). Препарирование на всех этапах проводили со скоростью врашения 1000 об/мин. с обильным орошением операционного поля стерильным физраствором. После препарирования оценивали параметры сформированного ложа аналогом имплантата. Вводили импла-

нтат в ложе и устанавливали покрывной винт. Слизисто - надкостничный лоскут возвращали "на место и зашивали рану.

РИС. 3. Метод поэтапного препарирования ложа под цилиндрические имплантаты: А - формирование направляющего канала; Б - расширение отверстия в кортикальном слое кости;. В и Г - препарирование на уровне губчатого слоя.

С помощью предложенного метода было проведено препарирование костного ложа под все 45 имплантатов у 15 наблюдаемых пациентов.

Результаты клинического применения разработанных

инструментов и методики препарирования костного ложа представлены в таблице 3.

ТАБЛИЦА 3. Результаты клинического наблюдения.

1 1 1 г •• • '1 (Цель |Челюсть(Количество(Количество | |имплантации| |пациентов |имплантаций| I 111 1 1 Количество | осложнений |

1 ¡замещение | концевых-|дефектов 1 1 [верхняя 1 3 9 1 1

1 |нижняя 3 8 1

1 |создание |опор для |полных Iпротезов 1 1 |верхняя 1 1 4 1

1 |нижняя 1 1 8 24 1 |

1 | Всего ■ 15 45 2 | 1

Цилиндрические имплантаты были установлены пациентам кан для создания искусственных опор при протезировании концевых дефектов зубных рядов, так и для создания опорных и фиксирующих приспособлений полных съемных зубных протезов.

При полной аденгий'устанавливали во фронтальном отделе челюстей, как правило, 4 имплантата, которые служили опорой для съемных протезов и обеспечивали их фиксацию.

При концевых дефектах устанавливали 1-2 имплантата в область дефекта и применяли различные варианты условно - съемного протезирования мостовидными протезами.

В послеоперационном периоде осложнения были у двух пациентов. У одного пациента через месяц после операции имело место "прорезывание" покрывного вшгта однэпо из трех установленных на верхней челюсти имплантатов. При рентгенологическом обследовании через 1, 3 и 6 месяцев резорбции и деструкции костной ткани, окружающей этот имллантат не наблюдалось. Во время проведения второго этапа операции- покрывной винт удалили без иссечения слизистой оболочки и установили чрездеснеЕой элемент.- Подвижности имплантата не отмечалось.

У второго пациента сформировался свищ над одним из четырех установленных во фронтальном отделе нижней челюсти имплантатов. Это осложнение явилось следствием перфорации сдазисто - надкостничного лоскута во время его отслаивания. Формирование свиша привело в дальнейшем к резорбции костной ткани вокруг верхней части имплантата и образованию костного "кармана", глубиной около 1,0 мм.. Во время проведения второго этапа операции был произведен кюретаж костного "кармана", удалена грануляционная'ткань и после этого установлен чрездесневой элемент.- После II этапа операции осложнений не было. Подвижности имплантата, вокруг которого образовался костный "карман" не отмечалось. В дальнейшем

этот имплантат бьш включен в цельнолитую шинирующую конструкцию и использован как опора для съемного протеза.

В остальных случаях осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Рентгенологическое обследование полазало, что имплантаты окружала неизмененная костная ткань, без очагов резорбции или деструкции. Подвижности имплантатов после проведения II этапа операции не было.

Проведенный анализ наблюдаемых осложнений позволил сделать вывод о том , что они не являются следствием нарушения жизнеспособности костной ткани ложа имплантатов и не связаны с техникой препарирования ложа.

Клиническая апробация разработанных инструментов и методики препарирования -костного ложа под цилиндрические имплантаты показала, что сверление кости сверлами с углом заточки 45' и шагом отводящей канавки 120' позволяет провести препарирование с минимальным нажимом на инструмент и обеспечивает свободный отвод костной стружки из зоны сверления. Улучшает отвод костной стружки и уменьшение длины режущей части сверла (фасонное сьерло). Кроме того, предложенный метод поэтапного препарирования костного ложа также обеспечивает быстрое удаление костной стружки из зоны сверления, создает условия для эффективной подачи охлаждающего раствора вглубь препарируемого канала и предупреждает "заклинивание" сверла в кости во время углубления ложа до необходимой величины. Достигается это за счет создания зазора между сверлом и костью на уровне кортикального слоя.

Таким образом, предложенный метод поэтапного арецарировашя

кости, проводимый с помощью разработанного набора инструментов, применяема со скоростью вращения 1000 об/мин. позволяет сформировать лохе под цилиндрические имплантата с минимальный повреждением костной ткани и создает оптимальные условия для восстановления кости вокруг имллаятагов.

ВЫВОДУ.

1. Одним из основных хирургических принципов эндоссальной имплантации является максимальное, сохранение жизнеспособности костной ткани во время препарирования костного ложа под имплан-таты.

2. Жизнеспособность костной ткани ложа имплантата обусловлена степенью термического и механического повреждения во время препарирования кости.

3. Степень термического и механического повреждения кости во время препарирорания зависит от формы инструмента, скорости его вращения, величины давления на инструмент и времени сверления.

4. Препарирование костного ложа под цилиндрические имплан-таты с помощью шаровидного и фиссурного боров со скоростью вращения от 1000 до 7000 об/мин. , а также сгерлом при 3000 - 7ООО об/мин. приводит к нагреванию кости, превышающему допустимый уровень, что нарушает процесс регенерации костной ткани вокруг имплантата.

5. Ц>епарирование сверлом с помощью ручной дрели приводит к грубому механическому повреждению кости и также нарушает процесс регенерации костной ткани вокруг имплантата.

6. Препарирование лоха цилиндрических имплантатов сверлом со скоростью вращения 1000 об/мин. не вызывает чрезмерного нагревания кости, позволяет значительно сократить время препарирования , провести сверление с минимальным давлением на инструмент и создает оптимальные условия для регенерации костной ткани вокруг имплантатов. ■

7. Для максимального сохранения жизнеспособности костной ткани во время препарирования ложа под цилиндрические имплантаты и создания оптимальных условий для полноценного восстановления кости вокруг имплалтатов необходимо соблюдать три основных условия:

1) препарирование костного ложа проводить сверлами при скорости вращения 1000 об/мин.;

2) проводить поэтапное препарирование с градацией инструментов по диаметру;

3) постоянно орошать операционное поле охлаждающим раствором.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОЧЕНДАЦИИ

1. Препарирование костного ложа под цилиндрические имплантаты следует проводить поэтапно, используя сверла различного диаметра с углом заточки 45' и шагом отводящей канавки 120' при скорости вращения 1000 об/мин. , постоянно орошзя операционное поле стерильным физраствором.

2. Препарирование следует начинать с формирования направлявшего канала в кости глубиной 3 - 4 мм..

3. После формирования направляющего канала, при помогай сверла с направляющим пелотом, следует расширить канал на уровне компактного слоя кости соответсвенно "диаметру имплантата.

4. Дальнейшее препарирование на глубину, соответствующую длине имплантата, следует проводить сверлами, используя их градацию по диаметру.

5. Для окончательного формирования ложа целесообразно использовать развертку , диаметр которой меньше диаметра имплантата на 0,05 мм..

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TEUE ДИССЕРТАЦИИ.

1. Параскевич Н Л. Нагревание челюстной кости во время сгерления // Профилактика, диагностика и лечение стоматологических заболеваний. Труды ЦНИЙС. - М., 1989. - С. 119 - 120.

2. Параскевич Е Л. Биомеханическая характеристика инструментов для препарирования костного ложа под цилиндрические имп-лантаты // Стоматология. - 1990. - N. 4. - С. 57 - 59.

3. Параскевич Е JL , Савицкий Е П. Реакция костной ткани на препарирование ложа под цилиндрические имплантаты // Труды стоматологов Литвы. - Вильнюс. - Т. 10, 4.2. - С. 96 - 99.